404 Zdrav Vestn | september – oktober 2017 | Letnik 86 NeVrobioLogija Zdrav Vestn | mesec – mesec 2017 | Letnik 86id Prirodoslovni muzej Slovenije, Ljubljana Korespondenca/ Correspondence: andrej gogala, e: agogala@pms-lj.si Ključne besede: deformacije hrbtenice; idiopatska skolioza; patogeneza skolioze; prsni koš; preoblikovanje kosti Key words: spinal deformities; idiopathic scoliosis; scoliosis pathogenesis; thorax; bone remodeling Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn. 2017; 86:404–13. Prispelo: 12. 1. 2017 Sprejeto: 20. 7. 2017 id 2483NevrobiologijaStrokovni članek Zdrav Vestn | septemb r – oktober 2017 | Letnik 86 Vloga reber pri nastanku in napredovanju idiopatske skolioze Role of the ribs in the onset and progression of idiopathic scoliosis andrej gogala Izvleček Patogeneza idiopatske skolioze je še vedno predmet razprave, saj skupni vzrok ni bil odkrit. A pri njenem nastanku in napredovanju obstaja nekaj osnovnih načel. Krivino hrbtenice vedno spremlja zasukanost vretenc in prsnega koša. Če želimo razložiti načela, po katerih se ravna nastanek in na- predovanje skolioze, moramo odgovoriti na nekaj vprašanj: 1. Zakaj stransko ukrivljenost hrbtenice vedno spremlja sukanje prsnega koša in vretenc, da so najbolj zasukana vretenca pri vrhu krivine; 2. Ali strukturno skoliozo določa primarna rast kosti v rastnih ploskvah vretenc ali kostno preo- blikovanje, s katerim se kosti prilagajajo zunanjim obremenitvam; 3. Zakaj je večina prsnih krivin usmerjenih v desno; in 4. Kaj vodi v napredovanje skolioze? V tukaj predstavljeni teoriji je pozornost namenjena vlogi reber. Someren prsni koš drži vretenca v središčni osi telesa in preprečuje obračanje vretenc z dvojnimi sklepnimi površinami na vsaki strani vretenca. Rebra so povezana z medrebrnimi mišicami in se ne morejo razmakniti na izbočeni strani, ko se hrbtenica upogne. Krivina hrbtenice v prsnem predelu ni možna brez obračanja vretenc in deformacije reber. Rebra pri vrhu krivine po- vleče navznoter proti vretencem, ker so premaknjena dlje od sredine kot druga rebra. Z obračanjem vretenc pri vrhu krivine, ki jih rebra stiskajo, se prsni obseg zmanjša in napetost v steni popusti. De- formacija postane nepovratna, če nova rast ali razgradnja in preoblikovanje kosti spremenijo obliko reber in vretenc ali če vezi niso dovolj čvrste. Pri utrjevanju strukturne skolioze je preoblikovanje kosti verjetno pomembnejše kot primarna rast kosti. Ko prsni koš in vretenca postanejo struktur- no zasukani, vretenca izgubijo ravnovesno podporo reber z obeh strani. Strižne sile reber dodatno obračajo vretenca in potiskajo telesa vretenc na izbočeno stran. Neprenehno napredovanje skolioze se začne. Abstract The pathogenesis of idiopathic scoliosis is still a matter of debate as its common cause has not been found. But some basic principles of its onset and progression do exist. The curvature of the spine is always accompanied by rotation of the vertebrae and rib cage. If we want to explain the principles governing scoliosis onset and progression, we should answer some questions. First, why is side cur- vature of the spine always accompanied by rotation of the rib cage and vertebrae and vertebral rota- tion is maximal at the curve apex? Second, is structural scoliosis fixed by primary bone growth in growth plates of the vertebrae or by bone remodeling by which bones adapt to external loads? Third, why most of the curvatures are right thoracic? And fourth, what drives the progression of scoliosis? In the theory presented here, attention is given to the role of the ribs. Symmetrical rib cage fixes vertebrae in the midline of the body and prevents rotation of the vertebrae with dual articulating surfaces on each side of the vertebrae. The ribs are connected with intercostal muscles and cannot spread apart on the convex side when the spine bends. Curvature of the spine in the thoracic region is not possible without rotation of the vertebrae and deformation of the ribs. The ribs at the apex of the curve are pulled inwards towards the vertebrae because they are shifted further from the mid- line than other ribs. With rotation of the vertebrae at the apex of the curve, which are compressed between the ribs, the thoracic circumference diminishes and the tension in the wall is alleviated. The Vloga reber pri nastanku in napredovanju idiopatske skolioze 405 StrokoVNi čLaNek id 2483 deformation becomes irreversible if new bone growth or resorption and remodeling change shape of the ribs and vertebrae or if ligaments are not firm enough. Bone remodeling is probably more im- portant than primary bone growth in fixing the structural scoliosis. When the rib cage and vertebrae become structurally rotated, vertebrae lose balanced support from the ribs from both sides. Shear forces from the ribs turn vertebrae further and push vertebral bodies toward the convexity. Thus, continuous progression of scoliosis starts. 1. Uvod Skolioza, ukrivljenost hrbtenice v stran, je poznana vse od Hipokratovih časov (1). Danes jo definiramo kot tri- dimenzionalno torzijsko deformacijo hrbtenice in trupa (2). Veliko različnih hipotez so že postavili za razlago njene- ga nastanka, vendar skupnega vzroka ni bilo mogoče najti (3). Prirojeno skoliozo povzročajo napake v strukturi hrbtenice, ki so prisotne že ob rojstvu. Živčno-mi- šična skolioza se razvije zaradi živčnih ali mišičnih motenj, pri katerih živci in mišice niso sposobni obdržati hrbtenice in trupa v ravnovesju. Pri večini prime- rov skolioze, od 80–90 %, pa vzrok ni poznan (4). Idiopatska skolioza se naj- pogosteje razvije v najstniškem obdo- bju in je pri dekletih veliko pogostejša kot pri fantih. Adolescentna idiopatska skolioza prizadene 1–4 % mladostnikov (5). Zdravniki, ki obravnavajo bolnike z adolescentno idiopatsko skoliozo, so po- gosto presenečeni nad popolnoma nor- malnim razvojem bolnika, tako intelek- tualnim kot telesnim, vse do trenutka, ko se začne hrbtenica kriviti (6). Če želimo razložiti vzroke za nastanek in napredo- vanje skolioze, moramo odgovoriti na nekaj vprašanj: 1. Zakaj stransko ukri- vljenost hrbtenice vedno spremlja suka- nje prsnega koša in vretenc in so najbolj zasukana vretenca pri vrhu krivine; 2. Ali strukturno skoliozo določa primarna rast kosti v rastnih ploskvah vretenc ali kostno preoblikovanje, s katerim se kosti prilagajajo zunanjim obremenitvam; 3. Zakaj je večina prsnih krivin usmerjenih v desno; in 4. Kaj vodi v napredovanje skolioze? V razlagah, ki sledijo, je poseb- na pozornost namenjena rebrom. 2. Krivina in zasukanost Človeška hrbtenica je pokončen stol- pec iz 24 členov, sedmih vratnih, dvanaj- stih prsnih in petih ledvenih vretenc, ki jih ločujejo medvretenčne ploščice. Taka struktura je zelo nestabilna in bi se brez dodatne opore zlahka zrušila. Nazaj na- gnjena vretenca srednje in spodnje prsne regije hrbtenice so še posebej izposta- vljena obračanju zaradi hrbtnih strižnih sil (7, 8). Nekaj opore nudijo vezi in miši- ce, a niso sposobne preprečiti obračanja ali upogibanja hrbtenice. Za stabilnost človekove hrbtenice je ključna vloga pr- snega koša. Vsako prsno vretence podpi- ra par reber, spredaj povezanih s prsnico in z rebrnim hrustancem. Rebra imajo sklepe z vretenci na dveh mestih, enem na telesu vretenca in drugem na stran- skem odrastku. Someren prsni koš drži vretenca v središčni osi telesa in prepre- čuje obračanje vretenc z dvojnimi skle- pnimi površinami na vsaki strani vreten- ca (Slika 1). Ko se nekdo nagne ali zvije vstran, se hrbtenica upogne. Presledki med rebri na izbočeni strani bi se morali v tem pri- meru povečati. A to je možno le do zelo omejene mere in je še bolj omejeno med hitro rastjo, ko se razdalje med rebri v kratkem času povečajo zaradi rasti vre- tenc. Rebra so povezana z medrebrnimi mišicami in se ne morejo razmakniti. Rebra skolioznega skeleta so namešče- 406 Zdrav Vestn | september – oktober 2017 | Letnik 86 NeVrobioLogija Slika 1: rebra somernega prsnega koša čvrstijo vretenca in ravnajo hrbtenico. Vretenca držijo v sredinski črti telesa in preprečujejo obračanje vretenc z dvojnimi sklepnimi površinami na vsaki strani vretenc. na vzporedno tudi na izbočeni strani, drugače bi bilo dihanje onemogočeno. Ko se hrbtenica ukrivi vstran, nastane napetost v prsni steni. Sprosti se lahko le z obračanjem in deformacijo prsnega koša, ki je mogoča zaradi prožnosti re- ber in zlasti rebrnega hrustanca. Rebra pri vrhu krivine se potegnejo navznoter proti vretencem, ker so premaknjena dlje od sredine kot druga rebra (Slika 2). Z obračanjem vretenc pri vrhu krivine, ki so stisnjena med rebra, se zmanjša premer prsnega koša in omili napetost v prsni steni. Zasukanost vretenc v njihovi osi je pri skoliozi največja pri vrhu krivi- ne (9), toda za to odgovoren mehanizem doslej ni bil znan. Vretenca bi se lahko zaobrnila v obe smeri, a rahla zasukanost v desno pri prsnih vretencih mladostni- kov že obstaja (10) in paravertebralne mišice na hrbtu skupaj z vezmi na izrast- kih preprečujejo obračanje v nasprotno smer. Za hrbtne mišice je znano, da so dejavne in močnejše na izbočeni strani skolioznega prsnega koša (3). Vretenca in prsni koš se tako zaobrnejo na izbo- čeno stran. To je nekakšen izpah; gre za izpah prsnega koša. Vse dokler so rebra in vezi dovolj prožni, da se povrnejo v prvotno obliko po poravnavi telesnega položaja, je izpah popravljiv. Imenujemo ga funkcijska ali nestrukturna skolio- za. Ko pa se kostna struktura spreme- ni po razgradnji kosti, ki jo spodbujajo pogoste deformacije, zasukana rebra in vretenca ostanejo stalno v novem polo- žaju. Razvije se strukturna skolioza. Če sklepne vezi niso dovolj čvrste, postane deformacija prsnega koša hitreje nepo- vratna. Skolioza se razvije pri bolnikih s prirojeno ohlapnostjo vezivnega tkiva (11, 12). Pri otrocih z idiopatsko skoliozo je pretirana sklepna gibljivost pogostejša kot pri zdravih (13). Obračanje vretenc pogosto razlagajo kot posledico hipokifozne ali lordozne prsne hrbtenice, do katere pride zara- di hitrejše rasti prednjega hrbteničnega stolpca. Po tej razlagi sorazmerno krajši zadnji stolpec hrbtenice deluje kot vez, ki ovira podaljševanje prednjega stolpca med obdobjem hitre rasti. To sili hrb- tenico v krivljenje in sukanje (14). Toda motnja rasti se omejuje na območja okrog vrha krivin, vmesni predeli pa so ravni (15). To pomeni, da razlika v dol- žini stolpcev ni vzrok, temveč posledica krivljenja. Sprednje preraščanje obstaja tudi pri živčno-mišični skoliozi z zna- nim vzrokom. Dejstvo, da k povečani sprednji dolžini več prispevajo medvre- tenčne ploščice kot telesa vretenc, bolj kaže na prilagoditev spremenjeni obre- menitvi kot na motnjo primarne rasti (16). Ne glede na vzrok za krivljenje in sukanje, ostaja biomehanika prsnega koša enaka. Krivljenje prsne hrbtenice ni mogoče brez sukanja, zato je povezava obeh pojavov neizbežna. V ledvenem predelu hrbtenice ni re- ber. Obračanje ledvenih vretenc v ledve- ni krivini hrbtenice pa povzročajo led- vene mišice, ki se pripenjajo na stranske odrastke ledvenih vretenc, na najnižja rebra in na medenico (17). Vloga reber pri nastanku in napredovanju idiopatske skolioze 407 StrokoVNi čLaNek Slika 2: Shematski prikaz reber in vretenc. ko se hrbtenica ukrivi, bi se rebra na izbočeni strani razmaknila, če bi bila prosta (a). V resnici so povezana z medrebrnimi mišicami (b). Sile (puščice) vlečejo rebra pri vrhu krivine proti vretencem, ki se zaobrnejo zato, da napetost popusti. Z zaobrnitvijo vretenc pri vrhu krivine se prsni obseg zmanjša (c). 3. Rast in preoblikovanje kosti Večina deformacij hrbtenice se zače- nja kot nestrukturna skolioza (18). Sča- soma deformacije postanejo nepovratne zaradi strukturnih sprememb. Vretenca dobijo klinasto obliko, kar je po prevla- dujočem mnenju ključni korak v razvo- ju strukturne skolioze. Ker se skolioza najpogosteje razvije pri mladostnikih med hitro rastjo, se primarna rast kosti smatra za odgovorno za nepravilnosti. Medtem ko vretenca odraslih spreme- nijo obliko le s preoblikovanjem kosti, pri otrocih rastejo v dolžino. Rast pote- ka z okostenitvijo hrustanca v rastnih ploskvah pod sklepnimi površinami. Pri zviti hrbtenici je neenakomerno obre- menjeni hrustanec stisnjen na vbočeni strani, raztegnjen pa na izbočeni strani. Tako naj bi kost rasla hitreje na izbočeni strani vretenc, ki postanejo klinasta (19). Te teorije pa ni potrdila opazovalna pre- iskava rastnih ploskev teles vretenc pri skoliozi, ki je vključevala slikanje z ma- gnetno resonanco v koronarni ravnini in s histološko preiskavo (20). Pri 13 skoli- otičnih hrbtenicah so pomanjkljivosti konveksne in konkavne strani rastnih ploskev najpogosteje opazili na vrhu ali v bližini vrha krivine. Stopnja klinasto preoblikovanih teles vretenc ni bila od- visna od prisotnosti pomanjkljivosti ra- stnih ploskev teles vretenc. Ugotovitev, da so pomanjkljivosti rastnih ploskev prisotne tako na konveksni kot konkav- ni strani hrbtenice, najbližje vretencu pri vrhu skoliozne krivine, pomeni, da je malo verjetno, da so posledica prila- goditvenih sprememb na sile, vpletene v skoliozne deformacije. Klinasta vretenca pri skoliozi niso vedno prisotna, ampak so pri mnogih primerih bolj spremenjene hrustančne medvretenčne ploščice. Klinaste med- vretenčne ploščice prevladujejo nad kli- nastimi vretenci pri krivinah v ledvenem in prsnoledvenem predelu (21). Krivina se navadno počasi povečuje tudi v od- raslosti. Linearno povečevanje za pri- bližno eno Cobbovo stopinjo na leto je bilo ugotovljeno pri napredujoči skoliozi odraslih (22). Skolioza se lahko v odra- slosti, ko lahko zanjo krivimo le kostno preoblikovanje, pojavi tudi na novo. Pri skoliozi pa vretenca niso edine ko- sti, ki spremenijo obliko. Celo bolj opa- zno spremenjena so rebra. Na izbočeni 408 Zdrav Vestn | september – oktober 2017 | Letnik 86 NeVrobioLogija strani so potisnjena nazaj. Prsni koš je zožen zaradi močneje ukrivljenih reber, ki tvorijo rebrno grbo. Rebra na vboče- ni strani so potisnjena vstran in naprej. Poleg klinaste oblike pridobijo vretenca tudi druge spremembe. Telesa vretenc so potisnjena na izbočeno stran, trnasti odrastki so usmerjeni na vbočeno stran, hrbtenični kanal je ožji na izbočeni stra- ni, lamina pa je tanjša. Vse te spremem- be lahko vsaj delno pripišemo kostnemu preoblikovanju, ki je zelo dejaven pro- ces med rastjo. Brez tega procesa bi bile rastoče kosti pretežke. Kosti so širše na koncih, kjer so rastne ploskve, votle pa na sredini. Osteoklasti morajo razgraditi odvečno kost (23). Poleg tega mikroraz- poke, ki nastanejo v kosti zaradi nape- tosti, sprožijo Haversovo preoblikova- nje, ki nadomesti utrujeno kost z novim kostnim tkivom (24). Deformacije reber med sukanjem prsnega koša lahko pov- zročijo nastanek mikrorazpok in spro- žijo usmerjeno preoblikovanje reber. Kostno preoblikovanje se z odraslostjo upočasni, a nikdar povsem ne preneha. Preoblikovanje vretenc in reber v pro- cesu kostnega preoblikovanja uravnava več hormonov. Med njimi je melatonin, ki ga ponoči izloča žleza češarika. Pri pi- ščancih in podganah z uničeno češariko se je razvila skolioza, kar so preprečili z vnosom melatonina  (25). Predvidevali so, da je lahko pomanjkanje melatoni- na vzrok za idiopatsko skoliozo tudi pri ljudeh. Toda tovrstnega pomanjkanja pri skolioznih bolnikih večinoma niso opazili (26). Oslabljeni so lahko recep- torji melatonina (27). Melatonin zavira preoblikovanje kosti, ker preprečuje nji- hovo razgradnjo (28). Ob pomanjkanju melatonina pa se preoblikovanje kosti pospeši. Med hormoni, osumljenimi, da vpli- vajo na razvoj skolioze, je tudi leptin, ki ga izloča maščobno tkivo. Pri miših brez sprednjih nog, ki so prisiljene hoditi po dveh, je leptin povečal pogostnost skoli- oze (29). Pri dekletih z adolescentno sko- liozo so opazili manjšo vsebnost leptina v krvi, a povečan učinek leptina v mo- žganih in več topnih leptinskih recep- torjev. Leptin v možganih zavira tvorbo in izločanje živčnega prenašalca seroto- nina (30). Posledice manjšega izločanja serotonina so zmanjšan apetit, zmanjša- na samozavest oziroma občutek varno- sti in povečana dejavnost simpatičnega živčevja. Ta preprečuje večanje kostne mase oziroma zavira drugi del kostnega preoblikovanja, tvorbo novega kostnega tkiva, pospešuje pa razgradnjo kosti. Po- sledica dejavnosti simpatičnega živčev- ja je lahek skelet z dolgimi udi, kakršen prevladuje pri dekletih z adolescentno skoliozo. Ishida in sod. (31) so pri večini bolni- kov z adolescentno idiopatsko skoliozo našli povišano količino kazalca kostne- ga raztapljanja, medtem ko je bil kazalec tvorbe kosti na običajni ravni. Torej se pri njih kosti razgrajujejo hitreje, kot se obnavljajo, kar zmanjšuje trdnost kosti in lahko vodi v osteoporozo. Zmanjšano kostno gostoto so ugo- tovili tudi pri otrocih po presaditvi or- ganov. Več dejavnikov lahko zmanjša kakovost kosti teh bolnikov, a med naj- pomembnejšimi je imunosupresija z glu- kokortikoidi, saj ti hormoni pospešujejo razgradnjo kosti. V raziskavi pediatrič- nih bolnikov po presaditvi organov, ki so prejemali imunosupresivno zdravljenje s tremi zdravili, se je pri petini vseh otrok razvila skolioza. Med bolniki, ki so do- segli doraslost skeleta, je imela skoliozo tretjina. V primerjavi s kontrolno popu- lacijo je bilo pri njih tveganje za skoliozo 3-krat večje. A tveganje, da bo potreb- no zdravljenje z opornim steznikom ali operacijo (napredujoča skolioza), je bilo do 17-krat večje (32). Vloga reber pri nastanku in napredovanju idiopatske skolioze 409 StrokoVNi čLaNek 4. Usmerjenost krivine Goldberg in Dowling sta našla stati- stično pomembno povezavo skoliozne oblike z vodilno roko pri 254 dekletih z idiopatsko skoliozo (33). Oblika krivine se je v 82 % ujemala z ročno usmerjeno- stjo. Od 228 desničarjev jih je 197 ime- lo desno krivino, med 26 levičarji pa 12 levo krivino hrbtenice.  V izjemno red- kem primeru enojajčnih dvojčkov z Du- chennovo mišično distrofijo in naspro- tno ročno prevlado sta se razvili glavni hrbtenični krivini z nasprotno izbočeno- stjo (34). Zaradi predobstoječe hrbtenič- ne zasukanosti v desno, kar so našli pri zdravih hrbtenicah (10), pa imajo kri- vine, usmerjene v desno, večjo možnost razvoja skolioze. Skolioza brez očitnega vzroka nasto- pa le pri ljudeh. Enako je z ročnostjo: lateralizacija se pri nobenem drugem vretenčarju ni razvila do podobne sto- pnje. Vpliv ročnosti na ukrivljenost lah- ko poteka prek drže. Ko otrok sedi in piše z desno roko, je pogosto ukrivljen v levo. Kosti so nesomerno obremenjene in skolioza se razvije pri otrocih s hitro kostno razgradnjo in preoblikovanjem. Mladostniška idiopatska skolioza se raz- vije, ko gredo otroci v šolo in začnejo pisati ali opravljati druge dejavnosti, pri katerih uporabljajo vodilno roko. Dolga obdobja sedijo, pogosto v nesomernem sedečem položaju, ki se ga navadijo. 5. Napredovanje Napredovanje idiopatske skolioze na- vadno razlagajo kot nesomerno rast vre- tenc v dolžino zaradi nesomerne obre- menitve, ki prinese še več neenakomerne obremenitve vretenc in s tem še več ne- somerne rasti v začaranem krogu (35). A v nekaterih primerih skolioza napreduje zelo hitro: od 25 Cobbovih stopinj do 45 stopinj v komaj šestih mesecih. Tako hitro napredovanje krivine ne moremo pripisati le povečanju klinaste oblike vretenc. Medvretenčne ploščice se lah- ko deformirajo veliko hitreje, če so pod stalnim pritiskom. Vlogo reber spet pod- cenjujejo. Pomembnost enake podpore reber z obeh strani hrbtenice so dokaza- li s poskusi. Izrez zadnjih koncev reber na eni strani je povzročil napredujočo skoliozo pri mladih živalih. Hrbtenica se je ukrivila na stran, na kateri so odstra- nili glavice in vratove reber (36). Pigott je zapisal: »Ker operacija ustvari vrzel v kostnem skeletu vzdolž ene strani hrbte- nice, mehanski pritisk nasprotnih, celih reber, lahko potisne gibljivo hrbtenico v vrzel in nesomerna rast reber, ki sledi, utrdi in poveča deformacijo«. Izvedel je izrez dela reber na vbočeni strani skoli- oznih bolnikov in ugotovil: »čeprav so bile vse krivine pred operacijo napre- dujoče, je bilo po njej komaj kaj napre- dovanja in pri več krivinah je prišlo do občutnega nazadovanja. Tako je videti, da je imela operacija v splošnem ugoden učinek …« Takega poskusa na bolnikih danes ne bi odobrili in zato ni ponovljiv. Vendar Sevastik zagovarja take opera- cije. Po njegovi teoriji rebra na vbočeni strani zrastejo daljša zaradi motnje sim- patičnega živčevja in potisnejo vretenca na izbočeno stran (37). Ni jasno, zakaj bi se taka motnja živčevja veliko pogosteje pojavila na levi strani in to le po več letih normalnega razvoja. Ko pride do obračanja vretenc in pr- snega koša, sili vbočenega rebra na telo vretenca ne stoji več nasproti izbočeno rebro, tako kot je pri izrezu reber. Vre- tenca izgubijo ravnovesno podporo re- ber. Rebra na vbočeni strani potiskajo le telesa vretenc na izbočeno stran in rebra na izbočeni strani usmerjajo vso silo na odrastke vretenc (Slika 3). Stri- žne sile povzročajo dodatno obračanje vretenc in krivljenje hrbtenice na izbo- čeno stran. C. Lehnert-Schroth je zapisa- 410 Zdrav Vestn | september – oktober 2017 | Letnik 86 NeVrobioLogija Slika 3: Pri zaobrnjenem prsnem košu sile, ki jih prenašajo rebra, obračajo vretenca in krivijo hrbtenico vstran. rebru na eni strani vretenca ne stoji nasproti enaka podpora rebra z nasprotne strani. Zato rebra na vbočeni strani potiskajo telesa vretenc na izbočeno stran, kar hrbtenico krivi. la, da pri zdravih ljudeh osno usmerjen pritisk reber ob skrčenju medrebrnega mišičja stabilizira hrbtenico, medtem ko ta pritisk pri skoliozi deluje enostransko na hrbtenico in poveča zasukanost vre- tenc, ker je strižna sila nasprotnih reber na vbočeni strani usmerjena predvsem na telesa vretenc in na izbočeni strani prek sklepa med rebrom in stranskim odrastkom na trnaste odrastke (17). Roaf je prikazal na modelu izkrivljenega pr- snega koša pritisk reber na hrbtenico, ki ustvarja par sil, ki težita k povečanju za- sukanosti (38). Zapisal je: »Pritisk reber na izbočeni strani je za osjo obračanja. Pritisk reber na vbočeni strani je pred osjo obračanja.« S postopnim preobli- kovanjem kosti pod stalnim pritiskom se razvijejo značilne spremembe v obliki reber in vretenc. Telesa vretenc so poti- snjena bliže k rebrnemu loku na izboče- ni strani, kar zožuje prsni koš. Pomembnost somernosti reber za izboljšanje ali napredovanje infantilne skolioze je ugotovila Mehta (39). Razlika med levim in desnim kotom med rebri in vretenci pri vrhu krivine ji je omogo- čila razlikovati med izboljšujočo in na- predujočo infantilno skoliozo. Če je bila razlika manjša od 20°, je prišlo do spon- tanega izginotja skolioze v 80 odstotkih primerov, če je bila večja od 20°, pa je 80 odstotkov primerov skolioze napredova- lo. 6. Razpravljanje in zaključki Nenaden pojav skolioze po več letih normalnega razvoja lahko razložimo le z enkratnim dogodkom, ki kot sprožilec vodi v razvoj izkrivljene rasti. Tak dogo- dek je izpah (zasukanje) prsnega koša zaradi skrivljene drže. Stransko izkrivljenje hrbtenice vedno spremlja sukanje prsnega koša, ker so rebra povezana z medrebrnimi mišica- mi in se ne morejo razmakniti. Napetost v prsni steni vodi v obračanje vretenc z vleko reber pri vrhu krivine navzno- ter. To je edina znana razlaga za najve- čjo zasukanost vretenc pri vrhu krivine. Zasukanost okrog osi bi bila največja na prevojih, če bi bilo sukanje zgolj posle- dica povezanosti sukanja z ukrivljanjem v stran v medvretenčnih sklepih (9). Če hrbtenicam mrtvorojenih otrok izreže- mo vse mišice, jih lahko ukrivimo vstran brez sukanja (38). Preoblikovanje kosti je verjetno pri utrjevanju strukturne skolioze bolj po- membno kot primarna rast kosti. Obe sta dejavni med hitro rastjo. Toda le pre- oblikovanje se nadaljuje v odraslosti, ko lahko skolioza še napreduje ali se začne na novo. Rebra so deformirana pri vseh primerih skolioze, medtem ko vretenca niso nujno klinaste oblike. Otroci z na- predujočo skoliozo so lahko genetsko nagnjeni k hitrejši kostni razgradnji, ki jo uravnavajo mnogi hormoni in nji- hovi receptorji. Vsi hormoni, za katere je znano, da vplivajo na razvoj skolioze, vplivajo prav na kostno preoblikovanje. Nepravilnost v receptorjih ali uravnava- Vloga reber pri nastanku in napredovanju idiopatske skolioze 411 StrokoVNi čLaNek nju vsakega izmed njih vpliva na obču- tljivost za skoliozo. To pomeni, da bi bilo treba vsakemu primeru skolioze posebej preiskati genetsko ozadje, kajti en sam gen za skoliozo se ne bo našel nikoli. Ko se vretenca zaobrnejo, strižne sile reber na vretenca dodatno obračajo vre- tenca. Rebra na vbočeni strani potiska- jo telesa vretenc proti izbočenosti. To krivi hrbtenico. Neprenehno slabšanje lahko preprečimo z opornim steznikom (40, 41), a opornice morajo prepreče- vati obračanje vretenc. Če se uporabi le stranski pritisk za ravnanje hrbtenice, se zasukanost poveča. Dodatno krivljenje hrbtenice ji sledi. Roaf je tako zaključil: »Neuspeh pri preprečevanju obračanja privablja ponovitev. Nasprotno pa že rahlo zmanjšanje zasukanosti običajno povzroči opazno kozmetično izboljšanje, pogosto v popolnem nesorazmerju s pri- kazanim na rentgenskih slikah« (38). Te ugotovitve se upoštevajo pri konstrukciji novejših opornih steznikov, ki omogoča- jo uravnavanje v vseh treh ravninah in učinkoviteje od starih zaustavljajo na- predovanje krivin. Uporabljajo se tudi v Sloveniji (42). Z uporabo modernejšega inštrumentarija se izboljšujejo tudi me- tode kirurškega zdravljenja (43). Pravilno izveden program kinezitera- pevtske vadbe lahko pri bolnikih s skoli- ozo prepreči poslabšanje krivin tako, da se včasih tudi izognemo uporabi stezni- ka. Specifičen in individualno sestavljen program fizioterapije je bolj učinkovit od običajne vadbe (44). Schrothova me- toda fizioterapije za skoliozo se osredo- toča na izboljšanje oblike prsnega koša z rotacijskim dihanjem in drugimi vaja- mi (17). Posebne vaje za skoliozo lahko zmanjšajo položajni (nestrukturni) delež skoliozne krivine, ki znaša pri otrocih do 9°, kronično nesomerno obremenitev hrbtenice in dolgoročno tudi tveganje za napredovanje (45). V teoriji nastanka in napredovanja skolioze, predstavljeni tukaj, torej ni nič popolnoma novega. Nekatere ideje so precej stare, a v luči novih dokazov je čas, da jim spet namenimo pozornost in jih ovrednotimo. Če neuravnotežena drža povzroči skoliozo pri otrocih z živčno- -mišično boleznijo, bo imela enake po- sledice tudi pri zdravih otrocih in mla- dostnikih, ki lahko prav tako pridobijo slabe navade pri sedenju. Najpomemb- nejši čas za nošenje steznika je torej med poukom in ne nočni čas med spanjem. Literatura 1. Vasiliadis ES, Grivas TB, Kaspiris A. Historical overview of spinal deformities in ancient Greece. Scoliosis 2009;4:6. 2. Negrini S, Aulisa AG, Aulisa L, Circo AB, Mauroy JC de, Durmala J, et al. 2011 SOSORT guidelines: Orthopaedic and Rehabilitation treatment of idi- opathic scoliosis during growth. Scoliosis 2012;7:3. 3. Kouwenhoven JW, Castelein RM. The pathogene- sis of adolescent idiopathic scoliosis: review of the literature. Spine 2008;33(26):2898-2908. 4. Košak R. Skoliotične deformacije hrbtenice pri otroku (Definicija, delitev, diagnoza). In: Hrbteni- ca v ortopediji. Zbornik predavanj; VIII. Maribor- sko ortopedsko srečanje. Maribor: Univerzitetni klinični center Maribor; 2012. p. 41-44. 5. Cheng JC, Castelein RM, Chu WC, Danielsson AJ, Dobbs MB, Grivas TB, et al. Adolescent idio- pathic scoliosis. Nature Reviews Disease Primers 2015;1:15030. 6. Schlösser TPC, van der Heijden GJMG, Versteeg AL, Castelein RM. How ‘Idiopathic’ Is Adolescent Idiopathic Scoliosis? A Systematic Review on As- sociated Abnormalities. Plos One 2014;9(5):e97461. 7. Castelein RM, van Dieën JH, Smit TH. The role of dorsal shear forces in the pathogenesis of ado- lescent idiopathic scoliosis — a hypothesis. Med Hypotheses 2005;65:501–508. 8. Kouwenhoven J-WM, Smit TH, van der Veen AJ, Kingma I, van Dieën JH, Castelein RM. Effects of Dorsal Versus Ventral Shear Loads on the Rotati- onal Stability of the Thoracic Spine. A Biomecha- nical Porcine and Human Cadaveric Study. Spine 2007;32(23):2545–2550. 9. Stokes IAF. Axial Rotation Component of Thora- cic Scoliosis. J Orthopaed Res 1989;7(5):702-708. 10. Janssen MM, Kouwenhoven JW, Schlösser TP, Viergever MA, Bartels LW, Castelein RM, et al. Analysis of preexistent vertebral rotation in the 412 Zdrav Vestn | september – oktober 2017 | Letnik 86 NeVrobioLogija normal infantile, juvenile, and adolescent spine. Spine 2011;36(7):E486-491. 11. Bushell GR, Ghosh P, Taylor TK, Sutherland JM. The Collagen of the Intervertebral Disc in Ado- lescent Idiopathic Scoliosis. J Bone Joint Surg Br 1979;61-B (4):501-508. 12. Shirley ED, DeMaio M, Bodurtha J. Ehlers-Dan- los Syndrome in Orthopaedics: Etiology, Diagno- sis, and Treatment Implications. Sports Health 2012;4(5):394-403. 13. Czaprowski D, Kotwicki T, Pawłowska P, Stoliński L. Joint hypermobility in children with idiopathic scoliosis: SOSORT award 2011 winner. Scoliosis 2011;6:22. 14. Guo X, Chau W-W, Chan Y-L, Cheng C-Y. Relati- ve anterior spinal overgrowth in adolescent idio- pathic scoliosis. Results of disproportionate endo- chondral-membranous bone growth. J Bone Joint Surg Br 2003;85-B (7):1026-1031. 15. Schlösser TPC, van Stralen M, Chu WCW, Lam T-P, Ng BKW, Vincken KL, et al. Anterior Over- growth in Primary Curves, Compensatory Curves and Junctional Segments in Adolescent Idiopathic Scoliosis. Plos One 2016;11(7):e0160267. 16. Brink RC, Schlösser TP, Colo D, Vavruch L, van Stralen M, Vincken KL, et al. Anterior Spinal Over- growth is the Result of the Scoliotic Mechanism and is Located in the Disc. Spine 2017;42(11):818- 822. 17. Lehnert-Schroth C. Three-dimensional treatment for scoliosis. A physiotherapeutic method for de- formities of the spine. California: The Martindale Press Palo Alto; 2008. 18. Hawes MC, O’Brien JP. The transformation of spi- nal curvature into spinal deformity: pathological processes and implications for treatment. Scoliosis 2006;1:3. 19. Aronsson DD, Stokes IAF. Nonfusion treatment of adolescent idiopathic scoliosis by growth modula- tion and remodeling. J. Pediatr. Orthop. 2011;31(1 Suppl): S99–106. 20. Day G, Frawley K, Phillips G, McPhee IB, Labrom R, Askin G, et al. The vertebral body growth plate in scoliosis: a primary disturbance of growth? Sco- liosis 2008;3:3 21. Stokes IAF, Aronsson DD. Disc and Vertebral Wedging in Patients With Progressive Scoliosis. J Spinal Disord 2001;14(4):317–322. 22. Marty-Poumarat C, Scattin L, Marpeau M, Garre- au de Loubresse C, Aegerter P. Natural History of Progressive Adult Scoliosis. Spine 2007;32(11):1227- 1234. 23. Bone Curriculum. Educational resource materials by the American Society for Bone and Mineral Re- search. Bone Growth and Remodeling. Growth in long bones; 2008[cited 2016 06 11] Available from: http://depts.washington.edu/bonebio/ASBMRed/ growth.html. 24. Pearson, OM, Lieberman, DE. The Aging of Wolff ’s “Law”: Ontogeny and Responses to Mechanical Loading in Cortical Bone. Yearb Phys Anthropol 2004;47:63–99. 25. Acaroglu E, Bobe R, Enouf J, Marcucio R, Moldo- van F, Moreau A. The metabolic basis of adolescent idiopathic scoliosis: 2011 report of the ‘‘metabolic’’ workgroup of the Fondation Yves Cotrel. Eur Spi- ne J 2012;21:1033–1042. 26. Brodner W, Krepler P, Nicolakis M, Langer M, Kaider A, Lack W, et al. Melatonin and adole- scent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Br. 2000;82(3):399–403 27. Man GC, Wong JH, Wang WW, Sun GQ, Ye- ung BH, Ng TB, et al. Abnormal melatonin re- ceptor 1B expression in osteoblasts from girls with adolescent idiopathic scoliosis. J Pineal Res 2011;50(4):395-402. 28. Histing T, Anton C, Scheuer C, Garcia P, Holste- in JH, Klein M, et al. Melatonin impairs fracture healing by suppressing RANKL-mediated bone remodeling. J Surg Res 2012;173(1):83-90. 29. Wu T, Sun X, Zhu Z, Yan H, Guo J, Cheng JC, et al. Role of Enhanced Central Leptin Activity in a Scoliosis Model Created in Bipedal Amputated Mice. Spine 2015;40(19):E1041-1045. 30. Yadav VK, Oury F, Suda N, Liu Z-W, Gao X-B, Confavreux C, et al. A Serotonin-Dependent Me- chanism Explains the Leptin Regulation of Bone Mass, Appetite, and Energy Expenditure. Cell 2009;138(5):976–989. 31. Ishida K, Aota Y, Mitsugi N, Kono M, Higashi T, Kawai T, et al. Relationship between bone densi- ty and bone metabolism in adolescent idiopathic scoliosis. Scoliosis 2015;10:9. 32. Helenius I, Jalanko H, Remes V, Sairanen H, Salmi- nen S, Holmberg C, et al. Scoliosis After Solid Or- gan Transplantation in Children and Adolescents. Am J Transplant 2006;6(2):324–330. 33. Goldberg C, Dowling FE. Handedness and scoli- osis convexity: a reappraisal. Spine 1990;158(2):61- 64. 34. Werner BC, Skalsky AJ, McDonald CM, Han JJ. Convexity of scoliosis related to handedness in identical twin boys with Duchenne’s muscular dystrophy: a case report. Arch Phys Med Rehabil 2008;89(10):2021-2024. 35. Modi HN, Suh SW, Song H-R, Yang J-H, Kim H-J, Modi CH. Differential wedging of vertebral body and intervertebral disc in thoracic and lumbar spine in adolescent idiopathic scoliosis – A cross sectional study in 150 patients. Scoliosis 2008;3:11. 36. Piggott H. Posterior rib resection in scoliosis. A preliminary report. J Bone Joint Surg Br 1971;53 B(4):663-671. 37. Sevastik J, Burwell RG, Dangerfield PH. A new concept for the etiopathogenesis of the thoraco- spinal deformity of idiopathic scoliosis: summary of an electronic focus group debate of the IBSE. Eur Spine J 2003;12(4):440–450. 38. Roaf R. Rotation movements of the spine with special reference to scoliosis. J Bone Joint Surg Br 1958;40-B(2):312-332. 39. Mehta MH. The rib-vertebra angle in the early dia- gnosis between resolving and progressive infantile scoliosis. J Bone Joint Surg Br 1972;54-B(2):230- 243. 40. Weinstein SL, Dolan LA, Wright JG, Dobbs MB. Effects of Bracing in Adolescents with Idiopathic Scoliosis. New Engl J Med 2013;369(16):1512-15. 41. Aulisa AG, Guzzanti V, Marzetti E, Giordano M, Falciglia F, Aulisa L. Brace treatment in juvenile idiopathic scoliosis: a prospective study in accor- Vloga reber pri nastanku in napredovanju idiopatske skolioze 413 StrokoVNi čLaNek dance with the SRS criteria for bracing studies - SOSORT award 2013 winner. Scoliosis 2014;9:3. 42. Hero N. Manj neprijetno zdravljenje skolioze. Delo 2014;18. december: 13. 43. Mohar J, Mihalič R, Hero N. Primerjava operativ- nega zdravljenja skolioz v Ortopedski bolnišnici Valdoltra v letih 1998 in 2008. Zdrav Vestn Supl 2009;78: II-66-72. 44. Naglič N. Fizioterapevtski pristopi k zdravlje- nju pacientov z adolescentno idiopatsko sko- liozo in torakalno hiperkifozo. Rehabilitacija 2011;10(2):56-64. 45. Negrini A, Parzini S, Negrini MG, Romano M, Atanasio S, Zaina F, Negrini S. Adult scoliosis can be reduced through specific SEAS exercises: a case report. Scoliosis 2008;3:20.