Obzor Zdr N 2000; 34: 115-9 115 PREPREČEVANJE DEJAVNIKOV TVEGANJA PRED OPERATIVNIM POSEGOM IN PO NJEM PREVENTION OF RISK FACTORS BEFORE AND AFTER SURGICAL PROCEDURE Irena Buček Hajdarevič, Zorica Kardoš UDKlUDC 617-089.163-06 DESKRIPTORJI: predoperativna oskrba; intraoperativne komplikacije; pooperativne komplikacije Izvleček - Delo medicinske sestre pri anesteziji vključuje postopke zdravstvene nege v predoperativnem, medoperativnem inpooperativnem obdobju. Uvajanje procesa zdravstvene nege pri anesteziji zagotavlja celovito obravnavo bolnika, kakovosnejšo oskrbo in nadzor. Vključuje standardizacijo negovalnih postopkov in medicinsko tehničnih posegov ter psihično pripravo bolnika na operaiivni poseg. Vsaka anestezija in operaiivni poseg predstavljata stres, ki ga strah še potencira, posledcca tega pa so negativni patofiziolo-ški učinki na ves organizem. Pomemben element v psihični pripravi bolnika ee predoperativna vizita medicinske sestre pri anesteziji. Ta omogoča vzpostavitev pozitivne komunikacije in ugotavljanje potreb ter pričakovanj bolnika. Študije so pokazale, daje ta način zmanjševanaa strahu uspešnejši kot predpisovanje pomirjeval. Predoperativna priprava, predvsem emocionalna podpora zmanjša bolnikovo stisko, pospešuje okrevanje, zmanjša potrebo po analgetikih, zmanjša pooperativne zaplete in skrajša hospitaiizaiijo. Predoperativna vizita medicinske sestre humanizira dosedanjo anesteziološko prakso, medicinska sestra pri anesteziji pa tako stopi iz anonimnosti operacijske dvorane. Uvod Medicinske sestre pri anesteziji srečujemo bolnike V različnih situacijah in fazah bolezn.. Ko pride bolnik v operacijsko dvorano, imamo na voljo malo časa, da bi se z njim optimalno ukvarjali. Pripravimo lahko le učinkovine, pripomočke in aparature za anestezijo in nadzor ter fizično pripravimo bolnika za anestezijo in operacij.. Pri večini bolnikov zaznamo, da jih je strah in da so v stiski, vendar imamo premalo časa, da bi se z njimi pogovorili in jih pomirili. Vsak operativni poseg je stres in ima negaiivne pa-tofiziološke učinke na ves organizem. Strah in stres negaiivne patofiziološke učinke še potencirata, kar negativno vpliva tudi na potek anestezije, pooperativno okrevanje, zaznavanee bolečine in kot skupek vseh negativnih učinkov tudi podaljaa čas hospitalizacije. Z uvedbo vizite nastaja novo področje delovanja medicinskih sester pri anesteziji. Tako bo medicinska se- DESCRIPTOR:: preoperative care; intraoperative complications; postoperative complications Abstract - The work oj an anaestheiia nurse comprises the proceedings oj nursing care in preoperative, interoperative and postoperative period. The introduciion oj nursing care process in anaesthesia enables holistic treatment ojpatients, quality oj care and survelllance. It includes the standardization oj nursing measures and medical technical procedures and psychological preparation oj a patient jor operation. Each anaesthesia and operation are stressfu,, intensified by fear, and the patophysiological consequences jor the entire organism are negative. An important element oj psychological preparation oj a patient is the preoperative visit oj anaesthesia nurse which enables posiiive communication and the statement patiens's needs and expectaiion.. Studies have shown that the diminishment of fea,, performdd in this way is more successful than prescribing oj anxiolytics. Preoperative preparation and even more so emotional support diminish patiens's distress, jastens recovery and diminishes the need for analgetics as well as postoperative complications and shortens hospitaiization. Preoperative visit oj an anaestheiia nurse humanizes the existing anaesthesia praciice; moreove,, anaesthesia nurse in this way emerges from the anonimtty of the operating theatre. stra pri anesteziji pred anestezijo šla k bolniku, ga spoznala, se z njim pogovorila, ugotovila njegove potrebe in pričakovanja in ga pomirila. S tem bomo bistveno izboljšaii psihofizično ugodje bolnika ter pripomogli k varnejii izvedbi anestezije in operacije z ugodnejšim izidom. Nadalje bomo že med vizito lahko določili standard postopkvv za optimalno fizično pripravo bolnika. Opredelitev problema Hospitalizacija že sama po sebi vzbuja nelagodee in strah. Tesnoba se poveča, ko bolnik izve,da bo operiran in narašča vse do začetka anestezije. Študije so pokazale, da strah ne vpliva samo na potek anestezije, ampak podaljšuje tudi pooperativno okrevanje. V različnih študijah o vplivu strahu in stresa na anestezijo so želeli poiskaii medsebojno vzročno odvisnott med Irena Buček Hajdarevič, Zorica Kardoš, Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, SPS Kirurška klinika, Klinični center Ljubljana 116 ObzorZdrN2000;34 starostjo, spolom, težo, konstitucijo, eemanjem sedati-vov, socialnim statusom, lokalizacijo in obsegom operativnega posega. Pogostoje odločilno vzročno zvezo težko najti. Strah je največji med 20. in 60. letom starosti, ženske pokažejo več strahu kot moški. Prav tako je bolj strah bolnike z večjimi operativnimi posegi kot tiste z manjšimi operacijami. Predoperativno se strah lahko odrazi na bolniku bolj kot zdravstveni problem. Za vsakega človeka je določena raven strahu del njegove osebnosti in tako včasih niti ni nujno, daje raven strahu pogojena z obsežnostjo zdravstvenega problema. Dokazano pa je, da vodi strah k slabšemu fizičnemu okrevanju in ozdravljenju (Ramsay et al., 1988). Bolniki z visoko ravnijo strahu si le-tega vtisnejo v zavest, kasneje pa se stresna raven zelo težko zniža. Ti bolniki zahtevajo, da se veliko ukvarjamo z njimi, da jih imamo ves čas pod nadzorom in si ne morejo predstavljati, da bi bili sami. Druga skupina bolnikov strah zataji, o njem ne govorijo, ga skrivajo, čeprav so v hudem stresnem stanju. Zavestno se trudijo, da strahu ne pokažejo. Tudi ti bolniki zahtevajo veliko našega truda in časa, da jim strah omilimo (Anderson, 1987). Manifestacije strahu so različne in bolnike lahko delimo v skupine: - O - bolniki brez strahu, - 1 - bolniki z malo strahu, - 2-bolniki z zmernim strahom, - 3 - bolniki s hudim strahom, - 4-paničnibolniki. Mnogi bolniki ne pričakujejo veliko pomoči zdravstvenega osebja za emocionalne težave pred operacijo. Nasplošno težko govorijo o svojih emocionalnih težavah, saj so prepričani, da dajejo zdravniki in medicinske sestre prednost fizičnim problemom in so le redko pripravljeni reševati emocionalne vidike bolezni. Prav zato si mora medicinska sestra pri anesteziji pridobiti zaupanje bolnika, razpravljati z njim o težavah oziroma pričakovanjih, ki sijih sam ne zna razložiti, in tudi o uspešnosti anestezijskega postopka (Long, Phipss, 1985). Razložiti mu mora, da bo za njega skrbela skupaj z zdravnikom ves čas pred operacijo in med njo in da bo prisotna med zbujanjem iz anestezije. Študije so pokazale, da je ta način zmanjševanja strahu najbolj uspešen, bolj kot pomirjenje s sedativi in bolj kot podrobna informacija o naravi ter izvoru bolezni in posameznih postopkih, ki bodo izvedeni med anestezijo oziroma operacijo. Pri nekaterih bolnikih lahko povzroči podrobna informacija celo nasprotni učinek, torej strah še poveča. Vendarpa se drugi negativni dejavniki zmanjšajo, npr. slabost in tresenje, bruhanje po operaciji, zbujanje je hitrejše. Stiska in strah povzročita nasprotje med predhodnim pričakovanjem bolnika in realnim dogajanjem. Če bolnik misIi, da sam za svoje okrevanje ne more nič narediti, se pojavita negiranje in stiska. Naučiti ga moramo, da dobi občutek lastne kontrole, da razvije realna pričakovanja o tem, kaj se bo z njim dogajalo, da si zgradi občutek samopomoči in da ima čustva v dani situaciji pod nadzorom (Phipss, Long, Woods, 1979). Predoperaiivna priprava, predvsem emocionalna podpora, zmanjšuje bolnikovo stisko, pospešuje okrevanje, zmanjša potrebo po analgetikih, zniža število pooperativnih zapletov in skrajša hospitalizacijo (El-sass et al., 1987). Metode dela Raziskavo sva izvedli na podlagi že izdelanih dveh protokolov: za izvajanje predoperativne vizite in ocene bolnika v prebujevalnici, izdelanih navodil za izpolnjevanje protokola, standardov zdravstvene nege pri anesteziji in zdravstvene nege v pooperativnem nadzoru, protokola ocene tveganja po American Society of Anaesthesiologists(ASA) in vizualne analogne skale za oceno bolečine. Oba protokola vsebujeta splošne podatke o bolniku, vse ocenjevalne lestvice, podatke o predhodnih informacijah o bolečini, o postopkih med operativnim zdravljenjem in pooperativnem okrevanju. Z obema protokoloma medicinska sestra pri anesteziji ocenjuje količino in kakovost svojega dela. Navodlla za izpolnjevanje protokola Da zagotovimo diskretnost bolnikove osebnosti, označimo bolnika samo z začetnima črkama imena in priimka. Občutek strahu objektivno ocenjujemo z naslednjimi stopnjami: - O - brez strahu - normalno v pogovoru; - 1 - malo strahu - negotovost v odgovorih; - 2 - zmeren strah - prestrašen pogled, potne roke, pretirana gestikulacija, nezanesljivi odgovori; - 3 - hud strah - bolnikje bled, znojen, roke so potne in se mu tresejo, jecljajoče odgovarja na vprašanja in ga samo z razgovorom ne moremo pomiriti, ima povišan srčni utrip in pospešeno dihanje; - 4 - panika - simptomi so enaki kot pri točki 3, le da ob tem še joka, kriči, se brani medicinsko-tehničnih posegov in odklanja vsak dotik in razgovor s terapevtom. Utrip srcaje zvišan ali celo znižan, dihanje je neenakomerno. Subjektivno oceno strahu primerjamo v pogovoru z bolnikom z objektivnimi kazalci, ker je možno, da bolnik strah priznava, potencira ali ga zavestno prikriva. Buček Hajdarevič J, Kardoš Z. Preprečevanje dejavnikov tveganja pred operativnim posegom in po njem 117 Pri oceni strahu med pripravo bolnika ne moremo dobiti ustreznih odgovorov, kadar: - so zaspani (pod vplivom premedikacije), - je motena zavest, (od somnolence do globoke kome), - objektivno ni časa (medicinska sestra pri anesteziji ima preveč dela s pripravami), - subjektivno ni časa (medicinska sestra pri anesteziji ni zainteresirana za pogovor z bolnikom). Praviloma bi morali imeti vsi bolniki izpolnjeno in podpisano pisno privolitev za anestezijo. Za anestezijo otrok in motenih oseb privolitev obvezno podpišejo starši, svojci ali skrbniki. Bolnikova dokumentacija obsega: - popis bolezni, - temperaturni list, - izvide: EKG, RTG (pri starejših nad 40 let), laboratorijski izvidi in specialni izvidi pri določenih boleznih. Bolečino ocenjujemo po vizualni skali od 1 do 10, ko je bolnik pogovorljiv in priseben. Pri daljših anestezijah pa ob prihodu v prebujevalnico ocenjujemo bolečino glede na objektivne znake (potenje, zvišan utrip srca, spremembe mimike obraza, obrambni gibi ekstremitet) z numerično skalo vizualne analogne skale za oceno bolečine. Protokol za izvajanje vizite Klinika: OP soba: OP: Bolnik: Starost: let - Vizita: medicinska sestra: M Ž ASA: 12 3 4 5 Kdaj (datum, ura): Stik z bolnikom: - bolnik sodeluje v razgovoru -dobrr - bolnik nezainteresiran Bolnik seznanjen z OP: da Bolnik seznanjen s postopki priprave na anestezijo: da Bolnik seznanjen s postopki zdravljenja bolečine da Pisna privolitev podpisana: da Pregled dokumentacije: popolna nepopolna Ocena po standardu zdravstvene nege pri anesteziji: ______________________________ Vizita opravljena da ne medicinska sestra ima premalo časa objektivno subjektivno Ocena strahu: objektivno: 12 3 4 subjektivno: I2 3 4 Čas vizite: ________ min ne ne ne ne 118 ObzorZdrN2000;34 Ocena stanja bolnika V prebujevalnici Čas prihoda v prebujevalnico:_____________ Anestezija: splošna prevodna Bolnik: zbujen nagovorljiv Oeena bolečine ob prihodu:_______ Čez pol ure:____________________ kombinirana spi Bruhanje: da ne Nemir: da ne Analgetik ordiniran: Kdaj: Analgetik dan: MS: Kako: Predpisal zdravnik: Kdaj: - Oeena bolečine ob odpustu: Obdelava podatkov Raziskava je potekala v dveh časovnih obdobjih, leta 1996 in leta 1998. Leta 1996 je raziskava potekala v predoperativnem prostoru neposredno pred anestezijo, vključenih je bilo 15 bolnikov (skupina I). Leta 1998 je raziskava potekala en dan pred načrtovanim operativnim posegom na oddelku z enakim številom bolnikov (skupina II). Primerjali sva rezultate pri obeh skupinah bolnikov. V prvi skupinije bilo 9 bolnie in 6 bolnikov, v drugi skupini pa 10 bolnie in 5 bolnikov. Najmlajši bolnik v prvi in drugi skupini je bil star 7 let. Najstarejši bolnik v prvi skupini je bil star 76 let, v drugi skupini pa 77 let. Povprečna starost v prvi skupinije bila 39,7leta, v drugi pa 38,4 leta. Ta. 1. Prikaz primerjave rezuZtatov raziskave (19961 skupina, 1998II skupina). Podatki iz protokolov I. sku- lI. sku- pina pina Klasifikacija po ASA -1 1 8 _ 2 8 5 _ 3 6 2 -4 in 5 O O Čas razgovora -povprečno 14,8 min 9,3 min Ocena strahu - subjektivno O - brez strahu 2 O 1 - malo strahu 8 11 2 - zmeren strah 3 4 3 - hud strah 2 O 4 - panika O O - objektivno O-brez strahu O O 1 - malo strahu 9 11 2 - zmeren strah 4 2 3 - hud strah 2 2 4 - panika O O Seznanjen z operativ- nimposegom -da 10 12 - delno 4 O -ne 1 3 Podatki iz protoko1ov I. skupina lI. skupina Seznanjen z anestezijo -aa - de1no -ne 14 1 O 13 O 2 Bolniška dokumentacija - popo1na -nepopolna 13 2 15 O Privolitev podpisana O 6 Seznanjen z zdrav1jenjem bolečine -aa -ne 12 3 8 7 Tab. 2. Prikaz primerjaee rezuZtatov raziskave ZN v po-operativnem nadzoru (skupina I Zeta 1996, skupina II 1998). I skupina II skupina Bo1nik - zbujen 10 13 -nagovorljiv 2 1 -spi 3 1 -bruha O O -nemiren 3 O Prisotnott bolečine ob prihodu VAS11 VAS22 VAS33 13 O 2 13 1 1 Prisotnott bolečine ob odpustu VAS11 VAS22 13 2 14 1 Vrsta anestezije - splošna -regionalna 11 4 10 5 Analgetik - predpisan - prejelo 8 7 6 3 Interpretacjja rezultatov Klasifikaeija po ASA prikazuje, daje bilo leta 1996 več težjih bolnikov kot leta 1998, ko je vizita potekala na oddelku. Povprečna časa pogovora sta različna. Pri drugi skupinije za četrtino krajši, kar pripisujemo dejstvu, daje strah pri bolnikih neposredno pred anestezijo oziroma operaeijo večji, kot pa če strah oeenjujemo dan pred operaeijo. Bolniki druge skupine so tudi ime1i nižjo oeeno po ASA, kar pomeni, da aktualno zdravstveno stanje bolnika tudi vpliva na količino strahu. Subjektivna oeena strahu prikazuje največ bolnikov oeenjenih z »malo strahu«, in to odgovarja tudi objektivni oeeni. Še vedno paje preveč bolnikov oeenjenih z »zmeren strah«, kar pomeni, da je potrebno večje ozaveščanje bolnikov. Prav to dosegamo s preopera-tivnimi pregledi zdravnika, predoperativno vizito medieinske sestre pri anesteziji in uvedbo pisnih informaeij. Velikost števila oeenjenih bolnikov z »malo strahu« je premo sorazmerna z rezultati »seznanjen z operativnim posegom«, kar dokazuje boljšo obveščenost bolnikov in večjo individualizaeijo bolnika. Buček Hajdarevič J, Kardoš Z. Preprečevanje dejavnikov tveganja pred operativnim posegom in po njem 119 Še boljši rezultat prikazuje »seznanjenost bolnika Z anestezijo« zato ni več »paničnih bolnikov« in zelo malo bolnikov (20 %) s »hudim strahom«. V medicini in tudi v anesteziologiji se pojavlja nov odnos do bolnika - odnos do stranke (»customer«), ki zahteva individualen pristop, prijazno obravnavo in večjo strokovno odgovornost. Kvalitetnejša obravnava bolnika na oddelku pripomore k popolnejši dokumentaciji. Pisna privolitev leta 1996 še ni bila uvedena, zato je v skupini I ni. Rezultat o seznanjenosii bolnikov z možnostjo zdravljenja pooperativne bolečine je presenetljiv, ker je leta 1998 že bilo uvedeno zdrav1jenje akutne pooperativne bolečine, ki deluje kot servis na kirurških oddelkih. Naveden rezultat (12:8) pomeni, daje predo-perativna vizita medicinske sestre pri anesteziji pomembna za celostno informiranje bo1nika o delu ane-steziološkega tirna. Tabe1a 2 prikazuje, daje večje število bo1nikov po operaciji zbujenih, kar pripisujemo novim učinkovinam in anestezijskim tehnikam ter dobri psihični pripravi bo1nikov. Uvajanje zdravljenja akutne pooperativne bolečine že med operacijo pomeni, da ve1ika večina bolnikov nima hujše bo1ečine. Čeprav je anesteziolog predpisal analgetik, ga bolnik v vseh primerih ni potreboval. Individualnost obravnave ima pozitiven učinek tudi na zmanjšanje materialnih stroškov za zdravila. Sklep Osnovni namen, da sva pristopili k omenjeni nalogi in s tem k uvedbi nove kvalitete zdravstvene nege je zmanjšanje strahu, neugodja in zaskrbljenosti pred anestezijo in operacijo. Z individualnim pristopom se zmanjša izguba delovnega časa za pripravo na anestezijo in operacijo, priprava pripomočkov je bolj natančna, zavrže se manj pripravljenega materiala. Po pregledu dokumentacije bolnika in po razgovoru z njim lahko predvidimo morebitne zaplete oziroma dejavnike tveganja, na katere se pripravimo ali jih lahko celo preprečimo. Nova kvaliteta zdravstvene nege pri anesteziji prinese izboljšano razmerje med stroški in ko- ristmi za bolnika, ki mu lahko zaradi uspešnih in pozitivnih psihosocialnih učinkov skrajšamo zdravljenje. Pozitivno razmerje med »stroški in koristjo« pa je vidno tudi v bolnišnici, kjer z natančno načrtovanim delom medicinske sestre pri anesteziji prihranimo čas in denar. Nenazadnje je razmerje med stroški in koristjo visoko pozitivno in pričujoče tudi za vsako medicinsko sestro pri anesteziji, ki ob preoperativni viziti postane pomemben in samostojen subjekt v procesu ane-stezijskih postopkov. Prav njena organizacijska, terapevtska in edukativna vloga prispeva k humanizaciji anestezijskih postopkov in učrvsti povezave v timskem pristopu zdravljenja in zdravstvene nege. Predoperativna vizita medicinske sestre pri anesteziji je pomembna za: - bolnika in njegove svojce, - timsko delo med anestezijskim in kirurškim oddelkom, - zmanjšanje stroškov za bolnika, za bolnišnico in za skupnost. Literatura 1. Anderson EA, Wallen BO, Mark AL. Dissociation of Sympathetic nerve aetivity to arm and leg during mental stress. Hyertension 1987; Suppl ::114-9. 2. Elsass P et al. The physiological effeets ofhaving a eontact person from the anesthetic staff. Aeta Anaesthesiol Seand 1987; 31: 584-6. 3. Kardoš Z. Quality eontrol in anaesthesia nursing in Clinical Department of Anaesthesiology and Intensive Therapy, Ljubljana. 11* Anesthesia Symposium Alpe Adria Opatija, Croatia. Proceedings. May, 1998: 27. 4. Kardoš Z. Predoperativna vizita medicinskih sester pri anesteziji. Diplomska naloga. Ljubljan:: Visoka šola za zdravstvo, 1996. 5. Larson-Gelein J, Potts-Bourbous S. Stress, eoping and adaption. In: Phipss, Long, Woods eds. Medical Surgical Nursing. Coneepss and clinical praetice. St. Louis, Toronto, London, 1979: 153-60. 6. Long, Phipss. Essentials ofMedical - Surgical Nursing: A Nursing Proeas Approach, Preoperative lntervention. St. Louis, Toronto, Prineenton, 1985: 291-30.. 7. Paver-Eržen V, Hribar-Habinc M. Informacije o anesteziji bolniku in njegovim svojeem. Ljubljana, Krka, 1998: 4-15. 8. Ramsay A et al. Mental stress and the iduetion of silent myocardial isehemia in patiens with eoronary artery disease. New Engl J Med 1988;318: 1005-12.