I-49
Strokovni prispevek/Professional article
RAK JETER
LIVER CANCER
Eldar M. Gadžijev1, Valentin Sojar2
1 Oddelek za abdominalno in splošno kirurgijo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
2 Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Prispelo 2002-12-19, sprejeto 2003-02-06; ZDRAV VESTN 2003; 72: Supl. I: 49–52
Key words: HCC, CHC, liver disease, diagnostic procedures,
surgical treatment LIVER
Abstract – Background. Liver cancer is the most frequent ma-
lignant tumor of the solid organs in the world, but it is relati-
vely rare in Slovenia. Because of the hepatitis C spreading we
can expect a considerable rise of hepatocellular carcinoma
also in Slovenia. For diagnosis angiography with Lipiodol and
CT scan after10 days is a useful method. AFP is elevated only
in 60% of patients. The stage of liver disease is crucial for the
treatment. The only possibility to cure these tumors is surgi-
cal removal when possible with segment oriented liver resecti-
on. For small HCC in decompensated cirrhosis liver transplan-
tation is the treatment of choice. Good results in small tumors
in advanced cirrhosis have been reported also using ablati-
on methods or intersticial therapy. Recurrence is frequent and
repeated surgical treatment is possible in about 50% of the
patients.
Patients and methods. A two years review of surgical treat-
ment of liver tumors in Slovenia is presented. We included
patients with HCC and cholangiocarcinoma (parenchymal
and hillar). There was 21 patient with HCC and 23 patients
with cholangiokarcinoma treated in two centers (Ljubljana
and Maribor). Chronic liver disease was found in only 30%
of patients with HCC. Liver resection was performed in 35
patients; hepatectomy in 5 patients and segmental resection
or wedge resection in 30 patients. There was 30% morbidity
and 2.2% mortality in this group of patients.
Conclusions. We can conclude that only a small part of pati-
ents with HCC in Slovenia are being treated surgically, altho-
ugh our results of surgery are comparable with those from
other specialized surgical institutions abroad.
Ključne besede: hepatocelični rak; holangiocelični rak; jetr-
na bolezen; diagnostika; operativno zdravljenje
Izvleček – Izhodišča. Rak jeter je najpogostejši rak solidnih
organov na svetu, pri nas pa je sorazmerno redek. V bodoče v
Sloveniji pričakujemo pomemben porast pojavljanja hepato-
celičnega raka jeter zaradi širjenja hepatitisa C. Jetrno ciro-
zo štejemo za prekancerozo. Za diagnozo je pomembna angi-
ografija z lipiodolom in po 10 dnevih napravljena preiskava
s CT. Tumorski označevalec AFP je povišan le v 60%. Pomemb-
no in odločujoče za zdravljenje je stanje osnovne jetrne bole-
zni. Kirurško operativno zdravljenje predstavlja resekcija je-
ter, ki je osnovana na jetrnih segmentih. V primerih napredo-
vale jetrne ciroze z majhnim hepatitičnim rakom (HCC) je
uspešno zdravljenje s presaditvijo jeter. Dobre rezultate pri
majhnih tumorjih lahko dosežemo s t. i. interstijciskim zdrav-
ljenjem. Ponovitve bolezni so pogoste in dodatno kirurško
zdravljenje je možno v 50%.
Bolniki in zdravljenje. Prikazujemo kratko analizo bolnikov,
ki smo jih zdravili zaradi raka jeter v dveh kirurških ustano-
vah v letih 2000 in 2001. V prikaz smo zajeli poleg bolnikov s
HCC tudi vse bolnike s holangiokarcinomom (tkivnim in hi-
lusnim). Bolnikov s HCC je bilo 21 in s holangiokarcinomom
23. Kronično jetrno bolezen smo našli le v 30% bolnikov s
HCC. Operirali smo skupaj 35 bolnikov, v petih primerih smo
napravili veliko jetrno resekcijo, pri 30 bolnikih pa segment-
no orientirano resekcijo jeter, usmerjeno po segmentih. Smrt-
nost je bila 2,2% in obolevnost 30%.
Zaključki. Na osnovi izsledkov analiziranih primerov ugo-
tavljamo, da operiramo v Sloveniji le manjši del bolnikov, obo-
lelih za HCC, da pa imamo pri operativnem zdravljenju pri-
merljive rezultate z ustanovami v tujini.
Uvod
Primarni jetrni rak nastane po mutaciji iz celic, ki sestavljajo
organ. Ker so jetra v svojem embriološkem razvoju nastala iz
divertikla primitivnega črevesa, imajo pa v sebi tudi mezo-
dermalne elemente, zrastejo v jetrih primarni epitelijski in me-
zotelijski tumorji. Od epitelijskih tumorjev je najpogostejši he-
patocelični rak (HCC), znotrajjetrni holangiocelični rak (CHC)
je redkejši, še redkejši so mešani tumorji (HCC in CHC), cista-
denokarcinom in nediferencirani karcinom. Od mezotelijskih
tumorjev zrastejo holangioendoteliom, hemangiopericitom,
hemangiosarkom in drugi sarkomi (1). Pri otrocih zraste lah-
ko hepatoblastom, pa tudi HCC največkrat fibrolamelne vr-
ste. Fibrolamelna oblika HCC ima več veziva, zaseva pretežno
v bezgavke in ima boljšo prognozo od običajnega HCC.
Primarni jetrni rak je najpogostejši rak solidnih organov na
svetu in je kriv za smrt več kot milijon bolnikov na leto. Kirur-
ška odstranitev tumorja je edino dokazano vzročno zdravlje-
nje (2).
HCC zraste v 60–90% v kronično spremenjenih jetrih (ciroza,
kronični hepatitis), in pogosteje pri moških kot pri ženskah.
Pri nas je še relativno redek z incidenco med 2 in 3,5/100.000
prebivalcev (3). Ob pričakovanem porastu primerov hepati-
tisa »C« bomo v bodoče imeli zagotovo več tega raka.
ZDRAV VESTN 2003; 72: I-49–52
I-50 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I
Ostali dejavniki, ki pa lahko vplivajo na pojav HCC v bolezen-
sko nespremenjenih jetrih, so nekatere kemikalije (vinil-klo-
rid), steroidi (v kontraceptivih in anabolih) in venska obstruk-
cija (1).
HCC v cirotičnih jetrih je pogosto več žariščni (vznikne hkrati
na več mestih), bolna jetra pa imamo za prekancerozo. Zno-
traj jeter se HCC širi znotraj anatomskega segmenta prek por-
talnih malignih trombov, iz katerih vzniknejo »satelitski tumor-
ji«, sicer pa hematogeno in limfogeno (2).
Diagnoza
Kronični jetrni bolniki so bolniki z visokim tveganjem za raz-
voj HCC, zato je pri njih smiselna enkrat na leto UZ preiskava
in določanje alfa-feto proteina (AFP). Ta je pozitiven v 60%.
Des-gamma karboksiprotrombin (DCP), ki ga pa pri nas ne
določamo, pa v do 80% (4). HCC lahko odkrijemo slučajno
med ultrazvočno preiskavo tudi pri bolnikih brez jetrne bole-
zni. Okrogla solitarna sprememba (ali pa več lezij), ki jo z UZ
preiskavo najdemo v jetrih, ki so kronično prizadeta zaradi
hepatitisa ali cirotična zaradi drugega vzroka, mora biti ve-
dno sumljiva za HCC. Zaradi neznačilne simptomatike, ob ve-
liki rezervi jetrnega tkiva, pridejo bolniki s HCC brez kronič-
ne jetrne bolezni pozno na pregled, pogosto takrat, ko je tu-
mor velik, največkrat na meji resektabilnosti ali kirurško ne-
odstranljiv. V diagnostiki uporabljamo CT, MRI, tumorske
označevalce, tudi označevalce hepatitisa, neredko tudi z UZ
vodeno punkcijo in histološko opredelitev in scintigrafijo. V
cirotičnih jetrih je težko ločiti HCC od regenerativnega nodu-
sa. Angiografija z lipiodolom in po 10 dnevih CT pregled je
preiskava z 90-odstotno natančnostjo.
Pomembne dodatne preiskave, ki so vezane na opredeljeva-
nje stanja jeter in s tem možnosti za operativno zdravljenje, so
Dopplerske preiskave, angiografije, jetrni klirensi (zelenilo in-
docianin, lidokainski test), manj pa »klasični« laboratorijski je-
trni testi, od katerih sta verjetno najpomembnejša protrom-
bin in bilirubin. Seveda je pomembno ob upoštevajnu osnov-
nega obolenja in pridruženih bolezni opredeliti tudi splošno
stanje bolnika; uprabljamo pretežno t. i. »performančni sta-
tus« ASA in APACHE II.
Odločitev za zdravljenje in
predoperativna priprava
Za kirurško ali nekirurško zdravljenje se odločamo na osnovi
izvidov zamejitve tumorske bolezni, stanja jetrnega tkiva in
splošnega stanja bolnika.
Po novi klasifikaciji TNM (IHPBA Staging) delimo HCC na na-
slednje tumorske stadije:
T N M
Stadij I T1 N0 M0
Stadij II T2 N0 M0
Stadij III T3 N0 M0
Stadij IVa T4 N0 M0
T1, T2, T3, T4 N1 M0
Stadij IVb T1, T2, T3, T4 N0, N1 M1
T je definiran s številom tumorjev, velikostjo in prodorom v
žilne strukture.
Pogoji za opredelitev »T« so:
1. solitarni tumor;
2. tumor, ne večji kot 2 cm;
3. ni invazije v portalno veno, hepatično veno ali žolčni vod
(Vp0, Vv0, B0).
T1 Izpolnjuje vse tri zahteve (je solitaren, manjši ali enak 2 cm
in ne prodira v žile).
T2 Izpolnjuje dva pogoja (solitaren, do 2 cm, vrašča v struktu-
re; ali solitaren, ne vrašča, večji od 2 cm; ali multipl, manjši
tumorji od 2 cm, ki ne vraščajo v strukture).
T3 Izpolnjuje en pogoj (solitaren, večji od 2 cm, vrašča v struk-
ture; ali multipli, manjši od 2 cm, vraščajo v strukture; ali mul-
tipli tumorji, ki ne vraščajo v strukture, večji od 2cm).
T4 ne izpolnjuje nobenega od pogojev (je multipl, večji od
2 cm, vrašča v žile).
N in M standardno.
Odločujoč prognostični dejavnik uspešnosti kirurškega zdrav-
ljenja je velikost tumorja.
Problem pa vendarle predstavljajo bolniki s cirozo ali hujšo
fibrozo. Nekoč smo glede na to, da je sposobnost regeneraci-
je jeter obratno sorazmerna s stadijem jetrne ciroze, enostavno
uporabljali Child-Pughovo klasifikacijo (A, B, C). Tako smo se
opredeljevali, da pri C stadiju po Child-Pughu resekcija jeter
ni možna, pri stadiju B naj bi lahko resecirali do 20% jeter, pri
stadiju A pa skoraj toliko kot pri normalnih jetrih (70%). Danes
je več različnih klasifikacij in shem, ki poskušajo opredeljeva-
ti možnosti kirurškega zdravljenja HCC v bolnih jetrih in upo-
števajo funkcionalno stanje jeter. Odločitev glede kirurškega
zdravljenja in obsega resekcije v zadnjih priporočilih japon-
skih avtorjev temelji na prisotnosti in možnosti kontroliranja
ascitesa in na vrednostih bilirubina in klirensa zelenila indoci-
anina v 15 minutah (ICG15). Pri ascitesu, ki je refrakteren na
zdravljenje, kirurški poseg na jetrih zaradi tumorja ne pride v
poštev. Tudi pri bilirubinu nad 2,0 mg/dl naj jeter ne bi reseci-
rali. Kadar je bilirubin pod 1,0 mg/dl, je odvisno od ICG15,
koliko jeter lahko reseciramo (5). Kadar je možno, poskuša-
mo bolnikovo stanje urediti in ga stabilizirati.
Tumor lahko nekaj tednov pred operacijo kemoembolizira-
mo: prek arterije hepatike dajemo s pomočjo angiografskega
katetra selektivno kemoterapevtik, Lipiodol kot mikroembo-
lizacijsko sredstvo in še eno od makroembolizacijskih sredstev
(npr. Gelfoam). Namen je zavreti rast in zamašiti prehranjeval-
no žilje tumorja.
Pri bolnikih, ki nimajo kronično bolnih jeter in imajo pogosto
velik tumor, lahko poskušamo z zmanjševanjem tumorja
(downsizing) s ponavljajočimi kemoembolizacijami. Poleg te-
ga je smiselno napraviti portalno embolizacijo tistega dela je-
ter – običajno polovice, v katerem se HCC nahaja zato, da
vzpodbudimo rast predvidenega preostanka jeter, kar pride
v poštev pri necirotičnih jetrih, menda pa izboljša funkcional-
no sposobnost tudi predvidenega preostalega dela cirotičnih
jeter (6). 4 do 6 tednov po portalni embolizaciji reseciramo
portalno emboliziran del jeter skupaj s tumorjem.
Neoperativno zdravljenje
Transkateterska arterijska kemoembolizacija predvsem nere-
sektabilnih in neoperabilnih HCC je ena od metod zdravlje-
nja, ki z uporabo novih kemoterapevtikov in v kombinaciji
arterijske in portalne embolizacije ob začasni balonski oklu-
ziji pripadajoče hepatične vene obeta boljše rezultate takega
zdravljenja (7, 8). Kadar se odločimo za neoperativno zdrav-
ljenje, pride v poštev kemoembolizacija in/ali takoimenova-
no intersticijsko zdravljenje z alkoholno sklerozacijo tumorja.
Alkoholizacija HCC v cirotičnih jetrih je dala dobre rezultate s
5-letnim preživetjem pri stadiju A po Child-Pughu do 50% in
stadiju B po Child-Pughu do 12% (9). Med intersticijsko zdrav-
ljenje štejemo tudi ablacijo tumorja s pomočjo sonde z radi-
ofrekvenčnimi valovi s kriosondo ali z laserjem. Radiofrek-
venčno ablacijo lahko delamo tudi perkutano pod ultrazvoč-
no vodeno kontrolo. Rezultati so podobni kot z alkoholizaci-
jo. Krioterapijo in radiofrekvenčno ablacijo lahko izvajamo
tudi po laparoskopski poti, torej tudi po operativni metodi
(10).
I-51
Operativno zdravljenje
Operativno zdravljenje je v načelu odprto, čeprav že prihaja-
jo poročila o uspešnih laparoskopskih resekcijah manjših HCC
v cirotičnih jetrih (11). Tudi laparoskopske hemihepatekto-
mije zaradi tumorjev so izvedljive in bodo v prihodnosti ver-
jetno upoštevana metoda zdravljenja (12). Odprto kirurško
zdravljenje malignomov jeter predstavljajo jetrne resekcije,
osnovane na anatomskih jetrnih segmentih: subsegmentek-
tomije, segmentektomije in pri necirotičnih jetrih tudi hemi-
hepatektomije in razširjene hemihepatektomije. Princip teh
operacij je operativna zamejitev patološkega procesa pri eks-
ploraciji ob uporabi ultrazvočne preiskave med operacijo, na-
črtovanje vrste posega, priprava za poseg, ki vključuje v veči-
ni primerov dobro mobilizacijo jeter, kontrolo jetrnega žilja
in končno resekcija jeter s pomočjo različnih resekcijskih po-
stopkov ali tehnik. Sledi oskrba resekcijske površine in odlo-
čitev o drenaži.
Pooperativni tok je pri bolnikih s HCC lahko težak in obolev-
nost po teh posegih je med 35 in 45%, smrtnost pa okoli 5%.
Vzrok za to je največkrat v jetrni insuficienci kot posledici
osnovne jetrne bolezni ali v preveliki resekciji jeter pri bolni-
kih z malignomi v jetrih, ki niso prizadeta s kronično bolezni-
jo. Do jetrne insuficience po operaciji pride tudi zaradi ma-
sivne krvavitve med posegom, zaradi hipoksične okvare je-
ter med operacijo zaradi zamaščenih jeter ali pri zlatenici (13).
Pri bolnikih z majhnimi tumorji (do 2 cm) v cirotičnih jetrih
daje najboljše rezultate jetrna presaditev s 40–50% 5-letnega
preživetja (14, 15). Razlaga za to je hkratna odstranitev tu-
morja in organa s cirozo, ki predstavlja prekancerozo.
Tudi pri fibrolamelni obliki HCC, pri tumorjih sotočja žolčnih
vodov in recidivih HCC po resekciji jeter nekateri centri pre-
sajajo jetra, čeprav je prognoza slabša kot v primerih majh-
nega HCC v cirozi (15–17). Glavni problem pa je seveda po-
manjkanje organov za presaditve.
Zdravljenje po operaciji in zapleti
Pogosto se pri bolnikih s HCC v cirotičnih jetrih stanje osnov-
ne bolezni po operaciji poslabša, zato potrebujejo taki bolni-
ki dobro pooperativno intenzivno zdravljenje in nego. Poslab-
ša se jetrna funkcija, portalna hipertenzija, pride lahko do mo-
tenj strjevanja krvi, krvavitev, ascitesa, ikterusa in septičnih
zapletov. Tudi po obsežni resekciji jeter zaradi velikega mali-
gnoma v jetrih, ki sicer niso prizadeta s kronično boleznijo, je
pa ostalo malo jetrnega tkiva po resekciji, pride lahko do po-
puščanja jetrnih funkcij – jetrne insuficience (13). Posebej te-
žak je potek, če nismo uspeli pred posegom urediti zaporne
zlatenice. Jetrni insuficienci sledi pogosto še hepatorenalni sin-
drom, ki ga je izjemno težko ozdraviti. Sicer so od zapletov
poleg krvavitev pomembni septični zapleti, kot so: okužba
hematoma, pljučnica in okužba jetrnih nekroz ter okužba ope-
rativne rane. Torakalni izlivi, prehodna portalna hipertenzija
z ascitesom, hiperbilirubinemija in motnje koagulacije so za-
pleti, ki so pretežno pri bolnikih s cirozo, vendar jih lahko
dobimo tudi po obsežnih resekcijah z malim preostankom
jeter.
Prognoza in ponovitev bolezni
Prognoza raka jeter je še vedno slaba. 5-letno preživetje po
uspelem kirurškem zdravljenju je odvisno od stadija bolezni,
od vrste in diferenciranosti tumorja, od stanja jetrnega paren-
hima oziroma osnovne jetrne bolezni pa tudi od načina zdrav-
ljenja. Zato je preživetje med 20% in 50%,vendar pride do po-
novitve bolezni v okviru 3 let v 80% primerov. V 50% je po-
novno možno kirurško zdravljenje, reresekcija s podobno obo-
levnostjo in smrtnostjo kot pri operacijah prvega tumorja (18).
V preostalih primerih poskušamo z intersticijskim zdravlje-
njem in s kemoembolizacijami ali s kombinacijo več vrst zdrav-
ljenja (19).
Analiza naših primerov v letih 2000 in
2001
V dveh letih (2000 in 2001) smo v Ljubljani in Mariboru skupaj
operirali 44 bolnikov s primarnimi tumorji jeter, pri čemer
smo statistično upoštevali hepatocelične in znotrajjetrne in
zunajjetrne holangiocelične tumorje. Prvih je bilo 21 in dru-
gih 23.
Bolniki so bili v starosti od 6 do 80 let, v povprečju 59 let.
Razmerje med moškimi in ženskami je bilo 7:5. Kronično jetr-
no bolezen smo skupaj našli v 7 primerih, kar je pri bolnikih s
HCC predstavljalo le 30%.
Iz te analize lahko sklepamo, da zajamemo le majhno število
bolnikov, ki predvidoma v Sloveniji zbolijo za HCC. Če upo-
števamo incidenco, bi pričakovali vsaj 40 do 50 primerov let-
no, 80% tumorjev pa bi bilo predvidoma v bolnih jetrih. Očit-
no ne pridejo na zdravljenje prav bolniki s HCC in kronično
jetrno okvaro.
Po drugi strani dobimo vedno več bolnikov s holagiokarcino-
mi, ki pa seveda dajejo pogosto sliko tihe zaporne zlatenice,
zato jih diagnostiki hitro preusmerjajo h kirurgom.
35 bolnikov smo operirali. Pri petih smo naredili veliko jetrno
resekcijo (hemihepatektomijo ali resekcijo več kot treh se-
gmentov) in pri 30 bolnikih anatomsko resekcijo, osnovano
na jetrnih segmentih, ali »robno« jetrno resekcijo. Velike resek-
cije smo napravili pri tumorjih, ki niso bili v kronično spreme-
njenih jetrih, sicer pa smo se držali principa segmentnih resek-
cij zaradi segmentnega vznika tumorjev jeter in zaradi ohra-
njanja čim več jetrnega tkiva. En bolnik je umrl (2,2% smrtnost),
zbolevnost pa je bila 30%. (žolčno zatekanje, bilom, subfrenič-
na kolekcija, plevralni izliv, prehodna dekompenzacija, se-
kunda v rani). Predoperativno kemoembolizacijo smo upora-
bili le v dveh primerih, v 6 primerih pa smo s kemoembolizaci-
jo zdravili bolnike, ki so imeli neodstranljiv tumor.
Iz teh rezultatov lahko sklepamo, da je bilo operativno zdrav-
ljenje primerno in uspešno, da sta bila smrtnost in obolevnost
sprejemljivi in da je imelo skoraj 80% bolnikov kirurško od-
stranljivi tumor.
Zaključki
Čeprav je primarni jetrni rak pri nas dokaj redek, pa lahko
pričakujemo bistveno več primerov, ki jih bomo zdravili z ope-
racijo. Pred nami sta tako boljše odkrivanje kot tudi višja inci-
denca zaradi širjenja hepatitisov (predvsem C), pri čemer pa
bodo bolniki zaradi prizadetosti jeter zahtevnejši. Kirurška od-
stranitev tumorja bodisi z resekcijo jeter ali s presaditvijo je še
vedno najuspešnejše zdravljenje jetrnega raka, uspešne pa so
tudi metode intersticijskega zdravljenja. Bolniki s tumorji je-
ter morajo biti multidisciplinarno obravnavani in zdravljeni v
ustanovah, kjer je tako zdravljenje možno in varno. Ne sme-
mo pozabiti, da je pri HCC v cirozi večji problem ciroza sama
kot tumor, medtem ko so pri ostalih primarnih tumorjih pro-
blem velikost, rast in način širjenja.
Literatura
1. International Hepatology Informatics Group. Diseases of the liver and
biliary tract. New York: Raven Press, 1994: 165–79.
2. Okuda K, Ohtsuki T, Obata H. Natural history of hepatocellular carcinoma
and prognosis in relation to treatment. Cancer 1985; 56: 918–28.
3. Gadžijev EM. Rak jeter, žolčnika in žolčnih vodov. In: Repše S ed. Priporočila
za celostno obravnavo bolnikov z rakom prebavil. Ljubljana: Ministrstvo za
zdravstvo R Slovenije,1997: 33–52.
GADŽIJEV EM, SOJAR V. RAK JETER
I-52 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I
4. Virji MA, Piper M, Carr BI. Alfa-feto protein and des-gamma-carboxy
prothrombin in hepatocellular carcinoma and chronic liver disease. Hepa-
tology 1992; 16: 538–8.
5. Makuuchi M. Remodeling the surgical approach to hepatocellular carcino-
ma. Hepato-Gastroenterology 2002; 49: 36–40.
6. Imamura H, Shimada R, Kubota M, Matsuyama Y, Nakayama A, Miyagawa
S, Makuuchi M, Kawasaki S. Preoperative portal vein embolization. An audit
of 84 patients. Hepatology 1999; 29: 1099–105.
7. Carr BI. Hepatic artery chemoembolization for advanced stage HCC:
Experience of 650 patients. Hepato-Gastroenterology 2002; 49: 79–86.
8. Higashihara H, Okazaki M. Transchateter arterial chemoembolization of
hepatocellular carcinoma: a japanese experience. Hepato-Gastroentero-
logy 2002; 49: 72–8.
9. Livraghi T, Giorgio A, Marin G. Hepatocellular carcinoma and cirrhosis in
746 patients: long-term results of percutaneous ethanol injection. Radi-
ology 1995; 197: 101–8.
10. Montorsi M, Santambrogio R, Bianchi P et al. Laparoscopic radiofrequency
of hepatocellular carcinoma (HCC) in liver cirrhosis. Hepato-Gastroente-
rology 2001; 48: 41–5.
11. Montorsi M, Santambrogio R, Bianchi P, Dapri G, Spinelli A, Podda M.
Perspectives and drawbacs of minimally invasive surgery for hepatocellular
carcinoma. Hepato-Gastroenterology 2002; 49: 56–61.
12. Huscher CG, Lirici MM, Chiodini S. Laparoscopic liver resection. Semin
Laparosc Surg 1998; 5: 204–10.
13. Fan ST. Methods and related drawbacs in the estimation of surgical risks in
cirrhotic patients undergoing hepatectomy. Hepato-Gastroenterology
2002; 49: 17–20.
14. Bismuth H, Chiche L, Adam R, Castaing D, Diamond T, Dennison A. Liver
resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhotic
patients. Ann Surg 1993; 218: 145–51.
15. Durand F, Belghiti J. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma.
Hepato-Gastroenterology 2002; 49: 47–52.
16. Ringe B, Wittekind C, Weimann A, Tusch G, Pichlmayr R. Results of hepatic
resection and transplantation for fibrolamellar carcinoma. Surg Gynecol
Obstst 1992; 175: 299–305.
17. Pinna AD, Iwatsuki S, Lee RG et al. Treatment of fibrolamellar hepatoma
with subtotalhepatectomy or transplantation. Hepatology 1997; 26: 877–
83.
18. Fong Y, Sun RL, Jarnagin W, Blumgart LH. An analysis of 412 cases of
hepatocellular carcinoma at a western center. Ann Surg 1999; 229: 790–
800.
19. Schwartz ME, Sung M, Mor E. A multidisciplinary approach to hepatocel-
lular carcinoma in patients with cirrhosis. I Am Coll Surg 1995; 180: 596–
603.