Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 112 Uvod Državni program zgodnjega odkrivanja predraka- vih sprememb materničnega vratu (DP ZORA) je organiziran presejalni program za raka, ki na po- dročju cele Slovenije poteka od leta 2003. Pred tem je potekalo priložnostno presejanje v okviru gine- kološke dejavnosti od leta 1960. Ciljna populacija programa so ženske, stare 20–64 let, cilj pa v ob- dobju treh let na preventivni ginekološki pregled z odvzemom brisa materničnega vratu (BMV) pri- vabiti več kot 70 % žensk. Namen programa je po- večati pregledanost ciljne skupine žensk programa ter zmanjšati incidenco, zbolevnost in umrljivost za rakom materničnega vratu (RMV) v Sloveniji. Odzivnost žensk na vabila V 12 letih delovanja je Koordinacijski center progra- ma ZORA na Onkološkem inštitutu poslal več kot 500.000 (prvih in ponovnih) vabil ter zabeležil več kot 100.000 odgovorov. To kaže, da DP ZORA do- bro deluje kot varnostni mehanizem pri ženskah, ki se pregleda niso udeležile same, nimajo izbranega ginekologa, jih ti ne povabijo ali pa se ne odzovejo na vabilo svojega izbranega ginekologa in jih bolj vzpodbudi vabilo iz koordinacijskega centra. V povprečju odgovori na naše vabilo 20 % žensk, na preventivni ginekološki pregled z odvzemom BMV pa jih gre 52 % (1). Triletna pregledanost ciljne populacije žensk Priporočen interval med presejalnimi pregledi je vsaj en ginekološki pregled z odvzemom BMV v ob- dobju treh let, po tem, ko je imela ženska v razmiku enega leta dva izvida BMV ocenjena kot normalna. Triletna pregledanost pomeni odstotni delež žensk Spodbujanje udeležbe: kakšne so posledice, če se ženska ne odzove vabilu Mojca Florjančič, Polona Škulj, Mojca Kuster, Maruška Ferjančič Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Povzetek Državni program ZORA v vseh letih svojega delovanja na področju cele Slovenije dosega dobre re- zultate, tako v pregledanosti žensk, kot tudi v zmanjšanju incidence raka materničnega vratu. Še vedno ostaja skupina žensk, ki kljub številnim vabilom ne pride na presejalni pregled. Če zbolijo za rakom materničnega vratu, jim je bolezen odkrita v bolj napredovalem stadiju, kot pri tistih, ki se redno udeležujejo presejalnih pregledov. Ključne besede: rak materničnega vratu, vabilo na ginekološki pregled, odzivnost na vabilo, pre- gledanost v starosti 20–64 let, ki so v treh letih opravile vsaj en pregled z odvzemom BMV. Po 12 letih delovanja programa je triletna pre- gledanost žensk v starostni skupini 20–64 let na področju cele Slovenije več kot 70 %, posamezna manjša območja, regije in občine pa se med seboj še vedno zelo razlikujejo. Manjšo pregledanost je Register ZORA (RZ) zabeležil pri ženskah s stalnim prebivališčem v Notranjsko-kraški, Obalno-kraški, Podravski, Pomurski in Spodnjeposavski statistični regiji. Razlike so tudi med starostnimi skupinami pregledanih žensk; še vedno so najslabše pregle- dane ženske, stare 60–64 let (50 %), najbolj pa stare 20–24 let (86,6 %) (2). Zelo pomemben cilj DP ZORA je zmanjšati inciden- co RMV, kar je eden od vidnejših uspehov progra- ma, saj se je incidenca od uvedbe programa 2003 do leta 2014 prepolovila (z 211 novih primerov v letu 2003 na 105 novih primerov leta 2014) (4). Bolnice z RMV Najzgodnejše oblike raka potekajo brez simpto- mov. Krvavitev iz nožnice je najpogostejši zgodnji znak bolezni. Največkrat je to krvavitev, ki se pojavi po spolnih odnosih, pri defekaciji ali kot neredna krvavitev izven menstrualnega ciklusa oziroma kot pomenopavzna krvavitev. Kasnejši simptomi so odvisni predvsem od načina širjenja bolezni (5). Značilnost žensk, ki zbolijo za RMV je, da se večina od njih ne udeležuje rednih presejalnih pregledov v okviru programa ZORA. Več kot tretjina teh žensk opravi pregled šele takrat, ko se že pojavijo znaki bolezni (krvavitve, bolečine). Neodzivnice pravilo- ma zbolijo za razširjeno ali razsejano obliko raka, Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 113 pri kateri je napoved izida bolezni slabša. Pri žen- skah, ki se redno udeležujejo presejalnih pregle- dov, večinoma odkrijemo že predrakave spremem- be ali pa raka v začetnem stadiju, ko je ozdravljiv s preprostim operativnim posegom. Ženska v takih primerih praviloma ohrani maternico in lahko še vedno zanosi. Predvidevamo, da gre za pričakovani učinek presejalnega programa, saj se ob večji pre- gledanosti populacije in počasne narave napredo- vanja bolezni predrakave spremembe odkrivajo in zdravijo še predno se razvije RMV (2). Zgodovina BMV pri bolnicah z RMV, zbolelih leta 2012 V RZ na Onkološkem inštitutu je od leta 2003 evi- dentiranih preko 3 milijone izvidov BMV. Izvide BMV v RZ pošiljajo vsi citološki laboratoriji, ne gle- de na razlog odvzema. Za ta prispevek smo pregledali zgodovino BMV pri bolnicah, pri katerih je bila, po podatkih Registra raka RS, bolezen odkrita v letu 2012. V tem letu je za RMV zbolelo 118 žensk (3). Zanimalo nas je, koliko bolnic je imelo pred diagno- sticirano boleznijo evidentirane izvide BMV. Glede na zgodovino BMV smo jih razdelili v tri skupine: • presejalni status 0 (PS0): bolnice brez evidenti- ranih BMV pred postavitvijo diagnoze RMV, • presejalni status 1 (PS1): bolnice z evidentirani- mi BMV do 6 mesecev pred postavitvijo diagno- ze RMV in • presejalni status 2 (PS2): bolnice z evidentira- nimi izvidi BMV v obdobju 6–42 mesecev pred postavitvijo diagnoze RMV. Bolnice v skupini s presejalnim statusom 0 in 1 uvr- ščamo med neodzivnice programa ZORA, bolnice s presejalnim statusom 2 pa so redno hodile na gine- kološke preglede z odvzemom BMV. Tabela 1. Starostna struktura bolnic z RMV v letu 2012 glede na presejalni status. Presejalni status (PS) Starostna skupina 0 1 2 Skupaj 20–34 0 2 9 11 35–49 10 7 18 35 50–64 16 8 20 44 65+ 21 2 5 28 Skupaj 47 19 52 118 Kot je prikazano v Tabeli 1, so mlajše bolnice z RMV redno opravljale ginekološke preglede z odvze- mom BMV, v skupini neodzivnic, ki se pregledov niso udeleževale, pa je več starejših. Povprečna sta- rost bolnic s PS0 je 63 let, s PS1 51,9 let, bolnic s PS2 pa 48,3 let. Podobne rezultate nam kaže tudi triletna pregle- danost ciljne skupine žensk. V zadnjem triletnem obdobju (2011–2014) pregledanost presega ciljnih 70 % v starostni skupini 20–49 let, pri starejših žen- skah pa je pregledanost manjša od 70 % (6). V Tabeli 2 so prikazane histološke vrste rakov bol- nic z RMV v letu 2012. Ploščatocelični karcinom je najpogostejši v vseh treh skupinah. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je 85–90 % vseh invazivnih RMV ploščatoceličnih, 10– 15 % je adenokarcinomov. V Sloveniji je bil delež adenokarcinomov v obdobju 2001–2010 12 % (7). Ker je spremembe žleznih celic v brisu težko odkri- ti, se kljub presejanju incidenca adenokarcinoma ne manjša tako pomembno, kot ploščatoceličnega karcinoma. Tabela 2. Histološka vrsta rakov glede na presejal- ni status pri bolnicah z RMV v letu 2012. Presejalni status (PS) Histološka vrsta 0 1 2 Skupaj Ploščatocelični karcinom 37 17 35 89 Adenokarcinom 8 2 16 26 Drugi karcinomi 2 0 1 3 Skupaj 47 19 52 118 Adenokarcinom je v letu 2012 odkrit pri 22 % vseh bolnic z RMV, izmed bolnic, ki redno hodijo na pre- ventivne preglede (PS2) je teh 30,8 %, kar kaže na to, da je to vrsto raka težko odkriti in se pojavlja pri mlajših ženskah. V Tabeli 4 je prikazano število novih primerov RMV leta 2012 po kliničnem stadiju FIGO. Stadij opre- deljuje razširjenost bolezni ob diagnozi. V spodnji preglednici je prikazana nova klasifikacija gineko- loških rakov mednarodnega združenja ginekolo- gov in porodničarjev (FIGO) (8). Ti stadiji se še do- datno delijo glede na globino vraščanja v skupine A in B. Za našo obdelavo smo jih združili v stadij IA in IB ter stadij II in več. Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 114 Tabela 3. Nova klasifikacija ginekoloških rakov mednarodnega združenja ginekologov in porodni- čarjev (FIGO). Stadij Obrazložitev Stadij I karcinom, omejen na maternični vrat (širjenje na telo maternice se ne upošteva) Stadij II karcinom se širi zunaj maternice, toda ne do medenične stene ali do spodnje tretjine nožnice Stadij III tumor se širi do medenične stene in/ali vključuje spodnjo tretjino nožnice in/ali povzroča hidronefrozo ali nefunkcionalno ledvico Stadij IV karcinom, razširjen zunaj male medenice ali (z biopsijo dokazano) vraščanje v sluznico mehurja ali rektuma; samo bulozni edem ne dovoljuje klasifikacije v stadij IV Tabela 4. FIGO stadij glede na presejalni status bolnic z RMV v letu 2012. Presejalni status (PS) FIGO stadij 0 1 2 Skupaj IA 0 4 23 27 IB 8 5 23 36 II+ 34 10 6 50 Neznan 5 0 0 5 Skupaj 47 19 52 118 Iz Tabele 4 je razvidno, da so bolnice, ki so se redno udeleževale ginekoloških pregledov z odvzemom BMV, zbolele za nižjim stadijem RMV (pri 88,5 % teh bolnic je bil ugotovljen stadij FIGO I), kot neodziv- nice (le 17 % bolnic s stadijem FIGO I). Le 11,5 % bolnic, ki so redno opravljale ginekološke pregle- de, je imelo ob diagnozi stadij FIGO II in več, med- tem ko je bilo med neodzivnicami takih kar 72,3 %. Primeri bolnic z RMV v letu 2012 glede na pre- sejalni status Primer št. 1 (PS0): bolnica ni hodila na preglede in pred ugotovitvijo bolezni nima evidentiranega nobe- nega izvida BMV Gospa B. L. je prejela dve vabili iz Registra ZORA, in sicer 28. 10. 2004 in 22. 6. 2006, na kateri se ni od- zvala. Rodila je 3-krat, 1-krat je imela splav, zadnjo menstruacijo pri 55 letih. V glavnem je bila zdrava. V februarju 2012 (v starosti 61 let) se je oglasila pri ginekologu zaradi krvavitev in bolečin v spodnjem delu trebuha in križu. Na ginekološki urgenci je bila narejena biopsija porcije, histološko potrjen plo- ščatocelični karcinom. Narejena je bila limfadenektomija, ki je potrdi- la pozitivne bezgavke, tumor je preraščal steno mehurja, zato je bil opredeljen stadij bolezni 4A. Zdravljena je bila z radiokemoterapijo in brahite- rapijo. V marcu 2013 je bolezen napredovala in bolnica je avgusta 2013 umrla. Primer št. 2 (PS1): bolnica ima evidentiran en izvid BMV v obdobju manj kot 6 mesecev pred ugotovitvijo bolezni Gospa V. C. je iz Registra ZORA prejela dve vabili (15. 3. 2007 in 30. 8. 2011) in se nanju odzvala. Bris leta 2007 je bil normalen. Naslednji pregled je opravila šele v letu 2012 (eno leto po prejemu vabila), ko je 2-krat opazila kri in svetel izcedek iz nožnice. Bris je pokazal ploščatocelični karcinom. Opravljena je bila biopsija in histerektomija, stadij bolezni 2A, to- rej še omejen – ni razširjen na bezgavke. Zdravljena je bila tudi s tele- in brahiradioterapijo. Primer št. 3 (PS2): bolnica ima evidentiranih več iz- vidov BMV pred diagnozo RMV saj je redno hodila na ginekološke preglede Gospa L. G. ni prejela iz registra ZORA nobenega vabila, saj je redno hodila na preglede z odvzemom BMV (leta 2005, 2006, 2008, 2009). Vsi izvidi so bili normalni. V letu 2011 je imela patološki izvid BMV, zato je bila opravljena biopsija porcije in v letu 2012 LLETZ, ki je potrdil ploščatocelični karcinom materničnega vratu. Ker rakave spremembe niso bile odstranjene v zdravo, je bila opravljena še re- konizacija, stadij bolezni 1A. Gospa se še naprej redno kontrolira pri ginekologu, vsi brisi so normalni. Zaključek V 12 letih delovanja programa ZORA se je inci- denca RMV razpolovila, triletna pregledanost pa je več kot 70 %. Iz podatkov Registra raka in Re- gistra ZORA je razvidno, da je državni preventivni program lahko uspešen le ob zadostni odzivnosti ciljne populacije, upoštevanju strokovnih norm in smernic in seveda kakovostnega dela vseh sode- lavcev programa. Ženske, ki redno opravljajo preventivne ginekolo- ške preglede, redkeje zbolijo za rakom maternične- ga vratu. Pri njih večinoma odkrijejo že predrakave spremembe ali raka v začetnem stadiju, ko je oz- dravljiv s preprostim operativnim posegom. Žen- ska v takih primerih praviloma ohrani maternico in lahko še vedno zanosi. Kljub temu v Sloveniji ostaja skupina žensk, ki se ne odziva na aktivno vabljenje k udeležbi v program Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 115 ZORA. Te ženske za državni program predstavljajo izziv, saj bo treba za njih najti primeren način za spodbudo k aktivni udeležbi v program. Mogoče bo to presejanje na nov način s testom HPV, ki si ga bo ženska sama opravila doma. To možnost trenu- tno preverjamo z epidemiološko raziskavo v celjski in mariborski regiji. Literatura 1. Objavljeni in še neobjavljeni podatki Registra ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana. 2. Primic Žakelj M, Ivanuš U. Pregled dela in novosti v DP ZORA – 2013/2014. In Ivanuš U, Primic Žakelj M, editors. 5.izobraževalni dan programa ZORA. Zbor- nik; Brdo pri Kranju: Onkološki inštitut Ljubljana, 2014. 3. Objavljeni in še neobjavljeni podatki Registra raka RS, Onkološki inštitut Ljubljana. 4. ZORA. Državni program zgodnjega odkrivanja pre- drakavih sprememb materničnega vratu (internet). Onkološki inštitut Ljubljana. Dosegljivo na: http:// zora.onko-i.si 5. Uršič Vrščaj M, Baškovič M. Tumorji rodil. In Nova- ković S, Hočevar M, Jezeršek Novaković B, Strojan P , Žgajnar J, editors. Onkologija: raziskovanje, diagno- stika in zdravljenje raka; Ljubljana, 2009. 6. Primic Žakelj M., Ivanuš U. Presejanje za raka ma- terničnega vratu: Program ZORA. In Primic Žakelj M editor. Seminar in memoriam dr. Dušan Reje; Lju- bljana: Zveza slovenskih društev za boj proti raku; 2015. 7. Snoj V, Pogačnik A. Adenokarcinom materničnega vratu. In Ivanuš U, Primic Žakelj M, Florjančič M, Ku- ster M, editors. 3.izobraževalni dan programa ZORA. Zbornik; Brdo pri Kranju: Onkološki inštitut Ljublja- na, 2012. 8. Takač I, Fokter N. Nova klasifikacija ginekoloških ra- kov mednarodnega združenja ginekologov in poro- dničarjev FIGO. Zdrav. Vest. 2011, 80 233–9.