Bolnica, stara 82 let, ca plju~, s simptomatskim
zdravljenjem. MST x 80 mg, reglan, omeprazol, prosure,
15 mesecev od odkritja bolezni. Meta v hrbtenici pred
8 meseci na RT. Nima bole~in. Zadovoljuje osebne potrebe:
samostojno se hrani, se oble~e, umije v sede~em polo`aju.
To`i zaradi izrazite progresivne izgube energije, ne bi `elela
toliko spati (8 ur pono~i, ve~krat dnevno po 2–3 ure). Do
nastopa bolezni je bila izjemno aktivna, obvladovala je
prakti~no vse vidike svojega `ivljenja. E 4,2; Hb 112; Fe
4,5; AF, jetrni testi normalni.
a. Kaj se ji lahko svetuje za izbolj{anje dnevne budnosti?
b.Kako ovrednotiti »izgubo energije«?
c. Kako ovrednotiti mogo~e predoziranje z MST in
morebitno s tem povezano spanje?
Odgovor:
Predoziranje MST in pretirana zaspanost (Ne vem, ali sem
prav razumela – bolnica jemlje 2 x 80 mg MST?)
Bolnica je brez bole~in in ima ne`elene u~inke morfina.
Ima metastaze v hrbtenici in te so bile pred RT verjetno
vzrok za bole~ine. Obsevanje kostnih metastaz pri ve~ini
bolnikov ubla`i bole~ino, zato je mo`no, da je po
obsevanju odmerek morfina prevelik in takrat ga je
potrebno zmanj{ati.
Na splo{no velja, ~e morfin bolniku povzro~a mote~e
ne`elene u~inke, svetujem zamenjavo z drugim mo~nim
opioidom. Glede na bolni~ino starost priporo~am
zamenjavo v hidromorfon (Palladone), ker povzro~a manj
sedacije. Odmerek morfina zmanj{am za 30–50 % in tako
izra~unan nov odmerek nadomestim z ekvianalgeti~nim
odmerkom hidromorfona (80 mg MST – 12 mg Palladona).
Dodam kratko delujo~i morfin, tj. 10 mg Sevredola, ki ga bo
bolnica zau`ila po potrebi, ~e bo kljub jemanju Palladona
~utila bole~ine.
Glede sedacije {e opozorilo: preden zmanj{amo odmerke
opioida, za katerega mislimo, da povzro~a zaspanost,
ukinemo vsa druga pomirjevala, ~e jih bolnik jemlje.
Uporaba psihostimulansov ni za`elena, ker imajo preve~
ne`elenih u~inkov.
Stanje splo{ne oslabelosti je zelo pogosta te`ava, ki
spremlja bolnike z rakom. [e zlasti je izra`eno pri bolnikih
z napredovalo boleznijo. Stanje splo{ne oslabelosti, ki
obsega utrujenost, splo{no slabost in bolehnost, povzro~a
bolezen sama, poslab{ajo pa ga {e ne`eleni u~inki
zdravljenja raka in simptomov ter spremljajo~e bolezni.
Opioidni analgetiki ob drugih ne`elenih u~inkih poslab{ajo
tudi stanje splo{ne oslabelosti in pove~ajo utrujenost.
Pomembno je, da jih uporabljamo v tolik{ni meri, da je
bole~ina znosna, ob tem pa moramo biti pozorni, da jih ne
predoziramo. Bolniki s prevelikim odmerki opioidov trpijo
zaradi dodatne utrujenosti, nezmo`nosti koncentracije in
motenj budnosti. Te te`ave povzro~ajo vsi opioidi, od
morfinijevega sulfata (MST®) do fentanila (Duragesic®),
oksikodona (Oxycontin®) in hidromorfona (Palladone®).
Slednji naj bi povzro~al {e najmanj utrujenosti, vendar je
treba vedeti, da je to odvisno predvsem od velikosti
odmerka opioida.
Za bolnike, ki so utrujeni, je zelo pomembno, da si
razporedijo dnevne aktivnosti. Usmerijo naj se v zanje
najpomembnej{e aktivnosti in jih izvajajo predvsem
dopoldne. Priporo~ljivo je, da si vzamejo ~as za po~itek,
vmes pa naj posku{ajo biti budni in aktivni. Bolnikom je
treba svetovati ~im ve~ gibanja na sve`em zraku in aerobne
vaje, prilagojene sposobnostim vsakega posameznika.
Pretiran po~itek in neaktivnost poslab{ata utrujenost.
Stopnjo utrujenosti zmanj{a tudi primerna, uravnote`ena
prehrana ter vzdr`evanje normalnih vrednosti hemoglobina
v krvi.
Slavica Lahajnar, Tanja ^ufer
■
ONKOLOGIJA / vpra{anja in odgovri
leto X / {t. 1 / junij 2006
Slavica Lahajnar, Tanja ^ufer / Tanja ^ufer
Vpra{anja in odgovori
22
Bolnik, 55 let, pregledan rutinsko. Dolgoletni hipertonik,
redno kontroliran. 1 x letno redno opravljen tudi celoten
status. Od zadnjega pregleda, 5 mesecev, shuj{al 8 kg, kar
je ve~, kot je terapevtski dogovor. BMI 30. Odli~nega
po~utja, ne poro~a o nobeni zdravstveni te`avi. Ob
pregledu najdena zatrdlina, nepomi~na pod DRL. V roku
enega tedna opravljen UTZ in CT trebuha, ki poka`e tumor
desne ledvice. Urgentno operiran. Tumor je velik 14 cm,
centralno nekroti~en in ne prera{~a kapsule. Bolnik je po
operaciji v odli~ni kondiciji, zredil se je za 2 kg.
a. Kako pogosto opravljati UZ trebuha?
b.Katere rutinske preiskave in v kak{nem zaporedju, ~e
sploh katere?
c. Kaj svetovati bolniku, da naj poro~a kot spremembo?
d.Kak{na je prognoza?
1_2006_prelom.qxd  5/30/06  4:49 PM  Page 22
Odgovor: 
Glede na povedano je imel bolnik tumor ledvice, ki je bil
kirur{ko odstranjen. @al ni podatka o tem, za kak{en tumor
je {lo in kak{na vrsta operativnega posega je bila narejena,
kar opredeljuje prognozo bolezni in nadaljnje preiskave.
V levicah lahko vzniknejo benigni ali maligni tumorji.
Med malignimi je najpogostej{i svetloceli~ni rak ledvic,
imenovan tudi hipernefrom. Redkeje v ledvici zraste
prehodnoceli~ni rak ledvic, {e redkeje pa kromofobni rak,
rak bellinijevih vodov ali drugi malignomi.
Prognoza bolezni je odvisna od tega, ali je sploh {lo za
maligni tumor in za kak{no vrsto malignoma je {lo.
Dodatno je prognoza svetloceli~nega raka ledvic odvisna
od patohistolo{ke stopnje malignosti (gradusa) tumorja in
obsega (stadija) bolezni. Drugih molekularnih
ozna~evalcev, ki bi dodatno opredelili biolo{ki maligni
potencial bolezni in s tem prognozo bolnika, pri tem raku
ledvic {e ni. Svetloceli~ni raki nizke malignostne stopnje
rastejo po~asi, redko tvorijo zasevke, in tudi ~e jih tvorijo,
ti zasevki brez specifi~nega zdravljenja zelo po~asi rastejo.
V nasprotju s tem pa svetloceli~ni raki visoke malignostne
stopnje zelo hitro rastejo in tvorijo zasevke. Petletno
pre`ivetje bolnikov s svetloceli~nim rakom ledvic,
omejenim na ledvico, se po zdravljenju z radikalno
nefroureterektomijo gibljejo okoli 70 %.
Prognoza raka prehodnoceli~nega epitelija in sorodnega
raka Bellinijevih vodov je odvisna predvsem od stadija
bolezni. Kadar je bolezen omejena na ledvico, zna{a
petletno pre`ivetje po radikalni odstranitvi bolezni okoli 50
%. Pri tej obliki raka je smiselno dopolnilno sistemsko
zdravljenje s kemoterapijo, ki {e za okoli tretjino zmanj{a
tveganje razsoja bolezni in s tem vpliva na pre`ivetje.
Prognoza kromofobnega raka ledvic, ki je maligen tumor z
majhno biolo{ko agresivnostjo, je po radikalni kirur{ki
odstranitvi zelo dobra, petletno pre`ivetje bolnikov zna{a
okoli 90 %.
Smiselnost preiskav za iskanje lokoregionalne ponovitve ali
zasevkov po radikalnem zdravljenju katerega koli raka je
odvisna od tega, ali lahko bolezen, ko se ponovi lokalno ali
razsuje po telesu, {e ozdravimo ali vsaj zazdravimo za dalj
~asa in ali sta ozdravitev oz. zazdravitev v povezavi z
zgodnjim odkritjem ponovitve bolezni. Pri svetloceli~nem
raku ledvic je smiselno biti pozoren na pojav
lokoregionalnega recidiva in/ali zasevkov, ker vemo, da
kirur{ka odstranitev lokalnega recidiva ali zasevkov bolniku
daje mo`nosti zazdravitve. Mo`nosti sistemskega
zdravljenja ponovitve in razsoja bolezni so za zdaj {e
majhne. Prihajajo pa nova, u~inkovita biolo{ka zdravila za
zdravljenje hipernefroma, ki bodo verjetno prav tako nudila
mo`nosti zazdravitve. Glede na povedano je treba
bolnikom s svetloceli~nim rakom svetovati redne klini~ne
preglede, osnovni pregled krvi, rentgensko slikanje ledvic in
UZ trebuha vsake pol leta prve dve leti, nato pa enkrat
letno. Prav gotovo so {e ob~utljivej{e preiskave s CT ali celo
PET. Treba pa je vedeti, da je PET zelo nespecifi~na
preiskava. Tumorskih ozna~evalcev za svetloceli~nega raka
ledvic ni, je pa povi{ana sedimentacija zelo dober, ~eprav
tudi zelo nespecifi~en ozna~evalec te bolezni.
Bolnik sam mora biti pozoren na spremembe, kot so
bole~ine ledveno, bole~ine v kosteh ali suh dra`e~ ka{elj.
Svetloceli~ni rak ledvic najpogosteje zaseva v kosti, plju~a
ali jetra. Pogosta je tudi ponovna rast tumorja na mestu
odstranjene ledvice.
Tanja ^ufer
■
ONKOLOGIJA / vpra{anja in odgovri
leto X / {t. 1 / junij 2006
23
1_2006_prelom.qxd  5/30/06  4:49 PM  Page 23