16 Celostna obravnava bolnic z rakom materni nega vratu Sonja Bebar, Andreja Gornjec Rak materni nega vratu je drugi najpogostejši rak in tretji najpogostejši vzrok smrti pri ženskah v manj razvitih državah sveta. Leta 2012 je bilo na svetu odkritih ve kot 500 tiso novih primerov tega raka, polovica bolnic je umrla, od tega pa je bilo 90 odstotkov umrlih bolnic iz nerazvitih držav. Številke kažejo, da je dostopnost do programov zgodnjega odkrivanja raka vratu maternice in do zdravljenja veliko boljša v razvitem svetu. Rak materni nega vratu je še vedno velik zdravstveni problem tudi v razvitem svetu, a se tudi tu število novoodkritih primerov in preživetje teh bolnic po zdravljenju med državami razlikujeta. Etiologija Najpogostejši vzrok nastanka raka materni nega vratu je perzistentna okužba s humanimi papiloma virusi (HPV), ki jih najdemo pri 99 odstotkih tumorjev, prevladujeta onkogena podtipa HPV 16 in 18. Že desetletja je test Papanikolau (Pap) standardna metoda za odkrivanje zgodnjih predrakavih in rakavih sprememb na vratu maternice, težava je nizka, okoli 50-odstotna ob utljivost in znaten del neustrezno odvzetih vzorcev. Sodobnejši je test HPV z ve jo ob utljivostjo, saj je HPV deoksiribonukleinska kislina (DNA) prisotna pri ve ini celic raka materni nega vratu. 17 Z uvedbo cepiv proti okužbam s HPV se delež predrakavih sprememb na vratu maternice pomembno zmanjša, s tem pa test Pap izgublja pomen. V sekundarni preventivi je test HPV u inkovitejši. V razvitih državah je uporaba cepiv proti HPV del rutinskega programa cepljenja. V uporabi so dvovalentna, štirivalentna in devetvalentna cepiva. Posledi no se število novoodkritih primerov raka materni nega vratu manjša. Diagnostika Pri patološkem brisu iz materni nega vratu in pozitivnem testu HPV, ki kaže na okužbo z onkogenimi HPV, je indicirana kolposkopija in biopsija nenormalne spremembe, ki obi ajno leži v predelu transformacijske cone. Zgodnje spremembe je v asih težko opredeliti, zlasti e ležijo v kanalu materni nega vratu. Takrat si pri diagnostiki pomagamo z invazivnejšimi posegi, kot sta kirurška ekscizija z elektri no zanko in konizacija. Dolo itev stadija bolezni je klini na z dolo itvijo velikosti tumorja, širjenjem bolezni v nožnico ali parametrije, vraš anjem v mehur ali rektum ali prisotnost oddaljenih metastaz. e ginekološki pregled ni izvedljiv, ga opravimo v narkozi. Poleg tega je treba narediti rentgensko sliko plju in srca, cistoskopijo in rektoskopijo pa le pri sumu na lokalno širjenje bolezni. Ra unalniška tomografija (CT) trebuha pomaga pri odkrivanju morebitnih patoloških bezgavk, z magnetno resonanco medenice pa 18 natan neje ocenimo velikost tumorja, stromalno invazijo, prizadetost parametrijev, nožnice ali telesa maternice. Patologija Na materni nem vratu vzniknejo tri vrste epitelijskih tumorjev, in sicer ploš atoceli ni, žlezni (adenokarcinomi) in drugi epitelijski tumorji. V tej skupini najdemo adenoskvamozne karcinome, nevroendokrine tumorje in nediferencirane karcinome. Najpogostejši so ploš atoceli ni karcinomi, teh je 70 do 80 odstotkov, sledijo adenokarcinomi, ki jih je 20 do 25 odstotkov. Slednji imajo slabšo prognozo z 10- do 20-odstotno razliko v petletnem preživetju. Lokalno rasto tumor se z napredovanjem bolezni širi v parametrije vse do medeni nih sten, vraš a lahko v mehur ali rektum in po limfati nih poteh zaseva v pelvi ne in paraaortne bezgavke. Hematogeno pozno zaseva v jetra ali plju a. Dejavniki tveganja, ki opredeljujejo nizko ali visoko tveganje za širjenje bolezni, so tumorska diferenciacija, velikost tumorja, globina invazije, limfovaskularna invazija in status bezgavk. Klini na slika Težave, ki se pojavijo pri za etnem raku materni nega vratu, so pogoste in nespecifi ne in se obi ajno pojavljajo so asno z vaginalnimi vnetji. Najpogostejši simptom je postkoitalna krvavitev, pojavljajo se medmenstrualne krvavitve, postmenopavzalne krvavitve, krvav izcedek 19 iz nožnice, bole ine v medenici, pri ginekološkem pregledu je vrat maternice vidno spremenjen. Pri napredovali bolezni se pojavijo bole ine v ledvenem predelu zaradi hidronefroze, ki nastane zaradi obstrukcije ureterjev, bole ine v spodnjem delu hrbtenice zaradi kompresije živcev in otekanje nog zaradi globoke venske tromboze. Zdravljenje Pri za etnih stadijih bolezni je izbrana metoda zdravljenja kirurgija. Pri mikroinvazivnem karcinomu brez limfovaskularne invazije zadostuje konizacija ali trahelektomija, s imer je mogo e ohraniti plodnost. e te potrebe ni, naredimo histerektomijo. Pri limfovaskularni invaziji nujno sledi limfadenektomija, odstranimo varovalne bezgavke, e so v njih zasevki, pa nadaljujemo z limfadenektomijo. Pri bolnicah s stadijem bolezni IA2, IB in IIA je standardno zdravljenje radikalna histerektomija z limfadenektomijo, z odstranitvijo varovalnih bezgavk ali brez nje. Poseg opravimo z laparotomijo, v novejšem asu operacijo vse pogosteje izvajamo laparoskopsko. Pri operacijah raka dojke in raku zunanjega spolovila je standardni poseg odstranjevanje varovalnih bezgavk. Izkušnje kažejo, da pridobiva vedno ve ji pomen tudi v kirurgiji raka materni nega vratu, v smernicah zdravljenja pa njegova vloga še ni jasno opredeljena. Nekatere raziskave kažejo, da je delež uspešne dolo itve varovalnih bezgavk ve ji pri tumorjih, ki so manjši od 2 cm. Metodo je priporo ljivo uporabljati le v centrih z zadostno usposobljenostjo in izkušnjami operaterjev. 20 Z operacijo ali obsevanjem dosežemo enake uspehe zdravljenja pri zgodnjih stadijih raka vratu maternice. Z operacijo zdravimo bolnice z manjšimi tumorji do vklju no stadija IIA po klasifikaciji FIGO, pri višjih stadijih bolezni obsevamo. S kombinacijo kirurgije in radioterapije ne vplivamo bistveno na preživetje, pove a pa se število zapletov. Pri zdravljenju raka materni nega vratu ima svoje mesto tudi sistemsko zdravljenje. Namen neoadjuvantne kemoterapije je zmanjšati tumorsko maso na vratu maternice, da bolezen postane operabilna. Kemoradioterapija pomeni obsevanje z obiajno tedenskimi aplikacijami citostatika, da dosežemo boljši obsevalni u inek. Pri ponovitvi bolezni skušamo s sistemskim zdravljenjem in zmanjšanjem tumorskih mas ublažiti kli ne simptome, ki nastanejo zaradi ponovitve v medenici ali zaradi oddaljenih zasevkov. Možnosti zdravljenja pri ponovitvi bolezni v medenici sta bodisi obsevanje bodisi pelvi na eksenteracija. Rezultati zdravljenja so boljši pri centralni ponovitvi kot pri ponovitvi bolezni ob medeni ni steni. Na preživetje pomembno vplivata tudi velikost recidivnega tumorja in as od primarnega zdravljenja. Pri ponovitvi bolezni je ob iz rpanih možnostih specifi nega onkološkega zdravljenja pomembna simptomatska terapija, kar zlasti pomeni dobro organizirano paliativno oskrbo. Sledenje po zaklju enem zdravljenju Cilj naro anja bolnic na redne ginekološke kontrole po zaklju enem zdravljenju raka materni nega vratu je predvsem zgodnje 21 odkritje ponovitve bolezni. Pri tem je pomemben ginekološki pregled. Le malo je dokazov, da jemanje citoloških brisov iz nožnice pomembno pripomore k zgodnjemu odkritju ponovitve bolezni. Tudi redno izvajanje radioloških ali drugih preiskav pri odsotnosti klini ne simptomatike ni priporo ljivo. Indicirane so le takrat, ko se pojavijo težave, ki so lahko posledica zdravljenja ali ko sumimo na ponovitev raka materni nega vratu. Literatura 1. Torre LA, Bray F, Siegel RL et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2015; 65: 87–108. 2. Crosbie E, Einstein MH, Franceschi S e tal. Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet 2013; 382: 889–99. 3. Mark AK. Preventing cervical cancer with vaccines: progress in global control of cancer. Cancer Prev Res. 2012; 5: 24–9. 4. Wright TC. New ASCCP colposcopy standards. J Low Genit Tract Disease. 2017; 21: 215. 5. Colgan TJ, Kim KR, Hirschowitz L, WG MC. Other epithelial tumours. In: Kurman RJ, Carcangiu ML, Harrington CS, Young RH, editors. WHO classification of tumours of female reproductive organs. 4th ed. Lyon: IARC; 2014. 6. Marth C, Landoni F, Mahner S et al. Cervical cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2017; Supp 4: iv72–iv83. 7. Lennox GK, Covens A. Can sentinel lymph node biopsy replase pelvic lymphadenectomy for early cervical cancer? Gynecol Oncol 2017; 155: 16–20. 8. Dizon DS, Mackay HJ, Thomas GM et al. State of the science in cervical cancer: Where are we today and where we need to go. Cancer 2014; 8: 2282–8.