160 farm vestn 2023; 74 kopravnim in skupnim odločanjem s pacientom in ne mimo njega/nje (shared decision-making) (1, 2). Že dve desetletji veljajo tudi priporočila, da je v vseh pri- merih , kjer je to mogoče, potrebno oblikovati in pripraviti zavezništvo s pacientom glede odločitev o zdravljenju, pre- den pride do h udega poslabšanja stanja. Predlagajo torej vnaprej napisan dokument, ki govori o tem, kakšne so naj- primernejše oblike pomoči v primeru poslabšanja stanja. Takšne vnaprejšnje izjave je najbolje oblikovati v okviru na- črtovanja obravnave pri ponavljajočih se depresivnih mot- njah (advanced directive and statement). Med pacientom in strokovnjaki povezan načrt obravnave kaže na možnost 1 smEr nic E Smernice NICE (National Institute for Health and Care Ex- cellence) za obravnavo depresije se že v uvodu posebej ozirajo na varovanje človekovih pravic oseb z depresijo in opozarjajo, da lah ko stigma in diskriminacija poslabšata to bolezen ter da je za njeno zdravljenje ključno, da pa- cientom zagotovimo varnost, zaupnost in spoštljiv odnos v vseh okoljih , kjer jih obravnavamo. Paciente je treba pri obravnavi depresije ustrezno informirati tudi z ustreznimi informacijskimi gradivi ter opozoriti na komunikacijske ve- ščine, ki jih je potrebno poznati ob obravnavi depresivnih pacientov. Te komunikacijske veščine bi morale veljati za vse službe na področju zdravstvenega in socialnega var- stva, vendar v smernicah tudi posebej opozarjajo na to, da je uspešna obravnava pacientov tesno povezana z ena- CELOSTNA OBRAVNAVA DEPRESIJE DEPRESSION – ThE hOLISTIC TREATMENT APPROACh AVTORICA / AUThOR: prof. dr. Vesna Švab, spec. psih. 1,2 1 Center za duševno zdravje Logatec, Zdravstveni dom Logatec 2 Nacionalni inštitut za javno zdravje; Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: vesna.svab@mf.uni-lj.si POVZETEK Predstavitvi domačih in mednarodnih smernic za zdravljenje depresivnih motenj bo v članku sledil epidemiološki pregled področja, s poudarkom na vplivu epidemije covid-19 na pojavnost depresije. Osvetlili bomo obseg in kakovost zagotavljanja po- moči z vidika človekovih pravic in diskriminacije ne- katerih ranljivih skupin, posebej starostnikov, v času epidemije covid-19. Predstavljen bo model celostne obravnave, kot ga priporoča Svetovna zdravstvena organizacija v svojih smernicah iz 2021 in 2022, ki upoštevajo tudi izkušnje iz te epidemije. KLJUČNE BESEDE: človekove pravice, depresija pri odraslih , pandemija, smernice ABSTRACT Slovenian and international guidelines (NICE) about th e treatment of depression are presented in th e article, followed by epidemiological data about de- pression, especially about th e incidence in th e COVID-19 pandemic. Service provision is pre- sented, especially regarding vulnerable population, among th em th e elderly in th e time of th e epidemics. Th e h olistic approach is also described, as recom- mended by th e World health Organization in th e 2021 and 2022 guidelines, being influenced by th e COVID-19 pandemic on th e mental h ealth of th e population. KEY WORDS: depression in adults, h uman righ ts, guidelines, pan- demics CELOSTNA OBRAVNAVA DEPRESIJE 161 farm vestn 2023; 74 V aprilu 2022 je NICE kot dodatek smernicam, ki sicer ne zajemajo opozorila o adiktivnih lastnostih , priložila publika- cijo o varnem predpisovanju glede na možnosti za odte- gnitvene probleme in simptome (4) in se nanašajo pred- vsem na postopno ukinjanje zdravil in zadostno informiranje o problemu. 2 EpidEmiol og ij a Pogostost depresivnih stanj je visoka, najpogostejša je v starosti, ko doseže po ocenah 5,7 % populacije, v zgod- nejših življenjskih obdobjih pa je nekoliko redkejša. Skoraj dvakrat pogosteje se v našem kulturnem okolju pojavlja pri ženskah kot pri moških (5). V času epidemije covid-19 je pogostost depresije v razvitem svetu narasla, po neka- terih podatkih skoraj za četrtino, najbolj pogosto med mla- dimi in ženskami (6). Epidemija pa je imela negativen vpliv tudi na duševno zdravje starejših , ki so se sicer izkazali za bolj odporne, kar se tiče posledic izolacij in drugih prikraj- šanosti, kot druge starostne skupine (7). Izkazalo se je, da so bili starejši že v 2020 h itro v javnosti prepoznani kot skupina, ki je zelo ogrožena glede okužbe, kar je vodilo k napredujočem izločanju iz družbenega življenja in s tem povezano tudi večjo pogostost depresije pri tej populaciji (8). Poročila Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) glede dostopa do služb v času epidemije govorijo o zelo zmanj- šanem obsegu pomoči v 90 % držav, čeprav je v tem času prišlo tudi do pomembnega porasta pomoči na daljavo (9). Depresivne motnje so dokazano močno povezane s so- cialno-ekonomskim statusom ljudi, kar je razvidno iz razi- skav na različnih območjih z različnimi ekonomskimi kazalci (10). Večja neenakost in revščina ter izključenost so vzročno povezani s pogostostjo in težo duševnih motenj nasploh , tudi s pogostostjo depresije. 3 posl Edic E c ovid-19 Pogostost duševnih motenj se je pri nekaterih skupinah povečala v času epidemije covid-19, predvsem so porasle anksiozne in depresivne motnje pri mladih ljudeh , kar se je pomembnega kliničnega učinka, čeprav področje potrebuje še nadaljnje raziskovanje (3). Povzetek prenovljenih smernic (2) je, da je pri blagih oblikah depresije, torej tistih , ki ne povzročajo manjših zmožnosti (invalidnosti) in se ne kažejo z zmanjšanimi funkcionalnimi zmožnostmi, zadostuje uporaba teh nik samopomoči in medsebojne pomoči, kot so čuječnost, meditacija in sve- tovanje. Priporoča se zdravljenje po vse višjih korakih (stepped care), kar pomeni, da uporabljamo različne, naj- prej najmanj intruzivne (vsiljene) in najmanj intenzivne oblike pomoči. Če to ne zadostuje, uporabimo bolj intenzivne oblike zdravljenja. Nizkointenzivne oblike zdravljenja so npr. podpora, napotitev k drugim strokovnjakom, ki so uspos- obljeni za nezdravstvene oblike pomoči, izobraževanje o bolezni in spremljanje. Bolj intenzivne oblike so psih oso- cialne intervencije in zdravljenje z zdravili. hude oblike de- presije, ki niso odgovorile na prejšnje posege, pa lah ko reagirajo na bolj intenzivne ter kompleksne psih oterapevt- ske metode, zdravila in kombinirana zdravljenja. Med psih oterapijami se še vedno priporoča vedenjsko ko- gnitivne pristope (uravnavanje motenj razpoloženja z ra- zumskim odločanjem in vedenjskimi spremembami, ki so posledica teh odločitev, torej spreminjanje nefunkcionalnih miselnih sh em in vedenj) ter skupinska vedenjska aktivacija in interpersonalna terapija. Najbolj intenzivne metode zdravljenja uporabimo pri kroni- čnih in psih otičnih depresivnih stanjih , kjer poleg farmako- loškega zdravljenja uporabljamo tudi intenzivno psih otera- pevtsko zdravljenje, v h ujših primerih v bolnišnici. Uporabimo lah ko tudi elektrokonvulzivno terapijo. V slo- venske smernice je vključena tudi pojavljajoča se transkra- nialna magnetna stimulacija, ki jo uporabljamo predvsem v raziskovalne namene, medtem ko intrakranialne ma- gnetne vagalne stimulacije ne uporabljamo. Zdravljenje z zdravili naj bi bilo po smernicah previdno. Pri- poročila, da se zdravljenje začne s selektivnimi zaviralci privzema serotonina, še vedno veljajo. V primeru, da so bili pri pacientu v preteklosti učinkoviti drugi antidepresivi, kot so zaviralci privzema serotonina in noradrenalina ali druge vrste, lah ko uporabimo tudi te. Učinek antidepresivov se večinoma pričakuje po štirih tednih , ko ponovno pre- verjamo stanje. Antidepresivna zdravila začnemo, razen v primeru dolgo- trajne in h ude depresije s samomorilno ogroženostjo, po šestih mesecih zmanjševati, ker imajo lah ko neželene učinke, kot sta čustvenao distanciranje in otopelost, in ker ukinitev lah ko povzroča abstinenčne simptome. Pacientom pomagamo pri opuščanju z navodili o postopnem zmanj- ševanju odmerka in jim ponudimo ustrezne priročnike. STROKOVNI ČLANKI zgodilo prvič v času merjenja pogostosti duševnih motenj, to je v zadnjih 30 letih (11). To je posledica različnih dejav- nikov, med njimi posledic karantene, negotovosti in strah u pred boleznijo. Po izkušnjah s covid-19 je Svetovna zdravstvena organizacija izdelala dve skupini priporočil, prvo glede obravnave v skup- nosti (12) in drugo o duševnem zdravju 2022 (13). Obe priporočili poudarjata pomen celostne in interdiscipli- narne obravnave ljudi z duševnimi motnjami, ki naj se izvaja v največji možni meri v skupnosti. Epidemija covid-19 je ra- zgalila tudi vrzeli v sistemih pomoči ljudem z duševnimi mot- njami (8) in premajh no povezanost ter sodelovanje zdrav- stvenih in socialnih služb pri obvladovanju duševnih motenj. Glede tega, kateri so nujni ukrepi za izboljšanje stanja na tem področju v Sloveniji, smo opravili široko posvetovanje – raziskavo Delph i (14). Pokazala je na prioritetne ukrepe, ki so se sicer v manjši meri upoštevali tudi pri pripravi akcij- skega načrta na področju duševnega zdravja. Raziskava je pokazala, da so prednostna področja glede ukrepov na po- dročju duševnega zdravja ocenjena podobno kot v poročilih Svetovne zdravstvene organizacije. To pomeni, da je potre- bno na področju duševnega zdravja zagotoviti široko pove- zano mrežo socialnih in zdravstvenih služb, ki naj bodo dobro (h itro) dostopne in v skladu s potrebami ljudi. Te so različne ne le glede na njih ovo zdravstveno stanje, temveč tudi glede na življenjske okoliščine, v katerih živijo. 4 sk l Ep Obravnava depresije je celostna, kadar je interdisciplinarna in upošteva poleg značilnosti bolezni tudi socialne in živ - ljenjske okoliščine, v katerih ljudje živijo, njih ove psih ološke značilnosti in njih ovo telesno zdravstveno stanje. Celostna obravnava zah teva mrežo povezanih zdravstvenih in so- cialnih služb, da lah ko odgovorijo na potrebe ljudi, ki trpijo zaradi depresivnih in drugih motenj. 5 l itEr atUr a 1. Novak Šarotar B. Smernice za zdravljenje depresivne motnje. Združenje psihiatrov 2021 Ljubljana 2022. 2. NICE guideline. Depression in adults: treatment and management [Internet]. 2022 June 29. [Cited 2023 February 10th]. Available from: www.nice.org.uk/guidance/ng222. 3. Légaré F, Ratté S, Stacey D, Kryworuchko J, Gravel K, Graham ID, Turcotte S. Interventions for improving the adoption of shared decision making by healthcare professionals. Cochrane Database Syst Rev. 2010 May 12;(5): Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2014;9. 4. https://www.nice.org.uk/guidance/ng215/chapter/Recommend ations#supporting-people-taking-a-dependence-forming- medicine-or-antidepressant 5. WHO. Depresssion. Geneva. [Internet] 2021 September 13. [Cited 2023 February 10]. Available from: Depression (who.int). 6. The Institute for Health Metrics and Evaluation. New Global Burden of Disease analyses show depression and anxiety among the top causes of health loss worldwide, and a significant increase due to the COVID-19 pandemic. [Internet] 2021 October 8. [Cited 2023 February10].Available from: New Global Burden of Disease analyses show depression and anxiety among the top causes of health loss worldwide, and a significant increase due to the COVID-19 pandemic | Institute for Health Metrics and Evaluation (healthdata.org) 7. Vahia IV, Jeste DV, Reynolds CF 3rd. Older Adults and the Mental Health Effects of COVID-19. JAMA. 2020 Dec 8;324(22):2253-4. 8. Cosco TD, Fortuna K, Wister A, Riadi I, Wagner K, Sixsmith A. COVID-19, Social Isolation, and Mental Health Among Older Adults: A Digital Catch-22. J Med Internet Res. 2021 May 6;23(5). 9. World Health Organization (WHO). The impact of COVID-19 on mental, neurological and substance use services: results of a rapid assessment. Geneva. 2020. 10. Evans-Lacko S, Courtin E, Fiorillo A, Švab V. The state of the art in European research on reducing social exclusion and stigma related to mental health : a systematic mapping of the literature. European Psychiatry 2014;29(6):381-9. 11. COVID-19 Mental Disorders Collaborators. Global prevalence and burden of depressive and anxiety disorders in 204 countries and territories in 2020 due to the COVID-19 pandemic. Lancet 2021;398(10312):1700-12. 12. WHO. Guidance and technical packages on community mental health services. Geneva 2021 May 26. [Cited 2023 February 11]. Available from: Guidance and technical packages on community mental health services (who.int) 13. World mental health report: transforming mental health for all. Geneva: World Health Organization. 2022. [Cited 2023 February 11]. Available from: World mental health report: Transforming mental health for all (who.int). 14. Makivić I, Švab V, Selak Š. Mental Health Needs Assessment During the COVID-19 Pandemic: Consensus Based on Delphi Study. Frontiers in Public Health 2021;9:732539. 162 CELOSTNA OBRAVNAVA DEPRESIJE farm vestn 2023; 74