ZDRAVSTVENA NEGA PRI SISTEMSKI TERAPIJI RAKA DOJK Albins Bobnar POVZETEK Zdĺavstvena nega bolnic z ľakom dojk, ki pľejemajo sistemsko teľapijo, zahteva dobro sodelovanje celotnega zdravsfuenega tima. Zdravljenje z zdravili - citostatiki iďali hoľmoni se imenuje sistemsko zdravljenje. Katere vrste citostatikov iďali hoľmonov bo bolnica dobila, je odvisno od stadija in vrste raka dojk, splošne zmogljivosti bolnic in drugih psihoÍizičnih dejavnkov. Vľste in doze citostatikov, načini in hajanje aplikacije citostatikov, vse to se še vedno spreminja. V skladu s tem śe spreminja tudi zdľavstvena nega teh bolnic. Novi načini aplikacije zdravil s pomočjo infuzijskih črpalk in vstavljenih venskih katetľov in valvul omogočajo, da bolnice tudi v času sistemskegazdĺav|jeĺjaživijo čim bolj normalno, opravljajo vsakdanja opravi|a, č,e žę ne fudi službe. Glavna naloga zdravstvene nege bolnic z ľakom dojkje pľepľečevanje oz. omilitev stľanskih učiĺkov citostatikov iďali hormonov. To je mogoče doseči s primemim, podrobnim ustnim in pisnim informiľanjem, pravilno aplikacijo citostatikov, nadzorom vitalnih funkcij, skĺbno ustno nego ter primemo hidracijo in diurezo. Medicinske sestre morajo znati prisluhniti bolnicam in jim biti v oporo pri vzdrževanju pľimemih odnosov z okolico. Bolnice namreč niso zdrave osebnosti z bolemijo, ampak se od zdľavega človeka razlikujejo ťlzíěno, socialno, psihično in duhovno. Vloga medicinskę sestre v smislu psihofizične pomoči bolnicam je vedno bolj vidna in razpoznavna na vseh stopnjah sistemskega zdravljenja, kar se kaže tudi v velikem številu negovalnih diagĺoz v vseh obdobjih. UVOD V zadnjih treh desetletjih je zdravljenje raka dojk doživelo veliko preobrazbo. Večji uspeh zdravljenja vseh vrst rakov, ne samo raka dojk, je bil doseŽen s pomočjo zdravil, ki jih imenujemo citostatiki. Citostatiki so zdravila, ki rničujejo tumorske in normalnę celice, zlasti hiho se deleče celice (celice kostnegamozga, epitelijske celice). Rezultati poškodb zdravih celic se pokažejo kot stľanski učinki v najrazličnejših oblikah in intenziteti, ki je labko sprejemljiva, blaga, srednja, huda ali celo življensko ogroźajoěater lahko povzroči fudi smľt bolnika. Pogosto je zelo težko predvideti in razpoznati stranske učinke, ker je zdravljenje kombinirano. Vama in učinkovita upoĺaba citostatikov (pripĺavljanje, dajanje, zdravstvena nega bolnikov, ki so zdravljeni s citostatiki) zahteva poznavanje kar nekaj osnov faľmakologije in veliko Albina Bobnaľ, višja medicínska sestra, prof, ďefek, onkološki inštitut Ljubljąna '71 praktičnih izkušeqi. Mnogo stranskih učinkov lahko z do sedaj dobljenimi izkušnjami pričakujemo in s pravilnimi ukrepi omilimo ali celo preprečimo njihove !ěinke.Za 4jihovo zgodrúerczpo7Ílavanje in zdravljenje so odgovomi zdravnik - onkolog inmedicinske sestre (l). APLIKACIJA CITOSTATIKOV Tabela l: Pomembne sheme zdĺavljenja raka dojk s citostatiki stĺEMA ZDRAVLJENJA CITOSTATIKI D O P O LNILN O ZD RAV LI EN J E : CMF AC CAFaliFAC PONOVITEV BOLEAII AU BOLEZEN Z ODDALIENIMI ZASEVKI: CMF, AC, CAF ali FAC D RUGA U ČINK)I.ITA ZD MWLA : - učinkovitost zdravtl za zdravljenje raka dojk še ľaziskujejo in preizkušajo v najrazličnejših kombinacijah pń ponovitvah ali napredujoči bolezni, kot tudi v visokih dozah dopolnilne terapije s pomočjo transplantacije kostnega mozga ďi perifemih matičnih celic. cyclophosphamide @ndoxan) metotreksat S-fluorouracil (5-FU) doksorubicin (Adriamycin) cyclophosphamide @ndoxan) cyclophosphamide @ndoxan) đoksorubicin (Adriamycin) 5-fluorouracil (5-F[I) Isti citostatiki kot pri dopolnilnem zdravljenju. carboplatin carmustine cisplatin cocetaxel (Taxotere) epiĺubicin etoposide ifosfamide mitomycin C mitoxantrone maclitaxel (Taxol) thiotepa vinblastine vinorelbine tartrate (Navelbine) 72 Zdrav|jenje bolnic, ki imajo raka dojk, s citostatiki poteka v doloěenih časovnih inteľvalih, kar je odvisno od časa učinkovĄa citostatikov in obnove zdravib cetic zaradi shanskih učinkov zdravil. običajni ciklusi aplikacije citostatikov potekajo vsake 3 do 4 tedne v bolusu ali krajši intravenozni infuziji. Bolnice so v večini primerov ves čas zdravljenja v domači oskrbi. Med posameznimi ciklusi je pogosto potrebno vzpostaviti stik z bolnicami pľek telefona ter dodatno konholirati kompletno in diferencialno kľvno sliko zaradi morebitne zavoľe delovanja kostnega mozga. Medicinske sestĺe so poleg zdravnikov - onkologov, odgovome za pravilno dajanje citostatikov. Citostatike se lahko aplicira lokalno, prek ust, v veno' v mišico, pod kožo, v tľebušno votlino, v hrbtenični kanal, v plevralni pľostoľ, v arterijo in mehur' Najbolj pogost način aplikacije citostatikov pri zdravljenju raka dojk je intravenozĺri, v bolusu ali kĺajši infuziji. Vsi ostali načini so odvisni od stadija bolezni in splošne zrľrogljivosti bolnic. V zadnjem času poteka zdĺavljeąie ĺaka dojk tudi v obliki kontinuiľane intľavenozne infuzije citostatikov. Zdrav|jeĺje, ki traja več ur, dni ali celo tednov in mesecevje še vedno v razvoju' Domneva se, da je stalna izpostavljenost tumorja majhnim količinam citostatikov bolj učinkovita in povzroči manjše toksično delovanje na zdravo tkivo, kot pa apliciranje visokih doz citostatikov v določenih časovnih razmakih. Za aplikacijo tovľsüxe teľapije so v ľabi infuzijske črpalke. Nekaj teh črpalk je prenosnih in jih je mogoče s pasom pľitrditi okoli telesa, kar omogoča bolnicam precejšnjo mobilnost in celo opravljanje vsakdanjih del (l). Citostatiki, ki jih dobivajo bolnice z rakom dojk, lahko pri nepravilni aplikaciji povzročijo vnetje žil ali celo rĘede. Medicinska sestra mora biti pľi tem delu zelo pozoma na kakršne koli spremembe na mestu vboda in o tem poučiti tudi bolnice. S pomočjo napisanih informacij se vzpodbuja bolnice in svojce, da beležijo in takoj opozorijo na morebitre znake nepravilnosti, kot so: pekoča bolečina, rdečina, zatekanje pľedela okoli mesta vboda in aplikacije' Bolnice morajo razumeti, da je potľebno v teh primerih takoj priti v stik z medicinsko sestro ali zdravnikom. Postopki ukľepanja v primeru poškodbe tkiva s citostatikom (ekstravazacija) so: takojšnjeprenehanje dajanjacitostatika, dvig okončine in v večini primerov namestivev ledenih obkladkov na prizadeto kožo' Na onkološkem inštitutu v Ljubljanije Služba za zdravstveno nego (A. Bobnar, J. Piškur ) že leta 1995 pľipľavila standaľd za preprečevaĺrje ekstravazacij z ukrepi ob pojavu ekstravazacij in ga še dopolnila maja leta 1998. Problem tkivnih infiltratov in poškodb ven zaľadi citostatikov je pripeljal do razvoja ľazličnih pľipomočkov za dostop do ven (venous access devices - vAD)'Upoľabljajo ľazlične venske katetľe (odprti centralni venski sistem) in venskę valvule (implantiľan zaprti centralni venski sistem). Infuzijske čľpalke, ki se uporabljajo za kontinuirano dajanje citostatikov, je moŽno pritrditi na oba sistema. Perifemi venski kateter lahko vstavi medicinska sestra, vstavitev venske valvule in centľalnega venskega katetra pa je delo zdravnika - ki*gą ker je potrebno v pľimeru venske valvule poseben kovinski ali plastiěni ľezervoarěek s silikonskim septumom vstaviti pod kožo, izvodni kateter pa v veliko vęno. Z vstavljenim venskim katetľom želimo bolnicam z rakom dojk omogoěiti kvalitetro, dolgotrajno dajanje intravenozne kemoterapije in morebitnega t5 zdľavljenja stranskih učinkov. Zdľavstvena nega bolnic z vstavljenimi venskimi katetĺi zahteva aseptično tehniko oskbe katetĺa ali punkcije venske valvule. Pľeprečiti moramo poškodbo katetra ali silikonskega septuma pĺi valvuli, zľačno embolijo, ekstravazacijo, trombozo in infekcijo (Standardi Službe za zdravstveno nego, onkološki inštitut Ljubljana, 1998. B. Skela-Savič , D. Musič, A. Muha, L. Petrica )' ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIC Z RAKOM DOJK, KT PREJEMAJo SIsTEMsKo TERÄPIJo Zdravstvena nega bolnic z rakom dojkje zelo ĺaznolika. odvisnaje od medicinske diagnoze, ciljev zdravljenja in izboľa načrtovanega specifičnega zdravljenja. Na postopek zdravstvene nege bolnic z rakom dojk vpliva tudi starost bolnic, poprejšnje in sočasne bolezni, specifični pľoblemi in skĺbi, sočasni fizični in psihični pľoblemi ter vidni ali slušni primanjkljaji. Ne moremo zanemariti tudi vpliva izobĺazbe, kulture in jezika, ki ga bolnica govori. Poprejšnje izkušnje z boleznijo ter socialna podpora imajo ravno tako velik vpliv na izvajanje postopkov v zdravsfueni negi bolnic z rakom dojk. Vsaka bolnica ima tudi poseben način spopadanja z boleznijo, ki gaje potrebno upoštevati pri izvajanju zdravstvene nege. Thomas (3)je že leta 1'978razde|ilzdravstveno nego bolnic z rakom dojk na različne stopnje: - preddiagnostiěna stopnja, - diagnostična stopnja, - preoperativno obdobje, - operativna stopnja, - dopolnilno zdravljenje, - okevanje, ľehabilitacija in faza nadaljnjega spremljanja bolezni, - ponovitev bolezni, oddaljene metastaze in terminalna faza, - nadaljnje spremljanje bolnic z ĺakom dojk. V nadaljevanju se bomo podrobneje seznanili z negovalnimi diagnozami in postopki izvajanja v zdravstveni negi, v obdobju dopolnilnega-sistemskega zdravljenja bolnic z rakom dojk teľ nadaljnjim spremljanjem in zdravstveno nego napredovale bolęzni raka dojk. Zdľavstvena nega v dopolnilnem sistemskem zdľavljenju V zadnjem času se skoraj vse bolnice z ľakom dojk, ki so bile operirane, v obdobju po operaciji sooěijo z novimi odločifuami glede dopolnilne kemoterapije iďali hormonske teľapije. Poleg informacij o prepľečevanju pooperativnih komplikacij, o negi kože prizadetega predela' nabavi in namestifvi pľimeľne pĺsne pľoteze ali pripľav na moĺebitno kirurško rekonstľukcijo dojk, se pojavijo še dodatne informacije, ki jih je potľebno ĺazjasniti. odločitev glede zdravljenja, ki ima možne stranske učinke, v času ko se nekdo poěuti dobľo, ni lahka. 74 V obdobju, ko sę bolnice z rakom dojk spopadajo zrazlićnimi predstavami o nujnem dodatnem zdravljenju, ima negovalni tim zelo pomembno vlogo, zlasti zaradi socialnokultumih in psihosocialnih dejavnikov(4). Pĺizadetosti zaÍadi diagnoze in zdravljenja v tem obdobju ne občutijo samo bolnice, ampak tudi njihovi partnerji, ljubljene osebe in ostali družinski člani. Zdravljenje raka dojk povzroči spremembe v načinu źivljenja doma, v družbi in službi, če je bolnica še zaposlena. Kar naenkľat se spremenijo življenska pričakovanja, ker se je potrebno spopadati z dotlej neznanimi stvarmi. Vsak dan se pojavljajo nove fizične in psihične spremembe, zaradi katerih občutijo vedno večjo negotovost, strah pľed nepojasnjenimi lzgubami,dename skĺbi in zaskĺbljenost glede dela in zaposlitve. Bolnice skušajo pĺidobiti čim več informacij od vsepovsod, primerjajo se z drugimi bolniki, razmišljajo o umirĄu in smľti. Izvajanjezdravstvenenegevtemčasujezatoneposrednousmerjenona zmanjševanjepsihične in ĺlzične prizadetosti bolnic z rakom dojk. Najbolj pogoste negovalne diagnoze v tem obdobju so: . tveganje zaradi infekcij, poškodb vnetja ustne sluznice ali kľvavitev zaradi kemoterapije ter prizadetosti koże zaľadi radioterapij e; . utrujenost, pomanjkanje fizične in psihične energije (fatigue) zaradi kemoterapije in/ali radioterapije; . bolečine, navali vľočine, zmanjšano izločanje vagina|ne tekočine ali celo popolno pĺenehanje zaradi kemotelapije iďali hormonske teľapije, ki zavira delovanje jajčnikov; . spľemenjena telesna podoba zaĺadi operacije, izgube las, pretiĺanega povečanja ali zmanj šanj a telesne teže; . premajhno manje o shanskih učinkih kemoterapije; . anksioznostzarudízak\juěenegazdravljenjainprehodanaobičajnospľemljanjebolezni(2). Negovalna diagnoza: . anksioznost povezana s stľahom pred stranskimi učiĺki sistemskega zdravljenj a in ponovnim sprejemanjem dolžnosti v socialnem in družinskem okolju citj: . bolnice bodo končale sistemsko zdravljenje čim bolj v skladu z načľtovanim zdravljenjem, s čim uspešnejšim obvladovanjem ne le stranskih učinkov zdravljenja, temveč tudi tudi z obvladovanjem nove, drugačne vloge ali drugačnih vsakdanjih dejavnosti. Predno načrtujemo postopke zdĺavsfuene nege' moľa bolnica dobiti od zdravnika razumljivo Íaz|ago o pomenu dopolnilne sistemske terapije, razlago o moŽnem sodelovanju v kliničnih raziskavah za zdravljeĄe ĺáka do.|k, raz|ago načrta specifičnega zdravljenja in načina dajanja zdravil, pričakovanih stľanskih učinkov ter možnosti njihovega prepreěevanja (tabe|a2). 75 Postopki v zdravstveni negi: . razlożimo preventivne ukĺepe zdľavstvene nege za prepreěevanje stranskih učinkov sistemskega zdravljenla; ' izv ajanje predlaganega reżima zdĺavljenja; . nadziľanje pojava možnih stľanskih uěinkov zdravljenja in ter njihovo preprečevanje oziroma blaženje posledic; ' ženskam v ľodnem obdobju moľamo razložil|l' učinke kemoteľapije na menstruacijski ciklus (neľedne menstruacije ali izostanek), moŽnost zanositve (priporočiti uporabo zaščitnih sredstev pred nosečnostjo vsaj dve leti po zdravljenju); ' bolnice, ki dobivajo dopolnilno hormonsko teľapijo, seznanimo o moŽnih stľanskih učinkih' kot so: pridobivanje na teži' navali vľočine, vaginalni izcedek, suha vaginalna sluznica injih poučimo o možnosti pĺeprečevanja le-the; ' nadziranje možnih dodatnih spľememb, ki znanjšujejo frzične sposobnosti, opravljanje vsakdanjih del in službe; porast teže je zelo pogost pojav pri standardni dopolnilni kemoterapiji. (5); ' pomoč bolnicam in najbližjim pri odkĺivanju realnih ali namišljenih ovir, da bi lahko dosegle žželjeno ľazmeľje med paľtneľjema; ' pomoč bolnicam z določenimi sredstvi in viĺi pomoči (oľtopedski pľipomočki, knjige, Íilmi, rekľeacija, podporne skupine, obisk prostovoljk' klub žena po opeľaciji dojk' Društvo za boj proti raku); . vzpodbujanje k ľazgovoru o drugih psihosocialnih zadevah doma v družini in zunaj doma; vzpodbujanje k vračanju na delo, morda tudi k novemu poklicnemu usposabljanju; . razložitev pomena nadaljnjega spremljanja s kontrolnimi pľegledi. Bolnice z ľakom dojk so v času prejemanja kemoterapije iďali hormonov počutijo ranljivo. Same se pogosto spominjajo teh obdobij z občutkom tesnobe, groze' neprijetnosti, nezaželenosti, ko niso sposobne razpoznavatí same sebe, svojih emocionalnih moči. Zdravstveni dęlavci, še posebno mędicinske sestre in zdľavstveni tehniki jim morajo v času zdľavljenja pomagati, da odkijejo "skrite rezerve moči'', da poiščejo pomoč pri paľtnerjih, prijateljih in drugih družinskih članih. Naučiti jih moramo odprte komunikacije, kajti le tako lahko sprejmejo diaganozo rak in se uspešneje prilagodijo zdľavljenju (4). 76 Tabela2: Najbolj pogosti zapleti pri zdravljenju ľaka dojk s citostatiki in/ali hormoni ter načrt postopkov zdĺavstvene nege ZAPLETT ZDRA NEGA - zavoÍa delovanja kostnega mozga (kĺvavitve, infekcije) - pomanjkanje apetíta l slabost / bruhanje - driska - vnetje ustne sluznice - fotosenzibilnost, hiperpi gmentacij a kože - solzenje oči - delna ali popolna izguba las - razlitje citostatika v podkožj e l ne(