692 ONKOLOGIJA Zdrav Vestn | november – december 2020 | Letnik 89 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3119 1 Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija Korespondenca/ Correspondence: Saba Battelino, e: saba. battelino@kclj.si Ključne besede: otološki kirurški poseg; medicina v izrednih razmerah; SARS-CoV; prenos patogena; osebna varovalna oprema Key words: otologic surgical procedure; disaster medicine; SARS-CoV; pathogen transmission; personal protective equipment Prispelo: 22. 6. 2020 Sprejeto: 28. 8. 2020 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3119 doi 22.6.2020 date-received 28.8.2020 date-accepted Oncology Onkologija discipline Professional article Strokovni članek article-type Adjustments of audiological, vestibular and otosurgical management during COVID-19 epidemics Prilagoditve avdiovestibulološke in otokirurške obravnave med epidemijo covida-19 article-title Adjustments of audiological, vestibular and otosurgical management during COVID-19 epidemics Prilagoditve avdiovestibulološke in otokirurške obravnave med epidemijo covida-19 alt-title otologic surgical procedure, disaster medicine, SARS-CoV, pathogen transmission, personal protective equipment otološki kirurški poseg, medicina v izrednih razmerah, SARS-CoV, prenos patogena, osebna varovalna oprema kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2020 89 11 12 692 701 name surname aff email Saba Battelino 1,2 saba.battelino@kclj.si name surname aff Domen Vozel 1 eng slo aff-id Department of Otorhinolaryngology and Cervicofacial Surgery, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 1 Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 2 Prilagoditve avdiovestibulološke in otokirurške obravnave med epidemijo covida-19 Adjustments of audiological, vestibular and otosurgical management during COVID-19 epidemics Domen Vozel,1 Saba Battelino1,2 Izvleček Epidemija covida-19 (angl. coronavirus disease 2019), ki jo povzroča virus SARS-CoV-2 (angl. SARS coronavirus 2), je bila v Sloveniji razglašena v sredini marca 2020 in je znatno spremenila zdravstveno obravnavo. S ciljem zajeziti širjenje covida-19 so bile potrebne prilagoditve v zdrav- stvenih ustanovah, tudi v otorinolaringoloških. Prilagodila se je tudi avdiovestibulološka obrav- nava (tj. obravnava bolezni sluha in ravnotežja) ter otokirurška obravnava (tj. kirurška obravnava bolezni ušes in temporalne kosti), ki predstavljata visoko tveganje za prenos virusa SARS-CoV-2. Virus se namreč v največji meri prenaša preko zgornje aerodigestivne cevi, pomembni pa so tudi drugi načini prenosa. Pri otokirurških posegih nastaja aerosol, ki lahko vsebuje virus SARS-CoV-2. Poleg tega je otorinolaringolog med avdiovestibulološko in otokirurško obravnavo večinoma v neposrednem bližnjem stiku s potencialno kužnimi izločki bolnika. Namen tega prispevka je predstaviti posebnosti avdiovestibulološke in otokirurške obravnave v času epidemije covi- da-19, ki so nastala na osnovi naših izkušenj v terciarni otorinolaringološki ustanovi, in tudi tuje literature. V prispevku so navedene indikacije za avdiovestibulološko in otokirurško obravnavo ter opisane nekatere prilagoditve otokirurških tehnik, ki temeljijo na poznavanju možnih nači- nov prenosa virusa SARS-CoV-2. Abstract The epidemics of COVID-19 (coronavirus disease 2019), caused by SARS-CoV-2 (sudden acute re- spiratory syndrome coronavirus 2), was declared in Slovenia in mid-March 2020 and significantly influenced the health care system. To retain the spread of COVID-19, significant adjustments were required in medical institutions, including otorhinolaryngology hospitals. Audiological manage- ment (i.e. management of hearing disorders), vestibular management (i.e. management of bal- ance disorders) and otosurgical management (i.e. surgical treatment of ear and temporal bone diseases), which pose a high risk of SARS-CoV-2 transmission, have also been adjusted. The virus is mostly transmitted through the upper aerodigestive tract, but other modes of transmission are also important. Otosurgical procedures can generate an aerosol which may contain SARS-CoV-2. Also, the otorhinolaryngologist is mostly in direct close contact with the patient’s potentially in- fectious secretions during the examination and various medical or surgical procedures. This pa- per aims to present adjustments of audiological, vestibular and otosurgical management during the COVID-19 epidemic, based on our own experience in a tertiary otorhinolaryngological refer- ral institution and that reported in the available literature. The paper presents indications for the above mentioned management and describes some adaptations of otosurgical techniques based on possible modes of SARS-CoV-2 transmission. Citirajte kot/Cite as: Vozel D, Battelino S. Prilagoditve avdiovestibulološke in otokirurške obravnave med epidemijo covida-19. Zdrav Vestn. 2020;89(11–12):692–701. 693 STROKOVNI ČLANEK Prilagoditve avdiovestibulološke in otokirurške obravnave med epidemijo covida-19 1 Uvod Od decembra 2019 novi koronavirus, imenovan SARS-CoV-2 (angl. SARS co- ronavirus 2), predstavlja resno grožnjo zdravju celotne svetovne populacije (1). Bolezen, ki jo povzroča, se imenuje co- vid-19 (angl. coronavirus disease 2019). V začetni fazi se covid-19 najpogoste- je kaže neznačilno s povišano telesno temperaturo (98 %), kašljem (76 %) in težkim dihanjem (55 %). V nekaj dneh bolezen lahko napreduje v hud akutni respiracijski sindrom, t.i. SARS (angl. sudden acute respiratory syndrome), in kasneje v nekaterih primerih celo v smrt. Poleg tega je obolevnost za covidom-19 visoka zaradi učinkovitih načinov pre- nosa virusa SARS-CoV-2 med ljudmi (2). Obolevnost in smrtnost sta povzroči- li pandemično razsežnost covida-19, ki je doslej terjala mnogo življenj, vključno življenj zdravstvenih delavcev. V Wu- hanu je bilo sprva 30 % vseh bolnikov s covidom-19 zdravstvenih delavcev (2). Za covid-19 so ogroženi zlasti otorino- laringologi. Zaradi covida-19 je namreč med zdravniki na Kitajskem prvi umrl otorinolaringolog (3). Vzrok temu je, da področje otorinolaringologije zajema obravnavo bolezni glave in vratu, zato je neposreden bližnji stik otorinolaringo- loga in bolnika neizogiben. Poleg tega je otorinolaringolog v vsakdanji klinični praksi neredko v stiku z bolniki, ki po- trebujejo otorinolaringološko zdravlje- nje ravno zaradi povišane telesne tem- perature, kašlja ali težkega dihanja, ki so, kot smo že omenili, prvi znaki covi- da-19. Po drugi strani se pri nekaterih bolnikih, zlasti otrocih, covid-19 pogos- DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3119 Avtorske pravice (c) 2020 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. to kaže zgolj z blago klinično sliko ali pa okužba z virusom SARS-CoV-2 poteka (še) brez simptomov (4). Tudi odsotnost dokaza virusa SARS-CoV-2 iz brisa žrela ne pomeni odsotnosti okužbe (2). Vse to predstavlja dodatno tveganje za otorino- laringologa v času te pandemije. V času epidemije covida-19 je treba obravnavo otorinolaringoloških bolni- kov skrbno načrtovati. Ključno je ločiti bolnike, ki obravnavo v času epidemije covida-19 potrebujejo, od bolnikov, pri katerih lahko obravnavo odložimo. Na- men tega preglednega članka je predsta- viti posebnosti avdiovestibulološke in otokirurške obravnave v času epidemi- je covida-19 na osnovi lastnih izkušenj, pregleda literature in zgledov drugih držav. Posebnosti so posledica načinov prenosa virusa SARS-CoV-2 ter značil- nosti avdiovestibulološke in otokirurške obravnave. Obeta se tudi uporaba nekaterih ob- lik telemedicine v nekaterih segmentih otorinolaringološke obravnave, ki so se izkazale za učinkovite v času epidemije covida-19 (5). 2 Prenos virusa SARS-CoV-2 Virus SARS-CoV-2 se lahko prenaša preko izločkov dihal in prebavil, saj so njegovo prisotnost doslej, kolikor nam je znano, dokazali v bronhoalveolnem izpirku, bronhoskopskih bioptatih, bri- sih orofarinksa in nazofarinska, blatu in krvi. Zato se morajo vsi izločki telesnih tekočin, razen znoja, smatrati kot poten- cialno kužni (6). Virus SARS-CoV-2 naj bi se v največji meri prenašal preko zgor- 694 ONKOLOGIJA Zdrav Vestn | november – december 2020 | Letnik 89 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3119 njih dihal in prebavil s kašljem okužene- ga bolnika, a pomemben je tudi prenos s kihanjem, z govorjenjem, bruhanjem, s slino in krvjo (7). Pri nekaterih medicin- skih postopkih nastaja aerosol, ki lahko vsebuje virus SARS-CoV-2 (8). Zato se lahko virus SARS-CoV-2 pre- ko prej naštetih telesnih izločkov prenaša kapljično (tj. neposredno od okuženega bolnika), preko fomitov (tj. predmetov, kontaminiranih s kapljicami, ki vsebu- jejo virus SARS-CoV-2) ali aerogeno (tj. preko aerosola). Čeprav so virus SARS- -CoV-2 dokazali v blatu, fekalno-oralni način prenosa ni dokazan, vendar ni niti izključen. Možen je tudi transkonjunk- tivalni prenos, zlasti ob nastanku aero- sola iz brušene kosti, ki se lahko zapiči v veznico (9). Virus SARS-CoV-2 je bil dokazan tudi v solzah (10). Vse možne načine prenosa bi moral poznati vsak zdravnik, ki bi lahko bil v stiku z bolnikom, okuženim z virusom SARS-CoV-2. Ker raziskav v zvezi z na- čini prenosa tega virusa še ni dovolj, je smotrno spremljati izsledke raziskav v zvezi z virusom SARS-CoV-1 (11). 3 Avdiovestibulološka obravnava V času pandemije covida-19 je soci- alna osamitev temelj zajezitve širjenja bolezni zaradi omejevanja stikov med ljudmi. To lahko povzroči stres, tesnob- nost, depresijo, nespečnost in celo sa- momorilnost. Naglušnost lahko dodat- no okvari duševno zdravje, poleg tega je sporazumevanje zdravnika z naglušnim bolnikom ob uporabi maske oteženo. Maska namreč poslabša prenos zvoka, onemogoči branje z ustnic in oteži upo- rabo slušnega aparata. Še večji problem je komunikacija s pomočjo kretenj, ki se zaradi oddaljenosti tolmača 1,5 do 2 m slabše prepoznavajo. Naglušne in gluhe osebe v času epidemije covida-19 zato spadajo med ogrožene skupine prebival- stva (12). Kljub pomanjkanju literature se je treba zavedati, da so okvare sluha in rav- notežja pri bolniku, okuženem z viru- som SARS-CoV-2, možne. Te okvare se lahko pojavijo samostojno (tj. neodvisno od okužbe) ali pa so z okužbo neposred- no povezane. Glede na nevrotropizem virusa SARS-CoV-2 in okvaro možgan- skega debla, ki jih povzroče lahko druge vrste koronavirusa, bi lahko virus SAR- S-CoV-2 neposredno povzročil zaznav- no naglušnost ali okvaro ravnotežja. V literaturi je doslej, kolikor nam je znano, opisan le en primer zaznavne naglušnos- ti pri bolniku s covidom-19, ki pa je niso uspeli vzročno povezati z okužbo z viru- som SARS-CoV-2 (13). Večja je verje- tnost za prevodno naglušnost, ki je lah- ko posledica disfunkcije Evstahijeve cevi ob prebolevanju akutnega rinosinusitisa zaradi okužbe z virusom SARS-CoV-2 (14). Vzroki za vrtoglavico v 65 % sodijo na področje internističnih bolezni, v 20 % okvare perifernega ravnotežnostnega organa in v 15 % okvare centralnega živ- čevja. Sklepamo, da bi vrtoglavica lahko bila pomemben simptom okužbe z viru- som SARS-CoV-2, saj se slednja lahko zaplete s hudimi internističnimi bolez- nimi. Zato lahko bolnik z internistični- mi boleznimi zaradi spremljajoče vrto- glavice (kot vodilnim simptomom) kot prvega specialista obišče otorinolaringo- loga (15,16). Poleg tega je lahko slabost z bruhanjem začetni simptom okužbe z virusom SARS-CoV-2, ki neustrezno vodi v otorinolaringološko obravna- vo zaradi suma na akutno vestibularno okvaro (17). Avdiovestibulološka obravnava, ki v ožjem pomenu zajema preiskave delo- vanja sluha in ravnotežja, je v času epi- demije covida-19 potrebna pri boleznih in stanjih, navedenih v Tabeli 1. Pripo- roča se izogibanje sistemskim kortikos- 695 STROKOVNI ČLANEK Prilagoditve avdiovestibulološke in otokirurške obravnave med epidemijo covida-19 teroidom, ki lahko poslabšajo napoved izida okužbe z virusom SARS-CoV-2, tudi asimptomatske. Za zdravljenje ne- nadne idiopatske zaznavne naglušnosti in Menièrove bolezni zato priporočamo le vnos kortikosteroida v bobnič. Po- membno je, da bolnik med jemanjem zdravila ne pljuva sline, da ne širi virusa SARS-CoV-2. V primeru Bellove pareze in pozno nastale pareze obraznega živca po zlomu temporalne kosti je uporaba sistemskega kortikosteroida utemelje- na šele po izključitvi okužbe z virusom SARS-CoV-2. Med tovrstnim zdravlje- njem bolnik ne sme biti v stiku z oku- ženimi z virusom SARS-CoV-2 (18). Pri akutnem vestibularnem sindromu (AVS) je treba najprej izključiti prizadetost cen- tralnega živčevja, zato sta potrebna te- meljita anamneza in status. V primeru suma na AVS zaradi okvare centralnega živčevja je potreben pregled pri nevrolo- gu. Pri AVS brez suma na okvaro CŽS je na mestu obravnava pri otorinolaringo- logu. Pri bolnikih s težjo klinično sliko (tj. nezmožnost normalnega hranjenja zaradi slabosti in bruhanja, nevarnost sistemskih zapletov bruhanja, huda ne- stabilnost pri hoji, pridružene bolezni itd.) ali pri bolnikih, ki niso sposobni samostojnega življenja ob nastopu AVS (tj. odsotnost pomoči doma), je potre- ben sprejem bolnika na otorinolaringo- loški oddelek za nadaljnje nekajdnevno podporno zdravljenje in avdiovestibulo- loško obravnavo. Hospitalizacija naj bo čim krajša. Nistagmus tretje stopnje ni kontraindikacija za izvedbo vestibulolo- ških preiskav, izvede se lahko vHIT (an- gl. video head impulse test). Pri visokem kliničnem sumu na perilimfatično fistu- lo je potrebno otokirurško zdravljenje, upoštevajoč previdnostne ukrepe, opisa- ne v nadaljevanju. Po poškodbi tempo- ralne kosti in pred otokirurškimi posegi je avdiovestibulološka obravnava ključ- na za določitev prizadetosti in napovedi izida bolezni ter odločitev o nadaljnjem zdravljenju in slušni rehabilitaciji. Skoraj vedno funkcionalno oceno notranjega ušesa dopolnimo s CT in MRI tempo- ralnih kosti, kar tudi predstavlja oviro v času epidemije covida-19. Zaradi opisanih možnih načinov pre- nosa virusa SARS-CoV-2 je treba upo- števati ključne previdnostne ukrepe tudi med avdiovestibulološko obravnavo (Ta- bela 2). Tabela 1: Indikacije za avdiovestibulološko obravnavo v času epidemije covida-19. Opombe: Pri perilimfatični fistuli je lahko anamneza poškodbe negativna, zato je ta bolezen opisana tudi v avdiovestibulološki obravnavi. Avdiovestibulološka obravnava se v času epidemije covida-19 izvede pred nekaterimi posegi, ki so navedeni v Tabeli 3. COVID-19 – angl. coronavirus disease 2019 Indikacije za avdiovestibulološko obravnavo Nenadna idiopatska zaznavna naglušnost. Prvi napad pri Menièrovi bolezni in podobnih sindromih. Akutni vestibularni sindrom s težjo klinično sliko. Sum na perilimfatično fistulo. Obravnava pred otokirurškimi posegi. Stanje po poškodbi temporalne kosti. Tabela 2: Previdnostni ukrepi med avdiovestibulološko obravnavo v času epidemije covida-19. Opombe: Minimalno potrebno osebno varovalno opremo sestavljajo nitrilne rokavice, pokrivalo za obutev, kapa, vodoodporni plašč, očala in maska FFP3. Tiha kabina je prostor, v katerem se izvajajo preiskave sluha. Covid-19 – angl. coronavirus disease 2019; vHIT – angl. video head impulse test Previdnostni ukrepi med avdiovestibulološko obravnavo Zavračanje vseh bolnikov z znaki bolezni dihal. Uporaba ustrezne osebne varovalne opreme preiskovalca in bolnika. Preiskave naj izvaja en sam, a najbolj izkušeni avdiometrist. Brez nepotrebnega čakanja med posameznimi avdiovestibulološkimi preiskavami. Redno zračenje tihih kabin. Izvedba preiskav ravnotežnostnega organa v najmanjšem možnem obsegu. Prednost preiskav, pri katerih redkeje izzovemo slabost ali bruhanje (vHIT). 696 ONKOLOGIJA Zdrav Vestn | november – december 2020 | Letnik 89 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3119 4 Otokirurška obravnava Virus SARS-CoV-2 se nahaja v slu- znici zgornjih dihal, zato je bris na- zofarinksa temelj diagnosticiranja covida-19. Za razliko od drugih vrst koronavirusa (19) virusa SARS-CoV-2 doslej v srednjem ušesu niso dokazali. Njegova prisotnost v srednjem ušesu je zelo verjetna, saj je srednje uho poveza- no z nazofarinksom preko Evstahijeve cevi (4,18). Poleg tega je bil virus doka- zan tudi v krvi (7). Že samo otoskopija (tj. pregled ušesa) predstavlja tveganje za prenos virusa zaradi neposrednega stika z bolnikom in možnega izziva kašlja ob dotikanju sluhovoda, zato je razumljivo, da tudi otokirurški posegi predstavljajo tveganje za prenos virusa SARS-CoV-2. Tveganje za prenos virusa SARS- -CoV-2 je med otokirurškimi posegi visoko zlasti zaradi možnosti nastanka kužnega aerosola (t.i. aerosolizacija). Ae- rosol je delec v premeru < 10 μm, ki sledi zračnim tokovom. Prehaja lahko globlje od glasilk, če ima premer < 5 μm, pa lah- ko doseže celo pljučne mešičke (20). Za- to se virus v aerosolu prenaša zelo učin- kovito. Zaradi velikega dometa aerosola lahko virus doseže tudi bolj oddaljena mesta. Slednje potrjujejo raziskave, v katerih so zaradi aerosolizacije dokazali prisotnost krvi v prezračevalnih jaških operacijskih dvoran (19). Aerosol tri ure ohranja obstojnost SARS-CoV-2 (21). Otokirurški posegi, za katere je značilno brušenje kosti, izpiranje in sesanje, do- kazano povzročajo aerosolizacijo, torej predstavljajo visoko tveganje za aerogeni prenos virusa (3). Pri vsakem bolniku moramo preteh- tati nujnost nadaljnje obravnave, zato glede na naše izkušnje in obstoječo li- teraturo bolezni razdelimo na tiste, ki zahtevajo nujno, neodložljivo ali zelo hitro otokirurško obravnavo (Tabela 3). Kolikor obravnava ni potrebna, je treba zagotoviti redno spremljanje bolnika, da prepoznamo poslabšanje bolezni. Prednost imajo konzervativni načini zdravljenja in manj obsežni otokirurški posegi, če je to le mogoče. Elektivne (tj. načrtovane) obravnave, kot so kirurško zdravljenje kronične perforacije bobniča brez znakov akutnega vnetja, holesteato- ma s stabilno klinično sliko, kroničnega izlivnega vnetja srednjega ušesa in suma na otosklerozo se med epidemijo ne iz- vaja (4). 4.1 Nujna otokirurška obravnava Nujna otokirurška obravnava je po- trebna pri boleznih, ki lahko takoj pov- zročijo trajno znatno okvaro zdravja ali smrt. Izvesti se morajo brez čakanja med otorinolaringološko obravnavo. Tešče stanje torej ni predpogoj. Zaradi izredne nujnosti se otokirurški poseg izvede brez predhodnih preiskav o prisotnosti okuž- be z virusom SARS-CoV-2, zato veljajo najstrožji previdnostni ukrepi med oto- kirurško obravnavo. Nujno otokirurško obravnavo zah- tevajo življenje ali zdravje ogrožujoči zapleti vnetja srednjega ušesa (intrakra- nialni: npr. otogeni meningitis, možgan- ski absces, tromboflebitis kavernoznega sinusa in sistemski, kot je npr. sepsa) in malignoma temporalne kosti (npr. krvavitev, napredujoča prizadetost cen- tralnega živčevja) (18,22). Zaplete oto- kirurških operacij pred tem se morajo obravnavati takoj le v primeru tveganja za smrt ali trajno okvaro zdravja (npr. krvavitev ali okužba po operaciji) (Tabe- la 3) (22). 4.2 Neodložljiva otokirurška obravnava Neodložljiva otokirurška obravnava je potrebna pri boleznih, ki lahko hitro 697 STROKOVNI ČLANEK Prilagoditve avdiovestibulološke in otokirurške obravnave med epidemijo covida-19 napredujejo in zahtevajo nujno obravna- vo, ker povzročijo smrt ali trajno znatno okvaro zdravja, zato je potrebna hospi- talizacija bolnika. Otokirurški poseg se mora izvesti med hospitalizacijo, ko je bolnik tešč in je izvid preiskave o okuž- bi z virusom SARS-CoV-2 negativen. To naj bo znotraj 24–48 ur od postavitve di- agnoze. Med bolezni, pri katerih je potreb- na neodložljiva otokirurška obravnava, spadajo okužbe, tujki, poškodbe in za- pleti po kirurškem zdravljenju (Tabela 3). Pri akutnem mastoiditisu je nujna neodložljiva vstavitev timpanalne cev- ke in v primeru abscedirajočega vne- tja (npr. subperiostalni absces planuma mastoida) kortikalna mastoidektomija (4,9,18). Akutno vnetje srednjega ušesa zahteva neodložljivo otokirurško obrav- navo z miringotomijo in po potrebi vsta- vitev timpanalne cevke (npr. pri znanem predhodnem kroničnem izlivnem vne- tju srednjega ušesa) v primeru neodziv- nosti oziroma slabšanju bolezni kljub intravenskemu konzervativnemu zdra- vljenju (4,9,22). Pri parezi obraznega živca ob akutnem vnetju srednjega ušesa je potrebna neodložljiva miringotomija in po potrebi vstavitev timpanalne cevke (18). Enako velja za labirintitis. Pri pare- zi obraznega živca ob holesteatomu je na mestu neodložljiva mastoidektomija in dekompresija obraznega živca (18). Pri malignem vnetju zunanjega slu- hovoda je potrebna neodložljiva kiretaža zunanjega sluhovoda ter uvedba intra- venskega in topičnega antibiotičnega zdravljenja. Bolnišnično zdravljenje naj bo čim krajše (18). Vnetja uhlja naj se zdravijo otokirurško pri abscesu (npr. abscedirajoči perihondritis, celulitis), v nasprotnem primeru pa le konzerva- tivno. V primeru manjšega abscesa je primerna aspiracijska punkcija namesto vreza z dreniranjem. Prisotnost tujka v zunanjem sluho- vodu zahteva neodložljivo otokirurško obravnavo v primeru, da odstranitev tujka ambulantno ni izvedljiva ali je po- trebna hospitalizacija zaradi pridružene- ga vnetja ali poškodbe. Posebna previ- dnost je potrebna pri gumbni bateriji v zunanjem sluhovodu, saj lahko povzroči kemično poškodbo (4). Če tujek preha- ja v srednje uho, je v nekaterih primerih potreben pregled srednjega ušesa (t.i. timpanoskopija) za odstranitev morebi- tnih tujkov. Pri poškodbah (npr. vbodnina, vreznina) ekstratemporalnega dela obraznega živca je na mestu neodložljiva eksploracija in rekonstrukcija živca. Zaradi tveganja za trajno estetsko deformacijo je potrebno poškodbe uh- lja (npr. othematom, raztrganina, am- putacija uhlja) obravnavati po načelu neodložljivosti. Zaradi tveganja za ne- povratno okvaro sluha je potrebno ne- odložljivo obravnavati tudi poškodbe zunanjega sluhovoda. Poškodbe sre- dnjega ušesa zahtevajo neodložljivo oto- kirurško obravnavo pri izrazitem sumu za dislokacijo stremenca in sumu na pe- rilimfatično fistulo (18,22). Fluktuirajoča oteklina v področju sprejemnika polževega vsadka z znaki okužbe (npr. abscedentni hematom) se zdravi kirurško in konzervativno (an- tibiotik). Fluktuirajoča oteklina (he- matom, serom) brez znakov vnetja se neodložljivo otokirurško zdravi po ne- uspešnosti konzervativnega zdravljenja (hladni obkladki, spanje z dvignjenim vzglavjem, kompresija, izogibanje upo- rabi zunanjega dela polževega vsadka) ali ob večji oteklini. V nekaterih prime- rih je na mestu tudi odstranitev okužene programske opreme iz temporalne kosti (4). 698 ONKOLOGIJA Zdrav Vestn | november – december 2020 | Letnik 89 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3119 4.3 Zelo hitra otokirurška obravnava Zelo hitra obravnava poteka večino- ma ambulantno z bolj pogostimi oto- kirurškimi pregledi pri boleznih, ki se slabšajo, ali v obliki hospitalizacije, ki je namenjena pripravi bolnika na operaci- jo (npr. slikovne diagnostične preiskave, dodatni kirurški posegi). Otokirurški poseg načrtujemo kasneje kot v 48 urah in prej kot v 30 dneh. Pri bolniku torej opravimo testiranje na prisotnost virusa SARS-CoV-2. Pri napredovalem holesteatomu ali vztrajajoči okužbi je smiselno začetno antibiotično zdravljenje (topično in po potrebi sistemsko) in redno čiščenje (tj. toaleta) ušesa pred operacijo. To lahko opravimo ambulantno ali hospitalno. Ker je pogosto potrebna dodatna slikov- na diagnostika pred operacijo (npr. CT temporalnih kosti), avdiovestibulološka obravnava in samoosamitev bolnika pred otokirurškim posegom (Tabela 3), je bolj smiselno bolnišnično zdravlje- nje. Po ustrezni pripravi za operacijo se otokirurški poseg torej izvede zelo hitro (4,9). Za rehabilitacijo sluha po meningi- tisu, ki je povzročil gluhost, je potrebna vstavitev polževega vsadka najkasneje v 4 tednih po ozdravitvi od meningitisa, saj pri 4 tednih notranje uho lahko prič- ne zakostenevati, zato vstavitev polževe- ga vsadka ni več možna (4,9,18,22,23). Paraliza obraznega živca zaradi zloma temporalne kosti zahteva zelo hitro oto- kirurško obravnavo (t.i. dekompresija živca) (9). Pri tumorju notranjega sluhovoda in pontocerebelarnega kota, ki utesnju- je možgansko deblo, in pri malignomu temporalne kosti je potrebna multidisci- plinarna obravnava (npr. otorinolarin- gologi različnih subspecialnosti, nevro- kirurg) ter obsežna paleta preiskav pred Tabela 3: Najpomembnejše indikacije za otokirurško obravnavo v času epidemije covida-19. Opombe: Indikacije so povzete po lastnih izkušnjah in tuji literaturi (4,9,18,22). Covid-19 – angl. coronavirus disease 2019; SARS-CoV-2 – angl. SARS (angl. sudden acute respiratory syndrome) coronavirus 2 Najpomembnejše indikacije za otokirurško obravnavo Nujna obravnava (brez čakanja med obravnavo in brez izvida brisa za virus SARS-CoV-2) Akutni zapleti vnetij srednjega ušesa s tveganjem za smrt ali trajno okvaro zdravja (npr. otogeni meningitis, intrakranialni absces, sepsa). Malignomi temporalne kosti s tveganjem za smrt (npr. krvavitev, napredovanje prizadetosti centralnega živčnega sistema). Življenje ogrožujoči zapleti predhodnih otokirurških operacij (npr. krvavitev, okužba). Neodložljiva obravnava (znotraj 24-48 ur in z izvidom brisa za virus SARS-CoV-2) Abscedirajoče vnetje uhlja (celulitis, perihondritis). Poškodba zunanjega ušesa (npr. hematom in raztrganina uhlja, poškodbe zunanjega sluhovoda). Maligno vnetje zunanjega sluhovoda. Tujek v zunanjem sluhovodu po neuspehu ambulantne odstranitve ali pridružena poškodba oz. vnetje (npr. gumbna baterija). Akutni mastoiditis. Hematom/serom/absces v področju sprejemnika polževega vsadka. Akutno vnetje srednjega ušesa, neodzivno na konzervativno zdravljenje. Pareza obraznega živca ob akutnem vnetju srednjega ušesa. Pareza obraznega živca ob holesteatomu. Pareza obraznega živca zaradi poškodbe ekstratemporalnega dela obraznega živca. Poškodba srednjega ušesa (npr. večje perforacije bobniča, dislokacija stremenca, perilimfatična fistula). Tujek v srednjem ušesu. Labirintitis. Zapleti predhodnih otokirurških operacij. Zelo hitra obravnava (čim prej, med 2. in 30. dnem ter z izvidom brisa na virus SARS-CoV-2) Holesteatom z vztrajajočo okužbo ali napredovali holesteatom. Gluhost po meningitisu. Pareza obraznega živca zaradi zloma temporalne kosti. Tumor notranjega sluhovoda in pontocerebelarnega kota z utesnitvijo možganskega debla. Malignom temporalne kosti. Visokopretočna spontana otolikvoreja (nepovezana s poškodbo ali kirurškim posegom). operacijo in priprava bolnika, kar znot- raj 48 ur večinoma ni izvedljivo. Zato se priporoča zelo hitra oziroma čim hitrejša obravnava v okviru 30 dni (9,22). Pred- nost ima retrosigmoidni pristop (18), saj za razliko od transmastoidnega in tran- slabirintnega pristopa ni stika s sluznico srednjega ušesa. Ustrezen je lahko tudi srednjekotanjski pristop (9). Pri visokopretočni otolikvoreji, ki ni povezana s poškodbo ali operacijo tem- poralne kosti (tj. spontana otolikvoreja), naj se kirurški poseg opravi čim prej oziroma naj bo obravnava zelo hitra (9). Najprej je v nekaterih primerih potreb- na vstavitev lumbalnega drena za zniža- nje intrakranialnega tlaka za boljši izid kirurškega zdravljenja, ustrezna antibi- otična profilaksa za preprečitev okužbe centralnega živčevja, avdiovestibulolo- ške preiskave in nato otokirurški poseg s sodelovanjem nevrokirurga (odvisno od umeščenosti likvorske fistule). 4.4 Posebnosti otokirurških tehnik Otokirurški posegi naj se pri znani okužbi ali potrebi po nujni otokirurški obravnavi (Tabela 3) izvajajo v operacij- skih dvoranah s podtlakom in filtracijo HEPA (4) ali z možnostjo rednega pre- zračevanja. Med otokirurškim posegom je nujna uporaba ustrezne osebne varo- valne opreme. Zaradi uporabe opera- cijskega otološkega mikroskopa je upo- raba očal, vizirja ali podobnih zaščitnih sredstev za oči sorazmerno otežena (9,22). Pri bolnikih, ki potrebujejo neod- ložljivo ali zelo hitro obravnavo in imajo dokazano odsotnost okužbe z virusom SARS-CoV-2, se priporoča uporaba ma- ske FFP3, debelejših ali dvojnih steril- nih rokavic, vodoodpornega kirurškega plašča in kirurške kape (4,9). Pri doka- zani okužbi z virusom SARS-CoV-2 ali pri potrebi po nujni otokirurški obrav- 699 STROKOVNI ČLANEK Prilagoditve avdiovestibulološke in otokirurške obravnave med epidemijo covida-19 4.3 Zelo hitra otokirurška obravnava Zelo hitra obravnava poteka večino- ma ambulantno z bolj pogostimi oto- kirurškimi pregledi pri boleznih, ki se slabšajo, ali v obliki hospitalizacije, ki je namenjena pripravi bolnika na operaci- jo (npr. slikovne diagnostične preiskave, dodatni kirurški posegi). Otokirurški poseg načrtujemo kasneje kot v 48 urah in prej kot v 30 dneh. Pri bolniku torej opravimo testiranje na prisotnost virusa SARS-CoV-2. Pri napredovalem holesteatomu ali vztrajajoči okužbi je smiselno začetno antibiotično zdravljenje (topično in po potrebi sistemsko) in redno čiščenje (tj. toaleta) ušesa pred operacijo. To lahko opravimo ambulantno ali hospitalno. Ker je pogosto potrebna dodatna slikov- na diagnostika pred operacijo (npr. CT temporalnih kosti), avdiovestibulološka obravnava in samoosamitev bolnika pred otokirurškim posegom (Tabela 3), je bolj smiselno bolnišnično zdravlje- nje. Po ustrezni pripravi za operacijo se otokirurški poseg torej izvede zelo hitro (4,9). Za rehabilitacijo sluha po meningi- tisu, ki je povzročil gluhost, je potrebna vstavitev polževega vsadka najkasneje v 4 tednih po ozdravitvi od meningitisa, saj pri 4 tednih notranje uho lahko prič- ne zakostenevati, zato vstavitev polževe- ga vsadka ni več možna (4,9,18,22,23). Paraliza obraznega živca zaradi zloma temporalne kosti zahteva zelo hitro oto- kirurško obravnavo (t.i. dekompresija živca) (9). Pri tumorju notranjega sluhovoda in pontocerebelarnega kota, ki utesnju- je možgansko deblo, in pri malignomu temporalne kosti je potrebna multidisci- plinarna obravnava (npr. otorinolarin- gologi različnih subspecialnosti, nevro- kirurg) ter obsežna paleta preiskav pred Tabela 3: Najpomembnejše indikacije za otokirurško obravnavo v času epidemije covida-19. Opombe: Indikacije so povzete po lastnih izkušnjah in tuji literaturi (4,9,18,22). Covid-19 – angl. coronavirus disease 2019; SARS-CoV-2 – angl. SARS (angl. sudden acute respiratory syndrome) coronavirus 2 Najpomembnejše indikacije za otokirurško obravnavo Nujna obravnava (brez čakanja med obravnavo in brez izvida brisa za virus SARS-CoV-2) Akutni zapleti vnetij srednjega ušesa s tveganjem za smrt ali trajno okvaro zdravja (npr. otogeni meningitis, intrakranialni absces, sepsa). Malignomi temporalne kosti s tveganjem za smrt (npr. krvavitev, napredovanje prizadetosti centralnega živčnega sistema). Življenje ogrožujoči zapleti predhodnih otokirurških operacij (npr. krvavitev, okužba). Neodložljiva obravnava (znotraj 24-48 ur in z izvidom brisa za virus SARS-CoV-2) Abscedirajoče vnetje uhlja (celulitis, perihondritis). Poškodba zunanjega ušesa (npr. hematom in raztrganina uhlja, poškodbe zunanjega sluhovoda). Maligno vnetje zunanjega sluhovoda. Tujek v zunanjem sluhovodu po neuspehu ambulantne odstranitve ali pridružena poškodba oz. vnetje (npr. gumbna baterija). Akutni mastoiditis. Hematom/serom/absces v področju sprejemnika polževega vsadka. Akutno vnetje srednjega ušesa, neodzivno na konzervativno zdravljenje. Pareza obraznega živca ob akutnem vnetju srednjega ušesa. Pareza obraznega živca ob holesteatomu. Pareza obraznega živca zaradi poškodbe ekstratemporalnega dela obraznega živca. Poškodba srednjega ušesa (npr. večje perforacije bobniča, dislokacija stremenca, perilimfatična fistula). Tujek v srednjem ušesu. Labirintitis. Zapleti predhodnih otokirurških operacij. Zelo hitra obravnava (čim prej, med 2. in 30. dnem ter z izvidom brisa na virus SARS-CoV-2) Holesteatom z vztrajajočo okužbo ali napredovali holesteatom. Gluhost po meningitisu. Pareza obraznega živca zaradi zloma temporalne kosti. Tumor notranjega sluhovoda in pontocerebelarnega kota z utesnitvijo možganskega debla. Malignom temporalne kosti. Visokopretočna spontana otolikvoreja (nepovezana s poškodbo ali kirurškim posegom). 700 ONKOLOGIJA Zdrav Vestn | november – december 2020 | Letnik 89 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3119 navi, ko na izvid preiskav okužbe z vi- rusom SARS-CoV-2 ni možno počakati, se priporoča uporaba skafandra (4,9). V primeru, da uporaba skafandra zaradi potrebe po uporabi operacijskega mi- kroskopa, naglavne luči ali lup ni mo- goča, se priporoča uporaba maske FFP3, očal, ki tesnijo, debelejših ali dvojnih sterilnih rokavic, vodoodpornega kirur- škega plašča in kirurške kape (9,24). Otokirurški poseg naj opravi kirur- ško najbolj izkušena ekipa (18). Število oseb naj bo v operacijski dvorani čim manjše, saj so vsi prisotni v operacijski dvorani ogroženi za okužbo z virusom SARS-CoV-2. Prisotnost kirurške ekipe v operacijski dvorani do intubiranja ni dovoljena. Kirurg mora anesteziološko ekipo opozoriti na endotrahealno intu- bacijo zaradi zmanjšanja možnosti pre- nosa virusa SARS-CoV-2 (4,9). Mastoidektomiji se je potrebno iz- ogibati, kolikor je to možno (4). V pri- meru potrebe po mastoidektomiji (npr. pri mastoiditisu) naj bo ta manj obsežna (npr. kortikalna) in izvedena z nizkimi obrati brušenja (4), okoli 10.000 obra- tov na sekundo, če je to možno. Names- to brušenja se lahko izvede kiretaža ali izkles (9,18,22). Pri mastoiditisu ob vsta- vljenem polževem vsadku je brušenje nujno. Mesto mastoidektomije je potreb- no z vodo izpirati previdno in natančno (tj. ne naokoli), hkrati pa natančno in močno sesati tekočino ter odbrušeno kost z uporabo nefenestriranih sesalcev (18,25). Zaradi potrjene aerosolizacije med brušenjem kosti so izdelali šotor, ki otokirurga omeji od operacijskega polja. Prenos aerosola je bil krajši pri uporabi tega šotora, vendar najmanjših delcev v raziskavi ni bilo možno preučevati (3). Domet aerosola zato še vedno predsta- vlja problem. Če je možno, se je treba izogibati uporabi elektrokavterizacije in laserja, ki lahko povzročata aerosolio- zacijo (19). Pri fluktuirajočih oteklinah (serom, hematom ali absces) ima pred- nost punkcija namesto vreza z drenira- njem, če je to le možno, saj to predstavlja zaprti sistem. 5 Zaključek Prispevek vsebuje posebnosti avdio- vestibulološke in otokirurške obravnave v času epidemije covida-19. Uporaben je za otorinolaringologe in ostale zdravni- ke, ki so v stiku z bolniki, ki potrebujejo otorinolaringološko obravnavo. Glede na raziskave iz tujine so ukrepi za ob- vladovanje epidemije covida-19 v zdrav- stvenih ustanovah, ki obsegajo uporabo ustrezne osebne varovalne opreme in skrbno načrtovanje obravnave, učinko- viti, zato jih je treba upoštevati (26,27). Zaradi hitrega razvoja izrednih razmer je raziskav še vedno premalo, zato obsta- ja možnost po izboljšanju predstavljenih posebnosti v prihodnosti. Prispevek se lahko uporabi za načrtovanje obravnave v času drugačnih izrednih razmer, ki bi povzročile preobremenjenost zdravstve- nega sistema (npr. naravna katastrofa). Literatura 1. Lu H, Stratton CW, Tang YW. Outbreak of pneumonia of unknown etiology in Wuhan, China: the mystery and the miracle. J Med Virol. 2020;92(4):401-2. DOI: 10.1002/jmv.25678 PMID: 31950516 2. Vinh DB, Zhao X, Kiong KL, Guo T, Jozaghi Y, Yao C, et al. Overview of COVID-19 testing and implications for otolaryngologists. Head Neck. 2020;42(7):1629-33. DOI: 10.1002/hed.26213 PMID: 32342570 3. Chen JX, Workman AD, Chari DA, Jung DH, Abdul-Aziz D, Kozin E, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020:10.1177/0194599820941835. DOI: 10.1177/0194599820941835 PMID: 32660367 4. Bann DV, Patel VA, Saadi R, Goyal N, Gniady JP, McGinn JD, et al. Best Practice Recommendations for Pediatric Otolaryngology during the COVID-19 Pandemic. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(6):783-94. 701 STROKOVNI ČLANEK Prilagoditve avdiovestibulološke in otokirurške obravnave med epidemijo covida-19 DOI: 10.1177/0194599820921393 PMID: 32340588 5. Pollock K, Setzen M, Svider PF. Embracing telemedicine into your otolaryngology practice amid the COVID-19 crisis: an invited commentary. Am J Otolaryngol. 2020;41(3):102490. DOI: 10.1016/j. amjoto.2020.102490 PMID: 32307192 6. COVID-19: infection prevention and control (IPC). [cited 2020 May 7]. Available from: https://www.gov.uk/ government/publications/wuhan-novel-coronavirus-infection-prevention-and-control. 7. Wang W, Xu Y, Gao R, Lu R, Han K, Wu G, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA. 2020;323(18):1843,1844. DOI: 10.1001/jama.2020.3786 PMID: 32159775 8. Kralj-Iglič V, Dahmane R, Griessler Bulc T, Trebše P, Battelino S, Bavcon Kralj M, et al. From extracellular vesicles to global environment: a cosmopolite SARS-CoV-2 virus. Preprints. Available from: https://www. preprints.org/manuscript/202005.0518/v1. 9. Saadi RA, Bann DV, Patel VA, Goldenberg D, May J, Isildak H. A Commentary on Safety Precautions for Otologic Surgery during the COVID-19 Pandemic. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(6):797-9. DOI: 10.1177/0194599820919741 PMID: 32286916 10. Xia J, Tong J, Liu M, Shen Y, Guo D. Evaluation of coronavirus in tears and conjunctival secretions of patients with SARS-CoV-2 infection. J Med Virol. 2020;92(6):589-94. DOI: 10.1002/jmv.25725 PMID: 32100876 11. Trampuž A, Rezar L, Tomič V, Muzlovič I. SARS (severe acute respiratory syndrome) – a new challenge for the mankind. Zdrav Vestn. 2003;72(7/8):453-60. 12. Trecca EM, Gelardi M, Cassano M. COVID-19 and hearing difficulties. Am J Otolaryngol. 2020;41(4):102496. DOI: 10.1016/j.amjoto.2020.102496 PMID: 32327217 13. Sriwijitalai W, Wiwanitkit V. Hearing loss and COVID-19: A note. Am J Otolaryngol. 2020;41(3):102473. DOI: 10.1016/j.amjoto.2020.102473 PMID: 32276732 14. Lovato A, de Filippis C. Clinical Presentation of COVID-19: A Systematic Review Focusing on Upper Airway Symptoms. Ear Nose Throat J. 2020;99(9):569-76. DOI: 10.1177/0145561320920762 PMID: 32283980 15. Spiegel R, Kirsch M, Rosin C, Rust H, Baumann T, Sutter R, et al. Dizziness in the emergency department: an update on diagnosis. Swiss Med Wkly. 2017;147:w14565. PMID: 29282699 16. Han W, Quan B, Guo Y, Zhang J, Lu Y, Feng G, et al. The course of clinical diagnosis and treatment of a case infected with coronavirus disease 2019. J Med Virol. 2020;92(5):461-3. DOI: 10.1002/jmv.25711 PMID: 32073161 17. Fu B, Qian K, Fu X. SARS-CoV-2-Induced Vomiting as Onset Symptom in a Patient with COVID-19. Dig Dis Sci. 2020;65(6):1568-70. DOI: 10.1007/s10620-020-06285-4 PMID: 32347435 18. Lavinsky J, Kosugi EM, Baptistella E, Roithman R, Dolci E, Ribeiro TK, et al. An update on COVID-19 for the otorhinolaryngologist – a Brazilian Association of Otolaryngology and Cervicofacial Surgery (ABORL-CCF) Position Statement. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. 2020. ;86(3)pp. 273, 80. DOI: 10.1016/j. bjorl.2020.04.002 PMID: 32371055 19. Thamboo A, Lea J, Sommer DD, Sowerby L, Abdalkhani A, Diamond C, et al. Clinical evidence based review and recommendations of aerosol generating medical procedures in otolaryngology - head and neck surgery during the COVID-19 pandemic. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;49(1):28. DOI: 10.1186/ s40463-020-00425-6 PMID: 32375884 20. Tellier R, Li Y, Cowling BJ, Tang JW. Recognition of aerosol transmission of infectious agents: a commentary. BMC Infect Dis. 2019;19(1):101. DOI: 10.1186/s12879-019-3707-y PMID: 30704406 21. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. NEJM. 2020;382(1):1546-1567. DOI: 10.1056/NEJMc2004973 PMID: 32182409 22. Topsakal V, Van Rompaey V, Kuhweide R, Garin P, Barbara M, Li Y, et al. Prioritizing otological surgery during the COVID-19 Pandemic. B-ENT. 2020;16(1):55-8. DOI: 10.5152/B-ENT.2020.20126 23. Durisin M, Bartling S, Arnoldner C, Ende M, Prokein J, Lesinski-Schiedat A, et al. Cochlear osteoneogenesis after meningitis in cochlear implant patients: a retrospective analysis. Otol Neurotol. 2010;31(7):1072-8. DOI: 10.1097/MAO.0b013e3181e71310 PMID: 20812396 24. Parikh SR, Bly RA, Bonilla-Velez J, Dahl JP, Evans SS, Horn DL, et al. Pediatric Otolaryngology Divisional and Institutional Preparatory Response at Seattle Children’s Hospital after COVID-19 Regional Exposure. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(6):800-3. DOI: 10.1177/0194599820919748 PMID: 32286910 25. Zhao C, Viana A, Wang Y, Wei HQ, Yan AH, Capasso R. Otolaryngology during COVID-19: preventive care and precautionary measures. Am J Otolaryngol. 2020;41(4):102508. DOI: 10.1016/j.amjoto.2020.102508 PMID: 32345446 26. De Bernardi F, Turri-Zanoni M, Battaglia P, Castelnuovo P. How to Reorganize an Ear, Nose, and Throat Outpatient Service During the COVID-19 Outbreak: Report From Northern Italy. Laryngoscope. 2020. ;130. DOI: 10.1002/lary.28716 PMID: 32369621 27. Tay JK, Lim WS, Loh WS, Loh KS. Sustaining Otolaryngology Services for the Long Haul during the COVID-19 Pandemic: Experience from a Tertiary Health System. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;163(1):47-50. DOI: 10.1177/0194599820922983 PMID: 32366174