124 | Slovenska pediatrija 2020; 27(3) Pregledni znanstveni Ëlanek / Review article IzvleËek Obstruktivne motnje dihanja v spanju so pri otrocih pogo - sta težava in imajo lahko pomembne srËno-žilne, nevro - kognitivne in presnovne posledice. Najpogostejša motnja je obstruktivna apneja v spanju. Gre za delno ali popolno obstrukcijo zgornjih dihal s poslediËnimi hipoksijo, hiper- karbijo, poveËanim dihalnim naporom, poudarjenimi spremembami intratorakalnega tlaka in fragmentiranim spancem. Patogeneza še ni povsem jasna. DiagnostiËna metoda izbire je polisomnografija. Blage oblike zdravimo z zdravili (antilevkotrieni in nosnimi glukokortikoidi). Zelo uspešna operativna metoda zdravlje- nja otrok z obstruktivnimi motnjami dihanja v spanju, ki imajo adenotonzilarno hipertrofijo, je adenotonzilektomija. Pri otrocih z visokim indeksom telesne mase, visoko stop- njo obstrukcije ali pridruženimi boleznimi je po operativ- nem zdravljenju veËja verjetnost rezidualne obstrukcije. V teh primerih otrokom pomagamo z masko s kontinuiranim pozitivnim zraËnim tlakom. KljuËne besede: apneja v spanju, obstruktivna, otrok, poli- somnografija, zdravljenje. Abstract Obstructive breathing disorders in sleep are a common problem in children that can have serious cardiovascular, neurocognitive, and metabolic consequences. The most common disorder is obstructive sleep apnoea, which is char- acterised by partial or complete obstruction of the upper airway, with resultant hypoxia, hypercarbia, increased res- piratory effort, pronounced intrathoracic pressure chang- es and sleep fragmentation. The pathogenesis is not yet clearly understood. The diagnostic method of choice is polysomnography. Mild forms of obstructive sleep apnoea can be treated medically (leukotriene receptor antagonists and nasal glu- cocorticoids). Adenotonsillectomy is a very efficacious sur- gical treatment method in children with obstructive sleep apnoea and adenotonsillar hypertrophy. Children with a high body mass index, high-grade obstruction or other associated conditions are more likely to have postopera- tive residual obstruction. These children are treated by the application of continuous positive airway pressure through a mask. Key words: sleep apnoea, obstructive, child, polysomnog- raphy, treatment Obstruktivne motnje dihanja v spanju pri otrocih Obstructive sleep apnoea in children Nina BožaniÊ UrbanËiË Slovenska pediatrija 3/2020.indd 124 28/09/2020 20:57 Slovenska pediatrija 2020 | 125 IzhodišËa Spanje je fiziološka funkcija, ki se z nevrofiziološkega in vedenjskega vidika v življenjskih obdobjih spreminja. Proces je posledica dozorevanja razliËnih mož- ganskih struktur. V razvoju prihaja do kontinuiranih fiziËnih in nevrofiziolo- ških sprememb ter sinaptiËnega remo- deliranja, kar je osnova plastiËnosti možganov, ki je tipiËna za razvojno obdobje in za obdobje spanja (1). Motnje dihanja v spanju lahko razde- limo na obstruktive motnje dihanja v spanju (angl. obstructive sleep apnea, OSA), centralno apnejo v spanju, hipo- ventilacijo in hipoksemijo v spanju. Vsem je skupna motnja dihanja ali ventilacije v spanju. DiagnostiËno in pri dolgoroËnih posledicah vËasih meja med centralno in obstruktivno apnejo v spanju ni povsem jasna (2). Definicija OSA je najpogostejša motnja diha - nja v spanju. Gre za delno ali popolno obstrukcijo zgornjih dihal s poslediËni- mi hipoksijo, hiperkarbijo, poveËanim dihalnim naporom, poudarjenimi spre- membami intratorakalnega tlaka in fragmentacijo spanca (3). Med obiËajne simptome in znake OSA uvršËamo smrËanje, premore v diha- nju, poveËan dihalni napor, para - doksne gibe prsnega koša, potenje, nemiren spanec in dihanje na usta. Da bi vzdržali odprto dihalno pot, neka- teri otroci med spanjem hipereksten- dirajo vrat. OSA se pojavlja pri 11−5 % (4) otrok v starosti 2−8 let (3). Dejavniki tveganja za razvoj OSA pri otrocih so adenotonzilarna hiperplazi- ja, poveËana telesna teža, nedono - šenost, afriško-ameriško poreklo, kraniofacialne anomalije (kot pri Pier- re-Robinovem sindromu, trisomiji 21, Prader-Willyjevem sindromu) in živËno- mišiËne bolezni (5). Otroci in dojenËki z motnjami dihanja v spanju imajo lahko številne nevro- loške in vedenjske posledice. Najbolj znane so pešanje šolskega uspeha, jut - ranji glavoboli, spremembe razpolože- nja, noËna enureza, motnje pozornosti (hiperaktivnost), uËne težave, agresiv- nost in nenavadno obnašanje (5). ©e vedno ne vemo, ali tako zgodnja mot- nja dihanja lahko pripelje do dolgo- roËnih motenj obnašanja (2). Mehanizmi nastanka Patofizioloških mehanizmov nastanka motenj dihanja v spanju pri otrocih še niso dobro raziskali. V kliniËnih razi- skavah so odkrili doloËene razlike med otroki in odraslimi bolniki. 1. DojenËki so praviloma odvisni od dihanja na nos. Na usta diha- jo samo med jokom in v primeru nosne obstrukcije. 2. Otroci in dojenËki imajo resnejše kliniËne posledice, ki so povezane z blažjimi oblikami motenj dihanja v spanju. 3. Otroci in dojenËki z OSA imajo manj kortikalnega vzburjanja. 4. Pri otrocih se lahko pojavi obstruk- tivna hipoventilacija. Gre za per- zistentno delno zaporo zgornjih dihal, ki povzroËa hiperkapnijo in/ ali hipoksemijo. 5. Pri otrocih in dojenËkih se obstruk- cija dihanja v spanju pojavlja veËi- noma med fazo REM (angl. rapid eye movement), v drugih fazah spa - nja pa je obiËajno ni (2). Diagnosticiranje Pri diagnosticiranju sta pomembni natanËna anamneza (vkljuËno z iska- njem podobnih težav pri drugih dru- žinskih Ëlanih) in anamneza spanja. Pri diagnosticiranju uporabljamo tudi specifiËne vprašalnike. KliniËni pre- gled zajema natanËen pregled zgor- njih dihal (najbolje s strani specialista otorinolaringologa) in iskanje znakov kroniËne hipoksije, kraniofacialnih anomalij in dismorfnih znakov (5,6). Polisomnografija (PSG) ali kontinui- rano merjenje srËno-žilnega delova- nja (angl. continuous monitoring of cardiorespiratory function, CMCRF) je zlati standard v diagnosticiranju motenj dihanja v spanju. Po priporoËi- lu Ameriškega torakalnega združenja je PSG indicirana vedno, ko diagno - ze OSA ne moremo postaviti samo z neposrednim opazovanjem dihanja v spanju (7). Ameriška akademija pedi- atrov v smernicah diagnosticiranja in zdravljenja navaja 65-odstotno pozitiv- no napovedno vrednost za anamnezo in 46-odstotno napovedno vrednost za kliniËni pregled, zato pri vseh otrocih s simptomi OSA priporoËajo nadaljnje preiskave (3). Izvid PSG je izjemne - ga pomena predvsem v primerih ati- piËne OSA, pri sindromu zvišanega upora zgornjih dihal in obstruktiv - ni hipopneji ali Ëe je ugotavljanje faz spanja in pojava težav pomembno za postavitev diagnoze (2). Izvedba PSG zahteva hospitalizacijo, preiskava pa je draga in tehniËno zahtevna, zato ponekod ni dostopna. Alternativa je kardiorespiratorna poligrafija (CRPG), ki izkljuËuje nevrofiziološke meritve in ima pri otrocih pri diagnosticiranju kliniËno pomembne OSA 90,9-odsto- tno obËutljivost in 94,1-odstotno spe- cifiËnost (8). Ker se pri otrocih motnje dihanja v spanju pojavljajo predvsem proti koncu noËi, nekateri zagovarja- jo preiskave, ki jih lahko opravimo v domaËem okolju. CRPG je obetajoËa alternativa polisomnografiji (8). Ostale (bolnišniËne) metode vkljuËujejo nad- zor nad dihalnimi funkcijami, diafra- gemsko elektromiografijo (EMG), ezofagealni balon, aktimetrijo in EMG brade. Najpogostejše so metode, ki za razlikovanje med centralno in obstruk- tivno apnejo uporabljajo impedanco prsnega koša oz. trebuha in termistor - je za zaznavanje dihanja na nos (2). Najbolj smiselno se zdi, da otroka s sumom na obstruktivno motnjo diha- nja v spanju glede na anamnezo, kli- Slovenska pediatrija 3/2020.indd 125 28/09/2020 20:57 126 | Slovenska pediatrija 2020; 27(3) niËne simptome in znake ter kliniËni status napotimo na PSG k specialistu pediatru, ki se ukvarja s spanjem, ali k specialistu otorinolaringologu. Zdravljenje Pri zdravljenju lažjih oblik OSA se poslužujemo zdravil (intranazalnih glukokortikoidov in antilevkotriena montelukasta) (3). Pri otrocih s hiper- trofijo adenotonzilarnega tkiva, ki povzroËa OSA v nosnem delu žrela, vidi- mo moËno poveËano žrelnico, ki popol- noma (ali skoraj popolnoma) zapira hoani, medtem ko se nebnici v mediani liniji stikata ali praktiËno stikata. Takšni otroci praviloma dihajo skozi usta. Dokazano je, da otroke z adenoton- zilarno hipertrofijo veËkrat (po nepo- trebnem) zdravimo z antibiotiki (9). PoveËane nebnice namreË niso vedno tudi vnete (ni rdeËine). »e je pri bolniku z OSA prisotna hipertrofija adenotonzi- larnega tkiva, je indicirana adenotonzi - lektomija. Pri otroku, ki nima pogostih tonzilitisov, praviloma opravimo ade- notonzilotomijo (6). Pri tonzilektomi- ji odstranimo nebnici v celoti skupaj z vezivno ovojnico, pri tonzilotomiji pa le del nebnic, ki oži prehod proti ustnemu žrelu. Tonzilotomija je manj invaziven poseg in ga spremlja tudi manj zaple- tov (6). Starši veËkrat hitreje pristane- jo na tonzilotomijo, saj verjamejo, da bo ostanek nebnic še naprej opravljal svojo imunološko nalogo. Nedvomnih dokazov za takšne trditve v literatu- ri ni. Otroke po adenotonzilektomiji praviloma spremljajo na primarni rav- ni. Izbrani leËeËi pediater se v primeru ponovitve težav lahko odloËi za pono- ven otorinolaringološki pregled ali za multidisciplinarno obravnavo. Glede na možne intraoperativne in pooperativ- ne zaplete adenotonzilektomije (pred- vsem krvavitve) sodobne raziskave išËejo možne pozitivne uËinke protiv- netnih zdravil, ki bi lahko nadomesti- la operativno zdravljenje. V raziskavah dolgoroËnih pozitivnih uËinkov nosnih glukokortikoidov in antilevkotrienov zaenkrat niso dokazali (10). Delež otrok z rezidualno OSA po adenotonzilekto- miji ocenjujejo na 13−73 %. Dejavniki tveganja za vztrajanje težav kljub ope- rativnemu zdravljenju so visoka teles- na teža, huda stopnja obstrukcije pred operacijo, starost veË kot 7 let, astma, kraniofacialne anomalije, kromosomski defekti in živËno-mišiËne bolezni (3). Pri otrocih brez adenotonzilarne hipertro- fije in pri tistih, ki odklanjajo operativ- no zdravljenje, je indicirano zdravljenje s pozitivnim tlakom kisika. Kot otro- kom bolj prijazno alternativo nekateri ponujajo zdravljenje z visokim preto- kom kiska preko nosne kanile. Zaradi tehniËnih zahtev zdravljenja z masko, ki zagotavlja kontinuirano pozitiven tlak v dihalnih poteh (CPAP) le, Ëe ne pušËa, je pri otrocih alternativna oblika zdravljenja zdravljenje z visokim preto- kom kisika, ki zagotavlja kontinuirano pozitiven tlak v dihalnih poteh s poseb- nimi nosnimi nastavki, ki jih otroci pre- našajo bistveno bolje kot zdravljenje z masko, ki ne sme pušËati (kot je pot- rebno pri CPAP). Otroci s CPAP in/ali zdravljenjem z visokim pretokom kisi- ka potrebujejo dolgotrajno multidi- sciplinarno obravnavo in spremljanje. OdloËitev o uvedbi takšnega zdravlje- nja je zahtevna, saj terja dolgotrajno izobraževanje in odliËno sodelovanje med bolnikom, starši in zdravstvenim osebjem ter s seboj prinaša pomembne izzive in omejitve pri vsakodnevnem življenju bolnika in njegove družine. Obravnava dojenËkov in otrok z mot- njami dihanja v spanju je odvisna od bolnikove starosti in hkrati tudi od šte- vilnih drugih vpletenih dejavnikov. ZakljuËek OSA zahteva multidisciplinaren dia- gnostiËni pristop, natanËno diagnosti- ciranje pa je osnova za uËinkovito in hitro zdravljenje. Patogenetski meha- nizmi motenj spanja pri otrocih in dejavniki, ki vplivajo na fenotipsko variabilnost bolezni, za zdaj niso zna- ni in jih bo morda mogoËe odkriti v nadaljnjih raziskavah. Literatura 1. Lo Bue A, Salvaggio A, Insalaco G. Obstructi- ve sleep apnea in developmental age. A narrative review. Eur J Pediatr 2020; 179: 357−65. 2. Neubauer D, Osredkar D, Paro-Panjan D, Der- ganc M. Neurophysiological studies during early life. Pediatriki 2009; 72: 259−69. 3. Grime C, Tan HL. Sleep Disordered Breathing in Children. Indian J Pediatr 2015; 82: 945−55. 4. Marcus CL, Brooks LJ, Draper KA, Gozal D, Halbower AC, Jones J et al. Diagnosis and mana- gement of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2012; 130: e 714−55. 5. Neubauer D. Cardiorespiratory studies and some syndromes of early cardiorespiratory dys- function. Zbornik predavanj- Poslijediplomski teËaj stalnog medicinskog usavršavanja I katergo- rije s meunarodnim sudjelovanjem. PoremeÊa- ji ventilacije “Sleep apnea” Komiža 14.−16. 5. 2009. 6. UrbanËiË J. Obstruktivne motnje dihanja med spanjem pri otrocih - Zbornik predavanj: Otorino- laringološke dileme v ambulanti na osnovni ravni: izbrana poglavja 5. Ljubljana: 2013. Str. 63−68. 7. American Thoracic Society. Standards and indications for cardiopulmonary sleep studies in children. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 866−78. 8. Kingshott RN, Gahleitner F, Elphick HE, Grin- gras P, Farquhar M, Pickering RM et al. Cardi- orespiratory sleep studies at home: experience in research and clinical cohorts. Arch Dis Child 2019; 104(5): 476−81. 9. Johnston J, McLaren H, Mahadevan M, Douglas RG . Clinical characteristics of obstructi- ve sleep apnea versus infectious adenotonsillar hyperplasia in children. Int J Pediatr Otorhinola- ryngol 2019; 116: 177−80. 10. Kuhle S, Hoffmann DU, Mitra S, Urschitz MS. Anti-inflammatory medications for obstructive sleep apnoea in children. Cochrane Database Syst Rev 2020; 17: 1. Asist. Nina BožaniÊ UrbanËiË, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Univerzitetni kliniËni center Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana, Slovenija in Medicinska fakulteta, Vrazov trg 2, 1104 Ljubljana, Slovenija e-naslov: nina.bozanic@kclj.si prispelo / received: 20. 2. 2020 sprejeto / accepted: 13. 5. 2020 BožaniÊ UrbanËiË N. Obstruktivne motnje dihanja v spanju pri otrocih. Slov Pediatr 2020; 27(3): 124−126. https://doi.org/10.38031/ slovpediatr-2020-3-03. Slovenska pediatrija 3/2020.indd 126 28/09/2020 20:57