Zdrav Var 2002; 41; 27-34 27 PREDPISOVANJE TELESNE AKTIVNOSTI ZA PREPREČEVANJE BOLEZNI SRCA IN OŽILJA Zlatko Fras UDK/UDC: 616.132.2 DESKRIPTORJI: kardiovaskularne bolezni; telesna aktivnost IZVLEČEK - Redno gibanje predstavlja pomemben varovalni dejavnik zdravja, vse pogosteje pa ga uporabljamo tudi pri zdravljenju bo¬ lezni. Prispevek podaja priporočila za predpisovanje telesne vadbe. Za prepričljive pozitivne učinke redne telesne dejavnosti na zdravje zadostuje že zmerno gibanje. Se zdravim ljudem, pa tudi bolnikom, zato svetujemo tiste zvrsti gibanja, ki so jim najljubše, ki jih najlaže vključijo v svoj vsakdanjik in ustrezajo njihovim telesnim zmogljivos¬ tim, starosti in zdravstvenemu stanju. Pred predpisom telesne de¬ javnosti ocenimo posameznikov zdravstveni status. Za predpisova¬ nje primerne telesne vadbe v primarni preventivi naj velja splošno priporočilo, da je najprimernejša raznolika, redna, zmerna telesna dejavnost. Upoštevamo načelo predpisovanja uravnotežene vadbe, ki naj vsebuje okoli 50% aerobnih dejavnosti ter po 25% vaj za moč oziroma vaj za gibljivost. Vsak predpis telesne vadbe naj za vsako vrsto dejavnosti vključuje določitev pogostnosti in intenzitete, posamezniku pa svetujemo tudi glede načina in hitrosti napredovanja v programu redne vadbe. Za pozitiven vpliv na privzemanje de¬ javnega življenjskega sloga so najprimernejši populacijsko zastav¬ ljeni programi ukrepanja, ki vključujejo vplivanje na več dejavnikov tveganja hkrati. Izkazalo se je, da redna telesna dejavnost varuje zdravje ljudi v vseh starostnih skupinah. Še posebej moramo biti po¬ zorni ob koncu odraščanja, saj prav v tem času največ ljudi preneha s telesno dejavnostjo in prevzame sedeči življenjski slog. Uvod Dandanes praktično nihče več ne dvomi, da sodi redno gibanje med temeljne elemente življenjskega sloga, usmer¬ jenega v varovanje zdravje. Mnoge raziskave so dokazale ko¬ ristnost redne telesne dejavnosti za preprečevanje nastanka, napredovanja in zapletov najrazličnejših vrst kroničnih ne¬ nalezljivih bolezni, še posebej prizadetosti srčno-žilnega sis¬ tema. Pomembno se je zavedati, da aktivni življenjski slog ne pomeni le za približno 50% manjše možnosti za zbolevnost in umrljivost za srčno-žilnimi boleznimi (SŽB), pač pa po¬ membno prispeva k splošni kakovosti življenja. Aktivni ljud¬ je, tudi tisti, ki privzamejo aktivni življenjski slog v odrasli do¬ bi (in ga potem tudi nenehoma vzdržujejo), poleg bistveno ustreznejšega profila klasičnih dejavnikov tveganja za SŽB bolje psihično delujejo (s sposobnostjo nadzora oziroma ob¬ vladovanja stresnih stanj!), pri njih je manj depresije, so bolj samozavestni in imajo več samozaupanja, manj burno se odzivajo na mentalni stres s spremembami v srčno-žilnem sis¬ temu in nevrohumoralno, imajo manj nekaterih vedenjskih vzorcev tipa A (1-6). PHYSICAL ACTIVITY PRESCRIBED FOR PREVENTION OF CAR- DIOVASCULAR DISEASES DESCRIPTORS: cardiovascular diseases; physical activities ABSTRACT - Regular motion represents and is understood as an im- portant health protective factor and we are using it as an integral part of treatment in many disease States. Few basic recommendations for physical activity prescription are presented. It is moderate physical activity which is enough for important positive effects on people's health. Both patients and also healthy individuals should be pre- scribed with those types of motion they like most, those most easily incorporated into everyday Ufe and appropriate regarding indivi- dual's physical capacity, age and health profile. Before the prescrip¬ tion individual's health profile should be assessed. For the proper physical activity prescription in primary prevention there is a gene¬ ral recommendation, that the most appropriate is regular, moderate activity. The principle ofbalanced prescription ofvarious types ofac- tivity should be followed, with 50% of aerobic activity and 25% of both resistant and flexibilityexercises. Every exercise prescription for each type of activity should consist of frequency, intensity and also rate of progression in regular activity programme. The most appro¬ priate positive influence on adoption ofactive lifestyle represent po- pulation oriented intervention programmes incorporating influences on more than one risk factors at the same time. It was also proved that physical activity protects health in ali age groups. Special atten- tion must be paid to the end of adolescence, because it is clear that most of the people stop physical activity at this point and acquire sedentary lifestyle. Do nedavnega smo bili neupravičeno prepričani, da je za vplivanje v smeri privzema aktivnega življenjskega sloga z ve¬ liko vsakodnevnega gibanja dovolj in edino, kar je mogoče storiti, posamezniku priporočiti več športnorekreativne de¬ javnosti. Dandanes pa že vemo, da je tudi za svetovanje v zvezi z gibalno-športno dejavnostjo potrebnega nekoliko več znanja in upoštevanje nekaterih temeljnih elementov, ki jih mora tovrstni predpis vsebovati. Le tako bo telesna vadba ko¬ ristna, nenevarna in v dolgoročno zadovoljstvo vadečemu posamezniku oziroma populaciji. Namen predpisovanja redne telesne vadbe Temeljni namen je izboljšanje telesne zmogljivosti oziro¬ ma funkcionalne sposobnosti SŽ sistema. Skrben predpis primerne količine, vrste in intenzivnosti dejavnosti ima pomembno vlogo tudi širše, v okviru promocije zdravja z zmanjševanjem jakosti ali odstranitvijo znanih dejavnikov tveganja za kronične bolezni, pa tudi za zagotavljanje varnos¬ ti med telesno vadbo. Pomembno je upoštevati, da je eno os- Mag. Z. Fras, dr. med., FESC, Klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za žilne bolezni, Riharjeva 24, 1000 Ljubljana 28 Zdrav Var 2002; 41 novnih vodil predpisovanja posameznih parametrov telesne vadbe upoštevanje specifičnih ciljev za določeno osebo oziroma oblikovanje individualnega programa. "Umetnost" predpisovanja telesne vadbe je v sposobnosti integracije znanstvenih dognanj in poznavanja tehnik obnašanja oziro¬ ma vedenja. Poleg doseganja individualnih ciljev vključene¬ ga posameznika je prvenstveno zaželeni končni rezultat zagotoviti dolgoročno vztrajanje v programu telesne vadbe. Nekatere nevarnosti telesne vadbe za zdravje Nenadna smrt (NS) med telesno vadbo je redka in običajno posledica že prisotne SŽB, kar 80-85% NS med vadbo je po doslej znanih podatkih posledica koronarne bolezni. V razis¬ kavah, ki so bile opravljene predvsem v ZDA, so ugotavljali v povprečju 1 NS na 396.000 ur "jogginga" (7) oziroma 1 NS na 565.000 ur aktivnosti v splošnem. V okviru programov SŽ rehabilitacije so zabeležili 0,13-0,61 NS/105 oseb-h (8), kar pomeni 1 NS na 150-800.000 ur aktivnosti oziroma približno enako incidenco kot za telesno aktivnost v splošnem. Splošno velja, daje lahko intenzivna telesna dejavnost sprožilni dejav¬ nik za razvoj akutnega koronarnega sindroma, tveganje med zelo intenzivno dejavnostjo in do 1 uro po njej je od 2- do 6- krat večje kot med zmernejšo dejavnostjo ali v mirovanju. Patofiziološka osnova naj bi bila večja možnost raztrganja aterosklerotične lehe ob povečanju strižnih sil ob nenadnih si¬ lovitih povečanjih krvnega tlaka in srčne frekvence. Tveganje se značilno poveča pri dejavnostih, katerih intenzivnost pre¬ sega 6 MET (9, 10). Tveganje za NS je odvisno od telesne zmogljivosti, velja, da obstaja pri popolnoma neaktivni, t. i. sedeči odrasli osebi tudi do 100-krat večja možnost, da umre med intenzivno telesno dejavnostjo v primerjavi s 5-krat večjim tveganjem pri redno dejavnih. Na osnovi rezultatov omenjenih raziskav lahko še dodatno sklepamo tudi o zaščit¬ nem delovanju redne telesne dejavnosti pred akutnimi ko¬ ronarnimi dogodki, saj pri opazovani skupini redno telesno dejavnih niso beležili povečanega tveganja za srčni infarkt. Zaključimo lahko, da so torej nevarnosti občasne intenzivne vadbe oziroma nenadne intenzivne telesne dejavnosti pri sedečih posameznikih bistveno večje od koristi. Ni odveč ponoviti, da moramo biti še posebej pozorni ob začetku izva¬ janja programa redne telesne vadbe! Predvsem za posamez¬ nike z znano, očitno obliko ateroskleroze velja, da naj bo pre¬ vidnost pred in med telesno aktivnostjo vedno pred zanese¬ nim navdušenjem nad ugodnimi učinki telesne vadbe, še po¬ sebej, kar se tiče intenzivnosti. Obravnava (ocena) posameznika pred predpisom telesne vadbe Pred pričetkom redne, najbolje programirane telesne vadbe je potrebno tako pri zdravih posameznikih (primarna preventi¬ va) kot bolnikih z znano, očitno obliko ateroskleroze oceniti posameznikov zdravstveni status. Izdelati moramo profil ogroženosti, opredeliti značilnosti bolnikovega obnašanja (ve¬ denja), upoštevati morebitno jemanje zdravil in nenazadnje tu¬ di osebne cilje in želje glede vrste in količine telesne vadbe, kot jih posameznik izrazi v pogovoru. Pri tem si v prvi vrsti po¬ magamo z določenimi vnaprej izdelanimi enostavnimi pripo¬ močki za oceno naštetih parametrov, med katerimi so zelo uporabni t. i. presejalni vprašalniki za oceno zdravja. Eden naj¬ pogosteje uporabljanih in s strani uglednih mednarodnih strokovnih organizacij priporočeni vprašalnik je t. i. "Vprašal¬ nik o pripravljenosti za telesno aktivnost" (angl. Physical Activi- ty Readiness Questionnaire ali skrajšano, PAR-Q) (11). Uporab¬ ljamo ga za prepoznavanje oseb, pri katerih bi bila pred pričetkom programa telesne vadbe potrebna nadaljnja eval¬ vacija oziroma diagnostična obravnava (specifičnost testa je okoli 80%, občutljivost pa 100%; PAR-Q je namreč načrtovan tako, da oceni oziroma opredeli število "ogroženih" nekoliko pretirano (za okoli 20%) (tabela 1). Na osnovi rezultatov se od¬ ločimo za morebitne dodatne diagnostične preiskave. Po obrav¬ navi s pomočjo presejalnega vprašalnika pristopimo k objek¬ tivni oceni posameznika s kliničnim pregledom in oceni nje¬ govega odziva na telesno dejavnost. Izmerimo mu srčno frekvenco v mirovanju, krvni tlak, posnamemo EKG. V primeru, ko presodimo za potrebno, opravimo obremenitveno testira¬ nje. Najbolj objektivno sicer izmerimo posameznikovo telesno zmogljivost z obremenitvenim testiranjem, ki vključuje merje¬ nje izmenjave dihalnih plinov. Oprema za tovrstno testiranje je draga in ni povsod dostopna, zato ni primerna za uporabo na velikem številu testirancev. Na voljo je tudi več prilagojenih, poenostavljenih testov za oceno "indeksa telesne zmogljivosti". Predvsem v okviru primarne preventive uporabljamo npr. Coop- erjev test, 6-minutni test hoje, test UKK 2 km. Predvsem slednji se je v zadnjih letih izkazal za zelo primernega za uporabo v populacijskih promocijskih preventivnih programih. V Sloveni¬ ji smo v letu 1999 s sodelovanjem projekta CINDI Slovenija in Športne unije Slovenije pričeli izvajati nacionalni projekt "Z GIBANJEM DO ZDRAVJA", v okviru katerega na ta način testi¬ ramo posameznike pred pričetkom redne telesne vadbe (12). j Obremenitveno testiranje izvedemo pred pričetkom pro¬ grama redne telesne dejavnosti pri srčnih bolnikih, odraslih sedečih posameznikih (pri moških, starejših od 40, in žen¬ skah, starejših od 50 let, pred pričetkom programa zahtevne telesne vadbe). Tabela 1. Prilagojeni "Vprašalnik o pripravljenosti za telesno dejavnost" (PAR-Q, Physical Activity Readiness Question- naire) (prilagojeno po (11)). Če bolnik oziroma "zdrav po¬ sameznik", ki namerava pričeti z redno telesno vadbo na 1 vprašanje odgovori z "DA" ali "NE VEM", je potrebna pred pričetkom vadbe natančnejša ocena pripravljenosti na te¬ lesno vadbo oziroma zdravniški pregled 1. Ali vam je zdravnik kdaj rekel, da imate bolno srce ali slad¬ korno bolezen ? 2. Ali sovam kdaj izmerili zvišan krvni tlak? 3. Ali redno jemljete kakšna zdravila (na primer za zniževanje j krvnega tlaka, za srce)? 4. Vas kdaj med telesno dejavnostjo ali v mirovanju boli v prsih? J 5. Ali imate kdaj vrtoglavico, omotico, omedlevico, ali ste že j izgubili zavest? 6. Ali ste bili v zadnjem letu resneje bolni ali hospitalizirani? 7. Imate težave s sklepi ali kostmi, ki jih telesna dejavnost j poslabša? Fras Z. Predpisovanje telesne aktivnosti za preprečevanje bolezni srca in ožilja 29 8. Ali imate sedaj oziroma ste imeli pred kratkim virusno bolezen ali prehlad? 9. Imate astmo, bronhitis, težko sapo pri hoji po ravnem? 10. Ali menite, da obstaja kakšen razlog, da ste za telesno de¬ javnost manj sposobni (na primer zaradi bolečin v hrbtu, nosečnosti ali poporodnega stanja) ali potrebujete ob telesni dejavnosti zdravniški nadzor? Razvrstitev glede na tveganje - po medicinski obrav¬ navi pred pričetkom vadbe Pregledane osebe lahko razvrstimo v 4 glavne skupine (raz¬ rede): • za razred A opredelimo posameznike brez očitnih znakov bolezni in naprej v podrazrede: razred A-1 - očitno zdravi, mlajši posamezniki, razred A-2 - očitno zdravi, ne glede na starost, razred A-3 - osebe z zvečanim tveganjem; • za razred B opredelimo bolnike s stabilnimi oblikami srčno-žilnih bolezni (SŽB), sem spadajo primeri z znano, stabilno SŽB z majhnim tveganjem ob intenzivni telesni vadbi, ki pa je vseeno večje kot pri očitno zdravih; • za razred C opredelimo bolnike s SŽB ob zmernem do ve¬ likem tveganju; to so bolniki z zmernim do velikim tve¬ ganjem za srčne zaplete med telesno vadbo in/ali nespo¬ sobnostjo za samouravnavanje dejavnosti oziroma razu¬ mevanje priporočene ravni dejavnosti; • v razred D uvrstimo bolnike z nestabilnimi oblikami SŽB, pri katerih je potrebna omejitev telesne dejavnosti. Sistematično in individualizirano predpisovanje telesne vadbe - formula FIT(TP) F = frequency - pogostnost (koliko dni tedensko) I = intensity - intenziteta (npr. lahka, zmerna, huda) T = time - trajanje (količina za posamezen trening / dan) T = type - vrsta vadbe (npr. aerobna, za moč, gibljivost) P = rate of progression in the programme - napredovanje (postopno) Povečanje srčno-žilne vzdržljivosti oziroma telesne zmogljivosti se kaže v povečanju maksimalne aerobne ka¬ pacitete (V0 2max ), ki je neposredno povezana s FIT; z redno telesno vadbo je mogoče doseči povečanje V0 2max za 5-30 %. Predpis tipa (vrste) telesne vadbe Največje povečanje maksimalne porabe kisika (V0 2ma x) dosežemo z aerobno vadbo, to je telesno dejavnostjo, ki vključuje predvsem velike mišične skupine in je dolgotrajna, ritmična, aerobna (primeri: sprehod, pohodništvo, tek, steper, plavanje, kolesarjenje, veslanje, kombinirana ergometrija za roke in noge, ples, drsanje, rolkanje, tek na smučeh, pleza¬ nje po vrvi ali vzdrži j ivostne igre). Ob predpisovanju progra¬ ma in posameznih elementov, ki popisujejo dejavnost, Slika 1. Shematski prikaz enostavne formule za upoštevanje vseh potrebnih prvin pri predpisovanju telesne vadbe moramo upoštevati individualno variabilnost v veščini in za¬ dovoljstvu. Oboje ima velik vpliv na vztrajanje v programu telesne vadbe in končne rezultate. Predvsem na račun večje¬ ga oziroma manjšega vpliva veščine za določeno vrsto de¬ javnosti so le-te razvrščene v nekaj skupin: • skupina 1 - dejavnosti, ki jih je mogoče brez večjih težav izvajati s konstantno intenzivnostjo - interindividualna va¬ riabilnost v porabi energije je sorazmerno majhna; pri¬ merne za natančnejši nadzor intenzivnosti vadbe, kot npr. v zgodnjih obdobjih programa rehabilitacije: hoja, kole¬ sarjenje, ergometrija na tekoči preprogi / kolesu; • skupina 2 - dejavnosti, pri katerih je poraba energije zelo odvisna od veščine, vendar pa lahko predstavlja za do¬ ločenega posameznika konstantno intenzivnost; tudi pri¬ merne v zgodnjih obdobjih pridobivanja zmogljivosti, ven¬ dar pa je potrebno upoštevati vpliv veščine (izurjenosti) - primeri: plavanje, tek na smučeh; • skupina 3 - dejavnosti, pri katerih tako veščina kot inten¬ zivnost lahko zelo variirata; primerne za zagotavljanje skupinskih interakcij in raznolikosti vadbe - pozorno je tre¬ ba proučiti njihovo primernost za zelo ogrožene posa¬ meznike z majhno zmogljivostjo oziroma tiste s simptomi SŽB; upoštevamo in kolikor je mogoče zmanjšamo kompe¬ titivne dejavnike - primeri: športi, ki jih igramo z loparji, in košarka. Za predpisovanje primerne telesne vadbe v pri¬ marni preventivi naj velja splošno priporočilo, da je naj¬ primernejša raznolika, redna in zmerna telesna dejavnost. Upoštevamo načelo predpisovanja uravnotežene vadbe, ki naj vsebuje okoli 50% aerobnih dejavnosti (vaje za pridobi¬ vanje in vzdrževanje telesne zmogljivosti) ter po 25% vaj za moč (rezistenčna telesna vadba) oziroma vaj za gibljivost, elastičnost, fleksibilnost (slika 2-na naslednji strani). Vadba za povečanje (vzdrževanje) mišične moči (zmogljivost) - rezistenčna vadba Pomembna sestavina programov telesne vadbe so vaje, ki služijo predvsem pridobivanju mišične moči. To vrsto aktiv- 30 Zdrav Var 2002; 41 Slika 2. Shematski prikaz načela predpisovanja uravnotežene telesne vadbe VZDRŽLJIVOST aerobna vadba (50 %) hitra hoja, steper hoja po stopnicah tek ("jogging") y kolesarjenje nogomet ples nosti imenujemo rezistenčna vadba in jo v klasični obliki iz¬ vajamo s prostimi ali fiksiranimi utežmi v posebnih orodjih. V okviru promocije telesne dejavnosti za ohranjanje in krepitev zdravja priporočamo krožno vadbo z utežmi oz. orodji, z 10-15 ponovitvami in po 15-30 sekund počitka med posameznimi postajami. Glede izboljševanja telesne zmo¬ gljivosti je rezistenčna vadba bistveno manj učinkovita od aerobne, povprečno povečanje V0 2mal je v območju le okoli 5%. Ima pa ta zvrst telesne vadbe nekatere ugodne pres¬ novne učinke, zmanjša se količina telesnega maščevja, zmerno tudi vrednosti krvnega tlaka, izboljša se toleranca za glukozo. Povečanje mišične vzdržljivosti je značilno za aktivno vključene mišice. Rezistenčne vaje zmerne intenzivnosti naj bodo integralni del programov za povečevanje (vzdrževanje) mišične moči in telesne zmogljivost in pro¬ gramov rehabilitacije različnih bolezni SŽ sistema. Mišično moč in maso ter vzdržljivost pridobivamo po načelu pre¬ obremenitve (po načelu "overload"). Rezistenčna vadba je koristna tudi za povečevanje kostne mase in moči vezivne¬ ga tkiva. Mišično-skeletna elastičnost (fleksibilnost) - pomen ohranjevanja gibljivosti Tretjo zvrst telesne dejavnosti, ki jo predpisujemo v okviru uravnotežene telesne vadbe, so vaje za pridobiva¬ nje oziroma vzdrževanje elastičnosti kostno-mišičnega aparata, predvsem v spodnjem delu hrbta in zadajšnjem delu mišičja stegna. Še posebej pomembne so te vaje za populacijo starejših, pri katerih obstaja večja nevarnost oziroma tveganje za pojav bolečine v križu. Poznamo tri glavne skupine vaj za izboljševanje gibljivosti (tipe razteznostnih tehnik); • vaje statičnega raztezanja, kjer gre za počasno raztezanje mišice do točke blagega nelagodja in potem vzdrževanje položaja za daljše obdobje (običajno 10-30 sekund); • vaje balističnega raztezanja, uporabljamo moment, ki se ustvari s ponavljanimi gibi za mišični razteg in • razteznostne vaje tipa PNF (proprioceptivna živčno- mišična facilitacija), pri katerih s kombinacijo spreminja¬ jočih se gibov kontrakcije in sproščanja tako agonističnih kot antagonističnih mišic povzročimo verjetno največje izboljšanje gibljivosti. Predpisovanje intenzivnosti telesne vadbe Individualni dejavniki, ki jih je potrebno upoštevati pred do¬ ločitvijo intenzivnosti vadbe: • cilji programa telesne vadbe, • telesna zmogljivost, • morebitno jemanje zdravil, ki lahko vplivajo na frekvenco srčnega utripa, • tveganje za SŽ in/ali ortopedsko poškodbo, • posameznikove želje glede aktivnosti. Pri predpisovanju intenzivnosti telesne vadbe skušamo, kar je najbolje mogoče, integrirati najpomembnejša potrebna ob¬ jektivna dejstva, vključno s kar se da zanesljivo opredelitvijo odzivov na telesni napor: hemodinamičnih, presnovnih in percepcijskih in upoštevanjem morebitnih dodatnih po¬ datkov, kot na primer vrednosti ventilacijskega oziroma lak- tatnega praga. Dokončna analiza naj nam narekuje predpis telesne vadbe, ki bo varna, z intenzivnostjo, ki jo bodo posamezniki tolerirali, in ciljem za doseganje želene kalo¬ rične porabe. Kalorični adaptacijski prag kot osnova za predpisovanje programa telesne vadbe Načrt vadbe temelji na določitvi kaloričnega praga. Kalorično porabo med telesno dejavnostjo je potrebno razumeti kot posledico interakcij med intenzivnostjo, tra¬ janjem in pogostnostjo vadbe. Nanjo vplivajo interindivi- dualne razlike v veščini, koordinaciji in ekonomiki vadbe. Glede na namen izvajanja programa telesne dejavnosti je lahko opredelitev tega praga dokaj različna, pač glede na to, ali želimo izboljšati telesno zmogljivost - povečati V0 2max , shujšati ali, preprosto, v splošnem zmanjšati tvega¬ nja za prezgodnji razvoj kronične bolezni. Glede na smer¬ nice ACSM naj bi bil minimalni prag 200 kcal/dan (če pred¬ pišemo vadbo 4-krat/teden) in 300 kcal (3-krat/teden), kar pomeni približno 1000 kcal/teden; za doseganje optimalne ravni telesne dejavnosti pa naj bo cilj bližje 2000 kcal/teden, če to dopuščata splošno zdravstveno stanje in zmogljivost. Kalorično porabo med vadbo lahko približno ocenimo s formulo, ki pomaga posamezniku razumeti posamezne ses¬ tavine predpisa telesne vadbe in obseg vadbe, ki je potreben za doseganje določenih kaloričnih ciljev: METi x 3,5 x telesna masa v kg / 200 = kcal/min Fras Z. Predpisovanje telesne aktivnosti za preprečevanje bolezni srca in ožilja 31 Tabela 2. Nekateri primeri zvrsti telesnih dejavnosti z oz¬ načeno intenzivnostjo v obliki metaboličnih ekvivalentov - MET (I MET (metabolični ekvivalent) = 3,5 mL02/kg/min) Ocena porabe z MET za intenzivnost dejavnosti je dovolj zanesljiva za dejavnosti iz skupine 1, znana pa je znatna va¬ riabilnost v dejanski porabi MET za dejavnosti iz skupin 2 in 3. Predpisovanje telesne dejavnosti v obliki MET-ov je še posebej elegantno uporabno za očitno zdrave in posamez¬ nike Z Visoko V0 2max . Metode, ki temeljijo na frekvenci srčnega utripanja Pri predpisovanju telesne dejavnosti se lahko s pridom poslužimo znane linearne povezanosti med Fr max in V0 2max (slika 3). Velja upoštevati nekatere omejitve, kot npr. nekoliko spremenjen odnos med tema parametroma v starejšem živ¬ ljenjskem obdobju ter možnosti interindividualnih razlik. Os¬ nova za določitev frekvenčnega območja predpisane de¬ javnosti naj bi bilo merjenje srčne frekvence med (sub)maksi- malnim stopenjskim obremenitvenim testiranjem, kar pa v % maksimalne srčne frekvence (Fr mix ) Intenziteta telesne aktivnosti Slika 3. Povezanost med srčno frekvenco in porabo kisika. Srčna frekvenca in poraba kisika naraščata sočasno linearno, če smo vse bolj dejavni. Ker dosežemo največjo srčno frekvenco nekoliko prej kot največjo porabo kisika, sta rela¬ tivna odstotka nekoliko različna. Vidimo, da 60% V02 pomeni približno 70% Fr max praksi seveda ni vedno izvedljivo. Poslužimo se lahko stan¬ dardnih nomogramov. Vedno prepišemo priporočeni razpon srčnih frekvenc, ob čemer ne smemo pozabiti na morebitno prisotnost drugih dejavnikov, ki lahko vplivajo na opredelitev Efmax in zaželenega frekvenčnega območja, kot na primer je¬ manje določenih vrst zdravil (npr. zaviralcev beta receptorjev). Intenzivnost in trajanje telesne dejavnosti določata kalorično porabo Znano je, da je mogoče doseči podobno povečanje telesne zmogljivosti oziroma SŽ vzdržljivosti bodisi s treniranjem z majhno intenzivnostjo, ki dolgo traja, ali s krajšim, bolj in¬ tenzivnim treniranjem (ki pa lahko, predvsem pri starejših, poveča tveganje za ortopedsko poškodbo!). Dandanes večina programov poudarja treninge z majhno do zmerno inten¬ zivnostjo, ki trajajo dlje - tak pristop naj bi bil primeren za večino posameznikov. Glede intenzivnosti velja splošno pri¬ poročilo strokovnih združenj, naj bodo odrasli aktivni na in¬ tenzivnosti 60-90% Fr max (kar predstavlja 50-85% V0 2max ali rezerve Fr) oziroma pri 40-50% V0 2max ob zelo nizki začetni telesni zmogljivosti. Predpis intenzivnosti aerobne vadbe po metodah do¬ ločitve območja srčne frekvence Ciljni srčni utrip je 60-90% Fr max , kar ustreza 50-85% V0 2max . Maksimalni srčni utrip (Fr max ) določimo najbolj ob¬ jektivno z obremenitvenim testiranjem, za širšo uporabo (populacijsko), predvsem v primarni preventivi, pa določimo Fr max s formulo: Fr max = 220 utripov/min - leta starosti Določanje območja priporočljivih frekvenc srčnega utripa med telesno dejavnostjo po metodi rezerve srčne frekvence (Karvonenova formula): rezerva Fr = Fr max - Fr mimv Primer izračuna 50-85% rezerve Fr: tarčno območje Fr = ((Fr mnx - Fr minlv ) x 0,50 in 0,85) + Fr II1(r „ v Predpis intenzivnosti telesne vadbe na osnovi ocene subjektivne zaznave stopnje napora Pri tem uporabljamo modificirano Borgovo lestvico zaz¬ nanega napora (RPE - Rate of Perceived Exertion) (13) (tabela 3). Poslužujemo se je predvsem v primerih, ko predpisujemo intenzivnost telesne vadbe posameznikom, ki imajo težave s palpacijo srčnega utripa ali v primerih, ko smo soočeni s spre¬ menjenim odzivom frekvence srčnega utripa na telesni napor (na primer ob jemanju določenih zdravil). Izvirna Borgova lestvica se razteza številsko v območju 6-20 (napor (RPE): ze¬ lo, zelo lahek pomeni vrednost 6-7, zelo lahek 9-10 (kar us¬ treza približno vrednosti 40% Fr max ), kot zmerno težek napor 13 (okoli 75% Fr max ), zelo, zelo težek napor pa kot vrednosti 1 9-20 (1 00% FR max ). Območje RPE, povezano s fiziološko pri- 32 Zdrav Var 2002; 41 lagoditvijo na telesno vadbo po tej lestvici je 12-16. Prilago¬ jena lestvica, ki jo skušamo uveljaviti tudi pri nas, ima razpon točkovanja od 1-10 in jo prikazujemo v tabeli 3. Tu ustreza intenzivnosti dejavnosti, ki je primerna za vzdrževanje SŽ zdravja za območje 4-5 (40-50% Fr max ), vrednosti 6-7 (60- 85% Fr m „) pa predpišemo v programih vadbe za povečevan¬ je SŽ zmogljivosti. Druga preprosta metoda, ki jo lahko priporočimo kar naj¬ širši populaciji "navidezno zdravih" (v primarni preventivi), pa tudi bolnikom z očitnimi oblikami SŽB (sekundarna pre¬ ventiva), je prilagajanje intenzivnosti vadbe možnosti pogo- vorjanja med dejavnostjo. Preprosto imenujemo to metodo "pogovorni test" in temelji na priporočilu, naj bo posameznik toliko dejaven, da se lahko še brez težav pogovarja s part¬ nerjem med samo dejavnostjo. Ob uporabi tega, za bolnike zelo razumljivega priporočila, bo večina dejavnih pri vsaj 60% Fr max . Če posameznik akutno zboli (npr. z influenco ali drugo vrsto npr. okužbe dihal), naj z vadbo preneha oziroma zmanjša njeno količino vse dotlej, dokler si ne opomore. Če traja zdravljenje več kot 2-3 tedne, je potrebno telesno vad¬ bo pričeti na nižji ravni, da bi na nek način nadomestili bla¬ go izgubo telesne zmogljivosti. Tabela 3. Subjektivni odziv na telesno dejavnost - prilagoje¬ na lestvica za oceno zaznanega napora (ratings of perceived exertion - RPE), prilagojeno po (13) Priporočila za predpisovanje aerobne vadbe Študije so pokazale, da je za namen zmanjšanja umrljivosti zaradi SŽB najprimernejša vadba z zmerno intenzivnostjo (na ravni 40-60% V02 max ali 4-7 kcal/minuto) (14, 15)) in vklju¬ čuje dejavnosti, kot so hitra hoja, čiščenje stanovanjskih pros¬ torov, delo na vrtu. Znano je tudi, da so koristi telesne de¬ javnosti za zdravje povezane tako s količino kot intenzivnos¬ tjo dejavnosti. Še posebej pomembno je spoznanje, da največ pridobijo prav posamezniki, ki življenjski slog spremenijo iz sedečega v območje zmerne vsakodnevne telesne dejavnosti. Z raziskavami v zadnjih letih so dokazali, da je v zmanj¬ ševanju ogroženosti za koronarno bolezen hitra hoja prak¬ tično enako učinkovita kot intenzivna telesna dejavnost tako v populacijah žensk (Nurses' Health Study) (16) kot tudi pri starejših moških (17). Ugledna svetovna strokovna združenja so še pred objavo nazadnje omenjenih rezultatov pomembno spremenila temeljne paradigme priporočenih modelov zvrsti in inten¬ zivnosti telesne dejavnosti, ki so bili osnova za svetovanje glede telesne vadbe v 70. in 80. letih. Dolgo je namreč vel¬ jalo konvencionalno prepričanje, da je za zdravje koristna samo intenzivna vadba, ki je bila osnovni element t. i. mode¬ la telesnega treninga za telesno zmogljivost. Zadnja skupna priporočila ameriških strokovnjakov, vsebovana v skupnih smernicah CDC in ACSM (Center for Disease Control and Pre- vention in American College of Sports Medicine), pa privze¬ majo t. i. model telesne dejavnosti za zdravje, katerega os¬ novna značilnost je zasuk k spodbujanju zmerne telesne de¬ javnosti. Ta model edinstveno združuje dve podmeni, in sicer zmerno intenzivnost in uveljavitev možnosti izvajanja inter- mitentne dejavnosti. Slednje pomeni koncept, ki predpos¬ tavlja enake koristne učinke za zdravje, bodisi da dnevno vadimo v eni neprekinjeni epizodi ali v več delih. Takim pri¬ poročilom so v veliki meri botrovale epidemiološke ugo¬ tovitve koristnih učinkov za zdravje ob aktivnostih, kot je npr. vrtnarjenje ali druga hišna opravila. Ameriškim podobna so britanska priporočila pa tudi skupna priporočila 3 evropskih strokovnih združenj za preprečevanje koronarne bolezni v klinični praksi. Vsa omenjena priporočila pomenijo v prvi vrsti bistveno bolj stvarne cilje za sedečo odraslo populacijo, ki želi zaživeti aktivneje. Ni utemeljenega razloga, da bi jih ne sprejeli in skušali kar najširše udejaniti tudi v Sloveniji. Glede telesne dejavnosti velja tako splošno priporočilo za odraslo populacijo (skupno priporočilo CDC in ACSM iz le¬ ta 1995) (18), pa tudi skupna evropska priporočila več stro¬ kovnih združenj s področja srčno-žilne medicine (iz leta 1998) (19): ..."večino dni v tednu naj bo odrasla oseba skup¬ no aktivna na zmerni ravni 30 minut ali več." Ob citiranih priporočilih je seveda nujno razjasniti nekatere dileme. Prva v vrsti je nedvomno opredelitev "zmer¬ ne dejavnosti". Takšno intenzivnost je seveda najtežavneje opredeliti, saj gre pri tem za velike interindividualne razlike v zaznavanju intenzivnosti. Šlo naj bi za intenzivnost de¬ javnosti, kot jo posamezniku predstavlja hitra hoja, ob kateri se vsaj malo spoti. Sicer spadajo v skupino dejavnosti te in¬ tenzivnosti (ki ustreza aktivnosti 3-6 MET ali 4-7 kcal/minu¬ to) še npr. rekreativno kolesarjenje, plavanje z zmernim na¬ prezanjem, od hišnih opravil pa npr. generalno čiščenje, pre¬ mikanje pohištva, pleskanje, košnja trave z motorno kosilni¬ co, ki jo potiskamo pred seboj itd. Frekvenca (pogostnost) vadbe Kolikokrat tedensko vadimo, je glede na načela predpiso¬ vanja vadbe z določitvijo tedenskega kaloričnega praga odvis¬ no od že izpeljane povezanosti z intenzivnostjo in trajanjem telesne vadbe. Ključnega pomena je izhodiščna oziroma trenutna telesna zmogljivost. Če je manjša od 3 MET, pred¬ pišemo več kratkih epizod telesne dejavnosti dnevno, v ob¬ močju 3-5 MET 1 -2 epizodi dnevno, ob zmogljivosti nad 5 MET pa 3-5 epizod tedensko. Število opravljenih treningov na Fras Z. Predpisovanje telesne aktivnosti za preprečevanje bolezni srca in ožilja teden seveda ni nujno enako, spreminja se glede na kalorične cilje, želje udeleženca v programu vadbe in omejitve zaradi drugih značilnosti življenjskega sloga (omejitve glede časa, družbe oz. partnerstva med dejavnostjo in podobno). Trajanje vadbe Na predpis trajanja velikokrat vplivajo časovne omejitve vključenih "zdravih" posameznikov oziroma bolnikov, ki vpli¬ vajo tudi na pogostnost vadbe. Če teh omejitev ni, upošteva¬ mo, kolikor je mogoče, znana razmerja med tveganjem in ko¬ ristnostjo vadbe oziroma med predpisom raje dolgotrajnejše vadbe z majhno do zmerno intenzivnostjo proti kratkotrajnejši dejavnosti velike intenzivnosti. Povprečne priporočljive ener¬ getske (kalorične) cilje je mogoče še najbolje doseči v epizo¬ dah dejavnosti, ki trajajo 20-30 minut (v okviru česar sta iz¬ ključeni obdobje ogrevanja in ohlajanja). Priporočilo ACSM (American Col lege of Sports Medicine) (18) glede trajanja je, da naj bi dnevno izvajali 20-60 minut kontinuirane aerobne dejavnosti, ob čemer v začetku programa aerobne vadbe pri¬ poročajo epizode trajanja 20-30 minut. Za zelo slabo zmo¬ gljive priporočajo dnevno več kratkih epizod po 10 minut. Skupna evropska priporočila strokovnih združenj s področja SZ medicine za preprečevanje koronarne bolezni v klinični praksi (19) si zastavljajo kot splošen cilj glede redne, dina¬ mične aerobne telesne dejavnosti oziroma priporočilo za zdravo populacijo 3-4 dni v tednu intenzivno dejavnost (50- 80% Fr max ), ki traja 30 minut, ali vsaj 30-minutno dejavnost zmerne intenzivnosti večino/vse dni (6-krat/teden). Intenzivnost in količina vadbe za izboljševanje mišične moči (rezistenčna vadba) Za očitno zdrave odrasle priporočamo: Frekvenca (pogostnost): vsaj 2- do 3-krat tedensko Intenzivnost: minim. 8-10 različnih vaj (za glavne mišične skupine), 1 set = 8-12 ponovitev do točke utrujenosti Time (trajanje): 10-30 sekund/razteg (ponavljanja: 3- do 5- krat/razteg) Tip (vrsta): vaje z uporabo uteži in druge standardne opreme Vsaka vaja naj se izvede prek celotnega razpona giba, ob čemer je potrebno nadzorovati tako fazo dviga (koncentrično) kot spusta (ekcentrično fazo) rezistenčnih vaj. Ob tem velja opozoriti na pomen vzdrževanja normalnega vzorca dihanja in priporočilo, da izvajamo tovrstno vadbo, če je le mogoče, s partnerjem (feedback, asistenca, motivacija). Splošne smernice za predpisovanje dejavnosti za doseganje in vzdrževanje gibljivosti Frekvenca (pogostnost): vsaj 3 dni/teden Intenzivnost: do položaja blagega nelagodja Time (trajanje): 10-30 sekund/razteg (ponavljanja: 3- do 5- krat/razteg) Tip (vrsta): statično, z poudarkom na področju spodnjega dela hrbta in stegna Priporočljivo je, da vaje za raztezanje vključimo v obdob¬ ja ogrevanja in ohlajanja programov aerobnega pridobivan¬ ja zmogljivosti. Napredovanje v programu telesne vadbe Je odvisno predvsem od funkcionalne zmogljivosti, zdravstvenega stanja, starosti in individualnih želja in ciljev v zvezi s telesno dejavnostjo. Za očitno "zdrave odrasle osebe" velja, da lahko v načelu ločimo 3 obdobja, in sicer začetni stadij redne dejavnosti, stadij postopnega napredovanja in¬ tenzivnosti in trajanja in stadij vzdrževanja dosežene zmo¬ gljivosti. Pregledno so stadiji in njihove značilnosti prikazani v tabeli 4. Podroben opis vsakega od posameznih stadijev pre¬ sega okvire tega prispevka. Namesto zaključka - razkorak med priporočili in vsakdanjo prakso Če povzamemo, naj izvajanje strategije za povečevanje telesne dejavnosti na ravni osnovnega zdravstva, tako v pri¬ marni kot sekundarni preventivi, upošteva pomen odmerka Tabela 4. Pregleden prikaz postopnega napredovanja v programu telesne vadbe za "zdrave odrasle" 34 Zdrav Var 2002; 41 ali porabe določene količine energije v časovni enoti, obi¬ čajno v 1 tednu. Predstavljena priporočila v idealnih razme¬ rah predvidevajo tedensko 5-6 ur različnih vrst telesne de¬ javnosti. Program naj bo individualiziran in mora vključevati tako aerobno kot rezistenčno vadbo. Koristne učinke redne telesne dejavnosti je mogoče odlično dopolniti predvsem z doslednim vztrajanjem v programih in dodatnimi primernimi spremembami življenjskega sloga. Kljub široko sprejetim priporočilom naj bi zdravstveno osebje na vseh ravneh, predvsem pa v osnovni zdravstveni dejavnosti, vsej opredeljeni populaciji svetovalo glede ko¬ ristnosti in primernih načinov redne telesne dejavnosti, zdrav¬ niki pa v praksi dejansko svetujejo le manjšini. Tako stanje nam potrjujejo tudi že raziskave; ena izmed njih je pokaza¬ la, da sicer zdravniki nekoliko pogosteje priporočajo redno telesno dejavnost v okviru sekundarne preventive ateroskle¬ roze, v bistveno manjši meri pa posameznikom z zvečano te¬ lesno težo oziroma debelim. Dejstvo, da v vsakdanji praksi zdravniki ne svetujejo glede telesne dejavnosti mlajšim, še zdravim odraslim, in predvsem tistim iz nižjih socialno¬ ekonomskih slojev, predstavlja eno od pomembnih izgub¬ ljenih priložnosti za koristno delo v okviru primarne preven¬ tive (20). Literatura 1. Eysenck HJ, Nias DKB, Cox DN. Šport and personality. Adv Behav Res Ther.. 1982;4:1 -56. Spirduso WW. Physical fitness, aging, and psychomotor speed: a review. J Gerontol 1980; 35: 850-65. 2. Crews DJ, Landers DM. A meta-analytic revievv of aerobic fitness and reactivity to psychosocial stressors. Med Sci Sports Exerc. 1987; 19: S114-S120. 3. Camacho TC, Roberts RE, Lazarus NB, Kaplan GA, Cohen RD. Physical activity and depression: evidence from the Alameda County Study. Am ) Epidemiol 1991; 134: 220-31. 4. Blumenthal JA, Fredrikson M, Kuhn CM, Ulmer RL, Walsh-Rid- dle M, Appelbaum M. Aerobic exercise reduces levels of cardio- vascular and sympathoadrenal responses to mental stress in sub- jects vvithout prior evidence of myocardia! ischemia. Am J Car- diol 1990; 65: 93-8. 5. Blumenthal JA, Emery CF, Walsh MA, Cox DR, Kuhn CM, VVilliams RB, VVilliams RS. Exercise training in healthy type A middle-aged men: effects on behavioral and cardiovascular re¬ sponses. Psychosom Med 1988; 50: 418-33. 6. Dishman RK. Compliance/adherence in health related exercise. Health Psychol 1982; 1: 237-67. 7. Thompson PD, Funk EJ, Carleton RA, Sturner WQ. Incidence of death during jogging in Rhode Island from 1975 through 1980. JAMA 1982; 247: 2535-8. 8. Thompson PD. Benefits and risks of exercise training in patients vvith coronary artery disease. JAMA 1 988; 259: 1537-40. 9. Mittleman MA, Maclure M, Tofler GH, Shervvood JB, Goldberg RJ, Muller JE. Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical exertion - protection against triggering by regularexer- tion. N Engl J Med 1993; 329: 1677-83. 10. VVillich SN, Levvis M, Lovvel H, Arntz H-R, Schubert F, Schroder R. Physical exertion as a trigger of acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329: 1684-90. 11. Anon. Guidelines to the evaluation of permanent impairment. Chicago: American Medical Association, 1990. 12. Laukkanen R, Hynninen E. Priročnik za preizkus hoje na dva kilometra. Ljubljana: Zdravstveni dom Ljubljana in CINDI Slovenija, 1999: 1 - 46. 13. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982; 14: 377-81. 14. Fletcher GF, Balady G, Blair SN, Blumenthal J, Caspersen C, Chaitman B, et al. Statement on exercise. Benefits and recom- mendations for physical activity programs for ali Americans. A statement for health professionals by the Committee on Exercise and Cardiac Rehabilitation of the Council on Clinical Cardiolo- gy, American Heart Association. Circulation 1 996; 94: 857-862. 15. Blair SN, Kohl HW III, Barlovv CE, Paffenbarger RS Jr, Gibbons LVV, Macera CA. Changes in physical fitness and all-cause mor- tality. A prospective study of healthy and unhealthy men. JAMA 1995; 273: 1093-8. 16. Manson JAE, Hu FB, Rich Edvvards JW, et al. A prospective study of vvalking as compared vvith vigorous exercise in the prevention of coronary heart disease in vvomen. N Engl J Med 1999; 341: 650-8. 17. Hayashi T. Osaka Health Study Report. Ann Intern Med 1999; 130: 21-6. 18. Pate RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA, Bouchard C, Buchner D, Ettinger W, Heath GW, King AC, et al. Physical activity and public health: a recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Collegeof Sports Medicine. JAMA 1995; 273: 402-407. 19. Wood D, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyorala K, for the Task Force. Prevention of coronary heart dis¬ ease in clinical Practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Preven¬ tion. Atherosclerosis 1998; 140: 2: 199-270. 20. Wee CC, McCarthy EP, Davis RB, Phillips RS. Physician coun- selling about exercise. JAMA 1999; 282: 1583-8.