Združenje hematologov Slovenije (ZHS) Združenje za transfuzijsko medicino Slovenije (ZTMS) Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v hematologiji (SMSZT) Hematološko laboratorijsko združenje (HLZ) Zbornik povzetkov april 2023 Podčetrtek 14 – 15. April 2023 Strokovno srečanje Združenja hematologov Slovenije, Združenja za transfuzijsko medicino Slovenije, Sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v hematologiji in Hematološkega laboratorijskega združenja Zbornik povzetkov april 2023 Podčetrtek, 14.-15. april 2023 Strokovno srečanje Združenja hematologov Slovenije, Združenja za transfuzijsko medicino Slovenije, Sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v hematologiji in Hematološkega laboratorijskega združenja. Zbornik povzetkov april 2023 Strokovni recenzenti: Irena Preložnik Zupan, Matevž Škerget, Barbara Skopec, Helena Podgornik, Tadej Furlan, Katarina Reberšek, Boštjan Jovan, Alenka Dobrovoljc, Primož Poženel, Polonca Mali, Ivica Marić, Primož Rožman Uredili: Matevž Škerget, Boštjan Jovan, Primož Poženel, Hermina Čibej Založilo: Združenje hematologov Slovenije Za založbo: Matevž Škerget Spletna stran: www.zhs.si Ljubljana 2023 CIP- Kataloški zapis o publikaciji Kataložni zapis o publikaciji (CIP) pripravili v Narodni in univerzitetni knjižnici v Ljubljani COBISS.SI-ID 147194115 ISBN 978-961-95890-2-1 (PDF) Avtorji prispevkov Ajda Mihorič Julij Šelb Nadan Gregorič Aleksandra Bajt Karla Rener Nataša Fikfak Alenka Trampuš Bakija Karla Rener Nejc Pulko Aleš Ladiha Katarina Reberšek Neva Kavčič Ana Bošković Katja Berk Lahajner Olga Točkova Ana Čebokli Katja Petruša Peter Kopač Ana Doplihar Kebe Klara Šlajpah Peter Korošec Ana Marija Kovačič Tonejc Luka Čemažar Peter Vičič Ana Milojković Maja Grahek Polona Novak Apolonija Uran Manca Svetina Polonca Mali Barbara Skopec Marjeta Maček Kvanta Primož Poženel Biljana Todorova Mateja Pipuš Primož Rožman Damijan Slakan Matevž Škerget Samo Zver Dražen Fanić Matija Rijavec Sandra Šućurović Enver Melkić Matija Rozman Sanja Sobočan Koša Erik Rupnik Matjaž Sever Sara Kos Erika Hrastar Miodrag Janić Saša Anžej Doma Gaja Cvejić Vidali Mihela Šajn Sergeja Gregorič Helena Podgornik Milenka Poljanec Bohnec Tajda Starman Irena Bricl Mitja Košnik Tanja Hartman Irena Preložnik Zupan Mojca Dreisinger Tanja Štraus Ivica Marić Mojca Huber Urška Dolinar Jani Lovšin Mojca Toplišek Vsebina NOVOSTI V UGOTAVLJANJU IN RAZVRŠČANJU KRVNIH BOLEZNI (ZHS IN HLZ) ............................... 1 Stopenjska diagnostika mielodisplastičnega sindroma ............................................................... 1 Stopenjska diagnostika akutne mieloične levkemije ................................................................... 5 Diagnostika in sledenje akutne limfoblastne levkemije............................................................... 8 Novosti v klasifikaciji novotvorb limfatičnega tkiva ................................................................... 11 ZDRAVLJENJE MDS IN AML PRI STAREJŠIH BOLNIKIH MED 65 – 75 LET (ZHS) ............................... 14 Pomen biologije AML na izbiro prvega zdravljenja .................................................................... 14 Vpliv bolnikovih značilnosti na izbiro prvega zdravljenja AML .................................................. 19 Kdaj bolnika z MDS napotiti na PKMC........................................................................................ 23 Sledenje kardiovaskularne toksičnosti tekom zdravljenja akutne mieloične levkemije ............ 26 Izbira starejšega bolnika primernega za alogensko PKMC, integracija bolnikovih in bolezenskih značilnosti .................................................................................................................................. 31 MIELOPROLIFERATIVNE BOLEZNI (ZHS) ......................................................................................... 35 Izbira zdravila pri pravi policitemiji – interferon ali ruksolitinib ................................................ 35 Diagnostika in zdravljenje primarne mielofibroze ..................................................................... 39 Vodenje primarne mielofibroze - kdaj bolnika napotiti na presaditev krvotvornih matičnih celic ................................................................................................................................................... 45 Trombotični zapleti pri Ph-negativnih mieloproliferativnih novotvorbah ................................. 50 PREPREČEVANJE ZAPLETOV PRI BOLNIKIH S KRVNO BOLEZNIJO (ZHS IN SMSZT) ......................... 54 Novosti v profilaksi in cepljenju po presaditvi krvotvornih matičnih celic ................................ 54 Nova dognanja o prehrani po presaditvi krvotvornih matičnih celic ........................................ 61 Preprečevanje mukozitisa ob PKMC .......................................................................................... 64 HEMATOLOGIJA IN TRANSFUZIJSKA MEDICINA (ZHS IN ZTMS) ..................................................... 67 Avtoimunske citopenije, vzrok in diagnostika ........................................................................... 67 Imunihematološko testiranje pri avtoimunskih hemolitičnih anemijah (DCT+ in DCT-) ........... 72 Izguba antigena RhD .................................................................................................................. 77 Konzervativni pristop k transfuzijskem zdravljenju ................................................................... 81 AVTOMATIZACIJA LABORATORIJSKIH PREISKAV (ZTMS) ............................................................... 85 Popolna avtomatizacija predtransfuzijskih preiskav – izkušnje ZTM ......................................... 85 Avtomatizacija imunohematoloških preiskav v laboratoriju za prenatalne preiskave (izkušnje ZTM) ............................................................................................................................................... 89 ERITROCITI (HLZ) ............................................................................................................................ 92 Eritrocitna vrsta in njeno vrednotenje v mikroskopskem pregledu krvnega razmaza .............. 92 Bolezni eritrocitne vrste s strani hematologa ............................................................................ 95 Analiza eritrocitne vrste s pretočno citometrijo ...................................................................... 100 Motnje delovanja eritrocitnih encimov ................................................................................... 103 MASTOCITOZA (HLZ) .................................................................................................................... 106 Mastocitoza- pogled hematologa ............................................................................................ 106 Mastocitoza - pogled s strani alergologa ................................................................................. 109 Molekularno genetske preiskave C-KIT .................................................................................... 113 Genetski vzrok za povišano bazalno triptazo ........................................................................... 115 Kožna mastocitoza ................................................................................................................... 118 HEMATOLOGIJA IN HEMATOLOGIJI SORODNE TEME (SMSZT) .................................................... 122 Pomen higiene rok ................................................................................................................... 122 Gradnje in zaščita ..................................................................................................................... 125 Sladkorna bolezen in zdravljenje z glukokortikoidi .................................................................. 129 Zdravljenje z inzulinom ............................................................................................................ 133 Samovodenje – prilagajanje odmerkov insulina ...................................................................... 139 Predstavitev dnevne bolnišnice oddelka za hematologijo in onkologijo Splošne bolnišnice Celje. ........................................................................................................................................ 145 Zdravstvena nega odraslega bolnika, ki prejema blinatumomab ............................................ 150 Zdravstvena nega otroka, ki prejema blinatumomab – predstavitev primerov ...................... 153 PRIPRAVA, SHRANJEVANJE IN IZDAJA KRVNIH KOMPONENT (SMSZT) ....................................... 158 Pomen dobrega sodelovanja med Zavodom za transfuzijsko medicino in Kliničnim oddelkom za hematologijo na nivoju zdravstvene nege ........................................................................... 158 Priprava, shranjevanje in izdaja trombocitov .......................................................................... 164 Obsevanje krvnih pripravkov ................................................................................................... 169 KRVODAJALSTVO IN PRESKRBA S KRVJO (ZTMS) ......................................................................... 174 Zbiranje plazme s postopkom plazmafereze, merila za izbor krvodajalcev, postopek in kontrola kakovosti .................................................................................................................................. 174 Nova komponenta krvi: patogensko inaktivirana plazma ....................................................... 179 IMUNOHEMATOLOGIJA (ZTMS) ................................................................................................... 183 Predstavitev kliničnega primera bolnika z aloprotitelesi anti-Co(b) ........................................ 183 Potrjevanje eritrocitnih antigenov v sklopu navzkrižnih preizkusov ....................................... 187 Razreševanje diskrepantnih rezultatov testiranja v sistemu ABO ........................................... 192 Predstavitev kliničnega primera napačne krvne skupine v informacijskem sistemu .............. 198 CELIČNE TERAPIJE (ZTMS) ............................................................................................................ 201 Deplecija limfocitov T alfa/beta (+/-CD19) v presadku krvotvornih matičnih celic ................. 201 Pridobivanje JACIE akreditacije na Centru za afereze Oddelka za terapevtske storitve ZTM . 205 Register darovalcev granulocitov ............................................................................................. 209 SISTEM KAKOVOSTI (ZTMS) ......................................................................................................... 212 Sistem vodenja kakovosti na Zavodu RS za transfuzijsko medicino ........................................ 212 Neskladnosti na Zavodu RS za transfuzijsko medicino ............................................................ 216 Presoje sistema vodenja kakovosti na Zavodu RS za transfuzijsko medicino .......................... 220 NOVOSTI V UGOTAVLJANJU IN RAZVRŠČANJU KRVNIH BOLEZNI (ZHS IN HLZ) Stopenjska diagnostika mielodisplastičnega sindroma Helena Podgornik Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana helena.podgornik@kclj.si Klasifikacija svetovne zdravstvene organizacije (WHO) je od prve izdaje leta 2001 služila kot mednarodni standard razvrščanja limfohematopoetskih novotvorb (1). V letu 2022 smo se soočili z dvema predlogoma klasifikacij, s končno izoblikovano razvrstitvijo ICC (International Consensus Classification) (2, 3) ter peto izdajo WHO (4,5), ki je zaenkrat dostopna v elektronski obliki in v kateri bo morda še prišlo do dodatnih sprememb. Tako je poleg tega, da so se nadgradila znanja ter klinični, imunofenotipski in genetski podatki glede na 4. izdajo WHO (WHO 2016), potrebno zdaj poznati tudi vsebinske in terminološke razlike med obema klasifikacijama. Do morebitne uskladitve se namreč priporoča navajanje diagnoze po obeh (1). Začnimo s prvo spremembo, ki je terminološka. Namesto mielodisplastičnih sindromov WHO uvaja izraz milodisplastične novotvorbe, pri čemer v izogib zamenjav z mieloproliferativnimi novotvorbami ohranja okrajšavo MDS. MDS je bolezen, ki jo opredeljujejo citopenije v venski krvi in displazija v morfologiji, za katero je postavljena pražna vrednost 10% celic posamezne hematopoetske vrste (4). Zato je za razvrstitev MDS nujno potrebna celotna krvna slika z diferencialno krvno sliko ter natančna citomorfološka ocena celic kostnega mozga (KM). To zadošča za morfološko opredelitev podskupin MDS, s katero se v nadaljevanju ne ukvarjam, ker večjih sprememb v razvrstitvah ni. Če smo doslej imeli le eno genetsko definirano podskupino MDS (sindrom 5q-), pa obe klasifikaciji uvajata dva genetska označevalce, različice v genih SF3B1 in TP53, ki opredeljujejo nove podskupine MDS. Delež blastov (v KM oziroma venski krvi) in prisotnost opredeljujočih somatskih različic sta namreč ključna kriterija, ki delno razmejujeta podvrste bolezni na spektru MDS – akutna mieloblastna levkemija (AML) (6). Poleg dvojne klasifikacije je namreč umik jasne meje 20% blastov v KM kot kriterij za postavitev diagnoze AML in uvedba prekrivne skupine AML/MDS dodatni izziv, s katerim se srečujemo pri stopenjski diagnostiki obeh bolezni. 1 Klasifikacija MDS torej temelji na delitvi med podskupinami z definirajočimi genetskimi preureditvami ter morfološko določenimi podskupinami MDS. Za ustrezno razvrstitev MDS nujno potrebujemo podatek vsaj o prisotnih različicah v genih TP53 in SF3B1 ter delež blastov. MDS s SF3B1 zamenjuje MDS s prstanastimi sideroblasti, ker je somatska mutacija bolj določujoča kot so prstanasti sideroblasti. MDS s SF3B1 ali del(5q) sta posebni podskupini le pri nizkem deležu blastov (<5% v KM), s tem, da WHO to poudari že v imenu podskupine, ICC pa le v kriterijih (1). Pri različicah v genu TP53 gre za zahtevnejše razlikovanje (7). ICC klasifikacija opredeljuje MDS z mutiranim TP53, WHO pa MDS z bialelno inaktivacijo TP53. ICC namreč ločuje med enojno mutiranim TP53 in t.i. multihit TP53, pri čemer upošteva tudi delež blastov ter alelno frekvenco različice (VAF). Pod 10% blastov, je MDS opredeljujoča multihit mutacija TP53, pri 10-20% blastov kakršnakoli mutacija v TP53 z VAF>10% določa t.i. AML/MDS z mutiranim TP53, nad 20% blastov pa imamo AML z mutiranim TP53. Po WHO klasifikaciji vse bialelne inaktivacije TP53 opredeljujejo MDS, če je delež blastov nižji od 20%. Z diagnostičnega vidika je ključno, da razumemo, kako so odločevalci dorekli »multihit« (ICC) oziroma bialelno (WHO) mutacijo TP53. Gre namreč za to, katere preiskave nujno potrebujemo, da tako opredeljene spremembe prepoznamo: • Dve ali več mutacij v TP53 (Sekvenciranje, sekvenciranje naslednje generacije - NGS). • Ena mutacija TP53 z izgubo heterozigotnosti, ki je nevtralna glede na število kopij (Sekvenciranje, NGS; VAF>50%). • Ena mutacija TP53 (Sekvenciranje, NGS, FISH, kariotipizacija in/ali CGH) z izgubo heterozigotnosti (delecijo na 17p ali po ICC tudi kompleksen kariotip). V oklepaju zgoraj so navedene metode, ki so potrebne za prepoznavanje sprememb. Zaenkrat nimamo na voljo ene same in je potrebna njihova kombinacija. Katere preiskave torej nujno potrebujemo kot del diagnostične obravnave bolnika z MDS? Najprej moramo pričeti pri definiciji MDS, ki ga opredeljuje vztrajna citopenija. Ta mora potrjeno trajati vsaj 4 mesece (2), pri čemer je potrebno izključiti vse druge vzroke zanjo. Za ta prvi korak potrebujemo zgolj krvno sliko. Šele nato pridejo na vrsto zahtevnejše preiskave. Punkcija kostnega mozga s citomorfološko oceno KM je pri MDS neizogibna. Natančna citomorfološka ocena z določitvijo displazij in zlasti deleža blastov ni ključna le diagnostično, tudi pri opredelitvi napovednega pomena je delež blastov parameter z veliko močjo tako pri mednarodnem točkovnem sistemu IPSS-R kot IPSS-M. Ne gre le za oceno deleža blastov nad 5%, pač pa na spodnji meji tudi med 2% in 5%. Z uvajanjem prekrivne entitete MDS/AML smo dobili še drugo zelo 2 pomembno mejo: 10% blastov. Ker gre za nizke vrednosti, je toliko bolj problematična točnost določitve njihovega deleža. Ne moremo mimo dejstva, da so bolniki z MDS praviloma starejši in pogosto krhki. Zato je pri odločitvi o genetskih preiskavah ključno vprašanje, ali bo natančna postavitev diagnoze kakorkoli vplivala na obravnavo bolnika. Če se namreč odločimo za celovito diagnostiko, je neizogibno, da izvedemo poleg citogenetskih preiskav tudi NGS, tako zaradi klasifikacije bolezni, zlasti celovite opredelitve statusa TP53, kot zaradi prepoznavanja napovedno pomembnih različic v drugih genih. Poleg zahtevnosti same klasifikacije MDS se namreč zdaj soočamo še s prekrivnostjo AML/MDS. Po eni strani se je z novima klasifikacijama močno povečalo število genetskih preureditev, ki določajo AML ne glede na delež blastov, po drugi strani pa prisotnost in vrsta mutacij v TP53 ključno določa tako podskupine MDS kot AML oziroma AML/MDS. Zato vse govori v prid dejstvu, da je NGS del rutinske obravnave vsakega bolnika s sumom na MDS. S katerimi dvomi se torej srečujemo? S področja citogenetike vemo, da je delež preurejenih kariotipov pri bolnikih, ki so napoteni pod sumom na MDS bistveno manjši od pričakovanih 50%, kar je posledica velikega deleža nepotrjenih napotnih diagnoz, te pa so delno posledica upravičenega izogibanja nepotrebnim ponavljanjem punkcij. Ključno je torej, da se izvede dosledno »presejanje« bolnikov z MDS pred vstopom v diagnostični proces. Obenem pa tudi ne gre pozabiti, da je preiskave potrebno pri bolnikih, kjer bolezen traja dlje, pred kliničnimi odločitvami ponoviti, ker lahko pride do novih sprememb. Viri 1. Falini B, Martelli MP. Comparison of the International Consensus and 5th WHO edition classifications of adult myelodysplastic syndromes and acute myeloid leukemia. Am J Hematol. 2023;98(3):481-492. 2. Arber DA, Orazi A, Hasserjian RP, et al.International Consensus Classification of Myeloid Neoplasms and Acute Leukemias: integrating morphologic, clinical, and genomic data. Blood 2022;140(11):1200–1228. 3. Hasserjian RP, Orazi A, Orfao A, Rozman M, Wang SA. The International Consensus Classification of myelodysplastic syndromes and related entities. Virchows Arch. 2023;482(1):39-51 4. Khoury JD, Solary E, Abla O, et al. The 5th edition of the World Health Organization classification of Haematolymphoid Tumours: myeloid and histiocytic/dendritic neoplasms. Leukemia. 2022;36(7): 1703-1719. 5. Zheng G, Li P, Zhang X, Pan Z. The fifth edition of the World Health Organization Classification and the International Consensus Classification of myeloid neoplasms: evolving guidelines in the molecular era with practical implications. Curr Opin Hematol. 2023;30(2):53-63. 3 6. Zavras PD, Sinanidis I, Tsakiroglou P, Karantanos T. Understanding the Continuum between High-Risk Myelodysplastic Syndrome and Acute Myeloid Leukemia. Int J Mol Sci. 2023;24(5):5018. 7. Marks JA, Wang X, Fenu EM, Bagg A, Lai C. TP53 in AML and MDS: The new (old) kid on the block. Blood Rev. 2023;14:101055. 4 Stopenjska diagnostika akutne mieloične levkemije Sandra Šućurović Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana sandra.sucurovic@kclj.si Kopičenje somatskih različic v krvotvorni matični celici (KMC), ki omogoča samoobnovo in razmnoževanje neoplastičnega klona, vodi v razvoj akutne mieloične levkemije (AML). Epigenetsko stanje levkemične celice, mikrookolje kostnega mozga, zdravje normalne KMC in ostale lastnosti levkemije pomembno vplivajo na potek in razvoj bolezni (1). Za določitev AML je ključna imunofenotpizacija, ki s pomočjo fluorescenčno označenih protiteles razporedi celice na osnovi njihove velikosti in notranje strukture ter glede na prisotnost površinskih in znotrajceličnih označevalcev (antigenov). Za dokončno opredelitev diagnoze so potrebne še citogenetske in molekularno genetske preiskave za določitev ponavljajočih se genetskih sprememb. V letu 2022 so bile izdane nove smernice svetovne zdravstvene organizacije (WHO-world health organization, 5. izdaja) in evropske mreže za levkemijo (ELN – European LeukemiaNet) za diagnostiko in klasifikacijo akutne mieloične levkemije (AML). Smernice se nekoliko razlikujejo v klasifikaciji AML. Ključne spremembe v definiciji in klasifikaciji AML po WHO smernicah AML je razporejena v dve veliki skupini: AML opredeljena z genetskimi spremembami in AML opredeljena z diferenciacijo. Podskupina AML, NOS (not otherwise specified; brez določene opredelitve) ni več v uporabi. Za večino AML, opredeljenih z genetskimi spremembami, prisotnost vsaj 20% blastov ni več pogoj za postavitev diagnoze. Izjemi sta AML z BCR::ABL1 ter CEBPA, kjer še vedno velja meja ≥ 20 % blastov. Podskupina AML s spremembami povezanimi z mielodisplazijo (myelodysplasia-related changes) je preimenovana v AML povezana z mielodisplazijo (AML-MR; myelodysplasia-related). AML-MR je razvrščena v skupino AML opredeljeno z genetskimi spremembami in je definirana kot novotvorba z ≥ 20 % blastov, ki izražajo mieloični imunofenotip s specifičnimi citogenetskimi in molekularno genetskimi spremembami značilnimi za milodisplastični sindrom (MDS). Ključne spremembe za definicijo AML-MR so: ukinitev morfologije kot edinega kriterija za definicijo AML-MR, nadgradnja citogenetskih kriterijev in uvedba kriterijev, ki temeljijo na prisotnosti različic v 5 enem od 8 genov: SRSF2, SF3B1, U2AF1, ZRSR2, ASXL1, EZH2, BCOR in STAG2. Več kot 95 % različic v teh genih je specifično prisotnih pri AML, ki izhaja iz MDS (2). Ključne spremembe v definiciji in klasifikaciji AML po ELN smernicah AML je razporejena v štiri skupine: AML s ponavljajočimi se genetskimi spremembami, AML z mutiranim TP53, AML z genetskimi spremembami povezanimi z mielodisplazijo in AML s citogenetskimi spremembami povezanimi z mielodisplazijo. Pri skupini AML s ponavljajočimi se genetskimi spremembami je prišlo do spremembe v definiciji AML glede na število blastov. Če je v kostnem mozgu ali venski krvi prisotno ≥ 10 % blastov in je prisotna ena od ponavljajočih se genetskih sprememb, gre za AML. Izjema je AML s fuzijskim genom BCR::ABL1, kjer mejna vrednost blastov ostaja ≥ 20 %. Prav tako ta meja ostaja za vse ostale skupine AML. Če ima bolnik 10-19 % blastov in ima določene različice v genih ASXL1, BCOR, EZH2, RUNX1, SF3B1, SRSF2, STAG2, U2AF1 in /ali ZRSZ2, spada v novo podskupino - MDS/AML opredeljena z genetskimi spremembami. To so primeri, ki so na meji med MDS in AML glede na biologijo in prognozo bolezni. Ena večjih sprememb klasifikacije je, da zdaj jasno navaja hiearhijo genetskih sprememb, ki jih določimo z laboratorijskimi analizami. Primarne so AML s ponavljajočimi se genetskimi spremembami, sledijo AML z mutiranim TP53 (neodvisno od sočasnih genetskih nepravilnosti je napovedno neugodna), nato AML z genskimi spremembami povezanimi z mielodisplazijo , ki so napovedno neugodne in nazadnje AML s citogenetskimi spremembami povezanimi z mielodisplazijo (1). Obe organizaciji (WHO in ELN) sta pri AML s ponavljajočimi se genetskimi spremembami uvedli novo podskupino, AML z in frame bZIP različico v genu CEBPA, ki je napovedno ugodna (1,2). Ena večjih sprememb glede napovednega pomena AML je uvrščanje FLT3 ITD različice, ne glede na prisotnost različic v genu NPM1, med napovedno vmesne spremembe (1). V Specializiranem hematološkem laboratoriju, UKC Ljubljana ob diagnozi AML, ki temelji na citomorfološkem izsledku in imunofenotipizaciji, vedno izvedemo še citogenetske in molekularno genetske preiskave. Citogenetske preiskave obsegajo kariotipizacijo in preiskavo FISH (fluorescenčna in situ hibridizacija). S kariotipizacijo ugotavljamo ploidnost ter strukturne spremembe kromosomov. S preiskavo FISH se pri vsaki AML določa prisotnost preureditve genov MECOM in KMT2A, glede na imunofenotip pa še prisotnost fuzijskih genov RUNX1::RUNX1T1 ali 6 CBFB::MYH11 oziroma PML::RARA. Z molekularno genetskimi preiskavami določamo prisotnosti različic ITD in TKI v genu FLT3 t er prisotnost različic v genu NPM1. Te preiskave so izvedene v treh delovnih dneh, ker je od njihove prisotnosti odvisen potek zdravljenja bolezni. V primeru, da citogenetske preiskave pokažejo prisotnost fuzijskih genov PML::RARA, RUNX1::RUNX1T1 ali CEBFB:MYH11 izvedemo še preiskavo za določitev izražanja teh fuzijskih genov. V laboratoriju lahko z metodo kvantitativne verižne reakcije s polimerazo (qPCR-polimerase chain reaction) pri AML spremljamo merljivo preostalo bolezen (MRD) za: NPM1 (prepisi tipa A, B in D), PML::RARA (bcr1, bcr2 in bcr3), CBFB:MYH11 (Tip A, B in E), RUNX1::RUNX1T1 in BCR::ABL1 (e13a2, e14a2 in e1a2). Za spremljanje MRD je nujno, da smo iz vzorca ob postavitvi diagnoze določili izhodiščno vrednost. Preiskavo je zaželeno izvajati na isti vrsti vzorca (kostni mozeg, periferna krvi). MRD lahko določamo tudi s pomočjo imunofenotipizacije, če ob postavitvi diagnoze zaznamo fenotip, ki je specifičen za maligne celice. Po dokončani primarni diagnostiki izvedemo še preiskavo sekvenciranje naslednje generacije (NGS). S to preiskavo analiziramo 37 genov, ki so značilni za mieloične novotvorbe, med temi geni so tudi SXL1, BCOR, EZH2, RUNX1, SF3B1, SRSF2, STAG2, U2AF1 in ZRSZ2, ki so po novih smernicah ključni za klasifikacijo in napovedni pomen AML. Viri 1. Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, Craddock C, DiNardo CD, Dombret H, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from and international expert panel on behalf of the ELN. Blood 2022;140(12):1345-1377. 2. Khoury JD, Solary E, Abla O, Akkari Y, Alaggio R, Apperley JF, et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours:Myeloid and Histiocytic/Dendritic Neoplasms. Leukemia 2022;36(7):1703-1719. 7 Diagnostika in sledenje akutne limfoblastne levkemije Ana Doplihar Kebe Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana ana.kebe@kclj.si Akutna limfoblastna levkemija spada glede na klasifikacijo svetovne zdravstvene organizacije (WHO-world health organization, 5. izdaja WHO klasifikacije Hematolimfoidnih tumorjev) med limfatične novotvorbe. Nastane kot posledica pridobljene somatske mutacije in nenadzorovane rasti v limfatično vrsto (B ali T) usmerjene multipotentne matične celice. Te ohranijo sposobnost delitve, izgubijo pa sposobnost dozorevanja, kar vodi v kopičenje spremenjenih nezrelih celic (kostni mozeg, kri, različni organi). O levkemiji govorimo, ko v kostnem mozgu najdemo vsaj 25% blastnih celic. Za določitev vrste levkemije (B- ali T-ALL) je ključna imunofenotpizacija, ki razporedi celice na osnovi njihove velikosti in notranje strukture ter glede na prisotnost površinskih in znotrajceličnih označevalcev (antigenov), ki jih zaznamo s pomočjo fluorescenčno označenih protiteles. Ti antigeni so specifični za celično vrsto in stopnjo zrelosti, kar je ključno za postavitev diagnoze. Za dokončno opredelitev diagnoze po WHO pa so potrebne še citogenetske in molekularno genetske preiskave za določitev ponavljajočih se genetskih sprememb. B-ALL Glede na WHO klasifikacijo spada B-celična limfoblastna levkemija (B-ALL) med neoplazme prekurzorskih celic B. Njena klasifikacija temelji na spremembah ploidnosti kariotipa (hiperdiploidnost, hipodiploidnost) kot tudi na kromosomskih spremembah ali prisotnosti drugih genetskih sprememb. V večini primerov so spremembe, ki vodijo v nastanek B-ALL znane: iAMP21 (intrakromosomska amplifikacija kromosoma 21), fuzije genov BCR::ABL1, ETV6::RUNX1, TCF3::PBX1 in IGH::IL3 ter preureditve gena KMT2A. V tej klasifikaciji najdemo 13 podvrst B-ALL (Tabela 1). V kategorijo B-ALL, NOS (not otherwise specified; brez določene opredelitve) uvrstimo primere, ki jih na podlagi izvedenih preiskav ne moremo razvrstiti v nobeno od ostalih kategorij. Nova klasifikacija iz leta 2022 je uvedla tri dodatne genetsko določene podvrste. B-ALL s fuzijo TCF3::HLF, ki je redka, a je zanjo značilen agresiven potek bolezni ter B-ALL z BCR::ABL1 oziroma ETV6::RUNX1 podobnimi lastnostmi. Študije ekspresije genov in sekvenciranje nove generacije (NGS) omogočata identifikacijo novih genetskih sprememb, ki vplivajo na klinične, fenotipske in/ali prognostične lastnosti bolezni. Te novo ugotovljene spremembe, ki bodo v prihodnosti mogoče postale nove podvrste, zaenkrat uvrščamo v še eno dodatno skupino: B-ALL z drugimi 8 genetskimi spremembami. Sem spadajo preureditve genov DUX4, MEF2D, ZNF384 in NUTM1, fuzija genov IGH::MYC in spremembe PAX5 alt ali PAX5 p.P80R. Zanimivo je, da B-ALL s preureditvami genov ZNF384, DUX4 ali PAX5 p.P80R kažejo po zdravljenju, ali že ob diagnozi, monocitno diferenciacijo (izgubijo imunofenotip značilen za B-celice), kar potrjuje koncept plastičnosti levkemičnih linij. Ta plastičnost ima velik vpliv na obravnavo bolezni, vključno z imunofenotipskim določanjem prisotnosti merljivega preostanka bolezni (MRD) (v primeru spremembe celične linije bi lahko podcenili MRD, če te spremembe ne bi upoštevali). V našem laboratoriju ob diagnozi B-ALL vedno izvedemo kariotipizacijo/preiskavo FISH (fluorescenčna in situ hibridizacija). Iščemo t(9;22), preureditve gena KMT2A (najpogosteje t(4;11)) ter prisotnost hipodiploidnega kariotipa, ki imajo napovedno neugoden pomen in prisotnost napovedno ugodnega hiperdiploidnega kariotipa. Prisotnost hiperdiploidnega kariotipa vedno potrdimo s preiskavo FISH. Pri pediatričnih bolnikih dodatno izvedemo še preiskavo FISH za napovedno ugodno t(12;21), ki je kriptična in je zato na kariotipu ne vidimo ter za intrakromosomsko amplifikacijo kromosoma 21 (iAMP21). Ko izločimo naštete ponavljajoče spremembe nadaljujemo s preiskavo FISH za preureditev gena CRLF2. Če je ta negativen, je tak bolnik kandidat za izvedbo preiskave NGS s panelom fuzijskih genov. V primeru neuspešne ali nepopolne kariotipizacije oziroma ko rezultati kariotipizacije niso zanesljivi, izvedemo presejalni test tipizacije levkemij (hkratni vgnezdeni RT-PCR; produkte zaznamo z gelsko elektroforezo), ki nam omogoča detekcijo 28 kromosomskih translokacij in več kot 145 klinično pomembnih kromosomskih prelomnih točk. Če s presejalnim testom ugotovimo prisotnost katerega izmed fuzijskih genov, s potrditvenim testom opredelimo še vrsto prepisa fuzijskega gena. Prisotnost fuzijskega gena nam omogoča spremljanje MRD med in po končanem zdravljenu. MRD postaja vedno bolj pomemben kot neodvisni napovedni dejavnik za oceno tveganja ponovitve bolezni in za izbiro zdravljenja. V našem laboratoriju lahko z metodo kvantitativne verižne reakcije s polimerazo (qPCR-polimerase chain reaction) pri B-ALL spremljamo MRD za tri različne fuzijske gene: BCR::ABL1, TCF3::PBX1 in ETV6::RUNX1. Za določanje MRD pri sledenju bolezni je nujno, da smo iz vzorca ob postavitvi diagnoze določili vrsto prepisa, ki mu lahko sledimo. Preiskavo vedno izvajamo na isti vrsti vzorca (kostni mozeg, periferna krvi). Pri vseh akutnih levkemijah je zaradi boljše občutljivosti vzorec izbora kostni mozeg. Brez izhodiščnega vzorca je sledenje MRD nemogoče. MRD lahko določamo tudi s pomočjo imunofenotipizacije. Omejitev metode predstavljata nizko število celic v vzorcu kostnega mozga/periferne krvi zaradi česar meja zaznave ni dovolj nizka, da bi z gotovostjo potrdili odsotnost MRD in kontaminacija kostnega mozga s periferno krvjo, kar lahko privede do lažno negativnih rezultatov. 9 Tabela 1: WHO klasifikacija hematolimfoidnih tumorjev, 5. izdaja: razdelitev B-ALL B-celična limfoblastna levkemija/limfom, NOS B-celična limfoblastna levkemija/limfom z visoko hiperdiploidnostjo B-celična limfoblastna levkemija/limfom s hipodiploidnostjo B-celična limfoblastna levkemija/limfom z iAMP21 B-celična limfoblastna levkemija/limfom s fuzijo BCR::ABL1 B-celična limfoblastna levkemija/limfom z BCR::ABL1 podobnimi lastnostmi B-celična limfoblastna levkemija/limfom s preureditvami gena KMT2A B-celična limfoblastna levkemija/limfom s fuzijo ETV6::RUNX1 B-celična limfoblastna levkemija/limfom z ETV6::RUNX1 podobnimi lastnostmi B-celična limfoblastna levkemija/limfom s fuzijo TCF3::PBX1 B-celična limfoblastna levkemija/limfom s fuzijo IGH::IL3 B-celična limfoblastna levkemija/limfom s fuzijo TCF3::HLF B-celična limfoblastna levkemija/limfom z drugimi genetskimi spremembami T-ALL T-limfoblastne levkemije (T-ALL) so neoplazme prekurzorskih celic T. T-ALL na podlagi imunofenotipizacije razdelimo na T-ALL, NOS in zgodnjo prekurzorsko T limfoblastno levkemijo. Kljub znatnemu napredku na področju razumevanja genetskega ozadja T-ALL, še vedno ni dovolj podatkov, da bi, kot pri B-ALL, T-ALL razdelili na genetsko definirane podtipe, ki bi imeli tudi klinični pomen. T-ALL predstavlja 20-25% vseh ALL pri odraslih in 10-15% ALL pri otrocih. Citogenetske spremembe najdemo pri 50-70% bolnikov s T-ALL. Poleg kariotipizacije vedno izvedemo preiskavo FISH s katero iščemo preureditve genov KMT2A (11q23), TCR A/D (14q11), TLX1 (10q24), TLX3 (5q35) in delecijo kratkega kraka kromosoma 9. Viri 1. Allagio R, et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms. Leukemia 2022; 36(7):1720-1748. 10 Novosti v klasifikaciji novotvorb limfatičnega tkiva Katarina Reberšek Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana katarina.rebersek@kclj.si Klasifikacija limfatičnih novotvorb, ki je bila leta 2016 podana s strani WHO (World Health Organization) (4.izdaja), je nadgrajena leta 2022 tako s strani WHO (5.izdaja) kot tudi s strani ICC (International Consensus Classification). Obe klasifikaciji sta osnovani na patoloških, kliničnih ter, kjer je relevantno, molekularnih značilnostih. Razlike med njima so v (re)organizaciji in terminologiji že znanih entitet ter priznavanju novih, ki jih določajo klinični podatki, imunofenotip in molekularne značilnosti. WHO ne vključuje več začasnih entitet, določene entitete iz 4.izdaje WHO klasifikacije so smatrane kot samostojne v obeh klasifikacijah. Obe klasifikaciji navajata posodobljene nujne in priporočljive diagnostične kriterije vsake entitete. Med najbolj vidnimi spremembami v WHO je vključitev tumorjem podobnih lezij, nemalignih stanj, ki se lahko predstavljajo kot limfom v izogib napačne postavitve diagnoze limfoma, navedene so tudi pomembne diferencialne diagnoze. Pri zrelih novotvorbah celic B WHO priznava 3 podtipe klonske limfocitoze celic B (MBL) ob upoštevanju absolutne koncentracije klonalnih limfocitov B ter imunofenotipa, ICC MBL ne ločuje na osnovi absolutne koncentracije ter v nasprotju z WHO še zmeraj priznava MBL tipa atipične KLL. Pri KLL WHO uvaja prolimfocitno napredovanje KLL ter umika B-prolimfocitno levkemijo kot entiteto, medtem ko jo ICC še zmeraj priznava. Izraz »Richterjev sindrom« ni več zaželen v nobeni od klasifikacij. WHO variantno dlakastocelično levkemijo klasificira kot splenični B-celični limfom/levkemija z izrazitimi jedrci. Kriteriji za postavitev diagnoze limfoplazmacitnega limfoma (LPL) so se spremenili, in sicer je za ICC že diagnostičnega pomena, ko je infiltracija s klonalnimi limfoplazmacitnimi agregati v biopsiji kostnega mozga <10%, za WHO je še zmeraj diagnostičnega pomena infiltracija ≥10% kostnega mozga. Pediatrični nodalni limfom obrobnih celic (LOC) je v ICC opisan kot začasna entiteta, WHO jo prepoznava kot samostojno entieteto. Za ločevanje od reaktivnega stanja je potreben dokaz klonalne preureditve gena za imunoglobuline, vendar je težko razlikovanje of pediatričnega tipa folikularnega limfoma. Obe klasifikaciji kot samostojno entiteto prepoznavata primarni kožni LOC, 11 ki je na osnovi morfologije in imunofenotipa podoben nodalnemu in ektranodalnemu LOC, vendar brez genetskih sprememb, ki se pojavljajo pri le-teh. Na področju folikularnega limfoma (FL) je največ sprememb pri WHO z uvedbo 3 (morfoloških) podtipov, klasična določitev stopnje, osnovana na deležu centroblastov, je opcijska, v nasprotju z ICC, ki ga še zmeraj ohranja. Definicija limfoma plaščnih celic (LPC) z genetskega vidika poleg peureditev CCND1 vključuje tudi kriptične preureditve promoterjev IGκ ali IGλ s CCND1 ali translokacije, ki vključujejo CCND2 ali CCND3. V nasprotju z ICC WHO vključuje transformacijo indolentnih B celičnih limfomov kot novo družino/entiteto, v katero vključuje agresivne limfome, ki nastanejo iz nizkomalignnih B limfomov (Richterjeva transformacija, prehod FL in LOC v difuzni velikocelični B limfom (DVCBL)). Transformirane celice imajo običajno izhodiščni imunofenotip nizkomalignega limfoma in se lahko prezentirajo kot nodalna ali ekstranodalna bolezen. Sum na transformacijo obstaja ob večjih bezgavkah, višjem LDH ali pojavu sistemskih simptomov, za končno potrditev je potrebna biopsija. V družini velikoceličnih B limfomov WHO izraz difuzni priporoča le za bolezni z difuznim načinom razrasti, sicer priporoča izraz velikocelični B limfom. Burkittovem limfomu podoben limfom z nepravilnostjo 11q, ki je bil v prejšnji klasifikaciji predstavljen kot začasna eniteta, kot takega še zmeraj prepozvava ICC z novo terminologijo velikocelični B limfom z nepravilnostjo 11q, WHO pa ga prepoznava kot samostojno entiteto znotraj družine velikoceličnih B limfomov pod imenom visokomaligni B celični limfom z nepravilnostjo 11q. Kot začasna entiteta med FL je bil v prejšni klasifikaciji predstavljen velikocelični B limfom s preureditvijo IRF4, ki ga kot takega še zmeraj smatra ICC, WHO ga je najverjetneje zaradi imena prestavil v kategorijo velikoceličnih B limfomov, vendar kot samostojno entiteto. Visokomaligni B celični limfom z MYC in BCL2 in/ali BCL6 preureditvijo (double hit in triple hit limfomi) je ICC razdelil na 2 entiteti, in sicer visokomaligni B celični limfom s preureditvijo MYC in BCL2 (z ali brez preureditve BCL6) ter na začasno entiteto visokomaligni B celični limfom s preureditvijo MYC in BCL6. WHO limfome s preureditvijo MYC in BCL2 imenuje kot DVCBL/visokomaligni B celični limfom (HGBCL) s preureditvijo MYC in BCL2. Zaradi manj bioloških značilnosti WHO limfome s preureditvijo MYC in BCL6 gleda kot podtip znotraj DVCBL, brez dodatne opredelitve/HGBCL, brez dodatne opredelitve. V prejšnji klasifikaciji je veljalo, da limfom z morfologijo DVCBL/HGBCL, ki izraža TdT, spada v kategorijo limfoblastnih levkemij/limfomov. Ko je CD34 negativen, in so prisotne izolirane ali double hit preureditve MYC, jih obe novi klasifikaciji smatrata kot DVCBL/HGBCL, brez določene opredelitve, z ekspresijo TdT. 12 Obe klasifikaciji priznavata primarno bolezen hladnih aglutininov (CAD) kot entiteto, ki se razlikuje od LPL in IgM monoklonske gamopatije neznanega pomena (MINP), in sicer ICC kot začasno entiteto, WHO pa kot svojo entiteto v družini monoklonskih gamopatij, kamor uvršča še ne-IgM MINP, IgM MINP, slednjega ICC omenja za LPL in ga deli na IgM tipa plazmatk ter IgM, brez določene opredelitve. Monoklonsko gamopatijo ledvičnega pomena, ki ga ICC uvršča znotraj ne-IgM MINP, WHO priznava kot entiteto znotraj družine monoklonskih gamopatij. Diseminirani plazmocitom ICC razdeli glede na genetske preureditve, WHO jih kot samostojne entitete ne priznava. Razlike med klasifikacijama so tudi v novi terminologiji primarne amiloidoze, ICC ločuje tudi med sistemsko in lokalizirano obliko amiloidoze. Prav tako ICC ločuje med solitarnim in ektramedularnim plazmocitomom, WHO ju združuje v eno kategorijo. V nasprotju z ICC WHO kot entiteto priznava tudi sindrom AESOP. Na področju zrelih novotvorb celic T/NK so v WHO spremembe predvsem v terminologiji, limfoproliferativne bolezni so spremenjene v limfome ter obratno, kjer izraz bolje opisuje naravo bolezni. Iz imen so umaknjene specifikacije, ki se nanašajo na lokacije, kjer se limfom pojavlja tudi na drugih mestih (npr. ekstranodalni limfom NK/T celic, nazalni v ekstranodalni NK/T celični limfom). V obeh klasifikacijah so dodane nove entitete (primarni kožni periferni T celični limfom, brez dodatne opredelitve) ter prej samostojne bolezni (angioimunoblastni T celični limfom, folikularni T celični limfom, nodalni periferni T celični limfom s fenotipom folikularnih pomočniških limfocitov) so po novem zajete v družini nodalni T celični limfomi s fenotipom folikularnih pomočniških limfocitov. V nasprotju z ICC je WHO Sezaryjev sindrom, čeprav tesno povezan s fungoidno mikozo, premaknil v kategorijo zrelih T/NK celičnih levkemij zaradi klinične prezentacije in diferencialne diagnoze z drugimi zrelimi T/NK celičnimi levkemijami. Viri 1. Alaggio R, Amador C, Anagnostopoulos I, Attygalle AD, Araujo IBO, Berti E et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms. Leukemia. 2022;36(7):1720-48. 2. Campo E, Jaffe ES, Cook JR, Quintanilla-Martinez L, Swerdlow SH, Anderson KC et al. The International Consensus Classification of Mature Lymphoid Neoplasms: a report from the Clinical Advisory Committee. Blood. 2022;140(11):1229–53. 3. Falini B, Martino G, Lazzi S. A comparison of the International Consensus and 5th World Health Organization classifications of mature B-cell lymphomas. Leukemia. 2023;37:18–34. 13 ZDRAVLJENJE MDS IN AML PRI STAREJŠIH BOLNIKIH MED 65 – 75 LET (ZHS) Pomen biologije AML na izbiro prvega zdravljenja Enver Melkić, Neva Kavčič Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana enver.melkic@kclj.si, neva.kavcic@kclj.si Starost bolnika je eden najpomembnejših neodvisnih napovednih dejavnikov, ki vpliva na slabši izhod zdravljenja akutne mieloične levkemije (AML). Rezultati zdravljenja bolnikov, starejših od 60 let, ki so bili vključeni v različne klinične raziskave so pokazali večinoma slabše rezultate od povprečnih odzivov na zdravljenje bolnikov mlajših od 60 let. Pri starejših popolni odziv dosežemo zgolj med 50 – 60 % bolnikov. Trajanje remisije pa je običajno kratko, manj kot 12 mesecev. Ker je le 30-40 % bolnikov starejših od 65 let dejansko vključenih v raziskave, je izhod zdravljenja v vsakodnevni praksi verjetno še slabši. Slabši rezultati zdravljenja starejših bolnikov so posledica predvsem notranjih značilnosti bolezni oziroma drugačne biologije levkemije in hkrati dejavnikov, povezanih z bolnikom samim, na primer manjša rezerva kostnega mozga, slabša toleranca za kemoterapijo in pridružene bolezni. Starostne meje za opredelitev bolnikov z AML kot "starejših" so sporne, zato so v različnih študijah bile sprejete mejne vrednosti od 55 do 70 let. Glede na postopno staranje splošne populacije in zdravljenje s presaditvijo krvotvornih matičnih celic tudi pri starejših bolnikih, pa trenutne raziskave upoštevajo predvsem starost nad 65 – 70 let za opredelitev bolnikov za starejše. AML pri bolnikih starejših od 65 let ima več skupnih bioloških lastnosti s sekundarnimi AML kot so; večvrstna displazija, drugačen fenotip, več neugodnih citogenetskih sprememb in večjo izraženost genov za odpornost proti zdravljenju. Uporaba različnih bioloških markerjev, nam lahko pomaga ločiti bolnike na tiste, ki jim agresivna kemoterapija dejansko koristi, od tistih, ki jih zdravimo manj agresivno ali celo odločimo za podporno zdravljenje. Tako bomo s časom oblikovali strategijo zdravljenja, ki bo manj tvegana glede zapletov zdravljenja in bo izboljšala preživetje in kakovost življenja. Nasprotno od napredka, doseženega pri mlajših odraslih, je splošni izid zdravljenja AML pri starejših bolnikih izjemno slab. Številne študije so ocenjevale učinke intenzivne kemoterapije in 14 pokazale, da se s starostjo zmanjšata tako stopnja popolnega odgovora (CR) kot čas trajanja remisije (RFS). Pri bolnikih, starih nad 60 let, je stopnja CR po intenzivnem zdravljenju med 30 in 50 %. Pri bolnikih, starih med 70 - 75 let in nad 75 let pa je stopnja CR 38 % in 22 %. Še pomembneje pa je, da je večina raziskav pokazala, da je mediana RFS pri bolnikih z AML, starejših od 60 let, bistveno nižja, tj. 12 mesecev, v nasprotju z mlajšimi odraslimi do 50 let, pri katerih je mediana RFS skoraj 24 mesecev, 5-letni RFS pa 25-40 %. Tudi različne druge študije poročajo o triletnem RFS, ki je pri bolnikih z AML, starejših od 60 let, manjši od 10 %. Pri mlajših bolnikih pa 5-letni RFS znaša več kot 40 %. Zdi se, da so slabši rezultati zdravljenja predvsem posledica razlik v biologiji bolezni starejših bolnikov. Poleg tega je veliko dejavnikov povezanih z bolnikom, ki lahko vplivajo na uspešnost zdravljenja, na primer manjša toleranca za intenzivno kemoterapijo, ki lahko vodi v povečano tveganje za hude okužbe, starostna izguba fizioloških rezerv v delovanju srca, pljuč in ledvic. Poleg tega imajo starejši bolniki pogosto tudi druge pridružene bolezni in socialno-ekonomske težave. Dejavniki, ki vplivajo na slabše preživetje kot je starost bolnikov in pridružene bolezni se dodatno prepletajo z drugimi biološkimi lastnostmi same bolezni. Dejavniki, povezani z boleznijo Biološka heterogenost akutne mieloične levkemije (AML) zahteva individualizirano pristop k zdravljenju, kjer je potrebno upoštevati citogenetsko analizo in mutacijski profil pred začetkom zdravljenja. Te značilnosti so neodvisni napovedovalci uspeha standardnega intenzivnega indukcijskega zdravljenja. Ocena fizične primernosti bolnika v povezavi z vsemi biološkimi značilnostmi lahko izboljša napoved uspeha pri intenzivni kemoterapiji. V splošnem so citogenetske nepravilnosti in mutacijski profili, ki predstavljajo večje tveganje in so opredeljeni v evropskih smernicah za genetsko stratifikacijo tveganja Leukemia Net, pogostejši pri starejših bolnikih. Pri starejših bolnikih so druge biološke značilnosti AML tudi pogostejše, kot so razvoj iz predhodnih mieloičnih neoplazem in pomembna napovedna vrednost izida zdravljenja. Čeprav so za mlajše bolnike sprejeta in potrjena prognostična, njihova napovedna vrednost ni bila določena pri starejših bolnikih, ki prejemajo manj intenzivne možnosti zdravljenja, kot je na primer kombinacija venetoklaksa (VEN) z hipometilirajočimi agensi (HMA). Citogenetske nepravilnosti in starost V analizi dveh raziskav SWOG je bil odstotek bolnikov, starejših nad 75 let, s citogenetiko z ugodnim tveganjem le 4 %, medtem ko je bila citogenetika s slabim tveganjem prisotna pri 51 % bolnikov. V nasprotju s tem so pri 17 % bolnikov, mlajših od 56 let, ugotovili citogenetske spremembe z ugodnim tveganjem, pri le 35 % pa citogenetske spremembe, ki so jih povezovali s 15 slabim tveganjem. Neugodne citogenetske spremembe, ki so jih opažali pri starejših bolnikih, so vključevale predvsem izgubo celega ali dela kromosomov 5 ali 7. Tudi v podskupinami bolnikov z enakimi citogenetskimi tveganji, so se rezultati zdravljenja s starostjo zmanjševali, stopnja razlike v izidu zdravljenja med starejšimi in mlajšimi bolniki je bila veliko večja v skupini z ugodnim tveganjem kot v skupini z neugodnim tveganjem. Pokazalo se je tudi, da se kompleksni kariotip po 60. letu starosti znatno poveča, kar kaže na več genetskih dogodkov, vključno z epigenetskimi spremembami kromosomov. Prisotnost katere koli vrste monosomije pomeni slabo prognozo. Pri bolnikih z dvema ali več avtosomnimi monosomijami ali eno avtosomno monosomijo v kombinaciji z vsaj eno drugo strukturno kromosomsko nepravilnostjo je 4-letno skupno preživetje le 4-odstotno. Molekularne nepravilnosti in starost Genetsko raznolikost AML na molekularnem nivoju in njeno uporabnost pri izbiri zdravljenja šele začenjamo razumevati. V zadnjem desetletju je bil dosežen velik napredek na tem področju. Številne študije so ocenjevale razširjenost in prognostični vpliv specifičnih genetskih sprememb pri starejših bolnikih z AML. V eni od pomembnih publikaciji so Papaemmanuil in sod. opredelili na tisoče gonilnih (driver) mutacij v več kot 70 genomskih regijah. Analiza je pokazala, da je število gonilnih mutacij, neodvisno od bolnikove starosti in stopnje levkocitoze, povezano s slabšim celokupnim preživetjem, kar kaže na to, da je starost bolnika verjetno pomembna za nastajanje mutacij, ki se sčasoma razvijejo v določeni krvotvorni liniji. Kar zadeva že znane prognostične označevalce ugodnega tveganja, se delež bolnikov z izolirano NPM brez sočasne mutacije FLT3ITD, zmanjšuje po 60. letu starosti. Za razliko od mlajših bolnikov imajo starejši bolniki z mutacijo NPM1, ki so negativni na FLT3-ITD, sicer višjo stopnjo popolne remisije (CR), vendar se čas trajanja remisije ali celokupno preživetje teh bolnikov ne podaljša. Nasprotno pa delež bolnikov z bialelno mutacijo CEBPα ni povezan s starostjo. Raziskave kažejo, da imajo starejši bolniki nasploh večji delež mutacij, ko so povezane s slabšo prognozo. Med te mutacije prištevamo: ASXL1, TET2 in DNMT3A. Mutacija ASXL1 je petkrat pogostejša pri bolnikih, starejših od 60 let kot pri mlajših od 60 let in je povezana z manjšo stopnjo doseženih remisij, krajšim časom remisije in krajšim celokupnim preživetjem pri tistih bolnikih, ki so sicer razvrščeni v skupino ELN z ugodnim tveganjem. Mutacija TET2 je tudi pogostejša pri bolnikih starejših od 60 let. V tej skupini bolnikov jo dokažemo v približno četrtini primerov, v primerjavi z mlajšimi bolniki, pri katerih jo dokažemo pri manj kot 10 % primerov. Pri bolnikih vseh starosti s citogenetskimi spremembami, ki pomenijo srednje tveganje, prisotnost mutacije TET2 napoveduje krajše skupno preživetje. 16 Mutacija DNMT3A je prisotna pri približno tretjini bolnikov, tako starejših kot mlajših od 60 let, z de novo, citogenetsko normalno AML, vrsta mutacije DNMT3A različno vpliva na preživetje glede na starost bolnika. Pri starejših bolnikih je znano, da ima ta mutacija slabši prognostični pomen. Starejši bolniki z mutacijo R882-DNMT3A imajo bistveno krajši čas dosežene remisije (3 % proti 21 % v treh letih) in celokupno preživetje (4 % proti 24 % v treh letih). Pri mlajših bolnikih z mutacijo R882-DNMT3A te razlike niso opazili. Mutacije R882-DNMT3A so bile povezane s 76-odstotno povečanim tveganjem za smrt po prilagoditvi statusa mutacije NPM1 in FLT3-ITD. Nekatere genetske mutacije so zelo specifične za sekundarno AML. Te vključujejo mutacije v SRSF2, SF3B1, U2AF1, ZRSR2, ASXL1, EZH2, BCOR ali STAG2 [20]. Kadar se te mutacije pojavijo pri bolnikih z AML, povezano z zdravljenjem, ali de novo AML, so klinično-patološke značilnosti bolezni in klinični potek podobni bolnikom s sekundarno AML, pri katerih sta prognoza in odziv na zdravljenje pogosto slaba. Izbira zdravljenja glede na biološke značilnosti AML V retrospektivni raziskavi v enem centru v Franciji so na skupini bolnikov starih med 60 in 93 let (mediana 69 let) primerjali prognostični vpliv molekularnih in citogenetskih označevalcev na preživetje starejših bolnikov z AML glede na intenzivnost zdravljenja. Mediana starost bolnikov je bila 69 let (razpon od 60 do 93 let). Kariotip je bil v času odločitve o zdravljenju na voljo le pri 58,6 % primerov v celotni skupini. Mediani čas spremljanja celotne skupine je bila 7,62 meseca. Raziskava je pokazala, da so genetske značilnosti bistvene za odločitev o načinu zdravljenja. Bolniki z mutacijo IDH2 (vsaj različico R140Q), NPM1+ in FLT3TKD+, ne pa FLT3ITD+ so imeli boljše preživetje, če so jih zdravili z intenzivno kemoterapijo (antraciklin in citarabin) v primerjavi z manj intenzivnimi načini zdravljenja kot so nizki odmerki citarabina, azacitidin in decitabin (mediano preživetje 10,1 proti 2,9 meseca, p < 0,001). Pri bolnikih z NPM1-FLT3-ITD+ ni bilo razlike v preživetju ne glede na strategijo zdravljenja (mediano preživetje 7,56 vs. 8,15 vs. 1,15 meseca pri intenzivnem, manj intenzivnem in najboljšem podpornem zdravljenju (BSC) p = 0,2). V skupini bolnikov z neugodnim tveganjem so bili režimi zdravljenja z nižjo intenzivnostjo boljši tako v preživetju kot času brez napredovanja bolezni, vendar le pri bolnikih, starejših od 70 let (mediano preživetje 9,4 proti 7,4 meseca, p = 0,009). Pri bolnikih z alogeno presaditvijo matičnih celic, ki so bili vsi stari pod 70 let, so imeli bolniki, pri katerih so presaditev opravili v prvi remisiji, ne glede na citogenetsko tveganje, daljše obdobje brez napredovanja bolezni (mediana 63 mesecev) v primerjavi s tistimi, ki so jih zdravili samo s kemoterapijo (mediana 15,6 mesecev, p = 0,003), kar pa se ni prevedlo v daljše preživetje. (2) 17 V drugi raziskavi v MD Anderson so raziskovali odgovore na zdravljenje z venetoklaksom v kombinaciji s HMA ali nizkimi odmerki citarabina pri starejših bolnikih (mediana starost 74 let) z AML glede na molekularno-genetske značilnosti. Bolniki z mutacijami NPM1 in IDH2 so imeli najboljši odgovor na zdravljenje, daljše obdobje brez napredovanja bolezni in daljše preživetje kot druge skupine bolnikov. 2-letno preživetje bolnikov z mutacijo NPM1, ki so jih zdravili z venetoklaksom v kombinaciji s HMA ali nizkimi odmerki citarabina je bilo več kot 70%, celo boljše kot pri tistih, ki so jih zdravili z intenzivno kemoterapijo (2-letno preživetje manj kot 40%). V raziskavi so jasno pokazali, da je odpornost na zdravljenje z venetoklaksom v kombinaciji z HMA ali citarabinom povezana z dvema mehanizmoma: aktivacijo kinaznih signalnih poti (FLT3, RAS) in mutacijo TP53. (3) Zaključek Zdravljenje AML pri bolnikih, starejših od 60 let, ostaja velik izziv, saj še vedno ni povsem jasnih priporočil o izbiri optimalnega zdravljenja glede na klinične značilnosti bolnika in molekularne ter citogenetske značilnosti bolezni. Uvedba novih načinov zdravljenja, ki temeljijo na kombinacijah z venetoklaksom, je izboljšal prognozo bolnikov z AML, ki niso primerni za intenzivno kemoterapijo. Za nekatere podskupine bolnikov (mutacija FLT3ITD, mutacija TP53) pa tudi omenjeno zdravljenje ni optimalno, v raziskavah preizkušajo nove načine zdravljenja. Viri 1. Charrot, S., Armes, H., Rio-Machin, A. and Fitzgibbon, J. (2020), AML through the prism of molecular genetics. Br J Haematol, 188: 49-62. https://doi.org/10.1111/bjh.16356 2. Heiblig M, Labussière-Wallet H, Nicolini FE, Michallet M, Hayette S, Sujobert P. Prognostic Value of Genetic Alterations in Elderly Patients with Acute Myeloid Leukemia: A Single Institution Experience. Cancers (Basel). 2019 Apr 22;11(4):570. doi: 10.3390/cancers11040570. PMID: 31013658; PMCID: PMC6520979. 3. DiNardo CD, Tiong IS, Quaglieri A, MacRaild S, Loghavi S, Brown FC. Molecular patterns of response and treatment failure after frontline venetoclax combinations in older patients with AML. Blood. 2020 Mar 12;135(11):791-803. doi: 10.1182/blood.2019003988. PMID: 31932844; PMCID: PMC7068032. 4. Roloff GW, Odenike O, Bajel A, Wei AH, Foley N, Uy GL. Contemporary Approach to Acute Myeloid Leukemia Therapy in 2022. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2022 Apr;42:1-16. doi: 10.1200/EDBK_349605. PMID: 35658497. 5. Gina Keiffer, Neil Palisiano. Acute Myeloid Leukemia: Update on Upfront Therapy in Elderly Patients. Current Oncology Reports 2019: doi.org/10.1007/s11912-019-0823-1 18 Vpliv bolnikovih značilnosti na izbiro prvega zdravljenja AML Saša Anžej Doma1, Mojca Dreisinger2 1 Klinični oddelek za hematologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana 2 Oddelek za hematologijo in hematološko onkologijo, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor Vedno boljše poznavanje biologije akutne mieloblastne levkemije (AML) in razvoj številnih novih zdravil v zadnjem desetletju sta izrazito spremenila koncept zdravljenja; če smo prej 50 let uporabljali le en kemoterapevtski režim (antraciklin v kombinaciji s citarabinom; “3+7”), je sedaj zdravljenje individualizirano, prilagojeno bolnikovim psihofizičnim sposobnostim/komorbidnostim in molekularno-citogenetskim značilnostim AML. Medtem, ko se je preživetje mlajših bolnikov z uporabo tarčnih zdravil, ki jih dodajamo intenzivni kemoterapiji ter napredkom v zdravljenju z alogensko presaditvijo krvotvornih matičnih celic (PKMC) izrazito izboljšalo, pri starejših bolnikih nismo tako uspešni. Razloga sta dva; da tako intenzivna kemoterapija kot PKMC za večino starejših bolnikov nista primerna postopka zdravljenja in da imajo starejši pogosteje kot mlajši bolniki neugodne citogenetske (kompleksen kariotip) in molekularno genetske najdbe ( TP53, SRSF2 in ASXL1). Več je tudi sekundarnih in s predhodno terapijo povezanih AML, ki so neodvisno povezane s slabšim izhodom. AML z ugodno citogenetiko (CBF-AML, NPM1) so pri starejših bolnikih bistveno redkejše kot pri mlajših. Starejši bolniki z AML imajo slabši izhod kot mlajši. Na splošno velja, da če psihofizično stanje dopušča, tudi starejši bolniki profitirajo od intenzivne kemoterapije, saj nizko intenzivne sheme običajno ne vodijo v trajno ozdravitev. Hipometilacijska zdravila (HMA) v monoterapiji danes skoraj ne prihajajo v poštev, vseeno pa imajo prednost pred zgolj podporno terapijo. Danes temelj zdravljenja starejših bolnikov predstavljajo kombinacije HMA z venetoklaksom, slednjega uporabljamo tudi v kombinaciji z intenzivnejšimi shemami in tarčnimi zdravili. Pri oceni bolnikove sposobnosti za intenzivno kemoterapijo je bolj kot sama starost pomembna dobra opredelitev stanja srca, pljuč, ledvic in možganov, ker ta opredeljujejo zgodnjo smrtnost, povezano z zdravljenjem. Slabše splošno stanje se z naraščajočo starostjo prevede v večjo zgodnjo smrtnost, povezano z intenzivno kemoterapijo, pa tudi spremljajočih bolezni je s starostjo več. Z laboratorijskimi preiskavami (jetrni testi, ocena ledvične funkcije, proBNP in troponin), UZ srca in spirometrijo ocenimo delovanje organov, osnovno oceno zmogljivosti pa po ECOG in Karnofsky točkovniku. Za oceno komorbidnosti lahko uporabimo prilagojen Charlson comorbidity index (CCI) 19 ( Tabela 1). Če imajo bolniki tako ECOG kot CCI ≤2, so z medicinskega stališča ocenjeni kot »fit«, v kolikor sta ECOG in/ali CCI 3 točke, so »unfit«, če sta ECOG in CCI ≥3, pa so to krhki bolniki. Pridružena bolezen Točke miokardni infarkt 1 srčno popuščanje 1 cerebrovaskularna bolezen 1 želodčna razjeda 1 jetrna bolezen (blaga; kronični hepatitis, ciroza) 1 sladkorna bolezen (brez prizadetosti organov) 1 pljučna bolezen 1 vezivnotkivna bolezen 1 sladkorna bolezen (s prizadetostjo organov) 2 ledvična bolezen (zmerna ali huda; kreatinin >260 μmol/l, dializno zdravljenje ali 2 presaditev) solidni tumor (brez metastaz) 2 jetrna bolezen (zmerna ali huda; ciroza s portalno hipertenzijo in varicami) 3 solidni tumor (z metastazami) 6 Tabela 1. Prilagojen Charlson comorbidity index (CCI). Uporabljajo se lahko tudi drugi točkovniki, ki pomagajo pri napovedi izhoda zdravljenja AML z intenzivno kemoterapijo: HCT-CI (hematopoietic stem cell transplantation – comorbidity index), ACE-27 (adult comorbidity evaluation), GA (strukturirana geriatrična ocena), 6-minutni test hoje. Ti točkovniki dopolnijo vtis, ki ga izkušen zdravnik dobi ob pregledu bolnika in pregledu laboratorijskih izvidov. Lansko leto so izšle kardio-onkološke smernice, ki podrobneje narekujejo preiskave, pomembne za kardiološko oceno pred pričetkom zdravljenja (npr. za oceno antraciklinske kardiotoksičnosti ob relapsu AML) in tudi ukrepanje ob potrjeni kardiovaskularni bolezni. Intenzivna kemoterapija (DA3+7, CPX-351) Prihaja v poštev za bolnike, ki so »fit« in brez ali z malo pridruženih bolezni. Klasična shema DA3+7 in kasnejše konsolidacijsko zdravljenje s citarabinom je še posebej primerno za bolnike s core-binding factor AML (CBF-AML), ker je le-ta dobro občutljiva na citarabin. Dodatek gemtuzumab 20 ozogamicina (GO) dodatno izboljša izhod teh bolnikov, dodajamo ga lahko pa tudi drugim bolnikom s CD33 pozitivno AML, razen pri AML z neugodnim tveganjem. Shema DA3+7 je primerna tudi za druge starejše fit bolnike z ugodnim ali vmesnim tveganjem (AML z bialelno CEBPA, NPM1 mutacijo), pri čemer bolniki s FLT3 mutacijo prejmejo tudi midostaurin. Uporaba GO pri starejših bolnikih zahteva razmislek zaradi hepatotoksičnosti, a uporaba GO lahko povzroči hitrejši upad merljive minimalne rezidualne bolezni in tudi zmanjša število konsolidacijskih kemoterapij. Za bolnike z MR-AML (AML z displastičnimi spremembami) in s sekundarno, s predhodno terapijo povezano AML, je bolj kot standardna shema DA3+7 primeren CPX-351. To je liposomalna formulacija citarabina in daunorubicina, ki je intenzivna kemoterapija z vsemi stranskimi učinki, ki jih srečamo pri drugih intenzivnih shemah. Prednost zdravljenja v primerjavi z DA3+7 je večji odstotek remisij in izboljšano celokupno preživetje, predvsem pri bolnikih, ki zdravljenje nadaljujejo s PKMC. Neintenzivne sheme Standard zdravljenja starejših »unfit« bolnikov danes predstavlja kombinacija HMA z venetoklaksom. Zdravljenje omogoča daljše obdobje brez bolezni, vendar bolniki običajno izgubijo odgovor. Znano je, da imajo najboljši odziv na tovrstno shemo bolniki z AML z NPM1 in IDH mutacijo. Slednji bolniki imajo še daljše preživetje pri kombinaciji azacitidin + ivosidenib (IDH1 inhibitor), vendar zaenkrat ivosidenib pri nas še ni registriran. Slab odgovor na zdravljenje (katerokoli trenutno dostopno) imajo bolniki s TP53 mutacijo; ta je pogosto v povezavi z neugodno kompleksno citogenetiko. Kljub boljšemu odgovoru na zdravljenje s kombinacijo HMA+venetoklaks v primerjavi s samim HMA, se to ni prevedlo v boljše celokupno preživetje. Magrolimab je zdravilo, ki cilja na CD47 in se je izkazalo za uspešno pri teh bolnikih; zaenkrat je v uporabi samo v okviru raziskav. Izkazalo se je, da bolniki z akutno monocitno levkemijo načeloma bolj profitirajo od intenzivne kemoterapije kot od kombinacije azacitidina in venetoklaksa, obratno velja za bolnike z ASXL1 mutacijo. Pri bolnikih z relapsom ali rezistentno AML z mutacijo FLT3 lahko uporabimo gilteritinib, ki je registriran kot monoterapija . V randomizirani raziskavi faze 3 je bilo takšno zdravljenje uspešnejše in manj toksično od intenzivnega reševalnega zdravljenja s citostatiki. . Zdravljenje s PKMC Nemieloablativni (“reduced-intensity”) načini kondicioniranja, novosti v imunosupresiji in boljše splošno podporno zdravljenje omogočajo tudi starejšim bolnikom ozdravitev, če dosežejo remisijo s katerokoli od naštetih, intenzivnih ali neintenzivnih shem zdravljenja. Podatki ECOG-ACRIN raziskave so pokazali 43% preživetje bolnikov starosti 60-73 let, ki so bili transplantirani v prvi remisiji. Poudariti velja, da bolniki, ki smo jih sprva ocenili kot neprimerne za intenzivno 21 zdravljenje in dosežejo remisijo po neintenzivni kemoterapevtski shemi, lahko zdravljenje nadaljujejo s PKMC, če se jim splošno stanje izboljša (lahko je bilo to slabo zaradi AML). Kot alternativa PKMC obstaja oralni azacitidin (prej CC-486), ki je v uporabi kot vzdrževalno zdravljenje po intenzivni kemoterapiji; neodvisno od MRD lahko podaljša celokupno preživetje in preživetje brez bolezni. Pri nas na žalost zaenkrat ni na voljo. Viri 1. Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, Craddock C, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood (2022) 140 (12): 1345–1377. 2. Larson RA, Klepin HD. Pretreatment evaluation and prognosis of acute myeloid leukemia in older adults. Dostopno 23.3.2023 na URL: www.uptodate.com 3. Bazinet A, Kantarjian HM. Moving toward individualized target-based therapies in acute myeloid leukemia. Ann Oncol 2023 Feb;34(2):141-151. 4. De Leeuw DC, Ossenkoppele GJ, Janssen JJWM. Older Patients with Acute Myeloid Leukemia Deserve Individualized Treatment. Curr Oncol Rep. 2022 Nov;24(11):1387-1400 5. Jaramillo S, Schlenk RF. Update on current treatments for adult acute myeloid leukemia: to treat acute myeloid leukemia intensively or non-intensively? That is the question. Haematologica 2023;108(2):342-352 6. Montesinos P, Recher C, Vives S, Zarzycka E, Wang J, Bertani G, et al. Ivosidenib and Azacitidine in IDH1-Mutated AcuteMyeloid Leukemia. N Engl J Med. 2022 Apr 21;386(16):1519-1531. 7. Roboz GJ, Ravandi F, Wei AH, Dombret H, Thol F, Voso MT, et al. Oral azacitidine prolongs survival of patients with AML in remission independently of measurable residual disease status. Blood. 2022 Apr 7;139(14):2145-2155. 8. Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, Asteggiano R, Aznar MC, Bergler-Klein J, et al, ESC Scientific Document Group, 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS): Developed by the task force on cardio-oncology of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 43, Issue 41, 1 November 2022, Pages 4229–4361 22 Kdaj bolnika z MDS napotiti na PKMC Polona Novak, Klara Šlajpah Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana polona.novak@kclj.si Biologija in klinični izid pri mielodisplastičnih novotvorbah (MDS) sta izjemno heterogena, zato je napovedovanje tveganja pri bolniku ključnega pomena za odločanje o zdravljenju. Za napovedovanje tveganja pri MDS se uporabljajo prognostični točkovni sistemi, pri čemer je Popravljen mednarodni sistem prognostičnega točkovanja (IPSS-R) že desetletje standard za prognostično opredelitev bolnikov. Temelji na hematoloških in citogenetskih značilnostih, vendar ne upošteva genetskih mutacij. Zaradi tega lahko bolezen pri bolnikih, ki so po oceni IPSS-R uvrščeni v MDS z nizkim tveganjem napreduje hitreje, kot je bilo napovedano. Sekvenciranje naslednje generacije (NGS) je odkrilo ponavljajoče se točkovne mutacije genov, ki so se izkazali za pomembne prognostične označevalce. Do nedavnega ni bilo molekularnega prognostičnega točkovalnega sistema, ki bi bil primeren za vsakodnevno klinično prakso. Pod okriljem Mednarodne delovne skupine za prognozo pri MDS (IWG-PM) je mednarodna skupina ekspertov preučila 2957 bolnikov iz 24 centrov in razvila novi molekularni mednarodni prognostični točkovalni sistem (IPSS-M), ki ga je nato potrdila pri 754 bolnikih. Ocenili so povezavo med mutiranimi geni in izidom glede na tri končne cilje: preživetje brez levkemije (LFS), celokupno preživetje (OS) in transformacijo v AML. Skupno IPSS-M zahteva 37 parametrov. Poleg petih citogenetskih skupin, števila blastov v kostnem mozgu, ravni hemoglobina in števila trombocitov, vključuje tudi mutacijski status 31 genov. TP53multihit, mutacije v FLT3TKD + ITD in KMT2A (MLL)PTD so se izkazale kot glavni napovednik slabega izida. Ob diagnozi je zato nujno potrebno opredeliti morebitne mutacije v omenjenih genih. IPSS-M se razlikuje od preostalih prognostičnih sistemov, saj je prilagojen posameznemu bolniku (neprekinjen rezultat s praktično edinstveno vrednostjo za posameznega bolnika), enostavno razumljiv (povečanje ocene za eno enoto pomeni podvojeno tveganje) in ponovljiv (spletni kalkulator, dostopen na https://mds-risk-model.com/). IPSS-M porazdeli bolnike v šest skupin tveganja, ki so opredeljene kot zelo nizko (VL) – 14 % bolnikov, nizko (L) – 33 %, zmerno nizko (ML) – 11 %, zmerno visoko (MH) – 11 %, visoko (H) – 14 % in zelo visoko (VH) – 17 % bolnikov. Nemška skupina je ugotovila podobno porazdelitev tveganja med skupinami, z nagnjenostjo h kategorijam z nizkim tveganjem. 23 V primerjavi z IPSS-R je IPSS-M pokazal večjo natančnost napovedi pri vseh dolgoročnih kliničnih končnih ciljih (OS, LFS, transformacija v AML) in prerazporedil skoraj polovico bolnikov z MDS (46 %). Kot učinkovit prognostični model se je izkazal tudi pri sekundarnem oziroma z zdravljenjem povezanim MDS. Transformacija v AML je glavni vzrok smrti pri bolnikih z MDS z visokim tveganjem. Alogenska presaditev krvotvornih matičnih celic (PKMC) ostaja edina možnost ozdravitve. Ker je prognoza MDS zelo različna, od nekaj mesecev do več let, PKMC ni priporočljiva za vse bolnike s to boleznijo. Za oceno primernosti za PKMC moramo upoštevati tako bolnikove značilnosti kot bolezenske dejavnike. Z bolnikom povezani dejavniki, ki vplivajo na izid po PKMC so starost, stanje zmogljivosti, krhkost in pridružene bolezni. Pri opredeljevanju teh dejavnikov si lahko pomagamo z različnimi orodji, kot so stanje zmogljivosti (Karnofsky score) in ocena komorbidnosti (HSCT-CI). Starost sama po sebi ni kontraindikacija za PKMC. V študijah ni bilo bistvene razlike v triletni umrljivosti brez ponovitve bolezni in celokupnem preživetju med bolniki starejšimi od 65 let in bolniki med 55 in 64 let. Bolniki z MDS z visokim tveganjem, brez resnih pridruženih bolezni, so tako lahko kandidati za PKMC vse do starosti 70-75 let. Pri bolnikih z MDS z visokim tveganjem se je izkazalo, da s PKMC izboljšamo preživetje, zato je bolnike z visokem tveganjem, ki so glede na zgoraj navedene značilnosti za ta način zdravljenja primerni, smiselno napotiti na PKMC. Ker IPSS-R ne vključuje somatskih mutacij, so lahko bolniki napačno razvrščeni kot MDS z nizkim tveganjem, čeprav se bo njihova bolezen v resnici obnašala bolj agresivno zaradi somatskih mutacij z visokim tveganjem (ASXL1, RUNX1, TP53, ETV6). Pri teh bolnikih lahko IPSS-M ponudi boljše napovedovanje in izbiro kandidatov za PKMC. O PKMC je potrebno razmisliti tudi pri bolnikih, ki so na podlagi ocene IPSS-R razvrščeni v srednje tveganje, če imajo pomembno fibrozo kostnega mozga, več kot 5 % blastov v kostnem mozgu, kompleksen kariotip in hude citopenije (Hb < 80 g/L, nevtrofilni granulociti < 0,8 x 109/L, trombociti < 50 x 109/L). Ker so možnosti zdravljenja po zdravljenju s hipometilirajočimi zdravili (HMA) omejene, poznejši izidi pa slabi, moramo o napotitvi na PKMC razmisliti tudi pri bolnikih po odpovedi zdravljena s HMA, ne glede na prognostično skupino bolezni. Optimalni čas presaditve ni znan. Preučevali so tri strategije presaditve (ob diagnozi, ob transformaciji in tik pred transformacijo) za vse skupine tveganja. Izkazalo se je, da je pri bolnikih z nizkim in srednjim tveganjem odložena presaditev povečala pričakovano življenjsko dobo, kar je še posebej veljalo za bolnike mlajše od 40 let, medtem ko se je pričakovana življenjska doba bolnikov z MDS s srednjim ali višjim tveganjem po IPSS-R z odložitvijo PKMC skrajšala. V analizo sicer niso bili vključeni podatki o somatskih mutacijah z visokim tveganjem ali refraktarnih citopenijah pri bolnikih z nizkim ali srednje visokim tveganjem. 24 Na KO za hematologijo UKC Ljubljana je bilo v obdobju od marca 2020 do marca 2023 na PKMC napotenih 24 bolnikov z MDS. Od tega 11 žensk in 13 moških, mediana starost ob postavitvi diagnoze je bila 55,5 (38-71) let. Glede na IPSS-R je imelo 17 % bolnikov MDS z zelo visokim tveganjem, 29 % z visokim tveganjem, 33 % s srednjim tveganjem, 13 % z nizkim tveganjem in 8 % bolnikov MDS z zelo nizkim tveganjem. Pri 16 bolnikih je bil ob diagnozi opravljen NGS in izračunan IPSS-M, ki je 12 % bolnikov razvrstil v skupino z zelo visokim tveganjem, 25 % z visokim tveganjem, 25 % s srednje visokim, 19 % s srednje nizkim in 19 % bolnikov z nizkim tveganjem. Ob upoštevanju IPSS-M je bilo 37 % bolnikov prerazporejenih v skupino z višjim tveganjem, 6 % bolnikov v skupino z nižjim tveganjem, pri 57 % bolnikov pa glede na IPSS-R ni prišlo do spremembe tveganja. Celovita molekularna analiza je postala nov standard za napovedovanje tveganja pri bolnikih z MDS. Na podlagi temeljite diagnostične in klinične obravnave lahko bolnikom z uporabo sodobnih prognostičnih točkovalnih sistemov kot je IPSS-M zagotovimo najprimernejše zdravljenje. Viri 1. Bernard E, Tuechler H, Greenberg PL, Hasserjian RP, Arango Ossa JE, Nannya Y, et al. Molecular International Prognostic Scoring System for Myelodysplastic Syndromes. NEJM Evid. 2022;1(7):1–14. 2. Baer C, Huber S, Hutter S, Meggendorfer M, Nadarajah N, Walter W, et al. Risk prediction in MDS: independent validation of the IPSS-M—ready for routine? Leukemia. 2023;(December 2022):12–5. 3. Franke GN, Lückemeier P, Platzbecker U. Allogeneic Stem-Cell Transplantation in Patients With Myelodysplastic Syndromes and Prevention of Relapse. Clin Lymphoma, Myeloma Leuk. 2021;21(1):1–7. 4. Jain AG, Elmariah H. BMT for Myelodysplastic Syndrome: When and Where and How. Front Oncol. 2022;11(January):1–13. 5. Snowden JA, Sánchez-Ortega I, Corbacioglu S, Basak GW, Chabannon C, de la Camara R, et al. Indications for haematopoietic cell transplantation for haematological diseases, solid tumours and immune disorders: current practice in Europe, 2022. Bone Marrow Transplant. 2022;57(8):1217–39. 6. Villar, S.; Robin M. Allogeneic Stem Cell Transplantation for MDS. Hemato. 2021;2:545–555. 25 Sledenje kardiovaskularne toksičnosti tekom zdravljenja akutne mieloične levkemije Karla Rener, Erik Rupnik Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana Karla.rener@kclj.si Uvod Leta 2022 smo prejeli prve kardiološko-onkološke smernice, ki celostno obravnavajo klinični pristop k onkološkemu bolniku. Kardiotoksičnost, ki je posledica onkoloških terapij, namreč pomembno vpliva na uspešnost celotnega zdravljenja. Zaradi neenotnosti definicij kot tudi pomanjkanja raziskav s tega področja so bile smernice oblikovane predvsem na podlagi konsenza strokovnjakov, ki so prihajali iz Evropskega združenja za kardiologijo, Evropskega združenja za radioterapijo in onkologijo ter Mednarodnega združenja za kardio-onkologijo. Namen priporočil je bil strniti v en dokument to široko področje, jasno definirati srčno žilno prizadetost povezano z onkološko terapijo in predstaviti celostno vodenje bolnikov, še zlasti tistih, ki v zdravljenje vstopajo z že prisotnim srčno žilnim obolenjem (SŽO) oziroma, je razvoj le-tega ob onkološki terapiji zelo verjeten. Smernice so obsežne in vsebujejo definicijo s kemoterapijo povzročene prizadetosti srčno-žilnega sistema (CTR-CVD, ang. cancer therapy - related cardiovascular toxicity), prikazujejo oceno srčno- žilnega sistema (SŽS) ob diagnozi rakave bolezni, kot tudi med onkološko terapijo in ter po zaključenem zdravljenju. Sistematično opredeljujejo koristi in tveganje zdravljenja z različnimi skupinami protirakavih terapij. Cilj integrirane obravnave med onkologi in kardiologi je v optimalnem vodenju in ohranjanju zdravja SŽS. Na kliničnem oddelku za hematologijo v Univerzitenem kliničnem centru Ljubljana redno izvajamo oceno srčno-žilnega stanja pri bolnikih z akutnimi levkemijami. Na podlagi starosti, klinične ocene, UZ srca in biokemičnih kazalcev srčne prizadetosti se odločamo o intenzivnosti kemoterapevtskega zdravljenja. 26 Opredelitev srčno-žilnega tveganja ob diagnozi akutne levkemije Potek razvoja CTR-CDV lahko zelo dinamičen in je odvisen od začetne prizadetosti ter od kasnejše izpostavitve kardiotoksičnim zdravilom. Že dolgo je znano, da določene skupine kemoterapevtikov, kot npr. antraciklini, ki se uporabljajo že več desetletij pri zdravljenju AML, okvarjajo srčno mišico in je njihov učinek povezan s komulativnim odmerkom. Pri oceni SŽS upoštevamo klinično oceno in rezultate opravljenih preiskav. Pri klinični oceni upoštevamo anamnezo dosedanjih zdravljenj, anamnezo srčno-žilne prizadetosti, prisotnost dejavnikov tveganja za srčno-žilno obolenje (SŽO), klinični pregled in meritve vitalnih znakov (krvni tlak, frekvenca srca, indeks telesne mase). Med preiskave za oceno SŽS sodijo pro BNP, troponin, EKG, glukoza na tešče ali HbA1c, ocena ledvičnega delovanja, lipidogram in transtorakalni UZ srca. Bolnike glede na ugotovitve uvrstimo v skupine tveganj za SŽO in sicer v nizko, srednje, visoko ali v skupino z zelo visokim tveganjem. Na drugi strani izbrana kemoterapija vpliva tako na resnost, trajanje kot obliko SŽO. Če je zelo verjetno, da bolnik utrpi kardiotoksični učinek kemoterapije, vendar blage stopnje, zdravljenja ne prekinjamo. Na drugi strani moramo terapijo prekiniti, kadar se razvije huda prizadetost srca. Tak primer je npr. poslabšanjem sistolične funkcije levega prekata <40% ob terapiji z antraciklini, ki jih uporabljamo v shemah zdravljenja AML. Kardiotoksičnost antraciklinov je dobro poznana in povezana s kumulativnim odmerkom, ki ga ne smemo preseči. Prejem doksorubicina v odmerku ≥250 mg/m2 ali ekvivalentnega drugega antraciklina je povezan z visokim tveganjem za SŽO. V tabeli 1 so navedeni ekvivalentni odmerki antraciklinov. Tabela 1. Ekvivalentni odmerki antraciklinov DOKSORUBICIN EPIRUBICIN DAUNORUBICIN MITOKSANTRON IDARUBICIN Razmerje 1 0.8 0.6 10.5 5 Ekvivalentni 100 mg/m2 125 167 mg/m2 9.5 mg/m2 20 mg/m2 odmerek mg/m2 27 S kemoterapijo povzročeni srčno-žilni zapleti V priporočilih so natančno definirani srčno-žilni zapleti; od kardiomiopatij, srčnega popuščanja, miokarditisov, prizadetosti žilja, hipertenzije, aritmij do podaljšanje QTc dobe. Definicije stopnje simptomatske in asimptomatske CRT-CVT so prikazane v tabeli 2. Tabela 2. Razdelitev in definicija CRT-CVT S kemoterapijo povzročena okvara srca simptomatska zelo huda inotropno zdravljenje, mehanska podpora cirkulacije, razmišljanje o presaditvi huda hospitalizacija zaradi srčnega popuščanja zmerna potreba po intenzivirani diuretični terapiji in uvedbi druge terapije srčnega popuščanja ambulantno blaga blagi simptomi srčnega popuščanja asimptomatska huda upad LVEF < 40% na novo zmerna upad LVEF ≥10% na EF 40-49% ali dodaten upad LVEF <10% na EF 40-49% in nov upad GLS za >15% ali nov porast v srčnih biomarkerjev blaga LVEF ≥50% in nov upad GLS >15% in/ali nov porast srčnih biomarkerjev LVEF-ang. left ventricular ejection function, iztisni delež levega ventrikla Preprečevanje in spremljanje srčno-žilnih komplikacij med zdravljenjem Pomembno je, da CRT-CVT zgodaj prepoznamo. Pri tem uporabljamo klinično oceno, meritve proBNP in troponina, predvsem pa UZ oceno srca. Ta nam da vpogled v strukturo in funkcijo srca. Kvantitativno ocenjujemo velikost, debelino sten, sistolično funkcijo obeh prekatov, morebitne segmentne motnje krčenja, diastolično funkcijo, nepravilnosti zaklopk, ocenjujemo tlak v pljučni arteriji in perikard. Veliko bolj občutljiv kazalec zgodnje okvare miokarda je GLS (ang. global longitudinal strain, globalna longitudinalna deformacija). Znižana vrednost GLS lahko pokaže prikrito okvaro miokarda še preden jo zaznamo s klasično meritvijo iztisnega deleža levega 28 prekata. Relativno zmanjšanje GLS za več kot 15% glede na stanje pred kemoterapijo je kazalec zgodnje okvare miokarda. Preiskava je zato v smernicah evropskega združenja za kardiologijo pri obravnavi bolnikov z rakom priporočena kot prednostna, pred klasičnimi kazalci sistolične funkcije. Prizadetosti miokarda, ugotovljena bodisi z poslabšanjem GLS ali z že jasno znižano sistolno funkcija levega prekata, je potrebno skrbno spremljati, uvesti ustrezno kardialno terapijo in z izbiro nadaljnje onkološke terapije zmanjšati verjetnost dodatnega poslabšanja SŽO. Hkrati je pomembno spodbuditi bolnike k čim bolj zdravemu življenjskemu slogu in ustrezno zdraviti dejavnike tveganja SŽO (povišan krvni tlak, zvišane maščobe, sladkorno bolezen). Prepoznavanje in zdravljenje srčne toksičnosti med zdravljenjem AML Pri terapiji AML se v standardnih shemah uporablja zlasti daunorubicin. Z antraciklini povzročena kardiotoksičnost je odvisna od odmerka in je kumulativni proces. Pri bolnikih, ki imajo visoko ali zelo visoko tveganje SŽO, se svetuje redno spremljanje biomarkerjev (proBNP, troponin). Vedno je potrebno opraviti UZ srca pred začetkom kemoterapije (ocena sistolične funkcije levega prekata in GLS), 12 mesecev po zaključeni kemoterapiji oz. po 3 mesecih pri bolnikih z visokim ali zelo visokim veganjem SŽO. UZ srca se priporoča tudi ob vsaki kumulativni prekoračitvi antraciklinov >250mg/m2 doksorubicina oz. ekvivalentnega odmerka drugega antraciklin (glej tabelo 1) Izkazalo se je, da so liposomalne oblike antraciklinov (liposomalni doksorubicin, liposomalni daunorucibin) manj toksične za srce, kar se pripisuje drugačni distribuciji zdravila. Nekatere raziskave so pokazale tudi, da neurohumoralna terapija (zavora renin-angiotenzin-aldosteronske osi) med terapijo z antraciklini zmanjša verjetnost okvare miokarda. Če ob terapiji bolnik utrpi simptomatsko kardiotoksičnost, je pogosto potrebno terapijo vsaj začasno prekiniti in uvesti terapijo srčnega popuščanja (ACE inhibitor ali sartan, beta blokator, SGLT2 inhibitor in agonist mineralokortikoidnega receptorja). V primeru nadaljevanja zdravljenja je pomembno, da se odmerek antraciklina zmanjša na najmanjši možen,lahko se preide na liposomalno obliko zdravila ali pa se sočasno aplicira dexrazoksan, ki je kardioprotektivno zdravilo. To se še posebej uporablja, pri preseženem komulativnem odmerku doksorubicina >300 mg/m2 doksorubicina oziroma ekvivalentnega odmerka drugega antraciklina. Zdravilo se uporablja tudi v primeru ekstravazacije antraciklina. Deluje tako, da veže železo in zmanjša njegovo prisotnost v kompleksih z antraciklinom in zmanjša nastajanja močno reaktivnih kisikovih radikalov, ki se jim pripisuje odgovornost za kardiotoksično delovanje. 29 Zaključek Celostno vodenje onkoloških bolnikov postaja ob novim možnostih zdravljenja vse bolj kompleksno in interdisciplinarno. Ob uporabi kardiotoksične terapije je pomembno pravočasno odkrivanje prizadetosti srca, ustrezno zdravljenje in tudi preprečevanje poslabšanj. To lahko dosežemo le s sledenjem priporočeni obravnavi in tudi z vpeljavo dodatnih kazalcev prizadetosti srca kot je GLS, ki hitreje pokaže okvaro srčne mišice. Ohranjanje zdravja srčno-žilnega sistema je namreč ključno za kvalitetno dolgoročno preživetje bolnikov z rakom. Viri 1. ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). European Heart Journal (2022) 00, 1–133; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac244 30 Izbira starejšega bolnika primernega za alogensko PKMC, integracija bolnikovih in bolezenskih značilnosti Ana Bošković, Samo Zver Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana ana.boskovic@kclj.si Alogenska presaditev krvotvornih matičnih celic (aloPKMC) neredko predstavlja edino možnost ozdravitve krvnih bolezni. Zdravljenje je dolgotrajno in umrljivost vezana zanj je lahko visoka. 1-letno celokupno preživetje (OS) po aloPKMC je 72.1% in umrljivost, ki ni povezana s ponovitvijo bolezni (non-relapse mortality - NRM) je 12.2%. Dejavniki tveganja za zaplete aloPKMC so slabo splošno telesno stanje bolnika (performance status – PS), številne pridružene bolezni, višja starost, slabše sodelovanje bolnika pri zdravljenju, večje število režimov kemoterapije pred aloPKMC, neugodne citogenetske značilnosti in slabša učinkovitost predhodnega zdravljenja. O ustreznosti za zdravljenje z aloPKMC se odloča od primera do primera upoštevajoč klinično presojo tveganj in koristi vezanih na bolnika ter bolnikovih želja. Bolezenske značilnosti Odločitev o aloPKMC mora vsebovati oceno osnovne krvne bolezni; vrsta, učinkovitost predhodnega zdravljenja ob presaditvi (popolna remisija – CR, delna remisija – PR, pozitivna minimalna rezidualna bolezen – MRD) in citogenetskih ter molekularno-genetskih značilnosti. Tako lahko ocenimo tveganje za ponovitev bolezni po aloPKMC. V večini primerov lahko s predhodnim zdravljenjem dosežemo vsaj delno remisijo, vendar pa neželeni sopojavi zdravljenja s kemoterapijo vplivajo na fizično kondicijo bolnika pred samo aloPKMC. Indeks tveganja bolezni (''disease risk index'' oz. DRI) je prognostični indeks aloPKMC, ki se osredotoča samo na bolezenske parametre. Na podlagi tega indeksa so bolniki razporejeni v 4 skupine glede na vrsto krvne bolezni in učinkovitost zdravljenja pred aloPKMC. 2-letni OS po aloPKMC je 64% za skupino z nizkim tveganjem, 51% za skupino z srednjim tveganjem, 34% za skupino z visokim tveganjem in 24% za skupino z zelo visokim tveganjem. DRI sicer v klinični praksi v Sloveniji ne uporabljamo. Ocena bolnika pred aPKMC Predpresaditvena ocena vključuje natančno anamnezo in status, laboratorijske izvide, EKG, spirometrijo z DLCO, slikovne preiskave (rtg prsnega koša, UZ srca) in preiskave za opredelitev 31 stanja bolezni pred aloPKMC. Pri kliničnem statusu vključimo indeks telesne mase in oceno PS po ECOG lestvici in Karnofsky lestvici (priporočljivo je, da je kandidat za aloPKMC vsaj ECOG ≤ 2 in vsaj Karnofsky ≥ 70 za mieloablativno kondicioniranje in ≥50 za nemieloablativno kondicioniranje). Z bolnikom in svojci se opravi natančen informativni pogovor o kratkoročnih in dolgoročnih tveganjih in koristih zdravljenja z aloPKMC. Bolniku ponudimo tudi možnost ohranitve plodnosti z zamrznitvijo jajčnih celic ali semenske tekočine. Pogovor na pobudo lečečega hematologa opravi hematolog, ki je usmerjen v zdravljenje z aloPKMC. Vpliv za bolnikova vezanih dejavnikov tveganja Ko se odločamo o aloPKMC, upoštevamo bolnikovo fizično pripravljenost. Slednjo moramo smiselno oceniti. Posamezen dejavnik tveganja namreč avtomatično ne izključuje bolnika za aloPKMC. Starost mora biti vključena v odločitev o aloPKMC, vendar ne sme biti edini omejitveni dejavnik. Z rastočo starostjo (> 65 let) je odločitev za aloPKMC težja, tudi če sam bolnik nima očitnih pridruženih bolezni. Starejšim bolnikom neredko ni ponujena možnost aloPKMC zaradi več sočasnih pridruženih bolezni, slabšega PS, neugodne citogenetike in večje možnosti za ponovitev bolezni. Retrospektivna raziskava CIBMTR (Center for International Bone & Marrow Transplant Research) pri bolnikih ≥60 let z akutno mieloblastno levkemijo (AML), ki so bili po prvi CR zdravljeni s še enim krogom konsolidacijskega zdravljenja vs. z aloPKMC, je pokazala višji NRM pri aloPKMC, vendar pa je bil 5-letni OS 13.8% vs. 28.6%. Celo pri bolnikih >70 let je CIBMTR študija ugotovila 2-letni OS 39%. Bolniki, ki so bili zdravljeni z aloPKMC, so bili v povprečju mlajši (srednja starost 64.2 vs. 67.9 let), vendar so imeli v večjem številu AML z visokim tveganjem (sekundarna AML, neugodna citogenetika). Z razvojem nemieloablativnih režimov kondicioniranja (NMA) in režimov kondicioniranja z znižano intenziteto (RIC) je aloPKMC mogoča tudi pri starejših bolnikih in bolnikih z več pridruženimi boleznimi. Toksičnost je namreč manjša. Mieloablativni način kondicioniranja povzroči daljšo pancitopenijo, ki zahteva dolgo podporno zdravljenje vseh vrst krvnih celic. Medtem ko NMA povzroča krajše obdobje pancitopenije. RIC sodi nekje vmes. V primerjavi z mieloablativnim načinom kondicioniranja je pri NMA/RIC nižji NRM, vendar pa je večja možnost za ponovitev bolezni. Mieloablativni način kondicioniranja se uporablja okvirno do 55. leta starosti, medtem ko je bil NMA/RIC uporabljen pri bolnikih tudi do 75. leta, ki so bili v zelo dobri splošni kondiciji. Starejši bolniki so zaradi slabše funkcionalne rezerve bolj podvrženi vsem zapletom aloPKMC, tudi bolezni presadka proti gostitelju (GVHD). Slednji je vezan na umrljivost in močno vpliva na 32 popresaditveno kvaliteto življenja. Incidenca GVHD je večja pri mieloabativnem režimu kondicioniranja in v primeru HLA-neskladnega nesorodnega darovalca. V EBMT (European Society for Blood and Marrow Transplantation) retrospektivni raziskavi registra 1333 bolnikov s sekundarno AML ali mielodisplastičnim sindromom (MDS) starih ≥50 let, ki so bili zdravljeni z aloPKMC je bil v starostnih skupinah 50 do 60 let vs. nad 60 let 4-letni OS 34% vs. 27% in 4-letni NRM 36% vs. 39%. Tudi druge študije s strani CIBMTR podpirajo tezo, da je aloPKMC pri starejših bolnikih izvedljiva možnost zdravljenja. Pridružene bolezni so pomemben dejavnik pri odločanju o zdravljenju z aloPKMC. Nemalokrat omogočajo tudi prilagoditev zdravljenja na način, ki zmanjša nadaljnje toksične učinke na slabo delujoč organ. V predpresaditvenem obdobju imamo na voljo več orodji za oceno NRM in OS. To so mEBMT lestvica ocene tveganja, HCT-CI lestvica ocene tveganja (Hematopoetic Cell Transplantation-Specific Comorbidity Index) ipd. Ocena tveganja po mEBMT lestvici vključuje štiri kategorije; starost, učinkovitost zdravljenja pred aloPKMC, histokompatibilnost darovalca in prejemnika ter spol darovalca in prejemnika. Prvotno je bila mišljena za bolnike s kronično mieloično levkemijo (KML), vendar so jo kasneje razširili še na druge krvne bolezni. HCT-CI lestvica ocene tveganja vključuje le bolnikove pridružene bolezni in predhodna rakava obolenja. Bolniki so razporejeni v tri skupine; z nizkim tveganjem (0 točk), s srednjim tveganjem (1-2 točki) in z visokim tveganjem (≥3 točke). 2-letni NRM v skupini z nizkim, srednjim in visokim tveganjem je 14%, 21% in 41% in 2-letni OS 71%, 60% in 34%. Vsaka posamezna lestvica ocene tveganja je slab napovedni dejavnik OS. V raziskavah kombinacij lestvic se je kot napovednik za OS najbolj izkazala uporaba HCT-CI skupaj z DRI. Stanje bolnika, vezano za okužbe, preverimo pred samo aloPKMC. Bolnik pred aloPKMC ne sme prebolevati aktivnih okužb. Seropozitivnost na določene infekcijske bolezni (hepatitis A, B, C, HIV, tuberkuloza) ni izključitveni dejavnik bolnika za aloPKMC, vendar pa je potrebno vedeti stadij infekcijske bolezni pred aloPKMC. Pomemben je tudi prehranski status in telesna teža, saj imajo podhranjeni in prekomerno hranjeni bolniki več zapletov aloPKMC. Prav tako je distribucija in farmakokinetika zdravil različna. Psihosocialni in socioekonomski vidik Pred aloPKMC opravimo psihološko oceno bolnika. Preverimo tudi, kakšno podporno strukturo ima bolnik doma in se pogovorimo s svojci, ki mu bodo morali biti v oporo. Slab socioekonomski status negativno vpliva na uspeh aloPKMC, saj je pogosteje povezan z slabšimi bivalnimi pogoji, ki 33 lahko predstavljajo tveganje za okužbo pri imunokompromitiranih bolnikih po aloPKMC. Prav tako imajo bolniki s slabšim socioekonomskim statusom pogosto slabši PS in več pridruženih bolezni. Zaključek Z napredkom shem priprave na aloPKMC, alternativnih virov darovalcev (npr. haploidentična aloPKMC) in vse boljše popresaditvene nege in oskrbe lahko aloPKMC ponudimo tudi starejšim bolnikom in bolnikom s pridruženimi boleznimi. Glede na CIBMTR bazo podatkov je bilo v ZDA leta 2019 skupno 41% aloPKMC opravljenih pri bolnikih ≥60 let in 10% pri bolnikih ≥70 let. Kljub vse večjemu številu presajenih starejših bolnikov pa je dejstvo, da se večina krvnih bolezni, ki jih zdravimo z aloPKMC pojavlja pri še starejši populaciji kot je opisana v navedenih kliničnih raziskavah. Srednja starost ob diagnozi AML je namreč 68 let in pri bolnikih starejših od 65 let je 5-letni OS <5%. Odločanje glede pristopa k zdravljenju starejših bolnikov je težko. Potrebne so nadaljnje raziskave, da bomo lahko varneje in z večjo gotovostjo napotili starejše bolnike na aloPKMC. Viri 1. Lipof JJ, Loh KP, O'Dwyer K, Liesveld JL. Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation for Older Adults with Acute Myeloid Leukemia. Cancers (Basel). 2018 Jun 4;10(6):179. 2. Lin RJ, Artz AS. Allogeneic hematopoietic cell transplantation for older patients. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2021 Dec 10;2021(1):254-263. 3. Armand P, Kim HT, Logan BR, Wang Z, Alyea EP, et al. Validation and refinement of the Disease Risk Index for allogeneic stem cell transplantation. Blood. 2014 Jun 5;123(23):3664-71. 4. Michelis FV, Messner HA, Uhm J, Alam N, Lambie A, et al. Modified EBMT Pretransplant Risk Score Can Identify Favorable-risk Patients Undergoing Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation for AML, Not Identified by the HCT-CI Score. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2015 May;15(5):e73-81. 34 MIELOPROLIFERATIVNE BOLEZNI (ZHS) Izbira zdravila pri pravi policitemiji – interferon ali ruksolitinib Biljana Todorova1, Nejc Pulko2 1 Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana 2 Oddelek za hematologijo in hematološko onkologijo, UKC Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor nejc.pulko@ukc-mb.si Uvod Policitemija vera je kronična, napredujoča mieloproliferativna novotvorba, ki je povezana s prisotnostjo mutacije JAK2 (ekson 14 ali 12). Mutacija povzroči aktivacijo znotrajcelične signalne poti JAK/STAT. Incidenca bolezni je ocenjena na 1,9/100 000, z mediano starosti 60 let, desetina bolnikov je mlajših od 40 let. Za bolezen je značilno povečano število eritrocitov, lahko pa tudi trombocitov in levkocitov. Bolniki lahko imajo povečano vranico, pogosto so prisotni tudi B simptomi (hujšanje, nočno potenje, nenamerna izguba telesne teže, povišana telesna temperatura) in srbečica kože. Bolezen je povezana z nižjo kvaliteto življenja, večjo pojavnostjo tromboemboličnih zapletov in nevarnostjo za napredovanje v mielofibrozo ali akutno levkemijo. Zdravljenje je usmerjeno v zmanjševanje tveganja za trombembolične dogodke in simptomov bolezni. Odločitev o zdravljenju prave policitemije pri bolniku je odvisna od tveganja za trombozo. Bolnike izhodno zdravimo z venepunkcijami in acetilsalicilno kislino. Ciljne vrednosti hematokrita so pod 45 % pri moških in pod 42 % pri ženskah. Dodatno citoreduktivno zdravljenje potrebujejo bolniki starejši od 60 let, bolniki s predhodnim trombotičnim dogodkom in bolniki, ki izpolnjujejo enega od kriterijev: - neprenašanje venepunkcij, - nezadostna kontrola hematokrita z venepunkcijami, - progresivna simptomatska splenomegalija, - vztrajajoča levkocitoza ( > 15 × 109/L), 35 - napredujoča levkocitoza (podvojitev vrednosti ob L > 10 × 109/L, ali 50 % povečanje ob vrednosti levkocitov > 10 × 109/L), - visoka trombocitoza ( > 1500 × 109/L), - visoko tveganje za kardiovaskularne dogodke, - izraziti simptomi bolezni. Citoreduktivna terapija izbora v prvi liniji je hidroksiurea. V drugi liniji se odločamo med zdravljenjem z interferonom alfa in ruksolitinibom. Zdravljenje z interferonom alfa Interferoni so citokini z imunomodulatornimi značilnostmi. Zadnji izsledki raziskav kažejo, da zdravljenje z interferonom alfa vpliva na aktivnost krvotvornih matičnih celic. Interferon alfa je lahko terapija izbora v drugi liniji zdravljenja in omogoča dober nadzor nad eritrocitozo in trombocitozo pri približno 80 % bolnikov s policitemijo vero. Pri 5-10% bolnikov je dodatno opisano tudi zmanjšanje alelnega bremena, kar za druge terapije ni bilo dokazano. Terapija učinkovito vpliva na zmanjšanje B simptomov in srbečice ter s tem izboljša kvaliteto življenja bolnikov. Hematološki odgovor pri zdravljenju z interferonom se, za razliko od zdravljenja s hidroksiureo, s časom zdravljenja poglablja. Pegiliran interferon ima manj neželenih stranskih učinkov v primerjavi s standardnim interferonom, vendar ga nekateri bolniki še vedno slabše prenašajo. Pegilirane oblike interferona imajo podaljšano razpolovno dobo in omogočajo redkejše aplikacije. V PROUD-PV študiji so primerjali zdravljenje s pegiliranim interferonom alfa in hidroksiureo v obdobju 3 let. Zgolj 8 % bolnikov je prenehalo s terapijo zaradi neprenašanja zdravila. Raziskave prenašanja terapije iz kliničnega okolja poročajo slabše podatke, do 30 % bolnikov preneha zdravljenje zaradi vročine, bolečin v mišicah in kosteh, slabosti ali bruhanja. V primerjavi s hidroksiureo ima interferon tudi več neželenih učinkov stopnje 3 in 4. Zraven hematološke toksičnosti moramo biti posebej pozorni na nevropsihiatrični vpliv (poglabljanje depresije), hepatopatijo in avtoimune zaplete (hipotiroidizem, hepatits, vaskulitis). Zdravljenje z interferonom ima trenutno mesto pri bolnikih, mlajših od 40 let in nosečnicah, ki potrebujejo citoreduktivno zdravljenje ter v drugi liniji zdravljenja. 36 Vloga interferona alfa v prvi liniji zdravljenja bolnikov z malim tveganjem za trombembolične dogodke Vse bolj se preiskujejo možnosti uvajanja zdravljenja z interferonom alfa pri bolnikih z nizkim tveganjem. Barburi et al. so v študiji Low-PV preiskovali učinkovitost zdravljenja z pegiliranim interferonom alfa v primerjavi z venepunkcijami pri bolnikih s policitemijo vero z malim tveganjem. Po enem letu terapije je 84 % bolnikov zdravljenih s pegiliranim interferonom doseglo ustrezno znižanje hematokrita v primerjavi z 60 % bolnikov v kontrolni skupini. Bolniki v preiskovalni skupini so imeli tudi nižje vrednosti levkocitov, trombocitov, uspešnejše zmanjšanje velikosti vranice in zmanjšanje JAK2 V617F alelnega bremena. Varnostni profil pegiliranega interferona alfa je bil ugoden. Bolniki, ki so prejemali citoreduktivno terapijo, so navajali izboljšanje kvalitete življenja. Zaradi kratkega trajanja študije ni dokazov o zmanjšanem tveganju za trombotične dogodke. Zdravljenje z interferonom v prvi liniji prinaša kratkotrajne prednosti v primerjavi s hidroksiureo. Hkrati moramo upoštevati varnostni profil in stranske učinke terapije ter stroške zdravljenja z interferonom. Potrebne bodo dodatne preiskave, ki bodo natančneje pojasnile vpliv terapije z interferonom na tveganje za prehod v mielofibrozo, zmanjšanje trombotičnih dogodkov in izboljšanje kvalitete življenja. Zdravljenje z ruksolitinibom Ruksolitinib je selektivni zaviralec JAK in pri bolnikih s policitemijo vero utiša hipersenzitivnost krvotvorne matične celice. RESPONSE študija je preiskovala ruksolitinib v drugi liniji zdravljenja PV. Ruksolitinib je primerjala z najboljšo alternativno terapijo (interferon alfa ali pegiliran interferon alfa, anagrelid ali opazovanje). Potrebno je poudariti, da je zgolj 14 % bolnikov v kontrolni skupini prejemalo interferon alfa ali pegiliran interferon alfa. Ruksolitinib je zmanjšal potrebe po venepunkcijah (zgolj še 20 % bolnikov) in velikost vranice pri več kot tretjini bolnikov. Pri polovici bolnikov je prišlo do zmanjšanja simptomov bolezni. V prvih 6 mesecih opazovanja je bilo manj tromboemboličnih dogodkov. Največje izboljšanje kvalitete življenja so poročali bolniki s simptomatsko splenomegalijo in srbečico. Večina bolnikov je terapijo dobro prenašala, saj jih je 83 % ostalo na terapiji ves čas opazovanja (80 tednov). Ob hematološki toksičnosti so imeli bolniki več herpes zoster okužb in večjo pojavnost kožnega raka. Za zdravljenje policitemije vere z ruksolitinibom se odločimo v drugi liniji zdravljenja pri bolnikih s simptomatsko splenomegalijo, izrazito srbečico ali ob napredovanju v mielofibrozo. 37 Zaključek Zdravljenje je usmerjeno v zmanjševanje tveganja za tromboembolične dogodke in simptomov bolezni. Bolnike z nizkim tveganjem zdravimo z venepunkcijami in acetilsalicilno kislino. V primeru potrebe po citoreduktivnem zdravljenju se v prvi liniji odločimo za hidroksiureo. Zdravljenje z interferonom ima trenutno mesto pri mlajših od 40 let in nosečnicah, ki potrebujejo citoreduktivno zdravljenje ali v drugi liniji zdravljenja. V drugi liniji zdravljenja se za ruksolitinib odločimo pri bolnikih s simptomatsko splenomegalijo, izrazito srbečico ali ob napredovanju v mielofibrozo. Viri 1. Marchetti M, Vannucchi AM, Griesshammer M, Harrison C, Koschmieder S, Gisslinger H, et al. Appropriate management of polycythaemia vera with cytoreductive drug therapy: European LeukemiaNet 2021 recommendations. Lancet Haematol. 2022;9(4):e301-11. 2. Tefferi A, Barbui T. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2021 update on diagnosis, risk-stratification and management. Am J Hematol. 2020;95(12):1599-613. 3. How J, Hobbs G. Interferons as the First Choice of Cytoreduction in Essential Thrombocythemia and Polycythemia Vera. J Natl Compr Canc Netw. 2022;20(9):1063-68. 4. Tefferi A. Prognosis and treatment of polycythemia vera and secondary polycythemia [internet]. UpToDate; 2023. Dosegljivo 20.03.2023 na URL: www.uptodate.com/contents/prognosis-and-treatment-of-polycythemia-vera-and-secondary-polycythemia 5. Barbui T, Vannucchi AM, De Stefano V, Masciulli A, Carobbio A, Ferrari A et al. Ropeginterferon alfa-2b versus phlebotomy in low-risk patients with polycythaemia vera (Low-PV study): a multicentre, randomised phase 2 trial. Lancet Haematol. 2021;8(3):e175-84. 6. Tefferi A, Vannucchi AM, Barbui T. Polycythemia vera: historical oversights, diagnostic details, and therapeutic views. Leukemia. 2021;35(12):3339-51. 38 Diagnostika in zdravljenje primarne mielofibroze Nataša Fikfak, Peter Vičič Splošna bolnišnica „dr. Franca Derganca“ Nova Gorica natasa.fikfak@bolnisnica-go.si, peter.vicic@bolnisnica-go.si Opredelitev Primarna mielofibroza (PMF) je ena izmed kroničnih mieloproliferativnih neoplazem, kamor uvrščamo še pravo policitemijo (PRV), esencialno trombocitozo (ET), kronično mieloično levkemijo (KML), kronično eozinofilno levkemijo, kronično nevtrofilno levkemijo in neopredeljene kronične mieloproliferativne neoplazme (MPN), ki jih na podlagi diagnostičnih meril ne moremo uvrstiti v nobeno izmed omenjenih entitet (klasifikacija WHO 2016). Za PMF večinoma zbolevajo starejši, bolezen je pred 50 letom starosti redka, mediana starost ob postavitvi diagnoze znaša 67 let. Značilna je klonska proliferacija celic mieloične vrste, katerih dozorevanje in funkcionalnost vsaj v začetni fazi bolezni sicer nista izraziteje motena (za razliko od mielodisplastičnih sindromov), sta pa tako displazija kot disfunkcija s trajanjem bolezni napredujoča. Značilno je kopičenje vezivnega tkiva v krvotvornem kostnem mozgu, zaradi česar hematopoetsko funkcijo prevzamejo drugi organi – predvsem vranica in jetra, lahko pa se otočki krvotvornega tkiva pojavijo praktično kjerkoli v telesu. Naravni potek bolezni vodi od praktično brezsimptomnega stanja do postopnega razvoja klasične klinične slike, ki je posledica ekstramedularne hematopoeze in odpovedovanja kostnega mozga s posledičnimi citopenijami. V obdobju napredovanja bolezni ali ob transformaciji bolezni v akutno mieloično levkemijo (AML) se pojavijo simptomi hipermetabolnega stanja. Transformacija v AML, ki se sicer pojavi pri majhnem deležu bolnikov, je poleg okužb, trombemboličnih zapletov in krvavitev glavni vzrok smrti. Način zdravljenja je odvisen od izraženosti simptomov, sočasnih bolezni, starosti bolnika in ocene tveganja za napredovanje bolezni in transformacijo v AML. Bolnike lahko zgolj klinično in laboratorijsko spremljamo, zdravimo s hidroksiureo, JAK inhibitorji (ruksolitinib), danazolom, eritropoetini, transfuzijami koncentriranih eritrocitov. Redko pride v poštev kirurška splenektomija ali radioterapija vranice. Za zdaj edina ozdravitvena terapija je alogenska presaditev krvotvornih matičnih celic (aloPKMC). 39 Diagnostika Diagnozo postavimo na podlagi klinične slike, laboratorijskih preiskav periferne krvi (krvna slika, osnovna biokemija, molekularno genetske preiskave) in preiskav kostnega mozga ob upoštevanju kliničnih kriterijev (tabela 1). Slikovne preiskave niso specifične in ne nudijo dodatnih informacij, ki bi kakorkoli vplivale na postavitev diagnoze, zato ne spadajo v diagnostični algoritem. Klinična slika - splošni simptomi: utrujenost, izguba telesne teže, blago zvišana telesna temperatura, nočno znojenje, srbečica - simptomi ekstramedularne hematopoeze: • izrazita splenomegalija s tiščanjem v zgornjem delu trebuha, hitro sitostjo in inapetenco, lahko bolečine ob infarktu ali rupturi vranice • hepatomegalija, ob napredovanju razvoj portalne hipertenzije z vsemi znanimi posledicami • kostne bolečine zaradi osteoskleroze in periostitisa (predvsem vretenca, rebra, dolge kosti okončin), sklepne bolečine ob sekundarnem protinu • hemoptize in dispneja pri hematopoezi v pljučih in pljučni hipertenziji - simptomi anemije: utrujenost, zadihanost, bledica, palpitacije, tahikardija - trombembolični zapleti: običajno venske tromboze, pogosto v splanhničnem žilju (portalna tromboza) Laboratorijski izvidi - anemija, običajno normocitna, zmerne do hude stopnje (značilna je anizocitoza, dakriociti in nezreli eritrociti v periferni krvi, polikromazija) - lahko levkocitoza (nevtrofilija) in trombocitoza ali levkopenija in trombocitopenija, levkoeritroblastna krvna slika s pomikom v levo do blastne celice -povečana aktivnost alkalne fosfataze, LDH, povišana koncentracija sečne kisline in vitamina B12, patološki jetrni testi 40 - citogenetske preiskave: niso potrebne za postavitev diagnoze, so pa v pomoč pri prognozi - molekularna genetika: mutacije JAK2 V617F (60-65% bolnikov), CALR (20-25% bolnikov), MPL (5% bolnikov), 8-10% bolnikov »trojno negativnih«, drugi monoklonski markerji ( ASXL1, EZH2, TET2, IDH1/IDH2, SRSF2, SF3B1) Preiskave kostnega mozga - citološka punkcija je običajno suha - biopsija je obvezna (prikaz fibroze z barvanjem na retikulin, ekspanzija sinusoidov kostnega mozga z osteosklerozo, znotrajžilna hematopoeza, atipična megakariocitna hiperplazija, v posameznih primerih celularne faze PMF izrazita hiperplazija kostnega mozga z le malo fibroze) Prognostični pomen citogenetskih preiskav - visoko tveganje: del7, i(17q), inv(3)/3q21, 12p-/12p11.2, 11q-/11q23, vse trisomije (npr. +8/+9/+21/+19) - srednje tveganje: vse ostale nenormalnosti - nizko tveganje: normalen kariotip, izolirane nepravilnosti +9, 13q-, 20q-, translokacije/duplikacije na kromosomu 1, nepravilnosti spolnih kromosomov vključno z izgubo y Mutacije z velikim tveganjem - ASXL1 (38% bolnikov) - SRSF2 (14% bolnikov) - U2AF1Q157 (8% bolnikov) - EZH2 (7% bolnikov) - IDH1/2 (4% bolnikov) 41 TABELA 1: DIAGNOSTIČNI KRITERIJI (WHO 2016) – ločimo polno izraženo PMF in pre-PMF MAJOR KRITERIJI - PMF 1. proliferacija in atipija megakariocitov s fibrozo gradusa 2 ali 3 2. ni kriterijev za PRV, ET, BCR/ABL KML, MDS ali druge mieloične neoplazme 3. mutacija JAK2, CALR, MPL ali drug monoklonski marker ( ASXL1, EZH2, TET2, IDH1/IDH2, SRSF2, SF3B1) in izključena reaktivna mielofibroza MINOR KRITERIJI - PMF (prisoten vsaj 1 ob dveh zaporednih pregledih) 1. anemija brez drugega vzroka 2. levkocitoza >11x10/9/L 3. tipna splenomegalija 4. povišana aktivnost LDH 5. levkoeritroblastna krvna slika ZA POSTAVITEV DIAGNOZE: vsi trije major + vsaj en minor kriterij MAJOR KRITERIJI - pre-PMF 1. proliferacija in atipija megakariocitov s fibrozo gradusa >1, povečana celularnost kostnega mozga z granulocitno proliferacijo in pogosto zavrto eritropoezo 2. ni kriterijev za PRV, ET, BCR/ABL KML, MDS ali druge mieloične neoplazme 3. mutacija JAK2, CALR, MPL ali drug monoklonski marker ( ASXL1, EZH2, TET2, IDH1/IDH2, SRSF2, SF3B1) in izključena reaktivna mielofibroza MINOR KRITERIJI - pre-PMF (prisoten vsaj 1 ob dveh zaporednih pregledih) 1. anemija brez drugega vzroka 2. levkocitoza >11x10/9/L 3. tipna splenomegalija 4. povišana aktivnost LDH ZA POSTAVITEV DIAGNOZE: vsi trije major + vsaj en minor kriterij 42 Diferencialna diagnoza PMF moramo predvsem ločiti od drugih mieloproliferativnih bolezni, pri katerih v kostnem mozgu lahko naletimo na precej fibroze – PRV, ET, KML, MDS, mastocitoze, kronične mielomonocitne levkemije. Fibroza kostnega mozga lahko spremlja levkemijo dlakastih celic, limfome, plazmocitom, metastaze solidnih tumorjev v kosti, nekatere imunsko pogojene bolezni (sistemski lupus eritematozus, sistemsko sklerozo, polimiozitis, mešano vezivnotkivno bolezen), primarno pljučno hipertenzijo, ledvično osteodistrofijo. Mielofibrozi identična klinična slika se lahko razvije pri bolnikih s predhodno znano PRV ali ET, kar imenujemo sekundarna mielofibroza. Zdravljenje Na način zdravljenja vplivajo značilnosti bolezni in značilnosti bolnika. PMF je v večini primerov bolezen starejše populacije, pri kateri agresivna kemoterapija in presaditev krvotvornih matičnih celic nista primerni. Običajno so to bolniki s pridruženimi kroničnimi boleznimi (predvsem srčno- žilna obolenja, kronična ledvična bolezen) in splošno telesno krhkostjo, kar moramo upoštevati in izbrati čim manj toksično, predvsem v simptome bolezni usmerjeno zdravljenje. Uporabljamo citoreduktivno terapijo s hidroksiureo, predvsem ob simptomatski splenomegaliji JAK inhibitorje, ob simptomatski anemiji zdravimo podporno s transfuzijami koncentriranih eritrocitov, kortikosteroidi, eritropoetini. Potrebno je preprečevanje trombemboličnih dogodkov. Obsevanje oziroma kirurška odstranitev vranice lahko nudita vsaj začasno olajšanje simptomov, vendar se ju po prihodu JAK inhibitorjev v vsakdanjo klinično prakso praktično ne poslužujemo več. Z odstranitvijo vranice tudi tvegamo poslabšanje anemije in večjo odvisnost od zdravljenja s transfuzijami eritrocitov, saj vranica običajno predstavlja glavno mesto ekstramedularne hematopoeze. Na samo preživetje zdravljenje z zdravili nima pomembnega vpliva, se pa lahko bistveno izboljšajo simptomi bolezni in s tem kakovost bolnikovega življenja. Pogosto se pri bolnikih, ki nimajo motečih simptomov oziroma izrazite klinične slike odločimo za klinično in laboratorijsko spremljanje brez zdravljenja. Edini način zdravljenja, ki nudi možnost ozdravitve, je aloPKMC, kar pa seveda spremljajo možni življenje ogrožujoči zapleti v času presaditve in v letih po njej. Za presaditev so primerni mlajši bolniki brez pomembnih pridruženih kroničnih bolezni, pri odločitvi si lahko pomagamo tudi z oceno prognoze bolezni in s tem tveganja za hitro napredovanje in prehod v akutno levkemijo. V uporabi je več točkovnikov za oceno tveganja – GIPPS (genetically-inspired prognostic scoring system), MIPSSv2 (mutation- and karyotype-enhanced international prognostic scoring system), ki poleg citogenetskih značilnosti upošteva tudi nekatere klinične kazalnike in DIPSS, ki je 43 popolnoma kliničen in ga lahko uporabimo, če nimamo na voljo citogenetskih in molekularnogenetskih preiskav. Omenjeni točkovniki so prosto dostopni na medmrežju. Viri. 1. Marco Pizzi, Giorgio Alberto Croci, Marco Ruggeri, Silvia Tabano, Angelo Paolo Dei Tos, Elena Sabattini, Umberto Gianelli. The Classification of Myeloproliferative Neoplasms: Rationale, Historical Background and Future Perspectives with Focus on Unclassifiable Cases. Cancers (Basel) 2021 Nov. 12;13(22):5666, doi: 10.3390/cancers13225666. Dostopno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34830822/. 2. Aaron T Gerds, Jason Gotlib, Haris Ali, Prithviraj Bose et. al. Myeloproliferative Neoplasms, Version 3.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J. Natl. Compr. Canc. Netw. 2022 Sep;20(9):1033-1062, doi: 10.6004/jnccn.2022.0046. Dostopno na: https://pubmed.ncbi.nlm.gov/36075392. 3. Ayalew Tefferi, MD. Clinical manifestations and diagnosis of primary myelofibrosis. Dostopno na www.uptodate.com (1.3.2023). 4. Ayalew Tefferi, MD. Management of primary myelofibrosis. Dostopno na www.uptodate.com (1.3.2023). 5. Ayalew Tefferi, MD. Prognosis of primary myelofibrosis. Dostopno na www.uptodate.com (1.3.2023). 6. Tefferi A. Primary myelofibrosis: 2021 update on diagnosis, risk-stratification and management. Am J Hematol. 2021 Jan;96(1):145-162. doi: 10.1002/ajh.26050. Epub 2020 Dec 2. PMID: 33197049. Dostopno na: https://pubmed.ncbi.nlm.gov/33197049/ 7. J.P.Greer, A.A.Arber, F.R.Appelbaum et al: Wintrobe’s clinical Hematology, 14th edition,P hiladelphia, PA, Wolters Kluwer, 2019. 8. Hoffbrand A.V, Steensma D.P. et al: Hoffbrand’s essential haematology, 8th edition, Hoboken, Wiley, 2019 9. ASH, Education Program, 61th ASH Annual Meeting and exposition, Orlando, Florida, 2019 44 Vodenje primarne mielofibroze - kdaj bolnika napotiti na presaditev krvotvornih matičnih celic Ana Čebokli, Matjaž Sever Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana anck88@gmail.com Uvod Primarna mielofibroza (PMF) je po WHO klasifikaciji uvrščena v skupino Ph negativnih mieloproliferativnih novotvorb. Gre za klonsko bolezen, večinoma povezano z mutacijami v genih JAK2, CALR in MPL. Bolezen se navzven lahko izraža precej heterogeno. Poleg sprememb v krvni sliki, je značilna prezentacija bolezni v kostnem mozgu z različno hudo izraženo fibrozo le tega. Povzroča splošne (B) simptome, povečano vranico, ekstramedularno hematopoezo in predstavlja povečanje tveganja za napredovanje bolezni v akutno levkemijo. Ugotovitev bolezni, posebej razlikovanje med prefibrotično fazo PMF in esencialno trombocitemijo (ET) s pozitivno CALR mutacijo lahko predstavlja že velik izziv za patologa in klinika. Vodenje bolnika s PMF je prav tako zahtevno zaradi heterogenosti izražanja bolezni in dodatno prisotnih mutacij. Pri odločanju o posamezni vrsti zdravljenja bolnika si lahko pomagamo z različnimi prognostičnimi sistemi. Možnosti zdravljenja PMF Ob ugotovitvi PMF si pri nadaljnjem odločanju o zdravljenju pomagamo lahko z več dostopnimi mednarodnimi prognostičnimi točkovniki, ki v grobem razdelijo bolnike s PMF v skupine z nizkim, srednjim (intermediate -1 in 2) in visokim oz. zelo visokim tveganjem. Po literaturi se zaenkrat največ uporablja DIPSS plus točkovnik (Dynamic International Prognostic Scoring System – plus), ki se ga lahko poslužujemo v katerikoli fazi bolezni in ne le ob ugotovitvi bolezni (D – dynamic oz. dinamični točkovnik). DIPSS plus kot spremenljivke, ki vplivajo na prognozo bolezni upošteva bolnikovo starost, raven hemoglobina, število levkocitov, delež blastov v venski krvi, B simptome, transfuzijsko odvisnost, število trombocitov in prisotnost dodatnih neugodnih sprememb v kariotipu. Z dodatnim poznavanjem in opredelitve dodatnih neugodnih mutaciji, ki jih lahko dokažemo z NGS (sekveniranje naslednje generacije) so se pojavili novi prognostični sistemi, zadnji v vrsti je MIPSS70 plus, različica 2.0, ki upošteva genetske in klinične spremenljivke bolezni. MIPSS70 plus različica 2.0 se uporablja pri bolnikih, mlajših od 70 let, ki so kandidati za alogensko 45 presaditev kostnega mozga. Obstaja pa tudi točkovnik GIPSS, ki upošteva le genetske spremenljivke bolezni. Vsi omenjeni prognostični sistemi so napravljeni na bolnikih s primarno mielofibrozo. Za napoved poteka bolezni pri bolnikih s sekundarno mielofiborzo po pravi policitemiji ali esencialni trombocitemiji pa uporabljamo prognostični točkovnik MYSEC-PM, ki razvrsti bolnike v štiri prognostične skupine s podobnimi posledicami za obravnavo kot pri primarni MF. Mutacije v genih JAK2, CALR in MPL se štejejo kot vodilne (driver) mutacije in so prisotne v več kot 90% pri bolnikih s PMF. Trojno negativni bolniki imajo prognostično slabšo napoved poteka bolezni. Pri obeh skupinah je prognostično pomembna tudi prisotnost dodatnih mutacij (non-driver) in njihovo število: ASXL1, SRSF2, EZH2, in IDH1/ IDH2. Glede na uvrstitev bolnika v različne prognostične skupine, se odločamo za uvedbo zdravljenja. In sicer izbiramo med spremljanjem bolezni, citoreduktivnim zdravljenjem, zdravljenjem z inhibitorji JAK2 (predvsem ruksolitinib), simptomatskim zdravljenjem z nadomeščanjem krvnih komponent in zdravljenjem z alogensko presaditvijo krvotvornih matičnih celic (alo PKMC). Le zadnja zaenkrat zagotavlja možnost ozdravitve bolezni, vendar pa je povezana z mnogimi zapleti in ni primerna za bolnike nad starostjo 70 let (ki pa ni absolutna meja, odločamo se individualno). Napotitev na alogensko PKMC Bolniki, ki se uvrstijo v prognostično srednjo skupino 2 (intermediate 2) in visoko rizično skupino, imajo mediano preživetje manj kot 5 let po ugotovitvi bolezni in so kandidati za zdravljenje z alogensko PKMC. Bolniki z nizkim tveganjem ob nastopu bolezni niso kandidatni za alogensko presaditev kostnega mozga, saj je mediana preživetja teh bolnikov več kot deset let. Izziv predstavljajo bolniki v skupini intermediate 1, še posebej mlajši. V teh primerih je odločitev o zdravljenju z alogensko PKMC individualizirana. Potrebno je upoštevati še način življenja, simptome bolezni in nenazadnje tudi dostopnost sorodnega darovalca kostnega mozga (KM). Izbira časovnice zdravljenja z alogensko PKMC ostaja eden večjih izzivov. Prezgodnje zdravljenje z alogensko PKMC in s tem povezano toksičnostjo se je statistično odrazilo s povišano prezgodnjo umrljivostjo. Medtem ko predolgo odlaganje zdravljenja z alogensko PKMC vodi v večjo smrtnost zaradi višje starosti bolnika ali zapletov povezanih z napredovalo boleznijo. Zdravljenje pred presaditvijo Trenutno se priporoča zdravljenje z ruksolitinibom pred alogensko PKMC pri bolnikih s splošnimi simptomi in povečano vranico. Glede na raziskave, je odgovor na zdravljenje z ruksolitinibom povezan z boljšim preživetjem bolnikov po alogenski PKMC. Pri teh so zaznali, da je celokupno preživetje 2 leti po alogenski PKMC 91%, napram 32% pri tistih, pri katerih ni bilo odgovora na 46 zdravljenje z ruksolitinibom, ali je celo med zdravljenjem prišlo do progresa bolezni. Trenutno se glede na raziskave priporoča, da se zdravljenje z ruksolitinibom vzdržuje vse do začetka kondicioniranja pred presaditvijo. Med kondicioniranjem se ruksolitinib postopno ukinja v padajočih odmerkih, v izogib zapletom, kot so odtegnitvena reakcija in povečana verjetnost okužb, predvsem virusnih. Nadaljevanje zdravljenja z ruksolitinibom po alogenski PKMC se večinoma ne priporoča, saj zvišuje tveganje za reaktivacijo citomegalovirusa (CMV) in druge virusne okužbe. Priporoča se le v kontekstu relapsa bolezni zaradi zmanjševanja simptomov bolezni ali zdravljenja reakcije presadka proti gostitelju (GvHD). V preteklosti se je priporočala še splenektomija pred alogensko PKMC ali obsevanje vranice. Predvsem splenektomija se ne izvaja več, zaradi več periproceduralnih zapletov z visoko umrljivostjo. Sicer je glede na raziskave pri splenektomiranih bolnikih prišlo do hitrejšega vgnezdednja matičnih celic (engraftmenta), vedar pa so zaznali tudi več relapsov bolezni. Alogenska PKMC pri bolnikih z PMF Odločamo se za mieloablativno in nemieloablativno kondicioniranje, na izbiro le tega pa vpliva starost bolnika in njegov klinični status, pridružene bolezni. Glede na dostopnega darovalca (sorodni in nesorodni) se odločamo še o preprečevanju reakcije presadka proti gostitelju z antitimocitnim globulinom. Faktorji, ki vplivajo na izhod zdravljenja PMF po alogenski PKMC - Starost bolnika: starost sama po sebi ni omejujoči dejavnik, možna je izbira manj toksičnega, nemieloablativnega kodicioniranja. Odločamo se glede na status zmogljivosti bolnika in pridružene bolezni. - Mutacijski status bolezni: prisotnost CALR mutacije je prognostično ugodna, medtem ko pri JAK mutaciji ni čisto jasen vpliv na izhod zdravljenja. Predvideva se da je »divji tip« JAK-2 prognostično neugoden. - Gradus fibroze KM: Izkazalo se je, da ne vpliva na izhod zdravljenja. Predstavlja celo indikator uspešnosti zdravljenja. Bolniki, ki so prej dosegli zmanjšanje fibroze kostnega mozga po alogenski PKMC imajo boljši izhod zdravljenja in manjšo verjetnost ponovitve bolezni. - Vrsta darovalca: še vedno velja, da je preživetje po sorodni alogenski PKMC boljše kot pri nesorodni alogenski PKMC, vendar se je z optimizacijo kondicioniranja, GvHD profilakse in boljšim podpornim zdravljenjem tudi nesorodna alogenska PKMC po varnosti približala 47 sorodni alogenski PKMC, kar so potrdile tudi primerjalne raziskave med obdobjema v letih od 2000 - 2010 in 2011-2014. - Vir matičnih celic: raziskave niso potrdile pomembnih razlik med presadki pridobljenimi z aferezo periferne krvi ali presadki iz kostnega mozga. Je pa višja verjetnost vgnezditve pri alogenski PKMC s presadki, pridobljenimi z aferezo. Alogenska PKMC s presadki pridobljenimi iz umbilikalne krvi se odsvetujejo zaradi slabše vgnezditve. Levkemična transformacija PMF Do levkemične transformacije pri PMF pride pogosteje kot pri pravi policitemiji in esencialni trombocitemiji. Prognoza po levkemični transformaciji je slaba, mediano preživetje je 3 mesece. Dejavniki tveganja za levkemično transformacijo so prisotne neugodne kromosomske nenormalnosti, neugodne točkovne mutacije, večji delež blastov v krvi. Ključno pri zdravljenju je, da dosežemo remisijo bolezni z ustrezno kemoterapijo, ki ji sledi zdravljenje z alogensko PKMC. Le to trenutno edino omogoča dolgotrajnejše preživetje bolnikov. Zaključek Zdravljenje primarne mielofibroze še naprej ostaja zahtevno. Zaenkrat nimamo na voljo učinkovitih zdravil, s katerimi bi lahko dosegli remisijo bolezni. Edino možnost ozdravitve predstavlja alogenska PKMC, ki pa v skupini bolnikov s PMF z nizkim in nizkim srednjim tveganjem ne odtehta povečanega tveganja smrtnosti zaradi zdravljenja z alogensko PKMC. V nasprotju s prepričanji izpred let, starost bolnika ne predstavlja več najpomembnejšega omejitvenega dejavnika in na alogensko PKMC lahko napotimo bolnike do starosti 70 let, izjemoma tudi starejše. Odločitev o zdravljenju z alogensko PKMC je za vsakega bolnika individualizirana. Pri odločitvi si pomagamo s kombinacijo prognostičnih sistemov, statusa zmogljivosti bolnika, pridruženimi boleznimi, upoštevamo pa tudi želje bolnikov. 48 Viri 1. Khoury, J.D., Solary, E., Abla, O. et al . The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Myeloid and Histiocytic/Dendritic Neoplasms. Leukemia 36, 1703–1719 (2022). https://doi.org/10.1038/s41375-022-01613-1 2. B. Garmezy, J. K. Schaefer, J. Mercer, et.al. A provider's guide to primary myelofibrosis: pathophysiology, diagnosis, and management. Blood Reviews, Vol. 45, (2021) https://doi.org/10.1016/j.blre.2020.100691. 3. F.Wang, T.Qiu, H. Wang, et.al. State of the art review on Myelofibrosis therapies. Clinical Lymphoma, Myeloma and Leukemia, 350-362 (2021). https://doi.org/10.1016/j.clml.2021.11.007 4. Zhang L, Yang F, Feng S. Allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation for myelofibrosis. Ther Adv Hematol. 2020 Feb 13;11:2040620720906002. doi: 10.1177/2040620720906002. PMID: 32110286; PMCID: PMC7019406. 5. Jain T, Mesa RA, Palmer JM. Allogeneic Stem Cell Transplantation in Myelofibrosis. Biol Blood Marrow Transplant. 2017 Sep;23(9):1429-1436. doi: 10.1016/j.bbmt.2017.05.007. Epub 2017 May 10. PMID: 28499938; PMCID: PMC8148877. 6. D. P. McLornan, I.Yakoub-Agha, M. Robin, et.al. State-of-the-art review: allogeneic stem cell transplantation for myelofibrosis in 2019. Haematologica 2019;104(4):659-668; https://doi.org/10.3324/haematol.2018.206151. 7. E. Carreras, C. Dufour, M. Mohty, et.al. The EBMT Handbook: Hematopoietic stem cell transplantation and cellular therapies (2019), [cited 2023 Mar 19 ]. Na voljo: https://www.ebmt.org/sites/default/files/2019-01/2019_Book_TheEBMTHandbook.pdf 49 Trombotični zapleti pri Ph-negativnih mieloproliferativnih novotvorbah Tajda Starman, Irena Preložnik Zupan Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana Tajda.starman@kclj.si Uvod Med klasične Ph-negativne mieloproliferativne novotvorbe (MPN) sodijo primarna mielofibroza (PM), esencialna trombocitemija (ET) ter prava policitemija (PV). Njihovi glavni zapleti so tromboze, krvavitve, prehod v akutno mieloično levkemijo (AML) ali fibrotično obliko bolezni. K obolevnosti in smrtnosti pomembno prispevajo trombotični zapleti, arterijski in venski, ki so znatno pogostejši kot v splošni polpulaciji. Vključujejo mikrovaskularne dogodke, ki vplivajo na kakovost življenja in makrovaskularne (običajno arterijske > venske), ki prispevajo k obolevnosti in prognozi. Epidemiologija Večina trombotičnih dogodkov se pojavi kratek čas pred oz. ob postavitvi diagnoze. Po podatkih meta-analize iz leta 2019 je prevalenca trombotičnih dogodkov ob postavitvi diagnoze MPN vse do 20%. Najpogosteje se pojavljajo pri PV (pojavnost ocenjena na 5,5 na 100 bolnik-let). Nižja je pojavnost pri ET (1-3 na 100 bolnik-let) in PM (2 na 100 bolnik-let). Po podatkih švedske kohortne raziskave, so imeli bolniki z MPN tri mesece po postavitvi diagnoze trikrat večje tveganje za arterijsko in desetkrat večje tveganje za vensko trombozo v primerjavi z zdravimi ljudmi. Sicer so pri bolnikih z MPN arterijske tromboze 2x pogostejše kot venske. So glavni razlog smrtnosti in se najpogosteje kažejo kot cerebrovaskularni dogodki (možganska kap, TIA), miokardni infarkt in tromboze perifernih arterij. Med venskimi trombozami so najpogostejše globoka venska tromboza spodnjih okončin in pljučna embolija. Pogosteje kot v splošni populaciji pa se pri bolnikih z ET in PV pojavljajo tromboze na neobičajnih mestih (tromboza venskih sinusov, splanhnična venska tromboza). Okoli 40% bolnikov z Budd-Chiarijevim sindromom ima MPN in 30% bolnikov s portalno vensko trombozo. Splanhnična venska tromboza pri teh pacientih velikokrat vodi v diagnozo MPN. Mikrotromboze se lahko kažejo z glavobolom, omotico, eritromelalgijo, parestezijami, motnje vida, akrocianozo in v končni fazi ishemično nekrozo konic prstov. Pogosteje se pojavljajo pri ET, medtem ko so makrovaskularni dogodki cerebro- ali kardiovaskularni trombotični dogodki ter splanhnične venske tromboze pogostejši pri PV. 50 Etiopatogeneza Patogeneza tromboz pri MPN je večfaktorska. Vključuje prisotnost somatatskih mutacij (predvsem JAK2), aktivacijo nevtrofilcev in ne-mieloičnih vnetnih celic, povečano nastajanje trombocitov in eritrocitov, nastanek pro-vnetnega okolja, vezavo in adhezijo trombocitov, eritrocitov in levkocitov ter aktivacijo endotelija. Velik prispevek dodajo tudi pridružene bolezni. Dejavniki tveganja Med dejavnike tveganja za nastanek tromboz uvrščamo starost ≥ 60 let, predhodne trombotične dogodke, pridružene bolezni oz. dejavnike tveganja za srčno-žilna obolenja (debelost, povišan krvni tlak, hiperlipidemija, kajenje), prisotnost somatskih mutacij (JAK2, CLR, MPL) in določene hematološke parametre (levkocitoza in eritrocitoza). Že raziskava ECLAP je pokazala, da sta bila starost ≥60 let in predhodni trombotični dogodki glavna prognostična dejavnika za kardiovaskularne dogodke, predhodni trombotični dogodki pa za nove trombotične dogodke (venski za venske in arterijski za arterijske) pri PV. Novejše raziskave so to potrdile. Arterijski trombotični dogodki so bili pogosteje poročani pri moškem spolu, venski pa pri ženskem. Eritrocitoza (neglede na vzrok) je povezana z večjim tveganjem za nastanek trombotičnih dogodkov. Povečan hematokrit vodi v hiperviskoznost, kar vodi v povečano adhezijo trombocitov in njihovo aktivacijo ter nastanek strdkov. Pri PV pride do dodatnih, večinoma od JAK2 odvisnih mehanizmov, ki prispevajo k nastanku trombotičnih dogodkov. Pri bolnikih s PV je pomembno vzdrževanje hematokrita pod 45%! Različne študije so ugotovile povezavo med povišanimi vrednostmi levkocitov in trombotičnimi dogodki, na podlagi česar so bila oblikovana priporočila za pričetek zdravljenja MPN s citoreduktivno terapijo ob vrednosti levkocitov nad 15 x 109/L. Patogeneza nastanka trombotičnih dogodkov naj bi bila povezana s povečano aktivacijo nevtrofilcev, nastankom NETs (neutrophil extracellular traps), pa tudi z agregacijo levkocitov s trombociti in endotelijskimi celicami. Trombocitoze po drugi strani niso dokazano povezali s trombotičnimi dogodki, temveč predvsem s krvavitvami, posebno pri vrednostih > 1000 x 109/L. Potrebno je testiranje na pridobljeno von Willebrandovo bolezen. Na večji nastanek trombotičnih dogodkov pri MPN torej bolj kot samo število trombocitov vpliva prekomerna aktivacija trombocitov in nastanek pro-vnetnega okolja. JAK2 V167F mutacija dokazano korelira s pogostostjo trombotičnih dogodkov pri MPN. Prospektivna študija je pokazala, da je visoko JAK2 V617F alelno breme (> 75%) povezano s 3,5x večjim tveganjem za trombotične dogodke kot v splošni populaciji. Pri bolnikih s CALR mutacijo 51 pa je manj trombotičnih dogodkov kot pri bolnikih z JAK2 V167F mutacijo ali s trojno negativnim mutacijskim statusom. Ni jasno, zakaj ti dve mutaciji, ki obe aktivirata JAK-STAT signalno pot, različno vplivata na nastanek trombotičnih dogodkov. Debelost, povišan krvni tlak, hiperlipidemija in kajenje so bili prav tako opredeljeni kot dejavnik tveganja za nastanek predvsem arterijskih trombotičnih dogodkov pri bolnikih z MPN. Glede na stopnjo tveganja za trombotične dogodke so PV bolniki razdeljeni v dve skupini: visoko (starost več kot 60 let ali predhodni trombotični dogodek) ali nizko (odsotnost obeh dejavnikov tveganja). Bolniki z ET so bili predhodno opredeljeni s pomočjo IPSET (international prognostic score for essential thrombocythemia) točkovnika, ki je vključeval tudi dejavnike tveganja za srčno- žilne dogodke. Njegova revidirana različica paciente glede na stopnjo tveganja razdeli v štiri skupine: visoko (predhodni trombotični dogodek ali starost več kot 60 let in prisotnost JAK2 mutacije), srednje (starost več kot 60 let, brez predhodnega trombotičnega dogodka, odsotnost JAK2 mutacije), nizko (starost 60 let ali manj, brez predhodnega trombotičnega dogodka, prisotnost JAK2 mutacije), zelo nizko (starost 60 let ali manj, brez predhodnega trombotičnega dogodka, odsotnost JAK2 mutacije). Zdravljenje Pri PV in ET je glavni cilj zdravljenja preprečevanje trombotičnih dogodkov in krvavitev. PV - Pri vseh bolnikih s PV (če ni kontraindikacije) uvedemo acetilsalicilno kislino in vzdržujemo hematokrit pod 45% z venepunkcijami. Citoreduktivno terapijo uvedemo bolnikom z visokim tveganjem oz. tistim z nizkim tveganjem in slabo toleranco za venepunkcije ali vztrajno levkocitozo nad 15 x 109/L ali simptomatsko progresivno splenomegalijo. Priporočena je tudi pri bolnikih z nizkim tveganjem in vrednostmi trombocitov nad 1500 x 109/L, s progresivno levkocitozo (100 % povečanje pri začetni vrednosti levkocitov < 10 x 109/L ali vsaj 50% povečanje vrednosti pri začetni vrednosti > 10 x 109/L), prekomernimi venepunkcijami (6 ali večkrat letno, vsaj 2 leti). O citoreduktivni terapiji je potrebno razmisliti tudi pri bolnikih z nizkim tveganjem in srčno-žilnimi dejavniki tveganja ter pri tistih s hudo simptomatiko. Terapija izbora sta hidroksiurea in interferon alfa. Ruksolitinib se zaenkrat za zdravljenje PV uporablja v drugi liniji pri slabem odgovoru ali intoleranci. ET - Pri ET ne obstajajo randomizirane raziskave, ki bi podpirale uporabo acetilasalicilne kisline pri vseh bolnikih. Ta je potrebna pri bolnikih z visoko stopnjo tveganja in priporočljiva tudi pri srednjem in nizkem tveganju v starosti ≥ 60 let, JAK2 V617F mutaciji ali pridruženih srčno-žilnih dejavnikih tveganja. Citoredukcija - v prvi liniji s hidroksiureo ali interferonom alfa – je prav tako potrebna v primeru visokega tveganja ali pridruženih neurejenih srčno-žilnih dejavnikov tveganja. 52 Viri 1. Rungjirajittranon T, Owattanapanich W, Ungprasert P, Siritanaratkul N., Ruchutrakool T. A systematic review and meta-analysis of the prevalence of thrombosis and bleeding at diagnosis of Philadelphia-negative myeloproliferative neoplasms. BMC Cancer. 2019;19(184). 2. Hultcrantz M, Bjorkholm M, Dickman PW, Landgren O, Derolf AR, Kristinsson SY, Andersson. Risk for arterial and venous thrombosis in patients with myeloproliferative neoplasms: a population-based cohort study. Ann Intern Med. 2018;168:317–25. 3. Griesshammer M, Kiladjian JJ, Besses C. Thromboembolic events in polycythemia vera. Ann Hematol. 2019;98:1071–82. 4. Tefferi A, Barbui T. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2021 update on diagnosis, risk-stratification and management. Am J Hematol. 2020;95(12):1599-613. 5. Reeves BN, Beckman JD. Novel Pathophysiological Mechanisms of Thrombosis in Myeloproliferative Neoplasms. Curr Hematol Malig Rep. 2021;16(3):304-13. 6. Sankar K, Stein BL, Rampal RK. Thrombosis in the Philadelphia Chromosome-Negative Myeloproliferative Neoplasms. In: Soff G, ed. Thrombosis and Hemostasis in Cancer. Springer; 2019. p. 160-75. 7. Barbui T, Tefferi A, Vannucchi AM, Passamonti F, Silver RT, Hoffman R, et al. Philadelphia chromosome-negative classical myeloproliferative neoplasms: revised management recommendations from European LeukemiaNet. Leukemia. 2018;32(5):1057–69. 8. Marchetti M, Vannucchi AM, Griesshammer M, Harrison C, Koschmieder S, Gisslinger H, et al. Appropriate management of polycythaemia vera with cytoreductive drug therapy: European LeukemiaNet 2021 recommendations. Lancet Haematol. 2022;9(4):301-11. 9. Barbui T, Carobbio A, De Stefano V. Thrombosis in myeloproliferative neoplasms during cytoreductive and antithrombotic drug treatment. Res Pract Throm Haemost. 2022;6(1). 53 PREPREČEVANJE ZAPLETOV PRI BOLNIKIH S KRVNO BOLEZNIJO (ZHS IN SMSZT) Novosti v profilaksi in cepljenju po presaditvi krvotvornih matičnih celic Karla Rener, Gaja Cvejić Vidali Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana Karla.rener@kclj.si Uvod Okužbe so pri bolnikih po presaditvi krvotvornih matičnih celic (PKMC), ki sodijo med najbolj imunokompromitirane bolnike, glavni razlog umrljivosti, zato je preprečevanje le-teh eden temeljnih podpornih stebrov obravnave in preprečevanja. Zdravljenje z avtologno in alogenično PKMC lahko povzroči okvaro tako humoralne kot celične imunosti, kar lahko poveča tveganje za okužbe. Okužbe so še posebej nevarne pri bolnikih, ki trpijo zaradi dolgotrajnejše nevtropenije (več kot 7 dni) in hude nevtropenije (manj kot 0,1x109/L), ter ko so naravne ovire, kot so sluznica in osrednji venski kateter, porušene zaradi npr. mukozitisa. Pri alogenični PKMC lahko dodatno zmanjšamo delovanje imunskega sistema z imunosupresivnim zdravljenjem, zaradi česar so bolniki bolj dovzetni za okužbe, še posebej tisti z reakcijo presadka proti gostitelju (GvHD). Poleg tega imajo večje tveganje za invazivne glivične okužbe tudi bolniki z aplastično anemijo pred PKMC ter tisti, ki so podvrženi tveganju za razvoj hudega GvHD (kot so skladen nesoroden darovalec (MUD), neskladen soroden darovalec (MMDR), haploidentična PKMC). Skrb za preprečevanje glivičnih, bakterijskih in virusnih okužb je ključna in se izvaja v skladu z lokalnimi smernicami, kot so standardni operativni postopki KO za hematologijo UKC Ljubljana. V tem prispevku se osredotočamo na najnovejše smernice za preprečevanje teh okužb, ki jih priporoča European Conference on Infections in Leukemia (ECIL-9) in so bile objavljene leta 2022. 54 Profilaktično zdravljenje Bakterijska profilaksa Vsi bolniki po aloPKMC in po avtoPKMC, ki razvijejo hudo nevtropenijo (še zlasti pod 0.1x109/L) v trajanju več kot 7 dni, prejemajo protibakterijsko profilakso z levofloksacinom. Tako poskušamo preprečiti hudo potekajoče Gram negativne sepse, ki so bile pred uvedno profilaktičnega zdravljenja, najpogostejši razlog umrljivosti. Posledica uporabe antibiotikov pa je žal pripeljala do razvoja na fluorokinolone odpornih po Gramu negativnih bakterij v populaciji, zaradi česar je potrebno poznati lokalno mikrobiološko floro in jo spremljati. Problematični postajajo na fluorokinolone odporni sevi Escherichie coli, Klebsiella pneumoniae in Pseudomonas aeruginosa ter nekaterih stafilokokov. Rutinska protibakterijska profilaksa proti po Gramu pozitivnim bakterijam se ne priporoča. Prav tako se ne priporoča profilaksa proti Clostridium difficile s fidaksomicinom. Virusna profilaksa HERPES VIRUSI Herpes virusi so močno razširjeni v populaciji in se z njimi pogosto okužimo že zgodaj v življenju. Za preprečevanje reaktivacije po PKMC vsem seropozitivnim bolnikom uvedemo sekundarno protivirusno profilakso z valaciklovirjem 500 mg /12 ur za vsaj 6 mesecev po presaditvi oz. dokler traja imunosupresivno zdravljenje v primeru alogenične PKMC. V primeru, da je bolnik seronegativen, se primarna protivirusna profilaksa okužbe z virusom varičele zostra (VZV) in okužbe s herpes simpleks virusi (HSV-1 in HSV-2) ne priporoča. Ker lahko do reaktivacije VZV pride tudi v obdobju po 6 mesecih profilakse, v bodoče pričakujemo možnost cepljenja z rekombinantnim cepivom (Shingrix®). Trenutno je na voljo le cepivo z oslabljenim virusom, ki pa je pri osebah z oslabelim imunskim sistemom kontraindicirano. Cepljenje z rekombinantnim cepivom je v raziskavi pri bolnikih po avtoPKMC preprečilo okužbo v 68%, pri bolnikih s krvnimi raki pa v 87 %. Cepljenje odraslih bolnikov se izvaja z dvema odmerkoma cepiva v razmaku 2-6 mesecev, za bolnike pri katerih se pričakuje, da bodo prejeli imunosupresivno terapijo lahko drugi odmerek prejmejo že po 1-2 mesecih, vendar vsaj 4 tedne pred predvidenim kondicioniranjem. Bolniki po PKMC bodo lahko cepljenje prejeli po ukinitvi imunosupresivne terapije, ko ne bodo imeli GvHD in ki bodo prejeli zadnjo aplikacijo intravenskih imunoglobulinov pred najmanj 8 meseci. Cepljenje se priporoča tudi bolnikovim svojcem, ki še niso preboleli noric in sicer vsaj 6 tednov pred predvidenim fizičnim stikom z osebo po PKMC. 55 CITOMEGALOVIRUS Seropozitivni bolniki po PKMC (CMV R+) ali seronegativni prejemniki KMC seropozitivnega dajalca (CMV D+/R-) v sklopu sekundarne pofilakse prejemajo letermovir 480 mg dnevno (ob sočasnem prejemanju ciklosporina 240 mg dnevno). Profilaktično zdravljenje dopolnjujemo s spremljanjem CMV-antigenemije in CMV predbolezenskim zdravljenjem. Mnenja glede primarne ter sekundarne profilakse in predbolezenskega zdravljenja CMV okužbe so nekoliko deljena. Vsekakor je umrljivost CMV bolezni še vedno visoka in moramo navkljub profilaktičnemu zdravljenju pomisliti na možnost razvoja rezistence in CMV bolezni. VIRUS EPSTEIN-BARR Učinkovite protivirusne profilakse proti EBV reaktivaciji ni. Bolnikom po alogenični PKMC z visokim tveganjem okužbe (EBV D+/R-) spremljamo EBV DNK virusno breme s PCR iz limfocitov periferne krvi vsaj enkrat tedensko od dneva D+0 do dneva D+90. Spremljanje bolnikov z a/cGvHD traja dokler prejemajo imunosupresivno zdravljenje. VIRUSI HEPATITISOV ECIL-9 priporočila omenjajo večje tveganje za okužbo z virusom hepatitisa E (HEV) pri prejemnikih KMC. Običajno se HEV prenaša z okuženo hrano, vendar je možen tudi prenos preko transfuzij ali preko darovalčevih KMC. Serološko presajanje prejemnikov na HEV se ne priporoča, diagnozo postavimo s pomočjo PCR HEV. Zaenkrat testiranje darovalcev na HEV PCR ni v priporočilih. Primarna in sekundarna profilaksa ne obstaja, po potrjeni okužbi zdravimo z ribavarinom. COVID-19 Pri prejemnikih KMC je smrtnost po okužbi z COVID-19 višja, zlasti pri tistih, ki razivjejo okužbo v prvih 30 dni po presaditvi, pri starejših, bolnikih z izhodiščno slabšim telesnim stanjem in pri bolnikih na imunosupresivni terapiji. Preživetje je nižje pri CMV seropozitivnih bolnikih. Priporoča se cepljenje proti COVID-19 vsaj 6 mesecev po PKMC. Priporočila glede cepljenja ter ostalih oblik zdravljenja se spreminjajo v skladu s prevladujočim virusnim sevom in njegovo odzivnostjo na razpoložljiva zdravila. VIRUSNE OKUŽBE DIHAL Bolniki po PKMC so bolj dovzetni za okužbe z respiratornimi virusi, katerih potek je daljši in bolj zapleten, dlje časa so tudi kužni. Pogostejši so zapleti s sekundarnimi bakterijskimi superinfekcijami in invazivnimi glivičnimi okužbami. Svetuje se cepljenje proti sezonski gripi in 56 zdravljenje s oseltamivirjem v primeru okužbe z virusem Influence A in B. V primeru okužbe s respiratornim sincicijskim virusom se priporoča zdravljenje z ribavarinom in poliklonskimi imunoglobulini v odmerku 500-750 mg/kg. Protiglivična profilaksa Bolniki po avtologni PKMC imajo nizko tveganje za invazivne glivične okužbe ne glede na osnovno bolezen. Primarna protiglivična profilaksa zato ni priporočena, z izjemo flukonazol 200 mg / 12 ur za preprečevanje sluznične okužbe s Candida sp. tekom nevtropenije. Skladno z lokalnimi priporočili uporabljamo flukonazol 200 mg /12 ur v sobah s HEPA filtracijo ali posakonazol (300 mg /12 ur prvi dan, nato 300 mg/dan) v primeru kolonizacije z na flukonazol rezistentno Candido (npr. C. glabrata). Visoko tveganje za invazivno glivično bolezen imajo tisti bolniki, ki imajo pred alo PKMC še vedno aktivno bolezen, ki so po presaditvi popkovnične krvi ali haplo PKMC ter bolniki, ki so že utrpeli glivično okužbo. Dejavnik tveganja za invazivne glivične okužbe v obdobju post-ugnezditve sta akutni in kronični GvHD, predvsem aGvHD gradus III in IV, aGvHD gradus II bolnika po haploPKMC, GvHD neobčutljiv na kortikosteroidno zdravljenje in cGvHD po predhodnem aGvHD. Tveganje za invazivno glivično okužbo se poveča ob sočasni okužbi s CMV. Prva izbira protiglivične profilakse je peroralni posakonazol z udarnim odmerkom 300 mg /12 ur prvi dan nato 300 mg/d, saj deluje tako proti kandidam kot aspergilusu. Pri bolnikih z cGvHD brez predhodnega aGvHD se uporaba protiglivične profilakse ne priporoča. Pneumocystis jirovecii (PCP) in Toxoplasma gondii Novosti na področju preprečevanje PCP ni; s preprečevanjem PCP pričnemo takoj po vgnezditvi presadka s trimetoprim/sulfametoksazolom 80 mg/400 mg 2 tbl. 3x na teden (ponedeljek, sreda, petek). TMP/SMX deluje profilaktično tudi proti Toxoplasma gondii. Bolniki, ki so alergični na zdravilo, prejemajo pentamidin inhalacije v odmerku 300 mg vsake 4 tedne. Inhalacije pentamidina ne omogočajo zaščite pred Toxoplasma gondii, zato bolnikom, alergičnim na TMP/SMX in v preteklosti pozitivnih na okužbo s Toxoplasmo, predpišemo Dapson v odmerku 50 mg/12 ur. 57 Cepljenje po PKMC Cepljenje oseb po PKMC je priporočljivo, ker se raven protiteles proti boleznim, ki jih preprečujemo s cepljenjem, zmanjšuje še več let po presaditvi, če osebe ne revakciniramo. Cepljenja z živimi cepivi ni priporočljivo začeti prej kot 24 mesecev po PKMC. Zaradi preprečevanja prenosa okužb je priporočljivo svetovati cepljenje družinskih in bližnjih kontaktnih oseb bolnika proti covid-19 in gripi, pa tudi proti noricam, če jih še niso preboleli. Novost s področja cepljenja sta rekombinantno cepivo proti noricam, ki še ni na voljo in je omenjeno v sklopu virusne profilakse ter poživitveni odmerek 23-valentnega cepiva proti Pnevmokoku po 5 letih. Antimikrobna profilaksa bolnikov po zdravljenju s CAR-T celicami Antibiotično profilakso bolnik prejme le v primeru podaljšane kritične nevtropenije. Bolnike z življenjsko ogrožajočo okužbo z enkapsuliranimi bakterijami in hipogamaglobulinemijo < 4 g/L zdravimo z intravenskimi imunoglobulini. Protivirusna profilaksa (valaciklovir 500 mg /12 ur) in profilaksa proti PCP (TMP/SMX 2 tbl 3x tedensko) se priporoča od prvega dneva limfodeplecijskega zdravljenja do 1 leta po CAR-T zdravljenju in ob vrednosti CD4+ > 0.2 x 109/L. Protiglivična profilaksa se rutinsko ne priporoča, izjemoma jo prejmejo bolniki s hudo nevtropenijo (< 0,5x109/L), ki traja nad 14 dni in ob kortikosteroidnem zdravljenju > 72 ur. Zaključek Preprečevanje okužb, bodisi s profilaktičnim protimikrobnim zdravljenjem kot cepljenjem, je zelo pomemben del podpornega zdravljenja bolnikov po presaditvi krvotvornih matičnih celic. Četudi smo s protimikrobnim zdravljenjem pomembno zmanjšali obolevnost in smrtnost zaradi okužb, pa uporaba antibiotikov vodi v razoj odpornih klic, ki postajajo vedno večji problem. Skladno s tem je nujno spremljanje in poznavanje lokalnega epidemiološkega stanja in ustrezno izbirati antimikrobno terapijo. Pri cepljenju pričakujemo novo rekombinantno cepivo proti VZV, ki se je že izkazalo za učinkovito in varno pri hematoloških bolnikih. Po 5 letih se priporoča revakcinacija s 23-valentnim cepivom proti pnevmokoku. Glede na naravo virusnega spreminjanja, lahko pričakujemo še nadaljnje spreminjanje smernic cepljenja proti COVID-19. 58 Bolezen/ povzročitelj Priporočilo Priporočena shema - cepivo (meseci po PKMC) (presledki v mesecih) Pnevmokok Da 3 odmerki PCV 13 - 13-val konjugirano mrtvo (PCV 13) (3 - 6) in kot 4. odmerek PPV 23 - 23-val polisaharidno mrtvo (PPV 23) (0, 2, 4, 10); Revakc. s PPV 23 po 5 letih Davica, tetanus, oslovski kašelj, hemofilus, influence tip b, otroška Da 3 odmerki paraliza (6 - 12) (0, 2, 6 - 12) - 5-val mrtvo (DiTePer/Hib/IPV) Hepatitis B Da 3 odmerki - rekombinantno mrtvo (6 - 12) (0, 1, 6) Gripa Da – sezonsko (sept. – dec.) (4 - 6) 1 odmerek - mrtvo Ošpice, mumps, rdečke Da 2 odmerka - živo oslabljeno (OMR) (>24) (0, 1) Norice Da 2 odmerka - živo oslabljeno (>24) (0, 2) Covid-19 Da (3 – 6) 2 odmerka po shemi, poživitveni - mRNA cepivo odmerek po 3 – 6 mesecih Meningokok Kot za ostalo populacijo (6 - 12) 1 odmerek - 4-val konjugirano mrtvo (A, C, W- 2 odmerka (0, 1) 135, Y) - rekombinantno mrtvo (B) Humani papilomavirusi Kot za ostalo populacijo (6 - 12) 2 odmerka pri <15 let - 9-val mrtvo (HPV) 3 odmerki pri ≥ 15 let (0, 6 oz. 0, 2, 6) Klopni meningoencefalitis Kot za ostalo populacijo (6 - 12) 3 odmerki (0, 1-3, 5-12); - mrtvo Revakcinacije na 3 oz. 5 let - samoplačniško Tabela 1: Shema cepljenja bolnikov po PKMC 59 Viri 1. Tomblyn M, Chiller T, Einsel H in sod. Guidelines for Preventing Infectious Complications among Hematopoietic Cell Transplantation Recipients: A Global Perspective. Biol Blood Marrow Transplant 2009; 15: 1143-1238. 2. Report of the 25th Infectious Diseases Working Party Educational Course. Dosegljivo na https://www.ebmt.org/ebmt/news/report-25th-infectious-diseases-working-party-educational-course-3-5-november-2022 3. Matičič M, Rožič M in sod. Okužbe z virusom varičele zostra in njeno preprečevanje, Združenje za infektologijo pri SZD, 2022. Dosegljivo na https://www.kclj.si/dokumenti/ZBORNIK_strokovnega_izobrazevanja.pdf 4. ECIL-9 priporočila - toxoplasmoza. Dosegljivo na https://www.ecil-leukaemia.com/images/resources/2022part2/ECIL9- _TOXO_GROUP_Final_Recommendation.pdf 5. ECIL-9 priporočila - virusi hepatitisa. Dosegljivo na https://www.ecil-leukaemia.com/images/resources/2022/ECIL9_Update_on_Hepatitis_Revised_Guidelines.p df 6. Maertens JA, Girmenia C, Brueggemann RJ in sod. European guidelines for primary antifungal prophylaxis in adult haematology patients: summary of the updated recommendations from the European Conference on Infections in Leukaemia. J Antimicrob Chemother 2018; 73: 3221-3230. 7. Christopeit M, Schmidt-Hieber M, Sprute R in sod. Prophylaxis, diagnosis and therapy of infections in patients undergoing high-dose chemotherapy and autologous haematopoietic stem cell transplantation. 2020 update of the recommendations of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Medical Oncology (DGHO). Ann of Heamat 2021; 100: 321-336. 8. Priporočila za cepljenje bolnikov po PKMC, NIJZ 2022. Dosegljivo na https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/uploaded/cepljenje_po_pkmc_-_april_2022.pdf 9. Roystone L, Roystone E, Masouridi-Levrat S in sod. Letermovir Primary Prophylaxis in High-Risk Hematopoietic Cell Transplant Recipients: A Matched Cohort Study. Vaccines (Basel). 2021; 9(4): 372. 10. Girmenia C, Raiola AM, Pichiocci A in sod. Incidence and outcome of invasive fungal diseases after allogeneic stem cell transplantation: a prospective study of the Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo (GITMO). Biol Blood Marrow Transplant 11. 2014;20(6):872-80. 12. Standardni operativni postopki UKC Ljubljana, Klinični oddelek za hematologijo: SOP 0237, SOP 0466, SOP 0465, SOP 0471. 60 Nova dognanja o prehrani po presaditvi krvotvornih matičnih celic Skopec Barbara, Rozman Matija Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana Barbara.skopec@kclj.si Uvod Okužbe in z njimi povezani zapleti v obdobju nevtropenije po presaditvi krvotvornih matičnih celic (PKMC) so povezani z večjo obolevnostjo in umrljivostjo. Izguba integritete gastrointestinalne sluznice zaradi visokodozne kemoterapije (KT) in/ali radioterapije, imunosupresija in podaljšana nevtropenija so dejavniki tveganja za razvoj hudih okužb z izvorom v prebavilih. Glavni patogeni so predvsem gram negativni bacili, ki jih najdemo v črevesju – Pseudomonas, Escherichia, Klebsiella, Proteus in od plesni Aspergillus. Največ skrbi povzroča bakterijska translokacija preko črevesne stene, ki omogoča nastanek žarišč okužbe tudi izven črevesja. Pred več kot 50 leti so domnevali, da bi zmanjšanje števila patogenov v prebavnem traktu z izključitvijo določenih živil, ki lahko delujejo kot vektor za bakterije, lahko koristilo bolnikom z nevtropenijo. Prva dieta, katere cilj je bil zagotoviti vnos hrane popolnoma brez mikrobov, je bila razvita v šestdesetih letih prejšnjega stoletja. Danes je restriktivna dieta z majhno vsebnostjo bakterij standard oskrbe. Kljub temu, da njena dobrobit ni bila nikoli podkrepljena in potrjena v znanstvenih kliničnih raziskavah, večina transplantacijskih centrov se še vedno uporablja v vsakodnevni klinični praksi. European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) je v svojih kliničnih smernicah iz leta 2021 (ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in Cancer) zaključila, da zaradi pomanjkanja ustreznih dokazov o učinkovitosti, nevtropenična dieta ni priporočljiva. Podobno mnenje je podala tudi Klinična skupina za bolnišnično higieno in preventivo infekcijskih bolezni pri nemškem Robert Koch inštitutu v leta 2021. Slovenska priporočila za prehrano pri nevtropeničnih bolnikih in tistih po PKMC so iz leta 2019. Svetujejo prehrano z majhno vsebnostjo bakterij bolnikom po zdravljenju s KT dokler se vrednosti nevtrofilnih granulocitov ne normalizirajo, bolnikom po avtologni PKMC 6 mesecev, po alogenski PKMC pa 3 mesece po končanem zdravljenju z imunosupresivnimi zdravili. Na 64. letnem srečanju in razstavi Ameriškega združenja za hematologijo (ASH) je italijanska raziskovalna skupina pod vodstvom Federica Stelle predstavila rezultate prve prospektivne raziskave faze III. 61 Raziskava Neurodiet Gre za multicentrično, randomizirano, neinferiorno raziskavo faze III. Vključili so 247 bolnikov, randomizirali so 224 bolnikov (razmerje 1:1). V času od začetka KT do prenehanja nevtropenije je 112 bolnikov prejemalo restriktivno prehrano (protective diet- PD), 112 pa nerestriktivno prehrano (non-restrictive diet- NRD). PD je bila sestavljena iz hrane, kuhane pri >80ᵒC in je izključevala vso surovo hrano, medtem ko je bila dieta NRD skladna z bolnišničnimi higienskimi standardi in je izključevala surove ribe in meso. Bolnike po alogenski PKMC so spremljali do D+100, ostale do D+30. Primarni opazovani dogodek je bil dokazati odsotnost pomembnih razlik v okužbah in smrtih v obdobju nevtropenije med obema krakoma. Sekundarne končne točke so vključevale oceno okužb prebavil (GI), vročino neznanega izvora, spremembo telesne teže, dolžino bivanja v bolnišnici, 30-dnevno ocenjeno skupno preživetje in kumulativno incidenco akutne GvHD (aGvHD). Klinične in demografske značilnosti vključenih bolnikov so bile v obeh skupinah podobne. Roki sta bili dobro uravnoteženi glede na spol, starost, bolezen, uporabo protimikrobne profilakse in trajanje nevtropenije. Šestinsedemdeset odstotkov analiziranih bolnikov so zdravili z avtologno PKMC, 21 % pa alogensko PKMC. V kumulativni incidenci okužb niso ugotovili nobene razlike: okužbe stopnje >2 so se pojavile pri 38 (34 %) in 44 bolnikih (39 %), ki so bili v skupini PD oziroma NRD (p = 0,5). Incidenca vročine neznanega izvora (vključno s febrilno nevtropenijo) in sepse je bila podobna v obeh krakih, 43 % pri PD v primerjavi s 39 % pri NRD (p=0,2) in 11 % pri PD v primerjavi s 14 % pri NRD (p=0,5). Bakterije, ki so bile najpogosteje izolirane iz hemokultur, so pripadale družini Enterobacteriaceae v obeh rokah. Incidenca potrjenih okužbe prebavil, opredeljenih kot prisotnost simptomov prebavil, driske in mikrobiološke izolacije, je bila med krakoma primerljiva (7 % pri PD proti 3 % pri NRD, p=0,7). V obeh krakih je bila Clostridium difficile najpogosteje izolirana bakterija pri testu blata. Skupina NRD je imela manjšo izgubo telesne teže po 1 mesecu (povprečno −2,7 kg proti −3,7 kg v skupini PD; P =,04). Statistično pomembnih razlik niso ugotovili pri incidenci slabosti in mukozitisa (16 % pri PD proti 15 % pri NRD p>0,99 in 62 % pri PD proti 60 % pri NRD; p=0,8), dolžini hospitalizacije (povprečno 21 dni pri PD v primerjavi z 22 dnevi pri NRD, p = 0,47), uporabi parenteralne prehrane (23 % proti 26 %; p = 0,8) in trajanje uporabe parenteralne prehrane (povprečno 6,9 dni proti 6,7 dni, p = 0,8). Pri bolnikih, ki so jih zdravili z alogensko PKMC, je bila incidenca aGVHD stopnje ≥2 med krakoma podobna (17 % pri PD proti 25 % pri NRD, p=0,7). Prav tako niso ugotovili razlik v pojavnosti akutne 62 GVHD katere koli stopnje in črevesne akutne GVHD, oziroma 30 % pri PD vs. NRD (RR = 1,6; 95 % IZ = 0,3–7,4, p = 0,6) in 13% pri PD napram 8% pri NRD (p=0.6). V 30 dneh so poročali le o eni smrti zaradi sindroma sproščanja citokinov po zdravljenju ruksolitinibom pri bolniku v kraku NRD po alogenski PKMC zaradi mieloproliferativne neoplazme. Največja in statistično pomembna razlika med podskupinama je bila pri zadovoljstvu bolnikov s prehrano. Iz analize dnevnikov, ki so jih izpolnili bolniki, je bila NRD povezana z večjim zadovoljstvom (35% proti 16%, p = 0,006). Zaključek Rezultati prve prospektivne randomizirane raziskave, ki je dokazala neinferiornost nerestriktivne prehrane v primerjavi z restriktivno dieto z majhno vsebnostjo bakterij pri bolnikih po PKMC, skupaj s podatki, objavljenimi v okoljih, ki niso posttransplantacijski, kažejo, da je uporaba restriktivne diete nepotrebno breme za kakovost življenja bolnikov in da je morda prišel čas, da vsaj pri bolnikih po avtologni PKMC še dodatno sprostimo omejitve pri prehranjevanju po posegu. Viri 1. Skopec B. Prehrana pri nevtropeničnem bolniku in bolniku z oslabljenim imunskim odzivom po presaditvi krvotvornih matičnih celic. Ljubljana: Janssen, farmacevtski del Johnson & Johnson; 2019. 2. Moody K. Neutropenic Dietary Restrictions for Hematopoietic Stem Cell Patients: Time for a Change. Biol Blood Marrow Transplant. 2019 Jul;25(7):e223-e225. 3. Jubelirer SJ. The benefit of the neutropenic diet: fact or fiction? Oncologist. 2011;16(5):704-7. 63 Preprečevanje mukozitisa ob PKMC Mojca Huber Klinični oddelek za hematologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana huber29@gmail.com Oralni mukozitis ali stomatitis je akutno vnetje sluznice ustne votline in ustnega dela žrela. Povzroča ga večina kemoterapevtikov, ki se uporabljajo za sistemsko zdravljenje malignih bolezni. Ti kemoterapevtiki se uporabljajo kot predpriprava na presaditev krvotvornih matičnih celic (PKMC). Oralni mukozitis povzroča neprijetne občutke, od pekočine do hujše bolečine, ki otežijo žvečenje, požiranje in govor. Značilnosti oralnega mukozitisa Glede na stopnjo izraženosti razdelimo oralni mukozitis na več stopenj, ki sledijo časovnemu poteku dogodkov in s tem intenzivnosti mukozitisa. Temu so prilagojena tudi priporočila za preventivno in terapevtsko ukrepanje. 64 Stopnje prizadetosti ustne sluznice in znaki Simptomi in ukrepi STOPNJA O Ni simptomov Normalna sluznica -ukrepi za vzdrževanja ustne higiene in preprečevanje nastanka vnetja STOPNJA I Ni simptomov ali blaga pekoča bolečina Rdečina (eritem), obložen jezik -ukrepi za vzdrževanja ustne higiene in preprečevanje nastanka vnetja STOPNJA II Zmerna bolečina, ki ne vpliva na vnos hrane, Posamezne manjše in plitve razjede oteženo požiranje -antiseptiki, pripravki, blagi analgetiki -prilagojena hrana STOPNJA III Huda bolečina, oteženo požiranje ali nezmožnost Obsežne in globoke razjede požiranja, zmanjšan vnos hrane, nevarnost Krvavitve že ob manjši poškodbi sistemske okužbe -antiseptiki, protivnetni pripravki, močni analgetiki -hranjenje po sondi ali intravenskem katetru -antibiotiki, antimikotiki ob znakih okužbe STOPNJA IV Ogroža življenje Propad tkiva -urgentno posredovanje Hude in spontane krvavitve -bolnišnično zdravljenje Tabela 1: Stopnje prizadetosti ustne sluznice, znaki, simptomi in ukrepi. Oceno ustne sluznice izvajamo enkrat dnevno pri stopnjah nič in ena, ter dvakrat dnevno pri stopnjah dve do štiri. Znaki in simptomi Vnetje sluznic v ustni votlini in žrelu se kaže z rdečino in oteklino, ki se lahko pojavi 5 do 7 dni po začetku apliciranja kemoterapije in PKMC. Občutek sprva rahlo pekoče bolečine ob stopnjevanju vnetja, predvsem pa s pojavom razjed po sluznici, lahko preide v zmerno ali hudo bolečino. Ta je še posebej izražena pri govoru, žvečenju in požiranju hrane, tekočine ali sline oz. je posledica gubanja poškodovane sluznice med govorjenjem in aktom požiranja. Slina se lahko zgosti in lepi na zobe in sluznico. Slino je tako težje je izpljuniti ali požreti, kar prispeva k nastanku zobnih oblog, v katere se ujamejo ostanki hrane, ki predstavljajo ugodno gojišče za bakterije in glive. Te spremembe lahko privedejo do spremenjene sestava ustne mikroflore, poveča se delež anaerobnih bakterij, razraščati se pričnejo glive, kot npr. Candida albicans, kar ob prisotnih razjedah in zmanjšanju števila belih krvnih telesc (levkocitov) v krvi bolnikov, povečuje nevarnost 65 za nastanek okužb v ustih in žrelu;. Tem težavam se pridružuje delna ali popolna izguba občutka za okus (hipogevzija in agevzija). Preprečevanje in zdravljenje oralnega mukozitisa po PKMC Nastanka oralnega mukozitisa pri bolnikih po PKMC se ne da popolnoma preprečiti, lahko pa odložimo nastanek in omilimo njegov potek ter zmanjšamo že nastale težave. Priporočeni preventivni ukrepi so usmerjeni v izboljšanje ustne higiene. Pred začetkom zdravljena se bolnikom opravi pregled ustne votline in zob. Za natančen pregled zobovja se praviloma opravi tudi slikanje zob (ortopan). V kolikor je potrebno ekstrakcija bolnih zob, je potrebna 10 dnevna pavza pred začetkom zdravljenja, zaradi celjenja ran. Ščetkanje zob se izvaja dvakrat dnevno, po ostalih obrokih ter vmes se izvaja redno in natančno nego ustne votline in jezika. Priporoča se uporabo mehkih zobnih ščetk. Agresivne načine čiščenja zob in ustne votline z uporabo električne zobne prhe in zobne nitke se zaradi možnosti poškodb medzobnih prostorov odsvetuje. Ustna votlina se ne sme izsušiti, za vlaženje uporabljamo Žajbljev čaj, raztopino Sode bikarbone ali druge aseptične pripravke glede na stanje ustne sluznice. Ustna nega se izvaja minimalno 6 krat dnevno, poskrbeti je potrebno tudi za navlažene ustnice. Zaužita hrana naj bo primerne temperature (mlačna, ne vroča) in blago začinjena oz. prilagojena zmožnosti žvečenja in požiranja, da ne povzroča dodatnega draženja ali poškodb sluznice ter spodbuja nastanka zobne gnilobe (karies). Poskrbeti je potrebno za bolniku primeren količinsko ustrezen vnos tekočin za zagotovitev ustrezne hidracije telesa in vlažnosti sluznic. Priporoča se pitje dveh litrov vode ali nesladkanega čaja, pitje gaziranih pijač in alkohola se zaradi draženja in sušenja sluznice odsvetuje. V kolikor vnos hranil zaradi stanja ustne sluznice ne možen se svetuje uvedba parenteralne prehrane. Viri 1. https://www.zbornica-zveza.si/sites/default/files/publication__attachments/ustna_nega_-_vloga_zdravstvene_nege_za_zdravje_ustne_votline.pdf 2. https://core.ac.uk/download/pdf/333595888.pdf 3. https://www.zobozdravnikmaribor.si/blog/kemoterapija-in-vpliv-na-ustno-votlino/ 66 HEMATOLOGIJA IN TRANSFUZIJSKA MEDICINA (ZHS IN ZTMS) Avtoimunske citopenije, vzrok in diagnostika Mihela Šajn, Matevž Škerget Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana Mihela.sajn@kclj.si Avtoimunske citopenije so posledica motenega uravnavanja imunskega sistema, ki povzroči izgubo imunske tolerance na glikoproteine, izražene na površini krvnih celic. Avtoprotitelesa se vežejo na zrele krvne celice in njihove mlajše oblike, nato jih makrofagi fagocitirajo in odstranijo iz krvnega obtoka. Avtoimunska hemolitična anemija, avtoimunska trombocitopenija in avtoimunska nevtropenija se pojavljajo izolirano ali kombinirano. Lahko so primarne ali sekundarne. Med sekundarnimi vzroki gre najpogosteje za maligna obolenja, okužbe, izpostavljenost nekaterim zdravilom in vezivnotkivne bolezni. Ugotavljanje avtoimunske etiologije zahteva skrbno vključitev klinične anamneze, kliničnega pregleda in laboratorijskih preiskav. Pogosto ni posebnega diagnostičnega testa, zaradi česar je avtoimunska citopenija diagnoza izključitve. Avtoimunska hemolitična anemija (AIHA) Incidenca je 1/100.000. Tradicionalno jo razvrščamo glede na temperaturno odvisnost vzročnega avtoprotitelesa. Topla protitelesa povzročijo 90 % AIHA pri odraslih. So protitelesa IgG in se najbolj učinkovito vežejo pri telesni temperaturi okoli 37 °C, kar povzroči ekstravaskularno hemolizo. Hladna protitelesa oz. aglutinini so protitelesa IgM in se najbolj učinkovito vežejo pri temperaturi okoli 4 °C, kar povzroči aktivacijo komplementa in intra- ali ekstravaskularno hemolizo. Za Evansov sindrom je značilen pojav dveh ali več imunskih citopenij, največkrat AIHA in ITP. V približno 50 % primerov je AIHA primarna, brez jasne povezave z osnovno boleznijo. Sekundarna se najpogosteje pojavi v kontekstu malignih obolenj, avtoimunskih bolezni ali zaradi zdravil (tabela 1). Laboratorijske preiskave pokažejo normocitno anemijo, retikulocitozo, zvišano laktat dehidrogenazo (LDH), povišan nekonjugiran (direktni) bilirubin, znižan haptoglobin, pri 67 intravaskularni hemolizi še pozitiven test z merilno paličico na kri v urinu, hemosiderin v urinu. V komentarju pri diferencialni krvni sliki (DKS) zasledimo sferocitozo, polikromazijo, če so prisotni hladni aglutinini še aglutinacijo eritrocitov. Ključna preiskava je pozitiven direktni antiglobulinski test (DAT, poimenovan tudi Coombsov test)* v odsotnosti drugega očitnega vzroka hemolize. Test zazna IgG protitelesa in/ali C3d del komplementa, vezane na membrano rdečih krvnih celic. Bolnikove eritrocite se spere in se jim nato doda specifična protitelesa proti IgG in C3 komplementu. Če sta IgG in komplement vezana na membrano rdečih krvničk, pride do aglutinacije in test je pozitiven. Pri bolnikih pozitivnih na C3 ± IgG, je treba določiti še morebitno prisotnost hladnih protiteles oz. aglutininov z uporabo neposrednega aglutinacijskega testa (DAggT) pri sobni temperaturi. Če je test pozitiven določimo še titer hladnih aglutininov, klinično pomembni so titri enaki ali večji od 1:64. Nadaljnje preiskave so namenjene izključitvi sekundarnega vzroka in morajo vključevati virusno serologijo (HIV, HBV, HCV), elektroforezo beljakovin z imunofiksacijo in laboratorijske preiskave v smeri avtoimunskih obolenj (ANA, ENA, Anti-DNA). Za izključitev limfoproliferativnega obolenja je potrebno razmisliti o računalniški tomografiji (CT) vratu/prsnega koša/trebuha. Pri bolnikih z boleznijo hladih aglutininov, ki so stari ≥60 let, pri katerih anamneza, klinični pregled in krvna slika kažejo na infiltracijo kostnega mozga, opravimo biopsijo kostnega mozga. *Bolniki z AIHA so redko DAT negativni, na primer zaradi nizke afinitete protiteles, nizkih ravni protiteles, ali zaradi imunoglobulina, ki ni testiran (npr. AIHA samo za IgA). Bolniki z DAT-negativno AIHA imajo na splošno blažjo anemijo in se odzivajo na steroide. Avtoimunska trombocitopenija (ITP) Incidenca v Evropi je 2 do 5/100.000. Pri nastanku je vpletenih več mehanizmov. Glavna motnja je nastanek protiteles proti trombocitom. Protitelesa aktivirajo makrofage, ki trombocite fagocitirajo, kar povzroči razpad v retikuloendotelijskem sistemu vranice in jeter, ali pa privedejo do aktivacije komplementa in neposredne lize trombocitov. Poleg protiteles proti zrelim trombocitom so prisotna tudi protitelesa proti megakariocitom in relativno pomanjkanje endogenega trombopoetina, kar vodi v zmanjšano trombopoezo. Pomembno vlogo ima tudi motnja T celične imunosti, nesorazmerje med T regulatornimi celicami, T celicami pomagalkami in izguba T celične tolerance. Laboratorijske preiskave pokažejo izolirano nizko število trombocitov <100 × 109/L. Pomembno je, da izključimo lažno trombocitopenijo in sindrom diseminirane intravskularne koagulacije (DIK). Nadaljnje preiskave so indicirane za izključitev sekundarnega vzroka (tabela 1), saj je ITP diagnoza izključitve. Z biokemičnimi laboratorijskimi preiskavami krvi izključimo bolezen jeter, ledvic, ščitnice (TSH, T3, T4) in vezivnotkivne bolezni ANA, ENA, C3, C4, Anti-DNA, antifosfolipidna protitelesa). Izključimo okužbo s H.pylori (antigen v blatu ali dihalni test) in opravimo virusno serologijo (HIV, HBV, HCV, CMV, EBV, parvo B19). 68 Vrednost LDH je pri ITP večinoma normalna, povečana lahko govori v prid limfoproliferativnega obolenja. Citološki pregled kostnega mozga ni rutinska preiskava. Priporočamo jo pri bolnikih, ki so neodzivni na zdravljenje z glukokortikoidi, pri starejših od 60 let za izključitev mielodisplastičnega sindroma in pri bolnikih, pri katerih načrtujemo zdravljenje s splenektomijo. Avtoimunska nevtropenija (AIN) Je heterogena skupina bolezni, za katero je značilna proizvodnja protiteles IgG, usmerjenih proti nevtrofilcem, kar povzroči fagocitozo in razpad v retikuloendotelijskem sistemu vranice. Lahko je primarna ali sekundarna (tabela 1). Primarna oblika je prevladujoča pri otrocih, pri odrasli gre večinoma za sekundarno kronično obliko. Kronična benigna/avtoimunska nevtropenija je v glavnem diagnoza izključitve. Meritve protiteles proti nevtrofilcem nimajo velike vloge pri diagnozi, saj ima večina testov visoko stopnjo lažno negativnih in pozitivnih rezultatov. Obstajajo specializirani testi za protitelesa proti posameznim epitopom, ki so lahko bolj specifični. Nevtropenija je lahko znak resnejše krvne bolezni, imunske pomanjkljivosti ali sistemske vezivnotkivne boleni. V sklopu diagnostike opavimo presejalne revmatološke priskave (ANA, ENA). Čeprav obstaja širok spekter imunskih pomanjkljivosti, ki so povezana z nevtropenijo, običajno zadostuje kvantativna določitev podvrst imunoglobulinov. Veliko uporabno vrednost ima elektroforeza beljakovin, poliklonska hipergamaglobulinemija lahko nakazuje sistemsko bolezen veziva, znižana vrednost gamaglobulinov imunsko pomanjkljivost. Za citološki pregled kostnega mozga se odločimo ob poslabšanju nevtropenije ali pojavu drugih citopenij. Izjema so huda okužba, hud stomatitis, B simptomi, bi/pancitopenija, ko punkcijo kostnega mozga za izključitev resne krvne bolezeni opravimo čim prej. 69 Sekundarni vzroki avtoimunskih citopenij AIHA ITP AIN Zdravila penicilini, cefalosporini, penicilini, linezolid, penicilini, rifampicin, kinidin, rifampicin, sulfonamidi, sulfonamidi, levodopa, fludarabin, kinin, fenitoin, propiltiouracil, kladribin, prokainamid karbamazepin, kinin, fenitoin itd. valproat, NSAR, cepiva Limfoproliferativne KLL, drugi NHL KLL, LGL, drugi NHL, HL LGL, DCL, HL bolezni Sistemske bolezni SLE, antifosfolipidni SLE, antifosfolipidni Feltyjev sindrom, veziva sindrom sindrom SLE, antifosfolipidni sindrom, Sjogrenov sindrom, sistemska skleroza Okužbe HIV, EBV, CMV, VZV, HIV, HBV, HCV, EBV, EBV, TBC, H. HCV, TBC, Leishmania CMV, Parvo B19 pylori Imunske CVID CVID CVID pomanjkljivosti Transfuzije, Predhodna transfuzija, Predhodna PKMC presaditve PKMC, presaditev solidnega organa Druge Gravesova bolezen Gravesova avtoimunske bolezen bolezni 70 Viri 1. Brierley CK, Pavord S; Autoimmune cytopenias and thrombotic thrombocytopenic purpura. Clin Med. 2018 Aug;18(4):335-339. https://doi.org/10.7861/clinmedicine.18-4-335 PMID:30072561 2. Hill QA, Stamps R, Massey E, Grainger JD, Provan D, Hill A; British Society for Haematology. The diagnosis and management of primary autoimmune haemolytic anaemia. Br J Haematol. 2017 Feb;176(3):395-411. https://doi.org/10.1111/bjh.14478 PMID:28005293 3. Košnik M, Štajer D, Jug B, Kocjan T, Koželj M. Interna medicina, šesta izdaja. Ljubljana: založba Buča; 2022 4. Provan D, Arnold DM, Bussel JB, Chong BH, Cooper N, Gernsheimer T, et al.; Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019 Nov;3(22):3780–3817. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2019000812 5. Song F, Al-Samkari H. Management of Adult Patients with Immune Thrombocytopenia (ITP): A Review on Current Guidance and Experience from Clinical Practice. J Blood Med. 2021 Jul;12:653-664. doi: 10.2147/JBM.S259101 PMID: 34345191 6. Newburger PE. Autoimmune and other acquired neutropenias. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec;2016(1):38-42. doi: 10.1182/asheducation-2016.1.38 PMID: 27913460 7. Palmblad J, Nilsson CC, Höglund P, Papadaki HA. How we diagnose and treat neutropenia in adults. Expert Rev Hematol. 2016 May;9(5):479-487. doi: 10.1586/17474086.2016.1142867 PMID: 26778239 71 Imunihematološko testiranje pri avtoimunskih hemolitičnih anemijah (DCT+ in DCT-) Marjeta Maček Kvanka Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino marjeta.macek@ztm.si Izhodišča Avtoimunska hemolitična anemija (AIHA) je dekompenzirana pridobljena hemoliza, ki je posledica delovanja bolnikovega imunskega sistema proti lastnim eritrocitnim antigenom [1]. Direktni Coombsov (antiglobulinski) test (DCT), s katerim ugotavljamo na eritrocite vezane imunoglobuline (Ig) in komponente komplementa, ostaja najpomembnejši serološki test za diagnozo AIHA. Z indirektnim Coombsovim (antiglobulinskim) testom (ICT) pri teh bolnikih presejalno ugotavljamo prisotnost prostih avtoprotiteles (avtoPt) v plazmi. Prisotnost eritrocitnih avtoprotiteles (avtoPt) lahko vodi do skrajšanega preživetja eritrocitov. Glede na serološke rezultate imunohematoloških (IH) preiskav se AIHA razvršča v 4 tipe: AIHA s toplimi protitelesi (65%), AIHA s hladnimi protitelesi, bolezen zaradi hladnih aglutininov (29%) in paroksizmalna hemoglobinurija zaradi ohladitve (1%) ter mešani tip AIHA (5%). Pred desetletji je AIHA z negativnim DCT (DCT-) predstavljala dodatno skupino primerov AIHA. Vsi našteti tipi AIHA lahko potekajo idiopatsko (primarna AIHA) ali v sklopu nekaterih drugih bolezni, zdravil ali okužb (sekundarna AIHA). V določenih primerih hemolitičnih anemij zaradi zdravil so vpletena od zdravil neodvisna eritrocitna avtoprotitelesa, ki jih glede na serološke rezultate ne moremo ločevati od AIHA s toplimi protitelesi. Pred uvedbo občutljivejše gelske tehnike testiranja sredi 90. let prejšnjega stoletja, ki je nadomestila standardno testiranje DCT v epruveti, je AIHA (DCT-) predstavljala 5-10% primerov. Opisani so trije možni vzroki, ki so prevladujoče vezani na standardno testiranje DCT v epruveti: 1. število molekul Ig vezanih na eritrocit je pod mejo zaznave testiranja (DCT v epruveti zazna okrog 200, DCT v gelski tehniki 100 molekul/ eritrocit) 2. protitelesa so vezana z nizko afiniteto (pri DCT v epruveti se med postopki pranja izgubijo) 3. za DCT v epruveti se uporablja le specifične reagente anti-IgG in anti-C3d (manjkajo drugi specifični reagenti npr. anti-IgA in anti- IgM) 72 V Sloveniji že skoraj 3 desetletja rutinsko uporabljamo gelsko tehniko testiranja eritrocitnih IH preiskav, zato so pričakovano primeri AIHA (DCT-) maloštevilni, vendar njihovega natančnega števila ne poznamo. V literaturi navajajo pri testiranju v gelski tehniki AIHA DCT- v 3%. Pri primerih suma na AIHA DCT- je pred uvedbo zdravljenja s kortikosteroidi na eni strani treba izvesti občutljivejše IH teste, na drugi pa mora lečeči zdravnik diferencialno diagnostično izključiti alternativne vzroke hemolitične anemije (prirojene in pridobljene imunske / neimunske). Priporočila za diagnostično obravnavo AIHA DCT- so: 1. uporaba gelske tehnike testiranja z monospecifičnimi reagenti anti-IgG, anti-IgM, anti-IgA, anti-C3c, anti C3d 2. testiranje eluata 3. testiranje z encimi 4. uporaba občutljivejših testov npr. s pretočnim citometrom ali radioimunskih testov (zaznava 78,5 molekul / eritrocit) ipd. Z izjemo občutljivejših komplementarnih testov (točka 4) v Sloveniji že sedaj lahko sledimo navedenim priporočilom. Problem pa so pomanjkljive informacije o pacientu, saj pogosto od lečečih zdravnikov ne prejmemo podatkov kot so diagnoze, transfuzijska anamneza ali klinični potek. Dodatne IH preiskave lahko izvajamo le, kadar smo s strani klinika opozorjeni na primer klinične hemolize z DCT-. Imunohematološke preiskave za diagnostiko AIHA, ob prevladujoči odsotnosti diagnoz, večinoma izvajamo zaradi reaktivnosti, ki jo ugotovimo pri presejalnih DCT in ICT. Na eni strani so usmerjene v diagnostiko tipa AIHA in odkrivanje lastnosti avtoPt, na drugi pa v odkrivanje prisotnosti prikritih aloprotiteles (aloPt), kar je ključnega pomena za zagotavljanje skladnih eritrocitov za transfuzijo. V prispevku so prikazani nekateri rezultati imunohematološkega testiranja bolnikov z AIHA na Zavodu RS za transfuzijsko medicino v letih 2006-2022. Imunohematološke preiskave Rutinsko jih izvajamo v gelski tehniki. Serološki dokaz prisotnosti avtoPt običajno pridobimo z DCT, pri čemer lahko uporabimo monospecifične reagente reagenti anti-IgG, anti-IgM, anti-IgA, anti-C3c, anti-C3d. Sledijo postopki eluiranja avtoPt iz eritrocitov in ugotavljanje prisotnosti oz. specifičnosti odkritih avtoPt v eluatu. Prosta avtoPt razreda IgG v plazmi odkrivamo z ICT. Pri pozitivnem ICT nadaljujemo z ugotavljanjem specifičnosti avtoPt. 73 Pri sumu na prisotnost hladnih avtoPt (npr. težave pri orientacijski določitvi KS) ali kadar je DCT pozitiven zaradi C3 je potrebno orientacijsko določiti reaktivnost hladnih aglutininov (razred IgM) na sobni temperaturi, kar izvajamo v epruveti. Če so prisotni, določimo temperaturni optimum hladnih aglutininov z ugotavljanjem njihovega titra pri temperaturah +4 °C, +20 °C, +30 °C in +37 °C. Klinično so pomembni le hladni aglutinini s termalno amplitudo ≥ 30 °C. Pri teh primerih priporočimo transfundiranje eritrocitov ogretih na 37 °C. Pri sumu na paroksizmalno hladno hemoglobinurijo (redki primeri, prevladujoče pri otrocih z virusnimi okužbami) izvedemo Donath-Landsteinerjev test, s katerim specifično dokažemo prisotnost bifaznega hemolizina. Bolnikom z AIHA običajno že pri prvi obravnavi rutinsko določimo poleg rutinske krvne skupine AB0, RhD in K še vsaj fenotip Rh in druge najpogostejše klinično pomembne antigene (Ag): Jk a/b, Fy a/b, Ss, M. Če s serološkimi testiranjem ne pridemo do zanesljivih rezultatov ali kadar je bolnik pred testiranjem prejemal transfuzije se odločimo za genotipizacijo eritrocitnih Ag iz genomske DNK. Rutinsko zaradi odsotnosti monoklonskega reagenta anti-Fya z genotipizacijo določamo Ag Fya. Pri bolnikih z AIHA posebno pozornost zahteva odkrivanje prisotnosti aloPt. Kljub zamudnosti postopkov, s katerimi odstranjujemo prisotnost avtoPt, moramo predvsem pri bolnikih z anamnezo predhodnih transfuzij in nosečnosti sistematično odkrivati in izključevati prisotnost aloPt usmerjenih proti antigenom DCcEe, Kk, Jka/b, Fya/b, Ss in M. Našteta aloPt so klinično pomembna in lahko v primerih transfuzije neskladnih eritrocitov pospešijo hemolizo, ki že sicer lahko poteka pri teh bolnikih. Za odstranjevanje avtoPt iz plazme bolnika izvajamo postopke adsorbcije plazme na avtologne eritrocite, na alogenske, ki so identični z bolnikovimi v klinično pomembnih Ag ali postopke diluiranja plazme. Imunohematološko testiranje se običajno zaključi z izbiro enot eritrocitov za transfuzijo. Večini bolnikov zaradi prisotnosti panaglutininirajočih avtoPt v plazmi ne moremo zagotoviti eritrocitov z negativnimi navzkrižnimi preizkusi. Pri izbiri darovalcev obvezno upoštevamo specifičnosti odkritih aloPt, ne pa avtoPt. Upoštevanje specifičnosti avtoPt je omejeno na primere hude hemolize, ko z izbiro eritrocitov skladnih z avtoPt poskušamo doseči blažji potek hemolize. Dodatno zaradi varnosti in preventive senzibilizacij bolnikom z AIHA rutinsko zagotavljamo eritrocite skladne vsaj v fenotipu Rh in K, večini pa v okviru razpoložljivih enot tudi v drugih najpogostejših klinično pomembnih Ag. Po zaključku vseh preiskav rezultate kliniku povzamemo in interpretiramo v zaključnem mnenju. V njem klinike tudi opozorimo na posebne ukrepe, kot je npr. segrevanje eritrocitov, in na zamudnost IH testov in iskanja razširjeno antigensko skladnih enot, ki lahko traja tudi več ur ali dni. 74 Rezultati V letih 2006-2022 smo na Zavodu RS za transfuzijsko medicino obravnavali od 36 do 75 (povprečno 61) pacientov, ki so imeli serološke rezultate skladne z AIHA, na leto. Prevladovali so pacienti s prostimi panspecifičnimi avtoPt, plazemska avtoPt določenih specifičnosti smo ugotovili pri 8,2 do 21,4 % (v povprečju 14,2%) pacientov. Hkratno prisotnost avtoPt in aloPt v plazmi smo ugotovili pri 9,4 do 25% (v povprečju 16,1%) obravnavanih pacientov z AIHA (Tabela 1). Najpogosteje smo ugotovili aloPt usmerjena proti Ag iz sistema Rh in K. Pri 22,4% vseh aloimuniziranih pacientov smo dokazali kombinacijo dveh ali več aloPt. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 avtoPt nerazvidne spec. spec. avtoPt avtoPt+aloPt Tabela 1 prikazuje število obravnavanih pacientov z AIHA v letih 2003-2022, pri katerih smo ugotovili panspecifična avtoPt, avtoPt določene specifičosti in avtoPt v kombinaciji z aloPt. Zaključki Imunohematološka diagnostika pri bolnikih z AIHA nam omogoča s proučevanjem lastnosti avtoPt ugotoviti tip AIHA, z odkrivanjem aloPt pa zagotavljanje z aloPt skladnih eritrocitov. Kljub zamudnosti postopkov moramo odkrivanje prikritih in izključevanje potencialnih aloPt izvajati sistematično, saj smo jih dokazali pri 16,1% vseh pacientov z AIHA. Pri izbiranju enot KE za transfuzijo se poslužujemo različnih pristopov, ki ne smejo odložiti nujnih transfuzij. S preventivnim izdajanjem eritrocitov identičnih s pacientovimi v klinično pomembnih Ag 75 preprečimo hemolizo pri senzibiliziranih pacientih oziroma preprečujemo nove senzibilizacije. V nujnih primerih izdajamo eritrocite skladne le v AB0, RhD, K in fenotipu Rh. Viri 1. Hill QA, Stamps R, Massey E, Grainger JD, Provan D, Hill A. The diagnosis and management of primary autoimmune haemolytic anemia. BSH Guidelines 2016 2. Sachs U, Röder L, Santoso S, Bein G. Does a negative direct antiglobulin test exclude warm autoimmune haemolytic anaemia? A prospective study of 504 cases. British Journal of Haematology 2006; 132: 655-6 3. Kamesaki T. Diagnostic algorithm for classification and characterization of direct antiglobulin test-negative autoimmune haemolytic anemia with 1-year clinical follow-up. Transfusion 2022; 62: 205-16 76 Izguba antigena RhD Sanja Sobočan Koša, Primož Rožman Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino sanja_sobocan-kosa@ztm.si Uvod Krvnoskupinski sistem Rh je za sistemom AB0 klinično drugi najpomembnejši. Kodirata ga dva evolucijsko visoko homologna gena RHD in RHCE, ki izražata dva proteina RHD in RHCE. Celoten sistem Rh zajema 56 eritrocitnih antigenov (Ag), med njimi je zaradi svoje izjemne imunogenosti klinično najpomembnejši antigen D, sledijo mu antigeni C, c, E in e. Posamezniki, ki nimajo alela z zapisom RHD, so RhD-negativni in se zato lahko senzibilizirajo na RhD antigen ob neskladni transfuziji krvi, predhodni nosečnosti ali transplantaciji. Protitelesa anti-D so klinično pomembna, saj lahko povzročijo hemolitično transfuzijsko reakcijo, pri nosečnicah pa hemolitično bolezen ploda in novorojenca. Pravilna določitev prisotnosti ali odsotnosti Ag RhD na eritrocitih preiskovanca je zaradi tega izjemno pomembna. Prispevek opisuje izgubo Ag RhD pri bolniku, ki je posledica izgube heterozigotnosti za gen RHD in pojav klonalne eritropoeze. Osnove genskega izražanja Ag RhD Gen RHD se nahaja tesno skupaj z genom RHCE na kratkem kraku kromosoma številka 1, na tako imenovanem lokusu RH. Gena RHD in RHCE sta v kodirajoči regiji 97 % homologna. Njun genski zapis in gensko izražanje velikokrat interpretiramo kot celoto. Vsak kodira po eno polipeptidno molekulo, ki sta si strukturno in funkcijsko podobni. Gen RHD kodira proučevani Ag RhD ali protein D, medtem ko gen RHCE kodira Ag RhCcEe, ki lahko nastopa v štirih kombinacijah proteina, to so Ce, ce, cE ali CE. Oba proteina skupaj podajata t.im. fenotip Rh, na podlagi katerega lahko sklepamo o podedovanem haplotipu. Gen RHD je v evoluciji doletela delecija, ki pa ni ogrožala zdravja, ker vrši podobno funkcijo homologni protein RHCE. RhD-negativne osebe so zatorej homozigoti z delecijo RHD, katere posledica je popolna odsotnost Ag RhD. Oba gena sistema Rh sta doživela mnogo mutacij, še posebno zaradi svoje visoke homologije, zato obstaja visoko število variant tega sistema. 77 Določanje Ag RhD in razreševanje diskrepantnih seroloških rezultatov Ag RhD rutinsko določamo s serološko metodo aglutinacije in ga opredelimo kot pozitivnega ali negativnega. Pri nekaterih posameznikih pa lahko opažamo istočasno prisotnost tako RhD-pozitivnih kot RhD-negativnih eritrocitov, kar imenujemo dvojnocelična ali mešanocelična populacija. Najpogostejša razloga zanjo sta predhodne transfuzije RhD-neidentičnih eritrocitov in stanje po presaditvi krvotvornih matičnih celic (KMC). V bistvu gre pri tem za transfuzijski ali transplantacijski himerizem, ki je posledica prisotnosti dveh tkiv oz. celičnih linij, ki so nastale iz dveh ali več zigot. V redkih primerih lahko v sistemu Rh opazimo tudi pojav mozaicizma, ki je posledica prisotnosti celičnih linij različnih fenotipov, ki pa so nastale iz ene zigote. Spremenjena krvna skupina je v tem primeru posledica delne ali pa popolne klonalne eritropoeze kot posledice somatske mutacije gena RHD. Na podlagi izsledkov raziskav je najpogostejši mehanizem za pojav klonalne eritropoeze in s tem mozaicizma RhD izguba heterozigotnosti vzdolž variabilnih regij kromosoma 1, ki zajema lokus RH. Da bi dokazali slednje, se poslužujemo večstopenjske diagnostike, pri čemer lahko uporabimo različne serološke in molekularne metode, kot so npr: 1. Določitev Ag RhD na eritrocitih s serološko metodo aglutinacije Rutinsko določimo Ag RhD z uporabo različnih monoklonskih protiteles anti-D in lahko dobimo rezultat dvojnocelične populacije. 2. Določitev Ag RhD na eritrocitih s pretočno citometrijo Z izborom monoklonskih protiteles anti-D določimo delež RhD-pozitivnih in RhD-negativnih eritrocitov. 3. Določitev antigenov Rh s pretočno citometrijo S pomočjo pretočno-citometričnega ločevalca in uporabe specifičnih monoklonskih protiteles celice z jedri razvrstimo v različne vrste, podskupine in različne razvojne stopnje. Namen je izolacija različnih klonov eritroidne vrste za nadaljnjo kultivacijo in analizo. S primerjalno analizo krvotvornih celic druge vrste in različnih razvojnih stopenj lahko ugotovimo, na kateri razvojni stopnji se je pojavila genska sprememba oziroma izguba Ag RhD. 78 4. Vzgajanje kolonij progenitorske celice eritroidne vrste (BFU-E). Pri tem vzgojimo iz KMC več celičnih linij eritrocitne vrste, njihovo ločevanje na različnih stadijih razvoja ter klonsko ločevanje pa nam omogoči njihovo analizo s pretočno citometrijo, po izolaciji DNK pa še molekularno testiranje. 5. Genotipizacija RHD Na podlagi izolirane genomske DNK iz posameznih kolonij BFU-E in hematopoetskih celic druge vrste in različne razvojne stopnje opravimo gensko tipizacijo RHD z metodo verižne reakcije s sekvenčno specifičnim prileganjem (PCR) ali s sekvenciranjem. Določimo lahko tudi zigotnost gena RHD. 6. Določanje polimorfizma s pomočjo analize polimorfizmov multiplih genov ali mikrosatelitov Himerizem lahko določamo načeloma tudi z analizo polimorfizmov različnih genov, razporejenih po celem genomu. Na tak način lahko ugotovimo, ali v krvi obstojajo zapisi za 3 različne alele, v tkivu pa za običajna dva alela nekega gena, kar pomeni da gre za himerizem po transplantaciji. Podobno lahko storimo tudi s primerjalno analizo visoko polimorfnih avtosomnih mikrosatelitnih lokusov na DNK, izolirani iz polne krvi in somatskih celic nehematopoetske vrste (npr. epitelijske celice bukalne sluznice), s čimer lahko izključimo prirojeni ali pridobljeni himerizem kot vzrok za pojav klonske eritropoeze. Te metode lahko s ciljanjem na določeno regijo genomske DNK, ki jo izoliramo iz krvi ter različnih somatskih celic uporabimo tudi za dokaz mozaicizma RhD v različnih fazah ontogenetskega razvoja. 7. Fluorescenčna in situ hibridizacija (FISH) FISH je citogenetska metoda, ki omogoča določanje prisotnosti ali odsotnosti specifičnih sprememb na kromosomih, vključno z delecijami, rekombinacijami in duplikacijami, ki lahko povzročijo izgubo heterozigotnosti za gen RHD. V primerjavi z molekularnimi metodami je ta metoda dosti manj občutljiva. Klinična stanja povezana s pridobljeno izgubo antigena RhD Izguba Ag RhD je bila v literaturi že večkrat opisana pri bolnikih s hematološkimi obolenji, kot so akutna ali kronična levkemija mieloidne vrste, mielodisplastični sindom in mieloproliferativne bolezni. Spontano izgubo Ag RhD so opisali tudi pri zdravih RhD-pozitivnih posameznikih, predvsem starostnikih in bolnikih z nehematološkimi obolenji kot so malignomi in srčnožilna obolenja. Potencialno nevarni so tovrstni krvodajalci, ki imajo zaradi te konverzije še vedno nezaznavno količino RhD-pozitivnih eritrocitov in lahko zato še vedno povzročijo senzibilizacijo 79 RhD-negativnih prejemnikov. Seveda so podobni primeri v transfuzijski praksi redki, a jih moramo poznati in upoštevati. Sklep Izguba Ag RhD je redko prepoznano stanje, ki lahko vpliva na klinično vodenje bolnikov in izbiro ustreznega transfuzijskega zdravljenja. Z uporabo seroloških, molekularnih in citogenetskih preiskav lahko natančno opredelimo vzrok za klonsko eritropoezo. Nove študije kažejo na dolgotrajno skupno ontogenezo z drugimi linijami hematopoeze, zlasti mieloidne vrste. Boljše razumevanje hematopoeze na tej ravni ter nadaljnje raziskave v povezavi s klonsko preobrazbo lahko privedejo do novih diagnostičnih in terapevtskih pristopov, morda tudi upočasnitve procesa staranja in z njim povezanih bolezni. Viri 1. Dauber EM, Mayr WR, Hustinx H, Schönbacher M, Budde H, Legler TJ, et al. Somatic mosaicisms of chromosome 1 at two different stages of ontogenetic development detected by Rh blood group discrepancies. Haematologica. 2019 Mar;104(3):632-638. 2. Fan X, Wu C, Truitt LL, Espinoza DA, Sellers S, Bonifacino A, et al. Clonal tracking of erythropoiesis in rhesus macaques. Haematologica. 2020 Jul;105(7):1813-1824. 3. Körmöczi GF, Dauber EM, Haas OA, Legler TJ, Clausen FB, Fritsch G, et al. Mosaicism due to myeloid lineage restricted loss of heterozygosity as cause of spontaneous Rh phenotype splitting. Blood. 2007 Sep 15;110(6):2148-57. 4. Peyrard T and Wagner FF. The Rh System. In: Cohn CS, Delaney M, Johnson ST, Katz LM, eds. Technical Manual of the American Association of Blood Banks. 20th ed. Maryland: AABB; 2020. pp. 629-50. 5. Walsh K, Raghavachari N, Kerr C, Bick AG, Cummings SR, Druley T, Dunbar CE, Genovese G, et al. Clonal Hematopoiesis Analyses in Clinical, Epidemiologic, and Genetic Aging Studies to Unravel Underlying Mechanisms of Age-Related Dysfunction in Humans. Front Aging. 2022 Mar 8;3:841796. 80 Konzervativni pristop k transfuzijskem zdravljenju Luka Čemažar1, Primož Poženel2 1 Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana 2 Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino Luka.cemazar@kclj.si Nadomeščanje eritrocitov Vrednosti v krvni sliki, pri katerih se odločimo za transfuzijsko zdravljenje s pripravki eritrocitov, so se skozi leta spreminjale. Izoblikovala so se številna priporočila, ki nam pomagajo pri odločitvi. Glede na patofiziološki vidik izboljšanja oksigenacije tkiv s transfuzijo eritrocitov, bi bilo moč sklepati o ugodnejšem izhodu za pacienta, ki je prejel transfuzijo eritrocitov prej (višji pražni hemoglobin) in bo imel višjo potransfuzijsko vrednost hemoglobina, v primerjavi z bolnikom, ki je prejel transfuzijo eritrocitov kasneje (nižji pražni hemoglobin) in bo imel nižjo potransfuzijsko vrednost hemoglobina. Ugodnejši izhod bi pričakovali ne glede na bolezensko stanje pri bolniku.. V nasprotju s pričakovanji pa so številne randomizirane študije pokazale, da je varno v določenih okoliščinah vzdrževati vrednost hemoglobina med 70 in 80 g/L, kar je značilno za restriktivni pristop, nasproti t.i. liberalnemu pristopu, pri katerem je prag za transfuzijo pri 100g/L. Poleg vrednosti hemoglobina je potrebno upoštevati indikacije, klinično sliko ter pridružene bolezni, ki vplivajo na potek zdravljenja. Nadomeščanje eritrocitov pri vrednosti hemoglobina < 70g/L (konservativni ali restriktivni pristop) pride v poštev pri bolnikih, ki so brez simptomov anemije ter so kardiorespiratorno stabilni. Primeri, kjer se restriktivnega pristopa ne poslužujemo: - akutni koronarni sindrom oziroma miokardni infarkt. V primeru akutne ishemije ali nestabilnosti je smiselno vzdrževati vrednosti hemoglobina >100g/L. Izkazalo se je, da je v skupini, ki je prejemala nadomeščanje po restriktivnem pristopu več kardiovaskularnih dogodkov v prvih 30 dneh. - akutne krvavitve, kjer se zanašamo na vitalne znake in hemodinamsko stabilnost ter dinamiko stanja bolnika. 81 - bolniki, ki navajajo simptome anemije v smislu zadihanosti, slabše zmogljivosti in hitrejše utrudljivosti. V ta sklop spadajo tudi bolniki, ki prejemajo kronično nadomeščanje krvnih pripravkov. Transfuzijsko zdravljenje je na splošno varno, kljub temu pa lahko predstavlja za bolnika določeno tveganje, zato je vedno potreben premislek ali se je možno transfuziji izogniti. Klinično najpomembnejši neželeni učinki transfuzije so volumska preobremenitev (angl. TACO), akutna s transfuzijo povezana poškodba pljuč (angl. TRALI), alergijske in anafilaktične reakcije, obremenitev z železom, prenos bakterijskih in virusnih okužb ter senzibilizacija na eritrocitne antigene. Predvsem TACO, TRALI in anafilaktične reakcije lahko akutno življenjsko ogrozijo bolnika. Poleg klinično jasnih neželenih učinkov je populacija kritično bolnih dodatno ogrožena zaradi diskretnih imunosupresivnih in mikrocirkulatornih učinkov transfuzij eritrocitov. V zadnjih letih so se pojavili številni pristopi, ki zasledujejo restriktivni pristop k transfuziji krvnih komponent. Priporočila ameriškega združenja za hematologijo tako odsvetujejo liberalne transfuzije eritrocitov, kar pomeni, da je potrebno zasledovati najmanjše možno število transfundiranih enot eritrocitov. Pri hospitaliziranih bolnikih, ki niso kardiološki in so stabilni, je cilj olajšanje simptomov anemije ali dvig hemoglobina v varno območje 70-80g/l. Presenetljivi so bili izsledki študij TRICC in TRISS, kjer so analizirali kritično bolne v intenzivnih enotah ter bolnike s septičnim šokom. Izkazalo se je, da je konservativni pristop varen pri obeh skupinah pacientov. Za hemato-onkološke bolnike veljalo enaka navodila pri nadomeščanju krvnih pripravkov kot za ostale stabilne paciente in je meja, kjer nadomeščamo eritrocite postavljena med 70-80g/l. Študija DeZerna in sod. je pri bolnikih z akutno levkemijo denimo pokazala, da nižji transfuzijski prag 70g/l v primerjavi z 80g/l ni imel nobenega učinka na trajanje hospitalizacije, simptome anemije ter pojavnost febrilne nevtropenije in krvavitev. Omeniti moramo še Cochranovo sistematično študijo iz leta 2021. Zajela 48 kliničnih študij, ki so vključevale 21433 bolnikov, ki so prejeli transfuzije eritrocitov zaradi najrazličnejših indikacij. Zaključek je bil, da obstajajo močni dokazi, da se je mogoče varno izogniti transfuziji eritrocitov pri večini bolnikov, ki imajo vrednost hemoglobina med 70 in 80 g/l, kar z drugimi besedami pomeni, da je restriktivni pristop varen. Obstajajo pa podskupine bolnikov, pri katerih je potrebno vzdrževati višje vrednosti hemoglobina. Nadomeščanje trombocitov V primeru hematoloških bolnikov, pri katerih je poleg anemije prisotna huda trombocitopenija, konservativni pristop k nadomeščanja krvnih pripravkov ne pride v poštev, saj so le ti bolj nagnjeni k spontanim krvavitvah. V študiji PLADO so med drugim pokazali, da je vrednost hematokrita, nižja 82 od 0,25, povezana s povečano verjetnostjo za krvavitev. Po drugi strani pa lahko pri hemato-onkoloških bolnikih pride do krvavitev tudi pri višjih vrednostih trombocitov zaradi sočasnih motenj v koagulaciji, nepovezanih z vrednostjo trombocitov, zato samo nadomeščanje trombocitov ne pomeni nujno manjše verjetnosti za nastanek le- te. Glede na številna priporočila je potrebno s profilaktičnimi transfuzijami koncentriranih trombocitov začeti pri vrednosti nižji od 10 x109/l. Še posebej so zaradi potencialnih krvavitev ogroženi bolniki z akutno levkemijo. V kliničnih študijah se je izkazalo, da so imeli krvavitve višje stopnje (stopnja 3 ali 4 po WHO) tisti bolniki z akutno mieloično levkemijo, ki niso dobivali profilaktičnih transfuzij trombocitov in so imeli vrednosti trombocitov pod 10x109/l. V prid restriktivnemu pristopu pri transfuzijah trombocitov govorijo rezultati dveh kliničnih študij bolnikov z akutno levkemijo (Heckman in Rebulla), ki nista ugotovili statistično pomembnih razlik v pojavnosti krvavitev med skupino bolnikov, ki je prejemala transfuzije trombocitov pri vrednosti trombocitov 20x109/L in skupino bolnikov, ki je prejemala transfuzije pri vrednosti 10 x109/L. Še vedno veljajo priporočila o nadomeščanju pri vrednosti trombocitov <100 x109/L v primeru nevrokirurških ali okulističnih posegov, pri večji operaciji <50 x109/L pri laporoskopskih operacijah med 30-50 x109/L ter pri manj invazivnih posegih med 20 in 30 x109/L . Zaključek Konservativni (restriktivni) pristop k transfuziji eritrocitov je bil potrjen v mnogih kliničnih študijah in je varen. Pozorni morami biti na skupine bolnikov, pri katerih je oksiformna kapaciteta krvi ključna za ugoden izhod zdravljenja (akutni koronarni sindrom, nestabilni krvaveči bolniki, simptomatski bolniki) in pri njih indicirati transfuzije eritrocitov prej – pri višjih vrednostih hemoglobina. Pri bolnikih, ki potrebujejo profilaktične transfuzije trombocitov je potrebno izpostaviti bolnike z akutno levkemijo, pri katerih moramo dosledno vzdrževati vrednost trombocitov nad 10x 109/L. Viri 1. Hans Van Remoortel , Emmy De Buck , Tessa Dieltjens et al. Methodologic quality assessment of red blood cell transfusion guidelines and the evidence base of more restrictive transfusion thresholds 2. DeZern AE, Williams K, Zahurak M, et al. Red blood cell transfusion triggers in acute leukemia: a randomized pilot study. Transfusion 2016; 56: 1750- 7. 3. Lisa K Hicks 1 , Harriet Bering, Kenneth R Carson,The ASH Choosing Wisely® campaign: five hematologic tests and treatments to question. Blood (2013) 122 (24): 3879–3883. 83 4. Jeffrey L Carson , Simon J Stanworth , Jane A Dennis et al. Transfusion thresholds for guiding red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2021 Dec 21;12(12):CD002042. 5. Stanworth SJ, Estcourt LJ, Powter G, et al. A no-prophylaxis platelet-transfusion strategy for hematologiccancers. N Engl J Med 2013;368:1171-80. (študija TOPPS) 6. Heckman KD, Weiner GJ, Davis CS, et al. Randomizedstudy of prophylactic platelet transfusion threshold duringinduction therapy for adult acute leukemia: 10,000/mLversus 20,000/mL. J Clin Oncol 1997;15:1143-9 7. Rebulla P, Finazzi G, Marangoni F, et al. The threshold forprophylactic platelet transfusions in adults with acutemyeloid leukemia. N Engl J Med 1997;337:1870-5 8. Lynne Uhl, Susan F. Assmann,Taye H. Hamza, et al. Laboratory predictors of bleeding and the effect of platelet and RBC transfusions on bleeding outcomes in the PLADO trial Blood. 2017 Sep 7; 130(10): 1247–1258 9. Lars B Holst 1 , Nicolai Haase, Jørn Wetterslev et al. Lower versus Higher Hemoglobin Threshold for Transfusion in Septic Shock N Engl J Med . 2014 Oct 9;371(15):1381-91 Triss trial 10. Paul C. Hébert, George Wells, Morris A. Blajchman et al. A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care Tricc trial 84 AVTOMATIZACIJA LABORATORIJSKIH PREISKAV (ZTMS) Popolna avtomatizacija predtransfuzijskih preiskav – izkušnje ZTM Ivica Marić Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino ivica.maric@ztm.si Predtransfuzijske preiskave so z zakonom opredeljeni obvezni testi, ki jih moramo izvesti pred transfuzijo krvnih komponent. Za zdravljenje bolnikov na letni ravni v Sloveniji izdamo približno 100.000 enot krvnih komponent, od tega več kot 45% na ZTM Ljubljana. Glede na število izdanih enot je Odsek za predtransfuzijske preiskave ZTM največji imunohematološki (IH) laboratorij v državi. Popolna avtomatizacija preiskav je cilja vsakega laboratorija, saj se posledično izboljšata varnosti in sledljivost preiskav/rezultatov. Moderni IH analizatorji po prednastavljenih algoritmih interpretirajo rezultat, ki ga uporabnik bodisi potrdi ali zavrne, kar predstavlja dodatno stopnjo varnosti, saj se zmanjša možnost človeške napake. Vrsto let smo se trudili avtomatizirati predtransfuzijske preiskave na ZTM, vendar so posebnosti obstoječega informacijskega sistema (IS), našega načina testiranja ter laboratorija predstavljali velik izziv. Odločili smo se, da raziščemo ponudbo na tržišču ter eventualno testiramo potencialne IH analizatorje. Konec leta 2017 smo v poskusno testiranje dobili analizator podjetja Ortho, kasneje so še ostala podjetja ponudila v testiranje svoje analizatorje, tako da smo do konec leta 2018 testirali 5 različnih analizatorjev 3 ponudnikov (Ortho, BioRad in Grifols). V letu 2019 smo izvedli javno naročilo (JN) za najem IH analizatorjev s potrošnim materialom in reagenti. Vse ponudbe so ustrezale zahtevam JN. Vsi trije ponudniki so predvideli 2 analizatorja velikega formata za namene predtransfuzijskega testiranja, kar so izračunali na podlagi posredovanih podatkov glede obsega, količine testiranja, števila vzorcev ter dnevnih nihanj. Izbrali smo najugodnejšega ponudnika, in sicer podjetje Mediline, ki je zastopnik proizvajalca Grifols. Podpisu pogodbe konec leta 2019 je sledilo razreševanje obstoječih ovir, saj smo morali optimizirati način testiranja, ukiniti navzkrižni preizkus v tehniki z encimom (eM) ter poiskati IT rešitev glede povezljivosti IH analizatorjev in obstoječega IS. 85 Razreševanje povezljivosti Pred začetkom uporabe analizatorjev Erytra, smo morali razrešiti težavo povezljivosti med analizatorjem in obstoječim IS. V zahtevah v JN smo predvideli, da mora ponudnik vzpostaviti povezavo med analizatorjem in transfuzijskim IS, kar je predstavljalo velik izziv, saj IS, ki ga uporabljamo, ni sodoben. S pomočjo zunanjega izvajalca in sodelovanja ZTM je ponudnik uspel preko vmesnika povezati analizatorje in IS. Namen vmesnika je »prevod« iz Grifols kode v Datec kodo. Izdelava in postavitev vmesnika sta trajali skoraj 1 leto. Pred vpeljavo v rutinsko delo smo obsežno validirali delovanje vmesnika in konec leta 2020 prevzeli analizatorja v uporabo. V JN smo predvideli samo enosmerno povezljivost (analizator → IS) za prenos rezultatov, kar pomeni ročni vnos naročila v analizator in avtomatski prenos rezultata v IS. Ker tak način dela ni varen, saj predstavlja izjemno visoko možnost človeške napake, zlasti v laboratoriju s tako visoko obremenitvijo, smo se odločili za nadgradnjo vmesnika na dvosmerno komunikacijo (IS → analizator → IS), kar pomeni IS posreduje naročilo v analizator, ki po zaključenem testiranju posreduje rezultat v IS. Nadgradnja vmesnika je za dodatne 4 mesece zavlekla izvedbo avtomatiziranih IH preiskav. V drugi polovici aprila 2021 smo pričeli z izvedbo navzkrižnega preizkusa s pomočjo dvosmerne komunikacije vmesnika. Ukinitev navzkrižnega preizkusa v tehniki z encimom Že pred avtomatizacijo predtransfuzijskih preiskav je obstajala namera o ukinitvi eM, saj smo pogosto zaznali klinično manj pomembna protitelesa, ki so bila reaktivna samo v tehniki z dodatkom encima (NaCl-e). Nespecifična reaktivnost v encimu (NRE) je podaljševala čas testiranja in posledično izdaje krvnih komponent ter zviševala stroške testiranja. Z avtomatizacijo IH preiskav smo bili primorani ukiniti eM, saj izbrani analizator ne podpira izvedbe eM. Za namene natančnejše razjasnitve protiteles , smo v prehodnem šestmesečnem obdobju presejano testirali vse prejemnike eritrocitov s papainiziranimi eritrocitnimi testnimi celicami (IT-P) ter dodatno specificirali protitelesa, reaktivna samo v tehniki z encimom. V petmesečnem obdobju smo izvedli 4972 testov IT-P, od tega jih je bilo pozitivnih (IT-P poz, ICT neg) 489 (9,8%). Med vsemi pozitivnimi rezultati je bilo le 25 takih, ki so imeli razvidno specifičnost, in sicer 14 primerov protiteles anti-E, 4 anti-Cw, 4 anti-Lea, 1 anti-Leb, 1 anti-P1 ter 1 anti-Lua. Zaključili smo, da višja občutljivost testiranja pripomore k odkrivanju več bolnikov s protitelesi, ki pa so bodisi naravno prisotna ali pa klinično manj pomembna. Po uspešno zaključenem petmesečnem prehodnem obdobju smo varno ukinili eM in IT-P iz rutinskega testiranja. Do današnjega dne nismo zaznali primera odložene hemolitične reakcije zaradi ukinitve eM. 86 Ukinitev potrjevanja krvne skupine donacije (AB0 in RhD) v sklopu NP Posebnost našega načina testiranja je bila, da smo vsakič potrdili krvno skupino (AB0 in RhD) donacije v sklopu NP, kar je predstavljalo težavo pri avtomatizaciji NP, saj se rezultat potrditve krvne skupine donacije nikamor ne vpisuje. Pravega vzroka za vzpostavitev tega varnostnega mehanizma ni nihče poznal, vendar naj bi bil povezan z napakami pri prenosu rezultata KS donacije med IS za testiranje krvodajalcev in IS za testiranje bolnikov. Za obdobje zadnjih 20 let (2000-2020) smo preverili napake pri določitvi KS donacije in ugotovili, da ni bilo primera napačne določitve KS ali napake pri prenosu KS krvodajalca/donacije. Zaključili smo, da lahko varno ukinemo potrjevanje krvne skupine pri donaciji v sklopu NP. Ukinitev testa avtokontrole (AK) v sklopu NP Ker je kapaciteta analizatorja zelo omejena, smo optimizirali izvajanje predtransfuzijskih preiskav, saj vsak (nepotreben) test dodatno obremeni analizator in podaljša čas testiranja. Po dolgem premisleku smo se odločili, da test AK pri večini bolnikov ne predstavlja pomembnega testa, zato smo ga ukini iz rutinskega testiranja v sklopu NP. Optimizacija delovnega procesa Avtomatizacija predtransfuzijskih preiskav ne pomeni dobesedne preslikave ročnega dela v avtomatizirani način, ampak zahteva številne prilagoditve. V primerjavi z ročnim delom je poleg spremenjenega načina izvedbe testa, spremenjen način validacije rezultatov, izdaje izvidov, preverjanja ustreznosti krvnih komponent, itd. Vpeljali smo številne izboljšave IS, predvsem dodali dodatne varnostne mehanizme in zapore, ki preprečujejo izdajo neskladnih enot, nepotrjenih rezultatov testiranja, preverjanje skladnosti enot na več ravneh, itd. Ravno tako smo prilagodili izvajanje internih kontrol. Zaključek Avtomatizacija predtransfuzijskih preiskav je zelo zahteven in dolgotrajen proces. Zahteva dobro poznavanje delovnih procesov in principov IH testiranja. Vsak proces ima svoj potek dela. Spoznavanje z »novo« tehnologijo, uporabe novih gelskih kartic, z naborom drugačnih testov kot smo jih vajeni, z novimi kloni, in še spoznavanje analizatorja zahteva svoj čas. Vse zaplete smo 87 sproti reševali. Zaradi visokih standardov in zahtev na področju predtransfuzijskega testiranja so se z vpeljavo rešitve velikokrat odprli novi zapleti. Tudi če smo se še tako trudili, vseh možnih zapletov nismo mogli predvideti. Ključni sta bili potrpežljivost in sodelovanje. Z obsežnim delom, ki smo ga opravili na ZTM Ljubljana ter pridobljenimi izkušnjami, smo omogočili avtomatizacijo IH preiskav tudi drugim transfuzijskim ustanovam v Sloveniji. 88 Avtomatizacija imunohematoloških preiskav v laboratoriju za prenatalne preiskave (izkušnje ZTM) Ajda Mihorič, Mateja Pipuš, Irena Bricl, Ivica Marić Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino ivica.maric@ztm.si Zaradi povečanega števila preiskav in dotrajanosti laboratorijskih aparatov Swing in Saxo, ki sta omogočala polavtomatsko testiranje omejenega števila vzorcev (18+kontrole), se je pokazala potreba po vzpostavitvi avtomatiziranega sistema za izvedbo imunohematoloških preiskav v nosečnosti in po porodu. Avtomatiziran sistem nam zagotavlja popolno pozitivno identifikacijo in sledljivost testiranih vzorcev in uporabljenih reagentov, diluentov, ID gelskih kartic, kontrol kakovosti, izvajalcev in potrjevalcev rezultatov ter prenos potrjenih rezultatov v naš informacijski sistem (IS Datec). Leta 2013 je bil na našem tržišču na razpolago laboratorijski sistem IH-1000 (DiaMed danes BioRad), ki je imel popolnoma avtomatiziran sistem za ID-kartice z možnostjo neprekinjenega dodajanja vzorcev in reagentov. Sam laboratorijski aparat sestavlja predel za reagente in vzorce, predel za luknjanje kartic in skladiščenje delno izrabljenih kartic, predel za pipetiranje in dve neodvisni roki za pipetiranje, inkubator, 3 centrifuge, predal za zalogo ID-kartic, predel s posodami za dekontaminacijsko, 2x sistemsko in 2x odpadno tekočino ter koš za porabljene ID-kartice in integriran zaslon na dotik ter 2 integrirana računalnika. Sistem dopolnjuje še programska oprema IH-Com in IH-Client. Sistem ima kapaciteto za 180 vzorcev, 240 ID-kartic (do 20 različnih) in 28 reagentov. Omogoča polnjenje/odstranjevanje tekočin med procesom. Omogoča prednostno testiranje nujnih vzorcev (STAT funkcija). Ima integrirano lastno varnostno kopiranje podatkov, kar omogoča hitro in nemoteno obdelovanje vzorcev. Omogoča tudi uporabo majhnih pediatričnih vzorcev (500 µl). Vedno imamo vpogled v zalogo reagentov in ID-kartic. IH-Com je programska oprema za upravljanje s podatki in interpretacijo rezultatov. Ima integriran in nastavljiv modul za nadzor nad kontrolami kakovosti za posamezne reagente, diluente in ID-kartice, ki opozarja uporabnika na datum izteka posamezne kontrole. 89 Validacija rezultatov lahko poteka avtomatsko, v enem koraku in kot v našem primeru na principu dveh parov oči. Pred integracijo laboratorijskega sistema IH-1000 sta bili potrebni kvalifikacija in validacija. In sicer po protokolu kvalifikacije opreme, kjer smo potrdili ustreznost delovanja v delovnem okolju, ocenili skladnost z našimi zahtevami in pričakovanji (pravilnost, hitrost in kvaliteta izvedbe IH preiskav), povezava IH-Com z IS Datec ter po protokolu validacije procesa, kjer smo vzporedno testirali 300 vzorcev z aparatoma Swing (pipetiranje) in Saxo (čitalec). Preverjali smo, če so bili rezultati skladni. Dodatno je sistem uspešno izvedel preiskave iz majhne količine vzorcev (pediatrični vzorci) in iz popkovnične krvi. Z vzporedno izdajo izvidov v testnem programu IS Datec smo preverili prenos v IS Datec in delovanje algoritmov (priporočila glede preventivne zaščite z Ig anti-D). Konec leta 2013 je potekalo še šolanje vseh uporabnikov s strani serviserja DiaHem. Leta 2014 smo začeli uporabljati nov sistem, ki je zamenjal polavtomatski sistem, pri katerem je aparat Swing pipetiral vzorce in reagente, nato smo jih ročno inkubirali in centrifugirali ter kartice vstavljali v čitalec ID-kartic Saxo za prvo interpretacijo s strani lab. inž. ter prenos rezultatov v IS Datec. Sledil je prenos kartic v stojala za končno interpretacijo in validacijo s strani transfuziologa. Polavtomatski sistem smo uporabljali samo za redne preiskave z zadostno količino vzorca. Vendar je bil že integriran prenos rezultatov iz polavtomatskega sistema v IS Datec pomemben korak k popolni avtomatizaciji. Popolnoma avtomatiziran sistem za ID-kartice smo uspešno integrirali v delo v laboratoriju za prenatalne preiskave. Danes ga uporabljamo tako za redne kot nujne preiskave, vzorce popkovnične krvi ter pediatrične vzorce. Ročno izvajamo le še preiskave, ki jih na avtomatiziran način ni možno. V sklopu imunohematološke (IH) prenatalne diagnostike določamo krvno skupino ABO/D in K pri nosečnicah in novorojenčkih po porodu, izvajamo presejalno testiranje na nepričakovana eritrocitna protitelesa (ICT) v začetku nosečnosti in v 26. tednu nosečnosti pri D-negativnih nosečnicah, ki nosijo D-pozitiven plod, preverjamo prisotnost na eritrocite vezanih protiteles pri novorojencih (DCT), podajamo oceno obsega fetomaternalne krvavitve (FMK) po porodu ter spremljamo na eritrocitne antigene senzibilizirane nosečnice z rednimi kontrolami titra protiteles. Od oktobra 2018 izvajamo nacionalni program ciljane zaščite D-negativnih nosečnic na podlagi prisotnosti plodovega gena RHD v periferni krvi matere. Preiskave v laboratoriju izvajamo v rednem delovniku od ponedeljka do petka. 90 Tabela 2: število opravljenih avtomatiziranih prenatalnih IH preiskav v obdobju 1.1.2014-31.12.2022 (povzeto po IS Datec) Preiskava Število opravljenih storitev Določitev krvne skupine ABO/D 64.221 Določitev antigena D 23.482 Določitev antigena K 57.315 Indirektni Coombosov test 113.048 Direktni Coombosov test 10.191 Zaključek Z avtomatizacijo preiskav se poveča sledljivost opravljenih storitev, izboljša se izkoristek reagentov ter optimizira se delo v laboratoriju. Prehod iz ročnega na avtomatiziran način izvajanja preiskav zahteva natančen protokol validacije, spremljanje številnih kazalnikov kakovosti ter natančno poznavanje strokovnega področja in delovnih procesov v laboratoriju. Že skoraj deset let izvajamo avtomatizirane prenatalne IH preiskave. V tem obdobju nismo zaznali napak ali odklonov v delovanju IH analizatorja, kar govori v prid varnosti in robustnosti avtomatiziranega sistema. Vseh preiskav ni mogoče avtomatizirati. Naš kratkoročni cilj je avtomatizirano izvajanje titracije protiteles ter nadgradnja informacijskega sistema. 91 ERITROCITI (HLZ) Eritrocitna vrsta in njeno vrednotenje v mikroskopskem pregledu krvnega razmaza Helena Podgornik Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana helena.podgornik@kclj.si Pod pojmom mikroskopski pregled krvnega razmaza praviloma razumemo predvsem diferenciacijo in oceno levkocitne vrste, medtem ko je vrednotenje ostalih dveh vrst, eritrocitne in trombocitne, pogosto zapostavljeno in prepuščeno izkušenosti pregledovalca. Vendar je mikroskopski pregled eritrocitne vrste, ki vključuje prepoznavanje sprememb v velikosti, obliki, razporeditvi, obarvanosti eritrocitov ter prisotnost vključkov v njih, zelo pomembno tudi za prepoznavanje nekaterih ogrožajočih kliničnih stanj. Nekatera odstopanja v eritrocitni vrsti sodijo celo med kritične najdbe. Priporočila o mikroskopskem vrednotenju razmaza krvi Slovenskega združenja za klinično kemijo in laboratorijsko medicino (SZKKLM, 2012) so poenotila terminologijo za posamezne morfološke spremembe in tudi izrazoslovje za opisovanje teh sprememb. Tako v mednarodnem prostoru kot pri nas je njihovo ocenjevanje semikvantitativno, večinoma tri do štiristopenjsko in kot tako med laboratorijsko slabo primerljivo. Še več, tudi znotraj laboratorijsko je zelo odvisno od izkušenj in presoje posameznika. Predvsem pa so doslej manjkala natančna merila za semikvantitativno stopnjevanje. V času od nastanka Priporočil o mikroskopskem vrednotenju razmaza krvi smo tudi v mednarodnem prostoru dobili smernice, kako naj bi pravilno vrednotili eritrocitno krvno sliko in kako k temu pristopamo, da je čim bolj objektivizirano in ponovljivo. Ter da z izvidom pregleda ustrezno opozorimo na klinično pomembne najdbe. in Na osnovi teh poročil je delovna skupina za laboratorijsko hematologijo (DSLH) pri SZKKLM pripravila in l.2022 na svoji spletni strani objavilo gradivo »Vrednotenje in poročanje sprememb v eritrocitni krvni sliki«, ki je prosto dostopno slovenskim laboratorijem in ostali zainteresirani javnosti. V teh priporočilih so poenoteni številčni kriteriji za opredeljevanje morfoloških sprememb. To olajša delo in v veliki meri preseže pomanjkljivosti subjektivnega opredeljevanja. Ključno izhodišče uspešnega vrednotenja eritrocitne krvne slike je gotovo dobro pripravljen, sušen in obarvan krvni razmaz. Eritrocitna krvna slika je namreč najbolj občutljiva za morebitne predanalitske in tehnične napake pri pripravi razmaza. Z neustrezno pripravo vnašamo artefakte 92 (npr. ehinociti pri starih vzorcih). Za zanesljivo semikvantitativno oceno (posamezni/blaga, maloštevilni/zmerna, številni/izrazita) moramo vrednotiti vsaj 1000 eritrocitov. Ker v rutinskem delu tega ne počnemo, mora vsak laboratorij za razpoložljive mikroskope določiti število eritrocitov na vidno polje in nato na osnovi te vrednosti preračunati, kolikšen je dejanski delež odstopajočih eritrocitov. Mednarodne smernice so precej zadržane glede poročanja sprememb v krvni sliki in poudarjajo, da se moramo osredotočati le na klinično pomembne spremembe, medtem ko se opisovanju nepomembnih izogibamo. To velja za večino sprememb v obliki in obarvanosti kot za vključke. Sprememb, ki so posamezne/blage večinoma ne poročamo. Ob tem je pomembno poudariti, da je številčna meja za spremembe, ki se poročajo, večinoma visoka (>10%). Seveda pa so nekatere najdbe, kjer se meja poročanja zmanjša, ker je njihov klinični pomen večji. Pri stopnjevanem opisu za anizocitozo, mikro/makrocitozo in hipokromijo je zelo pomembno upoštevati eritrocitne indekse hematološkega analizatorja (MCV, MCH, RDW). Ti indeksi so zaradi velikega števila vrednotenih eritrocitov praviloma zanesljivejši. Obenem se moramo zavedati, da je npr. povečana vrednost RDW, kljub normalni vrednosti MCV, lahko posledica prisotnosti mikrocitov oziroma makrocitov, zato moramo vrednost realno ovrednotiti pod mikroskopom. Načeloma smernice priporočajo večjo specifičnost v izrazoslovju (npr. akantocitoza, hipokromija) kot pa uporabo širših pojmov, kakršni so npr. anizocitoza, poikilocitoza in anizokromija razen, če so izrazito prevladujoča najdba. Pri spremembah v obliki gre izpostaviti shizocite, ki so ob parazitih edina kritična najdba v eritrocitni krvni sliki, zahtevajo posebno pozornost pri izobraževanju laboratorijskega osebja, da je njihovo poročanje pravilno. Meja za poročanje je 1%, ki je ob trombocitopeniji in anemiji tudi vrednost, ki močno podpira klinični sum na mikroangiopatsko dogajanje. Meja 1-2% velja tudi za drepanocite, ki so v našem okolju izjemno redka najdba ter za vključke v eritrocitih, ki jih srečujemo pogosteje. Gradivo DSLH je pripravljeno v pregledni tabelarični obliki, da bi laboratorijem lahko služilo pri rednem vrednotenju krvnih razmazov. Opozoriti velja, da je prav eritrocitna krvna slika tista, ki zaradi raznolikosti v spremembah oblike in obarvanosti začetnikom povzroča težave. Zato je nujno, da odgovorni poskrbijo tudi za ustrezno slikovno gradivo, ki vrednotenje olajša. 93 Viri 1. Vrednotenje in poročanje sprememb v krvni sliki. Dostopno na: https://www.szkklm.si/si/vsebina/projekti-zdruzenja/delovne-skupine (20.3.2023) 2. Palmer L, Briggs C, McFadden S et al. ICHS recommendations for the standardization of nomenclature and grading of peripheral blood cell morphological features. Int.J Lab.Hematol 2015, 37: 287-303. 3. Buoro S, Rin G, Fanelli A, Lippi G. Harmonization of interpretative comments in laboratory hematology reporting: the recommendations of the Working Group on Diagnostic Hematology of the Italian Society of Clinical Chemistry and Clinical Molecular Biology (WGDH-SIBioC)Clin Chem Lab Med 2019; 57(1): 66–77 4. Constatino BT. Reporting and grading of abnormal red blood cell morphology. Int.J Lab.Hematol 2015, 37: 1-7. 94 Bolezni eritrocitne vrste s strani hematologa Saša Anžej Doma Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana sasa.anzej.doma@kclj.si Bolezni rdeče vrste so različne vrste anemij in eritrocitoze. Anemija je eno najpogostejših stanj v medicini, pri čemer je etiologija zelo široka in vključuje reaktivna in neoplastična stanja. Eritropoezo uravnavajo snovi, ki so pomembne za zaznavanje in regulacijo kisika, rastni faktorji, med njimi najpomembnejši eritropoetin, in drugi dejavniki, npr.regulatorji metabolizma železa. Motnje v istih dejavnikih lahko vodijo tudi v eritrocitozo. Klonska eritropoeza v kostnem mozgu lahko vodi v eritrocitozo, a po drugi strani tudi v anemijo, kadar gre za displazijo in motnjo v dozorevanju. Osnovni preiskavi, ki nam pomagata opredeliti anemijo, sta določitev povprečnega volumna eritrocitov (PVE) in število retikulocitov. Število retikulocitov, manjše od 100 x109/L, odraža pomanjkljivo nastajanje eritrocitov (hipoproliferativne anemije in anemije zaradi motnje v dozorevanju). Obratno pa se pri anemiji zaradi krvavitve ali hemolize poveča število retikulocitov. Glede na PVE delimo anemije v mikrocitne, makrocitne in normocitne. Etiologijo anemije pogosto lahko ugotovimo iz anamneze in biokemičnih preiskav. V tabeli 1 so predstavljeni najpogostejši razlogi anemij. 95 Tabela 1: Najpogostejši razlogi anemij glede na povprečen volumen eritrocitov (PVE) mikrocitna anemija pomanjkanje železa, (PVE <80 fL) talasemija, zastrupitev s svincem, prirojena sideroblastna anemija normocitna anemija anemija kroničnega vnetja (tudi ob maligni bolezni) (PVE 80-100fL) z zdravili povzročena anemija anemija ob ledvični bolezni hemoliza izguba krvi klonalne hematološke bolezni mieloftiza/mielofibroza kombinirano pomanjkanja (železa, folata, vitamina B12, bakra) makrocitna anemija pomanjkanje vitamina B12 ali folatov (PVE >100 fL) jetrna bolezen, alkoholizem hipotiroza visoka retikulocitoza aplastična anemija, mielodisplastični sindrom zdravila, ki se vpletajo v sintezo DNA Najpogosteje je anemija posledica pomanjkanja železa (zaradi premajhnega vnosa in izgub železa), po pogostnosti ji sledi anemija vnetja. Ta spremlja najrazličnejša stanja: okužbe, kronična vnetja, rakave bolezni, akutna bolezenska stanja, kronično ledvično ali jetrno bolezen, srčno popuščanje, nekatere endokrine bolezni. Prva je pogosteje mikrocitna, druga normocitna, možno je prekrivanje. Kadar je anemija makrocitna, najprej pomislimo na pomanjkanje vitamina B12 in folatov, čeprav je to bistveno redkejše kot pomanjkanje železa. Za hematologa zanimivejše so anemije zaradi hemolize. Eritrociti lahko razpadajo v krvnem obtoku (intravaskularna hemoliza) ali v retikuloendotelijskem sistemu, predvsem v vranici (ekstravaskularna hemoliza). Laboratorijski znaki hemolize so povišan nekonjugiran bilirubin in laktatna dehidrogenaza. Intravaskularna hemoliza povzroči vezavo in zmanjšanje haptoglobina v plazmi, pri hujši hemolizi pa pojav prostega hemoglobina v plazmi (hemoglobinemija) in tudi v urinu (hemoglobinurija), lahko pa pride do vezave hema na albumin (methemalbuminemija). Hemosiderin v urinu je znak kronične ali ponavljajoče se intravaskularne hemolize. Hemolitična anemija je običajno 96 normocitna, če je število retikulocitov veliko, pa je makrocitna. Pri hudi anemiji se v krvi pojavijo tudi eritroblasti. Ko ugotovimo, da je anemija hemolitična, jo poskušamo nadalje opredeliti. Včasih že značilne morfološke spremembe eritrocitov v krvnem razmazu sugerirajo vzrok (shizociti- mehanična okvara eritrocitov; sferociti- dedna sferocitoza ali avtoimunska hemolitična anemija; drepanociti-hemoglobin S; kodociti- HbC, HbD, talasemija; Heinzova telesca- pomanjkljiva aktivnost glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, nestabilni hemoglobini; akantociti-jetrna bolezen). S Coombsovimi testi ugotavljamo, ali je anemija avtoimunska, tj povzročena s protitelesi proti antigenom lastnih eritrocitov (pozitiven direktni Coombsov test, redkeje indirektni). Glede na temperaturo, pri kateri se protitelesa vežejo na antigene eritrocitov, razlikujemo pogostejšo avtoimunsko hemolitično anemijo s toplimi protitelesi in redkejšo avtoimunsko hemolitično anemijo s hladnimi protitelesi. Ločimo ju na osnovi kliničnih podatkov in seroloških značilnosti avtoprotiteles. Avtoimunska hemolitična anemija je lahko pridružena limfoproliferativnemu obolenju, revmatski bolezni, okužbi. Pri negativnih Coombsovih testih moramo pomisliti na druge razloge hemolize: dedna sferocitoza je pri nas najpogostejša vrsta dedne hemolitične anemije. Zaradi nenormalnosti v beljakovinskem ogrodju eritrocitne membrane sferociti v vranici bolj razpadajo. PVE pri bolnikih s sferocitozo je normalen ali nekoliko zmanjšan. Za postavitev diagnoze uporabljamo preiskavo z barvilom eozin-5-maleimidom (EMA), ki temelji na pretočni citometriji, možna je tudi genetska potrditev diagnoze. Za paroksizmalno nočno hemoglobinurijo (PNH), ki nastane zaradi napake v eritrocitni membrani, da postane bolj dovzetna za litični kompleks komplementa, je značilna kombinacija intravaskularne hemolize, citopenij (ker gre za klonsko bolezen krvotvornih matičnih celic) in nagnjenosti k trombozam. Hemoglobinurijo po spanju večina bolnikov nima, vedno pa je prisotna hemosiderinurija. Odločilna preiskava za dokaz PNH je pretočna citometrija. Za mikroangiopatično hemolitično anemijo so značilni shizociti, pogosto ji je pridružena trombocitopenija. V tem kontekstu moramo ob ustrezni klinični sliki (huda mikroangiopatična hemolitična anemija in trombocitopenija, nevrološki izpadi, prizadetost prebavil, šibkost) pomisliti na trombotično trombocitopenično purpuro, ki je urgentno stanje. Drugi razlogi za mikroangiopatično anemijo (in trombocitopenijo) so maligna arterijska hipertenzija, nosečnostni zapleti, okužbe, karcinomi z zasevki, zavrnitvena reakcija ledvice ali krvotvornih matičnih celic, hemolitično uremični sindrom, diseminirana intravaskularna koagulacija. Hemolitične anemije lahko nastanejo tudi zaradi neposredne poškodbe eritrocitov pri opeklinah, valvularnih hibah, zastrupitvah z arzenom, svincem itd, po pikih nekaterih kač in žuželk, pri nekaterih okužbah (malarija, bartoneloza) in po transfuziji. Tudi določena zdravila sprožijo hemolizo, posebna dedna motnja pa je zmanjšana aktivnost glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, ki povzroči hemolizo po 97 zaužitju zdravil (in tudi nekaterih živil) z oksidacijskim učinkom. Motnje v sintezi globina, talasemije in hemoglobinopatije, so dedne bolezni, ki jih karakterizira neučinkovita eritropoeza in ekstravaskularna hemoliza. Nekatere hemoglobinopatije povzročajo cianozo. Diagnozo postavimo z elektroforezo hemoglobina in molekularno- genetskimi preiskavami. Pri anemiji, ki je ne uspemo pojasniti z do sedaj naštetimi razlogi, napravimo preiskave kostnega mozga. Te lahko odkrijejo/potrdijo različna hematološka obolenja, na katere sicer lahko posumimo že na osnovi diferencialne krvne slike ali laboratorijskih najdb (prisotnost monoklonskega proteina-diseminirani plazmocitom, limfom). Pretočna citometrija nam pomaga pri opredeljevanju klonskih bolezni, diagnostični in prognostični pomen imajo tudi genetske in citogenetske preiskave. V kostnem mozgu pa lahko najdemo še zasevke nehematoloških rakov, povzročitelje okužbe (tuberkuloza), bolezni skladiščenja. Sideroblastne anemije, ki se kažejo z značilnim kopičenjem prstanastih sideroblastov v kostnem mozgu, so lahko tudi dedne. Anemija pri mielodisplastičnem sindromu je makro- ali normocitna, lahko so ji pridružene še druge citopenije, značilna je displazija in hiperplazija, pogoste so citogenetske nepravilnosti. Klonska ekspanzija eritroidnih prekurzorjev v kostnem mozgu lahko vodi tudi v eritrolevkemijo, tj. popolno motnjo dozorevanja na stopnji zgodnje eritropoeze. Pridobljena čista aplazija rdeče vrste je redek razlog anemije, ki jo karakterizira nizko število retikulocitov (<10x109/L oz. <0,5%) in praktična odsotnost eritroidnih prekurzorjev v kostnem mozgu. Lahko gre za primarno (idiopatsko avtoimuno) obliko ali pa sekundarno (pridruženo limfoproliferativnim obolenjem, kronični mieloični levkemiji ali primarni mielofibrozi, revmatskim obolenjem, ali pa je posledica AB0 neskladja pri presaditvi krvotvornih matičnih celic, nekaterih zdravil in okužb -Parvovirus B19, EBV, tudi nekaterih drugih rakov in celo nosečnosti). Izmed eritrocitoz je za hematologa najbolj zanimiva policitemija vera, ki je najpogostejša pridobljena primarna eritrocitoza, t.j. eritrocitoza zaradi napake v kostnem mozga. Enostavno jo potrdimo z določitvijo JAK2 mutacije (pozitivna pri več kot 95% bolnikov) in koncentracijo eritropoetina, ki je tipično znižana. Pogostejše so sicer sekundarne eritrocitoze, ki jih sprožijo stanja hipoksemije (bolezni srca in pljuč, hipoventilacija, kronična izpostavljenost ogljikovemu monoksidu, življenje na visoki nadmorski višini) ali pa neustrezno izločanje eritropoetina (paraneoplastično, ledvične bolezni, eksogen vnos). Prirojene eritrocitoze so redke in jih lahko dokažemo z genetskim testiranjem. Viri 1. Valent P, Büsche G, Theurl I, Uras IZ, Germing U, Stauder R, et al. Normal and pathological erythropoiesis in adults: from gene regulation to targeted treatment concepts. Haematologica. 2018;103(10):1593-1603. 2. Zver S, Škerget M. Bolezni celic rdeče vrste. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, Jug B, Kocjan T, Koželj M, eds. Interna medicina. 6. Izdaja. Ljubljana: Littera picta, Slovensko medicinsko društvo; 2022. p.1121-1150 98 3. Means RT, Brodsky RA. Diagnostic approach to anemia in adults. UpToDate 9/2022 4. Schop A, Stouten K, Riedl JA, van Houten RJ, Leening MJG, van Rosmalen J, et al. A new diagnostic work-up for defining anemia etiologies: a cohort study in patients ≥ 50 years in general practices. BMC Fam Pract. 2020 Aug 16;21(1):167 5. Drnovšek E, Anžej Doma S, Kristan A, Debeljak N, Preložnik Zupan I. Obravnava bolnikov z neklonsko eritrocitozo. Zdrav Vestn. 2023; 92 (Epub ahead of print):1–9. 99 Analiza eritrocitne vrste s pretočno citometrijo Katarina Reberšek Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana katarina.rebersek@kclj.si V Specializiranem hematološkem laboratoriju, UKC Ljubljana s pretočno citometrijo analiziramo eritrocite bolnikov, pri katerih obstaja sum na (dedne) hemolitične anemije, ki nastanejo zaradi napake v eritrocitni membrani. Podedovana sferocitoza (PS), eliptocitoza (PE) in stomatocitoza so dedne hemolitične anemije, ki nastanejo zaradi napake v eritrocitni membrani. PS nastane zaradi pomanjkanja spektrina, ankirina, beljakovine 3 ali proteina 4.2. PE nastane zaradi pomanjkanja proteina 4.1R ali kvalitativne okvare spektrina, t.i. variant spektrina. Podedovana piropoikilocitoza (HPP) predstavlja eno izmed hudih oblik PE, pri kateri pride do in vivo fragmentacije eritrocitov. Nastanejo mikrosferociti, ki imajo zmanjšano vsebnost spektrina. Diagnoza se postavi na osnovi klinične slike, družinske anamneze, krvne slike, števila retikulocitov, morfologije eritrocitov, biokemije ter presejalnih testov. Za končno potrditev diagnoze so potrebne dodatne preiskave, kot so natrij dodecil sulfat (SDS) poliakrilamidna gelska elektroforeza proteinov eritrocitne membrane, meritve monovalentnih kationov ter molekularno genetske analize. Slednje pridejo v poštev na koncu diagnostičnega algoritma, predvsem pri boleznih, ki se dedujejo recesivno, če obstaja sum na novo nastalo mutacijo ter pri sestavljenih heterozigotih. Med presejalne teste spada tudi EMA test, ki ga izvajamo v Specializiranem hematološkem laboratoriju, UKC Ljubljana s pretočno citometrijo. Eozin-5 -maleimid (EMA) je derivat eozina. Maleimidi reagirajo s prostimi sulfhidrilnimi skupinami cisteina v proteinih. Nepričakovano pa EMA reagira z amino skupino lizina beljakovine 3, ki predstavlja 25% proteinov v membrani eritrocita ter s prostimi sulfhidrilnimi skupinami 4-ih transmembranskih proteinov (Kell, CD47, Rh glikoprotein in Rh protein), ki pa so prisotni v manjših deležih. EMA se lahko veže na vse eritrocite, ne glede na velikost in obliko. Z EMA testom lahko zaznamo PS, pri kateri je količina proteinov na membrani eritrocitov zmanjšana, kar se kaže kot zmanjšana povprečna fluorescenca sferocitov (PFE) v primerjavi z normalnimi eritrociti. Podobne, pozitivne rezultate lahko dobimo tudi pri SAO (South East Asian ovalocytosis), kriohidrocitozi in kongenitalni diseritropoetični anemiji tipa II. Razlikovanje med entitetami temelji na morfologiji eritrocitov in SDS poliakrilamidni gelski 100 elektroforezi proteinov eritrocitne membrane. Z EMA testom lahko zaznamo tudi HPP, kjer eritrociti kažejo še nižjo PFE kot eritrociti pri PS. Vsi vzorci morajo biti testirani znotraj 3-eh dni po odvzemu, ker lahko pri bolniku z izrazito hemolizo pride do ex vivo lize najbolj dovzetnih eritrocitov. Če je pri bolniku s PS ali HPP prisotna mešana populacija eritrocitov, prav tako ne dobimo prave slike o sestavi eritrocitov, če je testiranje časovno zamaknjeno. Lažno negativen rezultat dobimo tudi, ko analiziramo vzorec bolnika, ki je pred kratkim prejel transfuzijo eritrocitov, saj je potrebno približno 8 tednov, da se celice iz transfuzije izločijo iz obtoka. EMA test se lahko uporabi kot samostojni presejalni test, ko so na voljo ustrezni klinični in laboratorijski izvidi. Izvid EMA testa je lahko lažno negativen, zato je priporočljivo, da se pri značilnih kliničnih znakih, t.j. blaga kronična hemolitična anemija, povišan bilirubin, žolčni kamni, retikulocitoza in splenomegalija, uporabi dva presejalna testa. Slabost testa je pomanjkanje enotnih referenčnih vrednosti, ker so odvisne od nastavitev pretočnega citometra v laboratoriju. Pri vsaki preiskavi EMA testa vzporedno z bolnikovim vzorcem vrednotimo 3 normalne kontrolne vzorce, pri čemer en kontrolni vzorec delamo v duplikatu. Določimo odstotek zmanjšanja PFE bolnika glede na vrednost PFE kontrolnega vzorca. Če je zmanjšanje PFE manjše od 15%, izvid interpretiramo kot negativen za PS, če je večje od 20%, izvid interpretiramo kot pozitiven za PS. Zmanjšanje med 15-20% predstavlja območje sive cone, ki zahteva analizo sorodstva. Paroksizmalna nočna hemoglobinurija (PNH) je edina pridobljena hemolitična anemija zaradi napake v eritrocitni membrani. Bolezen je klonska; eritrociti, trombociti in levkociti, ki imajo za PNH značilno napako v membrani, izvirajo iz iste, z mutacijo spremenjene matične celice. Napaka v celični membrani, ki je posledica pomanjkanja nekaterih membranskih proteinov, povzroči povečano dovzetnost za litični učinek komplementa in zato razpad eritrocitov. V krvi sta hkrati dve populaciji eritrocitov: normalna in tista z napako v membrani. Stopnja hemolize je odvisna od razmerja med njima. Majhni kloni PNH se pojavljajo tudi pri aplastični anemiji (AA) in mielodiplastičnemu sindromu (MDS). Imunološke celične označevalce, značilne za PNH, določamo na membrani eritrocitov in levkocitov (nevtrofilni granulociti in monociti) periferne krvi. Za oceno velikosti PNH klona eritrocitov uporabimo CD59 v kombinaciji s CD235a. Glede na intenziteto fluorescence odčitamo delež CD235a pozitivnih eritrocitov, ki so povsem negativni na CD59 (tip III), delež šibko pozitivnih na CD59 (tip II) in delež z normalno izraženo fluorescenco CD59 (tip I). Vsota deležev eritrocitov tipa II in tipa III predstavlja PNH klon na eritrocitih. 101 Priporočljiva meja kvantifikacije za nevtrofilne granulocite je 0,1% za monocite 0,5% ter za eritrocite 0,01%. Če zaznamo več kot 50 celic PNH, v izvid izdamo kvantitativen rezultat. Če zaznamo več kot 20 celic PNH, vendar manj kot 50 celic PNH, izdamo izvid kot pozitiven, vendar pod mejo kvantifikacije. PNH klon določamo izključno na zrelih celicah. V primeru pomika v levo vzorec ni primeren za analizo zaradi lažno pozitivnih rezultatov. Prav tako preiskave ne izvajamo po prejemu transfuzije zaradi lažno negativnih rezultatov. V izvidu navedemo, če je klon PNH prisoten. V kolikor je klon PNH prisoten, za poročanje uporabimo terminologijo, ki je skladna s smernicami CSLI ( The Clinical and Laboratory Standards Institute), ter ob tem navedemo velikost klona PNH med eritrociti (velikost celotnega klona PNH, velikost klona tipa II in tipa III), velikost klona PNH na levkocitih, in sicer na nevtrofilnih granulocitih in monocitih. V izvid navedemo tudi označevalce za zamejitev in diagnostične označevalce, ki jih uporabimo v testiranju za PNH, ter mejo kvantifikacije za eritrocite in za nevtrofilne granulocite, če obstaja sum na AA ali MDS. Navedemo tudi priporočila za ponovno testiranje in pogostost le-tega. Viri 1. King MJ, Garçon L, Hoyer JD, Iolascon A, Picard V, Stewart G, et al. ICSH guidelines for the laboratory diagnosis of nonimmune hereditary red cell membrane disorders. Int Jnl Lab Hem. 2015;37:304-25. 2. Dezern AE, Borowitz MJ. ICCS/ESCCA Consensus Guidelines to detect GPI-deficient cells in Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH) and related Disorders Part 1 – Clinical Utility. Cytometry Part B (Clinical Cytometry). 2018;94B:16-22. 3. Sutherland DR, Illingworth A, Marinov I, Ortiz F, Andreasen J, PayneI D et al. ICCS/ESCCA Consensus Guidelines to detect GPI-deficient cells in Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH) and related Disorders Part 2 – Reagent Selection and Assay Optimization for High-Sensitivity Testing. Cytometry Part B (Clinical Cytometry). 2018;94B:23-48. 4. Illingworth A, Marinov I, Sutherland DR, Wagner-Ballon O, DelVecchioe L. ICCS/ESCCA Consensus Guidelines to detect GPI-deficient cells in Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH) and related Disorders Part 3 – Data Analysis, Reporting and Case Studies. Cytometry Part B (Clinical Cytometry). 2018;94B:49-66. 5. Oldaker T, Whitby L, Saber M, Holden J, Wallace PK, Litwin V. ICCS/ESCCA Consensus Guidelines to detect GPI-deficient cells in Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH) and related Disorders Part 4 – Assay Validation and Quality Assurance. Cytometry Part B (Clinical Cytometry). 2018;94B:67-81. 102 Motnje delovanja eritrocitnih encimov Alenka Trampuš Bakija Klinični inštitut za specialno laboratorijsko diagnostiko, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana alenka.trampus@kclj.si Eritrociti v periferni krvi živijo povprečno med 100 in 120 dni. Celice nimajo jedra, njihova citoplazma nima organelov, RNA in ribosomov, ki bi sodelovali pri sintezi proteinov. Zato so odvisni od procesa razgradnje glukoze. Koncentracija glukoze v eritrocitih je približno 5 mM. Presnavlja se po 2 metabolnih poteh: z glikolizo (kjer nastaja ATP) in heksoza monofosfatno potjo (kjer nastaja NADPH). Pri slednji poti se porabi 5-10 % celične glukoze. NADH se vključuje v redukcijo glutationa, ki celice ščiti pred oksidativnim stresom. Skupna lastnost encimopatij eritrocitov so hemolize. Kljub različni klinični sliki so laboratorijske najdbe, simptomi in zapleti pri bolnikih podobni. Ker je življenska doba eritrocitov skrajšana, so bolniki slabokrvni, epizode hemoliz pa so blage ali težke. Pri težkih so pogosto potrebne transfuzije. Za bolnike je značilna kompenzatorna eritropoeza, ob hemolizah pa kot posledica visokega nekonjugiranega bilirubina rumene beločnice ali zlatenica. Značilne laboratorijske najdbe so: nizek hemoglobin, normalen ali visok MCV, visoki retikulociti, visok indirektni bilirubin, višja aktivnost LDH. Za izključitev encimopatije so ugotovljeni negativni rezultati direktnega Coombsovega testa, membranskih nepravilnosti (EMA test), elektroforeze hemoglobinov, v krvnem razmazu pa ne najdemo odstopanj v morfologiji eritrocitov. Najpogostejša motnja delovanja eritrocitnih encimov, za katero je prizadetih več kot 400 milijonov ljudi na svetu, je pomanjkanje glukoza- 6- fosfat dehidrogenaze (G6PD). Gen za encim leži na X kromosomu, zato se bolezen običajno izrazi pri moških. Heterozigotne ženske imajo povprečno 50% aktivnost encima in največkrat nimajo klinične slike s hemolizo. Klasifikacija bolezni, kot jo predlaga svetovna zdravstvena organizacija, opredeljuje razrede od I-IV glede na encimsko aktivnost in izražene stopnje hemolize. Opredelitev genetskih variant je pomembna predvsem za napoved kliničnega poteka bolezni. Genetske variante so velikokrat demografsko značilne. Največ variant povzroči sprememba enega nukleotida. Posledice so bodisi kvali- ali kvantitativne spremembe encima. Encim je zaradi spremembe nestabilen in njegov razpolovni čas je bistveno krajši od normalnega (iz 60 dni se skrajša na 14 dni ali celo manj). Zaradi neaktivnosti encima pride do padca znotrajceličnega NADH, zmanjšane zaščite pred oksidativnim stresom in tako postanejo eritrociti neodporni na poškodbe. Čas v katerem se odstranijo iz obtoka v retikuloendotelnem 103 sistemu je zato kratek. Diagnostika temelji na opredelitvi encimske aktivnosti G6PD ter se dopolnjuje z genetskimi testi. Določitev aktivnosti encima je lahko kvalitativna (redkeje uporabljena in ne omogoča klasifikacije bolezni) ali kvantitativna. Slednja temelji na spektrofotometričnem principu pretvorbe NADP v NADPH. Vzorec izbora je polna kri z dodatkom antikoagulanta. Referenčni interval je med 1,97 – 2,40 µkat/1012 eritrocitov. Bolniki imajo lahko aktivnost encima tudi normalno, če so v trenutku odvzema najhuje prizadeti eritrociti že odstranjeni iz obtoka ali če je bolnik dobil transfuzijo eritrocitov. V takem primeru je potrebno encimsko analizo ponoviti čez 3 mesece. Fluorescenčni test se uporablja pogosteje pri presejalnih programih odkrivanja pomanjkanj. V Sloveniji presejanje za to bolezen ne poteka. Diferencialno diagnostično pri novorojenčkih pomislimo na motnjo pri izraziti nepojasnjeni hiperbilirubinemiji, pri starejših pa ob neimunogeni hemolitični anemiji, še posebno po okužbah, ob jemanju nekaterih zdravil ali zaužitju boba. Poleg encimske aktivnosti pacientom v sklopu laboratorijskih preiskav določimo krvno sliko z retikulociti, v mikroskopskem pregledu krvnega razmaza najdemo t. i. »blister« celice (keratociti), v nekaterih primerih tudi sferocite, v serumu določimo indirektni bilirubin in LDH. Pri novorojenčkih je določanje encimske aktivnosti oteženo, saj se raven encima v prvih tednih spreminja zaradi drugačne eritropoeze po rojstvu. V naslednji stopnji z metodo elektroforeze izključujemo hemoglobinopatije in motnje eritrocitne membrane (EMA test). Genetsko testiranje je v Sloveniji omogočeno na Pediatrični kliniki in zajema direktno sekvenciranje gena G6PD po Sangerju, ter v primeru negativnega najdbe uporabo qPCR MLPA metode in sekvenciranja naslednje generacije. Najpogostejša, a še vedno redka motnja glikolitičnega cikla je pomanjkanje encima piruvat kinaze (PK). Večina teh motenj je odkritih v otroški dobi, približno četrtina bolnikov pa ima težave že in utero. V neonatalni obdobju je prisotna huda zlatenica, lahko je potrebna izmenjalna transfuzija. Pojavljajo se kronična anemija, retikulocitoza in indirektna hiperbilirubinemija ob splenomegaliji. Pri otrocih hemolitične krize večkrat sprožijo okužbe (npr. s parvovirusi). V genu za PK v eritrocitih ( PKLR) je opisanih že več kot 300 različnih mutacij. Bolniki so homozigoti s patogeno varianto ali sestavljeni heterozigoti dveh variant. Klinična slika je odvisna od narave spremembe encima in je lahko blaga do težka. Pri vseh se zniža količina nastalega ATP, kar povzroči hitrejši razpad celic v vranici. Količina ATP se manjša s starostjo retikulocita oz. eritrocita. V laboratorijskem preiskovanju najdemo v krvnem razmazu anizocitozo, poikilocitozo, polikromazijo eritrocitov, posamezni eritrociti imajo lahko izrastke. S supravitalnim barvanjem lahko zaznamo Heinzova telesca, ki so nahajajo ob membrani eritrocita. Aktivnost PK merimo s kvantitativno encimsko spektrometrično metodo. Bolniki imajo aktivnosti encima, ki znašajo 5 – 25 % normalne aktivnosti. Kadar so aktivnosti mejne, je smotrno hkrati določati aktivnosti tudi drugih eritrocitnih encimov. Stopnja hemolize in nivo aktivnosti PK nista povezana. Genetske tehnike dopolnjujejo biokemične metode. Prepoznava bolnikov zna biti kompleksna, sploh če potrebujejo ob hemolizah pogoste transfuzije. 104 Pomanjkljivosti ostalih eritrocitnih glikolitičnih encimov so še redkejše. Pomanjkanje glukoza-6-fosfat izomeraze (ni nastanka 2,3-difosfoglicerata, ki je pomemben za uravnavanje afinitete kisika do hemoglobina) predstavlja do 5% vseh encimopatij, pomanjkanje pirimidin 5' nukleotidaze (prizadene metabolizem razgradnje purinskih nukleotidov) do 3 % in pomanjkanje heksokinaze (prizadeta pot glikolize in metabolizma glutationa) ter drugih encimskih motenj pa <1% encimopatij. Klinični znaki so zelo podobni tistim pri pomanjkanju PK. Motnje eritrocitnih encimov so redke motnje, ki jih opredeljujemo pri bolnikih s kronično hemolitično anemijo. Ob osnovnem začetnem laboratorijskem preiskovanju, nadaljevalni pristop pri vseh motnjah vključuje izvedbo specifične encimske metode in molekularno genetsko testiranje. Postavitev diagnoze je pomembna za primerno podporno obravnavo bolnikov, spremljanje akutnih in kroničnih zapletov ter zdravljenja. Viri 1. Grace RF, Glader B. Red Blood Cell Enzyme Disorders. Pediatr Clin North Am. 2018;65(3):579-95. 2. Luzzatto L, Nannelli C, Notaro R. Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase Deficiency. Hematol Oncol Clin North Am. 2016;30(2):373-93. 3. Arunachalam AK, Sumithra S, Maddali M, Fouzia NA, Abraham A, George B, Edison ES. Molecular Characterization of G6PD Deficiency: Report of Three Novel G6PD Variants. Indian J Hematol Blood Transfus. 2020;36(2):349-55. 4. Bianchi P, Fermo E, Glader B, Kanno H, Agarwal A, Barcellini W, et.al.; with the endorsement of EuroBloodNet, the European Reference Network in Rare Hematological Diseases. Addressing the diagnostic gaps in pyruvate kinase deficiency: Consensus recommendations on the diagnosis of pyruvate kinase deficiency. Am J Hematol. 2019;94(1):149-161. 5. Kim Y, Park J, Kim M. Diagnostic approaches for inherited hemolytic anemia in the genetic era. Blood Res. 2017;52(2):84-94. 6. Tavazzi D, Taher A, Cappellini MD. Red blood cell enzyme disorders: an overview. Pediatr Ann. 2008;37(5):303-10. 105 MASTOCITOZA (HLZ) Mastocitoza- pogled hematologa Matevž Škerget Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana matevz.skerget@kclj.si Mastociti so prisotni v vezivnem tkivu številnih organov, kjer sodelujejo pri imunski toleranci, angiogenezi in zaščiti pred mikroorganizmi z izločanjem aktivnih snovi shranjenih v znotrajceličnih granulah. Med pomembnejše molekule, ki jih izločajo, sodijo serotonin, histamin in heparin. Mastocitoza je nekontrolirana klonska razrast mastocitov v tkivih, ki lahko povzroči simptome zaradi infiltracije organov in izločanja aktivnih snovi. Pri napredovali obliki mastocitoze lahko obsežna infiltracija vodi do osteoporoze, osteolize in zlomov kosti. Prizadetost kostnega mozga lahko povzroči pancitopenijo, infiltracija organov pa hepatosplenomegalijo in jetrno okvaro. Indolentna sistemsko mastocitoza se kaže predvsem z izločanjem aktivnih snovi, kar povzroča kožne simptome, driske, epizode zardevanja in srbečice ter večje tveganje za hudo in hitro potekajočo anafilaktično reakcijo. Sindrom aktivacije mastocitov je podoben in se lahko pojavi tudi pri bolnikih brez histološko dokazane mastocitoze. Pri bolnikih s klonskim sindromom aktivacije mastocitov pa najdemo prisotnost mutacije na c-KIT, vendar bolnik nima histoloških znakov za sistemsko mastocitozo. Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) deli mastocitozo na kožno in sistemsko, to pa glede na prizadetost organov. Pri kožni mastocitozi je koža edini prizadeti organ, oblika pa je pogosta pri otrocih in do pubertete mine sama brez zdravljenja. Najpogosteje se kaže kot makulopapularen, temneje pigmentiran izpuščaj - urtikarija pigmentoza. Redkejše so oblike z difuzno prizadetostjo kože ali z večjo tumorsko spremembo - mastocitom. Pri odraslih s prizadeto kožo pa večinoma najdemo tudi prizadetost ostalih organov, zato govorimo o sistemski mastocitozi. To lahko ločimo glede na klinično sliko in laboratorijske pokazatelje. Pri indolentni sistemski mastocitozi niso prisotni znaki agresivnejšega poteka. Pri tleči sistemski mastocitozi so prisotni B pokazatelji, kot so močno povečana serumska triptaza (> 200 ng/mL), povečani organi in večja infiltracija kostnega mozga z mastociti (> 30 %). O agresivni sistemski mastocitozi govorimo, ko zaradi infiltracije z mastociti pride do okvare delovanja organov, predvsem motnje v delovanju jeter, malabsorpcije in pancitopenije (C pokazatelji). V letu 2022 so v klasifikacijo dodali tudi sistemsko mastocitozo 106 kostnega mozga, pri kateri ne najdemo prizadetosti kože in drugih organov. Zanjo je značilno predvsem večje tveganje za pojav osteoporoze, ki je posledica izločanja aktivnih snovi in velikega tveganja za anafilaksijo. Mastocitna levkemija in sarkom sta redki bolezni. Tabela 1 prikazuje delitev mastocitoze, tabela 2 pa diagnostična merila po SZO Tabela 1: Delitev mastocitoze po Svetovni zdravstveni organizaciji 2022 1. Kožna mastocitoza 2. Sistemska mastocitoza Indolentna sistemska mastocitoza Sistemska mastocitoza kostnega mozga Tleča sistemska mastocitoza Sistemska mastocitoza s pridruženo krvno novotvorbo Agresivna sistemska mastocitoza Mastocitna levkemija 3. Mastocitni sarkom Tabela 2: Diagnostična merila za sistemsko mastocitozo po Svetovni zdravstveni organizaciji 2022. (SM: sistemska mastocitoza) Glavno merilo za SM Multifokalni agregati mastocitov v kostnem mozgu ali drugem organu (>15 mastocitov na agregat) Pomožna merila za SM i. Mastociti s patološko vretenasto obliko (> 25%) ii. Prisotnost mutacije na KIT na mestu 816 iii. Mastociti s patološkim izražanjem CD2 in/ali CD25 in/ali CD30 iv. Serumska triptaza > 20 ng/ml (ne ob pridruženi hematološki klonalni bolezni Potrebno je eno glavno in eno pomožno merilo ali tri pomožna merila Pri sledenju bolnikov v klinični praksi nam pomaga določanje serumske triptaze in alelnega bremena za c-KIT mutacijo iz venske krvi. Triptaza odraža predvsem maso bremena z mastociti in je višja pri bolnikih z napredovalo obliko mastocitoze. Nasprotno pa je alelno breme c-KIT pogosto višje pri bolnikih s sistemsko mastocitozo in pridruženo krvno novotvorbo, saj je mutacija prisotna 107 tudi v drugih mieloičnih celičnih vrstah. Molekularne preiskave so pri sistemski mastocitozi odkrile tudi druge točkovne mutacije, ki so prisotne pri mieloičnih novotvorbah. Te mutacije so nam v pomoč pri opredelitvi prognoze. Mutacije v genih ASXL1/RUNX1/NRAS predstavljajo neodvisen negativni prognostični pokazatelj. Zdravljenje bolnikov je odvisno od tipa bolezni in bolnikovih težav. Indolentna sistemska mastocitoza in mastocitoza kostnega mozga posebnega zdravljenja ne potrebujeta. Bolnikove simptome zdravimo z antihistaminiki. Vsi bolniki potrebujejo tudi set za samopomoč z avto injektorjem adrenalina, kar je podrobneje opisano v prispevku alergologa. Bolnike z napredovalo sistemsko mastocitozo trenutno zdravimo s tirozinskima zaviralcema midostavrinom in avapritinibom. Redkeje lahko uporabimo standardne citostatike in kortikosteroide. Pri bolnikih s sistemsko mastocitozo in pridruženo krvno novotvorbo presodimo o izbiri zdravljenja posamezno. Načeloma velja, da je potrebno zdraviti tisto bolezen, ki bolnika bolj ogroža. V preteklosti smo se večinoma odločali za zdravljenje krvne bolezni, vendar nova spoznanja kažejo, da je c-KIT mutacija prisotna tudi v ostalih mieloičnih vrstah, zato je mogoče tudi zdravljenje s midostavrinom. Viri 1. El Hussein S, Chifotides HT, Khoury JD , Verstovsek S, Thakral B. Systemic Mastocytosis and Other Entities Involving Mast Cells: A Practical Review and Update. Cancers (Basel). 2022:17;14(14):3474. 2. Pardanani A. Systemic mastocytosis in adults: 2021 Update on diagnosis, risk stratification and management. Am J Hematol. 2021:96(4):508-25. 3. Košnik M. Mastocitoza v alergologiji. Zbornik sestanka. Alergološka in imunološka sekcij SZD 2021. Dostopno na: https://www.szd.si/wp-content/uploads/2021/03/szd-zbornik-sestanka-mastocitoza-v-alergologiji-marec-2021.pdf 4. Cem Akin; How to evaluate the patient with a suspected mast cell disorder and how/when to manage symptoms. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2022; 2022 (1): 55–63 108 Mastocitoza - pogled s strani alergologa Peter Kopač Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergologijo Golnik, Klinika Golnik peter.kopac@klinika-golnik.si Uvod Bolezni povezane z prekomernim delovanjem mastocitov so zelo heterogena skupina in imajo tudi različne klinične fenotipe. Nekatere so zelo redke in bolj ohlapno klinično opredeljene – npr. sindrom aktivacije mastocitov, drugi pa pogostejše kot npr. sistemska mastocitoza. V tem prispevku se bomo omejili na povezavo z motnjo v aktivaciji mastocitov in anafilaksijo po piku kožekrilcev - ker je ta povezava najbolj raziskana in trenutno tudi klinično najpomembnejša. Anafilaksija Anafilaksija je akutna težka sistemska preobčutljivostna alergijska reakcija, ki je lahko usodna. Razvije se v minutah in klinični simptomi in znaki so prizadetosti (edem sluznice grla, bronhospazem) in kardiovaskularnega sistema (hipotenzija, sinkopa). Pri večini bolnikov so prisotne tudi spremembe na koži in sluznicah (srbež, urtikarija in angioedem) ter tahikardija. Do smrtnih primerov pogosto pride ob prvi sistemski reakciji. Incidenca anafilaksije je med 50 in 112 epizodami na 100 000 oseb na leto, medtem ko je ocenjena vseživljenjska prevalenca od 0,3 do 5,1%. V Sloveniji je zabeleženih 0,55 smrti zaradi anafilaksije na leto. Dejavniki tveganja za anafilaksijo z smrtnim izidom vključujejo višjo starost, moški spol, belo raso, bolezni srca in ožilja, mastocitozo, neuporabo ali prepozno uporabo adrenalina, oddaljenost od nujne medicinske pomoči in pokončen položaj med anafilaksijo. Najpogostejši povzročitelji sistemskih alergijskih reakcij so hrana, strupi žuželk in zdravila. V Evropi je najpogostejši povzročitelj alergija na strup kožekrilcev (čebele, ose in sršeni). Vsaj 56,6 - 94,5 % ljudi doživi vsaj en pik kožekrilca v življenju. Večjo verjetnost za pik imajo čebelarji ter njihovi družinski člani, vrtnarji, gozdarji, sadjarji, motoristi in ljudje, ki veliko časa preživijo v naravi. Večina ljudi po piku kožekrilca nima zapletov, četrtina ljudi lahko razvije veliko lokalno reakcijo, pri 5 - 7,5 % pa se lahko razvije sistemska alergijska reakcija. Teža sistemskih reakcij ima razpon od generaliziranih kožnih sprememb, do težke anafilaksije s smrtnim izidom. Večina smrti se zgodi pri odraslih moških. V zbirki nacionalnih podatkov o vzrokih smrti v Sloveniji so v desetih letih (2010 - 2019) zabeležili 27 smrti zaradi anafilaksije. Med smrtnimi primeri je bilo 47 % smrti zaradi anafilaksije po piku kožekrilca. Pri vseh preiskovancih, razen enega, je bila smrtna anafilaksija njihova prva alergijska reakcija v življenju. 109 Bolezen mastocitev in anafilaksija Najpomembnejši dejavnik tveganja za težji potek anafilaksije je bolezen mastocitov. Motnje v aktivaciji mastocitov (angl. MCAD, mast cell activation disorders) so heterogena skupina bolezni, pri katerih mastociti neustrezno in prekomerno sproščajo kemične mediatorje. Simptomi, ki nastanejo zaradi prekomernega izločanja mediatorjev, so srbež, rdečica, urtikarija, palpitacije, slabost in predvsem pogostejše anafilaksije. Te se lahko pojavijo tudi spontano, brez zunanjih dejavnikov, ob psihičnem ali fizičnem stresu. Veliko pogostejše kot v splošni populaciji pa so tudi težje anafilaktične reakcije ob piku žuželke. Za te paciente je značilen klinično drugačen potek anafilaktične reakcije: reakcija se pojavi zelo hitro, v času do 5 minut po piku; je težka s takojšnjimi znaki prizadetosti kardiovaskularnega sistema, kot so vrtoglavica, hipotenzija, kolaps in izguba zavesti, ob tem pa pacienti pogosto nimajo znakov prizadetosti kože, kot so urtikarija ali angioedem. Sistemska mastocitoza je bolezen, kjer pride do klonalne proliferacije morfološko in imuno-fenotipsko nenormalnih mastocitov, ki se kopičijo v več kot enem organu. Za diagnozo je potreben dokaz skupkov mastocitov v biopsiji kostnega mozga ali katerega koli drugega organa, najpogosteje kože. Poleg tega so diagnostični kriteriji določen imunofenotip mastocitov (CD25+), dokaz aktivirajoče mutacije cKIT D816V v krvi ali v kostnem mozgu ter zvišan nivo bazalne triptaze nad 20 ng/ml. Klinična slika je zelo različna in odvisna od stopnje prizadetosti posameznih organov. Najpogostejša oblika je indolentna mastocitoza, pri kateri ima pacient klinično samo simptome povečane aktivnosti mastocitov, redkejše pa so agresivne oblike sistemske mastocitoze, ki napredujejo v levkemijo. Sistemska mastocitoza je redka bolezen, prevalenca v splošni populaciji je ocenjena na 0,96 - 1,3/10.000 odraslih. Ocenjeno pa je, da ima celo do 7,9 % pacientov z alergijo na čebelji strup sistemsko mastocitozo in 8 - 15 % določeno motnjo v aktivaciji mastocitov, vendar pa ne dosegajo vseh kriterijev za postavitev diagnoze sistemske mastocitoze. Strupi žuželk so tudi najpogostejši vzrok anafilaksije med pacienti z mastocitozo in reakcija je lahko prvi znak bolezni. Natančni mehanizmi za povečano večjo dovzetnost za anafilaktične reakcije na strup žuželk pri teh pacientih zaenkrat niso dokončno znani. Predvideva se, da povečano breme mastocitov privede do večjega sproščanja mediatorjev v primeru pika in da razporeditev mastocitov ob krvnih žilah povzroča neposredni vstop mediatorjev v sistemski krvni obtok. Aktivirajoča mutacija cKIT D816V preprečuje apoptozo ter povečuje delitev in diferenciacijo mastocitov. Komponenta strupa žuželk fosfolipaza A2 pa lahko povzroči tudi neposredno sproščanje mastocitnih mediatorjev. 110 Analiza 153 bolnikov z mastocitozo, ki so v odrasli dobi doživeli pik kožekrilca, je pokazala, da je 54,2 % bolnikov reagiralo s sistemsko reakcijo. Prva sistemska reakcija je bila težka pri 69,9 % bolnikov z mastocitozo. Resnost anafilaksije je domnevno povezana s čezmernim sproščanjem mediatorjev iz mastocitov zaradi velikega števila spremenjenih mastocitov. Do 7,9 % bolnikov z alergijo na strup kožekrilcev ima klonsko bolezen mastocitov. Vendar je bila pogostnost mastocitoze v prejšnjih analizah bolnikov z anafilaksijo zaradi strupa verjetno podcenjena. V prejšnjih študijah pri preiskovancih z normalno bazalno vrednostjo serumske triptaze niso opravili analize kostnega mozga. Nedavne študije so pokazale, da ima veliko bolnikov z alergijo na strup in mastocitozo normalno vrednost bazalne triptaze. Nova občutljiva metoda je omogočila iskanje mastocitoze z določanjem D816V mutacije v genu KIT v vzorcu krvi. Tudi trije nedavni primeri smrti po piku kožekrilca v Sloveniji, so opozorilo, da je potrebna večja pozornost na prisotnost D816V mutacije. Pri vseh treh smrtnih primerih, za katere smo uspeli pridobiti vzorec krvi ali kostnega mozga za analizo, je bila po smrti ugotovljena mutacija D816V gena KIT. V splošni populaciji pa je pogostnost te mutacije redka. Klinični pomen dokazane mutacije D816V gena KIT pri pacientih z anafilaksijo Trenutne smernice za anafilaksijo se do pacientov z cKIT mutacijo še ne opredeljujejo. Glede na dostopne klinične podatke in rezultate študij pa vemo da so pacienti z mutacijo bolj ogroženi za težji potek anafilaksije po piku žuželke, imajo več zapletov med imunoterapijo ter je verjetnost relapsa po zaključku zdravljenja večja. Tudi mejo detekcije za dokaz specifičnih IgE uporabljamo nižjo (≥0.1 kU/ml). Priporočamo jim tudi doživljenjsko imunoterapijo, kljub temu pa morajo biti ves čas opremljeni z 2 avtoinjektorjema adrenalina. Viri 1. Gülen T, Akin C. Anaphylaxis and Mast Cell Disorders. Immunol Allergy Clin North Am [Internet]. 2022 Feb;42(1):45–63. 2. Sturm GJ, Varga E-M, Roberts G, Mosbech H, Bilò MB, Akdis CA, et al. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Hymenoptera venom allergy. Allergy [Internet]. 2018 Apr;73(4):744–64. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/all.13262 3. Sturm GJ, Varga E-M, Roberts G, Mosbech H, Bilò MB, Akdis CA, et al. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Hymenoptera venom allergy. Allergy. 2018 Apr;73(4):744–64. 4. Stoevesandt J, Sturm GJ, Bonadonna P, Oude Elberink JNG, Trautmann A. Risk factors and indicators of severe systemic insect sting reactions. Allergy. 2020 Mar 16;75(3):535–45. 5. Ruëff F, Przybilla B, Biló MB, Müller U, Scheipl F, Aberer W, et al. Predictors of severe systemic anaphylactic reactions in patients with Hymenoptera venom allergy: Importance of baseline serum tryptase - a study of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol. 2009 Nov;124(5):1047–54. 111 6. Alvarez-Twose I, González-De-Olano D, Sánchez-Munoz L, Matito A, Jara-Acevedo M, Teodosio C, et al. Validation of the REMA score for predicting mast cell clonality and systemic mastocytosis in patients with systemic mast cell activation symptoms. Int Arch Allergy Immunol. 2012 Feb;157(3):275–80. 7. Pardanani A. Systemic mastocytosis in adults: 2019 update on diagnosis, risk stratification and management. Am J Hematol. 2019 Mar;94(3):363–77. 8. Košnik et al: Dogovor o obravnavi anafilaksije, Golnik, SZD 2015 112 Molekularno genetske preiskave C-KIT Sandra Šućurović Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana sandra.sucurovic@kclj.si Gen KIT kodira protein, ki je transmembranski receptor s tirozin kinazno aktivnostjo. Njegov aktivator je citokin, ki je dejavnik matičnih celic (SCF, stem cell factor), ki z vezavo na receptor KIT aktivira signalne poti MAPK/ERK, PI3K/AKT, JAK/STAT ter s tem regulira številne celične procese, kot so: razmnoževanje, preživetje, apoptoza, adhezija in angiogeneza. Strukturno KIT vsebuje ekstracelularno domeno s petimi imunoglobulinom (Ig) podobnimi domenami, tri od petih tvorijo SCF-vezavno mesto, transmembransko domeno in intracelularno domeno, ki je sestavljena iz jukstamembranske domene, ki ima regulatorno vlogo (represor kinazne aktivnosti) in tirozin kinazne domene z dvema katalitičnima funkcionalno aktivnima domenama, ločenima z insercijo dolgo 80 aminokislin (1, 2). V hematopoezi receptor KIT sodeluje pri samoobnavljanju krvotvorne matične celice ter pri diferenciaciji v mieloidno in limfoidno vrsto. Izražanje gena KIT se zmanjšuje z diferenciacijo krvotvornih celic, vendar ostaja močno izražen v mastocitih in dendritičnih celicah (3). Gen KIT je pri rakavih obolenjih (hematoloških, gastrointestinalnih, melanomih) pogosto mutiran. Somatske različice praviloma vodijo v pridobitev funkcije, ki povzroči od liganda SCT neodvisno fosforilacijo intracelularne domene in konstitutivno aktivacijo signalizacije. Pri hematoloških obolenjih je gen KIT najbolj pogosto mutiran pri mastocitozi (> 90 % bolnikov) ter akutni mieloični levkemiji (AML) in sicer pri približno 4–6 % odraslih bolnikov z novoodkrito AML in 20–40 % odraslih bolnikov z novoodkrito CBF-AML (3). Mehanizem konstitutivne aktivacije receptorja KIT je pri > 90 % bolnikov s sistemsko mastocitozo (SM) pojasnjen z obstojem somatskih aktivacijskih točkovnih mutacij, ki se nahajajo v eksonu 17 gena KIT, kjer se nahaja katalitična domena receptorja. Najpogostejša različica v genu KIT, najdena v SM, je različica p.D816V, ki je sestavljena iz zamenjave asparaginske kisline z valinom na položaju 816 proteinskega receptorja (4). Pri AML se različice v genu KIT skoraj izključno pojavljajo v eksonu 8 in eksonu 17. V eksonu 17 sta najbolj pogosti različici p.D816V ali p.N822K (3). Različice v KIT so tarče za zdravljenje s tirozin kinaznimi inhibitorji (TKI). Prva generacija TKI učinkuje pri prekomernem izražanju divjega tipa, prisotnosti različic v eksonu 11 gena KIT ter pri gastrointestinalnih rakavih obolenjih, pri katerih se 80 –90 % bolnikov odziva na zdravljenje. 113 Različice v kinazni domeni (tudi p.D816V) so rezistentne na zdravljenje s prvo generacijo TKI. TKI naslednjih generacij učinkujejo tudi na različice v kinazni domeni, odvisno od specifične lastnosti posameznih TKI (5). V Specializiranem hematološkem laboratoriju, UKC Ljubljana, izvajamo preiskavo za določitev prisotnosti različice p.D816V v genu KIT. Različico določamo s preiskavo alelno specifični PCR, pri kateri je občutljivost reakcije 1 mutirana celica na 100 normalnih (10-2). Vzorec izbire za analizo prisotnosti različice pri mastocitozi je kostni mozeg. V primeru ko v analizo dobimo vzorec venske krvi preiskavo sicer izvedemo, vendar pri negativnem rezultatu podamo opozorilo, da gre lahko za lažno negativen rezultat, ker gre za suboptimalni vzorec ter prosimo za odvzem kostnega mozga. Razlog temu je lahko tudi majhno tumorsko breme v vzorcu venske krvi ali premajhna občutljivost metode. Ostale različice v genu KIT lahko zaznamo s sekvenciranjem naslednje generacije (NGS). Viri 1. Villaespesa MP, Twose IA. Systemic Mastocytosis: Following the Tyrosine Kinase Inhibition Roadmap. Front Pharmacol. 2020;14;11:443. 2. Lennartsson J, Rönnstrand L. Stem cell factor receptor/c-Kit: from basic science to clinical implications Physiol Rev. 2012;92(4):1619-49. 3. Katagiri S, Chi S, Minami Y, Fukushima K, Shibayama H, Hosono N, et al. Mutated KIT Tyrosine Kinase as a Novel Molecular Target in Acute Myeloid Leukemia. Int J Mol Sci. 2022;23(9):4694 4. Nagata H, Worobec AS, Oh CK, Chowdhury BA, Tannenbaum S, Suzuki Y, Metcalfe DD. Identification of a point mutation in the catalytic domain of the protooncogene c-kit in peripheral blood mononuclear cells of patients who have mastocytosis with an associated hematologic disorder. Proc. Natl. Acad. Sci. 1995;92:10560–10564. 5. Babaei MA, Kamalidehghan B, Saleem M, Huri Z, Ahmandipour F. Receptor tyrosine kinase (c-Kit) inhibitors: a potential therapeutic target in cancer cells. Drug Des Devel Ther. 2016;1(10):2443-59. 114 Genetski vzrok za povišano bazalno triptazo Matija Rijavec, Julij Šelb, Manca Svetina, Peter Kopač, Mitja Košnik, Peter Korošec Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergologijo Golnik, Klinika Golnik matija.rijavec@klinika-golnik.si Triptaze Triptaze so serinske proteaze, ki jih skoraj izključno izločajo mastociti, v manjši meri tudi bazofilci. Le-ti so ključne efektorske celice pri z IgE posredovani anafilaksiji. Iz pro-triptaz preko zaporednih proteolitičnih cepitev nastane zrela tetramerna triptaza, ki je shranjena v granulah mastocitov. Pro-triptaze se lahko tudi konstitutivno izločajo v serum kot encimsko neaktivni pro-peptidi. Poznamo tri topne oblike triptaz (α, β in δ) in eno triptazo (ϒ) vezano na membrano, vendar natančna vloga različnih triptaz še ni znana. Večina testov meri skupno triptazo, ki je vsota zrele in pro-oblik α- in β-triptaz. Pri bolnikih z anafilaktično reakcijo je potrebno ločevati med koncentracijo triptaze med samo reakcijo (ob degranulaciji mastocitov) in med koncentracijo bazalne triptaze (ni degranulacije mastocitov). Glavna razloga za povišano bazalno triptazo (nad 11,4 ng/mL) sta klonalne bolezni mastocitov (večinoma posledica pridobljene aktivirajoče različice p.D816V v genu KIT) in dedna α-triptazemija (posledica prirojenih podvojitev gena TPSAB1). Dedna α-triptazemija Dedna α-triptazemija (HαT, angl. hereditary alpha tryptasemia) je genetska lastnost, ki je posledica presežnih kopij gena TPSAB1, ki kodira α-triptazo, kar vodi do povišane koncentracije bazalne triptaze v serumu. Dedovanje je avtosomno dominantno, s popolno penetranco, tako da imajo skoraj vse osebe s HαT povišano koncentracijo bazalne triptaze (običajno nad 8 ng/mL). HαT je prisotna v 4-6 % splošne populacije, in tako predstavlja najpogostejši vzrok za povišano koncentracijo bazalne triptaze v serumu, saj je HαT prisoten pri ~90 % posameznikov iz splošne populacije s povišano bazalno triptazo. Simptomi HαT so raznoliki in dokaj nespecifični, veliko oseb s HαT je tudi brez kakršnihkoli simptomov. Najpogostejši simptomi pri HαT so kronična srbečica/rdečica, gastrointestinalne težave, ohranjena primarna denticija, sistemska reakcija (anafilaksija) po pikih kožekrilcev in mastocitoza. Številne raziskave so potrdile, da je HαT pomemben dejavnik tveganja predvsem za sistemsko reakcijo po pikih kožekrilcev in mastocitozo. 115 Genetika triptaznega lokusa Genetika človeškega triptaznega lokusa je kompleksna. Lokus je sestavljen iz štirih paralognih genov ( TPSG1: γ-triptaza, TPSB2: β2-3-triptaza, TPSAB1: α/β1-triptaza in TPSD1: δ-triptaza), ki se nahajajo v nestabilni subtelomerni regiji (p13.3) kromosoma 16 (Slika 1). Čeprav vsi ti geni kodirajo triptaze, samo gena TPSB2 in TPSAB1 kodirata štiri glavne izomerne oblike (β1 (β), β2, β3 in α), ki predstavljajo glavno, biološko pomembno triptazo, ki jo običajno merimo kot triptazo v serumu. Gen TPSB2 kodira samo β-triptazo, medtem ko TPSAB1 nosi zapis bodisi za izoobliko α ali β. Ker so posamezne izooblike izjemno podobne (več kot 97 % podobnost), je razlikovanje med različnimi izooblikami izjemno težavna. Slika 1: Grafični prikaz triptaznega lokusa na kromosomu 16p13.3. Do nedavnega je veljalo, da imajo posamezniki po eno kopijo TPSB2 in TPSAB1. Najpogostejši genotipi TPSAB1 so α/α, α/β in β/β, medtem ko sta na TPSB2 prisotni dve dodatni kopiji β-triptaze. Posamezniki z genotipom 2α:2β (α,β/α,β) imajo dve kopiji α-triptaze na nasprotnih alelih (po ena kopija podedovana od vsakega starša), kar ne predstavlja povečanega števila kopij TPSAB1. Približno 5 % oseb pa podeduje dodatne kopije zaporedij, ki kodirajo α-triptazo na istem alelu (duplikacija (αα), triplikacija (ααα)), kar privede do povišane bazalne triptaze v serumu in HαT. Genotipizacija triptaznega lokusa Zaradi zapletene genetske strukture, prisotnosti zaporedij z visokim deležem GC, in velike podobnosti med zaporedji, ki kodirajo izoobliki α-triptaze in β-triptaze, ter prisotnosti več paralogov na enem lokusu, je natančna določitev števila kopij posamezne izooblike na triptaznem lokusu tehnično zahtevna. Zaradi te strukturne kompleksnosti in podobnosti zaporedij je sekvenciranje nove generacije (angl. next-generation sequencing, NGS) omenjenega lokusa težavno, podobno kot tudi razlikovanje med različnimi izooblikami triptaz na proteinski ravni. Kot rešitev za zahtevno genotipizacijo triptaznega lokusa so Lyons in sodelavci razvili metodo, ki s pomočjo digitalnega kapljičnega PCR (ddPCR, angl. Digital Droplet PCR), omogoča natančno 116 določitev števila kopij gena TPSAB1. Z omenjeno metodo tudi v Laboratoriju za klinično imunologijo in molekularno genetiko Klinike Golnik s pomočjo ddPCR QX200 (Bio-Rad) direktno kvantificiramo število kopij α-triptaze in β-triptaze s pomočjo specifičnih oligonukleotidov in sond za α- in β-triptazo. Dedna α-triptazemija je posledica presežnih kopij gena TPSAB1, ki kodira α-triptazo, in je najpogostejši vzrok povišane koncentracije bazalne triptaze v serumu. Dedna α-triptazemija je prisotna pri približno 5 % populacije z raznolikimi in nespecifičnimi simptomi in predstavlja pomemben dejavnik tveganja za anafilaksijo po pikih kožekrilcev in mastocitozo. Viri 1. Lyons JJ. Hereditary Alpha Tryptasemia. Immunol Allergy Clin North Am. 2018;38:483– 495. 2. Košnik M, Rijavec M, Šelb J, Korošec P. Genetski razlogi za anafilaksijo. In: Fras Z, Košnik M, ur. Izbrana poglavja iz interne medicine 2021: univerziteni učbenik. Ljubljana : Medicinska fakulteta, Katedra za interno medicino : Slovensko zdravniško društvo, 2021. p. 169-177. 3. Glover SC, Carter MC, Korošec P, Bonadonna P, Schwartz LB, Milner JD, et al. Clinical relevance of inherited genetic differences in human tryptases. Ann Allergy, Asthma Immunol. 2021; 127(6):638-647. 4. Luskin KT, White AA, Lyons JJ. The Genetic Basis and Clinical Impact of Hereditary Alpha-Tryptasemia. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021;9:2235–2242. 5. Kačar M, Rijavec M, Šelb J, Korošec P. Clonal mast cell disorders and hereditary α- tryptasemia as risk factors for anaphylaxis. Clin Exp Allergy. 2023. doi: 10.1111/cea.14264. 6. Lyons JJ, Yu X, Hughes JD, Le QT, Jamil A, Bai Y, et al. Elevated basal serum tryptase identifies a multisystem disorder associated with increased TPSAB1 copy number. Nat Genet. 2016;48(12):1564–9. 7. Lyons JJ, Chovanec J, O’Connell MP, Liu Y, Šelb J, Zanotti R, et al. Heritable risk for severe anaphylaxis associated with increased α-tryptase–encoding germline copy number at TPSAB1. J Allergy Clin Immunol. 2021;147(2):622–32. 8. Šelb J, Rijavec M, Eržen R, Zidarn M, Kopač P, Škerget M, et al. Routine KIT p.D816V screening identifies clonal mast cell disease in patients with Hymenoptera allergy regularly missed using baseline tryptase levels alone. J Allergy Clin Immunol. 2021;148(2):621-6. 9. Šelb J, Rijavec M, Kopač P, Lyons JJ, Korošec P. HαT is associated with increased risk for severe Hymenoptera venom-triggered anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2023;151(3):804-805. 117 Kožna mastocitoza Olga Točkova Dermatovenerološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana olga.tockova@kclj.si Mastocitoze so skupina bolezni, za katere je značilno pretirano kopičenje mastocitov v enem ali več različnih tkivih. Bolezen je klinično heterogena in jo delimo na kožno mastocitozo (KM), kjer je prizadeta le koža; in sistemsko mastocitozo (SM), kjer je prizadet najmanj en notranji organ, s prizadetostjo kože ali brez. KM se lahko pojavlja v obliki makulopapulozne kožne mastocitoze (urtikaria pigmentosa), difuzne prizadetosti kože (difuzna kožna mastocitoza) ali kožnega mastocitoma. Telangiectasia macularis eruptiva persistans sedaj spada v makulopapulozno obliko. Po novejši razdelitvi v SM sodijo indolentna sistemska mastocitoza, tleča SM, sistemska mastocitoza s pridruženo ne-mastocitno hematološko klonalno boleznijo, (vključno z mastocitozo v kostnem mozgu), agresivna SM, mastocitna levkemija, mastocitni sarkom ter mastocitom v drugem organu. Mastocitoza je redka motnja, s prevalenco 1/10.000. Večinoma zbolijo otroci do treh let, večje število bolnikov pričakujemo tudi v starostni skupini po 15.letu. Najpogostejša oblika pri otrocih je KM, ki predstavlja približno 90% primerov v skupini do 18 let. S kožno obliko zboli manj kot 5% vseh odraslih bolnikov. Večina prizadetih otrok razvije kožno simptomatiko že v prvem letu življenja, oziroma so lezije prisotne ob rojstvu. Izboljšanje ali popolno regresijo bolezni pričakujemo do/v puberteti. Patogeneza vseh oblik mastocitoz je posledica tako kroničnega kot sporadičnega sproščanja mediatorjev iz mastocitov, ki se kopičijo v enem ali več tkivih. V mastocitih so shranjene različne biološko aktivne snovi, kot so histamin, triptaza, heparin, različni citokini. Pod vplivom notranjih in/ali zunanjih dejavnikov pride do njihove aktivacije. Nastanejo simptomi in znaki, kot so zardevanje, srbečica, glavobol, omotičnost, hipotenzija, sinkopa, tahikardija, slabost, bruhanje, driska, bolečine v trebuhu, celo anafilaksija. Nastanek mastocitoze povezujemo z različicami v genu za tirozin kinazni receptor, c-KIT. Pri več kot 90% odraslih bolnikov s SM gre za različico mutacije D816V, ki je vidna tudi pri posameznikih 118 s kožno obliko bolezni. Pri otrocih je pogostost te različice manjša, pri približno 40% bolnikov najdemo druge različice. Najpogostejša je makulopapulozna oblika KM (urtikarija pigmentoza), ki predstavlja 70 do 90% vseh pediatričnih primerov. Za bolezen je značilen pojav posameznih ali številnih, polimorfnih, rumeno rjavkastih do rdeče rjavih makulopapuloznih vzbrsti. Redko vidimo noduse ali plake, ki lahko varirajo v velikosti. Vzbrsti se pojavljajo na okončinah in trupu - obraz, dlani in stopala so praviloma brez sprememb. Spontano ali po mehanskem draženju (drgnjenju) postanejo vzbrsti rdeče, otečene in srbeče oziroma na nastane urtika, kar opišemo kot pozitiven Darierjev znak. Nastajajo lahko tudi mehurji, še posebej pri dojencih. Večina otrok je brez drugih kliničnih simptomov, lahko pa se pojavi zardevanje in srbež. Poleg polimorfne oblike makulopapulozne mastocitoze, je možna tudi monomorfna klinična različica. Pogostejša je pri odraslih, pri otrocih so le redko vidne manjše, do 3 mm velike monomorfne lezije. V odrasli dobi so poleg kožnih sprememb pogostejši sistemski simptomi, ki so posledica delovanja mastocitnih mediatorjev. Pri večini odraslih bolnikov je kožna simptomatika manifestacija sistemske bolezni - približno 80% odraslih pacientov s SM ima monomorfno makulopapulozno obliko. Otroci z monomorfnimi lezijami imajo večje tveganje za nastanek SM, zlasti če se lezije razvijejo pozneje v otroštvu ali po puberteti. Med makulopapulozne oblike spada posebna klinična različica teleangiectasia macularis eruptiva persistans, ki se pojavlja praviloma pri odraslih s številnimi rjavo rdečkastimi makulami ali zlivajočimi se plaki s teleangiektazijami. Bolezen ima kroničen potek in redko preide v sistemsko obliko. Za solitarni mastocitom, ki prizadene 10 do 15 odstotkov otrok s kožno mastocitozo, je značilen eden do trije rdečkasto rjavi nodusi ali plaki, ki so prisotni že od rojstva ali se pojavijo v prvih mesecih življenja. Spontano involucijo pričakujemo pred puberteto. Sistemski znaki so redki, bolniki nimajo povečanega rizika za razvoj SM. Pri 1-3% bolnikov se kožna mastocitoza lahko kaže v obliki difuzne prizadetosti kože, ki je skoraj vedno prisotna le v otroški dobi. Koža celega telesa je infiltrirana, zadebeljena in edematozna, rumeno rdeče barve s poudarjenimi kožnimi gubami. Spremembe so prisotne že ob rojstvu ali nastanejo v prvem letu. Pri dojenčkih se lahko izrazi kot bulozna mastocitoza. Spontano ali pod vplivom sprožilnih dejavnikov se pojavijo mehurji na koži oziroma sistemski znaki. 119 SM je v otroški dobi redka bolezen, pojavlja se pri manj kot 10% pediatričnih bolnikov. Vidne so makulopapulozne spremembe, ki so majhne in enotne. Običajno je SM indolentna, redke so napredovale in agresivne oblike. Pri 60% odraslih bolnikov z indolentno SM je prisotna urtikarija pigmentoza. Kožna simptomatika spremlja okoli 40% bolnikov z agresivno sistemsko mastocitozo, pri mastocitni levkemiji ali izolirani mastocitozi kostnega mozga pa je ta praviloma odsotna. Progonoza kožne mastocitoze je zelo dobra, zlasti pri otrocih je pogosta spontana regresija. V kolikor vzbrsti vztrajajo po puberteti, je verjetnost prehoda v SM večja. Za postavitev diagnoze kožne mastocitoze so izdelani natančni diagnostični kriteriji. Pri bolniku je diagnoza možna le v primeru prisotnosti kožnih lezij s tipično klinično sliko. V nejasnih primerih mora biti diagnoza histopatološko potrjena, ob odsotnosti kriterijev za SM. Diagnozo kožne mastocitoze večinoma postavimo klinično, zato sta zelo pomembna natančna anamneza in klinični pregled, pri katerih upoštevamo zgoraj našteta merila. Med kliničnim pregledom je potrebno poleg kožnih lezij opredeliti prisotnost kliničnih znakov, ki bi nakazovali mastocitno infiltracijo drugih organskih sistemov. Pri obravnavi bolnika so potrebne laboratorijske preiskave, vsem bolnikom je potrebno določiti tudi nivo triptaze v serumu (pri kožnih oblikah je običajno normalen). Pomembno je, da lahko tudi do 10% (odraslih) bolnikov s SM (z/brez kožnih manifestacij) normalen serumski nivo triptaze. Pri sumu na SM opravimo dodatno diagnostiko, za izključitev prizadetosti notranjih organov. Zdravljenje mastocitoze je individualno, glede na prizadetost organa in simptome. Bolnikom svetujemo izogibanje sprožilnim dejavnikom aktivacije mastocitov, predvsem drgnjenju kože, nenadnim spremembam temperature, stresu, vbodom žuželk in kač, uživanju alkohola, začinjeni hrani ter drugim morebitnim sprožilcem, ki so jih sami odkrili. Potrebno je poznati tveganje in se izogibati zdravilom, ki lahko povzročijo aktivacijo mastocitov: npr. acetilsalicilni kislini, nesteroidnim antirevmatikom, kodeinu, morfinu, rentgenskim kontrastnim sredstvom, nekaterim mišičnim relaksansom, splošnim anestetikom, analgetikom. Pri blagih kožnih oblikah mastocitoze zadostuje topikalno kortikosteroidno zdravljenje. Sistemski antihistaminiki zmanjšajo srbečico in zardevanje, koristni pa so predvsem pri bolnikih s pridruženimi urtikarijo, dermografizmom, alergijskim rinitisom ali drugimi atopijskimi boleznimi. Starejše otroke in odrasle bolnike s težjo obliko bolezni, ki ne odreagirajo na intenzivno lokalno terapijo, lahko zdravimo s fototerapijo. Bolnike s sumom/potrjeno diagnozo SM obravnavamo multidisciplinarno. 120 Viri 1. Horny HP, Akin C, Arber DA, et al. Mastocytosis. In: WHO Classification of Tumors of Hematopoietic and Lymphoid Tissues, Swerdlow SH, Campo E, Harrris NL, et al (Eds), IARC Press, Lyon 2017. p.62. 2. Brockow K. Epidemiology, prognosis, and risk factors in mastocytosis. Immunol Allergy Clin North Am 2014; 34:283. 3. Méni C, Bruneau J, Georgin-Lavialle S, et al. Paediatric mastocytosis: a systematic review of 1747 cases. Br J Dermatol 2015; 172:642. 4. Wolff K, Komar M, Petzelbauer P. Clinical and histopathological aspects of cutaneous mastocytosis. Leuk Res 2001; 25:519. 5. Liang J, Wu YL, Chen BJ, Zhang W, Tanaka Y, Sugiyama H. The C-kit receptormediated signal transduction and tumor-related diseases. Int J Biol Sci. 2013;9(5):435-43. 6. Berezowska S, Flaig MJ, Ruëff F, et al. Adult-onset mastocytosis in the skin is highly suggestive of systemic mastocytosis. Mod Pathol 2014; 27:19. 7. Zanotti R, Simioni L, Garcia-Montero AC, et al. Somatic D816V KIT mutation in a case of adult-onset familial mastocytosis. J Allergy Clin Immunol 2013; 131:605. 8. Castells M, Austen KF. Mastocytosis: mediator-related signs and symptoms. Int Arch Allergy Immunol 2002; 127:147. 121 HEMATOLOGIJA IN HEMATOLOGIJI SORODNE TEME (SMSZT) Pomen higiene rok Sergeja Gregorčič Služba za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb, Univerzitetni klinični center Ljubljana sergeja.gregorcic@kclj.si Uvod Umivanje rok spremlja človeštvo kot del osebne higiene, v preteklosti predvsem v povezavi z verskimi in kulturnimi običaji. Znanstvene temelje higieni rok je v sredini 19. stoletja postavil Ignaz Semmelweis, ki je umivanje rok s klorirano apneno vodo pred porodom iz babiškega okolja prenesel k zdravnikom. S tem ukrepom je smrtnost porodnic zaradi poporodne okužbe v obeh okoljih izenačil, z izhodiščno nižjo smrtnostjo pri babicah. Umivanje rok kot pomemben ukrep preprečevanja prenosa okužb je uradno priznanje v zdravstvu pridobilo pozno, v 80' letih prejšnjega stoletja, z objavo prvih smernic v Združenih državah Amerike (ZDA), katerim so sledile druge države in posodobitve. V letih 1995 in 1996 je Ameriški center za nadzor nad nalezljivimi boleznimi (Centers for Disease Control and Prevention (CDC) /Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) ) v ZDA umivanju rok z vodo in milom pridal možnost umivanja rok z antiseptičnimi raztopinami. Z letom 2002, ko so v posodobljenih smernicah HICPAC v zdravstvu pričeli s promoviranjem razkuževanja rok z alkoholnimi razkužili, se je oblikoval pojem higiene rok kot nadpomenka za umivanje, razkuževanje in kirurško umivanje. Danes pojem higiena rok vključuje tudi urejenost in nego rok. Didier Pittet je bil, po uspešno zaključenem multimodalnem projektu preprečevanja bolnišničnih okužb v ženevski bolnici v začetku tega stoletja, povabljen k sodelovanju s Svetovno zdravstveno organizacijo (SZO). Skupaj so oblikovali model kritičnih petih trenutkov higiene rok, ki se danes uporablja po celem svetu pod sloganom »Save Lives: Clean Your Hands« z vsakoletno promocijsko kampanjo. Z zdravstveno oskrbo povezane okužbe Z zdravstveno oskrbo povezane okužbe predstavljajo veliko breme zaradi povečane obremenitve zdravstvenega sistema, morbidnosti in mortalitete pacientov, zato so potrebni in smiselni vsi ukrepi za preprečevanje okužb. Zadnja prevalenčna raziskava bolnišničnih okužb v evropskih 122 državah v letu 2017 je prikazala, da je vsakodnevno v bolnišnični obravnavi pri enem pacientu od petnajstih prisotna vsaj ena bolnišnična okužba; od teh naj bi jih bila polovica preprečljivih. Med splošnimi previdnostnimi ukrepi, pojmovanimi tudi standardni ukrepi, pod katerimi so zajete vse enotne aktivnosti v diagnostiki, zdravljenju in rehabilitaciji pacientov z namenom preprečevanja okužb, je higiena rok ključna. Higiena rok je preprosta, hitra, učinkovita in kadar izvajamo razkuževanje, izvedljiva brez infrastrukturnih omejitev. Urejenost rok Za učinkovito izvajanje higiene rok je pomembno, da je koža rok nepoškodovana in roke urejene. K urejenosti sodijo kratko postriženi nohti, dolžina nohta naj ne presega jagodice prsta, nanosov na nohtih in nakita. Umetni nohti so bili prepoznani kot dejavniki tveganja pri prenosu bolnišničnih okužb. Dokazano se pod njimi pogosteje zadržujejo po Gramu negativne bakterije, zato so pri zdravstvenem osebju odsvetovani. O geliranih nanosih na nohtih jasnih dokazov, ki bi podpirali varno uporabo ni. Ameriško združenje za bolnišnično epidemiologijo (Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) in Ameriško združenje za infekcijske bolezni Infectious Diseases Society of America (IDSA) sta v tem kontekstu zavzeli varno stališče s konservativnim pristopom, da se gelirani nanosi obravnavajo kot umetni nohti in naj se ne nosijo v visoko rizičnih okoljih (enote intenzivne terapije, operacijske dvorane, oddelki z novorojenci in imunsko oslabelimi bolniki). V kolikor smo z doslednostjo pri higieni rok odlični, so tudi tukaj dovoljena širša odstopanja. Razkuževanje rok V zdravstvu zaradi prihranka časa, prijaznosti do kože in večje učinkovitosti, roke prednostno razkužujemo. V ta namen uporabljamo razkužilna sredstva s 60-85 % vsebnostjo alkohola. Za učinkovito razkuževanje potrebujemo 3 ml razkužila. Bolj kot tehnika izvedbe razkuževanja, je pomembno, da zaobjamemo celotno površino rok. Najbolj kritična so področja medprstnih prostorov, jagodice prstov in palec. Obvezno roke umijemo, kadar so vidno umazane, umivanje ima prednost pri ravnanju s pacienti, ki prebolevajo virusne gastroenteritise. Umivanju sledi razkuževanje, kadar imamo opravka s prisotnostjo Clostridioides difficile. Pet trenutkov za higieno rok Znotraj zdravstva je za preprečevanje prenosa mikroorganizmov ključnih pet priložnosti: • Pred stikom z bolnikom • Po stiku z bolnikom • Po stiku s pacientovo okolico 123 • Pred aseptičnimi posegi • Po potencialnem stikom z izločki (Rokavice ne nadomeščajo higiene rok!) Na podlagi teh trenutkov je oblikovan kazalnik kakovosti higiene rok, kjer opazovalci ocenjujejo doslednost izvajanja. Za zagotavljanje varnega okolja je zaželena vsaj 80 % doslednost. Uporaba rokavic Zaščitne (preiskovalne) rokavice ne nadomeščajo higiene rok. Vedno si roke razkužimo pred nameščanjem in po snemanju rokavic. Uporabljamo jih pred možnim ali pričakovanim stikom s pacientovimi izločki ter v namene zagotavljanja kontaktne izolacije. Zaradi pojava mikroperforacij ob uporabi, je priporočen čas nošenja do 20 min. Zaključek Higiena rok je najpomembnejši in najpreprostejši ukrep preprečevanja širjena mikroorganizmov. Z doslednim in pravilnim izvajanjem higiene rok prispevamo k varnemu delovnemu okolju in zmanjševanju bremena z zdravstvom pogojenih okužb. Samo poznavanje higiene rok še ne prinese rezultatov, saj je njena učinkovitost celosten odraz znanja, odnosa, vedenja in prepričanja v določenem okolju. Viri 1. Bjerke NB. The evolution: Handwashing to hand hygiene guidance.Crit Care Nurs. 2004; 27(3):295-307. 2. Jewellery and Nail Polish Worn by Health Care Workers and the Risk of Inf ection Transmission: A Rev iew of Clinical Ev idence and Guidelines. Ottawa: CADTH(CADTH rapid response report: summary with critical appraisal); 2017. 3. Mathur P. Hand hygiene: back to the basics of infection control. Indian J Med Res. 2011;134(5):611-20. 124 Gradnje in zaščita Tanja Štraus Služba za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb, Univerzitetni klinični center Ljubljana tanja.straus@kclj.si Uvod Vsaka zdravstvena ustanova mora pri prenovah ali novogradnjah upoštevati slovenske prostorske tehnične smernice (TSG-12640-001: 2008), ter njihove dopolnitve, ki so bile sprejete 2021. Prostorsko tehnične smernice so razdeljene v štiri področja in sicer: splošni del, bolnišnični del, zdravstveni domovi in zavod za zdravstveno varstvo (Ministrstvo za zdravje, 2008). Najpomembnejše je upoštevanje velikosti prostorov, da ne prihaja do križanja čistih in nečistih poti, zadostni razmak med posteljami, pravilno odločanje in svetovanje pri izgradnjah izolacijskih sob, dovolj veliki prostori za paciente, pravilna izbira materialov, ki se lahko čistijo in razkužujejo, primerna urejenost sanitarnih prostorov, dovolj ustreznih ločenih skladiščnih prostorov za shranjevanje čistih in nečistih pripomočkov in opreme, nečisti prostor za odpadke. Pomembno je, da se v pripravljene načrte vnese tudi navodila glede zaščite pri izvajanju gradenj oziroma adaptacij v zdravstvenih ustanovah. V Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana imamo za ta namen pripravljen obrazec »Zaščitni ukrepi pri izvajanju gradbenih del«, ki ga morajo izvajalci pri delih dosledno upoštevati (SPOBO, 2013). Glive Glive se nahajajo v zunanjem in notranjem okolju, nahajajo se v različnih gradbenih materialih. Nosilci virusov, bakterij in gliv smo lahko tudi ljudje, žuželke in živali. Glive so sposobne rasti na skoraj vseh naravnih in sintetičnih materialih, še zlasti se najbolj razvijajo v vlažnem okolju. Dobro gojišče za Aspergillus fumigatus in Aspergillus versicolor je anorganski material (Samet&Spengler, 2003). V bolnišničnem okolju je še posebej pomembno vzdrževanje klimatskih in prezračevalnih naprav, saj so ti lahko vir okužb za paciente. Ugotovljeno je, da ljudje kar 80% časa preživimo v notranjih prostorih, bodisi da gre za bivalne ali delovne prostore (Bernstein et al., 2008). Glive na človeka vplivajo na tri načine: v obliki okužb (mikoz), zaradi toksičnih učinkov mikotoksinov, ki jih nekatere vrste izločajo v okolje in v obliki preobčutljivostnih reakcij na njihove 125 alergene. Mikotoksini so različni sekundarni metaboliti, ki jih ob rasti in razmnoževanju izločajo glive (Soroka,et al., 2008). Toksigene glive so izolirali iz gradbenega materiala in zraka v vlažnih stavbah, ko so pri prebivalcih opazili povečano število določenih kliničnih znakov kot so kašelj, draženje kože, sluznic oči in dihal, glavobol, utrujenost. To lahko kaže na povezavo med mikotoksini v zraku in slabšim zdravjem izpostavljenih (Bonetta, et al., 2010). Najpogostejše glive, ki so prisotne v bivalnem okolju in zunanjem okolju so glive iz rodu Cladosporium, Alternaria, Penicillium in Aspergillus. Na njihovo rast vpliva predvsem prisotnost vode in vlage ter slaba izolacija stavb, kondenz in ne nazadnje neustrezno prezračevanje (Méheust, et al., 2014). Zaradi vseh teh dejavnikov je potrebno spremljati mikroklimatske pogoje kot so temperatura, relativna vlažnost in prezračevanje (Pasquarella,et al., 2012). Vzorčenje zraka je zaenkrat najpogostejša metoda za ugotavljanje prisotnosti gliv v prostoru, predvsem v bolnišničnih okoljih, kjer je preprečevanje glivnih okužb izrednega pomena (Muiioz, et al., 2001; Sehulster, et al., 2004). Glivne bolnišnične okužbe so dokaj pogoste in se hitro širijo. Zdravljenje je dolgotrajno in se lahko konča tudi s smrtjo. Pacienti lahko pridobijo bolnišnično okužbo neposredno iz bolnišničnih prostorov, tekom zdravljenja v bolnišnici. Vir spor so okrasne rastline, cvetje, razpadajoči organski material, sveže sadje, voda in gradbena dela v okolici bolnišnice (Kordbachen, et al., 2005). Legionela Različna vodna okolja so naravni življenjski prostor legionel. Legionela je tip bakterije, ki je prisotna v vodi in v zemlji. Dobre pogoje za razmnoževanje legionele predstavljajo vodovodni sistemi, še posebej slepi vodi. V manj pretočnih pipah pride do zastajanja vode, legionele pa okrog svoje kolonije ustvarijo biofilm, ki deluje kot zaščita za bakterije. Najugodnejša temperatura za razmnoževanje legionel je med 25°C in 42°C. V kolikor želimo preprečevati njihovo razmnoževanje, rast in širjenje v vodovodnem sistemu mora biti temperatura vode ali nad 50°C, ali pod 20°C, (Hojs, et al., 2002). Služba za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb (SPOBO) Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana ima napisana priporočila oziroma navodila ob adaptaciji ali gradnji, katera vključujejo posege v vodovodno omrežje ustanove. Bakterije Pseudomonas aeruginosa je tudi lahko bolnišnična okužba. Je gram negativna paličasta bakterija s kapsulo, ki lahko povzroči bolezen pri človeku, rastlinah in živalih. PAE je razširjenja, ter lahko povzroča bolnišnične okužbe kot so pljučnica zaradi umetnega predihavanja in sindrome 126 povezane s sepso, saj izkazuje odpornost proti številnim antibiotikom. Velja za priložnostnega povzročitelja saj hujše okužbe povzroča pri posameznikih s prisotnimi boleznimi, kot sta cistična fibroza ali hude opekline (Diggle & Whiteley, 2020). Zaključek Osnova za smiselne ukrepe pri gradnjah je priprava ocene tveganja za paciente in ocene tveganja s strani izvajalcev gradbenih del. Določiti je potrebno pristojnosti in odgovornosti pri izvajanju gradbenih del, ter določiti odgovorne osebe za nadzor nad upoštevanjem zaščitnih ukrepov. Zaposlene je potrebno seznaniti s tveganji za prenos in pojav okužb v ustanovi in podajati jasna navodila za preprečevanje in obvladovanje okužb povezanih z zdravstvom. Zagotoviti je potrebno, da vsi zaposleni poznajo navodila in opravljajo zadolžitve svojega delokroga v skladu s predpisi dela ter oceno tveganja s strani bolnikov in posegov. V prvi vrsti moramo v bolnišnici poskrbeti za varnost pacientov in svojih zaposlenih. Viri 1. Bernstein, J. A., Alexis, N., Bacchus, H., Bernstein, I. L., Fritz, P., Horner, E.,et al.,2008. The healt heffectsofnon-industrial indoor air pollution. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 121(3), pp. 585-591. 2. Bonetta, S., Mosso, S., Sampo, S. & Carraro, E.,2010. Assessment of microbiological indoor air quality in an Italian officebuilding equipped with an HVAC system. Environmental Monitoring and Assessment 161(1–4), pp. 473–483. 3. Diggle, S., Whiteley, M. (2020). "Microbe Profile: Pseudomonas aeruginosa: opportunistic pathogen and lab rat ". Microbiology. 166, 30–33. 4. Florian, M-L., 1997. Heritage Eaters: Insectsand Fungi in Heritage Collections. London: James and James,pp. 1–12. 5. Hojs, A., Petrovič, A. in Furlan, N., 2002. Preprečevanje legioneloz v javnih objektih. Zdravstveno varstvo, 41, pp.299–304. 6. Kordbachen, P., Zaini, F., Kamali, P., Ansari, K., Safara, M. (2005). Study on the sources of nosocomial fungal infections at intensive care unit and transplant wards at a teaching hospital in Tehran.Iranian Journal of Public Health, 34: 1-8. 7. Méheust, D., Cann, P., Reboux, G., Millon, L., Gangneux, J. P., 2014. Indoor fungal contamination: Health risks and measurement methods in hospitals, homes and work places. Crit Rev Microbiol, 40,(3), pp. 248-260. 8. Ministrstvo za zdravje, 2008. Prostorska tehnična smernica TSG-12640-001: 2008, zdravstveni objekti. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje. 127 9. Muiioz, P., Budlo, A., Bouza, E., 2001. Environmental surveillance and other control measures in the prevention of nosocomial fungal infections. Clin Microbiol Infect 7, (2); pp. 38-45. 10. SPOBO – Služba za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb, 2013. Navodila in ukrepi pri izvajanju gradbenih del. 11. Pasquarella, C., Saccani, E., Sansebastiano, G. E., Ugolotti, M., Pasquariello, G., Albertini, R., 2012. Proposalfor a biologicalenvironmentalmonitoringapproach to be used in librariesandarchives. AnnalsofAgriculturalandEnvironmental Medicine 19(2), pp. 209-212. 12. Samet, J.M.&Spengler, J.D., 2003. Indoor environments and health: moving into the 21st century. Am J Public Health 93(9), pp. 1489-1493. 13. Sehulster, L.M., Chinn, R.Y.W., Arduino, M.J., Carpenter, J., Donlan, R., Ashford, D., Besser, R., Fields, B., McNeil, M.M., Whitney, C., Wong, S., Juranek, D., Cleveland, J., 2004. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. Recommendations from CDC and the Health care Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Chicago IL; American Society for Healthcare Engineering/AmericanHospitalAssociation. 14. Soroka, P.M., Cyprowski, M., Szadkowska-Stańczyk, I., 2008. Occupational exposure to mycotoxins in various branches of industry. Med Pr 59,(4), pp. 333-345. 128 Sladkorna bolezen in zdravljenje z glukokortikoidi Nadan Gregorič Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana nadan.gregoric@kclj.si Uvod Uporaba glukokortikoidov je v sodobni klinični praksi zelo razširjena. Zaradi močnega protivnetnega učinka, so osnovna terapija pri zdravljenju številnih avtoimunskih in kroničnih vnentih bolenzni. Predstavljajo pomemben del imunosupresornega zdravljenja pri presaditvi organov, onkologiji ter osnovno zdravljenje težjih oblik COVID-19. Kljub ugodnim terapevtskim učinkom so neželjeni učinki glukokortikoidov številni in težavni. Hiperglikemija je med najbolj pogostimi in škodljivimi neželjenimi učinki, ki poveča tveganje za obolevnost in umrljivost. Zdravljenje je zato ključnega pomena, ki pa se pomembno razlikuje od drugih oblik zdravljenja sladkorne bolezni. S steroidi povzročena sladkorna bolezen Glukokortikoidi povzročijo motnje presnove glukoze na večih nivojih. Zmanjšajo izločanja inzulina, zmanjšajo občutljivost na inzulin v tarčnih tkivih in povečajo proizvodnjo glukoze oz. glukoneogenezo. Zaviralni učinek na izločanje inzulina je takojšnji, po nekaj urah se nato zmanjša še občutljivost tkiv na inzulin in traja tudi več ur oziroma dni. Končni učinek na glikemijo je odvisen tudi od velikosti odmerka in moči glukokortikoida. Tabela 1 prikazuje ključne značilnosti glukokortikoidov. Učinek glukokortikoidov je pričakovano največji ob sistemskem jemanju, torej parenteralno ali peroralno. V nasprotju s splošnim prepričanjem k nastanku sladkorne bolezni pomembno prispevajo tudi topikalni in inhalacijski načini vnosa glukokortikoidov. 129 Vrsta Ekvivalentni Čas delovanja Vpliv na glikemijo (ure) glukokortikoida odmerek (mg) (ure) Začetek Vrh Konec Hidrokortizon 25 8-12 1 3 6 Metilprednizolon 5 12-36 4 8 12-16 Deksametazon 1 36-72 8 različno 24-36 Tabela 1: prikaz ekvivalentnih odmerkov glukokortikoidov, njihov čas delovanja in čas vpliva na glikemijo. Tveganje za nastanek hiperglikemije oz. sladkorne bolezni je večje pri osebah, ki imajo že prisotno motnjo v presnovi glukoze ali genetsko nagnjenost. Tako je verjetno večja pri starostnikih, pri debelih, pri osebah z mejno bazalno glikemijo ali moteno toleranco za glukozo in pri tistih, ki imajo sladkorno bolezen tipa 2 prisotno v družini. Na podlagi kliničnih raziskav lahko pričakujemo, da se bo sladkorna bolezen razvila pri približno tretjini bolnikov zdravljenih z glukokortikoidi, v bolnišničnem okolju, kjer se pogosteje predpisuje večje odmerke glukokortikoidov, pa je delež precej večji, do 70 %. S steroidi povzročena bolezen je praviloma reverzibilna motnja. Če hiperglikemija vztraja po ukinitvi glukokortikoidnega zdravljenja, pomeni, da je bila verejtno že predhodno prisotna sladkorna bolezen tipa 2. Hiperglikemija ima škodljive učinke na zdravje. V bolnišničnem okolju je hiperglikemija povezana z daljšo hospitalizacijo, večjo verjetnostjo za okužbe in zaplete ter večjo umrljivostjo. Pri onkoloških bolnikih in pri bolnikih po presaditvi organa, ki so razvili steroidno sladkorn bolezen, so beležili večje število zapletov in večjo umrljivost. Klinične značilnosti Hiperglikemija se običajno pojavi že po zaužitju prvega obroka, nato po vsakem naslednjem obroku postopno narašča in do konca dneva doseže najvišjo vrednost. Tekom noči učinek glukokortikoida popušča in se praviloma povsem normalizira. Zaradi hiperglikemije po obrokih je oralni glukozni tolerančni test (OGTT) bolj uporabna metoda za presejanje kot zgolj določanje glukoze zjutraj na tešče, ko je lahko pogosto normalna. V hospitalnem okolju je uporabnost in izvedba OGTT omejena, zato se svetuje določanje glukoze trikrat dnevno pred obroki in naključno. Diagnostični kriteriji za postavitev diagnoze veljajo povsem enaki kot za ostale oblike sladkorne bolezni: glikemija 7,0 mmol/L ali več na tešče in/ali 11,1 mmol/L ali več 2 uri po obroku ali naključno, kar je treba potrditi s ponovno meritvijo na drug 130 dan. Uporabnost metode določanja glikiranega hemoglobina (HbA1c) je ob samem začetku zdravljenja zelo omejena, saj je negativna napovedna vrednost slaba. Povsem drugače je ob povišanih vrednostih, saj vrednost 6,5 % ali več, ob potrditvenem testu, že zadostuje diagnozi sladkorne bolezni. Povišana vrednost HbA1c ob samem začetku zdravljenja z glukokortikoidi nam pove, da je bila sladkorna bolezen zelo verjetno prisotna že prej in lahko pričakujemo pomembno porast glikemije, ki bo zahtevala tudi trajno antihiperglikemično zdravljenje. Antihiperglikemično zdravljenje Hospitalizirane bolnike pričnemo zdraviti, ko glikemija pred obrokom večkrat preseže 7,8 mmol/L oz. po obroku 11,0 mmol/L. Za peroralno zdravljenje se odločamo pri relativno blagi hiperglikemiji, do 15 mmol/L, pri bolnikih, ki so v stabilnem kliničnem stanju in se predvidljivo prehranjujejo. Če peroralna terapija ne zadostuje oz. pri pogosto visokih vrednostih glikemije in pri akutno prizadetih bolnikih (npr. v intenzivni enoti), pride v poštev subkutano inzulinsko zdravljenje. Ker pričakujemo največji porast glikemije po zajtrku, nekoliko manjši pred kosilom in najmanjši pred večerjo, temu primerno odmerjamo tudi antihiperglikemično terapijo tako, da jutranjemu odmerku običajno namenimo 50 % celodnevnega odmerka, opoldanskemu 30-40 % in večernemu le 10-20 %. Večerni odmerek pogosto ni potreben. Zaradi občasne zapoznele absorpcije glukokortikoida pride do največjega porasta glikemije šele po kosilu. Začetni odmerek antihiperglikemika določimo na podlagi izhodiščnih vrednosti glikemije, nato ga postopno povečujemo, da dosežemo stabilno glikemijo. Pri peroralnih antihiperglikemikih dajemo prednost inzulinskim sekretagogom, predvsem repaglinidu, katerega učinek je hiter in kratkotrajen ter tako primeren za pokrivanje obrokov. Je tudi varna izbira pri ledvični okvari. Med sulfonilsečninami se najpogosteje uporablja glikvidon, ki ima podobne farmakološke lastnosti kot repaglinid. Pri preostalih peroralnih antihiperglikemikih je veliko manj kliničnih izkušenj. Zaradi relativne varnosti in učinkovitosti zdravila iz skupine inkretinov predstavljajo dobro alternativo. Pri bolnikih z znano sladkorno boleznijo, se praviloma povečajo odmerki že obstoječe terapije oz. uvede dodaten antihiperglikemik ali inzulin. Inzulinsko zdravljenje temelji na pokrivanju obrokov s kratko delujočimi inzulinskimi analogi. Podobno kot pri peroralnih antihiperglikemikih, se začetni odmerek postopno titrira do ustreznega učinka. Odmerjanje je individualno, saj nekateri bolniki potrebujejo zelo visoke odmerke, drugim pa zadostuje manj kot 10 enot inzulina na obrok. Pri določanju velikosti odmerka upoštevamo vrednost glikemije pred obrokom in predvideno potrebo inzulina za določen obrok. 131 Pri tem se opiramo na predhodne odmerke iz preteklih dni. Odmerke prilagajamo postopno, tako da povečujemo oz. zmanjšujemo odmerek za 10-20 % na dan. Pri sladkorni bolezni tipa 1 običajno povečamo vse odmerke inzulina, predvsem prandialne. Če se glikemija tekom noči ne normalizira oz. je na tešče povišana, je potrebna še uvedba bazalnega inzulina pred spanjem. V hospitalnem okolju je ciljna glikemija med 7,8 in 10,0 mmol/L, oz. med 6,1 in 7,8 mmol/L pri tistih z nizkim tveganjem za hipoglikemijo. Pri ambulantno vodenih bolnikih, je cilj zdravljenja individualiziran glede na bolnikovo starost, pridružene bolezni in kognitivne zmožnosti. Za večino bolnikov so to vrednosti med 5,0 in 7,0 mmol/L pred obroki in do 10,0 mmol/L 2 uri po obroku in vrednost glikiranega hemoglobina (HbA1c) enako ali manj kot 7,0%. Zdravljenje z glukokortikoidi je dinamičen proces. Odmerki se lahko precej spreminjajo (zmanjševanje odmerkov v fazi umirjanja bolezni oziroma povečevanja odmerkov v fazi poslabšanja), zato je potrebno antihiperglikemike pogosto prilagajti, kar predstavlja velik izziv za bolnika, kot za zdravnika. Edukacija bolnika je zato ključnega pomena. Načeloma velja, da se spremembi odmerkov glukokortikoidov v enakem razmerju prilagodi tudi antihiperglikemično terapijo (npr. pri 50 % znižanju odmerka glukokortikoida se za 50 % zmanjša odmerek antihiperglikemika). Pri cikličnem odmerjanju glukokortikoidov (npr. premedikacija pri kemoterapiji) se za krajši čas dvigne odmerek obstoječe antihiperglikemične terapije. Zaključek Sladkorna bolezen je pomemben in pogost zaplet zdravljenja z glukokortikoidi, ki je povezan s povečano obolevnostjo in umrljivostjo. Zato je ključnega pomena čimprejšnja diagnoza in zdravljenje. Viri 1. Gulliford MC, Charlton J, Latinovic R. Risk of diabetes associated with prescribed glucocorticoids in a large population. Diabetes Care. 2006;29(12):2728–29. 2. Fong AC, Cheung NW. The high incidence of steroid-induced hyperglycaemia in hospital. Diabetes Res Clin Pract. 2013;99(3):277–80. 3. Liu XX, Zhu XM, Miao Q, Ye HY, Zhang ZY, Li YM. Hyperglycemia induced by glucocorticoids in nondiabetic patients: A meta-analysis. Ann Nutr Metab. 2014;65(4):324–32. 4. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, Kosiborod M, Maynard GA, Montori VM, et al. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: An endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(1):16–38. 132 Zdravljenje z inzulinom Miodrag Janić Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana miodrag.janic@kclj.si Uvod Sladkorno bolezen pričnemo zdraviti z vnosom eksogenega inzulina, kadar ima oseba delno ali popolno pomanjkanje izločanja lastnega (endogenega) inzulina. Namen je vzdrževati normalne oz. sprejemljive koncentracije glukoze v krvi, s čimer preprečujemo simptomatiko hiperglikemije, akutne zaplete sladkorne bolezni ter dolgoročno tudi kronične zaplete. Zdravljenje z inzulinom je nujno potrebno pri vseh osebah s sladkorno boleznijo tipa 1 od odkritja sladkorne bolezni dalje, pri ostalih populacijah oseb s sladkorno boleznijo, se odločamo individualno glede na različne dejavnike. Zdravljenje z inzulinom mora biti prilagojeno tako, da večino časa zagotavlja normalne koncentracije glukoze v krvi, tako podnevi kot ponoči in je ob tem čim bolj varno, torej z majhnim tveganjem za hipoglikemijo. Najbolj optimalno bi bilo, da bi eksogeni inzulini posnemali delovanje endogenega inzulina. Biologija in vrste inzulinov Inzulin je beljakovina, zato ga je treba aplicirati v podkožje (subkutano), saj bi se ob zaužitju preko ustne votline (per os) v prebavilih razgradil. Le izjemoma je potrebno inzulin pri akutnih stanjih, diabetični ketoacidozi, hiperglikemičnem hiperosmolarnem sindromu ali izjemno visokih koncentracijah glukoze v krvi (npr. zdravljenje v enoti intenzivne terapije) aplicirati intravensko (v kontinuirani infuziji). Inzulini glede na molekularno strukturo Glede na molekularno strukturo ločimo humane inzuline in njihove analoge. Humani inzulin je enak molekuli človeškega inzulina, molekula inzulinskega analoga pa je pridobljena s pomočjo 133 rekombinantne tehnologije in modificirana tako, da ima bolj ugodne farmakokinetične in farmakodinamične lastnosti. Inzulini glede na trajanje učinkovanja Po trajanju učnikovanja razdelimo inzuline na ultrakratkodelujoče in kratkodelujoče analoge, ki delujejo 3–4 ure, kratkodelujoči humani inzulin, ki deluje do 6 ur, srednjedolgodelujoči humani inzulin, ki deluje do 18 ur, dolgodelujoče inzulinske analoge, ki delujejo do 24 ur, ter ultradolgodelujoče inzulinske analoge, ki delujejo do 42 ur. Dodatno so na voljo tudi predpripravljene fiksne mešanice humanih inzulinov ali analogov (dvofazni insulini), ki vsebujejo določen fiksni delež kratkodelujočega inzulina (kar je v imenu preprata označeno s številko), preostanek pa predstavlja srednjedolgodelujoči inzulin. Inzulini glede na naslavljanje potreb Pri zdravih se ves čas, tudi v času stradanja, izloča majhna količina inzulina, ki zavira glukoneogenezo v jetrih in predstavlja t.i. bazalno izločanje. Ob zaužitju hrane pa se iz celic trebušne slinavke izločijo večje količine inzulina, t.i. prandialno izločanje, ki zagotovijo uskladiščenje glukoze, ki se sprosti v krvni obtok po zaužitju obroka. Opisane fiziološke vzorce izločanja inzulina poskušamo oponašati z aplikacijami in kombiniranjem eksogenega inzulina. Tako uporabljamo srednjedolgodelujoče, dolgodelujoče in ultradolgodelujoče inzuline za nadomeščanje bazalnih potreb, imenujemo jih tudi bazalni inzulini. Za nadomeščanje prandialnih potreb pa uporabljamo ultrakratkodelujoče in kratkodelujoče inzuline. V tabeli 1 so zbrani v Sloveniji trenutno dostopni humani inzulini in analogi. Poznavanje imen je smiselno zaradi lažjega razumevanja shem zdravljenja in prilagajanja odmerkov v vsakodnevni klinični praksi. 134 Tabela 1. V Sloveniji dostopni inzulini glede na trajanje učinkovanja ter naslavljanje potreb. NPH – neutral protamine hagedorn; NPL – neutral protamine lispro; PA – protamine aspart; GLP-1 – glukagonu podoben peptid-1. Opis Preparat Komercialno ime Začetek Vrh Trajanje delovanja delovanja delovanja (min) (h) (h) PRANDIALNI INZULINI Ultrakratkodelujoči aspart Fiasp 15–20 1,5–2 5–7 analogi lispro-aabc Lyumjev 15–17 1 4,5–7 Kratkodelujoči glulisin Apidra 15–30 1–3 2–4 analogi lispro Humalog 15–30 1–3 2–4 aspart Novorapid 10–30 0,5–3 3–5 Kratkodelujoči regular Actrapid, Humulin 30–60 2,5–5 4–12 humani R BAZALNI INZULINI Srednjedolgodelujo NPH Humulin N, 60–120 4–8 < 18 či humani (NPH) Insulatard Dolgodelujoči glargin Lantus, Abasaglar 60–240 brez 22–24 analogi detemir Levemir 60–240 brez 12–20 Ultradolgodelujoči glargin U300 Toujeo 60–360 brez 24–36 analogi degludek Tresiba 60–540 brez; > 42 stabilno stanje 2– 3 dni 135 DVOFAZNI INZULINI Humani 30 % regular, 70 Humulin M3, 30–60 2–12 18–24 % NPH Mixtard 30 Analogi 25 % lispro, 75 Humalog Mix (25) 10–30 1–6 14–24 % NPL 50 % lispro, 50 Humalog Mix (50) 10–30 1–14 14–24 % NPL 30 % aspart, 70 NovoMix (30) 10–20 1–4 18–24 % PA 50 % aspart, 50 NovoMix (50) 10–20 1–4 14–24 % PA INZULIN V FIKSNI KOMBINACIJI Z AGONISTOM GLP-1 Ultradolgodelujoči degludek + Xultophy / / / + agonist liraglutid receptorjev GLP-1 Ultradolgodelujoči glargin + Suliqua / / / + agonist lixisenatide receptorjev GLP-1 Inzulinske sheme Inzulini so na voljo v standardni koncentraciji 100 E/ml. Nekateri inzulini pa so pripravljeni v večjih koncentracijah, 200 E/ml ali 300 E/ml, tako da lahko z manjšim volumnom apliciramo enako število enot (lispro U200, degludek U200, glargin U300). Za zdravljenje lahko uporabljamo samo eno vrsto insulina, lahko pa jih med seboj kombiniramo. Običajno kombiniramo inzuline različnega trajanja delovanja. Čas začetka in doseg vrha delovanja posameznih inzulinov je zapisan v tabeli 1. Pozorni smo, da na pravočasno aplikacijo opozorimo osebo s sladkorno boleznijo, saj je običjano potrebno humani kratkodelujoči inzulin injicirati 30– 45 min pred obrokom, analog kratkodelujočega inzulina pa le 10–15 minut pred obrokom oziroma tudi neposredno pred obrokom, če uporabljamo analog ultrakratkodelujočega inzulina. Način, ki najbolj posnema fiziološko izločanje inzulina, imenujemo bazalno-bolusno inzulinsko zdravljenje 136 oz. intenzivirano zdravljenje. Pri tem načinu si oseba s sladkorno boleznijo bazalni insulin aplicira enkrat ali dvakrat dnevno, prandialni inzulin pa pred glavnimi obroki (običajno trikrat dnevno), kar je prikazano na sliki 1, ki prikazuje tudi druge oblike inzulinskega zdravljenja in njihov učinek v primerjavi s fiziološkim izločanjem glukoze. Zdravljenje z inzulinom kombiniramo tudi s peroralnimi antidiabetiki. Odmerki inzulina so prilagojeni posamezniku in se med osebami s sladkorno boleznijo lahko močno razlikujejo. V povprečju je celokupni dnevni odmerek insulina 0,6–0,8 E inzulina na kilogram telesne teže. Pri debelih, ki imajo pomembno povečano odpornost na inzulin, so odmerki inzulina lahko tudi pomembno (2 do 3-krat) večji. Od celokupnega dnevnega odmerka inzulina 40–50 % predstavljajo odmerki bazalnega inzulina, 50–60 % pa odmerki prandialnega inzulina. Odmerek prandialnega inzulina običajno razdelimo na 50 % pred zajtrkom, 30 % pred kosilom in 20 % pred večerjo. Pri sladkorni bolezni tipa 1 lahko osebe nadomeščajo inzulin tudi s pomočjo inzulinske črpalke. Slika 1. Prikaz fiziološkega izločanja inzulina in različnih inzulinskih shem oziroma kombiniranja različnih inzulinov. Hipoglikemija 137 Najpogostejši neželeni učinek zdravljenja z inzulinom je hipoglikemija, ki je posledica več vzrokov. O hipoglikemiji moramo osebe s sladkorno boleznijo ustrezno educirati ter naučiti, kako ob njej ukrepati in jo preprečevati. Namesto zaključka Oseba s sladkorno boleznijo, ki je zdravljena z inzulinom, potrebuje strukturirano edukacijo, ki zajema edukacijo o uporabi medicinskih pripomočkov, merjenju koncentracije glukoze v krvi oz. uporabi senzorskega sistema za določanje koncentracije glukoze v podkožju, vedeti mora zakaj ima postavljene določene ciljne vrednosti in kakšne le-te so, kako si aplicirati inzulin, kako titrirati odmerke, osnove o hipoglikemiji, prehrani, varnost vožnje in hitrih spremembah glikemije. Viri 1. Lunder M. Zdravljenje sladkorne bolezni z insulinom. In: Poljanec Bohnec M, Peklaj K, ur. Sladkorna bolezen: priročnik za zdravstvene delavce. Del 2, Zdravljenje sladkorne bolezni z zdravili ter preprečevanje akutnih in kroničnih zapletov. Ljubljana: društvo EDMED; 2022. p. 70–77. 2. Pongrac Barlovič D, ed. Slovenske smernice za klinično obravanavo sladkorne bolezni tipa 2. Ljubljana: Diabetološko združenje Slovenije; 2022. 3. Mathieu C, Martens PJ, Vangoitsenhoven R. One hundred years of insulin therapy. Nat Rev Endocrinol. 2021;17:715–725. 4. Lajara R, Cengiz E, Tanenberg RJ. The role of the new basal insulin analogs in addressing unmet clinical needs in people with type 1 and type 2 diabetes. Curr Med Res Opin. 2017;33(6):1045–55. 5. Misra S, Mathieu C. Are newer insulin analogues better for people with Type 1 diabetes? Diabet Med. 2020;37(4):522–31. 138 Samovodenje – prilagajanje odmerkov insulina Milenka Poljanec Bohnec Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana milena.bohnec@kclj.si Uvod Samovodenje je del oskrbe osebe s sladkorno boleznijo in pomeni, da ukrepa na podlagi samokontrole, samostojnega merjenja koncentracije glukoze. Ukrepa lahko na različne načine, med katerimi se lahko samostojno odloča ter glede na svojo zmožnost za ustrezno odločanje. To so lahko npr. ustrezno prilagajanje odmerkov antihiperglikemičnih zdravil (tablet ali/in insulina) na podlagi rednih meritev glukoze, zaužite količine in vrste hrane, načrtovanje telesne dejavnosti. Kadar so meritve, ki jih izvaja posameznik, del načrta zdravljenja in je posameznik hkrati opremljen z veščinami v sklopu strukturiranega izobraževanja, namenjenega spremembam vedenja, lahko privedejo do doseganja ciljnih vrednosti glukoze in preprečevanja hipoglikemij. (1). V nadaljevanju je kot primer opisano prilagajanje odmerkov nekaterih vrst insulina. Mnogi posamezniki, ki živijo s sladkorno boleznijo, težko dosegajo zastavljene cilje za obvladovanje sladkorne bolezni. Dolgotrajna uporaba zdravil in sprememba življenjskega sloga sta potrebni za uspešno obvladovanje tako sladkorne bolezni tipa 1 kot sladkorne bolezni tipa 2 (2). Samovodenje in zdravljenje z insulinom Insulinsko shemo v zdravljenju prilagodimo posamezniku. Poznamo več vrst insulinskih pripravkov z različno hitrim začetkom delovanja in različno dolgim časom delovanja. Za pokrivanje potreb po insulinu po obrokih hrane uporabljamo t. i. kratkodelujoči (ultrakratkodelujoči, bolusni) insulin, za nadomeščanje osnovnih dnevnih potreb telesa po insulinu pa dolgodelujoči (srednjedolgodelujoči, bazalni) insulin. Bolusni insulin se običajno vbrizga tik pred obrokom. Ko zaužijemo obrok, ki vsebuje živila z ogljikovimi hidrati (npr. kruh, krompir, kosmiči, sadje itd.), se raven glukoze dvigne, saj se hrana z ogljikovimi hidrati spremeni v glukozo. Insulin je kot ključ in odklene celična vrata, da omogoči glukozi iz krvnega obtoka vstop v telesne celice, da ustvari energijo. 139 Bazalni insulin je insulin, ki ga telo potrebuje ves čas – podnevi in ponoči – tudi med obroki (5). Uporabljamo tudi zdravila, kjer sta kombinirana insulina z različnima začetkoma in dolžino učinkovanja oziroma je insulin kombiniran z zdravilom iz drugih farmakoloških razredov. Ta prispevek ne vsebuje primerov samovodenja s temi načini zdravljenja. Merjenje koncentracije glukoze ob insulinskem zdravljenju Ves čas zdravljenja z insulinom je treba meriti koncentracijo glukoze takrat, kadar je to potrebno zaradi varnosti zdravljenja in doseganja glikemičnih ciljev. Meritve se lahko izvajajo npr. pred vsemi glavnimi obroki in pred spanjem. Še natančnejši vpogled dajejo meritve po obrokih hrane (od 90 do 120 minut po začetku obroka) ter izjemoma ponoči med drugo in tretjo uro. Priporočamo še dodatne meritve glukoze pri vseh spremembah počutja in v posebnih okoliščinah (1). Uvedba insulinskega zdravljenja Zdravljenje navadno začnemo z izhodiščnimi odmerki insulina, ki jih nato postopoma prilagajamo glede na izmerjene vrednosti glukoze (začetno prilagajanje). Ko določimo posameznikove izhodiščne odmerke, je v nadaljevanju zdravljenja potrebno sprotno prilagajanje odmerkov (samovodenje), pri katerem upoštevamo več dejavnikov: • zaužito količino in vrsto hrane, • načrtovano telesno dejavnost, • izmerjeno vrednost glukoze v krvi, • morebitne posebne okoliščine (3, 4). 140 Začetno prilagajanje odmerkov insulina ob uvedbi zdravljenja Pravilo postopnosti Pravilo postopnosti pomeni, da odmerek insulina prilagodimo, če zaporedoma pridobimo več neustreznih meritev glukoze ob koncu časa delovanja posameznega insulina. – Če je vrednost glukoze previsoka, odmerek insulina zvečamo. – Če je prenizka, pa odmerek insulina zmanjšamo (3, 4). Prilagoditve odmerkov izvajamo v manjših korakih (na primer za 1–2 enoti vsak drugi ali tretji dan). Načelo odmerjanja dolgodelujočega insulina Bazalni (dolgodelujoči) odmerek insulina prilagajamo pred prilagajanjem drugih bolusnih (kratkodelujočih) odmerkih insulina. Bazalni insulin mora ohraniti glukozo stabilno čez noč in med obroki. Običajno ga vbrizgavamo enkrat dnevno, v nekaterih primerih tudi dvakrat dnevno. Hkrati je treba vbrizgavati insulin vsak dan (ali v rednih 12-urnih intervalih, če se daje dvakrat dnevno). Meritev glukoze pred spanjem je potrebno izvesti vsaj 2 do 4 ure po jedi in vbrizgu kratkodelujočega insulina pred večerjo (5). Primer odmerjanja pred spanjem Odmerek dolgodelujočega (bazalnega) insulina pred spanjem bo vplival na izmerjeno vrednost glukoze naslednje jutro na tešče. Na vrednost glukoze zjutraj na tešče torej vplivamo s spreminjanjem odmerka dolgodelujočega insulina pred spanjem. – Če je vrednost glukoze zjutraj na tešče več dni zaporedoma previsoka, odmerek dolgodelujočega insulina pred spanjem zvečamo. – Če je vrednost glukoze zjutraj na tešče več dni zaporedoma prenizka, odmerek dolgodelujočega insulina pred spanjem zmanjšamo (3, 4, 5). Opozorilo: V zgodnjih jutranjih urah (med drugo in četrto uro) je vrednost glukoze tudi pri zdravih osebah navadno najnižja. Večanje odmerka dolgodelujočega insulina pred spanjem, ki vpliva na vrednost glukoze ponoči in na tešče, lahko ob presežku povzroči nočno hipoglikemijo, ki bolnika 141 prebudi. Včasih človek nočne hipoglikemije ne zazna in jo prespi, raven glukoze pa se zaradi delovanja insulinu nasprotujočih hormonov do jutra lahko celo zviša. V obeh primerih je odmerek dolgodelujočega insulina pred spanjem treba zmanjšati (3, 4, 5). V primeru, da je glukoza med drugo in tretjo uro zjutraj, ter na tešče več dni zapored previsoka je treba zvečati bazalni insulin pred spanjem (5). Bazalni inzulin je idealno titriran, ko so meritve ali odčitki glukoze stabilni, zlasti čez noč in do jutra (gre za privzem glukoze, ki jo proizvajajo jetra, ne glukoze, pridobljene iz hrane) (6). Načelo odmerjanja kratkodelujočega insulina Kratkodelujoči insulin vbrizgamo pred obrokom (v idealnem primeru 5 do 15 minut pred obrokom), da zmanjšamo porast glukoze po obroku (pričakovan porast je približno za 3 mmol/l). Če je glukoza znotraj zastavljenega cilja 3 do 4 ure po začetku zaužitja obroka, je odmerek insulina pred tem obrokom ustrezen. Štetje ogljikovih hidratov lahko izboljša natančnost bolusnih odmerkov insulina (5). Primer odmerjanja insulina pred zajtrkom Odmerek insulina pred zajtrkom bo vplival na izmerjeno vrednost glukoze pred kosilom. Na vrednost glukoze pred kosilom torej vplivamo s spreminjanjem odmerka insulina pred zajtrkom. Upoštevati je treba tudi morebitne malice. – Če je vrednost glukoze pred kosilom več dni zaporedoma previsoka, odmerek insulina pred zajtrkom zvečamo. – Če je vrednost glukoze pred kosilom več dni zaporedoma prenizka, odmerek insulina pred zajtrkom zmanjšamo (3, 4, 5). Enako načelo velja tudi za preostale odmerke kratkodelujočega insulina pred vsemi obroki. Začetno prilagajanje odmerkov insulina poteka več dni zaporedoma. Še zlasti v tem času je treba redno spremljati glukozo v krvi. Tako posameznik pridobiva dragocene lastne izkušnje in se uči samovodenja. Pravilo postopnosti ne velja v posebnih okoliščinah, na primer med prebolevanjem akutne bolezni (gripa, angina, črevesne in druge okužbe), med zdravljenjem v bolnišnici, pri teščih stanjih itd. V 142 takih okoliščinah se vrednost glukoze lahko izraziteje in hitreje spreminja, zato je potrebno tudi hitrejše in sprotno prilagajanje odmerkov insulina (3, 4, 5). Sprotno prilagajanje odmerkov insulina Potem ko določimo posameznikove izhodiščne odmerke insulina, je v nadaljevanju zdravljenja potrebno sprotno prilagajanje odmerkov (samovodenje). Pri tem ne velja pravilo postopnosti. Spremembe odmerkov insulina so lahko izrazitejše in različne od dneva do dneva. Predvsem to velja za odmerjanje kratkodelujočega insulina. Osnovno načelo naprednega prilagajanja odmerkov kratkodelujočega insulina izhaja iz vsakokratne ocene vrste in količine zaužite hrane (predvsem količine ogljikovih hidratov) in predvidene telesne dejavnosti, ki bo morda sledila vbrizgavanju insulina. Če je vrednost glukoze v krvi pred obrokom previsoka, to prav tako upoštevamo pri odmerjanju kratkodelujočega insulina in dodamo nekaj enot za popravek (t. i. korekcijo). ODMEREK = HRANA + KOREKCIJA – GIBANJE Izhodiščni odmerek dolgodelujočega insulina spreminjamo redkeje. Takrat upoštevamo predvsem trajanje in intenzivnost načrtovane ali nedavno zaključene telesne dejavnosti ter morebitne posebne okoliščine (npr. prebolevanje akutne bolezni). Viri 1. Volčanšek, Š., Zaletel, J. Načini spremljanja glikemije in glikemični cilji. V: Slovenske smernice za klinično obravnavo sladkorne bolezni tipa 2. Ljubljana: Združenje endokrinologov Slovenije, 2022. 2. Gonzalez, J. S., Tanenbaum, M. L.,Persis, V. Commissariat. Psychosocial Factors in Medication Adherence and Diabetes Self-Management: Implications for Research and Practice. Published in final edited form as: Am Psychol okt. 2016; 71 (7): 539–51. doi: 10.1037/a0040388. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5792162/ (28. 9. 2022). 143 3. The Royal Childrens Hospital Melbourne. Adjusting insulin. Dostopno na: https://www.rch.org.au/diabetes/type-1-diabetes-toolkit/Adjusting_insulin/ (28. 9. 2022). 4. The principles of insulin adjustment guidance. Dostopno na: https://ihub.scot/media/2027/nhs-tayside-basic-insulin-adjustment-guidelines-v10.pdf (28. 9. 2022). 5. Gloucestershire Hospitals. Department Diabetes. (2022). How to adjust your insulin dose with basal bolus regime. Dostopno na: https://www.gloshospitals.nhs.uk/media/documents/How_to_adjust_your_insulin_dos e_with_basal_bolus_regime_GHPI1290_01_22.pdf (20. 1.2023). 6. Diabetes Educators Calgary. Insulin Adjustments. Dostopno na: https://www.diabeteseducatorscalgary.ca/medications/insulin/insulin- adjustments.html#table (20. 1. 2023). 144 Predstavitev dnevne bolnišnice oddelka za hematologijo in onkologijo Splošne bolnišnice Celje. Damijan Slakan Oddelek za hematologijo in onkologijo, Splošna bolnišnica Celje s.damjan@hotmail.com V sklopu Državnega programa obvladovanja raka je bil izdelan načrt decentralizacije sistemskega zdravljenja onkoloških bolnikov, ki predvideva ureditev dejavnosti tudi v določenih regijskih bolnišnicah. Z vzpostavitvijo enote, ki smo jo poimenovali Dnevna bolnišnica, smo maja 2013 v Splošni bolnišnici Celje začeli med drugim z izvajanjem sistemskega in podpornega zdravljenja bolnikov z rakom dojk in rakom debelega črevesa in danke. 16. januarja 2023 je bila otvoritev etape 1 nadomestne novogradnje Splošne bolnišnice Celje, v katerem je tudi dnevna bolnišnica. Prednost enodnevne obravnave je skrajšan čas bivanja v bolnišnici saj bolnik odide domov, praviloma še isti dan. Enota obsega trakt P; ● hematološka ambulanta, onkološka ambulanta, čakalnica, odvzem krvi, ● čakalnica za dnevno bolnišnico, • soba za posege, v kateri se izvajajo diagnostično terapevtski posegi (punkcije in biopsije kostnega mozga) (v letu 2022 je bilo opravljenih preko 100 tovrstnih posegov pri hematoloških bolnikih), v sosednjem prostoru je prostor za opazovanje po posegu. • ambulanta, ki je namenjena pregledu bolnikov pred aplikacijo terapije in pogovoru glede predvidenega začetnega oz. nadaljevalnega zdravljenja, • prostor za aplikacijo terapije: - v osrednjem prostoru sta dve postelji za aplikacijo dolgotrajnih terapij in osem (eden v sobi za izolacije) počivalnikov za kratkotrajne aplikacije, prav tako je v tem prostoru tudi reanimacijski voz, 145 - vsak prostor ima monitor za spremljanje življenjskih funkcij katerega lahko nadziramo tudi centralno - centralni pult, skozi katerega imamo nadzor nad celotno dnevno bolnišnico, - v izolacijski sobi se nahaja en počivalnik, prostor pa je posebej urejen za bolnike, ki imajo večkratno odporne bakterije, ● od funkcionalnih prostorov ima dnevna bolnišnica sobo za pripravo terapij, kjer poteka priprava premedikacij, sprejem sistemske terapije iz lekarne in krvnih pripravkov iz transfuzijskega centra, prostor za hladilno omaro, arhiv za stekelca sternalnih punkcij, dnevni prostor za osebje, sanitarne prostore za osebje in bolnike, čakalnico in shrambe. V dnevni bolnišnici se: • izvaja sistemsko zdravljenje za področje onkologije, hematologije, gastroenterologije, revmatologije, dermatologije in urologije (hormonska terapija), pri čimer uporabljamo 39 citostatikov in bioloških zdravil, • aplikacija vseh krvnih pripravkov, železovih preparatov, • aplikacija bisfosfonatov in rastnih faktorjev. Optimalno oskrbo hematoloških in onkoloških bolnikov ter ostalih bolnikov zagotavlja tesno sodelovanje multidisciplinarnega tima. Osnovni tim v dnevni bolnišnici sestavljajo zdravnik (internist, usmerjen v onkologijo in hematologijo), diplomirani medicinski sestri in farmacevt. Celoten tim je odgovoren za strokovno in varno aplikacijo terapij in razumljivo zdravstveno vzgojno delo. Vsi zaposleni se vključujejo tudi v delo na oddelku. Tako zdravniki kot medicinske sestre v dnevni bolnišnici so poleg rutinskega dela vključeni v pedagoško delo, načrtovanje nemotenega poteka dela, pripravo standardov in ustrezne dokumentacije ter koordinacijo med različnimi izvajalci. Diplomirane medicinske sestre opravljajo izobraževanje (delavnice) s področja oskrbovanja podkožnih venskih valvul ter izobraževanja apliciranja krvnih derivatov za zaposlene medicinske sestre v Splošni bolnišnici Celje. S področja oskrbovanja podkožnih venskih valvul so bile izvedene 4 delavnice v letu 2022, prav tako 4 delavnice s področja hipodermoklize. V letu 2023 sta bili z obeh področij narejene po dve delavnici. 146 Ustreznega in strokovno varnega dela si ne moremo predstavljati brez farmacevtov in farmacevtskih tehnikov, ki so odgovorni za nadzor nad našimi naročili in predpisanimi shemami, izdelavo pripravkov in strokovno podporo pri izobraževanju. Priprava sistemske terapije v celoti poteka v lekarni. Zaradi kompleksnega zdravljenja onkoloških bolnikov, polifarmakoterapij, možnih interakcij in stranskih učinkov je sodelovanje s farmacevti nujna oblika sodelovanja. Ker naš računalniški program Cato za naročanje sistemske terapije še ni zaživel, imajo tako medicinske sestre v dnevni bolnišnici kot tudi farmacevti izjemno veliko dela. Sestre morajo prebrati vsak ambulantni zapisnik bolnika in naročilo vnesti v matriko, ki jo v natisnjeni obliki pošljejo v lekarno. V lekarni farmacevti te podatke vnesejo v računalniški sistem. Klinična pot od naročila sistemske terapije do izvedbe je naslednja: 1. zdravnik v ambulanti določi shemo zdravljenja in odmerke zdravil, 2. v dnevno bolnišnico javi vse potrebne podatke in predviden termin aplikacije sistemske terapije, 3. medicinska sestra v dnevni bolnišnici podatke za lekarniško naročilo vnese v matriko in bolnika vpiše v plansko knjigo, kjer določi tudi čas predvidene aplikacije glede na organizacijske možnosti, 4. transportna ekipa naročilo odnese v lekarno, kjer ga računalniško obdelajo farmacevti in pristopijo k izdelavi pripravka, 5. ko pride bolnik v dnevno bolnišnico, ga najprej pregleda in se še enkrat z njim pogovori zdravnik, ter ga napoti v sobo za aplikacijo terapije, 6. tukaj se bolnik seznani z osebjem, ki opravi zdravstveno vzgojo in aplicira predpisano premedikacijo, 7. ko farmacevti pripravijo zdravilo, ga transportna ekipa v posebnih prenosnih torbah dostavi v sobo za pripravo terapije, 8. po preverjanju bolnikovih podatkov, izmerjenih vitalnih funkcijah in identifikaciji bolnika se prične postopek aplikacije sistemske terapije, 9. zaključek sistemske terapije se izvede z meritvijo vitalnih funkcij, potrebnim časom opazovanja pri določenih terapijah, napotki za premagovanje stranskih učinkov, navodili za režim zdravljenja doma, navodili za kontrolni pregled ali aplikacijo potrebnih rastnih faktorjev doma, 147 10. po odhodu bolnika se prične postopek naročila in načrtovanje za naslednji ciklus terapije. Podatke o predpisanih odmerkih zdravil glede na izbrano shemo ob vsakem krogu preveri tudi farmacevt, zaradi kontrole in morebitnih prilagoditev odmerkov. V prihodnosti si tako medicinske sestre, kot farmacevti želimo elektronski list sistemske terapije, s čimer bi še dodatno zmanjšali tveganje človeške napake in hkrati učinkovitejše izrabili čas. Pripravili smo protokole zdravljenja s posameznimi shemami sistemskega zdravljenja, s katerimi smo želeli na enem mestu združiti vse bistvene podatke o posamezni shemi zdravljenja. Pred odprtjem dnevne bolnišnice, so ti bolniki ležali na oddelku, ter zasedali prostor drugim bolnikom. Pred otvoritvijo smo ustrezno izobrazili kader, pripravili ustrezne prostore in dorekli na novo določeno logistiko. Protokoli so osnovani na povzetkih glavnih značilnosti zdravil (SmPC), navodilih za posamezno shemo terciarnih centrov in drugi strokovni literaturi. Protokoli pri nas ne nadomeščajo temperaturnega lista. Zdravnik predpisan protokol terapije in krog zdravljenja napiše na temperaturni list. Naša zdravstveno-negovalna dokumentacija pa ima izdelan list aplicirane terapije. Vsak list aplicirane terapije vsebuje identifikacijske podatke bolnika, razpredelnico z vpisanimi zdravili (premedikacija, podporna terapija, citostatiki), prostor za vitalne funkcije in neželene učinke ter prostor za podpis odgovorne osebe. V naši dnevni bolnišnici izvajamo v največji meri adjuvantno sistemsko zdravljenje, nekaj neoadjuvantnega in paliativno oskrbo. Način aplikacije je najpogosteje intravenozni, ki mu sledi subkutani. Trajanje aplikacij je lahko od nekaj minut do nekaj ur. Časovno in prostorsko največ časa namenimo aplikacijam krvnih pripravkov, sledijo citostatske sheme in tarčna zdravila. Povprečno obravnavamo 20 bolnikov dnevno. Sedanje prostorske kapacitete so zasedene med 90- in 100-%. V letu 2022 je bilo izvedenih preko 5.000 obravnav. Velikokrat je potrebno dnevno prilagajanje dejavnosti glede na različne potrebe. V dnevni bolnišnici zagotavljamo: • sodelovanje tima protibolečinske ambulante – analgezija, • sodelovanje dietetika – prehranska podpora, ocena prehranskega statusa, • individualen posvet s farmacevtom glede strokovnega mnenja o uporabi alternativnih zdravil, 148 • psihosocialno oskrbo – strokovno podporo, terapevtski pogovor in svetovanje v težki življenjski situaciji. Vsak bolnik na sistemskem zdravljenju pred prvo aplikacijo terapije dobi pisna in ustna navodila glede nadaljnjih ukrepov v domačem okolju. Navodila se osredotočajo na jemanje zdravil, neželene učinke zdravljenja ter ukrepe za zmanjšanje le-teh. Zajemajo tudi priporočila glede telesne aktivnosti, razvad in prehrane med zdravljenjem, pisna navodila glede ustne higiene ter priporočila, kdaj je potrebno poiskati zdravniško pomoč ter ustrezne kontaktne številke. 149 Zdravstvena nega odraslega bolnika, ki prejema blinatumomab Sara Kos Klinični oddelek za hematologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana sara.kos@kclj.si, Zdravljenje z blinatumomabom Zdravilo blinatumomab Blincyto© je biološko zdravilo, ki omogoča imunskemu sistemu, da napade in uniči nenormalne rakave bele krvne celice. Blinatumomab je indiciran kot monoterapija za zdravljenje: - Odraslih bolnikov s CD19-pozitivno recidivno ali refraktarno akutno limfoblastno levkemijo (ALL – acute lymphoblastic leukaemia) predhodniških celic B. Bolniki z ALL predhodniških celic B s pozitivnim Philadelphia kromosomom morajo imeti neuspešno zdravljenje z vsaj 2 zaviralcema tirozin kinaze (TKI – tyrosin kinase inhibitor) in nimajo nobenih alternativnih možnosti zdravljenja. - Odraslih bolnikov s CD19-pozitivno ALL predhodniških celic B z negativnim Philadelphia kromosomom pri prvi ali drugi popolni remisiji z vrednostjo minimalne rezidualne bolezni (MRD – minimal residual disease), ki je večja ali enaka 0,1 %. - Pediatričnih bolnikov, starih 1 leto ali več, s CD19-pozitivno ALL predhodniških celic B z negativnim Philadelphia kromosomom, ki je refraktarna ali recidivna po vsaj dveh predhodnih zdravljenjih oziroma recidivna po opravljeni predhodni alogenski presaditvi hematopoetskih matičnih celic. - Pediatričnih bolnikov, starih 1 leto ali več, s prvim recidivom CD19-pozitivne ALL predhodniških celic B z negativnim Philadelphia kromosomom z visokim tveganjem, in sicer kot del konsolidacijskega zdravljenja. Različne raziskave na področju zdravljenja z blinatumomabom ugotavljajo bistveno daljše splošno preživetje, v primerjavi z drugimi vrstami kemoterapij pri odraslih bolnikih z relapsom in refraktornim ALL prehodniškim B-celicam. 150 Zdravljenje z zdravilom blinatumomab: Za začetek zdravljenja z blinatumomabom je priporočljiva hospitalizacija bolnika in zdravljenje pod nadzorom zdravnika. Bolniki, ki tehtajo 45kg ali več, prejmejo fiksni odmerek. Trajanje bolnišničnega zdravljenja je odvisno od vrste malignoma in ciklusa zdravljenja. V prvem ciklusu lahko po 9 dneh bolnišničnega zdravljenja, nadaljujemo zdravljenje v domači oskrbi, v drugem ciklusu pa po 2 dneh. Zdravljenja odraslih na domu v Sloveniji zaenkrat še ne izvajamo, v tujini pa je ta oblika že vpeljana. Stranski učinki terapije Pri zdravljenju z zdravilom blinatumomab so opazili naslednje stranske učinke: - nevrološki učinki, ki so lahko privedli tudi do smrtnih izidov. Nevrološki učinki so vključevali encefalopatijo, konvulzije, motnje govora, motnje zavesti, zmedenost in dezorientiranost ter motnje koordinacije in ravnotežja. Starejši bolniki so bolj dovzetni za resne nevrološke učinke. Bolniki z anamnezo nevroloških znakov in simptomov so imeli večji delež nevroloških učinkov (kot so tremor, omotica, stanje zmedenosti, encefalopatija in ataksija) med zdravljenjem. Večina nevroloških učinkov je klinično reverzibilnih in po ukinitvi zdravljenja izzvenijo. - Sindrom sproščanja citokinov (CRS) je eden izmed smrtno nevarnih stranskih učinkov. Simptomi, ki spremljajo CRS so povišana telesna temperatura, glavobol, slabost, hipotenzija, povišani jetrni encimi in bilirubin ter prisotnost diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK). - Približno 25% bolnikov, ki je prejemalo blinatumomab v kliničnem preizkušanju, so imeli resne okužbe, kot so sepsa, pljučnica, katetrska okužba, med katerimi so bile nekatere smrtno nevarne ali so se končale s smrtnim izidom. - Sindrom tumorske lize (TLS). - Nevtropenija in febrilna nevtropenija. - Povišani jetrni encimi. - Pri bolnikih, ki so prejemali Blincyto v kombinaciji z deksamethasonom so poročali o smrtnem pankreatitisu. 151 - Levkoencefalopatija: Čeprav klinični pomen ni znan, so pri bolnikih, ki so prejemali zdravilo blinatumomab, opazili spremembe magnetne resonance lobanje (MRI), ki kažejo na levkoencefalopatijo, zlasti pri bolnikih, ki so se predhodno zdravili z obsevanjem lobanje in antilevkemično kemoterapijo. Zdravstvena nega bolnika, ki prejema blinatumomab Blinatumomab se aplicira 28 dni, 24 ur na dan z neprekinjenim intravenskim infudiranjem preko infuzijske črpalke. Črpalka mora omogočati prilagajanje programa, ne sme biti elastomerna in mora imeti alarm. Ker teče zdravilo kontinuirano je pomembno, da se ob menjavi infuzijskega sistema, sistem odzrači z zdravilom. V ta namen je v infuzijski vsebnik dodan pribitek zdravila za polnjenje infuzijskega sistema. Medicinska sestra mora poskrbeti, da bolnik prejme pravilen odmerek. Aplikacija mora potekati preko sterilnega, apirogenega linijskega filtra z velikostjo por 0,2µm, ki minimalno veže proteine. Pri pacientih, ki so tekom aplikacije hospitalizirani, medicinska sestra po naročilu zdravnika pacientu aplicira zdravilo kontinuirano, vedno v isti lumen. Zdravila se ne odklaplja, samega lumna pa ne prebrizgava. Večkrat dnevno je potrebno venski pristop preveriti in se prepričati, da aplikacija poteka pravilno in brez težav. Medicinska sestra vsakodnevno izvaja monitoring pacienta, ki zajema merjenje vitalnih funkcij, odvzem venske krvi za laboratorijske preiskave ter spremljanje nevrološkega statusa, s postavljanjem istih vprašanj. V primeru prisotne nevtropenije po naročilu zdravnika aplicira profilaktično terapijo antibiotikov. Poleg postopka aplikacije je naloga medicinske sestre tudi, da bolnika pouči o pravilni aplikaciji terapije in hitremu ukrepanju ob alarmu črpalke, o stranskih učinkih terapije ter ukrepih ob pojavu le teh. Bolnik dobi vodnik za bolnike in skrbnike, navodilo za uporabo ter kartico za bolnika. Viri 1. Blincyto. Amgen; 2022 [cited 2023 Mar 19]. Available from: https://www.blincytohcp.com/rr. 2. Kantarijan H, Stein A, Gokbuget N, Fielding A K, Schuh A C, Ribera J M, et al. Blinatomumab versus chemotherapy for advanced acute lymphoblastic leukemia. The New England journal of medicine. 2017; 376:836-47. 3. Martinelli G, Boissel N, Chevallier P, Ottmann O, Gokbuget N, Rambaldi A, et al. Long-term follow-up of blinatumomab in patients with relapsed/refractory Philadelphia chromosome-positive B-cell precursor acute lymooblastic leukaemia: Final analysis of ALCANTARA study. European journal of cancer. 2021;146:107-114. 4. Vodnik za medicinske sestre: Pomembne informacije o zmanjševanju tveganj. 152 Zdravstvena nega otroka, ki prejema blinatumomab – predstavitev primerov Mojca Toplišek Klinični oddelek za otroško hematologijo in onkologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana mojc.toplisek@gmail.com Zdravilo so razvili v nemško-ameriškem podjetju Micromet leta 2012. Decembra 2014 je bilo zdravilo odobreno za uporabo v ZDA. Blinatumomab je vrsta imuno terapije, ki se veže na protein imenovan CD 19, ki ga v večini najdemo na limfocitih B. Zdravljenje z blinatumomabom v današnjem času prihaja vedno bolj v ospredje, saj so rezultati zelo spodbudni. Terapevtske indikacije Zdravljenje z blinatumomabom je indicirano kot monoterapija za zdravljenje bolnikov od prvega leta dalje s CD 19 pozitivno akutno limfoblastno levkemijo (ALL). Odmerjanje in način uporabe Zdravljenje se mora začeti pod vodstvom in nadzorom izkušenega zdravstvenega tima, ki izvaja stalni nadzor bolnika. Pred pričetkom aplikacije blinatumomaba je potrebno bolnika premedicirati. Priporočena je uporaba antipiretika redno med celotnim ciklusom. Zapleti - Nevrološki učinki - Okužbe - Sindrom sproščanja citokinov (citokinski vihar) - Sindrom lize - Nevtropenija in febrilna nevtropenija - Pankreatitis 153 Predstavitev primerov Na našem oddelku smo do sedaj zdravili 4 bolnike z blinatumomabom. Dva bolnika smo zdravili z blinatumomabom zaradi kombinacije relapsa, ter rezistentne levkemije, druga dva zaradi toksičnih učinkov kemoterapije. Primer 1 Tedaj 5 letni deček je bil diagnosticiran za ALL. Zdravljen je bil s klasično kemoterapijo in po dveh letih redno zaključil z vzdrževalnim zdravljenjem. Dve leti po končanem zdravljenju je pri dečku prišlo do relapsa bolezni. Pričel je z zdravljenjem s klasično kemoterapijo, a je po zaključku prvega bloka terapije prišlo do resnih zapletov: - PRESS sindrom - konvulzije - hepatopatija Nadaljeval je s klasično kemoterapijo, sicer delno prilagojeno a so vsakemu bloku sledili zapleti (sepsa, mukozitis, akutni pankreatitis,…). Kljub zapletom smo s klasično kemoterapijo dosegli zadovoljivo remisijo. Nadaljeval je z vzdrževalnim zdravljenjem, a je žal prišlo do ponovnega relapsa bolezni, kar je indiciralo zdravljenje z blinatumomabom. Deček je prejel 1. ciklus blinatumomaba. Zaradi zgodovine zapletov je bila dečku uvedena profilaktična antiepileptična terapija. Prvi dan postane visoko febrilen, z mrzlico. Laboratorijski izvidi pokažejo na citokinski vihar, tretji dan apliciran – tocilizumab- Roactemra© (antiinterlevkin). S tem smo zavrli prekomerni vnetni odziv. Naslednji dan deček postane afebrilen, vnetni parametri so v upadanju. S ciklusom smo nadaljevali, saj prekinitev ni trajala dolgo. Preostali del cikla je potekal brez zapletov po protokolu. Po končanem ciklu je bila pri dečku opravljena transplantacija krvotvornih matičnih celic (KMC). Sama transplantacija je potekala kot pričakovano, potreboval je dodatek kisika, + 25 dan je prišlo do dihalne stiske, dečka smo premestili v intenzivno enoto, kjer je prišlo do zagona GVHD, ki je bil poleg redne podpore zdravljen z mezenhimskimi celicami. Po več odmerkih mezenhimskih celic, ter terapijo z ekstra korporalno fotoferezo (ECP) je deček odšel na rehabilitacijo v Sočo. Deček je vso prejeto terapijo blinatumomaba prejel v bolnišnici. Danes deček obiskuje zavod za usposabljanje invalidne mladine Kamnik. 154 Primer 2 Takrat 8 letni deček je bil diagnosticiran za B - ALL. Po končanem prvem zdravljenju s klasično kemoterapijo je po dveh letih zaključil z vzdrževalnim zdravljenjem. Po letu dni je prišlo do relapsa bolezni. Takrat 11 letni deček je pričel s kemoterapijo. Zaradi toksičnih učinkov kemoterapije: - sepsa - okužba zgornjih dihal - osteomielitis - celulitis - obsežna Psevdomonas aeruginosa okužba presakralno - absces sakruma - rezistentna ALL, smo se odločili za zdravljenje z blinatumomabom. Med prvo aplikacijo je pri dečku prišlo do blage hipotenzije in nekajkrat povišane telesne temperature z mrzlico. Prejel je dva bloka Blinatumomaba. Pri drugem bloku ni imel posebnih težav. Ob preveritvi kostnega mozga je bil ugotovljen relaps bolezni, zato smo nadaljevali s kemoterapijo s katero smo dosegli remisijo. Indicirana je bila transplantacija KMC. Manj kot leto dni po opravljeni alogeni transplantaciji KMC je prišlo ponovno do relapsa bolezni. Pri dečku smo nato opravili zdravljenje s chimeric antigen receptorjem (CAR-T) terapijo v tujini. Nekaj dni po aplikakiciji CAR-T je prišlo do citokinske nevihte, prejel je tocilizumab (antidot). Žal pa je prišlo do ponovnega relapsa bolezni, zato je deček pričel z zdravljenjem z inotuzumab ozogamicinom, s čimer smo dosegli remisijo in nato opravili transplantacijo KMC sorodnega dajalca (oče). Deček je vso terapijo blinatumomaba prejel v bolnišnici. Danes 16 letni deček obiskuje 1. letnik gimnazije in se počuti odlično. Primer 3 Deklica se je zdravila za ALL, že v začetku zdravljenja je spadala v rizično skupino in je bila zdravljena po protokolu za HR. Zaradi dolgotrajnih zavor po vsakem bloku (sepse, zavora delovanja kostnega mozga, febrilne nevtropenije,…) nismo uspeli redno nadaljevati zdravljenja, prav tako so bili zapleti vedno intenzivnejši. 155 Pričela je zdravljenje z blinatumomabom, ki ga je izpeljala brez večjih zapletov. Prvi ciklus blinatumomaba je prejela v večini med bolnišničnim zdravljenjem, med katerim smo vsakodnevno spremljali njen klinični status, vzporedno pa smo pridobili vso tehnično podporo (črpalko za zdravljenje na domu, priučili mamo rokovanja z infuzijsko črpalko, ter kako ukrepati ob morebitnih zapletih). Ob prejemu črpalke in infuzijskih sistemov je 48 ur prejemala terapijo v bolnišnici. Zapletov ni bilo, zato je deklica odšla domov in zadnji teden ciklusa terapijo prejemala v domačem okolju. Drugi ciklus zdravljenja z blinatumomabom je pričela v bolnišnici, kjer smo po protokolu spremljali njeno zdravstveno stanje. Ker težav ni imela, je od drugega tedna ciklusa prejemala zdravilo doma. Redno je prihajala na oddelek, kjer je bila menjana vrečka z zdravilom, opravljena kontrola krvnih izvidov, ter kliničnega statusa. Danes je v remisiji in uživa med domačimi. Primer 4 Takrat 7 letni deček je prišel v našo ambulanto zaradi bolečin v sklepih. Diagnosticirana mu je bila ALL pre B. Pričel je z zdravljenjem s kemoterapijo. Po aplikaciji pegilirane asparaginaze-Oncospara© so se pojavili rahli glavoboli, opravljen je bil nevrološki test na latentno parezo spodnjih okončin, ki pokaže pozitiven izvid. Posnetek EEG je imel normalen. Po aplikaciji tethotreksata intratekalno se od doma vrne zaradi febrilne nevtropenije, uvedemo antibiotično terapijo. Tretji dan hospitalizacije opažamo povešen D ustni kot, ter monoplegijo D roke. MR preiskava pokaže citokinski edem in toksično leukoencefalopatijo, prišlo je do okvare možgan. Ob podporni terapiji se je nekaj dni dečkovo stanje še vedno slabšalo, nato pa postopno izboljšalo. Nadaljevali smo s prirejeno klasično kemoterapijo. Zaradi nevrotoksičnosti po aplikaciji Metotreksata smo blok M, ko bolniki prejemajo metotreksat zamenjali z dvema blokoma blinatumomaba. Prvi dan aplikacije deček postane febrilen, ob tem so vnetni parametri nizki. Pojavi se glavobol, asimetrija v koordinaciji gibov L in D roke zato je uvedena antiedematozna terapija (deksametazon). Stanje se počasi izboljša, opažamo občasen tremor ene ali druge roke. Mati se je priučila rokovanja s črpalko za domačo uporabo. Deveti dan smo dečka odpustili v domačo oskrbo. Prihajal je na vsakodnevno menjavo vrečk z zdravilom, ob tem smo dnevno spremljali njegov klinični status. Zdravljenje na domu je potekalo brez večjih zapletov, v primeru kakršnekoli spremembe ali nejasnosti pa smo bili mami vedno dosegljivi za telefonski posvet, tako medicinske sestre, kakor tudi zdravniki. Ob blintumomabu je prejemal tudi intratekalno terapijo (Ara-C in prednisolon) Po 14 dnevnem premoru je prejel še drugi blok blinatumomaba, pri tem je postal prvi dan febrilen, ponovno se je pojavil tremor rok, zato je bil uveden deksametazon. Deček je bil 5 dni 156 hospitaliziran, nato smo ga odpustili v domačo oskrbo, kjer je nadaljeval z zdravljenjem. Sprva je hodil vsak dan, nato pa na 48 ur na menjavo vrečke z zdravilom, ter kontrolo kliničnega statusa in krvnih izvidov. Nadaljeval je zdravljenje po protokolu II. – kemoterapija. Med tem je prebolel tudi okužbo s COVID-19. Danes deček še prejema vzdrževalno terapijo. Počuti se dobro, nevroloških znakov nima. Viri 1. Pogovor z dr. Tomaž Prelog 2. Zdravstvena dokumentacija ISPEK 3. https://www.ema.europa.eu › product-information 4. https://www.cancer.gov › news-events 157 PRIPRAVA, SHRANJEVANJE IN IZDAJA KRVNIH KOMPONENT (SMSZT) Pomen dobrega sodelovanja med Zavodom za transfuzijsko medicino in Kliničnim oddelkom za hematologijo na nivoju zdravstvene nege Ana Marija Kovačič Tonejc Oddelek za preskrbo s krvjo, Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino, Ljubljana Anamarijakovacic-tonejc@ztm.si Uvod Transfuzijska medicina kot stroka zagotavlja z upoštevanjem zakonskih predpisov, pravilnikov, standardno operativnih postopkov, sistema kakovosti in strokovnih smernic ustrezno in varno zdravljenje s transfuzijo krvi. Varna in zadostna preskrba s krvjo je odvisna od pridobivanja in vzdrževanja zadostnega števila prostovoljnih krvodajalcev, ki imajo majhno tveganje okuženosti z virusi in drugimi povzročitelji bolezni, ki se prenašajo s krvjo in so hkrati pripravljeni redno darovati kri. Osnova vseh komponent krvi je polna kri, odvzame se jo pod točno določenimi pogoji in standardi in je izhodišče za kakovost vseh komponent, ki jih iz nje pridobimo. Priprava komponent krvi zahteva postopke, ki so skrbno načrtovani in nadzorovani s strani usposobljenega zdravstvenega osebja. Lastnosti komponent krvi se spremlja v procesu končne kontrole kakovosti in morajo dosegat visoke standarde. Shranjevanje komponent krvi zahteva stalen in neprekinjen nadzor (npr. nadzorovanje temperature) in se izvaja samo s kvalificirano in kalibrirano opremo. Za zagotovitev varne transfuzije pri bolniku je ključnega pomena strokovno izvajanje postopkov pri naročanju komponent krvi, predtransfuzijskih postopkih ter ob transfuziji krvi. Človeška napaka je ena glavnih vzrokov obolevnosti in smrtnosti po transfuziji krvi. Do napake lahko pride na vsaki stopnji transfuzijske verige, npr. pri jemanju bolnikove krvi, med laboratorijskim testiranjem, pri izdaji komponent krvi in med samim postopkom transfuzije. 158 Vsi udeleženi, ki sodelujejo pri algoritmu naročanja krvi si prizadevajo, da se prepreči neželene dogodke ob transfuziji krvi. Zakaj je pomembno sodelovanje v zdravstvenem timu in kakšna je vloga medicinske sestre Sodelovanje med različnimi udeleženci v transfuzijski verigi je pomembo in je zagotovilo za varno in učinkovito uporabo komponente krvi. Vloga medicinske sestre je ključna in je poleg zdravnika in laboratorijskega osebja odgovorna, da bolniki prejmejo varno in ustrezno komponento krvi ter, da se postopek transfuzije izvaja po standardno operativnem postopku in ob upoštevanju strokovnih smernic. 1. Pomoč pri ocenjevanju zdravstvenega stanja bolnika Poleg zdravnika, kateri je glavni nosilec zdravljenja, bo medicinska sestra izvedla vse postopke, ki so potrebni za pred transfuzijsko testiranje in naročanje krvi. 2. Pridobitev pisnega pristanka Bolniku bodo posredovane vse potrebne informacije o koristih in tveganju transfuzije krvi na njemu razumljiv način. Pred transfuzijo se pridobi pisni pristanek. 3. Spremljanje bolnikovega zdravstvenega stanja med transfuzijo krvi Med postopkom transfuzije bo medicinska sestra pozorno spremljala bolnika glede morebitnih znakov neželene reakcije, kot so zvišana telesna temperatura, mrzlica ali koprivnica. Redno spremlja bolnikove vitalne znake, po potrebi prilagodi hitrost transfuzije in ravna po navodilu zdravnika. 4. Zdravstveno vzgojno delo Zdravstveno vzgojno delo igra pomembno vlogo pri izobraževanju bolnikov in zdravstvenega osebja o varni in učinkoviti rabi komponent krvi o postopku transfuzije, tveganjih in koristih transfuzije krvi ter kako prepoznati in obvladovati morebitne neželene dogodke ob transfuziji krvi. 159 Strategije za izboljšanje sodelovanja med zdravstvenim osebjem v multidisciplinarnem timu pri transfuziji krvi 1. Spodbujanje odprte komunikacije Odprta in poštena komunikacija omogoča, da je transfuzija najučinkovitejša, najvarnejša in popolnoma razumljena oblika zdravljenja. Spodbujanje članov tima, vključno z bolnikom, da postavljajo vprašanja, izražajo pomisleke in delijo informacije, ki so potrebne za zagotovitev varne transfuzije komponent krvi je pri tem ključnega pomena. 2. Spodbujanje kulture sodelovanja Ustvarjanje okolja, v katerem se vsi člani zdravstvenega tima počutijo prijetno, ko prispevajo svoje ideje in strokovno znanje. Sodelovanje pri reševanju problemov in sprejemanju odločitev pripomore k uspešnejšemu delovanju in sodelovanju tima. 3. Vzpostavitev jasnih komunikacijskih poti Komunikacija je ključnega pomena pri skupnem prizadevanju za skupne cilje, to je zagotavljanje varne transfuzije krvi. 4. Standardizacija postopkov Standardizacija postopkov v transfuzijski medicini pomaga zmanjšati možnost napak in zagotoviti, da zdravstveno osebje upošteva iste protokole pri postopkih dela. 5. Zagotavljanje izobraževanja in usposabljanja Zagotavljanje izobraževanja in usposabljanja omogoča zdravstvenemu osebju, da imajo vsi znanje in veščine, ki jih potrebujejo za varno in učinkovito delo. 6. Vzpostavitev ukrepov za nadzor kakovosti Vzpostavitev ukrepov za nadzor kakovosti pomaga zagotoviti, da se postopki transfuzije krvi izvajajo pravilno in da se napake odkrijejo pravočasno. 160 Metode Na Zavodu za transfuzijsko medicino (ZTM) smo iz informacijskega sistema Datec pridobili podatke o vseh komponentah krvi izdanih na Klinični oddelek za hematologijo od l. 2019 do l. 2022. Zanimalo nas je koliko posameznih komponent krvi je bilo izdanih in kakšen je bil trend izdaje po vrsti komponente krvi. Rezultati in razprava Iz Tabele 1 in Slike 1 je razvidno, da se na KO za hematologijo izda največ eritrocitov. V letu 2020 je viden trend zmanjšanja naročanja in posledično izdaje komponent krvi, razen sveže zmrznjene plazme, verjetno kot posledica epidemije s Covidom in strogih ukrepov, ki so takrat veljali. Največ trombocitov pridobljenih iz polne krvi, obdelanih s psoralenom je bilo naročenih in izdanih v letu 2022, trombocitov pridobljenih s postopkom afereze in patogensko inaktiviranih pa v letu 2019. Največ sveže zmrznjene plazme je bilo izdane v letu 2020, v letu 2022 pa se beleži visok trend upadanja naročanja in izdaje sveže zmrznjene plazme. Tabela 1: Izdaja komponent krvi na KO za hematologijo od leta 2019 do 2022 IZDAJA KOMPONENT KRVI NA KO ZA HEMATOLOGIJO OD LETA 2019 DO 2022 LETO 2019 2020 2021 2022 SKUPAJ KK KEF 6257 5024 6074 5967 23322 EOS 0 0 13 23 36 KTF 5 0 2 1 8 TAP 562 130 176 366 1234 TFB 51 43 39 9 142 TBP 2460 2036 2773 2948 10217 KLF 2 5 58 88 153 SZP 499 597 568 21 1685 SKUPAJ 9836 7835 9703 9423 36797 Legenda : KEF – Eritrociti odstranjeni levkociti v ohranitveni raztopini ; SZP - Sveža zmrznjena plazma; KTF – Trombociti afereza odstranjeni levkociti; TAP - Trombociti pridobljeni s postopkom afereze, obdelani s psoralenom ; TFB – Trombociti pridobljeni iz polne krvi, zlitje, odstranjeni levkociti levkociti; TBP – Trombociti pridobljeni iz polne krvi, zlitje, obdelani s psoralenom ; KLF – Granulociti afereza; EOS – Eritrociti, odstanjeni levkociti, oprani v ohranitveni raztopini ; KK – Komponente krvi 161 Izdaja po vrsti komponente krvi po letih 7000 6000 Število naročenih 5000 enot 4000 3000 2000 1000 0 KEF TBP SZP TAP EOS KTF TFB KLF Posamezna enota Skupaj po enoti 2019 Skupaj po enoti 2020 Skupaj po enoti 2021 Skupaj po enoti 2022 Slika 1: Gibanje izdaje po vrsti komponente krvi v letih od 2019 do 2022. Zaključek Ključna kompetenca vseh udeleženih v zdravstvenem timu, ki sodeluje v transfuzijski verigi je gotovo veščina sodelovanja in povezovanja. Ob upoštevanju zakonskih določil, sledenju krvi od vene do vene ter prijavljanju in poročanju o neželenih reakcijah se zagotovi bolniku optimalno zdravljenje s transfuzijo krvi. Znanje, odprtost za spremembe, povezovanje, komunikacijska podpora, vlaganje v razvoj in razvijanje potencialov pri sodelujočih so predpogoj za izgradnjo zaupanja, ki je osnovni pogoj za sodelovanje. 162 Viri 1. Zakon o preskrbi s krvjo (ZPKrv-1 ) (Ur.I.RS št.104/9.10.2006). 2. Pravilnik o zbiranju, pripravi, shranjevanju, razdeljevanju in prevozu krvi in krvnih komponent (Ur.I.št.9/2.2.2007). 3. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components, 18 th Edition. 2015, Councile of Europe Publising. 4. Rožman P, Domanović D. ABC transfuzijske medicine . Celjska Mohorjeva družba; 2015. The role of the transfusion nurse in the hospital and blood centre. Dosegljivo na: https:// www.researchgate.net (10.3.2023). 163 Priprava, shranjevanje in izdaja trombocitov Aleš Ladiha, Jani Lovšin Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino ales.ladiha@ztm.si, jani.lovsin@ztm.si Uvod Funkcija trombocitov/krvnih ploščic je prenos snovi, pomembnih za strjevanje krvi in prehodno mehansko krpanje poškodovanih žil. Glavna fiziološka naloga trombocitov je zaustavljanje krvavitve. Poleg vloge pri vzdrževanju hemostaze so trombociti oz. biološko aktivne snovi, ki jih vsebujejo, pomembne tudi pri imunskem odzivu in pri celjenju ran kot glavni nosilci regenerativnih procesov. Transfuzija trombocitov se uporablja za zdravljenje ali preprečevanje krvavitev zaradi trombocitopenije/trombocitopatije, maligne bolezni krvotvornih organov, odpoved kostnega mozga, masivna transfuzija, kirurški posegi, idiopatska trombocitopenija, prirojene in pridobljene motnje funkcije trombocitov pri normalnem številu trombocitov. Transfuzija trombocitov je kontraindicirana pri trombotični trombocitopenični purpuri (TTP) in s heparinom povzročeni trombocitopeniji (HIT). Priprava trombocitnih komponent Trombociti iz polne krvi, zlitje, odstranjeni levkociti, v ohranitveni raztopini (TFB) Komponento pridobimo iz petih donacij polne krvi iste krvne skupine. Iz polne krvi, s pomočjo centrifugiranja pridobimo levkocitno – trombocitne plasti (buffy coat). Z njihovim zlivanjem, centrifugiranjem in filtriranjem levkocitov pridobimo končno komponento, ki ji dodamo ohranitveno raztopino. S tem postopkom ohranimo maksimalno število trombocitov namenjenih v terapevtske namene. Komponenta je ob ustreznem shranjevanju uporabna 5 dni od datuma odvzema. Trombociti pridobljeni s postopkom afereze (KTF) Afereza je postopek pridobivanja ene ali več komponent krvi s strojno obdelavo (celični ločevalec), po katerem se druge komponente krvi med samim postopkom ali po njem vrnejo krvodajalcu. Postopek odvzema in ločevanja poteka sočasno, med postopkom odvzema se preostale sestavine krvi vrnejo krvodajalcu, tako da se lahko odvzame večje število trombocitov. 164 Prednosti postopka pridobivanja trombocitov s celičnimi ločevalci je manj neželenih učinkov vezanih na tuje antigene v primerjavi s trombociti pridobljenimi iz polne krvi. Postopek je popolnoma avtomatiziran. Komponenta je ob ustreznem shranjevanju uporabna 5 dni od datuma odvzema. Patogenska inaktivacija trombocitnih komponent Inaktivacija patogenov je novejši pristop k zagotavljanju varne transfuzije. Patogenska inaktivacija je dodatna obdelava trombocitnih komponent katera inaktivira patogene povzročitelje bolezni (virusi, bakterije, paraziti), inaktivira levkocite, manjša pogostost alo-imunizacije ter neželene učinke transfuzije. Nadomesti iskanje cytomegalo sirus (CMV) negativnih dajalcev, bakteriološko kontrolo in gama obsevanje. Po učinkovitosti in varnosti so primerljivi z ostalimi pripravki trombocitov. Postopek se izvaja s pomočjo psoralena in ultravioličnih A (UVA) žarkov. Komponenta je ob ustreznem shranjevanju uporabna 7 dni od datuma odvzema. Obsevanje trombocitnih komponent Obsevanje je dodatna obdelava trombocitnih komponent. Obsevajo se samo komponente trombocitov, ki niso patogensko inaktivirane. Obsevanje poteka z rentgenskimi (RTG) žarki. Kriterij ustreznosti trombocitnih pripravkov Osnova vseh krvnih komponent je polna kri, ki jo odvzamemo pod točno določenimi pogoji/standardi medicinsko primernemu krvodajalcu. Kakovost tako pridobljene polne krvi je izhodišče za kakovost vseh komponent, ki jih iz nje pridobimo. Iz polne krvi se s fizikalnim ločevanjem pridobi vrsto krvnih pripravkov/komponent, ki se nato uporabijo pri različnih kliničnih indikacijah. Lastnosti krvnih komponent se skrbno spremlja v procesu končne kontrole kakovosti, tako da so vrednosti ključnih parametrov znotraj predpisanih meja, ter čim manj varirajo. Pri koncentriranih trombocitih se določa število trombocitov, volumen, število levkocitov in bakteriološka kontrola pri naključno izbranih komponentah. 165 Tabela 1: Kriterij ustreznosti trombocitnih pripravkov Parameter Kriterij sprejemljivosti Volumen TBP: 300 – 400 ml TFB: 330 – 420 ml TAP: 265 - 310 ml KTF: 285 - 315 ml Trombociti > 200 x 109/enoto Levkociti < 1,0 x 106 /enoto pH - pretečeni < 6,4 Bakteriološka kontrola – pred NEG inaktivacijo Legenda: TBP – Trombociti pridobljeni iz polne krvi, zlitje, obdelani s psoralenom; TFB – Trombociti pridobljeni iz polne krvi, zlitje, odstranjeni levkociti; TAP - Trombociti pridobljeni s postopkom afereze, obdelani s psoralenom; KTF – Trombociti pridobljeni s postopkom afereze Pogoji shranjevanja trombocitnih komponent Trombocitne komponente se shranjujejo v vrečkah, ki morajo biti prepustne za pline, tako da zagotavljajo trombocitom dotok kisika in odvajanje CO 2. Trombolator je namenska oprema za shranjevanje trombocitnih komponent. Shranjuje se pri temperaturi med 20℃ in 24℃ ob stalnem mešanju, ki zagotavlja enakomerno izmenjavo plinov. Trombolator je sestavljen iz inkubatorja, ki zagotavlja želeno temperaturo in stresalnika, ki omogoča vodoravno gibanje polic na katerih shranjujemo trombocite. Pomembno je, da ustrezno temperaturo zagotavljamo med transportom in na kliničnem oddelku. Naročanje, izdaja in transfundiranje trombocitnih Trombocitne komponente se naročajo z naročilnico Naročilnica za krvne pripravke, ki mora vsebovati vse potrebne podatke o bolniku in naročeni komponenti. Naročilnica na hrbtni strani vsebuje vse potrebne podatke glede naročanja komponent. Za izdajo trombocitnih komponent navzkrižni preizkus ni potreben, potrebno je določiti krvno skupino AB0 prejemnika. Medicinska sestra na zavodu Republike Slovenije za transfuzijsko medicino (ZTM) pri izdaji pregleda naročilo in izda trombocitno komponento kurirju, reševalcu, drugi pooblaščeni osebi ali v cevno zračno pošto. Med transportom do prejemnika je potrebno zagotavljati ustrezno 166 temperaturo v ustreznih transportnih torbah. Neposredno pred transfundiranjem trombocitov je potrebna identifikacija prejemnika, potrebno je primerjati podatke na naročilnici in izdajnici ter izvidu krvne skupine. Čas transfudiranja je od 30 min do 4 ure skozi 150 mikronski filter. Transfuzijski sistem in filter je potrebno predhodno navlažiti s fiziološko raztopino, s tem se zmanjša lepljenje trombocitov na steno sistema ali filtra. Neželeni učinki zdravljenja s transfuzijami trombocitov Vse neželene učinki zdravljenja s transfuzijami trombocitov je potrebno prijaviti na obrazec: Prijava neželene reakcije ob transfuziji krvi zaradi zagotavljanja hemovigilance. Neželeni učinki so: febrilna nehemolitična transfuzijska reakcija, volumska preobremenitev, hemolitična reakcija, prenos okužb, alergične in anafilaktične reakcije, aloimunizacija, akutna poškodba pljuč v zvezi s transfuzijo (TRALI), reakcija presadka proti gostitelju po transfuziji krvi (TA-GvHD), potranfuzijska purpura, hipotenzivna reakcija… Zaključek Ustrezna uporaba trombocitnih koncentratov je odvisna od dobrega sodelovanja med strokovnjaki v transfuzijski ustanovi in kliniki, kjer zdravijo bolnika. Vsak bolnik v Republiki Sloveniji, ki potrebuje zdravljenje s krvjo, prejme kakovostno in varno transfuzijo. To omogočajo krvodajalci, ki so osnovni pogoj za preskrbo s krvjo. Samo z varnimi in učinkovitimi postopki za pridobivanje krvodajalcev in pripravkov iz krvi bomo pripomogli h kakovostnem in uspešnem zdravljenju bolnikov. Izboljševati in izpopolnjevati je potrebno opremo za kakovostno pridobivanje pripravkov. Zaposleni v transfuzijski službi se morejo stalno strokovno izpopolnjevati, pri čemer imajo medicinske sestre in zdravstveniki zelo pomembno vlogo. Poleg izvajanja kakovostne zdravstvene nege pri krvodajalcih in promocije pomena varne transfuzije pri drugih zaposlenih v zdravstvu, morajo medicinske sestre pridobiti tudi praktične veščine in tehnična znanja. 167 Viri 1. ABC transfuzijske medicine. Slovenska izdaja. Celjska Mohorjeva družba, 2015. 2. Guide to the preparation, use and quality assurance of BLOOD COMPONENTS. EDQM 20th Edition 2020. 3. Standardni operativni postopek. Priprava TAP in TBP z aparatoma za fotoinaktivacijo INTERCEPT SOP-P.P-34. Oddelek za preskrbo s krvjo, Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino Ljubljana. Ljubljana, 2023. 4. Standardni operativni postopek. Trombociti pridobljeni iz polne krvi, zlitje, odstranjeni levkociti – z aparatom TACSI. SOP-P.P-42. Oddelek za preskrbo s krvjo, Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino Ljubljana. Ljubljana, 2021. 168 Obsevanje krvnih pripravkov Dražen Franić Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino drazen.franic@ztm.si Uvod S transfuzijo povezana reakcija presadka proti gostitelju (angl. Transfusion associated graft versus host disease, TA-GvHD) je redek, vendar življenje ogrožujoč zaplet po transfuziji krvnih pripravkov. TA-GvHD je v klinični praksi neozdravljiva bolezen z visoko stopnjo umrljivosti. Večinoma se pojavi pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo, le izjemoma pri bolnikih z dobrim imunskim sistemom. Najbolj učinkovit način za inaktiviranje limfocitov T v krvnem pripravku je obsevanje z ionizirajočimi žarki. Z obsevanjem celicam z jedrom denaturiramo DNA in jim tako preprečimo delitveno sposobnost ter s tem proliferacijo limfocitov T. Na Zavodu za transfuzijsko medicino od leta 2007 izvajamo obsevanje krvnih pripravkov za vse bolnike v Sloveniji. V ta namen smo do začetka leta 2020 uporabljali obsevalnik Gammacell 1000 Elite, ki je imel za vir ionizirajočega radioaktivnega sevanja izotop Cs-137. Od začetka leta 2020 je v uporabi RTG obsevalnik Radgil 2, pri katerem je vir ionizirajočega sevanja RTG cev. Priporočen osrednji obsevalni odmerek je znotraj 25–50 Gy. Ciljna absorbirana doza, ki jo prejmejo krvni pripravki pri obsevanju na Zavodu za transfuzijsko medicino, je 30 Gy in je usklajena z mednarodnimi priporočili. Obsevamo eritrocite, granulocite ter trombocite pridobljene z zlivanjem ali postopkom afereze, kadar niso patogensko inaktivirani. Sevanje Sevanje je energija v obliki valovanja ali delcev. Razdelimo ga lahko na dve glavni vrsti: ionizirajoče in neionizirajoče sevanje. Sevanje, ki ima dovolj energije, da razbije kemijske vezi in povzroči nastanek ionov, imenujemo „ionizirajoče sevanje“. S poškodovanjem celične DNK lahko povzroči mutacije, ki lahko, če se prenašajo prek novih generacij celic, povzročijo raka ali druge škodljive učinke na zdravje. Ionizirajoče sevanje je lahko v obliki delcev, kot so alfa delci ali nevtroni, ali v obliki žarkov, kot so gama žarki ali rentgenski žarki. 169 RTG žarki nastanejo v rentgenski cevi, ki je vakuumska cev s katodo in anodo, med katerima je visoka napetost (200 kV). Ko se kovinska katoda segreje iz nje izhajajo elektroni. Elektroni v električnem polju med katodo in anodo zelo pospešijo in dobijo veliko kinetično energijo. Ko trčijo v anodo, med ustavljanjem svojo energijo oddajo v obliki rentgenskih žarkov. Samo 1% elektronov se spremeni v rtg žarke ostalih 99% pa v toplotno energijo. Obsevanje Naprava Na Zavodu republike Slovenije za transfuzijsko medicino od začetka leta 2020 uporabljamo napravo Radgil 2 proizvajalca Giraldoni. RADGIL 2 je medicinski pripomoček, ki uporablja Zaslon na dotik Drsna vrata Uporabniška nadzorna plošča Rotacijski kanister za vrečke Ključi za vžig Obsevanje START / STOP Tiskalnik nalepk (opcijsko) Čitalnik Prostor črtnih kod za (opcijsko) generato r Napajalni kabel in ethernet vrata 170 rentgenske žarke za obsevanje krvnih pripravkov v plastičnih vrečkah z namenom preprečevanja TA-GvHG. Rentgenski aparat kot vir ionizirajočega sevanja ne uporablja radioaktivnega sevanja. Sevanje oddaja le kratek čas ob vklopu visoke napetosti. Sevanje preneha v nekaj milisekundah po izklopu napetosti. Tudi po daljšem delovanju rentgenski aparat in njegovi sestavni deli ne sevajo. Glede na to, da se med postopkom nastajanja rentgenskih žarkov ustvarja toplotna energija, je aparat med delovanjem potrebno ohlajati. Ohlajamo ga z vodo iz vodovodne napeljave, ki zadošča kriterijem glede pretoka in tlaka in je predhodno omehčana. Vrste vzorcev za obsevanje Vzorci za obsevanje so komponente krvi, ki se po obsevanju transfundirajo bolnikom. Krvni pripravki, ki jih je potrebno obsevati: • KEF – eritrociti odstranjeni levkociti v ohranitveni raztopini, • KEK – eritrociti resuspendirani v AB plazmi, • KTF – trombociti afereza odstranjeni levkociti, • TFB – trombociti pridobljeni iz polne krvi, zlitje, odstranjeni levkociti, • KLF – granulociti afereza, • EOS – eritrociti, odstanjeni levkociti, oprani v ohranitveni raztopini, • EOF – eritrociti, odstranjeni levkociti, oprani v fiziološki raztopini, • KLB – koncentrirani levkociti, »buffy coat«. Obsevan pripravek ne seva! Uporabnost obsevanih krvnih pripravkov Eritrocite lahko obsevamo do 14 dni od datuma odvzema. Transfundiramo jih čimprej, najpozneje v 14 dneh po obsevanju. Enote, ki jih ne izdamo v roku 14 dni od obsevanja, damo v uničenje. EOF, EOS in KEK so uporabni 24 ur po obsevanju. TFB in KTF lahko obsevamo kadarkoli znotraj roka uporabnosti, rok uporabnosti se po obsevanju ne spremeni. 171 Za novorojenčke, nedonošenčke in za intrauterino transfuzijo obsevamo do 5 dni stare eritrocite in jih transfundiramo takoj oz. najpozneje v roku 24 ur po obsevanju. Sveže zmrznjene plazme, trombocitov »zlitje, obdelani s psoralenom« in trombocitov »afereza, obdelane s psoralenom« ne obsevamo. Zaradi različnih temperatur shranjevanja krvnih pripravkov je pomembno, da KEF in TFB/KTF ne obsevamo skupaj. Postopki ob naročilu obsevanih krvnih pripravkov Za naročilo obsevanega krvnega pripravka je potrebno na naročilnici poleg naročila za vrsto pripravka in količine, označiti pod »dodatna obdelava« – obsevani. Sprejem naročila in izdajo krvnega pripravka izvaja srednja, višja ali diplomirana medicinska sestra. Na ustrezen krvni pripravek med pripravo za navzkrižni preizkus nalepi nalepko »OBSEVATI »in pripravek shrani; eritrocite shrani v predal hladilnika »OBSEVANE KOMPONENTE«, trombocite postavi na trombolator. Eritrocite obsevamo, ko so opravljeni vsi laboratorijski testi in je končan navzkrižni preizkus. Vsa dodatna obdelava krvnega pripravka se izvede pred obsevanjem. Obsevanje izvaja usposobljeno osebje z opravljenim tečajem iz varstva pred sevanji. Pred obsevanjem medicinska sestra odstrani nalepko »OBSEVATI« in nalepi indikator sevanja na sprednjo stran pripravka pod osnovno etiketo. Na indikator predhodno napiše datum in uro obsevanja. Podatke v obsevalnik vnašamo preko optičnega čitalca in preko tipkovnice v računalniško bazo podatkov obsevalnika. Ko vnesemo vse potrebne podatke (številka in vrsta krvnega pripravka, vrsta indikatorja sevanja), se krvni pripravek postavi v zato pripravljeno posodo. Po končanem obsevanju medicinska sestra pregleda indikator sevanja in ob ugotovitvi, da se je indikator ustrezno obarval nalepi na pripravek nalepko z napisom »OBSEVAN PRIPRAVEK«. Obsevan pripravek do izdaje na kliniko oz. oddelek shranimo na primernem mestu. Pri izdaji krvnih pripravkov še enkrat preverimo indikator sevanja in vse tri liste izdajnice označimo s štampiljko »OBSEVAN PRIPRAVEK«. 172 Pregled obsevanih pripravkov Zaključek Obsevanje krvnih pripravkov je zanesljiv način preprečevanja nastanka postransfuzijske reakcije presadka proti gostitelju. Za obsevanje na Zavodu RS za transfuzijsko medicino uporabljamo obsevalnik Radgil 2, ki uporablja rentgenske žarke za obsevanje krvnih pripravkov ter omogoča nadzorovano in validirano odmerjanje količine potrebnega sevanja. Ob tem je pomembno, da je obsevalnik varen za okolje in izvajalce, ki s tem aparatom upravljajo. Viri 1. Aleksandra Barbarić Kovačić, Slavica Stanišić, Samo Zver, Reakcija presadka proti gostitelju po transfuziji krvi in kako jo preprečimo, Zdravniški vestnik, april 2021 2. Jaka Kovač, usposabljanje iz varstva pred ionizirajočimi sevanji, Zavod za varstvo pri delu, Ljubljana, 2022 3. User manual, Radgil2, Giraldoni S.p.A, 2019 4. Postopek za ravnanje z opremo. PRO-P.I-26. Ravnanje z obsevalnikom Radgil2. Oddelek za preskrbo s krvjo, Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino Ljubljana. Ljubljana, 2022. 5. Standardni operativni postopki. SOP-P.I-51. Sprejem naročila in izdaja obsevanih pripravkov iz krvi. Oddelek za preskrbo s krvjo, Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino Ljubljana. Ljubljana, 2022. 173 KRVODAJALSTVO IN PRESKRBA S KRVJO (ZTMS) Zbiranje plazme s postopkom plazmafereze, merila za izbor krvodajalcev, postopek in kontrola kakovosti Valentina Filipović Samec, Polonca Mali, Zdravko Kvržić Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino valentina.filipovic-samec@ztm.si Uvod Plazma je tekoči del krvi, vsebuje vodo (90-92%), 6-8 % različnih beljakovin (albumini, imunoglobulini, faktorji strjevanja krvi), elektrolite. Sestava plazme je odvisna od starosti, spola, prehrane, dednosti, spremembe v sestavi lahko nastanejo kot posledice bolezni. V telesu vzdržuje hemodinamsko homeostazo, opravlja transport hranljivih in končnih produktov presnove, snovi imajo vlogo pri imunskem odzivu organizma. Plazmo, kot krvno komponento lahko pridobimo s predelavo iz darovane polne krvi ali s posebnim postopkom odvzema plazme na celičnem ločevalcu-plazmaferezo (PLF). Plazmafereza (grško. Aferezis- ločevanje, odvzem) je postopek zbiranja plazme, pri katerem krvodajalcu odvzamemo polno kri, izločimo plazmo in vrnemo krvne celice nazaj v krvni obtok, ki ga opravljamo na Zavodu RS za transfuzijsko medicino (ZTM). Krvodajalcu odvzamemo 500 do 700 ml plazme. Postopek odvzema plazme traja približno pol ure. Prvi princip ločevanja tekočin izhaja iz mlečne industrije, t.im. De Lavalovega ločevalca za pripravo smetane v poznih 1800- tih. Po II. svetovni vojni je ta princip uporabil Edwin Cohn za izdelavo stroja za kontinuirano pretočno centrifugiranje in ločevanje. Vrste plazmaferez: 1. Terapevtska plazmafereza, za različna bolezenska stanja : -avtologna plazmafereza je odvzem /vračanje lastne plazme pri bolniku, pogosto je del postopka zdravljenja ; -izmenjalna plazmafereza odvzeto plazmo bolnika nadomeščamo s plazmo darovalca, albumini in/ali s fiziološko raztopino. 174 2. Zbiranje plazme s postopkom plazmafereze pri kvodajalcu ( donorska plazmafereza) , je pridobitev plazme, ki je kot krvna komponenta- sveže zmrznjene plazme (SZP) namenjena za klinično uporabo pri bolniku (zaradi posebnost le plazma moških), kot tudi za namene izdelave zdravil iz krvi. Merila za izbor krvodajalcev za postopek plazmafereze Merila za izbor krvodajalcev za ta postopek, so enaka kot veljajo za darovalce polne krvi, z upoštevanjem dodatnih pogojev za varen odvzem in zaščito krvodajalca. Zaradi potreb po povečanju količine zbrane plazme za izdelavo zdravil iz krvi, kot tudi zaradi vodenja in uravnavanja krvne komponente- eritrocitov, v praksi preusmerjamo krvodajalce na plazmaferezo pri pozitivnem rezultatu direktnega Coombsovega testa (DCT), pri presežku filtriranih koncentriranih eritrocitov (KEF) krvne skupine AB ali K+. Primerni so krvodajalci, ki so vsaj 2-krat uspešno darovali polno kri, in ustrezajo dodatnim merilom za izbor dajalca pred plazmaferezo. Postopki potekajo na posebnih aparatih, zato se morajo krvodajalci na odvzem predhodno telefonsko naročiti, zaradi preverjanja primernosti za darovanje pred prihodom, optimizacije delovnega procesa, glede razpoložljivosti strojev in kadra. S preusmerjanjem krvodajalcev na odvzem krvi s plazmaferezo iz darovanja polne krvi, kadar uravnavamo tudi zaloge krvi določenih krvnih skupin ( zlasti presežkov enot krvi podskupine Kell pozitivna) , tako obstaja velika možnost, da se krvodajalci na vabila k, darovanju krvi odzivajo na odvzem tudi v prihodnje. Pred darovanjem plazme, pregledamo še ustreznost žilnega pristopa, pojasnimo postopek odvzema in možnosti neželenih učinkov darovanja. 175 Prioročila: EDQM 20. EDQM 21. IZDAJA ZTM IZDAJA Izvajanja PLF Do 33x/letno Do 33x/letno Minimalni interval med 96h 1-2 tedna 2tedna posameznimi PLF Trombofereza (TRF)/ 48h 48h PLF nato odvzem polne krvi (PK) Odvzem polna kri in 1 mesec 4tedne 4tedne nato PLF/TRF TRF/PLF, nato PLF / 1-2tedne 4tedne PLF nato TRF / 1-2tedne 4tedne Konc.Hb(g/L) 120≤ Ž, 130≤ M 120≤ Ž, 130≤ M 125≤ Ž, 135≤ M Celokupni proteini Vsaj 1x/letno, Vsaj 1x/letno, Pred vsakim 60 g/L ≤ 60 g/L ≤ odvzemom Določitev konc.IgG g/L vsaj 1x/letno ali vsaj 1x/letno ali vsako / vsako 5. darovanje, 26.darovanje, kaj je kaj je prej, prej pogostnost pogostnost darovanja darovanja možna: možna: IgG≤6, odklon 3t IgG≤6, odklon 3tedne 6 ≤IgG≤ 8, 1x/2tedna 6 ≤IgG≤ 8, 1x/2tedna 8 ≤IgG≤ 10, 1x/ 8 ≤IgG, 1x/teden teden 10 70 % resorpcije vode v ledvicah, hitro rehidracijo eritrocitov in regulirajo permeabilnost žil v pljučih. Njihova odsotnost pomeni motnjo v homeostazi vode, okrnjena je funkcija koncentriranja urina v ledvicah in manjša površina ter krajša življenjska doba eritrocitov. Protitelesa anti-Co so večinoma IgG razreda, nekatera imajo zmožnost vezave komplementa. Z indirektnim Coombsovim testom (ICT) dobimo pozitivno reakcijo, reaktivnost se ojača s testnimi celicami, obdelanimi s proteazami. Nekatera Pt anti-Co lahko povzročajo hudo hemolitično bolezen ploda in novorojenčka (HBPN), druga akutne ter odložene hemolitične transfuzijske reakcije (HTR). Anti-Co(b) so redka Pt, večinoma jih najdemo pri pacientih, pri katerih so prisotna še druga eritrocitna Pt. So IgG razreda, redko vežejo komplement. Lahko povzročijo akutne in blage do zmerne odložene HTR, v strokovni literaturi ni poročil o hudih HBPN. Priporočene so transfuzije enot koncentriranih eritrocitov (KEF) z negativnimi navzkrižnimi preizkusi. Dne 21. 10. 2022 so v dežurni službi za 65-letnega bolnika s transplantirano ledvico in krvavitvijo naročili iz Kliničnega oddelka za nefrologijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana (KON UKCLJ) – Centra za transplantacijo ledvic najprej 4, nato pa še 4 enote KEF. Bolniku so leta 2012 transplantirali ledvico zaradi ledvične odpovedi ob avtosomno dominantni policistični bolezni ledvic in jeter, sedaj počasi odpoveduje tudi presadek. Je po operaciji adenokarcinoma želodca leta 2019, zaradi cist jeter in ponavljajočih se okužb le-teh je prišlo do ciroze in poslabšanja funkcije jeter. Ni več kandidat za novo transplantacijo ledvice, v času pisanja tega prispevka je bil ponovno hospitaliziran na KON zaradi sepse. Pred odkritjem aloprotiteles anti-Co(b) je od leta 2012 prejel 20 enot KEF in skupno 14 aferetskih in trombocitnih zlitij (TAP/TBP). Na dan naročila je bil 1 od 8 AHG majorjev ponovljivo pozitiven, direktni Coombsov test (DCT) te enote KEF pa negativen. Prav tako sta bila negativna strojno izvedena indirektni Coombsov test (ICT) Grifols Serascan Diana 4 in indirektni test z encimom papainom (IT-P) Grifols Serascan Diana 4P (Tabela 2). Avtokontrola je bila negativna. Ročno opravljena ICT BioRad ID-DiaCell I-II-III in ICT-P BioRad ID-DiaCell IP-IIP-IIIP sta bila z eno od testnih celic primerljivo pozitivna 2+, zato je bila sprva narejena specifikacija eritrocitnih protiteles v plazmi L/C z dodatkom encima papaina (BioRad ID-DiaPanel-P) in postavljen sum na prisotnost redkih aloprotiteles anti-Co(b). Za potrditev je bilo opravljenih še več specifikacij eritrocitnih Pt v plazmi: Grifols Identisera Diana, Immucor Panocell-20, BioRad Biotestcell-I11. Povsod je bila prisotna reaktivnost z bodisi Co(b+) celicami bodisi z nekaterimi na Co(b) netestiranimi celicami. Bolniku smo določili še eritrocitne antigene: D+C+E-c-e+, Co(b-). Izdali smo enote KEF z negativnimi navzkrižnimi preizkusi. Naknadno smo v rednem delovnem času na Co(b) testirali izdane enote KEF (vse negativne) in netestirani pozitivni celici ICT BioRad ID-DiaCell I-II-III in ICT-P BioRad ID-DiaCell IP-IIP-IIIP, ki sta bili pozitivni na Co(b) Ag. 184 V plazmi bolnika smo dokazali prisotnost zelo redkih eritrocitnih aloprotiteles anti-Co(b). Verjetno je prišlo do imunizacije s katero od dotlej prejetih enot KEF. Protitelesa anti-Co(b) lahko v primeru Co(b+) transfuzije eritrocitov po strokovni literaturi povzročijo akutno ali blago do zmerno odloženo hemolitično transfuzijsko reakcijo. Bolnik sme prejemati le Co(b-) enote KEF na podlagi dokončanih negativnih navzkrižnih preizkusov. Zaradi časovne oddaljenost od transplantacije ledvice nismo mogli preveriti, če je bil donor Co(b+). AQP1 so prisotni na različnih ledvičnih strukturah, ni pa znano, ali so izpostavljeni delovanju imunskega sistema tudi Co Ag in ali bi imela prisotnost Pt anti-Co(b) v primeru Co(b+) donorske ledvice negativne posledice na delovanje transplantiranega organa. FENOTIP PREVALENCA (v večini populacij) Co(a+b-) 90 % Co(a-b+) 0,5 % Co(a+b+) 9,5 % Co(a-b-) <0,01 % Tabela 1: Pogostnost Co fenotipov PREISKAVA TEHNIKA REZULTAT Indirektni Coombsov test (ICT) (BioRad gel, antihumani globulin pozitiven ID-DiaCell I-II-III) (AHG) Indirektni Coombsov test (ICT) – P gel, AHG, encim papain pozitiven (BioRad ID-DiaCell IP-IIP-IIIP) Specifikacija eritrocitnih protiteles (Pt) gel, AHG prisotna aloprotitelesa v plazmi (Grifols Identisera Diana, anti-Co(b) Panocell-20, BioRad Biotestcell-I11) Specifikacija eritrocitnih protiteles (Pt) gel, AHG, encim papain prisotna aloprotitelesa v plazmi – P (BioRad ID-DiaPanel-P) anti-Co(b) Eritrocitni antigeni gel D+C+E-c-e+, Co(b-) Tabela 2: Opravljene imunohematološke preiskave 185 Viri 1. Cohn CS, Delaney M, Johnson ST, Katz LM, ed. Technical Manual. 20th ed., Bethesda: AABB; 2020. p. 375-376. 2. Reid ME, Lomas-Francis C, Olsson ML. The Blood Group Antigen. FactsBook. 3rd ed., Waltham: Elsevier; 2012. p. 457-466. 3. Daniels G. Human Blood groups, 3rd ed., Chichester: Wiley-Blackwell; 2013. p. 384-390. 4. ISBT Red Cell Immunogenetics and Blood Group Terminology, dostopano 15.3.2023 na https://www.isbtweb.org/isbt-working-parties/rcibgt.html. 5. Halverson GR, Peyrard T. A review of the Colton blood group system. Immunohematology, 2010;26(1):22-26. 6. Issitt PD, Anstee DJ. Applied Blood Group Serology, 4th ed. Durham: Montgomery Sicentific Publications; 1998. p. 695-702. 7. Daniels G. Function of red cell surface proteins. Vox Sang. 2007;93:331-340. 8. Su W, Cao R, Zhang X, Guan Y. Aquaproins in the kidney: physiology and pathophysiology. Am J Physiol Renal Physiol. 2020;193-203. 186 Potrjevanje eritrocitnih antigenov v sklopu navzkrižnih preizkusov Katja Berk Lahajner, Ivica Marić Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino katja_berk-lahajner@ztm.si Pri kroničnih prejemnikih transfuzij je preprečevanje aloimunizacij izjemnega pomena, saj le-te poleg tveganja za hemolitične posttransfuzijske reakcije pomenijo več (kompleksnejših) seroloških preiskav, podaljšan čas do izdaje krvnih komponent in višji strošek celotne storitve. S številom transfundiranh enot eritrocitov se sorazmerno veča verjetnost aloimunizacije, zato je zaradi zagotavljanja antigensko skladnih komponent kroničnim prejemnikom in s tem povezane njihove tipizacije bistvenega pomena pravočasno seznanjanje transfuzijskega centra s pacientovo diagnozo oz.potekom bolezni. Začetne stroške fenotipizacije transfundiranih enot lahko zmanjšamo tako, da pri predhodno tipiziranih enotah eritrocitov antigenov ne potrjujemo vedno znova, razen v primeru prisotnih specifičnih protiteles za določene antigene. Več kot 70% novonastalih protiteles je usmerjenih v antigene sistema Rh in K, zato se postavlja vprašanje ali je smiselno preventivno zagotavljanje antigensko skladnih enot zunaj tega okvirja. Pri nas je praktično vsak krvodajalec ob prvi donaciji tipiziran v Rh sistemu in K, kar nam omogoča široko bazo takoj dostopnih fenotipov za antigene iz omenjenih skupin. Priporočila za zagotavljanje antigensko skladnih eritrocitov so povzeta po smernicah Britanskega združenja za transfuzijsko medicino (BCSH Guidelines, 2012). SOP na Zavodu RS za transfuzijsko medicino jim sledijo, morebitne razlike so opisane v ležečem tisku. Aloprotitelesa Klinično pomembna aloprotitelesa so po definiciji tista protitelesa, ki so reaktivna v testu z AHG pri 37st.C. V to skupino sodijo protitelesa proti eritrocitnim antigenom Rh sistema, Kk, Jk(a,b), M,S,s,U in Fy(a,b). V vseh teh primerih je smiselno zagotavljati tudi potrjeno K- eritrocite, saj je anti-K v prisotnosti drugih aloprotiteles težko izključiti. Pacientu s protitelesi iz sistema Rh naj bi zagotavljali skladne komponente v celotnem Rh sistemu z namenom preprečevanja nadaljnjih aloimunizacij. Potrjeno antigensko negativna enota mora biti izdana tudi v primeru, da so 187 trenutno sicer že znana protitelesa pod mejo detekcije. V primeru nizkofrekvenčnih klinično pomembnih protiteles (npr. anti-Wr) so enote lahko izdane na osnovi dokončnega negativnega križnega preizkusa, razen v primeru, ko gre za multipla aloprotitelesa - takrat moramo zagotoviti za inkriminiran antigen negativne enote. Tudi v primeru klinično nepomembnih aloprotiteles izdamo eritrocite na osnovi negativnega križnega preizkusa; kadar je protitelo reaktivno pri nizkih temperaturah, moramo navzkrižni preizkus narediti pri 37st.C (Tabela 1). AIHA Pacienti z novoodkrito avtoimunsko hemolitično anemijo so še posebej podvrženi tveganju za odložene hemolitične transfuzijske reakcije zaradi možnega sočasnega obstoja klinično pomembnih aloprotiteles, ki naj bila v takih primerih prisotna v 20-40%. Ker je v primeru močno reaktivnih avtoprotiteles odkrivanje aloprotiteles oteženo oz. omejeno s številom adsorbcij, je zagotavljanje razširjeno antigensko skladne krvi bistvenega pomena, s čimer preprečujemo tudi morebitne nove senzibilizacije. Navzkrižne preizkuse delamo z alo- oz.avtoadsorbirano plazmo, saj so z nativno plazmo običajno pozitivni. V kolikor pacient nima prisotnih aloprotiteles, potrjevanje eritrocitnih antigenov ni potrebno in zadostuje izbira razširjeno antigensko skladnih eritrocitov (za klinično pomembne antigene) po izpisu (t.j.predhodno tipiziranih krvodajalcev). Terapija s tarčnimi monoklonskimi protitelesi (update BCSH Guidelines 25.4.2017) Monoklonska protitelesa motijo serološko predtransfuzijsko testiranje (pozitiven ICT in navzkrižni preizkusi) in s tem podaljšajo čas do izdaje krvnih komponent. V teh primerih je zato komunikacija med klinikom in transfuziologom ključnega pomena. Pred pričetkom terapije z monoklonskimi protitlesi je potrebno zagotoviti feno/genotipizacijo pacienta v ABO, Rh CcDEe, MNSs, K(k če je K+), Jk(a,b), Fy(a,b) sistemih in izključiti morebitna aloprotitelesa oz. jih identificirati. Zagotavljanje popolnoma skladnih komponent običajno ni mogoče. Anti-CD38 (DARATUMUMAB): ne vpliva na testiranje KS, moti pa testiranja z anti-humanimi globulini. Po pričetku terapije določamo ABO in Rh z običajnimi metodami, za izključevanje /identifikacijo protiteles in navzkrižne preizkuse pa je potrebno izničiti učinek anti-CD38, za kar uporabimo obdelavo reagenčnih eri z ditiotreitolom (DTT). DTT uniči antigene sistema Kell, zato je potrebno zagotavljati K- eritrocite, razen v primeru, ko je pacient znan K+ in v redkih primerih tudi k- (takrat zagotavljamo tudi k- eri). 188 Anti CD-47 (CAMELIA): CD47 je izražen tako na tkivnih celicah kot na eritrocitih. Terapija z anti-CD47 se vpleta tako v testiranje KS ABO in Rh, kot tudi v presejani test za določanje protiteles (ICT) in njihovo identifikacijo, DCT in/ali AC. Pred uvedbo terapije je potrebno (tako kot pri anti-CD38) določiti ABO in Rh, prisotnost/identifikacijo aloprotitles in razširjeno feno-/genotipizacijo pacienta. Po uvedbi zdravljenja testiramo KS kot običajno; če je ni možno določiti, zagotovimo eri skupine 0. Poslužujemo se metode z adsorbcijami. Pri obeh terapijah je namen razširjene Ag tipizacije zagotavljanje eritrocitov skladnih v sistemu Rh in Kell ter zagotavljanje dodatnih informacij v primeru aloimunizacije. V primeru, da specifična aloprotitlesa niso prisotna, britanske smernice priporočajo zagotavljanje skladnosti le v sistemu Rh in Kell. Obsežnejšega Ag ujemanja se poslužujemo le v primeru, ko z adsorbcijami ne uspemo izključiti/identificirati aloprotiteles ali v primerih, ko le-ta dokažemo. Na ZTM je praksa zagotavljanja razširjeno Ag skladnih eritrocitov po uvedbi anti-CD38 podobna, le da že v preventivne namene ob odsotnosti protiteles skušamo zagotoviti eritrocite skladne v čimveč klinično pomembnih antigenih (glej tabelo), ki pa jih potrjujemo samo v primeru alosenzibilizacij.. Kronični prejemniki transfuzij a) Srpastocelična anemija (SCA) : zaradi visoke incidence aloprotiteles pri teh pacientih so pogoste hude hemolitične transfuzijske reakcije. Zato je nujno zagotavljanje čimbolj široko antigensko skladnih eritrocitov (minimalno v Rh in Kell sistemu), kar preprečuje tudi nove alosenzibilizacije. b)Ne-SCA: talasemije, aplastična anemija, paroksizmalna nočna hemoglobinurija (PNH), mielodisplastični sindrom (MDS). Aloimunizacija pri teh skupinah ni tako pogosta, zato zadostujejo profilaktično skladni eritroiciti v Ag sistemih Rh in K. Na ZTM v obeh primerih zagotavljamo enote eritrocitov, skladne v klinično pomembnih antigenih, ki pa jih dodatno potrejujemo samo v primeru alosenzibilizacij. 189 Tabela 1 SISTEM SPECIFIČNOST KLINIČNA PRIPOROČILO ZA IZBIRO POMEMBNOST pri ERI ZA TRANSFUZIJO transfuziji ABO Anti-A1 Ne neg AHGM 37stC Rh Anti-D,-C,-c,-E,-e Da Ag neg Rh Anti-Cw Ne neg AHGM* Kell Anti-K,-k Da Ag neg Kell Anti-Kpa Ne neg AHGM* Kidd Anti-Jka,-Jkb Da Ag neg MNS Anti-M (reakt.pri Da Ag neg 37st.C) MNS Anti-M (nereakt.pri Ne neg AHGM 37stC 37st.C MNS Anti-N Ne neg AHGM 37stC MNS Anti-S,-s-,-U Da Ag neg Duffy Anti-Fya,-Fyb Da Ag neg P Anti-P1 Ne neg AHGM 37stC Lewis Anti-Lea,-Leb,-Lea+b Ne neg AHGM 37stC Lutheran Anti-Lua Ne neg AHGM 37stC Diego Anti-Wra (anti-Di3) Da neg AHGM* H Anti-HI (pri A1 in A1B Ne neg AHGM 37stC skup.) Vsi Aktivni pri 37st.C z AHG Da Individualno * Pravilo velja le v primeru, ko je to edino protitelo. Če se pojavlja v kombinaciji z drugimi, je potrebno zagotoviti antigensko skladno kri. ** Tabela povzeta po BCSH Guidelines 2012 190 Zaključek Potrjevanje eritrocitnih antigenov v sklopu navzkrižnih preizkusov se izvaja v primeru senzibilizacij za klinično pomembna protitelesa, medtem ko je zagotavljanje antigensko skladnih enot (predvsem v sistemu Rh in K) pomembno pri kroničnih prejemnikih transfuzij, prisotnosti toplih avtoprotiteles in terapiji s tarčnimi monoklonskimi protitelesi. Viri 1. Milkins C, Berryman J, Cantwell C, Elliott C, Haggas R, Jones J, et al. Guidelines for pre-transfusion compatibility procedures in blood transfusion laboratories. Transfusion Medicine. 6. februar 2013;23(1):3–35. 2. Lin Y, Saskin A, Wells RA, Lenis M, Mamedov A, Callum J, et al. Prophylactic RhCE and Kell antigen matching: impact on alloimmunization in transfusion-dependent patients with myelodysplastic syndromes. Vox Sang. 2017;112(1). 3. Trompeter S, Massey E, Robinson S. Position paper on International Collaboration for Transfusion Medicine (ICTM) Guideline ‘Red blood cell specifications for patients with hemoglobinopathies: a systematic review and guideline’. Br J Haematol. 21. maj 2020;189(3):424–7. 4. Evers D, Middelburg RA, de Haas M, Zalpuri S, de Vooght KMK, van de Kerkhof D, et al. Red-blood-cell alloimmunisation in relation to antigens’ exposure and their immunogenicity: a cohort study. Lancet Haematol. junij 2016;3(6):e284–92. 191 Razreševanje diskrepantnih rezultatov testiranja v sistemu ABO Erika Hrastar, Ivica Marić Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino erika.hrastar@ztm.si Uvod ABO sistem je leta 1900 odkril Karl Landsteiner in še vedno ostaja najpomembnejši krvnoskupinski sistem v transfuzijski medicini. ABO antigene najdemo predvsem na eritrocitih, v manjših količinah pa so prisotni tudi na trombocitih, endoteliju, ledvicah, srcu, črevesju, pljučih, pri sekretorjih tudi v telesnih tekočinah. Transfuzija ABO neskladne krvi lahko povzroči akutno intravaskularno hemolizo, transplantacija ABO neskladnih organov pa lahko vodi v hiperakutno humoralno zavrnitveno reakcijo. In ravno zaradi resnih posledic povezanih s transfuzijo/transplantacijo ABO neskladnih krvnih komponent/organov je pravilna določitev krvne skupine ABO temelj za varno predtransfuzijsko testiranje in ključni del predtransplantacijske priprave. Krvnoskupinski sistem ABO ABO krvnoskupinski sistem obsega štiri glavne krvne skupine (KS): A, B, O in AB. Prisotnost antigenov ABO in s tem fenotipskega izražanja krvne skupine je odvisna od delovanja glikoziltransferaz. Pri posameznikih s krvno skupino O je prisoten t.i. antigen H, ki je prekurzor tako za antigen A kot antigen B. Kateri antigen se bo razvil je odvisno od prisotnosti oligotransferaz, ki dodajajo različne oligosaharide na antigen H ter tako tvorijo antigen A oz. B. Zgoraj našteti štirje fenotipi so serološko določeni glede na prisotnost oz. odsotnost antigena A in antigena B na eritrocitih ter prisotnost oz. odsotnost protiteles (t.i. izohemaglutininov) v plazmi, ki so usmerjena proti manjkajočim antigenov. To pomeni, da so antigeni in protitelesa v obratnem sorazmerju, kar opisuje t.i. Landsteinerjevo pravilo. Ob serološki določitvi krvne skupine imamo tako dvojno kontrolo, ujemati se morata direktni del KS (prisotnost antigenov na eritrocitih) in reverzni del KS (prisotnost izohemaglutininov v plazmi). Pričakovane rezultate serološke določitve KS ob rutinskem testiranju si lahko ogledate v tabeli 1. 192 Tabela 1: Pričakovani rezultati ob serološki določitvi krvne skupine ABO in prevalenca določenih fenotipov v evropski populaciji Reakcija eritrocitov z Reakcija seruma/plazme z Interpretacija Prevalenca (%) reagenčnimi protitelesi reagenčnimi eritrociti (reverzni del v evropski (direktni del KS) KS) populaciji Anti-A Anti-B A1 B O ABO KS 0 0 + + 0 0 45 + 0 0 + 0 A 40 0 + + 0 0 B 11 + + 0 0 0 AB 4 0 0 + + + Bombay* redko *Bombay je redka avtosomno recesivna krvna skupine, opredeljena z odsotnostjo antigenov H, A in B antigenov na eritrocitih in sekrecijah. Poleg štirih glavnih fenotipov ABO poznamo tudi celo vrsto podskupin ABO, ki jih običajno odkrijemo zaradi odstopanj med direktnim in reverznim delom KS oz. zaradi šibkejših reakcij ob testiranju. V nadaljevanju bomo predstavili najpogostejše vzroke za diskrepance ob določitvi krvne skupine ABO ter kako jih razrešujemo. Diskrepance ob testiranju ABO Do odstopanj ob določitvi krvne skupine ABO lahko pride zaradi več vzrokov. Za lažjo opredelitev zato diskrepance razdelimo v 3 večje skupine: • odstopanja ob testiranju eritrocitov, • odstopanja ob testiranju plazme/seruma • tehnične težave ob testiranju. Odstopanja ob testiranju eritrocitov (nepričakovani rezultati v direktnem delu KS): 193 - Šibka ekspresija antigenov: podskupina ABO, levkemija in druge maligne bolezni, nosečnost, transfuzija, transplantacija, otroci do 4. leta starosti (nezrelost prekurzorjev ABO), prebitek topnih substanc KS. - Dodatna reaktivnost: avtoaglutinini, hladna protitelesa, visoke koncentracije serumskih proteinov, protitelesa proti sestavinam reagentov, transfuzija, transplantacija, pridobljeni fenotipi (npr. pridobljeni B), poliaglutinacija. - Dvojnocelična populacija: nedavna transfuzija, transplatacija, podskupina ABO (npr. A3), himerizem, mozaicizem, fetomaternalna krvavitev. Odstopanja ob testiranju plazme/seruma (nepričakovani rezultati v reverznem delu KS): - Šibka reakcija: starost < 4-6 mesecev (endogena sinteza anti-A in anti-B se začne v starosti 3-6 mesecev), podskupina ABO, hipogamaglobulinemija, transplantacija KMC, hemodilucija, prozone efekt, odsotnost anti-A pri pacientih na imunoglobulinih živalskega izvora (konjskih), odsotnost anti-B pri otrocih na dolgotrajni parenteralni/enteralni prehrani in v sterilnem okolju (vzrok pojava izohemaglutininov naj bi bile črevesne in okoljske bakterije, saj vsebujejo ABO podobne strukture, na katere se senzibiliziramo in tvorimo protitelesa). - Dodatna reaktivnost: hladna avto- ali aloprotitelesa, protitelesa proti sestavinam reagenta, prebitek serumskih proteinov, roloji, fibrin, transfuzija plazemskih komponent, transplantacija, infuzija intravenskih imunoglobulinov, anti-CD47. Tehnične težave ob testiranju: - zamenjava vzorcev, premočne oz. prešibke suspenzije eritrocitov, hemoliza, neupoštevanje navodil proizvajalca. 194 Razreševanje diskrepanc ABO Algoritem testiranja in možne metode, ki jih uporabimo ob diskrepantnih rezultatih določitve KS, so predstavljeni na shemi 1. Shema 1: Razreševanje ABO diskrepanc 195 Prva stopnja v razreševanju diskrepantnih rezultatov je ponovitev testa z istim vzorcem, s tem izključimo možnost tehnične napake. Ob sumu na WBIT (napačna kri v epruveti) zaprosimo za nov vzorec krvi in preiskave ponovimo z novim vzorcem. Pridobimo tudi preiskovančevo anamnezo. Metode in tehnike, ki jih uporabimo v nadaljevanju so odvisne od vrste odstopanja. Uporabimo lahko različne gelske kartice (monoklonske, poliklonske). V primeru suma na prebitek plazemskih proteinov testiranje ponovimo z opranimi eritrociti. Ob prisotnih hladnih aglutininih uporabimo t.i. toplo tehniko, ko vzorec in nato tudi gelsko kartico inkubiramo na 37°C. V primeru šibkih reakcij v reverznem delu KS se večkrat poslužujemo inkubacije na 4°C, saj so izohemaglutinini običajno razreda IgM in so močneje reaktivni na hladnem. Uporabimo lahko tudi metode adsorpcije in elucije ter pretočno citometrijo. Za razlikovanje rolo formacije od prave aglutinacije v reverznem delu KS namesto LISS raztopine ob testiranju uporabimo fiziološko ali citratno raztopino. Za izključitev prisotnih aloprotiteles naredimo indirektni Coombsov test, v primeru suma na protitelesa proti sestavinam reagenta pa uporabimo reagente različnih proizvajalcev. Pri sumu na podskupino A2 si pomagamo s testiranjem vzorca z lektinom Dolichos biflorus, ki aglutinira samo podskupino A1, ne pa A2 oz. drugih šibkih A podskupin. Testiramo tudi z anti-H lektinom Ulex europaeus, saj skupina A2 vsebuje precej več substance H kot A1. Namesto lektinov lahko uporabimo komercialne reagente anti-H in anti-A1. Pri sumu na pridobljeni B (prehodno stanje, ko posameznik s KS A šibko izraža antigen B, običajno pri gastrointestinalnih okužbah) testiramo z reagentom anti-Baq. Pri težavnih primerih se lahko poslužimo tudi genotipizacije. Problem pri molekularnih metodah (PCR SSP) je, da določitev najpogosteje zastopane skupine A1 poteka po principu izključevanja. Ko izključimo prisotnost skupine O, B in A2, kot rezultat podamo, da je najverjetnejša krvna skupina A1, žal pa ni potrjena in še vedno ostaja možnost prisotnosti redke podskupine A. Zaradi teh omejitev genetske metode niso prva izbira za opredelitev ABO diskrepanc. Zaključek Pravilna določitev krvne skupine ABO je ključnega pomena za zagotovitev varnih krvnih komponent ter celic oz. tkiv v primeru transplantacije. Kljub temu se v transfuzijski medicini večkrat srečamo z diskrepantnimi rezultati, ki nam otežujejo pravilno določitev. Prva stopnja v primeru odstopajočih rezultatov je ponovitev preiskav, sledi pridobitev novega vzorca krvi ter preiskovančeve anamneze. V nadaljevanju se za uporabo različnih metod odločamo glede na vrsto odstopanja. Z napredovanjem znanosti se je nabor teh metod zelo razširil, zato je ključno 196 poznavanje njihovih omejitev in indikacij za uporabo. Izdelane imamo algoritme testiranja, vendar je pri razreševanju dikrepanc še vedno najpomembnejša komunikacija s kliniko, da lahko na koncu z zanesljivostjo določimo pravilno KS ABO. Viri 1. Olsson ML, Westman JS. ABO and Other Carbohydrate Blood Group Systems. In: Cohn CS, Delaney M, Johnson ST, Katz LM, editors. Technical Manual of the American Association of Blood Banks. 20th Editi. AABB; 2020. p. 297-327. 2. Klein HG, Anstee DJ. ABO, H, LE, P1PK, GLOB, I and FORS blood group systems. In: Klein HG, Anstee DJ, editors. Mollison’s Blood Transfusion in Clinical Medicine. 12th Editi. John Wiley & Sons, Ltd; 2014. p. 118-166. 3. Branch DR. Anti-A and anti-B: what are they and where do they come from? Transfusion. 2015;55 Suppl 2:S74-9. 4. Meny GM. Recognizing and resolving ABO discrepancies. Immunohematology. 2017;33(2):76-81. 197 Predstavitev kliničnega primera napačne krvne skupine v informacijskem sistemu Tanja Hartman, Irena Bricl, Ivica Marić Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino tanja.hartman@ztm.si Hud neželen dogodek je kakršenkoli neželen dogodek v zvezi z zbiranjem, testiranjem, predelavo, shranjevanjem in razdeljevanjem krvi in komponent krvi, ki bi utegnil povzročiti smrt ali ogroziti življenje ter povzročiti stanje invalidnosti ali nezmožnosti za delo, ali ima za posledico hospitalizacijo ali zbolevnost ali podaljšanje hospitalizacije oziroma zbolevnosti. Neželene dogodke razdelimo na prave dogodke, ko napako spregledamo in vpliva na transfuzijo ter na skorajšnje napake (angl. near miss), ko napako pravočasno ugotovimo in preprečimo transfuzijo. Skorajšnja napaka je dogodek, pri katerem bi napaka, če je ne bi zaznali, vodila do določitve napačne krvne skupine ali izdaje nepravilne ali neustrezne komponente krvi. Med takšne primere spada napačna kri v epruveti (angl. wrong blood in tube, WBIT). WBIT lahko razdelimo na dve skupini: v epruveti je kri napačnega bolnika, označena pa je z matičnimi podatki želenega bolnika ali pa je v epruveti kri želenega bolnika, opremljena pa je z matičnimi podatki napačnega bolnika. Tak vzorec pomeni tveganje za napačno transfuzijo ali napačno zdravljenje, ki lahko v primeru akutne hemolitične transfuzijske reakcije povzroči smrt bolnika. Zamenjavo lahko v transfuzijskem laboratoriju ugotovimo le, če ima bolnik že prej določeno krvno skupino (KS) ABO v računalniškem informacijskem sistemu, ki se razlikuje od KS, določene iz testiranega vzorca. V primeru WBIT v sklopu prenatalne diagnostike lahko pride do resnih, življenje ogrožajočih zapletov pri materi ali plodu. Ključna varnostna in preventivna mehanizma, ki preprečujeta usodne napake in zamenjave pred postopkom transfuzije sta ustrezno preverjanje bolnikove identitete in orientacijska določitev KS ob postelji bolnika (t.i. bedside test). Novembra 2022 smo v Odseku za prenatalno diagnostiko na Zavodu Republike Slovenije za transfuzijsko medicino ugotovili primer WBIT, ki je bil zaradi takojšnjega ukrepanja ob zaznavi neskladja KS hitro razrešen. Dne 9.11.2023 smo prejeli naročilnico in vzorec krvi za določitev KS in indirektnega Coombsovega testa (ICT) pri nosečnici, rojeni 7.5.1996; diagnoza: grav. 10. tednov. Vzorec in naročilnica sta bila poslana iz dispanzerja za žene iz bolnišnice Postojna. Pri določitvi orientacijske KS smo določili KS A, RhD poz., Kell (K) poz. in s tem zaznali neskladje. V našem informacijskem sistemu (IS) je bila KS omenjeni nosečnici namreč že določena 26.4.2010 kot A, RhD neg., K neg. Takoj smo poklicali v dispanzer in naročili nov vzorec krvi, ki je prispel naslednji 198 dan. Iz obeh vzorcev krvi smo orientacijsko in strojno določili KS A, RhD poz., K poz. Iz arhiva smo v naslednjih dveh dneh pridobili originalno naročilnico iz leta 2010- takrat so iz Kliničnega oddelka (KO) za otroško onkologijo in hematologijo naročili eno enoto obsevanih koncentriranih eritrocitov (KE), ki je bila izdana; diagnoza ni bila pripisana. Iz dispanzerja za žene smo pridobili telefonsko številko gospe, ki se je strinjala s pogovorom z nami. Gospa nam je potrdila, da so navedeni kontaktni podatki na naročilnici iz leta 2010 njeni. Zanikala pa je, da je bila leta 2010 na Pediatrični kliniki, prav tako ni še nikoli prejela transfuzije. V starosti 6. let je bila na Pediatrični kliniki zaradi testiranja prisotnosti alergij. Na originalni naročilnici iz leta 2010 je bil pri točki 9. (določitev KS na ploščici pri odvzemu vzorca) ročno pripisan podatek: KS A, RhD neg., Z1107146 (19.1.2010). Na osnovi tega podatka- številka Z1107146 namreč predstavlja številko izdanega izvida, smo v našem IS izsledili, da izvid pod omenjeno številko pripada pacientki, roj. 31.7.2004, ki je KS A, RhD neg., K neg. in je v letu 2010 glede na podatke iz našega IS prejela več transfuzij KE na KO za otroško onkologijo in hematologijo. S tem smo potrdili, da je bila 26.4.2010 na KO za otroško onkologijo in hematologijo storjena huda napaka - poslali so naročilnico in vzorec krvi, ki je bil od želene pacientke, vendar opremljen z matičnimi podatki druge pacientke. Zaradi varstva o varovanju podatkov ne smemo razkriti imen in priimkov pacientk, lahko pa razkrijemo, da imata zgoraj omenjeni pacientki enako ime, priimka sta zelo podobna- gre zgolj za zamenjavo črk jn/nj na določenem mestu v priimku. Po ugotovitvi napake smo takoj sprejeli ustrezne korektivne ukrepe: podali smo prijavo hudega neželenega dogodka Službi za hemovigilanco, obvestili smo pristojni bolnišnični transfuzijski odbor, predstojnici KO za otroško onkologijo in hematologijo smo poslali dopis, v katerem smo priporočili večjo pozornost pri predtransfuzijski identifikaciji, v našem IS smo naredili blokado pacientke, pri kateri je bila napačno določena KS v letu 2010 in odprli novo pacientko s pravilno določeno KS, pri pacientki, roj. 31.7.2004, pa smo v naš IS zabeležili podatek, da je leta 2010 prejela enoto KE pod napačnimi matičnimi podatki. V letu 2021 je bilo v Sloveniji 1113 skorajšnjih napak. Med njimi je bilo največ napačno izpolnjenih naročilnic za kri in krvne komponente ter transfuzijske preiskave (561) in napačnih orientacijskih določitev KS ABO na bolnišničnih oddelkih (232). Bilo pa je tudi 19 primerov WBIT, kar je zelo huda napaka. Primerjave števila skorajšnjih napak v zadnjih letih kažejo, da se kljub izobraževanju vseh vpletenih v transfuzijo krvi njihovo število žal ni bistveno zmanjšalo. Povprečje WBIT v Sloveniji v deset-letnem obdobju (od 2012 do 2021) znaša 18,3 (podatki so pridobljeni iz hemovigilančnih poročil za posamezna leta in so prikazani v Tabeli 1). Ti podatki so najverjetneje podcenjeni, saj primerov WBIT ne moremo zaznati, v kolikor nimamo predhodno določene KS v našem IS. 199 Leto 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Število napačnih vzorcev 19 10 18 30 23 16 12 13 23 19 krvi v epruveti (WBIT) Tabela 1: Število napačnih vzorcev krvi v epruveti (WBIT) glede na posamezno leto v Sloveniji Na vseh izobraževanjih zato poudarjamo pomen pravilnega odvzema krvi in identifikacije bolnika za transfuzijske preiskave ter izjemen pomen obposteljnega testa. Rešitev vidimo v določitvi KS pacientov iz dveh različnih vzorcev krvi. Ključno je izobraževanje osebja, da dvakratni odvzem vzorca sprejme in razume kot standard bolj kakovostne obravnave bolnika. Dokazano je bilo, da tak način ne poveča dela v laboratoriju ali izdaje O RhD negativne krvi, hkrati pa zmanjša verjetnost napačne transfuzije zaradi napačne določitve KS in s tem pomembno pripomore k povečanju varnosti. Enaka študija je tudi dokazala, da zgolj izobraževanje osebja ne pripomore k statističnemu zmanjšanju števila WBIT, zato si želimo, da bi v Sloveniji v prihodnosti postala standardna praksa določanja KS pacientov iz dveh različnih vzorcev krvi. Viri 1. Zakon o preskrbi s krvjo 2006. Ur l RS 104/06 2. Potočnik M., Bricl I. Hemovigilanca: neželene reakcije ob transfuziji. V Ljubljani: Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino; 2012. p. 24. 3. Bolton-Maggs P, Wood EM, Wiersum-Osselton JC. Wrong blood in tube – potential for serious outcomes: can it be prevented? British journal of haematology; 2015. [cited 2023 Mar 2]. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/bjh.13137. 4. Dolinar U. Bricl I. Napačna kri v epruveti: spodrsljaj ali nevarnost za bolnika. Zdravniški vestnik; 2019. [cited 2023 Mar 2]. Available from: https://vestnik.szd.si/index.php/ZdravVest/article/view/2870. 5. Pravilnik o transfuzijskih preiskavah in postopkih ob transfuziji 2007. Ur l RS 9/07 6. Marič I. Hemovigilanca. Isis; 2023. [cited 2023 Mar 2]. Available from: https://online.pubhtml5.com/agha/shzi/#p=41 7. Thomas W, Davies J, Asamoah A, Scott-Molloy C, Sansom V, Kerr J. Two samples for blood transfusion: single centre experience. Transfus Med. 2014 aug; 24(4):209–12. 200 CELIČNE TERAPIJE (ZTMS) Deplecija limfocitov T alfa/beta (+/-CD19) v presadku krvotvornih matičnih celic Primož Poženel Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino primoz.pozenel@ztm.si Uvod Pri skladni alogenski transplantaciji krvotvornih matičnih celic (KMC) zasledujemo zelo visoko ujemanje v pomembnih antigenih HLA med bolnikom in darovalcem. Pri haploidentični transplantaciji je polovica antigenov sistema HLA neskladnih s prejemnikom. V izogib uničujoči bolezni presadka proti gostitelju (angl.GVHD ) so poizkušali in uveljavili različne pristope in vivo ter ex vivo za zmanjšanje bremena limfocitov T. Preprečevanje GVHD, ohranitev imunske sposobnosti presadka V patogenezi GVHD imajo glavno vlogo limfociti T in sicer citotoksični limfociti T, zato so v izogib hudemu GVHD najprej poskušali s selektivnim odstranjevanjem teh celic. Izkazalo se je, da ima presadek KMC, ki so mu ex vivo odstranili vse limfocite T (CD3+) ali pa samo citotoksične limfocite (CD8+), več pomanjkljivosti. Bolniki, ki so prejeli tako obdelan presadek, so imeli po transplantaciji pogostejše ponovitve bolezni in pogostejše okužbe zaradi prenizkega odmerka celic T ter posledične počasne rekonstitucije celične imunosti. Velik napredek je prinesla metoda deplecije celic T in vivo z uporabo ciklofosfamida, ki naj bi v tej situaciji deloval preko naslednjih mehanizmov: 1) selektivna izločitev aloreaktivnih celic T 2) klonska delecija aloreaktivnih prekurzorjev celic T v timusu 3)indukcija regulatornih celic T Vzporedno s tem so se pojavili pristopi, ki so uporabljali princip imunoselekcije oziroma deplecije ex vivo. Tarčne celice v presadku so limfociti T alfa/beta, ki predstavljajo več kot 90% vseh 201 limfocitov T. Limfociti T alfa/beta so ključne celice v patologiji akutnega GVHD, še posebej kmalu po alogenski transplantaciji, ko je vnetje v prejemniku posledica kondicioniranja. Po depleciji alfa/beta v presadku ostanejo limfociti gama/delta, ki lahko v času regeneracije oziroma aplazije nadomestijo odsotnost večje populacije limfocitov T. Gama/delta limfociti so majhna populacija limfocitov v periferni krvi, ki so sposobni hitrega citotoksičnega protitumorskega odziva ter sproščanja vnetnih citokinov kot sta IFN-γ ali IL-17. Pomembno vlogo imajo kot prva linija obrambe proti okužbam v različnih organih (koža, pljuča, črevo). V periferni krvi se celice gama/delta zelo hitro pomnožujejo v odziv na različne povzročitelje (citomegalovirus, plazmodij), sproščajo citokine in delujejo citotoksično. Mehanizem deplecije alfa/beta limfocitov T (+/-CD19) iz presadka krvotvornih matičnih celic Limfocite T alfa/beta odstranimo iz presadka krvotvornih matičnih celic na aparatu, ki omogoča imunomagnetno selekcijo. Tarčne celice (limfociti T alfa/beta) označimo s protitelesi, usmerjenimi proti alfa in beta verigi receptorja celic T. Dodamo še sekundarna protitelesa, ki so usmerjena proti primarnim in imajo vezane imunomagnetne mikrokroglice. Tako označene celice spustimo skozi magnetno polje. Celice T alfa/beta, ki imajo vezana primarna in sekundarna protitelesa, v magnetnem polju obstanejo (pozitivna frakcija), vse ostale celice (CD34+, celice NK in limfociti gama/delta) pa so v negativni frakciji, ki jo zberemo v vrečki za končni produkt. S tem postopkom iz presadka krvotvornih matičnih celic odstranimo večji del celic T alfa/beta ter ohranimo pomemben del celic CD34+, celice NK ter celice T gama/delta. Tako obdelan presadek ima pomembno zmanjšan delež celic, ki so vključene v patogenezo GVHD, obenem pa ohranjene krvotvorne matične celice ter imunske celice, ki v času regeneracije celic iz presadka zagotavljajo obrambo pred mikroorganizmi in protitumorsko aktivnost. Pomembna populacija celic, ki ostane v presadku, so celice NK. Le-te imajo pomembno vlogo, ker delujejo protitumorsko in s tem preprečujejo ponovitev krvne bolezni. Pri sodobnejših napravah je omogočena tudi hkratna deplecija limfocitov B (CD19), kar zmanjšuje tveganje za potransplantacijsko limfoproliferativno bolezen. Izkušnje ZTM Na ZTM smo leta 2022 uspešno opravili 2 validaciji postopka deplecije alfa/beta ter limfocitov B ( CD19). V vzorcu levkocitnega pripravka zdravega darovalca (angl. buffy coat) smo določili število celic CD45+, limfocitov T alfa/beta, limfocitov T gama/delta, limfocitov B in viabilnost celic CD45+. Sledila je deplecija alfa/beta in nato smo prešteli celice v končnem produktu. Dosegli smo znižanje 202 števila limfocitov T alfa/beta za 4,32 in 5,14 logaritmov (cilj je bil med 3,8 in 5,5), limfocitov B za 2,8 in 4,37 logaritmov, hkrati pa smo ohranili slabo polovico vseh limfocitov gama/delta iz začetnega vzorca. Viabilnost levkocitov v končnem pripravku je bila 96% in 97%. Cilje validacije, ki so primerljivi s tujimi študijami, smo dosegli, kar pomeni, da smo ustrezno zmanjšali vsebnost limfocitov T alfa/beta, limfocitov B ter ohranili ustrezno raven limfocitov T gama/delta. Naslednji korak je priprava osiromašenega presadka (deplecija alfa/beta in CD19) za klinično uporabo. Klinične študije Deplecija alfa/beta z ali brez deplecije celic CD19 (limfociti B) je v zadnjih letih z razvojem avtomatiziranih platform postala zanesljiv postopek in daje predvidljive rezultate. Kljub temu da z njo bistveno zmanjšamo vsebnost limfocitov T alfa/beta, je izplen celic CD34+ v povprečju visok in je med 70 in 80%. Izplen celic gama/delta je bolj variabilen in je v povprečju med 40 in 80%. Glavni razlog za uporabo deplecije alfa/beta je haploidentična transplantacija, drugi razlogi so poživitvena »booster« transplantacija zaradi primarne odpovedi ali slabo delujočega presadka v kontekstu haploidentične, sorodne in nesorodne skladne transplantacije. Pojavnost akutnega GVHD nižje stopnje (gradus I in II) je bil v različnih študijah v razponu od 10 do 25%, akutni GVHD gradusa III in IV se je pojavljal redko. Z osiromašenimi presadki so do sedaj zdravili tako pediatrične kot odrasle bolnike z malignimi (AML, ALL, MDS) in nemalignimi boleznimi (adrenolevkodistrofija, Fanconijeva anemija, SAA, WAS). Neposredne prospektivne klinične primerjave med haploidentičnimi transplantacijami, pri katerih so izvajali in vivo deplecijo (post Cy) ter ex vivo deplecijo (deplecija alfa/beta) še ni bilo. Retrospektivni podatki pa kažejo, da je preživetje obeh skupin pediatričnih bolnikov, ki sta prejeli ciklofosfamid po transplantaciji ali ex vivo procesiran presadek, primerljivo. Zaključek Deplecija alfa/beta je zmogljiv in zanesljiv postopek, ki omogoča predvidljivo (odmerki vseh ključnih populacij celic so pred transplantacijo znani) in varno obdelavo presadka krvotvornih matičnih celic ex vivo za namen haploidentične transplantacije. V zadnjem času prihaja vse več novih kliničnih indikacij in poizkusov , npr. obdelava donorskih limfocitov, obdelava skladnih presadkov KMC in poživitvenih »booster« presadkov, ki širijo aplikativnost ex vivo deplecije limfocitov alfa/beta. 203 Viri 1. Nunes NS, Kanakry CG. Mechanisms of Graft-versus-Host Disease Prevention by Posttransplantation Cyclophosphamide: An Evolving Understanding Front Immunol. 2019; 10: 2668. Published online 2019 Nov 29. 2. Ribot JC, Lopes N, Silva-Santos B. γδ T cells in tissue physiology and surveillance Julie C. Nature Reviews Immunology volume 21, pages 221–232 (2021). 3. Bethge W.A., Eyrich, M., Mielke, S. et al. Results of a multicenter phase I/II trial of TCRαβ and CD19-depleted haploidentical hematopoietic stem cell transplantation for adult and pediatric patients. Bone Marrow Transplant 57, 423–430 (2022). 4. de Witte MA, Janssen A, Nijssen K et al. αβ T-cell graft depletion for allogeneic HSCT in adults with hematological malignancies. Blood Adv 2021; 5 (1): 240–249. 5. Merli P, Pagliara D, Galaverna F e tal.. TCRαβ/CD19 depleted HSCT from an HLA-haploidentical relative to treat children with different nonmalignant disorders. Blood Adv. 2022 Jan 11;6(1):281-292. 6. Li Pira G., Malaspina D, Girolami E et al. Selective depletion of αβ T cells and B cells for human leukocyte antigen–haploidentical hematopoietic stem cell transplantation. A three-year follow-up of procedure efficiency. Biol Blood Marrow Transplant. of blood and marrow transplantation, Volume 22, Issue 11, 2016 Nov;22(11):2056-2064 7. Sahasrabudhe K, Otto M, Hematti P et al TCR αβ+/CD19+ cell depletion in haploidentical hematopoietic allogeneic stem cell transplantation: a review of current data. Leuk Lymphoma. 2019 Mar;60(3):598-609. 8. Haastrup E, Ifversen MRS, Heilmann C e tal. Depletion of αβ+ T and B cells using the CliniMACS Prodigy: Results of 10 graft-processing procedures from haploidentical donors. Transfus Med Hemother. 2019 Dec;46(6):446-449. 9. Kleinschmidt K, Lv M, Yanir A et al. T-cell-replete versus ex vivo T-cell-depleted haploidentical haematopoietic stem cell transplantation in children with acute lymphoblastic leukaemia and other haematological malignancies. Front Pediatr. 2021 Dec 24;9:794541. 204 Pridobivanje JACIE akreditacije na Centru za afereze Oddelka za terapevtske storitve ZTM Ana Milojković Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino Ana.milojkovic@ztm.si Presaditev krvotvornih matičnih celic je osrednji in najbolj zahtevni del zdravljenja najbolj neugodnih hematoloških, onkoloških-in nekaterih dednih bolezni.. Kompleksnost samega postopka presaditve, potreba po multidisciplinarnem pristopu in medsebojna povezanost vseh udeleženih (registri darovalcev, laboratoriji, klinični oddelki, odvzemni centri, laboratoriji za obdelavo in shranjevanje celic se v marsičem razlikuje od drugih področij v medicini in dodaja novo dimenzijo tradicionalnemu pristopu zdravljenja. Zato je bila že v 90-tih letih prejšnjega stoletja prepoznana potreba po robustnem sistemu, ki bi zagotavljal kakovost in varnost, bil v skladu z veljavno zakonodajo ter obenem upošteval biološko variabilnost celičnih terapij. Na pobudo organizacije »European Group for Blood and Marrow Transplantation« (EBMT) in evropskega dela Mednarodnega Združenja za Celične terapije (International Society for Cellular Therapy; ISCT) je bil z namenom nadzora in akreditacije za področje presajanja krvotvornih matičnih celic leta 1998 ustanovljen JACIE (Joint Accreditation Committee – ISCT & EBMT). Pri snovanju koncepta JACIE je bila zgled organizacija »Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy« (FACT), ki je bila dve leti pred tem ustanovljena v ZDA. Že od same ustanovitve JACIE in FACT tesno sodelujeta pri postavljanju in vzdrževanju enakih meril mednarodno sprejetih standardov, ki pokrivajo vse tri glavne stebre transplantacijske dejavnosti, in sicer klinični del, zbiranje ter procesiranje celic. Transplantacijska dejavnost je perspektivno in hitro razvijajoče se področje in poleg presaditev krvotvornih matičnih celic vključuje tudi druge celične, imunske ter citotoksične terapije. Standardi se posodabljajo in širijo skladno z razvojem področja in izhajajo vsake tri leta. Trenutno je v veljavi 8. izdaja. Oblikovanje vsake nove verzije standardov temelji na transparentnem in strukturiranem delu, ki upošteva mnenje mednarodnih ekspertov kot tudi širše javnosti. 205 Proces akreditacije je razdeljen v tri faze. Prva faza zajema pripravo in pošiljanje relevantne dokumentacije presojevalcu na vpogled. V drugi fazi oziroma tekom same presoje presojevalec fizično pregleda prostore, postopke, opravi pogovore z osebjem ter pregleda dodatno dokumentacijo. Presojevalci podajo svoje mnenje komiteju (komisija?) JACIE, ki pregleda poročilo ter določi morebitne dodatne korake. V tretji fazi presojani center pošlje dokazila o odpravljenih neskladjih ter dodatnih uvedenih postopkih, ki jih je zahteval presojevalec oziroma JACIE komite. Po pridobljeni akreditaciji mora center nadaljevati z dobro prakso, ki jo predpisuje standard, če želi uspešno opraviti reakreditacijo, ki se ponavlja vsake 4 leta. Zakaj se sploh odločiti za akreditacijo JACIE? Kakšno dodano vrednost nam je prinesla? Naša odločitev za pridobitev akreditacije JACIE temelji na želji po konstantnem napredku in spodbujanju visoke kvalitete oskrbe pacientov in laboratorijskih storitev v procesu zbiranja procesiranja celic ter transplantacij KMC. JACIE standard združuje in ureja vse omenjene stebre transplantacijske dejavnosti, kar je bolj kot ne izjema v primerjavi z drugimi regulativami, ki so po pravilu bolj ozko usmerjene na določeno področje. Nenazadnje JACIE omogoča tudi mednarodno prepoznavnost in primerljivost. Na Centru za afereze (CA) smo s pripravami začeli leta 2016. Priznanje same dejavnosti s strani nacionalnih inštitucij ter vpeljan sistem kakovosti je osnova, brez katere sam proces akreditacije ne bi bil mogoč. Prav tako je bilo ključnega pomena poznavanje celotnega transplantacijskega programa ter dobra medsebojna komunikacija vseh udeleženih. Prva faza akreditacije je bila najdaljša in najbolj zahtevna. Na začetku smo določili osebje, ki bo sodelovalo pri pridobivanju akreditacije JACIE, razdelili zadolžitve, in definirali skupne dejavnosti, poti komuniciranja ter določili časovnico. Osnovni dokument presoje je predstavljal t.i.»Inspection check list« v obliki Excelove tabele, ki je razdeljena na več področij in sicer: »B« klinični del, »C« zbiranje (afereze), »CM« zbiranje (kostni mozeg), »D« procesiranje. Vsako od navedenih področij vsebuje tudi poglavje »QM«(quality management - kakovost) ter poglavje o darovalcih. Posebej je obdelano tudi označevanje ter transport produktov. Center, ki je v procesu pridobivanja akreditacije, na t.i. »Inspection check listi« sam označi ali je dotično področje v skladu z zahtevami standarda ali ne in za vsako trditev predloži ustrezno dokumentacijo v obliki SOP-jev, prilog, dokumentov, pogodb… Tekom dela se je pokazalo, da je potrebno nekatere SOP-je dopolniti, določene pa napisati na novo. 206 Največ pozornosti je bilo namenjene naslednjim področjem: - Komunikacija med vsemi udeleženimi v procesu transplantacije in njihove aktivnosti(določanje indikacije ter naročanje odvzema KMC, pregled darovalca/bolnika, laboratorijsko testiranje (virusni markerji, krvna skupina), sproščanje darovalca /bolnika, način pošiljanja povratne informacije, naročanje pripravkov, infuzija ..) - Določanje kriterijev sprejemljivosti bolnika/darovalca za odvzem, upoštevanje pridruženih bolezni, terapije, žilnega pristopa, starosti, hemograma pred odvzemom (hemoglobin, trombociti, elektroliti, testi hemostaze v določenih primerih), določanje ustreznega števila CD34+ celic za začetek postopka. - Ustrezno prilagajanje parametrov zbiranja glede na zgoraj navedeno (volumen predelane krvi, antikoagulans, potreba po izpolnjevanju stroja s koncentriranimi eritrociti za pediatrično populacijo, nadomeščanje kalcija v infuziji…) - Definiranje neželenih učinkov ter način ukrepanja - Kriteriji sprejemljivosti pripravka ter poti v primeru odstopanj - Izredno sproščanje (darovalec oziroma pripravek, ki ne ustreza vnaprej določenim kriterijem, vendar v dani situaciji predstavlja najboljšo terapevtsko opcijo za bolnika) - Ukrepanje v primeru pozitivnih mikrobioloških kontrol - Izdaja, shranjevanje,transport pripravka - Označevanje produktov (avtologni, alogenski, biološko tveganje) S kritičnim vpogledom v svoje delo smo v nekem trenutku prišli do zaključka, da ima center za kriobiologojo (CK) bolj dorečene SOP-je in da je pri samem delu manj spremenljivk, ki jih je potrebno upoštevati kot če je v proces vpleten bolnik oz darovalec. Glede na to, da so z vsako novo izdajo standarda kriteriji bolj strogi in določene zahteve, ki so bile sprva opredeljene le kot priporočilo, postanejo obvezne, je CK nadaljeval proces akreditacije samostojno in ga uspešno zaključil maja 2020. Na CA smo vso potrebno dokumentacijo oddali decembra 2020. Ker so bile presoje v času pandemije SARS-CoV-2 ustavljene, smo čakali na nov poziv ter februarja 2022 poslali posodobljeno dokumentacijo. Presojo smo dejansko opravili 25. in 26.maja 2022. Sama presoja je bila zahtevna, vendar je bila opravljena s strani mednarodnih strokovnjakov, ki se vsakodnevno ukvarjajo z delom, ki ga presojajo in je potekala v spoštljivem vzdušju s smiselnimi ter dobronamernimi vsebinskimi komentarji. Po dvodnevnem obisku kritičnih neskladnosti ni bilo ugotovljenih. Po pridobitvi končnega poročila septembra 2022 smo začeli s pripravo na odgovor. Komentarji so se nanašali predvsem na 207 dokumentiranje izbire darovalcev (potrditev, da se izvaja test za nosečnost pri darovalkah pred stimulacijo, evalvacija glede hemoglobinopatij, spremljanje donorjev po zbiranju, kriteriji sprejemljivosti mladoletnih darovalcev…). V sodelovanju s kliničnimi oddelki smo vse potrebno ustrezno dokumentirali ter februarja 2023 poslali odgovor na JACIE. V kratkem smo dobili sporočilo JACIE komiteja, ki je uradno potrdilo, da ustrezamo standardu JACIE za področje aferez, s čimer smo za to področje pridobili i akreditacijo. Zavedamo se, da je to šele začetek in da je za vzdrževanje akreditacije potrebnega veliko dela in predanosti. Pridobitev akreditacije JACIE je vsekakor dobra popotnica za prihodnost, ker je JACIE v določenih državah EU že zakonsko obvezna, prav tako pa jo določene klinične študije zahtevajo kot pogoj za sodelovanje. To se predvsem nanaša na študije, ki se ukvarjajo z naprednimi celičnimi terapijami, kjer se zahteva visok nivo kvalitete produkta, sledljivosti ter klinične obravnave bolnika po aplikaciji celičnega pripravka. Veliko zadovoljstvo nam predstavlja dejstvo, da je naše delo po mednarodnih merilih prepoznano kot odlično ter da se lahko postavimo ob bok najboljšim centrom v Evropi, ki izvajajo afereze in procesiranje celic. Viri 1. JA Snowden, E McGrath, RF Duarte, R Saccardi, K Orchard, N Worel et. al. JACIE accreditation for blood and marrow transplantation: past, present and future directions of an international model for healthcare quality improvement. Bone Marrow Transplant. 2017; 52: 1367-1371. 2. S Marmor, JW Begun, J Abraham, BA Virnig. The impact of center accreditation on hematopoietic cell transplantation (HCT). Bone Marrow Transplant. 2015; 50:87-94. 3. Magri, M., Martín, R.E. (2021). The Accreditation Process. In: Aljurf, M., Snowden, J.A., Hayden, P., Orchard, K.H., McGrath, E. (eds) Quality Management and Accreditation in Hematopoietic Stem Cell Transplantation and Cellular Therapy. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-64492-5_14 208 Register darovalcev granulocitov Katja Petruša Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino katja.petrusa@ztm.si Transfuzije granulocitnih pripravkov so v uporabi za zdravljenje in preprečevanje življenje ogrožujočih okužb pri nevtropeničnih pacientih že več kot 40 let, kljub stalno prisotnim pomislekom glede njihove učinkovitosti. Indikacije za zdravljenje s transfuzijami granulocitnih pripravkov so lahko terapevtske ali profilaktične. Terapevtske transfuzije so indicirane pri zdravljenju okužb bolnikov s hudo nevtropenijo (<0,5 x109/l), ki se ne odzivajo na protimikrobna zdravila, profilaktične transfuzije pa so indicirane za sekundarno profilakso pri bolnikih, ki so imeli hude bakterijske ali glivične okužbe in potrebujejo nadaljevanje citostatskega zdravljenja oz. presaditev krvotvornih matičnih celic. Zdravljenje s pripravki granulocitov izvajajo hematologi ali specialisti druge stroke v sodelovanju s hematologi. Zbiranje granulocitov izvajamo le na Zavodu Republike Slovenije za transfuzijsko medicino, pri iskanju primernih darovalcev pa sodelujejo vse transfuzijske ustanove širom Slovenije. Za darovanje granulocitov so primerne zdrave osebe, stare od 18 do 65 let, ki izpolnjujejo splošna merila za darovanje krvi in krvnih komponent. Pri pregledu darovalcev moramo biti posebej pozorni na morebitna zdravstvena stanja, ki predstavljajo kontraindikacijo za prejem zdravil, ki jih darovalci kot stimulacijo prejmejo dan pred samim odvzemom. Izbrane darovalce v predpisanem obsegu testiramo na prisotnost označevalcev bolezni, ki se prenašajo s krvjo (hepatitis B, hepatitis C, sifilis, HIV). Glede na »citomegalovirusni (CMV) status« bolnika, lahko vse darovalce dodatno testiramo tudi na CMV in zagotovimo ustrezne granulocitne pripravke. Zaradi sorazmerno visokega deleža eritrocitov v granulocitnih pripravkih morajo biti darovalci AB0 in RhD skladni s prejemnikom, pred izdajo pripravka pa je potrebno opraviti tudi navzkrižni preizkus. Pred izbiro darovalce vedno informiramo o vseh vidikih darovanja granulocitov in možnih zapletih. Pred postopkom mora vsak darovalec podpisati izjavo o poučenosti in pristanek na odvzem. V literaturi je moč zaslediti, da se prakse glede načina priprave granulocitnih pripravkov in izbire dajalcev med državami, ponekod pa tudi znotraj iste države, razlikujejo. Večina raziskav si je 209 enotna, da je učinek transfuzije granulocitov pogojen s prejeto dozo granulocitov. Granulocitne pripravke lahko pridobimo na 2 načina, in sicer z zlitjem levkocitno-trombocitne plasti, t.i. buffy coatov, pripravljenih iz polne krvi več darovalcev iste krvne skupine ali z afereznim postopkom iz krvi enega dajalca. Za učinkovitejše zbiranje granulocitov s postopkom afereze je potrebno darovalca stimulirati z zdravili, kortikosteroidi in/ali granulocitne kolonije stimulirajočim faktorjem (G-CSF), s čimer vplivamo na dozorevanje ter izplavljanje granulocitov iz zalog v kostnem mozgu v periferno kri, v krvnem obtoku pa na prehod granulocitov iz marginalnega poola v centralni. Zaradi boljšega izkoristka zbiranja je potrebno med afereznim postopkom uporabljati sedimentirajoče sredstvo, ki vpliva na boljše ločevanje plasti nevtrofilnih granulocitov od eritrocitov. Z granuloferezo stimuliranih darovalcev zberemo pripravke granulocitov, ki imajo v primerjavi z drugimi načini priprave največ nevtrofilnih granulocitov z najmanjšim volumnom in številom preostalih krvnih celic, zato se za ta način zbiranja odločamo tudi pri nas. Pripravke granulocitov je priporočljivo transfundirati čim hitreje po postopku zbiranja, shranjevanje pa je omejeno na največ 24 ur od odvzema na sobni temperaturi (22+/- 2 st. C) brez nenehnega mešanja. Neposredno pred izdajo je potrebno granulocitni pripravek obsevati, ker so v zbranem pripravku viabilni limfociti, ki lahko povzročijo s transfuzijo povezano reakcijo presadka proti gostitelju. Na Zavodu Republike Slovenije za transfuzijsko medicino iskanje možnih darovalcev granulocitov poteka preko vnaprej določenega koordinatorja, ki je najpogosteje pacientov sorodnik ali dobri znanec. Le-ta skrbi za zadostno število razpoložljivih darovalcev, dostavo zdravil za stimulacijo darovalca pred odvzemom in pomaga pri koordinaciji in komunikaciji z darovalci. Potencialni darovalci, ki jih poišče koordinator, se za prvi pregled in oceno primernosti za darovanje granulocitov po predhodnem dogovoru zglasijo v za njih najbližji transfuzijski ustanovi. Večer pred odvzemom darovalec prejme G-CSF (480 mcg sc.) in tableto metilprednizolona (48 mg) zaradi boljšega izplena zbiranja. Zdravila za stimulacijo darovalcu priskrbi koordinator, ki le-ta prejme na Kliničnem oddelku za hematologijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana. Transfuziolog se za aplikacijo G-CSF dogovori z osebjem v za darovalca najbližji zdravstveni ustanovi. Odvzem granulocitov izvedemo z afereznim postopkom. Med granuloferezo odvzeti krvi dodajamo sedimentacijsko sredstvo - hidroksietilni škrob (HES). Med darovanjem granulocitov lahko nastanejo neželeni učinki, ki so povezani z dajanjem zdravil ali s samim afereznim postopkom, vendar so praviloma blagi in darovalcev navadno ne odvrnejo od ponovnih darovanj. Isti darovalec lahko daruje granulocite do trikrat v presledku 5 do 10 dni med posameznima postopkoma. 210 Vloga koordinatorja prinaša veliko breme in odgovornost in je za marsikaterega svojca v že tako stresni situaciji zelo zahtevna. Veliko ljudi ima z iskanjem primernih darovalcev težave, nekateri pa imajo težave bolj z obvladovanjem prevelikega števila ljudi, ki bi radi priskočili na pomoč. Koordinacija in številna usklajevanja predstavljajo svojevrsten izziv tudi za nas. Praviloma je pregledov potencialnih darovalcev, ki terjajo čas in so nenazadnje povezani tudi s stroški, veliko več kot je dejansko primernih kandidatov za darovanje granulocitov. V izogib zgoraj opisanim težavam v prihodnosti načrtujemo vzpostavitev registra darovalcev granulocitov. Vanj bi po predhodni seznanitvi z darovanjem granulocitov in podpisani privolitvi vključili krvodajalce, ki so v preteklosti vsaj dvakrat uspešno darovali polno kri, trombocite ali plazmo. V register bi vključili omejeno število krvodajalcev vseh krvnih skupin AB0 in RhD in ga sproti posodabljali oz. dopolnjevali. Ob izkazani indikaciji za prejemanje transfuzij granulocitov bi na tak način lahko hitreje vzpostavili in organizirali zbiranje granulocitov, hkrati pa razbremenili svojce pacientov. Register darovalcev granulocitov bi pomenil velik kakovostni in logistični preskok na področju zdravljenja življenje ogrožujočih okužb ob hudi nevtropeniji. Viri 1. Cukjati M, Domanović D, Zver S. Pripravki granulocitov in priporočila za njihovo uporabo. Zdrav. Vestn. 2011;80(6):439-50. 2. Morton S, Stanworth S, Lozano M, Harrison SJ, Hong FS, Dennington P, et al. Vox Sanguinis International Forum on provision of granulocytes for transfusion and their clinical use. Vox Sang. 2017;112(7):48-68. 3. Gea Banacloche. Granulocyte transfusions: a concise review for practitioners. Cytotherapy. 2017;19(11): 1256-69. 4. Axdorph N, Sollen Nilsson A, Lundahl J. Eighteen years experience of granulocyte donations-acceptable donor safety? J Clin Apher. 2015;30(5):265-72. 211 SISTEM KAKOVOSTI (ZTMS) Sistem vodenja kakovosti na Zavodu RS za transfuzijsko medicino Apolonija Uran Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino apolonija.uran@ztm.si Zavod RS za transfuzijsko medicino (ZTM) je javni zdravstveni zavod, ki opravlja dejavnosti preskrbe s krvjo, preskrbe s tkivi in celicami, diagnostično dejavnost ter preskrbo z zdravili iz krvi. Izvajanje različnih dejavnosti je podvrženo zahtevam različne zakonodaje in podzakonskih aktov. Skupna zahteva vseh je zahteva po vzpostavljenem in vzdrževanem sistemu vodenja kakovosti (SVK): Zakoni in podzakonski akti Zahteva Zakon o preskrbi s krvjo (Ur.l. RS 104/06) in člen IV. Transfuzijski zavod ali transfuzijski Pravilnik o standardih in tehničnih zahtevah center vzpostavi in vzdržuje sistem kakovosti, sistema kakovosti za transfuzijsko dejavnost ki temelji na načelih dobrih praks (Ur.l. RS 09/07) Pravilnik o pogojih, ki ga morajo izpolnjevati člen 7. Medicinski laboratorij mora vzpostaviti laboratoriji za izvajanje preiskav na področju in vzdrževati sistem zagotavljanja kakovosti,… laboratorijske medicine (Ur.l.RS 64/04) Zakon o kakovosti in varnosti človeških tkiv in člen 21. Ustanova za tkiva in celice ima in celic, namenjenih za zdravljenje (Ur.l.RS posodablja sistem kakovosti, ki temelji na 61/07) načelih dobrih praks. Zakon o zdravilih (Ur.l.RS 17/14, 66/19) in člen 6. Dobra proizvodna praksa je sistem podzakonski akti kakovosti, ki zagotavlja dosledno proizvodnjo in kontrolo zdravil in učinkovin v skladu s standardi kakovosti…. Dobra distribucijska praksa je sistem kakovosti, ki se nanaša na organizacijo, izvajanje in nadzor shranjevanja izdelkov…. 212 Zahtevo po vzpostavljenem SVK prinaša tudi nov predlog Uredbe evropskega parlamenta in sveta o standardih kakovosti in varnosti za snovi človeškega izvora (SČI), namenjene za uporabo na ljudeh, ter o razveljavitvi direktiv 2002/98/ES in 2004/23/ES ( člen 50. Sistem vodenja kakovosti ( Ustanove za SČI vzpostavijo, vzdržujejo in po potrebi posodabljajo SVK…)). Tudi Nacionalna strategija kakovosti in varnosti v zdravstvu (2023-2031) določa zahteve in aktivnosti v zvezi s kakovostjo in varnostjo v zdravstvu. Sistem pomeni skupino medsebojno odvisnih procesov in ljudi, ki skupaj opravljajo skupno nalogo. SVK pa je formaliziran sistem, s katerim se dokumentirajo struktura, odgovornosti in postopki, potrebni za zagotovitev učinkovitega vodenja kakovosti. Načela vodenja kakovosti so osredotočenost na odjemalce, voditeljstvo, angažiranost ljudi, procesni pristop, izboljševanje, odločanje na podlagi dejstev in upravljanje odnosov. ZTM je že leta 2004 vzpostavil SVK v skladu z zahtevami standarda ISO 9001. Glavno vlogo pri vzpostavitvi SVK je imela Služba vodenja sistema kakovosti. Seveda pa brez podpore takratnega vodstva ter z njegovo zavezanostjo in razumevanjem kakovosti, cilja ne bi dosegli. Odločitev, da se v SVK vključi celoten ZTM, je bila pravilna. Naš prvi korak pri uvajanju SVK je bilo izobraževanje in usposabljanje vseh zaposlenih s področja SVK, kajti bistveno je, da sistem razumejo, sprejmejo in v njem sodelujejo vsi zaposleni. Na vsakem oddelku/centru smo imenovali osebe-zastopnike za kakovost, ki so odgovorni za vsakodnevno izvajanje nalog s področja SVK. Za njih smo organizirali posebne delavnice, na katerih smo jim predstavili dokumentacijo SVK in postopke kvalifikacije opreme. Sami so morali pripraviti navodilo za pripravo turške kave. To je bil naš prvi primer standardnega operativnega postopka (SOP). Sledila je priprava obširne dokumentacije SVK (Poslovnik kakovosti, SOP-ji, obrazci) ter vpeljava organizacijskih postopkov za pritožbe, neskladnosti, izvajanje vodstvenega pregleda, notranje presoje, kvalifikacijo opreme ter validacijo procesa. Področje SVK smo vključili v uvajalne programe za novo zaposlene in v programe izobraževanj, ki jih izvajamo na ZTM za zunanje udeležence. SVK zahteva aktivno vključenost vodstva. Vodstvo je tisto, ki zagotavlja razpoložljivost virov, določi politiko kakovosti in cilje kakovosti, ki morajo biti usklajeni s strategijo, spodbuja izboljševanje ter izvaja redne vodstvene preglede. Vodstvo ZTM izvaja redne letne preglede, na katerih ocenimo ustreznost in uspešnost SVK ter podamo možnosti za izboljšave. Z zastopniki za kakovost, katerih število je v teh letih naraslo na 24, se redno sestajamo in predajamo novosti, prav tako se sestajamo tudi z nosilci procesov in vodstvom. Nenehno 213 izobraževanje je pomemben del vzdrževanja SVK. Vsak zaposleni igra pomembno vlogo pri razvoju in vzdrževanju sistema. SVK izboljšujemo tudi s spremljanjem zadovoljstva odjemalcev (ankete), z beleženjem in obravnavo njihovih pritožb, z merjenjem procesov in beleženjem neskladnosti. Pobude za izboljšave SVK so dobrodošle tudi s strani zaposlenih. Dokumentacija SVK je že od leta 2010 računalniško obvladovana, in sicer v aplikaciji Bussines Connect. V sistemu je trenutno 3152 dokumentov. Aplikacija omogoča tudi vnos in obravnavo neskladnosti, nadzor nad izvajanjem zunanjih in notranjih presoj ter ukrepov, podpira izvajanje vodstvenega pregleda, kvalifikacijo opreme in validacijo procesa. V primeru uvajanja novih informacijskih rešitev pa imamo možnost vnosa protokola validacije informacijske rešitve ter zaključkov. Po pridobljenem certifikatu ISO 9001, smo začeli opažati, da je vzdrževanje le tega težje kot sama pridobitev. Zaznavali smo, da pada elan in motiviranost zaposlenih in da ni pravega časa za izvajanje aktivnosti s področja SVK, povečevala se je tudi obremenjenost zastopnikov za kakovost. Tudi sami zaposleni, ki smo jih ob 10. obletnici certifikata zaprosili za mnenja in komentarje, so to potrdili: • »SVK je povečal obseg našega dela, je pa pozitivno vplival na kvaliteto našega dela. Pripomogel je k boljši standardizaciji postopkov in boljši sledljivosti.« • »Nimam razporejenega časa za vzpostavljanje sistema kakovosti, le to moram opraviti med opravljanjem rutinskega dela, za to je to velikokrat stresno.« • » Sistem je dobro zaživel, vendar je opaziti zamiranje in zmanjševanje tolerance. Potrebna je oživitev in dodatna motivacija zaposlenih.« Podobne komentarje bi dobili tudi danes po 20 letih vzdrževanja sistema. Kljub manjši motiviranosti za izvajanje aktivnosti, pogostim menjavam vodstva in drugim oviram, še vedno uspešno vzdržujemo certifikat ISO 9001. SIQ nas je na zadnji obnovitveni presoji pohvalil in v poročilu zapisal« Sistem vodenja je zrel. Zavedanje zaposlenih o pomenu kakovosti in odličnosti storitev je na visoki ravni. » Kar kaže na to, da SVK živi v nas zaposlenih in da smo ga sprejeli kot del našega dela. Po anketi SiOK Merjenje organizacijske klime in zadovoljstva zaposlenih, se odnos do kakovost v zadnjih treh letih ni bistveno spremenil: 214 Postavka 2020 2021 2022 Odnos do kakovosti 3,75 3,68 3,76 Zaposleni se čutimo 4,08 4,11 4,20 odgovorne za kakovost našega dela SVK smo v zadnjih letih nadgradili in dopolnili z zahtevami drugih mednarodnih standardov in akreditacij na področju medicinskih laboratorijev (ISO 15189) in na področje tkiv in celic (JACIE-Joint Accreditation Committee). SVK smo povezali v enovit integriran sistem, ki je kot konglomerat sestavljen iz zahtev različne zakonodaje in standardov. Vsako novo zahtevo vpeljujemo na način, da ohranjamo celovitost sistema. Sistem nam omogoča preglednejše, enostavnejše in skladnejše delovanje. Nenehno se izboljšujemo, manj je podvojenih aktivnosti, presoje so celovitejše, poraba virov pa optimalnejša. Na ta način se razvijamo v odlično organizacijo. 215 Neskladnosti na Zavodu RS za transfuzijsko medicino Maja Grahek Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino maja.grahek@ztm.si Kaj je neskladje? Neskladje je vsakršno odstopanje od standarda, zakonodaje oz. dogovorjenega postopka dela. Kako še drugače poimenujemo neskladje? Ponekod lahko zasledimo tudi izraze kot so odklon, napaka, deviacija, neustreznost ipd.. Sistem beleženja in poročanja o neskladjih je element sistema vodenja kakovosti, ki omogoča odkrivanje kritičnih točk v procesu, zato je pomembno, da se odkrijejo, prepoznajo in analizirajo z namenom preprečitve napak in izboljšanjem postopka ali sistema vodenja kakovosti, nikakor pa se z odkrivanjem neskladij ne išče krivca, katerega bi bilo potrebno kaznovati. Če se zaposleni in nadrejeni tega ne zavedajo, bodo napako lahko prikrili, saj je v človeški naravi, da za storjeno napako pride posledica tj. kazen. Pri neskladjih pa posledica ne sme biti kazen, ampak odprava vzroka za napako. Ob primerni obravnavi in iskanju vzrokov za napake lahko preprečimo ponavljanje oz. pogostost ponavljanja napak, ki bi lahko ogrozila naš končni produkt. Zato je lahko mišljenje, da se bo ob odkriti napaki kaznovalo domnevnega krivca zelo nevarno oziroma celo škodljivo. Obravnavanje odkritih neskladij na oddelčnih sestankih je lahko v poduk tudi ostalim zaposlenim, saj so bistvo sistema vodenja kakovosti ravno zaposleni, ki s svojim delom prispevajo k vzdrževanju le tega. Na Zavodu RS za transfuzijsko medicino (ZTM) že od leta 2005 neskladja obravnavamo po organizacijskem postopku OP-08 Beleženje neskladnosti. Postopek obravnava vodenje neskladnosti od njihove zaznave, beleženja, poročanja in korektivnih ukrepov. Ugotovljeno neskladnost zabeleži osebje, ki je neskladnost ugotovilo, in sicer v obrazec OP-08 Priloga 2 Beleženje, poročanje in odprava neskladnosti. Po ugotovitvi neskladnosti sledi neposredna korekcija neskladnosti, če je le mogoča. Nosilec procesa, če je potrebno za reševanje neskladja, določi odgovorno osebo za izvedbo in nato na podlagi ugotovljenega vzroka predlaga in uvede korektivne ukrepe, ki se zapišejo na obrazec. 216 Nosilec procesa lahko neskladje zaključi sam ali pa so za razrešitev slednjega potrebni ukrepi s strani drugih nosilcev druge organizacijske enote. Pred zaključkom neskladja s strani nosilca procesa oz. odgovorne osebe je potrebna še opredelitev ali je imelo neskladje (medicinske) posledice za pacienta, zaposlene in javno zdravje, saj je bila to zahteva zunanje presoje po standardu ISO 15189. Vsa neskladja morajo biti vnesena v aplikacijo BusinessConnect (BC). Vnesejo se lahko sproti ali naknadno, če osebje, ki je odkrilo neskladje, nima dostopa do aplikacije BC. Vnesejo se na način, da zastopnik za kakovost v svoji organizacijski enoti v aplikaciji BC izpolni »masko« za neskladja, izbere ključne podatke o neskladnosti, opredeli datum, ga šifrira in doda potrebne priponke ter ga posreduje nosilcu svoje organizacijske enote. Nosilec nato svoje ugotovitve in morebitne korektivne ukrepe vpisuje v wordov dokument. Neskladje je potrebno obravnavati, ko se zgodi in ne šele po vnosu v aplikacijo BC. Zapisi o neskladnostih se shranjujejo v aplikaciji BC (računalniško) in so trajno dostopni preko spletne aplikacije. Nosilce procesa spodbujamo k uporabi modula Mape KU / PU Vir 2 v BC, ki je namenjen sledenju korektivnim ukrepom, ki so bili izrečeni v primeru večjega neskladja oz. ponavljajočih se neskladij. V Službi vodenja sistema kakovosti o beleženju neskladij pripravimo polletno in letno poročilo. Za šifriranje neskladij uporabljamo enotni šifrant zaveden v dokumentu SOP-H.K-01-P01 – Neskladja šifrant. Vsako neskladje se šifrira na dveh nivojih, razen kadar gre za neskladje povezano z neustreznim ravnanjem s celicami v drugih ustanovah, neustreznim medicinskim pripomočkom ali neskladjem, ki se ga po obstoječem šifrantu ne da opredeliti in se ga šifrira kot drugo. Neskladja, ki so opredeljena kot »transfundirana napačna komponenta, transfundirana komponenta ne ustreza zahtevam, napačno ravnaje s krvjo izven transfuzijskega centra, skorajšnje napake, reakcije pri dajalcih, reakcije pri bolnikih, tehnične težave in transport« je potrebno še dodatno šifrirati na drugem nivoju. Pomembno je, da se 1.nivo in 2.nivo ujemata (npr. neželen dogodek D, na 2. nivoju izbereš med oznakami skupine D). Na Zavodu RS za transfuzijsko medicino je bilo v letu 2022 zabeleženih 643 neskladij. V letu 2022 je bilo največ neskladij zabeleženih na področju skorajšnjih napak (361), reakcij pri dajalcih (99), tehničnih težav (69), transporta (46) in neskladij, ki se jih po obstoječem šifranti ne da opredeliti (36). V letu 2023 bomo spremljali neskladja šifrirana pod drugo in eventualno v prihodnjem letu razširili šifrant. Pri skorajšnjih napakah izstopajo neskladja, ki so povezana z napačno določitvijo orientacijske krvne skupine (191), kjer gre večino pripisati napačni določitvi orientacijske krvne skupine na klinikah pri izvajanju obposteljnega testa. Veliko je neskladij, vezanih na prejete 217 pomanjkljive naročilnice, vzorce ali administrativne napake (87). Tu se beležijo napake tako s strani naročnikov kot s strani osebja na ZTM. S strani naročnika smo v letu 2022 8-krat zabeležili napačno kri v epruveti. Neskladja so bila zabeležena v Ljubljani (3), Novem mestu (2), Novi Gorici (2) in v Slovenj Gradcu (1). Pri tehničnih težavah izstopajo neskladja povezana z informacijsko tehnologijo (51), pri neskladjih povezanih s transportom pa težave povezane z registratorji temperature (29). Neskladja šifrirana pod drugo so zelo specifična in se redko ponovijo ali sploh ne, zato jih je težko opredeliti v šifrantu neskladij. Število obravnavanih neskladnosti 1200 1093 925 1000 895 730 800 662 634 643 580 600 503 530 400 200 0 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Leto Slika 1: Število obravnavanih neskladnosti na ZTM v zadnjih 10-ih letih (Vir: lasten) Na sliki 1 je prikazano število zabeleženih neskladij v zadnjih 10-ih letih. Leta 2016 je bil nenaden porast zabeleženih neskladij zaradi novega šifranta, ki zajema tudi neskladja povezana s hemovigilanco. V letih 2020, 2021 in 2022 lahko opazimo manjši obseg zabeleženih neskladij, saj je naše delo krojila epidemija COVID. Predvidevamo, da se bo trend beleženja neskladij ponovno pričel povečevati. Število zabeleženih neskladij je povezano z uvajanjem ali opuščanjem metod dela, spremembo šifranta in drugih dejavnikov, ki vplivajo na proces dela. Letno tako zabeležimo in obravnavamo približno 700 neskladij. Večje število neskladnosti ne pomeni, da so zaposleni nedosledni ali neodgovorni pri svojem delu, ampak da je naš sistem vodenja kakovosti in naše dojemanje kakovosti dovolj zrelo, da tovrstnih primerov ne »pospravimo pod preprogo«, ampak jih zabeležimo, spremljamo in se na tak način izboljšujemo. O neskladnostih se odkrito 218 pogovorimo, jih obravnavamo, podamo korektivne in preventivne ukrepe ter ne kaznujemo tistega, ki je neskladje odkril. Hvala vsem, ki dnevno skrbite za neskladja in vzdržujete sistem vodenja kakovosti! 219 Presoje sistema vodenja kakovosti na Zavodu RS za transfuzijsko medicino Apolonija Uran Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino apolonija.uran@ztm.si Uvod Na Zavodu Republike Slovenije za transfuzijsko medicino (ZTM) imamo že od leta 2004 vzpostavljen sistem vodenja kakovosti (SVK) po standardu ISO 9001, ki predstavlja strateško usmeritev ZTM in omogoča kar najboljše izpolnjevanje osnovnega poslanstva zagotoviti varno, kakovostno in učinkovito preskrbo s krvjo, krvnimi komponentami in zdravili iz krvi ter skrbeti za razvoj transfuzijske in transplantacijske medicine ter naprednega zdravljenja. Sistem vodenja kakovosti je tako že vrsto let podvržen različnim inšpekcijskim nadzorom ter zunanjim in notranjim presojam. Inšpekcijski nadzor je nadzor nad izvajanjem in spoštovanjem zakonov in drugih predpisov in ga izvršujejo inšpektorji kot uradne osebe s posebnimi pooblastili in odgovornostmi. Presoja je sistematičen, neodvisen in dokumentiran proces pridobivanja stvarnih dokazov in njihovega objektivnega vrednotenja, da se ugotovi, v kolikšnem obsegu so izpolnjeni kriteriji presoje. Enostavno lahko presoje delimo na notranje ter na zunanje. Notranje presoje izvaja organizacija sama, zunanje presoje pa izvajajo nadzorstveni organi in druge pooblaščene organizacije ter certifikacijske hiše. V prispevku je opisano izvajanje notranjih in zunanjih presoj sistema vodenja kakovosti na ZTM. Notranje presoje na ZTM Notranje presoje se na ZTM izvajajo že vse od pridobitve certifikata ISO 9001 in potekajo po organizacijskem postopku OP-09 Notranje presoje. Postopek opisuje načine presojanja, zahteve za notranje presojevalce in aktivnosti ob zaključku presoje. Namen notranje presoje je ugotoviti, ali sistem vodenja kakovosti ustreza zakonskim zahtevam in zahtevam standardov ter ali se učinkovito izvajajo postavljena notranja pravila in dogovori. Na ZTM imamo trenutno šest usposobljenih notranjih presojevalcev. V triletnem obdobju so pregledani vsi primarni procesi (preskrba s krvjo, diagnostične storitve, preskrba s celicami in tkivi) kot tudi podporni procesi (proces kadrovanja, nabave, servisne dejavnosti, …), ki se izvajajo 220 na ZTM in dislociranih enotah Centrih za transfuzijsko dejavnost. Če je potrebno, izvajamo tudi izredne notranje presoje kot npr. pred napovedano zunanjo presojo, na zahtevo vodstva, ob ugotovljeni večji neskladnosti. Uporabljene metode so razgovor s presojancem, pregled dokumentacije sistema kakovosti, pregled prostorov in opreme ter pregled ostalih elementov SVK kot npr. pritožbe, ocena tveganja, neskladnosti, osebje, …. Kriteriji presoje so referenčni dokumenti: ISO 9001, ISO 15189, zahteve JACIE, zahteve EFI, dokumentacija SVK (standardni operativni postopki, postopki za ravnanje z opremo, zapisi) ter zakonodaja in podzakonski akti. Med presojo skupaj z nosilcem procesa iščemo priložnosti za izboljšave. V letu 2018 smo v IS Bussines Connect vzpostavili modul Presoje, v katerega vnašamo zaključna poročila presoj, tako notranjih kot zunanjih, ugotovitve presoj ter njihovo reševanje v obliki korektivnega ukrepa, korekcije oz. priporočila. Na ta način lažje sledimo statusom ukrepov in priporočil (v izvedbi, izveden, zaključen-učinkovit, zaključen-neučinkovit). Tabela 1: Prikaz števila izvedenih notranjih presoj ter števila izrečenih ukrepov/priporočil med leti 2004 in 2022 (Vir: lasten) Število NP Število Leto (redne in izredne) KU/PU 2004 22 122 2005 16 94 2006* - - 2007 15 94 2008 20 139 2009 18 177 2010 12 108 2011 20 163 2012 22 110 2013 21 127 2014 14 82 2015 16 86 2016 17 113 2017 16 108 2018 13 80 2019 19 56 2020 10 37 2021 17 47 2022 18 27 *V letu 2006 ni bilo NP (porodniška odsotnost) 221 Najpogostejše ugotovljene pomanjkljivosti na notranji presoji predstavljajo nedoslednosti pri izpolnjevanju različnih obrazcev, vpeljava sprememb ne poteka vedno skladno s postopkom, usposabljanje zaposlenih ni dosledno zabeleženo, oprema pa je velikokrat pomanjkljivo obvladovana in manjkajo zapisi. Zunanje presoje na ZTM ZTM je podvržen tudi različnim inšpekcijskim nadzorom in zunanjim presojam, ki jih izvajajo različni nadzorstveni organi kot npr. Javna agencija za zdravila in medicinske pripomočke (JAZMP) in Ministrstvo za zdravje (MZ), certifikacijske hiše kot npr. Slovenski inštitut za kakovost in odličnost (SIQ) ter akreditacijski organi Slovenska akreditacija (SA), Joint Accreditation Committee (JACIE) in European Federation for Immunogenetics (EFI). JAZMP je leta 2008 začela s prvimi verifikacijskimi pregledi dejavnosti preskrbe s krvjo in dejavnosti preskrbe s človeškimi tkivi in celicami ter nam v istem letu izdala prvo dovoljenje za področje dejavnosti preskrbe s krvjo. Leto kasneje smo pridobili dovoljenje za področje dejavnosti preskrbe s tkivi in celicami. Komisije s strani MZ izvajajo zunanje preglede medicinskih laboratorijev in podeljujejo dovoljenja za delo za dobo petih let. V letu 2004 smo pridobili certifikat ISO 9001 s strani SIQ za vzpostavljen sistem vodenja kakovosti, ki smo ga kasneje integrirali in prepletli z zahtevami drugih mednarodnih standardov in akreditacij na področju medicinskih laboratorijev ( ISO 15189), področju celic in tkiv (JACIE) ter tipizacije tkiv (EFI). Najpogosteje ugotovljene pomanjkljivosti na zunanjih presojah v zadnjih letih se navezujejo na nepravilno obvladovanje dokumentov kakovosti in odstopanja od dobrih praks, pomanjkljive zapise ali odsotnost le teh ter na neurejeno pogodbeno razmerje z drugimi izvajalci. Vse ugotovljene pomanjkljivosti odpravimo v predpisanem roku, saj bi v nasprotnem primeru izgubili dovoljenje za delo. Ponavadi potekajo inšpekcijski pregledi in zunanje presoje redno letno, lahko pa je to obdobje tudi daljše, in sicer dve oz. pet let. 222 Tabela 2: Število inšpekcijskih nadzorov JAZMP in ugotovljenih pomanjkljivosti v letih od 2010 do 2022 (Vir:lasten) Število Število pomanjkljivosti Leto nadzorov Priporočila kritične velike ostale 2010 12 1 122 164 / 2011 5 / 8 62 / 2012 5 / 35 70 4 2013 5 / 89 104 17 2014 5 / 3 29 8 2015 6 / 8 9 21 2016 3 / 1 25 3 2017 4 / 6 10 2 2018 5 / 4 50 6 2019 4 / 2 7 / 2020 2 / / 16 2 2021 9 / 11 76 6 2022 3 / 3 16 2  68 1 292 638 71 Zaključek Vsak inšpekcijski nadzor in zunanja presoja ter še posebno notranje presoje so orodje za izboljšanje sistema vodenja kakovosti. Inšpektorji so bolj togi in strogi kot zunanji presojevalci. Včasih je nevarnost, da se presoja sprevrže v zbirokratizirano evidentiranje dejstev. Presoja vzpodbuja vodstvo, da pristopi k reševanju pomanjkljivosti. Preko presoj pridobivamo tudi nove izkušnje in znanja. Pri notranjih presojah skupaj z nosilcem procesa iščemo boljše rešitve v procesu in spodbujamo nosilca po iskanju novih priložnosti za izboljšave. Po drugi strani pa so presoje tudi strošek, kajti odpravljanje neskladnosti zahteva vire in čas. Če smo se odločili, da gremo po poti vzpostavitve in vzdrževanja SVK, nam presoje ne bi smele predstavljati bremena temveč le dodano vrednost. 223 Document Outline NOVOSTI V UGOTAVLJANJU IN RAZVRŠČANJU KRVNIH BOLEZNI (ZHS IN HLZ) Stopenjska diagnostika mielodisplastičnega sindroma Stopenjska diagnostika akutne mieloične levkemije Diagnostika in sledenje akutne limfoblastne levkemije Novosti v klasifikaciji novotvorb limfatičnega tkiva ZDRAVLJENJE MDS IN AML PRI STAREJŠIH BOLNIKIH MED 65 – 75 LET (ZHS) Pomen biologije AML na izbiro prvega zdravljenja Vpliv bolnikovih značilnosti na izbiro prvega zdravljenja AML Kdaj bolnika z MDS napotiti na PKMC Sledenje kardiovaskularne toksičnosti tekom zdravljenja akutne mieloične levkemije Izbira starejšega bolnika primernega za alogensko PKMC, integracija bolnikovih in bolezenskih značilnosti MIELOPROLIFERATIVNE BOLEZNI (ZHS) Izbira zdravila pri pravi policitemiji – interferon ali ruksolitinib Diagnostika in zdravljenje primarne mielofibroze Vodenje primarne mielofibroze - kdaj bolnika napotiti na presaditev krvotvornih matičnih celic Trombotični zapleti pri Ph-negativnih mieloproliferativnih novotvorbah PREPREČEVANJE ZAPLETOV PRI BOLNIKIH S KRVNO BOLEZNIJO (ZHS IN SMSZT) Novosti v profilaksi in cepljenju po presaditvi krvotvornih matičnih celic Nova dognanja o prehrani po presaditvi krvotvornih matičnih celic Preprečevanje mukozitisa ob PKMC HEMATOLOGIJA IN TRANSFUZIJSKA MEDICINA (ZHS IN ZTMS) Avtoimunske citopenije, vzrok in diagnostika Imunihematološko testiranje pri avtoimunskih hemolitičnih anemijah (DCT+ in DCT-) Izguba antigena RhD Konzervativni pristop k transfuzijskem zdravljenju AVTOMATIZACIJA LABORATORIJSKIH PREISKAV (ZTMS) Popolna avtomatizacija predtransfuzijskih preiskav – izkušnje ZTM Avtomatizacija imunohematoloških preiskav v laboratoriju za prenatalne preiskave (izkušnje ZTM) ERITROCITI (HLZ) Eritrocitna vrsta in njeno vrednotenje v mikroskopskem pregledu krvnega razmaza Bolezni eritrocitne vrste s strani hematologa Analiza eritrocitne vrste s pretočno citometrijo Motnje delovanja eritrocitnih encimov MASTOCITOZA (HLZ) Mastocitoza- pogled hematologa Mastocitoza - pogled s strani alergologa Molekularno genetske preiskave C-KIT Genetski vzrok za povišano bazalno triptazo Kožna mastocitoza HEMATOLOGIJA IN HEMATOLOGIJI SORODNE TEME (SMSZT) Pomen higiene rok Gradnje in zaščita Sladkorna bolezen in zdravljenje z glukokortikoidi Zdravljenje z inzulinom Samovodenje – prilagajanje odmerkov insulina Predstavitev dnevne bolnišnice oddelka za hematologijo in onkologijo Splošne bolnišnice Celje. Zdravstvena nega odraslega bolnika, ki prejema blinatumomab Zdravstvena nega otroka, ki prejema blinatumomab – predstavitev primerov PRIPRAVA, SHRANJEVANJE IN IZDAJA KRVNIH KOMPONENT (SMSZT) Pomen dobrega sodelovanja med Zavodom za transfuzijsko medicino in Kliničnim oddelkom za hematologijo na nivoju zdravstvene nege Priprava, shranjevanje in izdaja trombocitov Obsevanje krvnih pripravkov KRVODAJALSTVO IN PRESKRBA S KRVJO (ZTMS) Zbiranje plazme s postopkom plazmafereze, merila za izbor krvodajalcev, postopek in kontrola kakovosti Nova komponenta krvi: patogensko inaktivirana plazma IMUNOHEMATOLOGIJA (ZTMS) Predstavitev kliničnega primera bolnika z aloprotitelesi anti-Co(b) Potrjevanje eritrocitnih antigenov v sklopu navzkrižnih preizkusov Razreševanje diskrepantnih rezultatov testiranja v sistemu ABO Predstavitev kliničnega primera napačne krvne skupine v informacijskem sistemu CELIČNE TERAPIJE (ZTMS) Deplecija limfocitov T alfa/beta (+/-CD19) v presadku krvotvornih matičnih celic Pridobivanje JACIE akreditacije na Centru za afereze Oddelka za terapevtske storitve ZTM Register darovalcev granulocitov SISTEM KAKOVOSTI (ZTMS) Sistem vodenja kakovosti na Zavodu RS za transfuzijsko medicino Neskladnosti na Zavodu RS za transfuzijsko medicino Presoje sistema vodenja kakovosti na Zavodu RS za transfuzijsko medicino