Obzor Zdr N 2000; 34: 73-6 73 INDIVIDUALNI PRISTOP V ZDRAVSTVENI NEGI DEMENTNEGA VAROVANCA V OKVIRU ŽIVLJENJSKIH AKTIVNOSTI INDIVIDUAL APPROACH IN NURSING CARE OF A PATIENT WITH A DEMENTIA IN FRAMES OF LlFE ACTlVITES Stanka Majerle UDKlUDC 616.851.7-083 DESKRIPTORJI: demenca-nega; dnevne aktivnosii Izvleček - Prispevek nas seznani z definicijo bolezni demence, kot jo opisuje 10. revizija Mednarodee klasifikacije bolezn.. Predstavljeni so najpogostejši simptomi bolezni demence, razvrščeni v stadije, ki nakazujejo problematiko, s katero se medicinske sestre srečujemo pri delu z dementnim bolnikom. Opisane so tudi najpogosteje prizadeee življenjske aktivnosti: prehranjevanee in pitje, osebna higiena, oblačenje in slačenje, izločanje in odvajanje, spanje in počitek, komunikacija, orientacija, gibanje, čustvovanje in obnašanje. Demenca! Dolgo smo se spraševali, kaj je pravzaprav to. Z novimi izkušnaami in kliničnimi raziskavmi na tem področju zdaj vemo, daje to bolezen zase. Tako jo tudi opredeljuje 10. revizija Mednarodne klasifikacije bolezni iz leta 1992. Ta klasificira demenco kot sindrom, pogojen z možgansko boleznjjo in je pogosto kronične in progresivne oblike. Znak,, ki motijo socialno integracijo in s katerimi se pogosto srečujemo, so: motnje spomina, mišljenja, razumevanja, zaznavana,, volje in dejavnosti, orientacije, komunikacije, računanja, besednega izražanaa in presoje. Za demenco je značilno propadanje tistih telesnih in duševnih sposobnosti, ki sicer zdravemu človeku omogočajo, da lahko do pozne starosii ostane samostojen v vseh dnevnih aktivnostih. Bolezen prizadene tako varovanca samega, kot njegovo ožjo in širšo okolico. Da bi znale medicinske sestre uspešno pomagaii varovancu kot tudi njegovim svojcem, moramo poznaii poleg simptomvv tudi stadije bolezni demenc,, kajti ti vplivajo na oceno stopnje samooskrbe bolnika, na našo obliko pomoč,, terapevtskega delovanaa in raznolikost problemov, s katerimi se srečujemo v procesu zdravstvene nege. Strokovnjaki najpogosteje opredeljujejo tri stadije dementnosti, vendar je mejo med njimi težko postavit.. DESCRIPTOR:: dementia-nursing; activiiies oj daily living Abstract - The article brings the definition oj demeniia as described in the 10th Revision oj the Internaiionll Classification oj Diseases. It lists the most jrequent symptoms oj dementia which are divided into different stages, indicating problems nurses encounter when working with a patient with dementia. It describes all the physical activities oj a person that are affected: eating and drinking, personal hygiene, dressing and undressing, recreation and eliminaiion, sleeping and resting, ability to communicate, sense oj direction, movemen,, emotions and behaviou.. Zgodnji stadij (začetna, blaga demenca) Pri blagi demenci se srečujem:: - z izgubo volje do dela; - z nezanimanjem za širšo okolico; - dementni varovanii se raje zadržujejo v domačem krogu, kjer se počutijo varne; - pojavijo se težave s spominom, zato pozabljajo imena, založijo predmete, težje sledijo dolgim, zahtevnim pogovorom. Običajno se spomnjjo doživetij iz zgodnejših obdobij, ne morejo pa se spomniti nedavnih dogodko;; - postaneoo pretirano natančni ali površn;; - pokaže se oslabljen občutek za oliko, oblačenje, osebno higieno. V tem stadiju potrebujejo diskreten nadzor in spodbudo ter razumevajoče domače okolje. Napredujoči stadij (srednje razvita demenca) Ko bolezen napreduje, imajo dementni varovanci: - težave s časovno in krajevno orientacijo; - stopnjueejo se težave s spominom; - sposobnott razumevanja in presoje je oslabljen;; Stanka Majerle, dipl. med. sr„ Dom starejših občanov, Novo mesto 74 ObzorZdrN2000;34 - popuščajo socialne zavore, saj radi razkrijejo zaupne zadeve, radodarne osebe lahko razdajajo premoženje; - obtožujejo okolico kraje stvari, kijih sami založijo; - pojavijo se preganjalne blodnje, postanejo sumničavi, jezni, agresivni, čustveno labilni, begajo... - vsakodnevnih aktivnosti ne zmorejo več opravljati povsem samostojno. Varovanci lahko še živijo doma, vendar potrebujejo pomoč in vodenje, spodbudo in stalen nadzor. Stadij povsem razvite bolezni (huda oblika demence) - v tem stadiju so varovanci povsem nemočni, redkobesedni, pomnijo samo še nekaj fraz; našega govora ne razumejo in ne zmorejo odgovoriti (afazija); - so časovno in krajevno dezorientirani, saj se ne znajdejo niti doma, ne poznajo datuma in ne vedo, kje so; - ne prepoznajo predmetov in jih ne znajo uporabiti (apraksija); - živijo v zmotnem prepričanju, da še hodijo v šolo, službo, da živijo s starši; - ne prepoznajo niti najbljižjih sorodnikov, včasih mislijo, da so tujci; - pešajo jim telesne funkcije, pojavi se inkontinenca blata in urina, težave pri požiranju, nespečnost, omejena gibalna sposobnost. Varovanci v tem stadiju se gibljejo zelo malo ali nepremično stojijo in nazadnje so lahko vezani tudi na posteljo. Potrebujejo stalen nadzor, popolno zdravstveno nego in namestitev v dom. Vse naštete težave niso vedno prisotne pri enem bolniku, ampak so različno močno izražene pri različnih varovanci v različnih stadijih bolezni. Zdravstvena nega dementnega varovanca obravnava njegove individualne potrebe na telesnem, duševnem in socialnem področju. Zatorej v procesu zdravstvene nege poiščemo tiste probleme, ki jih varovanec ne zmore rešiti sam in ga ovirajo pri samostojnem življenju. Po Virginiji Henderson je vloga zdravstvene nege pomoč bolniku pri opravljanju štirinajstih osnovnih življenjskih aktivnostih, ki omogočajo neodvisnost. Najpogosteje motene aktivnosti pri dementnem varovancu so: prehranjevanje in pitje, osebna higiena, oblačenje in slačenje, izločanje in odvajanje, spanje in počitek, komunikacija, orientacija, gibanje in čustvovanje. Motnje prehranjevanja in pitja - ledo preveč ali premalo. Vzroki so lahko: slabo zobovje, neprimerna zobna proteza, pozabijo jesti, ina- petenca, goltanje hrane, nevrološka, internistična in druga obolenja. Zavedati se moramo: - da so varovanci zelo požrešni, da pogosto pobirajo ostanke hrane in jo skrivajo po žepih, zato obstaja nevarnost zastrupitve s pokvarjeno hrano; - zaradi prehitrega goltanja obstaja tudi nevarnost aspiracije hrane, lahko pa pojedo tudi embalažo izdelka. Zato jih moramo nadzorovati. Priporočljivi so pogosti manjši obroki. Ob dušenju uporabimo Heimlichov prijem. - kadar varovanci odklanjajo hrano in tekočino, je potrebno stalno spodbujanje in vodenje bilance zaužite hrane in tekočin. Motnje osebne higiene, oblačenja in slačenja Motnje se kažejo že zelo zgodaj. Posebej odklanjajo kopanje in umivanje las. Zato je potrebno veliko potrpežljivosti, pogovora, vztrajnosti in dobre volje, nikoli pa ne uporabimo prisile. Upoštevamo želje varovanca in se prilagodimo njegovim navadam, dovolimo kompromis, zagotovimo intimnost. Omogočimo, da se umije sam, čeprav nekoliko površno, ne iščimo napak. Pomagajmo mu, ga vzpodbujaj-mo, saj negovanost zboljša počutje varovanca. Velik problem ee ustna higiena. Uporabimo isti pristop, ga ne silimo, ampak poizkusimo ponovno čez nekaj časa. Varovanec pogosto odlaga in izgublja zobno protezo, saj ne razume, čemu služi. Večkrat preverimo, ali mu še ustreza Pogosto se kažejo težave z oblačenjem in slačenjem. Pomagajmo mu in ga spodbujajmo pri pravilni izbiri oblačil in obutve. Vodimo in učimo ga šele, kadar je njegov način oblačenja časovno in estetsko neprimeren. Zagotovimo mu intimnost, upoštevajmo njegove želje. Posebno pozorni moramo biti do varovanca, ki je motorično nemiren in se kar naprej slači. Motnje aktivnosii izločanja in odvajanja Pri tej aktivnosti potrebuje nadzor in pomoč vsak dementni varovanec. Odvajanje postane problem: - kadar ne prepozna prostorov; - ni sposoben verbalnega izražanja; - izgubi občutek za čistočo. Potrebna ee skrb: za redno izločanje in odvajanje (hrana z veliko balastnih snovi, dovolj tekočine, gibanje in ustrezne odvajalne navade). Majerle S. Individualni pristop v zdravstveni negi dementnega varovanca v okviru življenjskih aktivnosti 75 Potreben je trening vzdrževanja čistoče s posedanjem na straniščno školjko ob ugodnih urah (po obrokih). Potrebno je označiti sanitarije z njemu znanimi oznakami, ki naj bodo dovolj velike in živih barvo Pri inkontinenci pa je potrebna redna menjava predlog in plenic, poostrena anogenitalna nega, uporaba medicinske kozmetike. Spanje in počitek Motnja se kaže v obliki nočnega nemira in se pojavi zaradi: - nefunkcioniranja notranje ure varovanca; - motečih dejavnikov okolja. Potrebno je poskrbeti za: - povečano aktivnost čez dan, glede na zmožnost varovanca; - večerni obred leganja k počitku; - v večernem času omejimo kofeinske napitke in tekočine na sploh; - odstranimo moteče dejavnike (ropot, luč, TV, temperaturne razlike, odstraniti oblačila); - o stalnem in motečem nočnem nemiru obvestimo zdravnika. Motnje komunikacije Motnje se kažejo v zmanjšani verbalni sposobnosti: - ne najdejo primernih besed; - ne znajo nadomeščati besed z drugimi in ne z opisom; - uporabljajo preprost govor; - ne končajo stavkov; - ponavljajo besede ali besedne fraze. Potrebna skrb: - v medosebnem odnosu z dementnim varovancem poskušamo vzpostaviti, ohraniti in ojačiti verbalno in neverbalno komunikacijo; - pomagajmo mu pri izražanju potreb in čustev, ker težko pripoveduje o svojih težavah, zato bodimo strpni in počakajmo, da poišče pravo besedo ali uporabi opis; - navodila, ki jih dajemo, naj bodo jasna, kratka in nedvoumna, govorimo počasi, uporabljamo kratke besede, preproste stavke, izogibamo se abstraktnim pojmom in zapletenim pripovedim; - varovancem dajemo veliko informacij o vsem, kar se dogaja, večkrat ponovimo; - poudarimo neverbalno komunikacijo (pri pogovoru ga gledamo v oči, objamemo čez ramo, pobožamo, se nasmehnemo; vzemimo si čas. Sporočila obogatimo z govorico telesa, saj so neverbalna sporočila pogosto ključ k prvemu vtisu o določeni osebi. De- mentni varovanec s hudimi spominskimi motnjami pa živi vedno znova v svetu prvih vtisov; - pri pogovoru odstranimo moteče elemente (radio, TV, veliko ljudi... ). Nikoli ne smemo pozabiti, da kljub motnji in težavam pri razumevanju niso otroci. Pozorni bodimo na njihove posamezne besede, glasove, gibe. S tem izražajo ugodje ali nezadovoljstvo. Motnje orientacije Dementni varovanci se težko orientirajo, motnje se kažejo zelo zgodaj zaradi: - napredovanja same bolezni, - pešanja spomina, - slabe presoje. Posledica tega je lahko beganje. Potrebna je skrb: - za pravilno vodenje, podpora, učenje in prilagajanje okolja; - za lažjo ali delno orientacijo mu pomagamo z rednim treningom in urjenjem spomina prek vsakodnevnih aktivnosti (pisanje datuma, kraja, kjer se nahaja, časopis, TV...); - za prilagoditev v bivalnem okolju mu pomagajmo z dovolj velikimi oznakami prostorov, ki morajo biti lahko razumljive in berljive; - ugotoviti moramo vzrok tavanja (mogoče želi samo na potrebo, od tavanja ga preusmerimo na sprehod, s preprostimi zaposlitvami in pogovorom, ki je v praksi premalo uporabljeno sredstvo). Motnje gibanja Motnja te aktivnosti se kaže v že napredovani bolezni: - v majhnih, negotovih korakih, - pri vstajanju in posedanju, - v motnji prostorske orientacije, - v podaljšanem reakcijskem času, - v končnem stadiju bolezni demence nastopi izguba občutka za lastno telo. Potrebno je: - poskrbeti za varnost pri gibanju (oprijemala, palica, voziček, prisotnost osebja); - preprečevanje padcev s prilagoditvijo okolja (ravna tla, ki ne drsijo, brez pragov, brez stopnic, brez preprog...); - pomembno je, da so aktivni ves dan, saj se s tem ohranja gibljivost, zmanjšuje poraba pomirjeval in vzdržujejo se socialni stiki; - posebna skrb za ležeče varovance (obračanje, pasivno in aktivno razgibavanje v postelji, preprečevanje preležanin in boljša prekrvavitev). 76 ObzorZdrN2000;34 Z ohranitvijo gibanja se ohranja: - socialna komunikacija, - varovancu omogoča več svobode, - veča se samostojnost varovanca, - izboljševanje kakovosti življenja, - utrjuje se samozavest, - izboljšuje se orientacija, - zmanjšanje preležanin, - zboljšanje prebave, - mirnejši spanec, - zdravstvena nega je potrebna kasneje in tudi zadovoljstvo varovanca je večje. Motnje čustvovanja in vedenja Aktivnost čustvovanja je motena zelo zgodaj in se stopnjuje s slabšanjem bolezni demence. Motnje se kažejo, kadar varovanec težko kontrolira izbruhe jeze, strahu, agresije in depresivnosti. Depresivnemu prisluhnimo, z njim je treba čustvovati, ga usmerjati na dobre plati življenja. Z jeznim ali agresivnim varovancem moramo biti potrpežljivi, se ne prepiramo, marsikaj preslišimo in poiščemo vzrok jeze ali agresije. Prestrašenega pomirimo, pokažemo mu, da ga imamo radi, tako se bo počutil varnega. Zmedenost in begavost sta posledici neprepoznava-nja domačega okolja in občutka, da ni varen. Zaradi njegove varnosti moramo nujno zaklepati vrata in ga zaposliti s kako aktivnostjo, ki jo rad opravlja. Sklep Demenca je postala pereč družbeni problem, ki zahteva sodelovanje vseh družbenih struktur in nova zna- nja medicinskih sester o zdravstveni negi dementnega varovanca. Zato vedenje in znanje, kaj lahko bolezen prinese, kako se ta odraža v vsakodnevnem življenju, kako lahko omilimo njene posledice in kako podpremo bolnika in svojce omogoča medicinskim sestram, da s primernim odnosom in ustrezno mero pomoči omilijo in zmanjšajo breme bolezni. Kakovost življenja dementnega varovanca pa je v veliki meri odvisna tudi od uresničitve ciljev zdravstvene nege. Vse potrebe dementnega bolnika moramo enakovredno upoštevati v procesu zdravstvene nege: vzpodbujamo aktivnosti, vzpostavimo največjo možno mero samostojnosti varovanca, učimo ga shajati s psihičnimi, fizičnimi in socialnimi posledicami bolezni demence in skupaj z njim poiščemo alternativne možnosti. Pomembna je tudi edukacija in vključevanje družine v proces zdravstvene nege. Literatura 1. Darovec in sod. Dementni bolnik in njegova okolica: I. učna delavnica. Gerontološko društvo Slovenije, 1994: 9-42. 2. Fučkar G. Proces zdravstvene nege. Zagreb: Medicinski fakultet sveučiliščau Zagrebu, 1992: 20. 3. Hojnik-Zupanc 1. Dodajmo življenje letom. Ljubljana: Gerontološko društvo Slovenije, 1997: 135-48. 4. Janko M. Alzheimerjeva bolezen. Zdravje 1998; feb, 19: 39^40. 5. Kobentar R. Starostnik z duševno motnjo v zdravstveni negi. Povzeto po predavanuu sekcije medicinskih sester, 1998. 6. Kogoj A, Mikluž B, Dragan J. Varovanec z demenco v družin.. Ljubljana: Univerzitetna psihiatrična klinika, 1996: 1-49. 7. Managing activities of daily living, 1997. Str. 1 do 6. Http://www.alzheimers.com/site/L3TABLES/L3T11050.HTM 8. Muačevič V in sod. Psihijatrija. Zagreb: Medicinska nak1ada, 1995: 528-9. 9. Pendlebury WW, Salomon RP. Alzheimer Disease. Clinical symposia; Vol. 48; No. 3, 1996. 10. Understanding Alzheimer Disease and Related Dementias, 1997. Stran 1doI, Ido6. http://www.internetltc.com/lesson.html