20
Ali je bilo zdravljenje primerno?
Bolnik je imel na ko`i leve rame 1,5 x 1 cm velik »infiltrat«.
V specialisti~ni ambulanti so naredili incizijsko biopsijo. Po
10 dneh so dobili histolo{ko diagnozo, da gre za
bazalnoceli~ni karcinom, ki ni izrezan v celoti. Po treh
mesecih in pol so ostanek elektrokoagulirali.
Odgovor:
Pri sumu, da gre za nemelanomski ko`ni rak
(bazalnocelularni ali spinocelularni), je vsekakor potrebna
morfolo{ka diagnoza. Ker gre v veliki ve~ini za tumorje T1
(
 2 cm), je najpreprostej{a ekscizijska biopsija, pri kateri
tumor v celoti ekscidiramo, z varnostnim robom 2–5 mm
zdravega tkiva. To ima ve~ prednosti:
• histopatolo{ka diagnoza ko`ne spremembe (tumorja),
• patolo{ka ocena robov (ocena, ali je bil tumor odstranjen
v celoti),
• diagnoza in zdravljenje kon~ano z enim samim posegom.
Ve~inoma je po tak{nem posegu (primarno za{itje rane) tudi
kozmetski in funkcionalni u~inek vsaj zadovoljiv oz.
sprejemljiv, ~e `e ne odli~en.
Nemelanomski ko`ni rak lahko sicer zdravimo na razli~ne
na~ine. V veliki ve~ini primerov (tumorji T1) je
najpreprostej{a, najhitrej{a in najcenej{a kirur{ka ekscizija v
lokalni anesteziji. Tak poseg ima vse prej na{tete prednosti.
Mo`ni pa so tudi drugi na~ini zdravljenja, s katerimi lahko
samo ob strogem upo{tevanju nekaterih pogojev dose`emo
primerljive rezultate kot pri kirur{ki odstranitvi. Tak{ni
na~ini so radioterapija, krioterapija, kireta`a z diatermijo ali
uporabo laserja, intralezijska aplikacija interferona ali
topi~na aplikacija imiquimoda. K tem na~inom se
zate~emo, kadar so izpolnjeni naslednji pogoji:
• potrjena histopatolo{ka diagnoza (punch biopsija,
kireta`a ...),
• dobro diferenciran tumor, 
2 cm,
• lokacija na kozmetsko/funkcionalno pomembnem mestu,
kjer lahko pooperativna brazgotina povzro~i iznaka`enost
ali motnjo delovanja,
• kontraindikacije za operacijo ali odklanjanje operacije.
Pri teh na~inih zdravljenja so nato vsaj prvi dve leti
potrebne kontrole zaradi mo`nega lokalnega recidiva, kar
pa ni potrebno pri teh nemelanomskih ko`nih rakih (dobro
diferenciranih tumorjih T1) po kirur{ki odstranitvi z vsaj
3-milimetrskim varnostnim robom, saj je verjetnost
lokalnega recidiva zanemarljiva.
Na podlagi tega lahko re~emo, da je opisano zdravljenje
neprakti~no in zagotovo dra`je, ker je verjetno ve~
mo`nosti, da se bolezen ponovi, tudi ni optimalno.
Nimamo pa drugih podatkov (starost bolnika,
kontraindikacije/odklanjanje operacije ...), da bi lahko
sodili, zakaj so se odlo~ili za tako zdravljenje. Teoreti~no pa
je tak{no zdravljenje ob upo{tevanju prej na{tetih pogojev
mogo~e.
Marko Ho~evar
ONKOLOGIJA / vpra{anja in odgovori


"!#
$% 
&$'
	
()$*&
*	
	

Mo`nosti pravo~asnega odkrivanja karcinoma jaj~nikov?
Kak{no naj bo preventivno svetovanje bolnici, katere sestra
je v 23. letu umrla zaradi adenokarcinoma jaj~nika?
Odgovor:
Presejalnih testov za zgodnje odkrivanje karcinoma
jaj~nikov pri zdravih `enskah ne uporabljamo zaradi slabe
napovedne vrednosti.
Nekatere preiskave in programi pridejo v po{tev pri
bolnicah, ki so obremenjene z dednim rakom dojk in
jaj~nikov. Za sum, da gre za dedni rak dojk in jaj~nikov,
morata biti v dru`ini vsaj dva primera med bli`njimi
sorodniki, tako imenovana pozitivna dru`inska anamneza
(dve sorodnici v prvem/drugem kolenu z rakom jaj~nikov
ne glede na starost).
Pri bolnici, ki ima v dru`ini samo sestro s karcinomom
jaj~nikov, gre najverjetneje za sporadi~en primer, zato ni
kandidatka za genetsko svetovanje. Priporo~imo ji lahko
samo redne preglede pri izbranem ginekologu, kot vsem
drugim `enskam, ki v dru`inski anamnezi nimajo sorodnic s
karcinomom dojk in jaj~nikov.
Ale{ Vakselj
21
Kak{na je prognoza pri multifokalnem, invazivnem
intraduktalnem karcinomu dojke, brez razsoja v bezgavke?
Odgovor:
Prognoza bolnic z neinvazivnim in situ rakom dojk je
druga~na od prognoze bolnic z invazivnim rakom.
Prognoza neinvazivnega raka je zelo dobra, ta rak nikoli ne
tvori oddaljenih zasevkov. Poznamo dva tipa neinvazivnega
raka, duktalnega in lobularnega – nobeden ne more tvoriti
oddaljenih zasevkov in ogroziti `ivljenja bolnic. Pri
neinvazivnem raku rakave celice namre~ {e niso pre{le
bazalne membrane in ne dose`ejo `ilja, po katerem se {irijo
zunaj dojke. ^eprav ta rak ne more delati zasevkov, ga je
treba odstraniti. Neinvazivni duktalni rak se med rastjo
spremeni v invazivni rak, ki lahko tvori zasevke. Ker
pogosto vznikne na ve~ mestih v dojki, je priporo~eno
zdravljenje ve~inoma odstranitev dojke. Neinvazivni
lobularni rak pa sam po sebi ni nevaren in prakti~no nikoli
ne preide v invazivnega, pomeni pa ve~je tveganje za
razvoj drugega invazivnega raka v obeh dojkah. Zato se
zlasti pri tem raku, ~eprav sam po sebi bolnice ne ogro`a,
pogosto odlo~amo za najradikalnej{e posege, tako
enostransko kot obojestransko mastektomijo.
Prognoza invazivnega raka dojk je odvisna od raz{irjenosti
bolezni in od biolo{kih lastnosti vsakega posameznega
tumorja. Invazivni rak dojk ni ena bolezen in glede na
potek in mo`nosti zdravljenja danes lo~imo vsaj dve vrsti
raka dojk, hormonsko odvisnega in hormonsko
neodvisnega. Zna~ilke, ki odsevajo raz{irjenost bolezni in
tako dolo~ijo prognozo bolnice, so velikost tumorja,
prizadetost pazdu{nih bezgavk in oddaljeni zasevki. Rak
dojke z oddaljenimi zasevki je zazdravljiva, vendar danes
`al {e vedno neozdravljiva bolezen. Èe ni oddaljenih
zasevkov, pa je ob popolni lokalni odstranitvi tumorja
prognoza bolnice odvisna od velikosti tumorja in
prizadetosti pazdu{nih bezgavk. Prognoza se slab{a z
nara{~ajo~im {tevilom prizadetih bezgavk ter z velikostjo
tumorja, zlasti slabo prognozo imajo lokalno napredovali
tumorji, med katere pri{tevamo tudi vnetni rak dojke. Še
veliko pomembnej{e za prognozo pa so biolo{ke lastnosti
vsakega posameznega tumorja. @e desetletja se dolo~a
patohistolo{ki tip s stopnjo malignosti tumorja (gradus).
Invazivni duktalni in lobularni raki imajo slab{o prognozo
od nekaterih sicer redkej{ih tipov, kot je invazivni papilarni
rak. Tumorji visoke stopnje malignosti imajo slab{o
prognozo. Pomembna biolo{ka zna~ilka, ki mo~no lo~i rak
dojk tako po prognozi kot po mo`nostih zdravljenja, so
hormonski receptorji (HR) tumorja. Bolnice s hormonsko
odvisnimi raki dojk imajo bistveno bolj{o prognozo od
bolnic s hormonsko neodvisnimi raki.
V zadnjem ~asu smo pri~a pravi revoluciji pri odkrivanju
novih molekularnih ozna~evalcev tumorja, ki ne samo
bolje dolo~ajo prognozo vsake posamezne bolnice, ampak
omogo~ajo vsaki posamezni bolnici prilagojeno
zdravljenje. Med te nove molekularne ozna~evalce spadajo
dele` celic v delitvi, tumorski proteazi uPA in PAI1 ter
izra`enost gena HER2. Te zna~ilke se danes `e dolo~ajo v
vsakodnevni praksi. Intenzivno pa se preu~uje pomen
celotnega genskega zapisa tumorja ter nekaterih genskih
podpisov, ki bodo verjetno {e natan~neje opredelili lastnosti
posameznega tumorja in prognozo vsake posamezne
bolnice.
Torej je prognoza bolnice z invazivnim duktalnim
karcinomom dojke brez prizadetosti pazdu{nih bezgavk
zna~ilno bolj{a od prognoze bolnic s prizadetimi
bezgavkami. Iz opazovanja ve~ tiso~ bolnic z rakom dojk
vemo, da se pri okoli 70 % bolnic z neprizadetimi
pazdu{nimi bezgavkami po popolni lokalni odstranitvi
tumorja nikoli ve~ ne pojavijo oddaljeni zasevki in ne
ogrozijo bolni~inega `ivljenja. Ta dele` se {e pove~a z
dodatkom dopolnilnega (adjuvantnega) sistemskega
zdravljenja. Seveda pa je prognoza vsake posamezne
bolnice znotraj tega zelo odvisna od biolo{kih lastnosti
tumorja, kot so stopnja malignosti, hormonski receptorji,
proteaze, dele` celic v fazi delitve, izra`enost HER2 in
drugi. Te zna~ilke dolo~ajo tudi vrsto in u~inkovitost
dopolnilnega sistemskega zdravljenje posamezne bolnice.
Multifokalnost sama ne spremeni prognoze bolezni, to
namre~ dolo~a tumor z najslab{imi zna~ilkami. ^e se
hkrati pojavita invazivni in neinvazivni rak, kar je pogosto,
prognozo dolo~a invazivna komponenta.
Danes vemo, da prognozo vsake bolnice z rakom dojk ter
zanjo najprimernej{e zdravljenje veliko bolj kot prizadetost
pazdu{nih bezgavk dolo~ajo biolo{ke zna~ilke njenega
tumorja. Prihaja ~as molekularne onkologije.
Tanja ^ufer
ONKOLOGIJA / vpra{anja in odgovori
Ali lahko radiotermometrija (RTM) z aparatom tipa
Breastscan nadomesti mamografijo?
Odgovor:
Aparat Breastscan, ki ga pri diagnostiki sprememb v dojkah
uporablja Diagnosti~ni center MOGY, je zasnovan na
principu radiotermometrije. Metodo mikrovalovne
ra~unalni{ko vodene radiotermometrije (RTM) so razvili na
In{titutu za medicinsko kibernetiko v Moskvi. V nasprotju s
klasi~no infrarde~o termografijo za meritve temperature
ko`e, ki so jo v svetu opustili v sedemdesetih letih minulega
stoletja, z metodo RTM merimo temperaturo tkiva v globini
3–5 cm.
Aparat Breastscan so izdelali v podjetju RES-RTM
diagnostike v Moskvi. Podjetje je pripravilo tudi zgo{~enko,
na kateri so dokumenti o registraciji aparata, certifikat
kakovosti in licen~na dovoljenja. Aparat RTM-01-RES
(Breastscan) je registriran in ima dovoljenje za merjenje
temperatur kostnega tkiva in mehkih tkiv ter dovoljenje za
merjenje globokih temperatur kostno-mi{i~nih struktur na
vratu pri sindromu kroni~nega glavobola. V navedenih
dokumentih ni ne dovoljenja ne priporo~ila za uporabo
22
metode pri diagnostiki patolo{kih procesov v dojki.
Ameri{ka agencija za `ivila in zdravila (FDA) ni izdala
dovoljenja za uporabo te metode pri diagnostiki obolenj
dojk (www discbio.com).
Na zgo{~enki je nekaj ~lankov o rezultatih metode RTM pri
patolo{kih procesih v dojkah. Reference pa so po moji
oceni strokovno opore~ne. V enem ~lanku (Budrina s
sodelavci) obravnavajo skupino 3345 `ensk, ki so jim v
letih 1997–2002 pregledovali dojke z metodo RTM-01-RES.
Podrobno so analizirali samo 316 `ensk, pri katerih so
pozneje s citolo{ko ali histolo{ko preiskavo dokazali
karcinom. Pri 26 (8,2 %) od teh `ensk je bila ugotovitev
RTM napa~no negativna. Najve~ napa~no negativnih
ugotovitev (10,5 %) je bilo pri tumorjih, manj{ih od 1,3 cm.
Velik dele` napa~no negativnih ugotovitev je bil celo pri
tumorjih velikosti 2,3 do 3,6 cm.
Med 26 bolnicami, pri katerih je bila ocena z RTM-metodo
napa~na, so z mamografijo 17 (65,4%) dokazali karcinom,
pri treh pa so posumili, da gre za karcinom.
Na zgo{~enki je kot uporabnik te metode naveden tudi
Onkolo{ki in{titut Ruske akademije medicinskih ved. Zato
sem dr. Kor`enkovo, vodjo oddelka za diagnostiko bolezni
dojk, prosil, naj mi posreduje njihove izku{nje s to metodo
in oceni njeno zmogljivost. Odgovorila mi je, da na
njihovem oddelku niso opravili temeljite raziskave o
uporabnosti RTM-aparata za dokazovanje raka dojke in da
te metode ne uporabljajo. Meni namre~, da RTM po
zmogljivosti zaostaja za ultrazvo~no diagnostiko in seveda
tudi za mamografijo.
Metoda RTM ne more nadomestiti mamografije:
– Metoda RTM je zasnovana na odkrivanju toplotnih
sprememb, ki so odvisne od hitrosti rasti tumorja
(podvojitveni ~as).
– Meritve zato ne morejo dati podatkov o velikosti tumorja.
– Z metodo RTM ne moremo prikazati mikrokalcinacij.
– Ne moremo lo~iti vnetnih procesov od tumorjev.
– Do 10 % napa~no negativnih diagnoz je celo pri tipljivih
tumorjih, ki v premeru merijo do 1,3 cm.
– Radiotermometrija zato ne more biti presejalna metoda,
saj ne more odkriti majhnih tumorjev. Za presejanje je
premalo ob~utljiva in povsem nespecifi~na.
Jurij Us
■
ONKOLOGIJA / vpra{anja in odgovori