Tatjana Lejko Zupanc1 Vpliv podnebnih sprememb na prenašalce in obolenja pri popotnikih The Impact of Climate Change on Vectors and Disease in Travelers IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: podnebne spremembe, prenašalci, povzročitelji, okolje, vlažnost, temperatura Podnebje vpliva na vsa živa bitja, prav tako tudi na povzročitelje nalezljivih bolezni, nji- hove prenašalce in gostitelje, s tem pa tudi na nalezljive bolezni. Povzročitelji nalezlji- vih bolezni za svoje preživetje potrebujejo ustrezno temperaturno območje in vlažnost. Kar veliko povzročiteljev potrebuje za svoj življenjski krog vmesnega gostitelja ali pre- našalca (vektorja). Tudi ti se razvijajo najbolje v okolju z za njih najboljšimi možnimi pogo- ji. Spremembe podnebja lahko v veliki meri prispevajo k spremembi epidemiološke slike nalezljivih bolezni. Nekatere nalezljive bolezni se bodo pričele pojavljati v krajih, kjer jih do sedaj nismo poznali, nekatere pa bodo iz krajev, kjer so endemične, lahko tudi izgi- nile. Povsem možno je tudi, da se bodo povzročitelji prilagodili na druge prenašalce in/ali gostitelje. Napovedovanje sprememb je nehvaležno in nezanesljivo, vendar možno z upoštevanjem danih omejitev. Poseben pomen imajo skrajni vremenski dogodki, ki so vse bolj pogosti. Popotniki so lahko ogroženi, ker se epidemiološke razmere spreminjajo. Pri svetovanju moramo torej tudi te spremembe upoštevati. ABSTRACT KEY WORDS: climate change, vectors, pathogens, environment, humidity, temperature Climate affects all living things, as well as infectious disease agents, their vectors and hosts, and thus also infectious diseases. The causative agents of infectious diseases need a suitable temperature range and humidity for their survival. Many causative agents need an intermediate host or carrier (vector) for their life cycle. They also develop best in an environment that is optimal for them. Changes in climate can largely contribute to chan- ging the epidemiological picture of infectious diseases. Some infectious diseases will begin to appear in places where we have not known them until now, and some may even disap- pear from places where they are endemic. It is also possible that agents will adapt to other vectors and/or hosts. Predicting changes is ungrateful and unreliable, but possible with- in given limitations. Of particular importance are extreme weather events, which are beco- ming more frequent. Travelers may be at risk because the epidemiological situation is changing. Therefore, we must also take these changes into account when giving advice. 1 Izr. prof. dr. Tatjana Lejko Zupanc, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva 2, 1000 Ljubljana; Katedra za infekcijske bolezni in epidemiologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana; tatjana.lejko@kclj.si 5Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 5–14 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 5 UVOD Izraz podnebne spremembe se nanaša na dolgoročne statistično značilne spremem- be vremena, bodisi da gre za spremembe povprečnih vrednosti vremenskih spre- menljivk bodisi za spremenjeno porazdeli- tev vremenskih razmer okoli povprečja (tj. vremenski dogodki). Splošno je sprejeto mnenje, da se globalno podnebje spreminja in da ima človek pri tem pomembno vlogo (1). Po podatkih Evropske agencije za oko- lje (European Environmental Agency, EEA) se je v 20. stoletju povprečna svetovna temperatura glede na poznane temperatu- re v predindustrijski dobi povečala za 0,74°C, gladina morja se je od leta 1961 dvi- gnila za 1,8 mm na leto, arktični morski led pa se je skrčil za 2,7 % na desetletje. Krčijo se gorski ledeniki, morska voda postaja bolj kisla, vse bolj pogosti pa so tudi skrajni vre- menski dogodki (2). Medvladni odbor za podnebne spremembe (Intergovernmental Panel on Climate Change, IPCC) je za 21. stoletje napovedal dvig povprečne tempe- rature na svetu za 1,5–5,8 °C, to pa bodo spremljali pogostejši in resnejši skrajni vremenski dogodki, kot so poplave, suše, vročinski valovi in neurja (3). Poročilo sve- tovne meteorološke organizacije (World Meteorological Organization, WMO), objav- ljeno marca 2023, ugotavlja, da so se v Evropi v zadnjih treh desetletjih tempe- rature zvišale kar dvakrat hitreje od sve- tovnega povprečja. Povprečna temperatura se je samo v zadnjih 30 letih dvignila za pri- bližno 1,5 °C (4). Podnebne spremembe lahko vplivajo na zdravje ljudi, tudi kadar gre za nalezljive bolezni. Pri nastanku velikega števila nalez- ljivih bolezni je za nastanek bolezni potreb- nih več dejavnikov: povzročitelj (patogen), gostitelj, prenašalec (vektor) in okolje, kjer se dogajajo prenosi. Prenašalci in gostite- lji za preživetje potrebujejo ustrezne pod- nebne in vremenske razmere. To pa velja tudi za razmnoževanje, širjenje in prenos 6 Tatjana Lejko Zupanc Vpliv podnebnih sprememb na prenašalce in obolenja pri popotnikih temperatura padavine in vlažnost veter in prah drugo drugo prenos s prenašalci prenos prek vode prenos prek hrane prenos prek zraka PODNEBNE SPREMEMBE nalezljive bolezni prilagajanje prilagajanje človek/družba vpliv vpliv vpliv vpliv gostitelj prenospovzročitelj Slika 1. Razmerja med podnebnimi spremembami, človeškimi nalezljivimi boleznimi in človeško družbo, ki tvori okvir (22). 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 6 povzročiteljev bolezni. Globalno segrevanje spodbuja širjenje nekaterih nalezljivih bole- zni, skrajni vremenski dogodki pa ustvar- jajo ugodne okoliščine za izbruhe bolezni, ki se lahko pojavijo tudi na neobičajnih mestih in/ali ob neobičajnem času. Človeš- tvo dejavno vpliva na podnebne spre- membe (5). Slika 1 prikazuje razmerja med podnebnimi spremembami, človeškimi nalezljivimi boleznimi in človeško družbo, ki tvori okvir (6). Zemljepisna in sezonska porazdelitev nalezljivih bolezni je omejena s podnebni- mi razmerami, vreme pa vpliva tudi na čas in intenzivnost izbruhov bolezni. Spreminja se tudi teža posameznih bolezni. Pojavljajo se nove nalezljive bolezni, nekatere že znane in obvladane se ponovno pojavljajo v novi ali v težji obliki. Številne pomem- bne nalezljive bolezni, kot npr. denga, mala- rija, hemoragične mrzlice in druge, ki jih širijo prenašalci, so zelo občutljive na spre- membe podnebja in so zaradi tega njihovi izbruhi pogostejši, prav tako kot izbruhi sal- moneloze, kolere in giardioze (7, 8). Ker se epidemiološke razmere spremi- njajo, se nekatere bolezni pojavljajo na mestih, kjer jih sicer ne pričakujemo (npr. malarija v visokogorju). Zato moramo pomi- sliti na tropske in nenavadne bolezni tudi pri popotnikih, ki se vračajo iz krajev, ki jih do sedaj nismo smatrali kot epidemiološko pomembne za določeno bolezen. PODNEBNE SPREMEMBE IN POVZROČITELJI BOLEZNI Podnebne razmere neposredno vplivajo na povzročitelje, saj pogojujejo njihovo pre- živetje, razmnoževanje in življenjski krog. Posledično se ne spremeni samo pogo- stost, ampak tudi zemljepisna in sezonska porazdelitev povzročiteljev. Večina mikro- organizmov ima dokaj natančno določeno temperaturno območje, v katerem preživi- jo in se lahko razmnožujejo. V medsebojnem odnosu virusa japonskega encefalitisa (angl. japanese encephalitis virus, JEV) z dejavniki okolja imata npr. ključno vlogo dve pražni vrednosti: najvišja temperatura 22–23 °C za razvoj komarjev in najnižja temperatura 25–26 °C za prenos JEV (9, 10). Razvoj para- zita malarije (Plasmodium (P.) falciparum, P. vivax) preneha, ko temperatura preseže 33–39°C. Dvig temperature lahko vpliva na razmnoževanje in ekstrinzično inkubacijsko dobo (angl. extrinsic incubation period, EIP) povzročiteljev. Npr. EIP za P. falciparum se zmanjša s 26 dni pri 20 °C na 13 dni pri 25 °C (11). Nasprotno nižja temperatura okolja podaljša EIP, kar lahko posledično zmanjša prenos bolezni, kot je denga, ker manj komarjev preživi dovolj dolgo. Daljša obdobja vročega vremena lahko zvišajo povprečno temperaturo vodnih teles, kar ima za posledico hitrejše razmnoževanje mikroorganizmov in cvetenje alg. Salmonella spp., povzročitelj črevesnih okužb, se pre- naša s hrano in vodo; razmnoževanje teh bakterij se poveča, ko se temperatura dvi- gne v območje 7–37 °C (12). Naraščajoča temperatura lahko tudi omeji širjenje pov- zročitelja, ker bolj ustreza mikroorganiz- mom, ki tekmujejo za isti življenjski prostor. Ugotovljeno je bilo npr., da se bakterija Campylobacter spp. bolj zgoščuje v površinski vodi nizke temperature, višja temperatura pa je ugodnejša za druge bakterije (13). Pomembno vlogo pri razvoju povzroči- teljev bolezni, ki se prenašajo z vodo, imajo padavine, te pa so v neposredni povezavi s podnebnimi spremembami. Spreminjajo se količina padavin in padavinski vzorci. V deževni sezoni se povečuje število fekal- nih mikroorganizmov v zgornjih vodnih plasteh, ker močno deževje dviguje usedline v vodi. Podobno se zgodi, če po dolgi suši, ko so vodostaji nizki, nastopijo obilne pada- vine. Vse našteto lahko vodi do izbruha bolezni. Na povzročitelje nalezljivih bolezni vpli- vajo tudi spremembe zračne vlažnosti. Prenos povzročiteljev nalezljivih bolezni, ki se prenašajo po zraku, kot je npr. gripa, je neposredno odvisen od vlažnosti zraka. Za 7Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 7 širjenje virusa influence sta dokazano naj- ugodnejša nizka temperatura in nizka rela- tivna vlažnost (14). Sprememba vlažnosti vpliva tudi na viruse, ki se prenašajo z vodo. Vlaga vpliva na razvoj parazitov malarije v komarju Anopheles spp. Vročina in vlaž- nost v deževnem obdobju podpirata širjenje virusa denge pri komarjih, to pa prispeva k izbruhom bolezni (15). Osončenost je še ena pomembna pod- nebna spremenljivka, ki lahko vpliva na povzročitelje nalezljivih bolezni. Npr. šte- vilo ur sonca in temperatura okolja med obdobji kolere delujeta sinergistično in ustvarjata ugodne pogoje za razmnoževa- nje Vibrio cholerae v vodnem okolju (16). Veter pa je ključni dejavnik, ki vpliva na pov- zročitelje bolezni, ki se prenašajo po zraku. Literatura nakazuje pozitivno povezavo med prašnimi delci, njihovim pritrjeva- njem in preživetjem oz. prenosom virusov. Poročali so, da je prisotnost puščavskega prahu v ozračju med azijskimi prašnimi nevihtami povezana s povišanimi koncen- tracijami bakterij, gliv in njihovih spor in da je bila koncentracija virusa influence A bistveno višja v dneh prašnih neviht kot v običajnih dneh. Raziskave kažejo, da je možen prenos virusov s prašnimi delci tudi preko oceana (17). PODNEBNE SPREMEMBE IN PRENAŠALCI Izraz gostitelji se nanaša na žive živali ali rastline, na/v katerih prebivajo in se razmno- žujejo povzročitelji bolezni. Prenašalci so vmesni gostitelji in prenašajo povzročitelje na žive organizme, ki postanejo gostitelji. V tabeli 1 so prikazane glavne svetovne in področne bolezni, ki jih širijo prenašalci. Zemljepisna razprostranjenost in spre- membe v številu in vrstah žuželk pre- našalcev so tesno povezane s temperaturo okolja. Ker temperatura po svetu še naprej narašča, lahko žuželke v področjih nizke zemljepisne širine najdejo nov življenjski prostor v področjih srednje ali visoke zemlje- pisne širine in v območjih z visoko nad- morsko višino, to pa vodi v zemljepisno raz- širitev ali premik žarišč bolezni na nova nepričakovana mesta bolezni. Nedavne raziskave so pokazale, da so se nekatere nalezljive bolezni, ki jih prenašajo pre- našalci, vključno z malarijo, afriško tripa- nosomozo, lajmsko boreliozo, klopnim ence- falitisom, rumeno mrzlico, kugo in dengo, razširile v širša zemljepisna področja (20). Življenjski prostor večine teh bolezni se je razširil na območja višje zemljepisne širi- ne in sledi širjenju prenašalcev (komarjev, klopov in mušic). Na Kitajskem, kjer se zimske temperature še naprej dvigujejo, se je Oncomelania hupensis, vmesni gostitelj Schistosoma japonicum, razširila na nova območja, vključno s severno Kitajsko (21). Sprememba temperature okolja prav tako omeji prerazporeditev prenašalcev bolezni. Npr. Aedes (A.) aegypti (komar šči- tar) je komar, gostitelj virusa rumene mrzli- ce in mrzlice denga. Rezultati laboratorij- skih poskusov so pokazali, da ličinke A. aegypti poginejo, ko temperatura vode pre- seže 34 °C, odrasli komarji pa začnejo pogi- njati, ko je temperatura zraka nad 40 °C. Ko se globalno segrevanje nadaljuje, lahko prenašalci, kot je A. aegypti, izginejo s podro- čij, kjer se temperatura dvigne čez njihov prag preživetja. Malarija, ki jo povzroča P. falciparum in prenašajo komarji mrzličar- ji (rod Anopheles), se večinoma pojavi pri temperaturah nad 16 °C. Prenašalci bolezni oz. gostitelji lahko preživijo podnebne spre- membe, če najdejo v okolju zaščitena območja, kjer se temperatura okolja ne spreminja. Ugotovljeno je bilo npr., da se komar A. aegypti v Rajasthanu v Indiji skri- va pred hudo poletno vročino v gospodinj- skih vrčih ali podzemnih cementnih rezer- voarjih za vodo. Opazovanja na terenu so dokazala žive ličinke A. aegypti v zaledeneli vodi (22). Pojavnost številnih nalezljivih bolezni, ki jih širijo prenašalci, je pozitivno povezana s padavinami. Razvoj ličink nekaterih 8 Tatjana Lejko Zupanc Vpliv podnebnih sprememb na prenašalce in obolenja pri popotnikih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 8 komarjev se pospeši z močnejšim deževjem in naraščajočo temperaturo. Odrasli komar mrzličar, prenašalec malarije, se razmnožuje v majhnih naravnih ribnikih s čisto vodo; suše lahko omejijo količino in kakovost vode za razmnoževanje teh komarjev, kar ima za posledico zmanjšanje populacije prenašalcev in manjši prenos bolezni. Izbruhi Cocoliztli v Mehiki so dokazali, da lahko padavine s svojim vplivom na popu- lacijo glodavcev vplivajo na izbruhe bolezni, ki jih te živali prenašajo (22). Prekomerne padavine imajo lahko uničujoče posledice za populacijo komarjev, saj lahko močan dež odnese njihova gnezdišča. Nasprotno suša v mokrih območjih lahko zmanjša hitrost toka v potokih in komarjem zagotovi več stoječih bazenov vode za razmnoževanja. Primarni prenašalec virusa Zahodnega Nila so komarji iz rodu Culex, ki se običajno razmnožujejo pod zemljo v umazanih vod- nih bazenih v mestnih odtokih in zbiral- nikih, odpadnih avtomobilskih gumah in sodih. Suša omogoča, da se v njih kopičijo gnile organske snovi, kar omogoča najboljše okolje za razmnoževanje komarjev. Močne padavine bi odtoke izprale, bazene pa zalile in s tem omejile razmnoževanje komarjev ter posredno omejile širjenje virusa Zahodnega Nila (23). 9Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: Tabela 1. Glavne svetovne in področne bolezni, ki jih širijo prenašalci (18, 19). A. – Aedes, WHO – Svetovna zdravstvena organizacija (World Health Organization). Bolezen Povzročitelj Primarni prenašalec Primarni nehumani rezervoar (gostitelj) malarija Plasmodium spp. komar Anopheles spp. nehumani gostitelji majhnega pomena dengaa flavivirus komar A. aegypti nehumani gostitelji in A. albopictus majhnega pomena rumena mrzlica flavivirus komar A. aegypti nehumani primati in A. albopictus Zika flavivirus komar A. aegypti nehumani gostitelji in A. albopictus majhnega pomena chikungunyaa alfavirus komar A. aegypti nehumani gostitelji in A. albopictus majhnega pomena limfatična filariozaa filarijski nematodi različne vrste komarjev nehumani gostitelji majhnega pomena shistosomozaa Schistosoma spp. polži nehumani gostitelji majhnega pomena onhocerkozaa Onchocerca volvulus črna mušica Simulium spp. / Chagasova bolezen Trypanosoma cruzi stenice sesalci lišmaniozaa Leishmania spp. peščena muha glodavci, psi, drugi sesalci Phlebotomus spp. japonski encefalitis flavivirus komar Culex spp. prašiči, ptiči afriška tripanosomozaa Trypanosoma brucei muha cece Glossina spp. divje in domače živali lajmska borelioza Borrelia spp. klopi Ixodes spp. miši in drugi mali sesalci, ptice klopni meningoencefalitis flavivirus klopi Ixodes spp. mali glodavci mrzlica Zahodnega Nila flavivirus komar Culex spp. ptice a WHO jih obravnava kot zapostavljene tropske bolezni. 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 9 Mnogi prenašalci bolezni se močno odzivajo na spremembo vlažnosti. Relativna vlažnost vpliva na prenos malarije, tako da vpliva na dejavnost in preživetje komarjev. Če je srednja mesečna relativna vlažnost zraka pod 60 %, postane življenjska doba komarjev mrzličarjev prekratka, da bi lahko omogočili prenos malarije. Kadar je mokro in toplo vreme presekano s sušnimi obdob- ji, se prenašalci virusa Zahodnega Nila in Borrelia spp. lahko preselijo v neobičajna območja. Tak primer sta Kanada in Skandi- navija. Nizka vlažnost lahko negativno vpliva na preživetje odraslih komarjev A. aegypti, zato zmanjša prenos denge. Na splošno nizka vlažnost, zlasti združena z visoko temperaturo, tvori neugodne pogo- je za klope in bolhe (npr. travniki ali gozdovi) in omejuje prenos povezanih nalezljivih bolezni (18). Veter ima dvojni učinek na prenašalce. Na cikel malarije vpliva lahko tako pozitiv- no kot negativno. Močan veter lahko zmanjša možnosti pika za komarje, lahko pa podaljša razdaljo njihovega leta. V mon- sunski sezoni lahko veter spremeni zem- ljepisno porazdelitev komarjev. SKRAJNI VREMENSKI DOGODKI IN NALEZLJIVE BOLEZNI Skrajni vremenski dogodki se nanašajo na vrednosti vremenske ali podnebne spre- menljivke, ki presega prag blizu zgornjega (ali spodnjega) konca razpona opazovanih vrednosti. Vključujejo skrajne vremenske dogodke v svetovnem merilu (npr. El Niño, La Niña in lažno dvoletno nihanje (angl. quasi-biennial oscillation, QBO)) in področne ali krajevne meteorološke nevarnosti (npr. suša, vročinski valovi, poplave, neurja). Čeprav so ti dogodki redki in se pojavijo v manj kot 5 % časa, njihova pogostost in intenzivnost rasteta, kar predstavlja pomem- ben vidik globalnih podnebnih sprememb. Te dogodke običajno spremljajo velike spre- membe ene ali več podnebnih spremenljivk in lahko spremenijo dinamiko človeških nalezljivih bolezni z vplivom na povzroči- telje, prenašalce ali poti prenosa. Večina raziskav, ki preučujejo povezavo skrajnih dogodkov z nalezljivimi boleznimi, je empi- ričnih in ne nudijo celovitega razumevanja mehanizma, kako vremenske razmere vpli- vajo na vzorce bolezni. To je verjetno tudi razlog za protislovne ugotovitve o raz- merju med skrajnimi vremenskimi dogod- ki in boleznimi, ki si včasih nasprotujejo. Vse ugotovitve pa nastajajo v krajevnih oko- liščinah in jih je težko preslikati na širša področja (24). POSLEDICE PODNEBNIH SPREMEMB NA ŠIRJENJE BOLEZNI S PRENAŠALCI Napovedovanje vpliva prihodnjih podneb- nih sprememb na bolezni, ki jih širijo pre- našalci, je zelo negotovo. Ni dobrih napo- vedi, kako se bo spremenilo podnebje oz. kako bodo vplivali ukrepi za zmanjšanje izpustov toplogrednih plinov. Nepredvidljivi so tudi vplivi dejavnikov, nepovezanih s pod- nebjem, npr. razvoj učinkovitejših posegov javnega zdravja (nadzor prenašalcev in/ali razvoj cepiva) ter politična volja za trajna prizadevanja za nadzor bolezni, ki se širi s prenašalcem. Čeprav točno napovedova- nje ni mogoče, je bilo vloženega veliko truda v razvoj različnih modelov za napo- vedovanje različnih možnih prihodnosti. Predvidevanja prihodnje pojavnosti in porazdelitve določenih bolezni, ki se širijo s prenašalcem, temeljijo na povezovanju pri- hodnjega scenarija podnebnih sprememb (ocenjenega na podlagi predvidenih izpu- stov toplogrednih plinov) z znanim mode- lom bolezni, ki se širijo s prenašalcem, nare- jenim na osnovi opazovalnih zgodovinskih raziskav. Pri tem modeliranju se gonilniki sprememb, ki ne izvirajo iz podnebnih sprememb (npr. potovanja, družbeno-eko- nomski dejavniki, napredek javnega zdrav- ja), običajno ne upoštevajo. Navedeni mode- li nam pokažejo, kako bi potekalo širjenje bolezni, ki se širijo s prenašalcem, če bi se 10 Tatjana Lejko Zupanc Vpliv podnebnih sprememb na prenašalce in obolenja pri popotnikih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 10 podnebje spremenilo v skladu z vnaprej določenimi scenariji, vsi ostali dejavniki (kot npr. sprememba življenjskega prostora zaradi človekove aktivnosti, propad eko- sistema ipd.) pa bi ostali nespremenjeni. Čeprav je ta pristop preprost, lahko poma- ga pri dolgoročnem načrtovanju (22). IPCC je razvil štiri reprezentativne scenarije (reprezentativna koncentracijska pot (angl. representative concentration pathway, RCP)) za izpuste toplogrednih plinov, ki segajo od visokih izpustov do scenarija z agresivnim manjšanjem izpustov. Ta meteorološka pred- videvanja pa se lahko uporabijo tudi v mode- lu bolezni, ki se prenašajo s prenašalci. Po najslabšem scenariju za severno Evropo do leta 2100 bodo imele spremembe v tempe- raturah in dnevni temperaturni razpon za posledico veliko povečanje prenašalskih kapa- citet A. aegypti za prenos denge. Primerjava modela za obdobje 2069–2099 z obdobjem 1980–2010 kaže dosledno podaljševanje obdobja prenosa malarije v visokogorskih področjih povsod po svetu skupaj z dosled- nim krajšanjem v tropskih področjih. Z uporabo empiričnih globalnih podatkov o razširjenosti komarjev, meteoroloških spremenljivk, mer urbanizacije in človeške mobilnosti so izdelali model zgodovinske- ga zemljepisnega širjenja A. aegypti in A. albopictus, ki so ga uporabili za pred- videvanje širjenja do leta 2080 pod različnimi RCP-scenariji. Raziskovalci so ugotovili, da bi lahko zgodovinsko širjenje teh prenašal- cev kot tudi napoved širjenja v naslednjih 5–15 letih sprva pojasnili z vzorcem člo- veškega premikanja, medtem ko bodo v poz- nejših letih poganjale širitev predvsem podnebne spremembe (zlasti zvišanje tem- perature) in urbanizacija, povezana z višji- mi izpusti toplogrednih plinov (25, 26). SOCIALNI IN EKONOMSKI DEJAVNIKI Socialni in ekonomski dejavniki igrajo pomembno vlogo pri oceni tveganja za nalez- ljive bolezni, ki jih povzročajo podnebne spremembe. Nekatera področja in družbe tveganja bolj ogrožajo kot druge, saj se niso sposobne učinkovito odzvati na stres in izzi- ve, ki jih povzročajo podnebne spremembe. Ranljivost družbe za nalezljive bolezni, ki jih povzročajo podnebne spremembe, je povezana z njenim razvojem, obstoječim javnim zdravstvenim sistemom in infra- strukturo in je deloma odvisna od progra- mov in ukrepov, ki se izvajajo za zmanjša- nje obremenitve podnebno občutljivih dejavnikov zdravja in deloma rezultat uspe- ha tradicionalnih javnozdravstvenih praks (dostop do čiste pitne vode in izboljšani sanitarni pogoji, programi nadzora za pre- poznavanje in odzivanje na izbruhe nalez- ljivih bolezni) (27, 28). Po tropskih ciklonih nalezljive bolezni pogosto izbruhnejo v državah v razvoju (Gvatemala, Nikaragva, Portoriko, Dominikanska republika itd.), v razvitih državah pa se to zgodi redko. V Indiji je k širjenju malarije P. vivax in denge prispevala nenačrtovana urbanizacija. Ker se obolevnost za drisko poveča, ko pri- manjkuje vode, so bolj ranljivi deli prebi- valstva, ki imajo omejen dostop do čiste pitne vode. Družbe, ki lahko uporabljajo napredne tehnologije in imajo izdatna finančna sredstva za odpravo ali ublažitev pomanjkanja vode, podnebnih vplivov ne čutijo v taki meri kot države razvoju, ki so bolj občutljive na povečano zdravstveno tve- ganje zaradi podnebnih sprememb, ker nimajo zadostnih virov, njihov javnozdrav- stveni sistem pa se ne zmore učinkovito od- zvati na različne izzive. Orkan Flora je leta 1963 povzročil hude motnje v delovanju jav- nega zdravstvenega sistema, vključno z opustitvijo škropljenja proti malariji na Haitiju, kar povzročilo več kot 75.000 pri- merov malarije P. falciparum (29). Po orka- nu Mitch leta 1998 se je obolevnost za dengo v Gvatemali in Hondurasu pove- čala, prav tako obolevnost za malarijo v Gvatemali in Nikaragvi. Prišlo je do časovno odloženega povečanja nalezljivih bolezni (vključno s tifusom in paratifusom, 11Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 11 infekcijskim hepatitisom, infekcijskimi dri- skami in ošpicami) pet mesecev po orkanih David in Fredrick v Dominikanski republi- ki leta 1979. Zelo verjetno je to zakasnelo pojavljanje nalezljivih bolezni posledica dolgotrajnega bivanja prebivalcev, priza- detih zaradi orkanov, v prenatrpanih sta- novanjih, kjer sanitarni pogoji niso bili ustrezni, oskrba s hrano in vodo je bila motena, voda onesnažena, stopnje imuni- zacije pa nizke (22). S prilagoditvenimi ukrepi je možno zmanjšati ranljivost za nalezljive bolezni. Tako so npr. boljša drenaža stoječih voda, gradnja morskih sten, pogozdovanje in raz- soljevanje med priporočenimi ukrepi za pomoč Afričanom pri zmanjševanju vplivov podnebnih sprememb. V večini Afrike so vzpostavljeni različni programi javnega zdravja za zmanjšanje obolevnosti in umr- ljivosti za malarijo. Predvideva se, da bodo podnebne spremembe lahko olajšale širje- nje malarije na nekaterih visokogorskih območjih, zato je treba tam prav tako izva- jati programe javnega zdravja za obvlado- vanje malarije, in sicer na osnovi skrbnega spremljanja širjenja prenašalcev (30). POSLEDICE SPREMEMB V EPIDEMIOLOGIJI BOLEZNI, KI SE ŠIRIJO S PRENAŠALCI, IN POPOTNIKI Spremembe zemljepisnih in časovnih poraz- delitev posameznih prenašalcev in posle- dično nekaterih nalezljivih bolezni imajo lahko pomembne posledice tudi za popot- nike, ki sicer pred odhodom v kraje, kjer se pričakuje neka nalezljiva bolezen, dobijo informacije o običajnih zemljepisnih in časovnih vzorcih in temu primerne nasve- te. Sprememba porazdelitve prenašalcev in posledično povzročiteljev lahko pomeni, da pride do okužbe izven običajnih časovnih obdobij ali pa na nepričakovanih krajih (značilno je spreminjanje življenjskega pro- stora prenašalcev malarije in denge). Skrajni vremenski dogodki prav tako lahko priza- denejo popotnike, zato bi bilo v svetovanje pred potovanjem primerno vključiti tudi nasvete glede tega, kakšne dogodke lahko na krajih, kamor popotniki odhajajo, pri- čakujejo, obenem pa jih opremiti z infor- macijami, na koga naj se obrnejo v primeru naravnih nesreč. Tudi po vrnitvi domov mora zdravnik upoštevati nenavadne vzor- ce širjenja nalezljivih bolezni in to upo- števati pri diferencialni diagnozi popotnika, ki se vrne iz tujine s simptomi in znaki, skladnimi z določeno boleznijo, ki pa je v tistem področju sicer normalno ne pri- čakujemo. Preko okuženih popotnikov je pričakovati večji vnos bolezni, ki se širijo s prenašalci, v kraje z zmernim podnebjem, ki postajajo primerno bivališče za določene prenašalce, ki so sicer doma le subtropskih in tropskih podnebnih pasovih. ZAKLJUČEK Podnebne spremembe povzročajo razlike v vremenskih pogojih in vzorcih skrajnih vremenskih dogodkov. Učinki podnebnih sprememb na zdravje (vključno s spre- membami podnebnih spremenljivk in skraj- nimi vremenskimi dogodki) in na nalezljive bolezni, ki se prenašajo na človeka, se kaže- jo kot vplivi na povzročitelje, prenašalce in prenos bolezni. Nalezljive bolezni so zem- ljepisno in časovno omejene s podnebnimi spremenljivkami, ki vplivajo tudi na razvoj, preživetje in razmnoževanje povzročite- ljev bolezni in njihov medsebojni vpliv s človekom. Spremembe vremenskih raz- mer zaradi skrajnih vremenskih dogodkov močno vplivajo na številne nalezljive bole- zni. Zaradi našega nepopolnega poznavanja nekaterih od teh skrajnih vremenskih dogod- kov ni možno natančno napovedati njihovih vzorcev in ocena njihovega vpliva na zdrav- je ljudi ostaja izziv. 12 Tatjana Lejko Zupanc Vpliv podnebnih sprememb na prenašalce in obolenja pri popotnikih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 12 LITERATURA 1. Parry ML, Canziani OF, Palutikof JP, et al., eds. Climate Change 2007: Impacts, adaptation and vulnerability [internet]. Cambridge (UK): Cambridge University Press; c2007 [citirano 2023 Mar 20]. Dosegljivo na: http://www.ipcc.ch/publications_and_data/ar4/wg2/en/contents.html 2. Impacts of Europe’s changing climate – 2008 indicator-based assessment. [citirano 2023 Mar 20]. Dosegljivo na: https://www.eea.europa.eu/publications/eea_report_2008_4/pp20-36CC2008l_ch1to4_IntroductoryChapters.pdf/view 3. Watson RT, Team CW, eds. Climate Change 2001: Synthesis report. Cambridge (UK), and New York (USA): Cambridge University Press [citirano 2023 Mar 20]. Dosegljivo na: https://www.ipcc.ch/site/assets/uploads/ 2018/05/SYR_TAR_full_report.pdf 4. OCHA Services: WMO provisional state of the global climate 2022 [internet]. New York: The Office for the Coordination of Humanitarian Affairs; c2023 [citirano 2023 Mar 22]. Dosegljivo na: https://reliefweb.int/ report/world/wmo-provisional-state-global-climate-2022 5 Thomson MC, Stanberry LR. Climate change and vectorborne diseases. N Engl J Med. 2022; 387 (21): 1969–78. 6. Kovats RS, Menne B, McMichael AJ, et al. Climate change and human health: Impact and adaptation. Geneva: WHO; 2000. 7. Epstein PR. Climate change and emerging infectious diseases. Microbes Infect. 2001; 3 (9): 747–54. 8. Romanello M, McGushin A, Di Napoli C, et al. The 2021 report of the Lancet Countdown on health and climate change: Code red for a healthy future. Lancet. 2021; 398 (10311): 1619–62. 9. Mellor PS, Leake CJ. Climatic and geographic influences on arboviral infections and vectors. Rev Sci Tech. 2000; 19 (1): 41–54. 10. Tian HY, Bi P, Cazelles B, et al. How environmental conditions impact mosquito ecology and Japanese encephalitis: An eco-epidemiological approach. Environ Int. 2015; 79: 17–24. 11. Bunyavanich S, Landrigan CP, McMichael AJ, et al. The impact of climate change on child health. Ambul Pediatr. 2003; 3 (1): 44–52. 12. The Interagency Working Group on Climate Change and Health. A human health perspective on climate change: A report outlining the research needs on the human health effects of climate change. Research Triangle Park (NC): National Institute of Environmental Health Sciences; 2010. 13. Obiri-Danso K, Paul N, Jones K. The effects of UVB and temperature on the survival of natural populations and pure cultures of Campylobacter jejuni, Camp. coli, Camp. lari and urease-positive thermophilic campy- lobacters (UPTC) in surface waters. J Appl Microbiol. 2001; 90 (2): 256–67. 14. Shaman J, Kohn M. Absolute humidity modulates influenza survival, transmission, and seasonality. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009; 106 (9): 3243–8. 15. Githeko AK, Lindsay SW, Confalonieri UE, et al. Climate change and vector-borne diseases: A regional analysis. Bull World Health Organ. 2000;78 (9): 1136–47. 16. Islam MS, Sharker MA, Rheman S, et al. Effects of local climate variability on transmission dynamics of cholera in Matlab, Bangladesh. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009; 103 (11): 1165–70. 17. Chen PS, Tsai FT, Lin CK, et al. Ambient influenza and avian influenza virus during dust storm days and back- ground days. Environ Health Perspect. 2010; 118 (9): 1211–6. 18. Rocklöv J, Dubrow R. Climate change: An enduring challenge for vector-borne disease prevention and control. Nat Immunol. 2020; 21 (5): 479–83. 19. WHO: Neglected tropical diseases [internet]. Geneva: World Health Organization; c2023 [citirano 2023 Mar 22]. Dosegljivo na: https://www.who.int/data/gho/data/themes/neglected-tropical-diseases 20. Harvell CD, Mitchell CE, Ward JR, et al. Climate warming and disease risks for terrestrial and marine biota. Science. 2002; 296 (5576): 2158–62. 21. Zhou YB, Zhuang JL, Yang MX, et al. Effects of low temperature on the schistosome-transmitting snail Oncomelania hupensis and the implications of global climate change. Molluscan Res. 2010; 30: 102–8. 22. Wu X, Lu Y, Zhou S, et al. Impact of climate change on human infectious diseases: Empirical evidence and human adaptation. Environ Int. 2016; 86: 14–23. 23. Epstein PR. West Nile virus and the climate. J Urban Health. 2001; 78 (2): 367–71. 24. Salvador C, Nieto R, Vicente-Serrano SM, et al. Public health implications of drought in a climate change context: A critical review. Annu Rev Public Health. 2023. 25. Liu-Helmersson J, Stenlund H, Wilder-Smith A, et al. Vectorial capacity of Aedes aegypti: Effects of temperature and implications for global dengue epidemic potential. PLoS One. 2014; 9 (3): e89783. 13Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 13 26. Kraemer MUG, Reiner RC Jr, Brady OJ, et al. Past and future spread of the arbovirus vectors Aedes aegypti and Aedes albopictus. Nat Microbiol. 2019; 4 (5): 854–63. 27. Campbell-Lendrum D, Manga L, Bagayoko M, et al. Climate change and vector-borne diseases: What are the implications for public health research and policy? Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2015; 370 (1665): 20130552. 28. UNEP: Africa faces sharp rise in climate adaption costs – UNEP [internet]. Nairobi: United Nations environment programme; 2013 [citirano 2023 Mar 22]. Dosegljivo na: https://news.trust.org/item/20131119134543-8whnr 29. Bissell RA. Delayed-impact infectious disease after a natural disaster. J Emerg Med. 1983; 1 (1): 59–66. 30. Tourapi C, Tsioutis C. Circular policy: A new approach to vector and vector-borne diseases’ management in line with the Global Vector Control Response (2017–2030). Trop Med Infect Dis. 2022; 7 (7): 125. 14 Tatjana Lejko Zupanc Vpliv podnebnih sprememb na prenašalce in obolenja pri popotnikih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 14