128 Influence of neuromuscular training on parameters of balance of people with functional ankle instability – pilot study Abstract The aim of the study was to investigate the influence of proprioceptive training on parameters of balance of people with function- al ankle instability. Each participant in the study have one functionally instable ankle. Two identical sets of tests were conducted on force plate with five weeks of gap between them. During these five weeks all the participants were performing the identical exercises on balance board. They exercised with injured and uninjured leg in identical way but they never placed both feet on the board at the same time. The results at the retests showed the improvement of all balance parameters with tests performed on one leg only. With injured leg the differences were statistically significant. There were no diferences between tests performed on both legs. Two-way analysis of variance revealed statistically significant differences between the injured and uninjured leg before and after proprioceptive training only at an average frequency of fluctuations in the anteroposterior direction (F (1,7) = 5:59, p < 0.05). After training, the mean value of the injured leg reach the value of a uninjured leg. The results indicate that proprioceptive training should constitute a part of rehabilitation program for people with repeated ankle sprains. Key words: ankle instability, force plate, proprioceptive training. Izvleček Cilj raziskave je bil ugotoviti, kako vadba posturalne stabilnosti vpliva na ravnotežne parametre pri preiskovancih s funkcionalno nestabilnimi gležnji. V raziskavo vključeni preiskovanci so imeli na eni nogi diagnozo »funkcionalno nestabilen gleženj«. Preiskovanci so opravili dve testiranji na bilateralni tenziometrični plošči v raz- miku pet tednov. V času med obema meritvama so izvajali predpi- sano vadbo na ravnotežni deski. Vadbene naloge so potekale na eni nogi in so se izvajale s poškodovano in zdravo nogo. Rezultati so pokazali, da je z vadbo prišlo do izboljšanja (znižanja) vrednosti vseh ravnotežnih spremenljivk pri tistih testih, ki so bili izvede- ni z eno nogo. Pri poškodovani nogi so bile te razlike statistično značilne. Vadba ni imela vpliva na vrednosti spremenljivk pri stoji na obeh nogah. Dvosmerna analiza variance je pokazala statistič- no značilne razlike med poškodovano in zdravo nogo pred in po vadbi le pri povprečni frekvenci nihanja v anteroposteriorni smeri (F(1,7) = 5.59, p < 0.05), kjer po vadbi srednje vrednosti poškodo- vane noge dosežejo vrednosti zdrave noge. Glede na pridobljene rezultate je vadbo posturalne stabilnosti smotrno vključevati v program rehabilitacije športnikov s ponavljajočimi zvini gležnjev. Ključne besede: nestabilni gležnji, tenziometrična plošča, vadba posturalne stabilnosti. Martin Zorko, Nadja Podmenik, Ajda Silić Vpliv živčno-mišičnega treninga na nekatere pa- rametre ravnotežja pri osebah s funkcionalno nestabilnim gležnjem – pilotska raziskava http://www.soccer.com/guide/five-skills-young-players-arent-getting-at- soccer-practice/ raziskovalna dejavnost 129 Uvod Že Mack (1982) je poročal, da je zvin gle- žnja najpogostejša športna poškodba in je vzrok za približno četrtino vseh odsotnosti od športa. S tem se strinjajo tudi novejše študije, tako na področju tekmovalnega in rekreativnega športa (Yeung, Chan, So in Yuan, 1994) kot tudi pri mlajših starostnih kategorijah (Swenson, Collins, Fields in Comstock, 2013). V večini primerov (Richie, 2001) gre za inverzijsko poškodbo, pri kateri se poškodujejo zunanji gleženjski ligamen- ti. Mehanizem inverzijskega zvina je največ- krat kombinacija kontakta sprednjega dela stopala ob plantarno upognjenem gležnju in hkratnega delovanja zunanje rotacijske sile, kar se dogaja pri lovljenju ravnotežja med padci, pri doskokih na nogo druge- ga igralca in pri doskoku z višine (Dufek in Bates, 1991). Plantarno upognjeno stopalo pred doskokom je še posebej dovzetno za poškodbo, ker je zaradi oblike skočnice v tem položaju zmanjšana kostna stabilnost med skočnico in gleženjskimi vilicami, po drugi strani pa so v tem položaju stranski gleženjski ligamenti (predvsem sprednji fibulotalarni in kalkaneofibularni ligament) napeti (Colville idr., 1990). Ločimo mehansko nestabilen gleženj in funkcionalno nestabilen gleženj (Richie, 2001). Mehansko nestabilen gleženj je po- sledica anatomskih sprememb, kot so po- škodbe enega ali več stranskih ligamentov ali prirojene ohlapnosti vezivnega tkiva. Potrdimo ga lahko s pomočjo »stresnega supinacijskega talarnega nagibnega te- sta«, ki se izvaja s pomočjo rentgenskega slikanja in je pozitiven takrat, kadar je kot med skočnico in sklepno površino go- lenice večji kot sedem stopinj (Vaes idr., 1998). Funkcionalno nestabilen gleženj je kompleksnejši pojem, ki je povezan s sposobnostjo živčno-mišičnega oziroma senzorično-motoričnega nadzora položaja skočnega sklepa in stopala (Richie, 2001). Izraz funkcionalno nestabilen gleženj se je prvič pojavil leta 1965, in sicer so ga opre- delili kot stanje ponavljajočih zvinov in/ali občutka nestabilnosti gležnja. Mehanska in funkcionalna nestabilnost sta vzročno povezani le deloma oziroma le v neka- terih primerih. Mehanski dogodek lahko vodi v funkcionalno nestabilnost gležnja zaradi okvare vezi, ki so eden od pasivnih sklepnih stabilizatorjev, ali zaradi okvare mehanoreceptorjev v vezeh in tetivah, s čimer se okvari senzorni (aferentni) del pro- prioceptivnega refleksnega loka, ki pred- stavlja enega od aktivnih mehanizmov stabilizacije gležnja. Veliko avtorjev navaja, da je prav okvara mehanoreceptorjev, ki predstavljajo del senzorično-motoričnega nadzornega sistema, pomembnejši dejav- nik ponavljajočih inverzijskih zvinov kot okvara same natezne trdnosti ligamentov. Dve obsežni študiji (pri obeh je bil vzorec športnikov večji kot 100) sta pokazali, da se mehansko nestabilni gležnji (pozitiven nagibni test) ne obnašajo nujno nestabilno tudi v funkcionalnem smislu (Tropp, Ode- nrick in Gilquist, 1985; Konradsen, Olesen in Hansen, 1998) oziroma da kljub očitnemu mehanskemu popuščanju ligamentov do zvinov ali do občutka nestabilnosti gležnja ne prihaja vedno. Ugotovili so tudi obra- tno, in sicer, da je le cca 40 % funkcionalno nestabilnih gležnjev hkrati tudi mehansko nestabilnih (Vaes idr., 1998). Te ugotovitve nakazujejo, da ima živčno-mišični nadzor oziroma njegovo slabše delovanje pri in- verzijskih zvinih gležnja ključno vlogo. Propriocepcija je v ožjem pomenu opre- deljena kot sposobnost organizma za zavestno in podzavestno prepoznavanje položajev delov lastnega telesa v prostoru (Enoka, 1994). Za zaščito sklepa ob nepriča- kovani hitri in/ali siloviti mehanski motnji je pomembna predvsem refleksna proprio- cepcija, saj naj bi bili zavestni gibi največ- krat prepočasni, da bi preprečili poškodbo, ker so njihove živčne poti praviloma daljše od refleksnih in zato tudi počasnejše (Ša- rabon, Zupanc in Jakše, 2003). V spodnjih udih se ob nenadni mehanski motnji aktivi- rajo tako proksimalne kot distalne mišice in tako agonisti kot antagonisti (Richie, 2001). Proprioceptivni aferentni priliv impulzov je posredovan preko receptorjev, ki se na- hajajo v mišicah, tetivah, sklepih in drugih tkivih. V primeru propriocepcije skočnega sklepa oziroma aktivacije golenske mišič- nine igrajo zelo pomembno vlogo tudi receptorji za senzibiliteto in pritisk v koži podplata (Robbins, Hanna in Gouw, 1988). Medtem ko sama moč peronealnih mišic ne vpliva na funkcionalno nestabilnost gležnjev (Richie, 2001), je lahko posledica okvarjene propriocepcije podaljšan reak- cijski čas peronealnih mišic (Konradsen, Voight in Hojsgaard, 1997; Konradsen in Raun, 1990) in slabše ravnotežje pri stoji na takšni nogi (Cornwall in Murrell, 1991). Aktivacija peronealnih mišic pri nenadni inverzijski motnji je odvisna predvsem od proprioceptivnih refleksov, medtem ko je aktivacija bolj proksimalnih mišic odvisna predvsem od centralnega koordinacijskega programa (Richie, 2001). Vzdrževanje ravno- težja je tako predvsem funkcija centralnega živčnega sistema (Richie, 2001). Ravnotežje in nadzor vzravnane stoje lahko merimo s stabilometrijo. To je metoda, s katero dolo- čamo nihanje težišča telesa, tako da meri- mo projekcijo njegovega položaja na ten- ziometrični plošči. Študije so pokazale, da dosegajo športniki s funkcionalno nesta- bilnim gležnjem pri stabilometriji značilno slabše rezultate kot zdravi športniki (Tropp, Odenrick in Gilquist, 1985). Najučinkovitejši programi za zmanjševanje nestabilnosti gležnja vključujejo vadbo na nestabilnih površinah (ravnotežnih deskah). Veliko študij je potrdilo, da se s takšno vad- bo izboljšajo koordinacija, ravnotežje, moč in propriocepcija ter tudi dejansko zmanjša funkcionalna nestabilnost gležnja (Richie, 2001). Nismo pa zasledili raziskav, ki bi ugo- tavljale, kako se ob sočasnih obojestranskih vadbah spreminja razmerje med funkcio- nalnim stanjem zdravega in poškodovane- ga gležnja. Cilj raziskave je ugotoviti, ali vadba na rav- notežni deski vpliva na ravnotežne para- metre ter s tem posredno na funkcionalno stabilnost gležnja in v kolikšni meri. Na podlagi zgoraj opisane teorije predpo- stavljamo, da se bodo izbrani parametri (hitrost, amplituda, frekvenca) po predpi- sani vadbi izboljšali (znižali). Pričakujemo tudi, da bodo vrednosti spremenljivk nižje pri zdravi nogi ter da se bodo razlike med zdravo in poškodovano nogo po vadbi zmanjšale. Metode „ V vzorec smo vključili osem preiskovancev, športnikov rekreativcev, starih od 18 do 36 let, pet moških in tri ženske, ki so imeli funk- cionalno nestabilne gležnje (kriterij: pona- vljajoči zvini – vsaj dva v zadnjem letu in/ ali občutek nestabilnega gležnja, na drugi nogi v zadnjem letu ni bilo zvina). Pet jih je imelo poškodovan levi gleženj, trije de- snega. Vse meritve so potekale v prostorih Centra za medicino športa (Zdravstveni dom Center, Metelkova 9, Ljubljana) na bi- lateralni tenziometrični plošči (proizvajalec S2P , Slovenija). Preiskovancem je bil poja- snjen namen in protokol raziskave. Podpi- sali so pisno privolitev in so na meritvah sodelovali prostovoljno. Po 10-minutnem ogrevanju, sestavljenem iz kolesarjenja in vaj na ravnotežni plošči, so opravili testiranje ravnotežja na tenzio- metrični plošči v tihem okolju, kjer so bile 130 vse okoliščine enake za vse preiskovance. Test je bil sestavljen iz štirih statičnih nalog. Naloge so trajale 30 s in so si sledile v sle- dečem zaporedju: 1) stoja na obeh nogah z odprtimi očmi, 2) stoja na obeh nogah z zaprtimi očmi, 3) stoja na poškodovani nogi z odprtimi očmi ter 4) stoja na zdravi nogi z odprtimi očmi. Sklop vseh štirih nalog je predstavljal eno serijo. Med nalogami so imeli preiskovanci 30 s premor. Zaradi ve- čje zanesljivosti podatkov so preiskovanci vsako nalogo ponovili trikrat, v nadaljnjo analizo je bila vzeta povprečna vrednost. Med serijami je bil dvominutni odmor. Na- loge so preiskovanci opravljali bosi, pogled je bil usmerjen naprej, roke so bile oprte v bok. Pri vseh nalogah je bila oporna noga v kolenu iztegnjena. Pri tretji in četrti nalo- gi je bila prosta noga pokrčena v kolenu za 90˚, stegnenici sta biti vzporedni (Slika 1). Vsem preiskovancem je bil pojasnjen pomen zbranosti, zato med samo nalogo ni bilo dovoljeno biti osredotočen na nič drugega, kar bi lahko odvračalo njihovo pozornost. Slika 1: Položaj preiskovanca pri tretji in četrti nalogi. Po končanem testiranju so bili preiskovanci vključeni v pettedenski standardiziran pro- gram vadbe na ravnotežni deski. Vaje so bile tedensko sistematično nadgrajene, kjer so se vaje iz prejšnjega tedna ponovile, hkrati pa so preiskovanci prejeli težje vaje, ki so vključevale dodatne naloge. Preiskovancu so bile na začetku vsakega tedna razložene in demonstrirane, nato jih je vsakodnevno izvajal doma. Vadili so enako z zdravo in poškodovano nogo. Pri nobeni vaji ni mer- jenec stal na ravnotežni deski z obema no- gama hkrati. Zaradi vse večjega števila vaj je bil tudi obseg treninga iz tedna v teden večji. Prvi teden so za vadbo potrebovali 10 min časa, zadnji teden že okoli 45 min. Tako je bil vadbeni protokol precej intenzivnejši od tistih, ki so večinoma opisani v literatu- ri. Po petih tednih vadbe smo testiranje v enakih okoliščinah ponovili. Izmed množice spremenljivk, ki nam jih test stabilometrije poda, smo analizirali naslednje: skupna nihajna hitrost, nihajna hitrost v anteroposteriorni smeri, nihajna hitrost v mediolateralni smeri, povprečna amplituda nihaja v anteroposteriorni smeri, povprečna amplituda nihaja v mediolate- ralni smeri, povprečna frekvenca nihanja v anteroposteriorni smeri ter povprečna frekvenca nihanja v mediolateralni smeri. Za omenjene parametre smo se odločili na podlagi predhodnih raziskav (16), po katerih naj bi ti parametri najbolje pokazali ravnotežne funkcije. Dobljene rezultate smo obdelali s pro- gramskim paketom SPSS (verzija 18) (IBM, Armonk, New York). V tabeli so prikazane povprečne vrednosti in njen standardni odklon (SD). Za preverjanje statistično značilnih razlik med začetnim in končnim stanjem smo uporabili dvosmerni t-test za odvisne vzorce, za ugotavljanje statistično značilnih razlik med zdravo in poškodova- no nogo pa dvosmerni t-test za neodvisne vzorce. Pri opazovanju interakcije med levo in desno nogo pred in po vadbi je bila upo- rabljena dvosmerna analiza variance za od- visne vzorce. Za statistično značilne smo vzeli vrednosti p pod 0.05 %. Razlike med prvim in drugim obiskom ter med levo in desno nogo smo prikazali z diagramom, kjer krog predstavlja povprečno vrednost, črta pa prikazuje 95% interval zaupanja. Rezultati „ Iz Tabele 1 vidimo, da se vrednosti pred in po vadbi pri stoji na obeh nogah tako z odprtimi kot zaprtimi očmi skoraj niso spremenile. Z izjemo frekvence nihanja so višje pri stoji z zaprtimi očmi. Pri stoji na eni nogi so vrednosti spremenljivk pri prvem Tabela 1: Prikaz povprečnih (± SD) vrednosti spremenljivk pred in po vadbi. Z odebeljeno označene statistično značilne razlike pred in po vadbi Spremenljivka Naloga Obe nogi Obe nogi, zaprte oči Poškodovana noga Zdrava noga NHs [mm/s] Pred vadbo Po vadbi 29 ± 5.2 29 ± 6.3 32 ± 4.5 31 ± 5.7 53 ± 7.5 49 ± 4.5 49 ± 8.5 46 ± 6.2 NHap [mm/s] Pred vadbo Po vadbi 21 ± 3.6 21 ± 3.7 23 ± 3 23 ± 3.2 33 ± 4.5 30 ± 3.3 30 ± 4.2 28 ± 3.3 NHml [mm/s] Pred vadbo Po vadbi 16 ± 3.3 17 ± 4.5 17 ± 3.3 17 ± 4.4 34 ± 6 32 ± 4 33 ± 7.1 31 ± 5 ANap [mm] Pred vadbo Po vadbi 0.99 ± 0.19 0.98 ± 0.14 1.23 ± 0.21 1.22 ± 0.21 2.58 ± 0.86 2.16 ± 0.55 2.11 ± 0.68 1.91 ± 0.49 ANml [mm] Pred vadbo Po vadbi 0.74 ± 0.14 0.75 ± 0.19 0.79 ± 0.15 0.75 ± 0.18 2.98 ± 1.41 2.69 ± 1.15 2.84 ± 1.39 2.46 ± 1.05 FNap [Hz] Pred vadbo Po vadbi 0.41 ± 0.12 0.48 ± 0.16 0.38 ± 0.08 0.39 ± 0.13 0.63 ± 0.18 0.47 ± 0.11 0.5 ± 0.12 0.48 ± 0.13 FNml [Hz] Pred vadbo Po vadbi 1.24 ± 0.87 1.09 ± 0.73 0.92 ± 0.45 1.03 ± 0.53 0.74 ± 0.18 0.63 ± 0.15 0.75 ± 0.19 0.66 ± 0.17 Legenda: Obe nogi – stoja na obeh nogah z odprtimi očmi; Obe nogi, zaprte oči – stoja na obeh nogah z zaprtimi očmi; Poškodovana noga – stoja na poškodovani nogi z odprtimi očmi; Zdrava noga – stoja na zdravi nogi z odprtimi očmi; NHs – skupna nihajna hitrost; NHap – nihajna hitrost v anteroposteriorni smeri; NHml – nihajna hitrost v mediolateralni smeri; ANap – povprečna ampli- tuda nihaja v anteroposteriorni smeri; ANml – povprečna amplituda nihaja v mediolateralni smeri; FNap – povprečna frekvenca nihanja v anteroposteriorni smeri; FNml – povprečna frekvenca niha- nja v mediolateralni smeri. raziskovalna dejavnost 131 testiranju (pred vadbo) višje pri poškodo- vani nogi. Te so se tako pri zdravi kot pri poškodovani nogi po vadbi znižale. Stati- stično značilne razlike pred in po vadbi so se pri poškodovani nogi pokazale pri skoraj vseh spremenljivkah, izjema je povprečna amplituda nihaja v mediolateralni smeri (t = 2.045; p = 0.08). Pri slednji so se statistič- no značilne razlike pokazale pri zdravi nogi (pri poškodovani ne), in to je edina spre- menljivka, kjer je prihajalo do statistično značilnih razlik pri zdravi nogi (t = 3.023; p = 0.019). Na Sliki 2 so prikazane spremembe po vad- bi v odstotkih pri stoji na poškodovani in zdravi nogi (tretja in četrta testna naloga). Z drugimi besedami, koliko je vadba vpli- vala na vrednosti parametrov. Vrednosti so se pri zdravi in poškodovani nogi glede na testiranje pred predpisano vadbo znižale. Spremembe pri poškodovani nogi so bolj homogene. Največje znižanje pri poškodo- vanji nogi se je pokazalo pri spremenljivki povprečne frekvence nihanja v smeri na- prej-nazaj (Slika 2a). Vrednosti poškodova- ne noge se po vadbi znižajo na vrednosti zdrave noge pred vadbo oziroma še nižje (Slika 2b). a) b) Slika 2: Povprečne razlike v odstotkih (s pripadajočim 95 % intervalom zaupanja) pred in po vadbi za stojo na poškodovani in zdravi nogi. Legenda: NHs – skupna nihajna hitrost; NHap – nihajna hitrost v anteroposteriorni smeri; NHml – nihajna hitrost v mediolateralni smeri; ANap – pov- prečna amplituda nihaja v anteroposteriorni smeri; ANml – povprečna amplituda nihaja v mediolateralni smeri; FNap – povprečna frekvenca nihanja v anteroposteriorni smeri; FNml – povprečna frekvenca nihanja v mediolateralni smeri; prekinjena črta predstavlja pretvorjene vrednosti v izhodiščne odstotke (100 %) pred vadbo. Slika 3: Razmerje med poškodovano in zdravo nogo pred in po vadbi pri stoji na eni nogi (povprečje s pripadajočim 95 % intervalom zaupanja). Legenda: NHs – skupna nihajna hitrost; NHap – nihajna hitrost v anteroposteriorni smeri; NHml – ni- hajna hitrost v mediolateralni smeri; ANap – povprečna amplituda nihaja v anteroposteriorni smeri; ANml – povprečna amplituda nihaja v mediolateralni smeri; FNap – povprečna frekvenca nihanja v anteroposteriorni smeri; FNml – povprečna frekvenca nihanja v mediolateralni smeri; prekinjena črta predstavlja pretvorjene vrednosti zdrave noge v izhodiščne odstotke (100 %). 132 Na Sliki 3 je prikazano, kakšna je razlika med poškodovano in zdravo nogo pred in po vadbi. Pri pregledu razmerja med zdravo in poškodovano nogo (tretja in četrta te- stna naloga) je dvosmerna analiza variance pokazala, da so statistično značilne razlike pred in po vadbi pri frekvenci nihanja v anteroposteriorni smeri (F(1,7) = 5.59, p < 0.05). Po vadbi srednje vrednosti poško- dovane noge dosežejo vrednosti zdrave noge. To je razvidno iz Slike 3. Pri večini spremenljivk (izjema so spremenljivke, ki se nanašajo na mediolateralno smer) se po vadbi razlike med zdravo in poškodovano nogo znižajo. Razprava „ Z raziskavo smo želeli ugotoviti, če pette- denska vadba posturalne stabilnosti na ravnotežni deski vpliva na funkcionalno stabilnost gležnja. Na podlagi do sedaj ugotovljenih dejstev smo predpostavili, da bi lahko bil izboljšan rezultat na stabilome- trijskem testu po vadbi eden od razmeroma dobrih pokazateljev izboljšane funkcional- ne stabilnosti gležnja. Rezultati so pokazali statistično značilne razlike pred in po vadbi pri stoji na poškodovani nogi. Vrednosti so se tako pri poškodovani kot pri zdravi nogi z vadbo znižale. Kljub temu da razlike med poškodovano in zdravo nogo pred vadbo niso statistično značilne, so vrednosti nižje pri zdravi nogi (izjema spremenljivka fre- kvenca nihanja). Pri poškodovani nogi so se vrednosti parametrov (hitrost, amplituda in frekvenca nihanja) bolj znižale tako v sku- pni kot v anteroposteriorni smeri, medtem ko so bile spremembe pri zdravi nogi večje v mediolateralni smeri. Dvosmerna analiza variance je pokazala statistično značilne razlike med poškodovano in zdravo nogo pri povprečni frekvenci nihanja v antero- posteriorni smeri, kjer po vadbi srednje vrednosti poškodovane noge dosežejo vrednosti zdrave noge. Vadba ni vplivala na testa, ki sta potekala na obeh nogah. Omenjenemu pripisujemo velik pomen, saj podaja informacije, da je potrebno vadbo prilagoditi specifičnim zahtevam športne panoge. Pred vadbo je test stoje na poškodovani nogi pokazal slabše rezultate pri večini opazovanih parametrih (Tabela 1). Rezultat se ujema s predpostavko, da dajo stabilo- metrijski testi pri funkcionalno nestabilnem gležnju slabše rezultate glede na zdrave (Tropp, Odenrick in Gilquist, 1985). Vendar razlike v primerjavi z zdravo nogo niso bile statistično značilne. Le za spoznanje boljši rezultati pri testih na zdravi nogi pred vad- bo bi lahko govorili za to, da testirane ose- be pravzaprav sploh nimajo zdrave noge, ne glede na to, da na eni izmed njih v za- dnjem letu ni bilo zvina. To bi potrjevalo predpostavko, da je pojem funkcionalna nestabilnost le v manjši meri posledica poškodbe ligamentov, sklepne ovojnice in tetiv oziroma receptorjev v njih, ampak gre dejansko bolj za motnjo živčno-mišič- nega nadzora, kar ima za posledico deficit na obeh nogah. Tako je slabše ravnotežje bolj kot z mehansko nestabilnostjo pove- zano s funkcionalno nestabilnostjo (Tropp, Odenrick in Gilquist, 1985). Stanje funkcio- nalne nestabilnosti tako delno že obstaja, še preden do zvina sploh pride. O tem so poročali tudi raziskovalci, ki so ugotavljali, da trening samo z eno – poškodovano – nogo privede do obojestranskega napred- ka (Gauffin, Tropp in Odenrick, 1988). Testi ravnotežja na obeh nogah pred in po vadbi so dali skoraj identične rezulta- te. Ti so, pričakovano, neprimerno boljši od rezultatov testov na eni nogi. Glede na to, da je vadba na ravnotežni deski pote- kala na eni nogi, lahko zaključimo, da le-ta nima vpliva na ravnotežje na obeh nogah. Po drugi strani lahko trdimo, da na rezul- tat drugega testiranja pet tednov za prvim tako ni vplival motorični spomin iz prvega testiranja. Zato sklepamo, da tudi pri testih na eni nogi motorično učenje iz prve te- stne situacije ni vplivalo na rezultate dru- gega testiranja in da je napredek dejansko posledica motoričnega učenja pri vadbi na nestabilni površini. Testiranje po vadbi je pokazalo izboljša- nje ravnotežja tako na poškodovani kot na zdravi strani (Slika 2), kar je v skladu z raziskavo Rozzija idr. (1999). Napredek je bil na poškodovani strani večji pri petih spre- menljivkah (nanašajo na skupno in antero- posteriorni smer) (Slika 2a), pri katerih so vrednosti manj razpršene. Posledično so se razlike v določenih parametrih med poško- dovano in zdravo stranjo zmanjšale (Slika 3). Največje spremembe so se pokazale pri spremenljivki povprečna frekvenca niha- nja, še posebej v anteroposteriorni smeri. Tu so se pokazale statistično značilne razli- ke, saj je to parameter, ki pred vadbo dose- ga najvišje vrednosti. Po vadbi se te znižajo za največ in se podobne vrednostim, ki jih dosega zdrava noga po vadbi. Posledično lahko sklepamo, da je omenjeni parameter indikator, ki nakazuje na izboljšanje stabil- nosti. Pri drugih spremenljivkah ni prihaja- lo do statistično značilnih razlik. V večini so vrednosti po vadbi pri poškodovani nogi dosegle vrednosti zdrave noge pred vad- bo. Vendar po vadbi poškodovana noga ni ujela zdrave noge. Seveda ni nobenega ra- zloga, da bi ob identični vadbi slabša noga prehitela boljšo. Teoretično bi ob dovolj dolgi vadbi in če ne bi bilo nobenega vpli- va na motorično učenje zaradi strukturnih sprememb poškodovane noge, testiranje obeh nog dalo enake rezultate. Rezultati prejšnjih raziskav so tudi pokazali, da je na poškodovani strani možen napredek celo preko normalnih vrednosti (Gauffin, Tropp in Odenrick, 1988). Izkazalo se je celo, da se lahko s pomočjo takšne vadbe dolgoročno (po šestih mesecih) zmanjša nevarnost za ponoven zvin na enako stopnjo, kot je pri tistih, ki zvina sploh še nikoli niso doživeli. Metoda stabilometrije ima nekaj omejitev, saj ni določena standardizacija meritvenih protokolov (Rocchi, Chiari L in Capello, 2004). Vprašljiva bi lahko bila tudi pravilna izvedba oziroma rednost vadbe, ker je bil nadzor fizioterapevta omogočen le enkrat tedensko. Žal v znanstveni literaturi nismo zasledili raziskave, ki bi podajale referenčne vrednosti omenjenih parametrov zdrave noge. Predvidevamo, da so te normalne vrednosti odvisne tudi od populacije, saj se verjetno razlikujejo po spolu, starosti in športni aktivnosti. Zato bi bilo v prihodnje smiselno izvajati standardizirane meritve na določeni populaciji, ki bi omogočile pri- dobivanje teh referenčnih vrednosti. Zdi se, da je stabilometrija primerna meto- da, ki nam preko ravnotežnih parametrov pove nekaj o funkcionalnem stanju gle- žnja. Hkrati lahko z njo merimo stanje po ukrepih, s katerimi skušamo nestabilnost gležnja odpraviti. S študijo smo potrdil rezultate prejšnjih raziskav, da vadba na nestabilnih površinah vpliva na izboljšanje ravnotežja pri funkcionalno nestabilnih gležnjih. Statistično pomembno izboljšani ravnotežni parametri se pojavijo že po pet- tedenski vadbi, kar je hitreje kot pri večini protokolov iz drugih študij. Test stoje na obeh nogah pred in po vadbi ni pokazal nobenih razlik. Morda bi bilo drugače, če bi vadba posturalne stabilnosti vsebovala tudi položaje na obeh nogah in ne samo na eni. V zvezi s tem obstaja odprto vpraša- nje, ali vadba na eni nogi kakor koli zmanj- ša verjetnost za zvin gležnja pri simetričnih (sonožnih) športih. raziskovalna dejavnost 133 Literatura „ Colville, M. R., Marder, R. A., Boyle, J. J. in Za- 1. rins, B. (1990). Strain measurement in lateral ankle ligaments. American Journal of Sports Medicine, 18: 196–200. Cornwall, M. W. in Murrell, P. (1991). Postural 2. sway following inversion sprain of the ankle. Journal of the American Podiatric Medical As- sociation, 81: 243–247. Dufek, J. S. in Bates, B. T. (1991). Biomechani- 3. cal factors associated with injury during lan- ding in jump sports. Sports Medicine, 12(5): 3 2 6 –3 37. Enoka, R. M. (1994). 4. Neuromechanical Basis of Kinesiology. Champaign: Human Kinetics. Gauffin, H., Tropp, H. in Odenrick, P. (1988). 5. Effect of ankle disk training on postural con- trol in patients with functional instability of the ankle joint. International Journal of Sports Medicine, 9(2): 141–144. Konradsen, L., Olesen, S. in Hansen, H. M. 6. (1998). Ankle sensorimotor control and ever- sion strength after acute ankle inversion injuries. American Journal of Sports Medicine, 26(1): 72–77. Konradsen, L. in Raun, J. B. (1990). Ankle insta- 7. bility caused by peroneal reaction time. Acta Orthopaedica Scandinavica, 61(5): 388–390. Konradsen, L., Voight, M. in Hojsgaard, C. 8. (1997). Ankle inversion injuries. The role of the dynamic defense mechanism. American Journal of Sports Medicine, 25(1): 54–58. Mack, R. P. (1982). Ankle injuries in athletes. 9. Clinics in Sports Medicine, 1: 13–18. Richie, D. H. (2001). Functional instability of 10. the ankle and the role of neuromuscular control: A comprehensive review. The Jour- nal of Foot and Ankle Surgery, 40(4): 240–251. Robbins, S. E., Hanna, A. M. in Gouw, G. J. 11. (1988). Overload protection: avoidance re- sponse to heavy plantar surface loading. Me- dicine & Science in Sports & Exercise, 20: 85–92. Rocchi, L., Chiari, L. in Capello, A. (2004). Fe- 12. ature selection of stabilometric parameters based on principal component analysis. Me- dical & Biological Engineering & Computing, 42(1): 71–79. Rozzi, S. L., Lephart, S. M., Sterner, R. in Kuligo- 13. wski, L. (1999). Balance training for persons with functionaly unstable ankles. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 8: 478–486. Swenson, D., Collins, C., Fields, S. in Com- 14. stock, R. (2013). Epidemiology of US High School Sports-Related Ligamentous Ankle Injuries, 2005/06-2010/11. Clinical Journal of Sport Medicine, 23(3): 190–196. Šarabon, N., Zupanc, O. in Jakše, B. (2003). Po- 15. men proprioceptivnega treninga v vrhunski košarki. Šport 51(3): 26–29. Tropp, H., Odenrick, P. in Gillquist, J. (1985). 16. Stabilometry recordings in functional and mechanical instability of the ankle joint. In- ternational Journal of Sports Medicine, 6(3): 180 –182. Vaes, P. H., Duquet, W., Casteleyn, P. P., Han- 17. delberg, F. in Opdecam, P. (1998). Static and dynamic roentgenographic analysis of ankle stability in braced and nonbraced stable and functionally unstable ankles. American Journal of Sports Medicine, 26(5): 692–702. Yeung, MS, Chan, KM, So, CH in Yuan, WY. 18. (1994). An epidemiological survey on ankle sprain. British Journal of Sports Medicine, 28(2): 112 –116 . Martin Zorko, dr. med., specialist fizikalne in rehabilitacijske medicine Center za medicino športa, Metelkova 9, KIMDPŠ, UKC Ljubljana martin.zorko@kclj.si