RAK JAJčNIKoV Mag' Vida Stlžinar, dr. med. Uvod Rak jajčnikov je med ginekološkimirakinajboljmaligna in zahrbtna bolezen. V Sbvéńijije njégov deleŽ med raki Žensk 4o/o,kotvzrok smrti zaradi raka pa kar 25%. lńcidencá v Sloveniji je 17l100 000 - nekaj več kot v Evropski uniji. Leta 1999 je v Sloveniji zbolelo 174 Žensk' PribliŽno 90% rakov jajěnikov je epitelijskega izvora, ostalo so germinatĺvni, stromalni in metastatski rakijajčnikov. Sarkomi so izjemno redki. Vzroki za nastanek malignomov so splet genetskih vplivov in vplivov okolja. Zdrav imunski sistem je tisti, ki nas varuje pred raki. PribliŽno 7%o rakov jajčnikov epitelijskega tipa je t. i. familĺarnih in so pog9s!9 povezaniz genom BROA 1 in BRCA 2. Polovica Žensk, kinosijo ta gen, zboli. Zunanji, nededni dejavnik je poškodba jajčnikov. Pogoste in dolgoletne ovulaiije povzroěajo mikrotraume. Vemo, da je najboljši zaščitni dejavnik hormońská kontraôepcija, ki blokira ovulacijo. Enako vpliva večje število nosečnosti, dojenje. Več kot 5 let jemanja oralnih kontraceptivov zniża rlzik za nastanek raka jajěnikov za 40o/o; nasprotno pa strimulacija ovulacije z gonadotropini moěno poviša rizikza nastanek tega raka. 80% Žensk z rakom zboli po menopavzi' V zDA so izračunali, da bĺ z odstranitvijo jajčnikov po 40 letu starosti pri ženskah, kijim iz različnih raąlgsoy naredijo hístérértomijo, prihranili 1000 Življenj vsako leto, če bi odstranili tudi jajčnike. Simptomi bolezni in diagnostika Simptomi so običajno zelo neznačilni: največkrat nelagodje v trebuhu, občutek napíhnjenosti, občäsne bolečine v trebuhu. Bolnice pridejo najpogosteje šele, ko se poveča obseg trebuha. Vzrok je običajno ascite$, manj pogoslo velik tumor. Zaradi asimpłomatske zgodnjeÍaze bolezni dobimo tri četrtine bolnic v napredovalniÍazi_ stadij llĺ. in lV. Za ovarijski karcinom nimamo uspešnega screeninga. Pri Ženskah s sumom na familiarni rak jajčnikov priporoěamo ginekološki pregled vsakega pol leta z UZ preiskavo (Doppler), ko so stare veě kot 30 let. Po -35. letu ńekateri priporočajo ovariektomijo, če Ženska ne načrtuje noseěnosti. Vsem Ženskam, zlasti po 40. letu starosti, priporočamo pri neznaěilnih teŽavah v trebuhu obisk ginekoioga, ěeprav so bile pregledane pred tremi meseci aliveč in je bilo vse v redu. 43 Pri Ženskah po menopavzi, ki imajo sumljive teŽave, določimo poleg ginekološkega pregleda in UZ še tumorski označevalec Ca 125' Ta je pri raku jajčnikov povišan, vendar je lahko povečan tudipridrugih dogajanjih, kidraŽijo peritonej, kot npr. ovulacija, razna vnetja itd' Povečan je tudi pri boleznijeter. Žensko s simptomi za rakjajčnikov pregledamo ginekološko. Najpogosteje je trebuh napet in nad nivojem prsnega koša. Zaznamo meteorizem črevesja in ascites. Pogosto je v epigastriju v globini tipljiva prečna rezistenca, ki predstavlja infiltriran omentum. V mali medenicije tipljitumor, pogosto v tesni zvezi z maternico. Zensko je obvezno potrebno pregledati tudi rektalno. Sledi preiskava z vaginalnim in abdominalnimUZ, slikanje pljuč, CT trebuha po potrebi. Določimo tumorski označevalec Ca 125, ki je praviloma visoko nad refereněno vrednostjo 35. Pri zaěetnem raku jajčnikov pri ginekološkem pregledu pogosto ne tipamo nobene spremembe, vaginalna UZ preiskava z Dopplerjem pa pokaže spremembe prekrvavitve. Jajčnik je običajno povečan" cĺstično spremenjen z značilnimi vključki v cistah ali debelimi pregradami. Zal Ca 125 ni zanesljiv marker v začetni fazi bolezni. Zdravljenje Bolnice z rakom jajčnikov zdravimo kirurško' Pri operaciji odstranimo jajčnĺke, maternico, slepič, pečico in zasevke v trebušni votlini in retroperitoneju. Niti z UZ in CT pregledom ne moremo vnaprej predvideti obseŽnosti in zahtevnosti kirurškega posega. Zato moĘo bitĺoperirane v ustanovi, kjer je usposobljena kirurško_ginekološka ekĺpa. Resekcije črevesa, retroperitonalnih zasevkov in zaplete, ki pritem nastanejo, obvlada le izkušen trebušni kirurg' Poleg dobrega kirurškega tima mora imeti ustanova tudi dobro pooperativno nego in tudi dober patohistološki oddelek z možnostjo diagnostike zmrzlega reza. ozdravitev je neposredno odvisna od uspešnosti cĺtoredukcije tumorjev, načrtovanje nadaljnjega zdravljenja pa od opisa stanja v trebuhu ob eksploraciji in na koncu operacije. Obvezno moramo opisati, kako velik je ostanek tumorja v cm in kje je. . Stadij bolezni določimo pri kirurški eksploraciji trebuha in ko imamo patohistološki izvid pri operaciji odvzetih vzorcev. . Stadij l pomeni, da je bolezen omejena na jajěnike. . Stadij ll pomeni razširitev na okoliške organe v medenici. . Stadij lll pomeni, da je bolezen razsejana tudi po zgornjem delu trebuha (lll a mikrozasevki, lll b zasevki manjši od 2 cm, lll c zasevki večji od 2 cm ali v retroperitoneju). . Stadij lV pomeni, da so oddaljenizasevki izven trebuha, ali pa je rak prodrl v sluznico črevesa ali mehurja' 44 Pet let in več preŽivi več kot 80% bolnic, če je bolezen omejena na jajčnike (stadij l). Pri višjih stadijih je bolezen teŽje ozdravljiva. Samo kirurški poseg ne zadošča' Dódalłió żáravljénje s citostatíki. Uspeh zdravljenjg je odvisen od tega, kako ĺ.p"snó śňo o'ostianilitumorje in zäsevke iz trebuha in nato, kako bo bolnica reägirala na kemoterapijo, ki sledi operaciji. Zdravljenje s kemoteraPijo Po kirurškicitoredukciji skušamo ostanek bolezni uničiti s citostatiki. Bolnicam s łáäüiiä iň io' Ŕó ńi zajeta površina jajčnikov in ni malignih celic v'izpirku iréoúsne votline in zanes'|jivo üemo, da-jó kirurg natančno opravil staging-,..ne damo citostatske terapije. vse druge m-orajo dóbiti citostatike za preprečitev relapsa bolezni. Naiuspešnejši citostatiki pri zdravljenju raka jajčnikov- so preparati platine łčišplłń' "äinońi"tiń). z ń;imi doseŹeńo remisijó priveč kot 80% zdravljenih. ĎöďáGk'diügiń'citóstatiłoí le malo vpliva na p-etletno preŽivetje. Z.aďnjal'eta đđ&ňJ preiaratom platine taksol, kí podaljša.povprečno preŽivetje.bolnic z raxiŕlenó bdleznijo zä pribliŽno eno letô, na'petletno preŽivetje pa bistveno ne vpliva. Optimalno ie, da bolnice dobivajo kemoterapijo pod kontrolo internista - ońrologa záradi toksičnosti teh zdravil. Kemoterapijo dajemo v intervalu tri do štiritedne. Bolnice morajo imeti dobro siánjJ-'ińđgljivósti in dobro ledvično fu.nkcijo,. ker so preparati platine nefrótoksičn i. _osnovn i pog oj je dobra fu n kcija kostnega mozga' Uspešnost citostatskega zdravljenj9 9prgmlj9mo s kliničnim. in ginekološkim prégteoom, s Ca 125, u'ĺtrazvokom._ouieajno damo 6 ciklusov kemoterapije. Ce i" ď^ ízs ńo šestih krogih kemoterapije śe povišan , akaŽe tendenco padanja, hadaljujeńo s terapijo đo normalizacije vrednosti Ca 125' Citostatsko zdravljenje je praviloma pooperativno. Pri bolnicah, kjer ni mogoča primarna uspešna citoredu.kc'lją pa začnemo .oijulióňĺá's'ćitostaikř (neöadjuvantna kemoterapija)' operiramo, ko oóséżämb zadostno żmanjśanje tumorske mase (intervalna zmanjševalna ali đebulking operacija)' Po tej opóraciji nadaljujemo s citostatiki' Uspešnost zdravljenia Uspešnost zdravljenja merimo kratkoročno z doseganjem kompletnih remisij.in đđlbńěňo_1 áolźino preŽivetja ..-. o9n9y9 -je 'pet letno preŽivetje. Naj-pomembnejši prog nostičn i dejavn ik je stad ij bolezn i. Slika 1 in tabela 1 kaŽeta petletno preŽivetje 3328 bolnic glede na stadij bolezni. Podatki so vzeti iz letńega poročila za lbto 2000 Svetovnega zdruŽenja 45 ginekolo.gov-9(o_l9o9v. o zdravljenju pką jajčrykgv v 53 centrih. V to številko je vključenih tudi268 bolnic, kismo jih zdraviĺi ńa onkološkem inštitutu v Ljubljańi. Slika I Pe-tletno preživ9tję bolnic z rakom jajčnÍkov glede na stadij bolezni, zdravljene v letih 1993 do 1995 (n--3328 botnic). 100 80 la (n = 421) lb (n:46) lc (n = 436) -'l lla (n = 55) llc (n: ĺ54) llb (n = 108) llla (n : 118) lllb (n : 264) lllc (n = 1330) lV (n:396) STAD!J Šreuuo SJetno preživetie I 903 85% il 315 66% lll a 118 5|o/o illb 264 40o/o lll c 1330 29o/o IV 396 17o/o 70 \o 60 ś 0) 'ü 40 o. 'N -g o o 20 0lZg4Sleta Yir: Journal.of -Epidemiology and Biosŕaťisŕlbs; Annuat Repoľt on the Resu/ŕs oŕ Treatment in Gynecological Cancer cvo. 6, No 1, 2001. ' Tabela 1. Rak_jajčnikov, &Ietno preživetje bolnic zdravtjenih 1993 do 1gg5. PrežÍvetje glede na stadij n=3328. Yir: Journal.of -Epidemiology and Biosŕaŕlsŕlbs; Annual Report on the Resu/ŕs of Treatment in Gynecological Cancer vol 6, No 1, 2001. 46 Dru g i prog nostično naj pomem b nejši dejavn ik je uspešnost citoredu kcije. Kako je pomembna radikalnost kirurgije, kaŽe slika 2. PrikazĄe operirane bolnicé siadija lll. c, vzete iz iste skupine 3328 bolnic, razdeljene glede na uspešnost kiŕurgije. Skupno je bilo teh bolnic 1528' 1. brez ostanka bolezni je preŽivelo 60% bolnic 2. ostanek manjši od 2 cm _ 42% preŽivetje 3. ostanek večji od 2 cm _ 15% preŽivetje Slika 2 Petletno preživetje bolnic z rakom jajčnikov stadija lll c glede na ostanek bolezni po operaciji. Zdravljenje v letih 1993 do 1995 (n=1528 bolnÍc). 100 80 Ś60 s E 'N E40 CL 'N í) () !t 20 ostanek<2cm (ŕt179) neznano (ĺl=735) astanebzcm (rts532) ni mikro ostanka (rĚ39) ni makÍo ostanka (Ě82) leta n 0 Vir: isti kot slika 1 2 3 4 5 Če je kombinacija kirurškega in citostatskega zdravljenja r1spešna, doseŽemo końpletno remiśijo, kar pđmeni, da je bolnica ob zaključ-k'u_ zdravljenja brez znaŕov bolezni. Tabela 2 pĺikazĄe petletno preŽivetje 260 bolnic različnih stadijev, ki smo jih zdravili na onkološkem inštitutu v Ljubljani od leta '1996 do 1998. Kompletnb remisije (CR) in petletno preŽivetje sta odvisna predvsem od razširjenosti bolezni. 47 Tabela 2 Bolnicez rakom jajčnikov, zdravljene na onkološkem inštÍtutu v Ljubljani v letih 199ô do 1998 (n = 260 bolnic). !(ompletna remisija (GR) in petletno preživetje bolnic glede na stadij bolezni STAD!J CR 5-letno preživetie 98o/o 860/o lt 88o/o 73o/o ilt 58o/o 22o/o IV 23o/o go/o Yir: Podatki avtorja, še ne objavljeni V-tabeli2 vidimo, da smo kompletno remisĺjo doseglĺpri58% bolnicah v stadiju lll, čeprav je le 367o njih imelo optimalno citoréduktivno kĺrurgijo (ostanók tumorja 1 cm alimanj), Pri optimalňo operiranih bolnicah je CR óŔroj sox in petletno preŽivetje 54%. P.o pomembĺostitretjiprognostičnidejavnik je histološka diferenciacija tumorja alĺgradus G. Slabše in slabo diferencirani tumorji G2 in G3 imajó bistveńo slabšo prognozo zaradi biološko veěje malignosti. Z.el9-Rome.mbna je starost bolnic ob ugotovitvĺ bolezni' StaĘše Ženske imajo slabše moŽnosti preŽive$a. Ponovitev bolezni Pľoblem pri zdravljenju ovarijskega karcinoma je ponovitev boleznl ali relaps ali recidiv. Za višje stadije (lll' lV) drŽi, da se bolezen ponovi skoĘ pri dveh tretjĺnah navidezno povsem ozdravljenih bolnic (Tabela 2). Vzrok so celĺce, ki so neobčutljive za kemoterapijo in slab imunski odziv bolnice. Bolnic z recidivo ni več mogoče ozdraviti. S sekundarno kemoterapijo lahko doseŽemo remisijo, ki običajno traja nekaj mesecev. Čim oaryse je obđobje od zaključka zdravljenja do pojava recidive, večja je moŽnosł, da s ponovno (sekundarno) kemoterapijo doseŽemo remisijo. Če se bolezen pojávi le na gne'm. mestu, kaĺ je izredno redko, bolnico operiramo in dodamo keńoterapijo. Priteh so remisije daljše. 48 RAKIJ SLOVEN IJA =r iJ a '=lŕ J J'- J''/9gÍJ:J53 a J .1. Ne kadite ?. 0mejite pitje alkoholnih pijač 3. Upoštevajte nacela zdrave prehrane 4. Povecajte telesno dejavnost in pazite na telesno teŽo 5. lzogibajte se čezmernemu sončenju Ei. Spoštujte predpise o varnosti pri delu J Fr..r ,=tP.=t tJ-, J JJ-) ''39cÍjI gckĺ'jsj.: !=jpe5ĺl:leg 3cĺ.el))łr|a Bodite pozorni na vsako spremembo na svojem telesu Pazite na neobičajne spremembe svojega počutja Ženske, hodite redno na ginekološke preglede Ženske, redno si pregledujte dojke 7. El. Él ío' ŕ lr*- ÍĄ -... ''ę'ł-ż t. ą Ą I t @.ął'--*: Ą łł ł ĺ łź7 <> r'3Żź .*:-b.(-, ,Ł -,-z*.,'otź -r,/r-z cź i rr.V, <,ąź.,,'r. l'ćłťcrł' f''ł' .l .' y :' r {. - .<1,<. .ĺ4.ł -.,''" Ąl ., :, a: * i'....:, ! L'.ĺ 7,., /,',* ý v 'h. - 13ń o/,,.. ą1 .ę 4.; -.'./r^ : ry,, /,'. Ą''ďí.a-*u 1us 4łĺ. a. 71ł -1n' ^a, *' /-1 u ;i ; )' ĺ,g.,, ĺ1í Q,aÍ1 n -3,ę, Ą{ł, r' Ątr ą<}'- ^,' 4 |ę'ł -',-ł'. -..;'!,:-' O-Ł1^4, ,ł-łł /,, 1, ''l'r'ur'; 1 ( lZ ł1 /-'ĺ' łę ) * ł a.. -Ę, :vł..(r{, &: * / ryr" ĺ,1,Łęý,.4Ł.,łł. Ę',ł.-ĺ-a*., ,..' ..#ť,''..Ĺ ą ĺc2,.4,, .,ó rł łł.-?1:dł' -?OQa ,.1 ĺ l h I 4' ĺ' ł ,ĺ; 1 a. ,.. łr ''łťtLj i' +r \ .ř, POPRAVEK Pri navedbi literature k članku mag. Brigite Skela Savič, univ.dipl.org. VLOGA lN POMEN |NFORM|RANJA BOLN|KAZ RAKOM je prišlo do napake, zakar se opravičujemo! Pravilna Iiteratura: Fallowfietd, L., (2001): Participation of patients in decision about treatment for cancer, British Medical Journal; 323 (11):1144. Fallowfield, L., in ostali , (200212 Efficacy of cancer research UK communication skills training model for oncologists:A randomised controlled trial, The Lancet, 359 (9307): 650-656. Fitzpatrick, R., (1991): Surveys on patient satisfaction standards into quality of care measures, Journal of Nursing Administration, 1B: 5-6. Grahn, G., (1996): Patient information as necessary therapeutic intervention, European Journal of Cancer; 5(1): 7-8. Grbec, V., (1999): ob petdesetletnici splošne deklaracije človekovih pravic, Uvodnik, Obzornik zdravstvene nege, 33 (1-2): 1-2' Harper, Ghelf, J., Dose, A., M., (2002): Learning and Suppoń Preferences of Aldut Patients Whit Cancer at a Comprehensive Cancer Center; 29 (5): 863-867. Koopmeineľs, L., in ostali, (1997): How Healthcare Professionals Contribute to Hope in Patients Whit Cancer;24 (9): 1507-1513. Kersnik, J., (1998): lzboljšanje kakovosti oskrbe bolnikov, Medicinski razgledi; 37:77-87 . Levine, A., (1997): Transforming Patient Feedback into Strategic Action Plans, Quality Management in Health Care, letnik 5, številka 3: 28-38' Linder-Pelz, S., (1982): Toward e theory of patient satisfaction, Social Science and Medicine, 16:577-82. Meredith, G., in ostali (1996): lnformation needs of cancer patients in west Scotland: cross sectional survey of patients views, British Medical Journal; 313:724-725. Pimental, F., L., in ostati, (1999): Quantity and quality of information desired by Portuguese cancer patients, Support Care Cancer;7:407-412. Pleterski_RlgleĘ D., Trontelj, J', (200í): Ko bolnik ne sodeluje ali ne more sodelovati, Zd ravstveni vestn i k; 7 0: 47 7 -480. Treacy, J., T., MayeĘ D., K., (2000): Perspectives on cancer patient education, Seminars in Oncology Nursing; 16 (1): 47-56. Vouri, H', (í982): Quality assurance of health services, WHo, Regional office for Europe, Geneva. Yaniu G., (2000): wtthholding information from cancer patients as a physician s decision under risk, Medical Decision Making, NLM - MEDLINE; 20 (2): 216-227 - Walkeł L., G., (1996): Communication Skĺlls: When, Not lf, To Teach, European Journal of Cancer; 32A(9): 1457-1459. Webb, L., G., (1996): lssues that influence information-giving in Europe, European Journal of Cancer; 5 (1): 1-2. Zastowny, T.' (1995): Patient satisfaction and Experience wĺth Health Services and Quality of Care, Quality Management in Health Care, letnik 3, številka 3: 50_6'ĺ. Zwitter, M.' (1998): Etično načelo spoštovanja avtonomije in njegove omejitve, Medicinski razgledi; 37: 101-115. Kadarso izčrpane vse moŽnostizdravljenja, smo dolŽni bolnicam olajšatizadnji stááij ootezni. V prvi vrstije keba prepŕečiti ali vsaj omiliti bolečino. V ta namen ńańo centre zä botečińsko teräpijb, ki to zdravljenje vodijo in izbranemu zdravniku svetujejo. Sklep 1. Rak jajčnikov je najbolj maligna bolezen med ginekološkimiraki' 2' Nimamo uspešnega screeninga. 3. Večina bolnic pride na zdravljenje z visokim stadijem. boleznj, zato je Řiruiguá izjemno zähtevna in sodijo tô bolnice V centre z vrhunsko kirurgijo' 4. optimalna citoredukcija je, če je ostanek raka v trebuhu manjši od 1 cm. Če p odtanet večji od 2 őm, je źa bolnico boljšę, .da. dobi neoadjuvantno 'i