1 Maja Jakič, dr.med., Tovarniška ulica 16A, 4248 Lesce
2Doc. dr. Ka ta ri na Šur lan Popo vič, dr.med., Kli nič ni inšti tut za radio lo gi jo, Uni ver zi tet ni kli nič ni cen ter Ljub lja na,
Zaloš ka cesta 7, 1000 Ljub lja na; kata ri na.sur lan@guest.ar nes.si
91Med Razgl. 2016; 55 (1): 91–101  •  Pregledni članek
Maja Jakič1, Kata ri na Šur lan Popo vič2
Ra dio loš ka obrav na va bole zen sko
spre me nje nih bez gavk na vra tu
Ra dio lo gi cal Eva lua tion of Pat ho lo gi cally Alte red Neck Lymph Nodes
IZvLEČEK
KLJUČNE BESEDE: bez gav ke na vra tu, rak gla ve in vra tu, radio loš ke prei sko val ne meto de
Rak gla ve in vra tu pred stav lja prib liž no 5% vseh rakov, kar ga gle de na pogo stost pojav lja -
nja uvrš ča na 6. me sto. V Slo ve ni ji vsa ko leto zbo li prib liž no 450 lju di. Naj po go stej še mesto
zase va nja raka gla ve in vra tu so bez gav ke na vra tu, ki pred stav lja jo kar 40% vseh člo ve ko -
vih bez gavk. Kot prva radio loš ka prei sko val na meto da se pri sumu na bole zen sko spre me -
nje ne bez gav ke upo rab lja ultra zvoč na prei ska va, ki je hitro dostop na in prei sko van ca ne
obre me ni z io ni zi ra jo čim seva njem. Za posta vi tev diag no ze in dolo či tev sta di ja bolez ni je
zla ti stan dard v ra dio loš ki diag no sti ki raču nal niš ka tomo gra fi ja, pri kate ri z upo šte va njem
radio loš kih kri te ri jev, kot so veli kost in obli ka bez gav ke, pri sot nost osred nje nekro ze in šir -
je nje tumor ja pre ko kap su le bez gav ke, z vi so ko občut lji vost jo in spe ci fič nost jo pre poz na mo
malig ne bez gav ke. Ved no bolj pa se uve ljav lja jo tudi dru ge prei sko val ne meto de, kot sta mag -
net na reso nan ca in pozi tron ska emi sij ska tomo gra fi ja v kom bi na ci ji z ra ču nal niš ko tomo -
gra fi jo. Namen pris pev ka je pri ka za ti pred no sti in sla bo sti radio loš kih prei sko val nih metod
ter radio loš ke kri te ri je, ki se upo rab lja jo pri bole zen sko spre me nje nih bez gav kah na vra tu.
aBSTRaCT
KEY WORDS: neck lymph nodes, head and neck carcinoma, radiological methods
Head and neck cancer accounts for approximately 5% of all cancers, which makes it the
sixth most common form of cancer in terms of its frequency of occurence. In Slovenia approx-
imately 450 people are diagnosed with this cancer every year. The most common head
and neck cancer site of metastasis are lymph nodes in the neck, which account for 40%
of all human lymph nodes. For examination of suspiciously altered lymph nodes ultra-
sound is the first radiological method used due to its accessibility and because the patients
are not exposed to ionizing radiation. Computed tomography represents the gold standard
for diagnosing and helps us to recognize malignant lymph nodes with high sensitivity
and specificity depending on the specific radiological criteria such as size and shape of
the lymph nodes, presence of intranodal necrosis and extracapsular spreading. Nowadays
other radiological methods such as magnetic resonance imaging and positron emission
tomography combined with computed tomography are gaining in value. The purpose of
this paper is to demonstrate the advantages and disadvantages of radiological methods
and to show the radiological features used for diagnosing altered neck lymph nodes.
UvOD
Bo le zen sko spre me nje ne bez gav ke (BB) na
vra tu eno stav no deli mo na benig ne in malig -
ne, med tem ko etio loš ko BB lah ko pred stav -
lja jo meta sta ze raka gla ve in vra tu (RGV),
so reak tiv no pove ča ne zara di vnet ja ali pa
pred stav lja jo benig ne neo plaz me (1).
RGV pred stav lja zelo hete ro ge no sku -
pi no bolez ni, ki vklju ču je raka (1, 2):
• grla,
• nosne in ust ne vot li ne,
• žre la,
• žlez sli navk,
• področ ja lica in
• ščit ni ce.
RGV vklju ču je tudi lim fo me in zasev ke pred -
vsem raka doj ke in pljuč. Pred stav lja prib -
liž no 5 % vseh rakov, kar ga gle de na pogo -
stost pojav lja nja uvrš ča na 6. me sto (1, 3).
V Slo ve ni ji vsa ko leto zara di RGV zbo li prib -
liž no 450 lju di (3). Glav na etio loš ka dejav -
ni ka za nasta nek RGV sta uži va nje alko hola
in kaje nje toba ka. Okuž ba s hu ma nim papi -
lo ma viru som (HPV) tipa 16 je pomemb na
za raz voj raka ust ne ga dela žre la, izpo sta -
vi tev ioni zi ra jo če mu seva nju pa za raz voj
raka v po droč ju ščit ni ce (1, 2). Pogo sto mesto
zase va nja našte tih rakov so prav bez gav ke
na vra tu. Zasev ki v bez gav kah pred stav lja -
jo pomem ben napo ved ni dejav nik bol ni ko -
ve ga pre ži vet ja in so pove za ni z viš jo stop -
njo pono vi tve malig ne bolez ni (1, 4).
aNaTOMIJa BEZGavKE
Kar 40 % vseh bez gavk v člo veš kem tele su
se naha ja na področ ju gla ve in vra tu (GV) (1).
Bez gav ke pred stav lja jo sekun dar no lim fa -
tič no tki vo, sko zi kate ro pote ka jo limf ni
vodi, ki pri na ša jo lim fo iz okol nih tkiv (5).
Bez gav ka je sestav lje na iz skor je in sre di -
ce ter je obda na s fi broz no kap su lo (1, 5). Od
kap su le pro ti notra njo sti je bez gav ka pre -
gra je na z ve ziv ni mi pre gra da mi (tra bekula -
mi) (1). Bez gav ko lah ko na pod la gi lim foci -
tov, ki v do lo če ni pla sti skor je pre vla du je jo,
deli mo na dve področ ji (5):
• področ je B, ki se naha ja v zu na njem delu
skor je in v njem pre vla du je jo lim fo ci ti B,
ter
• področ je T, ki se naha ja v pa ra kor tek su
in kjer pre vla du je jo lim fo ci ti T.
Si nu si v sre di ci in v skor ji so obda ni s ce -
li ca mi reti ku loen do te lij ske ga siste ma, ki so
spo sob ne fago ci to ze. Ko bez gav ka izzo ve
imun ski sistem, nasta ne reak tiv na hiper pla -
zi ja (po ve ča nje bez gav ke). Mor fo loš ka oce -
na tak šne reak tiv ne bez gav ke pa je pre cej
neza nes lji va zara di veli kih indi vi dual nih
raz lik (1, 6).
RaDIOLOšKE SLIKOvNE
PREISKOvaLNE METODE, KI JIH
UPORaBLJaMO Za ODKRIvaNJE
BOLEZENSKO SPREMENJENIH
BEZGavK
Za oce no BB na vra tu pred zdrav lje njem,
med njim in po njem se upo rab lja jo raz lične
radio loš ke prei sko val ne meto de. Za posta -
vi tev diag no ze in dolo či tev sta di ja bolez ni
se naj po go ste je upo rab lja ta CT in MRI,
poseb no vlo go ima tudi UZ. Kate ra bo prva
radio loš ka prei ska va, je v ve li ki meri odvi -
sno od insti tu ci je, kjer prei ska ve pote ka jo.
CT-prei ska va vra tu je še ved no meto da izbo -
ra, ker je hitra, kako vost na in lah ko dostop -
na. Upo rab lja mo jo pri rakih grla in žre la
ter pri vnet jih in bole zen skih pro ce sih, ki
zaja me jo kost ni no in hru stan ce. Po dru gi
stra ni pa ima CT-prei ska va slab šo tkiv no
loč lji vost, potreb na je upo ra ba jod ne ga
kon trast ne ga sreds tva (KS), kako vost sli ke
pa lah ko moti jo zob na pol ni la in tuj ki v sli -
ka nem delu tele sa (1).
Ul tra zvoč na prei ska va
UZ je pri otro cih in odra slih s su mom na
BB na vra tu prva radio loš ka prei sko val na
meto da (7). Pred nost UZ je v tem, da prei -
sko van cev ne izpo stav lja mo ioni zi ra jo če mu
seva nju, prei ska va pa je hitra in nein va ziv -
na (8). S po moč jo sive UZ-ska le in upo rabo
viso ko frek venč ne linear ne son de si lah ko
92 Maja Jakič, Kata ri na Šur lan Popo vič    Ra dio loš ka obrav na va bole zen sko spre me nje nih bez gavk na vra tu
dobro pri ka že mo mor fo lo gi jo bez gav ke (7–9).
To nam omo go ča loče va nje med nor mal ni -
mi, malig no spre me nje ni mi bez gav ka mi in
bez gav ka mi, spre me nje ni mi zara di dru ge -
ga vzro ka (sli ka 1) (8, 9). UZ-prei ska va ima
več jo občut lji vost (97 %) kot pal pa ci ja vra -
tu (73 %) ter več jo spe ci fič nost (93 %), če jo
zdru ži mo z UZ-vo de no tan koi gel no aspi -
racij sko cito loš ko prei ska vo, še pose bej pri
bol ni kih s pred hod nim RGV in postra dia -
cij sko fibro zo na področ ju vra tu (10). Za pri -
kaz BB lah ko upo ra bi mo tudi UZ-prei ska -
vo s KS. Kot KS upo ra bi mo mikro me hurč ke
perf luo ro kar bo na ali duši ko ve ga pli na, ki
delu je jo kot oja če val ci sig na la in jih pri po -
to va nju po krv nih žilah zaz na mo kot utri -
pa jo če sig na le v tem po ral ni osi (11, 12). UZ
s KS ima pred nost pred CT ali MR s KS pri
bol ni kih z led vič no odpo ved jo ali preob čut -
lji vost jo na jod no ali gado li ni je vo KS (12).
UZ-prei ska va s KS nam omo go ča oce no tkiv -
ne pre kr va vi tve v real nem času in s tem še
več jo natanč nost pri oce ni bole zen sko spre -
me nje ne bez gav ke (9). V zad njem času pa
se ome nja tudi upo ra ba UZ s KS za loče va -
nje med malig no in benig no spre me nje nimi
bez gav ka mi, saj naj bi bil pri malig no spre -
me nje nih bez gav kah vrh KS zgod nej ši v pri -
mer ja vi z be nig no spre me nje ni mi bez gav -
ka mi (24,14±2,7 se kun de pri malig no spre-
me nje nih bez gav kah oz. 29,33±3,4 se kunde
pri benig no spre me nje nih bez gav kah) (13).
Po seb na meto da je UZ-ela sto gra fi ja, ki
teme lji na raz mer ju med togost jo/prož -
nost jo bez gav ke na pri tisk. To nam omo goča
raz li ko va nje med malig no spre me nje ni mi
bez gav ka mi, ki so bolj toge kot zdra ve ali
reak tiv no spre me nje ne bez gav ke (10, 14, 15).
Oce nju je se raz mer je v to go sti med tki vom
inte re sa oz. tarč nim tki vom in refe renč nim
tki vom (16, 17). Vred nost raz mer ja, ki je večja
od ena, nam pove, da ima tarč no tki vo večjo
togost kot refe renč no tki vo (17). Tan in sode -
lav ci so v svo ji štu di ji poka za li, da je pri raz -
mer ju togo sti nad 1,5 ob čut lji vost prei ska ve
za loče va nje med malig no in benig no spre -
me nje ni mi bez gav ka mi 92,5%, spe ci fičnost
pa 53,4 % (18). Spe ci fič nost in natanč nost
ela sto gra fi je sta po dose da njih razi ska vah
niz ki, zato so potreb ne še nadalj nje izbolj -
ša ve, ki bodo omo go či le upo ra bo te meto -
de tudi v vsa kod nev ni kli nič ni prak si (19).
Ra ču nal niš ka tomo gra fi ja
CT je zla ti stan dard v diag no sti ki sprememb
v po droč ju GV. CT-prei ska va vra tu mora biti
nare je na z jod nim KS in ime ti dobro kon -
trast nost meh kih tkiv. Z do lo če no pro stor -
ni no KS in ustrez no zaka sni tvi jo začet ka
sli ka nja po dova ja nju KS zago to vi mo obar -
va nje bole zen skih struk tur in vrat ne ga
žilja hkra ti. Na ta način lah ko loči mo BB od
nor mal nih žil nih struk tur na vra tu (1).
Pri po ro če na je upo ra ba KS v ob li ki in -
tra ven ske ga bolu sa 80–120 ml s hi trost jo
1–2 ml/s. Pred začet kom sli ka nja po do -
vajanju KS je potreb na še zaka sni tev za
80–100 se kund, ki ji sle di hitra infu zi ja fizio -
loš ke raz to pi ne. Pri oce nje va nju spre memb
na področ ju GV upo rab lja mo 5 mm debe le
aksial ne reze, ki sega jo od področ ja zgor -
nje ga dela fron tal ne ga sinu sa do vrha pljuč,
v sme ri od gla ve navz dol. S tem zmanj šamo
mož nost nastan ka arte fak tov na rav ni
prsnega koša, ki nasta ne jo zara di upo ra be KS.
Polje, ki ga pre gle du je mo, mora biti najmanj -
še mož no, s či mer izbolj ša mo prostor sko
93Med Razgl. 2016; 55 (1):
Sli ka  1. UZ-prei ska va  vra tu  poka že  bez gav ki  na
vra tu, ki po ultra zvoč nih meri lih ustre za ta reak tiv -
ni ma bez gav ka ma (oz na če ni sta z belo puš či co).
ločlji vost. Dob lje ne sli ke nato rekon strui -
ra mo v 3 mm tanke rezine za oce no ust ne -
ga dela žre la oz. 2 mm tanke rezine za oce -
no spod nje ga dela žre la in grla (sli ka 2) (1).
Do dat no diag no stič no orod je je lah ko
tudi per fu zij ski CT (p CT), ki nam omo go ča
oce no tkiv ne pre kr va vi tve in pre pust no sti
žilja. S tem oce ni mo pove ča no angio ge ne -
zo v prei sko va nem področ ju, ki je zna čil na
za BB in RGV (1, 20, 21).
Mag net na reso nan ca
MRI se v po droč ju GV izva ja rutin sko pri
mag net nem polju jako sti 1,5 T in 3 T. Pri
MRI-prei ska vi je pomemb na pra vil na izbi -
ra in name sti tev povr šin ske kom bi ni ra ne
tulja ve gla va-vrat, s či mer se izog ne mo arte -
fak tom pre mi ka nja in pre to ka krvi v ve li -
kih vrat nih arte ri jah (1).
Upo ra bi mo rezi ne debe li ne 3–4 mm,
med kate ri mi ni raz mi ka ali je le-ta naj več
do 10 %. Izjem no pomemb no je, da prei ska -
va zaja me celo ten vrat in tako ne spre gleda -
mo malig nih spre memb v bez gav kah. Pre -
gle do val no okno naj bo veli ko sti 20–22 cm
in matri ca 512 × 512 (256 × 256) pik slov (1).
Pro to kol MRI-prei ska ve mora poleg
T1- in T2-pou dar je ne sek ven ce spin ske ga
odme va (angl. spin echo, SE) vklju če va ti
še sek ven ce hitre ga spin ske ga odme va
(angl. fast spin echo, FSE) z za bri sa nim sig -
na lom maš čo be, s ka te ro pri ka že mo manjše
bez gav ke, ki so obda ne z maš čob nim slo -
jem ali so v nje go vi bli ži ni. Prei ska vo nare -
di mo v vsaj dveh rav ni nah, trans ver zal ni in
koro nar ni. Prei ska vo ved no zaklju či mo še
s T1 SE-pou dar je no sek ven co z ga do li ni je -
vim kon trast nim sreds tvom (Gd KS) v dveh
rav ni nah, od kate rih je ena SE-sek ven ca z za -
bri sa nim maš čev jem (1).
V pro to kol MRI-prei ska ve vra tu so
vklju če ne tudi funk cio nal ne MRI-me to -
de (1). Naj po go ste je se upo rab lja difu zij sko
MRI-sli ka nje (angl. dif fu sion weigh ted ima -
ging, DWI), ki nam na pod la gi raz lik v di -
fu zi ji vode in spre memb mikro cir ku la ci je
tki va poma ga loči ti malig no tki vo od zdra -
ve ga (1, 22). Poleg DWI lah ko v pro to kol
vklju či mo še pro ton sko mag net no re sonan -
č no spek tro sko pi jo (MRS), s ka te ro dolo či -
mo kon cen tra ci jo posa mez nih meta bo litov,
in dina mič no kon trast no MRI-prei ska vo
(angl. dyna mic con trast-en han ced mag ne tic
reso nan ce ima ging, DCE-MRI), s ka te ro kva -
li ta tiv no in kvan ti ta tiv no oce ni mo tumor -
sko pre kr va vi tev in angio ge ne zo v ma lig no
spre me nje nih bez gav kah na vra tu (23).
V zad njem času se za odkri va nje BB ved -
no bolj uve ljav lja tudi MRI-lim fo gra fi ja, pri
kate ri kot KS upo rab lja mo z dek stra nom
pre vle če ne ultra majh ne super pa ra mag -
net ne del ce žele zo ve ga oksi da (angl. ul tra -
small super pa ra mag ne tic iron oxi de, USPIO),
ki se poča si kopi či jo v re ti ku loen do te lij skem
siste mu v bez gav kah (1, 24). Majh ne delč -
ke žele zo ve ga oksi da priv za me jo makro fagi
v zdra vih bez gav kah (25). Za pri kaz bez gavk
z USPIO upo rab lja mo T2 SE-pou dar je no
sek ven co, ki nam poka že pre de le, kjer so
makro fa gi v zdra vih bez gav kah priv ze li
žele zov oksid, kot področ ja zni ža ne ga sig -
na la. Nas prot no pri tumor sko spre me nje -
nih bez gav kah tumor spre mi nja arhi tek tu ro
bez gav ke in nado meš ča makro fa ge. Posle -
dič no tumor sko spre me nje ne bez gav ke ohra -
ni jo visok sig nal tudi po vno su USPIO (1, 25).
MR-lim fo gra fi ja se v vsak da nji kli nič ni praksi
94 Maja Jakič, Kata ri na Šur lan Popo vič    Ra dio loš ka obrav na va bole zen sko spre me nje nih bez gavk na vra tu
Sli ka  2. CT-prei ska va  s  kon trast nim  sreds tvom
v trans ver zal ni rav ni ni poka že reak tiv no bez gav ko
ob desni jugu lar ni veni (oz na če na je z belo puš či co).
še ne upo rab lja, tem več je na voljo zgolj
v ra zi sko val ne name ne.
Po zi tron ska emi sij ska tomo gra fi ja
z ra ču nal niš ko tomo gra fi jo
Po zi tron ska emi sij ska tomo gra fi ja (PET) je
nuklear na prei sko val na meto da, ki jo v po -
droč ju vra tu upo rab lja mo v kom bi na ci ji
s CT (PET-CT) (26). Kot sle di lec naj po go ste -
je upo rab lja mo s fluo rom ozna če no fluo -
rodeok si glu ko zo (18F-FDG), ki se kopi či
v tki vih s po ve ča nim meta bo liz mom (27).
Razi ska ve so poka za le, da je PET-CT viso -
ko občut lji va in spe ci fič na meto da za odkri -
va nje malig no spre me nje nih bez gavk na
področ ju vra tu pri RGV (27–30). Kljub temu
da ima PET-CT viso ko nega tiv no napo -
vedno vred nost, se lah ko zgo di, da manj ših
spre memb ne zaz na mo. Zato se pri bol ni -
kih s kli nič no nega tiv ni mi bez gav ka mi na
vra tu ne sme mo zana ša ti le na izvid ene sli -
kov ne meto de, tem več je potreb na kom bi -
na ci ja več sli kov nih metod (28, 31). Se
je pa PET-CT izka zal kot bolj občut lji va
(83–100 %), spe ci fič na (78–98 %) in natanč -
na (81–90 %) meto da za odkri va nje BB na
vra tu v pri mer ja vi s CT in MRI (32). Danes
se v od kri va nju BB na vra tu vse bolj uveljav -
lja tudi PET v kom bi na ci ji z MRI (PET-MRI),
ki nam zara di bolj še loč lji vo sti omo go ča še
natanč nej šo raz me ji tev tumor ske ga tki va
v bez gav kah in v preo sta lih tki vih na vra -
tu kot PET-CT (33, 34).
Pri mer lji vost posa mez nih
sli kov nih prei sko val nih metod
za odkri va nje bole zen sko
spre me nje nih bez gavk
na področ ju vra tu
Yoon in sode lav ci so nare di li pri mer ja vo
med občut lji vost jo, spe ci fič nost jo in natanč -
nost jo UZ, CT, MRI in PET-CT za odkri va -
nje malig no spre me nje nih bez gavk na vra tu
pri ploš ča to ce lič nem RGV. Ugo to vi li so,
da med ome nje ni mi sli kov ni mi prei sko val -
ni mi meto da mi ni sta ti stič no pomemb nih
raz lik, se pa občut lji vost moč no pove ča, če
našte te meto de kom bi ni ra mo (35).
RaDIOLOšKE ZNaČILNOSTI
BOLEZENSKO SPREMENJENIH
BEZGavK Na vRaTU
Do lo či tev sta di ja bolez ni
Do lo či tev sta di ja bolez ni bez gav ke je
pomemb na za oce no raz šir je no sti same
bolez ni (1). Zara di napak pri dolo či tvi sta di -
ja, ki nasta ja jo ob izključ no pal pa ci ji bez gav -
ke, sta AJCC (angl.Ame ri can Joint Com mit tee
on Can cer) in Med na rod no zdru že nje pro ti
raku (angl.Union for Inter na tio nal Can cer Con -
trol, UICC) že leta 1987 pred la ga la raz de li -
tev AJCC za dolo ča nje sta di ja bez gavk, s ka -
te rim bi zmanj ša li mož nost nastan ka teh
napak (ta be la 1) (1, 36, 37). Raz de li tev AJCC
se upo rab lja za dolo či tev sta di ja pri vseh RGV,
razen pri raku nosne ga dela žre la in ščit ni -
ce, pri kate rih se sta dij dolo ča dru ga če (1).
95Med Razgl. 2016; 55 (1):
Ta be la 1. Dolo či tev sta di ja bolez ni bez gav ke na vra tu z raz de li tvi jo AJCC (angl. Ame ri can Joint Com mit tee
on Can cer) (1, 36, 37).
Sta dij Opis
Nx bez gavk kli nič no ne more mo oce ni ti
N0 v bez gav kah ni meta staz
N1 sa mo stoj na ipsi la te ral na meta sta za v bez gav ki veli ko sti 3 cm ali manj v naj več jem pre me ru
N2a sa mo stoj na ipsi la te ral na meta sta za v bez gav ki veli ko sti 3–6 cm v naj več jem pre me ru
N2b mul ti ple ipsi la te ral ne meta sta ze v bez gav kah, od kate rih nobe na ne pre se ga 6 cm v naj več jem pre me ru
N2c bi la te ral ne ali kon tra la te ral ne meta sta ze v bez gav kah, od kate rih nobe na ne pre se ga 6 cm
v največjem pre me ru
N3 me ta sta ze v bez gav kah so več je od 6 cm v naj več jem pre me ru
Ra dio loš ke prei sko val ne meto de pred -
stav lja jo pomem ben temelj za dolo ča nje sta -
di ja bolez ni bez gavk, na pod la gi kate re ga
se uve de ustrez no zdrav lje nje in pred vi di
nje go va uspe šnost. Meta sta ze v bez gav kah
deli mo v dve veli ki sku pi ni, in sicer na kli -
nič ne in skri te meta sta ze. Sled nje deli mo
še na tiste, ki jih lah ko zaz na mo s tra di cio -
nal ni mi histo loš ki mi meto da mi (npr. z bar -
va njem), in na tiste, ki jih lah ko zaz na mo
le z imu no hi sto ke mij sko in mole ku lar no
ana li zo (sub mi kro skop ske meta sta ze). Kli -
nič ne meta sta ze lah ko pri ka že mo z ra dio -
loš ki mi prei sko val ni mi meto da mi, za prikaz
skri tih pa le-te še niso popol no ma zanesljive.
Laž no pozi ti ven rezul tat CT- ali MRI-prei -
ska ve pa lah ko vodi v ra di kal no ali selek -
tiv no resek ci jo vra tu, ki je pove za na z več -
jo obo lev nost jo in smrt nost jo (1).
Ra ču nal niš ko to mo graf ske in
mag net no re so nanč ne zna čil no sti
bole zen sko spre me nje nih bez gavk
na vra tu
Pri radio loš ki oce ni BB smo pozor ni na veli -
kost in obli ko bez gav ke, nje no notra njo arhi -
tek tu ro, ki vklju ču je nekro tič na področ ja,
in šir je nje tumor ja pre ko kap su le bez gav -
ke (1).
Ve li kost bez gav ke je eno naj po memb -
nej ših diag no stič nih meril malig no sti. Bez -
gav ka v re gi ji II v svo jem naj manj šem pre -
me ru ne sme pre se ga ti 8–9mm oz. bez gav ka
kjer ko li drug je na vra tu ne sme pre se ga ti
7–8 mm (sli ka 3a, 3b) (1, 38).
Po memb na je tudi obli ka bez gav ke. Zdra -
va bez gav ka je oval ne oz. fižo la ste oblike,
med tem ko okro gla obli ka z ne pra vilnimi
robo vi kaže na pri sot nost malig no spre me -
nje ne bez gav ke (1, 38, 39).
Ne kro za bez gav ke je naj bolj spe ci fi čen
(90–100%) radio loš ki znak za dolo ča nje pri -
sot no sti malig ne bolez ni v bez gav kah.
Nekro za je pogo stej ša pri več jih bez gav kah,
med tem ko jo naj de mo le v 10–33% bez gavk,
manj ših od 1cm (1, 39). Z ra dio loš ki mi prei -
sko val ni mi meto da mi zaz na mo le nekro ze,
več je od 3 mm (40). Nekro za je na CT-prei -
ska vi hipo denz na in ima na MRI T2-pou -
darje ni sek ven ci hipe rin ten zi ven sig nal
(1, 39, 40). Za malig no spre me nje no bez gav -
ko na vra tu je zna čil na poru še na notra nja
96 Maja Jakič, Kata ri na Šur lan Popo vič    Ra dio loš ka obrav na va bole zen sko spre me nje nih bez gavk na vra tu
Sli ka 3. CT-prei ska va v trans ver zal ni (a) in koro nar ni (b) rav ni ni pri bol ni ku s kar ci no mom v po droč ju glave
in vra tu odkri je veli ko malig no spre me nje no bez gav ko v re gi ji II, ki se obar va po dova ja nju kon trastnega
sreds tva in infil tri ra pri lež ni karo tid ni pro stor (oz na če na je z belo puš či co).
a b
Po memb na last nost malig no spre me -
nje nih bez gavk je šir je nje tumor ja pre ko
kap su le bez gav ke, kar pogo sto vidi mo pri
meta sta zah ploš ča to ce lič ne ga kar ci no ma in
lim fo mov. Na šir je nje tumor ja pre ko kap -
su le bez gav ke pomi sli mo, ko na CT ali MRI
vidi mo nerav ne robo ve bez gav ke, nepra vilno
obar va nje kap su le bez gav ke po dova ja nju
97Med Razgl. 2016; 55 (1):
arhi tek tu ra bez gav ke, ki pa se pojav lja tudi
pri lim fo mih v 14 % in benig no spre me nje -
nih bez gav kah v 9 % (sli ka 4) (1).
Kal ci na ci je v bez gav kah na vra tu so zna -
čil ne za papi lar ni in medu lar ni rak ščit nice,
lah ko pa se pojav lja jo tudi pri ade no kar ci -
no mih, kot posle di ca zdrav lje nja lim fo ma
in pri tuber ku lo zi (39).
Sli ka 4.Na CT-prei ska vi s kon -
trast nim sreds tvom sta obo je -
stran sko v re gi ji III vid ni maligno
spre me nje ni bez gav ki okro gle
obli ke z osred njo nekro zo (oz -
na če ni sta z belima puščicama).
Sli ka 5.MRI-prei ska va vra tu na
T1-pou dar je ni sek ven ci s kon -
trast nim sreds tvom pri bol ni -
ku s kar ci no mom žre la poka že
dve malig no spre me nje ni bez -
gav ki obo je stran sko v re gi ji III.
Bez gav ki sta pove ča ni in okro -
gli z osred njo nekro zo (oz na če -
ni sta z belo puš či co). Solid ni
del bez gav ke ima oja či tev sig -
na la po dodat ku kon trast ne ga
sreds tva.
KS in infil tra ci jo okol ne ga maš čob ne ga
tki va ali mišic (sli ka 5). S po ve ča njem veli -
ko sti bez gav ke se pove ča tudi tve ga nje za
šir je nje tumor ja pre ko kap su le bez gav ke.
Nedav no vnet je bez gav ke, ope ra ci ja na
tem področ ju ali obse va nje lah ko dajo laž -
no pozi tiv ni videz ekstra kap su lar ne ga šir -
je nja tumor ja pri upo ra bi radio loš kih
prei sko val nih metod (1).
Na DWI-prei ska vi ima jo malig no spre -
me nje ne bez gav ke zara di viso ke celič no sti
v cen tral ni nekro zi zvi šan sig nal, na izra ču -
na nih mapah ADC (angl. ap pa rent dif fu sion
coe fi cient) pa je sig nal zni žan (1). S po moč -
jo map ADC lah ko z vi so ko občut lji vost jo in
spe ci fič nost jo loči mo med malig ni mi in
benig ni mi bez gav ka mi (sli ka 6) (1, 41).
Z MRS v ma lig nih bez gav kah naj de mo
viso ke vred no sti holi na in krea ti na (23). Obe
prei ska vi sta izve dlji vi le za bez gav ke veli -
ko sti do 9mm3, saj pri več jih pri ha ja do slab -
še ga sig na la, arte fak tov zara di pre mi ka nja
in moč ne ga lipid ne ga sig na la (1).
Ul tra zvoč ne zna čil no sti
bole zen sko spre me nje nih
bez gavk na vra tu
Z UZ-prei ska vo loči mo malig ne bez gav ke
od zdra vih na pod la gi nji ho ve:
• veli ko sti,
• obli ke,
• robov,
• notra nje arhi tek tu re (kal ci na ci je, nekroze)
in
• pri sot no sti ter izgle da hilu sa.
Ve li kost bez gav ke je eno pomemb nih meril
za dolo ča nje malig no sti. Nače lo ma velja, da
več ja kot je bez gav ka, več ja je ver jet nost za
nje no malig nost. Obli ko bez gav ke dolo ča -
mo z izra ču nom raz mer ja med pre me rom
dol ge in krat ke osi bez gav ke (8, 9). Z upo -
ra bo barv ne ga dop pler ske ga UZ si pri ka že -
mo pre kr va vi tev bez gav ke, ki je v ma lig no
spre me nje nih bez gav kah pove ča na (7, 8,
10, 42). Za malig no spre me nje ne bez gav ke
na UZ velja, da so hipoe ho ge ne (ra zen
meta stat ske bez gav ke papi lar ne ga kar ci no -
ma ščit ni ce, ki so hipe re ho ge ne), brez maš -
čob ne ga hilu sa, okro gle obli ke z raz mer jem
med krat ko in dol go osjo, več jim kot 0,5, in
z zna čil no pove ča no pre kr va vi tvi jo peri fer -
no oz. kap su lar no, z ava sku lar ni mi pre de -
li ter abe rant nim žiljem (1, 9, 10, 20, 21,
43, 44). Prav tako so za malig no spre me nje -
no bez gav ko zna čil ni tudi nerav ni in neostri
robo vi, ki so znak šir je nja tumor ja pre ko
kap su le bez gav ke (sli ka 7) (10). UZ nam
omo go ča tudi pre poz na vo kal ci na cij v bez -
gav kah, ki so sicer pri malig no spre me njenih
98 Maja Jakič, Kata ri na Šur lan Popo vič    Ra dio loš ka obrav na va bole zen sko spre me nje nih bez gavk na vra tu
Sli ka  6. Na mapi  ADC  (angl. ap pa rent dif fu sion
coe fi cient) difu zij ske ga MRI-sli ka nja (angl. dif fu sion
weigh ted ima ging, DWI) je viden zni žan sig nal v po -
droč ju malig no spre me nje ne bez gav ke (oz na če na je
z belo puš či co).
Sli ka 7.UZ-prei ska va poka že malig no spre me njeni
bez gav ki, ki sta pove ča ni, nepra vil ne obli ke in robov
(oz na če ni sta z belo puš či co).
bez gav kah red ke (ra zen pri papi lar nem in
medu lar nem raku ščit ni ce), ter bez gavk
z osred njo nekro zo, ki je zna čil na za malig -
no spre me nje ne bez gav ke (8–10). Za malig -
ne bez gav ke je na UZ-ela sto gra fi ji zna čil no,
da so trše kot benig ne bez gav ke in ima jo
bolj hete ro gen vzo rec s po droč ji brez ela -
stič ne ga sig na la (14).
ZaKLJUČEK
Za RGV vsa ko leto v Slo ve ni ji zbo li 450 lju -
di, pogo sto mesto zase va nja RGV pa so bez -
gav ke na vra tu. Za odkri va nje BB na vra tu
upo rab lja mo raz lič ne radio loš ke prei sko val -
ne meto de. Kate ra meto da je upo rab lje na
kot prva, je v ve li ki meri odvi sno od institu -
ci je, kjer diag no sti ka pote ka. Kot prvo meto -
do naj več krat upo ra bi mo UZ, zla ti stan dard
pa pred stav lja CT, ki je naj bolj dostop na
prei ska va. Gle de na potre be lah ko opra vi -
mo tudi MRI ali PET-CT. Naj večkrat ome -
nje ne prei sko val ne meto de upo ra bi mo
v kom bi na ci ji, saj s tem pove ča mo nji ho vo
občut lji vost in spe ci fič nost.
99Med Razgl. 2016; 55 (1):
LITERaTURa
1. Bisdas S, Vogl TJ. Cer vi cal ade no pathy and neck mas ses. In: Haa ga JR, Boll D, eds. CT and MRI of the Who le
Body. Phi la delp hia: Mosby Else vier; 2009. p. 369–671.
2. Plavc G, Verk T, Stro jan P. Ponov no obse va nje bol ni kov z re ci di vom ali dru gim pri mar nim kar ci no mom gla ve
in vra tu: pri kaz dveh pri me rov. Zdrav Vestn. 2014; 83: 819–25.
3. Pri mic-Ža kelj M, Zad nik V, Žagar T. Rak v Slo ve ni ji. Zdrav Vestn. 2007; 76: 775–80.
4. Bu ru sa pat C, Jarun groon gruangc hai W, Cha roen pi takc hai M. Prog no stic fac tors of cer vi cal node sta tus in head
and neck squa mous cell car ci no ma. World J Surg Oncol. 2015; 13 (1): 51.
5. Ka ta kai T, Hara T, Sugai M, et al. Lymph node fibrob la stic reti cu lar cells con struct the stro mal reti cu lum via
con tact with lymphocy tes. J Exp Med. 2004; 200 (6): 783–95.
6. Sumi M, Van Cau te ren M, Naka mu ra T. MR microi ma ging of benign and malig nant nodes in the neck. AJR
Am J Roent ge nol. 2006; 186 (3): 749–57.
7. Gov-Ari E, Leann Hope well B. Cor re la tion bet ween pre-ope ra ti ve diag no sis and post-ope ra ti ve pat ho logy reading
in pedia tric neck mas ses – a re view of 281 ca ses. Int J Pe dia tr Otor hi no laryn gol. 2015; 79 (1): 2–7.
8. Osa nai H, Kuroi wa H, Uchi da K, etal. Sono grap hic appea ran ces of cer vi cal lymph nodes in healthy young Japanese
adults: Asso cia tion with age, sex, and body mass index. J Clin Ultra sound. 2015; 43 (5): 295–301.
9. Slai so va R, Ben da K, Jar kovsky J, et al. Con trast-en han ced ultra so no graphy com pa red to gray-sca le and power
dop pler in the diag no sis of perip he ral lympha de no pathy. Eur J Ra diol. 2013; 82 (4): 693–8.
10. Ying M, Bha tia KS, Lee YP, etal. Review of ultra so no graphy of malig nant neck nodes: greys ca le, Dop pler, contrast
enhan ce ment and ela sto graphy. Can cer Ima ging. 2014; 13 (4): 658–69.
11. Ito K, Noro K, Yana gi sa wa Y, et al. High-ac cu racy ultra sound con trast agent detec tion met hod for diag no stic
ultra sound ima ging systems. Ultra sound Med Biol. 2015; 41 (12): 3120–30.
12. Kni pe H, Czar niec ki M. Con trast-en han ced ultra sound [in ter net]. Radio pe dia [ci ti ra no 2015 Nov 24]. Dosegljivo
na: http://ra dio pae dia.org/ar tic les/con trast-en han ced-ul tra sound-2
13. Du dau C, Hameed S, Gib son D, et al. Can con trast-en han ced ultra sound distin guish malig nant from reac ti ve
lymph nodes in patients with head and neck can cers? Ultra sound Med Biol. 2014; 40 (4): 747–54.
14. Bha tia KS, Cho CC, Tong CS, et al. Shear wave ela sti city ima ging of cer vi cal lymph nodes. Ultra sound Med
Biol. 2012; 38 (2): 195–201.
15. Choi YJ, Lee JH, Baek JH. Ultra sound ela sto graphy for eva lua tion of cer vi cal lymph nodes. Ultra so no graphy.
2015; 34 (3): 157–64.
16. Ha vre RF, Waa ge JR, Gilja OH, et al. Real-time ela sto graphy: strain ratio mea su re ments are inf luen ced by the
posi tion  of  the  refe ren ce  area  [in ter net].  Ultrasc hall  Med.  2011  [ci ti ra no  2015  Nov  24].  Doseg lji vo  na:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub med/21667433
17. Bha tia KS, Lee YY, Yuen EH, et al. Ultra sound ela sto graphy in the head and neck. Part I. Basic prin ci ples and
prac ti cal aspects. Can cer Ima ging. 2013; 13 (2): 253–9.
18. Tan R, Xiao Y, He Q. Ultra sound ela sto graphy: Its poten tial role in asses sment of cer vi cal lympha de no pathy.
Acad Radiol. 2010; 17 (7): 849–55.
19. Bha tia KS, Cho CC, Yuen YH, et al. Real-time qua li ta ti ve ultra sound ela sto graphy of cer vi cal lymph nodes in
rou ti ne cli ni cal prac ti ce: inte rob ser ver agree ment and cor re la tion with malig nancy. Ultra sound Med Biol. 2010;
36 (12): 1990–7.
20. Pre da L, Cal lo ni SF, Mos ca tel li ME, et al. Role of CT per fu sion in moni to ring and pre dic tion of res pon se to the -
rapy of head and neck squa mous cell car ci no ma. Bio med Res Int. 2014; 2014: 917150.
21. Pe tra lia G, Bonel lo L, Viot ti S, et al. CT per fu sion in onco logy: how to do it. Can cer Ima ging. 2010; 10: 8–19.
22. Thoeny HC, De Key zer F, King AD. Dif fu sion-weigh ted MR ima ging in the head and neck. Radio logy. 2012;
263 (1): 19–32.
23. Bis das S, Bag hi M, Hueb ner F, et al. In vivo pro ton MR spec tros copy of pri mary tumours, nodal and recur rent
disea se of the extra cra nial head and neck. Eur Radiol. 2007; 17 (1): 251–7.
24. Choi SH, Moon WK. Con trast-en han ced MR ima ging of lymph nodes in can cer patients. Korean J Ra diol. 2010;
11 (4): 383–94.
25. An zai Y, Prin ce MR. Iron oxi de-en han ced MR lympho graphy: the eva lua tion of cer vi cal lymph node meta stases
in head and neck can cer. J Magn Reson Ima ging. 1997; 7 (1): 75–81.
26. Vi der gar-Kralj B. Uva ja nje prei ska ve PET/CT na Onko loš kem inšti tu tu. Onko lo gi ja. 2008; 12 (1): 52–6.
27. Adams S, Baum RP, Stuc ken sen T, et al. Pros pec ti ve com pa ri son of 18F-FDG PET with con ven tio nal ima ging
moda li ties (CT, MRI, US) in lymph node sta ging of head and neck can cer. Eur J Nucl Med. 1998; 25 (9): 1255–60.
28. Schöder H, Carl son DL, Kraus DH, et al. 18F-FDG PET/CT for detec ting nodal meta sta ses in patients with oral
can cer sta ged N0 by cli ni cal exa mi na tion and CT/MRI. J Nucl Med. 2006; 47 (5): 755–62.
29. Bran stet ter BF 4th, Blod gett TM, Zim mer LA, et al. Head and neck malig nancy: is PET/CT more accu ra te than
PET or CT alo ne? Radio logy. 2005; 235 (2): 580–6.
30. Sun R, Tang X, Yang Y, et al. (18)FDG-PET/CT for the detec tion of regio nal nodal meta sta sis in patients with
head and neck can cer: a meta-analy sis. Oral Oncol. 2015; 51 (4): 314–20.
31. Sohn B, Koh YW, Kang WJ, et al. Is the re an addi ti ve value of 18F-FDG PET-CT to CT/MRI for detec ting nodal
meta sta sis in orop haryn geal squa mous cell car ci no ma patients with pal pably nega ti ve neck. Acta Radiol. 2015;
pii: 0284185115587544.
32. Matt hews A, Jaya kar JP, Rosenb lat J. The role of FDG-PET and PET/CT in the diag no sis and sta ging of head
and neck can cer. UWOMJ. 2011; 80 (2): 29–31.
33. Dan ce M, Che ra B, Falc hook A, et al. SU-C-BRA-02: Gra dient based met hod of tar get deli nea tion on PET/MR
ima ge of head and neck can cer patients. Med Phys. 2015; 42 (6): 3195.
34. Al-Nab ha ni KZ, Syed R, Mic ho pou lou S, et al. Qua li ta ti ve and quan ti ta ti ve com pa ri son of PET/CT and PET/MR
ima ging in cli ni cal prac ti ce. J Nucl Med. 2014; 55 (1): 88–94.
35. Yoon DY, Hwang HS, Chang SK, et al. CT, MR, US, 18F-FDG PET/CT, and their com bi ned use for the asses -
sment of cer vi cal lymph node meta sta ses in squa mous cell car ci no ma of the head and neck. Eur Radiol. 2009;
19 (3): 634–42.
36. Edge S, Byrd DR, Comp ton CC, et al. AJCC Can cer sta ging manual. 7th ed. Ame ri can Joint Com mit tee on Cancer.
New York: Sprin ger-Ver lag; 2010.
37. Sun J, Li B, Li CJ, et al. Com pu ted tomo graphy ver sus mag ne tic reso nan ce ima ging for diag no sing cer vi cal lymph
node meta sta sis of head and neck can cer: a syste ma tic review and meta-analy sis. Onco Tar gets Ther. 2015;
8: 1291–313.
38. Fein mes ser R, Free man JL, Noyek AM, et al. Meta sta tic neck disea se. A cli ni cal/ra dio grap hic/pat ho lo gic corre -
la ti ve study. Arch Oto laryn gol Head Neck Surg. 1987; 113 (12): 1307–10.
39. Hoang JK, Van ka J, Lud wig BJ, et al. Eva lua tion of cer vi cal lymph nodes in head and neck can cer with CT and
MRI: tips, traps, and a syste ma tic approach. AJR Am J Roent ge nol. 2013; 200 (1): 17–25.
40. Goh J, Lim K. Ima ging of Nasop haryn geal Car ci no ma. Ann Acad Med Sin ga po re. 2009; 38 (9): 809–16.
41. Barc het ti F, Pran no N, Giral di G, et al. The role of 3 Tesla dif fu sion-weigh ted ima ging in the dif fe ren tial diagno -
sis of benign ver sus malig nant cer vi cal lymph nodes in patients with head and neck squa mous cell car ci noma.
Bio med Res Int. 2014; 2014: 532095.
100 Maja Jakič, Kata ri na Šur lan Popo vič    Ra dio loš ka obrav na va bole zen sko spre me nje nih bez gavk na vra tu
42. Zenk J, Boz za to A, Stein hart H, et al. Meta sta tic and inf lam ma tory cer vi cal lymph nodes as analy zed by con -
trast-en han ced color-co ded Dop pler ultra so no graphy: quan ti ta ti ve dyna mic per fu sion pat terns and histo -
pat ho lo gic cor re la tion. Ann Otol Rhi nol Laryn gol. 2005; 114 (1): 43–7.
43. Ahu ja A, Ying M, Yuen YH, et al. Power Dop pler sono graphy to dif fe ren tia te tuber cu lous cer vi cal lympha de -
no pathy from nasop haryn geal car ci no ma. AJNR Am J Neu ro ra diol. 2001; 22 (4): 735–40.
44. Jo nes J, Gail lard F. Reac ti ve vs malig nant lymph nodes – ultra sound fea tu res [in ter net]. Radio pae dia [ci ti ra -
no 2015 Nov 24]. Doseg lji vo na: http://ra dio pae dia.org/ar tic les/reac ti ve-vs-ma lig nant-lymph-no des-ul tra -
sound-fea tu res
Pris pe lo 10. 9. 2015
101Med Razgl. 2016; 55 (1):