20 SPLOŠNA MEDICINA, ZDRAVNIŠKO IZOBRAŽEVANJE Zdrav Vestn | januar – februar 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3443 Avtorske pravice (c) 2024 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Terminologija klinične prehrane: Načrt prehranskih ukrepov in organizacija prehranske oskrbe v zdravstvenih in negovalnih ustanovah Terminology of clinical nutrition: Personalised nutritional intervention plan and organisation of nutrition care in health and care institutions Nada Rotovnik Kozjek,*,1,2 Gašper Tonin,*,1,3 Luka Puzigaća,4 Gregor Veninšek,5 Sergej Pirkmajer,1 Tajda Košir Božič,1,6 Denis Mlakar Mastnak,2 Jurij Aleš Košir,7 Laura Petrica,2 Karla Berlec,2 Katja Kogovšek,2 Tomaž Marš,1 Taja Jordan,1,8 Mitja Lainščak,1,9 Jerneja Farkaš Lainščak,10,11 Rok Poličnik,11 Eva Peklaj,12 Neža Majdič,12 Erik Brecelj,13 Alenka Marič Cevzar,14 Andrej Škoberne,1,15 Barbara Korošec,12 Rada Franko,16 Brigita Brumen Avramović,2 Renata Hribar,17 Ana Jelovčan,2 Mojca Stubelj,18 Nataša Bratina,19 Karin Sernec,20 Katja Povhe Jemec,21 Branka Stražišar,22 Sergeja Kozar,23 Mojca Jensterle,24 Irena Šarc,25 Jaka Strel,26 Klemen Schara,2 Mojca Gabrijelčič,11 Milena Kerin Povšič,22 Neža Lipovec,27,28 Evgen Benedik,28,29 Jasna Klen,1,7 Milena Blaž Kovač1,30 Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal * Avtorja si pripadajoče prvo avtorsko mesto delita. 1 Medicinska fakulteta, Univerza Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 2 Oddelek za klinično prehrano, Onkološki Inštitut Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 3 Filozofska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 4 Oddelek za onkologijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor, Slovenija 5 Center za geriatrično medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 6 Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinika, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 7 Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 8 Klinični Inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 9 Odsek za kardiologijo, Splošna bolnišnica Murska Sobota, Murska Sobota, Slovenija 10 Pedagoška in raziskovalna dejavnost, Splošna bolnišnica Murska Sobota, Murska Sobota, Slovenija 11 Nacionalni Inštitut za javno zdravje, Ljubljana, Slovenija 12 Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije Soča, Ljubljana, Slovenija 13 Oddelek za abdominalno kirurgijo, Sektor operativnih dejavnosti, Onkološki Inštitut Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 14 Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Oddelek za zdravila, Ljubljana, Slovenija 15 Klinični oddelek za nefrologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 16 Lekarna, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 17 Enota za klinično prehrano, Splošna bolnica Novo mesto, Novo mesto, Slovenija 18 Fakulteta za vede o zdravju, Univerza na Primorskem, Izola, Slovenija 19 Pediatrična klinika, Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 20 Enota za motnje hranjenja, Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 21 Ministrstvo za zdravje RS, Direktorat za javno zdravje, Ljubljana, Slovenija 22 Oddelek za anestezijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Sektor operativnih dejavnosti, Onkološki Inštitut Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 23 Oddelek za interno medicino, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Slovenj Gradec, Slovenija 24 Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 25 Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Golnik, Slovenija 26 Zavod Fitlab, Logatec, Slovenija 27 Služba za dietoterapijo in bolniško prehrano, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 28 Skupina za humano prehrano, Oddelek za živilstvo, Biotehniška fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 29 Klinični oddelek za gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 30 Zdravstveni dom Ljubljana-Šiška, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Nada Rotovnik Kozjek, e: nkozjek1@gmail.com Ključne besede: prehranska oskrba; dieta; medicinska prehrana; oralni prehranski dodatki; parenteralna prehrana Key words: nutrition care; diet; medical nutrition; oral nutritional supplements; parenteral nutrition Prispelo / Received: 24. 4. 2023 | Sprejeto / Accepted: 30. 11. 2023 Citirajte kot/Cite as: Rotovnik Kozjek N, Tonin G, Puzigaća L, Veninšek G, Pirkmajer S, Košir Božič T, et al. Terminologija klinične prehrane: Načrt prehranskih ukrepov in organizacija prehranske oskrbe v zdravstvenih in negovalnih ustanovah. Zdrav Vestn. 2024;93(1–2):20–35. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3443 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3443 doi 24.4.2023 date-received 30.11.2023 date-accepted General practice, medical training Splošna medicina, zdravniško izobraževanje discipline Original scientific article Izvirni znanstveni članek article-type Terminology of clinical nutrition: Personalised nutritional intervention planand organisation of nutrition care in health and care institutions Terminologija klinične prehrane: Načrt preh- ranskih ukrepov in organizacija prehranske oskrbe v zdravstvenih in negovalnih ustanovah article-title Terminology of clinical nutrition: Personalised nutritional intervention plan Terminologija klinične prehrane: Načrt preh- ranskih ukrepov alt-title nutrition care, diet, medical nutrition, oral nutritional supplements, parenteral nutrition prehranska oskrba, dieta, medicinska prehrana, oralni prehranski dodatki, parenteralna prehrana kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2024 93 1 2 20 35 name surname aff email ime priimek 1 email name surname aff ime priimek 1 eng slo aff-id aff zap 1 21 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Terminologija klinične prehrane: Načrt prehranskih ukrepov 1 Uvod Podhranjenost in s prehranjenostjo povezane motnje močno vplivajo na bolnikovo napoved izida, kakovost živ- ljenja ter na stroške, povezane z njegovim zdravljenjem. Podhranjenost vpliva tudi na razvoj in zaplete že obsto- ječe bolezni. Primerna prehranska oskrba, ki obsega tako prehransko terapijo kot podporo, je nujna za izboljšavo kliničnega izida različnih bolezni in predstavlja temeljno človeško pravico (1,2). Na podlagi presejanja prehranske ogroženosti in prehranskega pregleda lahko pripravimo primeren, Izvleček Izhodišča: Na podlagi prehranske obravnave in postavljene diagnoze motnja prehranjenosti ali s prehranjenostjo pove- zane motnje lahko oblikujemo posamezniku prilagojeni načrt prehranskih ukrepov. Ta je nujen, da vzdržujemo ali izbolj- šamo posameznikovo prehranjenost, pripravijo in izvajajo pa ga bolnik, njegovi bližnji in večstrokovna skupina, ki deluje v okviru različnih organizacijskih oblik ukvarjanja s klinično prehrano. Metode: Skupina 42 slovenskih strokovnjakov iz 19 slovenskih zdravstvenih ustanov je oblikovala eksplicitni terminološki dogovor. Osnovnim pojmom s področja prehranske oskrbe in organizacijskih oblik klinične prehrane smo določili sloven- ski termin in ustrezno terminološko definicijo, pri čemer smo izhajali tako iz strokovne literature področja kot iz jeziko- slovne literature. Temelj oblikovanja terminologije so terminološke smernice Evropskega združenja za klinično prehrano in presnovo. Rezultati: V prispevku predstavljamo slovenske termine in terminološke definicije načrta prehranskih ukrepov, prehran- ske podpore in prehranske terapije. Opredelili smo tudi prehransko okolje, diete, paliativno prehrano in oblike hrane ter hranjenja v klinični prehrani. Opisali smo tudi možnosti za organizacijo prehranske oskrbe v zdravstvenih in negovalnih ustanovah. Zaključek: Poenoteno razumevanje osnovnih pojmov s področja prehranske terapije, prehranske podpore in organizacij- skih oblik klinične prehrane je nujno za uspešno sporazumevanje med strokovnjaki, poenoteno poučevanje in razvoj ter vključitev organizacijskih oblik klinične prehrane v zdravstveni sistem. Abstract Background: Based on a nutritional assessment and diagnosis of malnutrition or a malnutrition-related condition, it is possible to make an individualized nutrition plan. Such a plan is necessary to maintain or improve the individual’s nutri- tional status, which can then be implemented by the patient, their close ones and a multidisciplinary team working within different organizational forms of clinical nutrition. Methods: A group of 42 Slovenian experts from 19 health institutions formed an explicit terminological agreement. The basic concepts in nutrition and organizational forms of clinical nutrition were assigned a Slovenian term and appropriate terminological definition, taking into account both professional and linguistic literature. The terminology formation is based on the terminological guidelines of the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. Results: The article presents Slovenian terms and terminological definitions of nutrition plans, nutritional support, and nutritional therapy. Additionally, it outlines the nutritional environment, diets, palliative nutrition, and forms of food and feeding in clinical nutrition. We have also described possibilities for organizing nutritional care in health and nursing facilities. Conclusion: Understanding the basic concepts of nutritional therapy, nutritional support, and organizational forms of clinical nutrition is essential for successful communication between professionals, harmonized teaching and develop- ment, and integrating organizational forms of clinical nutrition into the health system. posamezniku prilagojeni načrt prehranskih ukrepov. Z njim določimo posameznikove energijske, hranilne in te- kočinske potrebe in ustvarimo njemu prilagojene merljive cilje. Odločimo se za najprimernejši način vnosa hrane (oralno, enteralno, parenteralno), posameznika pa po- dučimo o izvajanju prehranske terapije ali podpore. Če je treba, ga usposobimo tudi za izvajanje prehranske terapije na domu. Da prehransko oskrbo lahko uspešno izvajamo, potrebujemo primerno usposobljeno organizacijsko enoto za prehransko oskrbo v zdravstveni ali negovalni ustanovi. 22 SPLOŠNA MEDICINA, ZDRAVNIŠKO IZOBRAŽEVANJE Zdrav Vestn | januar – februar 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3443 V prispevku podrobneje obravnavamo terminologijo prehranske podpore in terapije. Osredotočimo se na raz- lične oblike diet ter oblike hrane in hranjenja v klinični prehrani, predstavljamo pa tudi različne možnosti za or- ganizacijo prehranske oskrbe v zdravstvenih in negoval- nih ustanovah. 2 Metode Na podlagi tuje in slovenske literature s področja klinične prehrane in terminološke vede je bil oblikovan eksplicitni terminološki dogovor o temeljnih pojmih prehranske oskrbe v klinični prehrani in organizacij- skih oblikah klinične prehrane. Izhodišče predstavljene terminologije predstavljajo mednarodne terminološke smernice Evropskega združenja za klinično prehrano in presnovo (angl. European Society for Clinical Nutri- tion and Metabolism, ESPEN) (3-12). Pri dogovoru je sodelovalo 42 strokovnjakov različnih področij iz 19 slovenskih zdravstvenih ustanov in slovenist s področja medicinske terminologije. Pojmom smo določili ustre- zen slovenski termin in terminološko definicijo, ob nje- govi prvi omembi pa navedli tudi mednarodni termin v angleščini. Pri vsakem pojmu je za boljše razumevanje in prenos v klinično delo poleg definicije podan tudi kli- nični kontekst. V prispevku predstavljamo slovenske termine in ter- minološke definicije načrta prehranskih ukrepov, pre- hranske podpore in prehranske terapije. Opredelili smo tudi prehransko okolje, diete, paliativno prehrano in ob- like hrane ter hranjenja v klinični prehrani. Poleg tega smo opisali možnosti za organizacijo prehranske oskrbe v zdravstvenih in negovalnih ustanovah. Metodologija je podrobneje predstavljena v prispev- ku Rotovnik Kozjek in sod. (2023a) (13). Motnje prehranjenosti in s prehranjenostjo poveza- ne motnje so predstavljene v sorodnem terminološkem prispevku Rotovnik Kozjek in sod. (2023a), presejanje prehranske ogroženosti in prehranski pregled, ki sta po- leg prehranske oskrbe del prehranske obravnave, pa v Rotovnik Kozjek in sod. (Tabela 1) (2023b) (13,14). 3 Rezultati 3.1 Načrt prehranskih ukrepov Prehranski ukrep (angl. nutritional intervention) je vsak ukrep, ki je namenjen vzdrževanju ali izboljšanju posameznikove prehranjenosti. Prehranske ukrepe deli- mo na ukrepe prehranske podpore in ukrepe prehranske terapije. Legenda: DXA – dvoenergijska rentgenska absorpciometrija (angl. dual-energy X-ray absorptiometry); CT – računalniška tomografija (angl. computed tomography); MRI – magnetnoresonančno slikanje (angl. magnetic resonance imaging); SPPB – kratek nabor testov telesne zmogljivosti (angl. Short Physical Performance Battery). Proces prehranske obravnave Presejanje prehranske ogroženosti Presejanje • podhranjenosti • prekaheksije • sarkopenije Prehranski pregled Anamneza Klinični pregled Ocena vnosa energije in posameznih hranil, ravnovesja tekočin in energijskih potreb Antropometrija Laboratorijske preiskave krvi Funkcionalna ocena • moč stiska roke • test vstajanja s stola (v 15 sekundah ali 30 sekundah) • kratek test telesne zmogljivosti (SPPB) Slikovne metode • DXA • CT • MRI Mikrobiološke preiskave Načrt prehranskih ukrepov Določitev energijskih, prehranskih in tekočinskih ciljev Navodila in učenje pacientov Določitev pristopa (peroralni, enteralni, parenteralni) za prehransko podporo/terapijo Načrt trajanja prehranske podpore/terapije Načrt nadzora in spremljanje prehranske podpore/terapije Načrtovanje odpusta v domačo oskrbo Učenje in usposabljanje za prehrano na domu Prehranska oskrba Izvedba prehranske podpore ali prehranske terapije Spremljanje in ocena učinka prehranske podpore in terapije Dokumentiranje prehranske obravnave Tabela 1: Proces prehranske obravnave. Smiselno ga upoštevamo tudi v strukturi prispevka. Spodnji del tabele (načrt prehranskih ukrepov, prehranska oskrba in spremljanje ter dokumentiranje pri prehranski obravnavi) je predstavljen v samostojnem prispevku Rotovnik Kozjek in sod. (2023b) (14). 23 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Terminologija klinične prehrane: Načrt prehranskih ukrepov Prehranska strategija (angl. nutritional strategy) je način, kako doseči prehranske cilje, ki jih individualizi- rano zastavimo. Namenjena je vzdrževanju ali izboljša- nju posameznikovega prehranskega stanja. Načrt prehranskih ukrepov (angl. nutritional inter- vention plan) je del prehranske strategije, ki predsta- vlja shemo prehranske podpore ali terapije, osnovane na individualni oceni posameznikovega prehranskega stanja. Načrt je torej del prehranske strategije, ki je na- menjena vzdrževanju ali izboljšanju posameznikovega prehranskega stanja. Načrt bi moral razviti večdiscipli- narni tim skupaj z bolnikom in njegovimi bližnjimi, da se lahko dosežejo cilji zdravljenja, ki je osredotočeno na bolnika. Celovit načrt prehranskih ukrepov pojasnju- je prehransko terapijo in daje predloge za spremljanje učinkovitosti načrta in njegovo vrednotenje (15). Načrt prehranskih ukrepov vključuje informacije o: • posameznikovih potrebah po energiji, hranilih in tekočinah; • merljivih prehranskih ciljih (takojšnjih in dolgoroč- nih); • navodilih za izvajanje določene oblike prehranske terapije; • najprimernejšem načinu vnosa hrane (oralno, ente- ralno, parenteralno); • predvidenem trajanju terapije; • parametrih za spremljanje in ocenjevanje; • načrtovanju odpusta in usposabljanju za izvajanje prehranske terapije doma (če je ta potrebna). Prehransko svetovanje (angl. dietary counselling) je podporni proces, za katerega je značilno sodelovanje med svetovalcem in posameznikom, da se določijo pri- oritete glede hrane, prehrane in telesne dejavnosti ter cilji in načrt dejavnosti, ki spodbujajo posameznikovo samostojnost in odgovornost za zdravljenje in krepitev zdravja (16). Prehransko svetovanje glede primerne iz- bire hrane ter priprave živil je pomembno za bolnike, sorodnike in neformalne negovalce bolnikov (15). 3.2 Prehranska oskrba Prehranska oskrba (angl. nutrition care) je del pre- hranske obravnave, ki zajema prehransko podporo in prehransko terapijo. Prehranska podpora in terapija sta vzporedni tera- pevtski poti zdravljenja bolezenskih stanj (17). Medi- cinska prehranska podpora in terapija, ki sta osnovani na izhodiščih z dokazi podprte medicine, sta osnovni človekovi pravici (1). Pravočasna in strokovna prehran- ska obravnava bolnikov namreč omogoča zmanjšanje obolevnosti in smrtnosti zaradi podhranjenosti. 3.2.1 Prehranska podpora Prehranska podpora (angl. nutritional support) je nabor vseh ukrepov klinične prehrane pri posame- zniku brez prehranskih motenj, s katerim na podlagi potreb posameznika prilagodimo energijski vnos ter vnos posameznih hranil, kar lahko dosežemo s prila- gajanjem osnovne prehrane ali uporabo medicinske prehrane. Prednostno prilagajamo osnovno prehrano; če to ne zadošča za pokritje prehranskih potreb, upora- bimo tudi medicinsko prehrano. S prehransko podporo preprečujemo razvoj motenj prehranjenosti in z njimi povezanih stanj tudi pri posebej prehransko ogroženih populacijah, kot so kronični bolniki brez prehranske motnje, posamezniki z dejavniki tveganja za razvoj kroničnih bolezni, starostniki, otroci/pubertetniki v fazi pospešene rasti, nosečnice in vrhunski športniki. Cilj prehranske podpore je glede na posameznikove presnovne potrebe zagotoviti primeren energijski vnos in vnos ustreznih hranilnih snovi. Individualno narav- nana prehranska strategija pri kroničnih bolnikih brez predhodne prehranske motnje preprečuje razvoj pod- hranjenosti ter tako predstavlja vzporedno zdravljenje, ki izboljšuje obvladovanje osnovne bolezni in izboljša kakovost bolnikovega življenja (1). 3.2.2 Prehranska terapija Prehranska terapija (angl. nutritional therapy) je nabor ukrepov klinične prehrane za zdravljenje motenj prehranjenosti in s prehranjenostjo povezanih stanj, s katerim na podlagi potreb bolnika prilagodimo ener- gijski vnos, vnos posameznih hranil in pot vnosa teh hranil. Predstavlja načrt zagotavljanja ustreznih hranil in njihove poti vnosa za zdravljenje motenj prehranje- nosti. Namenjena je zdravljenju motenj prehranjenosti in z njimi povezanih stanj. Prehranska terapija opisuje tudi poti vnosa medicinske prehrane. Kadar s prehran- skim pregledom diagnosticiramo motnjo prehranskega stanja, jo s prehransko terapijo zdravimo s ciljem opti- mizirati prehransko stanje (15). 3.2.3 Spremljanje in ocena učinka prehranske podpore in terapije Spremljanje učinkov prehranskih ukrepov omogoča preverjanje zastavljenih ciljev in pričakovanih rezulta- tov ter omogoča njihovo ustrezno prilagajanje, kadar je to potrebno. Učinke prehranske podpore in terapije 24 SPLOŠNA MEDICINA, ZDRAVNIŠKO IZOBRAŽEVANJE Zdrav Vestn | januar – februar 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3443 spremljamo prek korakov procesa prehranske obravna- ve ter ob tem prehranske ukrepe ustrezno prilagajamo posameznikovemu prehranskemu stanju. Ključni elementi nadzora prehranske podpore in te- rapije so (15): • Ocena zagotavljanja ustrezne prehrane in prehran- skega vnosa. Ugotavljamo, ali so dosežene posame- znikove potrebe po energiji, beljakovinah in teko- čini. • Telesna masa, antropometrične meritve in merjenje telesne sestave. Ali se telesna masa, pusta masa in maščobna masa spreminjajo skladno s pričakova- nji? • Laboratorijske preiskave. Za zdaj ne poznamo dob- rih biokemijskih označevalcev prehranskega stanja. Plazemske koncentracije albumina, transtiretina in transferina lahko uporabljamo za spremljanje stop- nje katabolizma. Na njihove vrednosti vplivajo vne- tni procesi, zato so manj uporabni kot označevalci prehranskega stanja. • Funkcija. Moč stiska roke, test vstajanja s stola, mer- jenje hitrosti hoje – teste lahko uporabljamo same ali v kombinaciji (npr. SPPB – kratek nabor testov telesne zmogljivosti (angl. Short Physical Perfor- mance Battery)). • Kakovost življenja: uporabimo vprašalnik EuroQol- -5D (EQ-5D) ali drug relevantni test glede na bole- zensko stanje. Nadzor prehranskega stanja vedno interpretiramo glede na pacientovo klinično stanje. Laboratorijski označevalci, funkcionalne meritve in ocena kakovosti življenja imajo slabo občutljivost za neposredno oceno prehranskega stanja (15). 3.3 Dokumentiranje prehranske oskrbe Postopki prehranske oskrbe predstavljajo medicin- sko obravnavo, zato mora dokumentacija o prehranski oskrbi slediti pacientovemu zdravstvenemu stanju na vseh ravneh zdravstvenega sistema. Zato moramo tudi ob odpustu iz bolnišnice in drugih zdravstvenih usta- nov prehranske ukrepe dokumentirati, saj s tem omo- gočimo nadaljevanje standardizirane prehranske oskr- be na vseh ravneh zdravstvenega varstva. Zagotoviti moramo ustrezno dokumentacijo zapisov o zdravlje- nju, prehrani in negi, da omogočimo ustrezno preseja- nje, diagnozo, oceno dejavnikov tveganja, prehranskih potreb, prehranske terapije in ciljev ter lahko predvidi- mo izide prehranske strategije. Prav tako je treba doku- mentirati poti in načine prehranske oskrbe, za izvajanje prehranske oskrbe odgovorno osebo in pacientovo od- zivnost na prehransko oskrbo (15). To najbolj učinkovito dosežemo s povezovanjem kliničnih poti prehranske oskrbe na vseh ravneh zdrav- stvenega varstva (18). 3.4 Prehransko okolje Prehransko okolje (angl. meal environment) je del prehranske oskrbe in predstavlja pogoje za uspešno iz- vajanje prehranske podpore in terapije ob hranjenju. 3.4.1 Podpora pri uživanju obrokov Podpora pri uživanju obrokov (angl. meal support) so socialna prizadevanja za spodbujanje posamezniko- vega vnosa hrane med obrokom. So specifična prizade- vanja za spodbujanje vnosa hrane pri pacientih/varo- vancih, med slednja lahko uvrstimo (15): • zdravstveno in negovalno osebje v času uživanja obrokov s prijaznimi socialnimi interakcijami s pa- cienti/varovanci, spodbuja in nadzoruje vnos hrane; • ustrezen ambient za uživanje obrokov, ki prispeva k sproščenemu in udobnemu okolju; • vzdušje oz. dojemanje celotnega obroka, ki je rezul- tat tako materialnih kot nematerialnih dejavnikov; • zaščiten čas uživanja obrokov, kar pomeni, da se v tem času ne izvajajo zdravstveni ali negovalni po- stopki. 3.4.2 Pomoč pri hranjenju Pomoč pri hranjenju (angl. eating support) je ra- zvoj individualno prilagojenih neposrednih strategij za hranjenje in razvoj opreme ter ustreznih pripomočkov, ki omogočajo učinkovito hranjenje. Pomoč pri hranje- nju vključuje telesno podporo, ki jo izvaja zdravstveno in negovalno osebje, da bi pri posamezniku omogoči- li učinkovito hranjenje. Pri tem so v ospredju različni dejavniki, kot so položaj za mizo, zagotavljanje pomo- žnih orodij za hranjenje, pomoč pri rezanju hrane na manjše koščke in pomoč pri informirani izbiri hrane (15). 3.5 Diete Dieta (angl. diet) je predpisani režim prehrane za zdravega ali bolnega človeka. Čeprav se termin različno interpretira, ga enako opredeli tudi Slovenski medicin- ski slovar (19). 25 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Terminologija klinične prehrane: Načrt prehranskih ukrepov 3.5.1 Standardna dieta Standardna dieta (angl. standard diet) je vrsta diete, ki jo predpišemo bolniku, če ta nima posebnih terapev- tskih zahtev (sicer je potrebna terapevtska dieta). Stan- dardna dieta mora pokrivati potrebe po hranilih in ener- giji skladno s priporočili, ki temeljijo na znanstvenih dokazih za splošno populacijo. Sestava take diete upo- števa lokalne prehranjevalne navade in prehranjevalne vzorce (Tabela 2). Ta prehrana je namenjena predvsem mlajšim bolnikom brez presnovnega stresa, povezanega z boleznijo. 3.5.2 Običajna bolnišnična dieta Običajna bolnišnična dieta (angl. regular hospital di- et) je oblika predpisanega režima prehrane v bolnišnici, ki zagotavlja bolnikove energijske in hranilne potrebe (brez terapevtskih omejitev), upošteva pa tudi lokal- ne prehranjevalne navade. Za zagotavljanje kakovosti bolnišnične diete je zadolžen Bolnišnični odbor za pre- hrano. Ob posebnih terapevtskih omejitvah moramo uporabiti terapevtsko dieto (15). Bolnišnična dieta mora zagotoviti prehranske in energijske potrebe posameznega bolnika skladno s pri- poročili, ki temeljijo na znanstvenih dokazih: upošteva- ti mora priporočila za prehrano prehransko ogroženih bolnikov, bolnikov z akutno ali kronično boleznijo, za bolnike s presnovnim stresom, povezanim z boleznijo, in za stare 65 let ali več. Sestava jedilnikov in obrokov mora upoštevati lokalne prehranjevalne navade in pre- hranske vzorce (Tabela 2) (16). 3.5.3 Terapevtska dieta Terapevtska dieta (angl. therapeutic diet) je oblika predpisanega režima prehrane, ki je prilagojen bolni- kovim presnovnim potrebam glede na bolezensko sta- nje (15,16). Nekatera bolezenska stanja ali presnovne motnje, ob katerih uporabljamo terapevtsko dieto, so prirojene presnovne bolezni, ledvične bolezni, celiakija, povišane vrednosti maščob v krvi, jetrna encefalopatija, sladkorna bolezen ali preobčutljivost za določena živila (15,16). 3.6 Oblike hrane in hranjenja v klinični prehrani Prehranski izdelek (angl. food product) je vsako ži- vilo, ki ga človek lahko uživa in vsebuje makrohranila z energijsko vrednostjo (beljakovine, maščobe, ogljikove hidrate) in/ali mikrohranila (vitamini, minerali) in/ali druge sestavine, ki prispevajo k zadostitvi prehranskih potreb (15). Makrohranila (angl. macronutrients) so hranila, ki or- ganizmu zagotavljajo največji delež njegovih energijskih potreb (maščobe, beljakovine in ogljikovi hidrati) (20). Mikrohranila (angl. micronutrients) so hranilne sno- vi, ki jih telo potrebuje v zelo majhnih količinah (vitami- ni in minerali) (21). Vitamini (angl. vitamins) so heterogena skupina or- ganskih spojin, ki so v majhnih količinah v naravnih ži- vilih in so nujno potrebne za normalen potek presnov- nih procesov (22). Minerali (angl. minerals) so katera koli v naravi pri- sotna anorganska snov definirane kemijske sestave in fi- zikalnih lastnosti; navadno so sestavina zemeljske skorje (23). Lahko jih delimo na makroelemente in elemente v sledeh (mikroelemente). Makroelementi (angl. macroelements) so kemični elementi, ki so v hrani v razmeroma velikih količinah. Legenda: TM – telesna masa; DED – dnevni energijski delež; EPA – eikozapentaenojska kislina (angl. eicosapentaenoic acid); DHA – dokozaheksaenojska kislina (angl.  docosahexaenoic acid); * – da dosežemo cilj vnosa 2,0 g/dan beljakovin, bomo verjetno uporabili tudi oralna prehranska dopolnila. Vnos Standardna dieta Običajna bolnišnična dieta energija [kcal/kg TM] 25 30 energija [kJ/kg TM] 105 126 beljakovine [g/kg TM] 0,8–1,0 1,2–2,0* DED ogljikovih hidratov [%] 50–60 45–50 DED maščob [%] 30–35 35–40 DED beljakovin [%] 15–20 20–25 DED dodanih sladkorjev [%] < 10 / DED nasičenih maščob [%] < 10 / DED mononenasičenih maščob [%] 10–20 / DED polinasičenih maščob [%] 5–10 / DED omega-3-maščobnih kislin [%] > 1 / EPA, DHA [mg/dan] 500 / prehranske vlaknine [g/dan] 30 0–30 Tabela 2: Dnevni vnosi in deleži vnosov različnih hranil pri standardni in običajni bolnišnični dieti. Povzeto po Thibault R., et al., 2021 (16). 26 SPLOŠNA MEDICINA, ZDRAVNIŠKO IZOBRAŽEVANJE Zdrav Vestn | januar – februar 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3443 To so npr. natrij, kalij, klorid, kalcij, fosfor, žveplo in ma- gnezij (24). Pomanjkanje ali presežek makroelementov običajno obravnavamo v sklopu elektrolitskih motenj. Elementi v sledeh (angl. trace elements, tudi mikroe- lementi) so kemični elementi, ki so v vseh tkivih v manj- ših količinah in so bistveni v prehrani; če jih je preveč, pa so lahko škodljivi ali strupeni. To so npr. baker, cink, fluor, jod, kobalt, krom, mangan, molibden, selen, vana- dij in železo (24). 3.6.1 Obogatena hrana Obogatena hrana (angl. fortified food) je prehranski produkt, ki so mu bili dodani vitamini, minerali ali dru- gi elementi in/ali je energijsko obogaten (15). Namen dodatkov tej hrani je povečati energijsko ali hranilno vrednost teh izdelkov. 3.6.2 Prehranska dopolnila Prehranska dopolnila (angl. food supplements) so živila, ki dopolnjujejo običajno prehrano. Običajno so to koncentrirani viri hranil (npr. vitaminov in minera- lov) ali drugih sestavin s prehranskim ali fiziološkim učinkom in dopolnjujejo normalno prehrano (lahko jih uporabljamo samostojno ali kombinirano) (15,25). Na voljo so v različnih oblikah, kot kapsule, tablete, praški, ampule s tekočino, v stekleničkah za odmerjanje kapljic itd. Večini oblik je skupno, da jih odmerjamo v majhnih količinah. Uživanje prehranskih dopolnil na podlagi indikacije svetuje zdravnik ali strokovnjak klinične prehrane, nji- hovo nenadzorovano uživanje pa zaradi intenzivnega in ciljanega trženja prehranskih dopolnil lahko škoduje zdravju. Prehranskih dopolnil prav tako ne smemo za- menjevati s prehranskimi dodatki, ki jih opisujemo v nadaljevanju. 3.6.3 Funkcionalna hrana Funkcionalna hrana (angl. functional food) je hra- na, ki je dopolnjena z dodatnimi sestavinami ali hranili, namenjenimi potencialnemu doseganju specifičnih ko- ristnih učinkov na zdravje (15). Značilnost funkcionalnih živil je, da so to običajna živila, ki pogosto vsebujejo določeno hranilo v večjih koncentracijah. Ugodno vplivajo na tarčno funkcijo or- ganizma in lahko izboljšajo dobro počutje in zdravje in/ ali zmanjšajo tveganje za bolezen. Lahko koristijo zdrav- ju v telesnem, duševnem in vedenjskem smislu. Vsaka funkcionalna hrana ima priložene tudi zanjo odobrene prehranske in/ali zdravstvene trditve, ki potrjujejo vseb- nost in učinkovitost njenih sestavin. Pri prehranskem svetovanju moramo nujno preveriti bolnikovo socialno-ekonomsko stanje in ugotoviti, ali si določeno vrsto funkcionalne hrane proračun gospo- dinjstva lahko privošči. Obstaja namreč tveganje, da bo bolnik zaradi navedenih funkcionalnih lastnosti določe- nega živila finančna sredstva, namenjena za hrano, pre- usmeril v nakup funkcionalnih živil in ob tem zmanjšal proračun za nakup osnovnih živil, ki zagotavljajo vnos nujno potrebnih makrohranil in mikrohranil v dnev- nem obroku. 3.6.4 Teksturno prilagojena hrana in zgoščene tekočine Teksturno prilagojena hrana in zgoščene tekočine (angl. texture modified food and thickened fluids) so različne oblike hrane, ki je glede na stopnjo zmožnosti požiranja prilagojena bolnikom z disfagijo. Teksturno prilagojena hrana in zgoščene tekočine so dostopne v različnih oblikah (26). Pri bolnikih z disfagijo lahko sledimo priporočilom Mednarodne iniciative za standardizacijo diet pri dis- fagiji (angl. The International Dysphagia Diet Standar- dization Initiative, IDDSI) (27), ki so jo ustanovili leta 2013, da bi razvila novo mednarodno standardno termi- nologijo in definicije za opisovanje teksturno prilagojene hrane in zgoščenih tekočin, ki se uporabljajo za osebe z disfagijo vseh starosti v vseh negovalnih ali zdravstvenih ter kulturnih okoljih. S testi pretočnosti skozi 10-mililitrsko brizgo, ki ima dolžino skale 61,5 mm, določimo stopnjo zgoščenosti tekočine, s testom z vilico pa lahko določimo stopnjo prilagoditve hrane (Tabela 3). Teksturno prilagojena hrana in zgoščene tekočine so dostopne v različnih oblikah. Čeprav še ni uveljavljene delitve, lahko upoštevamo opredelitve, navedene v Ta- beli 4. Izogibamo se hrani, ki lahko izzove davljenje (veli- kost delcev naj bi bila 1,5 cm x 1,5 cm). Za vsako ka- tegorijo obstajajo testne metode, s katerimi potrdimo, ali je hrana oz. tekočina res primerna in varna za uživa- nje. Sledenje tem smernicam priporočajo tudi smernice ESPEN za prehrano v bolnišnicah (16). 3.6.5 Medicinska prehrana ali medicinska prehranska terapija Medicinska prehrana (angl. medical nutrition/me- dical nutritional therapy) je oblika prehrane, pri kateri 27 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Terminologija klinične prehrane: Načrt prehranskih ukrepov uporabljamo različne vrste medicinske hrane (oralne, enteralne ali parenteralne hranilne raztopine). Poznamo delno in popolno medicinsko prehrano. Medicinsko pre- hrano lahko delimo na prehrano z oralnimi prehranski- mi dodatki (OPD), enteralno prehrano (EP) po cevki in parenteralno prehrano (PP). Zadnji dve se tradicionalno imenujeta umetna prehrana (angl. artificial nutrition), a spodbujamo nadomestitev tega termina s pojmoma me- dicinska prehrana oz. medicinska prehranska terapija (15). Medicinsko hrano na podlagi indikacije predpiše zdravnik ali drug strokovnjak klinične prehrane. Živilo za posebne zdravstvene namene (angl. foods for special medical purposes, FSMPs) so izdelki me- dicinske hrane, ki jo sestavljajo posebej predelana ali sestavljena živila, ki jih v telo vnesemo prek prebavil in so ustvarjena ter namenjena za prehransko obravnavo bolnikov vseh starosti, ki se mora izvajati pod zdravni- škim nadzorom (28). Namenjeni so za popolno ali del- no hranjenje bolnikov z omejeno, oslabljeno ali ovira- no zmožnostjo vnosa, prebave, absorpcije, presnove ali izločanja normalne hrane ali samo določenih hranil, ki jih hrana vsebuje. Hkrati pa jih lahko uporabimo tudi v drugih primerih, ko zgolj modifikacija normalne pre- hrane ni dovolj za zadostitev presnovnih potreb. Izdelki medicinske hrane, ki jih v telo vnesemo prek prebavil, so po zakonodaji Evropske unije v Sloveniji opredeljeni kot živila za posebne zdravstvene namene (28). Obstajajo tri kategorije živil za posebne zdravstve- ne namene: • Živila, ki v celoti pokrivajo prehranske potrebe in imajo standardno sestavo hranil, ki so lahko ob upo- rabi skladno s proizvajalčevimi navodili edini vir pre- hrane za osebe, ki so jim namenjena. • Živila, ki v celoti pokrivajo prehranske potrebe, s posebej prilagojeno sestavo hranil, specifično za bo- lezen, motnjo ali zdravstveno stanje, ki so lahko ob uporabi skladno s proizvajalčevimi navodili edini vir prehrane za osebe, ki so jim namenjena. • Živila, ki prehranskih potreb ne pokrivajo v celoti (s standardno ali prilagojeno sestavo hranil, specifično za bolezen, motnjo ali zdravstveno stanje) in ki niso primerna za uporabo kot edini vir prehrane. • Živila pod prvo in drugo točko se lahko uporablja- jo tudi kot delno nadomestilo ali dodatek k prehrani pacienta. Oblika teksturno prilagojene hrane ali zgoščene tekočine Opis oblike utekočinjeni/ redki pire Redek pire s homogeno strukturo, ki ne obdrži oblike po serviranju. gosti pire Mehak in gladek, zgoščen pire s homogeno strukturo, ki obdrži obliko po serviranju in se ne loči na tekoči in netekoči del med požiranjem. fino nasekljana hrana Mehka hrana z enotno, stalno strukturo, za katero je potrebno kratkotrajnejše žvečenje (velikost delcev naj bi bila 0,5 cm × 0,5 cm). prilagojena normalna hrana Normalna živila različnih struktur, ki jih je treba žvečiti. Tabela 4: Oblike teksturno prilagojene hrane in zgoščenih tekočin s pripadajočimi opisi. Legenda: IDDS − Mednarodna iniciativa za standardizacijo diet pri disfagiji (angl. The International Dysphagia Diet Standardization Initiative). Zgoščene tekočine Stopnja po IDDS Opis 0 – tekoča 10 ml tekočine steče v času 10 sek. skozi brizgo 1 – manj gosta od 10 ml manj goste tekočine ostane po 10 sek. v brizgi 1–4 ml tekočine 2 – srednje gosta od 10 ml ostane po 10 sek. v brizgi 4–8 ml tekočine 3 – precej gosta, utekočinjena deli snovi počasi pronicajo skozi zareze vilic 4 – zelo gosta, pasirana manjši del lahko pronica kot kapljica, vendar ne kaplja skozi zareze vilic Teksturno prilagojena hrana Stopnja po IDDS Opis 3 – utekočinjena deli snovi počasi pronicajo skozi zareze vilic 4 – pasirana manjši del lahko pronica kot kapljica, vendar ne kaplja skozi zareze vilic 5 – mleta in sočna koščki, veliki 4 mm, kot je širina zarez standardnih kovinskih vilic 6 – mehka in razkosana velikost koščkov je 1,5 cm x 1,5 cm 7 – običajna, lahko žvečljiva z robom vilic tako hrano z lahkoto razkosamo Tabela 3: Različne stopnje teksturno prilagojene hrane in zgoščenih tekočin. 28 SPLOŠNA MEDICINA, ZDRAVNIŠKO IZOBRAŽEVANJE Zdrav Vestn | januar – februar 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3443 Najpomembnejši cilj medicinske prehrane je prepre- čevanje (prehranska podpora) ali zdravljenje podhra- njenosti oz. drugih motenj prehranjenosti in z njimi povezanih stanj (prehranska terapija). Pri zdravljenju drugih bolezni se medicinska prehrana uporablja za iz- boljšanje izida njihovega zdravljenja, in sicer tako pri otrocih kot pri odraslih. To poudarjajo tudi smernice ESPEN za enteralno prehrano iz leta 2006 (29). V se- kundarni preventivi imata OPD in enteralna prehrana po sondi vlogo pri izboljšanju prehranskega stanja bol- nika in zato tudi kliničnega izida zdravljenja osnovnih bolezni. V terciarni preventivi je njihova vloga prepre- čevanje poslabšanja prehranskega stanja bolnika in s tem kliničnega izida, saj bolniku enteralna prehrana lahko predstavlja edini vir hranil. OPD ali EP prek son- de uvedemo, ko predvidevamo nezadosten oralni vnos hrane za več kot 7 dni ali ko je bolnik že podhranjen. Enteralno hranjenje je kontraindicirano pri odpovedi črevesa, pri hudem vnetju črevesa (npr. po obsevanju), pri paralitičnem in mehanskem ileusu, ko ne moremo vzpostaviti enteralnega pristopa (hude opekline, po- škodba ipd.), pri črevesnih fistulah z velikih iztokom, pri možnosti razvoja oportunistične okužbe zaradi hra- njenja in pri bolnikih v terminalnem stanju. Opredelitev in klinična uporaba vseh vrst medicin- ske prehranske terapije sta strokovno zelo dobro pod- prti, medicinsko prehrano pa vedno uporabljamo skla- dno s kliničnimi indikacijami (15,30). 3.6.5.1 Oralni prehranski dodatki Oralni prehranski dodatek (OPD, angl. oral nutri- tional supplements) je oblika medicinske hrane, ki jo bolnik zaužije oralno, običajno pa je na voljo v obliki tekoče hranilne raztopine, paste ali praška, ki ga lahko zmešamo s tekočino ali hrano. Najpogosteje uporablja- mo OPD v obliki napitkov. Oralno hranjenje spodbuja izločanje sline, ki ima številne pozitivne protibakterij- ske in prebavne učinke, hkrati vzdržuje fiziološke po- ti spodbujanja sekrecije prebavnih sokov, peristaltike, praznjenja črevesja ter spodbuja proliferacijo in dife- renciacijo celic sluznice prebavil. Oralno pot uporab- ljamo za dopolnilno hranjenje bolnikov, ki z običajno hrano ne dosežejo potrebnega dnevnega vnosa hranil. Za popolno oralno hranjenje s tekočimi prehranskimi pripravki se odločimo pri bolnikih, ki ne morejo uživati običajne hrane. Oralno hranjenje ni mogoče pri bolni- kih z motnjami požiranja ter zožitvami prebavne cevi v področju požiralnika ali želodca. Pri oralnem hranjenju je potreben nadzor vnosa prehranskih dopolnil in vo- denje bilance vnosa hranil (15). Dokazana je ekonom- ska dobrobit pri uporabi OPD (2,31). OPD poznamo v dveh oblikah. Nekateri so hranilno zadostni, drugi pa nezadostni (15). Hranilno uravnoteženi oralni prehranski dodatki Hranilno uravnotežen oralni prehranski dodatek (angl. nutritionally complete oral nutritional supple- ments) je oblika oralne medicinske hrane, ki jo lahko dlje uporabljamo kot edini vir prehrane, saj ima urav- noteženo razmerje makro- in mikrohranil, vključno z esencialnimi aminokislinami, maščobnimi kislinami in mikrohranili, ki jih ljudje potrebujejo za ohranjanje zdravja. Pogosto jih uporabljamo kot dopolnila klasični prehrani, ko je vnos hrane energijsko/hranilno neza- dosten. V nekaterih primerih so lahko edini vir vnosa energije ali posameznih hranil (15). Hranilno neuravnoteženi oralni prehranski dodatki Hranilno neuravnotežen oralni prehranski dodatek (angl. nutritionally incomplete oral nutritional supple- ments) je oblika oralne medicinske hrane, ki je prilago- jena potrebam po specifičnih hranilih ob nekaterih bo- lezenskih stanjih, zato ni primerna kot edini vir hranil (nima namreč zadostne uravnotežene vsebnosti vseh makro- ali mikrohranil) (15). Bolezni prilagojeni oralni prehranski dodatki Bolezni prilagojen oralni prehranski dodatek (angl. disease-specific oral nutritional supplements) je oblika oralne medicinske hrane, ki je prilagojena specifičnim prehranskim in presnovnim potrebam pri določenih boleznih. Take so npr. sladkorna bolezen, ciroza, rak in pljučne bolezni. Ti dodatki so lahko hranilno zadostni ali nezadostni (15). 3.6.5.2 Enteralna prehrana Enteralna prehrana (angl. enteral nutrition/enteral tube feeding) je oblika medicinske prehrane, pri kateri hrane v telo ne vnesemo oralno, ampak prek drugih de- lov prebavil (največkrat zgornjih prebavil). Termin en- teralno hranjenje v vsakodnevni praksi vključuje tudi oralno hranjenje z OPD, vendar v ožjem pomenu ozna- čuje hranjenje s hranilnimi sondami. Hranilna sonda (tudi hranilna cevka, angl. feeding tube) je plastični cevasti pripomoček za uvajanje en- teralne medicinske hrane, ki ga v telo vstavimo skozi nos ali usta (brez ali z uporabo endoskopije) ali po sto- mi (endoskopski, radiološki ali kirurški) do želenega 29 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Terminologija klinične prehrane: Načrt prehranskih ukrepov mesta uvajanja hrane v prebavilih (npr. želodca, dva- najstnika ali jejunuma) (15,32). Sondno hranjenje (angl. enteral tube feeding) tako v ožjem pomenu razumemo kot enteralno hranjenje, pri katerem uporabljamo hranilno sondo. Za enteralno ali sondno hranjenje se odločimo, ka- dar bolnik ni sposoben oralno zaužiti dovolj hrane, da bi zadostil prehranskim potrebam. Enteralno hranjenje s sondo je torej tudi prehranska terapija pri odpovedi zgornjih prebavil, ko pa je funkcija preostanka prebavil ohranjena. Hranilno raztopino po cevki ali stomi dove- demo v najbližji odsek prebavil, ki je sposoben prebave in absorpcije. Prehranska sonda je lahko vstavljena skozi nos (ob- časno tudi skozi usta pri npr. nedonošenčku), v želo- dec, jejunum ali dvanajstnik. Lahko je vstavljena tudi endoskopsko ali kirurško v želodec ali jejunum. Če bolnik potrebuje hranjenje za krajši čas (4–6 tednov), lahko uporabimo dostop skozi nos. Ob potrebi po dol- gotrajnem hranjenju svetujejo endoskopsko, radiolo- ško ali kirurško vstavljanje sonde v trebuh. Standardna enteralna mešanica (žargonsko se upo- rablja manj zaželeni izraz »standardne enteralne for- mule«, angl. standard enteral formulas) je mešanica s sestavo, ki zadošča prehranskim potrebam večine po- pulacije ob količinskem vnosu 1,5 litra. Poleg standar- dnih mešanic poznamo tudi boleznim prilagojene me- šanice, ki so namenjene prehrani pri različnih boleznih. Večina standardnih enteralnih mešanic in njiho- vih visokoenergijskih in visokobeljakovinskih različic vsebuje prehranske vlaknine, ne vsebujejo pa lakto- ze ali glutena. Mešanice z ohranjenimi beljakovinami vsebujejo beljakovine in maščobe, ki so večinoma v obliki dolgoverižnih trigliceridov. Poleg tega vsebuje- jo še ogljikove hidrate (večinoma polisaharide, kot je maltodekstrin). Večina enteralnih mešanic prehransko zadošča potrebam. Mešanice, ki vsebujejo peptide in srednje dolge verige trigliceridov, lahko olajšajo ab- sorpcijo ob malabsorpciji ali se uporabljajo pri sindro- mu kratkega črevesa. Ko vnosa hrane v črevo ni, se njegovo delovanje (pre- bava, absorpcija, vzdrževanje črevesno-krvne pregrade s tesnimi medceličnimi stiki, peristaltika) poslabša, saj se enterociti hranijo pretežno iz substratov, ki jih priv- zamejo iz črevesne vsebine. Zato se lahko razvije ote- klina, pareza črevesa in prestop bakterij v krvno-žilni sistem, moten pa je tudi enterohepatični obtok žolčnih kislin. V klinični praksi zaradi tega sledimo načelu »uporabi črevo, če le deluje«, čeprav bolnik prenaša le majhne količine hranil ob enteralnem hranjenju. Skraj- ni primer tega je t. i. trofično hranjenje. Trofično hranjenje (angl. trophic feeding) je hra- njenje z majhnimi količinami enteralne hrane, ki sicer ne zadošča posameznikovim prehranskim potrebam, ampak ima ugodne sistemske in lokalne učinke (na prebavila). Pri nedonošenčkih lahko trofično hranjenje uporabljamo kot spodbudo za razvoj prebavil (33,34). Popolna enteralna prehrana Popolna enteralna prehrana (angl. total parenteral nutrition/exclusive parenteral nutrition) je oblika ente- ralne prehrane, pri kateri vse bolnikove prehranske po- trebe zadovoljimo s sondnim hranjenjem, in sicer brez dodatnega oralnega vnosa ali uporabe parenteralnega pristopa. Uporabljamo jo npr. pri hujših motnjah poži- ranja ali popolni zapori požiralnika (15). Dopolnilna enteralna prehrana Dopolnilna enteralna prehrana (angl. supplemen- tal parenteral nutrition/partial parenteral nutrition/ complementary parenteral nutrition) je oblika uporabe enteralne prehrane, ki jo uporabljamo pri bolnikih, ki prehranskih potreb in potreb po tekočini ne zadovoljijo zgolj z oralnim ali parenteralnim hranjenjem (15). Enteralna prehrana na domu Enteralna prehrana na domu (angl. home parenteral nutrition) je vsaka enteralna prehrana zunaj zdravstve- ne ustanove. Glede na količino zadoščenih prehranskih potreb je lahko popolna ali dopolnilna (15). Načini enteralnega hranjenja Način enteralnega hranjenja izberemo glede na pri- čakovano trajanje hranjenja, bolnikove želje in prizade- tost črevesa, upoštevamo pa tudi priročnost in lokalne možnosti izvedbe posameznega pristopa. Nazogastrična in nazoenterična prehrana Zanjo se odločimo pri bolnikih z nevrološkimi ali psihičnimi boleznimi in pri bolnikih z motnjami v oro- faringealni ali ezofagealni fazi požiranja, pri katerih oralni vnos hrane ni zadosten. Tako lahko hranimo tu- di nekatere bolnike z opeklinami, gastroenterološkimi boleznimi, sindromom kratkega črevesa ter bolnike na kemoterapiji ali radioterapiji zaradi raka zgornjih pre- bavil. Običajno se za ta način hranjenja odločimo, ko pričakujemo, da bo čas enteralnega hranjenja 4 tedne 30 SPLOŠNA MEDICINA, ZDRAVNIŠKO IZOBRAŽEVANJE Zdrav Vestn | januar – februar 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3443 ali manj. Če imamo namen bolnika hraniti dlje, nap- ravimo endoskopsko, kirurško ali rentgensko hranilno stomo skozi trebušno steno. Kombinacija parenteralne hrane in pristopa hranjenja skozi nos je lahko vmesni korak pri prehodu s popolnega parenteralnega na oral- no hranjenje. Pri pričakovanih motnjah praznjenja že- lodca (npr. po operacijah ali pri bolnikih z avtonomno nevropatijo) konico hranilne cevke vstavimo v tanko črevo (nazoduodenalno ali nazojejunalno hranjenje). Hranilno cevko vstavimo skozi nos v žrelo, od koder jo potisnemo v želodec. Pri slabše sodelujočih bolnikih umeščenost konice preverimo z rentgenskim slikanjem zgornjega dela trebuha. Če želimo izvesti t. i. postpi- lorično hranjenje, bolnika po vstavitvi cevke v želodec obrnemo na desni bok za vsaj 60 minut in tako pove- čamo verjetnost, da bo konica cevke s peristaltičnimi valovi vstopila v dvanajstnik. Vse pogosteje za vstavitev cevke v dvanajstnik ali jejunum uporabljamo metode endoskopske ali diaskopske vstavitve. Možni zapleti pri vstavitvi so: krvavitev, vstavitev v dihala in perforiranje prebavil. Vstavitev nazogastrične cevke je kontraindi- cirana pri bolnikih s sumom na zlom lobanjskega dna, pri bolnikih s poškodbo požiralnika in če so zaužili jed- ko snov. Pri bolnikih z varicami požiralnika (če nedav- no niso krvavele) uporabimo hranilne cevke majhnega kalibra (do 4 mm), zaradi pogostejših epizod refluksa po vstavitvi cevke pa bolnika zavarujemo z zaviralcem protonske črpalke in mu dvignemo vzglavje. Endoskopsko vstavljena hranilna stoma Endoskopsko vstavljena hranilna stoma je stoma, ki jo skozi trebušno steno vstavimo s pomočjo en- doskopije prebavil. Vstavitev perkutane endoskop- ske gastrostome (PEG) je mogoča v lokalni anesteziji v endoskopski ambulanti ali ob bolnikovi postelji. Če je potrebno postpilorično hranjenje, lahko skozi en- doskopsko vstavljeno gastrostomo vstavimo hranilno cevko v jejunum. Takšna stoma se imenuje perkutana endoskopska transgastrična jejunostoma (J-PEG). Relativne kontraindikacije za vstavitev perkutane endoskopske gastrostome so masivni ascites, peritone- alna dializa, huda portalna hipertenzija, huda debelost, huda hepatomegalija in anatomska distorzija zgornje prebavne cevi po operaciji ali zaradi vnetij. Endoskop- ska vstavitev perkutane endoskopske gastrostome ni mogoča ob obstrukciji žrela ali požiralnika, ki onemo- goča vstavitev endoskopa v želodec, pri obstrukciji že- lodca ali črevesa; ni umestna pri pričakovanem preži- vetju, krajšem od 2 mesecev. Zapleti, ki nastopijo v največ 4 % primerov, so: aspiracija, peritonitis, perforacija, krvavitev, nasta- nek gastrokolokutane fistule, peristomalna okužba ali nekrotizirajoči fasciitis. Smrtnost, povezana s pose- gom, je manjša od 1 %. Kirurško vstavljena hranilna stoma Kirurška vstavljena hranilna stoma je hranilna sto- ma, ki jo ustvarimo s kirurškim posegom. Uporabimo jo, ko manj invazivni posegi niso mogoči. Kirurške hranilne stome so glede na umestitev lahko želodčne (gastrostome) ali jejunalne (jejunostome), glede na čas, potreben za enteralno hranjenje, pa trajne ali začasne. Med večjimi kirurškimi posegi na zgornjih prebavilih (ezofagektomija, gastrektomija, resekcija po Whipplu) se kirurgi lahko odločijo za začasno vstavitev hranil- ne jejunostome med operacijo, ki omogoča enteralno hranjenje tudi ob zapletih, kot je dehiscenca više ležeče anastomoze. Radiološko vstavljena hranilna stoma Radiološko običajno vstavljamo le gastrostome. Ra- diološko vstavljena gastrostoma (RIG) je gastrostoma, ki se jo perkutano vstavi pod nadzorom slikovnih prei- skav in se uporablja predvsem pri bolnikih, pri katerih endoskopska vstavitev ni možna. Režim enteralnega hranjenja Režim hranjenja je odvisen od indikacije za enteral- no hranjenje, bolnikovega stanja, zdravljenja in nege (32). Pri zavestnih bolnikih in pri tistih, ki enteralno hranjenje potrebujejo dlje, upoštevamo bolnikove želje in želje skrbnikov ali svojcev. Hranimo lahko: • v bolusih (v enkratnih velikih odmerkih, ki posne- majo obroke), pri čemer hitrost hranjenja ne sme preseči 30 ml/min; • intermitentno, pri čemer bolniku med obdobji ne- prekinjenega hranjenja omogočimo večurni »poči- tek«; • čez noč (tako hranimo bolnike, ki so čez dan aktiv- ni); • kontinuirano s pomočjo črpalke (do 20 ur dnevno) – takšna oblika je posebej primerna za bolnike na oddelkih intenzivne nege in terapije. 3.6.5.3 Parenteralna prehrana Parenteralna prehrana (angl. parenteral nutrition/ parenteral nutrition therapy) je oblika medicinske pre- hrane, pri kateri hrano v telo vnesemo intravensko s 31 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Terminologija klinične prehrane: Načrt prehranskih ukrepov centralnim ali perifernim venskim katetrom (35). Pa- renteralno hranjenje lahko kombiniramo z enteralnim hranjenjem in redkeje s hranjenjem z običajno hrano (15). Parenteralno prehrano uporabljamo kot medicinsko terapijo ob odpovedi prebavil. Če je dokončna oz. kro- nična, govorimo o odpovedi prebavil tipa III1. Takrat prehranska terapija v obliki parenteralne prehrane (ta- ko kot druge nadomestne terapije ob odpovedi orga- nov) rešuje življenje (36). Lastnosti parenteralnih raztopin Pri parenteralnem hranjenju uporabljamo sterilne raztopine hranil, mineralov in elementov v sledeh (38). Infuzije parenteralne hrane so namenjene predvsem intravenskemu dovajanju energije in hranil, manj pa uravnavanju hidriranosti. Dovajamo lahko posamezno vrsto hranil (npr. aminokislinsko ali lipidno emulzijo) ali različne kombinacije hranil (npr. kombinacijo oglji- kovih hidratov, aminokislin, lipidov, elektrolitov, vita- minov in elementov v sledeh). Raztopine parenteralne prehrane se med seboj raz- likujejo glede na delež makrohranil (glukoze, lipidov in aminokislin) in dodanih mikrohranil, vsebnost energi- je, osmolarnost ter vrednost pH infuzijske mešanice. Komercialne mešanice aminokislin vsebujejo različ- no aminokislinsko sestavo in lahko vsebujejo tudi ele- ktrolite (15). Raztopine glukoze vsebujejo glukozo in vodo za injekcije (sterilna voda) v različnih koncentra- cijah, in sicer 5–70 %. Dogovorna mejna koncentracija za ta način vnosa glukoze v periferno veno naj bi bila 12,5-odstotna koncentracija glukoze (15). Maščobne emulzije so mešanice različnih maščob- nih kislin v različnih koncentracijah (10–30 %) (15). Kot vir maščobnih kislin uporabljamo različna olja. Sojino olje je vir esencialnih maščobnih kislin, kot sta linolna in linolenska kislina, ter dolgoverižnih maščob- nih kislin (angl. long chain fatty acids, LCT). Oljčno in ribje olje sta prav tako vir LCT. Kokosovo olje je vir srednjeverižnih maščobnih kislin (angl. medium chain fatty acids, MCT). LCT iz sojinega, oljčnega in ribjega olja imajo različne presnovne lastnosti (15). Voda za injekcije predstavlja medij, ki je prime- ren za uporabo v hranilnih raztopinah, zaradi nizke osmolarnosti pa samo te vode ne smemo vbrizgati neposredno v žilo (15). Če vodi za injekcije dodamo soli elektrolitov, dobi- mo elekrolitske mešanice. Na voljo so v različnih vo- lumnih in koncentracijah. Lastnosti posameznih ele- ktrolitskih mešanic vplivajo na njihove farmacevtske lastnosti in klinično uporabnost (15). Parenteralnim hranilnim mešanicam praviloma do- dajamo standardne odmerke vitaminov in elementov v sledeh, ki ustrezajo splošnim priporočenim vrednostim za vnos teh hranil (15). Parenteralno prehrano lahko uporabimo za vnos posameznih makrohranil (raztopi- na aminokislin, raztopina glukoze in elektrolitov, lipi- dna emulzija) v ločenih steklenicah. Bolj pa se priporo- ča uporaba t. i. vrečk parenteralne prehrane. Lahko so pripravljene magistralno v bolnišničnih lekarnah (angl. compounding) kot individualno sestavljene mešanice ali pa so na voljo v obliki komercialnih, v farmacevt- skih obratih predpripravljenih vrečk. Njihova uporaba je bolj preprosta, možnosti za okužbe ob uporabi so manjše, nižje pa je tudi tveganje za nestabilnost infu- zijskih mešanic. Individualno sestavljene vrečke »vse v enem« (an- gl. all in one, AIO) omogočajo natančno in bolnikovim potrebam prilagojeno zagotavljanje energije, volumna ter posameznih substratov, saj vsebujejo tako glukozo kot aminokisline in maščobe. Podobne so vrečke »dva v enem« (angl. two in one, TIO), kjer imamo dve vrečki. Pri pripravkih TIO odmerimo maščobno emulzijo z vi- tamini v ločen vsebnik, vse ostale predpisane sestavine pa v drug vsebnik. Vnos poteka sočasno prek poveza- ve s t. i. priključkom Y (angl. Y-connector). Prednost priprave TIO je boljša fizikalno-kemijska stabilnost in enakomerno dovajanje hranil in elektrolitov. Proizve- dene so v aseptičnih pogojih (običajno v bolnišničnih lekarnah) in so pripravljene za takojšno intravensko dajanje brez potrebe po predhodnem mešanju hranil. Pripravljajo jih dnevno oz. tedensko, njihova stabilnost pa je omejena. Shranjujejo se pri temperaturi 2–8 °C, pred uporabo pa jih moramo segreti na sobno tempe- raturo. Komercialna triprekatna vrečka, pripravljena v farmacevtskih obratih, vsebuje vsa makrohranila v treh ločenih prekatih, dvoprekatne vrečke pa vsebuje- jo prekat z glukozo in prekat z aminokislinami (brez lipidov). Pred predvidenim intravenskim dajanjem substrate zmešamo z razpokom pregrad med prekati. Dostopne so z osnovnimi elektroliti ali brez njih. Pred 1 Odpoved prebavil je zmanjšanje črevesne funkcije pod najmanjšo stopnjo, ki je potrebna za absorbiranje makrohranil in/ali vode in elek- trolitov, zato je za ohranjanje zdravja in/ali rasti potreben parenteralni vnos hranil. Funkcionalno odpoved prebavil delimo na tri tipe. Tip I – akutno, kratkoročno stanje, ki običajno samo izzveni, najpogosteje pa je posledica hude sistemske prizadetosti; tip II – daljše akutno stanje, pogosteje se pojavlja pri presnovno nestabilnih bolnikih, medicinska oskrba pa je večdisciplinarna in vključuje parenteralno hranjenje v ob- dobju več tednov ali mesecev; tip III – kronično stanje pri presnovno stabilnih bolnikih, ki se lahko popravi ali je lahko nepovratno (36,37). 32 SPLOŠNA MEDICINA, ZDRAVNIŠKO IZOBRAŽEVANJE Zdrav Vestn | januar – februar 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3443 dajanjem prehranske infuzije moramo v vrečko dodati vitamine in elemente v sledeh (15). Ker so ti pripravki zaprti sistem, ki zahteva manj manipulacije, je pri nji- hovi uporabi tveganje za okužbo zmanjšano. Raztopi- ne so (hranjene v hladilniku) uporabne še 5–7 dni po pripravi, zato je parenteralno hranjenje možno tudi na domu. To potrebujejo nekateri bolniki s prehodno ali končno odpovedjo prebavil (po operacijah, obsevanju, zaradi karcinoze peritoneja in zaradi različnih drugih enteropatij) (36,38). Popolna parenteralna prehrana Popolna parenteralna prehrana (angl. total paren- teral nutrition) je oblika parenteralne medicinske pre- hrane, s katero zadovoljimo celotno posameznikovo potrebo po mikro- in makrohranilih po izključno pa- renteralni poti (15,36). Če bolnik potrebuje parenteralno hranjenje le krajši čas (do 7 dni, v izjemnih primerih 2–3 tedne), se od- ločimo za vnos v obliki infuzije v periferno veno, pri čemer uporabljamo raztopine manjše osmolarnosti (manj kot 1200 mOsm/l) z majhno vsebnostjo kalija in nižjo koncentracijo glukoze (dovoljena koncentracija glukoze za otroke je do 12,5 %, za odrasle do 10 %). Če pa je parenteralna prehrana potrebna dlje ali če bolnik nima primernih perifernih ven, vstavimo kateter v cen- tralno (podključnično ali jugularno) veno. Dopolnilna parenteralna prehrana Dopolnilna parenteralna prehrana (angl. supple- mental parenteral nutrition/partial parenteral nutriti- on/complementary parenteral nutrition) je oblika pa- renteralne medicinske prehrane, ki jo uvedemo, kadar s prehransko podporo z običajno oralno prehrano ali enteralno prehrano ne zadovoljimo bolnikovih pre- hranskih potreb (15). Parenteralna prehrana na domu Parenteralna prehrana na domu (angl. home pa- renteral nutrition) je vsaka parenteralna medicinska prehrana, ki jo bolnik prejema zunaj zdravstvene usta- nove. Parenteralno prehrano na domu uporabljamo za zdravljenje odpovedi prebavil tipa 2 ali tipa 3. Ker je terapija odpovedi prebavil z delno ali popolno parente- ralno prehrano agresivna oblika medicinske terapije in zahteva znanje o klinični prehrani in multidisciplinar- ni pristop, strokovne smernice priporočajo vodenje v specializiranih centrih za obravnavo kronične odpove- di prebavil (15,37,39). Subkutana tekočinska terapija (hipodermokliza) Subkutana tekočinska terapija (tudi hipodermokli- za, angl. subcutaneous fluid therapy) je posebna oblika parenteralne medicinske prehrane, pri kateri hrano v obliki tekočine v telo vnesemo subkutano. S pomočjo hipodermoklize lahko dovajamo omejene količine glu- koze in aminokislin, ko ne moremo vzpostaviti zadovo- ljivega venskega pristopa. Ta način dovajanja tekočine uporabljamo redko, običajno v okviru paliativne oskrbe (15). Intradializna parenteralna prehrana Intradializna parenteralna prehrana (angl. intra- -dialytic parenteral nutrition) je posebna oblika vnosa parenteralne medicinske prehrane, pri kateri to v telo vnesemo skozi vensko linijo dializnega kroga. Ne gre za rutinsko tehniko, ampak je lahko na mestu, da se prepreči poslabšanje prehranskega stanja bolnikov, ki potrebujejo dializno zdravljenje, a pri njih z drugimi oblikami prehranske terapije ne moremo doseči za- dostnega prehranskega vnosa (15,40,41). 3.7 Paliativna prehrana Paliativna prehrana (angl. palliative nutrition) je posebna oblika prehranske oskrbe (vključuje ukrepe prehranske podpore ali terapije), ki jo zagotavljamo posamezniku v zadnjem obdobju življenja, pri čemer je njen glavni namen izboljšanje njegove kakovosti živ- ljenja (42). V paliativni fazi zdravstvene obravnave se mora- mo izogibati vsem prehranskim omejitvam, ki bolniku povzročajo težave. Stopnja prehranskih ukrepov sledi obdobju zdravljenja (2). V obdobju zgodnje paliativne obravnave so prehranski ukrepi čim bolj optimalni in prilagojeni bolnikovim potrebam ter željam. V poznej- ših obdobjih paliativnega zdravljenja ima prednost psi- hosocialna podpora pri obrokih in vnosu hrane. Uporaba paliativne parenteralne prehrane je smisel- na, če zmanjša stres zaradi hranjenja in izboljša bolni- kovo kakovost življenja (15,43). Spremljanje prehran- skega stanja (npr. spremljanje telesne mase) bolnikov v pozni paliativni fazi ni smiselno, saj v tem življenjskem obdobju lahko povzroči dodatni stres (15). 33 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Terminologija klinične prehrane: Načrt prehranskih ukrepov 3.8 Organizacija prehranske oskrbe v zdravstvenih in negovalnih ustanovah Prehranska oskrba v zdravstvenih in negovalnih ustanovah je osnovna človekova pravica in jo je treba zagotoviti vsem bolnikom znotraj bolnišnice in zdrav- stvenih ustanov glede na ustrezna strokovna izhodišča (1). Organizacija prehranske oskrbe omogoča tudi os- krbo z medicinsko prehrano in izvajanje prehranske podpore ter terapije, kar sega na področje zdravstvenih storitev. 3.8.1 Bolnišnična prehranska oskrba Bolnišnična prehranska oskrba zagotavlja možnost izbire prehrane in prehranske storitve, ki so vezane na organizacijo, načrtovanje, pripravo, naročanje in po- nudbo ter postrežbo obrokov v zdravstvenih ustanovah in socialnovarstvenih zavodih. Prehransko oskrbo lah- ko v celoti zagotavlja zavod sam, kadar pa to ni mož- no, jo na podlagi enakih kakovostnih meril za izbiro, pripravo in odmerjenje živil zagotavlja pogodbeni zu- nanji izvajalec. Pripravljeni obroki morajo hranilno in energijsko ustrezati različnim skupinam bolnikov in varovancev, pri tem se morajo upoštevati strokovna priporočila. Postrežena hrana mora biti kakovostna, raznolika, ponudba pa mora zagotavljati različno terapevtsko pri- lagojeno prehrano oz. prilagoditve osnovne prehrane glede na teksturo in vsebnost določenih hranil. Upo- števati mora tudi kulturne vidike populacije, ki so ji namenjeni obroki. Za podhranjene bolnike ali bolnike s povečanim tveganjem za podhranjenost je treba za- gotoviti informirano izbiro živil in primerne velikosti porcij. Obvezen je štiriindvajseturni dostop do hrane, postreženi obroki pa morajo biti za posameznika oku- sni in privlačni. Bolnikom, ki so prehransko ogroženi, morajo biti na voljo energijsko gosti prehranski dodatki (15). 3.8.1.1 Bolnišnični odbor za prehrano Upravni organ za prehrano (angl. nutrition steering committee) je interdisciplinarni odbor znotraj bolni- šnic in drugih zdravstvenih ustanov, ki ga sestavljajo uprava, zdravstveni delavci ter kuhinjsko osebje. Za- želeno je, da so v delo vključeni tudi uporabniki (pa- cienti, osebje in svojci). Glavni cilj upravnega odbora za prehrano je določiti standarde za strukturo, postop- ke klinične prehrane in upravljanje z njo v ustanovah. Bolnišnični odbor za prehrano je lahko zadolžen tudi za redno spremljanje prehranske oskrbe v zdravstveni ustanovi in za reševanje morebitnih zapletov (15). 3.8.2 Tim za klinično prehrano Tim za klinično prehrano (angl. nutrition support team) je interdisciplinarni tim več strok, sestavljen iz zdravnikov, medicinskih sester, dietetikov in farmacev- tov, ki imajo dodatna znanja s področja klinične prehra- ne. V delo prehranskega tima se po potrebi vključujejo še logopedi, fizioterapevti, delovni terapevti, socialni delavci in psihologi. Pred obravnavo v timu za klinično prehrano je treba najprej ugotoviti motnjo prehranske- ga stanja in vodilne dejavnike, ki jo povzročajo. Na ta način se v prehranski tim smiselno vključujejo različni strokovnjaki (npr. logoped pri obravnavi disfagije ali psiholog/psihiater pri obravnavi motenj hranjenja). Glavna naloga prehranskega tima je določanje hra- nilnih potreb pacienta in zagotavljanje optimalne pre- hranske terapije ter njen strokovni nadzor (15). 3.8.3 Prehranski tim za obravnavo bolnika s pridruženo debelostjo ali drugimi boleznimi Prehranski tim za obravnavo bolnika s pridruženo debelostjo je večdisciplinarni tim, sestavljen iz speci- aliziranih zdravnikov, za obravnavo debelosti uspo- sobljenih medicinskih sester, dietetikov, kineziologov, fizioterapevtov, farmacevtov in psihologov. Tim nudi podporo pri zdravljenju debelosti in zagotavlja obrav- navo za bolnike, ki potrebujejo dolgoročni nadzor nad uravnavanjem telesne mase. Strokovnjaki so vključeni v bariatričnokirurški tim z načrtovanjem prehranske podpore pred in po operaciji pri bolnikih, predvide- nih za bariatrični poseg. Podobni timi so predvideni za druge bolezni, kot so sladkorna bolezen, kronična obstruktivna pljučna bolezen in rak, ter za paliativno oskrbo (15). 3.8.4 Enota za klinično dietetiko Enota za klinično dietetiko je organizacijska oblika znotraj bolnišnic, v kateri so združeni klinični diete- tiki (15). Ta organizacijska enota je lahko samostojna ali pridružena različnim oddelkom v bolnišnicah. V enoti za klinično dietetiko so organizirani zdravstveni sodelavci, ki delujejo v bolnišnici in so prehranski sve- tovalci. Ker se v različnih državah s klinično prehrano in prehransko oskrbo v bolnišnicah ukvarjajo različno izobraženi profili prehranskih strokovnjakov, je organi- zacijo te službe smiselno prilagoditi zdravstvenemu in izobraževalnemu sistemu na lokalni ravni. 34 SPLOŠNA MEDICINA, ZDRAVNIŠKO IZOBRAŽEVANJE Zdrav Vestn | januar – februar 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3443 3.8.5 Enota ali oddelek za klinično prehrano Enota ali oddelek za klinično prehrano (angl. clinical nutrition unit) je tim strokovnjakov različnih disciplin (zdravnikov, medicinskih sester, kliničnih dietetikov in farmacevtov) z dodatnimi znanji s področja klinične pre- hrane, ki so zadolženi za zagotavljanje prehranske terapije v usmerjenih oddelkih (15). Oddelki za klinično prehrano so namenjeni tudi izvajanju prehranske terapije na domu. 4 Razprava Pri vzpostavljanju konsenza smo izhajali iz sodobne mednarodne terminologije različnih strokovnih orga- nizacij. Ob usklajevanju mednarodne in slovenske ter- minologije smo ugotavljali raznolike strokovne poglede na klinično prehrano, poleg tega pa smo morali upošte- vati tudi obstoječo terminologijo pravno-administra- tivnih ustanov (npr. Zavoda za zdravstveno zavarova- nje Slovenije, ZZZS), ki se vključujejo v to področje. Ustvarjena terminološka opredelitev obravnavane- ga dela klinične prehrane v medicini ne omogoča samo vključitve omenjene medicinske stroke v zdravstveno dejavnost, temveč tudi ureditev plačila zdravstvenih de- javnosti pri obravnavi in zdravljenju motenj prehranje- nosti. Njihovo učinkovito preprečevanje in zdravljenje zmanjšuje z njimi povezane stroške zdravstvenega siste- ma ter omogoča bolj učinkovito obvladovanje številnih, predvsem kroničnih bolezni (2,44,45). Terminološko poenotenje je poleg temelja za pedagoško delo in uspeš- no strokovno sporazumevanje med strokovnjaki tudi osnova za razvoj organizacijskih oblik klinične prehra- ne in njihovo smiselno vpeljavo v zdravstveni sistem. 5 Zaključek Terapevtski pristop klinične prehrane je načrt pre- hranskih ukrepov, ki zagotavlja posameznikovim po- trebam prilagojen nabor ukrepov za popravljanje pre- hranskih odklonov, ki ovirajo vzpostavitev optimalnega zdravstvenega stanja. To po potrebi vključuje tudi kli- nično indicirano uporabo medicinske prehrane. Ukre- pe klinične prehrane moramo spremljati in jih ustrezno prilagajati odzivu na prehransko terapijo. V procesu prehranske obravnave sodelujejo različni zdravstveni delavci: zdravnik, klinični dietetik, medicinska sestra in po potrebi psiholog, farmacevt, logoped ter strokovnjak za gibanje (fizioterapevt, kineziolog). Ti se pri delu zdru- žujejo v različne organizacijske oblike klinične prehrane. Vključevanje klinične prehrane na vseh ravneh zdrav- stvenega varstva je pomemben ukrep personalizirane medicinske obravnave, ki je del sodobnega koncepta precizne medicine. Dokument o terminologiji klinične prehrane je bil potrjen na 5. seji Razširjenega strokovnega kolegija za klinično prehrano MZ RS. Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. Viri financiranja Raziskavo je financiralo Ministrstvo za zdravje Repu- blike Slovenije prek projekta Usposabljanje in izobraže- vanje zdravstvenih delavcev za implementacijo klinične poti prehranske podpore na terciarnem in sekundarnem nivoju zdravstvenega varstva (C2711-19-185019). Literatura 1. Cárdenas D, Davisson Correia MI, Hardy G, Ochoa JB, Barrocas A, Hankard R, et al. Nutritional care is a human right: translating principles to clinical practice. Nutr Clin Pract. 2022;37(4):743-51. DOI: 10.1002/ ncp.10864 PMID: 35599586 2. Elia M, Normand C, Laviano A, Norman K. A systematic review of the cost and cost effectiveness of using standard oral nutritional supplements in community and care home settings. Clin Nutr. 2016;35(1):125-37. DOI: 10.1016/j.clnu.2015.07.012 PMID: 26309240 3. Žagar Karer M. Terminologija med sloverjem in besedilom. Ljubljana: Založba ZRC; 2011(Linguistica et philologica; 26). [cited 2022 Nov 18]. Available from: https://www.dlib.si/details/URN:NBN:SI:DOC- MFMUY4YU. 4. Trebar B. Terminološka načela in oblikoslovno-skladenjske terminološke variacije. Jezikoslovni Zap. 2014;20(2):107-23. 5. Tonin G. Medicinska terminologija in terminotvorje. Med Razgl. 2022;61(Suppl 1):47-62. 6. Karer MŽ. Upoštevanje terminoloških načel v terminografski praksi. Slavistična Rev. 2018;66(2):235-49. 7. Tonin G. Kratični termini in priporočila za njihovo uporabo. Jez Slovs. 2022;67(1–2):209-21. DOI: 10.4312/jis.67.1-2.209-221 8. Tonin G. Medicinska terminologija: terminotvorni postopki in kratice: terminotvorni postopki in kratice: diplomsko delo. Ljubljana: Filozofska fakulteta; 2021[cited 2022 Nov 18]. Available from: https://repozitorij.uni- lj.si/Dokument.php?id=147430. 9. Žele A. Pomenotvorne zmožnosti z vidika /de/terminologizacije (v slovenščini). In: Ledinek N, Žagar Karer M, Humar M, ed Terminologija in sodobna terminografija. Ljubljana: Založba ZRC, ZRC SAZU; 2009. pp. 125-37. 10. Gorjanc V. Terminološko načrtovanje in upravljanje terminologije. Slavistična Rev. 2010;58(1):95-104. 35 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Terminologija klinične prehrane: Načrt prehranskih ukrepov 11. Kališnik M. Uporaba slovenščine, latinščine in angleščine v sodobnem slovenskem zdravstvu. In: Humar M, ed. Terminologija v času globalizacije. Ljubljana: ZRC SAZU; 2004. pp. 229-32. 12. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017;36(1):49-64. DOI: 10.1016/j.clnu.2016.09.004 PMID: 27642056 13. Kozjek NR, Tonin G, Puzigaća L, Veninšek G, Pirkmajer S, Košir Božič T, et al. Terminologija klinične prehrane: motnje prehranjenosti in s prehranjenostjo povezana stanja. Zdrav Vestn. 2023;92(9-10):356-70. DOI: 10.6016/ZdravVestn.3446 14. Kozjek NR, Tonin G, Puzigaća L, Veninšek G, Pirkmajer S, Košir Božič T, et al. Terminologija klinične prehrane: prehranska obravnava – presejanje prehranske ogroženosti in prehranski pregled. Zdrav Vestn. 2023;92(9- 10):356-70. DOI: 10.6016/ZdravVestn.3446 15. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017;36(1):49-64. DOI: 10.1016/j.clnu.2016.09.004 PMID: 27642056 16. Thibault R, Abbasoglu O, Ioannou E, Meija L, Ottens-Oussoren K, Pichard C, et al. ESPEN guideline on hospital nutrition. Clin Nutr. 2021;40(12):5684- 709. DOI: 10.1016/j.clnu.2021.09.039 PMID: 34742138 17. Muscaritoli M, Molfino A, Gioia G, Laviano A, Rossi Fanelli F. The “parallel pathway”: a novel nutritional and metabolic approach to cancer patients. Intern Emerg Med. 2011;6(2):105-12. DOI: 10.1007/s11739-010- 0426-1 PMID: 20596799 18. Blaž MK, Mlakar Mastnak D, Kogovšek K. The clinical pathway of patients nutritional support in the healthcare system. In: Rotovnik-Kozjek N, editor. Zbornik 9. simpozija klinične prehrane. Ljubljana. 3. december 2021; Ljubljana: Slovensko združenje za klinično prehrano; 2021. 19. Termania. Slovenski medicinski slovar. Dieta. Kamnik: Amebis; 2021 [cited 2022 Nov 18]. Available from: https://www.termania.net/slovarji/ slovenski-medicinski-slovar/5511882/dieta. 20. Termania. Slovenski medicinski slovar. Makrohranilo. Kamnik: Amebis; 2021 [cited 2023 Apr 14]. Available from: https://www.termania.net/ slovarji/slovenski-medicinski-slovar/5525558/makrohranilo. 21. Termania. Slovenski medicinski slovar. Mikronutrienti. Kamnik: Amebis; 2021 [cited 2023 Jan 1]. Available from: https://www.termania.net/ slovarji/slovenski-medicinski-slovar/5527160/mikronutrienti. 22. Termania. Slovenski medicinski slovar. Vitamin. Kamnik: Amebis; 2021 [cited 2022 Dec 29]. Available from: https://www.termania.net/slovarji/ slovenski-medicinski-slovar/5544094/vitamin. 23. Termania. Slovenski medicinski slovar. Mineral. Kamnik: Amebis; 2021 [cited 2022 Dec 29]. Available from: https://www.termania.net/slovarji/ slovenski-medicinski-slovar/5527271/mineral. 24. Termania. Slovenski medicinski slovar. Mikroelementi. Kamnik: Amebis; 2021 [cited 2022 Dec 29]. Available from: https://www.termania.net/ slovarji/slovenski-medicinski-slovar/5527091/mikroelementi. 25. European food safety authority. Food supplements. Parma: EFSA; 2022 [cited 2022 Oct 3]. Available from: https://www.efsa.europa.eu/en/ topics/topic/food-supplements. 26. Cichero JA, Steele C, Duivestein J, Clavé P, Chen J, Kayashita J, et al. The Need for International Terminology and Definitions for Texture- Modified Foods and Thickened Liquids Used in Dysphagia Management: Foundations of a Global Initiative. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2013;1(4):280-91. DOI: 10.1007/s40141-013-0024-z PMID: 24392282 27. Cichero JA, Lam P, Steele CM, Hanson B, Chen J, Dantas RO, et al. Development of International Terminology and Definitions for Texture- Modified Foods and Thickened Fluids Used in Dysphagia Management: the IDDSI Framework. Dysphagia. 2017;32(2):293-314. DOI: 10.1007/ s00455-016-9758-y PMID: 27913916 28. Slovenija. Predpisi. Pravilnik o razvrščanju živil za posebne zdravstvene namene na listo. Ljubljana: Uradni list RS; 2010 [cited 2022 Nov 18]. Available from: http://www.pisrs.si/Pis.web/ pregledPredpisa?id=PRAV10342. 29. Lochs H, Dejong C, Hammarqvist F, Hebuterne X, Leon-Sanz M, Schütz T, et al.; DGEM (German Society for Nutritional Medicine); ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: gastroenterology. Clin Nutr. 2006;25(2):260-74. DOI: 10.1016/j.clnu.2006.01.007 PMID: 16698129 30. Milne AC, Potter J, Vivanti A, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev. 2009;2009(2). DOI: 10.1002/14651858.CD003288.pub3 PMID: 19370584 31. Elia M, Normand C, Norman K, Laviano A. A systematic review of the cost and cost effectiveness of using standard oral nutritional supplements in the hospital setting. Clin Nutr. 2016;35(2):370-80. DOI: 10.1016/j. clnu.2015.05.010 PMID: 26123475 32. Sobotka L, Allison SP, Forbes A, Meier RF, Schneider SM, Soeters PB, et al., eds. Basics in clinical nutrition. 5th ed. Prague: Galén; 2019. 33. Salas AA, Kabani N, Travers CP, Phillips V, Ambalavanan N, Carlo WA. Short versus Extended Duration of Trophic Feeding to Reduce Time to Achieve Full Enteral Feeding in Extremely Preterm Infants: An Observational Study. Neonatology. 2017;112(3):211-6. DOI: 10.1159/000472247 PMID: 28704816 34. Sondheimer JM. A critical perspective on trophic feeding. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;38(3):237-8. PMID: 15076618 35. Bozzetti F, Forbes A. The ESPEN clinical practice Guidelines on Parenteral Nutrition: present status and perspectives for future research. Clin Nutr. 2009;28(4):359-64. DOI: 10.1016/j.clnu.2009.05.010 PMID: 19523723 36. Pironi L, Arends J, Baxter J, Bozzetti F, Peláez RB, Cuerda C, et al.; Home Artificial Nutrition & Chronic Intestinal Failure; Acute Intestinal Failure Special Interest Groups of ESPEN. ESPEN endorsed recommendations. Definition and classification of intestinal failure in adults. Clin Nutr. 2015;34(2):171-80. DOI: 10.1016/j.clnu.2014.08.017 PMID: 25311444 37. Kozjek NR, Božič TK, Kogovšek K, Štabuc B, Petrica L, Berlec K, et al. Slovenska priporočila za obravnavo odraslih bolnikov s kronično odpovedjo prebavil. Onkol Med-Sci J. 2021;25(1):86-93. 38. Carpentier Y. Substrates used in parenteral and enteral nutrition. In: Sobotka L, ed. Basics in clinical nutrition. Praga: Galen; 2005. pp. 149-64. 39. Staun M, Pironi L, Bozzetti F, Baxter J, Forbes A, Joly F, et al.; ESPEN. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: home parenteral nutrition (HPN) in adult patients. Clin Nutr. 2009;28(4):467-79. DOI: 10.1016/j. clnu.2009.04.001 PMID: 19464089 40. Cano NJ, Aparicio M, Brunori G, Carrero JJ, Cianciaruso B, Fiaccadori E, et al.; ESPEN. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: adult renal failure. Clin Nutr. 2009;28(4):401-14. DOI: 10.1016/j.clnu.2009.05.016 PMID: 19535181 41. Dukkipati R, Kalantar-Zadeh K, Kopple JD. Is there a role for intradialytic parenteral nutrition? A review of the evidence. Am J Kidney Dis. 2010;55(2):352-64. DOI: 10.1053/j.ajkd.2009.08.006 PMID: 19854550 42. Druml C, Ballmer PE, Druml W, Oehmichen F, Shenkin A, Singer P, et al. ESPEN guideline on ethical aspects of artificial nutrition and hydration. Clin Nutr. 2016;35(3):545-56. DOI: 10.1016/j.clnu.2016.02.006 PMID: 26923519 43. Bozzetti F. Is there a place for nutrition in palliative care? Support Care Cancer. 2020;28(9):4069-75. DOI: 10.1007/s00520-020-05505-x PMID: 32417968 44. Nuijten M. Health Economics in Medical Nutrition: An Emerging Science. In: Meier RF, Reddy BR, Soeters ŠB, eds. New Delhi: Karger; 2015. 45. de van der Schueren M, Elia M, Gramlich L, Johnson MP, Lim SL, Philipson T, et al.; de van der Schueren M. Clinical and economic outcomes of nutrition interventions across the continuum of care: clinical and ecocomic outcomes of nutrition interventions. Ann N Y Acad Sci. 2014;1321(1):20-40. DOI: 10.1111/nyas.12498