KAKOVOST IN VARNOST/QUALITY AND SAFETY
Slovenske smernice za uporabo antibiotične profilakse pri nevrokirurških operacijah
Slovenian guidelines on the use of antibiotic prophylaxis in neurosurgical operations
Andreja Saje,1 Andrej Porčnik,2 Marjan Koršič,2 Bojana Beovic1
1	Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2,
1000 Ljubljana
2	Klinični oddelek za nevrokirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7,1000 Ljubljana
Korespondenca/ Correspondence:
Andrej Porčnik, dr. med, Klinični oddelek za nevrokirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana, e-pošta: andrej.porcnik@ kclj.si
Ključne besede:
antibiotična profilaksa; okužba po operaciji; kraniotomije; spinalne operacije; likvorski obvodi; penetrantne poškodbe glave; odpornost na antibiotike
Key words:
antibiotic prophylaxis; postoperative infection; craniotomies; spinal operations; liquor drainage system;
Izvleček
Okužbe po operaciji povečajo obolevnost in smrtnost bolnikov po nevrokirurških operacijah. S pravilno antibiotično profilakso pred, med in po operaciji lahko infekcijske zaplete bistveno zmanjšamo. V prispevku predstavljamo prve slovenske smernice o priporočeni antibiotični pro-filaksi ter njenem odmerjanju pri raznovrstnih nevrokirurških operacijah.
Abstract
Postoperative infections increase morbidity and mortality of patients undergoing neurosurgical operations. Correct application of prophylactic antibiotics before, during and after surgery is therefore crucial. In this manuscript we present the first Slovenian guidelines that give details on the recommended prophylactic regimen and its correct dosing in different types of neurosurgical operations.
1. Uvod
Okužbe po operaciji so redek, vendar resen zaplet nevrokirurških operacij, ki lahko zapusti trajne posledice. Centri za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) okužbo po operaciji definirajo kot prisotnost vsaj enega od naslednjih petih meril: i. gnojni izcedek iz operacijske rane s potrjeno bakterijsko kulturo ali brez; 2. serozni izcedek iz rane s potrjenimi bakterijskimi kulturami; 3. ab-sces rane s potrjeno bakterijsko kulturo ali brez; 4. edem in eritem na mestu operacijske rane z ali brez pireksije; 5. meningitis ali ventrikulitis s potrjenimi bakterijskimi kulturami ali mikroorganizmi, vidnimi z barvanjem po Grammu.1
Antibiotična profilaksa je uporaba antibiotikov pred, med in po diagnostičnem, terapevtskem ali kirurškem posegu z namenom,
da bi preprečili okužbo.2 Predstavlja 80 % vseh uporabljenih antibiotikov pri kirurških bolnikih/ Izbrani antibiotik mora učinkovati na bakterije, ki jih najpogosteje osamimo s področja operacije,4 biti mora varen in s čim manjšim učinkom na bolnikovo normalno floro/ V prospektivnih multicentrič-nih in retrospektivnih raziskavah poročajo o incidenci pooperacijskih okužb pri nevrokirurških operacijah 5-7 °%,5-8 vendar se z dosledno in pravilno uporabo antibiotične profilakse le-ta lahko zmanjša pod 1 °%.9 Za profilakso večinoma zadostuje 1 odmerek antibiotika ozkega spektra/0 ki ga moramo dati pravočasno glede na njegove farmakološke lastnosti in pot vnosa.n Predpisovanje najmanjšega učinkovitega odmerka zmanjša
penetrating head injuries; antibiotic resistance
Citirajte kot/Cite as:
Zdrav Vestn 2014; 83: 363-7
Prispelo: 26. dec. 2013, Sprejeto: 8. apr. 2014
stranske učinke, pojav odpornosti ter ceno antibiotične profilakse.12
Za zmanjševanje okužb po operaciji si moramo poleg uporabe antibiotične profilakse prizadevati še za dosledno izvajanje antiseptičnih postopkov in aseptičnega načina dela ter čim boljšo urejenost drugih bolnikovih bolezni, ki lahko vplivajo na pojav okužb po operaciji (npr. sladkorna bolezen)/3
1.1. Prednosti in tveganja antibiotične profilakse
Uporaba antibiotične profilakse pomembno zmanjša število okužb po opera-ciji9,i4-i9 in zmanjša bolnikovo smrtnost ter obolevnost po operaciji. Zmanjša se čas hospitalizacije in breme diagnostičnih laboratorijskih preiskav ter s tem tudi stroški bivanja v bolnišnici.20
Tveganje, ki ga antibiotična profilaksa prinaša, je povezano s povečanim deležem bakterij, odpornih na antibiotike.2i'22 Delež odpornosti na antibiotike v populaciji korelira z deležem populacije, ki prejme antibiotike zaradi zdravljenja ali profilakseh^ Dokazali so, da odpornost bakterij na antibiotike lahko povzroči že en profilaktični
odmerek.25'26
Antibiotično profilakso lahko spremljata z antibiotiki povzročena driska ter okužba s Clostridium difficile. Slednja se povezuje predvsem z uporabo cefalosporinov. Podaljša bivanje v bolnici, zahteva osamitev in intenzivnejšo oskrbo, kar poleg bremena za bolnika pomeni tudi finančno breme za bol-nišnico.27-3i
Pri predpisovanju cefalosporinov, ki so temelj antibiotične profilakse, obstaja povečano tveganje alergične reakcije in anafi-laktičnega šoka.32 V tem primeru naj bolnik prejme 1 g Vankomicina. Lahko pa bolnika-zaradi blage reakcije na cefalosporine v anamnezi ali sočasnih simptomov in znakov, ki so nepovezani s predpisovanjem cefalospo-rinov - obravnavamo kot alergičnega na cefalosporine, zaradi česar ne prejme optimalne profilakse.10
2.	Namen smernic
Prve slovenske smernice o uporabi antibiotične profilakse v nevrokirurgiji bodo posredovale zdravnikom jasna navodila o uporabi in izbiri ustreznega antibiotika. S temi priporočili želimo zmanjšati število okužb po operaciji in zmanjšati možnost neželenih učinkov antibiotikov, med katerimi je posebej pomemben razvoj protimikrobne odpornosti.
3.	Metode
Pri izdelavi priporočil smo izbirali raziskave, ki so dosegle najvišjo raven, podprto z dokazi.7'14'15'33-40 Preučili smo tudi nizozemske41 (2001), škotskeio (2008), nemške42 (2010) in najnovejše - ameriške (2012 in 2013) smernice.43'44
Posamezna priporočila so označena s stopnjo glede na raven, podprto z dokazi, na podlagi slovenskega priročnika za izdelavo
smernic.
A.	Vsaj ena metaanaliza, sistematičen pregled ali analiza eksperimentalnih raziskav (običajno randomiziranih kontrolnih raziskav), velika eksperimentalna raziskava z zelo majhno pristranostjo, katerih rezultati so neposredno uporabni za ciljno populacijo.
B.	Nabor dokazov raziskav z doslednimi rezultati in neposredno uporabnostjo za ciljno populacijo.
•	zelo kakovostne sistematične primerjalne raziskave (raziskave primerov in kontrol ali kohortne raziskave);
•	primerjalne raziskave z zelo majhnim tveganjem za pristranost;
•	ekstrapolirane dokaze iz metaanalize ekperimentalnih raziskav.
C.	Nabor dokazov raziskav z doslednimi rezultati in neposredno uporabnostjo za ciljno populacijo.
•	dobro izpeljane primerjalne raziskave z majhnim tveganjem za pristranosti;
•	ekstrapolirane dokaze iz zelo kakovostnih primerjalnih raziskav ali sistematičnih pregledov primerjalnih raziskav.
D. Nabor dokazov iz:
•	opazovalnih raziskav,
•	mnenj strokovnjakov,
•	ekstrapoliranih rezultatov iz dobro izvedenih primerjalnih raziskav.
4. Smernice
Smernice smo pripravili za posamezne vrste nevrokirurških operacij. Pri kranio-tomijah (vključujejo tudi transsfenoidne operacije in operacije, pri katerih pride do odprtja kostnih sinusov) smo preučili najnovejše raziskave in metaanalize.5'6'14'35
O uporabi različnih antibiotikov za pro-filakso pri spinalnih operacijah smo preučili vse dosegljive raziskave in metaanali-
ze 15,16,36,39
Uporabo antibiotične profilakse pri vstavitvi likvorskih obvodov (notranja in zunanja drenaža) preučuje raziskava46 iz leta 2006.
Za kraniotomije, spinalne operacije in vstavitve likvorskih obvodov so priporočila pripravljena po vzoru najnovejših ameriških smernic44 iz leta 2013.
Priporočila za penetrantne poškodbe pa so bile izdelane na podlagi t. i. konsenzual-nega članka34 iz leta 2000 ter po Priporočenih smernicah za ukrepanje in zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodbo glave4y iz leta 2004. Korist uporabe antibiotične profilakse pri zlomih lobanje je potrdila tudi retrospektivna raziskava iz leta 2002.33
Tabela 1 prikazuje naša priporočila za uporabo antibiotične profilakse pri različnih nevrokirurških operacijah. Antibiotik je treba intravensko vbrizgati največ 60 minut pred rezom (D). Če za profilakso uporabljamo vankomicin, ki ga dajemo v obliki eno-urne infuzije, moramo z infuzijo začeti 120 minut pred rezom (D).
5. Zaključek
Okužbe po operacijah so še problem kirurške dejavnosti. Zato je potrebno, da slovenska priporočila o antibiotični profilaksi sledijo svetovnim smernicam in dognanjem. Zavedati se moramo tudi stranskih učinkov antibiotikov. Pravilno in dosledno dajanje antibiotične profilakse pri nevrokirurških
Tabela 1: Slovenske smernice za uporabo antibiotične profilakse pri različnih nevrokirurških operacijah.
Vrsta operacije	Kraniotomije (vključuje tudi transsfenoidaLne operacije in če pride do odprtja kostnih sinusov)	Spinalne operacije (vključuje tudi vstavitev umetnih materialov)	Vstavitev likvorskih obvodov (notranje in zunanje drenaže)	Penetrantne poškodbe3447
Profilaksa	je indicirana (A)	je indicirana (A)	je indicirana (A)	je indicirana (D)
Priporočena vrsta profilakse	cefazolin (B) en odmerek (B), 2 g oziroma 3 g za bolnike s 120 kg ali več ali pri otroku 30 mg/kg TT*	cefazolin (D) en odmerek (C), 2 g oziroma 3 g za bolnike s 120 kg ali več ali pri otroku 30 mg/kg TT*	cefazolin (D) en odmerek (C), 2 g oziroma 3 g za bolnike s 120 kg ali več ali pri otroku 30 mg/kg TT* Če je na voljo, z antibiotiki impregniran dren, ni še dorečeno.	amoksicilin s klavulansko kislino 1,2 g/8 ur 5 dni ali pri otroku 30 mg/kg TT na 8 ur* (D)
Ponovitev odmerka	če traja operacija več kot 4 h	če traja operacija več kot 4 h	če traja operacija več kot 4 h	na 8 h (5 dni)
Alternativna vrsta profilakse	vankomicin 15 mg/kg	vankomicin 15 mg/kg	vankomicin 15 mg/kg	cefazolin + metronidazol ali vankomicin + gentamicin + metronidazol
Ponovitev odmerka	če traja operacija več kot 8 h	če traja operacija več kot 8 h	če traja operacija več kot 8 h	
* Če odmerek za otroka presega odmerek za odraslega, damo 2 oziroma 3 g.
operacijah pomembno zmanjša inciden-co pooperativnih okužb, kar prinese zadovoljstvo tako bolnikom kot zdravstvenemu osebju. Ne smemo pa pozabiti na načela
antisepse in asepse ter obvladovanja ostalih bolnikovih bolezni, kar tudi pomembno prispeva k zmanjšanju bolnikovih okužb.
Literatura
1.	Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 1992; 13: 606-8.
2.	(NCBI) NCfBI. Medline thesaurus,Search term: antibiotic prophylaxis. 2013; Available from:	www. ncbi. nlm .nih. gov/entrez/ query. fcgi?CMD=search&DB=mesh.
3.	Voit SB, Todd JK, Nelson B, Nyquist AC. Electronic surveillance system for monitoring surgical antimicrobial prophylaxis. Pediatr. 2005; 116(6): 1317-22.
4.	Anonymous. Guideline for prevention of surgical site infection. Bull Am Coll Surg. 2000; 85: 23-9.
5.	Korinek AM. Risk factors for neurosurgical site infections after craniotomy: a prospective multicenter study of 2944 patients. The French Study Group of Neurosurgical Infections, the SEHP, and the C-CLIN Paris-Nord. Service Epidemiologie Hygiene et Prevention. Neurosurg. 1997; 41: 10739; discussion 9-81.
6.	Korinek AM, Baugnon T, Golmard JL, van Effen-terre R, Coriat P, Puybasset L. Risk factors for adult nosocomial meningitis after craniotomy: role of antibiotic prophylaxis. [Reprint in Neurosurgery. 2008 Feb; 62 Suppl 2: 532-9; PMID: 18596451]. Neurosurg. 2006; 59: 126-33; discussion -33.
7.	Mollman HD, Haines SJ. Risk factors for postoperative neurosurgical wound infection. A case-control study. J Neurosurg. 1986; 64: 902-6.
8.	Raggueneau JL, Cophignon J, Kind A, Rey A, Goldstein A, Thurel C, et al. [Analysis of infectious sequelae of 1000 neurosurgical operations. Effects of prophylactic antibiotherapy]. Neurochirurgie. 1983; 29: 229-33.
9.	McClelland S, 3rd, Hall WA. Postoperative central nervous system infection: incidence and associated factors in 2111 neurosurgical procedures. Clin Infect Dis. 2007; 45: 55-9.
10.	Network SIG. Antibiotic prophylaxis in surgery, A national clinical guideline. 2008; Available from: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign104.pdf.
11.	Martin C. Antimicrobial prophylaxis in surgery: general concepts and clinical guidelines. French Study Group on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery, French Society of Anesthesia and Intensive Care. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994; 15:
463-71.
12.	Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999; 20: 250-78; quiz 79-80.
13.	Anderson DJ, Kaye KS, Classen D, Arias KM, Pod-gorny K, Burstin H, et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29 Suppl 1: S51-61.
14.	Barker FG, 2nd. Efficacy of prophylactic antibiotics against meningitis after craniotomy: a metaanalysis. Neurosurg. 2007; 60: 887-94; discussion -94.
15.	Barker IFG, McCormick PC, Haines SJ, Benzel EC. Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery: A meta-analysis. Neurosurg. 2002; 51: 391-401.
16.	Dimick JB, Lipsett PA, Kostuik JP. Spine update: antimicrobial prophylaxis in spine surgery: basic principles and recent advances. Spine. 2000; 25:
2544-8.
17.	Hosein IK, Hill DW, Hatfield RH. Controversies in the prevention of neurosurgical infection. J Hosp Infect. 1999; 43: 5-11.
18.	Maurice-Williams RS, Pollock J. Topical antibiotics in neurosurgery: a re-evaluation of the Malis technique. Br J Neurosurg. 1999; 13: 312-5.
19.	Martin C. [Guidelines for antibiotic prophylaxis in surgery patients: application to Neurosurgery. 1999 update. Working Group of Experts of the Societe Francaise d'Anesthesie et de Reanimation (SFAR)]. Neurochirurgie. 2000; 46: 402-5.
20.	Plowman R. The socioeconomic burden of hospital acquired infection . Euro Surveill. 2000; 5(4):pii=4. Available from: http://www.eurosur-veillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=4.
21.	Gold HS, Moellering RC, Jr. Antimicrobial-drug resistance. N Engl J Med. 1996; 335: 1445-53.
22.	Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R, Elsevi-ers M. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a crossnational database study. Lancet. 2005; 365: 579-87.
23.	Austin DJ, Kakehashi M, Anderson RM. The transmission dynamics of antibiotic-resistant bacteria: the relationship between resistance in commensal organisms and antibiotic consumption. Proceedings of the Royal Society of London-Series B: Biological Sciences. 1997; 264: 1629-38.
24.	Schwartz B, Bell DM, Hughes JM. Preventing the emergence of antimicrobial resistance. A call for action by clinicians, public health officials, and patients. JAMA. 1997; 278: 944-5.
25.	Kachroo S, Dao T, Zabaneh F, Reiter M, Larocco MT, Gentry LO, et al. Tolerance of vancomycin for surgical prophylaxis in patients undergoing cardiac surgery and incidence of vancomycin-resistant enterococcus colonization. Ann Pharmacother. 2006; 40: 381-5.
26.	Wagenlehner F, Stower-Hoffmann J, Schneider--Brachert W, Naber KG, Lehn N. Influence of a prophylactic single dose of ciprofloxacin on the level of resistance of Escherichia coli to fluoro-quinolones in urology. Int J Antimicrob Agents. 2000; 15: 207-11.
27.	Nelson RL, Kelsey P, Leeman H, Meardon N, Patel H, Paul K, et al. Antibiotic treatment for Clostridi-
um difficile-associated diarrhea in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011: CD004610.
28.	Poutanen SM, Simor AE. Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. CMAJ Can Med Assoc J. 2004; 171: 51-8.
29.	Bartlett JG. Clinical practice. Antibiotic-associated diarrhea. N Engl J Med. 2002; 346: 334-9.
30.	Mukhtar S, Shaker H, Basarab A, Byrne JP. Prophylactic antibiotics and Clostridium difficile infection. J Hosp Infect. 2006; 64: 93-4.
31.	Wilcox MH, Cunniffe JG, Trundle C, Redpath C. Financial burden of hospital-acquired Clostri-dium difficile infection. J Hosp Infect. 1996; 34:
23-30.
32.	Atanaskovic-Markovic M, Velickovic TC, Gavro-vic-Jankulovic M, Vuckovic O, Nestorovic B. Immediate allergic reactions to cephalosporins and penicillins and their cross-reactivity in children. Pediatr Allergy Immunol. 2005; 16: 341-7.
33.	Ali B, Ghosh A. Antibiotics in compound depressed skull fractures. Emerg Med J. 2002; 19: 552-3.
34.	Bayston R, de Louvois J, Brown EM, Johnston RA, Lees P, Pople IK. Use of antibiotics in penetrating craniocerebral injuries. „Infection in Neurosurgery" Working Party of British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Lancet. 2000; 355: 1813-7.
35.	Brown EM. Antibiotic prophylaxis in patients undergoing clean, non-implant craniotomy. Br J Ne-urosurg. 2006; 20: 273-4.
36.	Brown EM, Pople IK, de Louvois J, Hedges A, Bayston R, Eisenstein SM, et al. Spine update: prevention of postoperative infection in patients undergoing spinal surgery. Spine. 2004; 29: 938-45.
37.	Fahy BG, Bowe EA, Conigliaro J. Perioperative antibiotic process improvement reaps rewards. Am J Med Qual. 2011; 26: 185-92.
38.	Haines SJ. Efficacy of antibiotic prophylaxis in clean neurosurgical operations. Neurosurg. 1989; 24:
401-5.
39.	Mastronardi L, Tatta C. Intraoperative antibiotic prophylaxis in clean spinal surgery: a retrospective analysis in a consecutive series of 973 cases. Surg Neurol. 2004; 61: 129-35; discussion 35.
40.	Valentini LG, Casali C, Chatenoud L, Chiaffarino F, Uberti-Foppa C, Broggi G. Surgical site infections after elective neurosurgery: a survey of 1747 patients. Neurosurg. 2008; 62: 88-95; discussion -6.
41.	Van K. Erratum: Optimaliseren van het antibi-oticabeleid in Nederland. V. SWAB-richtlijnen voor perioperatieve antibiotische profylaxe (Netherlands Tijdschrift voor Geneeskunde (2000) (2049-2055)). [Dutch]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001; 145: 112.
42.	Hannes W, Udo H, Rainer I, Peter K, Cordula L, Kurt N, et al. Perioperative Antibiotika-Profylaxe. PEG Empfelungen 2010; Available from: http:// www.aerztekammer-bw.de/10aerzte/20fortbildun g/20praxis/88arzneimitteltherapie/1006c.pdf.
43.	Anonymous. Antimicrobial prophylaxis for surgery. Treat Guidel Med Lett. 2012; 10: 73-8; quiz 9-80.
44.	Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013; 70: 195-283.
45.	Delovna skupina C13. Slovenski priročnik za smernice. 2003.
46.	Ratilal B, Costa J, Sampaio C. Antibiotic prophylaxis for surgical introduction of intracra-nial ventricular shunts. Cochrane Database Syst Rev. 2006: CD005365.
47.	Slovensko združenje za intenzivno medicino. Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodbo glave. Zdrav ve-stn. 2004; 73: 31-6.