Ta de ja Gaj ser1, Peter Leber2, Ire na Oblak3
Zdrav lje nje kost nih zasev kov
Treat ment of Bone Meta sta ses
IZvLEČEK
KLJUČNE BESEDE: kost ni zasev ki, zdrav lje nje
Za sev ki se v ko steh pojav lja jo znat no pogo ste je kot pri mar ne novo tvor be. Pri solid nih
tumor jih naj po go ste je v ko sti zase va jo rak doj ke, pro sta te, pljuč, ščit ni ce in led vi ce. Kostne
zasev ke lah ko raz de li mo na zaple te ne ali neza ple te ne, gle de na struk tu ro pri za de te kostni -
ne pa na osteo li tič ne, osteob last ne in meša ne zasev ke. V kli nič ni sli ki bol ni ka je zelo pogo -
sto pri sot na bole či na, lah ko pa so pri sot ni tudi pojav pato loš kih zlo mov, hiperkal ciemija
in kom pre si ja hrb te nja če. Pogo stost teh dogod kov lah ko zni ža mo z upo ra bo inhi bi tor jev
osteo kla stov, kot so bis fos fo na ti ali deno su mab. Pri zdrav lje nju je izjem ne ga pome na sode -
lo va nje spe cia li stov raz lič nih strok, čeprav je naj po go ste je tera pi ja izbo ra zdrav lje nje z ob -
se va njem. Pogo sto se mora mo poleg obse va nja in ustrez ne anal get ske tera pi je ter upo ra be
bis fos fo na tov ali deno su ma ba poslu ži ti še dru gih metod zdrav lje nja, kot sta kirur gi ja in
sistem ska tera pi ja.
aBSTRaCT
KEY WORDS: bone metastases, treatment
Bone metastases are significantly more common than primary neoplasms. Solid tumors,
which spread to the bone most frequently, originate from the breast, prostate, thyroid
gland or kidney cancer. These metastases can be divided into complicated and simple,
whilst their structure can be osteolytic, osteoblastic or mixed. The clinical manifestations
found in patients with bone metastases can present themselves as bone pain, patholog-
ical fractures, compression of the spinal cord or hypercalcemia. These occurrences can
be reduced by using osteoclast inhibitor drugs, such as bisphosphonates or denosumab.
When it comes to treatment, the collaboration of different specialists is vital, but radio-
therapy is the standard treatment of choice. Besides radiation, appropriate analgesic ther-
apy and the use of bisphosphonates or denosumab, we often have to resort to other modes
of treatment, such as surgery and systemic therapy.
1 Tade ja Gaj ser, dr.med., Splo šna bol ni šni ca Nova Gori ca, Uli ca pad lih bor cev 13A, 5290 Šem pe ter pri Gori ci;
tade ja.gaj@gmail.com
2 Peter Leber, dr.med., Oračeva ulica 20, 2204 Miklavž na Dravskem polju; peter.leber6@gmail.com
3Doc. dr. Ire na Oblak, dr.med., Sek tor radio te ra pi je, Onko loš ki inšti tut Ljub lja na, Zaloš ka cesta 2, 1000 Ljub lja na;
iob lak@onko-i.si
55Med Razgl. 2016; 55 (1): 55–62  •  Pregledni članek
neza ple te ne, pri čemer za sled nje velja, da
pri njih ne opa ža mo gro ze če ga ali že pri -
sot ne ga zlo ma, kom pre si je hrb te nja če ali
kore ni ne živ ca, nevro pa tič ne bole či ne ali
meh kot kiv ne mase ter pri njih še nista bila
potreb na obse va nje ali kirurš ka fik sa ci ja.
Gle de na struk tu ro kost ni ne loči mo osteo -
li tič ne, osteob last ne in meša ne zasev ke. Pri
osteo li tič nih zasev kih gre za raz grad njo kost -
ni ne, pri osteob last nih pa za novo nala ganje
kost ni ne (sli ka 1). Naj po go ste je so pri sot -
ne meša ne obli ke zasev kov, tako z os teo li -
tič no kot z os teob last no kom po nen to. Pri
bol ni kih s kar ci no mom led vi ce, pljuč in doj -
ke se pogo ste je pojav lja jo osteo li tič ni zasev -
ki, pri raku pro sta te pa osteob last ni. Zna -
no je, da se pri posa mez nem bol ni ku lah ko
poja vi jo tako osteo li tič ni kot osteob last ni
zasev ki, pri sot nost obeh kom po nent lah ko
zasle di mo celo v po sa mez nem zasev ku (2–4).
Ko sti odra sle ga člo ve ka se tekom živ -
lje nja stal no raz gra ju je jo in zno va dogra ju -
je jo (2–5). V zdra vi kosti je namreč pri so ten
urav no te žen pro ces delo va nja dveh vrst
kost nih celic – osteo kla stov, ki resor bi ra jo
kost ni no, in osteob la stov, ki jo zno va dogra -
ju je jo. Aktiv nost obeh urav na va jo raz lič ne
sno vi, kot so parat hor mon (PTH), vita -
min D3, tirok sin, kor ti ko ste roi di in pro sta -
glan di ni ter šte vil ni dru gi lokal ni dejav ni ki.
Pri kost nih zasev kih pra vi lo ma pre vla du -
je raz grad nja kost ni ne. V pre sno vo namreč
pose ga jo tumor ske celi ce in media tor ji, ki
sode lu je jo pri preob li ko va nju kost ni ne in
nastan ku zasev kov. Gre za več sto penj ski
pro ces, ki vklju ču je izgu bo celič ne adhe zije,
pove ča nje inva ziv no sti, intra va za ci jo, preži -
vet je zno traj obto čil, izstop iz obto čil, gnez -
de nje in pom no že va nje v ko sti na mestu, ki
je odda lje no od pri mar ne ga tumor ja. Ob
poglob lje nem razu me va nju kost ne bio lo gi -
je z mo de lom teo ri je seme na in zem lje
(angl. seed and soil theory) spoz na va mo vse
več ji vpliv mikroo ko lja (2, 6).
Za sev ki se naj po go ste je poja vi jo v kr -
vo tvor nih kosteh (vre ten cih (sli ka 2), križ -
ni ci, mede ni ci, zgor njem delu steg ne ni ce,
56 Ta de ja Gaj ser, Peter Leber, Ire na Oblak    Zdrav lje nje kost nih zasev kov
UvOD
Kost ni zasev ki so pogo sta mani fe sta ci ja
mno gih, pred vsem napre do va lih solid nih
tumor jev. Naj po go ste je se pojav lja jo pri
napre do va lem raku doj ke in pro sta te (kar
pri 67–75% bol ni kov), pri raku led vi ce, pljuč
in ščit ni ce pa pri prib liž no 30–40 % bol ni -
kov (1). Pri osta lih vrstah solid nih tumor -
jev so kost ni zasev ki red kej ši. Pre ži vet je
bol ni kov s kost ni mi zasev ki je odvi sno od
vrste pri mar ne ga tumor ja in mesta ozi ro -
ma raz šir je no sti zasev kov. Zasev ki pogo sto
pov zro ča jo bole či ne in dru ge pomemb ne
simp to me, ki vpli va jo na kva li te to bol ni ko -
ve ga živ lje nja (1, 2).
V ko steh znat no pogo ste je naj de mo
zasev ke kot pa pri mar ne kost ne tumor je. Pri
prib liž no 2 % zasev kov osta ne izvor kljub
šte vil nim prei ska vam nepo jas njen (3). Kost -
ne zasev ke lah ko raz de li mo na zaple te ne in
Sli ka 1.Posne tek ske le ta 65-let ne ga bol ni ka z ra kom
pro sta te in osteob last ni mi meta sta za mi.
rebrih, prsni ci, loba nji, prok si mal nih delih
nad laht nic). Lah ko pa se poja vi jo tudi na
neo bi čaj nih mestih, kot so npr. falan ge
prstov, pred vsem pri raku pljuč in mater -
nič ne ga vra tu. V za čet ni fazi pra vi lo ma ne
dela jo poseb nih težav, kasne je se lah ko
poja vi jo bole či na, hiperkalciemija ali celo
kom pre si ja hrb te nja če in pato loš ki zlo mi.
Bole či na je lah ko loka li zi ra na ali difuz na.
Loka li zi ra na bole či na je pogo stej ša pri
zasev kih v dol gih, ceva stih kosteh, difuz na
bole či na pa pri zasev kih v hrb te ni ci in
mede ni ci. Bole či na je pra vi lo ma moč nej ša
pono či in ob leža nju ne popu sti. Za zdrav -
lje nje je še pose bej trdo vrat na nevral gič na
bole či na, ki se pojav lja pri kost nih zasev -
kih, kjer so zaje ti tudi živ ci oz. živč ne kore -
ni ne. Pato loš ki zlo mi zah te va jo takojš nje
ukre pa nje in so pogo stej ši pri bol ni kih z ra -
kom doj ke, pljuč, led vi ce ter ščit ni ce. Pri ome -
nje nih bol ni kih je pomemb no že preven tiv -
no ukre pa nje v smi slu zgod nje prepoz na ve
zasev kov, pri kate rih gro zi nevar nost nastan -
ka pato loš ke ga zlo ma. Pri bol ni ku s kost -
ni mi zasev ki mora mo biti pozor ni tudi na
mož nost poja va hiperkalciemije, ki nastane
zara di pove ča ne reab sorp ci je kosti in sproš -
ča nja kal ci ja v zu naj ce lič no teko či no. Neu -
strez no zdrav lje na hiperkalciemija je lah -
ko smrt na, zato jo uvrš ča mo med urgent na
sta nja v on ko lo gi ji. Prvi ukrep pri bol ni ku
s hiperkalciemijo je ustrez na hidra ci ja, pri
višjih vred no stih kal ci ja pa zdrav lje nje z bis -
fos fo na ti (6–9).
Poz na mo tria do labo ra to rij skih para me -
trov, ki naka zu je jo raz soj bolez ni v kosti (3):
• viš je vred no sti lak tat dehi dro ge naze (LDH)
v se ru mu (> 8,34 µkat/l),
• šte vi lo trom bo ci tov < 100 × 109/l in
• pri sot nost eri trob la stov ter nezre lih gra -
nu lo ci tov v raz ma zu peri fer ne krvi, kar
naka zu je ane mi jo.
Kost ni zasev ki lah ko pomemb no zvi ša jo
vred no sti alkal ne fos fa ta ze (AF) ter pov zro -
ča jo hiperkalciemijo. Diag no zo potr di mo
s sli kov ni mi prei ska va mi, kot so RTG-sli -
ka nje pri za de te ga pre de la, scin ti gra fi ja ske -
le ta, CT ter MRI. Osteo li tič ne kost ne spre -
mem be zaz na mo z RTG-sli ko šele, ko je
57Med Razgl. 2016; 55 (1):
Sli ka 2. Bol nik s pljuč nim tumor jem, ki nepo sred no vraš ča v vre ten ce.
raz gra je nih do 50 % kost ni ne, tako da nega -
tiv na RTG-sli ka zasev ka ne izklju ču je (10).
Scin ti gra fi ja kosti je pogo sto osnov na prei -
ska va, ki poma ga pri dife ren cial ni diag nozi
med dege ne ra tiv ni mi spre mem ba mi (pred -
vsem med spon di lo li tič ni mi in osteo po ro -
tič ni mi) in zasev ki raka. Ima bis tve no viš -
jo občut lji vost kot obi čaj no RTG-sli kanje, saj
se pri tej prei ska vi poka že lokal na pre -
grad nja kosti in tako so spre mem be vid ne
že veli ko prej. Izje ma so bol ni ki s plaz mo -
ci to mom. Ome nje ni bol ni ki ima jo pre tež -
no osteob last ne zasev ke, ki se na scin ti gra -
fi ji ske le ta sla bo ozi ro ma ne vidi jo. CT je
odli čen za oce no veli ko sti kost ne lezi je in
pri za de to sti kor tek sa ter za opre de li tev sta -
bil no sti vre tenc. MRI pra vi lo ma upo rab lja -
mo v pri me ru kom pre si je hrb te nja če. V zad -
njem času se pogo sto poslu žu je mo tudi
pozi tron ske emi sij ske tomo gra fi je z ra ču -
nal niš ko tomo gra fi jo (PET-CT), pred vsem
pri bol ni kih z ra kom pljuč že v fazi zame ji -
tve bolez ni in tudi pri osta lih vrstah solid -
nih tumor jev ob sumu na raz soj bolez ni
(2, 3, 10).
Pov preč no pre ži vet je bol ni kov z od da -
lje ni mi zasev ki je odvi sno od vrste pri mar -
ne ga tumor ja in obsež no sti ter loka li za ci je
odda lje nih zasev kov. Poro ča jo, da je media -
no pre ži vet je bol ni kov s kost ni mi zasev ki
raka pljuč prib liž no šest mese cev, media -
no pre ži vet je bol ni kov s kost ni mi zasev ki
raka dojk, pro sta te ali ščit ni ce pa je lah ko
celo več let (1).
Z vse kom plek snej šim onko loš kim
zdrav lje njem se je izbolj ša lo tako pre ži vet -
je bol ni kov s kost ni mi zasev ki kot tudi
kako vost nji ho ve ga živ lje nja (1, 11, 12).
ZDRavLJENJE KOSTNIH
ZaSEvKOv
Pri zdrav lje nju bol ni kov s kost ni mi zasev -
ki je izjem no pomem ben več dis ci pli nar ni
pri stop, kjer sode lu je jo spe cia li sti raz lič nih
strok. Tera pi ja izbo ra je obse va nje, ven dar
zdrav lje nje pogo sto vklju ču je še kirur gi jo
in sistem sko tera pi jo (1, 2, 9, 11).
Nad zor in tera pi ja bole či ne
Bo le či na, ki nasto pi pri veči ni bol ni kov
s kost ni mi zasev ki, zelo vpli va na kva li te -
to bol ni ko ve ga živ lje nja. V kli nič ni prak si
ugo tav lja mo, da ima velik delež bol ni kov
zara di raz lič nih vzro kov neza dost no ali
nepri mer no ure je no bole či no. Zdrav ni ki
pogo sto napač no inter pre ti ra jo bol ni ko vo
bole či no, zato so na voljo raz lič na poma gala,
kot so raz lič ne les tvi ce (npr. vizual na ana -
log na ska la (angl. vi sual ana log sca le, VAS)),
s po moč jo kate rih lah ko bol nik izra zi
stopnjo svo je bole či ne. Pri anal ge tičnem
zdravlje nju se naj po go ste je poslu žu je mo
neo pi oid nih anal ge ti kov: neste roid nih anti -
rev ma ti kov (NSAR) ali para ce ta mo la. V ko -
li kor le-ti ne zado stu je jo ali pa gre za moč -
nej šo bole či no, upo rab lja mo tra ma dol,
pra vi lo ma v kom bi na ci ji z NSAR. Kasne je
pa ob huj ših bole či nah prei de mo na opi oi -
de (mor fin), pra vi lo ma v kom bi na ci ji
z NSAR. Odmer ke mor fi nov lah ko stop nju -
je mo gle de na bol ni ko ve potre be in tako
dose že mo opti mal no zni ža nje ozi ro ma
odpra vo bole či ne. Zdra vi la naj več krat daje -
mo po časov nem načr tu (angl. by the clock)
in ne čaka mo do ponov ne ga poja va bole či -
ne (angl. on demand). S tak šnim nači nom
dose že mo želen uči nek pri 70–76 % bol ni -
kov. Opti ma len čas, v ka te rem naj bi ure -
di li pro ti bo le čin sko tera pi jo, je tudi pri
naj tr do vrat nej ši bole či ni en teden (1, 13).
Ra dio te ra pi ja
Ra dio te ra pi ja je zelo učin ko vi ta in naj po -
goste je upo rab lje na meto da zdrav lje nja
kostnih zasev kov. Lah ko jo upo rab lja mo kot
samo stoj no meto do ali v kom bi na ci ji z os -
ta li mi meto da mi. Pri zdrav lje nju kost nih
zasev kov pred stav lja zla ti stan dard. Cilji
radio te ra pi je so:
• zmanj ša nje bole či ne,
• pre pre či tev nastan ka pato loš ke ga zloma,
• spod bu ja nje celje nja že nasta le ga pato -
loške ga zlo ma oz. ohra nja nje funk ci je in
mobil no sti pri za de te kosti ter
• izbolj ša nje kva li te te živ lje nja.
58 Ta de ja Gaj ser, Peter Leber, Ire na Oblak    Zdrav lje nje kost nih zasev kov
Z ob se va njem zmanj ša mo bole či no kar pri
80–90 % bol ni kov, med tem ko bole či no
popol no odpra vi mo pri prib liž no 50 % bol -
ni kov (1, 5, 9).
Za vrsto palia tiv ne ga zdrav lje nja z ob -
se va njem se odlo ča mo indi vi dual no gle de
na bol ni ko ve teža ve, obsež nost bolez ni, pri -
ča ko va no živ ljenj sko dobo, pri dru že na obo -
le nja, mož ne neže le ne učin ke, pred hod no
zdrav lje nje in nena zad nje tudi bol ni ko ve
želje (5).
V zad njih 25 le tih je bilo izve de nih nekaj
razi skav, ki so pri mer ja le obse va nja z več -
jim šte vi lom odmer kov in obse va nje z enim
odmer kom. Izka za lo se je, da je obse va nje
z enim odmer kom 8 Gy (Gray), gle de kon -
tro le bole či ne in časa odgo vo ra na zdrav lje -
nje, pri mer lji vo z dalj šim reži mom obse vanja
ozi ro ma z upo ra bo več je ga šte vi la odmer -
kov. Ven dar pa so bol ni ki, ki so pre je li le en
odme rek po 8 Gy, pogo ste je potre bo va li
ponov no zdrav lje nje z ob se va njem (1).
V ra zi ska vi, kjer so pri mer ja li obse vanje
z enim odmer kom 8 Gy in s še sti mi odmer -
ki po 4 Gy, so ugo to vi li podo ben odgo vor in
pre ži vet je bol ni kov. Ven dar avtor ji opi su je -
jo, da se je v sku pi ni, ki je bila zdrav lje na
z več jim šte vi lom odmer kov, poja vi lo dva -
krat manj pato loš kih zlo mov (2 %) kot pri
sku pi ni, zdrav lje ni le z en krat nim odmer -
kom (4%), ter da je sku pi na, zdrav lje na z en -
krat nim odmer kom, več krat potre bo va la
ponov no zdrav lje nje z ob se va njem (1, 13).
Ra zi sko val ci so pri mer ja li tudi učin ko -
vi tost upo ra be raz lič nih enkrat nih odmer -
kov obse va nja. V prvi razi ska vi so pri mer ja li
obse va nje s 4 Gy in z 8 Gy (14). V dru gi razi -
ska vi pa so pri mer ja li obse va nje s 4Gy, 6Gy
in 8 Gy v enem odmer ku (15). V obeh nave -
de nih razi ska vah je bilo obse va nje z 8 Gy
uspe šnej še od obse va nja z niž jim odmer kom
(1, 14, 15).
Pov za me mo lah ko, da je pri veči ni bol -
ni kov s kost ni mi zasev ki učin ko vi to in pri -
mer no zdrav lje nje z enim odmer kom 8 Gy.
V kli nič ni prak si onko lo gi še ved no pogo -
ste je pred pi su je jo obse va nje z več jim šte -
vi lom odmer kov, kljub šte vil nim doka zom,
da so enkrat ni odmer ki obse va nja za palia -
tiv no zdrav lje nje bole či ne kost nih zasev kov
ena ko učin ko vi ti, cenov no ugod nej ši in
dostop nej ši (1, 2, 5, 11, 16).
Temu naj ver jet ne je botru je boja zen, da
bi z en krat nim odmer kom lah ko dolo če no
popu la ci jo bol ni kov pri kraj ša li za more bit -
ne kori sti, ki jih pri na ša obse va nje z več jim
šte vi lom odmer kov. Obse va nje z več jim
šte vi lom odmer kov je namreč še ved no smi -
sel no upo ra bi ti pri bol ni kih z dalj šo pri ča -
ko va no živ ljenj sko dobo, saj se je izka za lo,
da tovrst no zdrav lje nje zago tav lja manj
pato loš kih zlo mov in manj šo potre bo po
ponov nem obse va nju. Obse va nje z več jim
šte vi lom odmer kov je pri po ro če no tudi pri
bol ni kih z ne vro pat sko bole či no, saj obse -
va nje z en krat nim odmer kom slab še kon -
tro li ra tovrst no bole či no (1, 5, 11, 16).
V zad njem času se je v pri me ru soli tar -
nih zasev kov v hrb te nja či uve lja vi la upo -
ra ba ste reo tak tič ne radio te ra pi je, kjer gre
za zelo natančno obse va nje z vi so ko dozo
posa mez ne ga odmer ka. Pri mer na je le za
izbra ne bol ni ke s so li tar nim zasev kom in
pri bolez ni z ugod no napo ved jo (1, 2, 7, 8).
Ob vse dalj ši živ ljenj ski dobi bol ni kov se
pri napre do va nju bolez ni pogo sto poslu žu -
je mo ponov ne ga obse va nja kost ne ga zasev -
ka. Poro ča jo, da v teh pri me rih že doza
ene ga odmer ka po 4Gy v 74% zago to vi pri -
ča ko va ni odgo vor, ki ga defi ni ra jo našte ti
cilji radio te ra pi je, kar pri 31 % bol ni kov pa
popol no ma odpra vi bole či no (2). Izka za lo se
je celo, da je ponov no obse va nje lah ko učin -
ko vi to pri bol ni kih, ki na prvo zdrav lje nje
z ob se va njem niso ustrez no odgo vo ri li (2).
V ko li kor ima mo oprav ka s šte vil ni mi
difuz ni mi zasev ki po kosteh, se pri izbra nih
bol ni kih odlo či mo za obse va nje polo vi ce
tele sa ali za upo ra bo sistem skih radi oi zo to -
pov. Obse va nje polo vi ce tele sa je učin ko vito
v 70–80%, ven dar se lah ko ob tem pred vsem
pri obse va nju zgor nje ga dela tele sa poja vi -
jo neže le ni učin ki, kot sta sla bost in bru -
hanje. Pomem ben stran ski sopo jav je tudi
59Med Razgl. 2016; 55 (1):
mie lo tok sič nost, ki se lah ko kaže kot pan -
ci to pe ni ja. Nuj na je ustrez na pre me di ka cija
s kor ti ko ste roi di in antie me ti ki. S si stem -
skimi radi oi zo to pi (teh ne cij-99, stron cij-89),
ki odda ja jo del ce β s krat kim dome tom
(0,2–3 mm), lah ko uspe šno zdra vi mo bol ni -
ke z os teob last ni mi zasev ki. Tudi tukaj za
pomem ben in resen zaplet zdrav lje nja velja
mie lo tok sič nost. Pri dobro dife ren ci ra nem
raku ščit ni ce zelo uspe šno upo rab lja mo
zdrav lje nje z jo dom-131 (1, 2).
V Slo ve ni ji od leta 2014 za zdrav lje nje
soli tar nih zasev kov v ko steh upo rab lja mo
tudi radio frek venč no krio te ra pi jo. Poseg
oprav lja jo radio lo gi, ki son do vsta vi jo v za -
se vek in področ je zamrz ne jo.
Bis fos fo na ti in deno su mab
V zad njih letih posta ja vse pomemb nej še
zdrav lje nje z bis fos fo na ti, ki delu je jo na
osteo kla ste. Doka za li so namreč, da nji hova
upo ra ba zmanj ša bole či ne in šte vi lo pato -
loš kih zlo mov. Z upo ra bo novej ših učin ko -
vin ima jo bol ni ki 30–50 % manj zaple tov,
pove za nih s kost ni mi spre mem ba mi, kar
pomemb no izbolj ša kva li te to nji ho ve ga
živ lje nja (1, 2, 9, 17).
Bis fos fo na ti so na encim odpor ni ana -
lo gi piro fos fa ta, ki je nor ma len sestav ni del
tkiv nih teko čin. Nabi ra jo se v kost ni ni in
kon tro li ra jo nje no resorp ci jo. Z de lo vanjem
na osteo kla ste zavi ra jo resorp ci jo kost ni ne.
V ma trik su tvo ri jo tesne kom plek se s kalci -
jem in se poča si sproš ča jo. Gle de na mehani -
zem delo va nja lah ko bis fos fo na te raz de li mo
na dve sku pi ni (12):
• bis fos fo na ti s pre pro sto zgrad bo, ki so
zelo podob ni piro fos fa tom (npr. eti dro -
nat), zbi ra jo se v sa mih osteo kla stih in
pos pe šu je jo nji ho vo apop to zo ter
• potent ni bis fos fo na ti, ki vse bu je jo dušik
(npr. alen dro nat, rise dro nat, iban dro nat,
zole dro nat) in pre pre ču je jo resorp ci jo
kost ni ne z ve za vo povr šin skih belja ko vin
na mem bra no oste kla stov pre ko pre ni la -
ci je, ki je potreb na za veza vo oste kla stov
na kost ni no.
Šte vil ne pros pek tiv ne razi ska ve so poka za -
le, da soča snost zdrav lje nja z bis fos fo na ti
in obse va njem uspe šno kon tro li ra bole či -
no, ki je nasta la zara di kost nih zasev kov. Bis -
fos fo na ti se pogo ste je upo rab lja jo intra ven -
sko (na tri ted ne), saj se pero ral ne obli ke
slab še resor bi ra jo. Nji hov naj po go ste je opi -
san neže le ni uči nek je hipokalciemija, zato
je potreb no skrb no sprem lja nje vred no sti
kal ci ja v krvi in nje go vo ustrez no nado meš -
ča nje. Več me seč no zdrav lje nje s temi zdra -
vi li, zla sti z zo le dro na tom, lah ko vodi do
osteo ne kro ze čelju sti, ven dar je ta neže len
uči nek redek. Inci den co teh zaple tov je mož -
no zmanj ša ti z us trez no ust no higie no, med -
tem ko so pose gi na čelju sti ali zobeh lah -
ko nji ho vi spro žil ni dejav ni ki. Meha ni zem
nastan ka osteo ne kro ze zaen krat še ni znan
(1, 9, 11, 12, 18).
V zad njem času se je izka za lo za zelo
uspe šno tudi zdrav lje nje z De no su ma bom,
ki je huma no mono klon sko pro ti te lo. A pli -
ci ra mo ga sub ku ta no, hkra ti pa je pomemb -
no zdrav lje nje s kal ci jem in z vita mi nom D3.
Poleg zdrav lje nja zasev kov je indi ci ra no tudi
pri hudi osteo po ro zi, kjer obsta ja tve ga nje
pato loš kih zlo mov in celo pri zdrav lje nju
trdo vrat ne hiperkalciemije, saj uspe šno zni -
žu je vred nost kal ci ja v krvi (1, 2).
Ki rur gi ja
Ki rurš ko zdrav lje nje kost nih zasev kov se
pri mar no izva ja pred vsem v smi slu pre -
preče va nja in zdrav lje nja pato loš kih zlo -
mov (sli ka 3). Kar v 90 % uspe šno zmanj ša
boleči no in obno vi mobil nost bol ni ka ter
posledič no izbolj ša kva li te to nje go ve ga
živ lje nja (2). Tve ga nje za pato loš ki zlom je
odvi sno od mno gih dejav ni kov: veli ko sti,
vrste lezi je (os te kla stič ne, osteob la stič ne ali
meša ne) ter nje ne loka li za ci je. Naj po go stej -
ši so zlo mi steg ne ni ce – pred stav lja jo 65 %
pato loš kih zlo mov, ki potre bu je jo kirurš ko
oskr bo (1). Za osteo li tič ni kost ni zase vek
v steg ne ni ci velja, da je potreb na pre ven -
tiv na sta bi li za ci ja, če gre za lezi jo, več jo kot
2,5 cm, če je pri za de te ga več kot 50 % pre -
60 Ta de ja Gaj ser, Peter Leber, Ire na Oblak    Zdrav lje nje kost nih zasev kov
me ra kost ne skor je in v pri me ru, ko se zase -
vek naha ja na nesub tro han ter nem področ -
ju (2). Za kirur gi jo se odlo či mo na osno vi
splo šne ga sta nja bol ni ka in nje go ve pri ča -
ko va ne živ ljenj ske dobe, vrste malig no ma
ter nje go ve raz šir je no sti v ko sti in dru ge
orga ne. Poseb no oskr bo potre bu je jo tudi
zasev ki v vre ten cih, saj za bol ni ka pogo sto
pred stav lja jo hudo funk cio nal no mot njo
(sli ka 2). Prib liž no 70 % vseh hrb te nič nih
zasev kov naj de mo v pr sni hrb te ni ci, 20 %
v led ve ni in 10 % v vrat ni ter križ ni hrb te -
ni ci (2). V pri me ru kom pre si je hrb te nja če
zara di zasev kov v vre ten cih je nuj no takojš -
nje ukre pa nje. Gre namreč za urgent no sta -
nje, ki sicer ne ogro ža bol ni ko ve ga živ lje -
nja, ven dar neu strez no ukre pa nje vodi do
nepo prav lji vih okvar živ čev ja in posle dič -
no ohro mi tev (ple gi jo) bol ni ka od pri za de -
te ga seg men ta navz dol. Prvi znak kom pre -
si je hrb te nja če je bole či na, ki jo pogo sto
spre gle da mo. Kasne je se poja vi jo pare ste -
zi je in nevro loš ki izpa di v smi slu motenj
sen zo ri ke, moto ri ke ali sfink ter skih motenj.
Nevro loš ke mu pre gle du, kjer dolo či mo
tudi nivo kom pre si je, sle di takojšnja MRI-
preiskava in pred sta vi tev kirur gu za načrto -
vano dekom pre si jo. V vme snem času mora
bol nik miro va ti in pre je ti antie dem sko tera -
pi jo s kor ti ko ste roi di. Kirurš ko zdrav lje nje
61Med Razgl. 2016; 55 (1):
kom pre si je hrb te nja če je indi ci ra no le v dveh
pri me rih: če je ute sni tev le na enem nivo -
ju ali če je potreb na sta bi li za ci ja hrb te ni ce
in hkra ti pri ča ko va na živ ljenj ska doba bolni -
ka ni pre krat ka. Če nevro loš ki izpa di trajajo
več kot 24 ur, je okva ra hrb te nja če v večini
pri me rov ire ver zi bil na. Kirurš ka inter venci -
ja je potreb na tudi v pri me ru prve ga poja -
va raka ve bolez ni ali edi ne ga mesta raz so -
ja, saj je nuj na histo loš ka opre de li tev oz.
potr di tev bolez ni (1–3, 9).
Ki rurš ko zdrav lje nje se torej pri po ro ča
pri bol ni kih (1, 2, 4):
• s pri ča ko va no živ ljenj sko dobo vsaj šest
ted nov,
• s pa to loš kim zlo mom oz. hudi mi nez no -
sni mi bole či na mi, ki ne mine jo ob pod -
por nem zdrav lje nju,
• s kom pre si jo hrb te nja če oz. pro gre siv nimi
nevro loš ki mi izpa di zara di radio re zistent -
ne ga tumor ja,
• s po slab ša njem nevro loš ke ga sta nja oz.
z na pre do va lo lokal no rast jo tumor ja med
onko loš kim zdrav lje njem,
• s seg ment no nesta bil nost jo in hudi mi
bole či na mi ozi ro ma z gro ze či mi nevro -
loš ki mi okva ra mi in
• zara di potre be po dokonč ni histo loš ki
diag no zi.
Po pre ven tiv ni sta bi li za ci ji ali sta bi li za ci -
ji že nasta le ga pato loš ke ga zlo ma je kasneje
potreb no poo pe ra tiv no obse va nje pri za de -
te ga pre de la, ki izbolj ša lokal ni nad zor bolez -
ni in pomemb no vpli va na pre ži vet je bol ni -
kov (1, 2).
Si stem ska tera pi ja
Po go sto je ob zgo raj našte tih meto dah zdrav -
lje nja kost nih zasev kov potreb no še sistem -
sko zdrav lje nje s ci to sta ti ki, hor mon ski mi
pre pa ra ti ali z bio loš ki mi zdra vi li. O vr sti
sistem ske ga zdrav lje nja se odlo ča mo na
osno vi vrste malig no ma, nje go vih bio loš -
kih zna čil no sti in nje go ve raz šir je no sti ter
splo šne ga sta nja bol ni ka in nje go vih soča -
snih bolez ni (19).
Sli ka 3. Osteolitična lezija na prehodu v sramnico
desno z grozečim pato loš kim zlomom 84-let ne ga
bol ni ka z ra kom pljuč.
ZaKLJUČEK
Pre ži vet je bol ni kov z za sev ki v ko steh je
v prvi meri odvi sno od vrste pri mar ne ga
tumor ja in loka li za ci je ter raz šir je no sti za -
sev kov. Zdrav lje nje je name nje no pred -
62 Ta de ja Gaj ser, Peter Leber, Ire na Oblak    Zdrav lje nje kost nih zasev kov
vsem izbolj ša nju kako vo sti živ lje nja bol nika
v smi slu laj ša nja bole čin in obvla do va nja
zaple tov. Tera pi ja izbo ra je obse va nje pri -
za de tih podro čij, pogo sto pa je potreb na še
kom bi na ci ja osta lih metod zdrav lje nja.
LITERaTURa
1. Hart sell WF, Yaj nik S. Pal lia tion of bone meta sta ses. In: Hal pe rin EC, Perez CA, Brady LW, eds. Prin ci ples and
prac ti ce of radia tion onco logy. 5th ed. Phi la delp hia: Lip pin cott Wil liams & Wil kins; 2008. p. 1986–98.
2. Chow E, Fin kel stein JA, Sah gal A, et al. Meta sta tic can cer to the bone. In: DeVita V, Lawren ce TS, Rosen berg
SA, eds. DeVita, Hell man and Rosen berg’s can cer. Prin ci ples and prac ti ce of onco logy. 9th ed. Phi la delp hia:
Lip pin cott Wil liams & Wil kins; 2011. p. 2192–204.
3. Hanc M, Rav nik J, Movrin I, et al. Pri kaz bol ni ka z za sev kom v te le su vre ten ca L1 neja sne ga izvo ra. Onko lo gija.
2013; 2: 149–52.
4. Her ko witz HN, Gar fin SR, Eismont FJ, etal. Roth man-Si meo ne the spi ne. 6th ed. Phi la delp hia: Saun ders Else vier;
2011: 1495–506.
5. Fairc hild A. Pal lia ti ve radiot he rapy for bone meta sta ses from lung can cer. World J Clin Oncol. 2014; 5 (5): 845–57.
6. Mi tin T. Radia tion the rapy tech ni ques in can cer treat ment. UpTo Date [in ter net]. c2014–2015 [ci ti ra no 2015 Jun 6].
Doseg lji vo na: http://www.up to da te.com/con tents/ra dia tion-the rapy-tech ni ques-in-can cer-treat ment
7. Kach nic LA, DiBia se SJ. Radia tion the rapy for the mana ge ment of pain ful bone meta sta ses. UpTo Date [in ter net].
c2013–2015 [ci ti ra no 2015 Jun 6]. Doseg lji vo na: http://www.up to da te.com/con tents/ra dia tion-the rapy-for-
the-ma na ge ment-of-pain ful-bone-me ta sta ses
8. Yu M, Hoffe SE. Over view of the epi de mio logy, cli ni cal pre sen ta tion, diag no sis, and mana ge ment of adult
patients  with  bone meta sta sis.  UpTo Date  [in ter net].  c2014–2015  [ci ti ra no  2015  Jun  6].  Doseg lji vo  na:
http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-epidemiology-clinical-presentation-diagnosis-
and-management-of-adult-patients-with-bone-metastasis
9. Lutz S, Berk L, Chang E, et al. Pal lia ti ve radiot he rapy for bone meta sta ses: an ASTRO evi den ce-ba sed gui -
de li ne. Int J Ra diat Oncol Biol Phys. 2011; 79 (4): 965–76.
10. Hein del W, Gübitz R, Vieth V, et al. Bild ge ben de Diag no stik von Knoc hen me ta sta sen. Dtsch Arz tebl Int. 2014;
111 (44): 741–7.
11. Kun kler I. Bone meta sta ses. In: Symonds P, Dee han C, Mills JA, eds. Wal ter and Mil ler’s text book of radiot -
he rapy, radia tion physics, the rapy and onco logy. 7th ed. UK: Churc hill Living sto ne; 2012. p. 459–61.
12. Rang HP, Dale MM, Rit ter JM, et al. Drugs in bone disor ders. In: Rang HP, Dale MM, Rit ter JM, eds. Rang and
Dale’s Phar ma co logy, 7th ed. Edin burgh: Churc hill Living sto ne; 2012. p. 437–9.
13. Chow E, Hoskin P, Mite ra G, et al. Upda te of the inter na tio nal con sen sus on pal lia ti ve radiotherapy endpoints
for futu re cli ni cal trials in bone meta sta ses. Int J Ra diat Oncol Biol Phys. 2012; 82 (5): 1730–7.
14. Ho skin PJ, Pri ce P, Easton D, et al. A pros pec ti ve ran do mi zed trial of 4 Gy or 8 Gy sin gle dose in the treat ment
of meta sta tic bone pain. Radiot her Oncol. 1992; 23 (2): 74–8.
15. Je re mic B, Shi ba mo to Y, Aci mo vic I, et al. A ran do mi zed trial of three sin gle-dose radia tion the rapy regi mens
in the treat ment of meta sta tic bone pain. Int J Ra diat Oncol Biol Phys. 1998; 42: 161–7.
16. Fairc hild A, Bar nes E, Ghosh S, et al. Inter na tio nal pat terns of prac ti ce in pal lia ti ve radiot he rapy for pain ful
bone meta sta ses: evi den ce-ba sed prac ti ce? Int J Ra diat Oncol Biol Phys. 2009; 75 (5): 1501–10.
17. Co le man RE. Risks and bene fits of bisp hosp ho na tes. Br J Can cer. 2008; 98 (11): 1736–40.
18. Aa pro M, Saad F, Costa L. Opti mi zing cli ni cal bene fits of bisp hosp ho na tes in can cer patients with bone meta -
sta ses. Onco lo gist. 2010; 15 (11): 1147–58.
19. Chong Seow Khoon M. Expe ri men tal models of bone meta sta sis: Oppor tu ni ties for the study of can cer dormancy.
Adv Drug Deliv Rev. 2015; 94: 141–50.
Pris pe lo 5. 7. 2015