____ Hočevar Boltežar / Rehabilitacija - letn. VII. supl. 2 (2008) __________ _ REHABILITACIJA BOLNIKOV Z RAKOM GLAVE IN VRATU REHABILITATION OF PATIENTS WITH HEAD AND NECK CANCER lzr. prof. dr. Irena Hočevar Boltežar. dr. med. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Povzetek Rak glave in vratu je peti najpogostejši rak med moškimi v Sloveniji. I(jrurško in/ali obsevalno zdravljenje spre­ meni anatomske in funkcionalne razmere v zgornjem prebavnem in dihalnem traktu, povzroči motnje pri hranjenju in govoru ter posledično tudi v bolnikovem socialnem življenju. Okvara tkiva po kirurški odstranitvi tumorja, nastanek brazgotin, spremenjena senzorična in motorična inervacija povzročijo spremenjen položaj, gibljivost ter podajnost organov, ki sodelujejo pri žveče­ nju, požiranju, fonaciji in artikulaciji. Pri rehabilitaciji okva1jenih funkcij sodeluje več različnih strokovnjakov, ki na podlagi preostalih bolnikovih sposobnosti poiščejo ustrezne nadomestne motorične vzorce. V rehabilitacijo bolnikov z rakom glave in vratu je vključena skupina strokovnjakov različnih profilov, ki s skupnim dogovarjanjem načrtujejo rehabilitacijo okvar­ jenih funkcij za vsakega bolnika posebej. Ključne besede: rak glave in vratu, zdravljenje, motnje požiranja, govorne motnje, timski pristop INCIDENCA RAKA GLAVE IN VRATU Po podatkih Registra raka za Slovenijo za leto 2004 je bil rak glave in vratu pri moških peti najpogostejši rak in je pred­ stavljal 7.1 % vseh rakavih bolezni. Na področju glave in vratu se rak najpogosteje pojavlja v ustni votlini, žrelu in grlu. zato se bomo osredotočili na bolnike s temi vrstami raka. lncidenca raka ustne votline in žrela je bila v obdobju 2000- 2004 za moške 26.2/100.000 oseb. za ženske pa 5,6/100.000 oseb. V letu 2004 so na novo odkrili 99 novih primerov raka ustne votline pri moških ter 25 primerov pri ženskah, rak žrela pa se je prvič pojavil pri 145 moških in 20 ženskah. Pri 33% bolnikov z rakom ustne votline je bil rak odkrit še v zamejeni obliki, pri vseh ostalih pa je že imel področne zasevke. Med bolniki z rakom žrela je bi la pri 14% bolezen ob ugotovitvi še lokalizirana, pri ostalih pa se je že razširila področno ali v oddaljene organe (2%) ( 1 ). Summary Head and neck cancer is in thefifth place in the Slove11ian male population in regard to its prevalence. Surgical orl and irradiation treatment changes the anatomical and physiological situation in a patient 's upper digestive and respiratory tract, which causes feeding and speech dis­ orders and consequently influences the patient's social lije. The tissue defect after surgical treatment, scarring, changes in sensory and motor supply are the causes of altered position, mobi/ity and pliability of organs taking part in chewing, swallowing, phonation and articulation. In the rehabi/itation of the disordered functions, a group of various professionals tries to fine/ suitable compensa­ tory motor patterns on the basis of the patient 's remaining abilities. A team of various professionals cooperates in the individ­ ually-planned rehabilitation of the disordered functio11s in patients with head and neck cance,: Keywords: head and neck cancer, treatment, swallowing disorders, speech disorders, team approach lncidenca raka grla je v obdobju 2000-2004 znašala za moške 10,7/100.000 oseb in za ženske 1.1/100.000 oseb. V letu 2004 so na novo odkrili rak grla pri 99 bolnikih in 15 bolnicah. Pri 53% bolnikov je bil rak zamejen na mesto vznika (lokaliziran). pri ostalih pa področno razši,jen ( 1 ). ZDRAVLJENJE RAKA GLAVE IN VRATU Zdravljenje raka ustne votline in ustnega žrela je v prvi vrsti kirurško. Pri tum01jih ustne votline, ki segajo tudi na spodnjo čeljust. je treba ok vaijeni del kosti tudi odstraniti. Včasih manjkajočo kost nadomestijo s presadkom kosti z noge. Če je okvara tkiva po odstranitvi tumo,ja prevelika. da bi lahko operacijsko rano zaprli s preostalimi tkivi v ustni votlini oziroma ustnem žrelu, je potrebno uporabiti mikro­ vaskularni presadek tkiv z roke ali prsnega koša za premo- ii ___________ Hočevar Boltežar/ Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 ( 2008 ) __________ _ stitev nastale okvare (2. 3). Ploščatocelični karcinom ustnega žrela, ki ga ni mogoče operirati. v zadnjih letih dokaj uspešno zdravijo s sočasnim obsevanjem in kemoterapijo(-+). Zdravljenje raka grla in spodnjega ž r ela je v začetni obliki bolezni lahko kirurško ali obsevalno, pri raku glasilk so uspehi obeh načinov zdravljenja primerljivi. Pri bolj napre­ dovalem raku je zaenkrat še vedno najuspešnejše kirurško zdravljenje. čeprav se v zadnjem desetletju z raziskavami zelo trudijo poiskati možnosti kombiniranega zdravljenja raka grla z obsevanjem in kemoterapijo (5). Pri nekaterih bolnikih z rakom grla. ki še ni zajel celotnega grla. je za ozdravitev možna ohranitvena operacija grla. Če je tumor zamejen samo na eno glasilko. zadošča odstranitev glasilke - hordektomija. Če je tumor zamejen na supraglotis, kirurg napravi supraglotisno laringektomijo. pri kateri odreže zgornji del grla do glasilk. Pri tumorju. ki zajema eno polo­ vico grla, druga glasilka pa je normalno gibljiva, zadošča za odstranitev raka vertikalna hemilaringektomija. Pri še bolj razširjenem raku grla pride v poštev suprakrikoidna delna laringektomija (5). Pri napredovali obliki raka grla je pogosto potrebna laringek ­ tomija (odstranitev grla). pri raku spodnjega žrela pa poleg laringektomije še delna odstranitev žrela. Če predvsem pri operaciji spodnjega dela žrela nastane tako velika okvara tkiva, da zapora rane s preostalimi tkivi ni več možna ali da ni mogoče zagotoviti dovolj velike svetline žrela. je za zapolnitev okvare potreben presadek tkiva (mikrovaskularni presadek s prsnega koša ali roke, del debelega ali tankega črevesa) (5. 6). Pri očitnih zasevkih v bezgavkah na vratu in tudi pri sumu na zasevke kirurg hkrati z odstranitvijo tumorja odstrani vse vidne bezgavke z vratu skupaj z vsemi strukturami, kjer potekajo limfna pota. Če je zajeta jugularna vena na vratu ali mišica obračalka glave. je nujna radikalna izpraznitev vratu (»radical neck dissection« - RND) (7). Pri večjih tumorjih in pa pri vseh. kjer je rak že napredoval v bezgavke.je potrebno še pooperacijsko obsevanje predela tumorja in zasevkov na vratu. ki ga včasih kombinirajo s kemoterapijo. Kemotera­ pija zveča učinek obsevanja. žal pa zveča tudi nezaželene spremljajoče pojave obsevanja - radiomukozitis (8). POSLEDICE ZDRAVLJENJA RAKA GLAVE IN VRATU Zaradi kirurške odstranitve malignega tumorja ustne votline nastane okvara tkiva na mestu tumorja. Od lege in obsega tumorja je odvisno. kakšne težave bo imel bolnik po zdrav­ ljenju, kakšna bo funkcionalna motnja. Če je bil tumor na jeziku. potem bosta po odstranitvi poškodba mišičnega tkiva jezika. in s tem spremenjena njegov položaj in giblji­ vost, povzročala težave pri grizenju, žvečenju. požiranju in artikulaciji. Lega (lokalizacija) tumorja. obseg kirurške ■ odstranitve ter način rekonstrukcije vplivajo na gibljivost jezika, ki je najpomembnejša za razumljivo artikulacijo in oblikovanje grižljaja. Moteča je tudi morebitna slabša gibljivost spodnje čeljusti zaradi okvare kosti (9, 10). Med zdravljenjem odstranjeni in že pred zdravljenjem manjka­ joči zobje so tudi vzrok za težave pri žvečenju, požiranju in artikulaciji ( 12, 13). V predelu odstranjenega tkiva je spremenjena tudi senzi­ bilnost zaradi prekinjenih čutilnih živcev. Včasih so gibi artikulatorjev po operaciji spremenjeni ali niso več mogoči, ker je bil pri odstranjevanju tumorja v zdravo poškodovan motorični živec, ki oživčuje artikulacijske mišice (9). Po izrezanju tumorja v ustnem žrelu nastane okvara tkiva. Okvara mehkega neba ali brazgotine. ki otežujejo gibljivost mehkega neba pri fonaciji in požiranju. povzročajo nastanek nepopolne velofaringealne zapore. kar povzroča zatekanje hrane in pijače bolniku skozi nos ter odprto nosljanje pri govoru. Zaradi okvare tkiv in brazgotin je spremenjen resonančni prostor. kar spremeni bolnikovo barvo glasu (9. 13). Manjkajoče tkivo na korenu jezika ter spremenjena senzi­ bilnost na tem področju povzročata motnje pri požiranju. Bolnik ne čuti pritekanja hrane in pijače proti grlu. refleksna zapora grla se zakasni ali niti ne sproži, pride do aspiracije (9. 14). Po hordektomiji bolnik praktično nikoli nima težav s poži­ ranjem, zaradi novih anatomskih razmer pa se spremeni mehanizem fonacije (9. 15). Po supraglotisni laringek­ tomiji je največja težava pri požiranju aspiracija hrane in pijače. Ker je bil odstranjen velik del grla, je močno spremenjena senzibilnost na tem področju. predvsem pa manjkata dva od štirih zaščitnih mehanizmov. ki zapirata vhod v dihalno pot pri požiranju (predvsem manjkajoči poklopec in ventrikularni gubi). Fonacija poteka v glotisu, vendar je kakovost glasu pogosto nekoliko spremenjena (9. 15. 16). Pri vertikalni hemilaringektomiji so težave pri požiranju bistveno manjše ali pa jih sploh ni. Ve čja težava je močno hripav glas. Zaradi spremenjenih anatomskih razmer se mehanizem fonacije in kakovost glasu precej spremenita (9. 15). Po suprakrikoidni delni laringektomiji obstaja možnost aspiracije pri požiranju, vendar je ta težava relativno redka. Potovanje grižljaja skozi žrelo je ponavadi nekoliko upoča­ snjeno. vendar ne predstavlja pomembne težave pri požira­ nju. Ker manjkata glasilki, je fonacija povsem spremenjena in bistveno slabše kakovosti ( 16-18). Po odstranitvi celotnega grla - laringektomiji bolnik diha skozi traheostomo zrak. ki draži sluznico dihal. Vzorec kašljanja je pri takem bolniku spremenjen in manj učinkovit. Po laringektomiji je zmanjšana sposobnost vohanja in z njo povezana tudi sposobnost okušanja. Laringektomirane osebe ___________ Hočevar Boltežar / Rehabilitacija - l etn . VII, supl. 2 ( 2008 ) __________ _ si ne morejo izpihati nosu, prav tako ne morejo pihati ali srkati tekočine. Pri nekaterih bolnikih z rakom spodnjega žrela predstavlja dodatno težavo pri požiranju zožitev v žrelnem kanalu. ki nastane kot posledica obsežne operacije ali močnega brazgotinjenja po njej. Bolnikova zunanjost je spremenjena, kar lahko vpliva na njegovo duševno stanje ter odnose v družini. v okolju ter pri vključevanju v družbo. Laringektomirana oseba je tudi manj sposobna za telesno delo. Nezmožnost glasnega govora in s tem moteno spora­ zumevanje v okolju je za večino bolnikov še vedno največja težava po laringektomiji. Je tudi eden od pomembnih vzro­ kov za nastanek številnih drugih težav: čustvenih. duševnih. ekonomskih in socialnih (9, 15). Po primarnem obsevalnem zdravljenju raka glave in vratu (s sočasno kemoterapijo ali brez nje) nastanejo spremembe na sluznici ustne votline. žrela in grla. ki zmanjšujejo čutilne sposobnosti bolnika. Zmanjša in spremeni se produkcija sline. kar povzroča težave pri žvečenju in oblikovanju griž­ ljaja, potovanju grižljaja po žrelu, v izjemnih primerih tudi pri artikulaciji. Zaradi brazgotinjenja tkiv (na mestu tumOJja in v okolici) se spremeni gibljivost in podajnost organov, ki sodelujejo pri grizenju, žvečenju, požiranju, fonaciji in artikulaciji. Zaradi upočasnjenega potovanja grižljaja do požiralnika, slabe koordinacije zapore grla pogosto pride do tihe aspiracije ( 19, 20). REHABILITACIJA PO ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Rehabilitacija grizenja, žvečenja in požiranja Zaradi spremenjenih anatomskih in funkcionalnih razmer v ustni votlini in žrelu po zdravljenju raka bolniki običajnih zobnih protetičnih pripomočkov pogosto ne morejo upo­ rabljati. Za izboljšanje žvečenja. hranjenja in artikulacije bi lahko uporabili zobne proteze. ki bi bile z vsaj dvema vsadkoma pričvrščene v mandibulo ( 12). Logoped in dietetik bolniku svetujeta pri težavah s hranjenjem. glede morebitne spremembe položaja glave in telesa (nagib glave v zdravo stran, nazaj ali naprej), pravilne umestitve grižljaja na jezik. gostote in temperature hrane (21 ). Logoped lahko uporabi katero drugo tehniko odpravljanja motenj požiranja. Pri tem upošteva vzrok disfagije in funk­ cionalne sposobnosti struktur. ki so po zdravljenju ostale na razpolago. Sodeluje z bolnikovim operate1jem, ki mu natančno razloži obseg operacije in njene posledice. S sen­ zorično-motorično integracijo in z vajami bolniku pomaga krepiti mišice, ki sodelujejo pri požiranju: mišice ustnic. jezika. mehkega neba. grla (addukto1je glasilk). Različni požiral ni postopki so namenjeni krepitvi delujočih struktur. ki sodelujejo pri požiranju, ter iskanju nadomestnih postop­ kov (supraglotisno požiranje. super-supraglotisno požiranje. naporno požiranje. Mendelsohnov manever). Ponekod so na razpolago tudi aparature za trening požiranja (površins ke EMG elektrode. električna transkutana stimulacija na vratu) (9. 11. 14. 21 ). Tudi pri artikulaciji si mora bolnik pridobiti nov motorični vzorec. ki bo prilagojen novim anatomskim razmeram. Pri tem mu pomaga logoped, ki skupaj z bolnikom najde nado­ mestne vzorce artikulacije s tkivi. ki so še na razpolago in upoštevaje gibe. ki jih bolnik še zmore (9. 13, 14). Govorna in glasovna rehabilitacija Po hordektomiji zaradi izrezane glasilke ostaja široka špra­ nja v glotisnem predelu in povzroča šepetajoč glas. Bolnik običajno oblikuje glas z delujočo glasilko in nasprotno ventrikularno gubo ali na nivoju ventrikularnih gub. lahko pa za fonacijo uporabi tudi poklopec in ariepiglotisno gubo. Po supraglotisni laringektomiji je fonacija še vedno možna. Ker pa so spremenjene anatomske razmere nad grlom, se pogosto vsaj nekoliko spremeni tudi motorični vzorec fona­ cije. Posebej izurjen logoped bo bolniku pomagal poiskati ustrezen nadomestni način fonacije ter odpraviti prevelike napetosti fonacijskih mišic ob tem (9. 15). Po vertikalni hemilaringektomiji bolnik nima več polovice grla, ostane pa mu gibljiva ena glasilka. Skupaj z logopedovo pomočjo poskuša v novih razmerah tvoriti glas - ponavadi z delujočo glasilko in na novo ustvaijeno stransko steno na mestu odstranjenega dela grla. Tak glas je ponavadi hripav, bolnik se pri govo1jenju bolj napenja. Zelo hripav je tudi glas po suprakrikoidni delni laringektomiji, zato je tudi potrebna logopedska pomoč za zmanjšanje glasovne utrudljivosti ter izboljšanje kakovosti glasu (9. 15). Po odstranitvi grla bolnik nima več organa. kjer nastaja glas. Pri govorni rehabilitaciji logoped z bolnikom poišče nov vir glasu. ki ga bo bolnik uporabljal za govor. To je lahko ezo­ fagealni oziroma traheoezofagealni glas ali pa elektronsko umetno grlo. • Ezofagealni govor (EG) je kljub določenim omejitvam še vedno najboljši način glasnega sporazumevanja po larin­ gektomiji. Vlogo skladišča zraka namesto pljuč prevzame zgornji del požiralnika. Bolnik vtisne zrak v to skladišče. nato ga iztisne nazaj in pri prehodu skozi faringo-ezofagealni segment nastane glas, ki ga bolnik z artikulacijskimi organi oblikuje v govor. Kakovost EG je odvisna od učinkovitosti zajemanja zraka, kakovosti vibratornega segmenta na pre­ hodu žrela v požiralnik ter natančnosti artikulacije. Ker je pri EG dihanje povsem ločeno od fonacije in artikulacije. je novi motorični vzorec težak in se še posebej ob psihični napetosti lahko poruši (9. 15). • Traheoezofagea/ni govor (TEG) je možen po vstav1tv1 govorne proteze v fistulo med zadnjo steno sapnika in spred­ njo steno požiralnika. Ta enosmerna zaklopka omogoča prehod zraka iz sapnika v požiralnik ob zaprti traheostomi, ii ____ _______ Hočevar Boltežar/ Rehabil itacija - letn. VIL supl. 2 (2008) __________ _ onemogoča pa zatekanje hrane in pijače iz požiralnika v sapnik. Skozi govorno protezo zrak prihaja iz pljuč v zgornji del požiralnika. glas pa nastaja na enakem mestu kot pri EG. Vstavitev proteze je možna takoj ob laringektomiji (primarna vstavitev) ali pa kasneje (sekundarna vstavitev). Ta tehnika omogoča hitro pridobitev govora pri večini bolnikov. saj so skladišče zraka za nastanek glasu pljuča in bolnik govori v izdihu - kot pred laringektomijo. Slabosti govorne proteze so. da je možna aspiracija hrane in pijače. če zaklopka v protezi slabo deluje ali če je proteza premajhna glede na velikost fistule. Možna je tudi aspiracija izpadle proteze. V svetu velja vstavitev govorne proteze za najboljši način govorne rehabilitacije po laringektomiji. čeprav vsi bolniki tudi niso primerni zanjo (9. 15. 22). • Umetno g r lo ( elektrolarinks) (VG) je elektronska naprava. ki porablja električni tok za nastanek nihanja na opni na glavi aparata. Bolnik glavo aparata prisloni na kožo na vra­ tu ali na ustno dno ali na lice. Vibrator zaniha zrak v žrelu oz. v ustni votlini. bolnik pa ga z artikulacijskimi organi oblikuje v govor. Obstaja tudi možnost prenosa nihanja v ustno votlino po posebni cevki. Tudi pri učenju govora z UG so potrebne v,tje pod vodstvom ustreznega strokovnja­ ka. Nekateri zagovaijajo zgodnje predpisovanje aparata za premostitev časa. ko se bolnik šele uči EG. Slabost UG je. da proizvaja hrupen elektronski kovinski glas. ki pritegne pozornost okolice (9. 15). V Sloveniji poskušamo vsakega laringektomiranega bolnika naučiti EG. Z govornimi vajami prične bolnik še v bolni­ šnici. kasneje lahko obiskuje govorne vaje ambulantno. Na Kliniki za otorinolaringologijo in cer vikofacialno kirurgijo v Ljubljani se odločamo za sekundarno vstavitev govorne proteze pri izbranih bolnikih. ki se EG niso uspeli naučiti. UG predpišemo bolnikom. ki ne obvladajo EG in ki bi želeli uporabljati tak način nadomestnega govora po laringektomi­ ji. V letih 2001-2004 smo v raziskavo o načinu govornega sporazumevanja po laringektomiji zajeli 124 bolnikov. 49 % bolnikov se je sporazumevalo z EG. 22.5% s TEG. 10% z UG. 18.5% pa s psevdoš epetom ali pisanjem (23). Psihosocialna rehabilitacija V rehabilitacijski tim je vključen tudi klinični psiholog. ki sodeluje že pri pripravi bolnika z rakom glave in vra­ tu na zdravljenje. v času zdravljenja in po njem pa nudi strokovno pomoč bolniku in njegovi družini. Društvo laringektomiranih Slovenije (DLS). v katerega je včla­ njena večina laringektomiranih oseb, s pomočjo ustreznih strokovnjakov organizira dvakrat letno enotedenski tečaj učenja EG ali drugega nadomestnega govora. enkrat letno tečaj psihosocialne rehabilitacije. organizira programe za izboljšanje zdravstvenega stanja članov ter redno usposab­ ljanje svojih pove1jenik ov. ki na terenu obiskujejo člane društva. S pomočjo DLS se bolniki lažje ponovno vključijo v družabno življenje. II ZAKLJUČEK V rehabilitacijo bolnikov z rakom glave in vratu je vključena skupina strokovnjakov različnih profilov: od otorinolarin­ gologa, foniatra. radioterapevta do logopeda, psihologa. medicinske sestre in stomatologa. ki s skupnim dogovarja­ njem poskušajo najti najboljši način rehabilitacije okvaijenih funkcij za vsakega bolnika posebej. Literatura: 1. lncidenca raka v Sloveniji. Poročilo RR. št. 46. Ljubljana: Onkološki inštitut. Epidemiologija in register raka. Register raka za Slovenijo. 2007. 2. Fischinger J, Lešničar H. Maligni tumorji ustne votline in ustnega žrela. In: Lindtner J, Budihna M. eds. Rak glave in vratu. 7. onkološki vikend: zbornik. Šma1ješke Toplice. 1995. Ljubljana: Glaxo. 1995: 77-82. 3. Bokhari WA. Wang SJ. Tongue reconstruction: recen1 advances. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007 15: 202-7. 4. Zakotnik B. Šmid A, Budihna M. Lešničar H. Šoba E Furlan L. et al. Concomitant radiotherapy with mitomy­ cin C and bleomycin compared with radiotherapy alone in inoperable head and neck cancer : fina! report. lnt J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41: 1121-7. 5. Župevc A. Rak grla. In: Smrkolj V, ed. Zbornik predavan_ XXXVI. podiplomskega tečaja kirurgije za zdravnike družinske medicine. od 3.-5. febr ua1ja 2000. Ljubljana Kirurška klinika. Klinični center: Katedra za kirurgijo Medicinska fakulteta. 2000: 17 9-85. 6. Richmond JO. Brumund KT. Reconstruction of thc hypoph arynx: current trends. Curr Opin Otolaryngo Head Neck Surg 2007: 15: 208-12. 7. Žargi M. Multimodal treatment of regional metastase! in head and neck cancer. In: Žargi M. ed. Proceeding! of the 11 th Danube Symposium 2006. Internationa Otorhinolaryngological Congress, Bled. September 27- 30, 2006. Bologna: Medimond lnternational Proceedings cop. 2006: 21-6. 8. Šmid A. Budihna M. Zakotnik B. Šoba E. Strojan P Fajdiga I. et al. Postoperative concomitant irradiatior and chemotherapy with mitomycin C and bleomycin fo1 advanced head-and-neck carcinoma. Int J Radiat Onco Biol Phys 2003: 56: 1055-62. 9. Casper JK. Colton RH. Clinical manual for lru·yngectom) and head and neck cancer rehabilitation. San Diego California: Singular Publishing Group, 1993. ___________ Hočevar Boltežar / Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 ( 2008 ) __________ _ 10. Sun J. Weng Y, Li J, Wang G, Zhang Z. Analysis of deterrninants on speech function after glossectorny. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 1944-50. 11. Hahn TR, Kri.iskemper G, Enkling N, Ki.ibler NR. On quality of life after surgical therapy of oral cancer - a retrospective mul ti-center study: the connection between dedentition. denture, quality of life, and dysphagia. and the resulting rehabilitation schemes. Mund Fiefer Gesichtschir 2007: 11: 27-32. 12. Schoen PJ, Reintsema H, Bourna J, Roodenburg JL, Vissink A, Raghoebar GM. Quality of lite related to oral function in edentulous head and neck cancer patients posttreatment. Int J Prosthodont 2007; 20: 469-77. 13. Knuuttila H, Pukander J, Maatta T, Pakarinen L, Vilkman E. Speech articulation after subtotal glossector ny and reconstruction with a rnyocutaneous flap. Acta Otolaryngol (Stockh) 1999: 119: 621-6. 14. Logemann JA, Pauloski BR, Rademaker AW, McConnel FMS, Heiser MA, Cardinale S, et al. Speech and swal­ low function after tonsil/base of tongue resection with primary closure. J Speech Hear Res 1993; 36: 918-26. 15. Mathieson L. Greene and Mathieson 's the voice and its disorders. 6' h ed. London and Philadelphia: Whurr Publishers, 200 l. 16. Olthoff A, Mrugalla S, Laskawi R, Frolich M, Stuerrner l, Krusc E, et al. Assessment of irregular voices after total and laser surgical partial laryngectom y. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 994-9. 17. Bron L, Pasche P, Brossard E, Monnier P, Schweizer V. Functional analysis after supracricoid partial laryn­ gectomy with cricohyoidoepiglottopexy. Laryngoscope 2002: 112: 1289-93. 18. Schindler A. Favero E, Nudo S. Albera R, Schindler O. Cavalot AL. Long-term voice and swallowing rnodi­ fications after supracricoid laryngec tomy: objecti ve, subjective. and self-assessrnent data. Arn J Otolaryngol Head Neck Med Surg 2006: 27: 378-83. 19. Nguyen NP. Frank C. Moltz CC. Vos P. Smith HJ, Bhamidipati PV, et al. Aspiration rate following cherno­ radiation for head and neck cancer: an underreported occurence. Radiother Oncol 2006: 80: 302-6. 20. Nguyen NP. Smith HJ. Sallah S. Evaluation and manage­ ment of swallowing dysfunction following chemoradia­ tion for head and neck cancer. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 15: 130-3. 21. Murry T, Carrau RL. Clinical manual of swallowing disorders. San Diego: Plural Publishing. 2006. 22. Malik T, Bruce I, Cherry J. Surgical complications of tracheo-oesophageal puncture and speech valvcs. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007: 15: 117-22. 23. Šereg Bahar M, Hočevar Boltežar I, Jarc A, Miklavčič T, Soklič T, Aničin A, et al. Dejavniki, ki vplivajo na učenje ezofagealnega govora. Med Razgl 2004: 43(suppl.3): 249-52. ■