180 Šport in zdravje Hamstring strain injuries – what is new? Abstract Hamstring strain injuries (HSI) are the most common muscle injuries in sport. There are two main injury mechanisms: an in- jury during sprinting and injury due to overstretch. Numerous risk factors are known HIS such as strength ratios, fatigue and previous injury. The paper describes how to plan exercise and training following HIS in order to progressively and above all safely returns the athletes to the training/match process while eliminating known risk factors for HIS. Keywords: biceps femoris, exercise, training, muscle strength Izvleček Poškodbe zadnje lože stegna so najpogostejša mišična po- škodba v športu. Poškodba nastaja po dveh mehanizmih in sicer med šprintom ali zaradi pretiranega raztega. Znani so številni dejavniki tveganja kot so na primer mišična raz- merja moči, utrujenost, prejšnja poškodba. Članek podaja sistematičen vpogled v načrtovanje vadbenega procesa po poškodbi zadnje lože stegna, katerega namen je postopno in predvsem varno vrniti športnika v trenažni proces ob od- pravi znanih in ugotovljenih dejavnikov tveganja. Ključne besede: biceps femoris, vadba, mišična moč Vedran Hadžić, Edvin Dervišević, Jožef Šimenko Poškodbe zadnje lože stegna – kaj je novega? Uvod „ Poškodbe zadnje lože stegna so frustrirajoče poškodbe in tvorijo pomemben delež vseh poškodb v športu z visoko stopnjo tve- ganja za ponovitev poškodbe (Tabela 1). Gre za najpogostejšo poškodbo pri ragbiju (Brooks, Fuller, Kemp in Reddin, 2006), ame- riškem nogometu (Feeley idr., 2008), avstralskem nogometu (J. W. Orchard, Driscoll, Seward in Orchard, 2012), nogometu (Ekstrand, Hagglund in Walden, 2011) in sprintu (D. A. Opar idr., 2014), torej pri tistih športih, ki zahtevajo tek, preskakovanje ovir, nenadne spre- membe smeri, skoke in brce. Poškodba je značilna po takojšnji pekoči bolečini v predelu zadnje lože stegna, zaradi katere posameznik običajno ne more nadalje- vati aktivnosti. V hujših primerih se nekaj dni po poškodbi lahko pojavi tudi precej obsežna podplutba, včasih poškodovanci poro- čajo o slišnem poku ob sami poškodbi, podobno kot pri poškod- bah ahilove tetive. Poškodba lahko po resnosti sega od manjšega (tip 3a), zmernega (3b) do subtotalnega oz. popolnega mišičnega natrganja (tip 4) po novi metodologiji klasificiranja mišičnih po- škodb (Mueller-Wohlfahrt idr., 2013). Temeljni problem poškodbe je dejstvo, da povzroča pomembno odsotnost iz tekmovalno-tre- nažnega procesa (TTP), kar je povezano z zmanjšanjem telesne pripravljenosti in zmogljivosti športnika ter posledičnim finanč- nim izpadom tako za klub kot poškodovanca, kar ima pomemben vpliv tudi na psihološko stanje posameznika. Celo ob najboljši medicinski obravnavi, ki so jo deležni svetovno znani nogometni zvezdniki (npr. poškodbe Messija ali Modrića oz. sedaj Ronalda), sta potek celjenja in polna vrnitev v TTP nepredvidljiva in kar je najhujše, incidenca teh poškodb v zadnjih dveh desetletjih nav- kljub številnim preventivnim ukrepom še vedno narašča (J. W. Or- chard idr., 2012). Tabela 1. Pogostost ponovitve poškodbe zadnje lože stegna Športna panoga Pogostost ponovitve Avstralski nogomet 27 % Ameriški nogomet 32 % Ragbi 21 % Nogomet 16 % Šport in zdravje 181 Funkcionalna anatomija zadnje „ lože stegna Zadnjo ložo stegna oblikujejo tri mišice, in sicer dvoglava stegen- ska mišica (m. biceps femoris), polopnasta (m. semimembranosus) in polkitasta mišica (m. semitendinosus). Vse tri mišice imajo skupni izvor na sednični grči kolčnice z izjemo kratke glave bicepsa, ki izvira iz zadnje strani stegnenice (linea aspera) in ima tudi drugač- no inervacijo. Polopnasta in polkitasta mišica imata proksimalno narastišče na medialni strani golenice v postero-medialnem kotu kolena, medtem ko imata kratka in dolga glava bicepsa skupno narastišče na glavici mečnice in lateralnem zadnjem delu goleni- ce. Temeljni funkciji mišic zadnje lože stegna sta fleksija kolena in eks- tenzija kolka. Ker gre za dvosklepno skupino mišic (z izjemo kratke glave bicepsa), ki deluje na kolku in kolenu, je ekstenzija kolka od- visna od položaja kolena. Pri iztegnjenem (ali skoraj iztegnjenem) kolenu dosega zadnja loža optimalno razmerje sila-dolžina. Polo- pnasta mišica pomaga pri stabilizaciji kolena in pri notranji tibialni rotaciji, poleg tega pa primika in notranje rotira kolk. Polkitasta mišica prav tako pomaga pri notranji tibialni rotaciji ter zagotavlja valgusno stabilnost kolena. Dvoglava stegenska mišica je odgo- vorna za fleksijo kolena, izteg kolka ter zunanjo tibialno rotacijo. Mehanizem poškodovanja „ Največ poškodb zadnje lože stegna nastaja pri teku oz. hitrem teku (sprintu), ni pa to edini mehanizem poškodovanja zadnje lože stegna. Drug pomemben mehanizem poškodovanja pri plesalcih, ritmični gimnastiki lahko pa tudi pri drugih športnih panogah je pretiran počasen razteg zadnje lože stegna med vadbo gibljivosti (C. Askling, Lund, Saartok in Thorstensson, 2002). Takšen mehani- zem poškodbe ima običajno za posledico poškodbo proksimal- nega narastišča zadnje lože stegna, ki je zaradi pretežno tetivne zgradbe manj sposobno ustreznega celjenja in zato traja okreva- nje po takšnih poškodbah dlje časa (Fournier-Farley, Lamontagne, Gendron in Gagnon, 2015). Večina biomehanskih raziskav teka v povezavi s poškodbami za- dnje lože stegna je ugotovila, da se poškodbe zadnje lože doga- jajo v končnem delu faze zamaha, ko deluje zadnja loža tako, da ekscentrično manjša oz. nadzira hitrost ekstenzije kolena (zavira ekstenzijo) (Chumanov, Heiderscheit in Thelen, 2007; Higashihara, Nagano, Ono in Fukubayashi, 2015). Mišica v teh pogojih razvija napetost in dosega svojo maksimalno dolžino, medtem ko se njena vlakna daljšajo (deluje ekscentrično), kar pomeni, da mora zadnja loža v zelo kratkem amortizacijskem času spremeniti svo- jo ekscentrično funkcijo (ta zmanjša hitrost ekstenzije kolena) v koncentrično (ekstenzija kolka, ki nadaljuje normalen cikel hoje ali teka). Ugotovili so tudi, da je prav v tej fazi hitre spremembe funkcije iz ekscentrične v koncentrično mišica najbolj občutljiva na poškodbe (Petersen in Holmich, 2005), saj je ob maksimalnem raztegu tudi maksimalno aktivirana. Jönhagen (Jonhagen, Neme- th in Eriksson, 1994) navaja, da je najbolj pogost vzrok visoke sto- pnje ponovnega poškodovanja zadnje lože stegna pri sprinterjih prav ekscentrična šibkost zadnje lože pri visokih kotnih hitrostih. Podrobnejše in zadnje raziskave nakazujejo tudi to, da v različnih fazah teka posamezni deli zadnje lože kažejo različen nivo aktiva- cije. Tako ima na primer biceps femoris najvišjo aktivacijo tik pred in po kontaktu s podlago, medtem kot medialni del zadnje lože (semitendinosus in semimembranosus) dosega najvišjo stopnjo ak- tivacije pri pozni fazi opore in v srednjem delu zamaha, kar lahko vsaj delno pojasni, zakaj poškodbe zadnje lože stegna v največji meri prizadenejo prav biceps femoris. Poškodbe, ki nastanejo med tekom, običajno prizadenejo bolj distalne dele mišice v predelu mišično-tetivnega prehoda. Dejavniki tveganja za poškodbe „ zadnje lože stegna Po klasičnem modelu športe poškodbe dejavnike tveganja za poškodbo zadnje lože stegna (Tabela 2) razvrščamo med spre- menljive in nespremenljive (Meeuwisse, Tyreman, Hagel in Emery, 2007). Tabela 2. Potencialni dejavniki tveganja za poškodbe zadnje lože stegna Nespremenljivi Spremenljivi Prejšnja poškodba Starost Rasa Mišična neravnovesja Šibkost mišic Asimetrije moči Porušeno razmerje moči zadnja loža/ kvadriceps Kot maksimalne jakosti zadnje lože Gibljivost Utrujenost Nespremenljivi dejavniki tveganja Po ugotovitvah številnih avtorjev (Engebretsen, Myklebust, Hol- me, Engebretsen in Bahr, 2010; Hagglund, Walden in Ekstrand, 2006; Hoskins in Pollard, 2005; Verrall, Slavotinek, Barnes, Fon in Spriggins, 2001) je prejšnja poškodba zadnje lože stegna pomem- ben dejavnik tveganja za vnovične poškodbe, ki za 2-4krat višje tveganje za poškodbo. Posledice prvotne poškodbe so (1) braz- gotinjenje v sami mišici, ki negativno vpliva na dolžino mišice in posledično tudi na biomehaniko mišične kontrakcije ter gibljivost zadnje lože stegna (J. L. Croisier, 2004; Silder, Reeder in Thelen, 2010); (2) vztrajno zmanjšanje ekscentrične jakosti zadnje lože ste- gna (Lee, Reid, Elliott in Lloyd, 2009); (3) dolgotrajajoča atrofija mi- šice, ki je verjetno posledica nevro-mišične inhibicije (J. L. Croisier in Crielaard, 2000; Jonhagen idr., 1994); (4) spremembe kota, pri katerem dosega zadnja loža stegna maksimalno jakost (Brockett, Morgan in Proske, 2004); (5) spremembe biomehanike spodnjega uda v celoti pri izvajanju gibalnih nalog (Verrall idr., 2001). Opisane posledice predstavljajo potencialne mehanizme delovanja prej- šnje poškodbe na višanje tveganja za ponovno poškodbo. Čeprav so nekatere študije potrdile (Henderson, Barnes in Portas, 2010; Verrall idr., 2001), da tveganje za poškodbe zadnje lože stegna narašča s starostjo športnika po 23. letu (pri nogometu tveganje narašča za 1.8-krat, pri avstralskem nogometu pa 1.3-krat za vsako leto starosti po 23. letu), pa vendarle niso ponudile zanesljivega mehanizma, ki bi pojasnil ta vpliv. Trenutna hipoteza je, da ta vpliv temelji na s starostjo pogojenim spremembam v citoarhitektoniki zadnje lože stegna (velikost in dolžina fasciklov). Vsekakor iz prak- tičnega vidika te ugotovitve opredeljujejo športnike s povečanim tveganjem, pri katerih je še zlasti pomembno podarjati pomen sistematične preventive. 182 Šport in zdravje Spremenljivi dejavniki tveganja „ Mišična neravnovesja Nekaj študij je obravnavalo, kako je jakost zadnje lože stegna, iz- merjena koncentrično (J. Orchard, Marsden, Lord in Garlick, 1997), ekscentrično (Bourne, Opar, Williams in Shield, 2015) ali izometrič- no (Yamamoto, 1993), pred začetkom sezone povezana s poškod- bami zadnje lože stegna, ki jih športniki utrpijo med sezono. Ugo- tovili so, da je bila značilnost igralcev s posledično poškodbo prav šibkost zadnje lože stegna v primerjavi z igralci, ki se niso po- škodovali. V zadnjem času je nekaj študij obravnavalo tudi pomen vzdržljivosti v moči zadnje lože stegna z uporabo terenskega testa, ki so ga poimenovali enonožni most zadnje lože (angl. single leg hamstring bridge test) (Freckleton, Cook in Pizzari, 2014). Test se izvaja tako, da preiskovanec leže na hrbtu ob opori na 60-centi- metrski škatli in kotom fleksije v kolenu 20° izvaja enonožni dvig medenice do utrujenosti, pri čemer se šteje število kakovostno izvedenih dvigov. Rezultati študije so pokazali, da so športniki z manj kot 20 dvigi (to označuje šibko zadnjo ložo) utrpeli več po- škodb zadnje lože stegna kot športniki s 25 in več dvigi. Slika 1. Test vzdržljivosti v moči zadnje lože stegna. Poleg absolutne in relativne mišične jakosti (oz. moči) zadnje lože stegna so preučevali tudi vpliv asimetrije v moči zadnje lože ste- gna. Ta se izračuna kot razlika v jakosti leve in desne zadnje lože stegna. Kot meja asimterije je bila pri avstralskem nogometu do- ločena meja 8 % (J. Orchard idr., 1997), pri nogometu pa 15 % (J. L. Croisier, Ganteaume, Binet, Genty in Ferret, 2008). Zaradi velikega prekrivanja v vrednostih tovrstnih analiz med poškodovanimi in nepoškodovanimi športniki so zadnje študije pokazale, da ima to- vrstna asimetrija majhen vpliv na tveganje za poškodbe zadnje lože stegna (van Dyk idr., 2016). Pri raziskovanju mišičnih neravnovesij je pomembno omeniti tudi pomen medmišičnega ravnovesja med antagonisti (zadnjo ložo stegna) in agonisti (kvadricepsom) kolena. V začetku so večino- ma preučevali klasično koncentrično razmerje jakosti zadnja loža/ kvadriceps (angl. HQR – hamstring quadriceps ratio) (J. Orchard idr., 1997), vendar so kasneje pričeli uporabljati razmerje, ki bolj po- nazarja naravno funkcijo zadnje lože stegna kot ekscentričnega zaviralca koncentrične ekstenzije kolena. To razmerje predstavlja razmerje med ekscentrično jakostjo zadnje lože stegna in koncen- trično jakostjo kvadricepsa in se imenuje funkcionalno nadzorno razmerje (angl. functional control ratio – FCR) ali pa dinamično funk- cionalno razmerje (angl. dynamic functional ratio – DFR) (J. L. Croisi- er idr., 2008). Poleg tega so Croisier in sod. (J. L. Croisier idr., 2008) vpeljali tudi t. i. mešano razmerje, ki predstavlja razmerje ekscen- trične jakosti zadnje lože pri nizki izokinetični hitrosti (npr. 30°/s ali 60°/s) in koncentrične jakosti kvadricepsa pri visoki izokinetični hitrosti (npr. 180°/s ali 240°/s). Ugotovitve so bile, da je razmerje HQR < 0.48, DFR < 0.70 in mešano razmerje < 0.89 povezano s povišanim tveganjem za poškodbe zadnje lože stegna. Mogoče je bila še najbolj pomembna ugotovitev te študije ta, da je pravoča- sno preventivno ukrepanje pri skupini športnikov z identificiranim medmišičnim neravnovesjem rezultatiralo v manjši pogostosti poškodb (5.7 %). Za primerjavo pri skupini z ugotovljenim nerav- novesjem, ki ni bilo sistematično odpravljeno, je bila pogostost poškodb zadnje lože stegna 16.5 %, pri skupini z ugotovljenim ne- ravnovesjem, vendar z nepopolno odpravo neravnovesja pa 11 % (J. L. Croisier idr., 2008). Glede na mehanizem poškodovanja zadnje lože stegna je zani- mivo, da nismo zasledili študij, ki bi preučevale znotrajmišično razmerje zadnje lože stegna, ki predstavlja razmerje med ekscen- trično in koncentrično jakostjo zadnje lože stegna pri enaki izoki- netični hitrosti. Pri tovrstnem razmerju kot normalno vrednost lah- ko upoštevamo vrednosti razmerja, ki je večje od 20 % (Baechle in Earle, 2008; Kraemer idr., 1991). To razmerje ponazarja sposobnost mišice, da v skladu s fiziološko krivuljo sila-hitrost proizvaja hitro in več moči v ekscentričnem kot koncentričnem načinu dela. Kot doseganja maksimalnega navora zadnje lože stegna Nekatere retrospektivne študije so pokazale, da pri športnikih s prejšnjo poškodbo zadnje lože stegna dosega zadnja loža maksi- malni navor pri krajši dolžini mišice oz. višjem kotu fleksije v kolenu (Brockett idr., 2004). Podatek je sicer s kliničnega vidika zanimiv, saj postavlja podlago za danes popularno krepitev zadnje lože stegna pri večjih dolžinah zadnje lože stegna (krepitev v podalj- šanem položaju), kot bomo to pojasnili v nadaljevanju, vendar ni jasno, ali je ta ugotovitev posledica ali vzrok poškodbe. Utrujenost Mišično utrujenost lahko definiramo kot reverzibilno zmanjšanje kontraktilne sposobnosti mišice po daljši in ponavljajoči se mišični aktivnosti (Komi, 2002). Po definiciji gre za stanje zmanjšane zmo- gljivosti mišice, da proizvaja maksimalno mišično kontrakcijo ali izvaja ponavljajoče se submaksimalne gibalne naloge, kar ima za posledico zmanjšanje športnih zmogljivosti (Sesboüé in Guince- stre, 2006) in dvig tveganja za poškodbe (David A Opar, Williams in Shield, 2012). Epidemiološki podatki o poškodbah zadnje lože stegna kažejo na to, da pri nogometu nastajajo poškodbe pro- ti koncu polčasa, ko bi utrujenost lahko imela pomemben vpliv na zadnjo ložo stegna. Sam mehanizem delovanja naj bi temeljil na z utrujenostjo posredovano okvaro proprioceptivnega siste- ma, ki ima za posledico napačno zaznavanje dolžine zadnje lože stegna ob njeni utrujenosti (Allen, Leung in Proske, 2010; Ribeiro, Venancio, Quintas in Oliveira, 2011). V praksi se ta problem kaže med tekom, in sicer tako, da je zadnja loža pri vsakem koraku v preveč iztegnjenem položaju, kar ruši njeno razmerje sila-dolžina in sčasoma pelje do makroskopske poškodbe v smislu delnega natrganja mišice. Vsekakor je pomembno, da v procesu vadbe po poškodbi povrnemo tudi mišično vzdržljivost, vendar šele po vzpostavitvi normalne jakosti mišice. Šport in zdravje 183 Gibljivost Čeprav je slaba gibljivost pogosto omenjena kot dejavnik tveganja za poškodbe zadnje lože stegna, pa dokazov za tovrstne trditve v literaturi ni. Celo več, športniki z boljšimi vrednosti pri testu giblji- vosti zadnje lože stegna so imeli povišano tveganje za nastanek poškodb zadnje lože stegna (Gabbe, Bennell, Finch, Wajswelner in Orchard, 2006). Ti podatki ne smejo biti napačno interpretirani in to vsekakor ne pomeni, da vaje za gibljivost zadnje lože stegna niso sestavni del vseh vadbenih protokolov po poškodbi, saj je izguba gibljivosti neposredna posledica zadnje lože stegna in so vaje za povrnitev gibljivosti kritičnega pomena za normalno vrni- tev v TTP . Drugi dejavniki tveganja Med druge dejavnike tveganje sodijo nezadostno ogrevanje (npr. večino poškodb zadnje lože stegna, ki jih beležimo med peda- goškim procesom na Fakulteti za šport, povezujejo poškodovanci po anamnestičnih podatkih z nezadostnim ogrevanjem pred ak- tivnostmi višje intenzivnosti, kot so na primer sprinti), nezadostna stabilnost trupa (Verrall idr., 2001) in neprimerna hidracija, ki lahko vpliva na visko-elastične lastnosti tkiva zlasti v korelaciji z utruje- nostjo (Ahmad idr., 2013). Obravnava poškodb zadnje lože stegna Obravnava poškodb zadnje lože stegna je razen v primerih avulzij- skih proksimalnih poškodb skoraj vedno konzervativna in vključu- je vadbo z namenom odprave znanih in pri posamezniku ugoto- vljenih dejavnikov tveganja. Primarna začetna obravnava poškodb je v domeni fizioterapevtov, vendar slaba dostopnost fizioterapije v sklopu zdravstvenega varstva žal velikokrat pomeni prepozen začetek regeneracije oz. rehabilitacije po poškodbi, slabo celjenje in pretirano brazgotinjenje, kar običajno pomeni tudi daljšanje časa do vrnitve v TTP . Vsekakor je pomembno vsaj vrhunskim športnikom zagotoviti pravočasno dostopnost do fizioterapije. V tretji fazi rehabilitacije se lahko delo fizioterapevta najprej dopolni in nato nadomesti z delom kineziologov, ki lahko ob poznavanju problematike pomembno vplivajo na hitrejšo – a varno – vrnitev športnika v TTP , zlasti s svojim pomembnim prispevkom pri izvaja- nju športno specifičnih vaj za posamezne športne panoge, kar je pogojeno z njihovim temeljitejšim poznavanjem zahtev. PRP terapija Iskanje hitrejše vrnitve in pospešitev procesa celjenja je tematika številnih raziskav, ki uporabljajo s trombociti obogateno plazmo (PRP terapija), terapijo z matičnim celicam in različne rastne dejav- nike (Ahmad idr., 2013). Čeprav so bili prvi rezultati izredno spod- budni (Wetzel, Patel in Terry, 2013) v smislu zmanjšanja bolečine, pa so kasnejše naključne klinične študije (Reurink, Goudswaard, Moen, idr., 2014; Reurink idr., 2015) pokazale, da je učinek PRP v smislu vrnitve v TTP enak placebu (čas vrnitve v TTP 42 dni v pla- cebo in PRP skupini), tako da si lahko tudi sami zastavimo vpraša- nje, ali gre zgolj za premor ali konec zgodbe o koristnosti PRP pri poškodbah zadnje lože stegna (Mosca in Rodeo, 2015). Vsekakor obstajajo številne znanstvene vrzeli in tehnološke bariere, ki jih bodo prihodnje študije morale upoštevati preden postane PRP zanesljiva terapevtska izbira za poškodbe zadnje lože stegna. Prehranska podpora Tudi pri poškodbah zadnje lože stegna je zlasti v zgodnjih fazah po poškodbi potrebna ustrezna prehranska podpora procesa celjenja. Prehranski status ima nedvomno pomemben vpliv na celjenje in okrevanje po poškodbi, saj pomanjkanje beljakovin in energijski deficit pomembno vplivata na vnetni odgovor in upočasnjujeta celjenje. Prehranska podpora pomeni tudi odpra- vo posledic morebitne imobilizacije oz. zmanjšane mobilnosti v obdobju po poškodbi, kar ima za posledico precej hitro (znotraj 1–2 tednov) nastajajočo atrofijo mišice. Sam vnetni odgovor po poškodbi je energetsko precej zahteven, potrebno pa je podpreti tudi proliferacijo fibroblastov in sintezo kolagena. V primeru po- škodbe pride do padca tako sinteze kot tudi razgradnje beljakovin, vendar je kljub temu prisotna negativna beljakovinska bilanca, ker je padec sinteze večji kot padec razgradnje beljakovin. Poškodbo spremlja tudi padec oksidativnih sposobnosti mišice zaradi nega- tivne regulacije transkripcije mitohondrijskih beljakovin že 48 po poškodbi, zmanjšana občutljivost na inzulin zaradi padca [GLUT4] receptorjev na membrane celice ter pojav anabolne rezistence, ki predstavlja zmanjšano sposobnost sinteze beljakovin kljub pre- hranskemu anabolnemu dražljaju, kar pa lahko negativno vpliva na v tej fazi izrazito pospešeno nastajanje kolagena. Osnova prehran- ske podpore je (1) zagotoviti primeren vnos beljakovin, (2) ohraniti energijsko bilanco in (3) poskrbeti za primeren vnos drugih makro in mikroživil. Za obdobje po poškodbi tako npr. svetujemo sirotko za obdobje 1–2 tednov, ki je učinkovita že pri odmerkih 1.2 g/kg telesne mase, saj so študije pokazale, da suprafiziološki odmerki ne pomenijo boljših rezultatov. K sirotki je potrebno dodati amino kislino levcin, ki pomaga pri izognitvi pasti anabolne rezistence ter običajno zagotoviti primeren vnos omega 3 maščobnih kislin. Istočasno svetujemo tudi izogibanje alkoholu in uporabo nestero- idnih analgetikov res v primeru skrajne nuje, saj tudi ti z izjemo se- lektivnih inhibitorjev COX2 zavirajo naravni proces celjenja (Evans, 1991; Tipton, 2010, 2015). V drugi fazi po poškodbi (glej spodaj) je potrebno nadaljevati s prehransko podporo, katere cilj je zagoto- viti zadostne količine beljakovin ob pravem času (po terapevtski vadbi) z namenom podpore hipertrofije. Vadba po poškodbi zadnje lože stegna Vsaka poškodba zadnje lože stegna sledi fazam celjenja mehkih tkiv. V tem prispevku uporabljamo delitev v tri faze do vrnitve v šport, kot so predlagali Heiderscheit in sod. (Heiderscheit, Sherry, Silder, Chumanov in Thelen, 2010), ki je bila nekoliko modificirana po Reurinku in sod. (Reurink, Goudswaard, Moen, idr., 2014; Reu- rink idr., 2015). Faza 1 V prvi fazi po poškodbi, ki običajno traja en teden, so prisotni znaki akutne faze vnetja z bolečino, omejeno gibljivostjo in ote- klino. V tej fazi poškodovani ni sposoben za vadbo brez fiziotera- pevtskega nadzora. Po ugotovitvah študij je za nadzor bolečine pomembna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil, katerih uporaba naj bo omejena na 3–7 dni po poškodbi, saj (pre)zgodnja aplikacija pomembno ovira kemotakso celic vnetnega odgovora, ki so odgovorne za ustrezno nadaljevanje celjenja in remodelira- nja poškodovane mišice. Tudi v primeru poškodb zadnje lože ste- gna se svetujejo zgodnje vaje za ohranjanje gibljivosti in tudi čim prejšnja mobilizacija poškodovanca, saj predstavlja optimalna (kaj 184 Šport in zdravje pomeni optimalno žal v literaturi ni opredeljeno) obremenitev že v teh zgodnjih fazah po poškodbi pomemben stimulus za celje- nje po mehanizmih mehanotransdukcije. Cilji te faze so ščitenje in spodbujanje celjenja, zmanjšanje atrofije in izboljšanje nevromi- šičnega nadzora. Pod ščitenjem se razume izvajanje razteznih vaj v obsegu amplitude giba, ki je neboleč in ne vključuje pretiranih raztegov ali vadbe moči zadnje lože stegna. Svetuje se 2–3kratno hlajenje področja poškodbe v maksimalnem trajanju 3–5 minut pri uporabi ledu oz. 15–20 minuti, v kolikor se uporabljajo mrzli obkladki. Svetuje se uporaba sobnega kolesa za preprečevanje atrofije (cca. dvakrat dnevno po 10 minut pri 100–120 W), nizko do zmerne in- tenzivne vaje hoje na mestu ali stranskega prestopanja (2–3krat po 1 minuto), izometrične vaje za stabilizatorje trupa (5 ponovitev po 10 sekund), enonožne vaje za ravnotežje s progresijo odprte  zaprte oči (4x20 s). Vse vaje se izvajajo brez bolečine. Kriteriji za napredovanje v fazo 2 so: 1. normalna hoja z normalnim vzorcem hoje brez bolečin; 2. zelo rahel tek brez bolečin; 3. neboleča izometrična kontrakcija zadnje lože stegna pri 90° fleksije kolena leže na trebuhu pri submaksimalnem uporu 50–70 % 1RM. Faza 2 Cilj te faze je povrnitev polnega nebolečega obsega gibanja in ra- zvoj nevro-mišičnega nadzora trupa in medenice s progresivnim dvigom hitrosti gibanja. Ta faza se prične tretji dan po poškodbi in traja do tri tedne (pomembno je opaziti, da se lahko ta faza prekri- va s fazo 1, kar je posledica različne stopnje poškodbe). Še vedno je priporočljivo, da vodi vadbo v tej fazi izkušen fizioterapevt, ki mora skrbeti za to, da ni daljšanja zadnje lože stegna v primerih, ko je mišica še vedno šibka. Uporaba ledu se zmanjša na uporabo po vadbi v enakih časovnih količinah kot pri fazi 1. Kot ogrevanje v trajanju 10 minut lahko še vedno uporabljamo sobno kolo. Pri vadbi je pomembno postopno daljšanje zadnje lože stegna (vaje pri vedno daljši dolžini mišice) s prav tako posto- pnim dvigom trenažnega bremena. Postopno se lahko vključujejo vaje agilnosti (stranska gibanja na razdalji 10 metrov, 3x1 minuto, boksarski korak naprej-nazaj ob gibanju v stran na razdalji 10 me- trov, 3x1 minuto) in stabilnosti trupa (komolčna opora leže trebu- šno, komolčna opora leže trebušno z rotacijo trupa, dvig mede- nice leže na hrbtu; vse vaje 3x10 ponovitev), ki jih poškodovani izvaja vedno hitreje in z višjo intenzivnostjo vendar brez bolečin. Med vaje v tej fazi sodi tudi stoja na eni nogi z dvignjenimi rokami (slika), pri čemer se vadeči ob predklonu z roko dotakne prstov oporne noge; izpadni koraki z rotacijo trupa (slika), pri čemer se vadeči predkloni in zasuče s trupom v smeri kontralateralne noge, ki je takrat spredaj v opori, vajo pa zaključi z iztegom kolka noge, ki je bila v opori, ter preide v položaj lastovke (T položaj), iz katerega nadaljuje z izpadnim korakom druge noge (2x10 ponovitev). Prav tako lahko izvaja tudi klasična lastovka z zadrževanjem končnega položaja (predklon z iztegom kontraleteralne noge, T položaj) 5x10 s na vsaki nogi. V tej fazi se lahko prične tudi s submaksimalnimi ekscentričnimi vajami pri na pol iztegnjeni zadnji loži, medtem ko je tek dovoljen le pri polovični hitrosti. Kriteriji za napredovanje v fazo 3 so: 1. neboleča izometrična kontrakcija zadnje lože stegna pri 90° fleksije kolena leže na trebuhu pri maksimalnem uporu; 2. neboleč tek naprej in nazaj pri 50 % maksimalne hitrosti. Faza 3 Tretja faza traja od 1 do 6 tednov in vključuje ter se prav tako pre- kriva s fazo 2, odvisno od resnosti poškodbe. Ta faza lahko vklju- čuje tudi funkcionalno fazo in fazo vrnitve v TTP , čeprav nekateri te dve fazi obravnavajo ločeno (Petersen in Holmich, 2005). Cilj te faze je izvajanje vseh gibalnih nalog brez bolečine, normaliziranje koncentrične in ekscentrične jakosti zadnje lože stegna v polnem obsegu gibanja in pri različnih hitrostih, nadaljnje izboljšanje ne- vromišičnega nadzora trupa in medenice kot tudi dober nevromi- šični nadzor športno specifičnih gibanj. Vaje se lahko izvajajo pri polnem obsegu gibanja, dokler pa ta ni dosežen, pa naj se vadeči še vedno izogiba maksimalnih eksplozivnih gibanj, kot so sprinti, skoki in hitre spremembe smeri. Šele ob ustrezni moči pri različnih kotnih hitrostih gibanja in pri različnih dolžinah zadnje lože stegna se lahko prične s polnim obremenjevanjem v tej smeri. Uporabo ledu se omeji na obdobje po vadbi in po potrebi. Vaje za moč naj sledijo načelu progresivnosti v smislu intenzivnosti in zahtev- nosti (izpadni koraki z rotacijo trupa in obremenitvijo, enonožni dvig medenice na kopi) in vključujejo tudi ekscentrično vadbo pri končnih fazah iztega (npr. nordijska vaja za zadnjo ložo stegna). Med najbolj razširjene vaje za ekscentrično krepitev zadnje lože stegna sodi t. i. nordijska vaja (Slika 2), ki je bila prvič opisana l. 2004 (Mjolsnes, Arnason, Osthagen, Raastad in Bahr, 2004). Od takrat je postala vaja sestavni del večine preventivnih in terapev- tskih vadbenih protokolov po poškodbi zadnje lože stegna in tudi sprednje križne vezi (Arnason, Andersen, Holme, Engebretsen in Bahr, 2008; Bizzini in Dvorak, 2015; Silvers-Granelli idr., 2015). Deset tedenski program vadbe prikazuje Tabela 3. Slika 2. Nordijska vaja za zadnjo ložo stegna. Šport in zdravje 185 Tabela 3. Program ekscentrične krepitve zadnje lože stegna z uporabo nordijske vaje (Mjolsnes idr., 2004) Teden Št. tre- ningov Serije/Po- novitve Opombe 1 1 2/5 Zravnajte zgornji del telesa (z blago upognjenimi kolki) ves čas izvajanja vaje. Upirajte se padcu, kar se da dol- go. Padite na roke, s prsi se dotaknite podlage in se takoj odrinite z rokami, dokler zadnja loža ne prevzame funk- cije dvigovanja. 2 2 2/6 Zmanjšajte hitrost padca. 3 3 3/6-8 Postopoma povečajte obremenitev. Še dlje se upirajte padcu, povečajte tudi število ponovitev. 4 3 3/8-12 Polni program: 12, 10 in 8 ponovitev. 5 -10 3 3/8-12 Ko lahko gibanje nadzirate skozi celo- tno amplitudo, povečajte breme, da pospešite začetno fazo padanja, tako da vas odrine soigralec (trener). Pri krepitvi zadnje lože stegna z namenom krepitve v sklopu pri- marne in sekundarne preventive se je potrebno zavedati koncep- tualnih okvirjev krepitve, ki vključujejo šest osnovnih parametrov, in sicer (1) tip kontrakcije, (2) breme, (3) obseg gibanja, (4) kotno hitrost, (5) uni oz. bilateralnost vaj ter (6) kinetično verigo (Guex in Millet, 2013). Ko govorimo o tipu kontrakcije so študije nesporno izpostavile ve- čji pomen ekscentrične kontrakcije (Hibbert, Cheong, Grant, Beers in Moizumi, 2008), kar seveda ne pomeni izključevanja koncentrič- nih vaj, temveč zgolj poudarja nujnost vključevanja ekscentričnih vaj v vadbeni program. Kronične prilagoditve na ekscentrično vadbo vključujejo premik optimalne dolžine zadnje lože stegna v smeri podaljšanja iste, kar seveda pomeni tudi odpravo težav z doseganjem kot maksimalnega navora. Začetna izboljšanja v moči pri izvajanju koncentričnih vaj gre pri- pisati zlasti nevralnim adaptacijam zadnje lože stegna (boljša re- krutacija in aktivacija), medtem ko je za nadaljnjo krepitev in dose- ganje hipetrofičnega učinka potreben dvig trenažnega bremena na območje 60–70 % 1 RM pri neizkušenih oz. 80–100 % 1 RM pri bolj naprednih posameznikih. V kolikor želimo izvajati ekscentrič- ne vaje, potem mora biti že po teoriji breme enako ali večje kot 100 % 1RM. Pri določitvi ustreznega obsega gibanja za izvajanje vaj je po- trebno upoštevati mehanizem poškodovanja. Večina sodobnih protokolov vključuje krepitev zadnje lože stegna v iztegnjenem (podaljšanem) položaju. Askling in sod. so opravili študijo na nogometaših in nogometašicah švedske nogometne lige (C. M. Askling, Tengvar in Thorstensson, 2013). V študijo je bilo vključenih 75 nogometašev, ki so bili naključno razporejeni v dve skupini, in sicer skupino L (angl. length – dolžina), ki je izvajala vaje za zadnjo ložo stegna v podaljšanem položaju, in skupino C (angl. conven- tional – klasična), ki je izvajala standardne vaje brez poudarka na krepitvi v podaljšanem položaju. Osnovni klinični izid spremljanja je bil čas vrnitve v TTP , ki je bil v skupini L 28 dni (8–58 dni), v pri- merjavi z 51 (12–94 dni) dnevi v skupini C (p < 0.001), kar je potrdi- lo učinkovitost novega protokola. Temeljne vaje, ki jih vključujeta oba protokola, prikazuje Slika 3. V obeh skupinah so z vajami začeli 5 dni po poškodbi, sledili so progresivnosti z dvigom hitrosti in bremena, ter niso dovolili bolečine med izvajanjem vaj. Prva vaja je bila namenjena primarno gibljivosti, druga kombinaciji krepitve mišic trupa in medenice ter tretja specifično krepitvi zadnje lože stegna. Slika 3. Vaje za zadnjo ložo v podaljšanem položaju (zgornji del slike) in konvencionalne vaje za krepitev zadnje lože stegna (spodnji del slike). Izvajanje krepitve v iztegnjenem položaju zahteva torej fleksijo kolka med krepitvijo zadnje lože stegna, kar omogoča resnično polni izteg zadnje lože in pokrivanje kotov, v katerih želimo prido- biti moč, ki je potrebna, da podpre zadnjo fazo zamaha, pri kateri nastaja večina poškodb. Vaje tovrstnega tipa lahko izvajamo tudi na izokinetičnih dinamometrih ter trenažerjih. Slika 4. Vaje za zadnjo ložo v podaljšanem položaju na izokinetičnem dinamometru (levo) in trenažerju (desno). V fazi zamaha so kotne hitrosti kolka večje kot 700°/s, kar je v praksi seveda praktično nemogoče ponazoriti. Vendarle, podatki iz študij (Mizuno, Matsumoto in Umemura, 2013; Paddon-Jones, Leveritt, Lonergan in Abernethy, 2001) kažejo na to, da so trenažne prila- goditve po ekscentričnem treningu zadnje lože stegna praktično neodvisne od hitrosti, kar pomeni, da lahko za namene primarne in sekundarne preventive uporabljamo počasne do zmerne kotne hitrosti. Kar zadeva lateralnost izvedbe vaj so primerne tako sonožne kot enonožne vaje za krepitev zadnje lože stegna. Bilateralna krepitev vključuje vaje tipa ekscentrični mrtvi dvig, upogib kolena stoje, sede ali leže na trebuhu na trenažerjih, krepitev zadnje lože na rim- skem stolu ter ekscentrične seskoke iz pliometričnih škatel. Glede na to, da so poškodbe zadnje lože večinoma enostranske, je vklju- čitev enonožnih vaj verjetno logična izbira z namenom odprave asimetrije v moči zadnje lože stegna. Podobno velja tudi za izbiro med odprto ali zaprto kinetično verigo, kjer je krepitev v pogojih odprte kinetične verige nujno potrebna, saj ponazarja funkcional- 186 Šport in zdravje no situacijo, pri kateri večinoma prihaja do poškodb zadnje lože stegna med tekom. Povzetek priporočil konceptualnega okvirja krepitve zadnje lože stegna podaja Tabela 4. Tabela 4. Predlog konceptualnega okvirja krepitve zadnje lože stegna (Guex in Millet, 2013) Parameter Začetni položaj Obseg gibanja Končni položaj Tip kontrakcije Ekscentrična Breme (% 1RM) ≥ 100 % 1 RM Obseg gibanja Kolk (°) Koleno (°) Elongacijski stres 80 130 -50 0 11 0 80 20 60 Kotna hitrost Počasna do zmerna Uni oz. bilateralnost Uniteralno Kinetična veriga Odprta V sklop zadnje faze okrevanja po poškodbi zadnje lože stegna so- dijo tudi pliometrične vaje. Ker večina športnih aktivnosti zahteva eksplozivnost, hitre spremembe smeri in visoke hitrosti gibanja, je nujno, da s pliometričnim treningom dosežemo, da vse to poteka avtomatizirano, ekonomično in učinkovito. Pliometrična vaje vklju- čujejo fazo polnitev, ki je v osnovi ekscentrična faza, ko se mišica raztegne na račun raztega elastičnih (NKD) komponent mišice, ob čemer se facilitira mišično vreteno. Ta učinek nastane samo v primerih, ko je razteg mišice hiter. Pri sami vadbi je zato pomemb- no poudariti vadečim, da je hitrost raztega bolj pomembna kot obseg raztega (npr. pri skoku iz nasprotnega gibanja preglobok počep pomeni izgubo energije v obliki toplote, kar seveda pome- ni slabšo sledečo fazo koncentrične kontrakcije in posledično tudi manjšo višino skoka). K fazi polnitve sledi amortizacijska (sklopi- tvena) faza, ki mora biti izjemno kratka. V zadnji fazi, ki je koncen- trična (praznitvena), pa se shranjena elastična energija spremeni tako, da podpre koncentrični del skoka (Chmielewski, Myer, Kau- ffman in Tillman, 2006). Pred izvedbo pliometričnih vaj morajo biti izpolnjeni tudi določeni predpogoji, ki jih povzema Tabela 5. Tabela 5. Predpogoji za pliometrični trening spodnjega uda Parameter Zahteva Bolečina/Oteklina Brez ROM Polni ROM v vseh sklepih Ravnotežje odprte/zaprte oči 30 sekund Mišična jakost/vzdržljivost < 20 % deficita Nevromišični nadzor Dobra kakovost izvedbe vaje Polčep na eni nogi Kakovostna izvedba brez kompenzacij Počep z utežmi: 1.5-2.5 TT Brez bolečine, dobra izvedba Počep z 60% TT Brez bolečine, dobra izvedba Lažje vaje na koordinacijski lestvi Brez bolečine, dobra izvedba Tudi pri pliometrični vadbi se sledi načelu progresivnosti. Nekate- re vaje – sicer manjše intenzivnosti – se lahko izvajajo že v fazi 2, vendar se moramo zavedati, da pri submaksimalni intenzivnosti vadbe tarčno pokrivamo predvsem počasna mišična vlakna. Kla- sična pliometrična vadba narekuje visoko intenzivnost (> 80 % maksimuma), saj le tako dosežemo učinek tudi na hitrih vlaknih tipa IIa in IIb (Davies, Riemann in Manske, 2015). Primer tovrstnega stopnjevanja intenzivnosti pliometrične vadbe prikazuje Tabela 6. Tabela 6. Primer stopnjevanja intenzivnosti pliometrične vadbe po poškodbi zadnje lože stegna Lahka intenzivnost Zmerna intenziv- nost Visoka intenziv- nost Skoki iz počepa Skok v izpadni korak Sonožni poskoki Skiping Stranska gibanja Skoki z iztegnjenim kolenom Prisunski koraki Skoki v mestu Enonožni odriv na škatli Skok iz počepa z dosegom Skoki v stran (levo- desno) Skoki naprej-nazaj Skoki v skrčko Naskoki na škatlo Cikcak sonožni skoki Naskoki steperja Sestopanje iz klopi/ steperja Globinski skoki z odrivom Zaporedni naskoki na škatlo Enonožni skoki Enonožni skoki v skrčko Globinski skoki v počep Slika 5. Primeri pliometričnih vaj. Vrnitev v trenažno tekmovalni „ proces Splošni kriteriji za vrnitev v TTP po poškodbi zadnje lože stegna so po Heiderscheitu in sod. (Heiderscheit idr., 2010): 1. odsotnost bolečin in asimptomatski pacient; 2. polni obseg gibanja; 3. polna hitrost teka; 4. sposobnost športno specifičnih gibanj (hitre spremembe sme- ri, hitra ustavljanja, zaviranja in pospeševanja, skoki). V literaturi je poleg teh splošnih kriterijev malo podatkov o objek- tivnih kriterijih za vrnitev v TTP po poškodbah zadnje lože stegna. Vsi se zavedamo, da je (pre)zgodnja vrnitev sicer pogosta (in tudi legitimna) želja samih športnikov, ki pa ima žal običajno za posle- dico ponovno poškodbo in še daljši čas okrevanja. Nekateri avtorji so pokazali, da ima ob vrnitvi v TTP klinično zdravih športnikov po poškodbi zadnje lože stegna kar 89 % še vedno znake poškodbe na MRI (Reurink, Goudswaard, Tol idr., 2014). Prav zaradi tega so v zadnjem preglednem članku poskušali strniti pomen različnih možnih kriterijev za vrnitev v TTP , ki bodo predmet raziskav v pri- hodnje. V grobem so opredelili 6 različnih skupin kriterijev, in sicer Šport in zdravje 187 odsotnost bolečine, podobno mišično jakost, podobno gibljivost, funkcionalno zmogljivost, medicinsko odobritev in drugo (Tabela 5). Askling in sod. (C. M. Askling, Nilsson in Thorstensson, 2010) so razvili tudi nov klinični test, ki naj bi pomagal pri odločitvi o vrnitvi v TTP . Gre za aktivni balistični test gibljivosti zadnje lože stegna. Pri testu merjenec leži na hrbtu, elektrogoniometer pa je postavljen ob osi kolčnega sklepa, koleno merjenega uda pa je polno izte- gnjeno, gibanje v kolenu pa onemogočeno z uporabo opornice. Gibljivi krak goniometra je fiksiran na stegnenico merjenega uda, kontralateralna noga in trup pa sta s trakovi fiksirani na pregledo- valno mizo. Test poteka tako, da merilec najprej preveri pasivno gibljivost tako, da počasi izteguje merjeni ud v kolenu do točke, ko merjenec reče “stop”. Temu testu sledi test aktivne gibljivosti, kjer merjencu naročimo, da čim hitreje dvigne v kolenu iztegnjeno nogo. Merjenec na voljo ima po 3 poizkuse v vsakem delu testa, goniometer pa zabeleži najvišjo vrednost gibljivosti v kotih. Po iz- vedbi se merjenca naprosi, da na vizualni lestvici bolečine oceni nezanesljivost med izvedbo aktivnega balističnega giba. Test je Tabela 7. Kriteriji za vrnitev v trenažno tekmovalni proces po poškodbi zadnje lože stegna Ni bolečin med palpacijo Ni bolečin med šrintom Ni bolečin pri športno specifičnih aktivnostih Ni bolečin ali občutljivosti v poteku mišice Ni bolečin med izvedbo Illinois testa agilnosti Ni bolečin med aktivnim iztegom kolena Ni bolečin med izokinetičnim testiranjem Ni bolečin med statično kontrakcijo v končnem položaju testa dviga iztegnjene noge Ni bolečin med testom dviga iztegnjene noge Ni bolečin med tekom na 2.400 m ODSOTNOST BOLEČINE Enako razmerje zadnja loža/kvadriceps HQR > 0.55 Enak kot maksimalnega navora zadnje lože Optimalni kot maksimalnega navora zadnje lože < 28° Razlika v kotu maksimalnega navora zadnje lože < 8° Jakost na nivoju 95 % izhodiščne vrednosti Izokinetična jakost znotraj 5–10 % zdrave strani Vrnitev vrednosti 1RM zadnje lože na 80 % zdrave strani Ekscentrična jakost zadnje lože znotraj 10 % zdrave strani Enaka jakost ekstenzije kolka PODOBNA JAKOST Podoben obseg gibljivost kot na zdravi strani Enak obseg gibljivosti kot na zdravi strani PODOBNA GIBLJIVOST Doseganje najboljših časov sprinta kot pred poškodbo Samo ocena jakosti zadnje lože stegna Zmogljivost na nogometno specifičnem testu zmogljivosti Analiza teka Ocena ravnotežja Enonožni troskok znotraj 10 % zdrave strani Polna hitrost teka Primerna agilnost na izbranem testu agilnosti Visokohitrostne agilnostne vaje na 90 % maksimuma 5 dni treniranja z moštvom FUNKCIONALNA ZMOGLJIVOST Zaključek rehabilitacijskega programa brez omejitev Primerna progresija skozi športno specifičen rehabilitacijski program Pisna odobritev medicinskega tima MEDICINSKA ODOBRITEV Slikovna diagnostika EMG analiza nivoja aktivacije zadnje lože stegna Odprava sakro-iliakalnih ali lumbalnih težav DRUGO 188 Šport in zdravje pokazal dobro ponovljivost (ICC = 0.94–0.99) ter dobro diskrimi- natorno sposobnost pri ločevanju zdravih in poškodovanih, saj so vsi zdravi nezanesljivost med testom ocenili z 0, medtem ko je bila pri poškodovanih mediana ocena 52. Zaključek „ Poškodbe zadnje lože stegna so bile, so in bodo verjetno tudi v prihodnje velik problem sodobnega športa. Dobro poznavanje anatomskih razmer, mehanizma poškodovanja in dejavnikov tve- ganja nam je omogočilo izdelavo učinkovitih vadbenih protoko- lov, ki športnikom pomagajo pri varni vrnitvi v TTP ter preprečuje- jo vnovične poškodbe zadnje lože stegna. Viri „ Ahmad, C. S., Redler, L. H., Ciccotti, M. G., Maffulli, N., Longo, U. G. in 1. Bradley, J. (2013). Evaluation and management of hamstring injuries. Am J Sports Med, 41(12), 2933–2947. doi:10.1177/0363546513487063 Allen, T. J., Leung, M. in Proske, U. (2010). The effect of fatigue from 2. exercise on human limb position sense. J Physiol, 588(Pt 8), 1369–1377. doi:10.1113/jphysiol.2010.187732 Arnason, A., Andersen, T. E., Holme, I., Engebretsen, L. in Bahr, R. 3. (2008). Prevention of hamstring strains in elite soccer: an interven- tion study. Scand J Med Sci Sports, 18(1), 40-48. doi:10.1111/j.1600- 0838.2006.00634.x Askling, C., Lund, H., Saartok, T. in Thorstensson, A. (2002). Self-repor- 4. ted hamstring injuries in student-dancers. Scand J Med Sci Sports, 12(4), 230–235. Askling, C. M., Nilsson, J. in Thorstensson, A. (2010). A new hamstring 5. test to complement the common clinical examination before return to sport after injury. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 18(12), 1798– 1803. doi:10.1007/s00167-010-1265-3 Askling, C. M., Tengvar, M. in Thorstensson, A. (2013). Acute hamstring 6. injuries in Swedish elite football: a prospective randomised controlled clinical trial comparing two rehabilitation protocols. Br J Sports Med, 47(15), 953–959. doi:10.1136/bjsports-2013-092165 Baechle, T. R. in Earle, R. W. (2008). 7. Essentials of strength training and conditioning / National Strength and Conditioning Association (3rd ed.). Champaign: Human Kinetics. Bizzini, M. in Dvorak, J. (2015). FIFA 11+: an effective programme to pre- 8. vent football injuries in various player groups worldwide-a narrative re- view. Br J Sports Med, 49(9), 577–579. doi:10.1136/bjsports-2015-094765 Bourne, M. N., Opar, D. A., Williams, M. D. in Shield, A. J. (2015). Eccen- 9. tric Knee Flexor Strength and Risk of Hamstring Injuries in Rugby Union: A Prospective Study. Am J Sports Med, 43(11), 2663–2670. doi:10.1177/0363546515599633 Brockett, C. L., Morgan, D. L. in Proske, U. (2004). Predicting hamstring 10. strain injury in elite athletes. Med Sci Sports Exerc, 36(3), 379–387. Brooks, J. H., Fuller, C. W., Kemp, S. P. in Reddin, D. B. (2006). Incidence, risk, 11. and prevention of hamstring muscle injuries in professional rugby uni- on. Am J Sports Med, 34(8), 1297–1306. doi:10.1177/0363546505286022 Chmielewski, T. L., Myer, G. D., Kauffman, D. in Tillman, S. M. (2006). 12. Plyometric exercise in the rehabilitation of athletes: physiological re- sponses and clinical application. J Orthop Sports Phys Ther, 36(5), 308– 319. doi:10.2519/jospt.2006.2013 Chumanov, E. S., Heiderscheit, B. C. in Thelen, D. G. (2007). The effect 13. of speed and influence of individual muscles on hamstring mechani- cs during the swing phase of sprinting. J Biomech, 40(16), 3555–3562. doi:10.1016/j.jbiomech.2007.05.026 Croisier, J. L. (2004). Factors associated with recurrent hamstring injuri- 14. es. Sports Med, 34(10), 681–695. Croisier, J. L. in Crielaard, J. M. (2000). Hamstring muscle tear with recur- 15. rent complaints: an isokinetic profile. Isokinet Exerc Sci, 8(3), 175–180. Croisier, J. L., Ganteaume, S., Binet, J., Genty, M. in Ferret, J. M. (2008). 16. Strength imbalances and prevention of hamstring injury in professio- nal soccer players: a prospective study. Am J Sports Med, 36(8), 1469– 1475. doi:10.1177/0363546508316764 Davies, G., Riemann, B. L. in Manske, R. (2015). Current Concepts of Plyo- 17. metric Exercise. Int J Sports Phys Ther, 10(6), 760–786. Ekstrand, J., Hagglund, M. in Walden, M. (2011). Injury incidence and 18. injury patterns in professional football: the UEFA injury study. Br J Sports Med, 45(7), 553–558. doi:10.1136/bjsm.2009.060582 Engebretsen, A. H., Myklebust, G., Holme, I., Engebretsen, L. in Bahr, R. 19. (2010). Intrinsic risk factors for hamstring injuries among male soccer players: a prospective cohort study. Am J Sports Med, 38(6), 1147–1153. doi:10.1177/0363546509358381 Evans, W. J. (1991). Muscle damage: nutritional considerations. 20. Int J Sport Nutr, 1(3), 214–224. Feeley, B. T., Kennelly, S., Barnes, R. P., Muller, M. S., Kelly, B. T., Rodeo, S. 21. A. in Warren, R. F. (2008). Epidemiology of National Football League training camp injuries from 1998 to 2007. Am J Sports Med, 36(8), 1597– 1603. doi:10.1177/0363546508316021 Fournier-Farley, C., Lamontagne, M., Gendron, P. in Gagnon, D. H. 22. (2015). Determinants of Return to Play After the Nonoperative Mana- gement of Hamstring Injuries in Athletes: A Systematic Review. Am J Sports Med. doi:10.1177/0363546515617472 Freckleton, G., Cook, J. in Pizzari, T. (2014). The predictive validity 23. of a single leg bridge test for hamstring injuries in Australian Ru- les Football Players. Br J Sports Med, 48(8), 713–717. doi:10.1136/bj- sports-2013-092356 Gabbe, B. J., Bennell, K. L., Finch, C. F., Wajswelner, H. in Orchard, J. 24. W. (2006). Predictors of hamstring injury at the elite level of Austra- lian football. Scand J Med Sci Sports, 16(1), 7–13. doi:10.1111/j.1600- 0838.2005.00441.x Guex, K. in Millet, G. P. (2013). Conceptual framework for strengthening 25. exercises to prevent hamstring strains. Sports Med, 43(12), 1207–1215. doi:10.1007/s40279-013-0097-y Hagglund, M., Walden, M. in Ekstrand, J. (2006). Previous injury as a 26. risk factor for injury in elite football: a prospective study over two consecutive seasons. Br J Sports Med, 40(9), 767–772. doi:10.1136/ bjsm.2006.026609 Heiderscheit, B. C., Sherry, M. A., Silder, A., Chumanov, E. S. in Thelen, 2 7. D. G. (2010). Hamstring strain injuries: recommendations for diagnosis, rehabilitation, and injury prevention. J Orthop Sports Phys Ther, 40(2), 67–81. doi:10.2519/jospt.2010.3047 Henderson, G., Barnes, C. A. in Portas, M. D. (2010). Factors associated 28. with increased propensity for hamstring injury in English Premier League soccer players. J Sci Med Sport, 13(4), 397–402. doi:10.1016/j. jsams.2009.08.003 Hibbert, O., Cheong, K., Grant, A., Beers, A. in Moizumi, T. (2008). A sy- 29. stematic review of the effectiveness of eccentric strength training in the prevention of hamstring muscle strains in otherwise healthy indi- viduals. N Am J Sports Phys Ther, 3(2), 67–81. Higashihara, A., Nagano, Y., Ono, T. in Fukubayashi, T. (2015). Diffe- 30. rences in activation properties of the hamstring muscles during overground sprinting. Gait Posture, 42(3), 360–364. doi:10.1016/j.gait- post.2015.07.002 Hoskins, W. in Pollard, H. (2005). The management of hamstring inju- 31. ry--Part 1: Issues in diagnosis. Man Ther, 10(2), 96–107. doi:10.1016/j. math.2005.03.006 Šport in zdravje 189 Jonhagen, S., Nemeth, G. in Eriksson, E. (1994). Hamstring injuries 32. in sprinters. The role of concentric and eccentric hamstring muscle strength and flexibility. Am J Sports Med, 22(2), 262–266. Komi, P. V. (2002). Strength and Power in Sport (Encyclopaedia of 33. Sports Medicine, Vol. 3). III, 544. Kraemer, W. J., Gordon, S. E., Fleck, S. J., Marchitelli, L. J., Mello, R., Dzi- 34. ados, J. E., . . . Fry, A. C. (1991). Endogenous anabolic hormonal and growth factor responses to heavy resistance exercise in males and fe- males. Int J Sports Med, 12(2), 228–235. doi:10.1055/s-2007-1024673 Lee, M. J., Reid, S. L., Elliott, B. C. in Lloyd, D. G. (2009). Running bio- 35. mechanics and lower limb strength associated with prior ham- string injury. Med Sci Sports Exerc, 41(10), 1942–1951. doi:10.1249/ MSS.0b013e3181a55200 Meeuwisse, W. H., Tyreman, H., Hagel, B. in Emery, C. (2007). A dynamic 36. model of etiology in sport injury: the recursive nature of risk and causati- on. Clin J Sport Med, 17(3), 215–219. doi:10.1097/JSM.0b013e3180592a48 Mizuno, T., Matsumoto, M. in Umemura, Y. (2013). Decrements in 37. stiffness are restored within 10 min. Int J Sports Med, 34(6), 484–490. doi:10.1055/s-0032-1327655 Mjolsnes, R., Arnason, A., Osthagen, T., Raastad, T. in Bahr, R. (2004). A 38. 10-week randomized trial comparing eccentric vs. concentric ham- string strength training in well-trained soccer players. Scand J Med Sci Sports, 14(5), 311–317. doi:10.1046/j.1600-0838.2003.367.x Mosca, M. J. in Rodeo, S. A. (2015). Platelet-rich plasma for muscle inju- 39. ries: game over or time out? Curr Rev Musculoskelet Med, 8(2), 145–153. doi:10.1007/s12178-015-9259-x Mueller-Wohlfahrt, H. W., Haensel, L., Mithoefer, K., Ekstrand, J., English, 40. B., McNally, S., . . . Ueblacker, P. (2013). Terminology and classification of muscle injuries in sport: the Munich consensus statement. Br J Sports Med, 47(6), 342–350. doi:10.1136/bjsports-2012-091448 Opar, D. A., Drezner, J., Shield, A., Williams, M., Webner, D., Sennett, B., 41. . . . Cronholm, P. F. (2014). Acute hamstring strain injury in track-and- field athletes: A 3-year observational study at the Penn Relay Carnival. Scand J Med Sci Sports, 24(4), e254–259. doi:10.1111/sms.12159 Opar, D. A., Williams, M. D. in Shield, A. J. (2012). Hamstring strain injuri- 42. es: factors that lead to injury and re-injury. Sports Medicine, 42, 209–226. doi:10.2165/1 1594800-000000000-00000 Orchard, J., Marsden, J., Lord, S. in Garlick, D. (1997). Preseason ham- 43. string muscle weakness associated with hamstring muscle injury in Australian footballers. Am J Sports Med, 25(1), 81–85. Orchard, J. W., Driscoll, T., Seward, H. in Orchard, J. J. (2012). Relation- 44. ship between interchange usage and risk of hamstring injuries in the Australian Football League. J Sci Med Sport, 15(3), 201–206. doi:10.1016/j. j s a m s . 2 011.11. 2 5 0 Paddon-Jones, D., Leveritt, M., Lonergan, A. in Abernethy, P. (2001). 45. Adaptation to chronic eccentric exercise in humans: the influence of contraction velocity. Eur J Appl Physiol, 85(5), 466–471. Petersen, J. in Holmich, P. (2005). Evidence based prevention of ham- 46. string injuries in sport. Br J Sports Med, 39(6), 319–323. doi:10.1136/ bjsm.2005.018549 Reurink, G., Goudswaard, G. J., Moen, M. H., Weir, A., Verhaar, J. A., Bi- 47. erma-Zeinstra, S. M., . . . Dutch Hamstring Injection Therapy Study, I. (2014). Platelet-rich plasma injections in acute muscle injury. N Engl J Med, 370(26), 2546–2547. doi:10.1056/NEJMc1402340 Reurink, G., Goudswaard, G. J., Moen, M. H., Weir, A., Verhaar, J. A., Bi- 48. erma-Zeinstra, S. M., . . . Dutch, H. I. T. s. I. (2015). Rationale, secondary outcome scores and 1-year follow-up of a randomised trial of plate- let-rich plasma injections in acute hamstring muscle injury: the Dutch Hamstring Injection Therapy study. Br J Sports Med, 49(18), 1206–1212. doi:10.1136/bjsports-2014-094250 Reurink, G., Goudswaard, G. J., Tol, J. L., Almusa, E., Moen, M. H., Weir, A., 49. . . . Maas, M. (2014). MRI observations at return to play of clinically reco- vered hamstring injuries. Br J Sports Med, 48(18), 1370–1376. doi:10.1136/ bjsports-2013-092450 Ribeiro, F., Venancio, J., Quintas, P. in Oliveira, J. (2011). The effect of fati- 50. gue on knee position sense is not dependent upon the muscle group fatigued. Muscle Nerve, 44(2), 217–220. doi:10.1002/mus.22018 Sesboüé, B. in Guincestre, J.-Y. (2006). Muscular fatigue. 51. Annales de Réadaptation et de Médecine Physique: Revue Scientifique de la Société Française de Rééducation Fonctionnelle de Réadaptation et de Médecine Physique, 49, 257–264, 348–254. doi:10.1016/j.annrmp.2006.04.021 Silder, A., Reeder, S. B. in Thelen, D. G. (2010). The influence of prior 52. hamstring injury on lengthening muscle tissue mechanics. J Biomech, 43(12), 2254–2260. doi:10.1016/j.jbiomech.2010.02.038 Silvers-Granelli, H., Mandelbaum, B., Adeniji, O., Insler, S., Bizzini, M., Po- 53. hlig, R., . . . Dvorak, J. (2015). Efficacy of the FIFA 11+ Injury Prevention Program in the Collegiate Male Soccer Player. Am J Sports Med, 43(11), 2628–2637. doi:10.1177/0363546515602009 Tipton, K. D. (2010). Nutrition for acute exercise-induced injuries. 54. Ann Nutr Metab, 57 Suppl 2, 43–53. doi:10.1159/000322703 Tipton, K. D. (2015). Nutritional Support for Exercise-Induced Injuries. 55. Sports Med, 45 Suppl 1, S93–104. doi:10.1007/s40279-015-0398-4 van Dyk, N., Bahr, R., Whiteley, R., Tol, J. L., Kumar, B. D., Hamilton, B., . 56. . . Witvrouw, E. (2016). Hamstring and Quadriceps Isokinetic Strength Deficits Are Weak Risk Factors for Hamstring Strain Injuries: A 4-Year Cohort Study. Am J Sports Med. doi:10.1177/0363546516632526 Verrall, G. M., Slavotinek, J. P., Barnes, P. G., Fon, G. T. in Spriggins, A. J. 5 7. (2001). Clinical risk factors for hamstring muscle strain injury: a pro- spective study with correlation of injury by magnetic resonance ima- ging. Br J Sports Med, 35(6), 435–439; discussion 440. Wetzel, R. J., Patel, R. M. in Terry, M. A. (2013). Platelet-rich plasma as an 58. effective treatment for proximal hamstring injuries. Orthopedics, 36(1), e64–70. doi:10.3928/01477447-20121217-20 Yamamoto, T. (1993). Relationship between hamstring strains and leg 59. muscle strength. A follow-up study of collegiate track and field athle- tes. J Sports Med Phys Fitness, 33(2), 194–199. Fotografije: Valentina Vučenović doc. dr. Vedran Hadžić Univerza v Ljubljani, Fakulteta za šport vedran.hadzic@fsp.uni-lj.si