glas mladih 129 The importance of strength training of gluteus medius Abstract The gluteus medius belongs in the category of pelvic girdle muscles. The main function of this muscle is to abduct the hip, while it also helps with the internal nad external rotation of the hip and its flexion and extension. A normal functioning of these muscles is key to ensuring proximal stability in movement of the lower extremities, mainly stabilizing the pelvis in the frontal and transversal plane. A weakened muscle function of gluteus medius is often the cause of irregular biomechanics of lower extremities and often causing the patellofemoral and iliotibial syndrome, and may cause injury to the cruciate ligament due to the valgus in the knee. In our contribution we research and explain the function of gluteus medius and the importance of its strength training. We begin with by introducing the anatomy of gluteus medius and its function. We then go on to describe the importance of strengthening this muscle, and the consequences of its weakening. Then we introduce the exercises which are suitable for strength training, which are divided into those performed in a standing and lying position. Finally, we provide guidelines for including these exer- cises into training programs. Key words: gluteus medius, strength training, exercises, anatomy. Matija Jošt, Vedran Hadžić, Primož Pori Pomen vadbe za moč srednje zadnjične mišice Izvleček Srednja zadnjična mišica (v nadaljevanju SZM) sodi v sku- pino mišic medeničnega obroča. Glavna naloga mišice je odmik kolka, druge naloge pa so še notranja in zunanja rotacija ter upogib in izteg kolka. Pravilno delovanje te mišice je ključno za zagotavljanje proksimalne stabilno- sti pri gibanju spodnjih okončin, predvsem stabiliziranje medenice v frontalni in transverzalni ravnini. V primeru oslabljene mišične funkcije SZM lahko pride do nepravil- ne biomehanike spodnjih okončin, ki pa je pogosto vzrok patelofemoralnemu in iliotibialnem sindromu ter zaradi valgusa v kolenu lahko privede do poškodbe križnih vezi. V članku smo zato na podlagi aktualne literature predsta- vili vlogo SZM in pomen vadbe za krepitev mišice. V uvo- dnem delu smo opisali anatomijo SZM in predstavili nje- no funkcijo. Nadaljevali smo s pomenom krepitve mišice in posledicami njene šibkosti. Predstavili smo tudi nekaj primerov krepilnih gimnastičnih vaj z različno ravnjo akti- vacije mišice v stoječem in ležečem položaju, ki naj bi bile primerne tako za začetnike kot tudi izkušene športnike, ter podali še smernice za vključitev vaj v programe vadb. Ključne besede: srednja zadnjična mišica, vadba za moč, vaje za krepitev, anatomija. 130 Uvod „ Učinkoviti gibalni vzorci lahko ohranjajo ustrezno gibalno kinematiko le do točke, ko najšibkejši člen oz. mišica ne more vzdr- ževati ali proizvajati ustrezne sile. Zaradi tega je koristno, da v trening vključimo tudi krepilne gimnastične vaje, ki ciljajo na šib- kejše oz. na najšibkejšo mišično skupino v kinetični verigi. S tem bomo preprečili, da bi te mišične skupine omejevale proizvo- dnjo moči in hitrosti pri večsklepnih gibih med tekmovanji ali rekreacijo (Stastny, Tufano, Golas in Petr, 2016). Primer takšne šibke mišične skupine, ki lahko spremeni kinematiko gibanj, je tudi srednja zadnjična mišica (SZM), zaradi katere se lahko poveča tveganje za nastanek poškodbe in zmanjša športna uspešnost (Leetun, Ireland, Willson, Ballantyne in Davis, 2004; Masuda, Kikuha- ra, Demura, Katsuta in Yamanaka, 2005). Raziskave kažejo, da so najpogostejše pre- obremenitvene poškodbe spodnjih okon- čin patelofemoralni bolečinski sindrom (PFPS), iliotibialni sindrom (tekaško koleno), plantarni fasciitis, poškodbe meniskusa in patelarna tendinopatija (Taunton idr., 2002). Posledica ali vzrok najpogostejšima preobremenitvenima sindromoma (pate- lofemoralni bolečinski sindrom in iliotibi- alni sindrom) bi naj bila ravno šibka SZM, zaradi katere se lahko pojavi tudi valgus v kolenih, ki pogostokrat vodi do pretrganja sprednjih križnih vezi (Stearns in Powers, 2014). Slika 1. Srednja zadnjična mišica. Vir: (Lippert in Mi- nor, 2011). SZM je pahljačaste oblike in se nahaja pod veliko zadnjično mišico. Izvira iz zunanje- ga roba črevničnega grebena (Slika 1: O – origo; izvor), ki zajema črevnični greben od sprednjega zgornjega dela do zadnje- ga zgornjega dela črevničnega trna (iliac spine). V zgornjem delu je precej širša in se nato zoži v močno kito, ki se narašča na zunanjo stran velikega obrtca stegnenice (Slika 1: I – insertio; narastišče). Razdeljena je na tri dele, sprednji, srednji in zadajšnji, ki so približno enaki po volumnu (Ford idr., 2015; O’Sullivan, Smith, in Sainsbury, 2010). Vlakna sprednjega dela tečejo navzdol in nazaj, srednja vlakna pa prehajajo narav- nost navzdol. Vlakna zadajšnjega dela teče- jo navzdol in naprej do vratu stegnenice. Funkcija SZM „ Glavna naloga SZM je odmik kolka, vendar se zaradi anatomske postavitve vlaken nje- na aktivnost razlikuje glede na posamezni del. Sprednji del SZM je vključen v odmik in notranjo rotacijo kolka ter pomaga pri njegovemu upogibu. Srednja vlakna so vključena le pri odmiku kolka, medtem ko zadnja vlakna odmikajo kolk, ga zunanje rotirajo in pomagajo pri iztegu (Lee, Kim in Koo, 2015). Pomembno vlogo ima tudi pri vzdrževanju normalnih vzorcev gibanja medenice in spodnjih okončin pri dejavno- stih, kot so hoja, tek in stanje na eni nogi. Pri teh aktivnostih zaradi dela SZM medenica na podpirajoči strani ostane na mestu ali se celo vzdigne in omogoči nogi, da naredi naslednji korak. Za zagotavljanje podpore pa ni pomembna le SZM, ampak pomaga- jo tudi druge mišice, kot so mala zadnjič- na mišica (m. gluteus minimus), napenjalka stegenske ovojnice (m. tensor fasciae latae) in velika zadnjična mišica (m. gluteus maxi- mus). SZM in velika zadnjična mišica skupaj omogočata stabilnost kolčnega sklepa in vzdržujeta ustrezno poravnavo med kol- kom in kolenom. S tem učinkovito prena- šata sile skozi kolk. V primeru šibkosti teh mišic se to kaže v spremenjeni biomehaniki medenice in stegnenice, kar je povezano s patologijami spodnjih okončin, naštetimi v prejšnjem poglavju. To še posebej pride do izraza, ko odmikalke in zunanji rota- torji kolka ne morejo proizvesti dovolj sile med prenašanjem teže. Zaradi tega pride do prevelikega primika in notranje rotacije kolka, valgusa v kolenih in padca medenice (Macadam, Cronin, in Contreras, 2015). Da bi prekrili šibkost SZM, posamezniki sprejmejo nove gibalne vzorce, ki se ka- žejo s kompenziranjem v spodnjem delu hrbta, kolenu in kolku. To se pogosto kaže v istostranskem nagibu trupa (nagib trupa na stran stojne noge – Slika 2a), saj s tem premaknejo vektor sile na tla bliže središču kolčnega sklepa in s tem zmanjšajo zahteve odmikalk kolka. Ali pa naredijo odmik kolka in pretiran lateralni odmik medenice zaradi povečane aktivnosti kvadrataste ledvene mišice (Slika 2b) (Macadam idr., 2015; Naka- gawa, Moriya, Maciel, in Serrão, 2012). Po- sledično prihaja do spremenjene mehani- ke spodnjih okončin, zaradi česar pride do bolečinskih stanj, kot so patelofemoralni in iliotibialni sindrom, kronična nestabilnost gležnja in bolečina v spodnjem delu hrbta (Barton, Lack, Malliaras in Morrissey, 2013; Macadam idr., 2015; Nakagawa idr., 2012; Rowe idr., 2007). Vadba za moč SZM „ Rezultati raziskav, ki smo jih preučili, kažejo, da bi bilo koristno krepiti SZM v rehabili- tacijske in preventivne namene. Močnejše odmikalke izboljšajo biomehaniko pristaja- nja, kar zmanjša možnost poškodbe križnih vezi. Odpravljale pa naj bi tudi bolečinska stanja, opisana v prejšnjem poglavju (Fre- dericson idr., 2000; Rowe idr., 2007; Stearns in Powers, 2014). Poleg tega je moč SZM pomembna v športih, kjer prihaja do nena- dnih sprememb smeri in je potrebna ustre- zna moč in stabilizacija med prenosom te- že na eno nogo. Zaradi narave kontaktnih športov in vloge medenice, da stabilizira in vzdrži sile, bi morala biti krepitev SZM vklju- čena v športih, kjer je potrebna unilateralna podpora med telesnimi kontakti (Stastny idr., 2016). Za krepitev SZM obstaja veliko vaj, ki jih lahko delimo glede na položaj telesa ob izvajanju vaje: stoječe, sedeče in ležeče. Te pa lahko delimo še na kompleksne in izo- lirane vaje. Za učinkovit program krepitve Slika 2. Istostranski nagib trupa. Pridobljeno iz: http://images.slideplayer.com/38/10775903/slides/ slide_42.jpg glas mladih 131 mišice je potrebno izbrati tiste vaje, ki bo- do dosegle ustrezno mišično aktivacijo za povečanje moči. Sodeč po raziskavah je za povečanje moči potrebno delati z najmanj 40–60 odstotki maksimalne prostovoljne izometrične kontrakcije (MVIC) (Macadam idr., 2015; MacAskill, Durant in Wallace, 2014). Zato bomo glede na pregledano li- teraturo prikazali vaje z ustrezno elektromi- ografsko aktivacijo v stoječem in ležečem položaju. Vaje so v oklepaju poimenovane tudi v angleškem jeziku. Izmed prikazanih vaj imajo najvišjo ak- tivacijo počep na eni nogi 2 z 82 % MVC, kontralateralni izpadni korak z 90 % MVC in stranska opora na eni nogi s 103 % MVC. Zaradi tega so tudi najprimernejše za izku- šene športnike in rekreativce. Tabela 1 Vaje v ležečem položaju za SZM (Boren idr., 201 1; Stastny idr., 2016) Vaje z nižjim odstotkom MVC 40–60 % Ime vaje fotografija Odmik kolka iz bočne leže, nogi pokrčeni (Clamshell). Odmik kolka iz bočne leže z zunanjo rotacijo (Side-lying hip abduction external rotation). Vaje z višjim odstotkom MVC: > 60 % Notranja rotacija kolka iz bočne leže, nogi pokrčeni (Clamshell). Bočna opora na podlahti, odmik zgornje noge (Side plank on one leg). 132 Tabela 2 Vaje v stoječem položaju za SZM (Macadam idr., 2015; Stastny, Tufano, Golas, in Petr, 2016) V a j e v s to j e če m p o l o ž a j u z a S Z M Vaje z nižjim odstotkom MVC 40–60 % Ime vaje Fotografija Izteg kolka na eni nogi (Single limb deadlift). Bočno stopanje na stopnico (Lateral step up). Vaje z višjim odstotkom MVC: > 60 % Kontralateralni izpadni korak (Contralateral lunge). Bočna hoja z elastičnim trakom nad gležnji (Lateral stepping band at the ankle). Počep na eni nogi (Single leg squat). glas mladih 133 Smernice vključitev „ krepilnih vaj v vadbo Večsklepne kompleksne vaje, kot so počep, mrtvi dvig in izpadni koraki, lahko dodatno obremenimo in so zato primernejše za špor- tnike in rekreativce, ki želijo povečati moč. Pri teh vajah lahko postopoma stopnjujemo intenzivnost in s tem povečamo hormonski odziv, zaradi česar so te vaje bolj učinkovite pri povzročitvi povečanja funkcionalne mo- či SZM. Prav tako je večja sila, ki je potrebna za premagovanje obremenitve, bližje silam, ki se pojavijo med tekmovanji (Stastny idr., 2016). Druge vaje, ki so večinoma enoskle- pne ali izvedene z lastno težo, kot so odmiki kolka in opore, so primernejše v rehabilitativ- ne namene ali kot dodatne vaje v programu. Tiste, ki imajo EMG aktivacijo višjo od 60 % MVC, večinoma zahtevajo večjo stabilizacijo medenice in trupa ter za začetnike niso pri- poročljive. Prav tako se odsvetuje uporaba nestabilnih podlag za krepitev SZM, saj naj bi bila aktivacija mišice manjša kot pri enaki vaji na stabilni podlagi (Boren idr., 201 1; Sta- stny idr., 2016). Priporočila za vadbo SZM za splošno popu- lacijo po Stastnyju idr. (2016): Program vadbe moči naj bi vključeval 3–5 – serij na vajo, odvisno od ravni zmogljivosti posameznika. Večsklepne vaje z dodatnim bremenom – izvajamo na začetku treninga pred manj kompleksnimi in z lastno težo izvedenimi vajami. Po obdobju neaktivnosti vaje za SZM iz- – vajamo po subjektivno zaznanem naporu z eno- do dveminutnimi pavzami. Šele ko se privadimo na te obremenitve, začnemo z dodajanjem napora glede na 1RM in po- daljšamo odmore na 3–5 minut. V primeru neravnovesja moči SZM med – okončinama so unilateralne vaje primer- nejše od bilateralnih, saj je pri njih aktivacija SZM bistveno večja. Za število ponovitev in intenzivnost se orientiramo po šibkejši stra- ni, ki jo tudi prvo obremenimo. V želji po povečevanju moči moramo obre- – menitev stopnjevati od treninga do trenin- ga, zraven pa zmanjševati število pono- vitev in povečevati število serij. Če vaji ne moremo dodajati obremenitve, izvajamo več ponovitev, da povzročimo izčrpanost. Sklep „ SZM se zaradi anatomske postavljenosti vlaken deli na tri dele, aktivnost pa se raz- likuje glede na posamezni del. Zato odmik kolka ni edina aktivnost SZM, ampak so- deluje tudi pri notranji in zunanji rotaciji kolka ter pomaga pri vzdrževanju normal- nih vzorcev gibanja medenice in spodnjih okončin. Ravno zaradi te kompleksne vlo- ge SZM je njena šibkost pogosto vzrok spremenjene biomehanike, bolečinskih stanj in povečane možnosti za poškodbe, kot so patelofemoralni sindrom, iliotibialni sindrom, valgus kolena in poškodba kri- žnih vezi. Z izvajanjem vaj za krepitev SZM izboljšamo biomehaniko spodnjih okon- čin ob doskoku in počepu in s tem lahko zmanjšamo možnost nastanka poškodbe. Prav tako vključitev vaj pospeši rehabili- tacijo zgoraj omenjenih poškodb in hitre- je odpravi bolečino. Ustrezna moč SZM je pomembna tudi pri vseh športih, kjer prihaja do nenadnih sprememb smeri in kontaktov med nasprotniki. Zaradi narave kontaktnih športov in vloge medenice, da prenaša skupek sil, ki nastajajo v spodnjih okončinah, bi morala biti krepitev SZM v vseh programih treninga za moč. Literatura „ Barton, C. J., Lack, S., Malliaras, P. in Morrissey, 1. D. (2013). Gluteal muscle activity and patello- femoral pain syndrome: a systematic review. Br J Sports Med, 47(4), 207–214. https://doi. org/10.1136/bjsports-2012-090953 Boren, K., Conrey, C., Le Coguic, J., Paprocki, 2. L., Voight, M. in Robinson, T. K. (2011). Electro- myographic analysis of gluteus medius and gluteus maximus during rehabilitation exer- cises. International Journal of Sports Physical Therapy, 6(3), 206–223. Ford, K. R., Nguyen, A.-D., Dischiavi, S. L., 3. Hegedus, E. J., Zuk, E. F. in Taylor, J. B. (2015). An evidence-based review of hip-focused neuromuscular exercise interventions to ad- dress dynamic lower extremity valgus. Open Access Journal of Sports Medicine, 6, 291–303. https://doi.org/10.2147/OAJSM.S72432 Fredericson, M., Cookingham, C. L., Chaud- 4. hari, A. M., Dowdell, B. C., Oestreicher, N. in Sahrmann, S. A. (2000). Hip abductor wea- kness in distance runners with iliotibial band syndrome. Clinical Journal of Sport Medicine: Official Journal of the Canadian Academy of Sport Medicine, 10(3), 169–175. Lee, J.-W., Kim, Y.-J. in Koo, H.-M. (2015). Ac- 5. tivation of the gluteus medius according to load during horizontal hip abduction in a one-leg stance. Journal of Physical The- rapy Science, 27(8), 2601–2603. https://doi. org/10.1589/jpts.27.2601 Leetun, D. T., Ireland, M. L., Willson, J. D., Bal- 6. lantyne, B. T. in Davis, I. M. (2004). Core stabi- lity measures as risk factors for lower extre- mity injury in athletes. Medicine and Science in Sports and Exercise, 36(6), 926–934. Macadam, P., Cronin, J. in Contreras, B. (2015). 7. AN EXAMINATION OF THE GLUTEAL MUSCLE ACTIVITY ASSOCIATED WITH DYNAMIC HIP ABDUCTION AND HIP EXTERNAL ROTATION EXERCISE: A SYSTEMATIC REVIEW. Internati- onal Journal of Sports Physical Therapy, 10(5), 573–591. MacAskill, M. J., Durant, T. J. S. in Wallace, D. A. 8. (2014). GLUTEAL MUSCLE ACTIVITY DURING WEIGHTBEARING AND NON-WEIGHTBEA- RING EXERCISE. International Journal of Sports Physical Therapy, 9(7), 907–914. Masuda, K., Kikuhara, N., Demura, S., Katsuta, 9. S. in Yamanaka, K. (2005). Relationship be- tween muscle strength in various isokinetic movements and kick performance among soccer players. The Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 45(1), 44–52. Nakagawa, T. H., Moriya, E. T. U., Maciel, C. D. 10. in Serrão, F. V. (2012). Trunk, pelvis, hip, and knee kinematics, hip strength, and gluteal muscle activation during a single-leg squat in males and females with and without pa- tellofemoral pain syndrome. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 42(6), 491–501. https://doi.org/10.2519/jo- spt . 2012. 3987 O’Sullivan, K., Smith, S. M. in Sainsbury, D. 11. (2010). Electromyographic analysis of the three subdivisions of gluteus medius du- ring weight-bearing exercises. Sports Me- dicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy in Technology: SMARTT, 2, 17. https://doi. org/10.1186/1758-2555-2-17 Rowe, J., Shafer, L., Kelley, K., West, N., Dun- 12. ning, T., Smith, R. in Mattson, D. J. (2007). Hip Strength and Knee Pain in Females. North American Journal of Sports Physical Therapy : NAJSPT, 2(3), 164–169. Stastny, P., Tufano, J. J., Golas, A. in Petr, M. 13. (2016). Strengthening the Gluteus Medius Using Various Bodyweight and Resistance Exercises. Strength and Conditioning Jour- nal, 38(3), 91–101. https://doi.org/10.1519/ SSC.0000000000000221 Stearns, K. M. in Powers, C. M. (2014). Impro- 14. vements in hip muscle performance result in increased use of the hip extensors and abductors during a landing task. The Ameri- can Journal of Sports Medicine, 42(3), 602–609. https://doi.org/10.1177/0363546513518410 Taunton, J. E., Ryan, M. B., Clement, D. B., 15. McKenzie, D. C., Lloyd-Smith, D. R. in Zum- bo, B. D. (2002). A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries. British Jour- nal of Sports Medicine, 36(2), 95–101. Matija Jošt, dipl. kin. Študent Fakultete za šport, smer kinezioterapija jostmatija@gmail.com