-f
Obzor Zdr N 2003; 37: 133-7
133
MALARIJA – SMRTNO NEVARNA OKUŽBA
MALARIA – A LIFE-THREATENING INFECTION Janja Slemenjak, Asja Jaklič, Andrej Trampuž
UDK/UDC UDK 616.936
DESKRIPTORJI: malarija; plazmodij
Izvleček – Malarija je najpomembnejša in najpogostejša tropska bolezen. Predstavlja nujno bolezensko stanje, ker lahko naglo napreduje do hudih zapletov in smrti, če ni pravočasno in ustrezno zdravljena. Bolniki s težko obliko malarije so večinoma zdravljeni v intenzivni enoti in potrebujejo stalen nadzor nad življenjskimi funkcijami. V članku so predstavljeni možni zapleti pri bolnikih s težko obliko malarije. Medicinska sestra mora zaplete malarije dobro poznati, da lahko pravilno oceni bolnikovo stanje in ob poslabšanju ustrezno ukrepa in izvaja zdravstveno nego.
DESCRIPTORS: malaria; pasmodium
Abstract – Malaria is the most important and most common tropical disease. It is a medical emergency, which can rapidly develop complications and end fatal, if not treated immediately and properly. In general patients with severe malaria are in general treated in an intensive care unit and need continuously monitoring of vital functions. In the article are reviewed possible complications in patients with severe malaria. Nurses need to recognize these complications of malaria in order to properly evaluate patient condition, react properly in case of worsening and provide appropriate medical care.
Uvod
Malarija predstavlja velik zdravstveni problem v državah v razvoju. Danes živi 40 % človeštva v področjih, kjer komarji prenašajo povzročitelje malarije (sl. 1). Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije se letno s povzročiteljem malarije okuži 300 do 500 milijonov ljudi, okoli 110 milijonov od njih zboli za malarijo in od njih jih 1 do 2 milijona letno umre (1). Naraščajoča odpornost povzročiteljev malarije na pro-timalarična zdravila, odpornost komarjev na insekti-cide ter vedno slabši ekonomski pogoji v mnogih deželah v razvoju so v zadnjih letih privedle do vedno večjega števila zbolelih in umrlih bolnikov zaradi malarije (2).
Vsako leto več milijonov popotnikov potuje iz razvitih držav v dežele s prisotno malarijo. Ker popotniki nimajo imunosti proti malariji, so bolj ogroženi zaradi te življenjsko nevarne okužbe kot domačini. Zato je pomembno, da se pred potovanjem informiramo, kakšna je nevarnost malarije v državi, kamor se odpravljamo. Na potovanju moramo vsako nepojasnjeno vročino jemati kot možno malarijo in nemudoma poiskati zdravnika. Malarija se lahko pojavi še dve leti po vrnitvi iz tropskih krajev. Tudi v tem primeru moramo pomisliti na možnost malarije in zdravnika opozoriti na svoje potovanje.
Sl. 1. Zemljepisna področja, kjer se pojavlja malarija. Obarvana področja predstavljajo področja s tveganjem za okužbo s povzročitelji malarije (stanje: junij 2003, vir: Svetovna zdravstvena organizacija).
Povzročitelji malarije
Malarijo povzročajo plazmodiji, to so krvni paraziti, ki zajedajo eritrocite. Človeka okužijo lahko štiri vrste plazmodijev:
– Plasmodium falciparum, povzroča malarijo falci-parum (ali tropiko) z vročino, ki se neredno ponavlja vsakih 36–48 ur.
Janja Slemenjak, ZT, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Klinični center, Japljeva 2, 1525 Ljubljana Asja Jaklič, dipl. m. s., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Klinični center, Japljeva 2, 1525 Ljubljana Andrej Trampuž, dr. med., Infectious Diseases Research, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota 55905, ZDA
m03.p65
+
24.6.2003, 21:28
133
-f
134
Obzor Zdr N 2003; 37
– Plasmodium vivax in Plasmodium ovale, povzročata malarijo terciano z vročino, ki se ponavlja vsak tretji dan (interval 48 ur).
– Plasmodium malariae, povzroča malarijo kvarta-no z vročino vsak četrti dan (interval 72 ur).
Plazmodiji se v glavnem prenašajo s pikom okužene samice komarja vrste Anopheles (sl. 2). Izjemoma lahko pride do okužbe tudi:
– s transfuzijo krvi (transfuzijska malarija);
– s kontaminiranimi iglami in brizgalkami (intraven-ski narkomani, zdravstveno osebje);
– s presaditvijo organov;
– med nosečnostjo z matere na plod (kongenitalna malarija);
– namenoma z injekcijo krvi malaričnega bolnika (v preteklosti so visoko vročino ob malariji uporabljali za zdravljenje sifilisa, gonoreje in shizofrenije).
Sl. 2. Okužena samica komarja vrste Anopheles med pikom prenaša povzročitelje malarije (plazmodije).
Znani so tudi primeri vnešenih okuženih komarjev z letalom ali ladjo, ki so okužili ljudi v bližini mednarodnega letališča ali pristanišča (2).
Zaščita proti malariji
Proti malariji se zaščitimo tako, da se zaščitimo pred komarji in jemljemo protimalarična zdravila (profila-kso). Protimalarična zdravila pričnemo jemati en teden pred vstopom v malarično področje, jemljemo jih še ves čas bivanja v tem področju in nato še 4 tedne
po vrnitvi domov (3). Komarji, ki prenašajo malarijo, pikajo predvsem ponoči med sončnim zahodom in vzhodom. V tem času lahko zmanjšamo število pikom komarjev z naslednjimi ukrepi:
– nošnja obleke, ki pokrije večino telesa (dolgi rokavi, dolge hlače) in je svetlejše barve;
– uporaba repelentov, ki odganjajo komarje: učinkovita je raztopina z več kot 25 % DEET, ki ga nanašamo na nepokrito kožo in obleko;
– uporaba zaščitne mreže nad posteljo, po možnosti impregnirane s permetrinom (to je insekticid, ki odganja komarje 6 mesecev);
– uporaba insekticidov v obliki razpršil (sprejev);
– uporaba tlečih spiral pred komarjem, ki delujejo 6 do 8 ur;
– umivanje nog pred spanjem (znoj privablja komarje).
Simptomi in znaki malarije
Simptomi malarije so posledica razpada eritrocitov, v katerih se razmnožujejo plazmodiji. Malarija se lahko začne neopazno in postopno ali nenadno. Zaradi nadzora bolnikov je pomembna ločitev med zapleteno in nezapleteno malarijo:
1.  Nezapletena malarija Znaki pri nezapleteni malariji so pogosto podobni virusnim okužbam. Večina bolnikov ima vročino, mrzlico, glavobol in se prekomerno znoji. Drugi splošni simptomi so omotica, oslabelost, bolečine v mišicah, slabost, bruhanje, blaga driska, suh kašelj in pospešeno dihanje (4).
2.  Zapletena malarija Skoraj vse težke oblike in smrtne primere povzroča Plasmodium falciparum (malarija tropika). Leta 1995 je Svetovna zdravstvena organizacija postavila merila za opredelitev težke malarije, ki bi bili v pomoč pri prihodnjih kliničnih in epidemioloških raziskavah (5). Leta 2000 je Svetovna zdravstvena organizacija vključila še nekatere klinične znake in laboratorijske vrednosti, ki napovedujejo slab izid bolezni (tab. 1). Med glavne zaplete težke malarije štejejo cerebralna (možganska) malarija, pljučni edem, akutna ledvična odpoved, težka anemija, krvavitve in hipoglikemija. Vsak od teh zapletov se lahko razvije zelo hitro in napreduje v smrt v nekaj urah ali dneh (6). Pri mnogih bolnikih je prisotnih več teh zapletov skupaj ali pa si sledijo v hitrem zaporedju znotraj nekaj ur. Dejavniki tveganja za razvoj težke malarije so starost več kot 65 let, ženski spol (še posebej med nosečnostjo), spremljajoče druge bolezni, opustitev jemanja protimalarične zaščite, zakasnitev zdravljenja in težko stanje ob sprejemu (4). V laboratorijskih izvidih je najpogostejša trombocito-penija (60 % primerov), sledi ji zvišana vrednost bilirubina (40 %), anemija (30 %) in patološki je-
m03.p65
+
24.6.2003, 21:28
134
-f
Slemenjak J, Jaklič A, Trampuž A. Malarija – smrtno nevarna okužba
135
trni testi. Število levkocitov je običajno normalno ali znižano. Vrednost sedimentacije eritrocitov (SR), C-reaktivnega proteina (CRP) in prokalcito-nina (PCT) so skoraj vedno zvišane.
Tab. 1. Pokazatelji težke malarije in slabe prognoze.
Stanje
Značilnosti
Prvotni kriteriji Svetovne zdravstvene organizacije iz leta 1990 (5)
Cerebralna malarija Neodzivna koma, ki je ne moremo pripisati nobenemu drugemu vzroku, z oceno Ł 9 po Glasgowski lestvici nezavesti (GCS). Koma mora trajati vsaj 30 minut po generaliziranem krču.
Težka anemija         Hematokrit < 15 % ali hemoglobin < 50
g/l   v   prisotnosti   števila   parazitov   > 10.000/µl.
Ledvična odpoved Izločen urin < 400 ml/24 h (< 12 ml/ kg/ 24 h pri otrocih) in serumski kreatinin > 265 µmol/l kljub ustrezni hidraciji.
Pljučni edem in       Akutna okvara pljuč – ocena je izraču-akutni respiratorni   nana na osnovi rentgenogramskih zgo-distres sindrom        stitev,stopnje hipoksemije in pozitivne-(ARDS)                   ga tlaka ob izdihu (PEEP).
Hipoglikemija Šok
Krvavitve
Ponavljajoči generalizirani epileptični krči
Acidoza
Krvav urin (hemoglobinurija)
Koncentracija glukoze v polni krvi < 2,2 mmol/l (< 40 mg/dl).
Sistolični krvni tlak < 70 mm Hg pri bolnikih starih > 5 let (< 50 mm Hg pri otrocih 1–5 let starosti), s hladno, vlažno kožo ali razliko v temperaturi jedro-koža > 10 °C.
Spontane krvavitve iz dlesni, nosu, prebavil, ali laboratorijski dokaz DIK.
Vsaj trije krči znotraj 24 h.
Arterijski pH < 7,25 ali acidoza (plazem-ski bikarbonat < 15 mmol/l).
Razpad eritrocitov (hemoliza)
Dodani kriteriji Svetovne zdravstvene organizacije leta 2000
(6)
Motnje zavesti         Odzivno mentalno stanje
Izčrpanost ali oslabelost
Hiperparazitemija     > 5 % parazitiranih eritrocitov (pri ne-imunih osebah).
Visoka vročina        Telesna temperatura > 40 °C.
Zlatenica                 Celokupni bilirubin > 43 µmol/l.
Diagnostika malarije
Pri sumu na malarijo je potreben takojšen odvzem krvi za gosto kapljo in krvni razmaz pod svetlobnim mikroskopom, ki je standardna metoda za dokaz malarije. Kri odvzamemo ob mrzlici ali ob porastu temperature, ker je takrat količina parazitov v krvi naj-
Sl. 3. Puščice prikazujejo parazite Plasmodium falci-parum, ki zajedajo eritrocite. Pregled krvnega raz-maza pod svetlobnim mikroskopom predstavlja standardno metodo za dokaz malarije.
večja. Kri odvzamemo z venskim ali s kapilarnim odvzemom v hemogramsko epruveto z dodanim sredstvom za preprečevanje strjevanja krvi (EDTA epruveto) (7). Gosta kaplja je 20 do 40 krat bolj občutljiva preiskava za odkrivanje plazmodijev kot krvni razmaz. S krvnim razmazom pa lahko določimo vrsto plazmodijev, določimo število parazitov in razvojno stopnjo pla-zmodijev (sl. 3). Stopnjo parazitemije izrazimo kot odstotek parazitiranih eritrocitov. Pri neimunih osebah je parazitemija > 5 % navadno povezana s težkim potekom bolezni. Ob enem negativnem izvidu krvi je zelo malo verjetno, da gre za malarijo (še zlasti za težko obliko), vendar je treba pregled krvi ponavljati vsakih 12 ur, skupaj 48 ur, če še obstaja sum na malarijo (4).
Zdravljenje težke malarije
Bolniki s težko obliko malarije so vedno sprejeti v bolnišnico in vsaj na začetku z antimalariki zdravljeni intravensko. Če nimamo zanesljivih krvnih izvidov ali pregled krvi ni dostopen, je za bolnika življenjskega pomena, da čim prej prejme protimalarično zdravilo. Odgovor na zdravljenje ocenjujemo s štetjem parazitov malarije v krvi. Prvih 12 do 24 ur lahko pa-razitemija še narašča. Parazitemija ki narašča 36 do 48 ur po začetem pravilnem protimalaričnem zdravljenju kaže na neuspeh zdravljenja, običajno zaradi odpornosti na zdravilo (4).
Pri zdravljenju težke oblike malarije praviloma uporabljamo intravenski kinin. Zdravilo ima več stranskih učinkov in je lahko toksično. Predvsem povzroča motnje srčnega ritma, hipotenzijo, slepoto in hipoglike-mijo. Poleg tega se lahko pri bolnikih, ki dobivajo ki-
m03.p65
+
24.6.2003, 21:28
135
136
+
Obzor Zdr N 2003; 37
nin, pojavi grenak okus, čustvena labilnost, tremor, zvonenje v ušesih, prehodna izguba sluha, glavobol, slabost, bruhanje in bolečine v trebuhu. Tem stranskim pojavom pravimo kinhonizem in niso nevarne za bolnika.
Začetni odmerek protimalaričnega zdravila mora bolnik dobiti takoj ob postavitvi diagnoze ali utemeljenem sumu na malarijo. Intravenski kinin moramo vedno dajati z infuzijsko črpalko, nikoli v bolusu, ker lahko povzroči usodno hipotenzijo ali motnjo srčnega ritma. Bolnika je potrebno ves čas med dajanjem kinina spremljati in opazovati vitalne funkcije. Če se pojavijo motnje srčnega ritma, je potrebno infuzijo ki-nina upočasniti ali začasno prekiniti. Bolniki, ki kažejo znatno klinično izboljšanje, nimajo odpovedi organskih sistemov in lahko požirajo tablete, lahko po vsaj 24 urah zdravljenja pričnejo dobivati zdravilo per os. Vsa protimalarična zdravila dajemo z obrokom hrane ali po njem (4).
Zapleti pri bolnikih s težko obliko malarije
Bolniki s težko obliko malarije se praviloma zdravijo v intenzivni enoti. Težka malarija se lahko razvije tudi kasneje v poteku bolezni, po začetnem kliničnem odgovoru na zdravljenje in izginotju parazitov iz krvi (4).
Nevrološki zapleti
Cerebralna (možganska) malarija je najpogostejši zaplet in vzrok smrti pri bolnikih s težko malarijo. Začetek je zelo dramatičen z generaliziranimi krči ali postopen z začetno zaspanostjo in zmedenostjo, čemur sledi koma, ki traja od nekaj ur do nekaj dni. Za razliko cerebralne malarije od postiktalne kome (koma po epileptičnem napadu) mora nezavest po epileptičnem krču trajati vsaj 30 minut. Globlja ko je koma, slabša je prognoza. Krči so običajno generalizirani, trd tilnik in žariščni nevrološki znaki so redki. Računalniška tomografija (CT) ali slikanje z magnetno resonanco praviloma kažeta znake blagega otekanja možganov. Ko se bolnikom povrne zavest, se lahko razvije zmedenost, vznemirjenost ali celo prehodna paranoidna psihoza. Kjub težkim nevrološkim zapletom večina preživelih bolnikov ob odpustu nima nevroloških posledic.
Pljučni zapleti
Do akutne okvare pljuč pride navadno v nekaj dneh po prvih znakih malarije. Lahko se razvije tudi po začetnem odgovoru na protimalarično zdravljenje in že po izginotju parazitov iz krvi. Prvi znak pretečega pljučnega edema sta pospešeno in oteženo dihanje, ki lahko napreduje tudi do zastoja in zahteva intubacijo ter mehansko ventilacijo. Za vzdrževanje optimalne arterijske preskrbe s kisikom je lahko potreben višji
pozitivni tlak ob koncu izdiha (PEEP). Mehanska ventilacija z manjšim dihalnim volumnom izboljša klinični izid (4). Pri bolnikih je potrebno ves čas opazovati vitalne funkcije, nadzarovati vnešeno in izločeno tekočino, ker volumska preobremenitev še poveča verjetnost nastanka pljučnega edema. Bolnik utegne potrebovati intubacijo zaradi motenj zavesti ali zaradi okvare pljuč. Nezavestni bolniki naj bodo v polleže-čem položaju, da se zmanjša tveganje za aspiracijo. Pomembna je dobra oksigenacija bolnika in po potrebi aspiracija sapnika.
Ledvični zapleti
Ledvična odpoved je običajno oligurična (< 400 ml/ d) ali anurična (< 50 ml/d). Če je potrebna dializa, je ta v večini primerov le začasna. Z zgodnjo dializo se lahko izognemo pljučnemu edemu. Pri bolnikih z nižjim krvnim tlakom je boljše opraviti kontinuirano (stalno) dializo kot dializo s prekinitvami, ker se tako izognemo možnim volumskim preobremenitvam. Bolniki včasih izločajo temnordeč, rjav do črn urin, zaradi obsežnega razpada eritrocitov (hemolize). Običajno je to stanje prehodno in se popravi samo od sebe (4). Bolniku je potrebno uvesti stalni urinski kateter in meriti urne diureze zaradi natančne tekočinske bilance.
Hipoglikemija
Znižanje vrednosti krvnega sladkorja pri bolnikih s težko malarijo je pogost pojav. Ker so vsi znaki hi-poglikemije (vznemirjenost, občutek težkega dihanja, tahikardija, prekomerno potenje, koma in krči) značilni tudi za težko malarijo, lahko hipoglikemijo zlahka prezremo. Nevarnost hipoglikemije je posebno velika pri bolnikih, ki prejemajo kinin (4). Pri bolnikih, ki prejemajo kinin, je potrebno merjenje koncentracije krvne glukoze na dve ali tri ure.
Hipotenzija in šok
Hipotenzija se lahko razvije nenadoma, običajno skupaj s pljučnim edemom, acidozo in/ali z obsežno krvavitvijo zaradi raztrgane vranice ali zaradi krvavitev iz prebavil.
Hematološke spremembe
Najpogostejša sprememba v krvi je trombocitope-nija, ki ponavadi ne povzroča krvavitve. Pri bolnikih se lahko pojavijo spontane krvavitve iz dlesni, nosu, prebavil. Pri nadomestnem zdravljenju s krvnimi pripravki (sveža plazma, polna kri) je nevarnost volumske preobremenitev. Zato krvna transfuzija praviloma pride v poštev le takrat, ko hematokrit pade pod 20 % (4).
136
+
24.6.2003, 21:28
-f
Slemenjak J, Jaklič A, Trampuž A. Malarija – smrtno nevarna okužba
137
Okužba
Bolnišnične okužbe pogosto zapletajo potek bolezni pri bolnikih s težko malarijo. Pogosti okužbi sta aspiracijska pljučnica in sepsa. Pri bolnikih moramo upoštevati navodila za preprečevanje bolnišničnih okužb in standarde zdravstvene nege. Po naročilu zdravnika bolniku damo tudi antibiotik, ki ga praviloma dobi ob sumu na bakterijsko okužbo in po odvzetih kužninah (krvne kulture, sputum, urin). Profi-laktično dajanje antibiotikov brez suma na bakterijsko okužbo povečuje tveganje za resnično bolnišnično okužbo (4).
Sklep
Malarija predstavlja nujno stanje in je smrtno nevarna bolezen, ki zahteva hitro razpoznavanje in hitro zdravljenje. Zakasnelo prepoznavanje malarije poveča obolevnost in umrljivost. Glavni zapleti so cere-bralna malarija, pljučni edem, akutna ledvična odpoved, težka anemija in krvavitev. Zapleti se lahko razvijejo hitro in napredujejo v smrt v nekaj urah ali dneh. Zelo pomembno je natančno opazovanje, pre-
poznavanje zapletov ter hitro in pravilno ukrepanje celotnega zdravstvenega tima.
Zahvala
Zahvaljujemo se as.mag. Matjažu Jerebu, dr.med, za natančno branje prispevka in konstruktivne pripombe.
Literatura
1. World malarija situation in 1993. Wklj epidemiol Rec.1996; 71: 17–22.
2. Trampuž A. Malarija: epidemiologija, povzročitelj, klinična slika, diagnostika. Med Razgled 1999; 38: Suppl 8: 29–136.
3. Trampuž A. Splošni nasveti popotnikom. Med Razgled 1999; 38: Suppl 8: 9–14.
4. Jereb M, Bombek M, Kobe Modrica J, Muzlovič I, Trampuž A. Diagnostika in zdravljenje težke malarije. Zdrav Vestn 2003: poslano v objavo.
5. World Health Organization: Severe and complicated malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 1990, 84: Suppl 2: S1–65.
6. World Health Organization: Severe falciparum malrija. Trans R Sop Trop Med Hyg 2000, 94: Suppl 1: S1–90.
7. Modrica Kobe J. Laboratorijska diagnostika malarije Med Razgled 1999; 38: Suppl 8: 145–8.
+
m03.p65
+
24.6.2003, 21:28
137