I-135
Strokovni prispevek/Professional article
UGOTAVLJANJE VZROKOV HEMOLIZE
PO TRANSFUZIJI KRVI PRI BOLNICI
Z ULCEROZNIM KOLITISOM
FINDING THE RIGHT CAUSE FOR HEMOLYSIS IN PATIENT WITH ULCERATIVE
COLITIS AFTER BLOOD TRANSFUSION
Irena Kramar1, Stojan Kariž2, Nadja Plazar3
1 Dejavnost transfuzije krvi, Splošna bolnišnica Izola, Polje 35, 6310 Izola
2 Enota intenzivne medicine, Interni oddelek, Splošna bolnišnica Izola, Polje 35, 6310 Izola
3 Dejavnost laboratorija za klinično kemijo in hematologijo, Splošna bolnišnica Izola, Polje 35, 6310 Izola
Prispelo 2003-02-13, sprejeto 2004-03-10; ZDRAV VESTN 2004; 73: Suppl. I: 135–7
Key words: intravascular hemolysis; ulcerativ colitis
Abstract – Background. Acute hemolysis is a tempestuous
life threatening disease. Finding the right couse as soon as
possible is very important for the beginning of the right
therapy. Because of its quick development there is a frequent
lack of time to find exact causes and to prevent its de-
velopment.
Methods and materials. A case of 62-year old female patient
with ulcerative colitis, sideropenic anemia and febrile
neutropenia is presented. She received a transfusion of 2 units
of packed red blood cells. The following day she developed
massive acute intravascular hemolysis with shock and mul-
tiple organ failure. She died within 24 hours after receiving
the transfusion.
Results. If the outset of hemolysis begins after blood transfusi-
on, we have to exclude unwanted side effects of such terapy
as the reason for hemolysis.
Ključne besede: znotrajžilna hemoliza; ulcerozni kolitis
Izvleček – Izhodišča. Akutna hemoliza je burno dogajanje,
ki je lahko usodno za bolnika. Pravočasno in pravilno spo-
znanje vzroka za pospešeno razgradnjo eritrocitov je po-
membno za pravilno zdravljenje.
Pri hitrem razvijanju klinične slike akutne hemolize pa pogo-
sto ni dovolj časa ali možnosti, da najdemo prave vzroke za
njen nastanek in preprečimo njen razvoj.
Bolniki in metode. Opisan je primer 62-letne bolnice z ulcero-
znim kolitisom, sideropenično anemijo in febrilno nevtrope-
nijo. Prejela je transfuzijo 2 enot koncentriranih eritrocitov,
po kateri je prišlo do nastanka masivne akutne znotrajžilne
hemolize z razvojem šokovnega stanja in odpovedi več orga-
nov. Bolnica je umrla v okviru 24 ur po prejemu transfuzije.
Zaključki. Kadar je bolnik pred pojavom znakov akutne he-
molize prejel transfuzijo krvi ali njenih sestavin, moramo
upoštevati možnost neželenega učinka transfuzije.
Opis bolnice z akutno hemolitčno
reakcijo
Potek bolezni
62-letna prej zdrava bolnica se je prvič zdravila v naši ustanovi
aprila 2003 zaradi ugotovljenega ulceroznega kolitisa s prizade-
tostjo celotnega širokega črevesja in hude anemije zaradi pomanj-
kanja železa. Uvedli smo zdravljenje z mesalazinom in peroralnim
pripravkom železa. V maju 2003 smo jo ponovno sprejeli v bol-
nišnico zaradi poslabšanja ulceroznega kolitisa. Zdravili smo jo s
ciprofloksacinom, metilprednizolonom in transfuzijami koncen-
triranih eritrocitov.
9. 7. 2003 smo jo ponovno sprejeli v bolnišnico zaradi splošne
oslabelosti in izgube teka. Ob sprejemu je bila neprizadeta, bleda,
febrilna s 37,8 °C, beločnice so bile subikterične, koža nekoliko
rjavkasto obarvana, nad pljuči je bilo slišno normalno dihanje,
srčna akcija je bila ritmična 100/min, trebuh in okončine brez
posebnosti. RR je bil 120/70 mmHg.
V laboratorijskih preiskavah ob sprejemu smo ugotovili zvečane
vnetne parametre (CRP 296,2 mg/L), nevtropenijo (levkociti 1,0 ×
109/L), mikrocitno anemijo (eritrociti 3,49 × 1012/L, Hb 66 g/L, Ht
0,22, MCV 62,5 fL, MCH 19,0 pg) in blago zvečano vrednost bilirubi-
na (celokupni bilirubin 26,6 µmol/L, vezani bilirubin 10,0 µmol/L).
Vrednosti trombocitov, dušičnih retentov, elektrolitov, transami-
naz in gama-GT so bile v mejah normale. V urinu so bile prisotne
beljakovine 2, v sedimentu 10–15 levkocitov in številne bakterije.
Sprejeli smo jo na oddelek, kjer je prejela mesalazin, pripravek
železa in transfuzijo koncentriranih eritrocitov. Telesna temperatu-
ra je proti večeru porasla do 38,8 °C.
Naslednji dan se je bolničino stanje poslabšalo. Bila je febrilna do
38,6 °C, pojavila se je rumenica kože, večkrat je odvajala tekoče
blato. V kontrolnih laboratorijskih izvidih (ob 8.30) je prišlo do
porasta vrednosti bilirubina (celokupni 162 µmol/L, vezani
47,4 µmol/L), transaminaz (AST 1,16 µkat/L, ALT 0,46 µkat/L) in LDH
(6,5 µkat/L). Kljub prejeti transfuziji koncentriranih eritrocitov se je
anemija poslabšala (eritrociti 3,01 × 1012/L, Hb 60 g/L, Ht 0,21). V
razmazu krvi so bili ob izraziti mikrocitozi eritrocitov prisotni števil-
ni sferociti, pa tudi anulociti in shistociti. Izvid diferencialne bele
krvne slike je potrdil hudo nevtropenijo (nesegmentirani nevtrofil-
ci 0, segmentirani nevtrofilci 0,05 (0,095 × 1012/L) z močno toksično
granulacijo citoplazme, limfociti 0,9, monociti 0,01, eozinofilci 0,02,
ZDRAV VESTN 2004; 73: I-135–7
I-136 ZDRAV VESTN 2004; 73: SUPPL I
bazofilci 0,02). Rentgenska preiskava pljuč je pokazala znake pljuč-
nega edema oz. razvijajočega se ARDS-a. Na rentgenskem posnet-
ku trebuha je bila vidna prisotnost zraka v želodcu, v tankem in
debelem črevesu. Pri ultrazvočni preiskavi trebuha smo našli bla-
go maščobno infiltracijo jeter, povečano vranico, zadebeljeno ste-
no terminalnega ileuma, cekuma in ascendentnega kolona ter ve-
liko cisto levega ovarija.
Bolnica je prejela metilprednizolon v veno, uvedli smo kombinira-
no antibiotično zdravljenje s ciprofloksacinom in metronidazolom
intravensko. Dobila je dodatno transfuzijo koncentriranih eritroci-
tov. Zaradi kliničnih in laboratorijskih pokazateljev akutne znotrajžilne
hemolize je bila premeščena v internistično intenzivno enoto. Ob
premestitivi je bila prizadeta, tahipnoična, tahikardna 150/min, fe-
brilna do 39,2 °C, ob kateterizaciji sečnega mehurja prisotna makro-
hematurija, RR je bil 127/45 mmHg. V laboratorijskih preiskavah (ob
13.00 uri) smo sledili hudemu poslabšanju anemije (eritrociti 0,47 ×
1012/L, Hb 30 g/L, Ht 0,03) in razvoju diseminirane intravaskularne
koagulacije (PTČ 0,32, INR 2,2, število trombocitov 10 × 109/L). Vre-
dnost LDH je porasla do 176 µkat/L. V urinu smo potrdili prisotnost
urobilinogena in hemoglobina.
Bolnica je prejela dodatno hidrokortizon v velikem odmerku,
zaradi znakov okužbe pa še ceftazidim in garamicin intravensko.
V nadaljnem poteku je prišlo do hitrega razvoja šokovnega stanja
z večorgansko odpovedjo. Intubirali smo jo in umetno predihava-
li, prejela je vazopresorno podporo z dopaminom. Ob 17.05 je
umrla.
Imunohematološke preiskave
Za bolnico smo ob zadnjem zdravljenju pripravili dve enoti
koncentriranih eritrocitov. Navzkrižna preizkusa sta bila nega-
tivna, prav tako indirektni Coombsov test (ICT). Hemolize v
vzorcu nismo opazili.
Dan po sprejemu smo zaradi suma na avtoimunsko hemoli-
tično anemijo naredili direktni Coombsov test (DCT) in pono-
vili ICT. Prvi poslani vzorec (brez antikoagulanta ali drugih do-
datkov) je bil močno hemoliziran, enako naslednji (tokrat z
dodatkom antikoagulantnega sredstva). DCT in ICT sta bila
negativna. Zaradi prisotne hemolize smo eritrocite sprali s fizi-
ološko raztopino.
Zaključki po naknadnem prejetju
izsledkov preiskav
Naknadno smo prejeli izsledke mikrobioloških preiskav in ob-
dukcijski zapisnik. Mikrobiološke preiskave niso potrdile pri-
sotnosti bakterij v vzorcih iz enot krvi, ki ju je bolnica prejela
pred akutnim zagonom hemolize. V krvi bolnice so osamili
Klebsiello pneumoniae, občutljivo na vse preiskušene antibi-
otike, razen na ampicilin.
Pri obdukciji so bile najdene obsežne in globoke ulcerozne
spremembe končnega dela ozkega in širokega črevesa ter
znaki kronične vnetne bolezni črevesa s sekundarno okužbo.
Največja razjeda je merila 5x3,5cm, bila je globoka približno
1 cm, zelenkasto in sivo obložena, gladkih robov, relativno os-
tro omejena od okolice. Histomorfološki pregled je bil značilen
za kronično vnetno bolezen črevesa. Dno razjed je bilo obilno
obloženo z bakterijami, razjeda je segala do perikaličnega
maščevja. Zaključek in mnenje obdukcijskega zapisnika je, da
je bolnica umrla zaradi šoka ob sepsi, najverjetneje zaradi vdo-
ra bakterij skozi razjedo črevesa in hemolitične reakcije pri
avtoimunski bolezni.
Razpravljanje
Predčasen razpad eritrocitov lahko nastane zaradi okvare ce-
lic znotraj žil (znotrajžilna hemoliza) ali pa jih iz krvnega obto-
ka odstranijo celice makrofagnega sistema v vranici in jetrih
(izvenžilna hemoliza). Znotrajžilna hemoliza lahko nastane za-
radi mehanične okvare eritrocitov v krvnem obtoku (hemo-
globinurija ob naporu, nepravilno delovanje umetne srčne za-
klopke, oviran pretok krvi v arteriolah in prekapilarah zaradi
odlaganja fibrina pri trombotični trombocitopenični purpuri,
hemolitično uremični sindrom ali diseminirana intravaskular-
na koagulacija), vezave komplementa na eritrocite (akutna
hemolitična transfuzijska reakcija, paroksizmalna nočna he-
moglobinurija, paroksizmalna hemoglobinurija zaradi ohladit-
ve) ali delovanja toksinov zunanjega izvora, kot so strup kobre
ali toksin Clostridium welchii (1).
Pri bolnici smo ob sprejemu na podlagi anamneze, klinične
slike in izvidov laboratorijskih preiskav sklepali na poslabšanje
kronične vnetne črevesne bolezni. Ob tem se je poslabšala
tudi sideropenična anemija, zato je dobila transfuzijo 2 enot
koncentriranih eritrocitov. Zaradi hude nevtropenije in možno-
sti bakterijske okužbe je prejela kombinirano parenteralno
antibiotično zdravljenje s ciprofloksacinom in metronidazolom.
Nevtropenijo smo opredelili kot možno posledico zdravljenja
z mesalazinom (2, 3).
Dan po sprejemu je prišlo do nastanka masivne akutne zno-
trajžilne hemolize z razvojem šokovnega stanja in odpovedi
več organov, zaradi česar je bolnica umrla. Sprva smo pomislili
na avtoimunsko hemolitično anemijo, ki je sicer redka, lahko
pa je prisotna pri ulceroznem kolitisu (4). Le-to smo z večkrat
ponovljenimi DCT in ICT iz več vzorcev z veliko verjetnostjo
izključili. Zaradi hemolize v vzorcu smo eritrocite pred do-
ločitvijo DCT tudi sprali.
Hemoliza bi lahko bila posledica neželenega zapleta transfuzije
(5). Izključili smo možnost zamenjave enote koncentriranih eri-
trocitov tako, da smo iz vrnjene vrečke potrdili ustrezno krvno
skupino in ponovili navzkrižni preskus, iz vzorca, odvzetega bol-
nici po transfuziji, nismo zaznali mešane populacije celic, na od-
delek pa je bila tisto popoldne izdana le ena enota krvi.
Znano je, da lahko s transfuzijo prenesemo bakterijsko okužbo
(6). Zato smo vzorce enote krvi, ki jo je bolnica prejela (tako re-
zervnega, shranjenega na transfuziji, kot tistega, vzetega iz si-
stema za transfuzijo krvi, ki so nam ga vrnili), poslali na mikrobi-
ološko analizo, pred tem pa izključili hemolizo v obeh vzorcih.
Ob postelji bolnice smo preverili jemanje vzorcev pri bolnici in
izključili možnost napake pri prejemanju drugih zdravil.
Masivna znotrajžilna hemoliza je redko posledica okužbe. V
literaturi so opisani primeri masivne hemolize pri invazivnih
okužbah s povzročiteljem Clostridium perfringens, pa tudi
drugimi klostridiji. Bakterije izločajo toksin fosfolipazo C, ki
lahko razgradi lecitin v eritrocitni membrani in privede do
nastanka sferocitov in intravaskularne hemolize (7). Bolezen
poteka izjemno hitro in je praviloma usodna (8). Klostridiji se
običajno nahajajo v prebavni cevi. K invazivnim okužbam so
nagnjene starejše osebe in bolniki s hepatobiliarnimi in čreve-
snimi boleznimi ali levkemijo (7). Glede na kronično vnetno
črevesno bolezen z globokimi črevesnimi razjedami in okrnje-
no obrambno sposobnost ob hudi nevtropeniji, smo tudi v
našem primeru sklepali na sepso, ki jo je povzročil Clostridi-
um spp.. V odvzetih hemokulturah so naknadno osamili Kleb-
siello pneumoniae, za katero v literaturi nismo zasledili, da bi
povzročala znotrajžilno hemolizo. Drugi vzroki intravaskular-
ne hemolize, kot so malarija, babesioza, bartoneloza in hemo-
litično uremični sindrom zaradi okužbe, so bili v našem prime-
ru malo verjetni.
Hemolitične anemije lahko povzroče tudi nekatera zdravila
(9). Med zdravili, ki jih je bolnica prejela pred pričetkom po-
spešene razgradnje eritrocitov nismo našli znanih povzročite-
ljev hemolize.
Zaključki
Ob akutnem pojavu znotrajžilne hemolize po transfuziji krvi
je potrebno vedno najprej izključiti možnost neustrezne trans-
fuzije oziroma zamenjave vzorcev krvi. Poleg tega je potreb-
I-137
no upoštevati tudi možnost prenosa okužbe s transfuzijo. Vse
to smo v našem primeru izključili.
Natančnega vzroka akutne znotrajžilne hemolize kljub razšir-
jenemu diagnostičnemu postopku nismo ugotovili. Menimo,
da je pri bolnici z ulceroznim kolitisom do nastanka akutne
znotrajžilne hemolize prišlo zaradi hude sepse, povzročene s
Klebsiello pneumoniae, kateri sta botrovali okrnjen imunski
odziv zaradi osnovne bolezni in nevtropenija kot verjetna po-
sledica jemanja mesalazina.
Literatura
1. Cooper RA, Bunn HF. Hemolytic anemias and hemoglobinopathies. In: Thorn
GW, Adams RD, Brunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG. Harrisons princi-
ples of internal medicine. 8th ed. Tokyo: Kosaido printing, 2000: 1674–88.
2. Blomqvist P, Feltelius N, Lofberg R, Ekbom A. A 10-year survey of inflamma-
tory bowel diseases-drug therapy, costs and adverse reactions. Aliment
Pharmacol Ther 2001; 15: 475–81.
3. Bhidayasiri R, Katz JA, Sokos DR. Correction of mesalazine-induced neutro-
penia with high-dose G-CSF. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3321–2.
4. Giannadaki E, Potamianos S, Roussomoustakaki M, Kyriakou D, Fragkiada-
kis N, Manousos ON. Autoimmune hemolytic anemia and positive Coombs
test associated with ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1872–74.
5. American Association of Blood Banks. Technical manual. 12th ed. Bethesda:
American Association of Blood Banks, 1996: 553–6.
6. Kuehnert MJ, Roth VR, Haley NR et al. Transfussion-transmitted bacterial
infection in the United States, 1998 through 2000. Transfusion 2001; 41:
1493–9.
7. Pun KC, Wehner JH. Abdominal pain and massive intravascular hemolysis in
a 47-year old man. Chest 1996; 110: 1353–5.
8. Alvarez A, Rives S, Nomdedeu B, Pereira A. Massive hemolysis in Clostridium
perfringens infection. Haematologica 1999; 84: 571–3.
9. Garratty G. Immune hemolytic anemia and/or positive direct antiglobulin
tests caused by drugs. Immunohematology 1994; 10: 41–50.
KRAMAR I, KARIŽ S, PLAZAR N. UGOTAVLJANJE VZROKOV HEMOLIZE PO TRANSFUZIJI KRVI PRI BOLNICI Z ULCEROZNIM KOLITISOM