Zdrav Vestn 2008; 77: IV-11–5
IV-11
Strokovni prispevek/Professional article
BAKTERIJSKI ARTRITIS KOLENSKEGA SKLEPA PO REKONSTRUKCIJI SPREDNJE KRIŽNE VEZI
SEPTIC ARTHRITIS OF THE KNEE FOLLOWING ANTERIOR CRUCIATE
LIGAMENT RECONSTRUCTION
Matjaž Sajovic,1 Gorazd Lešničar2
1 Oddelek za ortopedijo in športne poškodbe, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje Oddelek za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
Izvleček
Izhodišča
Bolniki in metode
Rezultati
Zaključki
Bakterijski artritis kolenskega sklepa je redek pooperativni zaplet artroskopske rekonstrukcije sprednje križne vezi (SKV), katere najprimernejši postopek zdravljenja še vedno ni znan. Vse do sedaj objavljene študije so retrospektivne in zajemajo majhno število bolnikov (4 do 11 bolnikov).
V času od januarja 1997 do junija 2008 smo v naši bolnišnici naredili 1283 artroskopskih rekonstrukcij SKV. Pri 3 bolnikih (0,23 %) se je v zgodnjem obdobju razvila pooperativna okužba kolena, katere povzročitelj je bil v dveh primerih stafilokok, v tretjem primeru pa povzročitelja nismo uspeli dokazati. Bolnike smo zdravili s takojšnjim artroskopskim posegom in usmerjeno antibiotično terapijo.
Pri vseh bolnikih smo vnetje uspešno pozdravili brez ponovnih operativnih posegov in ohranili presadek. Zaključni pregled smo naredili v povprečju 33 mesecev po operativnem posegu. Vsi bolniki so ohranili popolno gibljivost kolenskega sklepa in bili brez otekline. Povprečna Lysholmova ocena je znašala 91 točk. Povprečni rezultat meritev z artrome-trom KT-2000 pri sili 134 N je znašal 1,3 mm. Test poskoka z eno nogo so bolniki opravili z oceno odlično.
Poglavitna cilja zdravljenja okužbe kolena po rekonstrukciji SKV sta zaščita presadka in zaščita hrustančnih površin. Usmerjeno antibiotično zdravljenje in artroskopski operativni poseg pri zgodaj odkritih okužbah omogočata dober klinični izid z ohranjeno stabilnostjo in popolno gibljivostjo kolenskega sklepa.
Ključne besede    rekonstrukcija sprednje križne vezi (SKV); bakterijski artritis; artroskopski poseg; zdravljenje
Abstract
Background
Patients and methods
Septic arthritis of the knee is a rare complication after arthroscopic ACL reconstruction, and the most appropriate treatment is unclear. All case series reported so far, have been retrospective, and case numbers of septic arthritis have ranged from 4 to 11.
From a consecutive case series of 1283 patients who underwent arthroscopic ACL reconstruction from January 1997 through May 2008, we report on 3 patients (0.23 %) with postoperative septic arthritis. All patients had acute infection (> 2 weeks), bacterial cultures showed Staphylococcus species in two patients, and in the last patient the bacterial
Avtor za dopisovanje / Corresponding author:
Matjaž Sajovic, dr. med., Oddelek za ortopedijo in športne poškodbe, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje, tel.: 03 / 423 30 96, e-mail: sajovic@siol.com
IV-12
Zdrav Vestn 2008; 77: SUPPL IV
culture was negative. All of them underwent immediate arthroscopic debridement and lavage with continuous irrigation, as well as antibiotic treatment.
Results                    The infection was successfully eradicated without further surgical treatment and the
ligament graft was retained in all patients. Follow-up at an average of 33 months showed that the patients had a full symmetric knee range of motion and no effusion. The average Lysholm score was 91 points. The 134 N KT-2000 arthrometer side-to-side difference averaged 1.3 mm. Their performance of the single-legged hop test gave excellent results.
Conclusions           The goals of treatment of septic arthritis after ACL reconstruction are, first, to protect the
articular cartilage and, second, to protect the graft. With early diagnosis and prompt treatment, the infection can be successfully eradicated, with stability of the knee and full range of motion achieved.
Key words            anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction; septic arthritis; arthroscopic procedure;
treatment
Uvod
Bakterijski artritis kolenskega sklepa je redek poope-rativni zaplet artroskopske rekonstrukcije SKV.1, 2 Razpoložljiva literatura navaja incidenco tovrstnega zapleta med 0,14 % in 1,7 %.1, 3–9 Vse objavljene študije so retrospektivne. Nekatere so zelo obširne in vsebujejo analizo vse do 2500 artroskopskih rekonstrukcij SKV, število primerov bakterijskega artritisa pa zajema 4 do 11 bolnikov. V večini publikacij zdravljenje bakterijskega artritisa ni standardizirano in vsebuje različne postopke, kot so dolgotrajno intravenozno dajanje antibiotikov, kontinuirano izpiranje kolenskega sklepa in artroskopska ali odprta sinoviektomija z ohranitvijo ali odstranitvijo presadka in pritrdilnega materiala.10 Zaradi majhnega števila objavljenih primerov je težko primerjati terapevtski uspeh posameznih postopkov zdravljenja. Prav tako je težko določiti dejavnike tveganja, ki vplivajo na pooperativni razvoj vnetja kolenskega sklepa. V preteklosti so zdravili bakterijski artritis z operacijo kolena z odprto nekrek-tomijo.11, 12 Z razvojem artroskopske kirurgije pa se je uveljavilo zdravljenje okužb kolenskega sklepa s pomočjo artroskopske tehnike.13, 14 Današnje izkušnje kažejo, da mora biti izbira kirurškega zdravljenja odvisna od stopnje bakterijskega artritisa.15 Artroskopsko zdravljenje je uspešno pri akutni in subakutni poope-rativni okužbi (1 do 8 tednov), pri kroničnem bakterijskem vnetju z izrazito zadebeljeno sklepno ovojnico pa je primernejši odprt operativni poseg. Zaradi kratke ležalne dobe bolnikov z artroskopsko rekonstrukcijo SKV se znaki okužbe kolena pogosto pojavijo šele po odpustu iz bolnišnice, zato je pomembno, da osebni zdravnik pravočasno spozna klinične znake pooperativnega zapleta in s tem omogoči takojšnje ukrepanje. Namen prispevka je prikazati naše izkušnje z zdravljenjem akutnega bakterijskega artritisa kolenskega sklepa po artroskopski rekonstrukciji SKV. Operativno zdravljenje smo izvedli po ugotovitvi patoloških sprememb z diagnostično ar-troskopijo.
Bolniki in metode Bolniki
V času od januarja 1997 do junija 2008 smo na Oddelku za ortopedijo in športne poškodbe Splošne bolnišnice Celje naredili 1283 artroskopskih rekonstrukcij SKV. V retrospektivni študiji predstavljamo tri (3) bolnike s pooperativnim bakterijskim artritisom kolenskega sklepa, kar predstavlja incidenco 0,23 %. Pri zdravljenju je sodeloval infektolog. Vsi bolniki so bili moškega spola. Koža v predelu operativnega polja je bila na dan operativnega posega brez odrgnin in vnetnih sprememb. Profilaktično so bolniki tik pred operativnim posegom prejeli paren-teralno 1 g Cefamezina. Operirani so bili ob upoštevanju aseptičnih postopkov, pri operativnem posegu pa smo uporabili presadek iz kit mišic fleksorjev kolenskega sklepa. Po operativnem posegu smo izvajali fizikalno terapijo s hlajenjem kolena, aktivnim razgibavanjem, elektrostimulacijo stegenskega mišičja in učenjem fiziološke hoje ob polni obremenitvi operirane noge. Pri dnevnih dejavnostih so imeli bolniki na nogi nameščeno kolensko opornico. Klinični znaki okužbe kolenskega sklepa so se pri vseh bolnikih razvili v zgodnjem pooperativnem obdobju. Zaradi bolečin in otekline kolena je prišel prvi bolnik na predčasno kontrolo 8 dni po operativnem posegu. Drugi bolnik je prišel na redno kontrolo 14 dni po operativnem posegu. Kolenski sklep je bil izrazito otekel, boleč, koža nad njim toplejša, prisotno pa je bilo tudi vnetje incizijskih ran. Tretji bolnik pa je razvil klinične znake bakterijske okužbe drugi poopera-tivni dan, torej še pred odpustom iz bolnišnice.
Metode
Pri vseh bolnikih so bili izvedeni standardni diagnostični postopki. Ob anamnezi in kliničnem pregledu so bili narejene laboratorijske vnetne preiskave. Povprečna vrednost števila levkocitov v periferni krvi je znašala 10,8 (109/L). Pri vseh bolnikih so bile zvišane vrednosti C-reaktivnega proteina (povprečna vrednost 55,8 mg/L) in sedimentacije eritrocitov (povprečna vrednost 57 mm/h). Hemokulturo smo od-
Sajovic M, Lešničar G. Bakterijski artritis kolenskega sklepa po rekonstrukciji sprednje križne vezi
IV-13
vzeli bolniku s povišano telesno temperaturo, vendar povzročitelja nismo uspeli dokazati. Ob kliničnem pregledu smo punktirali koleno in sklepno tekočino poslali na bakteriološko in biokemično analizo. V dveh primerih je pregled razmaza sinovijske tekočine pokazal po Gramu pozitivne koke, v tretjem primeru pa so bili v razmazu prisotni številni levkociti, zato smo uvedli parenteralno antibiotično terapijo s kloksacilinom v odmerku 2 g/6 h in opravili urgentni operativni poseg. Incizijske rane smo odprli, odstranili nekrotično tkivo in jih očistili z jodovo tinkturo. Nato smo naredili diagnostično artroskopijo in določili stopnjo bakterijskega artritisa. Pri tem smo upoštevali klasifikacijo, ki jo je uvedel Gachter.16 Klasifikacija se uporablja tako v angleški kot tudi v nemški literaturi17–21 (Razpr. 1). Pri prvem in tretjem bolniku smo ugotovili bakterijski artritis prve stopnje. Presa-dek ni bil zmehčan in smo ga lahko ohranili. Koleno smo artroskopsko izprali s tremi litri Ringerjeve raztopine. Pri drugem bolniku smo ugotovili bakterijski artritis druge stopnje. Zaradi izraženega sinovitisa smo ob obilnem izpiranju kolenskega sklepa naredili ar-troskopsko delno sinovektomijo z odstranitvijo fibrin-skih oblog in adhezivnih znotraj sklepnih sprememb. S površine presadka smo nežno odstranili fibrinske obloge. V vseh primerih smo operativni poseg zaključili z namestitvijo drenov, preko katerih smo naslednje tri (3) dni kontinuirano izpirali sklep.
Razpr. 1. Operativno zdravljenje bakterijskega artritisa.
Table 1. Operative treatment of septic arthritis.
Stopnje Stage
Priporočena terapija Recommended treatment
1    Začetni sinovitis zgolj s hiperemijo sinovije
beginning synovitis with isolated hyperemia of the synovia
2    izražen sinovitis s fibrinskimi oblogami
marked synovitis with fibrin depositions
3    izrazito zadebeljena sinovija (do 2 cm) z začetno okvaro hrustanca
synovia is markedly thickened (up to 2 cm) with beginning cartilage damage
4    sinovija prerašča in tudi izpodjeda hrustanec; prisotni so radiološki znaki prizadetosti subhondralne kosti
synovia grows over and also undermines the cartilage; there are radiologic signs of subchondral bone involvement
artroskopsko izpiranje arthroscopic lavage
artroskopsko izpiranje z delno sinovektomijo arthroscopic lavage with partial synovectomy
odprta popolna sinovektomija
open total synovectomy
odprta popolna sinovekto-mija z debridementom hrustančnih lezij in sekvestrektomijo open total synovectomy with debridement of chondral lesions and sequestrectomy
Pri prvem bolniku smo v kulturi sklepne tekočine osamili Staphylococcus aureus, pri drugem bolniku pa je bil izoliran Staphylococcus epidermidis. V obeh primerih je bila klica občutljiva na meticilin, zato smo z začeto parenteralno antibiotično terapijo nadaljevali v skupnem trajanju 14 dni. Pri tretjem bolniku klice nismo uspeli dokazati, vendar je po nekaj dnevih zdravljenja prišlo do kliničnega in laboratorijskega izboljšanja, zato antibiotičnega zdravljenja nismo spre-
minjali. Po odpustu iz bolnišnice smo naslednje štiri tedne antibiotično zdravljenje nadaljevali v peroralni obliki, pri prvem bolniku s kloksacilinom v odmerku 500 mg/6 h in pri drugem in tretjem bolniku pa s klin-damicinom v odmerku 600 mg/8 h. Takoj po operativnem posegu so bolniki pričeli izvajati fizikalno terapijo. V času kontinuiranega izpiranja smo koleno intenzivno hladili, pod peto smo namestili blazino v obliki svaljka in s tem omogočili popolno iztegnitev kolenskega sklepa. Po odstranitvi drenov so bolniki izvajali pasivno razgibavanje na ki-nematični opornici, aktivno izvajanje vaj pa smo v rehabilitacijski postopek uvedli po kliničnem in laboratorijskem izboljšanju. Po odpustu iz bolnišnice so obiskovali ambulantno fizikalno terapijo, nadaljevali s pridobivanjem gibljivosti kolena in izvajali vaje moči. Po šestih tednih antibiotičnega zdravljenja so se vrednosti laboratorijskih vnetnih preiskav znižale v normalno območje. Vsi bolniki so pridobili popoln in neboleč obseg gibljivosti kolenskega sklepa. Zaradi spremljanja poznih posledic okužbe kolenskega sklepa smo vse bolnike poklicali na ponovni pregled. Povprečna opazovalna doba bolnikov je znašala 33 mesecev. Uspešnost zdravljenja smo ocenili na podlagi kliničnega pregleda, artrometrične meritve s KT-2000 in testa poskoka z eno nogo.22 Opravljena je bila rentgenološka ocena napredovanja artroze kolenskega sklepa. Bolniki so podali subjektivno oceno stanja kolenskega sklepa s pomočjo Lysholmovega 100-točkovnega vprašalnika. 23 Vprašalnik zajema bolnikove težave v zvezi s stabilnostjo, gibljivostjo, otekanjem in občutljivostjo kolenskega sklepa. Dejavnost bolnikov je bila ocenjena s pomočjo Tegnerjeve lest-vice.24 Ravni 0 do 3 ustrezajo dnevnim aktivnostim, ravni 4 do 6 ustrezajo individualnim tekmovalnim športom in ravni 7 do 10 tekmovalnim kontaktnim športom.
Rezultati
V času kontrole smo ugotovili, da so vsi bolniki ohranili popolno gibljivost kolenskega sklepa. Otekline kolena pri pregledu nismo zaznali. Pri vseh bolnikih je bil Lachmanov test negativen. Test izmika vrtišča je bil pri drugem bolniku nakazano pozitiven z zdrsom (1+). Razlika v ohlapnosti operiranega in nasprotnega kolena, izmerjena z artrometrom KT-2000, je v povprečju znašala 1,3 mm. Ocena Lysholmovega 100-toč-kovnega vprašalnika je po poškodbi v povprečju znašala 42 točk. Ob kontroli se je Lysholmova ocena pri vseh bolnikih bistveno izboljšala in je znašala v povprečju 91 točk. Bolnik s slabšo oceno je navedel težave zaradi bolečin pri čepenju in izvajanju telesnih dejavnosti. Povprečna Tegnerjeva ocena aktivnosti je znašala pred poškodbo 7 točk. Prvi in tretji bolnik se udeležujeta športnih dejavnosti v enakem obsegu kot pred poškodbo, drugi bolnik pa v manjšem obsegu (5 točk) zaradi bolečin v kolenskem sklepu. Test poskoka z eno nogo so vsi bolniki opravili z oceno odlično (več kot 90 %). Ob zaključku pregleda smo na podlagi standardnih posnetkov kolenskega sklepa naredili rentgenološko oceno degenerativnih sprememb. Pri bolniku s kolensko bolečino smo ugotovili zože-
IV-14
Zdrav Vestn 2008; 77: SUPPL IV
no patelo-femoralno sklepno špranjo, kar je v korela-ciji z napredovanjem degenerativnih sprememb glede na čas pred rekonstrukcijo SKV.
Razpravljanje
Leta 1988 je Kohn predstavil prvi primer bakterijskega artritisa kolenskega sklepa po artroskopski rekonstrukciji SKV.25 Od takrat je bilo objavljenih le 8 retrospektivnih študij, ki obravnavajo problem bakterijskega artritisa po artroskopski rekonstrukciji SKV z inci-denco med 0,14 % in 1,7 %.1, 3–9 Naša raziskava zajema 1283 bolnikov, tovrsten pooperativni zaplet pa se je pojavil pri treh bolnikih, kar predstavlja incidenco 0,23 %. Analizirali smo vzroke okužbe, ki bi lahko povzročili pooperativni zaplet. Naši bolniki niso prejemali steroidnih zdravil v koleno, kar je eden od dejavnikov tveganja za okužbo sklepa.26 Pri prvem bolniku je bila po poškodbi narejena artroskopska odstranitev poškodovanega notranjega meniskusa in ostankov SKV. Predhodni operativni posegi pa so poglavitni vzrok bakterijske okužbe kolena po artroskopski rekonstrukciji SKV.1, 3, 7, 8 Artroskopsko rekonstrukcijo SKV smo naredili ob upoštevanju strogih aseptičnih postopkov. Bolniki so bili operirani v različnem obdobju, v času operativnega posega pa nismo zaznali povečane stopnje pooperativnih okužb, zaradi česar epidemiološki nadzor ni bil odrejen. Nekatere študije, v katerih so se pooperativne okužbe pojavljale v skupinah, navajajo, da so bili artroskopski instrumenti vir kontaminacije.8, 27 Pri drugem in tretjem bolniku je bila ob artroskopski rekonstrukciji SKV narejena delna odstranitev poškodovanega meniskusa, kar pa najverjetneje ni bil vzrok pooperativne okužbe. Na drugi strani, večina študij ugotavlja, da sočasno popravilo meniskusa izrazito poveča nevarnost pooperativ-ne okužbe.1, 3, 7, 9
Artroskopski poseg smo pri vseh bolnikih zaključili z namestitvijo drenov, preko katerih smo naslednje tri dni kontinuirano izpirali sklep. Ob ustrezni antibiotični terapiji je v nekaj dneh prišlo do kliničnega in laboratorijskega izboljšanja, zato ponovnih operativnih posegov ni bilo potrebno izvajati. Študije, v katerih po artroskopskem posegu niso izvajali kontinuiranega izpiranja kolenskega sklepa, navajajo, da je bilo potrebno v poteku zdravljenja bakterijskega artritisa narediti več operativnih posegov. Ob ponovnih posegih so morali zaradi vztrajanja vnetja pogosto odstraniti presadek.5, 7, 9 Povsem drugačen pristop je potreben pri bolnikih z napredovalo okužbo kolenskega sklepa. Schulz s sodelavci28 predstavlja v študiji 24 bolnikov, ki so jih zdravili zaradi bakterijskega artritisa kolena v povprečju 91 dni po rekonstrukciji SKV. Kar 15 bolnikov je bilo že neuspešno zdravljenih v drugih bolnišnicah z antibiotiki in artroskopskim izpiranjem kolenskega sklepa. Naredili so odprt operativni poseg z nekrektomijo in totalno sinoviektomijo. Čeprav so pri vseh bolnikih uspešno pozdravili vnetje kolenskega sklepa, so klinični rezultati bistveno slabši kot pri študijah, v katerih so okužbo sklepa pričeli zdraviti v zgodnji fazi bakterijskega artritisa. Ob zaključnem pregledu smo ugotovili, da so vsi bolniki ohranili popolno gibljivost kolenskega sklepa. Po-
vprečna Lysholmova ocena je znašala 91 točk. Bolnik z nižjo subjektivno oceno še vedno opravlja delo smučarskega vaditelja. Klinični pregled in meritve z artro-metrom KT-2000 so pri vseh bolnikih pokazali odlično stabilnost kolenskega sklepa. V nasprotju z našimi rezultati večina študij poroča o slabših kliničnih izidih, kar pripisujejo artrofibrozi kolenskega sklepa in
okvari hrustančnih površin.3–7, 9, 28
Zaključki
Pooperativni bakterijski artritis kolena je redek zaplet artroskopske rekonstrukcije SKV, povezan z veliko obolevnostjo, podaljšano hospitalizacijo, visokimi stroški zdravljenja in pogosto nezadovoljivim funkcionalnim izidom. Poglavitna cilja zdravljenja okužbe kolena sta zaščita presadka in zaščita hrustančnih površin. Pri tem je pomembno, da klinične znake zapleta pravočasno spoznamo in s tem preprečimo nadaljnjo okvaro sklepa. Hitra postavitev diagnoze in takojšnje ukrepanje sta pogoj uspešnega zdravljenja. Usmerjeno antibiotično zdravljenje in artroskopski operativni poseg pri zgodaj odkriti okužbi omogočata dober klinični izid z ohranjeno stabilnostjo in popolno gibljivostjo kolenskega sklepa.
Literatura
1.  Armstrong RW, Bolding F, Joseph R. Septic arthritis following arthroscopy: clinical syndromes and analysis of risk factors. Arthroscopy 1992; 8: 213–23.
2.  Sherman OH, Fox JM, Snyder SJ, et al. Arthroscopy – no-problem surgery: an analysis of complications in two thousand six hundred and forty cases. J Bone Joint Surg Am 1986; 68: 256–65.
3.  Burks RT, Friederichs MG, Fink b, Luker MG, West HS, Greis PE. Treatment of postoperative anterior cruciate ligament infections with graft removal and early reimpantation. Am J Sports Med 2003; 31: 414–8.
4.  Fong SY, Tan JL. Septic arthritis after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Ann Acad Med 2004; 33: 228–34.
5.  Indelli P, Dillingham M, Fanton G, Schuman DJ. Septic arthritis in postoperative anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Orthop relat Res 2002; 398: 182–8.
6.  Judd D, Bottoni C, Kim D, Burke M, hooker S. Infections following anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2006; 22: 375–84.
7.  McAllister DR, Parker RD, Cooper AE, Recht MP, AbateJ. Outcomes of postoperative septic arthritis after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1999; 27: 562–70.
8.  Schollin-Borg M, Michaelsson K, Rahme H. Presentations, outcome, and cause of septic arthritis after anterior cruciate ligament reconstruction: a case control study. Arthroscopy 2003; 19: 941–7.
9.  Williams RJ, Laurencin CT, Warren RF, Speciale AC, Brause BD, O’Brien S. Septic arthritis after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: Diagnosis and management. Am J Sports Med 1997; 25: 261–7.
10.  Matava MJ, Evans TA Wright RW, Shively RA. Septic arthritis of the knee following anterior cruciate ligament reconstruction: results of a survey of sports medicine fellowship directors. Arthroscopy 1998; 14: 717–25.
11.  Ballard A, Burkhalter WE, Mayfield GW, Dehne E, Brown PW. The functional treatment of pyogenic arthritis of the adult knee. J Bone Joint Surg Am 1975; 57: 1119–23.
12.  Willems C. Treatment of purulent arthritis by wide arthrotomy followed by immediate active mobilization. Surg Gynecol Obstet 1919; 28: 546–54.
13.  Gachter A. Gelenkinfekt-Arthroskopische spülungsbehandlung-Hints and Tricks. Arthrokopie 1994; 7: 98–101.
Sajovic M, Lešničar G. Bakterijski artritis kolenskega sklepa po rekonstrukciji sprednje križne vezi
IV-15
14.  Smith MJ. Arthroscopic treatment of the septic knee. Arthroscopy 1986; 2: 30–4.
15.  Lane JG, Falahee MH, Wojtys EM, Hankin FM, Kaufer H. Pyarthro-sis of the knee-treatment considerations. Clin Orthop Relat Res 1990; 252: 198–204.
16.  Gächter A. The joint infection (in German). Inform Arzt 1985; 6: 35–43.
17.  Jeon IH, Choi CH, Seo JS, Seo KJ, Ko SH, Park JY. Arthroscopic management of septic arthritis of the shoulder joint. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 1802–6.
18.  Polzhofer vG, Hassenpflug J, Petersen W. Arthroscopic treatment of septic arthritis in a patient with posterior stabilized total knee arthroplasty. Arthroscopy 2004; 20: 311–3.
19.  Stutz G, Gächter A. Diagnosis and stage-related therapy of joint infections (in German). Unfallchirurg 2001; 104: 682–6.
20.  Stutz G, Kuster MS, Kleinstuck F, Gächter A. Arthroscopic management of septic arthritis: stages of infection and results. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000; 8: 270–4.
21.  Wirtz DC, Marth M, Miltner O, Schneider U, Zilkens KW. Septic arthritis of the knee in adults: treatment by arthroscopy or arthrotomy. Int Orthop 2001; 25: 239–41.
22.  Daniel DM, Stone ML, Riehl B, et al. A measurement of lower limb function: the one leg hop distance. Am J Knee Surg 1988; 1: 212–4.
23.  Lysholm J, Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med 1982; 10: 150–4.
24.  Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop Relat Res 1985; 198: 43–9.
25.  Kohn D. Unsuccessful arthroscopic treatment of pyarthrosis following anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 1988; 4: 287–9.
26.  Armstrong RW, Bolding F. Septic arthritis after arthroscopy: The contributing roles of intraarticular steroids and environmental factors. Am J Infect Control 1994; 22: 16–8.
27.  Viola R, Marzano N, Vianello R. An unusual epidemic of Staph ylococcus-negative infections involving anterior cruciate ligament reconstruction with salvage of the graft and function. Art-hroscopy 2000; 16: 173–7.
28.  Schulz AP, Götze S, Schmidt HGK, Jürgens C, Faschingbauer M. Septic arthritis of the knee after anterior cruciate ligament surgery: A stage-adapted treatment regimen. Am J Sports Med 2007; 35: 1064–9.
Prispelo 2008-06-15, sprejeto 2008-08-15