Tjaša Tomažin1, Domen Plut2 Magnetnoresonančna preiskava telesa ploda Magnetic Resonance Imaging of the Fetal Body IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: prenatalna diagnostika, prirojene nepravilnosti prsnega koša, prirojene nepravilnosti trebušne votline, prirojena diafragmalna kila, anorektalna nepravilnost, multicistična displastična ledvica, gastroshiza Magnetnoresonančno slikanje ploda, ki se je kot dodatna slikovna diagnostična metoda sprva uporabljalo samo za ocenjevanje nepravilnosti na področju osrednjega živčevja, se v zadnjih letih (v primerih nezanesljivega ultrazvočnega pregleda) uveljavlja tudi na področju prsnega koša in trebušne votline. Za uveljavitev magnetnoresonančnega slika- nja ploda je bil ključen razvoj hitrih T2-poudarjenih sekvenc s spinskim odbojem z enim valom vzbujanja (angl. single-shot fast spin-echo), ki zagotavljajo dovolj kakovostno sliko kljub premikanju ploda. Indikacije za uporabo so številne, najpogosteje pa gre za ocenjevanje prisotnosti morebitnih prirojenih nepravilnosti ali tumorjev. Brezpogojne kontraindikacije za izvedbo slikanja zajemajo prisotnost srčnega spodbujevalnika ali fero- magnetnih vsadkov pri nosečnici in klavstrofobijo. Neželeni učinki slikanja do sedaj niso bili dokazani. Za vrednotenje preiskave je pomembno natančno poznavanje razvojne ana- tomije ploda, normalnih anatomskih različic in najpogostejših patoloških stanj. Natančnejša patoanatomska določitev nepravilnosti, prikaz njenega obsega ter morebitnih pridruženih bolezni so pomembni za napoved prognoze, načrtovanje obporodne in poporodne oskrbe, morebitnega kirurškega zdravljenja ali za odločitev o prekinitvi nosečnosti. aBSTRaCT KEY WORDS: prenatal diagnosis, congenital malformations of the thorax, congenital malformations of the abdomen, congenital diaphragmatic hernia, anorectal malformation, multicystic dysplastic kidney, gastroschisis In recent years, magnetic resonance imaging has become a valuable complementary imag- ing technique in cases of fetal body anomalies and diseases, for which ultrasonography is not conclusive. The development of single-shot fast spin-echo sequences was crucial because it has enabled the acquisition of high-quality images despite fetal motion arti- facts. There are quite a few indications for magnetic resonance imaging of the fetal body. The most common are congenital malformations and fetal tumors. Absolute contraindi- cations include maternal pacemakers, ferromagnetic implants, and claustrophobia. There are no known side effects of fetal magnetic resonance imaging. For proper interpretation 1 Tjaša Tomažin, dr. med., Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; tomazin.tjasaa@gmail.com 2 Asist. dr. Domen Plut, dr. med., Katedra za radiologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 239Med Razgl. 2021; 60 (2): 239–49 • Pregledni članek mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 239 of imaging findings, radiologists should be familiar with the normal developmental anato- my of the fetus, possible anatomical variants, and the most common pathological find- ings. A precise description of imaging findings is important in the determination of pregnancy prognosis, prenatal and postnatal therapy, and potential surgical treatment. pogled v treh ravninah. Zaradi svojih pozi- tivnih lastnosti fetalno MR-slikanje posta- ja vse pomembnejši način diagnosticiranja nekaterih bolezni ploda, napovedovanja prognoze in končnega odločanja med pre- natalnim ali postnatalnim zdravljenjem oz. za morebitno prekinitev nosečnosti (2). SLIKOvNE TEHNIKE Glavno oviro pri razvoju fetalnega MR-sli- kanja je vrsto let predstavljalo gibanje ploda, saj so klasične tehnike slikanja z upo- rabo T1- in T2-poudarjenih sekvenc dol- gotrajne in močno občutljive na motnje zaradi premikanja. Razvoj hitrih sekvenc MR-slikanja je omogočil pridobitev kako- vostnih posnetkov, ki omogočajo natan- čno oceno telesa ploda. Za oceno standardno uporabljamo hitre T2-poudarjene sekven- ce s spinskim odbojem z enim valom vzbu- janja (angl. single-shot fast spin-echo, SSFSE). T1-poudarjene sekvence se uporabljajo redko, običajno kadar nas zanima prikaz maščobe, kalcifikacij ali krvavitev. Občasno uporabimo tudi difuzijsko obteženo slika- nje (angl. diffusion-weighted imaging, DWI), ki nam pomaga razločevati določene vrste tkiv (2). Prikaz plodovega srca je zaradi hitrega srčnega utripa in posledične izrazite obču- tljivosti slike na motnje zaradi premikanja poseben izziv. Za prikaz srca je najbolj uporabno slikanje z gradientnim odme- vom z neprekinjeno vzdolžno magnetizacijo med ponovitvami (angl. steady-state free-pre- cession, SSFP), ki ima zelo kratek čas zaje- manja signala, a vendarle zadovoljivo kakovost slike za prikaz srčnih votlih (3). To slikanje pri nas sicer še ni v klinični upo- rabi. 240 Tjaša Tomažin, Domen Plut Magnetnoresonančna preiskava telesa ploda UvOD Multidisciplinaren pristop k oskrbi ploda je v zadnjih letih privedel do napredka na področju zdravljenja ploda, fetoskopske kirurgije in obporodne oskrbe. Posledično se je pojavila potreba po natančnejši pre- natalni diagnostiki. UZ-preiskavi, ki še vedno predstavlja prvo in osnovno prese- jalno preiskavo prenatalne diagnostike, se je pridružila uporaba fetalnega MR-slikan- ja kot dopolnilne diagnostične metode. Sprva je bila uporaba omejena na dia- gnostiko nepravilnosti osrednjega živčevja, v zadnjem času pa se je uveljavila tudi za diagnostiko bolezni prsnega koša in tre- bušne votline (1). Fetalno MR-slikanje je neinvazivna dia- gnostična preiskava brez znanih takoj- šnjih neželenih stranskih učinkov ali poznih posledic (2). Kljub temu je v izogib more- bitnim učinkom na razvijajoči se plod s pre- iskavo priporočljivo počakati vsaj do 18. tedna nosečnosti, ko je tudi njena povednost zaradi večjega in manj gibljivega ploda boljša. Pri višji gestacijski starosti otroka je ocena organov pri preiskavi še natan- čnejša (2). Zato lahko, kadar pri prvem fetal- nem MR-slikanju bolezenskih sprememb ne moremo dokončno opredeliti, preiskavo kasneje ponovimo. V nasprotju z UZ, prikaz ploda s fetal- nim MR-slikanjem ni omejen s položajem ploda, debelostjo matere, majhno količino plodovnice, miomi maternice ali dvoplo- dovno nosečnostjo (3). Fetalno MR-slika- nje ima odlično prostorsko in kontrastno ločljivost, zaradi katerih je možno razločiti posamezne telesne dele ploda. Diagnostiko velikih in zapletenih nepravilnosti olajša- ta prikaz v širokem preglednem polju in mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 240 NORMaLEN RaZvOJ PRSNEGa KOša IN TREBUšNE vOTLINE Normalna plodova pljuča imajo enotno, sred- nje visoko jakost signala na T2-poudarjenem slikanju. Zorenje pljuč se kaže s povečanjem prostornine in zvišanjem jakosti T2-signala. Sagitalni in koronarni presek na ravni pre- pone kažeta jasno razmejitev prsnih in tre- bušnih organov, kar je pomemben znak pri diagnostiki prirojene diafragmalne kile (2). Na T2-poudarjenem slikanju imajo orga- ni, ki so izpolnjeni s tekočino (torej prebavna cev, urinski trakt in žolčni sistem), hiperin- tenziven signal. Črevo je sprva v celoti izpol- njeno s tekočino, po 13. tednu gestacijske sta- rosti pa v njem začne nastajati mekonij, ki počasi napreduje po tankem črevesu do debelega. Mekonij ima v proksimalnem delu črevesa visoko vsebnost tekočine, v distalnem delu pa vsebuje večji delež beljakovin in mineralov, ki mu dajejo hiperintenziven signal na T1- in hipointenziven na T2- -poudarjenem slikanju. Premer črevesa narašča z gestacijsko starostjo. V 20. tednu gestacijske starosti ima tanko črevo premer 2–3mm in debelo črevo 3–4mm, v 35. tednu pa tanko črevo v premeru meri 5–7 mm, debelo črevo pa 8–15mm. Žolčnik je možno prikazati od 18. gestacijskega tedna dalje, žol- čni vodi pa ponavadi niso vidni (2). Zgodaj v razvoju ploda večina eritro- poeze poteka v plodovih jetrih. Ta zaradi visoke vsebnosti železa iz fetalnega hemo- globina, beljakovin, bakra in cinka kažejo visoko jakost signala na T1- in nizko na T2- -poudarjenem slikanju (2). Vranica je vidna od 20. gestacijskega tedna dalje in kaže nizek in enoten signal na T2-poudarjenem slikanju, njegova jakost pa se z napredo- vanjem gestacije še niža (2). Ledvična skorja ima glede na ledvično sredico hipointenziven signal na T2-poudar- jenem slikanju. Razmerje v jakosti signala med skorjo in sredico ledvice se z gesta- cijsko dobo povečuje in doseže vrh ob roj- stvu ploda (2). INDIKaCIJE IN KONTRaINDIKaCIJE Indikacije za fetalno MR-slikanje telesa ploda so zajete v tabeli 1. 241Med Razgl. 2021; 60 (2): Tabela 1. Indikacije za MR-slikanje telesa ploda. Predel telesa ploda Nepravilnost in vrsta nepravilnosti Prsni koš prirojena diafragmalna kila prirojene nepravilnosti v razvoju pljuč • prirojena razvojna nepravilnost dihalnih poti • bronhopulmonalna sekvestracija • bronhialna atrezija • bronhogena cista nepravilnosti srca Trebušna votlina nepravilnosti prebavnega trakta • atrezija požiralnika • atrezija črevesa medenične cistične tvorbe • ovarijske ciste • anorektalne nepravilnosti tumorji trebušne votline • sakrokokcigealni teratom • limfatične nepravilnosti • ledvični tumorji • nevroblastom nepravilnosti sečil • sečni megamehur • multicistična displastična ledvica omfalokela in gastroshiza mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 241 Splošni omejitvi pri izvedbi fetalnega MR-slikanja sta visoka cena preiskave in omejena razpoložljivost naprav. Brezpo- gojne kontraindikacije zajemajo prisotnost srčnega spodbujevalnika ali feromagnet- nih vsadkov pri nosečnici in klavstrofobi- jo (2). NEPRavILNOSTI PRSNEGa KOša PLODa Prirojena diafragmalna kila Diafragmalna kila pomeni luknjo v tre- bušni preponi, skozi katero se v prsni koš boči trebušna vsebina, ki onemogoča nor- malen razvoj pljuč. Incidenca te nepravil- nosti je 1/4.000 živorojenih otrok. Smrtnost je kljub izboljšanim metodam zdravlje- nja visoka (do 30 %), predvsem v primer- ih obsežne kile in posledične izrazite hipo-plazije pljuč (4). Diagnozo je možno po-staviti z UZ-preiskavo, vendar se je zaradi razvoja novih postopkov zdravljenja, kot je fetoskopska zapora plodovega sap- nika, pojavila potreba po natančnejši pre- natalni oceni obsega nepravilnosti, to pa omogoča fetalno MR-slikanje. Prognoza je odvisna od strani nastanka nepravilno- sti, njenega položaja, časa pojava, vsebine kile in prostornine pljuč (1, 5). Primer obsežne prirojene diafragmalne kile je prikazan na sliki 1. Prirojene nepravilnosti v razvoju pljuč Prirojene razvojne nepravilnosti pljuč zaje- majo 5–18 % prirojenih nepravilnosti in se pojavljajo z incidenco približno 30–42/100.000 novorojencev (6, 7). Pojem združuje priro- jeno razvojno nepravilnost dihalnih poti, bronhopulmonalno sekvestracijo, bron- hialno atrezijo in bronhogene ciste. Vrsta nepravilnosti je odvisna od časa nastanka zapore tekom razvoja ploda in njenega mesta v bronhialnem vejevju. Zaradi pogosto mešanih okvar je natančna prenatalna dolo- čitev vrste nepravilnosti težka (1). Prirojena razvojna nepravilnost dihalnih poti (PRNDP) PRNDP, ki je bila predhodno poimenovana prirojena cistična adenomatoidna razvojna nepravilnost pljuč, zajema 30–40 % vseh prirojenih bolezni pljuč. Zanjo je značilno cistično spremenjeno pljučno tkivo, ki je povezano z bronhialnim vejevjem. PRNDP je zaradi značilnega cističnega videza obi- čajno prepoznana že z UZ. Vloga fetalnega MR-slikanja je predvsem v oceni prostor- nine spremenjenega tkiva v primerjavi s prostornino zdravih pljuč in natančnejši razmejitvi prizadetih pljučnih režnjev (1). Zdravljenje ni povsem dorečeno. Pri asimp- tomatskih bolnikih je priporočen konzer- 242 Tjaša Tomažin, Domen Plut Magnetnoresonančna preiskava telesa ploda A B C Slika 1. Deček, 24. teden gestacije. Prikazani so T2-poudarjeni posnetki v koronalni ravnini v treh različnih presekih. S puščicami so označene črevesne vijuge, ki izpolnjujejo levi del prsnega koša, kar je znak priro- jene diafragmalne kile. A – anteriorni presek, B – medialni presek, C – posteriorni presek, * – na slikah A in B je videti, da je v prsni koš herniiran tudi del želodca. mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 242 vativen pristop. Le okoli 10 % bolnikov razvije simptome. Pri njih zdravljenje pote- ka kirurško, z odstranitvijo prizadetega dela pljuč (6). Bronhopulmonalna sekvestracija (BPS) BPS zajema do 6 % prirojenih pljučnih nepravilnosti. Predstavlja del nefunkcio- nalnega pljučnega tkiva, ki se običajno nahaja ob pljučih v prsnem košu ali v tre- bušni votlini tik pod prepono. BPS ni pove- zana z normalnim bronhopulmonalnim vejevjem in ima značilno prekrvavitev, ki navadno poteka preko aberantne sistemske arterije (8). Fetalno MR-slikanje omogoča natančno določitev lege BPS in prikaz sis- temskega arterijskega žilja (1). Zaradi možnih ponavljajočih se okužb, krvavitve, maligne preobrazbe tkiva in drugih zaple- tov je zdravljenje izbora kirurška odstra- nitev BPS (6). Bronhialna atrezija (BA) BA nastane zaradi motnje v razvoju dihal- nih poti na katerikoli višini bronhialnega vejevja. Domneva se, da je nastanek BA posledica znotrajmaternične ishemije (9). Dihalne poti distalno od atrezije se razširi- jo in izpolnijo s sluzjo (mukokela). Na UZ se kaže z neznačilno sliko hiperehogenih razpetih pljuč. Fetalno MR-slikanje omogoča prikaz mukokele s povišanim signalom na T2-poudarjeni sekvenci (1). Kirurško zdrav- ljenje je potrebno pri otrocih z zapleti, kot so ponavljajoče okužbe, dispneja ali hemo- ptize (10). Bronhogena cista (BC) BC je s tekočino izpolnjen in razširjen slepi konec sapnice, ki nastane kot posledica nepravilnega razvoja pračrevesa. Najpogo- steje jo najdemo v mediastinumu, v bliži- ni karine, redkeje se razvije v pljučnem parenhimu. Lahko pritiska na mediastinum ali na zračne poti in tako vodi v obstruk- tivno pljučno razširitev. Na UZ ima naj- večkrat videz preproste ciste mediastinuma. Povišan signal na T2-poudarjeni sekvenci omogoča natančen prikaz BC in morebitnih razširitev pljuč, ki nastanejo kot posledica bronhialne kompresije (1). Zdravljenje je kirurško z odstranitvijo ciste (11). Nepravilnosti srca Prirojene srčne napake so najpogostejše prirojene nepravilnosti in glavni vzrok smrti dojenčkov. Prikaz srčnih napak s fetal- nim MR-slikanjem je zaradi majhnosti plo- dovega srca, hitrega srčnega utripa in plo- dovega gibanja težaven. Zaenkrat je uporaba fetalnega MR-slikanja pri oceni nepravil- nosti srca omejena predvsem na razisko- valne namene in se le redko uporablja kot dodatna diagnostična metoda, ko ocena z UZ ni zanesljiva (3). Tovrstno slikanje pri nas še ni v klinični uporabi. NEPRavILNOSTI TREBUšNE vOTLINE PLODa Nepravilnosti prebavnega trakta Atrezija požiralnika Atrezija požiralnika nastane zaradi nepo- polne ločitve pračrevesa na spredaj ležečo dihalno pot in zadaj ležečo prebavno cev. Incidenca je 1/3.500 živorojenih otrok. Ločimo več različnih vrst atrezije požiral- nika. Z okoli 85-odstotno pojavnostjo je naj- pogostejša vrsta, za katero sta značilna proksimalen krn in distalna traheoezofa- gealna fistula (12). V 50 % primerov imajo novorojenčki z atrezijo požiralnika pridružene nepravil- nosti, ki si jih najlažje zapomnimo z mne- monično kratico VACTERL (13): • nepravilnosti vretenc, • analna atrezija, • srčne napake (angl. cardiac anomalies), • traheoezofagealna fistula, • ezofagealna atrezija, • renalne okvare, • nepravilnosti okončin (angl. limb anomalies). S prenatalno diagnostiko lahko ugotovimo okoli 40 % primerov atrezije požiralnika. 243Med Razgl. 2021; 60 (2): mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 243 Prikaz proksimalnega krna je za atrezijo požiralnika patognomoničen, vendar je lahko otežen, saj si požiralnika na UZ-pregledih pogosto ne uspemo prikazati. Sum na atre- zijo požiralnika pri UZ-pregledu povečata majhen ali odsoten želodec in prisotnost povečane količine plodovnice (14). Postavitev diagnoze olajša fetalno MR-slikanje, ki zaradi visokokontrastne ločljivosti slika- nja s T2-poudarjeno sekvenco omogoča odličen prikaz razširjenega in s tekočino izpolnjenega proksimalnega krna. Omogoča tudi določitev razdalje med proksimalnim in distalnim krnom požiralnika, ki je pomemben podatek za načrtovanje kirur- ških posegov (1). Osnovno zdravljenje atre- zije požiralnika predstavlja zgodnja kirurška oskrba. Preživetje pri otrocih s to nepravil- nostjo omejujejo predvsem hude pridružene nepravilnosti (15). Atrezija črevesa Do atrezije črevesa pride pri 1/4.000 rojstev in verjetno nastane kot posledica ishemič- nega infarkta. Atrezija tankega črevesa je veliko pogostejša od atrezije debelega črevesa. Na UZ se kaže z razširjenimi čre- vesnimi vijugami, ki so izpolnjene s teko- čino. S pomočjo fetalnega MR-slikanja lahko mesto atrezije natančneje opredelimo, kar omogoča natančnejšo napoved prognoze bolezni. Izrazito zmanjšana količina meko- nija v danki je slab napovedni kazalec in lahko poleg atrezije črevesa nakazuje tudi na cistično fibrozo (1, 16). Osnovno zdrav- ljenje je kirurško, načrtovanje operacije pa je odvisno od mesta atrezije in dolžine ohranjenega črevesa. Zaradi napredka kirur- škega zdravljenja in možnosti popolne par- enteralne prehrane smrti bolnikov zaradi atrezije črevesa skorajda ni (17). Medenične cistične tvorbe Medenične cistične tvorbe so pogosta pre- natalna najdba. V to skupino uvrščamo ovarijske ciste, duplikacijske ciste, anorek- talne nepravilnosti in drugo. Čeprav so vidne na UZ, ima fetalno MR-slikanje pomembno vlogo predvsem pri diferen- cialni diagnostiki, saj omogoča natančnejšo opredelitev vrste in vsebine cist (1). Ovarijske ciste Ovarijske ciste so najpogosteje opažene medenične cistične tvorbe pri ženskih plodovih. Pojavijo se pri 1/2.600 nosečnosti, najpogosteje v tretjem trimesečju noseč- nosti, kot posledica vpliva hormonskega stanja nosečnice in v 50% spontano izgine- jo v prvih mesecih po rojstvu. UZ je meto- da izbora za diagnosticiranje enostavnih cist. Dodatna slikovna diagnostika je potreb- na samo v primeru zapletov (npr. krvavitev v cisto ali torzija), katerih posledica je povečanje ciste ali sprememba njene vse- bine. Takrat uporabimo fetalno MR-slika- nje, ki omogoča natančnejšo opredelitev ciste in načrtovanje kirurškega zdravlje- nja (1, 18). Če pride do torzije ali krvavitve v cisto v prenatalnem obdobju, sta po zago- tovljenem dozorevanju pljuč potrebna umetno sproženje poroda in čim zgodnejša operacija (19). Anorektalne nepravilnosti Napaka v razvoju urorektalnega pretina vodi v nepopolno ločitev prebavnega in uro- genitalnega trakta. Pojavi se pri 1/2.500– 5.000 živorojenih otrok. Anorektalne nepra- vilnosti so raznovrstne in zajemajo šte- vilna stanja (od preprostih napak, kot je membrana zadnjika, do kompleksnejše kloake). Ločitev med temi nepravilnostmi je pomembna zaradi različne prognoze (1). Z UZ-pregledom lahko posumimo na ano- rektalno nepravilnost v primeru s tekočino napolnjene in razširjene danke. Vendar UZ- diagnoza ni zanesljiva in zajema veliko diferencialno diagnostičnih možnosti, zato je za natančnejšo opredelitev nepravilno- sti uporabnejše fetalno MR-slikanje. Na fetalni MR-sliki se normalna danka prilega sečnemu mehurju in sega vsaj 10 mm pod njegov vrat (20). Zdravljenje novorojenčka 244 Tjaša Tomažin, Domen Plut Magnetnoresonančna preiskava telesa ploda mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 244 z anorektalno nepravilnostjo je odvisno od vrste nepravilnosti. Pri enostavnih oblikah se opravi takojšnja dokončna kirurška poprava, pri kompleksnejših oblikah pa se sprva napravi začasna kolostoma, ki ji kas- neje sledi dokončna kirurška oskrba nepra- vilnosti (21). Primer anorektalne nepravil- nosti, prikazan s fetalnim MR-slikanjem, je na sliki 2. Tumorji trebušne votline Sakrokokcigealni teratom Sakrokokcigealni teratom je najpogostejši med teratomi pri plodu. Razvije se na sprednji strani trtice in se razširi znotraj ali izven trebušne votline. Večina tovrstnih tera- tomov je benignih, njihova prognoza pa je odvisna predvsem od razraščanja v tre- bušni votlini in vdora v hrbtenični kanal (1). Plodovi s sakrokokcigealnim teratomom imajo visoko tveganje za prezgodnji porod in okoli 13–16 % obporodno smrtnost (22). Vloga fetalnega MR-slikanja je predvsem natančna določitev obsega tumorja in nje- govega vpliva na priležne organe. Ključna 245Med Razgl. 2021; 60 (2): je tudi določitev cističnih in čvrstih kom- ponent tumorja, saj ima to lahko pomem- ben vpliv na načrtovanje poroda. Cistične dele tumorja je namreč mogoče pred poro- dom izprazniti in s tem olajšati porod. Če je tumor večji od 5 cm, se priporoča porod s carskim rezom. Po porodu se ponavadi v nekaj dneh opravi kirurški izrez tumorja (1, 23). Limfatične nepravilnosti Limfatične nepravilnosti tvorijo cistično razširjeni limfatični vodi. Največkrat jih najdemo v vratni ali mediastinalni regiji, lahko pa nastanejo tudi drugod v prsnem košu ali trebušni votlini. Na UZ imajo videz večprekatnih anehogenih cističnih tvorb, ki v primeru znotrajcistične krva- vitve postanejo ehogene. Vloga fetalnega MR-slikanja pri diagnostiki limfatične nepravilnosti je določitev obsega tvorbe in njene vsebine. Če se tvorba nahaja v prsnem košu, je pomembna tudi ocena morebitne- ga pritiska na dihalne poti (1, 24). V splošnem velja, da je limfatične nepravilnosti treba A B Slika 2. Deklica z zapleteno anorektalno nepravilnostjo, 25. teden gestacije. Prikazana sta posnetka T2- -poudarjenega slikanja v sagitalni ravnini v dveh različnih presekih. Na posnetkih sta z debelo belo pušči- co in zvezdico (*) označeni cistični strukturi, ki predstavljata s tekočino izpolnjeni podvojeni nožnici. Tanka bela puščica na sliki B označuje z mekonijem izpolnjeno danko, ki sega le do višine dna sečnega mehurja, kar je značilno za anorektalno nepravilnost. mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 245 zdraviti, saj se povečujejo sorazmerno z rastjo bolnika in pritiskajo na priležne organe. Kirurški izrez je dolgo veljal za terapijo izbora, v zadnjih 20 letih pa ga je nadome- stila manj invazivna transkutana sklero- terapija (25). Ledvični tumorji Približno 5 % perinatalnih tumorjev se raz- vije iz ledvic. Najpogostejši med njimi je mezoblastni nefrom. To je benigen mezen- himski ledvični tumor, ki se pojavlja v tre- tjem trimesečju nosečnosti. Na UZ se ponavadi kaže kot velika, dobro omejena enotna tvorba v ledvici (26). Fetalno MR-sli- kanje je najbolj natančna metoda za dolo- čitev mesta izvora tumorja in njegove velikosti, vendar enako kakor UZ ne omo- goča zanesljivega razlikovanja mezoblast- nega nefroma od drugih, sicer redkejših tumorjev, npr. Wilmsovega tumorja (27). Prognoza je po kirurški odstranitvi običaj- no dobra (26). Nevroblastom Nevroblastom je najpogostejši maligni tumor novorojencev in predstavlja 20 % neonatalnih malignomov. V neonatalnem obdobju se več kot 90 % nevroblastomov razvije v nadledvičnih žlezah, medtem ko se pri starejših otrocih tam pojavi le pri okoli 35 % primerov. Ponavadi so odkriti v tretjem trimesečju nosečnosti. Na UZ so najdbe neznačilne. Majhni fetalni nevro- blastomi imajo običajno videz hiperehogene mehkotkivne tvorbe in jih je težko ločiti od znotrajtrebušne pljučne sekvestracije ali maščobnega tkiva (26). Fetalno MR-slikan- je je uporabno za natančnejšo opredelitev obsega tumorja, oceno morebitnih jetrnih, pljučnih ali kostnih zasevkov ter v primeru cističnih tvorb za izključitev krvavitve v nadledvičnico (28). Prognoza novorojenčka s fetalnim nevroblastomom, ki ne ogroža življenja ali organov, je zelo dobra, saj ti pogosto spontano izginejo (26). V okoli 20% primerov pride do pritiska na hrbtenjačo, kar zahteva invazivnejše zdravljenje s stero- idi in kemoterapijo, ki ima prednost pred nevrokirurgijo in radioterapijo (29). Nepravilnosti sečil Sečni megamehur Diagnoza sečnega megamehurja se postavi, če dolga os mehurja na sagitalnem UZ-pre- seku meri več kot 30 mm v drugem ali več kot 50 mm v tretjem trimesečju nosečnosti (1). Najpogostejša vzroka za nastanek sta zaklopka in zožitev sečnice. Prenatalna postavitev diagnoze sečnega megamehurja je večinoma enostavna, težja je etiološka opredelitev vzrokov za njegov nastanek. Fetalno MR-slikanje omogoča boljšo opre- delitev vzrokov ter diferencialno diagno- stičnih možnosti kot UZ-pregled. Postavitev diagnoze sečnega megamehurja v prvem trimesečju nosečnosti je povezana s 25- -odstotno verjetnostjo za obstoj kromo- somskih napak ploda, zato je v takšnih pri- merih priporočljiva določitev kariotipa ploda, na podlagi katerega se lažje odloči o nadaljnjem ukrepanju (30). Pri hujših oblikah kromosomskih nepravilnosti je smiselno razmisliti o prekinitvi nosečno- sti, medtem ko pri enostavnejših oblikah zdravljenje sečnega megamehurja poteka z odpravo vzroka zapore (31). Multicistična displastična ledvica (MCDL) MCDL se pojavlja z incidenco 1/4.300 novo- rojenčkov in je najpogostejša prenatalna ledvična najdba. Pojavi se lahko enostran- sko, obojestransko ali pa v kombinaciji z drugimi nepravilnostmi sečil, kot so ektopičen sečevod, ureterovezikalna zožitev, ureterokela ali zaklopka sečnice. Približno 25 % enostranskih MCDL ima pridružene nepravilnosti tudi kontralateralno. Oboje- stranska MCDL običajno ni združljiva z živ- ljenjem. Prenatalni UZ predstavlja prvo stopnjo v diagnostiki MCDL. V primeru oteženega UZ-pregleda zaradi debelosti matere, manjše količine plodovnice ali 246 Tjaša Tomažin, Domen Plut Magnetnoresonančna preiskava telesa ploda mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 246 drugih razlogov, uporabimo fetalno MR- -slikanje. To omogoča natančen oboje- stranski prikaz ledvic in ločevanje MCDL od drugih cističnih ledvičnih bolezni, saj ciste pri MCDL značilno niso povezane med seboj (32). Prognoza ploda je ob izoli- rani enostranski MCDL ugodna. Po rojstvu se MCDL zaradi možnosti razvoja hiper- tenzije ali malignoma kirurško odstrani (33). Primer MCDL, prikazan s fetalnim MR-sli- kanjem, je na sliki 3. Omfalokela in gastroshiza Omfalokela je napaka v sprednji trebušni steni v predelu popka, skozi katerega se boči del črevesa ali ostali trebušni organi. Vsebino omfalokele prekriva membrana. Pojavi se pri 1/4.000 živorojenih otrok, v 72% primerov jo spremljajo pridružene nepravilnosti srca, sečil, spolovil, prebavil, mišično-kostnega sistema, živčevja ali glave in vratu. V 30–40% se pojavlja pri kromosomskih nepravilnostih (trisomijah 13 in 18). S prenatalnim UZ se dia- gnozo omfalokele uspešno postavi v 66–93% primerov. Fetalno MR-slikanje omogoča natančnejšo anatomsko oceno in zanesljivejšo diagnozo (34). Omfalokele so zaradi visoke pojavnosti pridruženih prirojenih nepra- vilnosti povezane z visoko umrljivostjo. Smrtnost v primeru pridruženih nepravilnosti dosega 80 % in naraste do 100 %, kadar so pridružene kromosomske ali srčno-žilne 247Med Razgl. 2021; 60 (2): napake. V primeru izolirane omfalokele se smrtnost zniža na 10% (35). Gastroshiza je izbočenje trebušne vse- bine skozi napako v trebušni steni, ki se nahaja desno ob popku. Pojavlja se pri 1/10.000 živorojenih otrok in je torej red- kejša od omfalokele (34). Razlikovanje med obema temelji predvsem na lokaciji napa- ke v trebušni steni in na podatku, da pri gastroshizi izbočeni del črevesa ni prekrit z membrano, temveč je v neposrednem stiku s plodovnico. Ločevanje med omen- jenima diagnozama je izrednega pomena, saj so gastroshizam pridružene nepravil- nosti redkejše ter blažje in največkrat pri- zadenejo prebavila v obliki atrezije ali stenoze. Fetalno MR-slikanje v primeru gastroshize prikaže v plodovnici prosto plavajoče črevesne vijuge, ujete skozi nepra- vilnost v trebušni steni, ki se nahaja desno od vstopa popkovnice. Razširitev vijug lahko nakazuje na nepravilnosti, kot sta atrezija ali stenoza (34). Pri bolnikih z gastro- shizo po končani kirurški oskrbi lahko pri- čakujemo odlično preživetje in pričakovan normalen razvoj (36). Primer gastroshize, prikazan s fetalnim MR-slikanjem, je na sliki 4. ZaKLJUČEK MR-slikanje pri plodu se uporablja kot dopolnilna diagnostična metoda za oceno A B C Slika 3. Deklica, 23. teden gestacije. Prikazani so posnetki T2-poudarjenega slikanja v različnih ravninah. S puščico je označena velika večprekatna cistična tvorba, ki se nahaja v trebuhu levo. Ciste med seboj niso povezane. Normalna leva ledvica v trebuhu ni bila prisotna. Opisano stanje je značilno za multicistično displas- tično ledvico. A – transverzalna ravnina, B – koronalna ravnina, C – sagitalna ravnina. mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 247 nepravilnosti prsne in trebušne votline v primerih, ko natančna določitev diagno- ze samo z UZ ni možna. MR-slikanje ima odlično prostorsko in kontrastno ločljivost, omogoča prikaz v treh ravninah in zajema široko pregledno polje, kar še posebej olaj- 248 Tjaša Tomažin, Domen Plut Magnetnoresonančna preiskava telesa ploda ša oceno v primeru velikih in zapletenih nepravilnosti. V prihodnosti pričakujemo nadaljnje izboljšave pri tehniki slikanja, boljšo dostopnost MR-naprav in posledično vse večji pomen fetalnega MR-slikanja pri obravnavi ploda. LITERaTURa 1. Cassart M. Fetal body imaging: When is MRI indicated? J Belg Soc Radiol. 2017; 101 (Suppl 1): 3. 2. Saleem SN. Fetal MRI: An approach to practice: A review. J Adv Res. 2014; 5 (5): 507–23. 3. Dong SZ, Zhu M, Ji H, et al. Fetal cardiac MRI: A single center experience over 14-years on the potential utility as an adjunct to fetal technically inadequate echocardiography. Sci Rep. 2020; 10 (1): 123–73. 4. Kadir D, Lilja HE. Risk factors for postoperative mortality in congenital diaphragmatic hernia: A single-centre observational study. Pediatr Surg Int. 2017; 33 (3): 317–23. 5. Badillo A, Gingalewski C. Congenital diaphragmatic hernia: Treatment and outcomes. Semin Perinatol. 2014; 38 (2): 92–6. 6. Andrade CF, Ferreira HP, Fischer GB. Congenital lung malformations. J Bras Pneumol. 2011; 37 (2): 259–71. 7. Annunziata F, Bush A, Borgia F, et al. Congenital lung malformations: Unresolved issues and unanswered questions. Front Pediatr. 2019; 7: 239. 8. Halkic N, Cuénoud PF, Corthésy ME, et al. Pulmonary sequestration: A review of 26 cases. Eur J Cardiothorac Surg. 1998; 14 (2): 127–33. 9. Gipson MG, Cummings KW, Hurth KM. Bronchial atresia. Radiographics. 2009; 29 (5): 1531–5. 10. Wang Y, Dai W, Sun Y, et al. Congenital bronchial atresia: Diagnosis and treatment. Int J Med Sci. 2012; 9 (3): 207–12. 11. Sarper A, Ayten A, Golbasi I, et al. Bronchogenic cyst. Tex Heart Inst J. 2003; 30 (2): 105–8. A B Slika 4. Deček, 23. teden gestacije. Prikazana sta posnetka T2-poudarjene sekvence v dveh ravninah. S  puščico je označeno izbočenje črevesnih vijug. Črevesne vijuge niso obdane z  membrano, napaka v sprednji trebušni steni pa je ob popkovnici, kar sta značilnosti, ki nakazujeta diagnozo gastroshize. A – transverzalna ravnina, B – sagitalna ravnina. mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 248 12. Chittmittrapap S, Spitz L, Kiely EM, et al. Oesophageal atresia and associated anomalies. Arch Dis Child. 1989; 64 (3): 364–8. 13. Spitz L. Oesophageal atresia. Orphanet J Rare Dis. 2007; 2: 24. 14. Ethun CG, Fallon SC, Cassady CI, et al. Fetal MRI improves diagnostic accuracy in patients referred to a fetal center for suspected esophageal atresia. J Pediatr Surg. 2014; 49 (5): 712–5. 15. Pinheiro PF, Simões e Silva AC, Pereira RM. Current knowledge on esophageal atresia. World J Gastroenterol. 2012; 18 (28): 3662–72. 16. Rubio EI, Blask AR, Badillo AT, et al. Prenatal magnetic resonance and ultrasonographic findings in small- bowel obstruction: Imaging clues and postnatal outcomes. Pediatr Radiol. 2017; 47 (4): 411–21. 17. Osuchukwu OO, Rentea RM. Ileal Atresia. Statpearls [internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 [citirano 2020 Oct 10]. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557400/ 18. Nemec U, Nemec SF, Bettelheim D, et al. Ovarian cysts on prenatal MRI. Eur J Radiol. 2012; 81 (8): 1937–44. 19. Akın MA, Akın L, Özbek S, et al. Fetal-neonatal ovarian cysts – their monitoring and management: Retrospective evaluation of 20 cases and review of the literature. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2010; 2 (1): 28–33. 20. Podberesky DJ, Towbin AJ, Eltomey MA, et al. Magnetic resonance imaging of anorectal malformations. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2013; 21 (4): 791–812. 21. Gangopadhyay AN, Pandey V. Anorectal malformations. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2015; 20 (1): 10–5. 22. Firszt OP, Myga-Porosiło J, Pośpieszny K, et al. Radiological features of sacrococcygeal teratomas in fetal magnetic resonance imaging and computed tomography: A case report. Pol J Radiol. 2018; 83: e19–23. 23. Peiró JL, Sbragia L, Scorletti F, et al. Management of fetal teratomas. Pediatr Surg Int. 2016; 32 (7): 635–47. 24. Lal A, Gupta P, Singhal M, et al. Abdominal lymphatic malformation: Spectrum of imaging findings. Indian J Radiol Imaging. 2016; 26 (4): 423–8. 25. Elluru RG, Balakrishnan K, Padua HM. Lymphatic malformations: Diagnosis and management. Semin Pediatr Surg. 2014; 23 (4): 178–85. 26. Cho JY, Lee YH. Fetal tumors: Prenatal ultrasonographic findings and clinical characteristics. Ultrasonography. 2014; 33 (4): 240–51. 27. Singh SP. Mesoblastic nephroma imaging [internet]. Medscape; 2019 [citirano 2020 Oct 22]. Dosegljivo na: https://emedicine.medscape.com/article/411147-overview 28. Werner H, Daltro P, Davaus T, et al. Fetal neuroblastoma: Ultrasonography and magnetic resonance imaging findings in the prenatal and postnatal IV-S stage. Obstet Gynecol Sci. 2016; 59 (5): 407–10. 29. Fisher JPH, Tweddle DA. Neonatal neuroblastoma. Semin Fetal Neonatal Med. 2012; 17 (4): 207–15. 30. Hindryckx A, De Catte L. Prenatal diagnosis of congenital renal and urinary tract malformations. Facts Views Vis Obgyn. 2011; 3 (3): 165–74. 31. She F, Dong S, Yuan B, et al. Diagnosis of fetal megacystis with chromosomal abnormality by 2D prenatal ultrasound: A case report. Medicine (Baltimore). 2017; 96 (46): e8589. 32. Ji H, Dong SZ. Magnetic resonance imaging for evaluation of foetal multicystic dysplastic kidney. Eur J Radiol. 2018; 108: 128–32. 33. van Eijk L, Cohen-Overbeek TE, den Hollander NS, et al. Unilateral multicystic dysplastic kidney: A combined pre- and postnatal assessment. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002; 19 (2): 180–3. 34. Matos APP, Duarte LB, Castro PT, et al. Evaluation of the fetal abdomen by magnetic resonance imaging part 2: Abdominal wall defects and tumors. Radiol Bras. 2018; 51 (3): 187–92. 35. Emanuel PG, Garcia GI, Angtuaco TL. Prenatal detection of anterior abdominal wall defects with US. Radiographics. 1995; 15 (3): 517–30. 36. Henrich K, Huemmer HP, Reingruber B, et al. Gastroschisis and omphalocele: Treatments and long-term outcomes. Pediatr Surg Int. 2008; 24 (2): 167–73. Prispelo 10. 11. 2020 249Med Razgl. 2021; 60 (2): mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 249