šport in zdravje 73 Lower back pain in athletes: from aetiology to treatment Abstract Low back pain is a major worldwide health problem in different age groups as well as in sports population. The symptoms present a huge public health burden, thus preventive and rehabilitation play a crucial role. There is a still large knowledge gap between scientific evidence and current practice, with scarce evidence investigating the effect of various prehabilitation interventions on low back pain morbidity, especially in youth sport. This article summaries the epidemiological basis of low back pain and present an aetiological background of the condition, with updated evidence based on non-pharmacological therapies. Moreover, the article also evaluates adjunctive treatment options for reduction of low back pain. Keywords: low back pain, aetiology, prevention, treatment. Jure Kolar, Tim Kambič Bolečine v ledvenem delu hrbtenice pri športnikih: od etiologije do zdravljenja Izvleček Bolečina v križu predstavlja enega iz- med prevladujočih obolenj sodobnega časa, ki se pojavlja pri večini starostnih skupin, izjema niso tudi športniki. Bole- zen predstavlja veliko finančno breme za javnozdravstveno blagajno, zato sta preventiva in rehabilitacija ključnega pomena. Še vedno smo lahko priča zelo slabem prenosu znanstvenih ugotovitev v prakso, obenem pa primanjkuje študij, ki bi potrjevale uporabnost posameznih prehabilitivnih intervencij na zmanjšanje obolevnosti. Omenjeno dejstvo še zlasti velja za mlajše športnike. V tem prispev- ku bomo na začetku predstavili trenutno epidemiološko ozadje bolezni, zatem bomo predstavili etiologijo nastanka bo- lezni in najnovejše z dokazi opredeljene nefarmakološke pristope zdravljenja ter ovrednotili nekatere alternativne pristo- pe k zmanjšanju tovrstnega obolenja. Ključne besede: bolečine v križu, etiologija, preventiva, zdravljenje. (https://www.express.co.uk/life-style/health/968487/back-pain-lower-treatment-exercise) 74 „ Uvod Bolečine v križu (BVK) predstavljajo eno najpogostejših bolezni človeštva zaradi rasti in staranja svetovnega prebivalstva. Obolenje prizadene vse starostne skupine in je povezano z ostalimi dejavniki tvega- nja, kot so sedeč življenjski stil, kajenje, de- belost in nizek socialno ekonomski status (Clark in Horton, 2018). Ocene kažejo, da je približno dve tretjini prebivalstva tekom življenja izkusi bolečino v ledvenem delu hrbtenice. S tako velikim deležem obole- nja je bolezen uvrščena na drugo mesto glede pogostosti v ambulantni medicini in na tretje mesto glede na stroške zdravlje- nja (Weiss idr., 2010), takoj za rakavimi ter srčno-žilnimi obolenji. Incidenca ter preva- lenca bolezni sta tako veliki, da bi jo lahko obravnavali kot epidemijo oziroma družbe- no motnjo. Letna incidenca bolečin v križu odrasle osebe znaša 1,5 %–36 % (Hoy idr. 2010), življenjska prevalenca pa je ocenje- na na več kot 70 % v industrijskih državah (Burton, 2004). V športni populaciji je BVK prav tako splošno razširjeno stanje, ki pov- zroča nemalo težav. Prevalenca bolečine je nižja v primerjavi s splošno populacijo (Triki, 2015). Dve desetletji nazaj je študija pokazala incidenco poškodbe med 1,1 % in 30 %, obenem pa je poročala o variiranju števila obolelih glede na športno panogo (Dreisinger in Nelson, 1996). Raziskave tudi v zadnjih letih potrjujejo podobne rezul- tate (Chan idr., 2011; Vela idr., 2011; Patel in Kinsella 2017). Med športne panoge z najpogostejšimi bolečinami v križu sodijo: nogomet, veslanje, plavanje, gimnastika, olimpijsko dviganje uteži, odbojka, igre z loparji (tenis, badminton, namizni tenis, ipd.) in triatlon (George in Delitto, 2002). Na drugi strani pa imajo športi, kot sta tek na smučeh in aerobika, nižjo prevalenco (Petering, 2011). Podobno kakor pri splo- šni populaciji je pri športnikih BVK samo- -regulacijska bolezen, kar pomeni, da se težavnost simptomov sčasoma ustavi, ima svoje vzorčne karakteristike in poteka v fa- zah izbruhov ter ponikanja. Značilno zanjo je izboljševanje stanja z uporabo nekaterih enostavnih sredstev, kot so: sprememba te- lesne aktivnosti, blaga analgezija ter upora- ba metod fizikalne medicine in manualne terapije (sklepna mobilizacija ter manipula- cija) (Krabak, 2014). „ Etiologija in dejavniki tveganja Etiologija je veda o vzročnosti pojavov in se v medicinski terminologiji nanaša na is- kanje bolezenskih vzrokov, katerih pri BVK zagotovo ni malo. V nadaljevanju bomo omenili nekaj najpogostejših, ki jih srečamo v kliničnem okolju (Hoy idr., 2010). Sindrom fasetnih sklepov Fasetni sklepi ledvene hrbtenice so pogo- sto prepoznani kot vzrok bolečine v križu in prenesene bolečine v spodnji ud. Preva- lenca obolelih je visoka in predstavlja kar 27–40 % brez pridruženih diskopatij ali radi- kulopatij. Prevalenca osteoartritisa fasetnih sklepov je starostno specifična, kar pomeni, da s starostjo narašča. Pri populaciji med 60 in 69 let na nivoju vretenc L4/5 znaša kar 89,2 % (Datta idr., 2009). Hernija diska Zdrs medvretenčne ploščice je pogosta poškodba, ki prizadene velik delež po- pulacije, prav tako pa je povezana s veliki finančnimi stroški. Incidenca hernije diska je višja pri degenerativnih spremembah in ni nujno povezana z bolečino v križu, pov- zročena pa je v primeru, kadar disk oziroma sredica diska pritisne na hrbtenjačo (Burke idr., 2013). Čas zdravljenja je različen, odvi- sen od konzervativnega ali operativnega zdravljenja in doslednosti pri rehabilitaciji. Earhart (2012) navaja, da se je 97,1 % pro- fesionalnih baseball igralcev vrnilo na tekmovalno-trenažni program v času 6,6 mesecev. Slaba kontrola trupa Spremembe v mišični aktivaciji so pri lju- deh z bolečino v križu opazne (Ferreira idr., 2010). Navadno je koaktivacija mišic glo- bokih plasti nižja, posledično pa je koak- tivacija povrhnjih mišic večja z namenom stabilizacije trupa. Posledično je potrebna re-edukacija mišic, kot sta transversus ab- dominis in multifidus (Zazulak, 2008). Disfunkcija sakroiliakalnega sklepa (SI) Disfunkcija SI sklepa se pogosto pojavlja pri bolečini v križu in dimljah. Preiskovalec bi moral vedno pomisliti na težave s SI pri diferencialnem diagnosticiranju skupaj s herniacijo diska, lumbalne spinalne stenoze in sindroma fasetnih sklepov. Blok sakroilia- kalnega sklepa je večkrat povezan s torzijo črevnice glede na križnico (Ilaslan, 2010). Piriformis sindrom Piriformis sindrom je mišično-skeletna pa- tologija, ki je povezana z mišico piriformis in se odraža kot bolečina v kolku. Razmerje med obolelostjo moških in žensk je kar 6 : 1 z večjim deležem slednjih (Smoll, 2010). Obstajajo številni vzroki za nastanek, med katerimi Jankovic in Van Zundert (2013) navajata glutelano travmo, miofascialno prožilno točko, sekundarno laminektomijo, bursitis mišice, hipertrofija in spazem miši- ce, absces idr. Šibkost m. gluteus medius Klinična slika bolečin v križu je pogosto zaznamovana s šibkimi abduktornimi mi- šicami kolka (Bewyer, idr. 2009). Cooper (2016) je v svoji raziskavi ugotovil, da je prevalenca ljudi z bolečinami v križu višja, če imajo oslabljeno mišico gluteus medius. Nadalje rezultati raziskave tudi navajajo, da je Trendelenburgov znak opaznejši, obču- tljivost na palpacijo glutealne regije, velike- ga trohantra ter paraspinalnega mišičja pa je večja. Bolečina nevrološkega izvora Nevropatija je bolezensko stanje, ki ga je težko opredeliti (Simpson idr., 2012). Gre za kronično bolečino, ki pa se v percepci- ji razlikuje od mišično-skeletne. Približno 7–10 % prebivalstva izkusi nevropatsko bolečino (Van Hecke, 2014). V področju ledvene hrbtenice lahko pride do nevro- patske bolečine zaradi več razlogov, bodisi zaradi travmatskega ali netravmatskega izvora. Radikulpatija je ena izmed povzro- čiteljev nevropatske bolečine v križu in je v ledvenem predelu najpogostejša (Iver- sen idr., 2011). Spinalne korenine (L1-L5) so tako utesnjene in povzročajo iradijočo bolečino, ki traja vsaj 12 tednov (Iversen, 2011). Klinično najpomembnejše veje, ki izhajajo iz lumbalnega pleteža, tvorijo iliohipogastrični živec, ilioingvinalni, fe- moralni in obturatorni živec (Schunke idr., 2006). Bolečine v spinalno-pelvični regiji povzročajo sakralne nevropatije. Gre za poškodbo senzo-motoričnega živca ali živ- cev, ki rezultirajo v nepredvidljivi bolečini. Dermatom perifernega živca nam pokaže specifično področje, kjer se bolečina lahko manifestira. Tako bo poškodba sakralnega pleteža rezultirala v bolečini pretežno po posteriorni strani spodnje ekstremitete. Klinično najpomembnejše veje, ki izhajajo iz sakralnega pleteža, tvorijo ishiadični, tibi- alni in peronealni živec (Nacionalni inštitut nevroloških obolenj in kapi, 2018). šport in zdravje 75 „ Preventiva – katera sredstva so pravza- prav učinkovita? Zdravljenje bolečin v križu za sabo pote- gne velik napor zdravstvenega osebja pri reševanju problema, izdatni finančni stro- ški pa bremenijo javnozdravstvene prora- čune držav. Dodatno skrb vzbuja dejstvo, da bo večina ljudi, ki se prvič srečajo z delom omejujočimi bolečinami v križu, v življenju imela vnovične bolečine. Zabele- žena rekurenca znaša med 24 in 80 % (Hoy, 2010). Glede na epidemiološke podatke je pomembno ugotoviti, katera preventivna sredstva učinkovito pripomorejo k prepre- čevanju bolečin v križu. Burton in sodelavci (2004) so naredili sistematični pregled lite- rature, v katerem so predstavili znanstveno preverjene ukrepe proti bolečini v križu. Telesna vadba Vadba dokazano vpliva na izboljšanje stan- ja in zmanjšuje bolečine v križu. Izvajana mora biti pravilno in sprva pod nadzorom strokovno usposobljene osebe. Težavnost naj bo zmerna, pri čemer pa ni povsem jasno določena frekvenca in intenzivnost (Qaseem, 2017). Middelkoop (2010) na- vaja nekatere pomembnejše komponente vadbe: vadba za moč, gibljivost in aerob- na vadba. Gibanja naj ne bodo balistična. Učinkovito sredstvo pa predstavlja vodna aerobika, zlasti v obdobju nosečnosti. Eden izmed pomembnejših aspektov, na katere mora športnik paziti pri telesni vadbi, je gibljivost in mobilnost kolka. Do- kazi ene izmed študij kažejo, da je zman- jšana gibljivost v kolku tesno povezana z bolečinami v križu (Van Dillen, idr., 2008). Terapevti in trenerji morajo zato obvezno natančno izmeriti stanja kolčne gibljivosti in v gibalni program prehabilitacije do- dati vadbo gibljivosti in mobilnosti. Drugi pomembnejši vidik pa je živčno-mišična kontrola trupa, saj z a g o t a v l j a d o b r o s t a - bilnost hrbtenice in trupa nasplošno. Sta- bilnost trupa Zazulak (2008) definira kot sposobnost telesa za vzdrževanje statis- tičnega položaja, ki omogoča optimalno trajektorijo trupa med gibalno motnjo. V raziskavi tudi poročajo, da so zapozneli mišični refleksi (kompenzatorji) trupa sta- tistično značilni napovedniki za poškodbe ledvenega dela hrbtenice. Posledično je deficit živčno-mišične kontrole predob- stoječi dejavnik tveganja. Slika 1. Prikaz slabe spinalne kontrole s povratno zanko (Zazulak, 2008). Slika 1 prikazuje slabo spinalno kontrolo s povratno zanko. Porušenost samo enega segmenta lahko vpliva na ostale. V najslab- šem primeru celoten sistem postane ne- stabilen, kar vodi v nekontrolirano izpodri- vanje, ki lahko povzroča bolečino (Zazulak idr., 2008). Edukacija in informiranje Zavedanje posledic lahko pripomore k večjemu varovanju zdravja. Ukrepi, kot so pravilno sedenje, večkratno razbremenje- vanje od dolgega sedenja ali velike količine aksialnega obremenjevanja hrbtenice, tele- sna aktivnost, preprečevanje debelosti ipd., so v največji meri odvisni od posameznikov samih. Pomembno je tudi predstavljanje pravilnega dvigovanja stvari, saj je predkla- njanje sestavni del vsakdanjika vseh ljudi. Ljudje navadno postanejo doslednejši, v kolikor jim vcepimo razmišljanje o skrbi za lastno zdravje (World Health Organisation, 2018). To dokazuje tudi raziskava Buchbin- derja in sodelavcev (2001), kjer so preko medijev promovirali javno zdravje v pove- zavi s prepričanji o bolečini v križu ter s tem zmanjšali odsotnost z dela v službi, prav tako pa so zmanjšali uporabo zdravstvenih storitev. Žal do danes še ni uporabne znan- stvene podlage v povezavi s promocijo preprečevanja bolečin v križu za športno aktivno populacijo. Ergonomija Ergonomija je veda, ki raziskuje in poskuša razumeti, kako okolje ter zunanji dejavniki vplivajo na počutje in zdravje ljudi. Veda je interdisciplinarne narave in združuje števil- ne discipline, kot so na primer biomeha- nika, informatika, industrijsko oblikovanje, kineziologija, fiziologija in tudi psihologija. V 21. stoletju je raziskovanje na področju ergonomije močno poraslo, posledično pa z njim nastaja tudi vse več podjetij, ki razvi- jajo človeku prijazna tehnološka orodja. Er- gonomija na delovnem mestu je pomem- ben dejavnik, ki lahko vpliva na bolečine v križu (Alperovich-Nelson, idr.,2010). Nekate- re raziskave celo potrjujejo pomembnost uporabe vzmetnice primerne trdote za preprečevanje bolečin v križu. Manjša sto- pnja bolečine naj bi bila prisotna ob spa- nju na srednje trdi vzmetnici (Kovacs, idr., 2003). V splošnem pa še vedno primanjkuje zanesljivih znanstvenih dokazov, ki bi jasno vlekli zaključke glede učinka ergonomije na preprečevanje bolečin v križu (Driessen, 2010). Vsa nadaljnja sredstva nimajo dobro osnovane znanstvene podlage in jih zato ne moremo šteti med dokazane metode za preprečevanje bolečin v križu (Burton, 2004). Ledveni pas Poskusi dokazljivosti ledvenih pasov so bili izvedeni že pred časom. Burton (2004) na- vaja, da ni trdnih dokazov. Enako je dokaza- la tudi meta analiza, kjer ni bilo moč zaznati kratkoročnih kot dolgoročnih učinkov no- šenja ledvenega pasu (Steffens, idr., 2016). Vložki za čevlje Vložki za čevlje veljajo kot učinkovito or- topedsko sredstvo za prilagoditve stopal, toda v povezavi s preventivnimi učinki v križu ni bilo narejenih randomiziranih štu- dij, zato jih ne moremo šteti k učinkovitim sredstvom za preprečevanje bolečine v kri- žu (Steffens, idr., 2016). Manipulacija hrbtenice Manipulativna terapija hrbtenice dokazuje določeno učinkovitost v času rehabilitacije, toda v času preventive ne izkazuje nobe- nih uporabnih učinkov (Burton, 2004). Če želimo podati uporabne zaključke glede preventivnih ukrepov, je potrebno razu- mevanje epidemiologije bolečin v križu in narediti sintezo znanstvenih dokazov, ki podpirajo vsak ukrep posebej. Po pregledu literature lahko vidimo, da obstaja omejen obseg znanstvenih odkritij pri prepreče- vanju incidence bolečin v križu. Zdi se, da kombinacija več ukrepov daje najboljše re- zultate, pri čemer ima telesna vadba najbolj uporabno vlogo. Žal slednjega ne moremo trditi za mlajše športnike, kjer še vedno pri- manjkuje dokazov glede učinkovitosti po- sameznih ali kombinacij zgoraj opisanih intervencij na pojavnost BVK (Foster, idr., 2018). Za športno aktivno populacijo je še zlasti pomembno živčno-mišično soraz- 76 merje, pravilne simetrije moči mišičnih sku- pin ter dobra kontrola trupa (Burton, 2004). „ Rehabilitacija Preiskovalec, ki ocenjuje športnika z boleči- no v ledvenem delu hrbtenice, mora imeti v mislih dve dihotomni situaciji oziroma pristopa. Prvi velja za večino športnikov, katerih napovedi so optimistične. Tovrstna skupina se dobro odziva na neoperativno zdravljenje in posledično je povratek na trenažni proces v razumnem časovnem okviru. Manjša skupina športnikov pa se sooča z večjimi problemi (spinalna stres fraktura, kompresija živčne korenine) in zdravljenje na konzervativen način pogo- stokrat odpade. Bono (2004) navaja neka- tere pogoste vzroke za prisotnost bolečine v hrbtenici pri športnikih, med njih sodijo: preobremenitev mišičnega tkiva, distenzija ligamentov, degenerativni procesi disku- sa, spondiloza, spondilolisteza, sindrom fasetnih sklepov, poškodbe apofizialnega obroča, stres fraktura križnice in drugo. Zdravljenje je v nadaljevanju razdeljeno v štiri skupine: pasivna fizikalna terapija, ak- tivna gibalna terapija, medikamentozno zdravljenje in manualna terapija. Najučin- kovitejša fizikalna sredstva pri akutnih in kroničnih bolečinah v križu so zbrana v Ta- beli 1 (Foster, idr., 2018). Pasivna fizikalna terapija Pod pasivno fizikalno terapijo razumemo vse modalitete, ki preko fizikalnih koncep- tov vplivajo na celjenje tkiva. Fizikalne de- javnike so naši predniki izkoriščali že pred časom z naravnimi viri in okoljem (sonce, voda, gozdovi, nadmorska višina, ipd.). Da- nes so naravne vire zamenjali umetni. Učin- ki fizikalne terapije temeljijo v glavnem na fizioloških reakcijah organizma na fizikalne dražljaje. Med fizikalno terapijo štejemo: elektroterapijo, magnetoterapijo, hidrote- rapijo, krioterapijo in termoterapijo, terapijo s svetlobo, zvokom, hipobarično terapijo in druge (Štefančič, idr.,2003). Nekatere vrste pasivne fizikalne terapije smo na podlagi sistematičnega pregleda literature Peterin- ga in Webba (2011) priredili v Tabeli 2. Aktivna gibalna terapija Aktivna gibalna terapija je sinonim kinezi- oterapiji. Posameznik izkorišča svoje moto- rične in funkcionalne sposobnosti z name- nom vračanja funkcije. Gibalna terapija je najverjetneje najbolj pogosto uporabljena konzervativna terapija za zdravljenje kro- ničnih bolečin v ledvenem delu hrbtenice, ne pa tudi akutnih (Middelkoop, 2010). Ose- ba, ki predpiše gibalno terapijo, jo lahko naslovi točno določeni osebi ali pa celotni skupini. Vadeči lahko izkoriščajo maso la- stnega telesa, vadijo s pripomočki, napra- vami, izkoriščajo mehanske učinke vode in podobne druge mehanizme. Vadeči lahko izolirajo posamične mišice, krepijo dolo- čene mišične skupine, v naprednejši obliki (zlasti športniki) pa lahko povezujejo že več mišičnih verig. Vadbo definiramo tudi po obsegu, frekvenci in intenzivnosti. Middlekoop (2010) je v sistematičnem pre- gledu gibalnih terapij ugotovil, da med de- vetimi različnimi vadbenimi intervencijami, ki so se razlikovale po vsebini in uporablje- nimi vadbenimi sredstvi, ni bilo statistično pomembnejših razlik v zmanjšani percep- ciji bolečine. Sherman (2005) dodaja, da je imela 12-tedenska intervencija joge supe- riorne učinke v primerjavi z enako dolgim obdobjem klasičnega programa vadbe sestavljenega s krepilnim in razteznih vaj. Medikamentozno zdravljenje V medikamentozno zdravljenje spadajo različna zdravila (steroidna zdravila, neste- roidna protivnetna zdravila, mišični rela- ksanti, opioidi, antidepresivi, itd.). Petering in Webb (2011) navajata, da imajo nesteroi- dna protivnetna zdravila in skeletno-mišični relaksanti največji učinek na zmanjševanje bolečine, vendar pa pacienti pri obeh lahko izkusijo znatne stranske učinke, kot sta za- spanost ali omotica. Vendar pa je potrebno poudariti, da obe vrsti medikamentoznega zdravljenja nista bili nudili boljšega učinka napram fizioterapevtski obravnavi ter spi- nalni manipulaciji. Tudi opioidi so v kontrol- Tabela 1 Fizikalna in ostala sredstva za zdravljenje akutnih in kroničnih BVK (Foster, idr., 2018) Nefarmakološka obravnava Akutna BVK (<6 tednov) Kronična BVK (>12 tednov) Gibalna terapija Omejena uporaba na izbranih bolnikih Primarno rutinsko sredstvo zdravljenje Kognitivno-vedenjska terapija Omejena uporaba na izbranih bolnikih Primarno rutinsko sredstvo zdravljenje Spinalne manipulacije Sekundarna oz. alternativna uporaba Sekundarna oz. alternativna uporaba Masaža Sekundarna oz. alternativna uporaba Sekundarna oz. alternativna uporaba Akupunktura Sekundarna oz. alternativna uporaba Sekundarna oz. alternativna uporaba Joga Nezadostni dokazi Sekundarna oz. alternativna uporaba Mindfullness Nezadostni dokazi Sekundarna oz. alternativna uporaba Interdisciplinarna rehabilitacija Nezadostni dokazi Sekundarna oz. alternativna uporaba Tabela 2 Uporabnost štirih modalitet pasivne fizikalne terapije (Prirejeno po Petering in Webb, 201 1) Vrsta pasivne terapije Uporabnost Termoterapija (v širšem smislu) Dobra znanstvena osnova. Termoterapija znižuje bolečine. Pri akutnih stanjih se zdi, da ima površinsko gretje največji učinek prvi teden po poškodbi. Ultrazvok Slaba znanstvena osnova. Pri akutni radikulpatiji je ultrazvočna terapija zmanjšala bolečine. Laser Terapija z nizkoenergijskim laserjem zmanjšuje bolečine in izboljšujejo gibanje. Ni še povsem jasno, katere valovne dolžine žarkov so optimalne. Elektroterapija (TENS) Raziskave ne nakazujejo na uporabnost transkutane električne stimulacije pri akutnih in kroničnih bolečinah v križu. šport in zdravje 77 ni skupini zmanjšali bolečino, vendar pa sta bila stranska učinka Tramadola® glavobol in slabost. V ambulantni medicini je pogo- sto tudi zdravljenje z injekcijami. V večini primerov se injekcija vbrizgavajo v več lo- kacij, med drugimi intradiskalne, injekcije v sakroiliakalni sklep, epiduralne injekcije, proloterapija, ipd. Stall (2008) je preverjal učinkovitost injektabilnega zdravljenja na subakutno in akutno bolečino v križu, pri čemer je upošteval vbrizganje kortikostero- idov ter lokalnih anestetikov. Ugotovitve se ne nagibajo na nobeno stran tehtnice, zato je učinkovitost zaenkrat še pod vprašajem. Manualna terapija Petering in Webb (2011) navajata, da so učinki manipulacije kiropraktika, osteopata in manualne fizioterapije znanstveno zane- sljivi in imajo tako kratkoročne, srednjeroč- ne in dolgoročne učinke. Na drugi strani pa Bronfort (2008) zaključuje, da obstaja zmerna korelacija med spinalnimi mani- pulacijami in zmanjšanjem bolečine ter da manipulacija skupaj s krepilnimi vajami ni superiornejša učinkom medikamento- znega zdravljenja in vadbe (tako na kratki kot dolgi rok). Podobno zaključuje tudi As- sendelft (2013), ki pravi, da manipulativna terapija nima statistične oziroma klinično značilne prednosti pred ostalimi sredstvi (fizikalna terapija, vadba, analgetska te- rapija, ipd.), saj so rezultati pri pacientih z akutnimi ali kroničnimi bolečinami v križu enaki. „ Zaključek Bolečina v križu predstavlja enega izmed treh najpogostejših obolenj sodobnega časa, ki se še vedno slabša zaradi večanja svetovnega prebivalstva in večinskega staranje ljudi. Obolenje prizadene vse sta- rostne skupine in je povezano z ostalimi dejavniki tveganja, kot so sedeč življenjski stil, kajenje, debelost in nizek socialno eko- nomski status. V najnovejših smernicah obravnave bole- čin v križu še vedno najdejo širok prepad med znanostjo in prakso, še posebej pa je potrebno biti pazljiv pri uporabi nekaterih sredstev pri zdravljenju akutnih ali kronič- nih bolečin. Pri kronični obravnavi bolečin v križu se v prvi meri svetujeta gibalna terapija in kognitivno-vedenjska terapija, medtem ko ostale terapije lahko služijo zgolj kot dopolnilo. Kot skrajno sekundar- no sredstvo se svetujejo farmakološka ali kirurška obravnava. Na preventivni ravni še vedno primanjkuje dokazov glede učinkovitosti različnih vad- beno-ergonomskih intervencij na pojav- nost bolečin v križu pri otrocih, medtem ko za odrastle obstajajo močni dokazi o učinkoviti gibalni preventivi z edukacijo. Na drugi strani pa se kaže neučinkovitost ledvenih pasov, vložkov za čevlje in ergo- nomskih sprememb na delovnem mestu kot sredstvo za zmanjšanje bolečin v križu. Na podlagi zgornjih dokazov lahko zaključi- mo, da se je potrebno tovrstnega obolenja lotiti sistematično znotraj interdisciplinar- ne ekipe strokovnjakov, kjer se v prvi meri uporabljajo oblike fizikalne terapije, šele na koncu se preide na medikamentozno ali pa celo kirurško obravnavo. Za zmanjšanje obremenitev na javnozdravstvene proraču- ne se svetuje bistveno več proaktivnosti na nivoju primarne zdravstvene ravni. „ Literatura 1. Alperovitch-Najenson, D., Santo, Y., Ma- sharawi, Y., Katz-Leurer, M., Usvaev, D. in Kalichman, L. 2010. Low Back Pain amon Professionl Bus Drivers: Ergonomic and Occupational-Psychosocial Risk Factors. Is- rael Medical Association Journal; 12 (1): 26–31. Dostopno na : https://www.ima.org.il/Medi- cineIMAJ/viewarticle.aspx?aid=40. 2. Assendelft, W. J., Morton, S. C., Yu El, Suttorp, M. J. in Shekelle, P. G. 2013. Spinal manipula- tive therapy for low-back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews; (1). Dosto- pno na : https://europepmc.org/abstract/ med/23440781. 3. Bono, Christoper. 2004. Low-Back Pain in At- hletes. The Journal of Bone & Joint Surgery, 86 (2), 382–396.Dostopno na : https://journals. lww.com/jbjsjournal/Abstract/2004/02000/ Low_Back_Pain_in_Athletes.27.aspx. 4. Bronfort, Gert, Haas, Mitch, Evans, Roni, Kawchuk, Greg in Dagenais, Simon. 2008. Evidance-informed management of chronic low back pain with spinal manipulation and mobilization. The Spine Journal; 8 (1): 213–225. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/18164469. 5. Buchbinder, R., Jolley, D. in Wyatt, M. 2001. Population based intervention to change back pain beliefs and disability: three part evaluation. British Medical Journal; 23: 1516– 1520. Dostopno na : https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/11420272. 6. Burke, M., Shane, Safain G., Mina, Kryzanski, James in Riesent, I., Ron. 2013. Nerve root anomalies: implications for transforaminal lumbar interbody fusion surgery and a re- view of the Neidre and Macnab classifica- tion system. Journal of Neurosurgery; 35 (2): 9. Dostopno na: http://thejns.org/doi/ abs/10.3171/2013.2.FOCUS1349. 7. Burton, A., Kim in ostali. 2004. European guidelines for prevention in low back pain; Chapter 2. European Spine Journal; 15 (2): 136–168. Dostopno na: https:// www.sciencedirect.com/science/article/ pii/S1521694205000240. 8. Chan, W., Carol, Mok, W., Nicola in Yeung, W., Ella. 2011. Aerobic Exercise Training in Addition to Conventional Physiotherapy for Chronic Low Back Pain: A Randomi- zed Controlled Trail. Archives of Physi- cal Medicine and Rehabilitation, 92 (10), 1681–1685. Dostopno na: http://www. sciencedirect.com/science/article/pii/ S000399931 1003248. 9. Clark, S. in Horton, R. (2018). Low back pain: a major global challenge. The Lan- cet. 10. Datta, Sukdeb, Lee, Marion, Falco, Frank, J., Bryce A. David. In Hayek, Salim, M. 2009. Systematic Assessment of Dia- gnostic Accuracy and Therapeutic Uti- lity of Lumbar Facet Joint Intervetions. Pain Physician; 12:437–460. Dostopno na: http://www.painphysicianjournal.com/ current/pdf?article=MTIwMQ%3D%3D& journal=48. 11. Dreisinger, E., Thomas in Nelson Brain. 1996. Management of Back Pain in Athle- tes. Sports Medicine, 21 (4), 313–320. Do- stopno na: https://link.springer.com/arti- cle/10.2165/00007256-199621040-00006. 12. Driessen, T., Maurice, Proper, I., Karin, Tulder, W. Maurits, Anema, R., Johannes, Bongers, M., Paulien in Beek J., Allard. The effectiveness of physical and organizati- onal ergonomic interventions on low back pain and neck pain: a systematic re- view. Occupational & Enviornmental Medi- cine; 67 (4): 217–218. Dostopno na: https:// oem.bmj.com/content/67/4/277.short. 13. Earhart, J. S., Roberts, D., Roc, G., Gryzlo, S. in Hsu, W. 2012. Effects of lumbar disk herniation on the careers of professional baseball players. Orthopaedics; 35 (1): 43– 49. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/22229920. 14. Ferreira, P . H., Ferreira, M., L., Maher, C., G., Refshauge, K., Herbert, R. D. in Hodges, P., W. 2010. Changes in recruitment of transversus abdominis correlate with di- sability in people with chronic low back pain. British Journal of Sports Medicine; 44: 116 6 –117 2. Dostopno na: https://bjsm. bmj.com/content/44/16/1166.info. 15. Foster, N. E., Anema, J. R., Cherkin, D., Chou, R., Cohen, S. P ., Gross, D. P ., ... in Tur- ner, J. A. (2018). Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. The Lancet. 16. George, Steven, Z. in Delitto, Anthony. (2002). Management of the athlete with 78 low back pain. Clinics in Sorts Medicine; 21 (1); 105–120. Dostopno na: www.sportsmed.the- clinics.com/article/S0278-5919(03)00060-7/ abstract. 17. Hoy, D., Brooks, P., Blyth, F. in Buchbinder, R. 2010. The Epidemiology of low back pain. Best Practice & Research Clinical Rheumato- logy; 24 (6): 769–781. Dostopno na: https:// www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S1521694210000884. 18. Kovacs, F., M. in sodelavci. 2003. Effect of firmness of mattress on chronic non-speci- fic low-bacl pain: randomised, double-blin- ded, controlled, multicenter trail. Lancet; 15: 1599 –160 4. Dostopno na: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/14630439. 19. Krabak, Brain, J. (2014). Sports Medicine, An Is- sue of Physical Medicine and Rehabilitation of North America. Philadelphia: Elsevier. 20. Middelkoop van Marienke, Rubinstein, M., Sidney, Verhagen, P., Arianne, Ostelo, W., Raymond, Koes, W., Bart in Tulder W., Maurits. 2010. Exercise therapy for chronic nonspeci- fic low-back pain. Best Practice & Research Clinical Rheumatology; 24 (2): 193–204. Do- stopno na: https://www.sciencedirect.com/ science/article/pii/S1521694210000033. 21. Patel, R., Dilip in Kinsella, Elizabeth 2017. Eva- luation and management of lower back pain in young athletes. Translational Pediatrics, 6 (3), 225-235. Pridobljeno iz: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5532202/. 22. Petering, Ryan in Webb, Charles. (2011). Treatment Options for Low Back Pain in Athletes. Sports Health: A Multidiscipli- nary Approach; 3 (6): 550–555. Dostopno na: http://journals.sagepub.com/doi/ abs /10.1177/19 41738111416 4 4 6 . 23. Sherman, K., J., Cherkin, D., C., Miglioretti, D.L. in Deyo, R.A. 2005. Comparing yoga, exerci- se, and a self-care book for chronic low back pain: a randomized, controlled trial. Annals of internal medicine; 143 (2): 849–856. Dosto- pno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub- med/16365466. 24. Stall, J.B., Bie, R., de, Vet de, HCW, Hildebran- dt, J. in Nelemans, P. 2008. Injection therapy for subacute and chronic low-back pain. Cochrane Database System Review; 16 (3). Do- stopno na; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/18646078. 25. Steffens, Daniel, Maher, G., Chris in Pere- ira, M., S., Leani. 2016. Prevention of Low Back Pain. A Systematic Review and Meta- -analysis. JAMA Internal Medicine; 176 (2): 199 –208. Dostopno na: https://jamanetwork. com/journals/jamainternalmedicine/fullarti- cle/2481158. 26. Triki, Moez, Koubaa, Abdessalem, Masmou- di, Liwa, Fellmann, Nicole in Tabka Zouhair (2015). Prevalence and risk factors of low back pain among undergraduate students of a sports and physical education institute in Tunisia. Libyan Journal of Medicine; 10 (10). Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC4355506/. 27. Vela, I., Luzita, Halday, E., Douglas in Dene- gar, Craig. 2011. Clinical Assessment of Low- -Back-Pain Treatment Outcomes in Athletes. Journal of Sport Rehabilitation, 20 (1), 74–88. Dostopno na: http://journals.humankinetics. com/doi/10.1123/jsr.20.1.74. 28. Weiss, D. Lyn, Weiss, M.Jay, in Pobre, Thomas. 2010. Oxford American Handbook of Physical Medicine & Rehabilitaton. New York: Oxford University Press. 29. World Health Organisation. Dostopno na: http://www.who.int/dietphysicalactivity/ factsheet_adults/en/ (25. april 2018). 30. Zazulak, Bohdanna, Chlowicki, Jacek in Re- eves, N. Peter. 2008. Neuromucular Control of Trunk Stability: Clinical Implications for Sports Injury Prevention. Journal of the Ame- rican Academy of Orthopaedic Surgeons; 16 (9): 497–505. Dostopno na: https://journals.lww. com/jaaos/Abstract/2008/08000/Neuromu- scular_Control_of_Trunk_Stability__Clini- c al.11. aspx Jure Kolar, dipl. kin, dipl. fiziot. Študent magistrskega študija športne medicine Metropolitanska Univerza v Cardiffu jjure.kolar@gmail.com