Zbornik predavanj, 4. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2013 51 Uvod Namen konizacije je zdravljenje predrakavih spre- memb z visokim tveganjem za nastanek raka ma- terničnega vratu (RMV) in izjemoma tudi začetnih oblik RMV. S skalpelom ali termično zanko (LLETZ) odstranimo transformacijsko cono porcije mater- ničnega vratu, kjer najdemo neoplastične spre- membe. Glede na Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu naj bi večina konizacij sledila histopatološko potrjeni cervikalni intraepitelijski neoplaziji sto- pnje 2 (CIN 2) ali hujšim neoplastičnim spremem- bam, izjemoma v drugih primerih (1, 2). Po podat- kih Registra ZORA se je od leta 2008 do 2012 delež konizacij z izvidom CIN 2+ (kategorija zajema vse histopatološke izvide z diagnozami CIN2, CIN3, kar- cinoma materničnega vratu) zmanjšal za 6 %, in si- cer z 79 % (1618/2038) na 73 % (1290/1773). Vzroki, ki bi pojasnili to razliko so verjetno večplastni in jih iz analize histopatoloških izvidov, zbranih v Regi- stru ZORA, težko pojasnimo. Vpleteni so lahko vsi, ki sodelujejo v obravnavi predrakavih sprememb: ginekolog (sledenje novim Smernicam, kakovost kolposkopije), patolog (kakovost histopatološke Analiza primera Diagnostični postopki in potek zdravljenja pri bolnici s pozitivnim testom HPV in citološkim izvidom PIL nizke stopnje Tadeja Štrumbelj 1 , Margareta Strojan Fležar 2 , Snježana Frković Grazio 3 1 Zdravstveni dom Ljubljana, Metelkova 9, Ljubljana 2 Inštitut za patologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Korytkova 2, Ljubljana 3 Ginekološka klinika Ljubljana, Univezitetni klinični center Ljubljana, Šlajmerjeva 3, Ljubljana Povzetek Po podatkih Registra ZORA se od leta 2008 do 2012 delež konizacij z izvidom cervikalna intraepi- telijska neoplazija (CIN) stopnje 2 ali več (CIN 2+; kategorija zajema vse histopatološke izvide z dia- gnozami CIN 2, CIN 3, karcinoma materničnega vratu) zmanjšal za 6 %. Vzroki, ki bi pojasnili to raz- liko so verjetno večplastni. Vpleteni so lahko vsi, ki sodelujejo v obravnavi predrakavih sprememb: ginekolog (sledenje novim Smernicam, kakovost kolposkopije), patolog (kakovost histopatološke diagnostike, novi biološki označevalci CIN) in ne nazadnje ženska z odločitvijo o svojem zdravljenju. V prispevku prikazujemo primer ženske, pri kateri so nadaljnji diagnostični postopki in zdravljenje sledili ponavljajočim citološkim izvidom ploščatocelične intraepitelijske lezije nizke stopnje (PIL-NS) in pozitivnemu testu HPV v brisu materničnega vratu (BMV). V diagnostičnih odščipih s porcije ma- terničnega vratu so potrdili CIN 1, v vzorcu konizacije materničnega vratu CIN ni bil prisoten. Ključne besede: cervikalna intraepitelna neoplazija, zdravljenje, spontana regresija, prikaz primera diagnostike, novi biološki označevalci CIN) in ne nazadnje ženska z odločitvijo o svojem zdravljenju. V prispevku prikazujemo primer ženske, pri kateri so nadaljnji diagnostični postopki in zdravljenje sledili ponavljajočim citološkim izvidom ploščato- celične intraepitelijske lezije nizke stopnje (PIL-NS) in pozitivnemu testu HPV v brisu materničnega vratu (BMV). Predstavitev primera z vidika ginekologa 36-letna poročena pacientka je štirikrat rodila, na- zadnje julija 2010. V tretji in četrti nosečnosti je imela težave z depresijo, zaskrbljena je bila za svoje zdravje in zdravje svojih otrok. Ves čas je bila brez ginekoloških težav. Od septembra 2010 je imela vstavljen maternični vložek Mirena. Citološki bris materničnega vratu (BMV) aprila 2009 je bil nega- tiven – normalen. Ob rednem preventivnem pregledu aprila 2012 je bil citološki BMV označen kot PIL-NS (blago diska- riotične ploščate celice). Po smernicah je bil citolo- ški BMV ponovljen oktobra 2012 in hkrati odvzet ZORA_ZBORNIK PREDAVANJ.indd 51 22.4.2013 15:29:10 Zbornik predavanj, 4. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2013 52 bris materničnega vratu na visokorizične humane papiloma viruse (HPV). Citološka ocena je bila po- novno PIL-NS, HPV je bil pozitiven. Pacientka je bila novembra 2012 povabljena na kolposkopski pregled, a je bil ob pregledu ugotovljen kolpitis, ki je bil zdravljen z vaginalno kremo s klindami- cinom. Ob kontroli decembra 2012 je bilo vnetje pozdravljeno in opravljena je bila kolposkopija. Vidna je bila eritroplakična porcija, po tuširanju z ocetno kislino pa na zgornji ustni na 11. uri blag mozaik in punktacije, na spodnji ustni pa med 4. in 6. uro nežen bel epitel. Biopsiji sta bili odvzeti na 11. in 5. uri. Histološki izvid je pokazal drobce cervikalne sluznice, področja transformacijske cone z nezrelo in zrelo ploščatocelično metapla- zijo povrhnjega epitelija, ki je kazala reaktivne in vnetne spremembe ter blago displazijo (CIN 1) s koilocitnimi atipijami. Pacientka je bila januarja 2013 povabljena na po- svet. Pojasnjena ji je bila narava sprememb, pomen pozitivnega izvida HPV. Razložena je bila potreba po rednem spremljanju ter možnost napredovanja ali spontanega izginotja sprememb. Pacientka se je odločila za kirurško zdravljenje, že- lela ni nikakršnega tveganja za morebitno napre- dovanje bolezni, nobene negotovosti in ponavlja- jočih preiskav. Zato je bila januarja 2012 narejena LLETZ konizacija. Histološki izvid ni pokazal prepričljivih histoloških značilnosti za cervikalno epitelijsko neoplazijo, temveč folikularni cervicitis, mikroglandularno hi- perplazijo in ploščatocelično metaplazijo z reaktiv- nimi atipijami. Pacientka je zadovoljna, ker je zdrava. Skrbi jo le še, ali je z zdravljenjem izzvenel tudi HPV. Predstavitev primera z vidika patologa Pri ponovnem pregledu obeh brisov iz leta 2012 smo ugotovili, da so bili v obeh vzorcih le malošte- vilni, posamični koilociti, vendar to zadošča za ci- tološko oceno PIL-NS. V brisih pred letom 2012 pri bolnici nismo našli morebitnih spremenjenih celic in so bili ocenjeni negativno – normalen bris. Tudi ponovna ocena bioptičnih vzorcev s porcije materničnega vratu je potrdila prvotno diagnozo CIN 1 s koilocitozo ob reaktivnih in vnetnih spre- membah ploščatega metaplastičnega epitelija. V histopatološko preiskavo je bil poslan ovalen, na- kazano stožčasto oblikovan izrez porcije maternič- nega vratu. Zunanji izrez je meril 19x11 mm, višina konusa je bila 13 mm. Napravili smo vzporedne serijske reze in tkivo v celoti obdelali za svetlobno- mikroskopsko preiskavo. Ponovni pregled s hema- toksilinom in eosinom obarvanih tkivnih rezin ni potrdil CIN, potrdili pa smo benigne spremembe (mikroglandularno hiperplazijo) in reaktivne ati- pije v ploščatem metaplastičnem epiteliju ob foli- kularnem cervicitisu, ki so bile deloma zajete že v odščipih. Razprava Glede na maloštevilne koilocite v dveh zaporednih BMV v razmaku 6 mesecev lahko morda sklepamo, da je bila PIL-NS prisotna na zelo majhnem predelu transformacijske cone, ki pa je bil pravilno zajet v odščipu s porcije materničnega vratu in potrjen s histopatološko preiskavo kot CIN 1 s koilocitozo. V prvem delu diagnostične obravnave sta citološki in histopatološki izvid torej skladna. V kasnejšem vzorcu konizacije histoloških sprememb, ki bi bile skladne s CIN 1 nismo našli. Različne študije so po- kazale določeno variabilnost v citološkem ocenje- vanju BMV kot tudi v histopatološkem ocenjevanju različnih stopenj CIN, zato smo vse vzorce ponovno pregledali in se posvetovali s kolegi (3, 4). Diagno- za je pri vseh vzorcih ostala enaka prvotni, kar je skladno z navedbami v literaturi, da je diagnoza ko- ilocitov v BMV ali CIN1 v bioptičnih vzorcih dovolj dobro ponovljiva (3, 4). V primeru predstavljene bolnice je CIN 1 s koilo- citozo, ki odraža razmeroma svežo okužbo s HPV, morda dokončno izzvenel v času pred konizacijo, saj je znano, da večina svežih okužb spontano iz- zveni v 6 do 12 mesecih (5). Ker pa je bila konizacija opravljena v manj kot 2 mesecih po diagnozi CIN 1, je bolj verjetno, da je bil CIN 1 v celoti odstranjen z odščipom porcije materničnega vratu. Zdravljenje CIN 1 zaradi visokega odstotka sponta- ne regresije ni potrebno. Potrebno je sodelovanje bolnice in kakovostno sledenje. Pa vendar lahko ginekologi pacientkam s postavljeno diagnozo CIN 1 (ob zadovoljivi in kakovostni kolposkopiji z ustre- zno odvzeto biopsijo) ponudimo zdravljenje, kadar si ga le te ob polnem razumevanju bolezni in vseh postopkov želijo ter tistim, pri katerih, ne glede na vzrok ne moremo zagotoviti ustreznega sledenja. Morda bi delež teh dveh skupin po nepotrebnem zdravljenih žensk lahko zmanjšali z ustreznejšimi oblikami komunikacije. Literatura 1. ZORA. Državni program zgodnjega odkrivanja pre- drakavih sprememb materničnega vratu [internet]. Onkološki inštitut Ljubljana [dostop 23. marec, 2013]. Dosegljivo na: http://zora.onko-i.si/ ZORA_ZBORNIK PREDAVANJ.indd 52 22.4.2013 15:29:10 Zbornik predavanj, 4. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2013 53 2. Uršič-Vrščaj M, Rakar S, Možina A, et al. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremem- bami materničnega vratu. Ljubljana: Onkološki inšti- tut Ljubljana; 2011. 3. Stoler MH, Schiffman M. Interobserver reproducibi- lity of cervical cytologic and histologic interpretati- ons: realistic estimates from the ASCUS-LSIL Triage Study. JAMA 2001; 285: 1500–5. 4. Cai B, Ronnett BM, Stoler M, Stoler M, et al. Longitu- dinal evaluation of interobserver and intraobserver agreement of cervical intraepithelial neoplasia dia- gnosis among an experienced panel of gynecologic pathologists. Am J Surg Pathol 2007; 31: 1854–60. 5. Schiffman M, Castle PE, Jeronimo J, et al. Human pa- pillomavirus and cervical cancer. Lancet. 2007; 370 (9590): 890–907. ZORA_ZBORNIK PREDAVANJ.indd 53 22.4.2013 15:29:10