Pomen dokumentacije za kontinuiľano zdľavstveno nego Kataľina Lokaľ Uvod Dokumentacija zdľavstvene nege znotraj pacientove zdravstvene dokumentacije je sestavni del varnę in učinkovite prakse zdravstvene nege. Razumljiva' izčrpna in natančna dokumentacija predstavljazapis o strokovni presoji in prikaŽe pľispevek zdravstvene nege pľi zdravstveni oskĺbi (1). Medicinske sestre so odgovorne za neposredno delo s pacienti in za dokumentiĺanje zdľavsWene nege V pacientovo zđravstveno dokumentacijo. V prejšnjih letih doku- mentiĺanje ni veljalo zazelo pomembno sestavino dela medicinskih sester. Danes pa vse, kar medicinska sestra zapiše v zdravstvęno dokumentacijo v nĺezi s pacientovo zdravstveno oskĺbo, ni pomembno le za pacienta (2). Pravno gledano je dokumen- tacija zdľavstvene nege enako pomembna kot nudena zđravstvena nega (3). Glavna korist dokumentacije je izboljšanje komunikacije međ zdravstvenimi delavci za zagotavljanje kontinuitete kakovostne individualno načrtovane zdravstvene oskĺbe pacienta (4). Namen in pomen zdľavstvene dokumentacĺje Komunĺkacija Dokumentacija je v osnovi komunikacija, ki odseva pacientov pogled na lastno zdravje in dobro počutje, na nudeno zdravstveno oskľbo, na učinek nudene zdravstvene oskrbe in na kontinuiteto zdravstvene oskĺbe. Vsi zdľavstveni delavci potľebujejo nepĺestan dostop do informacij o pacientu, da lahko nudijo varno in učinkovito zdrav|enje ter zdravstveno nego in oskľbo. Učinkovita dokumentacija omogoöa medicinskim sestram in drugim zdravstvenim delavcem komuniciranje o nuđeni zdľavstveni oskľbi in pomoč pacientom pľi odločanju glede pľihodnje zdľavstvene oskĺbe (1). Jasna, popolna in natančna pacientova zdravstvena dokumentacija nudi zanesljiv in trajen zapis informacij o pacientu. Zdravstvena dokumentacija je lahko v papirnati ali elektronski obliki. običajno dokumentiĺajo medicinske sestľe in drugi zdravstveni delavci, so pa tudi situacije, v kateĺih pacienti in svojci sami dokumen- tirajo oskľbo z namenom komunikacije s člani zdravstvenega tima (1). Kataľina Lokar' viš. med, ses,, pľoÍ. zdn W, o nko lo š ki inštitut Lj ub lj an a 38 Kontinuĺteta zdravstvene oskrbe Dobra dokumentacija zagotav|ja zdravstvenim delavcem tekoče in veljavne podatke, opise problemov, diagnoze, ciIje in strategije za pospeševanje kontinuitete zdravstvene oskĺbe. Na primer, jasno identificirane in dokumentirane izvedenę zdravstvenovzgojne stľategije omogočajo drugim medicinskim sestram nadalevanje zdravstvenovzgojnega dela pri pacientu. Natančna dokumentacija tudi ođraž'a učinkovitost nudene zđravstvene oskĺbe (1). Pravna odgovoľnost Zdravstvena dokumentacijaprikaŽe odgovornosti medicinskih sester in jim pripiše zasluge za njihovo profesionalno delo. Uporablja se za ugotavljanje odgovornosti in reševanje vprašanj in problemov v zvezi z zďraystvęno oskĺbo ter v pravnih postopkih (1). Zakonodajne zahteve Medicinske sestĺe so dolŽnę dokumęntirati svojo profesionalno prakso v skladu z zakonom in v skladu s splošno sprejetimi profesionalnimi standardi. Zakon o zdľavstveni dejavnosti (5) obvezuję zdľavstvenę zavode k vodenju zdravstvene dokumentacije v skladu s posebnim zakonom. Zakon o zbirkah podatkov s podľočja zdravstvenega vaľstva (6) pa določa vrste podatkoĺ ki jih je potrebno evidentiľati, tudi na področju zdravstvene nege: Naziv zbiĺke podatkov Vsebina Namen Osnovna medicinska dokumentacija: EMŠo, številka zdľavstvenega zavarovanja, ime in priimek, genogľam, zakonski stan, izobĺazba, poklic, naslov stalnega bivališča, naslov začasnega bivališěa, telefon, diagnoza, datum stika, naěrtovani stiki' številka zdravnika, teÍapjja' napotitev, vzrok zaěasne dela nezmoŽnosti, vzrok smrti, zavarovalniški status, razlog obravnave, socialna anamĺeza druŽine, načľt zdľavstvene nege. Osnovno medicinsko dokumentacijo upoĺabljajo izvajalci zdravstvene dejavnosti pri zagotavljanju zdľavstvenega vaĺstva. Osnovna medicinska dokumentacija služi tudi kot vir podatkov za evidence, opredeljene v tem zakonu. Evidenca patronažne zdravstvene nege Negovalna dĺagĺoza, opľavljene uĺe v Spremljanje dela patľonaŽne zdravstveninegi,genogľam,varovanci, zdravstvenenege. naročniki, intervencije, strokovne stoĺitve, izv ajanje zdľavstvene vzgoj e' 39 Naziv zbirke podatkov Vsebina Namen Evidenca zdravstvene nege Negovalĺa dlagnoza, kategoĺije bolnikov Spĺemljanje dela zdĺavstvene po zahtevnostnih stopnjah zdravstvene nege. nege v bolnišnični oskĺbi in socialnih . zdravstvenih in varstvenih zavodih, postopki in posegi v zdravstveni negi, ki so navedeni kot samostojne stoĺitve v novi nomonlrioturi zdĺovstvgnih otoritgv, zdĺavstvenovzgojna dejavnost, nesreěni pĺimeri v zdĺavstveni ustanovi in na domu, ki nastanejo v iasu obravnave bolnika / varovanca. Evidenca zdravstvenovzgojnega dela Vsebina, metoda, oblika dela, zajeta populacija, izvaja|ci, opĺavljene ure, razdeljeĺ mateĺial, uporabljena tehnologija, oľganizator in mesto izvajanja. zdravstvenovzgojnega dela. Spremljanje, vrednotenj e, programiranje in načrtovanje zdravstvenovzgojnega dela ter raziskovaqie in proučevanje Zboĺnica zdravstvene nege Slovenije je pripravila nacionalne Smeľnice za zagotay- ljanje kakovosti Zdľavstvene nege, kjer sta Zapisani tudi usmeritvi po ustľeznem dokumentiľaqju zdravstvene nege (7): . sprotno dokumentiranje postopkov in posegov v dokumentacijo zdravstvene nege v skladu z zakonskimi in etičnimi predpisi; . poročanje dľugim zdľavstvenim strokovnjakom in zavodom za zagotavljanje kontinuirane zdľavstvene negę' Izboljševanje kakovostĺ Informacije iz zdravstvęnę dokumentacije se pogosto uporabłajo za vrednotenje pľofesionalne pľakse med procesi izboljševanja kakovosti. Posamezne medicinske sestre lahko uporabljajo informacije iz dokumentacije za ľefleksijo lastnega dela ter naredijo potrebne spremembe glede na dokaze ( 1). Jasna, popolna in natančna dokumentacija olajša vrednotenje pacientovega napredka Y smeri zaž,elenih ľezultatov zdravstYene oskrbę. Prav tako pa tudi omogoči mędicinskim sestram prepoznavanje področii, kjer so potrebne izbołšave' Slaba (nezadostna) dokumentacija ne pľispeva popolnih, v najslabšem primeľu celo kakĺšnihkoli pisnih dokazov o kakovosti nudene Zdravstvene oskĺbe (1). Raziskovanje Zďravstvęna dokumentacija je lahko dragocen vir podatkov za raziskoyanje y zdravstvu. Zvidika zdravstvene nege se zdravstvena dokumentacija lahko upoľab||a 40 za ocenjęvanje intervencij zdravstvene nege in vľednotenje doseŽenih ręzultatov kot tudi za pÍepoznavanje problemov na področju zdravstvene oskrbe in dokumentiranja. Natančno dokumentiľane informacije so bistvene za zagotavljanje natančnih raziskovalnih podatkov. Preko raziskovanja lahko medicinske sestre izboljšajo prakso zdravstvene nege (1). Financiranje in upľav|janje s sredstvi Podatki iz zdravstvęne dokumentacije lahko identificirajo vrsto in količino zdľavstvene oskĺbe, ki jo pacient potrebuje, zdravstveno oskrbo in storitve, ki so mu bile nudene, ter uspešnost in razpoloŽljivost te oskĺbe' Vsi ti dęjavniki lahko vplivajo na financiľanje in razporejanje sredstev. Iz pacientove dokumentacije je možno pridobiti še delovno obremenitev ali kategoľijo pacientov glede na zahtevnost zdravstvene nege. Medicinskę sestre so odgovorne za natančno dokumentiranje podatkoĺ povezanih z zdravstveno nego, delovno obremenitvijo in s kategoľizacijo (l). Moga dokumentacĺje pľĺ kontinuĺľani zdľavstveni oskľbi Komunikacija in koordinacija med izvajalci zdravstvenega varstva sta sę izkazali za odločilni pri pacientih, ki potrebujejo zdľavstveno oskrbo v raztliinih zdľavst- venih ustanovah in na razlićnih nivojih zdravstvenega varstva (8). Sisteme zdravst- venega varstva označuje kompleksnost, raznovrstnost in različnost. Sistemi so infor- macijsko intenzivni (9) in specializkani (10). Kompleksnost je posledica pľemika z individualnih procesov (poudaľek na neformalnih mrežah, komunikacija međ zdľavstvenimi delavci ali pa med pacienti in zdravstvenimi delavci) na organiza- cijske pľocese (pouđarjene so neformalne in formalne stľuktuľe kot koordinacijski mehanizmi) pri nudenju zdravstvene oskĺbe, raznolikosti izvajalcev zdravstvenega varstva in raznolikosti organizacijskih okolij' v kateľih izvajalci delajo: bolnišnice, patronażna sluŽba, socialnozdľavstvene ustanove itd. Nastal je tudi premik pri oskľbi bolnika na domu (1I). Zarađi zgodnejšega odpuščanja pacientov se morajo kompleksnejši problemi pacientov reševati doma ( 12)' kar pa poveča potrebo po koordinaciji in pľetoku informacij med različnimi organizacijami in nivoji zdravstvenega varstva ( 13). obstaja pľepľičanje, da kontinuitęta infoľmacij izboljša rezaltate zdravstvene oskĺbe, saj poveča pľi zdravstvenih delavcih poznavanje pomembnih dejstev o pacientu. Mobilnost pacientov in številčnost ljudi, ki so vključeni v njihovo oskĺbo, se je v zadnjih desetĺetjih izľedno povečala. Količina nastalih informacij je tako obseŽna, da je nemogoče, da bi jo zdravstveni delavci ob&ž'ali v spominu. Torej 4T so ta đejstva zapisana v zdravstveni dokumentaciji in njihovo poznavanje naj bi izboljšalo kakovost zdravstvene oskĺbe vsaj na dva načina (14): l. z izboljševanjem učinkovitosti, s pľepľečevanjem podvajanja in z olajšanim sledenjem pomembnim kliničnim ugotovitvam in 2. z zmanjśevanjem moż,nega oškodovanja s preprečevanjem nepĺimeľnih intervencij. V tem kontekstu kontinuiteta pomeni, đa so vse relevantne informacije na voljo zdľavstvenim delavcem, ki skĺbijo za pacienta, ne glede na to, ali je le-ta v isti orga_ nizaciji ali pa pľehaja med organizacijami oziroma ľazličnimi nivoji zdľavstvenega varstva (14). Znotraj iste oĺganizacije ję kontinuiteta zdľavstvene oskľbe odvisna od aktualnih, natančnih, obnovljivih, ľazumljivih in uporabljenih podatkov. Pri prehajanju med ľazličnimi organizaijami ali nivoji zdravstvenega varstva pa je ta kontinuiteta v nevarnosti, če podatki ne prehajajo, če prehajajo, a se ne pľeberejo, če se pľeberejo' a so narobe razumljeni, so pravilno ľazumljeni, a se ne upoštevajo ( l4). Predpisi za dokumentiranje se lahko razlikujejo od organizacije do oľganizacije. Standardi glede vodenja dokumentac|ie pľihajajo iz razlićnih viľov kot je na pľimer zakonodaja (2). Poleg zgoraj omenjenih predpisov pa obstajajo tudi splošne smernice, ki jih je potrebno upoštevati pľi zapisovanju infoľmaclj v pacientovo dokumentacijo. Te smernice so enake zaysa podľočja prakse zdľavstvene nege, ne glede na to, kateri sistemi in metode dokumentira1ia se upoľabljajo. Predstav- ljajo minimalna pľičakovanjav zvezi z negovano dokumentacijo. Dokumentacija mora biti natančna, resnična ocena vrste in časa dogodkov. Metoda dokumentiĺanja bi moľala omogočati organiziranje infoľmacij na tak način, da le-te podajo jasno sliko pacientovih potreb, aktivnosti medicinske sestre in pacientovih odgovorov na aktivnosti zdravstvene nege. Dokumentiľanje medicinske sestre bi moralo biti (1): . jasno, jedrnato in izčrpno; . natančno, resnično in iskĺeno: . ľelevantno; . odĺažalo naj bi opaŽeno, npľ. >pacient odklanja kopel<, >pacient kaŽe znake depľesije: ne je, teŽko zaspi< in ne neutemeljene zaključke, kot so >pacient ne sodeluje<, pacient je depresiven<; . pľavočasno in zaključeno med zdravstveno nego ali po njej; . kĺonološko; . popoln zapis nudene zdravstvene nege, vključno z oceno stanja, identifikacijo zdľavstvenih problemov, naěľtom zdľavstvene nege, izvedbo in vrednotenjem; . čitľivo in neizbrisljivo; 42 . trajno; . obnovljivo; . zaupno; . k pacientu usmerjeno. Dokumentacija zdravstvenę nege bi moľala ( 1): . vključevati datum in čas zdľavstvene nege in dogodka ter zapis o naknadnem ali p ozabljenem evidentiranju dogodka; . identificirati osebo, kije nudila zdravstveno nego; . vsebovati pomembne informacije in ne nepomembne fľaze; . vključevati to, kar je bilo opaŽeno in se izogibatiizjavam, kot so >zdi se<, >videti je< pri opisovanju opažanj; . vkĺjučevati podpis in strokovni naziv; . izkłučevati podvajanje informacij. Medicinskę sestre' ki sledijo omenjenim smernicam in pľedpisom dokumentiľanja, zagotavljajo natančno dokumentacijo. Sledenje smeľnicam je koristno za medicinsko sestľo, pacienta, druge člane zdravstvenega tima in za vsakega, ki uporab|ja pacientovo dokumentacijo pri svojem ďelu. Ża| pa obstoj predpisov in smeľnic še ne zagotavlja, da medicinskę sęstľe dokumentirajo zdľavstveno nego na pľimeľen naćin (2). Zaključek Pľoblemi v komunikaciji so najpogosteje navedena ovira za nudenje kakovostne in varne zdravstvene oskrbe (15). Telefoniranje je še vedno pri|ubljen način izmenjave infoľmacij, a je nepraktičen (16). Polęg tęga pa je pomembno pri zagotavljanju kontinuitete zdravstvene oskrbe med organizacijami, razjasniti, katero vrsto informacijje potrebno izmenjati ob sprejemu v bolnišnico (I7)' raniIi učinkovito komunikacijo in upravljanje zinformacijami v času načrtovanja odpusta (18) kot tudi stľuktuľo in vsebino informacij ob odpustu (19). Pacienti pogosto prehajajo med ľazličnimi orgaĺizacijami in nivoji zdravstvenega vaľstva brez kakĺšnekoli dokumentacije. Če pa do komunikacije le pride, je ta pogosto v obliki, ki ni uporabna za spľejemnega zdľavstYęnęga delavca (15). Učinkoviti dokumentacijski obľazci poskľbijo za ogrodje in vodijo dokumentiranje. Da ostanejo učinkoviti, jih je potrebno redno pľegledovati in ľevidirati ( 1). Ravno s tem namenom smo Se v letošnjem letu v Dejavnosti zdravstvene nege onkološkega inštituta Ljubljana odločili za revizijo obstoječega odpustnega dokumenta zdľavstvęne nege, saj smo spoznali, da le - ta ni več pľimeľno ogrodje 43 za posredovanje ľelevantnih informacij o pacientu in njegovi zdravstveni negi. Pri oblikovanju novega odpustnega dokumenta zdravstvene nege So nas vodila naša prepľičałia in vrędnote o zdravstveniin organizacijski politiki teľ zunanji dejavniki kot so na primer splošni standaľdi zdľavstvene obravnave za bolnišnice, ki so namenjeni nenehnemu izboljševanju kakovosti in vključujejo tudi poglavje o nepretrgani zdravstveni oskrbi bolnika. Standard o pretoku infoľmacij med izvajalci namľeč določa, da bolnišnica poskĺbi, da klinične informacije doseŽejo strokovnjake, bolnišnico ali zdravstvęni zavod, ki bodo skrbeli za naďaljnjo nepľetrgano zdravstveno oskľbo. To stori ob premestitvi pacienta, ob njegovem odpustu, ob zahtevi po konzultaciji ali ob napotitvi đrugam (20). Líteľatuľa 1. College of Nuľses of ontario. Nursing documentation standards. Toronto: College of Nurses of Ontario, 2005. 2. FrankStromboľg M, Christensen A. Nurse documentation: not done or worse done the wÍong way - part I. oncology Nursing Foľum 200128: 697-702. 3. Frank-Stromboľg M, Chľistensen A. Nurse documentation: not done or woľsę done the wrong way - part II. Oncology Nursing Forum 2001;28:841-846. 4. BjörvellC, Thoľell-Ekstrand I. Development of an audit instrument for nuľsing care plans in the patient ręcoľd. Quality in Health Care 2000; 9: 6-13. 5. Zakon o zdravstveni dejavnosti' Uradni list Republike Sloven{je številka 36 l 2004' 6. Zakon o zbirkah podatkov s področja zdľavstvenega varstva. Uradni list Republike Slovenije številka 65 l 2000. 7. Nacionalne smernice za zagotavljanje kakovosti v zdravstveni negi. Filej B, Kadivec S, Zupančič P (ur.)' Ljubljana: Zbotnica zdravstvene nege Slovenije - Zveza dľuštev medicinskih sester in zdľavstvenih tehnikov Slovenije, 2000. 8' Pľeston C, CheaÍeľ Ę Bakeľ R, Hea'ľnshaw H' T,eft in limbo: patients'views cln care acľoss the primary / secondary interface. Qual. Health Care 1999;8: 16-21. 9' Tange HJ. Thę paper-based patient ľecord: is it really so bad? Comput. Meth. Prog. Biomed. 1995; 48:127-l3Í. Cit. po Helleso R, Sorensen L, Lorensen M. Nuľses' information management acľoss complex health care organizations. International Jouľnal of Medical Informatics 2005;74: 960-972' 10' Philipsen H, Stevensen FCJ. Modeľnization, ľationality and continuity of caľe: theoľetical concepts and empiľical findings. Sociol' Focus 1997; 30: 189-204. Cit' po Helleso R' Soľensen L, Lorensen M. Nuľses'infoľmation management across complex health care organizations. Inteľnational Journal of Međical Infoľmatics 2005; 7 4: 960-97 2. 44 11. Sosial-og, Helsedepartemęnted, S@mspill' Elektronisk samarbeid i helse-og sosialsektoren. Sosial-og Helsedepaľtmentet, 2004. Cit. po Helleso R, Sorensen L, Lorensen M. Nurses'information management acľoss complex health care organizations. International Journal of Medical Informatics 2005;'74:960-972. 12. Hofseth C, NorvollR. Kommunehelsetjenesten-Gamle og nye Utfoľdľingeľ: en studie av sykepleietjenesten i sykehjem og hjemmesykepleien. Oslo: SINTEF Unimed, 2003. Cit. po Helleso R, Sorensen L, Lorensen M. Nurses' infoľmation management across complex health carę organizations. International Journal of Medical Informatics 2005: 74: 960-972. 13.Helleso R, Lorensen M. Inter-organizational continuity of care and the eectronic patient record: a concept development. Int. J. Nurs. Stud. 2005;42: 807-822. Cit. po Helleso R, Sorensen L, Lorensen M. Nurses' information management across complex health care organizations. International Journal of Medical Informatics 2005;74: 960-9'72. 14. Donaldson M. Continuity of care. Center to improve care of the dying. Najdeno na: http: / /www.Gwu. edu/ - cicd/toolkit/ contin.htm 15.Terľell KM and Miller DK. Challenges in transitional care between nursing homes and emergency departments. J Am Med Dir Ass oc 2006; Aticle in press. 16' Patterson PK, Blehm R, Foster J, Fuglee K, Moore J. Nursę information needs for efficient care continuity across patient units. J. Nurs. Admin. 1995;25:.28- 36. Cit. po Helleso R, Sorensen L, Loľensen M. Nurses' infoľmation management across complex health care organizations. International Journal of Medical Informatics 2005; 7 4: 960-97 2. 17. Jewell SE. Discovery of the discharge process: a study of patient discharge from a caÍe unit for elderly people. J. Adv. Nurs. 1993; 18: 1288-1296. 18. Bull MJ. Patients' and professionals' peľception of quality in discharge planning. J Nurs.Care. Qual. 1994;8: 47-6I. Cit. po Helleso R, Sorensen L, Lorensen M. Nurses' information management across complex health care organizations. International Journal of Medical Informatics 2005:74: 960-972. l9.Andęrson MA' Helms L. Communication between continuing caÍe organizations. Res. Nurs. Health 1995; 18: 49-57. Cit. po Helleso R, Sorensen L, Lorensen M. Nurses' information management across complex health care organizations. International Jouľnal of Medical Informatics 2005;74: 960-972. 20. Robida A. Pľiročnik splošnih standardov zdravstvene obravnave za bolnišnice. Ljubljana: Ministľstvo za zďravje, 2004. 45