284 Slov Pediatr 2018; 25: 284-298 Pregledni članek / Review article NOVOSTI V OBRA VNA VI OTROK Z AKUTNIM BRONHIOLITISOM UP-TO-DATE MANAGEMENT OF CHILDREN WITH ACUTE BRONCHIOLITIS M. Praprotnik 1 , A. Kotnik Pirš 1 , A. Zver 1 , M. Aldeco 1 , D. Lepej 1 , T . Mrvič 2 , U. Krivec 1 (1) Služba za pljučne bolezni, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center, Ljubljana, Slovenija (2) Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center, Ljubljana, Slovenija IZVLEČEK Akutni bronhiolitis je najpogostejši vzrok sprejemov v bolnišnico pri otrocih do 2. leta starosti. Diagnozo postavimo klinično na osnovi izsledkov anamneze in pregleda. Rutinsko jemanje krvi in rentgensko slika - nje pljuč nista potrebni, razen ob dvomu v diagnozo ali ob pojavu zapletov . Prav tako ni potrebno rutinsko jemanje mikrobioloških vzorcev za dokazovanje virusne etiologije, saj ne vpliva na spremembo načina zdravljenja. Pomembno je, da prepoznamo in aktivno iščemo dejavnike tveganja težjega poteka bolezni, npr . starost < 12 tednov , kronične pljučne in srčne bolezni, nedonošenost ter nekateri genetski in prirojeni dejavniki. Sprejem v bolnišnico je potreben pri vrednosti saturacije ≤ 92 % na sobnem zraku, saj se v urah po sprejemu lahko zniža, ter pri močno povečanem dihalnem delu in dehidraciji. Odpust lahko načrtujemo – ob upoštevanju izboljšanja ostalih kliničnih simptomov in znakov – pri vrednosti saturacije ≥ 90 % na sobnem zraku vsaj 8 ur , vključno z obdobjem spanja. V tem času lahko pričakujemo nadaljnje izboljšanje, morebitne hipoksemije pa bodo kratkotrajne in blage. Bronhiolitis zdravimo podporno s hidriranjem in do - dajanjem kisika pri hipoksemiji. Zdravljenje z bronhodilatatorjem, glukokortikoidi in antibiotiki (tveganje sekundarne bakterijske okužbe je zelo nizko (< 1 %), obstaja pa tveganje neželenih učinkov in povečane odpornosti) ter izvajanje dihalne fizioterapije nista priporočljivi, saj ne izboljšata poteka bronhiolitisa. Pri otrocih, zlasti starejših od enega leta, lahko opravimo bronhodilatatorni test s salbutamolom in ob pozi - tivnem izvidu z inhalacijami nadaljujemo. Podatki o učinkovitosti 3-odstotne hipertonične raztopine na - trijevega klorida so nasprotujoči. Menimo, da lahko zdravnik vsekakor poskusi z zdravljenjem, najbolje v 285 Slov Pediatr 2018; 25 kombinaciji z bronhodilatatorjem. V zadnjih letih na bolniških oddelkih vse bolj uporabljamo neinvazivno dihalno podporo z visokopretočnim kisikom, medtem ko po mnenju večine avtorjev podpora s stalnim pozitivnim tlakom v dihalnih poteh zaradi specifične opreme ter potrebe po stalnem merjenju in nadzoru otroka sodi v enoto intenzivne terapije. Ključne besede: akutni bronhiolitis, otrok, zdravljenje, smernice. ABSTRACT Acute bronchiolitis is the most common cause of hospital admission in children before the second year of age. The diagnosis of bronchiolitis should be made clinically on the basis of the history and physical examination. Based on available evidence, routine laboratory and radiological investigations are generally not recommended for bronchiolitis, except in cases where the diagnosis is uncertain or there are complica - tions. Routine virological testing is generally not recommended in bronchiolitis, as test results will not alter the clinical management. Recently , the high rate of coinfection with multiple viruses has called cohorting into question. It is important to recognise and actively look for risk factors, which can contribute to a more severe course, such as age under 12 weeks, chronic heart and lung diseases, prematurity and some genetic and congenital factors. The indications for hospital admission include saturation ≤92% in room air as oxygen saturation can decrease in the hours after admission, and significantly increased work of breath - ing and dehydration. Dischar ge should be planned, if other clinical signs and symptoms are improving as well, at a saturation ≥ 90% in room air for at least 8 hours, including during sleep. In this period, continued improvement can be expected as any hypoxaemia is likely to be mild and of short duration. T reatment is supportive, including hydration and supplemental oxygen, if required. The administration of bronchodila - tors, glucocorticoids and antibiotics (the risk of secondary bacterial infection is very low and there is the potential harm of antibiotic use from adverse reactions and increased antibiotic resistance) and respiratory physiotherapy is not recommended as they do not improve the course. In children older than 1 year , the bronchodilator test can be performed and inhalation continued only if it is positive. Data regarding the administration of nebulized hypertonic (3%) saline are contradictory . This treatment may be considered for inpatients with bronchiolitis, probably in combination with bronchodilators, but it should not be ad - ministered in the emer gency department. Non-invasive respiratory support with high-flow nasal cannulas is being used more frequently on hospital wards, while respiratory support with continuous positive airway pressure, due to its specific requirements, such as specific equipment, trained teams and continuous moni - toring and supervision, should be provided only in PICU. Key words: acute bronchiolitis, child, treatment, guidelines. 286 Slov Pediatr 2018; 25 UVOD Bronhiolitis je najbolj pogosta bolezen spodnjih di - halnih poti pri otrocih do 2. leta starosti, s katero se pri svojem delu sreča pediater (1). V eč kot 90 % otrok do 2. leta starosti preboli okužbo z respirator - nim sincicijskim virusom (RSV), 40 % izmed njih pa utrpi bronhiolitis. Bolnišnično zdravljenje potre - bujejo 2–3 % otrok z bronhiolitisom (2). Ob obravnavi otroka, ki mu piska v prsih ali ima druge klinične znake in simptome okužbe spodnjih dihal (npr . kašelj, pospešeno dihanje, poke nad pljuči pri avskultaciji, znake povečanega dihalnega dela, širjenje nosnih kril, stokanje pri izdihu), je naj - pomembneje, da opredelimo, ali ima otrok (a) viru - sni bronhiolitis ali (b) drugo bolezen (3). Diagnozo bronhiolitis postavimo klinično, tj. na osnovi izsledkov anamneze in kliničnega pregleda. Otrok, ki v zimskih mesecih zboli s prehladnimi znaki, začne po nekaj dneh težko dihati ter ima zna - ke povečanega dihalnega dela s piski in poki nad pljuči, ima najverjetneje akutni virusni bronhiolitis. Opisana klinična slika se pojavi, če se virusna okuž - ba iz zgornjih dihal razširi v spodnja dihala. Na - stane akutno vnetje malih dihalnih poti z edemom, nekrozo epitelnih celic in povečanim nastajanjem sluzi, kar povzroči zaporo dihalnih poti in pri težjih oblikah celo nezadostno preskrbo tkiv s kisikom. Pri vsakem otroku z bronhiolitisom moramo oceniti tudi stopnjo tveganja za težji potek bolezni. Dejavniki tveganja za težji potek bronhiolitisa so okoljski dejavniki (kajenje staršev , zlasti matere med nosečnostjo, slabe socialne razmere) in dejav - niki pri otroku (nedonošenost, starost manj kot tri mesece, hemodinamsko pomembna srčna napaka, kronična pljučna bolezen (bronhopulmonalna dis - plazija, cistična fibroza), imunska pomanjkljivost, živčno-mišične bolezni ter nekatere prirojene ne - pravilnosti. Dokazali so tudi, da so t. i. klasični dejavniki tveganja za napoved poteka bronhiolitisa bolj pomembni kot vrsta virusa, ki ga povzroča (4). Po postavitvi diagnoze in opredelitvi dejavnikov tveganja se pediater na primarni ravni sooči z izzi - vom – odločitvijo, ali naj otroka odpusti v domačo oskrbo ali ga napoti na nadaljnje zdravljenje v bol - nišnico. Bronhiolitis poteka nepredvidljivo – lahko v blagi obliki ali pa napreduje celo do dihalne odpo - vedi zaradi zapore spodnjih dihal, kar dodatno ote - žuje odločanje. Npr . slabo prehoden nos lahko pri dojenčku povzroča velike težave z dihanjem. S to - aleto zgornjih dihal in dvignjenim vzglavjem lahko pomembno zmanjšamo dihalni napor in vplivamo na oceno resnosti bolezni. Upoštevati moramo tudi dejstvo, da je že pri zdravem dojenčku frekvenca dihanja mnogo višja kot pri starejšem otroku. »Do - bra« ocena torej zahteva, da otroka z bronhiolitisom pregledamo večkrat zapored, zlasti pred namerava - no odpustitvijo v domačo oskrbo. Pomemben poda - tek, ki nam pomaga pri odločanju, ali bomo otroka z bronhiolitisom odpustili v domačo oskrbo ali na - potili v bolnišnico, je podatek o vplivu dihalnega stanja na stanje zavesti (odzivnost), hranjenje in vnos tekočin (3). Če nameravamo otroka odpustiti, moramo starše natančno poučiti o znakih in simp - tomih, ki zahtevajo takojšen ponovni pregled pri zdravniku. Ker bronhospazem zaradi krčenja gladkih mišic v dihalnih poteh zanemarljivo prispeva k zapori dihal pri bronhiolitisu, so bronhodilatatorji skorajda neu - činkoviti. T udi vnetje v dihalnih poteh je neznatno, s čimer lahko pojasnimo neučinkovitost bronhodila - tatorjev in adrenalina. Glavni mehanizem nastanka zapore v dihalnih poteh je namreč mehanski, tj. ko - pičenje odluščenih epitelnih celic in sluzi, ki tvorijo sluzne čepe v svetlini bronhiolov . 287 Slov Pediatr 2018; 25 MERILA ZA SPREJEM V BOLNIŠNICO Za sprejem otroka v bolnišnico se odločimo pri zmerno izraženi do močno izraženi dihalni stiski z naslednjimi znaki: • povečano dihalno delo, zmerno do močno ugrezanje mehkih tkiv prsnega koša, stokanje pri izdihu; • frekvenca dihanja > 60 vdihov na minuto v spanju; • saturacija ≤ 92 % na sobnem zraku; • apneja (če o njej poročajo starši ali jo opazimo pri pregledu); • odklanjanje tekočine (zaužitje < 50 % potrebne količine dnevno) (3, 5, 6). Upoštevati moramo tudi socialne okoliščine, odda - ljenost od bolnišnice in vremenske razmere. UV AJANJE SMERNIC ZA OBRA VNA VO OTROK Z BRONHIOLITISOM V KLINIČNO PRAKSO Pri obravnavi otrok z bronhiolitisom opravimo samo preiskave, ki so v pomoč pri postavitvi dia - gnoze in vplivajo na zdravljenje, ter predpišemo le tista zdravila, ki otrokom dejansko pomagajo. Ker učinkovitega zdravila še ne poznamo, številni pedi - atri v veliki želji po pomoči predpisujejo zdravila, ki dokazano niso učinkovita. Za izboljšanje in poe - notenje obravnave otrok z bronhiolitisom ter pred - vsem za zmanjšanje števila nepotrebnih, morda celo škodljivih preiskav in neučinkovitega zdravljenja, so v številnih državah izdali smernice za obravnavo otrok z akutnim bronhiolitisom. Najobsežnejše in najpogosteje citirane so ameriške, britanske (NICE), avstralske in kanadske smernice (3, 5‒7). V nasprotju s pričakovanji izsledki raziskave kaže - jo, da le manjši del hospitaliziranih otrok zdravimo v skladu s smernicami, tj. z nadomeščanjem teko - čin, dodatkom kisika v vdihanem zraku pri hipokse - miji ter z dihalno podporo pri dihalni nezadostnosti. V nedavno objavljeni raziskavi, v katero so vklju - čili 38 pediatričnih ur gentnih ambulant v Kanadi, Združenih državah Amerike, A vstraliji in Evropi, so ugotovili velike razlike v obravnavi otrok z bronhi - olitisom. Vsaj eno od zdravil, ki so pri bronhiolitisu dokazano neučinkovita (bronhodilatator , glukokor - tikoidi, hipertonična raztopina) je prejelo 2–79 % otrok (odvisno od centra, v katerem so se zdravili). Zdravniki so zdravila pogosteje predpisovali starej - šim otrokom ter pri nižji zasičenosti hemoglobina s kisikom, višji frekvenci dihanja in izrazito poveča - nem dihalnem delu. Prav tako so bile razlike očitne pri odločanju glede smiselnosti rentgenskega slika - nja pljuč (1,6–80 %). Zdravniki so se za preiskavo odločili iz podobnih razlogov kot za uvedbo zdravil (8). Zanimiv poskus so izvedli v univezitetni bolni - šnici v Nantesu (Francija). V rsto let so namreč ugo - tavljali, da je otroška bolnišnica v zimskih mesecih prenapolnjena z otroki z bronhiolitisom. Ker nacio - nalnih francoskih smernic še ni bilo, so v bolnišnici uvedli »predsmernice« v skladu z mednarodnimi smernicami. Da bi spodbudili njihovo izvajanje v praksi, so intenzivno in individualno izobraževali sestre in zdravnike na pulmološkem oddelku. Nato so opravili raziskavo o številu preiskav , vrsti prei - skav in zdravljenju pred uvedbo smernic in eno leto po njej. Rezultati so bili ohrabrujoči. Rentgensko slikanje pljuč so pred uvedbo smernic opravili pri 86 % otrok, po uvedbi pa le pri 27 %, kužnine za dokaz prisotnosti virusne nukleinske kisline so pred uvedbo smernic odvzeli 24 % otrok, po uvedbi pa 16 % otrok, zdravljenje z antibiotiki pa se je z 38 % zmanjšalo na 13 %. Vsaj eno vrsto zdravljenja so pred uvedbo smernic predpisali v 45 %, nato le v 28 %. Izsledki raziskave dokazujejo, da je za uvelja - vitev smernic v praksi nujno predano in kakovostno izobraževanje zdravstvenih delavcev (9). Za čim bolj objektivno oceno prizadetosti dihal so razvili različne točkovne sisteme, široko sprejetega pa za zdaj ni. Le redki imajo pomembno napovedno vrednost glede poteka dihalne prizadetosti, najver - 288 Slov Pediatr 2018; 25 jetneje zaradi precejšnjega nihanja stanja med opa - zovanjem (6). ZDRA VLJENJE Kisik Pri bronhiolitisu se pogosto pojavita hipoksemija in dihalna stiska, ki včasih napredujeta v hiperkapnijo in dihalno odpoved. Saturacija je v ur gentni ambulanti najpomembnejši dejavnik, ki vpliva na odločitev o sprejemu v bolni - šnico in trajanju bolnišničnega zdravljenja. Zdrav - niki v dežurni ambulanti so se dvakrat pogosteje odločili za sprejem ob vrednosti saturacije, nižji za 2 % (10, 1 1). Skoraj trikratni porast števila sprejemov v bolnišni - co od leta 1980 (z 12,9 na 31,2/1000 otrok, mlaj - ših od 1 leta) sovpada s pričetkom uporabe pulznih oksimetrov (12). Ker izrazitega povečanja števila sprejemov v bolnišnico ni spremljala nižja smrtnost zaradi bronhiolitisa, so mnogi raziskovalci sklepa - li, da je (dogovorjena) meja saturacije, ki zahteva zdravljenje s kisikom, določena previsoko (13). Kljub široki uporabi pulznih oksimetrov pri obrav - navi otrok z bronhiolitisom dogovorjene definicije hipoksemije tako v smernicah kot tudi pri kliničnem delu nimamo. Razpravljanje o še varni dopustni meji hipoksemije (t. i. permisivni hipoksemiji) pri akutnem bronhiolitisu traja že vrsto let. Mejna vrednosta saturacije, pri kateri svetujejo uvedbo zdravljenja s kisikom, se med ameriškimi in evropskimi smernicami razlikuje. V smernicah za obravnavo otrok z bronhiolitisom Ameriške akademije za pediatrijo glede uvedbe zdravljenja s kisikom pri bronhiolitisu navajajo, da »otroku ni potrebno dodati kisika pri saturaciji > 90 %« (3). Enako svetuje Svetovna zdravstvena or ganizacija (14). T udi v kanadskih smernicah kot mejo zdravljenja s kisikom pri bronhiolitisu pre - dlagajo vrednost saturacije 90 % (7), medtem ko v avstralskih smernicah in smernicah NICE sve - tujejo uvedbo zdravljenja s kisikom pri saturaciji, ki »vztraja« pod 92 % (5, 6). Kratkotrajna znižanja vrednosti saturacije pod 92 % pri bronhiolitisu so pričakovana in niso znak nujnosti takojšnje uvedbe zdravljenja s kisikom (6). Izsledki nedavno objavljene raziskave, ki so jo opra - vili Cunningham in sod., o zdravljenju s kisikom med bolnišničnim zdravljenjem pri dveh različnih vrednostih saturacije so pomembno prispevali k napredku na tem področju. V raziskavo so vključili 615 otrok v starosti 6 tednov do 12 mesecev , ki so bili sprejeti v bolnišnico zaradi akutnega bronhio - litisa. Meja za uvedbo ali prenehanje zdravljenja s kisikom je bila 94 %. Otrokom v prvi skupini so sa - turacijo merili s standardnim pulznim oksimetrom (otroci so prejemali zdravljenje s kisikom pri vre - dnosti saturacije < 94 %), otrokom v drugi skupini pa z modificiranim pulznim oksimetrom s tovarni - ško spremenjenimi algoritmi, ki kažejo za 4 % nižjo vrednost saturacije (zdravljenje s kisikom so izvaja - li pri vrednosti saturacije < 90 %). Pri glavni opazo - vani spremenljivki – času do izboljšanja simptomov – med skupinama ni bilo statistično pomembne raz - like. Zdravljenje s kisikom je bilo za 22 ur krajše, čas do odpusta pa za 10 ur krajši v skupini, v kateri so saturacijo merili z modificiranim pulznim oksi - metrom, tj. zdravljenje s kisikom uvedli pri vredno - sti saturacije 90 %. A vtorji opozarjajo, da moramo varnost izsledkov pri otrocih, starejših od 12 mesecev , preveriti v do - datnih raziskavah (15). V omenjeni raziskavi in tudi ostalih raziskavah (16, 17) dokazujejo, da je meja za uvedbo zdravljenja s kisikom pri vrednosti staturacije 90 % varna gle - de kratkoročnih posledic, kot so čas do izboljšanja simptomov , pričetek hranjenja, sprejem v bolnišni - co in ponovna potreba po bolnišničnem zdravljenju. 289 Slov Pediatr 2018; 25 Raziskav o morebitnem dolgoročnem vplivu blage hipoksemije pri bronhiolitisu (90–94 %) na nevro - kognitivni razvoj otroka ni. Ker zmanjšanja vredno - sti saturacije pod 90 % opažamo tudi pri povsem zdravih dojenčkih, lahko sklepamo, da blaga akutna hipoksemija ne vpliva pomembno na razvoj mož - ganov . T udi o vplivu hipoksemije, ki je posledica drugih bolezenskih ali fizioloških stanj, na kasnejši nevro - kognitivni razvoj otroka ne vemo veliko. Najpo - gosteje omenjajo dve raziskavi: prvo pri otrocih z obstruktivno apnejo v spanju (OSAS) in drugo pri otrocih, ki živijo na visoki nadmorski višini v Južni Ameriki. V raziskavo o vplivu dolgotrajne blage hipoksemi - je na kognitivni razvoj pri OSAS je bilo vključenih 464 otrok. Izključeni so bili otroci z vrednostjo sa - turacije < 90 % več kot 2 % časa. Otrokom v prvi skupini so opravili adenotonzilektomijo, otroke v drugi skupini pa so opazovali. Po sedmih mesecih pri nevropsihološkem testiranju med skupinama niso ugotavljali pomembnih razlik (18). Izsledki raziskave o vplivu življenja na visoki nad - morski višini na kognitivni razvoj otrok, v katero je bilo vključenih 21 16 otrok iz petih južnoameri - ških držav , so pokazali, da nadmorska višina lahko vpliva na receptivno in ekspresivno izražanje, manj pa na kognitivne funkcije (19). Subhi s sod. je pri raziskovanju hipoksemije pri otrocih, ki živijo na visoki nadmorski višini (hipoksemijo so opredelili z vrednostjo saturacije pri ≤ 2,5. percentilu glede na populacijo zdravih otrok), ugotovil, da vrednost sa - turacije 90 % pomeni > 2,5. percentil za populacijo zdravih otrok, ki živijo na nadmorski višini 2500 m, na višini 3200 m pa vrednost saturacije 85 % (20). Po drugi strani pa je pri vrednosti saturacije < 90 % zaradi nezanesljivosti meritev saturacije s pulznim oksimetrom potrebna previdnost. S primerjavo me - ritev saturacije s pulznim oksimetrom (kapilarna kri) in arterijskih meritev so ugotovili dobro uje - manje pri vrednosti saturacije > 91 %, pri vrednosti saturacije 86–90 % pa odstopanja za 4 % na račun lažno višjih vrednosti saturacije, izmerjene s pul - znim oksimetrom, glede na vrednosti v arterijski krvi (21). Mnenje Skupine za pediatrično pulmologijo glede zdravljenja s kisikom pri otroku z akutnim bronhiolitisom: 1. SATURACIJA KOT MERILO ZA SPREJEM: vrednost saturacije na sobnem zraku ≤ 92 % je eden pogojev za sprejem otroka z bronhiolitisom v bolnišnico in uvedbo zdravljenja s kisikom. Ciljna vrednost saturacije je 96 %. 2. SATURACIJA KOT MERILO ZA ODPUST: otroka lahko odpustimo pri vrednosti saturacije na sobnem zraku ≥ 90 % vsaj 8 ur, vključno z obdobjem spanja. Za odpust mora otrok izpolnjevati tudi druge pogoje: manj povečano dihalno delo, primerno uživanje tekočine ter seznanjenost staršev z načinom opazovanja otroka in opozorilnimi znaki, ki zahtevajo ponovni pregled pri zdravniku. Če se v tem obdobju pojavljajo hipoksemije, so najverjetneje blage in kratkotrajne. 290 Slov Pediatr 2018; 25 Bronhodilatatorji Med vsemi zdravili so največkrat preučevali učinek bronhodilatatorjev (BD) tj. agonistov β 2 , na potek bronhiolitisa. Čeprav sta klinična slika bronhioliti - sa in klinična slika astme podobni, gre za različni patofiziološki osnovi zapore v dihalnih poteh. Pri bronhiolitisu so dihalne poti zožene predvsem za - radi edema sluznice in povečane količine sluzi v dihalih, medtem ko pri astmi k zožitvi dihalnih poti najbolj prispeva krč gladkih mišic. Dojenčki imajo v perifernih dihalnih poteh tudi manj gladkih mišic in manj receptorjev za agoniste β 2 . V nobeni izmed randomiziranih kontroliranih raz - iskav niso po uporabi BD ugotovili pomembnega izboljšanja, zato jih v vseh najpomembnejših smer - nicah odsvetujejo (3, 5‒7). Izsledki metaanaliz in preglednih prispevkov kažejo, da uporaba BD sicer lahko prehodno izboljša klinične simptome, a na vrednost klinično pomembnih kazalnikov , kot so potreba po sprejemu v bolnišnico, zdravljenje s ki - sikom ter trajanje hospitalizacije, ne vplivajo. V edeti moramo, da so bili otroci s težkim potekom bronhiolitisa ali dihalno odpovedjo iz raziskav iz - ključeni, zato izsledkov ne moremo posplošiti na to skupino otrok. Zavedati se moramo, da imajo BD tudi neželene učinke, kot so tahikardija, tremor , prehodna hipo - ksemija, hiperaktivnost in dolgotrajen kašelj (3, 5‒7, 22). Medtem ko v nekaterih smernicah (3, 7) ne pripo - ročajo niti izvedbe BD testa z obrazložitvijo, da ne razpolagamo z dovolj kakovostnimi objektivni - mi kazalniki za ocenjevanje njihovega učinka, pa v drugih svetujejo, da BD test opravimo pri vseh otrocih in ob kliničnem izboljšanju (manj povečano dihalno delo, zmanjšana frekvenca dihanja, boljši avskultatorni izvid) z zdravljenjem z BD nadalju - jemo (23). Mnenje Skupine za pediatrično pulmologijo glede zdravljenja z bronhodilatatorjem (agonistom β2) pri otroku z akutnim bronhiolitisom: 1. Pri otrocih z akutnim bronhiolitisom napravimo bronhodilatatorni test, zlasti pri starejših od enega leta. 2. Z bronhodilatatorjem iz skupine agonistov β2 nadaljujemo le ob pomembnem kliničnem izboljšanju (pozitiven bronhodilatatorni test). Uporaba 3-odstotne hipertonične raztopine natrijevega klorida Predvidevajo, da 3-odstotna hipertonična raztopina natrijevega klorida (HR) izboljša delovanje sluzno - -migetalčne čišče in poveča hidracijo sluzi v diha - lih, zato upravičeno pričakujemo, da z uporabo HR zmanjšamo zaporo v dihalnih poteh. V nekaterih raziskavah so proučevali učinek HR na otroke z bronhiolitisom v ur gentnih ambulantah, najpogosteje na klinično sliko in na stopnjo hospita - lizacije, medtem ko so v drugih raziskovali učinek HR na otroke z bronhiolitisom, ki se že zdravijo v bolnišnici. Zaradi neprepričljivih in nasprotujočih si rezultatov raziskav , opravljenih v ur gentnih ambu - lantah in v bolnišnicah, je odločitev o primernosti zdravljenja zahtevna. Zato v večini smernic rutin - ske uporabe HR ne priporočajo (5‒7), v ameriških smernicah pa svetujejo uporabo samo v bolnišni - cah, v ur gentnih ambulantah pa ne. 291 Slov Pediatr 2018; 25 V analizi Cochrane 28 raziskav o učinku HR na potek bronhiolitisa je od 4195 preiskovancev HR prejemalo 2222 preiskovancev , ostali pa 0,9-odsto - tno raztopino natrijevega klorida. Izkazalo se je, da je bil čas hospitalizacije pri teh bolnikih statistično značilno (tj. za 1 dan) krajši v primerjavi z bolniki, ki so prejemali 0,9-odstotno raztopino natrijevega klorida. Pri otrocih, ki so se zdravili v bolnišnici in v ambulanti, je prišlo do izboljšanja klinične slike. Ob zdravljenju s HR je bilo tveganje bolnišničnega zdravljenja pri ambulantno zdravljenih otrocih nižje za 14 % (24). Z dodatnimi analizami so pokazali, da so med razi - skavami velike razlike glede učinka HR na trajanje hospitalizacije. Natančen pregled je pokazal, da gre pri starejših raziskavah morda za metodološke na - pake. Izsledki najnovejših in največjih raziskav niso ponudili trdnih dokazov v prid rutinske uporabe HR pri hospitaliziranih otrocih (25). V novejši multicentrični raziskavi na vzorcu 777 otrok z bronhiolitisom so ugotovili, da inhaliranje HR v ur gentni ambulanti ni pomembno znižalo po - trebe po bolnišničnem zdravljenju (26). Mnenje Skupine za pediatrično pulmologijo glede zdravljenja s triodstotno hipertonično raztopino natrijevega klorida pri otroku z akutnim bronhiolitisom: 1. Pri otroku z akutnim bronhiolitisom v urgentni ambulanti zdravljenja z inhalacijami triodstotne hipertonične raztopine natrijevega klorida ne priporočamo. 2. Otrok z akutnim bronhiolitisom, ki je hospitaliziran, lahko prejema zdravljenje z inhalacijami triodstotne hipertonične raztopine natrijevega klorida. Zaradi preprečevanja bronhospazma je smiselno, da hkrati uvedemo tudi bronhodilatator salbutamol. Adrenalin Inhalacije adrenalina ne vplivajo na trajanje bolni - šničnega zdravljenja in na izboljšanje simptomov , zato ga v smernicah in metaanalizah za zdravljenje akutnega bronhiolitisa ne priporočajo. V sistemat - skem pregledu literature so sicer pokazali manjše število sprejemov , a le na dan obiska v dežurni am - bulanti, kasneje pa ne. Ker je učinek adrenalina pre - hoden in zato klinično izboljšanje kratkotrajno, je nevarno, da bi po odpustu v domače okolje prišlo do ponovnega poslabšanja (3, 5, 27). Mnenje Skupine za pediatrično pulmologijo glede zdravljenja z adrenalinom pri otroku z akutnim bronhiolitisom: pri otroku z akutnim bronhiolitisom zdravljenja z inhalacijami adrenalina ne priporočamo. 292 Slov Pediatr 2018; 25 Glukokortikoidi V metaanalizah in velikih multicentričnih raziska - vah niso dokazali, da bi zdravljenje z glukokortiko - idi (sistemskimi in inhalacijskimi) pomembno vpli - valo na potek bronhiolitisa, saj ni izboljšalo klinične slike, potrebe po zdravljenju v bolnišnici in trajanje bolnišničnega zdravljenja. Zato jih za zdravljenje ne priporočajo (3, 5‒7, 28, 29). T udi rezultati raziskave o učinkih zdravljenja s kombinacijo sistemskega deksametazona in inhala - cij adrenalina ne dokazujejo upravičenosti takšnega zdravljenja (27). Podatkov o kratkoročnih neželenih učinkih glukokortikoidov – razen podaljšanega iz - ločanja virusov – za zdaj ni. Prepričljivih dokazov zaenkrat nimamo, zlasti glede dolgoročnih škodlji - vih učinkov pogostega dajanja sistemskih glukokor - tikoidov. Mnenje Skupine za pediatrično pulmologijo glede zdravljenja z glukokortikoidi pri otroku z akutnim bronhiolitisom: pri otroku z akutnim bronhiolitisom zdravljenja z inhalacijskimi oz. s sistemskimi glukokortikoidi ne priporočamo. Respiratorna fizioterapija V analizi raziskav s 1249 vključenimi otroki z bron - hiolitisom so ugotovili, da z nobeno od tehnik re - spiratorne fizioterapije ne moremo skrajšati trajanja bolezni ali zdravljenja v bolnišnici ter tudi ne do - sežemo izboljšanja klinične slike (31). Otrokom z živčno-mišičnimi ali kroničnimi pljučnimi bolezni - mi, ki ne morejo sami izkašljati sluzi, respiratorno fizioterapijo vsekakor priporočamo. Mnenje Skupine za pediatrično pulmologijo glede respiratorne fizioterapije pri otroku z akutnim bronhiolitisom: pri otroku z akutnim bronhiolitisom respiratorne fizioterapije ne priporočamo. Izjema so otroci z živčno-mišičnimi ali kroničnimi pljučnimi boleznimi, ki se sami ne morejo učinkovito izkašljati, in otroci z atelektazo. Antibiotiki Raziskave kažejo, da je uvedba zdravljenja z antibi - otiki pri bronhiolitisu največkrat povsem neupravi - čena. Največkrat jih predpišemo zaradi visoke tele - sne temperature, dejstva, da so otroci majhni, ker na rentgenskem posnetku pljuč težko razlikujemo med atelektazo in vnetnimi infiltrati ter zaradi strahu, da ne bi spregledali bakterijske okužbe. Bronhiolitis je virusna okužba, sekundarna bakterijska okužba pa izjemno redka. Tveganje bakteriemije ali meningi - tisa je < 1 %. Z rutinsko uporabo antibiotikov ne skrajšamo zdravljenja v bolnišnici ter ne zmanjša - mo števila sprejemov v bolnišnico in potrebe po dodatku kisika. Z antibiotičnim zdravljenjem tudi ne izboljšamo klinične slike. Neustrezno predpiso - 293 Slov Pediatr 2018; 25 vanje antibiotikov spremljajo nepotrebni neželeni učinki in razvoj odpornosti. Izsledki metaanalize so pokazali, da zdravljenje z antibiotiki ne vpliva na trajanje bolnišničnega zdravljenja, zdravljenje s ki - sikom in na ponovni sprejem v bolnišnico (30, 32). Ralston s sod. je analiziral 1 1 raziskav na vzorcu otrok z bronhiolitisom, ki so bili mlajši od 90 dni. Zaradi povišane telesne temperature so opravili mikrobiološke preiskave za izključitev skrite bak - teriemije, meningitisa in okužbe sečil. V 8 od 1 1 raziskav ni bilo nobenega primera bakteriemije in nobenega primera meningitisa. Razširjenost okužbe sečil je bila 3,3 %, verjetno vsaj del tudi na račun asimptomatske bakteriurije (33). Mnenje Skupine za pediatrično pulmologijo glede uporabe antibiotikov pri otroku z akutnim bronhiolitisom: pri otroku z akutnim bronhiolitisom zdravljenja z antibiotiki ne priporočamo, razen pri dokazani hkratni bakterijski okužbi ali utemeljenem sumu nanjo. Zdravljenje z visokopretočnim kisikom (ZVP) Pri 5–9 % otrok, ki se zaradi bronhiolitisa zdravijo v bolnišnici, pride do dihalne odpovedi. Vzrokov dihalne odpovedi je več, najpomembnejši je zapora malih dihalnih poti zaradi edema v steni dihalnih poti in povečane količine sluzi v svetlini, kar pove - ča upornost v dihalnih poteh. Sluzni čepi povečajo tveganje za nastanek atelektaze in ventilacijsko-per - fuzijskega nesorazmerja, kar še poveča upornost di - halnih poti (34). Zaradi številnih razvojnih in anatomskih posebnosti dihalna odpoved ogroža zlasti dojenčke. Dojenčki imajo tudi manjše število alveolov , ki so tudi manj - ši. Njihove dihalne mišice se še razvijajo in manj je takih, ki so bolj odporne na utrujenost. Podajnost prsnega koša je zmanjšana (34, 35). T udi medalve - olne pore (Kohnove pore) ter povezave med alveoli in bronhioli (Lambertovi kanali) še niso razvite, kar povečuje nagnjenost k nastanku atelektaz. Neinvazivna dihalna podpora z visokopretočnim kisikom (ZVP) (angl. high-flow nasal cannula) je v zadnjih letih standardna oblika zdravljenja otrok z bronhiolitisom s težkim potekom in znaki grozeče dihalne odpovedi. Njegovo mesto je »intermediar - no«, premostitveno – med standardnim z dovaja - njem kisika preko nizkopretočnih nosnih nastavkov (največ 2 l/min) in z drugimi oblikami neinvaziv - nega predihavanja, kot sta stalni pozitivni tlak v dihalnih poteh (angl. Continuous Positive Airway Pressure, CP AP) in mehansko predihavanje v inten - zivni enoti. Preko ZVP dovajamo otroku vlažno in toplo me - šanico kisika in zraka s pomočjo visokih pretokov (2–8 l/min, v nekaterih raziskavah do 2 l/kg TT/ min, a največ 8–12 l/min). T i pretoki lahko dosežejo ali celo presežejo otrokov inspiratorni pretok (36). Kljub razširjeni uporabi v zadnjih letih pa natančen mehanizem delovanja ZVP ni povsem znan. Pred - postavljajo, da zmanjša upornost v dihalnih poteh, vlaži gosto sluz v dihalih in izboljša mukociliar - no delovanje, visok pretok pa omogoča izpiranje ogljikovega monoksida iz nosnožrelnega mrtvega prostora. Na ta način preprečuje, da bi ga otrok po - novno vdihnil, hkrati pa ustvarja zalogo kisika za naslednji vdih in poveča delež kisika v alveolih. 294 Slov Pediatr 2018; 25 Zaradi visokih pretokov se ustvari pozitivni tlak na koncu izdiha (angl. Positive End Expiratory Pressu- re , PEEP), kar prepreči kolaps malih dihalnih poti med izdihom. Kolikšen PEEP se ustvari, je odvisno od pretoka, velikosti nosnih nastavkov in dejstva, ali ima otrok odprta usta (34, 36). Čeprav ta oblika dihalne podpore velja za zelo varno in bolnikom prijazno, pa v literaturi opisu - jejo tudi nekaj neželenih učinkov oziroma zaple - tov zdravljenja, predvsem pnevmomediastinum in pnevmotoraks (37). Ko so primerjali učinkovitost ZVP s standardnim zdravljenjem z nizkopretočnim kisikom preko no - snih nastavkov , so ugotovili, da zdravljenje otrok z zmerno težkim bronhiolitisom z ZVP ne skrajša pomembno časa, ko otrok potrebuje dodatek kisika. Sklepali so, da z zgodnjo uporabo ZVP ne vplivamo na potek bronhiolitisa (38). V nekaterih raziskavah so pokazali, da z ZVP zara - di zmanjšanja frekvence dihanja in dihalnega dela lahko preprečimo potrebo po intubaciji in umetnem predihavanju (35). V drugih raziskavah tega niso z gotovostjo potrdili, a glede na rezultate dopuščajo možnost, da morda zmanjša potrebo po premestitvi otroka v intenzivno enoto (39). Mnenje Skupine za pediatrično pulmologijo glede zdravljenja z visokopretočnim kisikom (ZVP) pri otroku z akutnim bronhiolitisom: pri otroku z zmerno do težko obliko akutnega bronhiolitisa, pri katerem se klinično stanje kljub standardnim ukrepom poslabšuje, priporočamo zdravljenje z visokopretočnim kisikom. Stalen pozitivni tlak v dihalnih poteh (CPAP) Stalen pozitivni tlak v dihalnih poteh naj bi širil periferne dihalne poti in omogočal lažje izstopanje zraka iz hiperinfliranih pljuč ter preprečil kolaps pljuč med izdihom. CP AP med 6 mmH 2 0 in 7 mm - H 2 O odvzame delo dihalnim mišicam, podaljša iz - dih in tako zmanjša dihalno delo (40). CP AP ima pred ZVP nekaj teoretičnih prednosti, saj izboljša funkcionalno rezidualno kapaciteto, prepreči nasta - nek atelektaz, zmanjša upornost v dihalnih poteh in izboljša podajnost pljuč. Kljub temu pa v sistema - tičnih pregledih raziskav niso z gotovostjo potrdi - li, da bi s CP AP zmanjšali potrebo po intubaciji ali skrajšali trajanje bolnišničnega zdravljenja pri otro - cih z bronhiolitisom (41, 42). Zdravljenje otrok z akutnim bronhiolitisom s CP AP zahteva dodatno izobraženo osebje ter stalen nad - zor , ki ga lahko v večini primerov zagotovimo le v enoti intenzivne terapije (43). Pred nekaj leti so Norvežani objavili prispevek o uvajanju CP AP na splošnem pediatričnem oddelku. Poudarili so, da je takšna oblika dihalne podpore na običajnem oddelku sicer mogoča, a le, če je osebje (sestre in zdravniki) dovolj poučeno in stalno na vo - ljo, ob morebitnem poslabšanju pa je na razpolago tudi takojšen dostop do enote intenzivne terapije (44). V multicentrični raziskavi T ramontane so primerja - li učinkovitost obeh oblik neinvazivnega prediha - vanja na potek zmernega do težkega bronhiolitisa. Preiskovance so s slučajnim vzorčenjem razvrstili v dve skupini: skupino z nCP AP (nosni CP AP) in sku - pino z ZVP . Osnovna opazovana spremenljivka je bila potreba po spremembi načina dihalne podpore zaradi poslabšanja kliničnega stanja, povečane fre - 295 Slov Pediatr 2018; 25 kvence dihanja ali pojava dihalnih premorov . Način dihalne podpore so glede na začetno randomizaci - jo najprej spremenili iz nCP AP v ZVP in oziroma iz ZVP v nCP AP , ob neuspešnosti pa v (1) BiP AP (angl. Bilevel Positive Airway Pressure) ali (2) ZVP z višjimi pretoki ali (3) so otroka intubirali in me - hansko predihavali. V skupini z nCP AP so morali spremeniti dihalno podporo pri 22 otrocih od 71 otrok (31 %), v skupini z ZVP pa pri 36 otrocih od 71 otrok (50 %). Omeniti moramo, da je bil glavni razlog spremem - be načina predihavanja pri skupini nCP AP nelagod - je oz. neprenašanje tovrstne dihalne podpore, pri skupini z ZVP pa poslabšanje kliničnega stanja. V raziskavi so zaključili, da je nCP AP bolj učinkovi - ta metoda dihalne podpore pri otrocih z zmernim do težkim akutnim bronhiolitisom, ki se zdravijo v enoti intenzivne terapije. Oba načina dihalne pod - pore sta bila enako varna (43). V intenzivnih enotah v Kanadi pri neintubiran - ih otrocih z bronhiolitisom kot neinvazivno obli - ko dihalne podpore najpogosteje uporabljajo ZVP (57 %), CP AP (29 %) in BiP AP (7 %), brez dihalne podpore pa je približno 7 % otrok (45). Mnenje Skupine za pediatrično pulmologijo glede zdravljenja s stalnim pozitivnim tlakom v dihalnih poteh (CPAP) pri otroku z akutnim bronhiolitisom: pri otroku z akutnim bronhiolitisom, pri katerem se klinično stanje kljub standardnim ukrepom in uporabi ZVP poslabšuje, zaenkrat priporočamo zdravljenje s CP AP le v enotah intenzivne terapije. ZAKLJUČEK Akutni bronhiolitis je najbolj pogosta okužba spo - dnjih dihal pri otrocih do 2. leta starosti. Diagnozo postavimo klinično. Učinkovitega zdravljenja akutnega bronhiolitisa za zdaj ne poznamo. V smernicah priporočajo samo podporno zdravljenje, medtem ko rutinsko upora - bo zdravil in diagnostičnih preiskav , kot so jemanje krvi in kužnin dihal za dokaz virusnih povzročite - ljev ter rentgensko slikanje prsnih or ganov – izjema je sum na zaplete bronhiolisa ali dvom v diagnozo, odsvetujejo. Ker nimamo učinkovitega zdravila, lahko otrokom nudimo le podporno zdravljenje. Ob pojavu hipo - ksemije zdravimo z dodatkom kisika v vdihenem zraku, če odklanjajo tekočino, pa potrebujejo pa - renteralno ali enteralno nadomeščanje tekočin. Pri bronhiolitisu namreč bronhospazem zaradi krčenja gladkih mišic namreč neznatno prispeva k zapo - ri dihal, medtem ko ima bistveno bolj pomembno vlogo kopičenje odluščenih epitelnih celic in sluzi v dihalnih poteh. Zdravljenje z bronhodilatatorji, glukokortikoidi in antibiotiki (slednji so indicirani le pri dokazani bakterijski okužbi) se je izkazalo kot neučinkovito, prav tako respiratorna fizioterapija. Ker se podatki o uporabi HR razlikujejo, so mnenja o njeni upora - bi deljena. V Sloveniji svetujemo uporabo HR pri otroku z akutnim bronhiolitisom v bolnišnici, za preprečevanje bronhospazma pa priporočamo hkra - tno dajanje bronhodilatatorja. 296 Slov Pediatr 2018; 25 V zadnjih letih pri bronhiolitisu s težkim potekom vse pogosteje uporabljamo dihalno podporo z ZVP . V raziskavah prepričljivega skrajšanja bolnišnične - ga zdravljenja v primerjavi z dajanjem nizkopretoč - nega kisika preko nosnih nastavkov niso dokazali, a je uporaba ZVP lahko dobro premostitveno zdra - vljenje pred obravnavo v enoti intenzivne terapije. CP AP je bolj učinkovita oblika neinvazivne dihalne podpore kot ZVP , a zahteva specifično opremo ter posebej usposobljeno in stalno prisotno osebje, kar v večini primerov lahko zagotavljamo le v enotah intenzivne terapije. LITERATURA 1. V icencio AG. Susceptibility to bronchiolitis in infants. Curr Opin Pediatr 2010; 22: 302–6. 2. Fleming DM, Pannell RS, Cross KW . Morta - lity in children from influenza and respiratory syncytial virus. J Epidemiol Community He - alth 2005; 59: 586–90. 3. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics 2014; 134: e1474–502. 4. Ricart S, Marcos MA, Sarda M, Anton A, Muñoz-Almagro C, Pumarola T et al. Clinical risk factors are more relevant than respirato - ry viruses in predicting bronchiolitis severity . Pediatr Pulmonol 2013; 48: 456–63. 5. NICE guideline 2015. Bronchiolitis in chil - dren: diagnosis and management; dosegljivo na: nice.or g.uk/guidance/ng9 6. Paediatric Research In Emer gency Depart - ments International Collaborative PREDICT . Australasian bronchiolitis guideline 2018. Do - segljivo na: www .predict.or g.au/download 7. Friedman JN, Rieder MJ, W alton JM. Canadian paediatric society , acute care committee, drug therapy and hazardous substances committee. Bronchiolitis: recommendations for diagnosis, monitoring and management of children one to 24 months of age. Paediatr Child Health 2014; 19: 485–91. 8. Schuh S, Babl FE, Dalziel SR, Freedman SB, Macias CG, Stephens D et al. Practice varia - tion in acute bronchiolitis: A pediatric emer - gency research networks (PERN). Pediatrics 2017; 140: e20170842. 9. Benhamida M, Bihouee T , V erstraete M, Gras Le Guen C, Launay E. Retrospective audit of guidelines for investigation and treatment of bronchiolitis: a French perspective. BMJ Pae - diatr Open 2017; 1: e000089. 10. Unger S, Cunningham S. Effect of oxygen supplementation on length of stay for infants hospitalized with acute viral bronchiolitis. Pe - diatrics 2008; 121: 470–75. 11. Mallory MD, Shay DK, Garrett J, Bordley WC. Bronchiolitis management preferences and the influence of pulse oximetry and respi - ratory rate on the decision to admit. Pediatrics 2003; 1 1 1: e45–51. 12. Shay DK, Holman RC, Newman RD, Liu LL, Stout JW , Anderson LJ. Bronchiolitis-associat - ed hospitalizations among US children, 1980- 1996. JAMA 1999; 358: 1440–46. 13. Quinonez RA, Coon ER, Schroeder AR, Moy - er V A. When technology creates uncertainty: pulse oximetry and overdiagnosis of hypoxae - mia in bronchiolitis. BMJ 2017; 358: j3850. 14. W orld Health Or ganisation 2016. Oxygen therapy in children: a manual for health wor - kers; dosegljivo na apps.who.int/iris/bitstre - am/10665/204584/1/9789241549554_eng.pdf 15. Cunningham S, Rodriguez A, Adams T , Boyd KA, Butcher I, Enderby B et al. Oxygen sa - turation tar gets in infants with bronchiolitis (BIDS): a double-blind, randomised, equiva - lence trial. Lancet 2015; 386: 1041–48. 16. Schuh S, Freedman S, Coates A, Allen U, Par - kin PC, Stephens D et al. Effect of oximetry on hospitalization in bronchiolitis: a randomized clinical trial. JAMA 2014; 312: 712–18. 17. McCulloh R, Koster M, Ralston S, Johnson M, Hill V , Koehn K et al. Use of intermittent 297 Slov Pediatr 2018; 25 vs continuous pulse oximetry for nonhypox - emic infants and young children hospitalized for bronchiolitis: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2015; 169: 898–904. 18. Marcus CL, Moore RH, Rosen CL, Giordani B, Garetz SL, T aylor HG et al. A randomized trial of adenotonsillectomy for childhood sleep apnea. N Engl J Med 2013; 368: 2366–76. 19. W ehby GL. Living on higher ground reduces child neurodevelopment-evidence from South America. J Pediatr 2013; 162: 606–1 1. 20. Subhi R, Smith K, Duke T . When should ox - ygen be given to children at high altitude? A systematic review to define altitude-specific hypoxaemia. Arch Dis Child 2009; 94: 6–10. 21. Ross P A, Newth CJ, Khemani RG. Accuracy of pulse oximetry in children. Pediatrics 2014; 133: 22–9. 22. Gadomski AM, Scribani MB. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev 2014; 6: CD001266. 23. Rodriguez-Martinez CE, Castro-Rodriguez JA. Bronchodilators should be considered for all patients with acute bronchiolitis, but close - ly monitored for objectively measured clinical benefits. Acta Paediatr 2015; 104: 858–60. 24. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, W ainwright C, Klassen TP . Nebulised hypertonic saline solu - tion for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev 2017; 12: CD006458. 25. Maguire C, Cantrill H, Hind D, Bradburn M, Everard ML. Hypertonic saline (HS) for acu - te bronchiolitis: Systematic review and meta - -analysis. BMC Pulmon Med 2015; 15:148. 26. Angoulvant F , Bellêttre X, Milcent K, T eglas JP , Claudet I, Le Guen CG et al. Effect of nebulized hypertonic saline treatment in emer - gency departments on the hospitalization rate for acute bronchiolitis: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2017; 171: e17133. 27. Hartling L, Bialy LM, V andermeer B, Tjosvold L, Johnson DW , Plint AC et al. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev 201; 6: CD003123. 28. Fernandes RM, Bialy LM, V andermeer B, Tjo - svold L, Plint AC, Patel H et al. Glucocorti - coids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6: CD004878. 29. Florin T A, Plint AC, Zorc JJ. V iral bronchiol - itis. Lancet 2017; 389: 21 1–24. 30. Plint AC, Johnson DW , Patel H, W iebe N, Cor - rell R, Brant R et al. Epinephrine and dexame - thasone in children with bronchiolitis. N Engl J Med 2009; 360: 2079–89. 31. Roqué Figuls M, Giné-Garriga M, Granados Rugeles C, Perrotta C. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients bet - ween 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst Rev 2016; CD004873. 32. Farley R, Spurling GK, Eriksson L, Del Mar CB. Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age. Cochrane Database Syst Rev 2014; 10: CD005189. 33. Ralston S, Hill V , W aters A. Occult serious bacterial infection in infants younger than 60 to 90 days with bronchiolitis: a systematic re - view . Arch Pediatr Adolesc Med 201 1; 165: 951–6. 34. Sinha IP , McBride AKS, Smith R, Fernandes RM. CP AP and high-flow nasal cannula oxy - gen in bronchiolitis. Chest 2015; 148: 810–23. 35. Arora B , Mahajan P , Zidan MA , Sethuraman U . Nasopharyngeal airway pressures in bron - chiolitis patients treated with high-flow nasal cannula oxygen therapy . Pediatr Emer g Care 2012; 28: 1 179–84. 36. Mikalsen IB, Davis P , Øymar K. High flow nasal cannula in children: a literature review . Scand J T rauma Resusc Emer g Med 2016; 24: 93. 37. Long E, Babl FE, Duke T . Is there a role for humidified heated high-flow nasal cannula therapy in paediatric emer gency departments? Emer g Med J 2016; 33: 386–89. 38. Kepreotes E, Whitehead B, Attia J, Oldme - adow C, Collison A, Searles A et al. High - -flow warm humidified oxygen versus standard 298 Slov Pediatr 2018; 25 low-flow nasal cannula oxygen for moderate bronchiolitis (HFWHO RCT): an open, phase 4, randomised controlled trial. Lancet 2017; 389: 930–39. 39. McKiernan C, Chua LCC, V isintainer PF , Al - len H. High flow nasal cannulae therapy in infants with bronchiolitis. J Pediatr 2010;156: 634–38. 40. Essouri S, Durand P , Chevret L, Balu L, De - victor D, Fauroux B et al. Optimal level of nasal continuous positive airway pressure in severe viral bronchiolitis. Intensive Care Med 201 1; 37: 2002–07. 41. Donlan M, Fontela PS, Puligandla PS. Use of continuous positive airway pressure (CP AP) in acute viral bronchiolitis: a systematic review . Pediatr Pulmonol 201 1; 46: 736–46. 42. Jat KR, Mathew JL. Continuous positive air - way pressure (CP AP) for acute bronchiolitis in children. Cochrane Database Syst Rev 2015; 1: CD010473. 43. Milesi C, Essouri S, Pouyau R, Liet JM, Afa - netti M, Portefaix A et al. High flow nasal cannula (HFNC) versus nasal continuous pos - itive airway pressure (nCP AP) for the initial respiratory management of acute viral bronchi - olitis in young infants: a multicenter random - ized controlled trial (TRAMONT ANE study). Intensive Care Med 2017; 43: 209–16. 44. Øymar K, Bårdsen K. Continuous positive airway pressure for bronchiolitis in a general paediatric ward; a feasibility study . BMC Pe - diatrics 2014; 14: 122. 45. Bradshaw ML, Déragon A, Puligandla P , Emeriaud G, Canakis AM, Fontela PS. T reat - ment of severe bronchiolitis: A survey of Ca - nadian pediatric intensivists. Pediatr Pulmonol 2018; 53: 613–18. Kontaktna oseba / Contact person: Mag. Marina Praprotnik, dr . med. Služba za pljučne bolezni Pediatrična klinika Univerzitetni klinični center Bohoričeva 20 SI-1000 Ljubljana Slovenija E-pošta: marina.praprotnik@kclj.si Prispelo/Received: 26. 6. 2018 Sprejeto/Accepted: 27. 8. 2018