DEI.I RIJ V PA LI ATI VNI MEDICINI Neprepoznani sopotnik ob koncu življenja Jernej Benedik Onkološki inštitut Ljubljana Povzetek Delirij je definiran kot spremenjena stopnja zavesti in pozornosti. Vključuje širok razpon simptomov, od čezmerne zaspanosti do agitiranega haluciniranja. Čeprav gre za učinke več dejavnikov na isti sistem (živčevje), bi težko govorili le o enem kliničnem stanju. Delirij se pojavi pri skoraj vseh bolnikih v terminalni fazi in je pogosto spregledan. Napačno razlaganje (zamenjevanje za bolečino) in zdravljenje bolnikovih simptomov ga lahko še poslabšata (predoziranje zdravil). Vzroki so številni in največkrat prepleteni. Diferencialna diagnoza pogosto terja dodaten napor za razločevanje med podobnimi stanji. Zdravljenje vključuje nefarmakološke in farmakološke ukrepe, s katerimi želimo bolnika znova orientirati, če je to smiselno, predvsem pa ublažiti prestrašenost in stisko, izboljšati spanje, v skrajnem primeru pa ga uspavati. Uvod Delirij je opredeljen kot zmanjšana stopnja zavesti, nesposobnost usmerjanja, vzdrževanja ali spremembe pozornosti, motnje v mišljenju in zaznavanju. Ostaja najpogostejša nevropsihiatrična motnja bolnikov v terminalni fazi bolezni. Predstavlja tudi simptom, ki je v paliativni medicini najpogosteje povezan s preživetjem, krajšim od enega meseca. Lahko pomeni težko etično dilemo, ker lahko odločilno vpliva na nadaljnje zdravljenje. Običajno se razvije v kratkem časovnem obdobju - v urah ali dnevu - in čez dan lahko niha. Lahko je reverzibilen - z zdravljenjem ali brez njega - ali pa ireverzibilen, lahko je le epizoda ali pa traja dalj časa (dneve, tedne). Delirij z agitacijo je lahko prvi glasnik "težke poti" umiranja (diagram 1). Ločimo tri klinične podtipe: - hipoaktivni, - mešani, - hiperaktivni tip. Za hipoaktivni delirij je značilno, da so bolniki zaspani, umaknjeni. Spremenjeno je stanje zavesti. Zelo težko ga je ugotoviti, zato je precej pogostejši, kot si 31 [SMRT| Diagram 1. Dve poti umiranja (povzeto po EPEC project, 2005, modul 6-9). mislimo. Hitrost nastanka simptomov in motnje mišljenja sta ključni za razlikovanje od demence in depresije, s katerima ga lahko zamenjamo. Hiperaktivni delirij je povezan z vznemirjenostjo, agresivnostjo in motnjami zaznave (halucinacijami). Lahko posnema akutno psihozo. Za razlikovanje je zopet ključna hitrost nastanka simptomov (ni prodromov). Ta oblika je najpogosteje ugotovljena in zdravljena. Mešani delirij predstavlja kombinacijo simptomov obeh tipov. Simptomi delirija se lahko spreminjajo in razlikujejo med različnimi bolniki, pa tudi pri enem bolniku. Simptomi so pogosto bolj izraženi proti večeru in ponoči. Epidemiologija in dejavniki tveganja V študijah ugotavljajo, da se pri bolnikih z rakom delirij pojavlja v 85 %, pri bolnikih v terminalni fazi pa lahko tudi v več kot 90 % primerov. Večina epidemioloških študij ima večje metodološke slabosti. Tudi merila in instrumenti za ugotavljanje delirija so se razvili šele v zadnjih desetletjih, zato je primerjava teh študij otežena. Ocenjevanje pojavljanja znakov delirija pri bolnikih je povezano z večjo pojavnostjo. Klinične izkušnje kažejo, da se blage oblike delirija pojavljajo pri vseh terminalno bolnih. Na starejši populaciji je bil razvit in preizkušen klinični model, ki vključuje dejavnike tveganja za nastanek delirija, in dejavnike, ki povečajo bolnikovo ogroženost, da se delirij razvije. Ta model verjetno velja tudi za bolnike z rakom v terminalni fazi. Dejavniki tveganja za nastanek delirija so višja starost, kognitivni primanjkljaj in teža bolezni. Številne raziskave so jasno pokazale, da je redno jemanje več različnih zdravil ogrožajoč dejavnik, prav tako so taki tudi razni iatrogeni posegi, ovirnice in podhranjenost. 32 Raziskave, ki so ocenjevale vlogo motenj vida in sluha, depresije, zlorabe alkohola, elektrolitskih motenj in dehidracije pri nastanku delirija, so imele heterogene rezultate; ti dejavniki lahko povečajo bolnikovo ogroženost za nastanek delirija. Tudi zmanjšana vrednost albumina, kostni zasevki in hematološke maligne bolezni so se izkazali za ogrožajoče dejavnike, čeprav je verjetneje, da kažejo težo bolezni. Najnovejše študije pri bolnikih z napredovalim rakom so pokazale, da so uporaba psihotropnih zdravil in okužbe zunaj dihal napovedni dejavniki za rever-zibilnost delirija. Hipoksična encefalopatija je bila povezana z ireverzibilnostjo. Etiologija V različnih člankih je naštetih veliko različnih vzrokov za nastanek delirija (tabela 1). Iskanje vzroka za nastanek je težka naloga, ker je izvedba eksperimentalnih raziskav otežena iz etičnih in praktičnih razlogov. Maloštevilne študije, ki so raziskovale vzroke za nastanek delirija, so ugotovile, da gre najpogosteje za preplet številnih dejavnikov. Najpogostejši so hepato-renalna disfunkcija ter tekočinska in elektrolitska neravnotežja. Pri bolnikih s terminalno maligno boleznijo pa so najpogostejši dejavniki možganski zasevki, presnovne motnje, možganske krvavitve/infarkti, podhranjenost in zdravila (opioidl, benzodiaze-pini, kortikosterioidi, triciklični antidepresivi). Odtegnitev alkohola, nikotina in nekaterih psihoaktivnih zdravil lahko povzroči delirij. Za lažje pomnjenje si lahko pomagamo z naslednjim algoritmom: D - drug E - ethanol L - liver impairment I - infection R - respiratory impairment I - intracranial process U - uremia M - metbolic abnormalities Hipotez za razlago patofiziologije delirija je več. V patofiziološko dogajanje je vpletenih več sistemov (dopaminski in acetil-holinski, serotoninski, noradre-nalinski, histaminski, GABA...), ki so vpeti v vzdrževanje zavesti in v normalen cikel budnosti in spanja, ter hipoksija možganov in s stresom povzročene hormonske spremembe (kortikosteroidi). V končni fazi gre za globalno motnjo delovanja možganov zaradi pomanjkljivega metabolizma v možganih. Anatomsko gledano gre najverjetneje za prizadetost prefrontalne skorje in talamu-sa, ki sta verjetno najbolj vpletena v motnje vedenja in mišljenja. 33 Tabela 1. Etiologija delirija. Kategorija Glavni vzrok odpoved organa zdravila srce, ledvice, jetra, pljuča - ostala - psihoaktivna benzodiazepini, antiholinergiki kortikosteroidi, opioidi, citostatiki, H2-antagonisti intrakranialni procesi okužbe presnovne motnje zasevki, krvavitve sečila, dihala, drugo dehidracija, hipoksija, hiperkalcemija, hipoglikemija odtegnitev drugo alkohol, benzodiazepini, nikotin hipovitaminoze (B12, tiamin, niacin), pireksija, zastajanje urina učena bolnikovega stanja, diferencialna uiagiio/.a Za zgodnjo postavitev diagnoze je ključna uporaba različnih vprašalnikov. Z njimi skušamo oceniti spremembe v stopnji bolnikove zavesti (Ali je zaspan, se ga ne da zbuditi?), sposobnost usmerjanja, vzdrževanja ali spremembe pozornosti (Ali se lahko smiselno pogovarja, bere, izvede preprosta opravila?) in formalno urejenost mišljenja in zavedanja (Ali je orientiran, si zapomni pomembne stvari, ima prisluhe, privide?). Uporaba vprašalnikov, kakršna sta Kratek test zaznavnih sposobnosti in Memorial Delirium Assessment, izboljša prepoznavanje in oceno teže delirija. Pri mentalno urejenih bolnikih sta nenaden pojav opisanih sprememb in nihanje njihove izraznosti čez dan skoraj vedno znak delirija. Diferencialna diagnoza vključuje demenco (ta se kaže z enakimi simptomi, je pa nastanek podaljšan (meseci) in zavest ni motena), anksioznost, depresijo, psihotična in manična stanja (za katera lahko izvemo iz anamneze) ter stanja s halucinacijami zaradi organskih vzrokov (ta so navadno monosimptomatska). Pri bolnikih z znano duševno boleznijo je dobrodošel posvet s psihiatrom, prav tako pri bolnikih, kjer stanje ostaja nerazjasnjeno. Postavitev diagnoze delirija v onkologiji otežuje več dejavnikov (velika frekvenca bolnikov, nepoznavanje vseh simptomov, spreminjanje simptomov, težko ocenjevanje psiholoških simptomov, podcenjevanje obremenitve, ki jo delirij predstavlja za bolnika in svojce). Številna vprašanja ostajajo neodgovorjena (npr. pogostnost uporabe vprašalnikov). Prav tako ni dokazov, ki bi podpirali rutinsko uporabo teh pomagal. Zelo pomemben pa ostaja premislek pred uporabo rutinskih preiskovalnih metod za odkrivanje možnih vzrokov delirija. Vedno je treba pretehtati, kakšno obremenitev predstavlja neka preiskava za bolnika in kakšna je morebitna korist. Preprečevanje in zdravljenje Pri uporabi nefarmakoloških ukrepov za preprečevanje delirija ni nedvoumnih dokazov o učinkovitosti. Priporočilo za njihovo uporabo temelji na izsledkih 34 treh sistematičnih preglednih raziskavah. Vključujejo ukrepe, ki pomagajo bolniku, da vzdržuje orientiranost, vsakodnevno rutino, zmanjšujejo anksioznost, omogočajo ustrezno sporazumevanje, mobilnost in varnost (tabela 2). Tabela 2. Preprečevanje in zdravljenje dellrija. Nefarmakološki ukrepi Primer orientacija ure, koledarji, namen sprejema v bolnico, seznanitev z osebjem in ukrepi dehidracija spodbujanje pitja mobilizacija protokoli za zgodnjo mobilizacijo informacija seznanitev bolnika in svojcev z naravo in zdravljenjem delirija spanje spalna higiena (topli napitki pred spanjem, masaža, sprostitvene tehnike) okolje stabilno okolje (soba, osebje), domačnost bolniške sobe zaznava slušni aparat, očala Farmakološki ukrepi antipsihotikl 1. linija: haloperidol (Haldol®) 0,5-2 mg 2-3x/dan 2. linija: olanzepin (Zyprexa Velotab®) 2,5-5 mg 1x/dan, risperdon (Risperdal®, Torendo Q-Tab®) 0,5 mg 2x/dan kombinirano zdravljenje haloperidol in lorazepam (Lorsllan®) 0,5-2 mg 3x/dan Zdravljenje delirija je vedno usmerjeno k odkrivanju in odpravljanju možnih vzrokov. Pri odkrivanju je potrebna tehtna uporaba preiskovalnih metod, da ne bi še dodatno poslabšali stanje bolnika. Pri tem naj sodelujejo tudi svojci, ki morajo pogosto namesto bolnika podpisati privolitev za preiskavo. Osnova farmakološkega zdravljenja je haloperidol v majhnih odmerkih (0,5-2 mg 2- do 3-krat na dan). Haloperidol je močan antagonist dopamina s šibkim anti-holinergičnim in sedativnim delovanjem. Kratka razpolovna doba, neaktivni pre-snovki in minimalni neželeni učinki na obtočila mu dajejo prednost pred drugimi zdravili. Uporabimo lahko tudi atipične antipsihotike (risperdon in olanzepin). Pri vznemirjenih in agresivnih bolnikih v primeru neodzivnosti na večje odmerke haloperidola (5 mg 3-krat na dan) lahko dodamo še benzodiazepine s kratko razpolovno dobo in brez aktivnih presnovkov (lorazepam 0,5-2 mg 3-krat na dan). Sami benzodiazepini brez nevroleptikov lahko paradoksno še poslabšajo vznemirjenost. Primerni so le pri odtegnitvi in jetrni encefalopatiji. Apaurin zaradi dolge razpolovne dobe in aktivnih presnovkov ni primeren. V redkih primerih je potrebna sedacija s kontinuirano podkožno infuzijo mida-zolama (1 mg na uro). Pomisliti je treba tudi na menjavanje opioidov (učinkovine brez aktivnih presnovkov, npr. buprenorfin - Transtec®). 35 Še vedno ni raziskav, na katere bi oprli zdravljenje delirija pri bolnikih s terminalno rakavo boleznijo, še posebno to velja za hipoaktivni delirij. Psihosti-mulansi lahko izboljšajo njegove simptome, vendar ni dovolj podatkov, da bi jih uporabljali rutinsko. Nekateri svetujejo majhne odmerke atipičnih nevro-leptikov. Komunikacija z nezavestnim bolnikom Pogosto se svojci, ki so sicer zelo zadovoljni z onkološkim zdravljenjem, pritožijo, da niso vedeli, da bolnik umira, do tedaj, ko ni mogel več govoriti. Trpijo zaradi žalovanja in zaradi nekaterih nerešenih stvari v družini. Pogosto je zelo težko rešiti nasprotje med bolnikovim "bojem za življenje" in dejstvom, da bo brez nekega izjemnega dogodka kmalu umrl. Svojcem in bolnikom je treba omogočiti, da rešijo medsebojne odnose pred bolnikovo smrtjo. To je zelo puiiiembnu, ker se ¿araui ¿užtMija ¿avesLi zmanjšujejo ijuinikuve niužnuaii komunikacije, kar je hudo breme za svojce. Ravno v zadnjih urah življenja bi najbolj potrebovali stik z najdražjim. Stopnja tega bremena je največkrat obratno sorazmerna z vnaprejšnjimi pripravami svojcev (in bolnika) na ta dogodek in z načrtovanjem ukrepov v zvezi z njim. Trenutno ni znano, koliko nezavestni dejansko sliši. Tega tudi ne moremo ugotoviti, izmeriti. Če izhajamo iz izkušenj z oddelkov za nujna stanja, lahko sklepamo, daje stopnja zavedanja nezavestnega višja od sposobnosti odziva. Zato je smiselno predvidevanje, da bolnik "vse sliši". Temu prilagodimo vsebino pogovorov ob njegovi postelji, da mu z neprimernimi temami ne bi povzročali dodatnega stresa. Svojci naj napravijo okolje domače in prijazno. Bolnik naj bo obdan z osebami, zvoki, glasovi, ki naj bi mu bili všeč. Svojci naj ga vključijo v svoje pogovore in naj povedo vse, kar čutijo, da bi morali povedati. Včasih se zdi, da bolnik potrebuje "dovoljenje", da umre. V takem primeru je treba svojce in negovalce opogumiti, da mu na primeren način to "dovolijo". Dotik lahko izboljša komunikacijo. Svojci naj izkazujejo svojo naklonjenost tako, kot so vajeni, In do tiste mere, ki se jim zdi primerna. Delirij v terminalni fazi Oskrba bolnika v terminalni fazi naj teži k zagotavljanju najboljšega udobja za bolnika, svojce in izvajalce paliativne oskrbe. Nemir, stokanje, blodnje so lahko bistveno bolj obremenjujoče za svojce kot za bolnika. Izključiti je treba bolečino (pogosto si ječanje napačno razlagamo kot bolečino), nerešeno zaprtje s krči, zastoj seča s povečanim mehurjem, nerešen psihološki stres. Niti pri hujšem nemiru ne smemo uporabiti ovirnic. Bolj primerna je ocena psihološkega stresa, rešilni protibolečinski odmerek, če gre za bolečino (pozor - opioidi lahko poslabšajo delirij), ali kakšno drugačno omogočanje udobja. Včasih je potrebna blaga sedacija, da bolnik mirno zaspi. Hiperaktivni delirij je treba zdraviti z antipsihotiki (glej zgoraj). Pogosto ravno delirij onemogoča oskrbo na domu. 36 Včasih je stres zaradi soočanja bolnika z neizbežnostjo smrti prehud. V idealnih okoliščinah bi morale biti vse čustvene, socialne in duhovne potrebe v tej fazi že rešene. Včasih lahko takšno stisko reši le paliativna sedacija. Potreben je odkrit pogovor med zdravnikom, bolnikom in svojci. Viri in literatura 1. Burns A, Gallagley A, Byrne J; Delirium. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 362-367. 2. Homsi J, Luong D; Symptoms and Survival in Patients with Advanced Disease. J Pall Med 2007; 10 (4): 904-909. 3. Spiller J A, Keen J C; Hypoactive delirium: assessing the extent of the problem for Inpatient specialist palliative care. Pall Med 2006; 20:17-23. 4. Chi-Un Pae in soavt.; Delirium: Where Do We Stand? Curr Psychiatry Rep. 2008 Jun;10(3):240-8 5. Eeles E, Rockwood; Delirium in the Long-Term Care Setting: Clinicar and Research Challenges; J Am Med Dir Assoc 2008; 9: 157-161. 6. Michaud L., Bumand B., Stiefel F; Taking care of the terminally ill cancer patient: delirium as symptom of terminal disease. Ann Oncol 2004; 15 Supp 4: 199-203. 7. Chun-Kai F in sod.; Prevalence, Detection and Treatment of Delirium in Terminal Cancer Inpatients: A prospective survey. Jpn J Clin Oncol 2008; 38: 56-63. 8. Braiteh F in sod.; Characteristic, Findings and Outcome of Pallitaive Care Inpatient Consultations at a Comprehensive Cancer Center. J Pall Med 2007; 10 (4): 948-955. 9. DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles and Practice of Oncology; 8th edition, vol. 2: 2837-2840. 10. Pogosta vprašanja v paliativni oskrbi; Onkološki inštitut, 2008. 11. Palliative medicine secrets; Hanley& Belfus, 1997. 37 MOTNJE V DELOVANJU ŽIVČEVJA • Zavest je opredeljena kot preplet delovanja številnih možganskih struktur. • Stopnja in vsebina zavesti sta razmeroma preprosti nevrološki definiciji. • Filozofske in etične implikacije višjih možganskih funkcij pomembno vpiivajo na odločanje o vrsti/omejitvi zdravljenja. DELIRIJ DEFINICIJA: • Zmanjšana stopnja zavesti, nesposobnost usmerjanja, vzdrževanja ali spremembe pozornosti. • Motnje v zaznavanju in mišljenju. • Lahko je prvi glasnik težke poti umiranja. DELIRIJ POGOSTOST: • Pojavi se pri 85 % bolnikov z rakom, v terminalni fazi je prisoten pri preko 90 % bolnikov (v blagi obliki pa pri vseh). • Je drugi najpogostejši razlog napotitve k zdravniku. DELIRIJ GLAVNI\/KOK Srce, ledvica, jetra, pljuča Benzodiazepini, antiholinergiki Kortikosteroidi, opioidi, citostatiki, H2-antagonisti Metastaze, krvavitve Sečil, dihal, ostalo Dehidracija, hipoksija, hiperkalcemija, hipoglikemija Alkohol, benzodiazepini, nikotin Hipovitaminoze (B12, tiamin, niacin), pireksija, retenca urina VZROKI: KAILGORIJA psihoaktivna ostala Intrakranialni procesi Okužbe Metabolne motnje Odtegnitev Ostalo DELIRIJ DIAGNOZA, PREPOZNAVANJE: 8 Za zgodnjo prepoznavo je ključna uporaba vprašalnikov (npr. kratek test zaznavnih sposobnosti). 8 Vprašalniki za oceno teže delirija (npr. Memorial delirium assessment scale). 8 Odprta vprašanja: - Pogostost izvajanja testa (dnevno nihanje cimrttr»mrt\/\ - Ni "evidence based" dokazov za rutinsko uporabo vprašalnikov - Neprepoznavanje hipoaktivnega delirija DELIRIJ UKREPI: NEFARMAKOLOSKI PRIMER UKREPI OnenJacija Ure, koledarji, namen sprejema v bolnico, seznanitev z osebjem in ukrepi Dehidracija Spodbujanje pitja Mobilizacija Protokoli za zgodnjo mobilizacijo informacija Seznanitev bolnika in svojcev z naravo in zdravljenjem delirija Spanje Spalna higiena (topli napitki pred spanjem, masaža, sprostitvene tehnike) Okolje Stabilno okolje (soba, osebje), domačnost bolniške sobe Zaznava Slušni aparat, očala FARMAKOLOŠKI UKREPI Amipsihotiki 1. iinija: Haloperidol (Haldol") 0,5-2 mg 2-3x/dan 2.1inija: olanzepine (Zyprexa Velotab®) 2.5-5 mg lx/dan, risperdon (Risperdal"-, Torendo Q Tab") 0,5 mg 2x/dan Kombinirano zdravljenje Haloperidol in lorazepam (Lorsilan*) 0,5-2 mg 3x/dan 40