EKSTRAVAZACIJA PROTIRAKAVIH ZDRAVIL EKSTRAVAZACIJA PROTIRAKAVIH ZDRAVIL Priročnik Ljubljana, 2013 Izdal: Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana Urednica: Marjana Bernot Ilustratorka: Simona Čefarin Oblikovanje in grafična priprava: Medis, d.o.o., Brnčičeva 1, Ljubljana Tisk: Birografika Bori, d.o.o. Naklada: 900 izvodov Recenzenti: prof. dr. Branko Zakotnik, dr. med., Snežana Umičević, dipl. m. s. Izdajo omogočil: Medis, d.o.o. CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616-006-085(035) EKSTRAVAZACIJA protirakavih zdravil : priročnik / [urednica Marjana Bernot ; ilustratorka Simona Čefarin]. - Ljubljana : Onkološki inštitut, 2013 ISBN 978-961-6071-78-9 1. Bernot, Marjana 265191680 Strokovni nazivi avtoric prispevkov (po abecednem vrstnem redu) Marjana Bernot, dipl. m. s., univ. dipl. org. dr. Simona Borštnar, dr. med., spec. internistka Marijana Fortuna Lužar, mag. farm., spec. Aleksandra Grbič, dipl. m. s. Simona Hotujec, dipl. org. menedž. Katarina Lokar, viš. m. s., prof. zdr. vzg. Tjaša Pečan Salokar, dipl. m. s. Avtorice so zaposlene na Onkološkem inštitutu Ljubljana. VSEBINA KAJ JE EKSTRAVAZACIJA IN KAKO POGOSTA JE 5 RAZVRSTITEV PROTIRAKAVIH ZDRAVIL GLEDE NA MOŽNOST POVZROČITVE TKIVNE POŠKODBE OB EKSTRAVAZACIJI 5 ZNAKI IN POSLEDICE EKSTRAVAZACIJE 11 DIFERENCIALNA DIAGNOZA EKSTRAVAZACIJE 12 DEJAVNIKI TVEGANJA ZA EKSTRAVAZACIJO 13 PREPREČEVANJE EKSTRAVAZACIJE 14 Zdravstveni delavci 14 Aplikacija protirakavih zdravil 15 Priporočila za vzpostavitev in oskrbo venskega dostopa 16 Zdravstvena vzgoja bolnika pred aplikacijo protirakavih zdravil 18 ALGORITEM UKREPOV OB EKSTRAVAZACIJI 20 Splošni ukrepi 25 Ukrepi z obkladki 26 Ukrepi z antidoti 27 Ukrepi ob ekstravazaciji vezikantov 31 Ukrepi ob ekstravazaciji iritantov 34 Ukrepi ob ekstravazaciji nevezikantov 35 POMEN IN NAMEN DOKUMENTIRANJA EKSTRAVAZACIJE 36 List za dokumentiranje ekstravazacije 38 Obvestilo bolniku o ukrepih po ekstravazaciji 43 LITERATURA 45 O AVTORICAH 48 KAJ JE EKSTRAVAZACIJA IN KAKO POGOSTA JE Ekstravazacija je zaplet zdravljenja s protirakavimi zdravili. Protirakavo zdravilo, ki ga bolnik prejme v obliki infuzije v veno, nenamerno uhaja iz vene v okolno tkivo in na njem povzroči poškodbo. Klinična slika je različna, od neznatnih simptomov do hudih tkivnih poškodb. Čeprav v klinični praksi za tak dogodek večinoma uporabljamo samo izraz ekstravazacija, pa glede na vrsto poškodbe, ki ob tem nastane, ločimo infiltracijo in ekstravazacijo v ožjem pomenu besede. Pri uhajanju nevezikantov govorimo o infiltraciji, pri uhajanju iritantov in vezikantov pa o ekstravazaciji v ožjem pomenu besede. Po podatkih iz literature ocenjujejo, da se ekstravazacija zgodi pri 0,01 do 7 % vseh aplikacij protirakavih zdravil v periferne vene. Pričakuje se zmanjševanje števila ekstravazacij, predvsem zaradi razvoja in izboljšav postopkov pri aplikaciji protirakavih zdravil, prepoznavanja dejavnikov tveganja za ekstravazacijo in doslednega izvajanja ukrepov za preprečevanje ekstravazacij. Posamezne retrospektivne raziskave potrjujejo, da je bila v letu 2002 incidenca pojavljanja ekstravazacije desetkrat manjša kot pred 15 leti. Ekstravazacije iz centralnih venskih katetrov so še bolj redke. RAZVRSTITEV PROTIRAKAVIH ZDRAVIL GLEDE NA MO ŽNOST POVZRO ČITVE TKIVNE PO ŠKODBE OB EKSTRAVAZACIJI Glede na možnost povzročitve tkivne poškodbe ob ekstravazaciji razvrščamo protirakava zdravila med: nevezikante, iritante, vezikante. Za posamezno protirakavo zdravilo so določeni ukrepi ob ekstravazaciji, povezani z njegovo razvrstitvijo (glej preglednico 1). Pri nekaterih protirakavih zdravilih se specifični ukrepi (obkladki, antidot) spremenijo, kadar pride do ekstravazacije velikega volumna koncentrirane raztopine. Za nekatera protirakava zdravila literatura ne navaja enotnih priporočil glede uporabe specifičnih ukrepov. 5 6 Preglednica 1: Protirakava zdravila, razvrščena po abecedi in mednarodnem nelastniškem imenu, s pripadajočimi ukrepi ob ekstravazaciji Ime protirakavega zdravila Razvrstitev Obkladki Antidot Algoritem ukrepov Opombe 1 AFLIBERCEPT nevezikant x x V 2 2 ALEMTUZUMAB nevezikant x x V 3 ASPARAGINAZA nevezikant x x V 4 AZACITIDINE iritant hladni x IV 5 BENDAMUSTIN iritant/vezikant hladni x IV 6 BEVACIZUMAB nevezikant x x V 7 BLEOMICIN nevezikant x x V 8 BRENTUKSIMAB VEDOTIN nevezikant x x V 9 BORTEZOMIB iritant/nevezikant hladni x IV 10 BUSULFAN iritant hladni x IV 11 CETUKSIMAB nevezikant x x V 12 CIKLOFOSFAMID nevezikant x x V 13 CISPLATIN iritant/vezikant hladni DMSO (99 %) IV • koncentrirano raztopino cisplatina (≥ 0,4 mg/ml) razvrščamo med vezikante 14 CITARABIN nevezikant x x V 15 DAKARBAZIN iritant hladni x IV • mesto ekstravazacije zaščitimo pred direktno sončno svetlobo še nekaj dni po ekstravazaciji 16 DAKTINOMICIN vezikant hladni DMSO (99 %) I 17 DAUNORUBICIN vezikant hladni DMSO (99 %) ali deksrazoksan (Savene ® ) I • deksrazoksana (Savene ® ) ne smemo uporabiti skupaj z DMSO (99 %) x – ukrep ni potreben 7 Ime protirakavega zdravila Razvrstitev Obkladki Antidot Algoritem ukrepov Opombe 18 DOCETAKSEL vezikant/iritant hladni ali topli x ali hialuronidaza sc. II • nekatere smernice priporočajo uporabo hladnih obkladkov brez antidota, medtem ko v drugih zasledimo uporabo hialuronidaze in toplih obkladkov (možen sinergistični učinek) 19 DOKSORUBICIN vezikant hladni DMSO (99 %) ali deksrazoksan (Savene ® ) I • deksrazoksana (Savene ® ) ne smemo uporabiti skupaj z DMSO (99 %) 20 LIPOSOMALNI DOKSORUBICI N iritant hladni DMSO (99 %) IV • literatura ne navaja enotnih priporočil glede uporabe antidota 21 EPIRUBICIN vezikant hladni DMSO (99 %) ali deksrazoksan (Savene ® ) I • deksrazoksana (Savene ® ) ne smemo uporabiti skupaj z DMSO (99 %) 22 ERIBULIN nevezikant x x V 23 ETOPOZID iritant/vezikant x ali topli x ali hialuronidaza sc. IV • hialuronidazo in tople obkladke uporabimo, če nastopi ekstravazacija velikega volumna koncentrirane raztopine 24 FLUDARABIN nevezikant x x V 25 5-FLUOROURACIL iritant/nevezikant hladni x IV 26 FOTEMUSTIN iritant hladni x IV x – ukrep ni potreben 8 Ime protirakavega zdravila Razvrstitev Obkladki Antidot Algoritem ukrepov Opombe 27 GANETESPIB iritant hladni x IV 28 GEMCITABIN nevezikant x x V 29 IDARUBICIN vezikant hladni DMSO (99 %) ali deksrazoksan (Savene ® ) I • deksrazoksana (Savene ® ) ne smemo uporabiti skupaj z DMSO (99 %) 30 IFOSFAMID nevezikant/iritant x x V 31 IPILIMUMAB nevezikant x x V 32 IRINOTEKAN iritant hladni x IV 33 KABAZITAKSEL vezikant/iritant hladni ali topli x ali hialuronidaza sc. II • nekatere smernice priporočajo upo- rabo hladnih obkladkov brez antidota, medtem ko v drugih zasledimo upo- rabo hialuronidaze in toplih obkladkov (možen sinergistični učinek) 34 KARBOPLATIN iritant hladni x IV 35 KARMUSTIN iritant hladni x IV 36 MELFALAN iritant x x IV 37 METOTREKSAT nevezikant x x V 38 MITOKSANTRON vezikant/iritant hladni DMSO (99 %) I 39 MITOMICIN C vezikant hladni DMSO (99 %) I • zakasnele poškodbe z mitomicinom se lahko pojavijo oddaljeno od mesta ekstravazacije x – ukrep ni potreben 9 Ime protirakavega zdravila Razvrstitev Obkladki Antidot Algoritem ukrepov Opombe 40 OKSALIPLATIN vezikant/iritant topli hialuronidaza sc. ali x III • literatura ne navaja enotnih priporočil glede uporabe antidota 41 OFATUMUMAB nevezikant x x V 42 PAKLITAKSEL vezikant/iritant hladni ali topli x ali hialuronidaza sc. II • nekatere smernice priporočajo upo- rabo hladnih obkladkov brez antidota, medtem ko v drugih zasledimo upo- rabo hialuronidaze in toplih obkladkov (možen sinergistični učinek) 43 PAKLITAKSEL ALBUMIN iritant hladni ali topli x ali hialuronidaza sc. IV • ukrepamo enako kot pri paklitakselu 44 PANITUMUMAB nevezikant x x V 45 PEMETREKSED nevezikant x x V 46 PERTUZUMAB nevezikant x x V 47 RITUKSIMAB nevezikant x x V 48 TEMOZOLOMID iritant hladni x IV 49 TEMSIROLIMUS nevezikant x x V 50 TIOTEPA nevezikant x x V 51 TOPOTEKAN iritant hladni x IV 52 TRABEKTEDIN vezikant hladni DMSO (99 %) I • literatura ne navaja enotnih priporočil glede uporabe specifičnih ukrepov (obkladki, antidot) 53 TRASTUZUMAB nevezikant x x V 54 TRASTU.-EMTANSIN EMTAZIN iritant hladni x IV x – ukrep ni potreben 10 Ime protirakavega zdravila Razvrstitev Obkladki Antidot Algoritem ukrepov Opombe 55 VINDESIN vezikant topli hialuronidaza sc. III 56 VINBLASTIN vezikant topli hialuronidaza sc. III 57 VINKRISTIN vezikant topli hialuronidaza sc. III 58 VINORELBIN vezikant topli hialuronidaza sc. III ZNAKI IN POSLEDICE EKSTRAVAZACIJE Nevezikanti povzročijo samo začasno, kratko trajajočo lokalno oteklino in neprijeten občutek okoli mesta vboda. Zelo redko povzročijo akutno reakcijo (mehurje, bolečino, rdečino, oteklino). Ne okvarijo tkiv in ne puščajo kasnih posledic. Iritanti povzročijo bolečino na mestu vboda in v poteku vene. Ob tem se lahko pojavi tudi vnetna reakcija z rdečino in oteklino. Večinoma ne povzročijo nekroze, razen če ne iztečejo v veliki količini. Vezikanti so najnevarnejši. Resnost tkivne poškodbe je v splošnem povezana z vrsto vezikanta, z volumnom in koncentracijo raztopine vezikanta, ki uide v okolno tkivo, ter z mestom tkivne poškodbe (pregib v zapestju, pregib v komolcu in področja s tanjšo prekrivno plastjo tkiva so bolj občutljiva). Na mestu vboda in v okolnem tkivu povzročijo bolečino, rdečino, oteklino, mehurje, srbenje, luščenje kože in tkivno nekrozo. Znaki ekstravazacije se lahko pojavijo ob aplikaciji, po nekaj dneh ali celo šele po nekaj tednih. Če ne ukrepamo, so posledice resne in nepopravljive. Prvi znak ekstravazacije vezikanta je lahko pekoč občutek med aplikacijo protirakavega zdravila. Pekoč občutek lahko traja nekaj minut ali ur, vendar pa se sčasoma zmanjša. V naslednjih nekaj tednih lahko tkivo, ki obkroža mesto ekstravazacije, postane rdeče in bolj čvrsto. Če je bila ekstravazacija majhna, rdečina postopoma izgine. Če je bila ekstravazacija obilnejša, se pojavi nekroza v sredini rdečine na boleči koži. V tem primeru je potrebna kirurška odstranitev poškodovanega dela kože. Če se poseg ne opravi, lahko okvara tkiva napreduje, kar povzroči odebelitev kože, spremembo barve in bolečino. Posebno pozornost zasluži ekstravazacija z vezikanti, ki se vežejo na DNK. Taki vezikanti so npr. antraciklini, ki lahko povzročijo največ težav in kasnih zapletov. Če antraciklini prehajajo skozi žilno steno, se vežejo na DNK celic zdravega tkiva, povzročijo njihovo poškodbo in s tem celično smrt. Vezikant ostaja v tkivu in ustvarja neprekinjen krog škodljivega učinka na tkivo, se »recirkulira« v okolici zdravega tkiva in povzroča vedno večje, globlje in sčasoma vedno bolj boleče poškodbe. Pri tem so možni atrofija tkiva, nastanek brazgotin, poškodba živcev, mišic, kit, kosti in omejitev delovanja okončin. Pri nekaterih bolnikih je potrebna presaditev kože ali celo amputacija. Poleg posledic, ki jih opazimo na koži, podkožju in tkivih, povzroča ekstravazacija še druge negativne okoliščine. Pri izvedbi zdravljenja so možni značilni odlogi oziroma podaljšanje intervala do naslednje aplikacije protirakavih zdravil, lahko nastopi podaljšanje bivanja v bolnišnici in celo prekinitev zdravljenja. Naštete posledice lahko bolnika zaznamujejo z dolgotrajnimi zdravstvenimi težavami in lahko vplivajo na njegov socialni položaj. Zaradi podaljšanja boleznine lahko bolnik utrpi izgubo zaslužka kot tudi psihične travme zaradi neželenega dogodka z vsemi posledicami. 11 DIFERENCIALNA DIAGNOZA EKSTRAVAZACIJE Pri aplikaciji protirakavih zdravil se lahko razvijejo ekstravazaciji podobne spremembe in jih z njo ne smemo zamenjati. Zaradi lokalne preobčutljivostne reakcije protirakavega zdravila na kožo se lahko razvijejo rdečina, izpuščaj in srbenje okoli kanile ali v poteku vene, kamor bolnik prejme zdravilo. Spremembe običajno izzvenijo v eni uri po aplikaciji zdravila. Ni nujno, da se ponovijo ob naslednji aplikaciji zdravila. Antihistaminiki niso učinkoviti. Lokalna preobčutljivostna reakcija ni razlog za prekinitev zdravljenja s protirakavimi zdravili. Razvije se lahko kemično vnetje žilne stene (kemični flebitis), ki se kaže kot trša, temno obarvana vena. Prisotne so lahko tudi pekoče in krčevite bolečine na mestu kanile in proksimalno v poteku vene. Preglednica 2: Protirakava zdravila, ki povzročijo kožno reakcijo ali kemični flebitis Lokalna reakcija na koži Kemični flebitis aspariginaza cisplatin cisplatin dakarbazin daunorubicin epirubicin doksorubicin 5-fluorouracil* epirubicin gemcitabin fludarabin karmustin melfalan vinorelbin * v kontinuirani infuziji v kombinaciji s cisplatinom 12 DEJAVNIKI TVEGANJA ZA EKSTRAVAZACIJO Dejavniki tveganja, povezani z zdravili: • vrsta, odmerek in koncentracija protirakavega zdravila • osmolarnost in pH (kislost oziroma alkalnost) raztopine za intravensko aplikacijo • aplikacija prek perifernega venskega dostopa • čas izpostavljenosti tkiva delovanju protirakavega zdravila Dejavniki tveganja, povezani z bolniki: • nevidne, krhke in tanke vene • bolezni perifernega žilja, kot so flebitisi, okužbe in tromboze • poškodbe perifernega žilja tudi zaradi večkratnih vbodov • predhodno zdravljenje z obsevanjem na mestu uvedene intravenske kanile • večkratno zdravljenje s protirakavimi zdravili • nedavna ekstravazacija • motenje limfne drenaže po odstranitvi pazdušnih bezgavk ali po obsevanju pazdušne kotanje • sindrom zgornje vene cave (povišan venski tlak) • starejši bolniki z okvarjenim perifernim obtokom • otroci, nedonošenčki, sedirani oziroma komatozni bolniki, ki ne morejo izraziti bolečine in neugodja • bolniki po kardiorespiratornem oživljanju (zaradi vazokonstrikcije ali motene cirkulacije) • nemirni bolniki • bolniki s sladkorno boleznijo • debelost Dejavniki tveganja, povezani z drugimi okoliščinami: • neizkušeni zdravstveni delavci (neprimerna izbira vene, slaba tehnika zbadanja, večkratni vbodi v veno) • nezadostno informiranje bolnika • organizacijske težave (pomanjkanje nadzora, še posebno v nočnem času, pomanjkanje kadra) Vzporedno s poznavanjem dejavnikov tveganja za ekstravazacijo je seveda pomembno njihovo preprečevanje. Pri večjem številu dejavnikov tveganja je potrebna še večja pozornost in premislek o centralnem namesto perifernem venskem dostopu. 13 PREPRE ČEVANJE EKSTRAVAZACIJE Ukrepi preprečevanja niso pomembni le zato, da se ekstravazaciji izognemo, pač pa tudi zmanjšujejo posledice, če se ta kljub vsej pozornosti zgodi. Standardi in protokoli opredeljujejo znanje za prepoznavanje tveganja, preprečevanje, odkri- vanje in ukrepanje ob ekstravazaciji. Protokoli morajo vsebovati splošne in spe- cifične ukrepe za primer ekstravazacije apliciranih protirakavih zdravil in morajo biti razviti v sodelovanju s celotnim zdravstvenim timom. Treba jih je posodabljati skladno z razvojem stroke in z njimi seznanjati zdravstvene delavce v obliki aktiv- nih izobraževanj. Zdravstveni delavci Protirakava zdravila naj aplicirajo samo izobraženi, usposobljeni in izkušeni zdravstveni delavci. Zavedati se moramo, da se ekstravazacija lahko zgodi kljub upoštevanju priporočil in vodil dobre prakse in tudi, kadar aplikacijo protiraka- vih zdravil vodi zelo izkušena medicinska sestra. Zgodnje odkrivanje in ustrezno ukrepanje ob ekstravazaciji sta zato ključnega pomena. Zdravstveni delavci, vključeni v sistemsko zdravljenje raka, morajo poznati zgodnje znake in simptome ekstravazacije. 14 Aplikacija protirakavih zdravil Protirakava zdravila apliciramo v skladu s priporočili glede na shemo oziroma po naročilu zdravnika. Pri tem upoštevamo zaporedje, način in trajanje aplikacije. Če je možno, apliciramo vezikante kot bolus, iritante in nevezikante pa v predpisani hitrosti in koncentraciji. Navodila pri aplikaciji vezikantov: • Priporočilo za vse vezikante je, da jih apliciramo prek centralnega venskega katetra oziroma venske valvule (CVK/VAP-a). Aplikacija prek centralnega venskega dostopa je obvezna, ko gre za infuzijo vezikanta v trajanju več kot 60 minut, infuzijo 10-odstotne glukoze, infuzijo raztopine s pH manj kot 5 in več kot 9, infuzijo raztopine z osmolarnostjo, večjo od 500 mOsm/l. Aplikacija prek centralnega venskega dostopa zmanjša možnost ekstravazacije, vendar ne popolno. Pri aplikaciji prek venske valvule lahko igla v septumu spremeni lego ali iz njega izpade in posledično pride do izlivanja infundiranega protirakavega zdravila v okolno tkivo. Vzrok za ekstravazacijo je lahko tudi pojav strdka ali fibrinske obloge okoli konice katetra. Za punkcijo venske valvule vedno izberemo iglo primerne dolžine, ki je dovolj dolga, da konica igle doseže dno rezervoarja, igelni sistem pa se prilega na kožo. Obliž za fiksacijo naj bo prozoren, da lahko kontroliramo vbodno mesto. Slika 1: Vzpostavitev centralnega venskega dostopa prek venske valvule 15 • Če ne dobimo refluksa krvi, ne smemo začeti z intravensko aplikacijo vezikanta! V primeru težav z refluksom krvi pri aplikaciji prek venske valvule včasih zadostuje sprememba položaja ali prebrizgavanje katetra z 10 ml fiziološke tekočine po metodi push-pause. Če kljub izvedenim ukrepom refluksa krvi ne dobimo, obvestimo zdravnika, ki odloči o nadaljnjih ukrepih (kontrola lege katetra z RTG slikanjem). • Pri aplikaciji vezikantov prek perifernega venskega dostopa ne uporabimo infuzijske črpalke. Infuzijska črpalka lahko ob ekstravazaciji s potisno silo povzroči še večje poškodbe tkiva. Vezikante apliciramo prosto, prek zaprtega gravitacijskega sistema, pod nadzorom zdravstvenega osebja. Infuzijsko črpalko lahko izjemoma uporabimo, kadar vezikante apliciramo prek CVK/VAP-a, vendar le pri daljših infuzijah (npr. oksaliplatin, paklitaksel, cisplatin …). Pri kratkih aplikacijah prek CVK/ VAP-a (npr. antraciklini …) pa uporabimo zaprt gravitacijski infuzijski sistem. • Če je le mogoče, pri aplikaciji vezikantov prek intravenske kanile vstavimo kanilo neposredno pred aplikacijo. • Vbodno mesto mora biti med aplikacijo vezikantov vidno, kar pomeni, da fiksacijski povoj ne sme segati prek vbodnega mesta intravenske kanile. • Med aplikacijo vezikantov opazujemo možen pojav simptomov in znakov ekstravazacije: otekline, vnetja ali bolečine okoli vbodnega mesta ... Bolnika opozorimo, naj nas ob pojavu navedenih simptomov takoj pokliče. • Vezikantov nikoli ne apliciramo v nogo! • Vezikantov nikoli ne apliciramo v nočnem času! Priporo čila za vzpostavitev in oskrbo venskega dostopa Vzpostavitev in oskrbo perifernega venskega dostopa izvajamo po sprejetem standardu v skladu s priporočili in protokoli aplikacije infuzijske terapije. Slika 2: Vzpostavitev perifernega venskega dostopa prek intravenske kanile 16 Priporočila za pravilno izbiro vene in intravenske kanile: • Z izbiro vene pričnemo na distalnem delu roke. Če pri prvi venepunkciji nismo bili uspešni in za ponovitev venepunkcije ni možno izbrati druge roke, se pomaknemo na isti roki pri naslednji venepunkciji bolj proksimalno od mesta vboda in izberemo drugo veno. Obraten način dela ni pravilen. • Intravenske kanile ne vstavljamo v področje sklepov, v bližino živcev, pregibov, na področje, ki je bilo obsevano, kjer je slab venski pletež in kjer je slaba limfna drenaža oziroma prisoten limfedem. • Pred vstavitvijo intravenske kanile preverimo, da ni bilo v zadnjih 12 urah vboda, npr. odvzema krvi, proksimalno od načrtovanega mesta vboda, ali da ni bilo v zadnjih 24 urah nameščene intravenske kanile distalno od predhodnega vbodnega mesta. • Za aplikacijo vezikantov se priporoča vstavitev nove intravenske kanile. Izberemo večjo veno na podlakti (na tem mestu je dovolj mehkega tkiva, ki ščiti živce, ligamente in krvne žile pred poškodbo ob ekstravazacij). Izogibamo se venam na hrbtišču roke, zapestju in v komolčni kotanji (pri ekstravazaciji so posledice večje). • Izbrana vena mora ustrezati velikosti izbrane intravenske kanile in vrsti predpisanega protirakavega zdravila. Za aplikacijo protirakavih zdravil uporabljamo intravenske kanile od 20 do 22 G. Slika 3: Aplikacija protirakavih zdravil prek intravenske kanile 17 Priporočila za oskrbo venskega dostopa: • Ob najmanjšem sumu na nepopolni venski dostop ga obvezno zamenjamo. • Lego in pretočnost venskih dostopov preverjamo pred vsako aplikacijo protirakavih zdravil. Pri aplikaciji vezikanta moramo prisotnost refluksa krvi preveriti še enkrat, neposredno pred njegovo aplikacijo, in to zapisati na terapevtski list. • Vbodno mesto perifernih dostopov kontroliramo sledeče: pri aplikaciji nevezikantov na štiri ure, pri aplikaciji vezikantov na 15 do 30 minut, pri aplikaciji razredčenih vezikantov v daljši infuziji na dve do tri ure. • Pri aplikaciji kontinuirane infuzije prek venske valvule kontroliramo vbodno mesto na eno do dve uri. • Bolniku damo navodila, da takoj javi vsako spremembo občutja na mestu venskega dostopa. • Med aplikacijo protirakavih zdravil vbodno mesto kontroliramo tako, da ga le opazujemo, nanj ne pritiskamo in ga ne otipavamo, ker lahko s tem povzročimo povečan tlak v žilni steni in poškodbo žile, zlasti pri manjših, občutljivejših žilah. • Po aplikaciji vezikanta žilo obvezno speremo z vsaj 20 do 30 ml fiziološke raztopine. • Že ob sumu na infiltracijo ali ekstravazacijo takoj ustavimo infuzijo in ukrepamo po standardu. Zdravstvena vzgoja bolnika pred aplikacijo protirakavih zdravil Sistemsko zdravljenje s protirakavimi zdravili se izvaja hospitalno, ambulantno in v dnevnem hospitalu, največkrat v obliki infuzijske terapije. Potek obravnave se začne z registracijo bolnika, čemur sledi odvzem krvi za laboratorijske preiskave. Medi- cinska sestra bolnika psihično in fizično pripravi na aplikacijo protirakavega zdra- vila. Bolniku predloži ustrezno literaturo ter izvede zdravstveno vzgojno delo. Zdra- vstvena vzgoja bolnika je ključni del obravnave pred aplikacijo protirakavih zdravil. Bolnik mora biti informiran o možnosti pojava ekstravazacije (primer obvestila na naslednji strani). Bolnika prosimo, da pri aplikaciji protirakavih zdravil čim bolj miruje, opazuje vbodno mesto in takoj opozori na spremembo (zbadanje, izžarevanje, bo- lečino, oteklino ...). Klicno napravo naj ima bolnik vedno pri roki. Pri bolnikih z večjim tveganjem (glej poglavje Dejavniki tveganja, povezani z bolniki, stran 12) je treba izvajati večji nadzor. 18 Spoštovani! Predpisano vam je bilo zdravljenje s protirakavimi zdravili v obliki injek- cije ali infuzije. To pomeni, da se zdravilo daje skozi veno v krvni obtok. Lahko se zgodi, da med dajanjem injekcije ali infuzije zdravilo ne tece direktno v veno, ampak zateka v podkožno tkivo. Zdravniki in medicin- ske sestre imenujejo to ekstravazacija. Vcasih lahko to povzroci poškodbo tkiva na mestu vboda. Ekstravazacija je najpogostejša pri težko dostopnih venah ali pri premiku venske igle zaradi pogostega premikanja roke med infuzijo. Zaradi preprecevanja neželenih ucinkov ekstravazacije prosimo, da opo- zorite medicinsko sestro takoj, ce opazite: • bolecino ali pekoc obcutek na mestu vboda • oteklino na mestu vboda • rdecino na mestu vboda • bolecino, ki jo povzroca vstavljena igla • da infuzija ne tece Medicinska sestra bo pogledala mesto vboda in ugotovila vzrok za vaša opažanja ter ustrezno ukrepala. Opozarjamo pa vas, da so vcasih zacetni znaki, kot so bolecina, pekoc obcutek, rdecina in oteklina, komaj opazni, se pa scasoma med infuzijo stopnjujejo, zato poklicite medicinsko sestro že ob prvem pojavu naštetih znakov. Primer informativnega obvestila za bolnike 19 ALGORITEM UKREPOV OB EKSTRAVAZACIJI Algoritem je zaporedje priporočenih ukrepov, s katerimi oskrbimo bolnika, pri ka- terem je ugotovljena ekstravazacija (glej preglednici 4 in 5). Že ob sumu na ekstravazacijo ukrepamo tako, kot da je ekstravazacija že nasto- pila in vedno obvestimo zdravnika! Vsak primer infiltracije in ekstravazacije mora biti dokumentiran in prijavljen. Set za ekstravazacijo mora biti vedno pri roki in na znanem mestu na vseh oddelkih, kjer se rokuje s protirakavimi zdravili. O nastopu ekstravazacije informiramo tudi bolnika. Razložimo mu, kako ga bomo oskrbeli in kakšne so lahko posledice. Če ga odpuščamo v domačo oskrbo, mu damo ustrezna navodila za ukrepanje doma, po potrebi obvestimo tudi patrona- žno medicinsko sestro (dokumentacija ob odpustu). Slika 4: Set za ekstravazacijo 20 Preglednica 3: Seznam vsebine seta za ekstravazacijo Količina Vsebina 3 brizgalke po 1 ml 3 brizgalke po 2 ml 3 brizgalke po 5 ml 5 aspiracijskih igel (18 G) 5 subkutanih igel (26 G) 2 želatinasti vrečki za hladne obkladke (hraniti v zmrzovalniku) 1 grelna blazina ali termofor za tople obkladke 1 kompresa za pokritje ledene želatinaste vrečke 2 paketa po 6 sterilnih zloženčkov 1 set sterilnih zložencev 10 x 10 cm 1 mikropor 1 zaščitne rokavice 1 100 ml 0,9 % NaCl 1 ledvička 10 ampul hialuronidaze (hraniti v hladilniku) 1 ampula DMSO (99 %) 1 set deksrazoksan (Savene ® ): 10 vial deksrazoksan praška 500 mg, 3 steklenice vehikla Savene ® 500 ml 1 kortikosteroidna krema 1 ruta pestovalka seznam vsebine seta za ekstravazacijo abecedni seznam protirakavih zdravil seznam ukrepov za posamezna protirakava zdravila list za dokumentiranje ekstravazacije list kontrole mesta ekstravazacije navodila za bolnike (za domov) 21 Preglednica 4: Algoritem ukrepov ob ekstravazaciji iz intravenske kanile Algoritem 1: EKSTRAVAZACIJA IZ INTRAVENSKE KANILE TAKOJ USTAVIMO APLIKACIJO PROTIRAKAVEGA ZDRAVILA OCENIMO KOLIČINO EKSTRAVAZIRANEGA PROTIRAKAVEGA ZDRAVILA ASPIRIRAMO ČIMVEČ PROTIRAKAVEGA ZDRAVILA IZ INTRAVENSKE KANILE ODSTRANIMO INTRAVENSKO KANILO STERILNO POKRIJEMO VBODNO MESTO SPECIFIČNI UKREPI Asparaginaza, bleomicin, ciklofosfamid, citarabin, eribulin, fludarabin, gemcitabin, ifosfamid, melfalan, metotreksat, paklitaksel, paklitaksel albumin, pemetreksed, tiotepa, biološko zdravilo? Oksaliplatin, vinblastin, vindesin, vinkristin, vinorelbin? DA NE DA OBLOGE NISO POTREBNE SUHE HLADNE OBLOGE SUHE TOPLE OBLOGE IMOBILIZIRAMO IN PODLOŽIMO BOLNIKOVO ROKO OZIROMA NAMESTIMO RUTO PESTOVALKO OBVESTIMO ZDRAVNIKA 22 UPORABIMO USTREZEN ANTIDOT cisplatin, daktinomicin, liposomalni doksorubicin, mitoksantron, mitomicin C, trabektedin daunorubicin, doksorubicin, epirubicin, idarubicin DMSO (99 %) Apliciramo v 10 do 25 minutah po ekstravazaciji. Na dvakratno površino prizadetega področja nanesemo s sterilnim zložencem 4 kapljice na 10 cm 2 poškodovane površine. Pri nanosu ne izvajamo pritiska na mesto ekstravazacije. Pustimo, da se posuši na zraku — namazanega mesta ne pokrivamo. Ukrepe izvajamo na 8 ur vsaj 7 dni. Deksrazoksan (Savene ® ) Apliciramo čimprej in najpozneje v 6 urah po ekstravazaciji. Apliciramo kot intravensko infuzijo, ki traja 1 do 2 uri, v veliko veno na okončini/področju, ki ga ekstravazacija ni prizadela. Zdravljenje traja 3 zaporedne dni. Priporočeni odmerek glede na telesno površino je: prvi dan: 1.000 mg/m 2 , drugi dan: 1.000 mg/m 2 v roku 24 ± 3 ur, tretji dan: 500 mg/m 2 v roku 48 ± 3 ur. Deksrazoksan (Savene ® ) prašek 500 mg pripravimo s 25 ml vehikla Savene ® , da nastane koncentracija 20 mg/ ml. Pripravljeni koncentrat je treba dodatno razredčiti v preostanku vehikla. Pri bolniku s telesno površino, večjo od 2 m 2 , posamezni odmerek ne sme preseči 2.000 mg (prvi in drugi dan) oziroma 1.000 mg (tretji dan). ali DMSO (99 %) Apliciramo v 10 do 25 minutah po ekstravazaciji. Na dvakratno površino prizadetega področja nanesemo s sterilnim zložencem 4 kapljice na 10 cm 2 poškodovane površine. Pri nanosu ne izvajamo pritiska na mesto ekstravazacije. Pustimo, da se posuši na zraku — namazanega mesta ne pokrivamo. Ukrepe izvajamo na 8 ur vsaj 7 dni. POZOR: NIKOLI OBA ANTIDOTA SKUPAJ! docetaksel, etopozid, kabazitaksel, oksaliplatin, paklitaksel, paklitaksel-albumin, vinblastin, videsin, vinkristin in vinorelbin Hialuronidaza Apliciramo od nekaj minut do 1 ure po ekstravazaciji. Apliciramo 1–6 ml raztopine (150 i. e./ml) v obliki večkratnih podkožnih injekcij po 0,2 ml z 25 G iglo; vbodi naj potekajo v smeri urinega kazalca okoli prizadete lokacije. Za vsak vbod uporabimo novo iglo. Običajno apliciramo 1 ml raztopine hialuronidaze na 1 ml ekstravaziranega protirakavega zdravila. 50 i. e. prahu hialuronidaze raztopimo v 1 ml fiziološke raztopine. ostala Antidot ni potreben IZPOLNIMO LIST ZA DOKUMENTIRANJE EKSTRAVAZACIJE POUČIMO BOLNIKA O UKREPIH IZVAJAMO KONTROLE (v 24—48 urah, nato 5., 7 ., in 14. dan, odvisno od stanja) 23 Preglednica 5: Algoritem ukrepov ob ekstravazaciji iz CVK/VAP-a Algoritem 2: EKSTRAVAZACIJA IZ CVK/VAP-a TAKOJ USTAVIMO APLIKACIJO PROTIRAKAVEGA ZDRAVILA, CVK OZIROMA VBODNE IGLE (VAP-a) NE ODSTRANIMO!!! OCENIMO KOLIČINO EKSTRAVAZIRANEGA PROTIRAKAVEGA ZDRAVILA ASPIRIRAMO ČIMVEČ PROTIRAKAVEGA ZDRAVILA IZ CVK/VAP-a, IZOGIBAMO SE PRITISKU NA SOSEDNJA TKIVA, CVK OZIROMA VBODNE IGLE (VAP-a) NE ODSTRANIMO!!! SPECIFIČNI UKREPI (kot pri algoritmu 1) PREPOZNAMO PRIZADETA PODROČJA: nujni RTG p. c. ali CT prsnega koša, TAKOJŠNJA KONZULTACIJA KIRURGA PLEVRA Izvedemo takojšnjo plevralno punkcijo ali vstavimo plevralni kateter MEDIASTINUM Presodimo o toraskopiji ali torakotomiji PODKOŽJE Presodimo o kirurški drenaži nakopičene tekočine • HIDRACIJA • PROTIBOLEČINSKA TERAPIJA • PRESODIMO O ANTIBIOTIČNI TERAPIJI IN TERAPIJI S KISIKOM IZBOLJŠANJE: sledi odpust iz bolnišnice NI IZBOLJŠANJA: CT prsnega koša Postopno opuščamo analgetike Presodimo o drugih kirurških posegih Odstranimo CVK Presodimo o vstavitvi CVK na kontralateralni strani ali perifernem dostopu ob naslednji aplikaciji protirakavega zdravila IZPOLNIMO LIST ZA DOKUMENTIRANJE EKSTRAVAZACIJE POUČIMO BOLNIKA O UKREPIH 24 Splo šni ukrepi Koraki Izvedba Razlaga 1 Takoj ustavimo aplikacijo zdravila. Preprečimo nadaljnje iztekanje zdravila v podkožje in tako zmanjšamo možnost hujših poškodb tkiva. 2 Pripravimo vse pripomočke (set za ekstravazacijo). Set za ekstravazacijo nam omogoča lažje in hitrejše ukrepanje. 3 Razkužimo si roke. Preprečimo prenos bolnišničnih okužb. 4 Nadenemo si zaščitne rokavice. Lastna zaščita pred kontaminacijo s proti- rakavim zdravilom. 5 S 5 ml brizgalko aspiriramo čimveč protirakavega zdravila. Pri aspiraciji ne izvajamo pritiska na mesto ekstravazacije. Odstranimo ostanke protirakavega zdravila iz intravenske kanile. Že neznaten pritisk na mesto ekstravazaci- je lahko povzroči širitev protirakavega zdravila po podkožju. 6 Ob sočasni aspiraciji z brizgalko odstranimo intravensko kanilo. Preprečimo večje poškodbe tkiva zaradi možnega iztekanja protirakavega zdravila iz intravenske kanile 7 Ko se pojavijo mehurji, jih aspiriramo z 1 ml brizgalko in subkutano iglo. Za vsako novo aspiracijo uporabimo nove pripomočke. Odstranimo protirakavo zdravilo. Preprečimo možnost okužbe. 8 Pričnemo izvajati ukrepe z obkladki. Pravočasno ukrepanje zmanjšuje možnost hujših posledic. 9 Obvestimo zdravnika. 10 Začnemo izvajati ukrepe z antidoti po naročilu zdravnika. Pravočasno ukrepanje zmanjšuje možnost hujših posledic. 11 Imobiliziramo bolnikovo ekstremiteto. Ko je bolnik v ležečem položaju, mu podložimo roko z blazino, ko je v sedečem ali stoječem položaju, pa namestimo ruto pestovalko. Ukrep izvajamo dva dneva. Zmanjšamo otekanje ekstremitete, omogočimo boljšo prekrvavitev eks- tremitete, pri mirovanju so tudi manjše bolečine. 12 Izpolnimo dokumentacijo o ekstravazaciji. Evidentiramo neželeni dogodek. 13 Seznanimo in poučimo bolnika in svojce o nadaljnjih ukrepih. Bolnik lahko s pravilnim ravnanjem prepreči dodatne zaplete. 14 Izvajamo kontrolo mesta ekstravazacije po sprejetem priporočilu. Vodimo evidenco kontrol in sledimo bolniku tako, da se vrača na kontrolo na oddelek, kjer je nastopila ekstravazacija. Dokumentacija se v času obravnave hrani na oddelku. Po koncu obravnave se origi- nalna dokumentacija vloži v popis, kopija pa se pošlje odgovornim za zbiranje prijav neželenih dogodkov. 15 Konzultacija plastičnega kirurga po presoji zdravnika. Samo pri vezikantih! 25 Ukrepi z obkladki Hladni obkladki Razlaga Apliciramo suhe hladne obkladke (zmrznjena želatinasta vrečka) za15 do 20 minut, takoj po ekstravazaciji. Hlajenje povzroči vazokonstrikcijo in zmanjša celično absorpcijo protirakavih zdravil ter ublaži vnetje in bolečino. Topli obkladki povečajo aktivnost protirakavih zdravil in je zato možna hujša poškodba tkiva. Z obkladki nadaljujemo 4- do 5-krat na dan, naslednjih 24 do 48 ur. Ukrep zmanjša oteklino, neprijeten občutek in tudi draženje tkiva. Topli obkladki Razlaga Apliciramo suhe tople obkladke (grelna blazina, termofor) za 15 do 20 minut takoj po ekstravazaciji. Zaradi vazodilatacije se lokalno poveča pre- tok krvi, to pospeši distribucijo in absorpcijo zdravila iz prizadetega tkiva in hkrati zniža lokalno koncentracijo protirakavih zdravil. Hlajenje ima lahko obraten učinek. Z obkladki nadaljujemo 4- do 5-krat na dan, naslednjih 24 do 48 ur. Ukrep zmanjša oteklino, neprijeten občutek in tudi draženje tkiva. 26 Ukrepi z antidoti Antidoti so snovi, ki na katerikoli način nevtralizirajo, inaktivirajo oziroma vežejo strupe in njihove presnovke ali zavirajo učinke strupov z nasprotnim delovanjem. Pri ekstravazacijah uporabimo lokalna antidota hialuronidazo in dimetilsulfoksid (DMSO) ali sistemski antidot deksrazoksan (Savene ® ). Poleg ukrepov z antidoti je smiselno simptomatsko zdraviti rdečino s kortikosteroidno kremo in bolečino s sistemskimi in lokalnimi analgetiki. Hialuronidaza (C 2327 H 3553 N 589 O 667 S 20 ) je encim, ki razgrajuje hialuronsko ki- slino, glavno sestavino tkivnega veziva. Na ta način se povečata absorpcija in distribucija ekstravazirane učinkovine iz intersticijskega prostora. Hialuronidaza v kombinaciji s toplimi obkladki zmanjša posledice toksičnega učinka nekaterih pro- tirakavih zdravil na mestu, kjer je nastala ekstravazacija. Za učinkovito zdravljenje ekstravazacije z antidotom hialuronidazo, moramo z aplikacijo pričeti najpozneje eno uro po ekstravazaciji. V ekstravazirano področje apliciramo 1–6 ml raztopine (150 i. e./ml) v obliki večkratnih podkožnih injekcij po 0,2 ml z 25 G iglo; vbodi naj potekajo v smeri urinega kazalca okoli prizadete lokacije. Običajno apliciramo 1 ml raztopine hialuronidaze na 1 ml ekstravaziranega protirakavega zdravila. Hialuronidazo uporabimo ob ekstravazaciji, povzročeni z docetakselom, etopozi- dom, kabazitakselom, oksaliplatinom, paklitakselom, paklitaksel-albuminom, vinbla- stinom, vinkristinom in vinorelbinom. Uporaba antidota hialuronidaze • Apliciramo od nekaj minut do 1 ure po ekstravazaciji. Apliciramo 1–6 ml raztopine (150 i. e./ml) v obliki večkratnih podkožnih injekcij po 0,2 ml z 25 G iglo; vbodi naj potekajo v smeri urinega kazalca okoli prizadete lokacije. Za vsak vbod uporabimo novo iglo. Običajno apliciramo 1 ml raztopine hialuronidaze na 1 ml ekstravaziranega protirakavega zdravila. • 150 i. e. prahu hialuronidaze raztopimo v 1 ml fiziološke raztopine. Slika 5: Antidot hialuronidaza 27 DMSO (dimetilsulfoksid – (CH 3 ) 2 SO) deluje kot močan lovilec prostih radikalov in ima protivnetno delovanje. Lokalno apliciran DMSO (99 %) poveča permea- bilnost kože, pospešuje absorpcijo ekstravaziranega protirakavega zdravila in v kombinaciji s hladnimi obkladki na poškodovanem mestu pomaga pri zmanjše- vanju nastajanja kožnih razjed. DMSO (99 %) apliciramo v 10–25 minutah po ekstravazaciji. Na dvakratno površino prizadetega področja nanesemo s sterilnim zložencem 4 kapljice na 10 cm 2 poškodovane površine. Ukrepe izvajamo na 8 ur vsaj 7 dni. DMSO (99 %) uporabimo pri ekstravazaciji, povzročeni s cisplatinom, daktinomicinom, daunorubicinom, doksorubicinom, liposomalnim doksorubicinom, epirubicinom, idarubicinom, mitoksantronom, mitomicinom C in trabektedinom. Uporaba antidota DMSO (99 %) • Apliciramo v 10 do 25 minutah po ekstravazaciji. Na dvakratno površino prizadetega področja nanesemo s sterilnim zložencem 4 kapljice na 10 cm 2 poškodovane površine. Pri nanosu ne izvajamo pritiska na mesto ekstravazacije. • Pustimo, da se posuši na zraku — namazanega mesta ne pokrivamo. • Ukrepe izvajamo na 8 ur vsaj 7 dni. Slika 6: Antidot DMSO (99 %) 28 Deksrazoksan (Savene ® ) (C H N O ) je antidot, ki se uporablja v obliki in- 11 16 4 4 travenske infuzije. Razvili so ga kot zdravilo za zmanjšanje kardiotoksičnosti, ki se pojavlja kot neželeni učinek pri uporabi doksorubicina in drugih antraciklinov. V telesu se deksrazoksan hidrolizira do aktivnega metabolita, kelatorja, podob- nega EDTA, ki nase veže znotrajcelično železo iz kompleksa antraciklin-železo in tako preprečuje nastanek prostih radikalov. Drugi način delovanja je inhibicija ATP-azne aktivnosti encima DNK topoizomeraza II, na katerega se zdravilo veže kot specifični katalitični inhibitor. Oblika encima se zato spremeni in antraciklini se na tak encim ne morejo več vezati. Oba mehanizma delovanja prispevata k zaščiti tkiva pred poškodbami zaradi antraciklinske ekstravazacije. Deksrazoksan (Savene ® ) apliciramo čim prej, najpozneje v 6 urah po ekstravazaciji. Hladne obkladke odstranimo z mesta ekstravazacije vsaj 15 minut pred aplikacijo, da se vzpostavi zadostna prekrvavitev. Deksrazoksan (Savene ® ) uporabimo pri ekstra- vazaciji, povzročeni z daunorubicinom, doksorubicinom, epirubicinom in idarubi- cinom. Uporaba antidota deksrazoksana (Savene ® ) • Apliciramo čimprej in najpozneje v 6 urah po ekstravazaciji. Apliciramo kot intravensko infuzijo, ki traja 1 do 2 uri, v veliko veno na okončini/področju, ki ga ekstravazacija ni prizadela. Zdravljenje traja 3 zaporedne dni. Priporočeni odmerek glede na telesno površino je: - prvi dan: 1.000 mg/m 2 - drugi dan: 1.000 mg/m 2 v roku 24 ± 3 ur - tretji dan: 500 mg/m 2 v roku 48 ± 3 ur • Deksrazoksan (Savene ® ) prašek 500 mg pripravimo s 25 ml vehikla Savene ® , da nastane koncentracija 20 mg/ml. Pripravljeni koncentrat je treba dodatno razredčiti v preostanku vehikla. Pri bolniku s telesno površino, večjo od 2 m 2 , posamezni odmerek ne sme preseči 2.000 mg (prvi in drugi dan) oziroma 1.000 mg (tretji dan). Opozorilo • Pri zdravljenju antraciklinske ekstravazacije ne smemo uporabiti deksrazoksana (Savene ® ) skupaj z DMSO (99 %). • Vsaj 15 minut pred aplikacijo prenehamo s hlajenjem mesta ekstravazacije. • Deksrazoksan (Savene ® ) ima citotoksični potencial in je mutagen. 29 Slika 7: Antidot deksrazoksan (Savene ® ) 30 Ukrepi ob ekstravazaciji vezikantov Algoritem ukrepov I: daktinomicin, daunorubicin, doksorubicin, epirubicin, idarubicin, mitoksantron, mitomicin C, trabektedin (glej tudi preglednico 1) 1 Takoj ustavimo aplikacijo protirakavega zdravila. 2 Pripravimo si vse pripomočke (set za ekstravazacijo). 3 Razkužimo si roke. 4 Nadenimo si zaščitne rokavice. 5 S 5 ml brizgalko aspiriramo čimveč protirakavega zdravila. Pri aspiraciji ne izvajamo pritiska na mesto ekstravazacije. 6 Ob sočasni aspiraciji z brizgalko odstranimo intravensko kanilo. 7 Če se pojavijo mehurji, jih aspiriramo z 1 ml brizgalko s subkutano iglo. Za vsako novo aspira- cijo uporabimo nove pripomočke. 8 Začnemo izvajati ukrepe z obkladki. Apliciramo suhe hladne obkladke za 15 do 20 minut, nadaljujemo 4- do 5-krat na dan, naslednjih 24 do 48 ur. 9 Obvestimo zdravnika. 10 Začnemo izvajati ukrepe z antidoti po naročilu zdravnika. DMSO (99 %) Apliciramo v 10 do 25 minutah po ekstravazaciji. Na dvakratno površino prizadetega področja nanesemo s sterilnim zložencem 4 kapljice na 10 cm 2 poškodovane površine. Pri nanosu ne izvajamo pritiska na mesto ekstravazacije. Pustimo, da se posuši na zraku - namazanega mesta ne pokrivamo. Ukrepe izvajamo na 8 ur vsaj 7 dni. Deksrazoksan (Savene ® ) Uporabimo pri ekstravazaciji antraciklinov (doksoru- bicin, epirubicin, daunorubicin, idarubicin). Aplicira- mo čimprej in najpozneje v 6 urah po ekstravazaciji. Apliciramo kot intravensko infuzijo, ki traja 1 do 2 uri, v veliko veno na okončini/področju, ki ga ekstravazacija ni prizadela. Zdravljenje traja 3 zaporedne dni. Pripo- ročeni odmerek glede na telesno površino je: - prvi dan: 1.000 mg/m 2 , - drugi dan: 1.000 mg/m 2 v roku 24 ± 3 ur, - tretji dan: 500 mg/m 2 v roku 48 ± 3 ur. Deksrazoksan (Savene ® ) prašek 500 mg pripravimo s 25 ml vehikla Savene ® , da nastane koncentracija 20 mg/ml. Pripravljeni koncentrat je treba dodatno razredčiti v preostanku vehikla. Pri bolniku s telesno površino, večjo od 2 m 2 , posamezni odmerek ne sme preseči 2.000 mg (prvi in drugi dan) oziroma 1.000 mg (tretji dan). 11 Imobiliziramo bolnikovo ekstremiteto. Če je bolnik v ležečem položaju, mu podložimo roko z blazino, če je v sedečem ali stoječem položaju, pa namestimo ruto pestovalko. Ukrep izvajamo dva dneva. 12 Izpolnimo list za dokumentiranje ekstravazacije. 13 Seznanimo in poučimo bolnika ter svojce o nadaljnjih ukrepih. 14 Izvajamo kontrolo mesta ekstravazacije po sprejetem priporočilu. 15 Konzultacija plastičnega kirurga po presoji zdravnika. 31 Algoritem ukrepov II: docetaksel, kabazitaksel, paklitaksel (glej tudi preglednico 1) 1 Takoj ustavimo aplikacijo protirakavega zdravila. 2 Pripravimo si vse pripomočke (set za ekstravazacijo). 3 Razkužimo si roke. 4 Nadenemo si zaščitne rokavice. 5 S 5 ml brizgalko aspiriramo čimveč protirakavega zdravila. Pri aspiraciji ne izvajamo pritiska na mesto ekstravazacije. 6 Ob sočasni aspiraciji z brizgalko odstranimo intravensko kanilo. 7 Če se pojavijo mehurji, jih aspiriramo z 1 ml brizgalko in subkutano iglo. Za vsako novo aspiracijo uporabimo nove pripomočke. 8 Začnemo izvajati ukrepe z obkladki. Apliciramo suhe tople ali hladne obkladke za 15–20 minut, nadaljujemo 4- do 5-krat, naslednjih 24 do 48 ur. Nekatere smernice priporočajo uporabo hladnih obkladkov brez specifičnega antidota, medtem ko v drugih zasledimo uporabo hialuronidaze in toplih obkladkov (možen sinergistični učinek). 9 Obvestimo zdravnika. 10 Začnemo izvajati ukrepe z antidoti po naročilu zdravnika. Hialuronidaza Apliciramo od nekaj minut do 1 ure po ekstravazaciji. Apliciramo 1–6 ml raztopine (150 i. e./ml) v obliki večkratnih podkožnih injekcij po 0,2 ml z 25 G iglo; vbodi naj potekajo v smeri urinega kazalca okoli prizadete površine. Za vsak vbod uporabimo novo iglo. Običajno apliciramo 1 ml raztopine na 1 ml ekstravazirane učinkovine. 150 i. e. prahu hialuronidaze raztopimo v 1 ml fiziološke raztopine. 11 Imobiliziramo bolnikovo ekstremiteto. Če je bolnik v ležečem položaju, mu podložimo roko z blazino, če je v sedečem ali stoječem položaju, pa namestimo ruto pestovalko. Ukrep zvajamo dva dneva. 12 Izpolnimo list za dokumentiranje ekstravazacije. 13 Seznanimo in poučimo bolnika ter svojce o nadaljnjih ukrepih. 14 Izvajamo kontrolo mesta ekstravazacije po sprejetem priporočilu. 15 Konzultacija plastičnega kirurga po presoji zdravnika. 32 Algoritem ukrepov III: oksaliplatin, vinblastin,vindesin, vinkristin, vinorelbin (glej tudi preglednico 1) 1 Takoj ustavimo aplikacijo protirakavega zdravila. 2 Pripravimo si vse pripomočke (set za ekstravazacijo). 3 Razkužimo si roke. 4 Nadenemo si zaščitne rokavice. 5 S 5 ml brizgalko aspiriramo čimveč protirakavega zdravila. Pri aspiraciji ne izvajamo pritiska na mesto ekstravazacije. 6 Ob sočasni aspiraciji z brizgalko odstranimo vensko kanilo. 7 Če se pojavijo mehurji, jih aspiriramo z 1 ml brizgalko in subkutano iglo. Za vsako novo aspi- racijo uporabimo nove pripomočke. 8 Pričnemo izvajati ukrepe z obkladki. Apliciramo suhe tople obkladke za 15–20 minut, nadaljujemo 4- do 5-krat na dan, naslednjih 24 do 48 ur. 9 Obvestimo zdravnika. 10 Začnemo izvajati ukrepe z antidoti po naročilu zdravnika. Hialuronidaza Apliciramo od nekaj minut do 1 ure po ekstravazaciji. Apliciramo 1–6 ml raztopine (150 i. e./ml) v obliki večkratnih podkožnih injekcij po 0,2 ml z 25 G iglo; vbodi naj potekajo v smeri urinega kazalca okoli prizadete površine. Za vsak vbod uporabimo novo iglo. Običajno apliciramo 1 ml raztopine na 1 ml ekstravazirane učinkovine. 150 i. e. prahu hialuronidaze raztopimo v 1 ml fiziološke raztopine. 11 Imobiliziramo bolnikovo ekstremiteto. Če je bolnik v ležečem položaju, mu podložimo roko z blazino, če je v sedečem ali stoječem položaju, pa namestimo ruto pestovalko. Ukrep izvajamo dva dneva. 12 Izpolnimo list za dokumentiranje ekstravazacije. 13 Seznanimo in poučimo bolnika ter svojce o nadaljnjih ukrepih. 14 Izvajamo kontrolo mesta ekstravazacije po sprejetem priporočilu. 15 Konzultacija plastičnega kirurga po presoji zdravnika. Posebna opozorila: • Ne izvajamo pritiska na mesto ekstravazacije. • Intravenske kanile ne prebrizgavamo. • Nikoli ne apliciramo mokrih obkladkov. • Nikoli ne apliciramo alkoholnih obkladkov. • Ukrepov z antidoti in obkladki ne izvajamo istočasno, ampak izmenično. 33 Ukrepi ob ekstravazaciji iritantov Algoritem ukrepov IV: azacitidin, bendamustin, bortezomib, busulfan, cisplatin, dakarbazin, liposomalni doksorubicin, etopozid, 5-fluorouracil, fotemustin,ganetespib, irinotekan, karboplatin, karmustin, melfalan, paklitaksel-albumin, temozolomid, trastuzumab emtansin, topotekan (glej tudi preglednico 1) 1 Takoj ustavimo aplikacijo protirakavega zdravila. 2 Pripravimo si vse pripomočke (set za ekstravazacijo). 3 Razkužimo si roke. 4 Nadenemo si zaščitne rokavice. 5 S 5 ml brizgalko aspiriramo čimveč protirakavega zdravila. Pri aspiraciji ne izvajamo pritiska na mesto ekstravazacije. 6 Ob sočasni aspiraciji z brizgalko odstranimo intravensko kanilo. 7 Če se pojavijo mehurji, jih aspiriramo z 1 ml brizgalko in subkutano iglo. Za vsako novo aspiracijo uporabimo nove pripomočke. 8 Začnemo izvajati ukrepe z obkladki. Apliciramo suhe hladne obkladke za 15–20 minut, nadaljujemo 4- do 5-krat na dan, najmanj 24 do 48 ur. Pri melfalanu obkladki niso potrebni. 9 Obvestimo zdravnika. 10 Začnemo izvajati ukrepe z antidoti po naročilu zdravnika. Antidot ni potreben. Ob pojavu rdečine dvakrat na dan nanesemo kortikosteroidno kremo. Kremo nanašamo toliko časa, kot traja rdečina. Cisplatin in liposomalni doksorubicin: uporabimo antidot DMSO (99 %). Etopozid: uporabimo antidot hialuronidazo in tople obkladke, če nastopi ekstravazacija velikega volumna koncentrirane raztopine. Paklitaksel-albumin: ukrepamo enako kot pri paklitakselu. 11 Imobiliziramo bolnikovo ekstremiteto. Če je bolnik v ležečem položaju, mu podložimo roko z blazino, če je v sedečem ali stoječem položaju, pa namestimo ruto pestovalko. Ukrep izvajamo dva dneva. 12 Izpolnimo list za dokumentiranje ekstravazacije. 13 Seznanimo in poučimo bolnika ter svojce o nadaljnjih ukrepih. 14 Izvajamo redno kontrolo mesta ekstravazacije. Posebna opozorila: • Ne izvajamo pritiska na mesto ekstravazacije. • Intravenske kanile ne prebrizgavamo. • Nikoli ne apliciramo mokrih obkladkov. • Nikoli ne apliciramo alkoholnih obkladkov. • Ob ekstravazaciji dakarbazina je potrebna zaščita mesta ekstravazacije pred direktno sončno svetlobo še nekaj dni po ekstravazaciji. • Ukrepe z antidoti in obkladki ne izvajamo istočasno, ampak izmenično. 34 Ukrepi ob ekstravazaciji nevezikantov Algoritem ukrepov V: alemtuzumab,aflibercept, asparaginaza, bevacizumab, bleomicin, brentuksimab vedotin, cetuksimab, ciklofosfamid, citarabin, eribulin, fludarabin, gemcitabin, ifosfamid, ipilimumab, metotreksat, ofatumumab, panitumumab, pemetreksed,pertuzumab, rituksimab, trastuzumab, temsirolimus, tiotepa, (glej tudi preglednico 1) 1 Takoj ustavimo aplikacijo protirakavega zdravila. 2 Pripravimo si vse pripomočke (set za ekstravazacijo). 3 Razkužimo si roke. 4 Nadenemo si zaščitne rokavice. 5 S 5 ml brizgalko aspiriramo čimveč protirakavega zdravila. Pri aspiraciji ne izvajamo pritiska na mesto ekstravazacije. 6 Ob sočasni aspiraciji z brizgalko odstranimo vensko kanilo. 7 Če se pojavijo mehurji, jih aspiriramo z 1 ml brizgalko in subkutano iglo. Za vsako novo aspiracijo uporabimo nove pripomočke. 8 Obkladki niso potrebni. Nekatere smernice priporočajo suhe hladne obkladke, ki jih apliciramo za 15 do 20 minut, nadaljujemo 4- do 5-krat na dan, naslednjih 24 do 48 ur. 9 Obvestimo zdravnika. 10 Začnemo izvajati ukrepe z antidoti po naročilu zdravnika. Antidot ni potreben. Ob pojavu rdečine dvakrat na dan nanesemo kortikosteroidno kremo. Kremo nanašamo toliko časa, kot traja rdečina. 11 Imobiliziramo bolnikovo ekstremiteto. Če je bolnik v ležečem položaju, mu podložimo roko z blazino, če je v sedečem ali stoječem položaju, pa namestimo ruto pestovalko. Ukrep izvajamo dva dneva. 12 Izpolnimo list za dokumentiranje ekstravazacije. 13 Seznanimo in poučimo bolnika ter svojce o nadaljnjih ukrepih. 14 Izvajamo kontrolo mesta ekstravazacije po sprejetem priporočilu. Posebna opozorila: • Ne izvajamo pritiska na mesto ekstravazacije. • Intravenske kanile ne prebrizgavamo. • Nikoli ne apliciramo mokrih obkladkov. • Nikoli ne apliciramo alkoholnih obkladkov. • Ukrepe z antidoti in obkladki ne izvajamo istočasno, ampak izmenično. 35 POMEN IN NAMEN DOKUMENTIRANJA EKSTRAVAZACIJE Ekstravazacija je varnostni zaplet v zdravstveni obravnavi, zato moramo njen na- stanek in okoliščine, v katerih je nastala, vedno zabeležiti v zdravstveno dokumen- tacijo bolnika. Pomembno je tudi sistematično spremljanje teh podatkov v celotni bolnišnici, saj je incidenca ekstravazacij pomemben kazalnik kakovosti zdravstve- ne obravnave. Vsako nastalo ekstravazacijo tako zabeležimo na terapevtskem li- stu, izpolnimo list za dokumentiranje ekstravazacije, jo natančno opišemo v zapisu obravnave bolnika in prijavimo pristojni službi za spremljanje varnostnih zapletov. Jasen zapis o vseh pomembnih okoliščinah nastanka nam olajša nadaljnjo zdra- vstveno oskrbo bolnika, pri katerem je ekstravazacija nastala. Še posebej je to pomembno pri bolnikih, ki jim je dogodek pustil večje poškodbe in zaradi tega potrebujejo nadaljnje kontrole, saj tako laže ocenimo učinkovitost zdravstvene oskrbe. Natančni in jasni zapisi so izjemnega pomena tudi takrat, ko zaradi trajnih posledic ekstravazacije bolniki vložijo odškodninske tožbe. Namen dokumentiranja ekstravazacije lahko strnemo v štiri točke: 1. Zagotavljanje natančnih informacij o tem, kaj se je zgodilo, in o izvedenih ukrepih (v primeru tožbe s strani bolnika). 2. Zaščita v dogodek vpletenih zdravstvenih delavcev (zapisi dokazujejo, da so bili vsi postopki izvedeni pravilno). 3. Zbiranje informacij o ekstravazaciji, kako in kdaj se je pojavila (za strokovni nadzor). 4. Osvetlitev morebitnih šibkih točk v procesu zdravstvene obravnave, ki zahtevajo revizijo. Dokumentiranje ekstravazacije temelji na standardiziranem obrazcu, ki zahteva naslednje podatke: • identifikacijski podatki bolnika • oddelek, na katerem je ekstravazacija nastala • opis vbodnega mesta (lokacija vboda; velikost in lokacija kanile; število morebitnih svežih vbodov zaradi neuspelih predhodnih nastavitev kanile in njihova lokacija) • navedba protirakavih zdravil po istem zaporedju, kot so bila aplicirana; način aplikacije zdravila: bolus ali infuzija; prisotnost refluksa • ime ekstravaziranega protirakavega zdravila • opis ekstravazacije (ocena količine tekočine, ki je stekla v podkožje; fotografija, če je možno; velikost prizadetega področja – vzdolžni in prečni premer; videz prizadetega področja) • datum in ura opažene ekstravazacije • bolnikove pripombe, opažanja, trditve 36 • navedba, da je bolnik prejel informacije o možnih zapletih • ukrepi, izvedeni ob ekstravazaciji (aspiracija ekstravaziranega zdravila; količina aspirirane tekočine in način aspiracije: subkutano in/ali intravensko; vrsta obkladkov; antidot, drugi pomembni podatki) • navodila za nadaljnje spremljanje prizadetega mesta (bolniku, medicinski sestri, zdravniku …) • imena in priimki strokovnjakov, ki sodelujejo v zdravstveni obravnavi bolnika • podpis medicinske sestre • znaki in simptomi ekstravazacije • spremembe, ki jih zaznamo ob kontrolah prizadetega mesta Izpolnjen obrazec vložimo v bolnikovo zdravstveno dokumentacijo, kopijo pa po- sredujemo pristojni službi za spremljanje varnostnih zapletov. Statistična analiza podatkov vseh zbranih prijav v bolnišnici nam nudi koristne informacije o inciden- ci in vzrokih za nastanek ekstravazacij ter sprejetih ukrepih – torej o kakovosti zdravstvene obravnave. Pridobljene podatke lahko primerjamo med bolnišničnimi oddelki, posameznimi časovnimi obdobji ali pa z drugimi bolnišnicami pri nas ali v tujini. Ti kazalniki nam pokažejo, ali obstajajo v naši zdravstveni praksi priložnosti za izboljšave in ali so naši ukrepi za izboljšave učinkoviti. Onkološki inštitut Ljubljana kot osrednja slovenska ustanova za zdravljenje raka si prizadeva vzpostaviti spremljanje ekstravazacij protirakavih zdravil na nacionalni ravni. S tem bi zagotovili natančne statistične podatke o številu ekstravazacij gle- de na zdravilo in vrsto zdravljenja, o metodah zdravljenja ekstravazacij in uporabi antidotov ter o izidih zdravljenja ekstravazacij na oddelkih slovenskih bolnišnic, kjer se protirakava zdravila aplicirajo. Nacionalni register za spremljanje ekstra- vazacij bi imel tudi vlogo razvoja informacij za bolnike in zdravstvene delavce ter tako omogočil povratne informacije o načinih zdravljenja ekstravazacij in njihovi učinkovitosti. 37 List za dokumentiranje ekstravazacije Številka popisa bolnika: Začetnici bolnika: Spol: M Ž Starost bolnika: let Bolnišnica: Klinika: Oddelek: Uporabljena kanila: iv. kanila drugo Velikost: G Kanila, fiksirana z: Mesto vboda: komolčna kotanja podlaket VAP centralni venski kateter hrbtišče roke desna roka periferni intravenski kateter zapestje leva roka drugo mesto Označite mesto ekstravazacije na sliki: 38 Ali je bilo na roki več svežih vbodov? da ne Kje so bili locirani drugi vbodi glede na vbodno mesto, kjer je bilo aplicirano protirakavo zdravilo? proksimalno distalno medialno/lateralno Ali je bil pri bolniku na okončini pred aplikacijo iv. terapije prisoten kateri od teh simptomov: • limfedem ne da • hematom ne da • druga zapora venskega pretoka krvi ne da: • odsotnost refluksa krvi ne da Vrstni red aplikacije protirakavih zdravil: Zdravilo Odmerek Volumen Ekstravazacija 1. mg ml ekstravazacija ne da 2. mg ml ekstravazacija ne da 3. mg ml ekstravazacija ne da 4. mg ml ekstravazacija ne da 5. mg ml ekstravazacija ne da Koliko tekočine je po vaši oceni steklo v podkožje: ml Način aplikacije protirakavega zdravila: iv. ia. bolus infuzija infuzijska črpalka elastomer Opažena ekstravazacija: Datum: Ura: med aplikacijo protirakavega zdravila takoj po aplikaciji protirakavega zdravila ur po aplikaciji protirakavega zdravila dni po aplikaciji protirakavega zdravila 39 Kdo je opazil ekstravazacijo? bolnik tehnik zdravstvene nege VMS/DMS zdravnik Ali je bil bolnik predhodno seznanjen z možnostjo pojava ekstravazacije? ne da Fotografija ekstravazacije: ne da Aspiracija protirakavega zdravila: ne da (vpiši podatke spodaj) Količina aspirirane tekočine: ml Način aspiracije: sc. iv. Aplikacija priporočenih antidotov glede na specifično protirakavo zdravilo: da, kateri: ne Aplikacija obkladkov: da, kateri: Dodatni ukrepi: Dejavniki tveganja, ki lahko vplivajo na celjenje rane (npr. Diabetes mellitus): Informiranje bolnika o nadaljnjih ukrepih: ne da datum: Konzultacija plastičnega kirurga: ne da datum: Datum kontrole: 40 Sodelujoči zdravstveni tim: Zdravnik: Medicinska sestra: Dokumentacijo izpolnil: Ime in priimek (tiskano): Datum: Podpis: Kontrole po ekstravazaciji Bolnik se najprej oglasi pri medicinski sestri, ki po potrebi pokliče zdravnika. Sum na ekstravazacijo: V treh dneh po aplikaciji protirakavih zdravil, ki so morda povzročili ekstravazacijo, me- dicinska sestra telefonira bolniku. Glede na njegovo poročanje ga naroči na pregled. Ekstravazacija: • prvi obisk v 24–48 urah • sledeči obiski: 5., 7 ., 14. dan • po potrebi tedenski obiski 41  prisotnost simptoma  poslabšanje = ni sprememb  izboljšanje x simptom ni prisoten Stanje ob ekstravazaciji (opis) Stanje po ekstravazaciji 1. 2. 3. 4. 5. 6. Datum: Podpis: Znaki in simptomi ekstravazacije: Bolečina (pekoči občutek, skelenje) Oteklina Rdečina Mehurji Razbarvanje Infiltrat Funkcijska okrnjenost Razjeda Nekroza Jasna omejenost poškodbe od zdravega tkiva Odstop poškodovanega tkiva od podlage Okužba Popolna zacelitev Obseg ekstravazacije: Dva najdaljša premera poškodbe v cm Ukrepi: Konzervativni ukrepi Kirurški ukrepi ekscizija transplantacija Opombe: 42 Obvestilo bolniku o ukrepih po ekstravazaciji Za zmanjšanje posledic izteka protirakavega zdravila v podkožno tkivo je po- membno, da sledite ukrepom v tabeli, ki so označeni s kljukico.  Ukrepi Razlaga Vbodno mesto hladite z zmrznjeno želatina- sto vrečko zavito v tanko tkanino (npr. čista kuhinjska krpa) 4- do 5-krat na dan za 15 do 20 minut, naslednjih 24 do 48 ur. To bo zmanjšalo oteklino in neprijeten občutek, lahko pa tudi zmanjša draženje tkiva. Vbodno mesto ogrevajte (grelna blazina, ter- mofor) 4- do 5-krat na dan za 15 do 20 minut, naslednjih 24 do 48 ur. To bo zmanjšalo oteklino in neprijeten občutek, lahko pa tudi zmanjša draženje tkiva. 2 dneva imejte prizadeto roko v dvignjenem položaju. Ko ležite, si jo podložite z blazino. Pri sedenju in stanju uporabljajte pestovalnico (ovratno ruto). To bo pomagalo zmanj- šati oteklino. Po vsakem prhanju nežno popivnajte vodo z mehko brisačo s poškodovanega mesta. Poškodovanega mesta ne drgnite. Do zacelitve poškodovanega mesta kopanje ni priporočljivo. S tem bo poškodovano mesto med celjenjem zaščiteno. Poškodovano mesto namažite z DMSO (99 %) raztopino. Namazana površina naj bo 2–krat večja od velikosti poškodovanega mesta (od- merek naj bo 4 kapljice za površino 10 cm²). DMSO (99 %) naj se vedno posuši na zraku, ker drugače lahko nastanejo mehurji — namazanega mesta ne pokrivajte. Poškodova- no mesto mažite 7 dni vsakih 8 ur. DMSO (99 %) ne uporabljajte istočasno s hlajenjem, ampak izmenično. To preprečuje nadaljno poškodbo kože. Svojega zdravnika ali medicinsko sestro pokličite, če: • opazite kakršnekoli spremembe na poškodovanem mestu, npr. stopnjevanje bolečine ali rdečine, pojav mehurjev, otekline ali poškodbe kože; • imate temperaturo 38 °C; • imate kakršnakoli vprašanja, težave, skrbi v zvezi s poškodbo. 43 Posebna opozorila: • Poškodovanega mesta ne smete mazati z losioni, kremami in olji, če vam to ni svetoval zdravnik ali medicinska sestra. • Ne izpostavljajte poškodovanega mesta sončni svetlobi. • Izogibajte se oblačilom, ki pritiskajo na poškodovano mesto. Kontaktne osebe: Zdravnik: Telefon: Medicinska sestra: Telefon: 44 LITERATURA 1. Ashworth L. Anthracycline Extravasation: Reducing Risk and Improving Quality in the Community Setting. Oncology 2010; 46: 20–23. 2. Assessment, prevention & management of extravasation of cytotoxic medi- cations. Gippsland Oncology Nurses Group: Dostopno na: http://www. gha.net.au/Uploadlibrary/393586908extravasation_guidelines0907 . pdf. (15. 9. 2012) 3. BC Cancer Agency Policy: Extravasation of Chemotherapy, Prevention and Management, Revised August 2012. 111-20. 4. Bernot M, Fortuna M, Borštnar S. Preprečevanje, prepoznavanje in zdra- vljenje ekstravazacije citostatikov. Onkologija, leto XV, št.1/201 1. 5. Bernot M, Fortuna Lužar M, Borštnar S, Lokar K, Zadel M, Pečan Salokar T. Standardni postopki ob ekstravazaciji in infiltraciji protitumornih zdravil. Onkološki inštitut. Interni dokument. 2012. 6. Crewe J. Guidelines for the Insertion, Carer and Removal of Peripheral In- travenous Cannula. Dostopno na: http://www.kirklees.nhs.uk/fileadmin/ documents/New/Your_health/Infection_prevention___control/Policies/ Guidelines_insertion_removal_iv_cannulae.pdf. (20. 10. 2012) 7 . Chemotherapy extravasation guideline. WOSCAN Cancer Nursing and Pharmacy Group; 2012:20. Dostopno na: http://www.beatson.scot.nhs.uk/ content/mediaassets/doc/Extravasation%20guidance.pdf. (30. 9. 2012) 8. Doellman D, Hadaway L, Bowe-Geddes LA, Franklin M, LeDonne J, Papke- -O'Donnell L, Pettit J, Schulmeister L, Stranz M. Infiltration and extravasation: update on prevention and management. J Infus Nurs.2009; 32 (4): 203-1 1. 9. Dougherty L. IV therapy: recognizing the differences between infiltration and extravasation. British Journal of Nursing. 2008;17(14):901. 10. Dougherty L. Extravasation: Prevention, recognition and management. Nur- sing Standard. 2010;24(52):48-55. 1 1. Evropsko javno poročilo o oceni zdravila (EPAR) Savene. European Medi- cines Agency 2006. 12. Extravasation Guidelines 2007 . European Oncology Nursing Society; 2007:27-28. Dostopno na: http://www.cancernurse.eu/documents/EON- SClinicalGuidelinesSection6-en.pdf. (30. 9 .2012) 45 13. Extravasation Policy for all drugs, chemotherapy & non-chemotherapy. NHS Taylside. Dostopno na: http:/ /www.nhstaysideadtc.scot.nhs.uk/ approved/policy/EXTRAV.PDF. (20. 10. 2012) 14. Fontaine C, Noens L, Pierre P, De Greve J. Savene ® (dextrozoxane) use in clinical practice. Suport Care Cancer. 2012. Spring – Verlag 2012. 15. Langer SW, Thougaard AV, Schested M, Buhl Jensen P. Treatment of expe- rimental extravasation of amrumbicin, liposomal doxorubicin, and mitroxan- trone with dextrozoxane. Cancer Chemother Pharmacol. Spring – Verlag 2012. 16. Langer SW, Sehested M, Jensen PB, Buter J, Giaccone G. Dexrazoxa- ne in anthracycline extravasation. Journal of Clinical Oncology 2000; 18: 3064. 17 . Langer SW, Sehested M, Jensen PB. Treatment of anthraycline extravasa- tion with Dexrazoxane. Clinical Cancer Research 2000; 6: 3680-3686. 18. Mader I, Fürst-Weger PR, Mader RM, Nogler-Semenitz E, Wassertheurer S. Extravasation of cytotoxic agents. Compendium for prevention and ma- nagement. Springer-Verlag/Wien, 2010. 19. Mouridsen HT, Langer SW, Buter J et al. Treatment of anthracycline extra- vasation with Savene (dexrazoxane): results from two prospective clinical multicentre studies. Ann Oncol 2007; 18: 546– 550. 20. Network Guidence for the Prevention and Management of Extravasa- tion Injuries (October 201 1). Merseyside & Cheshire Cancer Network; 2001:20. Dostopno na: http://www.mccn.nhs.uk/userfiles/documents/ MCCN%20Extravasation_final_Oct1 1.pdf. (30. 9. 2012) 21. Perez Fidalgo JA, Garcia Fabregat L, Cervantes A, Margulies A, Vidall C, Roila F. Management of chemotherapy extravasation: ESMO – EONS Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2012; 23 (7):167–173. 22. Rosenthal K. Reducing the risk of infiltration and ekstravasation: Nursing 2010; 2007; 37: 4, 6–8. 23. Royal College of Nursing. Standards for Infusion therapy. Dostopno na: http://www.rcn.org.uk/data/assets/pdf. (15. 9. 2012) 24. Sauerland C, Engelking C, Wickham R, Corbi D. Vesicant extrvasation Part 1: Mechanisms, Pathogenesis, and Nursing Care to Reduce Risk. Oncolo- gy Nursing forum, 2006; Vol 33, no 6: 1 134-41. 46 25. Sauerland C, Engelking C, Wickham R, Corbi D. Vesicant extravasatio on Part 2: Evidence-Based Management and Continuing Controversies. Oncology Nursing forum, 2006; Vol 33, no 6: 1143-50. 26. Schulmaister L. Extravasation. V: Oliver IN (ed). MASCC Textbook of Can- cer Supportive care and Survivorship. Multinational Association for Su- pportive Care in Cancer Society, 201 1: 351-58. 27 . Schulmaister L. Managing Vesicant Extravasations.The Oncologist, March 2008; Vol 3, no. 3, 284-8. 28. Schulmaister L. Vesicant Chemotherapy Extravasation Antidotes and treat- ments. Clinical Journal of Oncology Nursing. Vol 13, No. 4, 395-98. 29. Schulmaister L. Totect TM: A new Agent for treating Anthracycline extrava- sation. Clinical Journal of Oncology Nursing. 1 1 (3).387-95. 30. Sonc M. (ur.). Standardi kakovosti za področje onkološke farmacevtske dejavnosti. Ljubljana: Lekarniška zbornica Slovenije, 2009: 138–44. 31. The National Extravasation Information Service 2000–2005. Dostopno na: http://www.extravasation.org.uk/stats2005/times.htm. (15. 9. 2012) 32. Wickham R. Vesicant Extravasation from an Implanted Venous Access Port. Oncology Nurse Edition. April 2009 Vol. 23, no. 4. 33. White S, Robinson J, Barr E, McDermin, King C et. al. Woscal cancer nur- sing and pharmacy group: Chemotherapy extravasation guideline. Dosto- pno na: http://www.beatson.scot.nhs.uk/content/mediaassets/doc/Extra- vasation%20guidance.pdf. (20. 10. 2012) 47 O AVTORICAH Marjana Bernot Od leta 1998 je redno zaposlena na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Bila je vklju- čena v zdravstveno nego in zdravljenje bolnikov z rakom po različnih oddelkih in področjih. Leta 2004 je prevzela vodenje internističnega oddelka in začela svoja znanja dopolnjevati tudi z izkušnjami iz vodenja in managementa zaposlenih. Od leta 2009 je vodja oddelkov bolnišnične zdravstvene nege in oskrbe. Od leta 2006 je predavateljica za zdravstveno nego. Je članica izvršilnega odbora Sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologiji in od leta 2007 predstavnica Svetovalnega sveta Evropskega združenja onkoloških medicinskih sester za Slovenijo. Njeni ožji strokovni interesi so onkološka zdravstvena nega, vodenje zaposlenih in management. dr. Simona Borštnar Zaposlena je na Onkološkem inštitutu Ljubljana od leta 1996. Specializacijo iz interne medicine je zaključila v letu 2002, nato pa pridobila še naziv specialistke internistične onkologije. Leta 2003 je doktorirala iz klinične onkologije. Strokovno področje njenega dela so rak dojke in urološki raki. Trenutno je vodja mamarnega tima na Onkološkem inštitutu Ljubljana in predsednica Združenja za senologijo pri Slovenskem zdravniškem društvu. Dejavna je v domačih in mednarodnih kliničnih raziskavah, v petih od teh je glavna raziskovalka. Sodeluje tudi z združenji bolni- kov, je članica strokovnega sveta Društva onkoloških bolnikov Slovenije in članica uredništva časopisa Okno. Je članica Evropskega združenja za internistično onko- logijo (ESMO) in Ameriškega združenja za klinično onkologijo (ASCO). Marijana Fortuna Lužar Po končani Fakulteti za farmacijo leta 1999 se je zaposlila v bolnišnični lekarni Kliničnega centra v Ljubljani, kjer je opravila tudi strokovni izpit. Leta 2002 se je zaposlila v lekarni na Onkološkem inštitutu Ljubljana in leta 2008 uspešno zaključi- la specializacijo iz klinične farmacije. Trenutno je njeno področje dela na oddelku za centralno pripravo protitumornih pripravkov v lekarni, ki jih izdelujejo z raču- nalniškim programom Cypro. Priprava je individualna in prilagojena lastnostim in bolezenskemu stanju bolnika ter skrbno načrtovana in vodena. Poleg kakovostne in varne priprave zdravil omogoča računalniški program Cypro farmacevtu tudi spremljanje in aktivno vključevanje v potek zdravljenja posameznega bolnika, kar je pomembna naloga kliničnega farmacevta. 48 Delo Marijane Fortuna Lužar obsega tudi naročanje in izdajo zdravil, obdela- vo receptov, izdelavo protibolečinskih mešanic, preskrbo bolnikov s študijskimi zdravili, vsakodnevno informiranje zdravnikov in medicinskih sester o medsebojno zamenljivih zdravilih in možnih zamenjavah. Sodeluje pri pripravi standardov za ekstravazacijo protitumornih pripravkov in stabilnost parenteralnih pripravkov za sistemsko zdravljenje okužb. Kot bolnišnični farmacevt je dejavna v strokovnih ko- misijah v slovenskih in mednarodnih združenjih (SFD, ESOPP). Aleksandra Grbič Od leta 2005 je zaposlena na Onkološkem inštitutu Ljubljana, istega leta je tudi diplomirala na Visoki šoli za zdravstveno nego Ljubljana. Od takrat dela na inter- nističnem oddelku za limfomske bolnike. Leta 2010 je končala podiplomski študij bolnišnične higiene. Zaključuje tudi študij na Fakulteti za organizacijske vede v Kranju. Leta 2010 so jo prvič habilitirali za zunanjo strokovno sodelavko Zdra- vstvene fakultete v Ljubljani. Je mentor mnogim študentom in novozaposlenim. So- deluje tudi v drugih aktivnostih znotraj zdravstvene nege. Simona Hotujec Na Onkološkem inštitutu Ljubljana je od leta 2006 zaposlena kot koordinatorica za kakovost. Pred tem je sodelovala pri vzpostavitvi in koordiniranju sistema za obračunavanje bolnišničnih storitev po skupinah primerljivih primerov. Izkušnje ima tudi iz zdravstvene nege pacienta in iz kliničnih raziskav. Končala je visokošolski študij na Fakulteti za organizacijske vede, trenutno pa zaključuje bolonjski magi- strski študij managementa kakovosti na Fakulteti za organizacijske študije. Danes njeno delo obsega raznolike aktivnosti iz izboljševanja kakovosti in varnosti pa- cientov – od spremljanja in analize številnih kazalnikov kakovosti, sodelovanja pri izdelavi kliničnih poti, pri varnostnih incidentih in izboljšavah, izobraževanju zaposlenih o kakovosti in varnosti pacientov ter sodelovanja pri spremljanju čakal- nih dob. Aktivno sodeluje tudi pri pripravah Onkološkega inštituta Ljubljana za pri- dobitev akreditacije po mednarodnih standardih Joint Commission International. Katarina Lokar Je pomočnica strokovnega direktorja za zdravstveno nego in oskrbo na Onkolo- škem inštitutu Ljubljana. Na področju onkološke zdravstvene nege dela od leta 1998. Pet let je opravljala delo zdravstvene nege bolnikov na sistemskem zdra- vljenju in eno leto kot raziskovalna medicinska sestra. Od 2001 do 2007 je bila članica tima za onkološko genetsko svetovanje. Od avgusta 2007 do junija 2008 49 je bila prodekanja za izobraževanje na Visoki šoli za zdravstveno nego Jesenice in do leta 2010 tudi predavateljica zdravstvene nege. Bila je predsednica in pod- predsednica Sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologiji. Njen ožji strokovni interes, ki se odraža v njeni bibliografiji, je: onkološka zdravstvena nega, genetsko svetovanje za dedni rak dojk in jajčnikov, razvijanje nove vloge medicinske sestre – »breast care nurse«, negovalne diagnoze, profesionalizacija zdravstvene nege in izobraževanje medicinskih sester ter kakovost zdravstvene nege. Bila je tudi koordinatorica prve delovne skupine za pripravo standardnih postopkov ob ekstravazaciji. Tjaša Pečan Salokar Diplomirala je leta 1998 na Visoki šoli za zdravstvo v Ljubljani na študijskem pro- gramu Zdravstvena nega. Od leta 1999 je redno zaposlena na Onkološkem inštitutu Ljubljana, kjer je vključena v zdravstveno nego onkoloških bolnikov na internističnih oddelkih, sodeluje pa tudi pri mnogih drugih aktivnostih znotraj zdra- vstvene nege. V letu 2010 so jo prvič habilitirali v naziv strokovna sodelavka za zdravstveno nego. Je mentorica mnogim študentom in novozaposlenim. 50 BELE ŽKE 51 52 DOSTOPNE INFORMACIJE British Columbia Cancer Agency: http://www.bccancer.bc.ca/default.htm European Nursing Society: http://www.cancernurse.eu/documents/EONSClinicalGuidelinesSection6-en.pdf Intravenous Nursing Society: http://www.ins1.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=1 National Cancer Institute: http://www.cancer.gov Oncology Nursing Society: http://www.ons.org Royal College of Nursing: http://www.rcn.org.uk The National Extravasation Information Service: http://www.extravasation.org.uk