6.
9.
Slovenije, starih 18 let in več. Poročilo 1. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije;
1999. p.1-31.
Goddard E. Drinking in England and Wales in the late 1980s. London: HMSO; 1991. Reiger DA, Farmer ME, Rae DS. Comorbidity of mental disorders with alcohol nad other drug abuse: Results from the epidemiological and catchment area (ECA) study. J Am Med Assoc 1991; 264: 2511-18.
Schuckit MA. Alcohol related disorders. 1n: Saddock BJ, Saddock VA. Kaplan Sadocks comprehensive textbook of psychiatry. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2005. p.1168-88.
Kravos M, Malešič 1. Kinetics and 1soforms of Serum Glutamate Dehydrogenase in Alcoholics. Alcohol Alcohol 2008; 43: 281-6. Kravos M, Malešič 1. Glutamate dehydrogenase as a marker of alcohol dependence. Alcohol Alcohol 2010; 45: 39-44.
10.	Kravos M, Malešič 1. Transferin z zmanjšanim deležem ogljikovih hidratov (CDT) kot označevalec sindroma odvisnosti od alkohola. Zdrav Vestn 2008; 77: 189-98.
11.	Panteghini M, Bais R, van Solinge WW. Enzymes. 1n: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. 4th ed. St.Louis: Elsevier Saunders; 2006. p.
597-643.
12.	Thomas L. Gama-glutamyl-transferase. 1n: Thomas L. Labor und Diagnose. 6.Aufl. Frankfurt/ Main: TH - Books Verlagsgesellschaft Gmbh; 2005. p. 96-103.
Kravos M, Križaj B. Laboratorijska diagnostika sindroma odvisnosti od alkohola. 1n: Milič J, Pi-šljar M. Konferenca o medicini odvisnosti: dia-gnosticiranje odvisnosti od alkohola na različnih nivojih zdravstva. 1drija: Psihiatrična bolnišnica; 2006. p. 49-72.
Kravos M, Malešič 1, Levanič S. Serum ADH levels in patients with mental disorders. Clin Chim Acta 2005; 361: 86-94.
Rosalki SB. The clinical biochemistry of alcohol. 1n: Kaplan LA, Pesce AJ. Clinical chemistry theory, analysis and correlation. 3rd Ed. St. Louis: Mo-
sby; 1994. p. 121-43. 16. Schellenberg F. Mouray H. Carbohydrate deficient transferrin: What,s new 20 years later? Annales de Biologie Clinique 2000; 58: 298-309.
13.
14
15.
17.	Arndt T. Carbohydrate-deficient Transferrin (Ko-hlehydrat-defizient Transferrin)-CDT. 1n: Thomas L. Labor und Diagnose. 6.Aufl. Frankfurt/ Main: TH - Books Verlagsgesellschaft Gmbh;
2005. p. 945-53.
18.	Schuckit MA. Alcohol related disorders. 1n: Sad-dock BJ, Saddock VA. Kaplan Sadocks comprehensive textbook of psychiatry. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2005. p. 1168-88.
19.	Nutt D. Alcohol and the Brain. Br J Psych 1999;
175: 114-9.
20.	The 1CD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva: WHO; 1993.
21.	Committee on Reference Systems for Enzymes. 1FCC primary reference procedures for the measurement of catalytic activity concentrations of enzymes at 370C. Clin Chem Lab Med 2002; 40:
631-4.
22.	Committee on Reference Systems for Enzymes. 1FCC primary reference procedures for the measurement of catalytic activity concentrations of enzymes at 370C. Clin Chem Lab Med 2002; 40: 718-24.
23.	Osredkar J. Laboratorijske preiskave. 1n: Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D. 1nterna medicina. Ljubljana: Litera picta; 2005. p.1509-45.
24.	Reiger DA, Farmer ME, Rae DS. Comorbidity of mental disorders with alcohol nad other drug abuse: Results from the epidemiological and catchment area (ECA) study. J Am Med Assoc 1991; 264: 2511-8.
25.	Thomas L. Gama-glutamyl-transferase. 1n: Thomas L. Labor und Diagnose. 6.Aufl. Frankfurt/ Main: TH - Books Verlagsgesellschaft Gmbh;
2005.	p. 96-103.
26.	Bais R, Panteghini M. Priciples of clinical en-zymology. 1n: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. 4th ed. St.Louis: Elsevier Saunders;
2006.	p. 191-218.
27.	Ropero-Miller JD, Winecker RE. Alcoholism. 1n: Kaplan LA, Pesce AJ, Kazimierczak SC. Clinical chemistry theory, analysis, correlations. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2003. p. 639-56.
Pozni rezultati zdravljenja pooperativnih kil z retromuskularno položeno mrežico
Long-term results of IncisionaL hernia repair with retromuscular mesh
Miran rems, Sandra tušar, Matej Dolenc
Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112,4270 Jesenice
Korespondenca/ Correspondence:
Miran rems, miran.rems@sb-je.si
Ključne besede:
pooperativna kila, zaplet, mrežica, kronična bolečina
Key words:
incisional hernia, complication, mesh, chronic pain
Citirajte kot/Cite as:
Zdrav Vestn 2011; 80: 268-75
Prispelo: 7. dec. 2009, Sprejeto: 11. feb. 2011
Izvleček
Izhodišča: Pooperativna kila je najpogostejši zaplet po operacijah v trebušni votlini. Zaplet so nekoč reševali z direktnim šivom trebušne stene, danes pa se praviloma uporabljajo mrežice. Kaže, da je najprimernejši način rekonstrukcija z retromuskularnim položajem mrežice. V prispevku prikazujemo rezultate zdravljenja in pogled bolnikov na rezultate zdravljenja.
Metode: Retrogradno smo analizirali rezultate zdravljenja in intervjuvali bolnike, ki so bili operirani zaradi pooperativne trebušne kile.
Rezultati: Med januarjem 2004 in decembrom 2008 smo operirali 150 bolnikov s pooperativno trebušno kilo. V analizo je bilo vključenih 121 anketiranih bolnikov (80,7 %); 16 bolnikov (10,7 %) ni bilo dosegljivih, 6 bolnikov (4 »%) se je odselilo, 2 (1,3 %) sta odklonila sodelovanje, 5 (3,3 %) pa jih je umrlo. Povprečna starost anketiranih bolnikov je bila 64,4 let, povprečno trajanje bolnišničnega zdravljenja 4,2 dni. Med hospitalizacijo je od 121 anketiranih bolnikov zaplet doživelo 14 bolnikov (11,6 »/o), okužbo rane pa 6 bolnikov (4,9 %). Bolezen se je v povprečnem opazovanem obdobju 36 mesecev ponovila pri 5 bolnikih (4,1 %). Povprečni čas pooperativne bolečine je bil 6,6 tednov. Doma je 35 (28, 9 %) bolnikov še uživalo analgetike. V času ankete je 22 bolnikov (18,2 %) še navajalo bolečino v rani. S ponovnim opravljanjem vsakodnevnih dejavnosti so bolniki v povprečju začeli po 8 tednih. Skoraj četrtina bolnikov (23,9 %) je povedala, da še vedno pazi, kako jih izvaja. 116 ali večina bolnikov (95,9 %) je bila zadovoljna s posegom in z rezultatom zdravljenja ter bi ga priporočili svojcu, če bi bil v enaki situaciji.
Zaključki: Retromuskularno položena mrežica za popravo pooperativne kile nudi bolnikom nizek delež ponovitev in pooperativnih zapletov. Ti so pogostejši pri bolnikih, sprejetih zaradi
vkleščenja, in pri bolnikih s stomo. Bolečino po posegu poprave pooperativne kile podcenjujemo, vendar so kljub temu bolniki zelo zadovoljni z rezultati zdravljenja.
Abstract
Background: Post-operative hernia is the most frequent complication following abdominal surgery. Hernia repair used to be done by direct suture of the abdominal wall, but nowadays mesh placement is the method of choice. It has been demonstrated that the retromuscular position of the mesh is most appropriate. The treatment results and the patients' views of the treatment are presented.
Methods: Treatment results were analyzed retrospectively, and the patients who had been operated on for postoperative hernia were interviewed.
Results: Between January 2004 and December 2008, 150 patients with postoperative hernia were operated on. The analysis includes 121 interviewed patients (80.7 %), 16 patients (10.7 %) were unavailable, 6 patients (4 %) moved away, 2 (1.3 %) refused to cooperate, and 5 patients (3.3 %) died. The mean age of the interviewees was 64.4 years and the mean hospital stay was 4.2 days. During hospital stay, 14 patients out of the total of 121 interviewed patients (11.6 %) experienced complications and 6 patients (4.9 %) had a wound infection. During the mean observation period of 36 months, 5 patients (4.1 %) presented with recurrences. The mean duration of postoperative pain was 6.6 weeks; 35 patients (28.9 %) continued taking analgesics at home; 22 patients (18.2 %) still felt pain in the wound during the interview. The mean recovery to normal, daily activities took 8 weeks. Nearly one quarter of the patients (23.9 %) reported still being careful about engaging in daily activities. The majority of the patients, i.e. 116 patients (95.9 %), were
satisfied with the surgical procedure and would recommend it to a relative in the same situation.
Conclusions: The retromuscular mesh placement for postoperative hernia repair results in a low rate of recurrences and postoperative complications. Complications are more common in
patients admitted due to incarceration and in patients having suffered from stoma. Pain inflicted by postoperative hernia repair is an underrated problem, but patients are nevertheless very satisfied with treatment results.
Uvod
Izboklina v brazgotini zaradi vreza, ki se kaže v stoječem položaju in pogosto potrebuje podporo ali operacijo, je pooperacijska ventralna kila. Imenujemo jo tudi incizijska kila. Najpogostejši zunanji dejavniki tveganja za njen nastanek so vnetje rane, debelost in tehnika zapiranja laparotomije.^'^ Kljub zunanjim dejavnikom je verjetno osnovni vzrok biološke narave, in tj. okvara presnove vezivnega tkiva. Metaloproteinaze so skupina encimov, ki sodelujejo pri presnovi zunajceličnega matriksa in vplivajo na posamezne tipe kolagena in elastina. Pri bolnikih s kilo je razmerje med kolagenom I in III zmanjšano.3 Ventralna kila je pozni zaplet, ki pa se začne razvijati že v prvih tednih po laparotomiji. Endogeni in zunanji vzroki pa lahko postanejo klinično pomembni šele precej kasneje, tudi čez več let.^ Ventralna kila se kot pozni pooperacijski zaplet pojavlja v 4-36 »/0.5-8 Srečamo jo tudi po laparo-skopskih posegih (3-6 %), posebej pri manjših laparotomijah za odstranitev preparata.^ Prava incidenca je verjetno podcenjena, saj ocenjujejo, da je 8-29 »% pooperativnih kil asimptomatskih.10 Pojav kile zmanjša kakovost življenja bolnika in povzroča tudi dodatne socialnoekonomske stroške. 1
Zaplet lahko zdravimo le s ponovno operacijo, ki se je v zadnjem desetletju močno spremenila. Zaradi zmanjšanega števila ponovitev bolezni in boljše kakovosti življenja klasična tehnika s šivanjem izginja.®'®'" Danes je zlati standard rekonstrukcije trebušne stene uporaba neresorbilne mrežice, posebej za večje kile.i^-i^ še vedno pa ni popolnoma jasno, katera vrsta mrežice je najprimernej-šai5, pozicioniranje mrežice 1® in uporaba laparoskopske ali odprte metode.i^-i® La-paroskopska korekcija običajno skrajša ležalno dobo, možne pooperacijske zaplete in ponovitve kile. Žal pa še ni randomizirane
študije, ki bi proučila laparoskopsko in odprto metodo s standardiziranim sistemom ocenjevanja zapletov in tako dala dokončen odgovor na našteta vprašanja.^®
Metode
študija vključuje vse bolnike, ki so bili operirani zaradi pooperacijske kile v petletnem obdobju od januarja 2004 do decembra 2008 z enako operacijsko metodo. Bolnike z manjšo okvaro smo operirali z metodo direktnega šiva s prekrivanjem in jih nismo vključili v analizo. Bolniki so bili praviloma operirani na dan sprejema brez predhodne priprave črevesa. Pred uvajanjem v anestezijo so prejeli odmerek antibiotične profilakse. Bolniki načeloma niso bili deležni dolgotrajnejšega antibiotičnega zdravljenja, dobili pa so antitrombotično zaščito z nizkomoleku-larnim heparinom. V splošni anesteziji smo izrezali brazgotino in osamili kilno vrečo in jo odstranili na bazi. Zaradi možnih hkratnih manjših defektov in sprostitev zarastlin na trebušno steno smo ob tem izvedli revizijo celotnega predela brazgotine. Nato smo vstopili v vagino ovojnice preme trebušne mišice in odluščili mišičje z zadnje stene do lateralnega roba. Pozorno smo ohranili žilni pecelj. Trebušno votlino smo zaprli z neresorbilnim šivom ostanka peritoneja ob kilnem vratu. Po zaprtju trebušne stene s peritonejem in/ali z zadnjo ovojnico preme trebušne mišice smo namestili predhodno prikrojeno monofilamentno polipropilen-sko mrežico s težo 82 g/m^. Mrežico smo ukrojili tako, da se kraki nadaljujejo v zgornji in spodnji del vagine rektusove ovojnice. Mrežice nismo pričvrstili. V retromusku-larni prostor smo jo zgolj položili s primernim, najmanj 4 do 5 cm velikim prekritjem osnovnega defekta v vse smeri. Nato smo s tekočim neresorbilnim šivom približali tudi sprednji list rektusove ovojnice. V primeru
Tabela i: Vsi boLniki, operirani zaradi pooperativne kile ter bolniki, vključeni v raziskavo.
večjega defekta robov delov nismo približali na silo, ampak smo jih pustili na razdalji, ki ni povzročala prevelike napetosti. Operacijsko polje smo vakuumsko drenirali ob mrežici in v podkožju, običajno z dvema drenoma. Drenažo smo v večini primerov odstranili čez 24 ur, v primeru obilnejšega izločanja pa kasneje. Trebuh smo na operativni mizi tesno kompresijsko povili do naslednjega dne. Bolnike smo odpustili tretji dan po operaciji. Posege je opravilo sedem operaterjev, od tega pet operaterjev več kot 15 posegov.
Vse operirane bolnike smo med marcem in majem 2009 inetrvjuvali po telefonu. Povprašali smo jih o vzroku in času prvotnega posega. Predvsem smo se zanimali za pooperativni potek, težave z rano, bolečinami in ostalimi neprijetnostmi ter morebitno ponovitvijo kile. Z zadnjim vprašanjem smo želeli izvedeti, kako so bili bolniki zadovoljni s posegom. Zanimalo nas je tudi, ali bi ga priporočili svojcem in prijateljem, če bi se znašli v enaki situaciji.
Rezultati
V petletnem obdobju med januarjem 2004 in decembrom 2008 smo na Kirurškem oddelku Splošne bolnišnice Jesenice operirali 150 bolnikov s pooperativno kilo. Anketirali smo 121 bolnikov (80,6 "/o), ostali pa niso bili dosegljivi - nekateri so se odselili ali umrli, nekaj pa jih je sodelovanje v anketi zavrnilo (Tabela 1). Povprečni čas sledenja po operaciji ventralne kile je bil 35,8 meseca (od 6,5 do 61,6 mesecev); moških je bilo 48 (39,7 %), žensk pa 73 (60,3 %). Povprečna starost bolnikov ob operaciji je bila 62,5 let (od 26 do 90 let). Ženske so bile v povprečju starejše (63,4 let) od moških (61,2 let). Osnovne značilnosti bolnikov prikazujemo v Tabeli 2. Vse bolnike je operiralo sedem operaterjev, pet operaterjev pa je operiralo več kot 15 bolnikov.
Večina operiranih bolnikov (74 ali 61,1 %) je imela prvotno operacijo, tj. operacijo, po kateri so dobili pooperacijsko kilo, v naši ustanovi, ostali v drugih bolnišnicah. Povprečni čas od prvotne operacije ali njene zadnje korekcije do sedanjega posega je bil 18,1 meseca. Bolniki, pri katerih je šlo za prvo korekcijo, so bili v povprečju operirani 53,5 mesecev po prvotnem posegu. Bolniki, ki so bili operirani zaradi ponovitve kile, pa so bili operirani 55,6 meseca po prvotnem posegu. Čas med prvo operacijo in prvo korekcijo kile ali za ponovitev kile prikazujemo na Sliki 1. Prvič je bilo operiranih 89 bolnikov (73,5 %), zaradi prve ponovitve 19 (15,7 %), druge ponovitve 6 (5 %), tretje ali kasnejše ponovitve pa 4 bolniki (3,3 %). Pooperativne kile so bile v večini primerov umeščene v medialni ravnini. Najpogostejše so bile po celotni mediani laparotomiji (76 primerov), po zgornji mediani laparotomi-ji (9 primerov) ter po spodnji laparotomiji (17 primerov). Ostali bolniki so imeli kilo po subkostalni laparotomiji (14 primerov), po lumbotomiji (3 primeri) in po prečni lapa-rotomiji (2 primera).
Povprečni čas od operacije do obdobja brez bolečin je trajal 6,6 tednov. Zaradi težav s pooperacijskimi bolečinami je 35 (28,9 %) bolnikov doma še uživalo analgetike. V času ankete je 18,2 % bolnikov navajalo še bolečino v brazgotini. Večina bolnikov (72,7 %) je
Tabela 2: Osnovne značiLnosti boLnikov.
N = 121	
Spol M:Ž	1 : 1,5
Starost	
povprečje	64,4
rang	26-90
trajanje hospitalizacije	
povprečje	4,2
povprečje brez zapletov	3,6
rang	1-25
Velikost kilnega defekta (cm^)	
povprečje	50,8
rang	6-340
Velikost mrežice (cm^)	
povprečje	238,1
rang	16-900
ZapLeti	
hematom	1
serom	3
okužba rane	6
iLeus	2
zastoj urina	1
pljučna trombembolija	1
Ponovitev bolezni	5
odgovorila, da so potrebovali 8 tednov (mediana), da so ponovno normalno opravljali vsakodnevne dejavnosti. Četrtina bolnikov (23,9 %) je povedala, da še vedno pazi, kako jih izvajajo, med njimi tudi dva od treh bolnikov, pri katerih se je pojavila ponovitev bolezni po operaciji kile z mrežico.
112 (92,5 »%o) bolnikov ni imelo težav, povezanih z rano. Iztok iz rane je navajalo 9 (7,4 »%o) bolnikov, dva sta imela serozni izcedek, dva krvav izcedek, pet bolnikov pa gnojni izcedek. Vse bolnike, ki so imeli težave z rano, je ponovno pregledal kirurg. Pri enem bolniku je šlo zgolj za anamnestični podatek iztoka iz rane, ki ni potrjen v medicinski dokumentaciji. Pri drugem pa se je krvav izcedek kasneje izkazal za okužbo hematoma. Bolnikov z okužbo rane je bilo skupaj šest. Od teh sta bila dva bolnika nujno operirana zaradi vkleščene pooperativne kile, ki je zahtevala tudi odstranitev črevesa. Vsi so bili dodatno operativno revidirani. Pri revizijah mrežica ni bila odstranjena. V dveh primerih smo uporabili zdravljenje z negativnim tlakom, ki je bilo kljub izpostavljeni mrežici uspešno in se je zaključilo s sekundarnim preraščanjem brez ponovitve
kile ali trajne fistulacije. Pri bolniku, ki je bil operiran zaradi ponovitve ventralne kile, je prišlo po popravi kile in obdobju brez težav do fistulacije in kasneje do kolokutane fistule. Po izrezu dela mrežice v granulacijskem tkivu in delni odstranitvi prečnega črevesa s terminoterminalno anastomozo se je ob zdravljenju z negativnim tlakom rana zacelila. Pri dveh bolnikih je prišlo do ileusa, ki smo ga razrešili s konzervativnim zdravljenjem, pri enem pa smo ob tem ugotovili tudi serom. Pri enem bolniku je retenca urina podaljšala hospitalizacijo. Pri eni bolnici je prišlo do pljučne embolije, zato smo nadaljevali z antritrombotičnim zdravljenjem. Smrtnih primerov med operiranimi bolniki ni bilo, umrli ob intervjuju pa niso umrli zaradi posledic poprave pooperacijske kile (Tabela 3).
V opazovanem obdobju je v petih primerih prišlo do ponovitve bolezni (4,1 »%o). Kljub temu, da so ponovitve bolezni pogostejše ob okužbi, se v naši analizi niso nikoli pojavili ob pridruženi okužbi rane, tudi ne v primeru, ko je bil potreben delni izrez mrežice. Pri treh bolnikih je prišlo do recidiva na mestu predhodno izpeljanega črevesa;
Tabela 3: Pooperacijski zapLeti, kLasificirani po CLavienu (33)-
I	Vsak odkLon od normalnega pooperacijskega poteka, sekundarno farmakološko zdravljenje aLi opazovanje.	7
II	Transfuzija, totaLna parenteraLna prehrana aLi farmakoLoško zdravLjenje, ki ni zapisana za I. stopnjo.	4
IIIa	Kirurški, endoskopski aLi radioLoški ukrep brez spLošne anestezije.	3
IIIb	Kirurški, endoskopski aLi radioLoški ukrep s spLošno anestezijo.	5
IVa	ŽivLjenje ogrožajoči zapLet, ki potrebuje sprejem v enoto intenzivne terapije, odpoved enega organa.	0
IVb	ŽivLjenje ogrožajoči zapLet, ki potrebuje sprejem v enoto intenzivne terapije, večorganska odpoved.	0
V	Smrt	0
	Skupaj	19
pri dveh na mestu ileostome, pri enem pa na mestu sigmostome. Bolnica s kilo v predelu ileostome je v letu pred ponovitvijo bolezni shujšala za 15 kg.
Bolniki so odgovorili tudi na vprašanje o zadovoljstvu s posegom in ali bi priporočili poseg svojcu, če bi bil v enaki situaciji. S posegom in z rezultatom zdravljenja je bilo zadovoljnih 116 (95,9 %) bolnikov.
Razpravljanje
Za popravo pooperacijske kile vse pogosteje uporabljamo mrežico.^^ Danes je poprava ventralne pooperacijske kile z neresorbil-no mrežico zlati standard. Poseg na splošno odobravajo, različna so le še mnenja o položaju mrežice, materialu in načinu vstavitve.^ Najpogosteje pri odprti, klasični operaciji uporabljamo polaganje mrežice v retromu-skularni prostor (tehnika Rives Stoppa).^^-^^ Vstavitev mrežice pod dolgo pokončno trebušno mišico je tehnično zahtevna operacija, ki naj jo izvede izkušeni operater. Langer meni, da mora operater opraviti vsaj 16 posegov, da lahko doseže stopnjo ponovitev bolezni, ki je manjša od 10 "%. S tem položajem mrežice rešujemo osnovne patofizi-ološke težave pooperacijske kile: zaprtje defekta, ponovno vsaditev mišic medialno in vzpostavitev normalnega znotrajtrebušnega tlaka. Te težave lahko rešujemo tudi s tehniko po Chevrelu, pri kateri mrežico položimo na zunanjo stran trebušne stene v podkožje (metoda onlay), metoda pa ni tehnično zah-tevna.27 Uporabimo lahko tudi separacijsko
tehniko po Ramirezu (separacija kompart-mentov) z uporabo drsečih režnjev oziroma prenosom mišičnih delov stene.^®-^® Pri in-traperitonealni laparoskopski tehniki mišic ponovno ne vsadimo in pustimo kilno ustje odprto, kar jo kljub primerljivim rezultatom oddaljuje od osnovnih ciljev. Globok položaj mrežice brez hkratnega neposrednega stika s trebušnimi organi zmanjša možnost seromov in okužbe, ki je pri vstavitvi mrežice v podkožje pogostejša.2i Ostale odprte tehnike z mrežico, vstavljeno intraperitone-alno ali nad fascijo, zahtevajo manj prepari-ranja, zato je operacijski čas običajno krajši. Okužba pri vstavitvi mrežice je zaplet, ki zahteva dolgotrajno zdravljenje in včasih tudi odstranitev mrežice (Tabela 4). Tako lahko bolnik po nizu operacijskih posegov doživi ponovitev kile in možne dodatne težave zaradi zdravljenja okužbe. Običajno je delež zapletov z okužbo premosorazmeren z globino vstavljene mrežice. Čim globlje je mrežica položena, tem manj je okužb. Kaže, da okužbe izvirajo s kože. Tako se okužbe redkeje pojavljajo pri laparoskopski korekciji, kjer je mrežica položena intraperitoneal-no.31,32 Kljub okužbam v rani, tudi globljim v predelu mrežice, smo se pri našem vzorcu bolnikov uspeli izogniti nuji po odstranitvi mrežice zaradi okužbe. Pri bolniku, pri katerem se je razvila pozna kolokutana fistula na robu mrežice, smo po popravi fistule z odstranitvijo prizadetega debelega črevesa s terminoterminalno anastomozo odstranili tudi del mrežice, ki je bil v predelu fistule. Defekt tkiva smo zdravili z negativnim tla-
Tabela 4: Primerjava poznih rezultatov zdravljenja po rekonstrukciji pooperativne kile z retromuskularno položeno mrežico.
Avtor	Leto	N	Sledenje	Metoda	Ponovitev bolezni	Okužba
DeMaria et al. 4°	2000	18	12-24 m	R/S*	0	33 %
Martin Duce et al 4i	2001	152	-	R/S	1 %	16 %
Paajanen H42	2004	84	povp. 36 m	R/S	5 %	6 %
Heartsill L et al ^^	2005	81	povp. 30 m	R/S	15 %	-
Yaghoobi Notash AJ et al 24	2007	66	povp. 67 m	R/S	5,8	15 %
SBJ	2009	121	povp. 36 m	R/S	4,1 %	4,9 %
" R/S -tehnika retromuskularno položene mrežice Rives Stoppa
kom in dosegli ugodno zaprtje defekta. Ocenjevanje in primerjava zapletov je težavna, ker študije za zaplete ne uporabljajo standardiziranih ocen. V naši analizi je šlo za zaplete, navedene v Tabeli 3 in opredeljene po klasifikaciji po Clavienu.^^ Uporaba klasifikacije omogoča primerjavo različnih tehnik. Potrebna bi bila tudi jasna klasifikacija poo-perativnih kil glede na umeščenost, velikost in ponovitve, saj je lahko v nasprotnem primerjava zavajajoča.34 Po poskusih, ki še niso natančno opredelili vseh možnosti,^^ so bili dodani parametri, ki ocenjujejo velikost kile s primerjavo velikosti celotne trebušne ste-ne.36 Pod pokroviteljstvom Evropskega her-niološkega združenja (European Hernia Society) so letos izdali klasifikacijo ventralnih in pooperativnih kil. Ventralne kile so zgolj
prr!mVrneaa ppdosega do primarne, incizijske oziroma pooperativne poprave pooperacijske pa sekundarne. Prvič so jasno opredeljene
kile (v mesecih) za prvo glede na umeščenost, velikost in morebitno operacijo (rdeči romb) in ponovjtev37 ponovitev (zeleni krog). ponovitev.
Pri naših bolnikih smo uporabljali standardno polipropilensko mrežico. Na voljo so raznovrstne mrežice, ugotovitve raziskav pa priporočajo lažje in kompozitne mrežice. To potrjujejo laboratorijski podatki o izoela-stičnosti trebušne stene,^® lažjem vraščanju in prilagajanju trebušni steni ter zmanjšanju kasnejših težav pri vsakodnevnih dejavnostih. Randomizirana multicentrična študija je pokazala, da je možnost ponovitve bolezni ob uporabi lahke kompozitne mrežice večja kot ob uporabi standardne polipropilenske mrežice. Pri uporabi klasične mrežice je bilo recidivov 7 "/o, pri lahki kompozitni pa 17 "/o, medtem ko so bili sicer rezultati zdravljenja primerljivi.39 Vzrok je verjetno tehnično zahtevnejše vstavljanje lahke mrežice, saj pri zapiranju defekta hitreje pride do premika ali gubanja mrežice. Pri brazgotinjenju je tudi skrčenje lažje mrežice večje, z zmanjšanjem površine pa pride do ponovitve bolezni. Ponovitev bolezni po korekciji z mrežico ne more nastati na mestu, kjer je bila mrežica vgrajena. Običajno nastane ob njenem robu ali na drugem, manj odpornem delu trebušne stene. Z našo analizo smo pokazali, da je manj odporno mesto tisti predel, kjer je bila predhodno zaprta stoma. Do glavnine ponovitev bolezni je prišlo pri bolnikih, ki so imeli ob pooperativni kili tudi kilo ali vsaj ohlapnejšo brazgotino v predelu stome. Mesti pojavljanja kile se razlikujeta po strukturi, saj so stome v mišičnem delu, incizijske kile pa običajno v vezivnem delu trebušne stene. Verjetno je šlo v opisanih primerih za premajhno mrežico, ki na mestu stome ni dovolj prekrila defekta. V takih primerih bi bilo smiselno vstaviti dve ločeni mrežici in
ne ene velike, ki pokriva vse defekte. S takšnim pristopom bi lažje zagotovili dovolj široko prekrivanje defekta kilnega vratu.
Z analizo smo ugotovili, da so bili bolniki s posegom zelo zadovoljni (95,9 %). Nihče ni imel težav, kot je zatrdeli trebuh, ki lahko nastane zaradi togosti trebušne stene ob močnem brazgotinjenju in klasični mrežici. Slaba četrtina bolnikov (29 oz. 23,9 »%) je povedala, da so bili v času anketiranja še vedno previdni pri opravljanju vsakodnevnih opravil. Le dva sta povedala, da enakega posega svojcu ne bi priporočila in se zanj tudi sama ne bi več odločila. Ostali opisujejo, da jih previdnost pri vsakdanjih opravilih ne moti. Po zdravljenju v bolnišnici, ki je v povprečju trajalo 4,2 dni, je doma uživalo analgetike 28,9 % bolnikov. Trajnejša bolečina po popravi incizijske kile ni običajna. Vse hernioplastike smo naredili brez pričvrstitve mrežice s šivi; ob pričvrstitvi namreč lahko zajamemo živce v šiv, posledica pa je dolgotrajnejša bolečina. Tako je najverjetneje bolečina posledica draženja tršega dela stene z mrežico ob mehkejši del s posledičnim draženjem senzoričnih živcev zaradi različne izoelastičnosti. Kronične bolečine opisujejo tudi pri popravi dimeljske kile, kjer pogosteje pride do stika mrežice z živci. Tudi pri laparoskopski popravi ventralnih kil s posameznimi šivi ali sponkami opisujejo pogostejše pojavljanje bolečine. Žal anketno vprašanje ni vključevalo natančnejše opredelitve bolečine glede na jakost. Rehabilitacija bolnikov z bolečino je bila počasna, v povprečju je trajala šest tednov, vsakodnevne dejavnosti pa so lahko brez ovir opravljali šele po osmih tednih. Ocenjevanje kakovosti življenja po posegu je v celoti osebna izkušnja, ki jo težko opredelimo z jasnimi merili.
Analiza operiranih bolnikov s poopera-tivno trebušno kilo in vstavljeno mrežico v retromuskularni prostor kaže, da je to poseg, s katerim kilo uspešno popravimo. Vnetni zapleti niso pogosti. Posebno pozornost moramo posvetiti bolnikom, ki imajo ob pooperativni kili tudi brazgotino po stomi oziroma v različnih predelih trebušne stene. V tem delu je nujna široka pokritost z mrežico. Bolniki so v splošnem z operacijo zelo zadovoljni, kljub temu da slaba tretjina bolnikov doma še uživa analgetike in ima zato
verjetno manjšo stopnjo kronične bolečine. To skupino bolnikov bo potrebno natančneje analizirati.
Literatura
1.	Yahchouchy-Chouillard E, Aura T, Picone O, Eti-enne JC, Fingerhut A. Incisional hernias. I. Related risk factors. Dig Surg 2003; 20: 3-9.
2.	den Hartog D, Dur AH, Tuinebreijer WE, Kreis RW. Open surgical procedures for incisional hernias. Cochrane Database Syst Rev 2008; (3): CD006438.
3.	Rosch R, Junge K, Knops M, Lynen P, Klinge U, Schumpelick V. Analysis of collagen-interacting proteins in patients with incisional hernias. Lan-genbecks Arch Surg 2003; 387: 427-32.
4.	Burger JW, Lange JF, Halm JA, Kleinrensink GJ, Jeekel H. Incisional hernia: early complication of abdominal surgery. World J Surg 2005; 29: 1608-13
5.	Cassar K, Munro A. Surgical treatment of incisional hernia. Br J Surg 2002; 89: 534-45
6.	Tušar S, Rems M. Pooperacijske ventralne kile. In : Pevec T, ur. Kile. Zbornik strokovnega simpozija [ob 130-letnici Splošne bolnišnice dr. Jožeta Potrča Ptuj] / 1. Küharjevi dnevi; 2004; Ptuj. Ptuj: Splošna bolnišnica dr. Jožeta Potrča; 2004. p. 93-101.
7.	Bucknall TE, Cox PJ, Ellis H. Burst abdomen and incisional hernia: a prospective study of 1129 major laparotomies. Br Med J 1982; 284: 931-3.
8.	Burger JW, Luijendijk RW, Hop WC, Halm JA, Verdaasdonk EG, Jeekel J. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg. 2004;
240: 578-83.
9.	Andersen LP, Klein M, Gögenur I, Rosenberg J. Long-term recurrence and complication rates after incisional hernia repair with the open onlay technique. BMC Surg 2009; 9: 6.
10.	Hesselink VJ, Luijendijk RW, de Wilt JH, Heide R, Jeekel J An evaluation of risk factors in incisional hernia recurrence. Surg Gynecol Obstet. 1993; 176: 228-34.
11.	Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP, de Lange DC, Braaksma MM, IJzermans JN, et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med 2000; 343: 392-8.
12.	Korenkov M, Sauerland S, Arndt M, Bograd L, Neugebauer EA, Troidl H. Randomized clinical trial of suture repair, polypropylene mesh or autodermal hernioplasty for incisional hernia. Br J Surg 2002; 89: 50-6.
13.	Sauerland S, Schmedt CG, Lein S, Leibl BJ, Bit-tner R. Primary incisional hernia repair with or without polypropylene mesh: a report on 384 patients with 5-year foUow-up. Langenbecks Arch Surg 2005; 390: 408-12.
14.	Iqbal CW, Pham TH, Joseph A, Mai J, Thompson GB, Sarr MG. Long-term outcome of 254 complex incisional hernia repairs using the modified Rives-Stoppa technique. World J Surg 2007; 32:
2398-404.
15.	Klosterhalfen B, Junge K, Klinge U. The lightweight and large porous mesh concept for hernia repair. Expert Rev Med Devices 2005; 2: 103-17.
16.	Heartsill L, Richards ML, Arfai N, Lee A, Binge-ner-Casey J, Schwesinger WH, et al. Open Rives--Stoppa ventral hernia repair made simple and successful but not for everyone. Hernia 2005; 9: 162-6.
17.	Klinge U. Mesh for hernia repair. Br J Surg 2008;
95: 539-40.
18.	Asencio F, Aguilo J, Peiro S, Carbo J, Ferri R, Caro F, et al. Open randomized clinical trial of laparo-scopic versus open incisional hernia repair. Surg Endosc 2009; 23: 1441-8.
19.	Barbaros U, Asoglu O, Seven R, Erbil Y, Dinccag A, Deveci U, et al. The comparison of laparosco-pic and open ventral hernia repairs: a prospective randomized study. Hernia 2007; 11: 51-6.
20.	Rudmik LR, Schieman C, Dixon E, Debru E. Laparoscopic incisional hernia repair: a review of the literature. Hernia 2006;10: 110-9.
21.	Bauer J, Harris MT, Gorfine SR, Kreel 1. Rives--Stoppa procedure for repair of large incisional hernias: experience with 57 patients. Hernia 2002; 6: 120-3.
22.	Rives J, Pire JC, Flament JB, Palot JP, Body C. Treatment of large eventrations. New therapeutic indications apropos of 322 cases. Chirurgie 1985; 111: 215-25.
23.	Stoppa RE. The treatment of complicated groin and incisional hernias. World J Surg 1989; 13:
545-54.
24.	Yaghoobi Notash A, Yaghoobi Notash A Jr, Seied Farshi J, Ahmadi Amoli H, Salimi J, Mamaraba-di M. Outcomes of the Rives-Stoppa technique in incisional hernia repair: ten years of experience. Hernia 2007; 11: 25-9.
25.	Navarra G, Musolino C, De Marco ML, Bartolot-ta M, Barbera A, Centorrino T. Retromuscular sutured incisional hernia repair: a randomized controlled trial to compare open and laparoscopic approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2007; 17: 86-90.
26.	Langer C, Schaper A, Liersch T, Kulle B, Flosman M, Füzesi L, et al. Prognosis factors in incisional hernia surgery: 25 years of experience. Hernia 2005; 9: 16-21.
27.	Licheri S, Erdas E, Pisano G, Garau A, Ghinami E, Pomata M. Chevrel technique for midline incisional hernia: still an effective procedure. Hernia. 2008; 12: 121-6.
28.	Ramirez OM. 1nception and evolution of the components separation technique: personal recollections. Clin Plast Surg 2006; 33: 241-6.
29.	Carbonell AM, Cobb WS, Chen SM. Posterior components separation during retromuscular hernia repair. Hernia 2008; 12: 359-62.
30.	de Vries Reilingh TS, van Goor H, Charbon JA, Rosman C, Hesselink EJ, van der Wilt GJ. Repair of giant midline abdominal wall hernias: »compo-
nents separation technique« versus prosthetic repair: interim analysis of a randomized controlled trial. World J Surg 2007; 31: 756-63.
31.	Bencini L, Sanchez LJ, Boffi B, Farsi M, Martini
F,	Rossi M, et al. Comparison of laparoscopic and open repair for primary ventral hernias. Surg La-parosc Endosc Percutan Tech. 2009; 19: 341-4.
32.	Hwang CS, Wichterman KA, Alfrey EJ. Laparo-scopic Ventral Hernia Repair is Safer than Open Repair: Analysis of the NSQ1P Data. J Surg Res 2009; 156: 213-6.
33.	Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004; 240: 205-13.
34.	Dietz UA, Hamelmann W, Winkler MS, Debus ES, Malafaia O, Czeczko NG, et al. An alternative classification of incisional hernias enlisting morphology, body type and risk factors in the assessment of prognosis and tailoring of surgical technique. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60: 383-8.
35.	Korenkov M, Paul A, Sauerland S, Neugebauer E, Arndt M, Chevrel JP, et al. Classification and surgical treatment of incisional hernia. Results of an experts' meeting. Langenbecks Arch Surg 2001; 386: 65-73.
36.	Ammaturo C, Bassi G. The ratio between anterior abdominal wall surface/wall defect surface: a new parameter to classify abdominal incisional hernias. Hernia 2005; 9: 316-21.
37.	Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet F, Campanelli
G,	Champault GG, Chelala E, et al. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia 2009; 13: 407-14.
38.	Welty G, Klinge U, Klosterhalfen B, Kasperk R, Sc-humpelick V. Functional impairment and complaints following incisional hernia repair with different polypropylene meshes. Hernia 2001; 5: 142-7.
39.	Conze J, Kingsnorth AN, Flament JB, Simmerma-cher R, Arlt G, Langer C, et al. Randomized clinical trial comparing lightweight composite mesh with polyester or polypropylene mesh for incisio-nal hernia repair. Br J Surg 2005; 92: 1488-93.
40.	DeMaria EJ, Moss JM, Sugerman HJ. Laparoscopic intraperitoneal polytetrafluoroethylene (PTFE) prosthetic patch repair of ventral hernia. Prospective comparison to open prefascial polypropylene mesh repair. Surg Endosc 2000; 14: 326-9.
41.	Martin-Duce A, Noguerales F, Villeta R, Hernandez P, Lozano O, Keller J, et al. Modifications to Rives technique for midline incisional hernia repair. Hernia 2001; 5: 70-2
42.	Paajanen H, Hermunen H. Long-term pain and recurrence after repair of ventral incisional hernias by open mesh: clinical and MR1 study. Langen-becks Arch Surg 2004; 389: 366-70.