Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 Onkološki inštitut Ljubljana 2009 Onkološki inštitut Ljubljana 2009 1 Epidemiologija in register raka Program in register ZORA Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 Onkološki inštitut Ljubljana 2009 2 Besedilo: Maja Primic-Žakelj Urška Ivanuš Ana Pogačnik Marjetka Uršič-Vrščaj Osebje Registra ZORA: Maja Primic-Žakelj, vodja Mojca Florjančič Ana Marija Polajnar Urška Ivanuš Računalniška obdelava: Mojca Florjančič Lektor: Tone Žakelj Oblikovanje: Bons Priprava za tisk: Studio N, studio za oblikovanje in grafično pripravo Tisk: DZS d.d. Naklada: 500 izvodov Izdajatelj: Onkološki inštitut Ljubljana Naslov: Register ZORA Epidemiologija in register raka Onkološki inštitut Ljubljana Zaloška 2, 1000 Ljubljana Tel.: 01 5879 575 URL: www.onko-i.si/zora/ E-naslov: zora@onko-i.si Epidemiologija in register raka Register ZORA Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 618.146-006(497.4)(083.97) POROČILO o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 / [besedilo Maja Primic Žakelj ... et al.]. - Ljubljana : Onkološki inštitut, 2009 ISBN 978-961-6071-56-7 1. Primic-Žakelj, Maja 246470656 Onkološki inštitut Ljubljana 2009 3 Uvod 4 Pregledanost ciljne skupine žensk 6 Obveščenost in odziv na vabila 9 Presejalni brisi materničnega vratu 12 Poizvedbe Registra ZORA o manjkajočih izvidih kontrolnih brisov 16 Izvidi kolposkopije 18 Dejavnost laboratorijev za ginekološko citopatologijo 20 Podatki registra histoloških izvidov in povezava med izvidi brisov materničnega vratu in histološkimi izvidi 28 Povezava podatkov Registra ZORA s podatki Registra raka RS 30 Rak materničnega vratu v Sloveniji v letih 2002–2007 32 Šifrant laboratorijev 35 IZ PRAKSE IN ZA PRAKSO 36 Renata Završnik-Mihič Naše izkušnje z naročanjem žensk na preventivni pregled 36 Alenka Repše-Fokter Kliničnopatološke konference v Splošni bolnišnici Celje 37 Marjetka Uršič-Vrščaj Določanje hudo ogrožajočih HPV po metodi HC 2 (test HPV) 38 PRILOGE 43 Priloga 1: Pregled izbranih podatkov iz izvidov BMV v letih 2003–2007 44 Priloga 2: Pregled izbranih podatkov iz izvidov BMV iz leta 2007 glede na razlog odvzema 46 Zahvala 48 Programski svet DP ZORA 48 VSEBINA 4 Uvod Vsi presejalni programi za raka so namenjeni temu, da se zmanjša umrljivost za tistim rakom, ki mu je namenjeno presejanje, pri programih, pri katerih se odkrivajo in zdravijo predrakave spremembe, kot je rak materničnega vratu, pa je cilj tudi zmanjšati zbolevnost za rakom. Seveda je mogoče te kazalce spremljati le, če so na voljo ustrezni podatki, ki jih zbirajo registri umrlih in registri raka. V Sloveniji je register umrlih del standardne zdravstvene statistične službe na Inštitutu za varovanje zdravja, podatke o novih primerih raka pa zbira Register raka Republike Slovenije, ki na Onkološkem inštitutu Ljubljana deluje že od leta 1950. Prav redno spremljanje podatkov o incidenci, tj. številu novih primerov raka materničnega vratu pri nas, je omogočilo spoznanje, da se je število novih primerov konec devetdesetih v Sloveniji vztrajno večalo in da smo bili po incidenci v zgornji tretjini lestvice evropskih držav. To pa je bila spodbuda, da smo v sodelovanju z Ministrstvom za zdravje in Zavodom za zdravstveno zavarovanje pred več kot 10 leti začrtali organizirani presejalni program in ga začeli preverjati s pilotsko študijo. Izkušnje drugih in številne raziskave so dokazovale, da le tak pristop lahko zveča učinkovitost dotlej spontanega, oportunističnega presejanja, uveljavljenega pri nas več desetletij. Seveda nobenega presejalnega programa ni mogoče zagnati čez noč, še manj lahko v kratkem času pričakujemo pomembne rezultate. Izkušnje drugih držav, pa tudi naše kažejo, da je za učinkovito pripravo in izvedbo vsakega populacijskega presejalnega programa za raka potreben določen čas, ponekod tudi 10 let in več. Poleg neposredne izvedbe je za vsak program namreč treba usposobiti primerno število osebja, izdelati računalniško podporo za spremljanje in ocenjevanje programa, jo povezati z registri raka in s strokovnimi smernicami zagotoviti vrhunsko kakovost, ne le za presejanje, ampak tudi za zdravljenje v presejanju odkritih sprememb. Slovenski podatki kažejo, da program ZORA po petih letih delovanja na državni ravni že ima javnozdravstvene učinke, kot so velika udeležba žensk v presejanju in zmanjševanje bremena raka materničnega vratu v našem prebi- valstvu. Poleg teh rezultatov v sedanjem poročilu podrobneje prikazujemo obseg aktivnosti, povezane s presejanjem in diagnostiko raka materničnega vratu v letu 2007. Pregledanost ciljne skupine žensk programa ZORA v zadnjem triletnem obdobju (2006–2008) ponovno presega 70 %, pregledanost v prvem petletnem obdobju programa (2004–2008) pa je 82,1-odstotna. Finska in Veliki Britanija, ki imata 5-letni presejalni interval, sta po pregledanosti žensk pogosto dani za zgled drugim državam. Vendar ju Slovenija presega, saj je z 82,1-odstotno pre- gledanostjo na 5 let pred njima: v Veliki Britaniji znaša 78,6 %, na Finskem pa že več let ne presega 70 %. Kot kažejo podatki Registra ZORA, je bilo v letu 2007 pri 235.713 ženskah odvzetih in pregledanih 260.684 brisov materničnega vratu. Na presejalnem pregledu je bilo 194.163 žensk (82 %), druge so prišle na kontrolni pregled ali pa so imele klinične težave. V primerjavi z letom 2006 se je število žensk s pregledanim brisom povečalo za 7 %. V registru histoloških izvidov smo registrirali 8.569 izvidov, skoraj dve tretjini je rezultat diagnostičnih posegov. Epidemiologija in register raka Register ZORA Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 Onkološki inštitut Ljubljana 2009 5 V letu 2007 je bilo med 260.684 izvidi, registriranimi v Registru ZORA, 84,5 % opredeljenih kot normalnih, 6,2 % pa z reaktivnimi spremembami; patoloških izvidov je bilo 9 %; v primerjavi z letom 2006 se je za 4,3 % povečal delež normalnih izvidov, za 3 % pa zmanjšal delež reaktivnih sprememb. Primerjava rezultatov med desetimi trenutno delujočimi laboratoriji za gine- kološko citopatologijo v Sloveniji kaže, da so razlike med njimi iz leta v leto manjše. Ker gre za subjektivne ocene zelo majhnih sprememb, razlik v celoti zagotovo ne bo mogoče odpraviti, k njihovem manjšanju pa zagotovo prispeva v letu 2006 na Onkološkem inštitutu Ljubljana ustanovljena Šola za presejalce. Podobno kot na področju citopatologije bo v prihodnje treba standardizirati tudi patologijo sprememb materničnega vratu. Incidenca raka materničnega vratu se je v petih letih delovanja presejalnega programa zmanjšala za dobro četrtino (27 %), z 209 novih primerov leta 2003 na 153 novih primerov leta 2007 (primeri, registrirani v Registru raka RS do aprila 2009). To je tudi za evropska merila odličen dosežek. Incidenca se za zdaj manjša predvsem na račun manjšega deleža nižjih stadijev bolezni, v celotni strukturi stadijev pa še ni pomembnejšega premika. Med ženskami, ki zbolijo za rakom, je več kot polovica takih, ki pred diagnozo niso bile na pregledu več kot tri leta in pol, pri njih je tudi stadij ob diagnozi višji kot pri tistih, ki hodijo na redne preglede. Umrljivost za rakom materničnega vratu pri nas nikoli ni bila tako velika kot v državah s podobno incidenco; zagotovo tudi na račun večjega deleža rakov, odkritih v zgodnejših stadijih. Zaradi te bolezni je v začetku tega tisočletja pri nas na leto umrlo med 40 in 50 žensk, v zadnjih letih pa med 30 in 40. Rezultatov programa ZORA zagotovo ne bi bilo brez prizadevanja številnih ginekologov v primarnem zdravstvenem varstvu žensk, presejalcev in citopatologov v laboratorijih in vseh drugih strokovnjakov, ki sodelujejo v multidisciplinarnem postopku presejanja in zdravljenja predrakavih in rakavih sprememb maternič- nega vratu. Želimo si, da bi skupna prizadevanja dajala podobne, če ne še boljše rezultate tudi v prihodnje. 6 Pregledanost ciljne skupine žensk Epidemiologija in register raka Register ZORA Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 Ženske brez izvida v Registru ZORA Ženske iz ciljne populacije, ki v Registru ZORA nimajo zapisanega nobenega izvida, na pregled niso prišle, ker nimajo več maternice ali pa se na vabilo gine- kologa in/ali Registra niso želele odzvati (so »neodzivnice«). Le nekaj je takih, ki so na pregledu bile, v Registru pa ni najti njihovega izvida: njihovi osebni podatki so bodisi pomanjkljivi ali toliko spremenjeni, da jih v Registru kasneje ni mogoče prepoznati, ali pa laboratoriji res niso dostavili izvidov. Ko pripravljamo letna poročila Registra ZORA za ginekologe in laboratorije, redno preverjamo vsa števila (povabljenih, odzivnic, pregledanih…). Odstopanja so bila do leta 2006 majhna in sprejemljiva. V letu 2006 se je pregledanost navi- dezno zmanjšala, ker iz laboratorija SIZE nismo več prejemali izvidov. Nekateri ginekologi so s tem laboratorijem sodelovali do konca leta 2007, zato bo navidezno manjša pregledanosti razvidna skozi vsa triletna obdobja, kjer bosta upoštevani leti 2006 in 2007. Pregledanost ciljne skupine žensk programa ZORA v zadnjem triletnem obdobju (2006–2008) ponovno presega 70 %, pregledanost v prvem pet- letnem obdobju programa (2004–2008) pa presega 80 %. V Registru ZORA je imelo v letu 2007 zapisan najmanj en izvid BMV 235.713 žensk. Vseh vpisanih BMV je bilo 260.684. Skupna pregledanost ciljne populacije v zadnjem triletju (2006–2008) je 71,2-odstotna, petletna pregledanost (2003–2007) pa 82,1-odstotna. To pomeni, da je bilo v prvih petih letih programa vsaj enkrat pregledanih 519.060 žensk, starih od 20–64 let, 112.981 pa v Registru ZORA nima zapisanega nobenega izvida. Finska in Veliki Britanija, ki imata 5-letni presejalni interval, sta po pregledanosti žensk pogosto dani za zgled drugim državam. Vendar ju Slovenija presega, saj je z 82,1-odstotno pregledanostjo na 5 let pred njima: v Veliki Britaniji znaša 78,6 %, na Finskem pa že več let ne presega 70 %. Pregledanost po starostnih skupinah Ženske, stare 20–49 let, v zadnjem triletnem obdobju presegajo ciljno, to je 70-odstotno pregledanost ter se, predvsem mlajše, bližajo že 80-odstotni pregledanosti (Slika 1). Pregledanost v starostnih skupinah 50–64 let je še vedno premajhna, se je pa v zadnjem obdobju zvečala v starostni skupini 40–59 let. Pregledanost po zdravstvenih regijah Ciljna pregledanost (70 %) je bila v zadnjem triletju dosežena v vseh zdrav- stvenih regijah razen v regijah Koper, Maribor in Murska Sobota (Slika 2). Ker smo centralno registracijo uvajali postopno, so najbolj verodostojni podatki za regijo Ljubljana in najmanj za Mursko Soboto (začetek registracije izvidov je bil konec 2003). Regije se razlikujejo tudi v deležu ciljne populacije, ki ima pregledan najmanj en BMV v enem letu (Tabela 1). Letna pregledanost ciljne populacije (v zadnjih treh letih je bilo na pregledu povprečno 34,7 % ciljne populacije vsako leto) je v vseh regijah večja, kot bi sklepali iz skupne triletne pregledanosti (71,2 %), kar pomeni, da imajo nekatere ženske opravljene preglede prej kot v treh letih. To so predvsem tiste, ki v program šele vstopajo (po pravilih programa jim mora Onkološki inštitut Ljubljana 2009 7 biti drugi bris odvzet po enem letu), tiste, ki morajo zaradi sprememb v BMV ali nekakovostnega BMV ponoviti pregled prej kot v treh letih, ter tiste, ki so morebiti same plačale vmesni preventivni pregled. Slika 2: Delež žensk (20–64 let) z najmanj enim izvidom BMV v treh triletnih obdobjih po zdravstvenih regijah. Slika 1: Odstotni delež žensk po starostnih skupinah z najmanj enim BMV v treh triletnih obdobjih. 8 Epidemiologija in register raka Register ZORA Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 Zdravstvena regija Odstotni delež žensk (20–64 let) z najmanj enim BMV v enem letu 2005/6 2006/7 2007/8 Kranj 37,4 35,6 41,2 Novo mesto 34,6 37,7 39,2 Celje 36,6 35,6 38,5 Ljubljana 33,2 32,6 38,1 Nova Gorica 32,5 35,5 37,0 Maribor 30,5 32,4 35,9 Ravne na Koroškem 31,7 35,2 35,6 Koper 32,2 31,4 34,5 Murska Sobota 30,0 26,8 31,0 Slovenija 33,4 33,4 37,3 Tabela 1: Odstotni delež žensk (20–64 let) z najmanj enim izvidom BMV v enem letu, po zdravstvenih regijah. Onkološki inštitut Ljubljana 2009 9 V letu 2008 smo iz Registra ZORA na pregled povabili še zadnje ženske, ki od začetka programa v našem Registru niso imele zapisanega izvida BMV. Ker je Register ZORA neposredno povezan s Centralnim registrom prebi- valstva in Registrom prostorskih enot, ima evidenco o vseh prebivalkah Slovenije in njihovih izvidih BMV. Zaključimo lahko, da so prav vse ženske iz ciljne skupine obveščene o programu ZORA. Presejalni program ZORA je vpet v dejavnost primarnega reproduktivnega zdravstvenega varstva. Na preventivni pregled prihajajo ženske na svojo pobudo ali na povabilo izbranega ginekologa; odziv na vabila, poslana iz Registra ZORA, zato ni merilo za uspešnost programa. Pomemben je odziv žensk na program, kar pomeni, da preventivni pregled opravijo na pod- lagi ustnega ali pisnega povabila ginekologa, pisnega vabila iz Registra ZORA ali pa se na pregled naročijo same bodisi zaradi promocijskih akcij programa bodisi zaradi kakega drugačnega priporočila. V obdobju od januarja 2005 do decembra 2007 smo iz Registra ZORA poslali 187.838 vabil, 118.501 prvih in 69.337 ponovnih. Iz 11.900 odgovorov je bilo razvidno, da ženske nimajo več maternice, ne želijo na pregled ali pa so bile na njem pred kratkim. Od preostalih ustreznih 175.938 žensk smo več kot 6 mese- cev po poslanem vabilu registrirali 69.612 izvidov; odziv na vabila je bil torej 39,6-odstoten, na prva vabila 50,1-odstoten, na ponovna pa 22,7-odstoten (Tabela 2). Od sredine leta 2006 Register ZORA deluje tudi kot varovalka, saj vsem tistim ženskam, ki v treh letih nimajo zapisanega izvida BMV, v četrtem letu pošlje vabilo na pregled. Časovni odlog je nujen zato, da ne bi pošiljali vabil ravno v 2005 2006 2007 2005–2007 2005–2007 1. vabilo 2. vabilo 1. vabilo 2. vabilo 1. vabilo 2. vabilo 1. vabilo 2. vabilo Skupaj % Število vabil, poslanih iz Registra ZORA 45.519 5.910 4.579 45.230 68.403 18.197 118.501 69.337 187.838 100,0 Odgovori Pregleda se bom udeležila 4.369 215 685 1.624 10.293 1.288 15.347 3.127 18.474 9,8 Sem že bila pregledana 836 35 181 432 4.659 386 5.676 854 6.530 3,5 Nimam maternice 83 55 53 200 3.776 515 3.912 770 4.682 2,5 Povabite me kasneje 676 24 113 227 496 70 1.285 321 1.606 0,9 Ne želim sodelovati v DP ZORA 214 21 25 195 190 43 429 259 688 0,4 Drugo 2.467 106 108 1.207 638 159 3.213 1.472 4.685 2,5 Ni odgovora 36.874 5.454 3.414 41.345 48.351 15.736 88.639 62.534 151.173 80,5 Odzivnost Število ustreznih žensk 44.386 5.799 4.320 44.402 59.778 17.253 108.484 67.454 175.938 93,7 Število žensk z BMV po vabilu 18.315 808 2.303 9.013 33.693 5.480 54.311 15.301 69.612 % ustreznih žensk z BMV po vabilu 41,2 13,9 53,3 20,3 56,4 31,8 50,1 22,7 39,6 Obveščenost in odziv na vabila Tabela 2: Število prvih in ponovnih vabil, poslanih iz Registra ZORA v obdobju 1. 1. 2005–31. 12. 2007, in odziv nanje. 10 obdobju, ko so jim ga poslali že izbrani ginekologi, ko so pregled že opravile ali so nanj naročene, vendar njihov izvid v Registru ZORA še ni zapisan. S tem Register sicer zagotavlja dobro pokritost žensk z vabili in na preglede privabi tudi žen- ske, ki drugače na pregled morda ne bi prišle. Ženske, ki se za pregled ne odločijo same ali jih na pregled ne povabi ginekolog, torej prejmejo vabilo vsako četrto leto. Če upoštevamo še to, da povprečno čakajo na pregled pol leta, je pri njih interval med pregledi daljši od treh let. Sedanji sistem pošiljanja dodatnih vabil iz Registra ZORA tako lahko zagotavlja le petletno pokritost z vabili. V prihodnje bo treba v dogovoru z ginekologi ta sistem popraviti. Poimensko evidenco o poslanih vabilih vodimo le v Registru ZORA; vabila iz Regi- stra so le manjši delež vseh vabil, saj ga prejmejo le tiste, ki se niso odzvale vabilu svojega izbranega ginekologa, svojega izbranega ginekologa nimajo (so »neo- predeljene«) ali pa imajo izbranega ginekologa, vendar jim ta vabila ni poslal. Gre za manjši delež ciljne populacije, ki je po večini manj zdravstveno osveščen, zato vsak odziv teh žensk na vabilo za udeležbo v programu pomeni uspeh. Epidemiologija in register raka Register ZORA Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 Število vabil, poslanih iz Registra ZORA, in odziv se večata V letu 2007 je bilo iz Registra ZORA poslanih 86.797 vabil (68.403 prvih in 18.197 ponovnih), kar je največ od začetka programa (Tabela 2). Zvečanje je predvsem posledica uvedbe varovalnega mehanizma v Registru ZORA, ki od sredine leta 2006 ne pošilja več vabil samo neopredeljenim ženskam, temveč tudi oprede- ljenim brez registriranega izvida v štirih letih. Z leti se je večal tudi odziv na vabila: na prva vabila, poslana leta 2005, je bil 41,2-odstoten, na tista, poslana 2007, pa 56,4-odstoten (Tabela 2). Delež žensk, ki ne želi sodelovati v programu, je izredno majhen V triletnem obdobju 2005–2007 nam je sporočilo, da ne želijo sodelovati v pro- gramu, 0,4 % žensk (Tabela 2), ki so dobile naše vabilo. Neodzivnice, ki ne odgovorijo na vabilo, njihovega izvida pa ne dočakamo 9 mesecev po posla- nem vabilu, prejmejo ponovno vabilo. Podatki kažejo, da je odzivnost na prvo vabilo večja kot odzivnost na drugo. Povprečna odzivnost (v letih 2005–2007) na prvo vabilo iz Registra je 50,1-odstotna, na ponovno pa 22,7-odstotna. Čeprav je pričakovani odziv na drugo vabilo majhen, pa vsaki ženski brez izvida pošljemo vsaj dve vabili (razen če sporoči, da v programu ne želi sodelovati), saj je drugo vabilo prav tisto, ki na pregled pritegne slabše odzivne ženske. Odziv na vabila iz Registra ZORA je večji, kot bi sklepali iz števila prejetih odgovorov Le majhen delež žensk, ki gre na pregled po prejemu vabila iz Registra ZORA, svojo namero, da bo šla na pregled, sporoči Registru z odgovorom na vprašal- nik, ki je dodan vabilu (Tabela 2). Po številu odgovorov, prejetih na povabilo, zato ne moremo sklepati, kolikšen delež žensk bo na pregled dejansko šel. Bolj vestne pri odgovarjanju so starejše ženske, v splošnem pa nam odgovor na prvo vabilo vrne četrtina žensk, na ponovno pa še manj. Odziv na vabila iz Registra ZORA se s starostjo manjša in je različen po zdravstvenih regijah Na prvo centralno povabilo je najboljši odziv med ženskami v starostni skupini 25–34 let, najslabši pa v skupini starejših od 50 let (Tabela 3); odzivnost sovpada z večjo pregledanostjo mlajše in slabšo pregledanostjo starejše populacije. Onkološki inštitut Ljubljana 2009 11 Najboljši odziv na centralno povabilo je bil v regijah Ravne, Ljubljana in Kranj, slabši pa v regijah Murska Sobota in Maribor, kjer je tudi pregledanost naj- manjša (Slika 2). Tabela 3: Odziv na prva vabila, poslana v obdobju 1. 1. 2005 do 31. 12. 2007, po starostnih skupinah žensk. Starost Število vabil Število ustreznih žensk Delež z izvidom (%) 20–24 17.748 17.175 58,8 25–29 14.062 13.374 54,6 30–34 11.829 11.110 51,4 35–39 13.339 12.604 48,0 40–44 15.356 14.489 46,9 45–49 13.625 12.556 47,9 50–54 11.951 10.323 45,8 55–59 11.758 9.631 44,6 60–64 8.833 7.222 44,4 SKUPAJ 118.501 108.484 50,1 12 V letu 2007 smo v registru ZORA zapisali 260.684 izvidov BMV; v okviru presejanja (BMV z razlogom odvzema »ZORA« ali »preventiva«) je bilo pregledanih 200.195 (76,8 %) vseh BMV. V starostni skupini 20–64 let, ki je ciljna skupina programa, je bilo odvzetih 242.512 BMV, 186.711 (70,1 %) od njih presejalnih (Tabela 4). Največ prese- jalnih BMV je bilo odvzetih v starostni skupini 20–29 let, kar se sklada z veliko pregledanostjo te starostne skupine in pravilom, da mlade ženske vstopijo v triletni presejalni interval šele po dveh negativnih izvidih BMV, odvzetih v obdobju enega leta. Največ vseh BMV je bilo odvzetih v starostni skupini 40–49 let, kar sovpada z večjo incidenco sprememb materničnega vratu v tem obdobju, o čemer priča tudi največje število kurativnih in kontrolnih BMV v tem obdobju. Pri mlajših od 20 in starejših od 64 let je število BMV manjše; sklada se z manjšo pregledanostjo te populacije, ki tudi ni aktivno vključena v program. Večji delež BMV pri njih je preventivne narave, vendar so jim brisi večkrat kot pri ženskah v ciljnih starostni skupini odvzeti zaradi kliničnih težav. Število BMV po razlogu odvzema od leta 2003 je prikazano na Sliki 3. Z leti se zmerno veča delež presejalnih BMV. Delež BMV zaradi kontrolnih pregledov se je v zadnjih letih nekoliko zmanjšal, zvečal pa se je delež BMV, odvzetih pri kurativnem pregledu. Epidemiologija in register raka Register ZORA Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 Presejalni brisi materničnega vratu Število presejalnih brisov materničnega vratu v letu 2007 Starost Skupaj –19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–64 65+ Razlog Število % Število % Število % Število % Število % Število % Število % Število % ZORA 36.462 14,0 174 4,9 7.293 12,3 8.172 13,2 9.209 14,7 8.136 17,8 2.853 22,7 625 4,3 Preventiva 163.733 62,8 2.557 72,3 40.822 68,6 39.046 63,0 36.401 58,0 27.216 59,4 7.563 60,3 10.128 69,2 Presejalni BMV 200. 195 76,8 2.731 77,2 48.115 80,9 47.218 76,2 45.610 72,7 35.352 77,2 10.416 83,0 10.753 73,5 Kurativa 26.096 10,0 538 15,2 3.918 6,6 5.842 9,4 7.399 11,8 4.832 10,6 1.053 8,4 2.514 17,2 Kontrola 25.041 9,6 191 5,4 6.084 10,2 6.665 10,8 7.009 11,2 3.715 8,1 648 5,2 729 5,0 Drugo 9.228 3,5 73 2,1 1.325 2,2 2.225 3,6 2.678 4,3 1.877 4,1 420 3,3 630 4,3 Ni podatka 124 0,0 3 0,1 40 0,1 20 0,0 29 0,0 18 0,0 5 0,0 9 0,1 Skupaj 260.684 100,0 3.536 100,0 59.482 100,0 61.970 100,0 62.725 100,0 45.794 100,0 12.542 100,0 14.635 100,0 Tabela 4: Razlog odvzema BMV v letu 2007, po starostnih skupinah žensk. Slika 3: Razlog odvzema BMV v letih 2003–2007. Onkološki inštitut Ljubljana 2009 13 V letu 2007 je bilo za oceno uporabnih 93,7 % (187.644) vseh presejalnih BMV; neuporabnih BMV je izjemno malo (0,3 %), razlog za večino manj uporabnih (6,0 %) je v tem, da v BMV ni endocervikalnih/metaplastičnih celic. Kakovost preparata BMV je odvisna od starosti ženske, načina in mesta odvzema brisa, fiksacije, transporta, obdelave v laboratoriju pa tudi individualne ocene pri vrednotenju preparata. Le v kakovostnem (uporabnem) preparatu BMV je mogoče pravilno vrednotiti celične spremembe. V letu 2007 je bilo kakovostnih 93,7 % (187.644) vseh pre- sejalnih BMV (Tabela 5). Preostali (6,3 %, 12.531) BMV so bili ocenjeni kot manj uporabni ali neuporabni. Po pravilih mora brisu s tako oceno slediti ponoven odvzem BMV najkasneje v 6 mesecih. Kakovost brisov se po starostnih skupinah žensk ne razlikuje bistveno: v vseh starostnih skupinah je kakovostnih več kot 90 % BMV, manj kakovostnih je, podobno kot drugod, nekaj več med mlajšimi (Tabela 5). Kakovost presejalnih brisov materničnega vratu Starost Skupaj –19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–64 65+ Kakovost Število % Število % Število % Število % Število % Število % Število % Število % Uporaben 187.644 93,7 2.501 91,6 44.808 93,1 44.384 94,0 43.093 94,5 33.228 94,0 9.736 93,5 9.894 92,0 Manj uporaben 12.028 6,0 224 8,2 3.204 6,7 2.694 5,7 2.411 5,3 2.034 5,8 655 6,3 806 7,5 Neuporaben 503 0,3 6 0,2 98 0,2 135 0,3 102 0,2 86 0,2 23 0,2 53 0,5 Ni podatka 20 0,0 0 0,0 5 0,0 5 0,0 4 0,0 4 0,0 2 0,0 0 0,0 Skupaj 200.195 100,0 2.731 100,0 48.115 100,0 47.218 100,0 45.610 100,0 35.352 100,0 10.416 100,0 10.753 100,0 Tabela 5: Kakovost presejalnih BMV, odvzetih v letu 2007, po starostnih skupinah žensk. Citološki izvidi presejalnih brisov materničnega vratu Največji delež (93,2 %) presejalnih BMV je citološko negativnih, torej oce- njenih kot »normalni« (87,9 %) in »z reaktivnimi spremembami« (5,3 %). Patološke spremembe so bile odkrite v 6,5 % presejalnih BMV; pri 0,3 % neuporabnih BMV ocena ni bila možna. Pri presejalnih pregledih je bilo največ patoloških sprememb odkritih v starostni skupini 20–49 let, največ reaktivnih sprememb v skupini 40–49 let, največ nor- malnih izvidov BMV pa je bilo v skupini 60–64 let (kar 94 %) (Tabela 6). Najpogostejši razlog za oceno, da je BMV manj uporaben, je, da v njem ni endo- cervikalnih/metaplastičnih celic (Priloga 1 in 2). To velja za presejalne BMV pa tudi za vse druge BMV. Kot je razvidno iz preglednice v Prilogi 1, se delež manj uporabnih BMV z leti poteka programa manjša, kar je zagotovo tudi posledica večje pozornosti ginekologov pri odvzemu BMV in vse manjših individualnih razlik pri ocenjevanju BMV. 14 Epidemiologija in register raka Register ZORA Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 Starost Skupaj –19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–64 65+ Vrsta izvida Število % Število % Število % Število % Število % Število % Število % Število % Normalen 175.996 87,9 2.381 87,2 41.837 87,0 40.778 86,4 39.154 85,8 32.048 90,7 9.792 94,0 10.006 93,1 Reaktivne spremembe 10.670 5,3 128 4,7 2.339 4,9 2.583 5,5 3.065 6,7 1.806 5,1 349 3,4 400 3,7 Patološke spremembe 13.008 6,5 216 7,9 3.837 8,0 3.720 7,9 3.285 7,2 1.408 4,0 250 2,4 292 2,7 Brisa ni mogoče oceniti 508 0,3 6 0,2 100 0,2 134 0,3 103 0,2 87 0,2 23 0,2 55 0,5 Ni podatka 13 0,0 0 0,0 2 0,0 3 0,0 3 0,0 3 0,0 2 0,0 0 0,0 Skupaj 200.195 100,0 2.731 100,0 48.115 100,0 47.218 100,0 45.610 100,0 35.352 100,0 10.416 100,0 10.753 100,0 Tabela 6: Ocena presejalnih BMV, odvzetih v letu 2007, po starostnih skupinah žensk. Starost Skupaj –19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–64 65+ Patološke spremembe Število % Število % Število % Število % Število % Število % Število % Število % Ni patoloških sprememb 184.753 92,3 2.486 91,0 43.852 91,1 42.888 90,8 41.769 91,6 33.433 94,6 10.029 96,3 10.296 95,8 Atipične ploščate (pl.) celice 6.693 3,3 90 3,3 1.794 3,7 1.953 4,1 1.769 3,9 781 2,2 153 1,5 153 1,4 Atipična pl. celična metaplazija 435 0,2 0 0,0 55 0,1 98 0,2 170 0,4 85 0,2 15 0,1 12 0,1 Blago diskario- tične pl.celice 3.545 1,8 104 3,8 1.403 2,9 943 2,0 719 1,6 288 0,8 36 0,3 52 0,5 Atipične žlezne celice 1.079 0,5 14 0,5 350 0,7 333 0,7 224 0,5 107 0,3 24 0,2 27 0,3 Zmerno diskario- tične pl. celice 342 0,2 0 0,0 87 0,2 115 0,2 83 0,2 39 0,1 4 0,0 14 0,1 Hudo diskariotične pl. celice 31 0,0 0 0,0 2 0,0 5 0,0 5 0,0 7 0,0 1 0,0 11 0,1 Ploščatocelični karcinom 12 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 5 0,0 2 0,0 5 0,0 Huda atipija žleznih celic 1 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,0 0 0,0 Adenokarcinom 42 0,0 0 0,0 4 0,0 16 0,0 11 0,0 2 0,0 4 0,0 5 0,0 Sumljive celice, neopredeljene 814 0,4 8 0,3 140 0,3 257 0,5 303 0,7 91 0,3 5 0,0 10 0,1 Druge maligne celice 12 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3 0,0 5 0,0 4 0,0 Ni podatka 2.436 1,2 29 1,1 428 0,9 610 1,3 557 1,2 511 1,4 137 1,3 164 1,5 Skupaj 200.195 100,0 2.731 100,0 48.115 100,0 47.218 100,0 45.610 100,0 35.352 100,0 10.416 100,0 10.753 100,0 Tabela 7: Vrsta patoloških sprememb v presejalnih BMV, odvzetih v letu 2007, po starostnih skupinah žensk. Onkološki inštitut Ljubljana 2009 15 Med patološkimi spremembami v presejalnih BMV so najpogostejše atipične in blago diskariotične ploščate celice (Tabela 7). Delež atipičnih ploščatih celic se s starostjo žensk veča, delež blagih diskarioz pa se manjša. Laboratoriji najpogosteje ženskam priporočijo redne kontrolne preglede na 1 leto do 3, kar sovpada z deležem normalno ocenjenih BMV (Tabela 8). Delež žensk z drugačnim priporočilom laboratorija se ujema z deležem žensk s pato- loškimi in reaktivnimi spremembami v brisu. Starost Skupaj –19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–64 65+ Priporočila Število % Število % Število % Število % Število % Število % Število % Število % Redni kontrolni pregled (1–3 leta) 169.226 84,5 2.233 81,8 39.935 83,0 39.343 83,3 38.059 83,4 30.870 87,3 9.340 89,7 9.446 87,8 Po 3–6 mesecih 25.413 12,7 430 15,7 6.785 14,1 6.616 14,0 6.592 14,5 3.441 9,7 717 6,9 832 7,7 Po zdravljenju 2.266 1,1 40 1,5 605 1,3 538 1,1 518 1,1 400 1,1 83 0,8 82 0,8 Po estrogenskem testu 1.480 0,7 0 0,0 4 0,0 7 0,0 38 0,1 284 0,8 95 0,9 63 0,6 Histopatol. preiskava 522 0,3 15 0,5 410 0,9 462 1,0 338 0,7 154 0,4 38 0,4 94 0,9 Drugo 1.266 0,6 13 0,5 373 0,8 248 0,5 59 0,1 197 0,6 142 1,4 234 2,2 Ni podatka 22 0,0 0 0,0 3 0,0 4 0,0 6 0,0 6 0,0 1 0,0 2 0,0 Skupaj 200.195 100,0 2.731 100,0 48.115 100,0 47.218 100,0 45.610 100,0 35.352 100,0 10.416 100,0 10.753 100,0 Tabela 8: Priporočilo pri presejalnih BMV, odvzetih v letu 2007, po starostnih skupinah žensk. 16 Iz Registra ZORA pošiljamo ginekologom poizvedbe o ženskah, za katere eno leto po izvidih BMV, ocenjenih za patološke, ne prejmemo kontrolnih izvidov. S tem pomagamo ginekologom, da ne bi pomotoma spregledali ženske, ki bi morala priti na kontrolni pregled. V Registru ZORA smo doslej že dvakrat pripravili seznam žensk, ki pri nas eno leto po izvidu BMV, ocenjenem za patološkega, niso imele zapisanega izvida kontrolnega pregleda. Te sezname smo poslali v napotne ambulante in gine- kologe zaprosili, da nas obvestijo, zakaj kontrolnega BMV nimamo v evidenci. V prvem, testnem sklopu smo 251 ginekologom poslali poizvedbe o 3.186 žen- skah. Upoštevali smo vse ženske s patološkim izvidom BMV, odvzetega v času od 01. 01. 2004 do 31. 12. 2005. Odgovorila nam je le dobra tretjina ginekolo- gov. Čeprav ostali odgovorov niso poslali, smo za večino žensk v poizvedbi kasneje le prejeli izvide kontrolnega pregleda. Zamuda pri registraciji je nastala, ker so ženske šle na pregled po tem, ko smo iz Registra ZORA poslali poizvedbo ali pa zato, ker nam nekateri laboratoriji pošiljajo izvide s precejšnjo zamudo. V zadnjem letu smo v Registru ZORA dogradili informacijski sistem, da lažje poiščemo ustrezne ženske, zabeležimo odgovore in opravimo statistične obde- lave. S pošiljanjem seznamov žensk, ki v Registru ZORA eno leto po patološkem izvidu BMV še nimajo zapisanega izvida kontrolnega pregleda, smo precej olaj- šali delo tudi medicinskim sestram, saj tako povabijo na pregled tudi kakšno morebiti spregledano žensko. Uporabnost in kakovost seznamov je prišla do izraza že ob naslednjem pošiljanju poizvedb, v januarju 2008, ko so bile na seznam uvrščene ženske s patološkimi izvidi BMV, odvzetimi v letu 2006. Po tretjem pošiljanju poizvedb v mesecu avgustu 2008 (ženske s patološkimi izvidi BMV, odvzetimi v letu 2007) pa so zdravstveni delavci v večini ginekoloških ambulantah sezname žensk že kar pričakovali, saj cenijo njihovo korist. V seznamu poizvedb so naslednji podatki: ime in priimek ženske, datum rojstva, naslov, datum odvzema BMV, ocena BMV, priporočilo citopatologa in odgovor ginekologa. Ginekologi, ki delajo v več ambulantah, za vsako ambulanto prejmejo svoj seznam.Vse vrnjene odgovore v Registru ZORA ustrezno kodiramo in vnesemo v podatkovno bazo. Odziv na poizvedbe o ženskah s patološkimi izvidi BMV, odvzetimi v letu 2006 in 2007, je prikazan v Tabeli 9. Epidemiologija in register raka Register ZORA Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 Poizvedbe Registra ZORA o manjkajočih izvidih kontrolnih brisov 2006 2007 Število poizvedb Število odgovorov % Število poizvedb Število odgovorov % Število ginekologov 249 106 42,6 252 135 53,6 Število napotnih ambulant 125 69 55,2 122 66 54,1 Število poizvedb za posamezno žensko 2.291 1.058 46,2 2.471 1.359 55,0 Tabela 9: Število poslanih poizvedb in odgovorov nanje po ginekologih in po napotnih ambulantah. Onkološki inštitut Ljubljana 2009 17 Kot je razvidno iz Tabele 9, smo na poizvedbe o ženskah s patološkimi BMV, odvzetimi leta 2007, prejeli odgovore od 53,6 % ginekologov, za 11,0 % več kot na poizvedbe o ženskah s patološkim BMV leta 2006. V prvi pošiljki je bilo na najdaljšem seznamu 87 žensk, v drugi pa 67 žensk. Seznama niso prejeli tisti ginekologi, pri katerih so ženske kontrolne preglede opravile vsaj v obdobju enega leta. Po odgovorih ginekologov na zadnjo poizvedbo sodeč (o kontrolnih pregledih žensk s patološkim BMV leta 2007), je skoraj 43 % žensk v vmesnem času že opravila kontrolni pregled. Ker smo seznam izdelali eno leto po odvzemu BMV, ki je bil patološki, je bil očitno kontrolni pregled opravljen kasneje, kot je bilo priporočeno, lahko pa je prišlo tudi do zamude pri pošiljanju izvidov iz labora- torijev v centralno bazo izvidov ZORA. Kljub jasno postavljenem časovnem standardu o tem, kdaj morajo laboratoriji posredovati izvide BMV v Register ZORA ugotavljamo, da je marsikje ta čas daljši od enega meseca po opravljanem pregledu v laboratoriju. Z 10 % na 14 % pa se je zvečal delež tistih žensk, ki so jih povabili na kontrolni pregled šele po prejemu naše poizvedbe. Več pozornosti pa bo treba posvetiti tistim ženskam, ki naj bi jih ginekologi povabili na kontrolni pregled, a se nanj niso javile; takih je bilo iz skupine 2007 kar 13 %. Zanimiv rezultat se nam je pokazal, ko smo nekaj mesecev po poslanih poizvedbah primerjali datume odvzemov BMV pri ženskah s seznama z datumom, ko smo poizvedbo poslali. Izkazalo se je, da je kar 54,9 % žensk (1.258 od 2.291 žensk) s prvega seznama in 45,7 % žensk z drugega (1.130 od 2.471 žensk) imelo opravljen pregled po datumu, ko smo poslali poizvedbe. Odgovori ginekologov BMV odvzet v letu 2006 BMV odvzet v letu 2007 Število % Število % Kontrolni BMV pregledan 427 40,4 582 42,8 Opravljena histopatološka preiskava 95 9,0 214 15,7 Vabljena po prejemu seznama 107 10,1 190 14,0 Že vabljena, se še ni odzvala 166 15,7 181 13,3 Napotena na histopatološko preiskavo 55 5,2 63 4,6 Zamenjala ginekologa 45 4,3 61 4,5 Nima maternice 127 12,0 36 2,6 Drugo 27 2,5 32 2,4 Neznan naslov, odseljena 9 0,9 0 0,0 Skupaj 1.058 100,0 1.359 100,0 Tabela 10: Vrste odgovorov na poizvedbe o ženskah brez kontrolnih BMV eno leto po patološkem izvidu. 18 V letu 2007 je bilo v registru ZORA zapisanih 70.255 izvidov BMV, na kate- rih je bilo označeno, da je bila ob pregledu opravljena tudi kolposkopija. Število vseh kolposkopij, opravljenih v letu 2007, ni znano, saj Register ZORA zapisuje le tiste kolposkopske izvide, ki so zapisani na citološkem izvidu in so vezani na odvzem BMV. Epidemiologija in register raka Register ZORA Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 Izvidi kolposkopije Število kolposkopij Ginekologi so leta 2007, vsaj po zapisih na citoloških izvidih sodeč, pri odvzemih BMV opravili skoraj pol manj kolposkopij kot leta 2003 (Slika 4). Pričakovali bi, da se bo število kolposkopij manjšalo predvsem ob odvzemu presejalnih brisov, saj Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu ne priporočajo kolposkopije ob presejalnem pregledu. Iz podatkov v Registru je razvidno, da je bila kljub temu v letu 2007 pri četrtini presejalnih brisov (48.471 od 200.195) zapisana tudi kolposkopija (Tabela 11). Izvidi kolposkopij Delež atipičnih izvidov kolposkopij se skozi leta bistveno ne spreminja (priloga 1); v letu 2007 jih je bilo 2,0 % (Priloga 1). Pri presejalnih BMV je delež atipičnih kolposkopskih izvidov pričakovano manjši kot pri ostalih (Tabela 11). Izvid kolposkopije Razlog pregleda Presejalni Kontrolni Kurativni Drugi Ni podatka Skupaj Št. % Št. % Št. % Št. % Št. % Št. % Normalen izvid 46.544 23,2 8.429 32,3 7.365 29,4 2.737 29,7 22 17,7 65.097 25,0 Atipična slika 1.927 1,0 1.159 4,4 1.854 7,4 216 2,3 2 1,6 5.158 2,0 Ni podatka (ni opravljena) 151.724 75,8 16.508 63,3 15.822 63,2 6.275 68,0 100 80,6 190.429 73,0 Skupaj 200.195 100,0 26.096 100,0 25.041 100,0 9.228 100,0 124 100,0 260.684 100,0 Tabela 11: Kolposkopski izvidi ob odvzemu BMV v letu 2007 glede na razlog ginekološkega pregleda. Slika 4: Delež izvidov BMV z označenim kolposkopskim izvidom v letih 2003–2007. Onkološki inštitut Ljubljana 2009 19 Napovedno vrednost kolposkopskega pregleda glede na histološki izvid smo ocenili pri tkivnih vzorcih (biopsije ali ekscizije), odvzetih do 6 mesecev po izvidu BMV, na katerem je bil označen kolposkopski izvid (Tabela 13). Primerjava kolposkopskih izvidov (ob odvzemu BMV) s citološkimi izvidi pokaže, da manj kot polovici atipičnih kolposkopskih izvidov sledi BMV, ki pokaže odstopanja od normalnega (Tabela 12). Tabela 12: Izvid kolposkopije, opravljene ob odvzemu BMV, v letu 2007 glede na oceno BMV. Tabela 13: Kolposkopski izvid do 6 mesecev pred diagnostičnim posegom na materničnem vratu (biopsija/ekscizija) glede na histološki izvid. Histološki izvid Izvid kolposkopije, opravljene ob odvzemu BMV Normalen Atipična slika Skupaj Št. % Št. % Št. % CIN 1 in drugi 768 67,9 118 65,6 886 67,6 CIN 2 ali več 363 32,1 62 34,4 425 32,4 Skupaj 1.131 100,0 180 100,0 1.311 100,0 Citološki izvid Izvid kolposkopije, opravljene ob odvzemu BMV Normalen Atipična slika Skupaj Št. % Št. % Št. % Normalen 55.167 84,7 3.163 61,3 58.330 83,0 Reaktivne spremembe 4.480 6,9 658 12,8 5.138 7,3 Patološke spremembe 5.254 8,1 1.310 25,4 6.564 9,3 Ni podatka 196 0,3 27 0,5 223 0,3 Skupaj 65.097 100,0 5.158 100,0 70.255 100,0 20 Glavni mejniki, ki so bili pomembni za izboljšanje dela laboratorijev za ginekološko citopatologijo, so: – uvedba enotne napotnice z enotno terminologijo leta 1998 in njena dopolnitev leta 2006; – centralna registracija vseh izvidov BMV in povezovanje s histopato- loškimi izvidi; – ukinitev neustreznih laboratorijev za pregledovanje BMV; – ustanovitev šole za presejalce na Onkološkem inštitutu Ljubljana leta 2006; – uvedba zunanjega nadzora kakovosti dela laboratorijev, ki pregle- dujejo BMV. Epidemiologija in register raka Register ZORA Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 Dejavnost laboratorijev za ginekološko citopatologijo Dosežki v razvoju ginekološke citopatologije v Sloveniji v letih 1998–2007 Uvedba enotne napotnice z enotno terminologijo leta 1998 in njena dopolnitev leta 2006 Že v Poročilu o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006/2007 smo pojasnili, kako pomembni sta bili enotna terminologija in centralna registracija izvidov BMV za poenotenje na področju dejavnosti ginekološke citopatologije. Opisali smo tudi razloge za spremembo terminologije. Prav s to spremembo, ki smo jo uvedli leta 2006, smo se približali klasifikaciji, ki so jo uvedli leta 2001 v Bethesdi in tako lahko sedaj naše rezultate primerjamo z rezultati drugih labo- ratorijev v Evropi in Ameriki. Centralna registracija vseh izvidov BMV in povezovanje s histopatološkimi izvidi Centralna registracija vseh izvidov BMV omogoča analizo podatkov v vsej Slo- veniji in po posameznih laboratorijih. Iz centra redno letno pošiljamo laboratorijem njihove rezultate in povprečne slovenske, tako da lahko ukrepajo ob večjih odstopanjih. Redno jih tudi opozarjamo na napake, ki jih z njihovim sodelovanjem popravljamo. Od leta 2004 pa lahko tudi primerjamo citološke izvide s histopatološkimi in preverjamo, koliko se izvidi skladajo, kar je eden od najpomembnejših elementov nadzora in zagotavljanja kakovosti delovanja laboratorijev. Ukinitev neustreznih laboratorijev za pregledovanje BMV Ukinitev laboratorijev, neustreznih za pregledovanje BMV, je pomembno pri- spevala h kakovostnejšemu delu, predvsem ker nekateri pregledovalci BMV niso delali v laboratorijih ali pa niso imeli ustrezne strokovne izobrazbe. Vsi presejalci, ki sedaj pregledujejo BMV, to delajo v laboratorijih in pod stalnim nadzorom citopatologov; izobražujejo se v okviru Sekcije za citopatologijo. Leta 2007 je v Sloveniji delovalo 10 laboratorijev, ki se razlikujejo po številu pre- gledanih brisov: v dveh so v tem letu pregledali več kot 40.000 BMV, v enem pa le nekaj več kot 10.000 (Slika 5). Onkološki inštitut Ljubljana 2009 21 Do leta 2006 so se presejalci po končani (različni) šolski izobrazbi učili presejanja v laboratorijih, ki so pregledovali BMV, vendar brez enotnega programa in zaključnega izpita. Leta 2006 je bila na Onkološkem inštitutu Ljubljana ustanovljena Šola za pre- sejalce. Izobraževanje v njej traja 6 mesecev in je sestavljeno iz teoretičnega in praktičnega dela. Program je sestavljen po vzoru šole iz Vancouvra, ki je v več kot 20-letnem delovanju usposobila številne presejalce, ki uspešno delujejo v Kanadi. V prvem letu je v naši šoli sodelovala tudi učiteljica iz Kanade in poma- gala vzpostaviti program izobraževanja ter izbrati preparate, na podlagi katerih se presejalci učijo razlikovati normalne brise od patološko spremenjenih. V istem letu smo tudi izobrazili presejalko, ki je sedaj učiteljica presejalcev v šoli. V prvem mesecu šole, ki je namenjen teoriji, udeleženci poslušajo predavanja patologov, citopatologov, ginekologov in drugih strokovnjakov. Sproti se pre- verja njihovo znanje – teoretično s prvim testom že po 10 dneh šolanja in z drugim po dveh mesecih. Po treh mesecih je na vrsti prvi test iz praktičnega dela. Na koncu šolanja je zaključni izpit s 70 teoretičnimi vprašanji in s pregledom 10 BMV. Za pozitiven uspeh je potrebno pravilno odgovoriti na več kot 80 % teoretičnih vprašanj in pravilno oceniti več kot 90 % BMV. Doslej smo v treh letih uspešno izobrazili 11 presejalcev. Kljub opravljenemu zaključnemu izpitu pa presejalci še niso dovolj usposobljeni za samostojno pregledovanje BMV; še najmanj pol leta zato delajo pod nadzorom izkušenih sodelavcev. Posebna pozornost je posvečena tudi dodatnemu izobraževanju presejalcev, ki se niso izobraževali v Šoli za presejalce. Zanje so organizirani enotedenski tečaji z zaključnim testom. V oktobru 2008 se je teh tečajev udeležilo 9 prese- jalcev in vsi so uspešno opravili zaključni test. In kdo so presejalci? Presejalci so delavci s VII. oziroma VI. stopnjo izobrazbe, ki so izučeni za pregledovanje BMV. Izvide vseh BMV, ki jih ocenijo kot normalne, podpišejo presejalci sami in jih ne dajejo v pregled citopatologom. Takih BMV je 85–90 %, preostalih 10–15 %, ki odstopajo od normale, pa pregleda še cito- patolog in tudi podpiše izvid. Slika 5: Število BMV po laboratorijih v letu 2007 Ustanovitev Šole za presejalce na Onkološkem inštitutu Ljubljana leta 2006 22 Leta 2008 smo v okviru PS ZORA ustanovili delovno skupino citopatologinj, ki je v osmih laboratorijih ponovno pregledala izbrane BMV, v letih 2003–2006 odvzete ženskam, ki so leta 2006 zbolele za rakom materničnega vratu. Delovna skupina je po poprejšnjem dogovoru z vodjem laboratorija izbrala tiste BMV, ki so bili ocenjeni kot normalni ali z reaktivnimi spremembami oz. so bile v njih celične spremembe manjše kot ploščatocelična lezija visoke stopnje (atipija ploščatega epitelija, atipične metaplastične celic, blaga diskarioza in atipične žlezne celice, oziroma PAP I in PAP II v letih 2003–2004). Te preparate so skupaj s kontrolnimi BMV ponovno pregledali presejalci iz laboratorija, v katerem je bil BMV ocenjen, nato pa še članice delovne skupine.Vsaka članica delovne skupine je sama ponovno pregledala vse BMV v celoti, BMV, pri katerih so se ocene razli- kovale, pa so ponovno pogledale skupaj na diskusijskem mikroskopu in podale skupno oceno s konsenzom. Izvide ponovnega pregleda v laboratoriju in ponovnega pregleda citopatologinj delovne skupine smo vnesli v podatkovno bazo in naredili za vsak laboratorij posebno tabelo ugotovitev. O rezultatih svojih ugotovitev je skupina 10. junija 2008 obvestila vodje laboratorijev. Zunanji nadzor kakovosti je zelo pomembna dejavnost PS ZORA, zato smo jo uvrstili v svoj program kot redno vsakoletno dejavnost. Vendar tudi to ne zadošča za dober potek programa. Enak nadzor je treba uvesti tudi v delo gine- kologov, saj je uspešno odkrivanje predstopenj raka materničnega vratu izrazito soodvisna dejavnost ginekologov in citopatologov. Epidemiologija in register raka Register ZORA Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 Uvedba zunanjega nadzora kakovosti dela laboratorijev, ki pregledujejo BMV Kakovost brisov materničnega vratu Razlike med laboratoriji v oceni kakovosti BMV se iz leta v leto manjšajo, delež manj in neuporabnih brisov pa je bil v obdobju 2003–2007 konstan- ten. Leta 2007 je bilo odstopanje v oceni kakovosti BMV med laboratoriji za več kot polovico manjše kot pet let poprej, ob začetku programa. Največja razlika, 21,7-odstotna, v skupnem deležu manj uporabnih in neuporabnih brisov med laboratoriji, je bila leta 2003, v petih letih od začetka programa pa se je razlika med danes delujočimi laboratoriji zmanjšala za 52,1 % (Slika 6). Slika 6: Skupni delež manj uporabnih in neuporabnih BMV po laboratorijih v letih 2003–2007. Onkološki inštitut Ljubljana 2009 23 K manjšanju razlik med laboratoriji so prispevali predvsem Pravilnik o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati laboratoriji za pregledovanje BMV, ustanovitev Šole za presejalce, enotna navodila za odvzem in poenotenje izvidov BMV pa tudi boljši odvzem BMV z dodatnim endocervikalnim BMV, odvzetim s krtačko. Neupravičena ocena, da bris ni dovolj dober, namreč obremenjuje ginekologe, ki morajo ponoviti preiskavo najkasneje v 6 mesecih, premalo kritično ovrednotena kakovost brisa pa po drugi strani grozi, da bo resnost spremembe v BMV podcenjena, kar lahko pomeni zamudo pri zdravljenju. Povprečni delež manj uporabnih in neuporabnih BMV ostaja v letih 2003–2007 dokaj konstanten – leta 2007 je bil 6,6-odstoten (Slika 6); manj uporabnih je bilo 6,3 % in neuporabnih 0,3 % BMV (Slika 7 in 8). Slika 7: Delež manj uporabnih BMV v letih 2003 do 2007 po laboratorijih. 24 Med laboratoriji so manjše razlike v oceni kakovosti med presejalnimi in drugimi BMV (Slika 9). V povprečju je bilo leta 2007 za manj uporabne ocenjenih 1,1 % manj presejalnih BMV % kot drugih BMV; pri neuporabnih BMV pa razlike med presejalnimi in drugimi BMV praktično ni bilo. Epidemiologija in register raka Register ZORA Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 Slika 8: Delež neuporabnih BMV v letih 2003 do 2007 po laboratorijih. Onkološki inštitut Ljubljana 2009 25 Slika 9: Kakovost presejalnih in ostalih BMV po laboratorijih v letu 2007. Citološki izvidi brisov materničnega vratu V letu 2007 je bilo v vseh laboratorijih največ BMV ocenjenih za normalne (84,5 % vseh in 88,0 % presejalnih); v polovici laboratorijev so imeli več patoloških izvidov kot reaktivnih sprememb. Največji delež normalnih izvidov so pričakovano imeli v laboratoriju 9, kjer je tudi delež presejalnih BMV na laboratorij največji. Največ reaktivnih sprememb so zaznali, podobno kot leta 2006, v laboratorijih 8 in 14, največ patoloških izvidov pa je bilo v laboratorijih 3 in 15. Razlika v deležu normalnih in patoloških izvidov BMV je nastala, ker laboratoriji v bolnišnicah praviloma pregledajo več BMV, odvzetih pri ženskah, ki prihajajo v bolnišnične ambulante zaradi patoloških sprememb (Slika 10). 26 Kot je pričakovati, je v vseh laboratorijih delež normalnih izvidov pri presejalnih BMV večji kot pri BMV, odvzetih iz drugih razlogov (kot npr. »kurativa« ali »kon- trola«) (Slika 11). Razlike med laboratoriji v deležih normalnih izvidov so pri presejalnih BMV manjše (do 13,7 %) kot pri drugih (do 31,5 %). Največja odsto- panja so v laboratoriju 14, kjer je delež normalnih izvidov med nepresejalnimi izvidi samo nekaj večji od 50 %. Epidemiologija in register raka Register ZORA Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 Slika 10: Delež vseh izvidov z ocenama »reaktivne spremembe« in »patološke spremembe« pri BMV, odvzetih v letu 2007. Slika 11: Delež izvidov BMV z ocenama »reaktivne« in »patološke spremembe« pri presejalnih BMV, odvzetih v letu 2007. Onkološki inštitut Ljubljana 2009 27 Vrste celičnih sprememb v patološkem BMV smo, enako kot v prejšnjem poro- čilu, združili v dve skupini: v kategoriji patološki BMV nizke stopnje smo združili ocene »atipične ploščate in žlezne celice«, »atipična ploščatocelična metapla- zija« in »blago diskariotične ploščate celice«, v drugi kategoriji patološki BMV visoke stopnje pa vse ostale celične spremembe (Sliki 12 in 13). Povprečni delež patoloških BMV nizke stopnje je 7,8 %. Od povprečja izraziteje odstopajo trije laboratoriji: v dveh je delež večji od 12 %, v enem pa manjši od 3% . Pri presejalnih BMV je patoloških BMV manj, v povprečju 5,7 %. Tudi tu pri deležu patoloških BMV nizke stopnje od povprečja navzgor najbolj odstopata ista laboratorija, kot pri vseh BMV, navzdol pa eden. Slika 12: Delež izvidov s patološkimi spremembami nizke* in visoke** stopnje, v BMV, odvzetih v letu 2007, po laboratorijih. * atipične ploščate celice, atipična ploščatocelična metaplazija (od leta 2006), blago diskariotične ploščate celice, atipične žlezne celice ** zmerno diskariotične ploščate celice, hudo diskariotične ploščate celice, ploščatocelični karcinom, huda atipija žleznih celic, adenokarcinom, sumljive celice, neopredeljene, druge maligne celice Slika 13: Delež izvidov s patološkimi spremembami nizke* in visoke** stopnje pri presejalnih BMV, odvzetih v letu 2007, po laboratorijih. * atipične ploščate celice, atipična ploščatocelična metaplazija (od leta 2006), blago diskariotične ploščate celice, atipične žlezne celice ** zmerno diskariotične ploščate celice, hudo diskariotične ploščate celice, ploščatocelični karcinom, huda atipija žleznih celic, adenokarcinom, sumljive celice, neopredeljene, druge maligne celice 28 V Registru ZORA poleg citoloških izvidov vpisujemo tudi histološke izvide, ki nam jih zaenkrat v kopijah pošiljajo iz patohistoloških laboratorijev. Predvidevamo, da bomo v naslednjem letu posodobili in avtomatizirali tudi spremljanje teh izvidov. Leta 2007 smo v Register ZORA vpisali 8.569 histoloških izvidov pri 7.158 ženskah (nekatere so imele več izvidov). Iz vrste posega, zapisanega na teh izvidih, je razvidno, da je bilo leta 2007 63,8 % vseh posegov narejenih za diagnostiko (Tabela 14). V letih 2005–2007 je bilo opravljenih približno tri četrtine diagnostičnih posegov v bolnišnicah, četrtina pa v zdravstvenih domovih ali ginekoloških ordinacijah (Tabela 15). Za oceno korelacije med citološkim in histološkim izvidom (pozitivna napovedna vrednost citološkega izvida – PNV) smo izbrali histološke izvide, vpisane leta 2007, in izvide BMV, ki so bili napravljeni do 6 mesecev pred histološkim izvidom. Vseh histoloških izvidov ne glede na vrsto posega, za katere smo našli ustrezen BMV, je bilo leta 2007 5.899; 4.307 je bilo biopsij, ekscizij in konizacij. Pozitivna napovedna vrednost citološkega izvida, opredeljenega glede na celične spremembe v patološki izvid visoke stopnje pri vseh histoloških vzorcih z diagnozo CIN 2 in več, je 68,8-odstotna. Samo pri biopsijah, ekscizijah in konizacijah je 69,8-odstotna. Napovedna vrednost citološkega izvida pri histoloških diagnozah CIN 3 in več je pričakovano manjša, 46,9-odstotna pri vseh vzorcih in 46,3-odstotna pri biopsijah, ekscizijah in konizacijah (Tabeli 16 in 17). Naši rezultati so podobni kot leta 2006 in primerljivi z drugimi, npr. kanadskimi; kažejo dobro napovedno vrednost pozitivnega citološkega izvida. Epidemiologija in register raka Register ZORA Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 Podatki registra histoloških izvidov in povezava med izvidi brisov materničnega vratu in histološkimi izvidi Leto 2005 2006 2007 Vrsta posega Št. % Št. % Št. % biopsija 1.595 19,7 811 9,4 971 11,3 ekscizija 2.629 32,5 2.653 30,8 3.194 37,3 abrazija cervikalnega kanala 1.169 14,5 1.408 16,3 1.304 15,2 Diagnostika skupaj 5.393 66,7 4.872 56,5 5.469 63,8 konizacija 725 9,0 906 10,5 669 7,8 konizacija LLETZ* 997 12,3 1.194 13,9 1.423 16,6 rekonizacija 100 1,2 771 8,9 44 0,5 histerektomija 836 10,3 835 9,7 878 10,2 ni podatka 33 0,4 42 0,5 86 1,0 Zdravljenje skupaj 2.691 33,3 3.748 43,5 3.100 36,2 Skupaj 8.084 100,0 8.620 100,0 8.569 100,0 Tabela 14: Število histoloških izvidov, zapisanih v register v letih 2005–2007, glede na vrsto posega. * izrez transformacijskega predela z električno zanko (Large Loop Excision of the Transformation Zone) Onkološki inštitut Ljubljana 2009 29 Leto 2005 2006 2007 Ustanova diagnostičnega posega Št. % Št. % Št. % Zunajbolnišnična ambulanta 1.334 24,7 1.158 23,8 1.352 24,7 Bolnišnična ambulanta 4.059 75,3 3.714 76,2 4.115 75,3 Skupaj 5.393 100,0 4.872 100,0 5.467 100,0 Tabela 15: Diagnostični posegi v letih 2005–2007 glede tip ustanove (ambulante in bolnišnice). Citološki izvid Ni sprememb PS nizke st.* PS visoke st.** Ni podatka Skupaj Histološki izvid Število % Število % Število % Število % Število % Skupaj 3.162 100,0 1.597 100,0 452 100,0 388 100,0 5.899 100,0 CIN 1 in drugi 2.542 80,4 951 59,5 141 31,2 296 76,3 4.101 69,5 CIN 2+ 620 19,6 646 40,5 311 68,8 92 23,7 1.798 30,5 CIN 2 in drugi 2.814 89,0 1.301 81,5 240 53,1 341 87,9 4.920 83,4 CIN 3+ 348 11,0 296 18,5 212 46,9 47 12,1 979 16,6 Tabela 16: Korelacija med citološkimi izvidi do 6 mesecev pred posegom in vsemi histološkimi izvidi (5.899), vpisanimi v Register leta 2007. Citološki izvid Ni sprememb PS nizke st.* PS visoke st.** Ni podatka Skupaj Histološki izvid Število % Število % Število % Število % Število % Skupaj 1.891 100,0 1.474 100,0 410 100,0 232 100,0 4.307 100,0 CIN 1 in drugi 1.321 69,9 852 57,8 124 30,2 147 63,4 2.602 60,4 CIN 2+ 570 30,1 622 42,2 286 69,8 85 36,6 1.705 39,6 CIN 2 in drugi 1.577 83,4 1.191 80,8 220 53,7 189 81,5 3.395 78,8 CIN 3+ 314 16,6 283 19,2 190 46,3 43 18,5 912 21,2 * atipične ploščate celice, atipična ploščatocelična metaplazija (od leta 2006), blago diskariotične ploščate celice, atipične žlezne celice ** zmerno diskariotične ploščate celice, hudo diskariotične ploščate celice, ploščatocelični karcinom, huda atipija žleznih celic, adenokarcinom, sumljive celice, neopredeljene, druge maligne celice * atipične ploščate celice, atipična ploščatocelična metaplazija (od leta 2006), blago diskariotične ploščate celice, atipične žlezne celice ** zmerno diskariotične ploščate celice, hudo diskariotične ploščate celice, ploščatocelični karcinom, huda atipija žleznih celic, adenokarcinom, sumljive celice, neopredeljene, druge maligne celice Tabela 17: Korelacija med citološkimi izvidi do 6 mesecev pred posegom in vsemi histološkimi izvidi (ekscizije, biopsije in konizacije; 4.307), vpisanimi v Register leta 2007. 30 Od 151 bolnic, ki so bile na novo prijavljene Registru raka RS, jih več kot polovica ni imela BMV v Registru ZORA več kot 6 mesecev in manj kot 3,5 leta pred diagnozo; pri treh četrtinah je bil po klasifikaciji FIGO stadij bolezni IB ali višji. V letu 2007 je bilo v Registru raka RS na novo vpisanih 151 bolnic z rakom materničnega vratu (po prijavah, prispelih v Register raka RS do 30. aprila 2009). Zanje smo preverili, ali so imele v zadnjih letih pred datumom diagnoze v Registru ZORA vpisan BMV in kakšen je bil izvid. Izvidov BMV, odvzetih v času 6 mesecev (180 dni) ali manj pred datumom diagnoze, nismo upoštevali. Bolnice smo razdelili v 2 skupini po tem, ali so imele v Register vpisan sploh kakšen izvid oz. kdaj je bil odvzet: 1. bolnice, ki pred datumom diagnoze niso imele vpisanega prav nobenega izvida BMV (34; 22,5 %) oz. samo v času do 6 mesecev pred diagnozo (28; 18,5 %) ali pa je bil zadnji BMV opravljen več kot 3,5 leta pred diagnozo (22; 14,6 %), skupaj torej 84 (55,6 %). Te bolnice se zagotovo niso udeleževale programa ZORA oz. niso hodile na redne preventivne ginekološke preglede. V povprečju so bile stare 55,3 let, najmlajša 25 let, najstarejša pa 87 let; 32 % je bilo mlajših od 50 let. Največ primerov bolezni (več kot tretjina) je bilo opredeljenih za stadij FIGO III (Tabela 18). Epidemiologija in register raka Register ZORA Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 Povezava podatkov Registra ZORA s podatki Registra raka RS Stadij FIGO Število % IA1 19 IA2 1 1A 20 23,8 IB1 13 IB2 3 1B 16 19,0 IIA 2 IIB 4 2 6 7,1 IIIA 1 IIIB 28 3 29 34,5 IVA 5 IVB 5 4 10 11,9 Neopredeljen 3 Skupaj 84 100,0 Tabela 18. Stadij bolezni pri bolnicah, zbolelih v letu 2007, ki v Registru ZORA niso imele vpisanega izvida BMV manj kot 3,5 leta pred diagnozo. Onkološki inštitut Ljubljana 2009 31 2. bolnice, ki so imele v obdobju 6 mesecev do 3,5 leta pred diagnozo vpisan en ali več izvidov BMV (67 ali 44,4 %). Bolnice so bile stare 44,8 let, najmlajša 25 let, najstarejša pa 72 let; 67 % je bilo mlajših od 50 let. Ta skupina je v povprečju mlajša od prve in zanje predvidevamo, da so bolj ali manj redno hodile na preventivne preglede. Te bolnice smo dodatno razvrstili v skupino, ki je imela vse izvide BMV nor- malne/negativne (2a) – 44 bolnic (29,1 %) – in v skupino, kjer je bil vsaj en izvid ocenjen kot PAP II ali več (oz. po novi klasifikaciji reaktivne spremembe in pato- loški BMV) (2b) – 23 bolnic (24,5 %). Stadij bolezni glede na zadnji izvid BMV pred diagnozo (v obdobju več kot 6 mesecev in manj kot 3,5 leta pred diagnozo) je prikazan v Tabeli 19. Ker so bili nekateri BMV odvzeti pred letom 2006, so izvidi razvrščeni po stari in novi ter- minologiji. Stadij (FIGO) Ocena BMV IA IB II III IV Skupaj PAP I/Normalen 17 17 1 6 3 44 PAP II 0 1 2 0 0 3 PAP III 0 1 0 0 0 1 PAP IV, V 0 0 0 0 0 0 Reaktivne sp. (B) in patološki BMV (C) 11 6 0 0 2 19 Skupaj 28 25 3 6 5 67 Tabela 19: Ocena zadnjega BMV, pregledanega več kot 6 mesecev pred diagnozo RMV. Stadij (FIGO) Patološke spremembe IA IB II III IV Skupaj Atipične ploščate celice 1 2 1 0 0 4 Atipične žlezne celice 1 2 0 0 0 3 Blago diskariotične pl. cel. 1 2 1 0 0 4 Zmerno diskariotične pl. cel. 2 0 0 0 0 2 Hudo diskariotične pl. cel. 3 0 0 0 0 3 Hudo diskariotične žl. cel. 0 0 0 0 0 0 Karcinom 2 0 0 0 0 2 Ni podatka 0 1 0 0 0 1 Ni sprememb 18 18 1 6 5 48 Skupaj 28 25 3 6 5 67 Tabela 20: Vrsta patoloških sprememb v zadnjem BMV, pregledanem več kot 6 mesecev pred diagnozo RMV. 32 Natančnejšo analizo incidence raka materničnega vratu (RMV) in umrljivosti za njim v Sloveniji v letih 1985–2006 smo objavili v lanskem poročilu programa ZORA. Tokrat prikazujemo le nekaj pomembnejših podatkov iz obdobja 2002–2007. Epidemiologija in register raka Register ZORA Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 Rak materničnega vratu v Sloveniji v letih 2002–2007 Incidenca in umrljivost za rakom materničnega vratu in incidenca CIN 3 Uradno število novih primerov raka (incidenca) je število primerov raka, obja- vljeno v letnem poročilu Registra raka Republike Slovenije (RRS). Letna poročila izhajajo 2–3 leta kasneje od tekočega leta, kar za opisovanje bremena raka v celoti in trendov zadošča. Večkrat že po izidu poročila registriramo še kak nov primer, zato se večinoma stanje baze RRS na določen dan ne ujema z v poročilih objavljenimi podatki. Zaradi programa ZORA v RRS spremljamo incidenco RMV čim bolj sprotno, še zlasti zato, ker imamo dodaten sproten vir, histološke izvide in lahko na osnovi teh izterjamo morebitne pozabljene prijave. Ker smo uvedli tak način dela, lahko dokaj verodostojno poročamo o novem številu primerov te bolezni do leta 2007. Kot je razvidno iz Tabele 21, se število novih primerov RMV od leta 2003 zmanj- šuje; zagotovo bo učinek programa verodostojneje ocenjevati šele v prihodnje. Praviloma se na začetku programa incidenca poveča, saj pride kot odziv na vabilo na presejalni pregled več žensk, ki že dolgo niso bile na takem pregledu in je pri njih večja verjetnost, da že imajo predrakave spremembe ali celo raka. Tudi pri nas smo v primerjavi z letom 2002 leta 2003 registrirali več novih pri- merov RMV, še zlasti pa se veča incidenca CIN 3. Incidenčna stopnja seveda tudi nakazuje padajoč trend; umrljivost za rakom materničnega vratu pri nas nikoli ni bila zelo velika, kljub veliki incidenci, kar odraža tudi to, da je bolezen vsaj med mlajšimi, kjer je incidenca največja, odkrita takrat, ko je še ozdravljiva in zaradi nje bolnice ne umrejo. Leto Rak materničnega vratu CIN 3 Incidenca Incidenčna stopnja/ 100.000 Umrlji vost Umrljivostna stopnja/ 100.000 Incidenca Incidenčna stopnja/ 100.000 2002 188 18,4 47 4,6 905 88,8 2003 210 20,6 55 5,4 879 86,2 2004 198 19,4 48 4,7 1.093 107,2 2005 180 17,6 39 3,8 1.111 108,8 2006 162 15,8 62 6,1 1.178 115,2 2007 153 14,9 44 4,3 1.107 108,1 Tabela 21: Rak materničnega vratu in CIN 3 v Sloveniji, 2002-2007*. * Vir podatkov: Register raka Republike Slovenije (stanje baze na dan 30. 5. 2009) in Inštitut za varovanje zdravja RS (objavljeni in neobjavljeni podatki). Onkološki inštitut Ljubljana 2009 33 Podobno kot v prejšnjih letih je bila incidenčna stopnja RMV v obdobju 2002–2007 največja v starosti 35–49 let (Slika 14); v tem starostnem obdobju se je od leta 2003 tudi najbolj zmanjšala. Incidenčna stopnja se manjša tudi v preostalih starostnih skupinah, čeprav so zaradi manjšega števila primerov naključna nihanja pričakovana. Incidenca raka materničnega vratu po starosti Incidenčna stopnja RMV po kliničnem stadiju FIGO je bila od leta 2002 največja pri bolnicah s stadijema 1A in 1B; pri bolnicah s tema stadijema se tudi najbolj zmanjšuje. Incidenca RMV pri bolnicah s stadijem 3 je bila v tem obdobju rela- tivno konstantna in večja od tiste pri bolnicah s stadijem 2, kjer tudi kaže padajoč trend (Slika 15). Slika 15: Incidenčna stopnja RMV po kliničnem stadiju FIGO v Sloveniji v letih 2002–2007. Slika 14: Starostno specifična incidenčna stopnja RMV v Sloveniji v letih 2002–2007. Incidenca raka materničnega vratu po stadiju ob diagnozi 34 Incidenčna stopnja RMV je največja pri mlajših bolnicah (20–49 let) s stadijem 1A in se med njimi tudi najbolj zmanjšuje (Slika 16), medtem ko je pri bolnicah, starejših od 50 let, največja incidenčna stopnja stadija 3 (Slika 17). Epidemiologija in register raka Register ZORA Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 Slika 16: Incidenčna stopnja RMV po kliničnem stadiju FIGO pri bolnicah, starih 20–49 let, v Sloveniji v letih 2002–2007. Slika 17: Incidenčna stopnja RMV po kliničnem stadiju FIGO pri bolnicah, starih 50 let in več v Sloveniji v letih 2002–2007. Onkološki inštitut Ljubljana 2009 35 Incidenca RMV v zdravstvenih regijah v letih 2002–2007 prikazana na Sliki 18. V vseh regijah, razen mariborske, ravenske in murskosoboške, se je incidenca v zadnjem dveletnem obdobju zmanjšala. Incidenca RMV v zdravstvenih regijah v obdobju 2002-2007 Slika 18: Incidenca RMV v obdobju 2002–2007 v zdravstvenih regijah. Ustanova laboratorija Šifra laboratorija Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani 1 Onkološki inštitut Ljubljana 2 UKC Ljubljana-Ginekološka klinika 3 Splošna bolnišnica Izola 5 Splošna bolnišnica Celje 6 UKC Maribor 8 Zdravstveni dom Nova Gorica 9 Splošna bolnišnica Murska Sobota 14 Splošna bolnišnica Novo mesto 13 BGP Kranj 15 Šifrant laboratorijev 36 Renata Završnik-Mihič, dr. med., Zasebna ginekološka ordinacija, Maribor Pacientke smo poskusili na preventivni pregled povabiti s pošiljanjem sporočil SMS in s telefonskimi klici. Nujni pogoj za uspešnost takega vabljenja je točna telefonska številka. Opazili smo, da pacientke pogosto menjajo številke. Ob obiskih v ambulanti jih vedno opozorimo, da potrebujemo točne podatke o njihovih prebivališčih in telefonskih številkah. Pacientke uvrstimo v sezname glede na izvide brisov, jih razporedimo po datumih in jih vpisujemo v sezname že za leto ali dve naprej (uporabimo rednike z datumi v mesecih za tekoče leto). Nato pacientke samo dva dni ali dan pred pregledom po telefonu opozorimo na pregled; mnoge, ki smo jih o pregledu obveščali prej, so namreč nanj pozabile. Tistim pacientkam, ki smo jih o pregledu obvestili že prej – ko so prišle po recept, napotnico ali na kurativni vmesni pregledi – dan pred pregledom pošljemo SMS, da ne pozabijo na pregled. Le-te se nam morajo podpisati v kartoteko pod datum naročila. Epidemiologija in register raka Register ZORA Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 IZ PRAKSE IN ZA PRAKSO Naše izkušnje z naročanjem žensk na preventivni pregled Pomanjkljivosti: – ni nujno, da ima pacientka na predvideni dan in ob določeni uri čas. Nujna je spretnost sestre za prilagajanje, menjavanje, ko dan vnaprej končuje seznam, vendar pa vedno vztrajamo, da pacientka mora na pre- gled. Večina pacientk si vzame čas za pregled ob danem terminu, s tistimi pa, ki si ga ne morejo, se dogovorimo za nov termin; – v svojem programu si moramo rezervirati nekaj prostih terminov za nujne preglede, 1–2 na dan; – ob izdelanih seznamih je treba za celo leto vnaprej načrtovati dopuste, izpopolnjevanja, oziroma puščati 1 dan v mesecu prost za rezervo. Prednost: Ob takšni organizaciji dela je delovni čas izpolnjen in ni nepotrebnega čakanja na pacientke. Onkološki inštitut Ljubljana 2009 37 Prim. doc. dr. Alenka Repše-Fokter, dr. med., Oddelek za patologijo in citologijo Na Oddelku za patologijo in citologijo Splošne bolnišnice Celje smo spomladi 2009 začeli organizirati redne mesečne kliničnopatološke konference, na katerih z ginekologi sodelujemo citologi in patologi. Na njih obravnavamo predvsem zapletene primere, ko se klinična, citološka in/ali histološka diagnoza ne ujemajo. V diskusijskem mikroskopu pogosto ponovno pregledamo stekelca pacientk z atipično kolposkopijo in normalno citologijo, prav tako pa je pomembna obravnava pacientk s patološkim brisom in normalnim histološkim izvidom. Posebna pozornost je potrebna tudi pri tistih ženskah, kjer lezija po terapevtskem posegu ni bila odstranjena v zdravo oziroma je ocena radikalnosti posega neza- nesljiva. Vse obravnavane primere in predlagane postopke dokumentiramo. Pogovarjamo se tudi o drugih strokovnih in organizacijskih problemih, ki jih imamo pri svojem vsakodnevnem delu. Razumljivo je, da se zaradi številnih drugih obveznosti, deloma pa tudi zaradi omejenega prostora, sestankov vedno ne udeležijo vsi ginekologi, s katerimi sodelujemo. Vendarle pa stalen, vnaprej določen termin (vsak prvi torek v mesecu ob 15h na našem oddelku) ginekologom omogoča, da si načrtujejo svoje delo in pripravijo primere, o katerih se želijo posvetovati s kolegi. Po končanih sestankih napišemo zapisnik, ki ga pošljemo vsem ginekologom, ki sodelujejo z nami oziroma nam pošiljajo material za citološko in/ali histološko preiskavo. Kliničnopatološke konference v Splošni bolnišnici Celje 38 Izr. prof. dr. Marjetka Uršič-Vrščaj, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljana Test HPV je učinkovita diagnostična metoda za triažiranje (odbiro) žensk z začetno patološkimi brisi materničnega vratu in za odkrivanje neradikalno kirurško odstranjene ali obnovljene spremembe CIN (1–6). Humani papilomski virusi (HPV) so ključni dejavnik pri nastanku predrakavih sprememb materničnega vratu in invazivnega raka (7). Okužbe s HPV so najpogostejše pri 20. letih, po 35. letu delež okuženih pomembno upade. Številne epidemiološke raziskave o HPV so dale naslednje zaključke: HPV spremljajo več kot 99 % primerov RMV, persistentna okužba s HPV je pogoj za nastanek invazivnega RMV, tako plošča- toceličnega RMV kot tudi adenokarcinoma, negativna napovedna vrednost testa HPV je > 99 % (8). Test HPV temelji na odvzemu posebnega brisa materničnega vratu in določanju 13 vrst HPV po metodi HC 2 (Hybride Capture 2), ki je edina priznana klinična metoda za množično uporabo. Izvid testa je pozitiven ali negativen in ne omogoča določitev posameznega genotipa HPV (9). S testiranjem na HPV se kažejo tudi nekatere druge prednosti: preprosto odvzemanje vzorca za preiskavo, velika možnost zagotavljanja enotnih standardov glede tehnične opreme za odvzem vzorca, visoka povprečna raven kakovosti standardov glede izsledkov, relativno preprosto izobraževanje osebja, ki sodeluje pri testiranju, in tudi možnost pri- merjave z izvidi BMV. Epidemiologija in register raka Register ZORA Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 Določanje hudo ogrožajočih HPV po metodi HC 2 (test HPV) IZ PRAKSE IN ZA PRAKSO Test HPV pri ženskah z začetno patološkimi brisi materničnega vratu (imenovano tudi sekundarno presejanje s testom HPV) in test HPV po zdravljenju CIN Triažni test HPV pri ženskah z atipičnimi ploščatimi celicami. Z najnovejšim pregledom izsledkov 22 raziskav je bil CIN 2 ugotovljen pri 8,7 % (razpon pri 95-odstotnem intervalu zaupanja /CI/ je 6,9–10,5 %) žensk z atipičnimi ploščatimi celicami in CIN 3 pri 3,9 % (CI: 2,4–5,5 %) (10). V 7 raziskavah, kjer so iskali, kolikšni sta zmožnosti testa HPV in ponavljajočih se brisov materničnega vratu za napoved CIN 2 ali hujših sprememb pri ženskah z atipičnimi ploščatimi celicami in hujšimi spremembami v brisu materničnega vratu, so ugotovili, da je test HPV za 14 % statistično značilno bolj občutljiv kot ponavljajoči se brisi materničnega vratu (razmerje 1,14; CI: 1,08–1,20). Po specifičnosti se metodi nista razlikovali (razmerje 0,99; CI: 0,88–1,10). Izsledki kažejo, da je triažiranje žensk s testiranjem na HPV s HC 2 statistično značilno bolj občutljivo pri odkrivanju hudo ogrožajočih sprememb CIN in enako specifično kot ponavljajoči se BMV. Pri klasičnem cito- loškem pregledovanju BMV je treba za test HPV odvzeti dodaten bris, pri tekočinski citologiji pa je test HPV mogoče opraviti iz tekočine, ki ostane po citologiji. Izsledki metaanalize kažejo, da so številni ponavljajoči se BMV (na vsakih šest mesecev) enako občutljivi kot enkratno testiranje na HPV že ob prvem ugotovljenem BMV z atipičnimi ploščatimi celicami. Ob tem je treba poudariti, da izračunana občutljivost ponavljajočih se BMV temelji na šestmesečnih inter- valih, kar pa je seveda odvisno od pripravljenosti žensk prihajati na ginekološke preglede in odvzeme BMV vsakih šest mesecev. Številni ginekološki pregledi so povezani tudi s psihofizičnimi obremenitvami žensk. Uvod Onkološki inštitut Ljubljana 2009 39 Triažni test HPV pri ženskah z blago diskariotičnimi celicami. Zaradi velikega deleža mlajših žensk z blago diskariotočnimi celicami in pozitivnim izvidom testa HPV je pomembnost testa HPV kot triažnega testa odvisna od postopkov, ki mu sledijo.Velik delež mlajših žensk z blago diskariotočnimi celicami in pozitivnim rezultatom testa HPV manjša specifičnost testa. Test pridobi na specifičnosti – ob sicer še vedno veliki občutljivosti – pri ženskah, starih 35 in več let (11, 12). Izsledki 11 raziskav pri ženskah z blago diskariotičnimi celicami (ne glede na starost) kažejo na 97,2-odstotno (CI: 95,6–98,8 %) občutljivost za odkrivanje CIN 2 ali več in 97,1-odstotno (CI: 94,0–100,0 %) za odkrivanje CIN 3 ali več (10). Specifičnost za odkrivanje CIN 2 ali več, ne glede na starost žensk, je bila 30,6-odstotna (CI: 22,7–38,6 %), za odkrivanje CIN 3 ali več pa 26,1-odstotna (CI: 15,1–37,1 %) (11). Patohistološko ugotovljeni CIN 2 ali več je zaznan pri 17,6 % žensk (CI: 11,8–23,8 %) in CIN 3 pri 7,4 % žensk (CI: 2,9–12,0 %). T est HPV po negativnem izvidu biopsije materničnega vratu in/ali negativnem kolposkopskem izvidu. Skozi desetletja sta bili kolposkopija in patohistološka potrditev predrakavih sprememb materničnega vratu s pomočjo biopsije odlo- čajoči diagnostični preiskavi za odkrivanje predrakavih sprememb. Novejši izsledki so pokazali, da je kolposkopija zelo subjektivna, z lažno negativnimi izvidi (20–40 %) celo pri izkušenih preiskovalcih (13). Triažni test HPV pri žen- skah s patološkim izvidom brisa materničnega vratu in negativnim izvidom kolposkopije oz. biopsije lajša odločitev glede sledenja: pri ženskah z negativnim izvidom testiranja na HPV kaže na veliko verjetnost, da patoloških sprememb ni, pri ženskah s pozitivnim izvidom testa HPV in večjo ogroženostjo (še posebno ob dokazu HPV 16 ali HPV 18) pa nakazuje potrebo po ponovitvi kolposkopije, morda biopsije in kiretaže cervikalnega kanala v kratkem času. Test HPV pri ženskah po zdravljenju zaradi CIN. Po izsledkih raziskav je test HPV statistično značilno bolj občutljiv (razmerje 1,16; CI: 1,02–1,33) in primerljivo specifičen (razmerje 0,96; CI: 0,91–1,01) za odkrivanje rezidualne ali recidivne CIN kot je kontroliranje z brisom materničnega vratu (10). Izsledki raziskav, v katerih je bila za zdravljenje narejena ekscizija CIN, kažejo, da je test HPV tudi v primerjavi z metodo patohistološke ocene kirurških robov odstranjene spre- membe bolj občutljiv (relativna občutljivost 1,31; CI: 1,11–1,55) in primerljivo specifičen (relativna specifičnost 1,05; CI: 01,96–1,15) (14). Nova Evropska priporočila glede testiranja na HPV pri ženskah z začetno patološkimi brisi materničnega vratu in po zdravljenju CIN v okviru zago- tavljanja kakovosti pri presejanju raka materničnega vratu. Po novih evropskih priporočilih za zagotavljanje kakovosti pri presejanju raka materničnega vratu, objavljenih leta 2008, je testiranje na HPV, vendar le z uporabo splošno veljavnega in priznanega testa (HC 2), priporočljivo ukrepanje pri ženskah z atipičnimi ploš- čatimi celicami v BMV. Ponavljajoči se BMV so sprejemljiva možnost, vendar le če je zagotovljeno redno šestmesečno odvzemanje BMV ali če testiranje na HPV ni mogoče (9). Po teh priporočilih test HPV ni priporočljiv pri ženskah vseh starosti 40 z blago diskariotičnimi celicami v brisu materničnega vratu. Test HPV HC 2 je lahko stroškovno učinkovita metoda le pri ženskah, starejših od 30 ali 35 let, ker je med njimi delež, okuženih s HPV, manjši. Pri teh ženskah je metoda izbire ponavljajoči se BMV na 6–12 mesecev ali testiranje HPV na 12 mesecev s kol- poskopijo ali brez nje glede na izvid (9). Po zdravljenju CIN je tveganje za RMV večje tudi 10–20 let po zdravljenju (2- do 3-krat). Po evropskih priporočilih je zato nujno potrebno ustreznejše spremljanje stanja žensk po zdravljenju CIN. Skupna ugotovitev je tudi, da nekateri kazalci napovedujejo izboljšanje odkrivanja CIN, če šest mesecev po zdravljenju pridružimo odvzemu BMV še testiranje HPV. Ko bi bila oba izvida negativna, bi bilo mogoče zmanjšati intenzivnost spremljanja žensk (9). Triažni test HPV je del priporočil in ga že uporabljajo v nekaterih državah z dobro organiziranim državnim programom presejanja in manjšo incidenco RMV, na primer v Veliki Britaniji, na Nizozemskem in v nekaterih skandinavskih državah pa tudi v Združenih državah Amerike in Kanadi (15–19). Epidemiologija in register raka Register ZORA Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 Testiranje na HPV pri presejanju za raka materničnega vratu (imenovano tudi primarno presejanje s testom HPV) Presejanje za raka materničnega vratu v Evropi in severni Ameriki temelji na odvzemu BMV v intervalih od enega do pet let. Čeprav sta se zbolevanje in smrtnost zaradi RMV že po uvedbi pasivnega presejanja pomembno zmanjšala, pa za RMV zbolevajo tudi ženske, ki se udeležujejo presejalnih programov. Najpomembnejše pomanjkljivosti presejanja z BMV so: izvid je odvisen od kakovosti odvzetega brisa, ocena BMV je zelo subjektivna metoda in je odvisna od izkušenosti preiskovalca, kar v celoti lahko pogojuje tudi napačne ocene brisov. Največjo strokovno, ekonomsko in ponekod tudi pravno škodo povzročajo predvsem lažno negativni izvidi BMV. Vzročna povezava med okužbo s hudo ogrožajočimi HPV in RMV, preprostost in ponovljivost testa HPV kakor tudi velika občutljivost za odkrivanje sprememb CIN 2 in hujših so pobudili številne raziskave pomena testiranja HPV pri presejanju za RMV. Večja občutljivost testiranja HPV za odkrivanje patoloških sprememb, pričakovano zmanjšanje števila RMV in podaljšanje intervala presejanja so predvidene prednosti. Kdaj začeti presejati in kako najbolj učinkovito združiti obe metodi, test HPV in BMV, sta v Evropi vprašanji, ki še nimata dokončnega odgovora. Pregled vseh raziskav, ki so bile objavljene v Evropi in v severni Ameriki o testiranju HPV pri presejanju za raka materničnega vratu je leta 2006 objavil Cuzick (21). V pregledno raziskavo je bilo v celoti vključenih več kot 60.000 žensk iz posa- meznih raziskav, pri katerih je bilo poleg rutinsko odvzetega BMV opravljeno tudi testiranje HPV. V pregledno raziskavo namenoma niso bile vključene raziskave, ki so bile opravljene v manj razvitih državah sveta, kjer imajo pomanjkljivo cito- logijo in pogostejše spolne prenosljive bolezni, kar bi lahko pomembno vplivalo na izsledke. Pri vseh raziskavah je bila za testiranje HPV uporabljena metoda HC2 – razen v raziskavi na Nizozemskem in v Jeni, kjer je bila upora- bljena metoda PCR. Ker sta metodi podobno učinkoviti, izsledki raziskav na Nizozemskem in v Jeni niso bili izvzeti iz pregleda. Osnovni namen raziskave je bil ugotoviti občutljivost in specifičnost testiranja HPV v primerjavi s citološkim IZ PRAKSE IN ZA PRAKSO Onkološki inštitut Ljubljana 2009 41 izvidom BMV – pri vseh starostih in po posameznih starostnih skupinah (< 35, 35–49 in ≥5 0 let). Testiranje na HPV se je pokazalo kot bolj občutljiva metoda za odkrivanje CIN 2 ali več kot citologija (96,1 %:53,0 %), toda nekoliko manj specifična (90,7 %:96,3 %). Občutljivost testiranja HPV je bila zelo podobna v različnih predelih Evrope in Severne Amerike, medtem ko je bila občutljivost citologije različna. Občutljivost testiranja HPV je bila velika ne glede na starost žensk, občutljivost citologije je bila večja pri ženskah po 50. letu kot pri mlajših ženskah (79,3 %:59,6 %). Specifičnost obeh testov je naraščala s starostjo žensk. Izsledki pregledne raziskave raziskav, opravljenih v Evropi in Severni Ameriki, teoretično podpirajo uporabo testiranja HPV kot samostojne metode za presejanje za raka materničnega vratu in citološkega pregleda BMV pri HPV- pozitivnih ženskah. Občutljivost, specifičnost, pozitivna in negativna napovedna vrednost skozi daljše obdobje so za izbiro metode, ki jo uporabimo pri presejanju, ključnega pomena. Vsi ti kazalci napovedujejo učinkovitost presejalnega programa, optimalni interval presejanja in stroškovno učinkovitost celotnega programa. Podatki o 10-letnem spremljanju učinkovitosti BMV in testiranja HPV z metodo HC2, so bili objavljeni leta 2003 (22). Občutljivost presejanja z BMV za nastanek CIN 3 ali več po 5 letih je bila 49-odstotna in po 10 letih 35-odstotna. Občutljivost presejanja s HPVHC2 za nastanek CIN 3 ali več po 5 letih je bila 75-odstotna in po 10 letih 64-odstotna. Občutljivost kombiniranega presejanja – z BMV in HC2 – za nastanek CIN 3 ali več je bila največja, po 5 letih 86-odstotna in po 10 letih 72-odstotna. Kumulativno tveganje za CIN 3 je bilo pri ženskah s pozitivnim izvidom testa HC2 po 5 letih 4,4-odstotno, pri ženskah z negativnim izvidom HC2 0,24-odstotno in le 0,16-odstotno ob negativnih izvidih testa HC2 in BMV (22). Negativna napovedna vrednost negativnega izvida BMV in negativnega izvida HC2 je bila po 5 letih zelo velika, 99,91-odstotna (CI: 99,85–99,95 %). Povedano drugače: le 9 žensk od 10.000 bo ob negativnem izvidu tako BMV kot HC2 po 5 letih zbolelo s CIN 3 (CI: 5–15/10.000), pri ženskah s samo nega- tivnim izvidom BMV pa 30 žensk na 10.000 (CI: 23–38/10.000). Velik delež žensk, okuženih s HPV, omejuje začetek primarnega presejanja s testom HPV na starost žensk 30 let in več. Pomembni kritični dejavniki so tudi možnost prehitrega ukrepanja pri HPV-pozitivnih ženskah (kolposkopija) in ev. zdravljenja in vsekakor psihično vznemirjanje zaradi pozitivnega izvida testa. Ključnega pomena bodo tudi izračuni stroškovne učinkovitosti za vsako popu- lacijo posebej (9). Kljub ugodnim rezultatom številnih raziskav, ki so potekale tudi v Evropi, pa doslej v nobeni od evropskih držav primarno testiranje na HPV ni nadomestilo presejanja z brisom materničnega vratu. Vendar to je prihodnost, ki se napoveduje že zdaj. 42 1. Coleman D, Day N, Douglas D, Farmery E, Lynge E, Philip J, et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Eur J Cancer 1993; 29A (Suppl 4): S1-S38. (Europe Against Cancer Programme). 2. Franco E, Monsonego J, editors. New developments in cervical cancer screening and prevention. Oxford: Blackwell Science, 1997. 3. Arnold K. Guidelines for abnormal Pap tests: Do physicians follow them? JNCI, 2002: 94: 880-1. 4. Mandelblatt JS, Lawrence WF, Womak SM, Jacobson D, Yi B, Hwang YT, et al. Benefits and costs of using HPV testing to screen for cervical cancer. JAMA, 2002; 287: 2372-81. 5. Arbyn M, Buntix F, Van Ranst M, Paraskevaidid E, Martin-Hitsch P , Dillner J. Virologic versus cytologic triage of women with equivocal Pap smears: A meta-analysis of the accuracy to detect high-grade intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst 2004: 96: 280-93. 6. Zielinski GD, Bais AG, Helmerhost TJ, Verheijen RH, De Schipper FA, Snijders PJ, et al. HPV testing and monitoring of women after treatment of CIN 3: Review of the literature and meta-analysis. Obstet Gynecol Surv 2004; 59: 543-53. 7. Bosch FX, Lorinz AT, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002; 55: 244-65. 8. Bosch FX, Castellsague X, de Sanjose S. HPV and cervical cancer: Screening or vaccination? BJ Cancer 2008; 98: 15-21. 9. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. 2 nd ed. European Communities, Belgium, 2008. 10. Cuzick J, Arbyn M, Sankaranarayanan R, Tsu V, Ronco, G, Mayrand MH, Dillner J, Meijer CJLM. Overview of human papillomavirus-based and other novel option for cervical cancer screening in developed and developing countries. Vaccine 2008; 26S: K29-41. 11. Ronco G, Cuzick J, Segnan J, Brezzi S, Carozzi F, Folicaldi S, et al. HPV triage for low grade (L-SIL) cytology is appropriate for women over 35 in mass cervical cancer screening using liquid based cytology. Eur J Cancer 2007; 43 (3): 476-80. 12. Cuzick J, Starewski A, Cubie H, Hulman G, Kitchener H, Luesley D, et al. Management of women who test positive for high-risk types of human papillomavirus. The HART study. Lancet 2003; 362 (9399): 1871-6. 13. Schiffman M, Castle PE, Jeronimo J, Rodriguez AC, Wacholder S. Human papilloma- virus and cervical cancer. Lancet 2007; 370 (9590): 890-907. 14. Arbyn M, Sasieni P , Meijer CJ, Clavel C, Kaliopoulos G, Dillner J. Clinical applications of HPV testing. A summary of meta-analyses. Vaccine 2006: 24 (Suppl 3): 578-89. 15. www.cancerscreening.nhs.uk/cervical 16. Wright TC, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ. ASCCP-sponsored consensus conference. 2001 Consensus guidelines for the management of women with cervi- cal cytological abnormalities. JAMA 2002; 287 (16): 2120-9. 17. Canadian consensus guidelines for human papillomavirus, JOGC 2007; 29 (8) Suppl 3. 18. Comprihensive cervical cancer control. A guide to essential practice. WHO, 2006. 19. NCCN clinical practice guidelines in oncology. Cervical Cancer Screening. V.I. 2008. www.nccn.org 20. Uršič-Vrščaj M, Rakar S, Možina A, Kobal B, Takač I, Deisinger D. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Ljubljana: Združenje za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo, 2007. 21. Cuzick J, Clavec C, Petry CU, Meijer CJLM, Hoyer H, Ratnam S, Szarewski A, Birembaut P , Kulasingam S, Sasieni P , Iftner T. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical screening. Int J Cancer 2006; 119: 1095-101. 22. Sherman ME, Lorinz AT, Scott DR, Wacholder S, Castle PE, Glass AG, Mielzynska-Lohnas I, Rush MM and Sshiffman MA. Baseline cytology, human papillomavirus testing, and risk for cervical neoplasia: A 10-year cohort analysis. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 46-52. Epidemiologija in register raka Register ZORA Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 Viri IZ PRAKSE IN ZA PRAKSO Onkološki inštitut Ljubljana 2009 43 PRILOGE 44 Epidemiologija in register raka Register ZORA Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 Priloga 1: Pregled izbranih podatkov iz izvidov BMV v letih 2003–2007. Leto 2003 2004 2005 2006 2007 Izbrani podatki Število % Število % Število % Število % Število % 238.704 100,0 269.979 100,0 271.010 100,0 245.416 100,0 260.684 100,0 Kolposkopija ob odvzemu brisa Normalna 110.623 46,3 123.237 45,6 110.677 40,8 73.280 29,9 65.097 25,0 Atipična 8.012 3,4 6.459 2,4 7.634 2,8 6.035 2,5 5.158 2,0 Ni podatka 120.069 50,3 140.283 52 152.699 56,3 166.101 67,7 190.429 73,0 Razlog odvzema brisa ZORA 11.335 4,7 32.991 12,2 35.553 13,1 33.728 13,7 36.462 14,0 Preventiva 157.349 65,9 175.884 65,1 171.927 63,4 150.419 61,3 163.733 62,8 Kurativa 12.750 5,3 17.176 6,4 22.385 8,3 23.981 9,8 26.096 10,0 Kontrola po pred. patol. brisu 30.383 12,7 34.069 12,6 33.476 12,4 28.013 11,4 25.041 9,6 Drugo 5.629 2,4 7.096 2,6 7.380 2,7 9.234 3,8 9.228 3,5 Ni podatka 21.258 8,9 2.763 1 289 0,1 41 0,02 124 0,0 Mesto odvzema brisa Ektocerviks 73.121 30,6 40.516 15 29.784 11 19.000 7,7 18.374 7,0 Endocerviks 13.721 5,7 14.323 5,3 11.885 4,4 8.428 3,4 9.896 3,8 Ekto+endo cerviks 142.284 59,6 209.995 77,8 225.763 83,3 214.674 87,5 228.975 87,8 Vagina 2.513 1,1 3.022 1,1 3.181 1,2 2.920 1,2 2.971 1,1 Vulva 152 0,1 218 0,1 204 0,1 208 0,1 254 0,1 Drugo 85 0 151 0,1 123 0 168 0,1 151 0,1 Ni podatka 6.828 2,9 1.754 0,6 70 0 18 0,01 63 0,0 Kakovost brisov Uporaben 221.408 92,8 254.326 94,2 249.750 92,2 230.327 93,9 243.612 93,5 Manj uporaben 16.430 6,9 14.614 5,4 19.853 7,3 13.872 5,7 16.306 6,3 Neuporaben 776 0,3 991 0,4 1.405 0,5 1.209 0,5 735 0,3 Ni podatka 90 0 48 0 2 0 8 0 31 0,0 Obrazložitev kakovosti brisov Majhno število celic 2.413 1 2.354 0,9 3.093 1,1 1.985 0,8 2.152 0,8 Slabo fiksiran bris 649 0,3 619 0,2 1.315 0,5 1.224 0,5 1.278 0,5 Nepregleden zaradi vnetja 2.566 1,1 2.172 0,8 2.940 1,1 2.625 1,1 2.139 0,8 Nepregleden zaradi krvi 956 0,4 1.081 0,4 21.355 0,5 1.013 0,4 759 0,3 Ni endocerv./metapl. celic 8.924 3,7 8.129 3 10.800 4 7.157 2,9 9.817 3,8 Čezmerna citoliza 998 0,4 1.059 0,4 809 0,3 364 0,2 361 0,1 Drugo 967 0,4 948 0,4 1.177 0,4 709 0,3 553 0,2 BMV uporaben/Ni podatka 221.231 92,7 253.617 93,9 249.214 92 230.335 93,8 243.625 93,5 Onkološki inštitut Ljubljana 2009 45 Leto 2003 2004 2005 2006 2007 Izbrani podatki Število % Število % Število % Število % Število % 238.704 100,0 269.979 100,0 271.010 100,0 245.416 100,0 260.684 100,0 Ocena BMV Normalen bris – – – – – – 183.154 80,2 220.191 84,5 Reaktivne spremembe – – – – – – 20.724 9,1 16.263 6,2 Patološke spremembe – – – – – – 23.374 10,2 23.462 9,0 Brisa ni mogoče oceniti – – – – – – 1.211 0,5 747 0,3 Skupaj ocena BMV – – – – – – 228.463 100,0 – – PAP I 200.473 84 231.199 85,6 231.821 85,5 15.546 91,7 – – PAP II 33.893 14,2 34.234 12,7 34.008 12,5 1.160 6,8 – – PAP III 3.225 1,4 3.346 1,2 3.585 1,3 217 1,3 – – PAP IV, V 156 0,1 170 0,1 181 0,1 9 0,1 – – Ni podatka 957 0,4 1.030 0,4 1.415 0,5 21 0,1 21 0,01 Skupaj razred po PAP 238.704 100,0 269.979 100,0 271.010 100,0 16.953 100,0 – – Patološke spremembe Ni sprememb 186.343 78,1 188.658 69,9 192.034 70,9 211.567 86,2 234.308 89,9 Atipične ploščate celice 10.071 4,2 10.852 4,0 11.485 4,2 9.477 3,9 11.418 4,4 Atipična ploščatoc. metapl. – – – – – – 1.656 0,7 774 0,3 Blago diskariotične pl. celice 14.168 5,9 13.811 5,1 10.558 3,9 8.159 3,3 6.781 2,6 Zmerno diskariotične pl. c. 2.060 0,9 2.339 0,9 2.602 1,0 2.449 1,0 2.257 0,9 Hudo diskariotične pl. celice 573 0,2 690 0,3 807 0,3 792 0,3 698 0,3 Ploščatocelični karcinom 107 0,0 111 0,0 59 0,0 64 0,0 63 0,0 Atipične žlezne celice 3.835 1,6 2.949 1,1 2.342 0,9 1.570 0,6 27 0,0 Huda atipija žleznih celic 118 0,0 138 0,1 124 0,0 131 0,1 3 0,0 Adenokarcinom 45 0,0 54 0,0 2 0,0 31 0,0 73 0,0 Sumljive celice, neopredeljene – – – – – – 31 0,0 1.340 0,5 Druge maligne celice 10 0,0 4 0,0 170 0,1 3 0,0 24 0,0 Ni podatka 21.374 9,0 50.373 18,7 50827 18,8 9.486 3,9 2.918 1,1 Citološka kontrola Redna kontrola (1–3 leta) 188.224 78,9 217.920 80,7 210.080 77,5 191.805 78,2 210.960 80,9 Po 3–6 mesecih 39.411 16,5 40.456 15,0 48.519 17,9 43.154 17,6 40.279 15,5 Po zdravljenju 5.778 2,4 5.339 2,0 7.780 2,9 5.018 2,1 3.528 1,4 Po estrogenem testu 676 0,3 795 0,3 925 0,3 1.012 0,4 836 0,3 Histopatološka preiskava 2.812 1,2 2.922 1,1 3.557 1,3 3.442 1,4 3.329 1,3 Drugo – – – – – – 359 0,2 1.724 0,7 Ni podatka 1.835 0,8 2.547 0,9 4707 1,7 626 0,3 28 0,0 46 Epidemiologija in register raka Register ZORA Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 Izbrani podatki Preventiva Kurativa Kontrola po Drugo + ZORA patol. BMV Število % Število % Število % Število % 200.195 100,0 26.096 100,0 25.041 100,0 9.228 100,0 Mesto odvzema brisa Ektocerviks 13.670 6,8 1.699 6,5 2.721 10,9 271 2,9 Endocerviks 6.329 3,2 1.239 4,7 2.123 8,5 203 2,2 Ekto+endo cerviks 179.015 89,4 21.945 84,1 19.982 79,8 7.959 86,2 Vagina 1.009 0,5 1.065 4,1 147 0,6 746 8,1 Vulva 74 0,04 105 0,4 45 0,2 29 0,3 Drugo 79 0,04 30 0,1 23 0,1 19 0,2 Ni podatka 19 0,01 13 0,0 0 0,0 1 0,0 Kakovost brisov Uporaben 187.644 93,7 23.818 91,3 23.541 94,0 8.501 92,1 Manj uporaben 12.028 6,0 2.159 8,3 1.409 5,6 696 7,5 Neuporaben 503 0,3 116 0,4 86 0,3 29 0,3 Ni podatka 20 0,0 3 0,0 5 0,0 2 0,0 Obrazložitev kakovosti brisov Majhno število celic 1.618 0,8 241 0,9 205 0,8 87 0,9 Slabo fiksiran bris 920 0,5 156 0,6 142 0,6 58 0,6 Nepregleden zaradi vnetja 1.483 0,7 280 1,1 295 1,2 79 0,9 Nepregleden zaradi krvi 526 0,3 113 0,4 91 0,4 26 0,3 Ni endocerv./metapl. celic 7.367 3,7 1.370 5,2 630 2,5 442 4,8 Čezmerna citoliza 242 0,1 61 0,2 52 0,2 6 0,1 Drugo 388 0,2 57 0,2 80 0,3 28 0,3 BMV uporaben/Ni podatka 187.651 93,7 23.818 91,3 23.546 94,0 8.502 92,1 Priloga 2: Pregled izbranih podatkov iz izvidov BMV iz leta 2007 glede na razlog odvzema. Onkološki inštitut Ljubljana 2009 47 Leto Preventiva Kurativa Kontrola po Drugo + ZORA patol. BMV Izbrani podatki Število % Število % Število % Število % Ocena BMV 200.195 100,0 26.096 100,0 25.041 100,0 9.228 100,0 Normalen bris 175.996 87,9 20.934 80,2 15.174 60,6 7.982 86,5 Reaktivne spremembe 10.670 5,3 2.314 8,9 2.755 11,0 517 5,6 Patološke spremembe 13.008 6,5 2.728 10,5 7.019 28,0 697 7,6 Brisa ni mogoče oceniti 508 0,3 117 0,4 90 0,4 31 0,3 Ni podatka 13 0,0 3 0,0 3 0,0 1 0,0 Patološke spremembe Ni sprememb 184.753 92,3 23.221 89,0 17.790 71,0 8.433 91,4 Atipične ploščate celice 6.693 3,3 1.221 4,7 3.148 12,6 351 3,8 Atipična ploščatoc. metapl. 814 0,4 133 0,5 339 1,4 54 0,6 Blago diskariotične pl. celice 3.545 1,8 788 3,0 2.253 9,0 192 2,1 Zmerno diskariotične pl. c. 1.079 0,5 266 1,0 860 3,4 52 0,6 Hudo diskariotične pl. celice 342 0,2 124 0,5 220 0,9 11 0,1 Ploščatocelični karcinom 31 0,0 15 0,1 12 0,0 5 0,1 Atipične žlezne celice 435 0,2 149 0,6 164 0,7 25 0,3 Huda atipija žleznih celic 42 0,0 11 0,0 17 0,1 3 0,0 Adenokarcinom 12 0,0 10 0,0 2 0,0 3 0,0 Sumljive celice, neopredeljene 12 0,0 10 0,0 2 0,0 0 0,0 Druge maligne celice 1 0,0 1 0,0 0 0,0 1 0,0 Ni podatka 2.436 1,2 147 0,6 234 0,9 98 1,1 Citološka kontrola Redna kontrola (1–3 leta) 169.226 84,5 19.539 74,9 14.634 58,4 7.467 80,9 Po 3–6 mesecih 25.413 12,7 5.211 20,0 8.203 32,8 1.432 15,5 Po zdravljenju 2.266 1,1 479 1,8 636 2,5 140 1,5 Po estrogenem testu 522 0,3 119 0,5 152 0,6 42 0,5 Histopatološka preiskava 1.480 0,7 496 1,9 1.267 5,1 85 0,9 Drugo 1.266 0,6 250 1,0 146 0,6 61 0,7 Ni podatka 22 0,0 2 0,0 3 0,0 1 0,0 48 Epidemiologija in register raka Register ZORA Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 Program ZORA ne bi deloval brez vestnega dela in prijaznega sodelovanja: – ginekologinj, ginekologov in medicinskih sester v njihovih ambulantah, ki opravljajo presejalne preglede – citopatologinj, citopatologov, presejalcev, presejalk in administratorjev iz laboratorijev za ginekološko citopatologijo – ginekologinj in ginekologov iz klinik in bolnišnic, ki sodelujejo pri nadaljnji diagnostiki in zdravljenju – koordinatorjev in območnih odgovornih ginekologov, ki skrbijo za koordinacijo programa v svojih regijah – Direktorata za javno zdravje Ministrstva za zdravje. Vsem imenovanim in tudi drugim, ki so kakor koli pripomogli k uspešnosti Programa ZORA se najlepše zahvaljujemo. Zahvala Marija Ilijaš-Koželj Nuša Konec Juričić Blanka Mikl-Mežnar Andrej Možina Mircha Poldrugovac Ana Pogačnik Maja Primic-Žakelj Alenka Repše-Fokter Vivijana Snoj Margareta Strojan-Fležar Marjetka Uršič-Vrščaj Lucija Vrabič-Dežman Programski svet DP ZORA