Strokovni prispevek/Professional article DELO NUJNE MEDICINSKE SLUŽBE ZDRAVSTVENEGA DOMA JESENICE V LETIH 1999-2000 EMERGENCY MEDICAL SERVICE IN PRIMARY HEALTH CARE CENTER JESENICE IN THE YEARS 1999-2000 Janko Kersnik1, Marina Rotar2, Sanda Muellner2, Marjeta Zupančič2, Bojana Dežman2 1 ZP Kranjska Gora, ZD Jesenice, Koroška 2, 4280 Kranjska Gora 2 ZD Jesenice, Titova 78, 4270 Jesenice Prispelo 2001-10-10, sprejeto 2001-11-28; ZDRAV VESTN 2002; 71: 227-9 Ključne besede: nujna medicinska pomoč; odzivni čas; Jesenice Izvleček - Izhodišča. Prispevek analizira odzivni čas službe nujne medicinske pomoči ZD Jesenice. Multivariatna analiza kaže, da je odzivni čas odvisen od oddaljenosti dogodka, prisotnosti vzporednih primerov, letnega časa in vzroka dogodka, zaradi katerega je aktivirana ekipa nujne medicinske pomoči. Zaključki. Pri uporabi odzivnega časa kot merila pri ocenjevanju kakovosti dela službe nujne medicinske pomoči je zato nujno evidentirati tudi oddaljenost, ker bistveno vpliva na odzivni čas. Da bi zagotovili ustrezen odzivni čas, je velikega pomena obdržati razmestitev služb nujne medicinske pomoči, ki niso prostorsko pretirano oddaljene od krajev, kjer je pričakovati nujne dogodke. Key words: emergency medical service; responsing time; Jesenice Abstract - Background. The authors analysed the response time of emergency medical services in Jesenice. The results of multivariable analysis showed the response time is independently predicted by the distance from the event, occurrence of another event at the same time, winter months and the type of the event reported. Conclusions. The distance from the event should be recorded as part of the routine data collection process, if the response time is to be used as an indicator of quality of emergency services. To ensure adequate response time the emergency medical services should be located closely to the sites where such events can occur. Uvod Pred leti smo o delu Nujne medicinske službe ZD Jesenice že poročali (1). V tem času je na ravni države prišlo do pomembnih premikov v organizaciji in financiranju službe. Pravilnik o nujni medicinski pomoči je našel svoje mesto tudi v splošnem dogovoru med izvajalci in plačnikom zdravstvenih storitev. Pravilnik o nujni medicinski pomoči je za ZD Jesenice zaradi posebnosti območja UE Jesenice (zimsko-športni turizem v zaledju, predor Karavanke, regijska bolnišnica in pokrivanje UE Radovljica) predvidel organiziranost na ravni PHE (2), ki ji s splošnim dogovorom pripada 22,9 mio tolarjev (splošni dogovor). Z upoštevanjem teh dveh dokumentov je bilo v ZD Jesenice možno okrepiti dotedanjo nujno medicinsko službo (1) z dodatnim kadrom. V času dežurne službe je poleg ekipe PHE stalno prisotna medicinska sestra, z dodatno zaposlitvijo spremljevalcev in šoferjev se je okrepila reševalna služba, kar omogoča, da je urgentno vozilo zmeraj navzoče na območju UE Jesenice. Zaradi občasnih potreb SB Jesenice po premestitvah ali nujnih preiskavah v KC v Ljubljani pa je na voljo voznik reševalnega vozila v pripravljenosti. S spremembami smo želeli zagotoviti čim krajši odzivni čas vsem poškodovancem in bolnikom, ki na območju naše službe potrebujejo nujno medicinsko pomoč. Namen prispevka je prikazati delo Nujne medicinske službe ZD Jesenice in analizirati dejavnike, ki vplivajo na odzivni čas. Predpostavljali smo, da se odzivni čas kljub večjemu obsegu dela ni poslabšal v primerjavi z letom 1995 in da nanj bistveno vplivata oddaljenost mesta dogodka in vzporedni nujni primeri. Metode Pravilnik o nujni medicinski pomoči je predvidel evidentiranje vseh posegov nujne medicinske službe na enotnem obrazcu in poročanje Ministrstvu za zdravstvo, ki bo posredovalo povratne podatke. Podatke smo tako zbirali na obrazcu za spremljanje delovanja nujne medicinske službe (2). Obrazec obsega demografske podatke o bolniku/poškodovancu, podatke o prejemu klica, odgovornem zdravniku, vzroku, mestu, času in oddaljenosti dogodka, odzivnem času, ugotovljenem stanju bolnika na mestu dogodka, o opravljenem posegu ekipe in nadaljnji usodi bolnika/poškodovanca in številne druge. Žal je informacijski sistem projekta zasnovan tako, da razen splošnih izpisov ne nudi kakovostnih povratnih podatkov, in zato je eden izmed avtorjev (M. R.) del podatkov, ki so pomembni za prikaz kakovosti dela, za organizacijo dela in načrtovanje kadrov, vnesel v računalnik z rutinsko zbranih podatkov. Ker po našem mnenju bistveni podatek o oddaljenosti dogodka manjka, smo ta podatek zajeli iz ločenega obrazca voznikov. Za obdelavo smo izbrali podatke o delu službe za leti 1999 in 2000. Osnovno statistično obdelavo smo naredili s statističnim paketom SPSS. Rezultati V dveh letih je bilo opravljenih 1131 posegov na terenu, 628 (55,5%) v letu 1999 in 503 (44,5%) v letu 2000. Število primerov po posameznih mesecih prikazuje slika 1. Razpr. 1. Vzroki nujnih posegov na terenu in odzivni čas. Tab. 1. Causes of the interventions and response time. Vzrok Število Odstotek Odzivni čas Cause Frequency Percent Response time Prometna / Traffic accident 140 12,4 0,10 Poškodba / Other trauma 261 23,1 0,11 Bolezen / Disease 643 56,9 0,09 Zastrupitev / Poisoning 35 3,1 0,09 Porod / Birth 1 0,1 0,06 Nepotreben / Not necessary 37 3,3 0,09 Ostalo / Other 2 0,2 0,08 Ni podatka / Missing data 12 1,1 Skupaj / Together 1131 100,0 100 oi 80 CT eu 60 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mesec / Month Sl. 1. Število primerov po posameznih mesecih v letu. Prvi stolpec prikazuje primere v letu 1999, drugi stolpec primere v letu 2000. Fig. 1. Frequency of interventions according to months of the year. First bar presents cases in the year 1999, second bar cases in the year 2000. Število primerov po posameznih delih dneva prikazuje slika 2. Večino posegov služba nujne medicinske pomoči opravi podnevi od 7.00 do 20.00, največ v popoldanskem času. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 38,6 31,8 29,4 Ponoči / Night Dopoldne / Morning Popoldne / Afternoon Razpr. 2. Odzivni čas, čas posega in čas zasedenosti ekipe nujne medicinske službe (min.). Tab. 2. Response time, »care« time and intervention time (min.). Odzivni čas Response time Čas posega »Care« time Čas zasedenosti Intervention time Povprečje 95% interval zaupanja za povprečje Minimum Maksimum Zgornji kvartil Mean 95% CI for mean Minimum Maximum 75 per-centile 0,09 0,09-0,10 0,00 1,20 0,13 0,29 0,28-0,30 0,00 2,38 0,37 0,39 0,38-0,40 0,00 2,53 0,49 Sl. 2. Število primerov po posameznih delih dneva. Fig. 2. Frequency of interventions according to the period of the day. V 72 (6,4%) posegih je šlo za vzporedni poseg (odzivni čas 19 minut) in 37 (3,3%) je bilo lažnih klicev. Nujni dogodek je bil od ZD Jesenice oddaljen od 0 do 45km (Bohinj), povprečno 8,5km. 25% dogodkov je bilo oddaljenih več kot 12 km. Zdravnik je bil v ekipi prisoten v 1043 (92,2%) primerov, reanima-cija pa je bila izvedena pri 19 (1,7%) posegih. Odzivni čas, čas posega in čas zasedenosti ekipe nujne medicinske službe prikazuje razpredelnica 2. Slika 3 prikazuje odvisnost odzivnega časa od oddaljenosti mesta nujnega dogodka in sočasnega vzporednega dogodka. Sl. 3. Odvisnost odzivnega časa od oddaljenosti mesta nujnega dogodka in vzporednega nujnega dogodka. Fig. 3. Correlation of response time, the distance of emergency/ accidentfrom medical centre and occurrence of another emergency/accident in the same time. Korelacija med odzivnim časom in oddaljenostjo je 0,631, v skupini posegov brez vzporednega primera celo 0,764 (obakrat p < 0,001), v skupini vzporednih primerov pa le 0,252 (p = 0,04). Razpredelnica 3 prikazuje povprečne odzivne čase po posameznih mesecih. Razpredelnica 4 prikazuje multivariatni model, ki pojasnjuje razlike v odzivnem času. Daljši odzivni čas neodvisno napovedujejo večja oddaljenost, poseg, ki poteka kot vzporedni - sočasni poseg z drugim, že potekajočim, poseg zaradi poškodbe in zimski meseci. Te spremenljivke pojasnjujejo skoraj polovico variance v dolžini odzivnega časa. Razpr. 3. Povprečni odzivni čas ekipe nujne medicinske službe po posameznih mesecih. Tab. 3. Mean response time according to the month of the year. Mesec / Month Odzivni čas (min.) / Response time (min.) Januar / January Februar / February Marec / March April / April Maj / May Junij / June Julij / July Avgust / August September / September Oktober / October November / November December / December 10 13 08 08 10 10 10 11 10 08 08 10 Razpr. 4. Izpis multiple linearne regresije neodvisnih spremenljivk za odvisno spremenljivko odzivni čas (R = 0,695, koeficient determinacije - R2 = 0,482, test F za testiranje regresijske-ga modela kot celote - F = 258,461, p < 0,001). Tab. 4. Multiple regression analysis of independent variables to dependent variable response time (R = 0.695, R2 = 0.482, F = 258.461, p < 0.001). Standard. napaka P (95% meje intervala zaupanja za B) B SE Beta t Sig. 95% CI for B Spodnja Zgornja Lower Upper bound bound Konstanta Constant 194,214 42,205 4,602 0,000 111,403 277,026 Oddaljenost Distance 38,830 1,327 0,642 29,251 0,000 36,225 41,435 Vzporedni poseg Another 621,828 46,467 0,290 13,382 0,000 530,655 713,002 emergency same time Vzrok klica Cause of the 31,203 11,476 0,060 2,719 0,007 8,685 53,721 intervention Mesec Month -7,604 3,328 -0,049 -2,285 0,023 -14,135 -1,073 Razpravljanje Uporaba rutinsko zbranih podatkov vedno predstavlja določen problem glede zanesljivosti, ki pa se mu pri opazovanju našega dela težko izognemo. Natančnost na tak način zbranih podatkov bo treba preveriti v posebni raziskavi, da bodo primerjave med posameznimi službami zanesljivejše. Vse dotlej pa se bomo morali zanašati na podatke, ki se zbirajo ob vsakokratnem posegu ekipe nujne medicinske službe. Analiza dela nujne medicinske službe ZD Jesenice nam daje nekaj pomembnih informacij. Nova organiziranost in kadrovska okrepitev sta prispevali k dvigu števila letnih posegov na terenu z 227 v letu 1995 na povprečno 565 v letih 1999 in 2000, kar predstavlja več kot 100% povečanje števila posegov (1). Izvedenih je bilo 19 posegov na 1000 prebivalcev letno, kar je precej nad 10 posegi, kot jih po nenapisanem pravilu priporočajo izvajalci nujne medicinske službe v zahodni Evropi. Število posegov je naraslo v vseh skupinah vzrokov, vendar najbolj v skupini bolezni, kar kaže na to, da se v novi obliki organiziranosti zdravniki pogosteje odločajo za poseg celotne ekipe, kot je bilo v navadi pred spremembo. Popravila se je tudi prisotnost zdravnika s 77% prisotnosti na 92%, pri čemer je treba poudariti, da je bil poškodovanec ali bolnik oskrbljen na mestu dogodka v prisotnosti zdravnika, ki pa poškodovanca ali bolnika kasneje iz različnih razlogov ni spremljal med prevozom v bolnišnico. V to skupino sodijo prevozi iz ZD Jesenice, ZP Kranjska Gora in ZP Žirovnica ter v primeru pomoči nujni medicinski službi na sosednjem območju (ZD Bled). Izboljšal se je tudi odzivni čas z 10 in pol na 9 minut, pri čemer je povprečna oddaljenost mesta nujnega dogodka ostala enaka. Kljub hitremu odzivnemu času preseneča nizko število reanimacij, kar ni v skladu s pričakovanji, da naj bi se zaradi boljše kadrovske zasedbe, boljše usposobljenosti in krajšega odzivnega časa število le-teh povečalo. Poleg teh podatkov je za načrtovanje in organizacijo dela pomemben podatek, da je bila ekipa letno angažirana 462 ur, kar predstavlja četrtino delovnega časa. Sklepi Uspelo nam je pokazati vpliv oddaljenosti, vzporednih primerov, zimskih mesecev in vzroka klica na odzivni čas. Pri uporabi odzivnega časa kot merila pri ocenjevanju kakovosti dela službe nujne medicinske pomoči je zato nujno evidentirati tudi oddaljenost, ker bistveno vpliva na odzivni čas. Da bi zagotovili ustrezen odzivni čas, je zato velikega pomena obdržati razmestitev služb nujne medicinske pomoči, ki niso prostorsko pretirano oddaljene od krajev, kjer je pričakovati nujne dogodke. Ker z večanjem števila prebivalcev naraste število vzporednih dogodkov in s tem število vzporednih dogodkov, ki negativno vplivajo na odzivni čas, je treba zagotoviti ustrezno kadrovsko in materialno zasedbo služb nujne medicinske pomoči, za kar so potrebna tudi ustrezna finančna sredstva. Potrebna je analiza rezultatov projekta na ravni države, analize časa posega in zasedenosti ekipe ter drugih kazalnikov kakovosti dela posameznih ekip. Literatura 1. Kersnik J. Nujni posegi ekipe Nujne medicinske službe Jesenice v letu 1995. Zdrav Var 1996; 35: 201-8. 2. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list RS, št. 77-4122/96 -str. 8452.