® Zdravniški vestnik GLASILO SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA ZDRAV VESTN, LETNIK 63, DECEMBER 1994, str. 721-778, ŠT. 12 VSEBINA UVODNIKA Družba, veš svoj dolg? A. Dolenc 721 Uvodne misli glavnega in odgovornega urednika, J. Drinovec, M. Janko 725 RAZISKOVALNI PRISPEVKI Vpliv oblike medenice na porazdelitev tlaka v kolčnem sklepu, A. Iglič, F. Srakar, V. Kralj-Iglič, V. Antolič 727 STROKOVNI PRISPEVKI Ocenjevanje funkcije avtonomnega živčevja pri človeku V. Spektralna analiza variabilnosti srčne frekvence pri bolnikih s subarahnoidalno krvavitvijo, V. Švigelj 729 Sindrom trenja iliotibialne vezi, M. Tonin, M. Veselko, B. Rus 733 Invazivne streptokokne okužbe, M. Marolt-Gomišček, J. Tomažič, M. Čižman, M. Arnež, I. Muzlovič, L. Černe, B. Bem, D. Vodušek, D. Trinkaus 735 PREGLEDNI PRISPEVKI Srečanje dveh velikih kirurgov 19- stoletja, P. Borisov 741 1994: aids v svetu in doma, J. Tomažič, L. Vidmar, M. Matičič, I. Klavs, D. Piškur-Kosmač, M. Ažman, P. Kobler, E. Leskovšek, M. Poljak, L. Kristančič, A. Ramšak, A. Ihan 745 RAZGLEDI Osebne vesti 751 Nekrologi 751 Strokovno izpopolnjevanje 752 Zdravniški vestnik pred 60 leti 754 Nove knjige 755 V tej številki so sodelovali 732 Oglasi 740, 744, 750, 759-778 LETNO KAZALO Glavni urednik/Editor-in-Chief: J. Drinovec Odgovorni urednik/Responsible Editor: M. Janko Urednika/Edltors: M. Cevc, T. Žgur Tehnični urednik/Technical Editor: P. Dolenc Uredniški svet/Editorial Council: P. Kapš (predsednik/president), I. Švab (namestnik predsednika/ vice-president), M. Bartenjev, J. Bedemjak, F. Dolšek, J. Drinovec, M. Janko, 1. Kapelj, D. Klančič, V. Kostevc-Zorko, F. Košir, M. Kotnik, S. Levak-Hozjan, V. Petrič, A. Planinšek, A. Prijatelj, S. Rakovec, P. Rode, D. Rotar-Pavlič, B. Šalamun, Z. Turk, T. Vahtar, F. Verovnik, G. Voga, B. Voljč Uredniški odbor/Editoral Board: L. Andolšek-Jeras, V. Dolenc, D. Hadži, S. Herman, P. Kapš, D. Keber, M. Kožuh, I. Krajnc, G. Lešničar, M. Likar, D. Pokorn, S. Primožič, M. Rode, Z. Rudolf, J. Trontelj, B. Žekš Tajnica urednistva/Secretary of the Editorial Office: K. Jovanovič Lektor za slovenščino/Reader for Slovenian: T. Korošec Lektor za angleščino/Reader for English: J. Gubenšek Naslov uredništva in uprave/ Address of the Editorial Office and Administration: 61000 Ljubljana, Komenskega 4, tel. (061) 317-868 Tekoči račun pri/Current Account with LB 50101-678-48620 UDK 61+614.258(061.1)=863=20 CODEN: ZDVEEB ISSN 1318-0347 To revijo redno indeksirajo in/ali abstrahirajo: Biological Abstracts, Biomedicina Slovenica, BIOSIS, Medlars Zdravniški vestnik izhaja praviloma vsak mesec. Letna naročnina za člane SZD je vključena v članarino, ki znaša 5.200,00 SIT, za študente 1.300,00 SIT, za ustanove-40.000,00 SIT, za tujino 300 US $, posamezna številka stane 1.000,00 SIT. To številko so financirali: Ministrstvo za znanost in tehnologijo in Ministrstvo za zdravstvo in Zavod za zdravstveno zavarovanje R Slovenije - Tisk Tiskarna -Jože Moškrič«, Ljubljana - Naklada 4200 izvodov The Journal appears regulary every month. Yearly subscription for members of the Slovene Medical Society is included in the membership amounting to 5.200,00 SIT, for students 1.300,00 SIT, for institutions 40.000,00 SIT, for foreign countries 300 US $; single number costs 1.000,00 SIT. The issue is subsidized by Ministry for Research and Technology, Ministry for Health - Printed by Tiskarna -Jože Moškrič*, Ljubljana - Printed in 4200 copies Uvodnik/Leading article DRUŽBA, VEŠ SVOJ DOLG? Anton Dolenc Daljnega 15. junija 1861 so se na pobudo dr. Alojza Valente in dr. Franza Fuxa zbrali ljubljanski zdravniki in ustanovili Zdravniško bralno društvo v Ljubljani, ki ga je deželna vlada potrdila še isto leto. Že naslednje leto se je združba preimenovala v Društvo zdravnikov na Kranjskem, po letu 1918 pa v Slovensko zdravniško društvo (v nadaljevanju SZD). Temeljni namen organizacije je bil, da bi se zdravniki v njegovem okviru strokovno izobraževali in izpopolnjevali ter izmenjevali svoje izkušnje. To naj bi dosegli z občasnimi strokovnimi sestanki, sejami in znanstvenimi predavanji. Tudi s tem namenom je leta 1861 dr. Dragotin Vesel podaril novo nastalemu društvu del svoje strokovne knjižnice, ki naj bi postal temelj za ustanovitev društvene biblioteke. Poleg razvijanja strokovnega znanja, pa naj bi društvo varovalo tudi koristi zdravniškega stanu in njegovih članov. Tem ciljem je bilo posvečeno delo SZD v vsej njegovi zgodovini. SZD pa se ni omejevalo le na ozko strokovno in stanovsko področje. Skoraj ves čas so njegovi člani delovali tudi v nacionalnem merilu ter sprejemali odločitve, ki so ostale zapisane v zgodovini slovenskega naroda: iz njegovih vrst so izšli prvi pobudniki za ustanovitev slovenske univerze in v njenem sklopu medicinske fakultete (Lojz Kraigher, Ivan Oražen, Alojz Zalokar, Alfred Serko), prizadevali so si za razvoj slovenske medicinske besede (Janez Plečnik, Mirko Černič). Na predlog Ivana Oražna je redni občni zbor sprejel sklep, da bodo zdravniki poslovali isključno v slovenščini. Ob 50. letnici SZD je takratni predsednik dr. Demeter Bleiweis Trsteniški zapisal: »Naloge slovenskega zdravnika ne vidim le v tem, da ohrani svoj narod zdrav in krepak, temveč da ga kot glasnik človečanstva napeljuje k slogi v boju za narodni obstanek in njegove kulturne dobrine«. Kmalu se je pokazalo, da za širjenje strokovne misli ne zadoščajo le sestanki in predavanja, ampak je nujno potrebno tudi strokovno glasilo. To nalogo je spočetka prevzel Lječniški Vijestnik, ki je od leta 1893, ko je postal uradno glasilo SZD, do leta 1929 priobčil nad 150 prispevkov slovenskih zdravnikov. 1929 je bil na pobudo dr. Franca Derganca ustanovljen Zdravniški vestnik (v nadaljevanju ZV), sprva kot priloga Glasila zdravniške zbornice, kasneje pa kot samostojna publikacija. V vabilu uredništva, objavljenem v prvi številki ZV 24. januarja 1929, je bilo zapisano: »Zdravniške zbornice so po členu 23. uredbe ustanovljene zato, da ščitijo in zastopajo interese in vzdržujejo ugled in disciplino zdravniškega stanu. Ker pa je zdravnik to, kar je v istini, samo po svoji specifični izobrazbi, je njegov prvenstveni interes intelektualen...« V nadaljevanju pa so zapisali: »V domačem duhu in jeziku hoče Zdravniški vestnik osveževati slovenskemu zdravniku njegov spomin in ga usovrše-vati s pridobitvami modeme medicine.« V programskem uvodniku je med drugim tudi zapisano, da hoče ZV odločno in iskreno sodelovanje pri razvijanju tistega organa, ki je predpogoj vsake duhovne funkcije, torej pri ustvarjanju enotne slovenske medicinske terminologije. Skupno glasilo naj kot centralna duša zdmži slovenske zdravniške organizacije v enoten organizem in jim vdahne stremljenje dejavne kolegialnosti in solidarnosti. Prinašal bo poročila vseh strok kurativne in socialne medicine, polagajoč pri tem posebno važnost in historično kontinuiteto zdravniškemu mišljenju in delovanju. Pozornosti ne bo posvečal samo splošni zgodovini medicine, ampak bo s posebno ljubeznijo izsledoval tudi zgodovino domačega zdravstva ter objavljal biografije in spomine domačih zdravnikov. Čas in nadaljnji razvoj ZV je usmeritev samo podprl, poglobil in razširil, saj to poslanstvo ZV izpolnjuje še danes. Sodelovanje v ZV pomeni čast in obveznost slehernega člana SZD iz česar tudi izhaja, da za objavljene prispevke doslej ni še nihče prejel plačila. S stalnim izhajanjem in objavljanjem strokovnih prispevkov je ZV pomemben steber v podiplomskem izobraževanju zdravnikov. Slovenski zdravniki pa brez materialnega nadomestila oz. nagrade skrbimo za svoje stalno izobraževanje in s tem za boljšo zdravstveno zaščito Slovencev tudi s številnimi drugimi publikacijami. Celoten prispevek slovenskega zdravništva pomeni skoraj neizmerljivo vrednost, ki smo jo v mozaiku slovenske medicinske znanosti, prakse in kulture, podarili Slovencem. Že prispevki, ki so bili objavljeni v publikacijah, objavljenih ob raznih podiplomskih izobraževanjih, kot so Tavčarjevi dnevi, (doslej ije bilo izdanih 36 zbornikov), Podiplomsko izobraževanje iz kirurgije (26), Plečnikova memorialna srečanja (25), Derčevi pediatrični dnevi (13), povedo dovolj. Nemogoče je prikazati vse simpozije, domače, evropske in svetovne kongrese in srečanja, ki so jih organizirali slovenski zdravniki ali pa aktivno sodelovali na njih. V SZD so se združevali zdravniki zaradi strokovnega in znanstvenega interesa. Z večanjem števila zdravnikov v Sloveniji je raslo tudi število članov SZD, raslo pa je tudi število strokovnih sekcij, ki so neposreden odraz interesa zdravnikov, da se združijo zaradi hitrejšega in bolj uspešnega strokovnega razvoja. Da lahko zdravniki v okviru SZD najbolje uresničujejo svoje interese kaže to, da je kljub prostovoljnosti članstva, združenih v SZD več. kot 80% zdravnikov. Strokovna rast slovenskih zdravnikov pa se ne kaže samo v številnih zelo aktivnih strokovnih sekcijah, ampak tudi v stalnem večanju obsega in kvalitete ZV. Če pogledamo zgodovino in razvoj SZD in ZV, lahko sledimo visoko moralnost slovenskih zdravnikov in njihovo tesno povezanost z narodom. Ves čas je vidna skrb, kako zagotoviti Slovencem čimboljšo zdravniško in zdravstveno oskrbo. Za svoj trud doslej nismo zahtevali plačila in tudi ne družbenega priznanja, do katerega smo glede na vloženi trud in delo gotovo upravičeni. Zadostno plačilo nam je bilo to, da smo videli zdravstveni napredek. Časi pa so se spremenili. Zaradi nam nerazumljivih razlogov, se je slovenska družba očitno vrnila v čas najbolj brutalnega liberalističnega kapitalizma 19. stoletja, ko je namen posvečeval sredstva, edini namen pa je bil dobiček. Skratka, v čas, ki je med drugimi stranpotmi rodil tudi komunizem. Očitno je, da tistega, kar je zastonj, nihče ne ceni. Prišel je torej čas, da tudi zdravniki, združeni v SZD, naredimo obračun. Prav je, da pregledamo in ekonomsko ovrednotimo vsaj del tistega, kar smo doslej storili. Hočemo, da se prizna naš prispevek. Nočemo, da smo še naprej »porabniki družbenega premoženja« saj smo prepričani, da ga s svojim delom tudi ustvarjamo. Nesprejemljivo je, da že 50 let poslušamo, kako zajedamo substanco slovenskega gospodarstva z »neupravičenimi zahtevami«. Če zanemarimo dejstvo, da z vsakim ozdravljenim bolnikom prispevamo neprecenljiv prispevek, in se omejimo le na ekonomske in merljive kategorije, se lahko brez sramu primerjamo z najuspešnejšimi podjetji. Pri tem ne bomo vrednotili ur, ki so jih slovenski zdravniki presedeli ob knjigah in revijah v svojem prostem času, zato da so s samo-izobraževanjem spremljali svetovni razvoj medicine, niti ur, ki so Tabela 1. Ocena vrednosti v SIT za posamezne postavke, ocenjeni po najnižjih tarifah od leta 1946 do 1993■ Stolpec 2 zajema število članov Slovenskega zdravniškega društva (SZD) od 1946do 1993, v stolpcu 3je navedeno število podružnic oziroma regionalnih društev, stolpec 4 prikazuje število strokovnih sekcij v posameznem letu, v stolpcu 5 je ovrednoteno delo funkcionarjev SZD, v 6. stolpcu je ovrednoteno delo nekaterih strokovnih sekcij in regionalnih društev (na temelju razpoložljivih podatkov, ki pa so nepopolni), v stolpcu 7 je ovrednoteno mednarodno sodelovanje (predvsem medrepubliško sodelovanje v bivši Jugoslaviji in mednarodno sodelovanje), v 8. stolpcu pa je delno ovrednoteno delo za kongrese in občne zbore SZD. 9. stolpec je zbirni za delo SZD. V stolpcu 10 je navedeno število zvezkov Zdravniškega vestnika (prej Zdravstvenega vestnika) v posameznem letniku in število suplementov, v 11. stolpcu pa število strani posameznega letnika (vključno s suplementi). V stolpcu 12 je ocenjena vrednost posameznega letnika. V13- stolpcu pa je ocenjeno delo uredništva. SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO ZDRAVNIŠKI VESTNIK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Podruž- Stro- Funkcio- Sekcije, Mednarodni Kongresi, Število šte- Član- niče, kovne narji reg. društva stiki občni zbori Skupaj vilk + su- Vrednost Vrednost Leto stvo društva sekcije v 000 SIT v 000 SIT v 000 SIT v 000 SIT v 000 SIT plementi Strani v 000 SIT v 000 SIT 1946 1 4 4 6.080 i 320 480 6.880 3 404 16.160 4.040 1947 i 4 4 6.160 800 320 - 7.280 3 480 19.200 4.800 1948 273 5 4 5.600 800 320 640 7.360 3 430 17.200 4.300 1949 i 4 4 5.840 960 320 480 7.600 3 188 7.520 1.880 1950 i 4 5 56.80 1.440 400 320 7.840 6 256 10.240 2.560 1951 476 9 12 5.440 2.480 480 400 880 6 296 11.840 2.960 1952 4 4 14 4.080 4.160 520 800 9.600 6 244 9.760 2.440 1953 4 4 4 3.440 4.800 520 400 9.200 7 298 11.920 2.980 1954 4 4 4 3.360 5.280 640 320 9.600 6 340 13.600 3.400 1955 4 4 4 4.960 6.240 640 960 12.800 7 444 17.760 4.440 1956 4 4 4 4.080 9.760 640 1.600 15.360 9 441 9.360 5.440 1957 4 4 4 4.240 11.344 656 - 16.240 9 560 22.400 5.600 1958 4 4 4 3.840 11.440 720 - 16.000 9 500 20.000 5.000 1959 4 4 4 3.680 10.000 720 - 14.400 8 440 17.600 4.400 1960 4 4 4 3.760 10.880 720 1.440 16.800 7 390 15.600 3.900 1961 4 4 4 3.600 10.800 800 - 15.200 6 300 12.000 3.000 1962 4 4 4 3.440 10.240 720 - 14.400 6 384 15.360 3.840 1963 4 4 4 3.520 10.560 720 - 14.800 6 348 13.920 3.440 1964 1245 n 19 3.840 11.600 720 1.440 17.600 8 404 16.160 4.040 1965 4 4 4 3.680 10.880 800 - 15.360 6 292 11.680 2.920 1966 4 4 4 3.600 10.800 800 - 15.200 6 396 15.840 3.960 1967 4 4 4 3.680 10.960 720 - 15.360 6 442 17.600 4.400 1968 1346 12 24 3.840 11.520 800 1.440 17.600 11+5 582 22.320 5.580 1969 4 4 36 3.760 11.200 880 - 15.840 12+4 636 25.440 8.904 1970 4 4 4 3.600 10.800 960 1.440 16.800 12+6 263 25.040 8.764 1971 4 4 4 4.560 11.920 960 2.720 20.160 11 536 21.440 8.148 1972 2264 12 37 4.400 11.920 1.120 1.760 19-200 11 582 23.280 9.464 1973 4 4 4 4.240 11.840 1.120 800 18.000 12 676 27.040 10.192 1974 4 4 4 5.120 15.360 1.120 - 21.600 11 728 29.120 10.164 1975 4 4 4 5.440 16.320 1.120 - 22.880 10 726 29.040 8.988 1976 1766 13 40 5.600 13.440 1.280 2.080 22.400 10 674 25.680 11.900 1977 4 4 4 6.000 17.840 1.920 - 25.760 11+2 904 36.160 10.192 1978 4 4 4 6.080 18.160 2.000 - 26.240 11+1 776 31.040 10.864 1979 4 4 4 6.240 18.640 2.000 - 26.880 11 928 37.120 12.992 1980 3221 13 56 5.840 17.360 2.160 2.080 27.440 11 848 33.920 11.872 1981 4 4 4 6.080 18.480 2.000 - 26.560 11 794 31.760 11.116 1982 4 4 4 6.400 19.280 2.000 - 27.680 11 880 35.520 12.320 1983 4 4 4 6.320 18.960 2.000 - 27.280 11 618 24.720 8.652 1984 3622 13 56 5.920 17.200 2.000 2.560 27.680 11 734 29.360 10.276 1985 4 4 4 6.320 19.040 2.160 - 27.520 10 573 22.920 8.022 1986 4 4 4 6.480 19.520 2.160 - 28.160 10+1 786 31.440 11.004 1987 4 4 4 6.400 19.280 2.160 - 27.840 11+1 582 23.280 8.148 1988 4146 13 60 5.920 17.360 2.160 2.560 28.000 9+2 652 26.080 9.128 1989 4 4 4 6.400 19.280 2.160 - 27.840 8 424 16.960 5.936 1990 4 4 4 6.320 19.040 2.160 - 27.520 11+1 688 27.520 9.632 1991 4 4 4 6.320 19.020 2.160 - 27.680 11 564 22.560 6.296 1992 4280 13 60 5.760 17.280 2.240 2.560 27.840 .11+1 692 29.120 9.688 1993 4437 13 60 6.480 19.440 2.240 - 28.160 11+2 794 31.360 10.976 SKUPAJ 241.440 649.040 58.732 29.280 914.240 416+24 26.359 1.094.320 332.958 jih porabili za pripravo predavanj, člankov in prispevkov za domače in svetovne publikacije. Računali ne bomo niti časa, ki so ga zdravniki porabili za zdravstveno vzgojo Slovencev na raznih predavanjih v popoldanskih in večernih urah. Če ovrednotimo z ekonomskimi kriteriji samo majhen drobec, ki so ga zdravniki vložili v okviru SZD in ZV in ga je moč enostavno ekonomsko ovrednotiti, pridemo do presenetljivih rezultatov. Slovenski zdravniki smo namreč v 47 letih vložili v slovensko zdravstvo in v Slovenijo najmanj 25 milijonov mark. Pri tem pa je potrebno upoštevati tudi dejstvo, da smo pri vrednotenju vedno upoštevali najnižjo možno ceno. S prostovoljnim delom smo torej zdravniki doslej izdali za 26.359 strani besedil. Ocenjena vrednost tega dela pa je več kot 13 milijonov DEM. Pri tem nismo upoštevali raznih posebnih publikacij (kongresnih zbornikov, knjižic »Knjižnice Zdrav Vestn«, t. i. »kartic«, ki so bile objavljane v ZV kot predhodnica bibliografski reviji Biomedicina Slovenica). Pri delu SZD smo vrednotili le posamezne dejavnosti (zaradi pomanjkljive dokumentacije je izpuščeno ovrednotenje dela območnih in matičnih društev ter strokovnih sekcij kot so razne seje, simpoziji, strokovni sestanki in podobno). Tudi to delo je bilo opravljeno prostovoljno, večinoma v prostem času. Pri ocenjevanju se je znova upoštevalo najnižje urne postavke, a kljub temu je končni znesek kar 11,5 milijona DEM. To je vsekakor veličastna številka za prostovoljno in neprofitno organizacijo, ki je v imenu svojega poslanstva naložila kapital v kulturno, strokovno in znanstveno delo. Ob tem ni nepomembno, da s strani družbe ta organizacija skoraj nikoli ni dobila pomembnejše podpore (niti moralne, kaj šele finančne). Še več, pogosto ji je bilo delo do skrajnosti oteženo. To delo je dokaz altruizma in pripadnosti slovenskih zdravnikov svojemu narodu. V zadnjem času znova poslušamo očitke in zahteve gospodarstvenikov, da je nujno potrebno zmanjšati javno porabo. Ob sprejemanju proračunskega memoranduma skoraj ne mine dan, da ne bi kdo iz gospodarstva vso krivdo za gospodarske težave pripisal tako imenovanim negospodarskim dejavnostim, med katere uvrščajo tudi zdravstvo. Zdravnikom očitajo, da zajemamo iz javnih financ prevelik delež s čimer naj bi »zažirali« gospodarstvo. Menim, da je čas, da tudi slovenski zdravniki jasno povemo, da zdravstvo in zdravniki nismo porabniki ampak soustvarjalci narodnega bogastva. Doslej svojega dela nismo ekonomsko ustrezno vrednotili in tako tudi nismo poznali svoje prave cene. Če pa se sami nismo dovolj cenili, ni pričakovati, da nas bodo cenili drugi. Temu gre verjetno pripisati, da smo zdravniki za našo državo, gospodarstvo in oblast tako malo vredni, da nas odriva na rob dogajanja. Ker prihajajo generacije, ki bodo skozi prizmo denarnih protivrednosti opravljale svoje delo, tako kot danes narekujejo zakonska izhodišča naše države, je zgodovinsko nujno in upravičeno, da odhajajoče generacije zdravnikov dokažejo in opravičijo svojo zgodovinsko prisotnost in bivanje. Ker smo slovenski zdravniki že do sedaj opravili častno in odgovorno izjemno delo, ne moremo ostati nemi pred časom in ljudmi. Prišel je torej čas, da izstavimo račun za svoje delo in si enkrat za vselej razjasnimo, ali smo res samo porabnik, ali pa smo morda s svojim delom in znanjem prispevali svoj delež k razvoju Slovenije. Če se lahko uspešnost upravljalca (managerja) ocenjuje s porastom dobička podjetja, tega merila za zdravnike in zdravstvene delavce seveda ne moremo uporabiti. Lahko pa bi ovrednotili, koliko je pridobilo slovensko gospodarstvo s tem, ko smo z uspešnim zdravljenjem zmanjševali število invalidov, skrajševali odsotnost z dela zaradi bolezni in s tem zviševali produktvnost gospodarstva, koliko smo privarčevali s skrajševanjem ležalnih dob ipd. A ocenjevanje vseh teh meril zahteva poglobljeno analizo. Tako naj zadošča zaenkrat le groba ocena vrednosti, ki smo jo slovenski zdravniki investirali prek SZD in ZV v lastno izobraževanje in razvoj zdravstva na Slovenskem. Že ta cena je veličastna. Tako lahko slovenski zdravniki mirno in s ponosom odgovarjamo: zdravnik pozna svoj dolg in v bodoče ne bo varčeval z besedami, da pokaže svojo odgovornost, altruizem in poslanstvo v prostoru in času. Slovenski zdravnik tudi vedno bolj pozna svojo ceno! Vsem sodelavcem, prijateljem, članom (Slovenskega zdravniškega društva in bralcem Zdravniškega vestnika želimo miren Božič in uspehov v letu 1995 Vodstvo cSZD in Uredništvo ZV Uvodnik/Leading article UVODNE MISLI GLAVNEGA IN ODGOVORNEGA UREDNIKA Jože Drinovec, Martin Janko Po šestih letih urejanja Zdravniškega vestnika (ZV) čutiva dolžnost, da napraviva kratko javno bilanco. V uredništvu smo želeli ohraniti visoko raven ZV ter jo še dvigniti in razvijati z najširšim soglasjem sprejeti koncept, ki vsebuje: - zadovoljevanje strokovnih potreb slovenskega zdravništva, - objavljanje strokovnih in raziskovalnih prispevkov slovenskih zdravnikov in s tem povezano mednarodno priznavanje slovenske medicine, - pokrivanje intelektualnih, kulturnih in društvenih potreb najširšega kroga slovenskega zdravništva (1). Zaradi objektivnih okoliščin je prihajalo do najrazličnejših stisk, zapletov, ki so bili spočetka predvsem finančne narave, s posledičnim združevanjem številk in zmanjšanim letnim obsegom ZV. Spontane zavzetosti za pisanje strokovnih člankov, pa tudi za poseganje v vprašanja zdravništva, medicine, družbe žal ni v izobilju. Več kot polovico piscev za prispevke v rednih številkah smo spodbudili v uredništvu, društveni del ZV se izjemno krči, celo poročila iz osrednjega društva, društev in sekcij so objavljena v drugih glasilih, ne v glasilu SZD. Žal v SZD in ZV nismo sposobni nagrajevati pisanja prispevkov, kaj šele zelo strokovnega dela v uredništvu in društvu. Država s svojimi ustanovami pa je le gasila požar in delno pokrivala neposredne tehnične stroške, kot so tisk in vzdrževanje prostorov (2). Ažurnost smo v ZV dosegli z rednim mesečnim izhajanjem revije in z objavljanjem »vročih« vesti na zelenih straneh, ki pa so izkoriščene le delno, čeprav objavljamo podrobne urnike in programe medicinskih prireditev brezplačno. Z osamosvojitvijo Slovenije in oblikovanjem v državo je ZV izgubil zaledje bivše Jugoslavije kot ena od dveh ali treh najvišje ocenjenih medicinskih revij v Jugoslaviji. Z zaledjem 24 milijonov prebivalcev je bil vključen v naslednje mednarodne referenčne publikacije oz. računalniške informacijske mreže: Current Con-tents/Clinical Medicine, Excerpta Medica, Biological Abstracts, BIOSIS, Medlars. V letu 1993 so nas prenehali vključevati z rednimi številkami v Current Contents/Clinical Medicine, Excerpta Medica, prikazujejo nas le še s posameznimi številkami, kot je bila npr. nevrofiziološka. Zanje menijo, da so zanimive za širšo mednarodno javnost (3, 4). Že omenjeni sekundami reviji pa sta vključili manj kvalitetne revije iz Ukrajine, Romunije, Nigerije in drugih držav, ki pa pokrivajo bistveno širšo populacijo. Ne vidiva rešitve v kratkem času. Potrebnih bo 10 ali celo 20 let zavzetih prizadevanj za kvaliteto ZV, vključevanje izvirnih prispevkov, tudi najbolj kvalitetnih prispevkov naših sodelavcev iz tujine, pisanje slovenskih zdravnikov, ki so se uveljavili v tujini, tudi v ZV, in vzpostavitev čim trdnejših vezi z vplivnimi strokovnjaki v tujini in mednarodnimi ustanovami (5). Faktor vpliva (impact factor), ki temelji na citiranosti, se je po posrednih podatkih v zadnjih 5 letih povečal skoraj za 8-krat. Ob nevključenosti v večino sekundarnih publikacij je ta uporaben praktično samo znotraj Slovenije. Od leta 1991 računalniško spremljamo usodo člankov do objave. Od recenzentov zahtevamo poročilo v enem mesecu. Bistveno prekoračenje rokov ima za posledico črtanje ocenjevalca za prihodnje. Odgovorni urednik najprej prebere vsak članek sam in neustrezne ali slabo pripravljene članke z dobronamerno utemeljitvijo vme piscem v dodelavo. Večinoma so na novo pripravljeni članki bistveno boljši. Šele formalno urejene članke pošiljamo v oceno recenzentom. Krog ocenjevalcev je vedno širši, vključuje vrhunske strokovnjake na svojih področjih, praviloma so to učitelji ali sodelavci na Medicinski fakulteti v Ljubljani, praktično iz vse Slovenije, občasno tudi iz tujine. Recenzenti zaslužijo vso pohvalo za skrbno opravljeno, pošteno in neplačano delo. V zelo redkih spornih primerih odloča odgovorni urednik. Izjemoma poišče drugega recenzenta. Kar nekajkrat se je zgodilo, da sta recenzent in odgovorni urednik menila, da je prispevek zanimiv, a formalno povsem neustrezen. Praviloma je bila pomoč uredništva bodisi neposredna ali posredna, tako da smo pomagali najti sodelavca, ki je skupaj s piscem tudi oblikovno pripravil članek do objave. Uredništvo želi oblikovati ZV v odprto revijo in to odprtost razume za soočanje rešitev, predlogov, alternativ, predvsem graditeljsko. Odprti želimo biti tudi za polemike, nestrinjanja, vendar za iskanje boljših poti, odpiranje perspektiv. Ne želimo pa biti mesto razprtij med zdravniki, nočemo vnašati strankarskih nasprotij, morebitnih generacijskih razkolov niti ne moremo popravljati zgodovinskih krivic. Trudili se bomo za povezovanje med Medicinsko fakulteto, KC in območnimi zdravstvenimi ustanovami, za povezovanje med akademsko in praktično medicino, med javnim in zasebnim zdravstvom, med vladnimi in obvladnimi institucijami, zadolženimi za medicino, in zdravniki. Prednost vidimo v skupnem interesu, pogosto za ceno kompromisov. To je in bo vidno v konceptu revije ZV in tudi v projektih, ki jih pripravljamo. Viri 1. Uredništvo. Seja uredništva Zdravniškega vestnika. Zdrav Vestn 1993; 62: 543-3. 2. Janko M, Drinovec J. Poročilo uredništva Zdravniškega vestnika za leto 1993. Zdrav Vestn 1994; 63: 405-5. 3. Pismo Institute for Scientific Information z dne 30. julija 1993. 4. Pismo Excerpta Medica/Electronic Publishing Division z dne 15. oktobra 1993- 5. Garfield E. The relationship between citing and cited publications: A question of relatedness. Current Contents 1994; 17: 3-5. Canesten 1 klotrimazol 1 sama vaginaleta za zdravljenje vaginalnih mikoz dnevno učinkovanje; dodatek mlečne kisline podpira terapijsko delovanje Indikacije: Vnetja vagine, ki jih povzročajo glivice ali trihomonas, mešane okužbe — vključno z bakterijami, ki so občutljive za klotrimazol. Doziranje: Zvečer uvedemo v vagino eno vaginaleto Canesten 1. Kontraindikacija: Preobčutljivost za klotrimazol. Bayer Pharma d.o.o. Vjy Ljubljana Research article/Raziskovalni prispevek THE INFLUENCE OF PELVIC SHAPE ON THE STRESS DISTRIBUTION ON THE ARTICULAR SURFACE OF THE HUMAN HIP JOINT VPLIV OBLIKE MEDENICE NA PORAZDELITEV TLAKA V KOLČNEM SKLEPU Aleš Iglič2’3, France Srakar1, Veronika Kralj-Iglič2, Vane Antolič1 1 Ortopedska klinika, Klinični center, Zaloška 9, 61105 Ljubljana 2 Inštitut za biofiziko, Medicinska fakulteta, Lipičeva 2, 61105 Ljubljana 3 Fakulteta za elektrotehniko in računalništvo, Tržaška 25, 61000 Ljubljana Arrived 1994-07-04, accepted 1994-08-24; ZDRAV VESTN 1994; 63: 727-8 Key words: biomechanics; hip joint; stress; pelvic shape; mathematical modelling Abstract - Background. It is commonly agreed that long-lasting high stress which affects the articular surface of the hip joint can accelerate already existing degenerative changes in the joint. In this paper, the influence of thepelvic shape on the stress distribution on the articular surface of the hip joint is studied. Methods. A three-dimensional mathematical model was used in order to evaluate the contact stress on the articular surface of the human hip joint in one-legged stance for various pelvic configurations. Introduction The ethiological reasons for primary arthrosis are biological as well as mechanical on nature. For example, the quality of the cartilage is an important factor determining the arthrosis development. Once the degeneration in the hip joint starts, the high stress affecting the articular surface most probably accelerates the degenerative process on the cartilage (1,2). In secondary arthrosis, on the other hand, the high hip joint contact stress would be an ethiological factor per se. However, it has not yet been established whether the high stress on the hip joint articular surface can induce the process of arthrosis without previous damage to cartilage caused by biological and/or biochemical factors. Up to now, much more attention has been paid to the influence of the femoral geometry on the stress on the articular surface of the hip joint (3, 4) than to the corresponding influence of the pelvic geometry. However, it has been indicated recently that the pelvic geometry may be important too (5). Therefore, this study is focused on the influence of the pelvic shape on the stress distribution on the articular surface of the hip joint. Methods In this study, the stress distribution on the articular surface of the hip joint (6) for different pelvic shapes was determined by three-dimensional model of the hip joint, which was described in detail elsewhere (7). In the model, the femoral head is presented by a sphere, and the acetabulum by a fraction of a spherical shell. The radius of the hip joint articular surface sphere (r) is taken to be the mean of the radii of the femoral head sphere and the acetabular shell. The weight bearing area is presented by a spherical fraction, Ključne besede: biomehanika; kolčni sklep; napetosti; oblika medenic; matematično modeliranje Results. It was shown that the contact stress on the articular surface of the human hip is low for the pelvis with small interhip distance and high for the pelvis with great interhip distance. Conclusions. On the basis of the results presented and the assumption that the high stress on the hipjoint articular surfacecould accelerate the arthrosis development, we conclude that the pelvic shape with great interhip distance is unfavourable regarding the arthrosis development in the hip joint. which is limited on the lateral side by the intersection plane inclined for the i)CE angle (centre-edge angle of Wiberg) in the lateral direction with respect to the sagittal plane (7). While calculating the stress distribution on the articular surface of the hip joint, one must know the value of hip joint reaction force (R). The R value for different pelvic shapes was calculated using a static three-dimensional mathematical model of an adult human hip in one-legged stance (5, 8). In the model, different pelvic configurations were simulated by changing the reference coordinates of the muscle attachment points on the iliac bone taken from Dostal and Andrews (9) in the medio-lateral direction (8x) and by changing the reference interhip half distance 1 = 8.45 cm for SI (5). That way, four major characteristic pelvic shapes can be simulated: inclined (8x < 0), steep (8x > 0), narrow (81 < 0) and broad (81 > 0) pelvic shape (Figs. 1 and 2). The variation of the crista iliaca dimension of the model reference pelvis in the superior-inferor and anterior-posterior directions has very little effect on R, therefore it has not been considered in this study. Results It has been calculated (Fig. 1) that the variation of the reference interhip half distance (narrow, broad pelvis) has significant effect on the distribution of the stress on the hip joint articular surface. On the other hand, the variation of the crista iliaca dimension of the model pelvis in the medio-lateral direction (steep, inclined pelvis) has very little influence on the distribution of the stress on the hip joint articular surface. Fig. 1 shows that the maximal stress on the human hip joint articular surface (p ) is increased significantly with increased interhip distance. The pmax value is only slightly increased with increased inclination of the crista iliaca (Fig. 2). Pmax = 1.76 - 106Pa pmax = 2.4M06Pa Fig. 1. The distribution and the corresponding maximal value (pmax) of stress on the human hip joint articular surface in the frontal plane of the body, calcidated for the narrow (81=-2 cm) and for the broad (81 = 2 cm) pelvis. Parameters used in the calculations are: r = 2.5 cm, iJC£ = 29’, 1 = 8.45 cm, 8x = 0 and body weight WB = 800N. Thefrontalplane is defined as the planepassing through bothfemoral head centers. The length ofthe arrow presents the stress value at the particular point. Sl. 1. Porazdelitev in ustrezna maksimalna vrednost kolčnega sklepnega tlaka v frontalni ravnini telesa, izračunanega za ozko (81 =-2 cm) in široko (81=2 cm) medenico. Parametri, uporabljeni v izračunih, so: r = 2,5 cm, PCE = 29', l = 8,45 cm, 8x = O in sila teže WB = 800 N. Frontalna ravnina je definirana kot ravnina, ki gre skozi središči glav obeh femurjev. Dolžina puščice predstavlja vrednost tlaka v posamezni točki. Conclusions It has been established that the peak stress on the human hip joint articular surface is low for the pelvis with small interhip distance and high for the pelvis with great interhip distance. Further, it has been established that the inclination of the christa iliaca has very little influence on the stress distribution on the articular surface of the human hip joint. On the basis of the results presented and the assumption that the high stress on the hip joint articular surface could accelerate the degenerative changes in the joint, we conclude that the pelvic shape with great interhip distance is unfavourable regarding the progression of arthrosis. Izvleček—Izhodišča. Visok tlak v kolčni sklepni površini pospešuje razvoj že obstoječih degenerativnih procesov v sklepu. V preteklosti so posvečali pozornost predvsem vplivu oblike femurja na porazdelitev tlaka v kolčni sklepni površini. Ker pa je bilo pred kratkim pokazano, daje oblika medenice tudi lahko pomembna, smo v tem delu študirali vpliv oblike medenice na porazdelitev in velikost tlaka v kolčni sklepni površini. Metode. Da bi ocenili porazdelitev tlaka v kolčni sklepni površini, smo razvili trodimenzionalni model kolčne sklepne površine. V modelu smo predpostavili, daje kolčna sklepna površina sferična. Upoštevali smo, daje integral tlaka po sklepni površini enak kolčni reakcijski sili, ki smo jo izračunali za različne oblike medenice s Pmcix = 2.19-106 Pa Pmax = 2.0M06 Pa Fig. 2. The distribution and the corresponding maximal value (p'max) of stress in the human hip joint articular surface in the frontal plane of the body, calculated for the inclined (8x = -2 cm) and for the steep (8x = 2 cm)pelvis. Parameters used in calculations are: r = 2.5 cm, PCE = 29, l = 8.45 cm, 81 = 0 and body weight WB = 800 N. SI. 2. Porazdelitev in ustrezna maksimalna vrednost kolčnega sklepnega tlaka v frontalni ravnini telesa, izračunanega za nagnjeno (8x =-2 cm) in strmo (8x = 2 cm) medenico. Parametri, uporabljeni v izračunih, so: r = 2,5 cm, = 29, l = 8,45 cm, 81 = 0 in sila teže WB = 800 N. References 1. Troyer H. Experimental models of osteoarthritis review. Semin Arthritis Rheum 1982; 11: 362-74. 2. Hodge WA, Carlson KL, Fijan RS, Burgess RG, Riley PO, Harris WH, Mann RW. Contact pressures from an instrumented hip endoprosthesis. J Joint Bone Surg 1989; 71-A: 1378-86. 3. Brand RA, Pedersen DR. Computer modeling of surgery and a consideration of the mechanical effects of proximal femoral osteotomies. In: Welch RB ed. Proceedings of the 12th Open Scientific Meeting of the Hip Society, St. Louis: Mosby, 1984: 193-210. 4. Rummer B. Die klinische Relevanz biomechanischer Analysen der Huftregion. Z Orthop 1991; 129: 285-94. 5. Iglič A, Srakar F, Antolič V. Influence of the pelvic shape on the biomechanical status of the hip. Clin Biomech 1993; 8: 223-4. 6. Brinckmann P, Frobin W, Hierholzer E. Stress on the articular surface of the hip joint in healthy adults and persons with idiopathic osteoarthrosis of the hip joint. J Biomechanics 1981; 14: 149-56. 7. Iglič A, Kralj-Iglič V, Antolič V, Srakar F, Stanič U. Effect of the periacetabular osteotomy on the stress on the human hip joint articular surface. IEEE Trans Rehab Engr 1993; 1: 207-12. 8. Iglič A, Antolič V, Srakar F. Biomechanical analysis of various operative hip joint rotation center shifts. Arch Orthop Trauma. Surg 1993; 112: 124-6. 9. Dostal WF, Andrews JG. A three-dimensional biomechanical model of the hip musculature. J Biomechanics 1981; 14: 803-12. pomočjo trodimenzionalnoga matematičnega modela kolka v položaju stoje na eni nogi. Rezultati. Pokazali smo, da je maksimalni tlak v kolčni sklepni površini majhen pri medenicah z majhno medkolčno razdaljo in velik pri medenicah z veliko medkolčno razdaljo. Prav tako smo pokazali, da ima nagnjenost medeničnega loka zelo majhen vpliv na porazdelitev in velikost tlaka v kolčni sklepni površini. Zaključki. Na osnovi prikazanih rezultatov in ob predpostavki, da visok tlak v kolčni sklepni površini neugodno vpliva na razvoj artroze v kolku, sklepamo, da je za razvoj artroze v kolku neugodno, če ima oseba veliko medkolčno razdaljo. Strokovni prispevek/Professional article OCENJEVANJE FUNKCIJE AVTONOMNEGA ŽIVČEVJA PRI ČLOVEKU VI. SPEKTRALNA ANALIZA VARIABILNOSTI SRČNE FREKVENCE PRI BOLNIKIH S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO* ASSESSMENT OF HUMAN AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM FUNCTION V. SPECTRAL ANALYSIS OF HEART RATE VARIABILITY IN SUBARACHNOID HEMORRHAGE PATIENTS Viktor Švigelj Univerzitetna nevrološka klinika, Klinični center, Zaloška 2, 61105 Ljubljana Prispelo 1994-02-01, sprejeto 1994-10-12; ZDRAV VESTN 1994; 63: 729-32 Ključne besede: avtonomna disfunkcija; spektralna analiza; subarahnoidna krvavitev Izvleček - Izhodišča. Pri bolnikih s subarahnoidno krvavitvijo pogosto ugotavljamo spremembe v elektrokardiogramu. Te spremembe so verjetno cerebralno pogojene, vendar mehanizem ni jasen. V študiji smo želeli oceniti vlogo avtonomnega živčevja pri nastanku teh sprememb spomočjo spektralne analize variabilnosti srčne frekvence. Metode. Pri skupini 21 bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo (starih od 23-60 let) smo enkrat dnevno v prvem tednu in po več kot 60 dneh po krvavitvi snemali enokanalni EKG za spektralno analizo variabilnosti srčne frekvence. Rezultate spektralne analize v prvem tednu po krvavitvi smo primerjali s tistimi po 60 dneh in z rezultati zdravih, po spolu in starosti enakih preiskovancev. Rezultati. Spektralna analiza variabilnosti srčne frekvence ni pokazala simpatične hiperaktivnosti, temveč nasprotno, kot smo pričakovali, statistično pomemben prehoden porast parasimpa-tične aktivnosti 4. do 6. dne po nenadnem nastopu bolezni (p < 0,03) glede na kontrolno preiskavo po več kot 60 dneh po krvavitvi. Tudi v primerjavi s kontrolno skupino smo našli statistično pomembno hiperaktivnost parasimpatika 4. do 6. dne po subarah-noidni krvavitvi (p < 0,04). Zaključki. V študiji smo ugotovili prehodno parasimpatično hiperaktivnost, ki sejepojavila nekaj dnipo krvavitvi, nismo pa ugotovili pričakovanega pojava pomembne simpatične hiperaktivnosti takoj po krvavitvi. Uvod Avtonomno živčevje in endokrine žleze skupaj pomagajo vzdrževati homeostazo v organizmu in uravnavati življenjsko pomembne funkcije. Na srce delujeta tako simpatični kot parasimpatični sistem. Delovanje srca mora biti enakomerno, ritmično, saj je le tako zagotovljena največja funkcionalnost. Key words: autonomic dysfunction; spectral analysis; sub- arachnoid hemorrhage Abstract— Background. Subarachnoid hemorrhage may be associated with cardiac abnormalities, including arrhythmias and other electrocardiographic changes. The mechanism still remains obscure. The aim of our study was to assess with spectral analysis of heart rate variability, the role of the autonomic nervous system in provoking such abnormalities. Methods. In 21 subarachnoid hemorrhage patients (23 to 60 years old), one-channel computer-based electrocardiogram was daily recorded for spectral analysis of heart rate variability within the first week and after a period of no less than 60 days after hemorrhage. The results of spectral analysis obtained during the first week after hemorrhage were compared with those obtained from age and gender matched group of healthy volunteers, as well as with those recorded in patients at least 60 days later. Results. Spectral analysis of heart rate variability did not reveal sympathetic hyperactivity, but contrary to expectations, a statistically significant vagal hyperactivity on days 4 to 6 after the incident, when compared to results obtained both after more than 60 days later (p < 0.03) and in the control group (p < 0.04). Conclusions. In this study transient vagal hyperactivity several days after the subarachnoid hemorrhage was found, contrary to an expected significant sympathetic hyperactivity immediately after the hemorrhage. Pri nastanku motenj srčnega ritma, ki sicer lahko nastanejo tudi intrinzično v okvarjeni srčni mišici sami, je vpleteno tudi centralno živčevje. Pred skoraj petdesetimi leti so prvič opazovali spremembe v elektrokardiogramu (EKG) bolnikov s cerebrovasku-lamimi boleznimi (1), prvi pa so jih sistematično analizirali Burch in sodelavci (2) nekaj let kasneje. Vzroki za nastanek teh sprememb niso popolnoma jasni. V literaturi najdemo trditve, da so * Raziskavo je financiral Republiški sekretariat za raziskovalno dejavnost in tehnologijo, št. pogodbe F3-0564-323- Članek je povzet po magistrskem delu z naslovom -Nekateri parametri funkcije avtonomnega živčevja pri bolnikih s subarahnoidno krvavitvijo-, ki je bilo obranjeno 26. 11. 1993 na Medicinski fakulteti Univerze v Ljubljani. Mentor je bil dr. Tomaž Kiauta, dr. med., zn. sodelavec. V komisiji so bili: prof. dr. Boris Klun, prof. dr. Dušan Šuput in doc. dr. Tomaž Pogačnik. Magistrsko delo obsega 88 strani, ima 7 poglavij in 2 prilogi, 32 slik, 13 tabel in 81 referenc. take spremembe pri bolnikih s cerebrovaskularnimi boleznimi lahko tudi posledica motnje v regulacijskem delovanju avtonomnega živčevja (3). EKG spremembe so verjetno le prehodne funkcionalne motnje, kar trdijo v svoji študiji Grad in sod. (4), saj so jih opazovali le v prvem tednu po nastopu simptomatike. Pri nevrološki preiskavi avtonomnemu živčevju navadno posvečamo malo pozornosti. Največkrat se omejimo le na pregled zeničnih reakcij, čeprav je na voljo več kvalitativnih ali semi-kvantitativnih preskusov za oceno funkcije avtonomnega živčevja. Spektralna analiza variabilnosti srčne frekvence (SAVSF) pa je metoda, s katero lahko kvantitativno in neinvazivno ocenjujemo delovanje kratkoročnih kardiovaskularnih mehanizmov (5) pri tistih kliničnih stanjih, kjer pričakujemo spremenjeno simpatiko-vagalno ravnovesje (6-9). Temelji na dejstvu, da pri zdravem človeku frekvenca srca ni konstantna, ampak se s časom spreminja. S frekvenco, ki je enaka frekvenci dihanja, niha okoli povprečne frekvence srca, na to nihanje pa se superponirajo še druga nižjefrekvenčna nihanja, ki so posledica delovanja baro-receptorjev in termoregulacije. Amplitudni spektri nam dajo informacijo o amplitudah teh nihanj. Ker pri bolnikih, ki so imeli subarahnoidno krvavitev (SAH), pogosto ugotavljamo spremembe v EKG, smo študijo posvetili proučevanju delovanja avtonomnega živčevja v teh patoloških razmerah z računalniško podprto metodo SAVSF v prvem tednu po začetku bolezni. Bolniki in metode dela V študijo smo vključili 21 bolnikov, ki so imeli SAH in so bili sprejeti v prvih 24 urah po nastopu krvavitve. Do incidenta so bili zdravi. To pomeni, da niso navajali nobenih simptomov poprejšnjih bolezni, ki bi lahko vplivale na verodostojnost dobljenih rezultatov (npr. sladkorna bolezen, alkoholizem, Parkinsonova bolezen, arterijska hipertenzija, poškodba glave, druge nevrološke bolezni, predvsem avtonomnega živčevja, itd.). V EKG-ju so imeli sinusni ritem in izmerili smo jim normalen krvni tlak. Diagnozo SAH smo potrdili z anamnezo (nenaden, hud glavobol, ki je persistiral, izguba zavesti, navzea, bruhanje), kliničnim nevrološkim pregledom (ocena po skali Hunta in Hessa [10]) ter rezultati neinvazivnih (računalniška tomografija možganov) in invazivnih preiskav (lum-balna punkcija, angiografska preiskava možganskega žilja). Po natančnem nevrološkem pregledu in predvidenih diagnostičnih postopkih smo v prvih 24 urah po nastopu krvavitve ter nato vsak dan v prvem tednu ležečim bolnikom posneli enokanalni šestminutni EKG za SAVSF prek analogno-digitalnega pretvornika Burr-Brown PCI-20089W-1 Analog Input Board z ločljivostjo 12 bitov, ki je elektrokardiografske krivulje pretvarjal v binarno obliko in jih shranjeval na trdi disk IBM PC-AT kompatibilnega mikroračunalnika za kasnejšo analizo. S posebnim programom smo pozneje izračunali intervale R-R ter z metodo hitre Fourierjeve transformacije (FFT) izračunali posamezne amplitudne spektre. Kvantitativno smo vrednotili rezultate SAVSF z izračunom integralov nizkofrekvenčnega pasu (NFP) v območju od 0,001 do 0,05 Hz, srednjefrekvenčnega pasu (SFP) v območju od 0,05 do 0,15 Hz ter visokofrekvenčnega pasu (VFP) v območju od 0,15 do 0,45 Hz. Tako smo dobili kvantitativno informacijo o tonusu vagusa in o tem, kakšen delež h kratkoročni kardiovaskularni kontroli prispeva simpatično, kakšen pa parasimpatično živčevje. Enkrat dnevno v prvem tednu po nastopu krvavitve smo tudi rutinsko spremljali koncentracijo serumskega kalija, kar je pomembno zaradi pravočasne korekcije elektrolitskega iztirjanja, ki ga pogosto opažamo pri bolnikih s SAH in ki lahko tudi vodi v motnje ritma srca (11). Pri naših preiskovancih so bile vrednosti v mejah normale, kar je bil tudi predpogoj za vključitev v študijo. Vse preiskave smo ponovili po več kot 60 dneh po krvavitvi. Dva bolnika se iz neznanega razloga nista javila na kontrolni pregled. Kontrolno skupino so sestavljali po starosti in spolu enaki zdravi prostovoljci. Z računalnikom smo jim posneli šestminutni enokanalni EKG leže in izračunali SAVSF. Numerični rezultati, ki smo jih dobili pri SAVFS, niso bili normalno porazdeljeni, zato smo pri statistični analizi uporabili nepara-metrični Wilcoxonov test predznačenih rangov. Upoštevali smo načela Kodeksa medicinske deontologije Slovenije in Helsinško-tokijsko-beneške deklaracije (dopis Komisije za medicinskoetična vprašanja Republike Slovenije z dne 10. 5. 1991 št. 81/91). Rezultati Deset moških in 11 žensk, starih 43 ± 9 let (23-60 let), je sestavljalo preiskovano skupino, kontrolno skupino pa 21 po spolu in starosti enakih zdravih prostovoljcev. Petnajst bolnikov, starih 39 ± 7 let, je bilo zaradi angiografsko dokazane anevrizme na eni ali več cerebralnih arterijah kirurško zdravljenih. Šest bolnikov, starih 52 ± 6 let, pa smo zdravili konzervativno, ker pri njih nismo dokazali anevrizme. Skupini se po starosti značilno razlikujeta (p < 0,001). Pri 21 bolnikih v prvem tednu po incidentu in 19 bolnikih po več kot 60 dneh po krvavitvi smo snemali enokanalni EKG z mikroračunalnikom in s pomočjo FFT izračunali amplitudne spektre. Rezultate medianih vrednosti integralov posameznih amplitudnih spektrov kaže slika 1. Statistično značilna je razlika v VFP pri bolnikih v prvem tednu v primerjavi s kontrolno skupino (p < 0,04), in sicer od četrtega do šestega dne, prav tako pa je značilna razlika v VFP v prvem tednu (4. do 6. dan) in po več kot 60 dneh po krvavitvi (p < 0,03). Pri NFP in SFP pa nismo našli statistično značilne razlike v prvem tednu in po več kot 60 dneh po krvavitvi, kot tudi ne v primerjavi s kontrolno skupino. Primerjali smo tudi mediane integralov amplitudnih spektrov med kirurško in konzervativno zdravljenimi bolniki v prvem tednu in po več kot 60 dneh po krvavitvi. Statistično značilne razlike med tema dvema skupinama nismo našli. Rezultate medianih vrednosti integralov amplitudnih spektrov kaže slika 2. Razpravlj anj e Neinvazivni pristop k ugotavljanju avtonomne živčne kontrole srčne aktivnosti, takšna je npr. SAVSF, lahko nudi določene informacije o patogenezi nastanka EKG abnormnosti pri bolnikih s SAH. Z metodo SAVSF ne moremo simpatične aktivnosti ločiti od parasimpatične, ampak lahko proučujemo le parasimpatično aktivnost in ravnovesje med njima (5-8, 12). Nekateri avtorji (13- 15) namesto o treh pasovih govorijo le o dveh in NFP ter SFP združujejo v en sam NFP, vendar smo se v svoji študiji odločili, da ocenjujemo vse tri frekvenčne pasove. VFP, ki odraža delovanje parasimpatika, kaže (sl. 1) na statistično pomemben prehodni porast parasimpatične aktivnosti 4. do 6. dne po nastopu SAH v primerjavi s kontrolno skupino (p < 0,04) in tudi v primerjavi z rezultati, dobljenimi po več kot 60 dneh po krvavitvi (p < 0,03). Statistično pomembnih razlik (sl. 1) v NFP in SFP v prvem tednu in po več kot 60 dneh po krvavitvi nismo našli (p > 0,05), prav tako nismo našli statistično pomembnih razlik med bolniki s SAH in kontrolno skupino (p > 0,05). Glede na literaturo (3, 15) smo pričakovali porast simpatične, ne pa prehodni porast parasimpatične aktivnosti. Morda je vzrok nevrokirurški poseg. Statistično značilne razlike v aktivnosti parasimpatika med kirurško in konzervativno zdravljenimi bolniki (sl. 2) sicer nismo našli, vendar menimo, da je vzorec skupine konzervativno zdravljenih bolnikov s SAH premajhen, da bi bila ta statistična ocena povsem zanesljiva. Page in sod. (16) opisujejo EKG spremembe pri bolnikih s SAH, in sicer so našli več bradikardije pri tistih bolnikih, ki so imeli klinično blažjo obliko SAH (brez motene zavesti ali nevroloških izpadov). Sklepali so, da so.EKG spremembe odvisne od resnosti klinične slike in da pri blažji obliki prevladuje aktivnost parasimpatika. Študiji nista primerljivi, saj so avtorji ocenjevali le EKG spremembe ob sprejemu, kjer pa tudi mi nismo našli statistično ms Hz Sl. 1. Mediane integralov amplitudnih spektorv frekvenčnih območij 0,001-0,05 Hz (NFP), 0,05-0,15 Hz (SFP) in 0,15-0,45 Hz (VFP) v prvem tednu po SAH (21 bolnikov) in po več kot 60 dneh po krvavitvi (19 bolnikov). Fig. 1. Medians of amplitude spectra of frequency bands 0.001- 0.05 Hz (NFP), 0,05-0.15 Hz (SFP) and 0.15-0.45 Hz (VFP) within first week after SAH (21 patients) and not less than 60 days after the hemorrhage (19patients). EKG - elektrokardiogram SAH - subarahnoidna krvavitev FFT - hitra Fourierjeva transformacija -1/2 ms Hz SI. 2. Mediane integralov amplitudnih spektrov pri kirurško in konzervativno zdravljenih bolnikih v prvem tednu po SAH in po več kot 60 dneh po krvavitvi. Fig. 2. Medians of amplitude spectra in surgically and conservatively treated patients within the fust week after SAH and not less than 60 days after the hemotrhage. SAVSF - spektralna analiza variabilnosti srčne frekvence NFP - nizkofrekvenčni pas SFP - srednjefrekvenčni pas VFP - visokofrekvenčni pas pomembnih razlik. Spremembe v EKG, ki smo jih ugotovili v študiji, so bile prehodne in funkcionalne, kar so ugotovili tudi Grad in sod. (4) s klasičnim 12-kanalnim EKG snemanjem. V literaturi (12, 17-21) zasledimo podatek, da s staranjem postaja srčna akcija vse bolj ritmična ter da se površina pod spektralnimi pasovi manjša. Spreminjalo naj bi se tudi razmerje med posameznimi pasovi, in sicer naj bi v mladosti prevladoval tonus parasimpatika, v starosti pa tonus simpatika. V naši študiji so bili kirurško zdravljeni bolniki mlajši in bi torej pričakovali, da bo pri njih prevladoval tonus parasimpatika, pri konzervativno zdravljenih pa tonus simpatika, vendar nismo ugotovili statistično značilnih razlik v aktivnosti avtonomnega živčevja med obema skupinama. Tudi dinamika posameznih spektralnih pasov se ni statistično razlikovala niti v prvem tednu po SAH niti po več kot 60 dneh po krvavitvi (sl. 2). Seveda pa so lahko vzroki za spremembo v aktivnosti avtonomnega živčevja tudi v drugih spremljajočih pojavih ob SAH, npr. zaradi ležanja. Splošno je znano, da dolgotrajno ležanje povzroči spremembe v aktivnosti vegetativnega živčevja. Zanimivo je, da nam v literaturi ni uspelo najti podatkov o tem. Tudi sicer mislimo, da bi nam bili podatki o vplivu ležanja pri zdravih preiskovancih bolj malo v pomoč, saj ne bi upoštevali vpliva drugih pomembnih, čeprav nemerljivih dejavnikov, ki so povezani z bivanjem v bolnišnici: strah, bolečina, moten dnevni ritem itd. Tudi kontrolna skupina, sestavljena iz bolnikov, ki so prisiljeni ležati iz drugih vzrokov, nam ne bi bila v pomoč, saj bi zopet delovali drugi dejavniki. Menimo, da teh dejavnikov nikakor ne moremo izključiti iz našega razmišljanja, čeprav so za sedaj našim meritvam nedostopni. Zato se v našem delu omejujemo le na opis aktivnosti avtonomnega živčevja, vzročne povezave med posameznimi dejavniki, ki lahko vplivajo na aktivnost avtonomnega živčevjadežanje, bolečina, sprememba dnevnega ritma, strah itd.), pa ostajajo neznane. Sklepi S SAVSF, ki je občutljiva, ponovljiva, neinvazivna in kvantitativna metoda za oceno delovanja avtonomnega živčevja, smo ugotovili, da pri lažjih bolnikih s SAH nekaj dni po začetku bolezni prehodno značilno naraste aktivnost parasimpatika. Nismo pa našli pričakovane hiperaktivnosti simpatika. Literatura 1. Byer E et al. Am Heart J 1947; citirano v: Vaisrub S. Brain and heart - the autonomic connection. JAMA 1975; 234: 959-9- 2. Burch GE, Meyers R, Abildskov JA. A new electrocardiographic pattern observed in cerebrovascular accidents. Circulation 1954; 9: 719-23. 3. Schwartz PJ, Malliani A. Electrical alternation of the T-wave: clinical and experimental evidence of its relationship with the sympathetic nervous system and with the long Q-T syndrome. Am Heart J 1975; 89: 45-50. 4. Grad A, Kiauta T, Osredkar J. Effect of elevated plasma norepinephrine on electrocardiographic changes in subarachnoid hemorrhage. Stroke 1991; 22: 746-9- 5. Akselrod S. Spectral analysis of fluctuations in cardiovascular parameters: a quantitative tool for the investigation of autonomic control. TIPS 1988; 9: 6-9- 6. Kiauta T, Šega S, Grad A. Ocenjevanje funkcije avtonomnega živčevja pri človeku. I. Kardiovaskularni testi in spektralna analiza. Zdrav Vestn 1990; 59: 255-9. 7. Kiauta T, Jager F. Ocenjevanje funkcije avtonomnega živčevja pri človeku. II. Temelji spektralne analize variabilnosti srčne frekvence. Zdrav Vestn 1990; 59: 305-7. 8. Kiauta T, Jager F, Bjelogrlič Z, Šega S, Grad A. Personal computer-based analysis of heart rate fluctuations in human subjects. Computers in cardiology, Long Beach, California: Proc IEEE Comput Cardiol 1989: 407-10. 9. De Boer RW, Karemaker JM, Strackee J. Description of heart rate variability data in accordance with a physiological model for the genesis of heartbeats. Psychophysiology 1985; 22: 147-55. 10. Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1986; 28: 14-9. 11. Di Pasquale G, Pinelli G, Andreoli A, Manini G, Grazi P, Tognetti F. Holter detection of cardiac arrhythmias in intracranial subarachnoid hemorrhage. Am J Cardiol 1987; 59: 596-600. 12. Šega S, Jager F, Kiauta T. A comparison of cardiovascular reflex tests and spectral analysis of heart rate variability in healthy subjects. Clin Auton Res 1993; 3: 175-82. 13. Pomeranz B, Macaulay RJB, Caudill MA, Kutz I, Adam D, Gordon D. Assessment of autonomic function in humans by heart rate spectral analysis. Am J Physiol 1985; 9: 6-9. 14. Natelson BH. Neurocardiology. An interdisciplinary area for the 80s. Arch Neurol 1985; 42: 178-84. 15. Malliani A, Pagani M, Lombardi F, Cerutti S. Clinical and experimental appraisal of sympatho-vagal interaction. New trends in arrhythmias 1989; 5: 99-105. 16. Page A, Boulard G, Guerin J. Anomalies electrocardiographiques au cours des hémorragies sous-arachnoidiennes. Arch Mal Coeur 1983; 76: 1031-8. 17. De Mameffe M, Jacobs P, Haardt R, Englert M. Variations of normal sinus node function in relation to age: role of autonomic influence. Eur Heart J 1986; 7: 662-72. 18. Lipsitz LA, Mietus J, Moody GB, Goldberger AL. Spectral characteristics of heart rate variability before and during postural tilt. Relations to aging and risk of syncope. Circulation 1990; 81: 1803-10. 19. Hirsch JA, Bishop B. Respiratory sinus arrhythmia in humans: how breathing pattern modulates heart rate. AmJ Physiol 1981; 241: H620-9- 20. Simpson DM, Wicks R. Spectral analysis of heart rate variability in elderly persons. J Gerontol 1988; 43: M21—L 21. Šega S. Ocenjevanje funkcije avtonomnega živčevja pri človeku. III. Standardizacija nekaterih kardiocirkulatomih testov pri zdravih preiskovancih. Zdrav Vestn 1992; 611: 3-6. V tej številki so sodelovali: mag. Vane Antolič, dr. med., specialist ortoped, Ortopedska klinika, KC Ljubljana asist. Maja Arnež, dr. med., specialistka pediatrinja, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC Ljubljana Branimir Bem, dr. med., specialist anesteziolog, SB Izola prof. dr. Peter Borisov, dr. med., specialist ginekolog in porodničar, Ljubljana Ljuba Čeme, dr. med., specialistka anesteziologinja, SB Izola doc. dr. Milan Čižman, dr. med., specialist pediater in specialist infektolog, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC Ljubljana prof. dr. Jože Drinovec, dr. med., specialist internist, KRKA Ljubljana asist. mag. Aleš Iglič, dipl. ing. fizike, Inštitut za biofiziko, MF Ljubljana in Fakulteta za elektrotehniko in računalništvo Ljubljana asist. dr. Alojz Ihan, dr. med., Inštitut za mikrobiologijo, MF Ljubljana prof. dr. Martin Janko, dr. med., Inštitut za klinično nevrofiziologijo, KC Ljubljana prim. Pavla Jerina-Lah, dr. med., Ljubljana mag. Irena Klavs, dr. med., Inštitut za varovanje zdravja Ljubljana Peter Kobler, dr. med., specialist infektolog, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC Ljubljana asist. dr. Veronika Kralj-Iglič, dipl. ing. fizike, Inštitut za biofiziko, MF Ljubljana Lidija Kristančič, dipl. ing. org. dela, Inštitut za varovanje zdravja Ljubljana Evita Leskovšek, dr. med., Inštitut za varovanje zdravja Ljubljana prof. dr. Marica Marolt-Gomišček, dr. med., specialistka internistka in infektologinja, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC Ljubljana asist. Mojca Matičič, dr. med., specialistka internistka, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC Ljubljana prof. dr. Ivan Matko, dr. med., specialist internist, Ljubljana asist. Igor Muzlovič, dr. med., specialist internist, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC Ljubljana Luka Pintar, dr. med., specialist pediater, Ljubljana prim. Dunja Piškur-Kosmač, dr. med., Ministrstvo za zdravstvo Ljubljana prof. dr. Dražigost Pokom, dr. med., specialist higiene, Inštitut za higieno, MF Ljubljana mag. Mario Poljak, dr. med., Inštitut za mikrobiologijo, MF Ljubljana doc. dr. Anton Prijatelj, dr. med., specialist medicine dela, prometa in športa, ZD Nova Gorica Andreja Ramšak, dipl. biol., Inštitut za mikrobiologijo, MF Ljubljana Barbara Rus, absolv. med., MF Ljubljana prof. dr. France Srakar, dr. med., specialist ortoped, Ortopedska klinika, KC Ljubljana mag. Viktor Švigelj, dr. med., specializant nevrologije, Nevrološka klinika, KC Ljubljana mag. Iztok Takač, dr. med., SB Maribor mag. Janez Tomažič, dr. med., specialist internist, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC Ljubljana asist. dr. Martin Tonin, dr. med., specialist kirurg, Travmatološka klinika, KC Ljubljana Darinka Trinkaus, dr. med., Inštitut za pljučne bolezni in TBC Golnik Matjaž Veselko, dr. med., specialist kirurg, Travmatološka klinika, KC Ljubljana asist. prim. Ludvik Vidmar, dr. med., specialist internist in sfrecialist infektolog, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC Ljubljana prof. dr. David B. Vodušek, dr. med., specialist nevrolog, Inštitut za klinično nevrofiziologijo, KC Ljubljana Dubravka Vodušek, dr. med., specialistka anesteziologinja, SB Izola Strokovni prispevek/Professional article SINDROM TRENJA ILIOTIBIALNE VEZI ILIOTIBIAL BAND FRICTION SYNDROME Martin Tonin1, Matjaž Veselko1, Barbara Rus2 1 Travmatološka klinika Ljubljana, Zaloška 7, 61000 Ljubljana 2 Medicinska fakulteta Ljubljana, Vrazov trg 2, 61000 Ljubljana Prispelo 1994-05-20, sprejeto 1994-08-21; ZDRAV VESTN 1994; 63: 733-4 Ključne besede: iliotibialna vez; kolenski sklep; poškodba Izvleček - Izhodišča. Sindrom trenja iliotibialne vezi je stanje preobremenjenosti iliotibialne vezi pri športnikih. Značilna je bolečina zunanjega predela kolenskega sklepa, navadno v predelu lateralnega femoralnega kondila. Posebno intenzivna je pri teku na daljše razdalje in pogostejša pri teku po strmini navzdol, kjer dela športnik dolge korake. Zaključki. V letu 1994 smo v Ambulanti za športne poškodbe Travmatološke klinike v Ljubljani obravnavali primer 21-letne atletinje, tekačice na dolge proge, kjer smo klinično ugotovili sindrom trenja iliotibialne vezi v desnem kolenu, ki se je po osemtedenskem konservativnem zdravljenju zopet pričela ukvarjati s športno dejavnostjo. Uvod Sindrom trenja iliotibialne vezi je stanje preobremenjenosti iliotibialne vezi pri tekačih na dolge proge, redkeje pri kolesarjih in plavalcih. Značilna je vnetna reakcija z bolečino, ki nastane zaradi trenja iliotibialne vezi ob spodaj ležeči lateralni femoralni kondil in je posebno intenzivna pri teku na daljše razdalje in pogostejša pri teku po strmini navzdol. Bolečina se lahko tako stopnjuje, da ovira oz. onemogoča že normalno hojo. Iliotibialna vez je zadebelitev fascije late, ki jo ojačuje fibrozna plošča. Sega od spine iliake anterior superior, skupaj z m. tensor fasciae latae, do grče na lateralnem tibialnem kondilu, t.i. Gerdyjev tuberkel. V spodnjem delu se vlakna iliotibialne vezi razdelijo v tri snope: sprednji, vmesni in zadajšnji. Sprednja vlakna se združijo z lateralnim retinakulom pogačice, zadnja pa se pridružijo vlaknom, ki potekajo od m. biceps femoris v fascijo cruralis. Vmesna vlakna »trifurkacije« potekajo distalno prek kolenskega sklepa in se pripenjajo anterolateralno na Gerdyjev tuberkel. Nad kolenskim sklepom čvrste vezivne niti, t. i. Kaplanova vlakna, fiksirajo iliotibialno vez na deblo stegnenice. Sindrom, dobro znan v severni Evropi, je v anglosaksonski literaturi prvi podrobno opisal Renne leta 1975 (1). Iliotibialna vez deluje kot aktivni in pasivni stabilizator kolenskega sklepa. Kot pasivni stabilizator delujejo predvsem niti zadajšnjega snopa, ki ostanejo izometrične pri kateremkoli gibu kolena. Iliotibialna vez drsi čez lateralni femoralni kondil naprej in deluje kot ekstenzor pri fleksiji kolena v .območju do 30" in nazaj, kjer deluje kot sinergist fleksorjev v območju od 40-145°. To mobilnost omejujejo Kaplanova vlakna. Za razjasnitev možnih vzrokov pri nastanku opisane bolezni je treba raziskati urjenje (trening) športnika, ugotoviti morebitne Key words: iliotibial band; knee joint; trauma Abstract — Background. Iliotibial band friction syndrome is a condition resulting from heavy strain to iliotibial band in athletes. The most significant sign is pain in the exterior knee joint, usually in the area of lateral femoral condyle. The pain is most intense when running long distances, and it occurs morefrequently when running downhill because the steps are longer then. Conclusions. In 1994, the Ljubljana Trauma Clinic Sports Department treated a 21-year old female athlete, a longdistance runner. Iliotibial band friction syndrome in the right knee was established clinically. After an eight-week conservative treatment she was running again. SI. 1. Tractus iliotibialispri ekstenziji (a) in fleksiji (b). Fig. 1. The iliotibial tract in eoctension (a) and flexion (b). strukturne nepravilnosti in pregledati športnikovo obutev. Pri teku na dolge proge se pri povečevanju razdalje telo postopoma prilagaja na naraščajoče trenje. Postopno prilagajanje telesa in pojav sindroma lahko pogojujejo naslednja stanja: 1. nepravilen trening: nenadne silovite obremenitve športnika, ki sledijo v kratkem časovnem obdobju, bodisi zaradi pretirano povečane razdalje, nenadno povečanje hitrosti ali teka po strmini navzdol; 2. strukturne anomalije: genu varum, hiperpronacija stopala, izražena prominenca lateralnega femoralnega epikondila, večja napetost iliotibialne vezi; 3. nepravilna obutev: obrabljen ali nepravilno oblikovan podplat športnega copata, ki ima posterolateralni del pete previsok. Vodilni simptom je bolečina, občasno s spremljajočo oteklino, ki se pojavi med tekom, v predelu lateralnega femoralnega epi- kondila. Navadno je neostro lokalizirana in se širi navzdol proti Gerdyjevemu tuberklu. Prizadete so predvsem osebe starosti od 19-48 let. V blagih primerih, ko se športnik dovolj ogreje, bolečina popusti, sicer pa se bolečina stopnjuje s pretečeno razdaljo do take mere, da je športnik prisiljen prenehati s tekom. V napredovalem stanju bolečine ne popustijo niti v mirovanju in onemogočajo normalno hojo. Bolečina je najbolj intenzivna pri teku po strmini navzdol, ko je iliotibialna vez zaradi dolgega koraka najbolj napeta čez lateralni femoralni kondil. Simptome, kot so otekline kolena in burze pod iliotibialno vezjo ali krepitacije svežega snega, opažamo kasneje. Potrditev diagnoze je predvsem klinična. Poleg natančne anamneze je uporaben preprost Nobleov test (2): bolnik leži na hrbtu s skrčenim kolenom 90°. S prstom izvajamo pritisk na lateralni femoralni kondil, medtem ko bolnik nogo počasi izteguje. Bolečina se pojavi v območju fleksije 30-40°, ko iliotibialna vez leži nad lateralnim femoralnim epikondilom. Ekstenzija in fleksija izven te točke sta neboleči. Navadno bolnik pove, da je bolečina enaka, kot se mu pojavi pri športnem udejstvovanju. RTG, UZ, MRI in druge preiskave navadno ne pokažejo specifičnih patoloških sprememb, so pa nepogrešljive pri izključitvi ostalih patoloških stanj. Diferencialno diagnostično moramo pomisliti na poškodbo lateralnega meniskusa, tendinopatijo m. biceps femoris ali m. popliteus ter na vnetje burze iliotibialne vezi. V akutnem obdobju je potrebno mirovanje, hlajenje z ledom. Predpisane so posebne telovadne vaje, ki omogočajo razbremenitev prizadetega predela, UZ terapija, ionomodulator, lokalna aplikacija kortikosteroidov ter analgetikov, oralna antiinframa-torna zdravila. Rezultati, ki jih dosežemo s konservativno terapijo, so navadno dobri. Bolečine popustijo v nekaj dneh. V določenih primerih pa se stanje ne izboljša, predvsem pri športnikih, ki se niso dosledno držali navodil lečečega zdravnika. Težave lahko postanejo kronične. V kroničnem obdobju so potrebne injekcije kortikosteroidov na mesto bolečine v dvotedenskih intervalih do prenehanja bolečin. Potrebno je strogo mirovanje 4—6 tednov. V redkih primerih je vsa terapija neuspešna, tako da je treba pristopiti k operativni oskrbi. V izjemnih primerih pa je športnik prisiljen opustiti športno udejstvovanje. Kirurška terapija predstavlja zadnje upanje, kadar izčrpamo vso konservativno terapijo. Poseg je osnovan na dejstvu, da ležijo zadnja vlakna iliotibialne vezi v 30° fleksiji kolenskega sklepa nad lateralnim femoralnim kondilom. Potrebna je prečna incizija zadnjega dela vlaken iliotibialne vezi v dolžini 2 cm. Vlakna se razmaknejo v obliki črke V tako, da sprostimo in prikažemo lateralni femoralni kondil. Običajno športnik lahko prične z zmernim treningom 10 dni po operaciji, kadar le-ta mine brez zapletov. Preventiva je usmerjena predvsem k popravljanju napačne tehnike teka. Trening mora biti načrtovan in pravilno voden. Pridobivanje kondicije mora biti postopno. Pomembna je pravilno oblikovana obutev. Klinični primer V začetku leta 1994 smo v Ambulanti za športne poškodbe Travmatološke klinike v Ljubljani obravnavali 21-letno športnico - tekačico, ki je navajala občutek preskakovanja lateralne tetive, združen z bolečino v območju lateralnega femoralnega kondila desnega kolena, ki se je pojavila med tekom. Pri kliničnem pregledu smo ugotovili značilno bolečino pri pritisku na lateralni femoralni kondil v območju 30° fleksije kolenskega sklepa. Izven te točke bolnica ni navajala bolečin. Postavljen je bil sum na sindrom trenja iliotibialne tetive. Pri poškodovanki smo napravili UZ preiskavo prizadetega kolena, ki je pokazala rahlo zadebeljeno iliotibialno vez. RTG in MRI, razen minimalnega izliva v kolenski sklep, nista pokazala odstopanja od normale. Bolnica je skozi nadaljne zdravljenje izčrpala vso opisano konservativno terapijo in je bila predvidena za kirurško zdravljenje, vendar so se težave po nadaljnjem mirovanju umirile. Celotno zdravljenje je trajalo osem tednov. Razpravljanje Poškodbe kolena, podobne sindromu trenja iliotibialne vezi, opisuje Smillie (3), ki govori, da natrganje iliotibialne vezi, ki se nepravilno narašča na pogačico, lahko imitira sindrom trenja iliotibialne vezi. Podobne simptome opisuje Hendryson (4) pri vnetju burze pod kolateralnim lateralnim ligamentom, kjer je točka največje občutljivosti nekoliko navadno nižje kot pri opisanem sindromu. Mayfield (5) navaja dve poškodbi, ki sta pogosti pri tekačih: tendosynovitis m. poplitei, pri katerem nastane značilna bolečina v lateralnem delu kolena v območju 15-30° fleksije, ki se pojača pri teku po strmini navzdol. Tendinitis m. biceps femoris se kaže z občutljivostjo na mestu, kjer se kita pripenja na fibulo. Orava (6) govori, da je pogostnost sindroma večja v deželah s hladnim in spolzkim terenom, npr. v severni Evropi in v Južni Afriki, kjer je doma tradicionalni tek na zelo dolge razdalje (Comrades Marathon na 42-90 km). Zaključek Sindrom trenja iliotibialne vezi je stanje, ki ga opisujemo predvsem pri strukturnih anomalijah kolenskega sklepa in stopala, nepravilnem poteku treniranja pri športnikih, prvenstveno tekačih in nošenju nepravilno oblikovane ali obrabljene obutve. Povzroča ga ponavljajoče trenje iliotibialne vezi ob lateralni femoralni kondil. Sindrom pri nas še ni bil opisan, kar ne pomeni, da teh poškodb ni. Pogosto se skriva za drugimi diagnozami, ki jih je treba diferencialno diagnostično upoštevati pri bolečinah v lateralnem delu kolenskega sklepa. Literatura 1. Rene JW. The iliotibial band friction syndrome. J Bone Joint Surg 1975; 57A: 1110- 1. 2. Noble CA. The treatment of iliotibial band friction syndrom. Br J Sports Med 1974; 13: 51-5. 3. Smillie IS. Injuries to the knee joint. Fifth edition. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1978: 125-5. 4. Hendryson IE. Bursitis in the region of the fibular collateral ligament. J Bone Joint Surg 1946; 29: 446-50. 5. Mayfield GW. Poplitus tendon tenosynovitis. Am J Sports Med 1977; 5: 31-6. 6. Orava S. Iliotibial tract friction syndrome in athletes. Br J Sports Med 1978; 12: 69-73. Strokovni prispevek/Professional article INVAZIVNE STREPTOKOKNE OKUŽBE INVASIVE STREPTOCOCCAL A INFECTIONS Marica Marolt-Gomišček1, Janez Tomažič1, Milan Čižman1, Maja Arnež1, Igor Muzlovič1, Ljuba Čeme2, Branimir Bem2, Dubravka Vodušekr2, Darinka Trinkaus3 1 Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Klinični center, Japljeva 2, 61105 Ljubljana 2 Splošna bolnišnica Izola, Polje 35, 66310 Izola 3 Inštitut za pljučne bolezni in tuberkulozo, 64204 Golnik Prispelo 1994-07-25, sprejeto 1994-10-29; ZDRAV VESTN 1994; 63: 735-9 Ključne besede: sindrom streptokoknega toksičnega šoka; nekro-tizirajoči fasciitis; streptokokni miozitis Izvleček — Izhodišča. V zadnjem desetletju so se ponovno pojavili revmatogeni sevi streptokoka skupine A in naraslo je število bolnikov s hudim potekom streptokokne okužbe (sepsa, nekrotizirajoči fasciitis, miozitis). Leta 1987je bilprvič opisan sindrom, toksičnega šoka, ki ga je povzročil streptokokni pirogeni eksotoksin A. Bolniki in klinika. V članku opisujemo klinične in laboratorijske znake hudih streptokoknih okužb, ki so v slovenskem prostoru le malo znani, saj smo do sedaj take bolnike le redkokdaj srečali. Kljub temu, da je streptokok še vedno občutljiv na penicilin, je zdravljenje včasih uspešnejše s klindamicinom ali ceftriaksonom. Opisali smo štiri primere s toksičnim šokom, dva sodita v skupino verjetnih, dva pa v skupino bolnikov s potrjeno streptokokno etiologijo šoka in miozitisa. Zaključki. Čeprav so invazivne in toksične oblike okužbe s streptokokom A redke, je zaradi hitrega poteka treba bolezen čimprej ugotoviti in začeti z zdravljenjem. Zdravniki morajo biti pozorni predvsem, kadar bolnik toži o zelo močni bolečini v mehkih delih, koža nad temi bolečimi deli pa je lahko še povsem nespremenjena. Hitro moramo ukrepati, kadar se razvija toksični šok z istočasno večorgansko odpovedjo. Uvod Že v začetku tega stoletja so ugotovili, da povzročajo streptokoki puerperalno sepso in angino, pozneje so s streptokokom povezali tudi šen, škrlatinko in okužbe raznih organov. Število bolnikov s hudim potekom teh okužb se je že pred odkritjem penicilina začelo zmanjševati. Strokovnjaki so menili, da je bilo to posledica izboljšanja higienskih razmer, boljše zdravstvene oskrbe in dviga življenjskega standarda. Vendar pa danes lahko ugotavljamo, da je bila manjša virulenca streptokokov A le del njihovega življenjskega cikla. V drugi polovici 80. let je streptokok skupine A doživel svojo renesanso. Ponovno so se pojavili revmatogeni sevi in z njimi zopet večje število bolnikov z revmatsko vročico, naraslo je število bolnikov s hudimi oblikami okužb, predvsem invazivnimi oblikami (1-8)., Cone je s sodelavci (9) opisal novo klinično sliko, ki jo povzroča streptokok: toksičnemu šoku podoben sindrom ali streptokokni toksični šok, za katerega so značilni znaki šoka in večorganska okvara in ga lahko spremlja lokalna destrukcija tkiva. Key words: streptococcal toxic shock syndrom; necrotising fasciitis; streptococcal myositis Abstract— Background. During the last ten years there reappeared rheumatogenic strains of group A streptococci, the number of patients with severe invasive infections increased. In addition a new syndrom known as the streptococcal toxic-shock syndrom-has been reported in the year 1987. It is caused by streptococcal pyrogenic exotoxins. Patients and treatment. The most characteristic clinical and laboratory data about diagnosis necrotising fasciitis, myositis and streptococcal toxic-shock syndrom are noted. The treatment of invasive streptococcal infections is more successful with clin-damicin or ceftriaxon than with penicillin. In this paper two patients as definite cases and two patient defined asprobable toxic-shock syndrom are described. Conclusions. Although the invasive and toxic group A streptococcal infection are rare it is very important to recognize the infection and to start the treatment as soon as possible, because the course of infection is rapid and frequently fatal. Physicians must be aware of this infection, when the patient complains of severe pain in soft tissue, even if the skin is not yet involved. The developing toxic shock with multiple organ failure also needs prompt therapy. Iz številnih kliničnih poročil je razvidno, da so se pojavili določeni tipi streptokoka, ki so bolj virulentni, bolj invazivni in ki lahko izločajo pirogene eksotoksine, ki igrajo važno vlogo v patogenezi teh invazivnih okužb (10-15). Streptokokni toksini sodijo v skupino superantigenov, za katere je značilno, da istočasno aktivirajo veliko število T limfocitov, ki nato sproščajo številne citokine, kot interlevkin 1, 4, 6, 8 in tumor nekrotizirajoči faktor (TNF), ki so mediatorji toksičnega šoka in okvare tkiv (16, 17). Streptokoki, ki so jih osamili iz krvi ali tkiv bolnikov, so imeli protein M tipov 1,3 ali 12 in so izločali predvsem streptokokni pirogeni toksin A, lahko pa tudi B ali C (18). V različnih geografskih predelih prevladuje eden ali drugi serotip M, sčasoma se serotipi na istem geografskem predelu lahko menjajo. Večina bolnikov z invazivnimi oblikami okužb je starejših od 50 let, običajno so kronični bolniki. Streptokokni toksični šok pa srečamo predvsem pri mladih ljudeh. Približno polovica opisanih bolnikov je bila do nastanka bolezni zdrava, druga polovica pa je imela zaradi različnih kroničnih bolezni okvarjeno imunsko obrambo. Bili so bolniki s sladkorno boleznijo, alkoholiki, po različnih operativnih posegih, predvsem po operacijah v trebuhu, po porodu in intravenski narkomani. Iz poročila, ki ga je objavila svetovna zdravstvena organizacija dne 30. maja 1994 (19), je razvidno, da nekoliko višje število bolnikov s hudim potekom v evropskih deželah še ni vznemirljivo. Večina do sedaj opisanih primerov invazivnih in toksičnih streptokoknih okužb je bila sporadična. Le v okraju Gloucestershire v Angliji (20) je bilo letos sedem bolnikov, trije od teh so umrli. Vendar poročilo izrecno poudarja, da je to bolj verjetno naključje kot pa začetek epidemije. Opisane so tudi bolnišnične okužbe, okužbe v domovih za ostarele in celo v družinah. Invazivne serotipe strepto-kokov so našli v žrelu in na nebnicah povsem zdravih ljudi. Izid okužbe je delno odvisen tudi od predhodnega stika okužene osebe s temi serotipi streptokokov. Umrejo predvsem tisti bolniki, ki so brez protiteles ali ki imajo zelo nizek titer protiteles proti streptokoknim antigenom ali streptokoknim toksinom (21). Smrtnost je višja pri invazivnih oblikah (>30%) kot pri okužbah, ki povzročajo sindrom toksičnega šoka (<30%) (8). Bolezni, ki jih običajno povzroča betahemolitični streptokok skupine A, so znane že študentom medicine (angina, septična in toksična škrlatinka, šen, impetigo, puerperalna sepsa, pljučnica, meningitis). Pri nas je bilo invazivnih oblik bolezni, ki jih povzroča streptokok skupine A, zelo malo. Zaradi ponovnega pojava invazivnih kliničnih slik in zaradi nastanka nove klinične slike streptokoknega toksičnega šoka je pomembno, da smo s tem seznanjeni vsi zdravniki. Predstavili bomo samo tiste klinične slike, ki se v zadnjem desetletju pojavljajo sicer redko, vendar so za bolnike lahko usodne, če z zdravljenjem začnemo prepozno. Nekrotizirajoči fasciitis (vnetje z odmrtjem mišičnih ovojnic) Nekrotizirajoči fasciitis je okužba podkožnega tkiva, ki lahko /poteka v obliki lokaliziranega celulitisa ali pa vodi v obširno uničenje ovojnic in maščobnega tkiva (22). Vnetje lahko prizadene tudi kožo ali pa koža ostane lahko povsem neprizadeta. Prve primere te bolezni sta opisala že Fournier (23) leta 1883 in Meleney (24) leta 1924. Prizadet je lahko katerikoli del telesa, najpogosteje pa je vnetje na spodnjih udih. Vstopno mesto streptokoka je običajna manjša travma, pik žuželke, bolezenske spremembe na koži. Nastanek bolezni je nenaden z mrzlico in visoko vročino. Koža nad mestom vnetja je običajno rdeča, pojavi se oteklina, rdečina in oteklina se širita v okolico. V 1 do 2 dneh postane koža vijoličasta, pojavijo se mehurji, ki vsebujejo rumenkasto tekočino. Po 4 do 5 dneh se pojavi nekroza, ki se čez nekaj dni začne ločiti od zdrave okolice. Bolnik ima zvišano telesno temperaturo, je prizadet, lahko se pojavijo znaki večorganske okvare in gnojni zasevki v kateremkoli organu. Redkokdaj je tudi skarlatiniformni izpuščaj po koži telesa. Za diagnozo je izredno pomembna močna bolečina v predelu okužbe brez kakršnihkoli drugih kliničnih znakov. Koža je celo povsem nespremenjena. To močno bolečino je imela polovica opisanih bolnikov. Približno petina bolnikov je imela začetne znake podobne influenci, kar lahko zelo oteži diagnozo. V krvni sliki je običajno zvišano število levkocitov in izredno visok odstotek nezrelih nevtrofilcev. Značilna je limfopenija. Sicer najdemo še hipokalcemijo, trombocitopenijo, hiperbilirubine-mijo, zvišane vrednosti transferaz in kreatinina. Diagnozo potrdimo z izolacijo streptokoka A iz vnetega tkiva, lahko tudi iz krvi in s porastom protiteles proti različnim antigenom streptokoka. Streptokokni miozitis Streptokokni miozitis je izredno redka bolezen, nekaj več primerov je opisanih v zadnjih letih na Norveškem in Švedskem (5, 6). Klinično miozitis težko ločimo od nekrotizirajočega fasciitisa, včasih so prizadete tako ovojnice kot mišično tkivo. Točno razmejitev vnetja ugotovimo pri operativnem posegu ali s histološko preiskavo. V večini primerov je prizadeta samo ena skupina mišic. Ker pa je najpogostejša pot okužbe hematogena, so možna vnetja ali abscesi tudi v drugih mišicah. Klinični in laboratorijski znaki so zelo podobni kot pri nekroti-zirajočem fasciitisu. V začetnem obdobju je prisotna samo močna bolečina, lahko tudi rdečina ali oteklina. Med laboratorijskimi podatki so pomembne še visoke vrednosti mišičnih encimov. Smrtnost bolnikov s streptokoknim miozitisom je 80 do 100%. Streptokokni toksični šok Značilnost streptokoknega toksičnega šoka je nenaden začetek bolezni, hitro razvijajoči se znaki šoka in funkcijske odpovedi več (vsaj dveh) organov. Potek streptokoknega septičnega šoka je običajno izredno hiter, stanje bolnika se slabša iz ure v uro, smrt lahko nastopi že po 24 urah. Lahko pa se šok razvije šele nekaj dni po začetnih znakih okužbe. Vstopno mesto streptokokov so sluznice ali koža. 80% bolnikov s streptokoknim toksičnim šokom je imelo ob sprejemu v bolnišnico klinične znake vnetja mehkih delov, lokalizirano oteklino in rdečino, klinični znaki pri 20% bolnikov pa so nakazovali možnosti endoftalmitisa, peritonitisa, miokarditisa, perikarditisa ali influence (temperatura, mrzlica, bolečine v mišicah, driska). Po koži trupa in udov je običajno viden skarlatiniformni izpuščaj, pozneje se koža lušči. Pri večini opisanih primerov so bili klinični znaki šoka prisotni ob sprejemu v bolnišnico ali so se razvili po 4 do 8 urah. Diagnostični kriteriji Čeprav imajo invazivne streptokokne okužbe mnogo podobnosti s klinično sliko, ki jo povzroča streptokokni toksin, so vendar opazne tudi razlike. Pri invazivnih oblikah se redkokdaj pojavi izpuščaj in luščenje kože, zelo pogosto izoliramo streptokoke iz krvi bolnika, smrtnost je višja (>30%). Kjer pa v klinični sliki vodijo znaki toksičnega šoka, sta pogosta izpuščaj in luščenje kože, iz hemokultur teh bolnikov redkeje izoliramo streptokoke, smrtnost je nižja. Ker se klinične slike invazivnih in toksičnih streptokoknih okužb, opisanih v literaturi, pogosto prepletajo, je bilo treba izdelati natančnejšo opredelitev posameznih bolezenskih slik. Prvo tako razdelitev so izdelali pediatri leta 1990 (11). Razlikovali so med nekompliciranimi okužbami s streptokokom skupine A in težjim potekom z večorgansko prizadetostjo. Za opredelitev v skupino s težjim potekom okužbe z večorgansko prizadetostjo moramo ugotoviti dve ali več naslednjih dogajanj: 1. prisotnost šoka, 2. prizadetost dveh ali več organov, 3. laboratorijski dokaz funkcijske okvare dveh ali več naslednjih organskih sistemov: kardiopulmo-nalnega, jetrnega, ledvičnega, osrednjega živčevja, hematološkega ali mišično-kostnega. Potrebna je tudi osamitev streptokoka skupine A iz krvi. Skupina klinikov, mikrobiologov in epidemiologov je leta 1993 izdelala diagnostične kriterije za sindrom streptokoknega toksičnega šoka (25). Za opredelitev sindroma streptokoknega toksičnega šoka je potrebno: I) osamitev streptokoka skupine A (Streptococcus pyogenes) iz sicer sterilnega mesta, npr. krvi, likvorja, plevralne ali peritonealne tekočine, tkiva, kirurške rane in podobno ter II) klinični znaki hudega poteka bolezni: znižan krvni tlak s sistoličnim krvnim tlakom, nižjim od 90 mmHg, in dva ali več od naslednjih znakov: okvara ledvic (kreatinin višji od 177 pmol/L), koagulopatija: trombocitov manj ali enako 100xl0/L ali razsoj krvnih strdkov. Prizadetost jeter kažejo vsaj dvakrat višje vrednosti alanin amino-transferaze (ALT), aspartat aminotransferaze (AST) in celokupnega bilirubina. Šokovna pljuča ali znaki za difuzno okvaro kapilar se kažejo kot akutno nastali generalizirani edem ali plevralni ali peritonealni izliv s hipalbuminurijo. Na koži je generalizirani eritem, ki se lahko lušči. Pojavi se nekroza mehkih tkiv, vključno nekrotizirajoči fasciitis ali miozitis ali gangrena. Bolnik, ki ima izpolnjene zgoraj omenjene pogoje, sodi med dokazane primere. Verjetna pa je diagnoza takrat, kadar osamimo streptokok A namesto iz običajno sterilnega mesta iz nesterilnega (žrelo, izpljunek, nožnica, odrgnina na koži in podobno). SZO (20) uvršča med verjetne primere tudi tiste bolnike, pri katerih s serološkimi metodami dokažemo prisotnost protiteles proti streptokoknim antigenom. Zdravljenje invazivnih streptokoknih okužb Čeprav so streptokoki skupine A še vedno občutljivi na penicilin, le-ta pri teh okužbah ni vedno dovolj učinkovit (benzil penicilin 2,4 g vsake 4 ure). V živalskih poskusih so ugotovili, da so primernejši klindamicin (0,6-1,2 g vsakih 6 ur), eritromicin ali ceftriakson. Boljši učinek klindamicina in eritromicina morebiti temelji na zaviranju sinteze proteina M in toksina, ker delujeta na ribosome. Ceftriakson pa naj bi se bolje vezal na PBP (penicillin binding proteins). Ne priporočajo pa eritromicina tam, kjer so streptokoki lahko že rezistentni na eritromicin. Skandinavci so poročali o uspešnem zdravljenju bolnikov z nekrotizirajočim fasciitisom s kombinacijo penicilina, klindamicina in netilmicina (26). Zelo pomembna je kirurška drenaža in odstranitev odmrlega tkiva. Pri bolnikih s toksičnim šokom je treba takoj začeti s protišokovnim zdravljenjem. Naši primeri Opisali smo štiri primere bolnikov, ki so bili primarno napoteni na internistične oziroma na infekcijski oddelek. (Zelo verjetno imajo svoje izkušnje z bolniki z nekrotizirajočim fasciitisom in mio-zitisom tudi kirurgi.) 1. primer Do tedaj zdrav 36-letni moški je bil sprejet sredi maja 1994 na Kliniko za infekcijske bolezni in vročinska stanja zaradi dva dni trajajočih nenadnih, izredno hudih bolečin v področju desne goleni. Tu je opazil rdeč izpuščaj in oteklino, ki je bila na otip toplejša od okolice. Hkrati s kožnimi spremembami se je pojavila tudi mrzlica s temperaturo nad 40°C. Splošno se je počutil slabo, bruhal je, opazil pa je še droben, nesrbeč izpuščaj po koži trupa in pazduh. Ob sprejemu v bolnišnico je bil bolnik subfebrilen (pred tem je dobil antipiretik), zmerno prizadet, psihično urejen, znojen, hipotenziven (90/60 mmHg) in tahikarden. Desna golen je bila otekla, z izrazito rdečino dobro omejeno od okolice, topla, boleča na pritisk, vendar brez krepitacij. Podobna, a manjša rdečina je bila tudi na koži notranje strani desnega stegna, blizu dimelj. Po trupu in v pazduhah je bil skarlatiniformni izpuščaj. Periferne bezgavke niso bile povečane na otip. Laboratorijsko smo ugotovili povišane kazalnike akutne faze vnetja (SR 125 mm/h, CRP 246 mg/L, levkociti 21,5xl0/L s hudim pomikom v levo in toksičnimi granulacijami v nevtrofilcih, elektroforeza beljakovin seruma: albumini 29,8 g/L, alfa I 4,3 g/L, alfa II 10,9 g/L). Rdeča krvna slika in trombociti so bili v mejah normale, izvid urina je bil patološki (proteini 1, glukoza 1, Hb 2, sed.: 20 do 30 eritrocitov, zelo številni levkociti). Vrednost natrija v serumu je bila nekoliko znižana (132 mmol/L), ostali elektroliti in testi za oceno jetrne funkcije pa so bili v mejah normale. Ledvična funkcija je bila okvarjena (sečnina 13,7 mmol/L, kreatinin 184 pmol/L). Krvni sladkor z izhodno vrednostjo 7,6 mmol/L je v naslednjih dneh še narastel (16,1 mmol/L). Zaradi tega smo kljub odsotnosti kliničnih simptomov in znakov pankreatične bolezni pregledali tudi pankreatične encime in ugotovili visoko serumsko lipazo (17,15 pkat/L) in povišano S-amilazo (4,73 pkat/ L). Ultrazvočna preiskava trebuha je pokazala difuzno parenhimsko okvaro jeter, na sicer slabše pregledni trebušni slinavki pa je bila v predelu trupa vidna heterogena transonična struktura, dokaj ostro omejena od okolice. V elektrokardiogramu so bile intraventrikulame prevodne motnje. Glede na splošno prizadetost, znake toksičnega sindroma (skarlatiniformni izpuščaj, hipotenzija, tahikardija, prizadetost ledvic, prizadetost trebušne slinavke) ter obsežne lokalne invazivne spremembe (sl. 1) smo se odločili za parenteralno zdravljenje s klindamicinom z odmerkom 300 mg vsakih osem ur. Spremembe na desni goleni so bile iz dneva v dan obsežnejše, lokalno je prišlo do poslabšanja, barva kože se je spremenila v rdeče-vijolično in kasneje modro-sivo. Pojavile so se tudi kožne bule. Sl. 1. Kožne spremembe v začetku bolezni. Fig. 1. Skin changes at the begining. Prizadeto področje v tem času ni bilo več boleče, temveč omrtvičeno. Sumili smo, da se je proces razširil tudi v globino, vendar prizadetosti mišic nismo dokazali (normalni mišični encimi), biopsija za morebitni dokaz nekrotizirajočega fasciitisa pa ni bila napravljena. Tudi proces na trebušni slinavki s posledično dvignjenim krvnim sladkorjem ni bil povsem razjasnjen. Lahko je šlo za posledico toksičnega delovanja streptokoknega toksina ali za njegov septični zasevek. Po petih dneh je prišlo do postopnega umirjanja bolezni, zaradi katere je sicer bolnik shujšal za 15 kg. Zaradi dokaj hitrega izboljšanja ob konzervativnem zdravljenju kirurški poseg ni bil potreben. Kožne spremembe dva meseca po začetku bolezni so prikazane na sliki 2. Sl. 2. Kožne spremembe dva meseca po začetku bolezni. Fig. 2. Skin changes after two month. Streptokokne okužbe nismo dokazali neposredno, temveč pozneje posredno s prisotnostjo visokih vrednosti seroloških testov za dokaz streptokokne okužbe (antistreptolizinski titer - več kot 1600 E/ml, 1200 antistreptohialuronidaznih E/ml, 40 antistreptokinaznih E/ml, antistrepto-kokna DNaza B - 600 E/ml). Tudi kasnejše obsežno luščenje povrhnjice po koži dlani (sl. 3) je govorilo v prid streptokokni okužbi oziroma njenim toksičnim učinkom. Sl. 3. Luščenje povrhnjice na koži dlani. Fig. 3. Squamation of the palm skin. Glede na kliničen potek in laboratorijske izvide je bolnik preboleval nekrotizirajoči fasciitis. Ker je bila streptokokna etiologija dokazana serološko, sodi opisani primer med »verjetne«. 2. primer 11-letna deklica, ki do tedaj ni bila resneje bolna, je zbolela 23. 3- 1993 s suhim kašljem, 28. 3. je dobila visoko vročino in bolečine pod DRL. Dne 30. 3. je bila sprejeta v področno bolnišnico zaradi nejasnega vročinskega stanja. Tam je imela dva dni visoko vročino, večkrat je bruhala in odvajala tekoče iztrebke. Naslednji dan se je pojavil po telesu skarlatiniformni izpuščaj. Postala je hipotenzivna in oligurična. 1. 4. so jo zaradi suma na Kawasakijevo bolezen premestili na Infekcijsko kliniko. Ob sprejemu je bila prizadeta, imela je bolečine, brez zvišane telesne temperature. RR 83/ 45 mmHg in tahikardna (117/min). Koža je bila difuzno eritematozna in na dotik boleča. Imela je skarlatiniformni izpuščaj, ki je v naslednjih dneh postal petehialen. Pojavila sta se še Pastijev znak in Filatov trikotnik. Očesne veznice so bile hiperemične, viden je bil enantem ustne votline in malinast jezik. Klinično in laboratorijsko so bili prisotni znaki šoka s prizadetostjo več organov. Laboratorijski izvidi so pokazali pospešeno SR 80 mm/h, zvišan CRP (265 g/L), povišane levkocite (30xl0/L) z močnim pomikom v levo in toksičnimi znaki v nevtrofilcih ter laboratorijske znake DIK-a. V krvi so bili zvišani dušični retenti, znižane celokupne beljakovine in albumini in znižane vrednosti bikarbonata. Imela je povišane trans-aminaze in v urinu so bili eritrociti, beljakovine in granulirani cilindri. Rentgensko smo ugotovili na pljučih homogen infiltrat desno bazalno. Ledvici sta bili ultrazvočno v celoti povečani, parenhim strukturno spremenjen, povečano ehogen, izražene so bile tekočinske papile. Podan je bil sum na sindrom toksičnega šoka. Iz brisa žrela so izolirali Streptococcus pyogenes. Hemokulture so ostale sterilne. Z biopsijo kože je bil ugotovljen mešani celični vaskulitis z razbito žilno steno, levkocitnimi in eozinofilnimi infiltrati s številnimi mladimi celicami. Skupaj z imunofluorescenco izvid govori za izjemno prepustnost žilne stene, ki je verjetno prizadeta v sklopu toksičnega šoka. Zdravili smo jo s cefotaksimom in oksacilinom (v področni bolnišnici je dobila kristalni penicilin parenteralno) in jo obilno hidrirali, dodali albumine in dopamin. V prvih 24 urah je postala normotenzivna, normno-kardna, vzpostavila se je normalna diureza. Sedmi dan smo opazovali grobo luščenje prizadete kože. Pri deklici se je razvil plevralni izliv in smo jo zaradi suma na empiem premestili na pediatrični oddelek kirurških strok. Instrumentalni poseg ni bil potreben, ker je bila resorpcija plevralne tekočine zelo hitra. Deklica je ozdravela popolnoma brez posledic. Klinični potek bolezni (toksični šok, večorganska prizadetost, luščenje kože) in osamitev streptokoka A iz žrela uvrščata ta primer v skupino bolnikov z verjetnim streptokoknim toksičnim šokom. 3- primer 63- letni kmet je bil pripeljan v SB Izola 11. 5. 1994 ob 16.45 uri. Bolnik je povedal, da je zbolel pred osmimi dnevi: ob komolcu ga je začelo boleti, otekati, zadnja dva dni je roka zatekla, en dan je imel hude bolečine. Zvišano telesno temperaturo je imel vse dni. Šele na dan sprejema je šel k splošnemu zdravniku, ki ga je takoj napotil v bolnišnico. Bolnik je bil pred leti operiran na kolkih zaradi koksartroze, leta 1988 je bila ugotovljena ciroza jeter zaradi kroničnega etilizma. Ob sprejemu je bil febrilen 39°C, dispnoičen, art. tlak 150/80 mmHg, srčni utrip reden, pospešen. Desna roka je močno zatekla, koža pordela, ob komolcu pa je bilo zmehčano področje, ki je fluktuiralo. Po pregledu je internist napotil bolnika na kirurški oddelek. Kirurški opis desne roke: roka je bila od prstov do ramena otečena, bledo rumenkaste barve. Gibljivost je bila zaradi močnega edema v celoti zavrta in boleča. Kirurg je naredil incisio ca. 3 cm dolgo na radialni strani desnega komolca, s peanom razširil podkožne prostore, vendar gnojne kolekcije ni dobil, pritekla je le motna rumenkasta tekočina, pomešana z detritusom. Tkivo je bilo videti v celoti edematozno. Plinskih mehurčkov ni bilo videti, prav tako v podkožju ni bilo čutiti krepitacij. Zdravili smo ga s cefotaksinom 2 g/12 ur, infuzijami in analgetiki. 12.5.1994 ob 8. uri zjutraj smo bolnika premestili v oddelek za intenzivno kirurško terapijo. Krvni tlak ni bil merljiv, bolnik je bil dispnoičen, koža je bila mestoma marmorirana. Bolnika smo takoj intubirali, kontrolirano ventilirali in začeli s protišokovno terapijo. Namesto cefotaksima smo mu dali orbenin, tamicin in klindamicin. Bil je anuričen in hipotenziven. Ob 10. uri je bila roka močno otečena, na posameznih mestih na zunanji strani roke so bile črne spremembe okroglaste oblike v nivoju kože premera približno 5 cm in segale do ramena. Ostala koža je pordela. Na notranji strani roke je bila koža nekrotična, bulozni edemi so bili popokani, koža je bila v bistvu brez povrhnjice. Po treh urah se je krvni tlak zvišal na 100/50 mmHg. Oteklina in rdečina sta se širili, pri ležečem bolniku desno od sprednje aksilame črte navzad. Temperatura je kljub antipiretikom in hlajenju naraščala. Diureza se ni vzpostavila. Krvni tlak je ponovno padel. Bolnik je umrl ob 23.20 min. Laboratorijske preiskave: Ob času incizije in naslednji dan je bil vzet bris incizijske rane, iz obeh brisov smo osamili Streptococcus pyogenes. Hemokultura, odvzeta 12. 5-, je ostala sterilna. Ob sprejemu v bolnišnico so bili levkociti in rdeča krvna slika v mejah normale, trombociti 59x 10/L. Izvidi jetrnih testov so bili patološki, kreatinin fosfokinaza je bila močno povišana, prav tako laktat in piruvat. Fibrinogen 2,0 g/L, PTČ in PTT sta bila v mejah normale. Urea in kreatinin sta bila zmerno zvišana. Na obdukciji smo ugotovili šokovna pljuča, šokovni ledvici, septično vranico, petehialne krvavitve seroznih membran, dilatacijo srca, flegmo-nozno vnetje desne roke, akutni erozivni gastritis, začetno mikstonodu-lamo jetrno cirozo, nodulamo hiperplazijo skorje nadledvičnih žlez, generalizirano aterosklerozo zmerne stopnje. Pri bolniku smo najprej posumili na plinsko gangreno, vendar niti klinična slika niti potek bolezni nista bila značilna (odsotnost krepitacij in širjenje otekline navzdol namesto navzgor). Ker je bil potek okužbe zelo hiter in prisotni znaki toksičnega šoka, nekrotične spremembe, ki so se širile z roke na prsni koš, motnje v strjevanju krvi in laboratorijski znaki nekroze mišic, menimo, da je šlo za streptokokni toksični šok ob miozitisu ali nekroti-zirajočem fasciitisu. Histološka preiskava bo pomembna za dokončno diagnozo. Ker je bil streptokok A izoliran iz incidiranega podkožja, je streptokokni septični šok potrjen. 4. primer 64- letni bolnik je bil dne 5. 2. 1992 sprejet na Inštitut za pljučne bolezni in tuberkulozo Golnik. Iz anamneze je bilo razvidno, da je med vojno utrpel strelno poškodbo v področju desne polovice prsnega koša. Pred dvema letoma so mu ugotovili sladkorno bolezen, ki jo je zdravil le z dieto. Sicer je bil zdrav. Nekaj dni pred začetkom bolezni mu je spodrsnilo na ledu in je padel. Pet dni pred sprejemom v bolnišnico je zbolel z mrzlico in bolečino v desni roki. Ves čas je imel vročino, na dan sprejema pa mu je začela otekati desna rama in roka. Ob sprejemu je bil bolnik tahipnoičen s frekvenco dihanja 44/min, srčna frekvenca je bila 130/min, pulz je bil ritmičen. Arterijski krvni tlak ob sprejemu je bil 130/95 mmHg, telesna temperatura 39°C. Vidne sluznice so bile cianotične, desna nadlaket, predel rame in lateralna stena desne polovice prsnega koša je bila otekla, koža cianotična. Bolnik je bil sicer pri zavesti, vendar občasno zmeden. Imel je znake slabše periferne prekrvavitve s cianozo vidnih sluznic in marmorirano kožo na golenih. Ostali klinični status je bil v mejah normale. V laboratorijskih izvidih smo našli povišano vrednost krvnega sladkorja 66,3, koncentraciji natrija in kalija sta bili znižam, levkociti 8,2xlO/L. Ker je bil sprejet ponoči, ni bila narejena diferencialna bela krvna slika, sečnina je bila 12,8 mmol/L. Plinska analiza arterijske krvi je kazala na metabolno acidozo. Zaradi suma na flebotrombozo zgornjega uda oziroma na celulitis je bila uvedena terapija s heparinom in cefuroksimom poleg inzulina in infuzij fiziološke raztopine za rehidracijo. Dve uri po sprejemu je bolnik postal hipotenziven, tlak je bil 65/? mmHg. Nastopil je zastoj dihanja in pozneje še srca. Bolnika smo intubirali in umetno ventilirali, pričeli z reanimacijo, vendar reanimacija ni uspela. Iz hemokultur, odvzetih 2-krat, je porasel streptokok skupine A. Na obdukciji (M. Popovič) je bilo ugotovljeno, da je ena skupina mišic, in sicer m. pectoralis maior in minor, popolnoma razmehčana, temno-rdečkasto-rjavkasta vlaknata struktura mišic je bila popolno zabrisana, okolne mehke strukture so bile izrazito edematozne. Troglava mišica je bila edematozna, vendar njena vlaknasta struktura je bila še ohranjena. Patohistološki pregled obračalke nadlahti desno je pokazal, da so mišične vitre popolnoma nekrotične, tako da sploh ni bilo videti jeder in prečne progavosti. V edemsko razširjenem intersticiju so bili številni granulociti in obilica bakterij, ki so, barvane po Gramu, kazale jasno kroglasto obliko in so se urejale v verižice (slika, tipična za streptokoke). Troglava mišica desno: edem intersticija, ponekod nejasna prečna progavost, vendar so bila jedra še ohranjena. Značilne lokalne spremembe, toksični šok, osamitev streptokoka A iz krvi in histološki.dokaz streptokoka v nekrotični mišici potrjujejo diagnozo streptokoknega miozitisa. Zaključek Beta hemolitični streptokoki skupine A postajajo v zadnjih letih bolj virulentni. Klinični poteki streptokoknih okužb so hujši, vse več je invazivnih oblik. Streptokokni pirogeni eksotoksini povzročajo toksični šok, ki ga spremlja večorganska okvara in lahko tudi obširne nekroze v podkožju in mišicah. Te spremembe povzročajo običajno močne bolečine, čeprav je lahko koža nad vnetim podkožjem povsem normalna. Potrebna je čimprejšnja antibiotična in v primeru nastajajočega šoka tudi antišokovna terapija. Izredno pomemben je tudi kirurški poseg. Literatura 1. Ispahani P, Donald FE, Aveline AJD. Streptococcus pyogenes bacteraemia: an old enemy subdued, but not defeated. J Infect 1988; 16: 37-6. 2. Shaunak S, Wendon J, Monteil M, Gordon AM. Septic scarlet fever due to Streptococcus pyogenes cellulitis. QJ Med 1988; 69: 921-5. 3. Gaworzewska E, Colman G. Changes in pattern of infection caused by Streptococcus pyogenes. Epidemiol Infect 1988; 100: 257-69. 4. Veasy LG, Wiedmeir SE, Orsmond GS et al. Resurgence of acute rheumatic fever in the intermountain area of the United States. N Engl J Med 1986; 316: 257-9. 5. Martin PR, Hoiby EA. Streptococcal serogroup A epidemic in Norway 1987-1988. Scand J Infect Dis 1990; 22: 421-9. 6. Stromberg A, Romanus V, Burman LG. Outbreak of group A streptococcal bacteremia in Sweden: an epidemiologic and clinical study. J Infect Dis 1991; 164: 595-8. 7. Schwartz B, Facklam RR, Breiman RF. Changing epidemiology of group A streptococcal infection in the USA. Lancet 1990; 336: 1167-71. 8. Demers B, Simor AE, Vellend H et al. Severe invasive group A streptococcal infections in Ontario, Canada: 1987-1991. Clinical Infectious Diseases 1993; 16: 792-800. 9. Cone LA, Voodard DR, Schlievert PM et al. Clinical and bactériologie observations of a toxic-shock like syndrome due to Streptococcus pyogenes. N Engl J Med 1987; 317: 146-9. 10. Stevens DL, Tanner MH, Winship J et al. Severe group A streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A. N Engl J Med 1989; 321: 1-7. 11. Jackson MA, Burry VF, Olson LC. Multisystem group A beta-haemolytic streptococcal disease in children. Reviews of Infectious Diseases 1991; 13: 783-8. 12. Stevens LD. Invasive group A streptococcus infections. Clinical Infectious Diseases 1992; 14: 2-13. 13. Burkert T, Watanakunakom C. Group A streptococcal bacteremia in a community teaching hospital - 1980-1989. Clinical Infectious Diseases 1992; 14: 29-37. 14. Hoge CW, Schwartz B, Talkington DF et al. The changing epidemiology of invasive group A streptococcal infections and the emergence of streptococcal toxic shock-like syndrome - A retrospective population-based study. JAMA 1993: 269: 384-9. 15. Ware JC, Eich FE, Ruben EB et al. Streptococcal toxic shock in three Alabama children. Pediatr Infect Dis J 1993; 12: 765-9. 16. Koehler W. Streptococcal toxic shock syndrome. Zbl Bakt 1990; 272: 257-64. 17. Sissons JGP. Superantigens. Lancet 1993; 341: 1627-9. 18. Musser JM, Gray BM, Schlievert PM et al. Streptococcus pyogenes pharyngitis; characterization of strains by multilocus enzyme genotype. M and T protein serotype, and pyrogenic exotoxin gene probing. J Clin Microbiol 1992; 30: 600-3. 19. Roure C. Invasive group A streptococcal (GAS) infection with particular reference to necrotising fasciitis in selected Western European Countries. WHO/EURO OPO3051.DOC 1994. 20. Roure C. Necrotising fasciitis. WHO/EURO CERCDPAX.DOC 1994. 21. Holm SE, Bergholm AM, Norgren M. Aspects of pathogenesis of serious group A streptococcal infections in Sweden. 1988-1989. J Infect Dis 1992; 166: 31-7. 22. Timoth J. Necrotising fasciitis. BMJ 1994; 308: 1453-4. 23. Fournier JA. Gangrene foundroyant de la verge. Semaine Med 1883; 3: 345-5. 24. Meleney FL. Haemolytic streptococcus gangrene. Arg Surg 1924; 9: 31-1- 25. The working group on severe streptococcal infections. Defining the group A streptococcal toxic shock syndrome. JAMA 1993; 269: 390-1. 26. Chelsom J, Halstensen A, Haga T et al. Necrotising fasciitis caused by group A streptococci in Western Norway. Journal of Infection 1994; 28: 359-9- nakl fen diklofenak tablete 50 mg %k retardne tablete 100 mg svečke 50 mg .. ' V _ injekcije 75 mg/3 ml gel 10 mg/g Učinkovit pri: - vnetnih in bolečinskih stanjih mišično-skeletnega sistema - pooperacijskih bolečinah - vnetnih revmatičnih boleznih - degenerativnih revmatičnih boleznih - zunajsklepnih revmatičnih boleznih Novost pri nas nakl fen diklofenak đuo v nova galenska oblika diklofenaka s takojšnjim učinkom in hkrati podaljšanim delovanjem l/ eni kapsuli je 25 mg acidorezistentnih pelet, iz katerih se v črevesju hitro in enakomerno sprošča dikiofenak, in 50 mg retardnih pelet, iz katerih se diklofenak sprošča počasi in tako dalj časa ohranja terapevtične koncentraciji zdravila v krvi. Doziranje: tablete 1 tableta 2-krat do 3-krat na dan đuo kapsule M retardne tablete ■ ¿s. 1 tableta na dan svečke injekcije 1 svečka 2-krat do 3-krat na dan 1 ampula 1-kratdo 2-krat na dan ¡.m. gel 5 do 10 cm gela vtremo v kožo 3-krat do 4-krat na dan Podrobnejše informacije so na voljo pri proizvajalcu. I $ KRKK SLOVENIJA Manj se lahko zanesem! 132. REDNO LETNO SREČANJE SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA Bled, 12.-13. maj 1995 Petek, 12. maj 1995 132. redna letna skupščina Slovenskega zdravniškega društva Protokolarni del Otvoritev, izvolitev organov, poročila, razprava o poročilih, volitve častnih članov in druge zadeve Stanovsko organizacijski del Sobota, 13. maj 1995 Strokovni del: SPOLNO PRENOSLJIVE BOLEZNI 09.00- 11.00 Matičič M.: Spolno prenosljive bolezni danes v svetu in doma Marolt-Gomišček M.: Spolno prenosljive okužbe s klamidijami Potočnik M.: Sifilis in gonoreja danes Fetih A.: Pelvične vnetne bolezni kot posledica spolno prenosljivih okužb Diskusija 11.00- 13.00 Odmor 11.30-13.00 Radšel-Medvešček A.: Spolno prenosljivi herpesvirusi Uršič-Vrščaj M.: Voznik ali sopotnik - pomen virusov humanega papiloma pri nastanku nekaterih vrst raka Tomažič J.: Aids kot spolno prenosljiva bolezen Diskusija SPOŠTOVANE KOLEGICE IN KOLEGI, ČLANI SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA! Upravni odbor Slovenskega zdravniškega društva je na osnovi razprave po regionalnih društvih sprejel pobudo Organizacijske komisije SZD, da bodo imele nove članske izkaznice obliko preproste, plastične identifikacijske kartice, ki so predvsem v zadnjem času tudi v Sloveniji že precej razširjene (oblika t. i. plačilne, kreditne kartice). Odločeno je bilo tudi, da bodo izkaznice opremljene s sliko in nekaterimi osnovnimi podatki o lastniku, vključno z najrazličnejšimi (ne)poklicnimi nazivi. Grafično oblikovanje nove izkaznice je končano, smo pred njihovo izdelavo. Zaradi relativno zahtevne tehnologije izdelave te oblike izkaznice v primeru, ko je le-ta opremljena s sliko, je potrebno naenkrat izdelati kolikor je mogoče veliko število kosov. Seveda je od števila odvisna tudi cena. Dodatna težava je v tem, da ugotavljamo, da je evidenca o strokovnih, znanstvenih in akademskih nazivih naših članov pomanjkljiva. Zaradi vsega navedenega vas prosimo, da nam kot član SZD čimprej pošljete eno fotografijo velikosti 2,5 X 3,0 cm (prosimo, da na hrbtno stran zapišete ime in priimek) in izpolnjen vprašalnik, ki je objavljen v nadaljevanju na naslov: Slovensko zdravniško društvo Komenskega 4, 61001 Ljubljana PODATKI O ČLANU Ime in priimek_____________________________ Nazivi (strokovni, znanstveni, akademski) Datum in kraj rojstva Leto včlanitve v SZD Natančen naslov______ XXXI. TEČAJ KIRURGIJE ZA ZDRAVNIKE SPLOŠNE MEDICINE Ljubljana, 9.-11. februar 1994 Četrtek, 9. februarja 1995 9.00-9.30 V. Smrkolj Otvoritev 9.30-16.30 UROLOGI j A Moderator: At Kralj 9.30-9.50 9.50-10.10 10.10-10.30 10.30-10.50 10.50-11.10 M. Kralj }. Možgan D. Cotič G. Homan M. Kralj Predstavitev urološke klinike v KC v Ljubljani Urološki bolnik v ambulanti splošnega zdravnika Bolnik s prirojenimi boleznimi zunanjega spolovila Bolnik s pridobljenimi boleznimi zunanjega spolovila Bolnik z motnjami v izločanju urina 11.10-11.20 Odmor za kavo 11.20- 11.40 11.40-12.00 12.00-12.20 12.20- 12.40 F. Fritch A. Vrhovec M. Žumer-Pregelj A. Kmetec Najprimernejša metoda za operativni poseg na vratu mehurja Katetri in kateteriziranje urološkega bolnika Bolnik s krvavim urinom Bolnik z ledvičnimi količnimi bolečinami 12.40-14.00 Odmor za kosilo 14.00-14.20 14.20-14.40 14.40-15.00 M. Mihelič B. Sedmak C. Oblak, At. Ravnik-Oblak Bolniki z motnjami v zadrževanju urina Bolnik z akutno kirurško okužbo sečil Bolnik z motnjami erekcije 15.00-15.30 Odmor za kavo 15.30-15.50 B. Tršinar Otrok s ponavljajočimi se okužbami sečil 15.50-16.30 Razpravljanje Petek, 10. februarja 1995 9.00-1 7.20 MEDIKAMENTOZNO ZDRAVLJENJE KIRURŠKIH BOLEZNI V BOLNIŠNICI IN PO ODPUSTU Moderator: B. Kremžar 9.00-9.20 9.20-9.50 9.50-10.20 At. Kremžar M. Fetich> R. Pregelj At. Sok Uvodne misli Specifično mdikamentozno zdravljenje nevrokirurškega bolnika Medikamentozno zdravljenje refluksne bolezni požiralnika 10.20-10.40 Razpravljanje 10.40-11.00 Odmor za kavo 11.00- 11.30 11.30-12.00 12.00- 12.30 At. Kralj L. Pleskovič A. Baraga, L. Baraga Medikamentozno zdravljenje urološkega bolnika Zdravila v abdominalni kirurgiji Zdravila pri poškodovancih - v bolnišnici in doma 12.30-13.00 Razpravljanje 13.00-14.00 Odmor za kosilo 14.00- 14.30 14.30-15.00 15.00- 15.30 A. Stecher V. Paver-Eržen M. Godec Zdravila za preprečevanje in zdravljenje tromboz pri kirurškem bolniku Predoperativna medikamentozna terapija Zdravljenje bolečine v pooperativnem obdobju 15.30-15.45 Odmor za kavo 15.45- 16.15 16.15-16.45 16.45- 17.05 L. Sakelšek-Jeras A. Špec-Marn J. Primožič 17.05-17.20 Razpravljanje Zdravila za respiracijsko zdravljenje kirurškega bolnika Imunosupresivno zdravljenje po presaditvah organov Zdravila v otroški dobi 9.00-11.30 9.00-9.10 9.10-9.20 9.20-9.30 9.30-9.40 9.40-9.50 9.50-10.00 10.00-10.10 10.10-10.20 10.20-10.30 10.30-10.40 10.40-10.50 10.50-11.00 11.00-11.10 11.10-11.20 Sobota, 11. februarja 1995 NOVOSTI PRI ZDRAVLJENJU KIRURŠKIH BOLEZNI IN POŠKODB Moderator: J. Eržen J. Eržen Uvodne misli B. Prestor Sodobno zdravljenje malignih možganskih tumorjev J. Eržen Operacije v prsnem košu s pomočjo video kamere V. Flis Poškodbe perifernega žilja C. Triller, I. Gaberšek Prikaz samolepilne zadrge pri zapiranju ran Odmor za kavo S. Rakovec, I. Gaberšek A. Pleskovič M. Vrabl B. Brodnik, T. Lah J. Pšenica, T. Lah Nekrozantni fasciitis Uporaba laparaskopije v abdominalni kirurgiji Stabilizacija prelomov stegnenic z intramedularnimi žeblji Novosti pri zdravljenju zlomov diafiz dolgih kosti ' Novejša stališča pri zdravljenju sklepnih zlomov M. Kosanovič, A. Čretnik, M. Batišta Subkutano šivanje pretrgane ahilove kite A. Aleš Nov način operativnega zdravljenja zlomov stegnenic pri otrocih V. Smrkolj Novosti v nujni travmatologiji 11.20-11.30 Razpravljanje OBVESTILA INFORMACIJE IN PRIJAVE Kirurška služba kliničnega centra, Zaloška 7, 61105 Ljubljana; telefon: 061 316-268 ali sprejemna pisarna XXXI. podiplomskega tečaja kirurgije. LOKACIJA Velika predavalnica Medicinske fakultete v Ljubljani, Korytkova 2. KOTIZACIJA Za udeležence, ki bodo plačali kotizacijo do 15.1.1995,8.000 SIT, potem datumu pa 10.000 SIT. Kotizacijo nakažite na žiro račun Medicinske fakultete v Ljubljani, št.: 50103-603-41175, za XXXI. podiplomski tečaj kirurgije. Ob registraciji bo potrebno, kot dokazilo poprejšnjega plačila, predložiti kopijo virmana. Vsak udeleženec s plačano kotizacijo prejme zbornik, del tega podiplomskega tečaja in zbirko testnih vprašanj; v kotizaciji sta vračunana tudi dva opoldanska topla prigrizka in kava med odmori. Vsi udeleženci bodo prejeli potrdilo o udeležbi na tečaju. Potrdilo o obisku, aktivni udeležbi in uspešnem preizkusu znanja bomo poslali po pošti. Zdravniška zbornica Slovenije bo XXXI. tečaj kirurgije za zdravnike splošne medicine upoštevala ob podaljševanju licence zdravnikom v skladu z 71. in 85.—II členom Zakona o zdravstveni dejavnosti in 6. členom Pravilnika o podeljevanju, podaljševanju in odvzemanju dovoljenja za samostojno opravljanje dela zdravnikov oziroma zobozdravnikov. SPREJEMNA PISARNA (med prireditvijo) Avla pred veliko predavalnico Medicinske fakultete v Ljubljani, Korytkova 2. Odprta je med 8. in 17. uro vsakega dne predavanj. PEDIATRIČNI ODDELEK KIRURŠKIH STROK Kliničnega centra v Ljubljani vljudno vabi na PRVI SIMPOZIJ DEŽEL ALPE-JADRAN IZ PEDIATRIČNE INTENZIVNE TERAPIJE Ljubljana, 20.-22. aprila 1995 Program za zdravnike - Dihalna odpoved pri novorojenčkih in otrocih - Novi pogledi na enteralno in parenteralno prehrano kritično bolnega otroka - Hospitalne okužbe v enotah za intenzivno zdravljenje - Pomen točkovalnih načinov v napovedi izhoda zdravljenja in kot merilo obremenitve enote za intenzivno terapijo Program ni zanimiv samo za pediatre, ampak tudi za druge zdravnike, saj bomo prvikrat v Sloveniji spregovorili o dolgotrajni izventelesni oksigenaciji (ECMO) in uporabi dušičnega oksida (NO) v ventilaciji kritično bolnih otrok. Poseben program za medicinske sestre in zdravstvene tehnike - Nega otrok po zahtevnih operacijah - Nega kritično bolnih novorojenčkov - Hospitalne okužbe v enotah za intenzivno zdravljenje - Delovne obremenitve in kadrovski normativi za sestre v enotah za pediatrično intenzivno zdravljenje Predavanja bodo v predavalnicah Medicinske fakultete in Kliničnega centra. Kotizacije ni. PRVI SIMPOZIJ DEŽEL ALPE-JADRAN IZ PEDIATRIČNE INTENZIVNE TERAPIJE PRIJAVNICA Priimek in ime:_________________________________________ Naslov:_________________________________________________ Ustanova:_______________________________________________ TeIefon-fax:__________________________j_________________ Želim sodelovati: s predavanjem - posterjem - samo kot udeleženec Na temo:____________________:___________________________ Datum: _____________._____________j______________Podpis:____________ Opomba: Rok za oddajo prispevkov je 1 . marec 1995. Prijavnico pošljite na naslov: Asist. dr. Janez Primožič Pediatrični oddelek kirurških strok Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 61105 Ljubljana Medicinska fakulteta - Inštitut za zgodovino medicine Medikohistorična sekcija Slovenskega zdravniškega društva Znanstveno društvo za zgodovino zdravstvene kulture Slovenije MEDICINSKI IN SOCIALNI POGLEDI NA VELIKI LJUBLJANSKI POTRES 1895 Ljubljana, 20.-21. april 1995 PRIJAVNICA Inštitut za zgodovino medicine, Zaloška 7a, 61000 Ljubljana Dr. Zvonka Zupanič-Slavec Tei. (061)317-559, 13 13 123 (int. 45-49), fax: 316-889 Ime in priimek:_______________________________j____________________________________ Naslov: ___________________________________________________________________________ Zaposlen pri: ____________________________j________________________________________ Tel.______________________________________Fax______________________________________ Prijavljam se na strokovno srečanje ob 100-letnici velikega ljubljanskega potresa 20. in 21. aprila 1995 z referatom (naslov):______________________________________________________________ kot poslušalec Datum:_______.___________________________ Podpis___________________________________ Kotizacije ni! MEDICINSKA FAKULTETA KATEDRA ZA PEDIATRIJO in KLINIČNI CENTER, PEDIATRIČNA KLINIKA v letu 1995 organizirata XIII. DERČEVE DNEVE Vse kolege, ki delajo v otroškem In mladinskem zdravstvu vljudno vabimo k nadaljevanju podiplomskega izpopolnjevanja iz pediatrije (SPIP), ki bo odslej tudi nadaljevanje tradicionalnih Derčevih dnevov XIII: DERČEVI DNEVI bodo potekali v petek 9. in soboto 10. junija 1995 v veliki predavalnici Medicinske fakultete v Ljubljani TEME Petek, 9. 6. 1995 C. Križnik Problematika diferenciacije spola Sobota, 10. 6. 1995 J. Primožič Novosti v intenzivni terapiji otrok G. Logar-Car Kronične vnetne bolezni prebavil pri otrocih Način podiplomskega izpopolnjevanja, ki se je pričelo v šolskem letu 1991-92 pod imenom SPIP, se bo od šolskega leta 1994-95 nadaljeval enkrat letno, praviloma v prvi polovici junija, pod tradicionalnim imenom »Derčevi dnevi«. Prireditev bo upoštevana za podaljšanje licence zdravnikom. Na voljo bo knjiga z natisnjenimi predavanimi prispevki. Predvidena kotizacija za XIII. Derčeve dneve bo 210 DEM v tolarski protivrednosti na dan vplačila. Kotizacija, vplačana po 15. maju, bo znašala 250 DEM v tolarski protivrednosti, kar bo veljalo tdi za plačilo kotizacije na sami prireditvi. Dodatne informacije v zvezi z organizacijo XIII. Derčevih dnevov: Asist. mag. Boris Bratanič, dr. med. tel. (061) 313-546 ali 13 24 124, interni št. 274 ali 284, fax 061 310 246, vsak.delovni dan dopoldan. Pregledni prispevek/Review article SREČANJE DVEH VELIKIH KIRURGOV 19. STOLETJA (Ob stoletnici smrti Theodora Billrotha) THE MEETING OF THE TWO GREAT SURGEONS OF THE NINETEENTH CENTURY (At the centenary of death Theodor Billroth) Peter Borisov Streliška 5, 61000 Ljubljana Prispelo 1994-06-06, sprejeto 1994-10-11; ZDRAV VESTN 1994; 63: 741-3 Ključne besede: Billroth in Pirogov; patohistološki izvid; karcinom zgornje čeljusti Izvleček — Izhodišča. V članku obravnava avtor zadnje usodno srečanje dveh velikih evropskih kirurgov, med Billrothom in Piro-govim. Zaključki. Med Billrothovimi ožjimi prijatelji je bil tudi znameniti ruski vojni kirurg Nikolaj I. Pirogov. Leta 1880je zbolel za rakom zgornje čeljusti. Ko ga je Billroth preiskal, je bila bolezen že v zadnjem stadiju. Po smrti Pirogova je peterburški patolog. D. Vivodcev poslal Billrothu del preparata Pirogove zgornje čeljusti v histološko obdelavo. Po natančnem opisu rezov preparata je Billroth zaključil izvid z razpravo o moralno-etičnih stališčih kirurgov v zvezi z inoperabilnimi karcinomi. Letos mineva 100 let od smrti dunajskega kirurga Theodora Billrotha, intuitivnega zdravnika, kirurga in umetnika, ki je bil med najvidnejšimi kirurgi 19. stoletja. Razvoj znanosti in umetnosti v 19. stoletju so nekateri zgodovinarji upravičeno poimenovali za zlato dobo evropskega razuma in ustvarjalnosti zaradi številnih epohalnih dosežkov in odkritij, kar je močno vplivalo na preobrazbo in razvoj celotne družbe starega sveta. Nenavadno navdušenje je zajelo tudi razvoj medicinske znanosti. V tistem času je njen prispevek dosegel veliko večjo popolnost kot v preteklih petih tisočletjih, kajti medicina je drzno posegla na tvegana telesna področja kot še nikoli dotlej. Bilo je zaznati velik vzpon na vseh področjih medicinske stroke, zlasti kirurgije, ki je zaradi odkritja inhalacijskih anestetikov, antiseptičnih in aseptičnih načel ter zaradi učinkovitih in izdatnih hemostatičnih metod bila tisti čas v zenitu svoje zmogljivosti. Vodilno središče evropske medicinske znanosti in kirurgije je bil Dunaj, ki so ga obiskovali zdravniki iz vsega sveta, da bi si izpopolnili strokovno znanje. Razvoj evropske kirurgije v minulem stoletju je v neposredni zvezi z imenom velikega humanista in genialnega kirurga Theodora Billrotha ter njegove šole, ki je dala tudi slovenski medicini vrsto odličnih kirurgov, pionirjev naše aseptične kirurgije in vzgojiteljev novih generacij operaterjev. Menimo, da je ob tej priložnosti dolžnost omeniti odnose in pomembne recipročne izmene vodilnih učiteljev med dunajsko kirurško šolo in ljubljansko šolo že na samem začetku-19. stoletja. Največji vzpon je dunajska kirurgija dosegla z nekdanjim ljubljanskim profesorjem kirurgije na Mediko-kirurškem liceju Vincencem Kernom, kasnejšim reformatorjem dunajske kirurgije in kirurgom svetovnega pomena, utemeljiteljem znanstvene in em- Key words: Billroth and Pirogov; histological examination; cancer of the upper jaw Abstract — Background. The last ominous meeting between Billroth and Pirogov is presented in the article. Conclusions. Among the close friends of Theodor Billroth was also a famous Russian military surgeon Nikolai I. Pirogov. In 1880 Pirogov fell ill suffering from cancer of the upper jaw. At the time of Billroth’s medical examination the illness was already in the last stage. After Pirogov’s death the Peterburg’spathologist D. Vivodcev sent to Billroth a part of preparation of Pirogov’s upper jaw for histological examination. After precise description of cuts of the preparation Billroth concluded his findings by writing doum a discuss of the moral-ethical standpoints of surgeons, concerning inoperable cancers. pirične kirurgije. Kem je na Dunaju ustanovil »C. kr. operaterski inštitut« (K. k. Operationszöglinsinstitut), kjer so se izpopolnjevali v kirurški stroki v dmgi polovici devetnajstega in na začetku dvajsetega stoletja najpomembnejši evropski in prav tako slovenski kirurgi. Kernu je sledil profesor Franc Schuh, slednjega pa je nasledil Theodor Billroth. O Billrothovem življenju in kirurgičnem delovanju so objavljene mnoge razprave in biografska dela. Tako povzemamo, da se je rodil 26. aprila 1829 v Bergnu na otoku Rügen v Nemčiji; leta 1852 je bil promoviran na berlinski medicinski fakulteti, 1853-60 deloval kot asistent Langenbecka na berlinski kirurški kliniki, 1860-67 bil profesor in predstojnik kirurške klinike v Zürichu in 1867-94 profesor in predstojnik II. kirurške klinike na Dunaju. Leta 1872 je izvedel prvo uspešno resekcijo ezofagusa, L 1874 prvo totalno laringektomijo in 1. 1881 prvo uspešno resekcijo želodca zaradi raka pilomsa. Izdelal je tudi operativno tehniko odstranitve piloričnega dela želodca in bil utemeljitelj gastroenterološke kirurgije. Izpopolnil in posodobil je Kernov »C. kr. operaterski inštitut«; med gojenci tega inštituta so bili tudi naši zdravniki in Avstrijci, ki so potem več let delovali v slovenskih krajih. Billroth je bil znanstvenik, odličen operater, pedagog, reformator dunajskega medicinskega študija, glasbenik, pisec številnih me-diko-historičnih razprav ter kirurških učbenikov. Pridobil si je visoka priznanja in vsesplošno spoštovanje kolegov. Številne evropske kimrške klinike so ga vabile kot konzultanta ali operaterja. Velike zasluge si je prav tako pridobil za razvoj Opatije kot klimatskega zdravilišča za srčne in pljučne bolnike, kjer je 6. februarja 1894 umrl. Manj znani pa so njegovi strokovni in prijateljski stiki z nekaterimi vidnimi kirurgi tedanjega časa, tako je npr. med drugim gojil V. KERN (DUNAJ) I F. SCHUH I TH. BILLROTH E. ŠLAJMER (LJUBLJANA) P. DEFRANCESCHI (NOVO MESTO) F. DERGANC sen. (LJUBLJANA) pristne prijateljske stike z velikim ruskim kirurgom Nikolajem Ivanovičem Pirogovim, utemeljiteljem moderne vojnomedicinske doktrine (1). Billroth se je s Pirogovim seznanil, ko je 1. 1877 obiskal St. Peterburg (2). Billroth ga je večkrat omenjabv svojih znamenitih pismih (3). Ob neki priložnosti je Pirogovu poklonil svojo sliko s posvetilom (4). Pirogov se je rodil 10. novembra 1810 v Moskvi, bil 1. 1832 promoviran na medicinski fakulteti v Dorpatu in bil 1. 1837 profesor kirurgije prav tam. Za profesorja kirurgije na Vojni medicinsko-kirurški akademiji v Peterburgu je bil imenovan 1. 1840. Med vojno na Kavkazu leta 1847 je organiziral sanitetno službo in prvi uvedel etrovo narkozo na bojnem polju. L. 1854 je izdelal operativno metodo osteoplastične eksartikulacije stopala, v Krimski vojni 1853-56 je utemeljil vojnomedicinsko doktrino, triažo ranjencev in prvi uporabil mavčni povoj. L. 1857 je bil imenovan za glavnega inšpektorja medicinskega študija v Odesi, nato v Kijevu, bil kasneje predčasno upokojen iz političnih razlogov, vendar 1862 reaktiviran. L. 1870 se je kot kirurg-opazovalec udeležil francosko-nemške vojne in 1878 še rusko-turške vojne. Pirogov je bil daleč izven meja svoje domovine znan kot odlični organizator vojnomedicinske službe. Pozimi leta 1880 je Pirogov nevarno zbolel; na trdem nebu (palatum durum) je zapazil zelo bolečo razjedo, za katero je sprva mislil, da je nastala zaradi opekline po izpiranju ust z vročo vodo, kar je redno izvajal, da bi odstranil neprijetni duh po tobaku. Končno ga je mučna bolezen prisilila, da je konzultiral profesorja peterburške Mediko-kirurške akademije Nikolaja Sklifosovskega (1836-1904), ki ga je ohrabril in mu svetoval operacijo (5). Podobno mišljenje so imeli tudi drugi kirurgi, ki so ga pregledali. Zunanji videz ulkusa je dajal vtis, da ni šlo za rakavo bolezen, temveč za benigno tvorbo. Vendar je bil Sklifosovski na pravi poti in prepričan o nasprotnem, Pirogovu pa je pravo diagnozo namenoma zamolčal (6). Sklifosovskovi diagnozi Pirogova žena ni verjela, zato je nagovarjala moža, da potuje na Dunaj in se posvetuje še z Billrothom, ki ga je kot starega prijatelja prisrčno sprejel, vendar mu žal ni mogel več pomagati. Klinično sliko je Billroth skušal zamegliti in prepričati bolnika, da opusti misel na operacijo (7). Namenoma mu je namreč prikril bistvo naglo napredujoče bolezni in mu odsvetoval operacijo. To je bilo zadnje srečanje med dolgoletnima prijateljema (8). Pirogova so Billrothove besede najprej pomirile, toda ko se je vrnil v domovino, je bil neomajno prepričan, da mu iz usmiljenja vsi kolegi prikrivajo resnico. V svojem dnevniku je zato resignirano zapisal, da gre brez dvoma za maligno bolezen in da je prava diagnoza: ulcus oris membranae mucosae cancrosum serpiginosum (9). Po vrnitvi v Rusijo je Pirogov pisal 3. julija 1881 Billrothu (10); iz pisma je razvidno, da mu je očital zamolčano resnico in ga rotil, da mu jo napiše, kajti pripravljen je na najslabše, kar bo stoično prenesel. Podrobno mu je poročal o poteku bolezni: velikost in okolica razjede sta in status quo, medtem ko se dozdeva, da se je globina zmanjšala. Nenavadno pa moti pri tem oblika ulkusa, katerega rob je nekoliko nabrekel in izoblikovan v podaljšek; črno Sl. 2. Theodor Billroth (1829-1894). mesto označuje globino razjede (Pirogov je priložil skico), ki je zelo občutljiva. Na zgornjem robu odurnega podaljška se tiplje trd in precej premičen osteofit. Od časa do časa se stanje spreminja tako, kot da bi bila razjeda le na površini; spremlja pa jo močna občutljivost. Do razdražljivega zobobola pride le poredkoma in vselej ob dotiku razjede z vrhom jezika. Ko pa se ulkus prekrije s staničevino, se nadlega občutno zmanjša: jezikova konica prevzame namreč njeno lastnost. Pirogov je nepotrpežljivo pričakoval Billrothov odgovor in je pismo zaključil z željo, da mu Billroth potrdi zanj ugodno diagnozo in da »Vaše nasvete bom vedno upošteval in se vselej ravnal po njih. Izkušene kirurge ocenjujem po številu ekstirpacij malignega tkiva, med katere prištevam tudi epiteliom.« Kmalu za tem je Pirogov zelo oslabel, ker ni mogel požirati hrane zaradi hudih bolečin. Umrl je 23. novembra leta 1881 na svojem posestvu v vasi Višnja Vininskega okraja v današnji Ukrajini. Moskovski profesor patologije in anatomije Dimitrij Vivodcev, ki je balzamiral Pirogovo truplo, je poslal del preparata zgornje čeljusti Billrothu s prošnjo (11), da da svoje strokovno mnenje. Billrothovo mnenje, ki ga je naslovil na profesorja Vivodceva, je bilo 20. februarja 1882 objavljeno v 14. št. »Wiener medizinische Wochenschrift« (12), potem ko je bilo najprej priobčeno v zadnji številki peterburškega »Medicinskega vestnika«. Billrothov izvid se je glasil: »Dobri dve tretjini reza preparata, ki ste mi ga poslali, je izpolnjeno z bogato prekrvljenim mikrocelularnim fibrosarkomatoznim tkivom; po periferiji reza je jasno razvidno mikrocelularno nabrekanje epitela; v kotu reza je viden del izbranega epitelijskega karcinoma z epitelijskimi biseri, kar govori za nagnjenost porože-nevanja; le-to je svetlorjave barve. Barva je morda samonikla ali pa je posledica uporabe perubalzama, ki sem ga Pirogovu priporočil. Tega si nisem mogel razložiti. Iz izvida sledi, da je bilo moje mišljenje podobno mišljenju ruskih kolegov oziroma pravilno. Ko me je Pirogov obiskal, sem dobil vtis, da gre pri njem za začetek kroničnega procesa na alveoli levega zadnjega molara; zob je bil majav in na tem, da izpade. Nadalje, širila se je kronična vnetna novotvorba, ki je imela popolne lastnosti sarkoma tožnega vnetnega epulisa; tako sliko sem pogostoma opazoval pri starejših ljudeh. Pirogova sem v tem stadiju zadnjič videl. Sl. 3. Nikolaj Ivanovič Pirogov (1810-1881). Zmerna oteklina je bila brez epitela, površina pa je bila zelo grobo granulirana in na tem, da razpade. Epitel ni bil na tem mestu popolnoma uničen, temveč je tu pa tam silno bohotel, kar se običajno dogaja pri oteklini brazgotine. Posledica epitelnega bohotenja je imela lastnosti proliferacije in destrukcije; to je vodilo do delnega razvoja pravega karcinomskega epitela. Pri pregledu karcinoma sem pomislil tudi na lupus ali na kako drugo podobno kronično ulceracijo. Pozneje sem slišal, da so bile pri Pirogovu povečane bezgavke zadaj za angulusom spodnje čeljusti, kar je bila brez dvoma posledica vnetja karcinomskega tkiva. V takih primerih je zanimiv in poučen mikroskopski izvid: etiologija in potek bolezni sta prikazana v anatomski (histološki) sliki. Ne oziraje se na diagnozo karcinoma, me ne bi mogla prepričati o potrebi operacije. Človek, ki je prekoračil 70. leto, čeprav je še duševno čil, kaže znake splošnega telesnega propadanja, s katarakto na obeh očesih, etc., etc. in nima nobenega upanja, da bi operacijo dobro prenesel ter se obvaroval vsaj za kratek čas pred recidivom. Priznati moram, da bolnika, ki bi bil telesno močan in 20 let mlajši od Pirogova, ne bi nikdar operiral. Tridesetletne kirurške izkušnje so me pripeljale do spoznanja, da se sarkom ali karcinom zadnjega dela zgornje čeljusti ne more nikdar z operacijo radikalno odstraniti, četudi obstaja verjetnost, da jo bolnik preživi. Moti pri tem namreč tehnična in anatomska izvedba, ki totalno ekstirpacijo onemogoča in bi bil edinstveni primer, ko bi uspelo odstraniti novotvorbo in toto. Pripomniti moram, da nisem več tisti pogumni in drzni operater, ki ste ga poznali še v Ziirichu. Dandanes si ponovno in ponovno zastavljam vprašanje: ali bi privolil v tako operacijo, če bi bil sam bolnik? Z leti se je javila resignacija, z vsakim letom pa, ki mi ga usoda podari, sem večkrat prizadet zaradi neuspehov naše umetnosti in bi resnično grajal tistega kirurga, ki bi se opogumil in bi operiral Pirogova. Zase sem prepričan, da ko bi ga operiral, ne bi dosegel pričakovanega uspeha. Zaradi tega sem mu skušal zmanjšati psihično depresijo, mu okrepiti vzdržljivost in omiliti trpljenje. To bi bilo vse, kar sem mogel takrat storiti. Popolnoma naravno je, da je moje mišljenje, ki je bilo v nasprotju z mišljenjem nekaterih mojih odličnih kolegov iz Rusije, moralo zbuditi pozornost, četudi sem storil vse, kar mi nalaga zdravniška dolžnost in kar je v skladu z mojimi kirurškimi izkušnjami. Če želite izvid objaviti, nimam ugovorov, čeprav se vedno vzdržujem od objavljanja s področja kirurgije. Želim pa, da bi z besedo in delom tako dolgo vplival na moje privržence in bolnike, kot bi mi to bilo omogočeno. S prijateljskim pozdravom Vaš iskreni kolega Th. Billroth.« S takimi mislimi je Billroth zaključil svojo ekspertizo. Literatura 1. Genschorek W. Wegbereiter der Chirurgie. Johann Friedrich Diffenbach, Theodor Billroth. Leipzig: S. Hirzel, 1982: 211—1. 2. Kovanov W. Hirurgija bez čudes. Moskva: Sovjet Rossija, 1981: 1-89- 3. Anon. Billroth und Brahms im Briefwechsel. Berlin-Wien: Urban Schwarzenberg, 1935: 1-109. 4. Briefe von Theodor Billroth. Hanover: Hahnsche Buchhandlung, 1922: 1-222. Tekst posvete se glasi: »Dem verehrten Meister Nicolaus Pirogoff. Warheit und Klarheit im Denken und Empfinden, wie in Wort und That, sind die Sprossen auf der Leiter, welche die Menschen zum Sitze der Götter fährt. Ihrem ebenso Kühnen als sicheren Führer auf diesem nicht immer gefahrlosen Wege nachzufolgen, soll stets mein eifriges Bestreben sein. Ihr aufrichtiger Bewunderer und Freund Billroth.« 5. Porudominski V. Pirogov. Moskva: Molodaja gvardija, 1965: 1-294. 6. Geselevič AM. Naučnoe, literatumoe i epistolemoe nasledie Nikolaja Ivanoviča Pirogova. Moskva: GIML, 1956: 1-210. 7. Krasovski AA. Pedagogičeskie idei N. I. Pirogova. Moskva: Učpedgiz, 1949: 1— 172. 8. Pirogov NI. Sevastopoljskie pisjma i vaspominanija. Moskva: Adademia nauk SSSR, 1950: 1-538. 9- Porudominski V. Pirogov. Moskva: Molodaja gvardija, 1965: 1-272. 10. Glaser H. Pirogow und seine Zeit. Wien Med Wschrf I960; 47: 961-1. 11. Billroth über Pirogoff s letzte Krankheit. Wien Med Wschrf 1882; 14: 410-0. 12. Wien Med Wschrf 1882; 14: 411-1. fiziološki antacid Rupurut hidratefen Rupurut V vtKititOmf je tOaHiflreiilsiia; sve5io^o KRKk SLOVENIJA v oralni in obliki spekter: rodovi po Gramu negativnih aerobov: Klebsiella, Salmonella, Shigella, Citrobacter, Proteus, Vibrio, Yersinia, Aeromonas, Pasteurella, Pseudomonas, Haemophilus, Neisseria, Acinetobacter, Campylobacter, Providencia, Serratia, Morganella, Legionella. Po Gramu pozitivni aerobi: stafilokoki; različno so občuljivi streptokoki. Indikacije: infekcije sečil, dihal, ušesa, nosu in grla, prebavil in trebušne votline, jeter in žolča, kosti in sklepov ter kože; infekcije v ginekologiji ter septikemija; zdravljenje in preprečevanje infekcij pri bolnikih z oslabljeno imunostjo. Stranski učinki: prebavne motnje, vrtoglavica, glavobol, utrujenost, senzorične motnje, vznemirjenost, občutek tesnobe, redkokdaj motnje vida in konvulzije, alergične reakcije, padec krvnega tlaka, paroksizmalna tahikardija, bolečine v sklepih, redko fotosenzibilnost, prehodne spremembe nekaterih laboratorijskih vrednosti. Nevarnost kristalurije pri premajhnem uživanju tekočine. Interakcije: antacidi z aluminijevimi in magnezijevimi hidroksidi, teofilin, barbituratni anestetiki. Opozorila: previdnost pri starejših bolnikih in okvarah CZS-a; zdravilo zmanjša sposobnost reagiranja (sinergizem z alkoholom). Kontraindikacije: preobčutljivost za kemoterapevtike kinolonskega tipa; pri otrocih v obdobju rasti; nosečnost, dojenje. Doziranje na dan: infekcije spodnjih dihal (bolnišnične) 2-krat 500 do 750 mg oralno, 2-krat 200 do 400 mg iv.; infekcije spodnjih sečil 2-krat 250 do 500 mg oralno; nezapletene infekcije zgornjih sečil 2-krat 250 do 500 mg oralno, 2-krat 100 do 200 mg iv.; zapletene infekcije zgornjih sečil, bakteriemija, septikemija 2-krat 500 do 750 mg oralno, 2-krat 200 do 400 mg iv.; osteomielitis 2-krat 750 mg oralno, 2-krat 200 do 400 mg iv.; druge infekcije 2-krat 500 do 750 mg oralno, 2-krat 200 do 400 mg iv.; kronično klicenoštvo salmonel 4-krat 250 mg oralno; akutna gonoreja - enkratna doza 500 mg oralno; pri zelo hudih infekcijah lahko oralno dozo povečamo na 3-krat 750 mg in intravensko na 3-krat 400 mg dnevno; dozo zmanjšamo pri starejših bolnikih in hudih okvarah ledvične funkcije. Trajanje zdravljenja: pielonefritis vsaj 10 dni, peritonitis (v kombinaciji z metronidazolom) vsaj 14 dni, osteomielitis vsaj 6 tednov, druge infekcije še vsaj 3 dni po prenehanju kliničnih znakov. Oprema: 10 tablet po 250 mg ali 500 mg; 5 ampul po 100 mg / 10 ml. Podrobnejše informacije so na voljo pri proizvajalcu. za ambulantne bolnike in zdravljenje tudi najhujših infekcij v bolnišnicah dosega visoke koncentracije v telesnih tekočinah, tkivih in znotraj celic I sistemsko zdravilo IATROSSKI ALPE'ADRIA KRANJSKA GORA ✓ ČETRTEK IN PETEK - 16. IN 17. FEBRUAR I 995 Posvetovanje športne medicine, združeno s smučarskim tekmovanjem zdravnikov dežel ALPE-ADRIA. Četrtek, 16.2.1995 ob 19.00 uri: Otvoritev in koktajl - hotel Špik - Martuljk Petek, 17.2.1995 ob 12.00 uri: Tekmovanje v veleslalomu - kategorija za moške in ženske: A-rojeni 1964 in mlajši B-1963-1954 C-1953-1944 D-1943-1934 E -1933 in starejši Tekmovanje šteje tudi za izbiro uradne Slovenske zdravniške reprezentance, katero bo organizator prijavil na Svetovno smučarsko prvenstvo zdravnikov, ki bo v Courchevelu v Franciji od 18. do 25.3.1995. Ob 16.00 uri Hotel LEK - Posvetovanje športne medicine - Slavnostna razglasitev rezultatov - Večerja Kotizacijo v višini 4000 SIT nakažite na račun: Goriško zdravniško društvo - 52000-678-80987. Prijave pošljite skupaj z odrezkom o plačani kotizaciji do 11.2.1995 na naslov: dr. Franci Koglot -Bolnišnica Šempeter pri Gorici 65290. Kasnejše prijave niso možne! V prijavi navedite spol, datum rojstva, delovno mesto oz. ustanovo ali društvo, za katero nastopate. Za ekipo štejejo trije najbolje točkovanj moški in dve ženski. Organizacijski odbor IATROSSKI pri Slovenskem zdravniškem društvu: - dr. Franci Koglot - Nova Gorica - dr. Andrej Bručan - Ljubljana -dr. Tone Lah - Jesenice POKROVITELJ: d.d. LEK Ljubljana Kaj pomaga pri bakterijskih okužbah? CECLOR včeraj, danes, jutri! Kratka strokovna informacija: Ce- clor (cefaklor)je polsintetični cefalospo-rinski antibiotik z baktericidnim delovanjem proti številnim grampozitivnim in gramnegativnim okužbam. Indikacije: Ceclorje namenjen zdravljenju lahkih in srednje težkih infekcij dihalnih poti, vključno pnevmonije, akutnega bronhitisa in poslabšanj kroničnega bronhitisa, faringitisa, tonzili-tisa, sinusitisa, vnetja srednjega ušesa, infekcij kože in mehkih tkiv, kot tudi infekcij urinamega trakta. Kontraindikacije: Priugotovljeni preobčutljivosti na cefalosporine. Pri bolnikih s preobčutljivostjo na penicilin moramo biti pazljivi, ker se lahko pojavi alergija. Nosečnost in dojenje: Čeprav škodljivo delovanje Ceclora do sedaj ni znano, ga med nosečnostjo in dojenjem zdravnik lahko predpiše le po temeljiti presoji. Doziranje: Odrasli - 3 krat 250 mg do 500 mg dnevno. Pakiranje: kapsule blister 15 X 250 mg in blister 15 x 500 mg. Dodatne informacije lahko dobite v objavljenih strokovnih tekstih in na našem naslovu. Eli Lilly • Parmova 53, 61000 Ljubljana tel.: 061 319-648,061 131-7244 / inf. 348 faks: 061 319-767 Novo: Bronilide® flunisolid učinkovit lokalni kortikosteroid za inhalacijsko zdravljenje obstruktivnih obolenj dihal Bronilide - sodobna učinkovina O močan lokalni učinek v pljučih O dobro prenašanje med dolgotrajnim zdravljenjem O majhna sistemska raspoložljivost po inhalaciji O zato v priporočenih dozah ne vpliva na sistem hipotalamus-hipofiza-skorja nadledvične žleze Bronilide - izrazita učinkovitost O zavira vnetje bronhialne sluznice O zmanjša hiperreaktivnost O ublaži simptome astme O občutno zmanjša pogostnost napadov astme Doziranje Odrasli Priporočena doza znaša 2 inhalaciji aerosola, 2-krat na dan (zjutraj in zvečer). Najvišja dnevna doza ne sme preseči 2-krat po A inhalacije aerosola (2 mg). Otroci Doza za otroke, starejše od šest let, znaša 2 inhalaciji-aerosola 2-krat na dan (1 mg). Višje doze niso preskušene. Oprema Pršilka s 120 dozami po 0,25 mg in nastavkom za inhaliranje tel.: (061) 372 861, 1681 \AA fax: (061) 372 861 Boehringer Ingelheim Pharma v Sloveniji Mašera Spasičeva ul. 10 61 000 Ljubljana Boehringer Ingelheim v Sloveniji Boehringer Ingelheim zavzema pomembno mesto med vodečimi farmacevtskimi firmami, ki se ukvarjajo z raziskavo in proizvodnjo zdravil. V njihovo učinkovitost in varnost ste se lahko prepričali skozi dolgoletno prisotnost na slovenskem tržišču. Upamo, da vam bodo naši proizvodi še vnaprej koristili v vaši vsakdanji praksi. Adumbran' Alupenf Beroduar Berotec( Bisolvon® Bisolvon F' Bronilide( Buscopan( Catapresan( Dulcolax( Effortil' Finalgon' Glurenorm' Mexitil® Mexitil Depo0 Persantin' Boehringer Ingelheim Pharma SIRDALUD SIRDALUD • relaksira skeletno muskulaturo in odpravi bolečino • idealna kombinacija z analgetiki ali nesteroidnimi antirevmatiki po vaši izbiri SIRDALUD • mišični relaksant s centralnim delovanjem, ki ugodno deluje pri bolečih mišičnih spazmih in spastičnosti zaradi nevroloških obolenj S SANDOZ Širdalud Tizanidin. 2 mg 30 TaOl./laW/comp'- Podrobne informacije in literatura so na voljo pri SANDOZ PHARMA SERVICES Ltd, Predstavništvo za Slovenijo, Dunajska 107/XI, Ljubljana, telefon 061 /168 - 14 - 22, faks 061 / 34 - 00 - 96. ASANDOZ PROTIULKUSNO ZDRAVILO Ortanol omeprazol zaviralec protonske črpalke v parietalni celici učinkovito ozdravi bolnike z refluksnim ezofagitisom, razjedo na dvanajstniku in želodcu in bolnike s Zoilinger-Ellisonovim sindromom hitro olajša bolečino in izboljša kvaliteto življenja Natančnejše navodilo o zdravilu lahko dobite pri proizvajalcu. SUCCINCT STATEMENT SANDIMMUN NEORAL® Immunosuppressive agent Presentation Ciclosporin Oral solution: 100 mg/mL Capsules: 25,50, and 100 mg Indications Solid organ transplantation (kidney, liver, heart, combined heart-lung, lung, pancreas); bone marrow transplantation Dosage See full product information. Conversion from Sandimmun toSandimmun Neoral In a small percentage of transplantation patients, a 1:1 conversion resulted in a marked increase in ciclosporin exposure. Therefore, trough blood concentrations should be monitored initially within 4 to 7 days after the switch; according to the results, dose adjustments can be instituted if necessary. Contraindications Hypersensitivity to ciclosporin. Precautions Sandimmun Neoral should only be used by physicians experienced in immunosuppressive therapy after having consulted the full product information. Closely monitor ciclosporin blood levels, kidney and liver function, blood pressure. Avoid excessive immunosuppression. Do not use potassium-containing medication or potassium-sparing diuretics; avoid high dietary potassium intake. Monitoring of serum potassium is recommended. Caution is required in treating patients with hyperuricaemia, with vaccination (avoid live-attenuated vaccines), and during pregnancy. Mothers treated with Sandimmun Neoral should not breast-feed. Interactions Aminoglycosides, amphotericin B, ciprofloxacin, melphalan, trimethoprim; NSAIDs; lovastatine, colchicine; kétoconazole, erythromycin, josamycin, doxycycline, oral contraceptives, propafenone, calcium-channel blockers; barbiturates, carbamaz-epine, phenytoin, metamizole, rifampicin, nafcillin, sulphadimidineand trimethoprim IV; prednisolone, méthylprednisolone. See full product information. Side Effects The fol lowing side effects observed with Sand immun are also likely to occur with Sandimmun Neoral: impaired renal function, hepatic dysfunction, hypertension, hypertrichosis, gingival hypertrophy, tremor, paraesthesia, convulsions, fatigue, anorexia, nausea, vomiting, abdominal pain, diarrhoea, hyperkalaemia, hyperuricaemia, hypomagne-saemia, weight increase, oedema, pancreatitis, headache, rash, dysmenorrhoea, amenorrhoea, muscle cramps, muscle weakness, myopathy, mild anaemia, thrombocytopenia associated with microangiopathic haemolytic anaemia and renal failure; increased susceptibility to infections, development of malignancies, and lymphoproliférative disorders. Packs Country-specific FULL PRODUCT INFORMATION AVAILABLE FROM...... A SANDOZ Sandoz Pharma Ltd CH 4002 Basle Switzerland REFERENCES 1. Mueller EA, Kovarik JM, van Bree JB, et al. Pharm Res. In press. 2. Mueller EA, Kovarik JM, van Bree JB, etal. In press. 3. Data on file, Sandoz Pharma Ltd. 0 4 8 12 Time (h) After Drug Administration IS NOW PREDICTABLE* (ciclosporin) » Unique microemulsion Absorption virtually independent of food intake1 • Improved dose linearity*2 ©1994 Sandoz Pharma Ltd ‘Artist's rendering of ciclosporin blood levels (ng/mL) in nonfasting renal-transplant recipients after receiving Sandlmmun® (ciclosporin) linset graph] and new Sandimmun Neoral } ’Within therapeutic range, compared to Sandimmun®. Lamisil Terbinafin Tablete, krema NOV PRISTOP K ZDRAVLJENJU GLIVIČNIH OBOLENJ NOHTOV IN KOŽE «sr v kratkem času uspešno ozdravi glivična obolenja nohtov, kože in lasišča pri infekcijah z dermatofiti deluje fungicidno «sr stranski učinki so redki Lamisil®, antimikotik za oralno in lokalno uporabo Indikacije: Glivične infekcije kože, nohtov in lasišča povzročene z dermatofiti rodov Trychophyton, Microsporum in Epidermophyton, ter kvasovkami rodu Candida in Pityrosporum. Doziranje: TABLETE LAMISIL Doziranje (odrasli)* Trajanje zdravljenja Onihomikoza na nohtih rok 250 mq 1x dnevno 6 TEDNOV Onihomikoza na nohtih noq 250 mg 1x dnevno 12 TEDNOV Tinea kapitis 250 mq 1x dnevno 4 TEDNE Kronična tinea pedis 250 mq 1x dnevno 2 TEDNA KREMA LAMISIL Tinea pedis 2x dnevno 1 TEDEN Tinea korporis/kruris 1x dnevno 1 TEDEN Kutana kandidiaza 1x dnevno 1 TEDEN Otroci - glej celotno navodilo! Lamisil terbinafine Podrobne informacije in literatura so na voljo na SANDOZ PHARMA SERVICES LTD Predstavništvo za Slovenijo, Dunajska 107/XI 61113 Ljubljana; tel.: (061) 168 14 22, fax: 340 096. H Berodual« fenoterol hidrobromid + ipratropium bromid Dvokomponentni bronhodilator za preprečevanje napadov in dolgotrajno zdravljenje bronhialne astme in kroničnega obstruktivnega bronhitisa BERODUAL-osnova zdravljenja bronhoobstrukcije • hitro začetno in nato dolgotrajno delovanje • višja stopnja bronhodilatacije • daljši učinek zdravljenja • brez sistemskih učinkov • uporaba nastavka za inhalacijo olajša uporabo aerosola, kar je zelo pomembno za otroke in starejše osebe Boehrtnger Ingelheim Pharma v Sloveniji Mašera Spasičeva ul. 10 61 000 Ljubljana ingelheim/ KALCIJEV ANTAGONIST DRUGE GENERACIJE JE UČINKOVIT PRI ZDRAVLJENJU HIPERTENZIJE IN ANGINE PEKTORIS Amlopin amlodipin V primerjavi z drugimi kalcijevimi antagonisti deluje Amlopin kot dobro znani dihidropiridini, hkrati pa omogoča še: • podaljšano delovanje - 24 ur • bolniki ga zaradi postopnega začetka delovanja dobro prenašajo • preprosto doziranje in titriranje doze: ena tableta na dan, ne glede na - indikacijo - bolnikovo starost - spremljevalno bolezen (ledvična insuficienca, astma idr.) Natančnejše navodilo o zdravilu lahko dobite pri proizvajalcu. Nepotrebno je, da bolezen spremlja bolečina Moč opioidnega analgetika brez opioidnih stranskih učinkov kapsule, kapljice, svečke, injekcije tramadol centralno delujoči analgetik za lajšanje zmernih in hudih bolečin učinkovit ob sorazmerno malo stranskih učinkih Indikacije: Srednje močne do močne akutne ali kronične bolečine. Kontraindikacije: Zdravila ne smemo dajati otrokom, mlajšim od 1 leta. Tramadola ne smemo uporabljati pri akutni zastrupitvi z alkoholom, uspavali, analgetiki in drugimi zdravili, ki delujejo na osrednje živčevje. Med nosečnostjo predpišemo tramadol le pri nujni indikaciji. Pri zdravljenju med dojenjem moramo upoštevati, da 0,1 % zdravila prehaja v materino mleko. Pri bolnikih z zvečano občutljivostjo za opiate moramo tramadol uporabljati zelo previdno. Bolnike s krči centralnega izvora moramo med zdravljenjem skrbno nadzorovati. Interakcije: Tramadola ne smemo uporabljati skupaj z inhibitorji MAO. Pri sočasni uporabi zdravil, ki delujejo na osrednje živčevje, je možno sinergistično delovanje v obliki povečane sedacije, pa tudi ugodnejšega analgetičnega delovanja. Opozorila: Pri predoziranju lahko pride do depresije dihanja. Previdnost je potrebna pri bolnikih, ki so preobčutljivi za opiate, pri starejših osebah, pri miksedemu in hipotiroidizmu. Pri okvari jeter in ledvic je potrebno odmerek zmanjšati. Bolniki med zdravljenjem ne smejo upravljati strojev in motornih vozil. Doziranje in način uporabe: Odrasli in otroci, starejši od 14 let: Injekcije: 50 do 100 mg i.v.,i.m.,s.c.; intravensko injiciramo počasi ali infundiramo razredčeno v infuzijski raztopini. Kapsule: 1 kapsula z malo tekočine. Kapljice: 20 kapljic z malo tekočine ali na kocki sladkorja; če ni zadovoljivega učinka, dozo ponovimo čez 30 do 60 minut. Svečke: 1 svečka; če ni učinka, dozo ponovimo po 3 do 5 urah. Otroci od 1 do 14 let: 1 do 2 mg na kg telesne mase. Dnevna doza pri vseh oblikah ne bi smela biti višja od 400 mg. Stranski učinki: Znojenje, vrtoglavica, slabost, bruhanje, suha usta in utrujenost. Redko lahko pride do palpitacij, ortostatske hipotenzije ali kardiovaskularnega kolapsa. Izjemoma se lahko pojavijo konvulzije. Oprema: 5 ampul po 1 ml (50 mg/ml), 5 ampul po 2 ml (100 mg/2 ml), 10 ml raztopine (100 mg/ml), 20 kapsul po 50 mg, 5 svečk po 100 mg. Podrobnejše informacije so na voljo pri proizvajalcu. IÊ» KRKk SLOVENIJA Oprema Tuba s 15 g mazila Betrion® ... dokazan klinični uspeh Betrion0 mupirocin mazilo KORAK BLIŽJE IDEALNEMU ZDRAVLJENJU KOŽNIH OKUŽB ❖ impetigo ❖ folikulitis ❖ furunkuloza ❖ sekundarno okužene dermatoze ❖ okužene rane in manjše opekline PLIVA d.d. ZAGREB PROGRAM FARMACEUTIKE Podrobnejša pojasnila dobite v PLIVA LJUBLJANA d.o.o. Dunajska 51, Ljubljana /|»\ PLIVA LJUBLJANA d.0.0. '330/ Dunajska 51, Ljubljana Sumamed azitromicin HBHn Slike Risbe morajo biti risane s črnim tušem na bel trd papir. Pri velikosti je treba upoštevati, da bodo v ZV pomanjšane na širino stolpca (88 mm) ali kvečjemu na dva stolpca (180 mm). Morebitno besedilo na sliki mora biti izpisano z letraset črkami Helvetica Medium. Treba je upoštevati, da pri pomanjšanju slike za tisk velikost črke ne sme biti manjša od 2 mm. Grafikoni, diagrami in sheme naj bodo uokvirjeni. Na hrbtni strani vsake slike naj bo s svinčnikom napisano ime in priimek avtorja, naslov članka in zaporedna številka slike. Če je treba, naj bo označeno, kaj je zgoraj in kaj spodaj. V besedilu prispevka je treba označiti, kam spada posamična slika. Literatura Vsako trditev, dognanje ali misel drugih je treba potrditi z referenco. Neobjavljeni podatki ali pa osebno sporočilo ne spada v seznam literature. Navedke v besedilu je treba oštevilčiti po vrstnem redu, v katerem se prvič pojavijo, z arabskimi številkami v oklepaju. Če se pozneje v besedilu znova sklicujemo na že uporabljeni navedek, navedemo številko, ki jo je navedek dobil pri prvi omembi. Navedki, uporabljeni v tabelah in slikah, naj bodo oštevilčeni po vrstnem redu, kakor sodijo tabele ali slike v besedilo. Pri citiranju več del istega avtorja dobi vsak navedek svojo številko, starejša dela je treba navesti prej. Vsi navedki iz besedila morajo biti v seznamu literature. Literatura naj bo zbrana na koncu članka po zaporednih številkah navedkov. Če je citiran članek napisalo 6 avtorjev ali manj, jih je treba navesti vse; pri 7 ali več je treba navesti prve tri in dodati et al. Če pisec prispevka ni znan, se namesto imena napiše Anon. Naslove revij, iz katerih je navedek, je treba krajšati, kot to določa Index Medicus. Primeri citiranja — primer za knjigo: 1. Bohinjec J. Temelji klinične hematologije. Ljubljana: Dopisna delavska univerza Univerzum, 1983: 182-3. - primer za poglavje iz knjige: 2. Garnick MB, Brenner BM. Tumors of the urinary tract. In: Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS eds. Harrison’s principles of internal medicine. 11th ed. Vol 2. New York: McGraw Hill, 1987: 1218—21. - primer za članek v reviji: 3. Šmid L, Zargi M. Konikotomija - zakaj ne. Med Razgl 1989; 28: 255-61. - primer za članek iz revije, kjer avtor ni znan: 4. Anon. An enlarging neck mass in a 71-year-old woman. AM J Med 1989; 86: 459-64. - primer za članek iz revije, kjer je avtor organizacija: 5. American College of Physicians. Clinical ecology. Ann Int Med 1989; 111: 168-78. — primer za članek iz suplementa revije: 6. Miller GJ. Antithrombotic therapy in the primary prevention of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1989; 64: Suppl 4: 29B-32B. — primer za članek iz zbornika referatov: 7. Schneider W. Platelet metabolism and membrane function. In: Ulutin ON, Vinazzer H eds. Proceedings of 4th international meeting of Danubian league against thrombosis and haemorrhagic diseases. Istanbul: Goezlem Printing and Publishing Co, 1985: 11-5. Sodelovanje avtorjev z uredništvom Prispevke oddajte ali pošljite le na naslov: Uredništvo Zdravniškega vestnika, Komenskega 4, 61000 Ljubljana. Za prejete prispevke izda uredništvo potrdilo. V primeru nejasnosti so uredniki na voljo za posvet, najbolje po poprejšnjem telefonskem dogovoru [tel. (061) 317-868], Vsak članek daje uredništvo v strokovno recenzijo in jezikovno lekturo. Po končanem redakcijskem postopku, strokovni recenziji' in lektoriranju vrnemo prispevek avtorju, da popravke odobri, jih upošteva in oskrbi čistopis, ki ga vrne s popravljenim prvotnim izvirnikom. Med redakcijskim postopkom je zagotovljena tajnost vsebine članka. Avtor dobi v korekturo prvi krtačni odtis s prošnjo, da na njem označi vse tiskovne pomote. Spreminjanja besedila ob tej priliki uredništvo ne bo upoštevalo. Korekture je treba vrniti v treh dneh, sicer uredništvo meni, da avtor nima pripomb. Rokopisov in slikovnega materiala uredništvo ne vrača. Dovoljenje za ponatis slik, objavljenih v ZV, je treba zaprositi od Uredništva Zdravniškega vestnika, Komenskega 4, 61000 Ljubljana. Navodila za delo recenzentov Če zaprošeni recenzent prispevka ne more sprejeti v oceno, naj rokopis vrne. Hvaležni bomo, če v tem primeru predlaga drugega primernega recenzenta. Če meni, da poleg njega prosimo za oceno prispevka še enega recenzenta (multidisciplinarna ali mejna tema), naj to navede v svoji oceni in predlaga ustreznega strokovnjaka. Recenzentovo delo je zelo odgovorno in zahtevno, ker njegovo mnenje največkrat vodi odločitev uredništva o usodi prispevka. S svojimi ocenami in sugestijami recenzenti prispevajo k izboljšanju kakovosti našega časopisa. Po ustaljeni praksi ostane recenzent avtorju neznan in obratno. Če recenzent meni, da delo ni vredno objave v ZV, prosimo, da navede vse razloge, zaradi katerih delo zasluži negativno oceno. Negativno ocenjen članek po ustaljenem postopku skupaj z recenzijo (seveda anonimno) uredništvo pošlje še enemu recenzentu, kar se ne sme razumeti kot izraz nezaupanja prvemu recenzentu. Prispevke pošiljajo tudi mladi avtorji, ki žele svoja zapažanja in izdelke prvič objaviti v ZV ter jim je treba pomagati z nasveti, če prispevek le formalno ne ustreza, vsebuje pa pomembna zapažanja in sporočila. Od recenzenta uredništvo pričakuje, da bo odgovoril na vprašanja na obrazcu ter da bo ugotovil, če je avtor upošteval navodila sodelavcem, ki so objavljena v vsaki številki ZV, in da bo preveril, če so podane trditve in misli verodostojne. Recenzent mora oceniti metodologijo in dokumentacijo ter opozoriti uredništvo na ev. pomanjkljivosti, posebej še v rezultatih. Ni treba, da se recenzent ukvarja z lektoriranjem in korigiranjem, čeprav ni napak, če opozori na take pomanjkljivosti. Posebej prosimo, da je pozoren na to, ali je naslov dela jasen in koncizen in ali ustreza vsebini; ali izvleček povzema bistvene podatke članka; ali avtor cit isti številki kot ocenjevano delo. Recenzij ne plačujemo. JOURNAL OF SLOVENE MEDICAL SOCIETY, ZDRAV VESTN, YEAR 63, DECEMBER 1994, Page 721-778, Number 12 CONTENTS LEADING ARTICLES Society, do you know your debt, A. Dolenc 721 Leading thoughts of the editor-in-chief and responsible editor of Zdravniški vestnik, J. Drinovec, M. Janko 725 RESEARCH ARTICLES The influence of pelvic shape on the stress distribution on the articular surface of the human hip joint, A. Iglič, F. Srakar, V. Kralj-Iglič, V. Antolič 727 PROFESSIONAL ARTICLES Assessment of human autonomic nervous system function, V. Spectral analysis of heart rate variability in subarachnoid hemorrhage patients, V. Švigelj 729 Iliotibial band friction syndrome, M. Tonin, M. Veselko, B. Rus 733 Invasive streptococcal A infection, M. Marolt-Gomišček, J. Tomažič, M. Čižman, M. Arnež, I. Muzlovič, L. Černe, B. Bern, D. Vodušek, D. Trinkaus 735 REVIEW ARTICLES The meeting of the two great surgeons of the nineteenth century, P. Borisov 741 1994: aids worldwide and in Slovenia, J. Tomažič, L. Vidmar, M. Matičič, I. Klavs, D. Piškur-Kosmač, M. Ažman, P. Kobler, E. Leskovšek. M. Poljak, L. Kristančič, A. Ramšak, A. Ihan 677 NEWS AND VIEWS ANNUAL INDEX