Priporočila za odkrivanje in zdravljenje kronične venske bolezni 345 Strokovni članek id 1 Dermatovenerološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana 2 Klinični oddelek za žilne bolezni, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana 3 Dermatovenerološka ambulanta, Splošna bolnišnica Izola, Izola 4 Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Novo mesto, Novo mesto 5 Interni oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Celje Korespondenca/ Correspondence: Matija kozak, e: matija. kozak@kclj.si Ključne besede: kronično povrhnje vensko popuščanje; krčne žile; kompresijsko zdravljenje; endovaskularno zdravljenje Key words: chronic venous insufficiency; varicose veins; compression therapy; endovascular therapy Srce in ožilje Strokovni članek Zdrav vestn | julij – avgust 2017 | l etnik 86 Priporočila za odkrivanje in zdravljenje kronične venske bolezni Recommendations for the diagnosis and treatment of chronic venous disease Združenje za žilne bolezni SZD, delovna skupina za kronično vensko bolezen: nada k ecelj l eskovec, 1 Matija kozak, 2 ana Slana, 1 katarina Šmuc Berger, 3 andrej Šikovec, 4 Matej Makovec, 4 aleš Blinc, 2 ivan Žuran, 5 tanja Planinšek r učigaj 1 Izvleček V prispevku so predstavljena priporočila za obravnavo bolnikov s kronično povrhnjo vensko bole- znijo. Prikazana je klinična slika, diagnostika in različni načini obravnave. Abstract Clinical manifestations of chronic superficial venous insufficiency are described, followed by recom- mendations for diagnostic evaluation and various treatment possibilities. 1. Opredelitev kronične venske bolezni in popuščanja Kronična venska bolezen (KVB) zaje- ma vse stadije bolezni od telangiektazij, varic in otekanja do kožnih sprememb z razjedo, kronično vensko popuščanje (KVP) pa napredovale faze s stalnim otekanjem in kožnimi spremembami z razjedo (1). Kronična venska bolezen je klinično opredeljena kot sklop simpto- mov in znakov, ki nastanejo zaradi pove- čanega tlaka v povrhnjih in/ali globokih venah spodnjih udov. Simptomi KVB so lahko težke noge, tope bolečine, srbenje, utrujenost nog, krči ponoči in nemirne noge. Znaki KVB so lahko metličaste vene, mrežaste vene ali krčne žile (vari- ce), otekline in kožne spremembe, kot so temnejša obarvanost (hiperpigmenta- cija), lipodermatoskleroza, hipostazični dermatitis in venska razjeda (1). Povečan tlak v venah najpogosteje nastane zaradi nepravilnega delovanja venskih zaklopk, ki niso več sposobne preprečevati obratnega toka (refluksa) krvi v venah, redkeje pa zaradi zožitve ali zapore proksimalne vene. Nezado- stno delovanje (insuficienca) venskih zaklopk onemogoča, da bi med hojo go- lenska mišična črpalka zmanjšala venski tlak v spodnjih udih na normalno raven. Okvara venskih zaklopk je najpogosteje primarna, pri kateri osnovnega vzro- ka ne poznamo  (1). Sekundarna okva- ra zaklopk, ki vodi v nastanek varic, se pojavlja ob akutni venski trombozi spo- dnjega uda, nerekanalizirani trombozi medeničnih ven ali v sklopu potrombo- tičnega sindroma, prirojena (kongenital- 346 Zdrav vestn | julij – avgust 2017 | l etnik 86 Srce in o Žilje Citirajte kot/Cite as: Zdrav vestn. 2017; 86:345–61. Prispelo: 31. 5. 2017 Sprejeto: 20. 6. 2017 Priporočila so bila sprejeta na srečanju Združenja za žilne bolezni aprila 2014 in potrjena s strani Glavnega strokovnega odbora SZD novembra 2014. na) okvara pa ob prirojenih displazijah venskega sistema (1). Pri KVP se najprej pojavijo motnje v venski makrocirkulaciji, ki prizade- nejo povrhnje (ekstrafascijske) in/ali globoke (intrafascijske) vene. Povečan znotrajvenski tlak kmalu prizadene tudi mikrocirkulacijo, kjer prihaja do mote- ne regulacije toka krvi, aktivacije vnetja, iztekanja plazemskih beljakovin v med- celični prostor, medceličnega (intersti- cijskega) edema, hipoksije in poškodbe okoliških tkiv, kar lahko končno vodi v kožno razjedo na goleni, ki jo zaradi vzroka imenujemo venska razjeda (2). 2. Razvrstitev in kategorije KVB Razvili so več sistemov za razvrstitev KVB. Najbolj enostavna je Widmerje- va razvrstitev, ki temelji na morfoloških značilnostih  (3), za natančnejšo opre- delitev KVB pa priporočajo razvrstitev CEAP , ki vključuje klinični (C), etiološki (E), anatomski (A) in patofizio1oški (P) vidik (4). Klinični del razvrstitve temelji na kliničnih znakih KVB in zajema se- dem razredov (Tabela 1). Če so prisotni simptomi bolezni, se za črko »C« doda še črka »s«, če pa je bolezen asimptomatska, se črki »C« doda »a«. Etiologija bolezni je lahko prirojena (kongenitalna – Ec), primarna (Ep) ali sekundarna (Es). Anatomska klasifikacija se nanaša na mesto bolezenskega procesa; če so prizadete povrhnje (superficialne) vene, se k črki »A« doda »s« (As), prizadetost globokih (angl. deep) ven se označi z Ad, prebodnih (perforantnih) ven pa z Ap (Tabela 2). Povrhnji in globoki sistem ven sta povezana preko safenofemoral- nega in safenopoplitealnega ustja ter z venami, ki prehajajo skozi fascijo – pre- bodnimi venami. V globokem venskem sistemu so poleg spremljajočih (komi- tantnih) ven, ki spremljajo golenske ar- terije, tudi mišične vene, ki pod kolenom odvajajo kri iz solealne in gastroknemič- ne mišice, in so po zgradbi sinusoidne. Patofiziološki vidik razvrstitve obse- ga: obratni tok (refluks) – r, zaporo (ob- strukcijo) – o, ali oboje (r + o). Razvrstitev CEAP opisuje določen stadij bolezni, klinično uporabnejša pa je razvrstitev glede na prisotnost težav, ki jo naredimo s pomočjo posebnega točk- ovalnika (Venous clinical severity score) (Tabela 2) (5). 3. Epidemiologija Razširjenost (prevalenca) KVB spo- dnjih udov se giblje med 10–50 % odra- sle moške populacije in 50–60 % odra- slih žensk, klinični znaki krčnih žil pa so prisotni pri 10–33 % odraslih žensk in 10–20 % odraslih moških  (1,6). Napre- dovale oblike KVP z otekanjem in tro- fičnimi okvarami kože, ekcemom in hi- perpigmentacijami so opazili pri 3–11 % prebivalcev. Aktivno vensko razjedo ima 0,3 % odraslih prebivalcev v razvitih dr- žavah. Razširjenost zaceljenih in aktiv- nih razjed je okoli 1 %, pri starostnikih okoli 3 %. Polovica razjed se pozdravi v 4–6 mesecih, 20 % jih je po dveh letih še vedno odprtih in 8 % razjed je prisotnih T abela 1: klinični razredi razvrstitve ceaP . c 0 – ni vidnih ali tipljivih znakov venske bolezni c 1 – telangiektazije ali retikularne vene c 2 – krčne žile (varice) c 3 – oteklina c 4a – akutne kožne spremembe (hiperpigmentacije, dermatitis) c 4b – kronične kožne spremembe (bela atrofija, lipodermatoskleroza) c 5 – kožne spremembe opisane pri razredu 4 in zaceljena venska razjeda c 6 – zgoraj omenjene kožne spremembe in aktivna venska razjeda Priporočila za odkrivanje in zdravljenje kronične venske bolezni 347 Strokovni članek še po petih letih  (7). Podobni podatki veljajo tudi za našo populacijo (8). Dru- žinsko nagnjenje k nastanku krčnih žil se pojavlja pri 85 % ljudi s krčnimi žila- mi. Pojavnost KVB pri ženskah narašča s številom porodov. Obstaja tudi jasna povezava med telesno težo in KVB (1,2). 4. Diagnosticiranje 4.1. Anamneza in klinični pregled Preverimo družinsko anamnezo s poudarkom na prisotnosti KVB pri ož- jih sorodnikih, saj je družinsko pojavlja- nje KVP dokazano  (1), sedanjo osebno anamnezo (trajanje prisotnosti varic, oteklin, bolečin, krčev, težkih, utrujenih ali nemirnih nog, splošno zdravstve- no stanje, znane alergije, zdravila, ki jih bolnik redno ali občasno uživa), dose- danjo osebno anamnezo (znane bolezni perifernega žilja, podatek o preboleli venski trombozi ali tromboflebitisu, po- škodbe, predhodno zdravljenje varic, druge presnovne in sistemske bolezni, pri ženskah število porodov, uporaba hormonske kontracepcije ali hormon- skega nadomestnega zdravljenja) ter socialno anamnezo (poklic, način ži- vljenja). Z usmerjenim kliničnim pre- gledom ugotavljamo prisotnost varic, coronae phlebectacticae, barvo kože, pri- sotnost otekline, kliničnih znakov okuž- be, tipljivost stopalnih pulzov, kapilarno polnitev, ocenimo temperaturo kože in obliko stopalnih lokov. Venska razjeda se najpogosteje razvije v spodnji tretjini goleni nad maleoli. Razjeda je plitva, v njeni okolici pa najdemo značilne kožne spremembe, kot so eritem, povečana pi- gmentacija, lipodermatoskleroza in bela atrofija (1). 4.2. Neinvazivne osnovne diagnostične metode Neinvazivne diagnostične metode so namenjene objektivni potrditvi diagno- ze KVB in meritvam hemodinamike. Ugotoviti želimo, ali je KVB posledica zapore ali obratnega toka v določenem venskem odseku (1). Uporabljamo pred- vsem tri metode: 1. meritve obratnega toka z ročnim dop lerskim merilcem pretoka, 2. ultrazvočni pregled ven, 3. vensko pletizmografijo. T abela 2: r azdelitev kronične venske bolezni glede na obseg težav. Brez: 0 Blaga: 1 Zmerna: 2 Huda: 3 Bolečina brez občasna, ne vpliva na dnevne aktivnosti vsakodnevna, ne vpliva na dnevne aktivnosti vsakodnevna, vpliva na dnevne aktivnosti varice brez corona phlebectactica, izolirane varikozne veje varice goleni ali stegen varice goleni in stegen oteklina brez okoli gležnja spodnja polovica goleni golen Pigmentacije kože brez okoli gležnja spodnja tretjina goleni golen vnetje brez okoli gležnja spodnja tretjina goleni golen induracija brez okoli gležnja spodnja tretjina goleni golen venska razjeda trajanje (meseci) brez manj kot 3 3–12 več kot 12 velikost (premer v cm) brez manj kot 2 2–6 več kot 6 348 Zdrav vestn | julij – avgust 2017 | l etnik 86 Srce in o Žilje 4.2.1. Meritve obratnega toka z ročnim doplerskim merilcem pretoka Preiskavo opravljamo pri stoječem bolniku z ročnim doplerskim merilcem pretoka v področju safenofemoralnega ustja (v ingvinalni gubi) oziroma safeno- poplitealnega ustja (v kolenski kotanji). Stisk meč z roko povzroči pretok venske krvi po venah proti srcu, pri popustitvi stiska pa v primeru nezadostnosti ven- skih zaklopk zaznamo obraten tok krvi, ki traja dlje kot 0,5 s  (1). S to metodo lahko z visoko, 92–93-odstotno obču- tljivostjo dokažemo prisotnost obratne- ga toka, specifičnost pa je zaradi lažno pozitivnih rezultatov razmeroma nizka, komaj 54–74 %  (9). Zaradi tega je ugota- vljanje obratnega toka z ročnim dopler- skim merilcem pretoka primerno le kot presejalna metoda pri blagi prizadetosti. 4.2.2. Ultrazvočni pregled ven Ultrazvočni (UZ) pregled je osnovna neinvazivna diagnostična metoda za bo- lezni ven na spodnjih udih. Bolnik stoji ali sedi (pri preiskavi golenskih ven) s spu- ščeno nogo. Ultrazvočni pregled obsega dvodimenzionalni slikovni prikaz izbra- nega preseka tkiv v sivi lestvici (B-mode) in hkratni barvni prikaz toka krvi v žilah (barvni dopler), na izbranem mestu v žili pa lahko s pulznim doplerskim ultrazvo- kom tudi izmerimo hitrost in smeri toka krvi. Ocenimo stisljivost ven in priso- tnost obratnega toka krvi v povrhnjem in globokem venskem sistemu. Obratni tok izzovemo z manevrom po Valsavi ali s kratkim stiskom uda distalno. Za oce- no obratnega toka na safenofemoralnem ustju je primernejši manever po Valsavi, za oceno distalnih ven pa kratek stisk uda distalno od mesta preiskave. Mejna vrednost trajanja nenormalnega obra- tnega toka krvi je 500 ms za veno safeno, tibialne, perforantne in globoke vene in 1 s za femoralno in poplitealno veno. Pa- tološka prebodna vena je opredeljena z obratnim tokom, daljšim kot 500 ms, in s premerom, večjim od 3,5 mm. Patolo- ška je tudi vsaka prebodna vena, ki leži pod aktivno ali zaceljeno razjedo (9,10). Občutljivost UZ-preiskave za dokazova- nje obratnega toka v safenofemoralnem ustju je v primerjavi z rentgensko fle- bografijo 95 %, specifičnost je 100 %. Za ocenjevanje obratnega toka v prebodnih venah goleni pa opisujejo 80–88-od- stotno občutljivost in 75-odstotno spe- cifičnost v primerjavi s flebografijo in neposrednim prepoznavanjem obratne- ga toka med operacijo (11). Z UZ opre- delimo tudi morebitni tromboflebitis v povrhnjih venah in vensko trombozo ali razvojne anomalije v globokem venskem sistemu. Slabost UZ-metode je v časov- ni zahtevnosti preiskave in odvisnosti od izkušenosti preiskovalca. Ultrazvočni pregled ven priporočamo vsem bolni- kom z napredovalo KVB ali ponovitvijo bolezni po zdravljenju, še posebno pa je pomemben pred načrtovanimi posegi, saj s pomočjo UZ posege tudi načrtuje- mo (9). 4.2.3. Venska pletizmografija Pletizmografske metode temeljijo na zazanavanju sprememb venske prostor- nine v spodnjem udu, iz česar sklepamo na dinamiko venskega obtoka v udu. Ker imajo nizko občutljivost in specifičnost, jih v praksi malo uporabljamo. Lahko pa jo uporabimo, če z ultrazvočno preiska- vo ne moremo opredeliti stanja (10). 4.3. Rentgenske in magnetnoresonančne slikovne diagnostične metode Rentgenska descendentna venografija predstavlja zlati standard pri diagnosti- ciranju obratnega toka v venah spodnjih udov, vendar je metoda pod kolenom slabo občutljiva (11,12). Tudi rentgenska ascendentna venografija, ki jo sicer upo- Priporočila za odkrivanje in zdravljenje kronične venske bolezni 349 Strokovni članek rabljamo za prikaz globokega venskega sistema, ni dovolj občutljiva za zanesljiv prikaz obratnega toka v prebodnih ve- nah goleni  (11). V praksi posegamo po rentgenski venografiji in tudi po ma- gnetnoresonančni in računalniškotomo- grafski venografiji pri izbranih bolnikih, kadar gre za zapletene patoanatomske razmere v globokem venskem sistemu, ki jih ne moremo zadovoljivo prikaza- ti z UZ-preiskavo, ali kadar načrtujemo operacijski poseg na globokem venskem sistemu (1,12). Predvsem je njihova upo- raba smiselna pri prizadetosti ven v me- denici, pri venskih malformacijah in tudi ob invazivnih znotrajžilnih posegih. Priporočilo IIa C Presejanje bolnikov z uporabo roč- nega doplerskega detektorja je smi- selno le pri blagi prizadetosti, ko so prisotne samo teleangiektazije in ve- nektazije. Priporočilo I A Ocena krčnih žil poteka z ultrazvoč- no preiskavo povrhnjega in globoke- ga venskega sistema. Priporočilo IIa C Rentgensko kontrastno venografijo, magnetoresonančno ali računalni- škotomografsko venografijo je smi- selno izvesti le pri majhnem številu izbranih bolnikov, ki imajo anatom- ske venske anomalije, in pri tistih bolnikih, pri katerih načrtujemo ki- rurški poseg na globokem venskem sistemu. 5. Zdravljenje Konservativno zdravljenje KVB ob- sega: 1. zdravljenje z zunanjo kompresijo, 2. zdravljenje z venoaktivnimi zdravili, posebej pa obravnavamo še zdravlje- nje dveh pomembnih zapletov KVP: 3. tromboflebitisa in 4. venske razjede. 5.1. Zdravljenje KVP z zunanjo kompresijo Zunanja kompresija je izvajanje tlaka na ud z razteznimi ali nerazteznimi ma- teriali z namenom zdravljenja ali prepre- čevanja KVP. Delovanje zunanje kom- presije ni popolnoma razjasnjeno, znano pa je, da se z izvajanjem tlaka na mišičje goleni poveča intersticijski tlak, zmanjša pritisk v povrhnjih venah in izboljša po- vratek venske krvi, kar zmanjša vensko hipertenzijo kot osnovni patofiziološki mehanizem KVP (13). Zunanja kompre- sija (ali kompresijsko zdravljenje) pred- stavlja temelj konservativnega zdravlje- nja KVP , hkrati pa je podporni ukrep pri drugih vrstah zdravljenja KVP (14). Pri bolnikih s pridruženo periferno arterij- sko boleznijo lahko zunanjo kompresijo uporabljamo, če je gleženjski indeks (GI) enak ali večji kot 0,8  (15). Pri bolnikih z GI, nižjim od 0,8, in pri bolnikih s slad- korno boleznijo je kompresijsko zdra- vljenje možno zgolj ob rednih zdravstve- nih nadzorih (16). Tlak, ki ga zunanja kompresija izvaja na okončino, mora biti tolikšen, da nev- tralizira patološko povečan tlak v venah spodnjih udov. Med hojo se obseg goleni zaradi krčenja mišic spreminja, zaradi tega se spreminja tlak tkanine/materiala 350 Zdrav vestn | julij – avgust 2017 | l etnik 86 Srce in o Žilje na površino goleni, kar povečuje učinko- vitost mišične črpalke ob nezadostnem delovanju venskih zaklopk. Razlika med tlakom, ki ga izvaja tkanina/mate- rial na ud med počitkom in med hojo, je odvisna predvsem od sestave kom- presijskega pripomočka. Velike razlike v tlakih nastanejo pri nerazteznih in pri kratkoelastičnih materialih (razteglji- vost, manjša od 100 % osnovne dolžine). Takrat govorimo o pasivni intermitetni kompresiji. Majhne razlike nastanejo pri dolgoelastičnih materialih (z razteglji- vostjo, večjo kot 100 % osnovne dolžine) in govorimo o stalni aktivni kompresiji. Dolgoelastični materiali izvajajo dokaj velik tlak med mirovanjem, kar lahko moti arterijsko prekrvitev spodnjega uda, zato jih je pri daljšem počitku tre- ba odstraniti. Za večdnevno kompresijo zato izbiramo neraztezne ali kratkoela- stične materiale (14). Zunanjo kompresijo pri KVP izva- jamo z dolgoelastičnimi povoji in kom- presijskimi medicinskimi nogavicami, ki spadajo med raztegljive materiale, zato jih je treba ponoči sleči. Kratkoelastične povoje, ki spadajo med malo raztegljive materiale, pa lahko pustimo nameščene več dni. Za uspešno zdravljenje KVP je treba izbrati ustrezen material in ustre- zno namestitev. Zdravnik določi vrsto zunanje kompresije; nameščanje dolgoe- lastičnih povojev ali kompresijskih me- dicinskih nogavic izvaja bolnik sam ali s pomočjo svojcev, neraztezne in kratkoe- lastične povoje pa namešča usposoblje- no zdravstveno osebje (14). Povoje ali medicinske kompresijske nogavice uporabljamo za kompresijsko zdravljenje pri venski golenji razjedi (VGR), po kirurškem ali endovenskem zdravljenju. Zaradi enostavnejše upora- be pri blažjih oblikah KVB (CEAP 1–3) bolniki pogosteje uporabljajo kompresij- ske medicinske nogavice (14). Kompresijske medicinske nogavice pri pravilni umeritvi zagotavljajo zmanj- ševanje tlaka od gležnja proti stegnu (fi- ziološki lijak). Tlak, ki ga kompresijske medicinske nogavice izvajajo v gležnju, je standardiziran, v predelu meč pade na 70 % vrednosti, v predelu stegna pa na 40 % vrednosti. Po standardu nemških proizvajalcev medicinskih kompresij- skih nogavic RAL GZ 387 jih razdelimo v 4 razrede (Tabela 3)  (14,17). Nogavice lahko segajo do kolena ali do dimelj. Pri večini bolnikov je smiselna uporaba do- kolenk, posebno v toplejših mesecih (10). Običajne preventivne nogavice izva- jajo tlak 18 mmHg v predelu gležnja in 8 mmHg v predelu stegna. Svetujemo jih zdravim osebam s pozitivno družinsko anamnezo za KVB. Bolniki v začetnih stadijih KVB niso močno motivirani za kompresijsko zdra- vljenje, po drugi strani pa nimamo trdnih dokazov, da je kompresija učinkovita in da prepreči napredovanje v začetnih ob- dobjih bolezni (18), zato je ne svetujemo oziroma se odločamo individualno. Pri napredovalih stadijih pa je kom- presijsko zdravljenje smiselno. Pri bolnikih s simptomatskimi vari- cami, predvsem pa pri stalnem otekanju gležnjev oziroma goleni (blago KVP), ki jih ne bomo zdravili z invazivnimi po- segi, priporočamo kompresijsko zdra- vljenje s tlakom na gležnju 20–30 mmHg (nogavice razreda II) (1). Kompresijsko zdravljenje je osnov- no zdravljenje venske golenje razjede, ki T abela 3: kompresijski razredi medicinskih nogavic glede na nemški in francoski standard. Razred Kompresija v gležnju (mmHg) nemški standard francoski standard r azred i 18,4–21,2 10–15 r azred ii 25,1–32,1 16–20 r azred iii 36,4–46,5 21–36 r azred iv >59 >36 Priporočila za odkrivanje in zdravljenje kronične venske bolezni 351 Strokovni članek zmanjša simptome in pospeši njeno ce- ljenje. Na voljo imamo večslojne kratko- elastične kompresijske sisteme (lepljive, nelepljive, samosprijemljive), dolgoela- stične povoje in kompresijske nogavice za rane višjih kompresijskih razredov. Večslojni kratkoelastični kompresijski sistemi so lahko nameščeni na udu več dni, tudi ponoči, do naslednjega obiska patronažne sestre na domu. Dolgoela- stične povoje in kompresijske nogavice za rane namestimo na ud samo čez dan, za kar je nujno sodelovanje bolnika ozi- roma njegovih svojcev. Najustreznejša vrsta kompresije je odvisna od klinične slike, sodelovanja bolnika, svojcev ali medicinske sestre (1). Po zacelitvi VGR je smiselno stalno izvajanje kompresijske- ga zdravljenja za zmanjšanje verjetnosti ponovitve VGR (15,16,19). Priporočilo IIa B Pri bolnikih s simptomatskimi va- ricami in otekanjem goleni pripo- ročamo kompresijsko zdravljenje s tlakom na gležnju 20–30 mmHg (no- gavice razreda II). Priporočilo I A Kompresija je zdravljenje prve izbire pri bolnikih z vensko golenjo razje- do. Priporočilo IIa C Najustreznejša vrsta kompresije je odvisna od klinične slike, izkušenj zdravnika in sodelovanja bolnika, svojcev ali medicinske sestre. Priporočilo IIa B Večslojni kompresijski sistemi, ki iz- vajajo visoko intermitentno kompre- sijo, naj se uporabljajo pri zdravljenju VGR, če so za to pogoji (usposoblje- na patronažna sestra). Priporočilo IIa B Kompresijsko zdravljenje je dodatno zdravljenje po ablaciji povrhnjih ven pri preprečevanju ponovitve venske golenje razjede. 5.2. Zdravljenje KVB z venoaktivnimi zdravili Venoaktivna zdravila so raznolika skupina učinkovin, ki zmanjšujejo simp- tome in znake KVB, kot so bolečina, ne- prijeten občutek ter edem (1). Glede na sestavo jih delimo v štiri skupine: benzo- pirone, saponine, druge rastlinske izvleč- ke in sintetične spojine  (1,20). V Slove- niji sta na trgu dostopni mikronizirana prečiščena flavonoidna frakcija (MPFF) (diosmin, hesperidin) iz skupine benzo- pironov ter escin iz skupine saponinov. Sem lahko štejemo tudi pentoksifilin glede na uporabnost, čeprav ne spada med venoaktivna zdravila. Učinkovitost venoaktivnih zdravil temelji na zvišanju venskega tonusa, zmanjšanju čezmerne prepustnosti kapi- lar, izboljšanju limfnega pretoka, izbolj- šanju reoloških lastnosti krvi  (1,21) ter v primeru MPFF tudi na preprečevanju prilepljanja in prehajanja levkocitov v vensko steno in skoznjo (22). Metaanaliza o vplivu venoaktivnih zdravil na edem goleni je pokazala, da mikronizirani flavonoidi zmanjšajo ote- klino  (23), v kombinaciji s kompresij- sko terapijo pa tudi simptome KVP pri bolnikih stadija C4  (24). Opisali so tudi boljše celjenje razjed (25). Escin prav tako zmanjša subjektiv- ne težave in oteklino  (26). Pentoksifi- lin kot dodatno zdravljenje pri venskih razjedah pa poveča verjetnost zacelitve 352 Zdrav vestn | julij – avgust 2017 | l etnik 86 Srce in o Žilje za 2,25-krat. Uporabimo ga lahko tudi v primerih, ko je kompresija kontraindici- rana (27). Uporabo venoaktivnih zdravil pripo- ročajo ob simptomih in znakih KVB kot dopolnilno drugim načinom zdravljenja, vendar so potrebne dodatne kakovo- stne študije s primerno metodologijo, ki bodo olajšale predpisovanje teh učinko- vin (20,22,25,28). Priporočilo IIa B Pri stadijih C2–C6 se zdravljenje z venoaktivnimi zdravili priporoča kot dopolnilo kompresijskemu zdra- vljenju. (Stopnja priporočila: IIa B za MPFF, za escin IIb B) Priporočilo IIb B Pentoksifilin priporočamo za zdra- vljenje venskih razjed v kombinaciji s kompresijskim zdravljenjem in tudi v primerih mešanih arterijsko-ven- skih ulkusov, kjer je kompresijsko zdravljenje kontraindicirano. Priporočilo IIa B Če z drugimi načini ne dosežemo želenih učinkov (celjenja ran ali zmanjšanja simptomov), lahko pri- poročimo zdravljenje z venoaktivni- mi zdravili. 5.3. Zdravljenje tromboflebitisa Povrhnji tromboflebitis (TF) je steril- no akutno vnetje venske stene in okolne- ga tkiva, ki ga spremlja nastanek strdka in s tem delna ali popolna zapora povrh- nje vene. Pri nastanku so pomembni pri- rojeni in pridobljeni dejavniki tveganja, kot so krčne žile, različna prirojena trom- bofilna stanja, maligna bolezen, debelost, slaba pomičnost, stanja po poškodbah in operacijah, hormonsko zdravljenje, no- sečnost, venski katetri, nekatera zdravila in okužbe. Kadar TF nastane v varikozno spremenjeni veni, gre prvenstveno za poškodbo vene s posledično vnetno re- akcijo, tromboza v veni pa je sekundaren proces, ki ga najverjetneje pospeši tudi spremenjeni tok po veni oziroma zastoj. Pri TF, do katerega pride v zdravi veni, gre običajno primarno za koagulacijsko motnjo (1). Izkazalo se je, da sta ob postavitvi diagnoze TF pri 25 % bolnikov prisotni venska tromboza ali pljučna embolija, pri 10 % pa sta se pojavili v naslednjih 3 mesecih  (29). Klinično zaznavna VT je redkejša, vendar pa so pri bolnikih s TF potrdili simptomatsko PE v kar 13 % (29,30). Tromboflebitis je pogosta bolezen, saj se pojavi pri 3–11 % populacije (31). Bole- zen je pogostejša pri ženskah, povprečna starost bolnikov je okrog 60 let, značil- no je, da imajo čezmerno telesno težo in krčne žile (29,30). Tromboflebitis se kaže kot pordelo, toplo, boleče območje v poteku povrh- nje vene z lokalno oteklino. Ko akutne spremembe izginejo, lahko koža ostane hiperpigmentirana in zatrdela, pogosto z zaprto ali insuficientno veno (1). Diagnoza je klinična, ob dvomih in predvsem za opredelitev obsega bolezni pa uporabljamo še dodatne preiskave – predvsem UZ, ki nam opredeli obseg TF  (31). Ultrazvočno preiskavo je treba vedno opraviti pri bolnikih, pri katerih obstaja sočasni klinični sum na VT, pri bolnikih, ki imajo TF v poteku vene sa- fene magne ali parve, ali če simptomi TF kljub zdravljenju napredujejo. Ultrazvok ponovimo še nekaj mesecev po prebo- lelem TF za oceno kroničnega venskega popuščanja, saj z zdravljenjem te bolezni zelo verjetno preprečujemo pomembne ponovitve TF. Priporočila za odkrivanje in zdravljenje kronične venske bolezni 353 Strokovni članek Spontani TF , ki nastane na zdravi veni, moramo razlikovati od TF, ki nastane na varikozno spremenjeni veni. Pri teh bol- nikih moramo opredeliti sprožilne de- javnike za nastanek bolezni. Potrebna sta natančna anamneza in klinični pregled v smislu iskanja simptomov in znakov ra- kave bolezni ali trombofilije (32). Zdravljenje TF je odvisno od obse- ga in lokalizacije bolezni. Vse bolnike zdravimo simptomatsko, kar v prvi vrsti obsega kompresijsko zdravljenje ob nor- malni telesni dejavnosti, spodbujamo predvsem hojo. Za lokalno zdravljenje s hladnimi obkladki in heparinskimi kremami in geli dokazov o učinkovito- sti nimamo. Vsaj za hlajenje pa velja, da zmanjšuje težave zaradi nebakterijskega lokalnega vnetja, bolečina pa se običajno zmanjša z gretjem (10). Nekateri bolniki (glej priporočila) potrebujejo tudi anti- koagulacijsko zdravljenje. Opisanih je več možnosti, med katerimi je najbolj podprto zdravljenje s fondaparinom (Arixtra 2,5 mg s.c. 45 dni)  (31-33), kadar pa to zaradi drugih bolezni (ledvična okvara, nosečnost) ni možno, je smisel- na uporaba enega od nizkomolekularnih heparinov (32). Priporočilo IIa A Pri kliničnih znakih obsežnega trom- boflebitisa na spodnjih udih je treba opraviti ultrazvočni pregled ven za- radi opredelitve obsežnosti strdka in odkrivanja morebitne pridružene venske tromboze. Priporočilo IIa C Bolnikom s tromboflebitisom pripo- ročamo kompresijsko zdravljenje in gibanje. Priporočilo I B Tromboflebitis ob sočasni venski trombozi ali pljučni emboliji zdra- vimo po priporočilih za zdravljenje venske trombembolije, enako kot TF, ki se približa safenofemoralnemu ali safenopoplitealnemu ustju na manj kot 3 cm. Priporočilo I B Vsem bolnikom s simptomatskim TF male ali velike safenske vene, ki je daljši od 5 cm in je oddaljen več kot 3 cm od safenofemoralnega ali safe- nopoplitealnega ustja, predpišemo fondaparin 2,5 mg/24 ur podkožno za 45 dni, če za to ni zadržkov. V tem primeru uporabimo nizkomoleku- larni heparin v preprečevalnem od- merku. Priporočilo IIa B Pri bolnikih s TF , ki je krajši od 5 cm, antikoagulacijsko zdravljenje ni po- trebno. Uvedemo ga le, če bolezen tako klinično kot ultrazvočno napre- duje do takšne mere, da zadošča prej navedenim merilom za uvedbo anti- koagulacijskega zdravljenja. Priporočilo IIa C Pri bolnikih s TF, ki ne zajema veli- kih povrhnjih ven (male in velike sa- fenske vene), antikoagulacijsko zdra- vljenje ni potrebno. 5.4. Zdravljenje venske razjede Med kroničnimi razjedami na goleni, ki se po definiciji ne zacelijo vsaj 4 te- 354 Zdrav vestn | julij – avgust 2017 | l etnik 86 Srce in o Žilje dne, je 60–80 % venskih razjed, 10–30 % razjed zaradi napredovale periferne ar- terijske bolezni (PAB) in 10–20 % »me- šanih« razjed zaradi sočasnega KVP in PAB (1,34). V diferencialni diagnozi mo- ramo upoštevati tudi nevropatske raz- jede pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki so sicer mnogo pogostejše na točkah pritiska na stopalo kot na goleni, razjede ob sistemskih boleznih veziva in razjede ob malignih neoplazmah. Bolnikom z domnevno vensko razjedo goleni svetu- jemo opredelitev bolezni ven z UZ-prei- skavo, potrebna pa je tudi ocena arterijske prekrvitve uda, ki jo običajno opravimo z doplersko meritvijo arterijskega tlaka v gležnju in izračunom gleženjskega in- deksa  (35). Rutinski bakteriološki brisi razjede niso potrebni, odvzamemo jih le, kadar opažamo izrazitejše lokalne znake vnetja (rdečina okolice razjede, hujše bo- lečine, obilnejši izcedek, neprijeten vonj, bolj obloženo dno s fibrinskimi oblo- gami) ali pojav sistemskih znakov vne- tja. Bolnike z vensko razjedo praviloma zdravimo ambulantno z lokalno oskrbo razjede in kompresijskim zdravljenjem. Pomembno je sodelovanje s patronažno službo. Pred prevezovanjem priporoča- mo umivanje razjede pod mlačno, pitno tekočo vodo, če to ni mogoče, pa lahko uporabljamo fiziološko raztopino v za- dostni količini. Za hipostazični derma- titis v okolici razjede svetujemo lokalno kortikosteroidno kremo, ko eritema ni več, pa svetujemo nevtralna mazila (36). Razjedo prekrivamo z oblogo, ki se ne lepi na razjedo in njeno okolico in ne povzroča bolečin ter je cenovno dosto- pna za bolnika. Ni zanesljivih dokazov, da bi določena vrsta obloge pomemb- no pospeševala celjenje venske razjede, vendar so klinične izkušnje potrdile, da s pravilno izbiro zdravilnih oblog izboljša- mo kakovost bolnikovega življenja. Od- ločamo se predvsem glede na prisotnost nekrotičnih ali fibrinskih oblog v razjedi, prisotnost morebitnih granulacij in gle- de na količino izcedka  (36). Če je dno razjede pokrito z nekrozami ali fibrinom in razjeda proizvaja le malo izcedka, je primerno prekrivanje s hidrogeli, če pa se pridružuje obilen izcedek, razjedo prekrivamo z alginati ali drugimi vpoj- nimi oblogami. Ko razjeda granulira, ima malo fibrinskih oblog in ne izloča veliko izcedka, je primerno prekrivanje s poliuretanskimi penami, hidrokoloidi ali mikrovlakni. Suhe in plitve erozije pre- krivamo s prozornimi filmi (36). Alergij- ske reakcije za obloge za rane so redke. Za zagotavljanje celjenja venske raz- jede je ključno kompresijsko zdravlje- nje KVP. Kompresijsko zdravljenje ni primerno za bolnike s PAB, ki imajo gle- ženjski indeks < 0,8. Po posvetu z angi- ologom lahko uporabljamo prilagojeno kompresijsko zdravljenje pri vrednostih gleženjskega indeksa 0,5–0,8 (14). Pri zdravljenju venske razjede so ko- ristna venoaktivna zdravila, zlasti mi- kronizirani diosmin (28). Po zaceljenju venske razjede je za preprečevanje ponovitve potrebno dolgotrajno kompresijsko zdravljenje z ablacijo povrhnjih varic ali brez nje (34). Priporočilo IIb C Bolnika z domnevno vensko razjedo naj pregleda zdravnik, ki je izkušen v prepoznavanju vzrokov za kožne razjede. Priporočilo IIa B Bolnikom z vensko razjedo priporo- čamo opredelitev bolezni ven z UZ- -preiskavo in opredelitev arterijske prekrvitve uda z doplersko meritvijo gleženjskega indeksa. Priporočila za odkrivanje in zdravljenje kronične venske bolezni 355 Strokovni članek Priporočilo IIa C Za umivanje plitvih venskih raz- jed svetujemo tekočo, pitno, mlačno vodo. Priporočamo obloge za razje- de, ki se ne lepijo na dno ali okolico razjede, bolnikom ne povzročajo bo- lečin in so finančno dostopne. Priporočilo I A Bolnikom z vensko razjedo in gle- ženjskim indeksom > 0,8 priporoča- mo kompresijsko zdravljenje. Priporočilo I B Za zdravljenje in zmanjšanje pogo- stosti venske razjede poleg kompre- sijskega zdravljenja priporočamo ablacijo nedelujoče povrhnje vene. 6. Zdravljenje varic Cilji zdravljenja varic: • izključitev varice iz venskega obtoka, • preprečevanje in zdravljenje zapletov KVB, • izboljšanje simptomov in kakovosti življenja, • izboljšanje funkcije ven, • izboljšanje estetskega videza. Endovensko zdravljenje varic 1. kemijska ablacija (sklerozacijsko zdravljenje) 2. termična ablacija (z uporabo laserja ali radiofrekvenčnih katetrov) 6.1. Sklerozacijsko zdravljenje varic Vbrizganje sklerozacijskih sredstev v varikozne vene povzroči žilni spazem, vnetno reakcijo, ki žilno steno spremeni v trdo brazgotino. Zaželeno je, da braz- gotina v celoti izpolni svetlino varikozne vene in da pride do popolnega vezivnega preoblikovanja nefunkcionalne variko- zne vene (37). Skleroterapija s tekočim sredstvom ali peno je varna in učinkovita za zdra- vljenje teleangiektazij, retikularnih in podkožnih varic  (38). Uspešnost skle- roterapije s tekočim sredstvom za zdra- vljenje teleangiektazij in retikularnih varic je 90 %  (39). Alternativna metoda s podobnim uspehom je skleroterapija s peno, če uporabimo manjše koncentra- cije sklerozacijskega sredstva za pripravo večjih količin pene (40). Za zdravljenje debelnih varic je skle- rozacijsko zdravljenje s peno učinkovi- tejše v primerjavi s tekočim sredstvom. Učinkovitost zapore zdravljene varice je odvisna od njenega premera, kon- centracije sklerozacijskega sredstva, prostornine vbrizgane pene in tehnike skleroterapije (intravenozno ali z dolgim katetrom)  (41). V primerjavi s klasični- mi kirurškimi metodami zdravljenja in endovenskim laserjm ali RF je sklero- terapija s peno le za 30 % manj učinko- vita metoda zdravljenja, ni pa razlike glede izboljšanja simptomov in kakovo- sti življenja. Ni dokazov, da je zdravlje- nje učinkovitejše ali z manj stranskimi učinki, če ud med posegom dvignemo ali z UZ sondo pritisnemo na debelno ustje (42). Skleroterapija s peno je primerna za zdravljenje rekurentnih varic, akcesor- nih ven, venskih malformacij in napa- jalnih varic v bližini razjede, ker izboljša njeno celjenje. Ponovno sklerozacijsko zdravljenje je priporočljivo za delno re- kanalizirane vene, kar izboljša srednje- ročni rezultat zdravljenja (43). Kompresijsko zdravljenje z medicin- skimi kompresijskimi nogavicami ali povoji izboljša rezultat skleroterapije te- leangiektazij in zmanjša možnost hiper- pigmentacij (44). Učinkovitost sklerote- rapije se izboljša z lokalno ekcentrično 356 Zdrav vestn | julij – avgust 2017 | l etnik 86 Srce in o Žilje kompresijo, ki močno poveča pritiske na mestu skleroterapije (45). Priporočilo I A Skleroterapijo s tekočim sredstvom svetujemo za zdravljenje teleangiek- tazij in retikularnih varic (C1) (Sto- pnja priporočila: I A), skleroterapija s peno pa je alternativna metoda. (Sto- pnja priporočila IIa B) Priporočilo I A Skleroterapijo s peno svetujemo za zdravljenje debelnih varic (C2) (Sto- pnja priporočila: I A), venskih mal- formacij (Stopnja priporočila: II a B), rekurentnih, akcesornih in prebo- dnih varic. (Stopnja priporočila IIa C) Priporočilo I B Pri delno rekanalizirani veni svetuje- mo ponovno sklerozacijo. Priporočilo I B Priporočamo sklerozacijo napajalnih varic v bližini razjede, ker tako iz- boljšamo njeno celjenje. Absolutne kontraindikacije za sklero- terapijo so znana alergija za sklerozacij- sko sredstvo, akutna VT ali PE, lokalna okužba na mestu skleroterapije ali sis- temska okužba, dolgotrajna imobiliza- cija ali priklenitev na posteljo oz. inva- lidski voziček, za sklerozacijo s peno pa še poleg zgoraj naštetega znani simpto- matski desno-levi spoj (odprt foramen ovale) (46). Relativne kontraindikacije za te po- stopke so nosečnost, dojenje, napredo- vala periferna arterijska bolezen, slabo zdravstveno stanje bolnika, alergije, hi- perkoagulabilna stanja (npr.: trombofi- lija, aktivni rak), akutni tromboflebitis, pri uporabi pene pa še nevrološke mo- tnje, migrena po prejšnjih skleroterapi- jah (47). Antikoagulacijsko zdravljenje samo po sebi ni kontraindikacija za sklerote- rapijo (48-50). Sklerozacijski preparati redko pov- zročajo alergije. Pri vseh sredstvih lahko po posegu nastopijo hiperpigmentacije ali nekroze, povrhnji tromboflebitis ali periflebitis, venska tromboza pa je red- ka (14). Poškodbe živcev so ob sklerote- rapiji zelo redke (51). 6.2. Endovenska termična ablacija (EVT A) Endovenska termična ablacija je kate- tersko vodena, UZ-nadzorovana metoda, kjer s segrevanjem venske stene povzro- čimo denaturacijo beljakovin, vnetje, po- zneje pa fibrozo in okluzijo zdravljene vene (52). Največ dokazov je zbranih za endovensko lasersko (EVLA) in radi- ofrekvenčno (RF) ablacijo  (10,53-55). Izvaja se lahko ambulantno v lokalni tu- mescentni anesteziji. Ultrazvočna kon- trola omogoča perkutano namestitev RF- -katetra ali laserske fibre v veno na točno določeno mesto. Bolniki čutijo manj po- operativnih bolečin in drugih težav in se hitreje vrnejo na delo kot pri klasični opreaciji. Veno lahko abliramo tudi z vo- dno paro, ki učinkuje podobno (56). Za zdravljenje z EVTA je primerno, če ima bolnik vsaj 5 cm dolg, vsaj 3 mm širok, inkompetenten, subfascialni se- gment povrhnjih ven  (57) in/ali insu - ficientne prebodne vene in/ali venske malformacije. Inkompetentne prebodne vene zdravimo pretežno z EVLT , ker smo pri RF omejeni s 5 cm dolgim segmen- tom aktivnega dela fibre (58). Absolutne kontraindikacije so akutni venski trombembolizni, akutni TF, lo- Priporočila za odkrivanje in zdravljenje kronične venske bolezni 357 Strokovni članek kalna ali sistemska okužba, dolgotrajna imobilizacija, zapora globoke vene, če vena, ki jo hočemo zdraviti, predstavlja kolateralo in nagnjenost k trombembo- lijam (hiperkoagulabilna stanja, aktivni rak). Relativne kontraindikacije pa so nosečnost, dojenje, napredovala PAB, slabo pomičen bolnik, slabo zdravstveno stanje bolnika, močna nagnjenost k aler- gijam oziroma alergija za lokalni aneste- tik (59). Tehnične kontraindikacije so za žico in kateter neprehodna zapora vene po tromboflebitisu, preveč zvijugana vena  (57) ali anevrizmatsko spremenje- no safenofemoralno ustje (60). Resni stranski učinek po EVTA so poškodba živca, ki nastane pri pribli- žno 1–10 % postopkov. Pogostejši bla- gi zapleti so tudi flebitis, pigmentacija kože, ekhimoze in bolečine, redkejše pa so opekline kože. Venska tromboza in pljučna embolija nastaneta v manj kot 0,1 %, arteriovenske fistule in možganska kap pa še redkeje (61). Obe metodi sta tako kratkoročno in dolgoročno učinkoviti pri več kot 90 % bolnikov (62-64). Po posegu zmanjšamo bolečino z ekscentrično kompresijo in namestitvijo kompresijskih povojev ali kompresijskih nogavic. Preprečevalno antikoagulacijsko zdravljenje svetujemo selektivno pri povečanem tveganju za GVT (58). Priporočilo I B Endovensko termično ablacijo z la- serskim ali radiofrekvenčnim kate- trom priporočamo za zdravljenje sa- fenske inkompetence, insuficientnih in prebodnih ven ter venskih malfor- macij. Priporočilo IIa B Po endovenski termični ablaciji zmanjšamo bolečino z zunanjo kom- presijo z namestitvijo kompresijskih povojev ali kompresijskih nogavic. 6.3. Kirurško zdravljenje varic Indikacije za operacijsko zdravljenje KVP so postavljene široko: zunanji vi- dez, bolečine, težke noge, hitra utruje- nost spodnjih udov, preboleli povrhnji tromboflebitisi, krvavitev iz počenih va- ric, hiperpigmentacije v okolici gležnja, lipodermatoskleroza, bela atrofija kože in aktivna ali zaceljena venska razjeda. Klasično kirurško zdravljenje varic obsega odstranitev velike safenske vene od dimelj do gležnja z dodatnimi flebek- tomijami, njeno segmentno odstranitev z dodatnimi flebektomijami, podvezo (visoko, srednjo, nizko) vene safenske vene in dodatne sklerozacije, podvezo safenske vene z dodatnimi flebektomija- mi, samo flebektomije. V zadnjih letih so rezultati kirurškega zdravljenja KVB boljši predvsem zaradi izboljšane klasične operacijske tehnike ob novih spoznanjih o anatomiji in pato- fiziologiji KVP , uporabi manj invazivnih operacijskih tehnik (miniflebektomije, invaginacijska odstranitev varic) in pre- doperativne preiskave z ultrazvokom, ki je pomembna zlasti pri opredelitvi ustja male safenske vene in golenskih prebo- dnih ven. Po odstranitvi vene safene magne je verjetnost ponovitve varic v 6 letih 6 %, medtem ko je bilo pri podvezi vene sa- fene magne v enakem času 21 % ponovi- tev, ki zahtevajo ponovno operacijo (65). Pri vsaki klasični operaciji ven zato pri- poročamo odstranitev velike safenske vene do kolena. Kirurgija male safenske vene zaradi zelo spremenljivega vtočišča v globoko veno zahteva predoperativni pregled z ultrazvokom. Odstranjujemo le njen proksimalni in inkompetentni del (66). 358 Zdrav vestn | julij – avgust 2017 | l etnik 86 Srce in o Žilje Priporočilo IIa B Za kirurško zdravljenje velike safen- ske vene pripročamo visoko podvezo safenofemoralnega ustja in obratno odstranitev velike safenske vene do kolena. Priporočilo IIa B Za kirurško zdravljenje male safen- ske vene priporočamo visoko pod- vezo vene v kolenski gubi 3–5 cm od safenopoplitealnega ustja, s selektiv- no obratno odstranitvijo njenega in- kompetentnega dela. Priporočilo IIa B Varikozne stranske povrhnje vene odstranimo kirurško s flebektomija- mi hkrati z ablacijo ali odstranitvijo safenskih ven. Priporočilo IIa B Za zmanjšanje pooperativnega he- matoma, otekline in bolečine pripo- ročamo pooperativno kompresijsko zdravljenje. Priporočilo II C Za zdravljenje rekurentnih varic priporočamo: ligiranje safenalnega krna, ambulantne flebektomije, skle- roterapijo ali endovensko lasersko ablacijo, odvisno od etiologije, izvora, lokacije in razširjenosti varikozitet. 6.4. Primerjava klasičnih kirurških tehnik in EVT A Prednosti EVTA pred klasično ope- racijo so ambulantni poseg, lokalna tu- mescentna anestezija in manjše poope- rativne težave s hitrejšim okrevanjem. Vendar je EVTA dražja. Rezultati uspe- šnosti posega obeh metod so po enem letu najmanj enakovredni  (67), obstaja pa več študij, ki poročajo o boljših rezul- tatih EVTA  (56). Perioperativni stroški so bili višji tudi pri RF-ablaciji, vendar je bil celokupen strošek za družbo zaradi hitrejše vrnitve na delo nižji. Uspešnost posega po dveh letih je bila enaka (68). Primerjava obeh znotrajvenskih me- tod pa je pokazala manjše podkožne hematome in manj bolečin pri bolnikih, zdravljenih z RF-ablacijo  (68). Vendar pa jim ni uspelo dokazati večje učinko- vitosti te metode na daljše obdobje. Za vse študije je značilno, da so zanesljive za kratko pooperativno obdobje in varnost, manj pa so zanesljive glede trajanja re- zultatov na daljše obdobje. Priporočilo I B Zaradi skrajšanega zdravljenja, manj pooperativnih bolečin in poopera- tivne obolevnosti priporočamo en- dovensko teramično ablacijo bolj kot klasično kirurško zdravljenje. Kirurško zdravljenje globokega venskega sistema, ki obsega notranjo valvuloplastiko, zunanjo valvuloplastiko (s sintetičnimi manšetami ali z direktni- mi šivi) in venske transpozicije ali pre- sadke, je rezervirano za posebno izbrane bolnike in kirurge s posebnim znanjem v dobro opremljenih medicinskih centrih. Priporočilo IIb C Kirurškega zdravljenja globokega venskega popuščanja ne izvajamo v vsakodnevni klinični praksi in ostaja rezervirano za posebno izbrane bol- nike in kirurge s posebnim znanjem Priporočila za odkrivanje in zdravljenje kronične venske bolezni 359 Strokovni članek v dobro opremeljenih medicinskih centrih. 7. Prepoznavanje in ocenjevanje dokazov Priporočila so napisana tako, da upo- števajo dosedanje izsledke raziskav s tega področja. Pri tem smo upoštevali vrednotenje teh raziskav, ki je predsta- vljeno v Tabeli 4. Literatura 1. Ramelet AA, Perrin M, Kern P, Bounameaux H. Phlebology. 5 th ed. Paris: Elsevier; 2008. 2. Leu AJ, Leu HJ, Franzeck UK, Bollinger A. Micro- vascular changes in chronic venous insufficiency – a review. Cardiovasc Surg. 1995;3(3):237–45. 3. Widmer LK. Peripheral venous disorders: preva- lence and sociomedical importance – observa- tions in 4,529 apparently healthy persons. Basle Study III. Bern: Hans Huber; 1978. 4. Porter JM, Moneta G and International Consen- sus Comittee on Chronic Venous Disease. Re- porting standards in venous disease. J Vasc Surg. 1995;21(4):635–45. 5. Vasquez MA, Rabe E, McLafferty RB, Shortell CK, Marston WA, Gillespie D, et al. American Venous Forum Ad Hoc Outcomes Working Group. Revi- sion of the venous clinical severity score: venous outcomes consensus statement: special commu- nication of the American Venous Forum Ad Hoc Outcomes Working Group. J Vasc Surg. 2010;52 (5):1387–96. 6. Pannier-Fischer, E. Rabe. Epidemiologie der chronischen Venenerkrankungen. Der Hautarzt. 2003;54(11):1037–44. 7. Agus GB, Allegra C, Arpaia G, Botta G, Cataldi A, Gasbarro V , et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic venous insufficiency. Int An- giol. 2001;20 (2):3–37. 8. Mlačak B. Klinično pomembne varice v populaciji občine Metlika. Zdrav Vestn. 1988;7:16–35. 9. The management of chronic venous disorders of the leg: An evidence-based report of an internatio- nal task force. Phlebology. 1999;14 (Suppl 1):52–66. 10. Gloviczki P1, Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof BG, Gillespie DL, Gloviczki ML, et al. The care of pa- tients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for V ascular Surgery and the American V e- nous Forum. J Vasc Surg. 2011;53 (Suppl): 2S–48S. 11. Depalma RG, Kowallek DL, Barcia TC, Cafferata HT. Target selection for surgical intervention in severe chronic venous insufficiency: comparison T abela 4: vrednotenje priporočil. Stopnja priporočila Stopnja I Postopek ali zdravljenje je priporočeno. Stopnja II Mnenja o postopkih ali zdravljenju niso povsem zanesljiva – obstajajo tudi nasprotujoča dejstva. Stopnja II a koristnost je verjetnejša – smiselno je. Stopnja II b koristnost je vprašljiva. ni škode. Stopnja III Postopek ali zdravljenje je škodljivo. Stopnja dokazov A Številne randomizirane raziskave ali metaanalize. B ena randomizirana ali več večjih nerandomiziranih raziskav. C Mnenje ekspertov ali rezultati majhnih raziskav, podatki iz registrov. 360 Zdrav vestn | julij – avgust 2017 | l etnik 86 Srce in o Žilje of duplex scanning and phlebography. J Vasc Surg. 2000;32(5):913–20. 12. Berden P, Ključevšek T. Venografija in magnetna resonanca v diagnostiki venske tromboze. Med Razgl. 2000;39 Suppl 2;23–8. 13. Palfreyman SJ, Lochiel R, Michaels JA. A systema- tic review of compression therapy for venous leg ulcers. Vasc Med. 1998;3(4):301. 14. Šikovec A, Planinšek-Ručigaj T, Košiček M, Kozak M, Videčnik V , Mulej M, et al. Smernice za odkri- vanje in zdravljenje kroničnega venskega popu- ščanja. Zdrav Vestn. 2005;74(4):193–202. 15. SIGN Guideline 120:Management of chronic ve- nous leg ulcers. Edinburgh: Scottish Intercollegia- te Guidelines Network; 2010. 16. Foy White-Chu E, Conner-Kerr TA. Overview of guidelines for the prevention and treatment of venous leg ulcers : a US perspective. J Multidisc Health. 2014;7:111–7. 17. Smith JJ, Brown L, Greenhalgh RM, Davies AH. Randomised triual of pre-operative colour duplex marking in primary varicose vein surgery: out- come is not improved. Eur J vasc Endovasc Surg 2002;23(4):336–43. 18. Palfreyman SJ, Michaels JA. A systematic review of compression hosiery for uncomplicated varico- se veins. Phlebology. 2009;24(1):13–33. 19. O’Meara S, Cullum N, Nelson EA, Dumville JC. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Da- tabase Syst Rev. 2012;11:CD000265. 20. Nicolaides AN, Allegra C, Bergan J, Bradbury A, Cairols M, Carpentier P, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs: gu- idelines accordingto scientific evidence. Int Angi- ol- 2008;27(1):1v59. 21. Bergan JJ, Pascarella L, Schmid-Schoenbein GW. Pathogenesis of primary chronic venous disease: Insights from animal models of venous hyperten- sion. J Vasc Surg. 2008;47(1):183–92. 22. Ramelet AA. Venoactive Drugs. In Goldman PG, Guex JJ, Weiss RA eds. In Sclerotherapy. 5th ed. Paris: Elsevier; 2011. 23. Allaert FA. Meta-analysis of the impact of the principal venoactive drugs agents on malleolar venous edema. Int Angiol. 2012;31(4):310–5. 24. Gohel MS, Davies AH. Pharmacological treatment in patients with C4, C5 and C6 venous disease. Phlebology. 2010;25(1):35–41. 25. Coleridge-Smith P , Lok C, Ramelet AA. V enous leg ulcer: a meta-analysis ofadjunctive therapy with micronized purified flavonoid fraction. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;30(2):198–208. 26. Pittler MH, Ernst E. Horse chestnut seed extract for chronic venous insufficiency. Cochrane Data- base Syst Rev. 2012(14);11. CD003230 27. Jull AB, Arroll B, Parag V, Waters J. Pentoxifylline for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12. CD001733 28. Rabe E, Guex JJ, Morrison N, Ramelet AA, Sc- huller-Petrovic S, Scuderi A,Staelens I, Panni- er F. Treatment of chronic venous disease with flavonoids:recommendations for treatment and further studies. Phlebology. 2013;28(6):308–19. 29. Kesteven P , Robinson B. Superficial thrombophle- bitis followed by pulmonary embolism. J R Soc Med. 2001;94(4):186–7. 30. Blumenberg RM, Barton E, Gelfand ML, Skudder P , Brennan J. Occult deep venous thrombosis com- plicating superficial thrombophlebitis. J V asc Surg. 1998;27(2):338–43. 31. Decousus H, Epinat M, Gillot K, Quenet S, Bois- sier C, Tardy B. Superficial vein thrombosis: risk factors, diagnosis and treatment. Curr Opin Pulm Med. 2003;9(5):393–7. 32. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Ra- skob GE, Comerota AJ. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Cli- nical Practice Guidelines. Chest. 2008;133(6 l): 454S–545S. 33. Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, Bauersachs RM, Boda Z, Brenner B, et al. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med. 2010;363(13):1222–32. 34. Kunimoto B, Cooling M, Gulliver W , Houghton P , Orstead H, Sibbald RG. Best practices for the pre- vention and treatment of venous leg ulcers. Osto- my Wound Manage. 2001;47(2):34–50. 35. Moffatt CJ, Oldroyd MI, Greenhalgh RM, Franks PJ. Palpating pulses is insufficient in detecting ar- terial insufficiency in patients with leg ulceration. Phlebology. 1994;9(4):170–2. 36. Planinšek Ručigaj T. How to Choose the Proper Dressings in Venous Leg Ulcers care. Rewiews in Vascular Medicine. 2013;2(2):58–61. 37. Rabe E, Breu FX, Cavezzi A, Coleridge Smith P, Frullini A, Gillet JL, et al. . European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders Phlebo- logy. Phlebology. 2014;29(6):338–54. 38. Yamaki T, Hamahata A, Soejima K, Kono T, No- zaki M, Sakurai H. Prospective randomised com- parative study of visual foam sclerotherapy alone or in combination with ultrasound-guided foam sclerotherapy for treatment of superficial venous insufficiency: preliminary report. Eur J Vasc En- dovasc Surg. 2012;43(3):343–7. 39. Kern P , Ramelet AA, Wütschert R, Hayoz D. Com- pression after sclerotherapy for telangiectasiaste- langiectasias and reticular leg veins. A randomized controlled study. J Vasc Surg. 2007;45(6):1212–6. 40. Peterson JD, Goldman MP, Weiss RA, Duffy DM, Fabi SG, Weiss MA, et al. Treatment of reticular and telangiectatic leg veins: double-blind, pro- spective comparative trial of polidocanol and hypertonic saline. Dermatol Surg. 2012;38(8):1–9. 41. Ceulen RPM, Jagtmann EA, Sommer A, Teule GJJ, Schurink GWH, Kemerink GJ. Blocking the saphenafemoral junction during ultrasound gui- ded foam sclerotherapy – assessment of a presu- med safety-measure procedure. Eur J Vasc Endo- vasc Surg. 2010;40(6):772–6. 42. Cavezzi A, Tessari L. Foam sclerotherapy tech- niques: different gases and methods of prepara- tion, catheter versus direct injection. Phlebology. 2009;24(6):247–51. 43. Blaise S, Bosson JL, Diamand JM. Ultrasound- -guided sclerotherapy of the great saphenous vein with 1 % vs. 3 % polidocanol foam: a multicentre double-blind randomised trial with 3-year follow- -up. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;39(6):779–86. 44. Nootheti PK, Cadag KM, Magpantay A, Goldman MP. Efficacy of graduated compression stockings Priporočila za odkrivanje in zdravljenje kronične venske bolezni 361 Strokovni članek for an additional 3 weeks after sclerotherapy treat- ment of reticular and telangiectatic leg veins. Der- matol Surg. 2009;35(1):53–8. 45. Stanley PRW , Bickerton DR, Campbell WB. Injec- tion sclerotherapy for varicose veins – a compa- rison of materials for applying local compression. Phlebology. 1991;6(1):37–9. 46. Breu FX, Guggenbichler S, Wollmann JC. 2nd Eu- ropean Consensus Meeting on Foam Sclerothera- py, 28–30 April 2006, Tegernsee, Germany. Vasa. 2008;37(71):1–32. 47. Rabe E, Pannier F, Gerlach H, Breu FX, Gu- ggenbichler S, Wollmann JC. Leitlinie Sklero- sierungsbehandlung der Varikose. Phlebologie. 2008;37(1):27–34. 48. Stücker M, Reich S, Hermes N, Hermes N, Alt- meyer P. Safety and efficiency of perilesional sclerotherapy in leg ulcer patients with post- thrombotic syndrome and/or oral anticoagulati- on with Phenprocoumon. J Dtsch Dermatol Ges. 2006;4(9):734–8. 49. Hamel-Desnos CM, Gillet J-L, Desnos PR, Allaert F. Sclerotherapy of varicose veins in patients with documented thrombophilia: a prospective con- trolled randomized study of 105 cases. Phlebology. 2009;24(4):176–82. 50. Gachet G, Spini L. Sclérothérapie des varices sous anticoagulants. Phlébologie. 2002;55(2):41–4. 51. Zipper SG. Nervus peronäus-Schaden nach Va- rizensklerosierung mit Aethoxysklerol. Versiche- rungsmedizin. 2000;4(5):185–7. 52. Sadek M, Kabnick LS, Berland T, et al. Update on endovenous laser ablation: 2011. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2011;23(4):233–7. 53. Varicose veins in the legs. The diagnosis and managementof varicose veins. NICE clinical gu- ideline 168. July 2013. [cited 2017 Mar 18]. Avai- lable from: http://www.nice.org.uk/nicemedia/ live/14226/64566/64566.pdf 54. Endovenous laser treatment of the long sapheno- us vein.NICE interventional procedure guidan- ce 52. March 2004 [cited 2017 Mar 18]. Available from: http://www.nice.org.uk/IP209overview2. 55. Radiofrequency ablation of varicose veins. NICE interventionalprocedure guidance 8. September 2003 [cited 2017 Mar 18]. Available from: http:// www.nice.org.uk/ip132overview. 56. van den Bos RR, Milleret R, Neumann M, Nijsten T. Proof-of-principle study of steam ablation as novel thermal therapy for saphenous. J Vasc Surg. 2011:53(1):181–6. 57. Kabnick LS. Varicose veins: endovenous treat- ment, In: Cronenwett 7thJL, Johnston KW , editors. Rutherford’s vascular surgery. ed. Philadelphia: Sa- unders; 2010. p. 871–88, 233. 58. Pavlovic MD, Schuller-Petrovic S, Pichot O, Rabe E, Maurins U, Morrison N, et al. Guidelines of the First International Consensus Conference on Endovenous Thermal Ablation for Varicose Vein Disease–ETAV Consensus Meeting 2012. Phlebo- logy. 2014;17(1):1–17. 59. Carradice D, Samuel N, W allace T , Mazari FA, Hat- field J, Chetter I. Comparing the treatment respon- se of great saphenous and small saphenous vein incompetence following surgery and endovenous laser ablation: a retrospective cohort study. Phle- bology. 2012;2783):128–34. 60. Gloviczki P, Gloviczki ML. Guidelines for the management of varicose veins. Phlebology. 2012 Mar;27 Suppl 1:2–9 61. Anwar MA, Lane TRA, Davies AH. Complications of radiofrequency ablation of varicose veins. Phle- bology. 2012;27(1):34–9. 62. Myers KA, Jolley D. Outcome of endovenous la- ser therapy for saphenous reflux and varicose veins: medium-term results assessed by ultra- sound surveillance. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;37(4):239–45. 63. Šikovec A. The treatment of saphenous vein occlu- sion by endovenous laser ablation (EVLA) with a 1064 nm VSP Nd: YAG laser. Journal of the La- ser and Health Academy, 2009, 1:1–5. Knipp BS, Blackburn SA, Bloom JR, Fellows E, Laforge W, Pfeifer JR, et al. Endovenous laser ablation: venous outcomes and thrombotic complications are inde- pendent of the presence of deep venous insuffici- ency. J Vasc Surg. 2008;48(12):1538–45. 64. Dwerryhouse S, Davies B, Harradine K, Earnshaw JJ. Stripping the long saphenous vein reduces the rate of reoperation for recurrent varicose veins: five-year results of a randomized trial. J Vasc Surg. 1999;29(5):589–92. 65. Hobbs T. Perioperative venography to ensure accuarte saphenopopliteal vein ligation. BMJ. 1980;280(12):1578–9. 66. Gale SS, Lee JN, Walsh ME, Wojnarowski DL, Co- merota AJ. A randomized, controlled trial of endo- venous thermal ablation using the 810-nm wave- length laser and the ClosurePLUS radiofrequency ablation methods for superficial venous insuffi- ciency of the great saphenous vein. J Vasc Surg. 2010;52(6):645–50. 67. Shepherd AC, Gohel MS, Brown LC, Metcalfe MJ, Hamish M, Davies AH. Randomized clini- cal trial of VNUS ClosureFAST radiofrequency ablation versus laser for varicose veins. Br J Surg. 2010;97(10):810–8.