I-9 Strokovni prispevek/Professional article JEJUNALNI MECKELOV DIVERTIKEL KOT IZVOR HUDE KRVAVITVE PRI MLADOSTNIKU JEJUNAL MECKEL’S DIVERTICULUM AS A SOURCE OF MAJOR BLEEDING IN AN ADOLESCENT Stanislav Mahne1, Branko Cvetičanin2, Doroteja Krošnjar3, Vanda Mioč4, Nives Jugovac5, Radoslav Bratina6, Vivijana Snoj7 1 Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Izola, Polje 35, 6310 Izola 2 Radiološki oddelek, Splošna bolnišnica Izola, Polje 35, 6310 Izola 3 Otroški oddelek, Splošna bolnišnica Izola, Polje 35, 6310 Izola 4 Interni oddelek, Splošna bolnišnica Izola, Polje 35, 6310 Izola 5 Oddelek za nuklearno medicino, Splošna bolnišnica Izola, Polje 35, 6310 Izola 6 Diagnostični center Bled, Pod skalo 4, 4260 Bled 7 Patocitološki oddelek, Splošna bolnišnica Izola, Polje 35, 6310 Izola Prispelo 2002-11-15, sprejeto 2003-01-22; ZDRAV VESTN 2003; 72: Supl. I: 9–11 Key words: Meckel’s diverticulum; congenital anomalies of the small intestine; complications; diagnosis and treatment Abstract – Background. Meckel’ s diverticulum is the most frequent congenital anomaly of the small intestine, which mostly causes no health disturbances; however, it can cause serious complications: bleeding, inflammation with perfora- tion and peritonitis, or intestinal obstruction. Patients and methods. A case of major lower gastrointestinal tract bleeding in a previously healthy 18 years old boy is pre- sented. Endoscopic examinations did not reveal the source of bleeding. The technetium 99 scintiscan demonstrated ectopic gastric mucosa in the lower abdomen, and barium small bo- wel studies depicted a saccular dilatation in the mid jejunum, with mucosal folds alike those in the stomach. At operation in jejunum, 85 cm distally of the Treitz ligament, a quite large diverticulum was found. We resected it within healthy margins and made an end-to-end anastomosis of the jejunum. Conclusions. Meckel’s diverticulum is the commonest cause of a major gastrointestinal bleeding in children. The diagnosis is confirmed on scintiscan, as ectopic gastric mucosa is usu- ally present in the diverticulum. In the adults bleeding is ra- re; more often intestinal obstruction and diverticulitis are en- countered. The removal of a non-diseased incidentally found Meckel’s di- verticulum is recommended mostly in infants and young pe- ople, considering also local and general conditions of the pa- tient. Ključne besede: Meckelov divertikel; prirojene anomalije ozkega črevesa; zapleti; diagnostika in zdravljenje Izvleček – Izhodišča. Meckelov divertikel je najpogostejša pri- rojena anomalija ozkega črevesa, ki največkrat ne povzroča nobenih težav. Lahko pa nastanejo resni zapleti: krvavitev, vnetje s perforacijo in peritonitisom ali zapora črevesa. Bolniki in metode. Opisan je primer hude krvavitve iz pre- bavne cevi ob sicer blagih in neznačilnih trebušnih simpto- mih pri prej povsem zdravem 18-letniku. Endoskopske pre- iskave niso razjasnile vzroka. Scintigrafija s Tc 99 je prika- zala ektopično želodčno sluznico v spodnjem delu trebuha, rentgenska jejuno-ileografija s kontrastom pa vrečasto razši- ritev svetline v sredini jejunuma s sluzničnimi gubami, ena- kimi kot v želodcu. Pri operaciji smo v jejunumu, 85 cm od Treitzovega ligamen- ta, našli večji, na mezenterialni strani ležeči divertikel, ga v zdravo resecirali in naredili termino-terminalno anastomo- zo. Zaključki. Meckelov divertikel je najpogostejši vzrok hude kr- vavitve iz prebavil pri otrocih. Diagnozo – ob prisotnosti ek- topične želodčne sluznice – potrdi scintigrafska preiskava. Pri odraslih so pogostejši drugi zapleti: zapora, divertikulitis, redko benigni ali maligni tumorji. Za odstranitev slučajno (pri laparotomiji iz drugih razlogov) odkritega Meckelovega divertikla se odločimo predvsem pri otrocih in mlajših osebah, upoštevajoč splošno stanje bolnika in stanje v trebušni votlini. ZDRAV VESTN 2003; 72: I-9–11 Uvod Meckelov divertikel je prirojena anomalija ozkega črevesa, ki nastane zaradi nepopolne intrauterine zapore omfalomezen- teričnega voda. Ima vse sloje črevesne stene, kar ga razlikuje od vseh drugih divertiklov ozkega črevesa, in tudi lastno pre- krvitev. Najpogosteje ga najdemo v ileumu, do 1 metra od ileocekalne zaklopke, redkeje bolj oralno v tankem črevesu. Običajno leži na antimezenterični strani in je dolg do 12 cm, opisana pa je dolžina od 0,5 do 56 cm (1). Pogostnost pojav- ljanja tega divertikla je po različnih avtorjih od 0,5 do 3%(pri- bl. 2%) (1–3). V 30 do 50% (1, 2) je v divertiklu prisotno hete- I-10 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I rotopno tkivo, in sicer želodčna sluznica; redko je prisotno tkivo pankreasa ali duodenuma. Navajajo, da pri pribl. 5% ljudi, ki imajo Meckelov divertikel, pride do bolezenskih stanj: peptični ulkus in krvavitev; vnetje – divertikulitis z možno perforacijo in peritonitisom; obstrukcija (zaradi invaginacije, volvulusa, enterolitov in tujkov, fibrozne- ga traku, adhezij ali pritiska kronično vnetega divertikla); be- nigni ali maligni tumor. Zato je razumljivo, da je lahko klinična slika bolezni zaradi Meckelovega divertikla zelo raznolika in poteka kot akutno ali kronično bolezensko dogajanje v trebu- hu (1, 2, 4–6). Največkrat pa odkrijemo Meckelov divertikel pri operaciji iz drugih razlogov ali pri obdukciji (1, 2) Opis primera 18-letni deček je, potem ko je prejšnji dan pojedel pico, zbo- lel z nekaj ur trajajočimi bolečinami v trebuhu in bruhanjem. V naslednjih dneh je bil brez bolečin, le slabo se je počutil. Pojavilo se je temno in 4 dni po omenjenih bolečinah črno blato. Postal je bled, utrujen. Dva tedna po začetnih težavah je bil sprejet na otroški oddelek. Ob sprejemu je bil nekoliko čezmerno prehranjen, subfebrilen, zelo bled, adinamičen. Tre- buh je bil mehak, neboleč; nad prekordijem je bil slišen blag sistolni šum. Pri rektalnem pregledu je bilo ugotovljeno črno mazasto blato. Laboratorijske preiskave periferne krvi so po- kazale hudo anemijo: Ht 0,16, E 1,81, Hb 55, L 4,7, ob normal- nih testih koagulacije, številu trombocitov in biokemičnih te- stih. Deček je dobil infuzije fiziološke raztopine, transfuzijo 4 vrečk koncentriranih eritrocitov ter antagonist H2 receptorjev. Kr- vavitev je spontano prenehala. Blato je bilo črno še dva dni po sprejemu. Ezofagogastroduodenoskopija in kolonoskopi- Sl. 1. Prikaz ektopične želodčne sluznice v spodnjem delu tre- buha na scintigrafiji s Tc99. Figure 1. Demonstration of ectopic gastric mucosa in the lower abdomen by Tc99 scintiscan. Sl. 2. Vrečasta razširitev jejunuma s sluzničnimi gubami, podobnimi kot v želodcu. Figure 2. Saccular dilatation of the jejunum with mucosal folds similar to gastric mucosa. Sl. 3. Resecirani del jejunuma z Meckelovim divertiklom. Figure 3. Resected part of jejunum with Meckel’s diverticulum. ja nista pokazali posebnosti, prav tako enteroskopija do 70 cm jejunuma (v drugi ustanovi). Deček je bil odpuščen v doma- čo oskrbo po 9 dneh brez subjektivnih težav. Po odpustu iz bolnišnice je bila na scintigrafski preiskavi s Tc 99 ugotovljena ektopična želodčna sluznica v projekciji sre- dine spodnjega dela trebuha (sl. 1); jejunoileografija s kontra- stom pa vrečasto razširitev svetline jejunuma s sluzničnimi gu- bami, enakimi kot v želodcu (sl. 2). Diagnostika je bila s tem zaključena. Pri operaciji smo naredili srednjo me- diano laparotomijo in 85 cm distalneje od Treitzovega ligamenta našli 10 × 6 cm velik, na mezenterialni strani jeju- numa ležeč divertikel, ga v zdravo re- secirali in naredili termino-terminalno anastomozo (sl. 3). Odstranili smo tudi slepič. V pooperativnem poteku je deček pre- bolel klinično in rentgenološko ugotov- ljeno pljučnico, s pozitivno hemokultu- ro na E. cloacae in A. hydrophila. Cilja- no antibiotično zdravljenje je bilo uspe- šno, odpuščen je bil 13. dan po opera- ciji. Rana se je takoj zacelila. Nadaljnji potek je bil brez težav, po odpustu ni dobival nobenih zdravil več. Histološki izvid resektata: Meckelov di- vertikel jejunuma, sluznica v divertiklu je bila želodčna, in sicer korpusnega ti- pa, bacil Helicobacter pylori ni bil pris- oten; v preostalem delu resektata pa je bila sluznica ozkega črevesa normalna. I-11 Razpravljanje Krvavitev iz prebavil je pri otrocih redkejša kot pri odraslih. Najpogosteje je izvor take krvavitve pri otroku Meckelov di- vertikel; le–ta namreč v tretjini do polovici primerov vsebuje ektopično želodčno sluznico, v kateri nastane peptična ulce- racija. Krvavitev je pogostejša pri majhnih otrocih: polovica prime- rov nastane pri mlajših od 2 let. Večinoma poteka brez bolečin in je lahko intermitentna ali traja dalj časa. Kaže se kot melena. Lahko je profuzna, ko se kaže kot odvajanje svetle ali temnejše krvi s koaguli in v takem primeru dejansko ogroža bolnika. Diferencialnodiagnostično pridejo v poštev še juvenilni poli- pi, arteriovenske malformacije, črevesni hemangiomi in mot- nje koagulacije (1, 2, 4–9). Helicobacter pylori praviloma ni prisoten v ektopični želodčni sluznici Meckelovega divertikla (10). Najlaže pridemo do ugotovitve Meckelovega divertikla, če iz njega krvavi, saj ektopična želodčna sluznica v divertiklu kopiči izotop tehnecij Tc 99, kar nam pokaže scintigrafija (1, 11, 12). V diagnostiki naredimo tudi kolonoskopijo, gastrosko- pijo, radiološke preiskave (irigografija, jejunoileografija). Te preiskave so koristne bolj za izključitev drugih možnih vzro- kov. Po postavitvi diagnoze je zdravljenje operativno: diverti- kulektomija ali resekcija dela ozkega črevesa z divertiklom. Resekcijo dela črevesa z divertiklom je treba narediti ob zaple- tih, sicer pa lahko le divertikulektomijo (1–3, 6). V zadnjih letih poročajo o uspešni uporabi laparoskopije v diagnostiki in ope- rativni oskrbi te patologije (4, 13–15). Poleg krvavitve je pri majhnih otrocih najpogostejši zaplet invaginacija; pri otrocih nad 10 let, posebno pri starejših, pa drugi zapleti Meckelovega divertikla: zapora črevesa zaradi invaginacije, fibroznega tra- ku, volvulusa, adhezij (1–3, 5, 6, 12, 16); divertikulitis – ki poseb- no pri mladostnikih posnema klinično sliko vnetja slepiča (1– 3, 5, 6, 14, 15); benigni ali maligni tumorji (1, 17). Pri našem bolniku je divertikel ležal v jejunumu na mezente- rialni strani, kar je redkeje – zvečine jih najdemo v zadnjih 50 cm ileuma antimezenterialno. Klinična slika pa je poteka- la dokaj tipično. Vprašanje odstraniti ali ne slučajno pri operaciji odkrit Mec- kelov divertikel, še vedno nima jasnega odgovora. Glede na pogostnost zapletov divertikla ter zapletov odstranitve veči- noma priporočajo resekcijo divertikla pri otrocih in mladost- nikih (1–5, 11, 13). Po 40. letu pa naj bi bila možnost zapletov divertikla tako majh- na, tako da odstranitev zdravega divertikla ni potrebna (1, 3, 5). Literatura 1. Margolies MN. Diverticular disease of the small bowel. In: Morris PJ, Wood WC eds. Oxford textbook of Surgery. 2nd ed. Vol. 2. Oxford: Oxford University Press, 2000: 1375–9. 2. Arnold JF, Pellicane JV. Meckel’ s diverticulum: a ten – year experience. Am Surg 1997; 63: 354–5. 3. Ludtke FE, Mende V, Kohler G, Lepsien G. Incidence and frequency of complications and management of Meckel’ s diverticulum. Surg Gyn Obst 1989; 169: 537–42. 4. Tordjman G, Bernard B, Chigot JP, Poynard T, Opolon T. Recurrent lower digestive hemorrhage in young adults: a surgical indication. Gastroent Clin Biol 1997; 21:217–8. 5. Bemelman VA, Hugenholtz E, Heij HA, Wiersma PH, Obertop H. Meckel’ s diverticulum in Amsterdam:experience in 136 patients. World J Surg. 1995; 19: 734–6: 737–7. 6. St. Vil D, Brandt ML, Panic S, Bensoussan AL, Blanchard H. Meckel’ s diverticulum in children: 20-year review. J Pediatr Surg 1991; 26: 1289–92. 7. Brown RL, Azizkhan RG. Gastrointestinal bleeding in infants and children: Meckel’s diverticulum and intestinal duplication. Sem Pediatr Surg 1999; 8: 202–9. 8. Pezzoli A, Prandini N, Matarese V et al. Massive bleeding in an adult patient suffering from Meckel’ s diverticulum. Digest Liver Dis 2000; 32: 245–8. 9. Maieron R, Stimac D, Avellini C et al. Acute gastrointestinal bleeding due to Meckel’s diverticulum heterotopic gastric mucosa. Ital. J Gastroent 1996; 28: 225–8. 10. Chan GS, Yuen ST, Chu KM, Ho JW, Leung SI, Ho JC. Helicobacter pylori in Meckel’ s diverticulum with heterotopic gastric mucosa in a population with relatively high H. pylori prevalence rate. J Gastroent Hepatol 1999; 14: 313–6. 11. Swaniker F, Soldes O, Hirschl RB. The utility of technetium 99 m pertech- netate scintigraphy in the evaluation of patients with Meckel’ s diverticu- lum. J Pediatr Surg 1999; 34: 760–4. 12. Danaman A, Lobo E, Alton DJ, Shuckett B. The value of sonography, CT and air enema for detection of complicated Meckel’ s diverticulum in children with nonspecific clinical presentation. Pediatr Radiol 1998; 28: 928–32. 13. Valla JS, Steyaert H, Leculee R, Pebeyre B, Jordana F. Meckel’ s diverticulum and laparoscopy of children. What’ s new? Europ J Pediatr Surg 1998; 8: 26– 8. 14. Schmid SW, Schafer M, Krahenbuhl L, Buchler MW. The role of laparoscopy in symptomatic Meckel’ s diverticulum. Surg Endosc 1999; 13: 1047–9. 15. Christensen H. Fishbone perforation through a Meckel’ s diverticulum: a rare laparoscopic diagnosis in acute abdominal pain. J Laparoendosc Adv Surg Techn 1999; 9: 351–2. 16. Sciacca P, Borrello M, Cellitti M, Brocato R, Massi G. Occlusione intestinale da diverticolo di Meckel. Descrizione di tre casi. Minerva Chir 1998; 53: 795–9. 17. Lin PH, Koffron AJ, Heilizer TJ, Theodoropoulos P, Pasikhov D,Lujan HJ. Gastric adenocarcinoma of Meckel’ s diverticulum as a cause of colonic obstruction. Am Surg 2000; 66: 627–30. MAHNE S, CVETIČANIN B. JEJUNALNI MECKELOV DIVERTIKEL KOT IZVOR HUDE KRVAVITVE PRI MLADOSTNIKU