Zdravila Zdravila zaza podporno podporno inin paliativno paliativno zdravljenje zdravljenje 4. izdaja 4. izdaja 1 Kazalo 1. Zdravila za obvladovanje simptomov dihal 1.1. Občutek težkega dihanja – dispneja 1.2. Kašelj 2. Zdravila za obvladovanje simptomov prebavil 2.1. Slabost in bruhanje 2.2. Kolcanje 2.3. Zaprtje 2.4. Zapora črevesa Nepopolna zapora črevesa Popolna zapora črevesa (ileus) 2.5. Driska 2.6. Krči 3. Zdravila za obvladovanje simptomov centralnega živčnega sistema 3.1. Anksioznost 3.2. Depresija 3.3. Delirij Hipoaktivni delirij Hiperaktivni delirij 3.4. Epileptični napadi 4. Izguba telesne teže in apetita 5. Zdravila za obvladovanje simptomov kože 5.1. Srbenje 6. Bolečina 6.1. Neopioidni analgetiki 6.2. Srednje močni opioidi 6.3. Močni opioidi 6.4. Dodatna zdravila za zdravljenje bolečine 7. Umiranje Bolečina Dispneja Nemir Obsmrtno hropenje Povišana telesna temperatura 8. Dodatek 8.1. Zdravila, ki jih bolniku lahko predpišemo preko podkožne črpalke 8.2. Recepture 8.3. Primerljivi odmerki opioidov 8.4. Antidoti 6 6 9 12 12 15 17 19 19 19 19 20 21 21 22 24 24 24 27 28 30 30 31 31 33 34 37 39 39 39 40 41 41 42 42 43 44 44 3 Predgovor k 4. izdaji »Rdeča knjižica« pred vami je danes nepogrešljiv pripomoček številnih zdravstvenih delavcev, ki pri svojem vsakodnevnem delu oskrbujejo neozdravljivo bolne. Knjižica je prvič izšla leta 2008, sledili sta dve posodobitvi v letih 2012 in 2017. V tokratni, 4. izdaji smo posodobili seznam zdravil z novimi zdravili, ki so trenutno, v juniju 2021, dostopna in registrirana v Sloveniji. Eden pomembnejših ciljev obravnave bolnika z neozdravljivim rakom je skrb za kakovost življenja. To dosežemo z optimalnim specifičnim onkološkim zdravljenjem, s sočasnim obvladovanjem prisotnih simptomov ter z ustreznim podpornim zdravljenjem (z medikamentnimi in nemedikamentnimi pristopi). Pri obravnavi simptomov moramo ukrepe prilagajati bolnikovim potrebam. Vedno moramo iskati vzroke in jih ustrezno obravnavati. Vzroki nastanka simptomov so lahko reverzibilni ali ireverzibilni. Ireverzibilne simptome zdravimo simptomatsko, reverzibilne pa, kadar je to smiselno, tudi vzročno. Svetujemo tudi glede nemedikamentnih ukrepov. Končno poglavje je namenjeno najpogostejšim simptomom zadnjega obdobja življenja, zadnjim dnem in uram. To je obdobje, ko z lajšanjem simptomov omogočamo ohranjanje dostojanstva umirajočim in mirnejše slovo bližnjih. Ob novi izdaji knjižici lahko le ponovno zaželimo, da bi v žepih zdravstvenih delavcev še naprej pomagala pri oskrbi težko bolnih. Ob tem se zahvaljujemo vsem avtorjem, ki so skozi leta dela in izkušenj tlakovali pot te nepogrešljive knjižice. Še posebej prim. Jožici Červek, ki je že ob prvi izdaji napovedala njeno neprecenljivost in pomen v razvoju paliativne oskrbe kot stroke. Maja Ebert Moltara Ljubljana, september 2021 5 1. Zdravila za obvladovanje simptomov dihal 1. 1. Občutek težkega dihanja – dispneja Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila Bronhodilatatorji Bronhoselektivni agonisti beta–2 adrenergičnih receptorjev (kratkodelujoči) salbutamol VENTOLIN inhal. susp. pod tlakom, prašek za inhal.: 1 vp. = 100 µg inhal. razt. za nebulator (20 ml): 1 ml = 5 mg sirup: 2 mg /5 ml pršilnik: 1–2 vp./4–6 h + p. p. inhal.: 0,5–1 ml razredčimo do 2,5 ml s fiziol. razt., do 4× dnevno po.: 2–4 mg 3–4x dnevno Palpitacije, tremor skeletnih mišic, glavobol. Bronhoselektivni agonisti beta–2 adrenergičnih receptorjev (dolgodelujoči) formoterol OXIS TURBUHALER ATIMOS prašek za inhal.: 1 odmerek = 4,5 µg inhal. razt. pod tlakom: 1 odmerek = 12 µg inhal.: 1–2 vpiha 1x dnevno (maks. 18–36 µg) indakaterol ONBREZ BREEZHALER prašek za inhal., trda kaps.: 1 kaps. = 150 µg 1 kaps. = 300 µg inhal.: 150 µg 1x dnevno (maks. 300 µg) salmeterol SEREVENT inhal. susp. pod tlakom: 1 odmerek = 25 µg inhal.: 2–4 odmerki 2x dnevno Paradoksni bronhospazem, omotica, tremor, mišični krči, vrtoglavice, palpitacije. Adrenergiki v kombinaciji z antiholinergiki Zdravila za obvladovanje simptomov dihal kombinacija fenoterol in ipratropijev bromid BERODUAL 6 inhal. razt. pod tlakom (10 ml): 1 vp.= 20 µg ipratrop. bromida in 50 µg fenoterola inhal. razt. za nebulator (20 ml): 1 ml = 20 kaplj. = 250 µg ipratrop. bromida in 500 µg fenoterola inhal.: 2 vp./6h + p.p. (maks. do 8 vp. dnevno) inhal.: 1 ml (20 kaplj.) do 4x dnevno (maks. 4 ml = 80 kaplj. 4x dnevno) Suha usta, zaprtje, zastoj seča. Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila inhal.: 1 kaps. 1x dnevno prek inhalatorja HandiHaler 2 vp. 1x dnevno prek inhalatorja Respimat Suha usta, zaprtje, zastoj seča. Antiholinergiki tiotropijev bromid SPIRIVA kaps. s praškom za inhal.: 1 kaps. = 18 µg tiotropija razt. za inhal.: 1 vp. = 2,5 µg tiotropija glikopironijev kaps. s praškom bromid za inhal.: SEEBRI BREEZHALER 1 kaps. = 44 µg glikopironija inhal.: 1 kaps. x dnevno prek inhalatorja Seebri Breezhaler Kortikosteroidi deksametazon DEKSAMETAZON◊ tbl.: 4 mg, 20 mg sirup: 1 mg/1 ml razt. za inj.: 1 amp (1 ml) = 4 mg po., sc., iv.: 4/8/16 mg dnevno metilprednizolon MEDROL SOLU–MEDROL tbl.: 4 mg, 16 mg, 32 mg vehikel in prašek za inf.: 40 mg, 125 mg, 500 mg, 1000 mg po.: 16/32/64 mg dnevno Gastritis, ulkus, diabetes, zvišan krvni tlak, evforija, psihoza, nespečnost, proksimalna miopatija, ustna kandidiaza. sc., iv.: 20/40/125 mg dnevno Opioidi Morfini s takojšnjim sproščanjem morfin SEVREDOL tbl.: 10 mg, 20 mg MORFINSKE/ ANALGETIČNE KAPLJICE peroral. razt. (20 ml): 20 mg/ml, 1 ml = 20 kaplj., 1 kaplj. = 1 mg MORFIN◊ (morfin klorid) razt. za inj.: 20 mg/1 ml MORPHIN-HAMELN (morfin sulfat) 10 mg/1 ml, 20 mg/1 ml, 100 mg/5 ml, 200 mg/10 ml po.: začetni odmerek 5–10 mg/4 h + 10 mg p.p. sc., iv.: začetni odmerek opiatno naivni: 2,5–5 mg/2–4 h + p.p. opiatno nenaivni: dnevni odmerek titriramo z ustreznimi odmerki p.p. RAZMERJE ODMERKA po.:sc. ≈ 3:1 Slabost, bruhanje, zaprtje, zmedenost, zaspanost, depresija dihanja. TITRACIJA DO UČINKA ALI NEŽELENIH UČINKOV. Odmerek p.p. za prebijajočo bolečino je 1/6 dnevnega (24 h) odmerka. Odmerek p.p. lahko ponovimo, če ni želenega učinka: po. čez 30–60 min, sc. čez 20–30 min. Če ni učinka po dveh ponovitvah, ponovno razmislite o vzroku in se posvetujte. 7 Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila Morfini s takojšnjim sproščanjem ORAMORPH 20 mg/ml peroralne kaplj. 20 ml 1 kaplj. = 1,25 mg morfin sulfata Morfini z nadzorovanim sproščanjem tbl.: 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg po.: opioidno naiven: 10 mg/12 h oz. glede na iztitriran odmerek opioida Primerni pri kronični dispnei lorazepam LORSILAN LORAM tbl.: 1 mg, 2,5 mg po., sl.: 0,5–2,5 mg/6–8 h, (sl. hitrejši začetek delovanja) TEMESTA, LORAZEPAM razt. za inj.: 1 amp (1 ml) = 2 mg Sedacija, utrujenost, omotičnost, motnje koncentracije. midazolam DORMICUM MIDAZOLAM◊ tbl.: 7,5 mg, 15 mg po.: začetni odmerek 7,5–15 mg razt. za inj.: 1 amp (5 ml) = 5 mg 1 amp (10 ml) =50 mg sc., iv.: začetni odmerek sc.: 1–2,5 mg iv.: 1–2 mg MST CONTINUS Zdravila za obvladovanje simptomov dihal Anksiolitiki 8 TITRACIJA DO UČINKA ALI NEŽELENIH UČINKOV. Odmerek p.p. lahko ponovimo, če ni želenega učinka: po. čez 30 min, sc. čez 15–20 min, iv. čez 10–15 min. 1. 2. Kašelj Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila Ekspektoransi Topični mukolitiki fiziološka raztopina 0,9–% NaCl inhal.: 2,5 ml /4 h oz. p.p. Dražilni mukolitiki kombinacije ekstrakt korenine navadnega sleza/ materina dušica BRONCHOSTOP ekstrakti listov bršljana PROSPAN peroral. razt. (150 ml): 5 ml = 0,66 g korenine sleza in 0,77 g materine dušice po.: 15 ml/3–4 h (do 6x dnevno) (maks. 90 ml dnevno) peroral. razt. brez alkohola (120 ml): 15 ml = 0,83 g navadnega sleza in 0,12 g materine dušice po.: 15 ml/3–4 h (do 6x dnevno) (maks. 90 ml dnevno) sirup (100 ml, 200 ml): 7 mg/1 ml peroral. tekočina (vr. 5 ml): 35 mg/5 ml šum. tbl.: 65 mg/1 tbl po.: 5–7,5 ml 2x dnevno pastile: 26 mg/1 pastilo peroral. tekočina: 3x 1 vr. dnevno šum. tbl.: 1 tbl. zjutraj + 0,5 tbl zvečer pastile: 1 pastila 4x dnevno sirup (150 ml): 7 mg/1 ml pastile: 35 mg/1 pastilo po.: 5 - 7,5 ml 2x dnevno 1 pastila 3x dnevno granulat (vr. s 5 g): 100 mg praš. za peroral. razt.: 200 mg (3 g), 600 mg (3 g) peroral. razt. (200 ml): 20 mg/ml šum. tbl.: 600 mg po.: 200 mg 3x dnevno (maks. 600 mg dnevno) FLUIMUKAN direkt peroral.prašek: 600 mg (1,6 g) 1 vrečka 1x dnevno (direktno na jezik) ACIBEL šum.tbl.: 200 mg, 600 mg po.: 200 mg 3x dnevno (maks. 600 mg dnevno) HERBION bršljan Kemični mukolitiki acetilcistein FLUIMUKAN 10 ml 3x dnevno Zelo redko, možne gastrointestinalne motnje. Kontraindikacije: akutna razjeda želodca, alergijske reakcije. 9 Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje ACETILCISTEIN razt. za inhal.: 10% 12 ml bromheksin BISOLVON tbl.: 1 tbl = 8 mg po.: 8 mg 3x dnevno ambroksol SOLVOLAN sirup (100 ml): 15 mg = 5 ml = 1 žlička tbl.: 30 mg sirup: 15–30 mg 3x dnevno po.: 30 mg 2–3x dnevno trpotčev sirup HERBION TRPOTČEV SIRUP sirup (150 ml): 5 ml = 65 mg askorbinske kisline in 2,5 g ekstrakta trpotca slezenovca po.: 10 ml 3–5x dnevno Neželeni učinki in opozorila Antitusiki Centralno delujoči antitusiki butamirat PANATUS SINECOD tbl.: 50 mg sirup (200 ml): 4 mg/5 ml 7,5 mg/5 ml tbl.: 50 mg sirup: 7,5 mg/5 ml po.: 50 mg 2–3x dnevno sirup: 3 žličke 4x dnevno (7,5 mg/5 ml) ali 6 žličk 3–4x dnevno (4 mg/5 ml) Redko kožni izpuščaji, slabost, bruhanje, driska, zaspanost, vrtoglavica. Derivati opioidov Zdravila za obvladovanje simptomov dihal folkodin FOLKODIN 10 kaps.: 10 mg po.: 10–20 mg 3x dnevno Manj sedacije in zaprtja kot pri opioidih. Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila po.: 30–60 mg/4–6 h (maks. 240 mg dnevno) Zaspanost, zmedenost, slabost, bruhanje, zaprtje. po.: začetni odmerek 5–10 mg/4 h + 10 mg p.p. Slabost, bruhanje, zaprtje, zmedenost, zaspanost, depresija dihanja. Opioidi kodein KODEINIJEV FOSFAT tbl.: 30 mg Morfini s takojšnjim sproščanjem morfin SEVREDOL tbl.: 10 mg, 20 mg MORFINSKE/ ANALGETIČNE KAPLJICE peroral.razt. (20 ml): 20 mg/ml, 1 ml = 20 kaplj., 1 kaplj. = 1 mg MORFIN◊ (morfin klorid) razt. za inj.: 20 mg/1 ml, MORFIN-HAMELN (morfin sulfat) 10 mg/1 ml, 20 mg/1 ml, 100 mg/5 ml, 200 mg/10 ml TITRACIJA DO UČINKA ALI NEŽELENIH UČINKOV. sc., iv.: začetni odmerek opiatno naivni: 2,5–5 mg/2–4 h + p.p. opiatno nenaivni: dnevni odmerek titriramo z ustrezmi odmerki p.p. RAZMERJE ODMERKA MED po.:sc. ≈ 3:1 Odmerek p.p. za prebijajočo bolečino je 1/6 dnevnega (24 h) odmerka. Odmerek p.p. lahko ponovimo, če ni želenega učinka: po. čez 30–60 min, sc. čez 20–30 min. Če ni učinka po dveh ponovitvah, ponovno razmislite o vzroku in se posvetujte. Antiholinergiki skopolamin SCOPODERM transdermalni obliž: 1 obliž sprosti 1 mg skopolamina v 72 h, za zmanjševanje izločkov je potrebno uporabiti 1-4 obliže hkrati, za ušesom Zaspanost, zmedenost, meglen vid. 11 2. Zdravila za obvladovanje simptomov prebavil 2. 1. Slabost in bruhanje Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila Antihistaminiki dimenhidramin DRAMINA tbl.: 50 mg po.: 50–100 mg 3x dnevno, (maks. 400 mg dnevno) Zamegljen vid, suha usta, palpitacije, zaprtje, zastoj seča, sedacija. tietilperazin TORECAN tbl.: 6,5 mg po.: 6,5 mg 1–3x dnevno (maks. 30 mg dnevno) Suha usta, ekstrapiramidna simptomatika. razt. za inj.: 6,5 mg/ml sc., iv.: 6,5 mg do 3x dnevno tbl.: 10 mg po.: 10–20 mg 3–5x dnevno Antiholinergiki butilskopolamin (hioscinijev butilbromid) razt. za inj.: BUSCOPAN BUTYLSCOPOLAMIN- 20 mg/ml CARINOPHARM sc.: 20 mg 3x dnevno (maks. 120 mg dnevno) Meglen vid, suha usta, palpitacije, zaprtje, retenca. Je periferni antiholinergik in ne prehaja v CŽS. Nevroleptiki Zdravila za obvladovanje simptomov prebavil haloperidol Krka HALDOL HALOPERIDOL PRODES HALOPERIDOL NEURAXPHARM FORTE HALDOL droperidol DEHYDROBENZPERIDOL 12 tbl.: 2 mg, 10 mg peroral. kaplj.: 2 mg/1 ml (30 ml), 10 mg/1 ml (30 ml) razt. za inj.: 5 mg/1 ml razt. za inj.: 2,5 mg/ml po.: 1–1,5 mg 1–2x dnevno (1 mg = 10 kaplj. razt. s konc. 2 mg/ml), p.p. odmerek lahko ponovimo čez 2 h (maks. 3–5 mg dnevno) sc.: 1,5−3 mg/3x dnevno, p.p. odmerek lahko ponovimo čez 1 h, kont. sc. inf.: 2,5−5 mg dnevno kont. iv., sc. inf.: 2,5 mg dnevno (maks. 5 mg dnevno) Suha usta, ekstrapiramidna simptomatika (pozor pri Parkinsonovi bolezni). TITRACIJA DO UČINKA ALI NEŽELENIH UČINKOV. Če ni učinka, ponovno razmislite o vzrokih. Odmerke ustrezno prilagajajte pri starejših, kahektičnih –odmerki naj bodo manjši. Ime zdravila Oblika levomepromazin NOZINAN tbl.: 25 mg, 100 mg razt. za inj.**: 25 mg/1 ml olanzapin OLANZAPIN◊ ZOLRIX ZYPREXA tbl.: 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, orodisper. tbl.: 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg prašek za razt. za im. inj.: 10 mg Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila po.: 6,25 mg 1–2x dnevno (maks. 6,25–25 mg) Deluje kot širokospektralni antiemetik. Lahko se pojavijo številni neželeni učinki, zato uporabljati v najnižjih delujočih odmerkih! po.: 1,25–2,5 mg 2x dnevno (maks. 5 mg dnevno) Lahko pojav ekstrapiramidnih znakov pri odmerkih več kot 10 mg, somnolenca, povečanje telesne teže, zaprtje, suha usta. im.: 10 mg Antiemetiki in prokinetiki metoklopramid REGLAN METOCLOPRAMIDE◊ tbl.: 10 mg peroral. razt. (120 ml): 1 mg/1 ml razt. za inj.: 10 mg/2 ml po.: 10 mg 3–4x dnevno, (maks. 30 mg, izjemoma do 100 mg dnevno) sc., iv.: (maks. 30 mg dnevno, izjemoma do 100 mg dnevno) Ekstrapiramidna simptomatika (pozor pri Parkinsonovi bolezni). ZARADI MOŽNEGA RAZVOJA TARDIVNE DISKINEZIJE je uporaba METOKLOPRAMIDA OMEJENA GLEDE DOZE (30 mg) IN ČASA TRAJANJA (5 dni). V paliativni oskrbi je treba pri prekoračenju teh odmerkov pretehtati dobrobiti in morebitne zaplete. Serotoninski antagonisti Uporaba smiselna le kot podporna terapija ob slabosti zaradi onkološkega zdravljenja. ondansetron ZOFRAN ONDANSETRON◊ tbl.: 4 mg po., iv.: 8 mg 2–3x dnevno Glavobol, zaprtje. razt. za inj.: 4 mg/2 ml, 8 mg/4 ml 13 Ime zdravila Oblika granisetron KYTRIL GRANISETRON◊ tbl.: 2 mg Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila po., iv.: 1–2 mg dnevno razt. za inj.: 1 mg/ml palonosetron FERANT PALONOSETRON◊ razt. za inj.: 250 µg iv.: 250 µg pred KT NK1 antagonisti Uporaba smiselna le kot podporna terapija ob slabosti zaradi onkološkega zdravljenja. Različne sheme glede na emetogenost KT. aprepitant◊ EMEND APREPITANT◊ kaps.: 125 mg, 80 mg IVEMEND palonosetron razt. za inj.: 150 mg netupitant + palonosetron AKYNZEO kaps.: 300 mg/0,5 mg po.: 1 kaps. pred KT tbl.: 4 mg, 20 mg po., sc., iv.: 4/8/16 mg dnevno, nato postopoma nižamo Potrebna sočasna uporaba kortikosteroidov. Kortikosteroidi deksametazon DEKSAMETAZON◊ sirup: 1 mg/1 ml Zdravila za obvladovanje simptomov prebavil razt. za inj.: 1 amp. (1 ml) = 4 mg Gastritis, ulkus, diabetes, zvišan krvni tlak, evforija, psihoza, nespečnost, proksimalna miopatija, ustna kandidiaza. po.: 16/32/64 mg dnevno metilprednizolon MEDROL tbl.: 4 mg, 16 mg, 32 mg SOLU–MEDROL vehikel in prašek za inf.: 40 mg, 125 mg, 500 mg, 1000 mg sc., iv.: 20/40/125 mg dnevno tbl.: 2 mg, 5 mg, 10 mg po.: 2–10 mg 3x dnevno Zaspanost, utrujenost. razt. za inj.: 1 amp (2ml) = 10 mg iv.: 5–10 mg,se lahko ponovi po 4 h LAHKO TUDI DOLGOTRAJEN UČINEK: 3–30 h. lorazepam LORSILAN, LORAM tbl.: 1 mg, 2,5 mg po., sl.: 0,5–5 mg TEMESTA LORAZEPAM razt. za inj.: 1 amp (1 ml) = 2 mg sc., iv.: 0,5–5 mg HITRA sl. ABSORPCIJA (5 MIN), LAHKO TUDI ZELO DOLGOTRAJEN UČINEK: 6–72 h. Anksiolitiki diazepam APAURIN 14 Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila Kanabinoidi (kot antiemetik učinkoviti le ob slabosti zaradi kemoterapije) dronabinol (THC) in kanabidiol (CBD) KANABINOIDNA SOLUCIJA 1:1 ali 1:2 peroral. kaplj.: 1 kaplj. (solucija 1:1) = 0,25 mg dronabinola 0,25 mg kanabidiola po.: začetni odmerek: 3x5–10 kaplj. (2,5 mg THC), običajni odmerek: 7,5–30 mg 1 kaplj. (solucija 1:2) = 0,25 mg dronabinola 0,5 mg kanabidiola Bolniku je treba individualno prilagoditi odmerek.Optimalni odmerek je tisti, kjer se kaže učinkovitost, neželeni učinki pa so sprejemljivi in ne motijo dnevne aktivnosti. 2. 2. Kolcanje Prokinetiki in centralno delujoči zaviralci refleksa kolcanja metoklopramid REGLAN METOCLOPRAMIDE◊ tbl.: 10 mg peroral. razt. (120 ml): 1 mg/1 ml razt. za inj. 10 mg/2 ml po.: 10 mg 3–4x dnevno, (maks. 30 mg, izjemoma do 100 mg dnevno) sc., iv.: (maks. 30 mg, izjemoma do 100 mg dnevno) Ekstrapiramidna simptomatika (pozor pri Parkinsonovi bolezni). ZARADI MOŽNEGA RAZVOJA TARDIVNE DISKINEZIJE je uporaba METOKLOPRAMIDA OMEJENA GLEDE DOZE (30 mg) IN ČASA TRAJANJA (5 dni). V paliativni oskrbi je treba pri prekoračenju teh odmerkov pretehtati dobrobiti in morebitne zaplete. Centralno delujoči zaviralci refleksa kolcanja haloperidol HALOPERIDOL◊ HALDOL HALOPERIDOL PRODES HALOPERIDOL NEURAXPHARM FORTE HALDOL tbl.: 2 mg, 10 mg peroral. kaplj.: 2 mg/1 ml (30 ml), 10 mg/1ml (30 ml) po.: 1–1,5 mg 1–2x dnevno (1 mg = 10 kaplj. razt. s konc. 2 mg/ml), (maks. 3–5 mg dnevno) Suha usta, ekstrapiramidna simptomatika (pozor pri Parkinsonovi bolezni), ortostatska hipotenzija (levomepromazin) sc.: 1,5− 3 mg/3x dnevno kont. sc. inf.: 2,5−5 mg dnevno razt. za inj.: 5 mg/1 ml 15 Ime zdravila Oblika levomepromazin NOZINAN tbl.: 25 mg, 100 mg razt. za inj.**: 25 mg/1 ml gabapentin NEURONTIN kaps.: 100 mg, 300 mg, 400 mg Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila po.: 6,25 mg 1–2 x dnevno (maks. 6,25–25 mg) UPORABLJAJTE V NAJNIŽJIH DELUJOČIH ODMERKIH! po.: 400 mg 3x dnevno Uporabljajte pri trdovratnem, zelo motečem kolcanju, neodzivnem na druge ukrepe. tbl.: 600 mg Zdravila za zmanjševanje nastajanja plinov simetikon (dimetikon) SAB SIMPLEX tbl.: 80 mg po.: 1–2 tbl. med ali po jedi peroral. kaplj. (30 ml): 1 ml = 25 kaplj. 30–45 kaplj./4–6 h Kortikosteroidi Uporaba smiselna pri jetrnih in možganskih tumorjih, ker zmanjšujejo pritisk in draženje. Če ni učinka po 1 tednu, prenehajte. deksametazon DEKSAMETAZON◊ tbl.: 4 mg, 20 mg sirup: 1 mg/1 ml po., sc., iv.: 4/8/16 mg dnevno, nato postopoma nižamo Zdravila za obvladovanje simptomov prebavil razt. za inj.: 4 mg/1 ml metilprednizolon MEDROL tbl.: 4 mg, 16 mg, 32 mg SOLU–MEDROL vehikel in prašek za inf.: 40 mg, 125 mg, 500 mg, 1000 mg Gastritis, ulkus, diabetes, zvišan krvni tlak, evforija, psihoza, nespečnost, proksimalna miopatija, ustna kandidiaza. po.: 16/32/64 mg dnevno sc., iv.: 20/40/125 mg dnevno Mišični relaksanti s sočasnim centralnim delovanjem baklofen LIORESAL tbl.: 10 mg, 25 mg po.: začnemo s 3x5 mg nato na 3 dni zvišujemo odmerek, običajen odmerek: 5–20 mg/8 h. Deluje kot mišični relaksant s centralnim delovanjem, ukinjamo ga počasi. nifedipin ADALAT OROS CORDIPIN tbl.: 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg po.: 10–20 mg 3x dnevno Deluje kot blokator kalcijevih kanalčkov. Ne uporabljajte pri hipotenzivnih bolnikih! 16 Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila midazolam DORMICUM MIDAZOLAM◊ tbl.: 7,5 mg 15 mg po.: začetni odmerek 7,5–15 mg razt. za inj.: 1 mg/ml 5 mg/ml sc., iv.: začetni odmerek sc.: 1–2,5 mg iv.: 1–2 mg Primeren pri kolcanju, ki ni odzivno na druga zdravila. Ko se simptomi umirijo, postopno znižujte in prilagajajte dozo. TITRACIJA DO UČINKA ALI NEŽELENIH UČINKOV. Odmerek p.p. lahko ponovimo, če ni želenega učinka: po. čez 30 min, sc. čez 15–20 min, iv. čez 10–15 min POZOR: ob iv. aplikacijah lahko povzroča respiratorno odpoved. 2. 3. Zaprtje Kontaktna odvajala (zdravila izbora pri zaprtju zaradi opioidov in pri starejših) po.: 1–2 tbl zvečer maks. 3x 30 mg dnevno Krči v trebuhu (predvsem pri seni). Kontraindikacija ob zapori črevesa (ileusu). preparati sene BEKUNIS tbl.: 20 mg hidroksiantracenskih glikozidov BEKUNIS ZDRAVILNI ČAJ ODVAJALNI ČAJ 1 žlico čaja prelijte čaj: z vrelo vodo, 1 čajna žlička zvečer (1 g) = 22,5–30 mg hidroksiantracenskih glikozidov bisakodil DULCOLAX NOVOLAX tbl.: 5 mg po.: 5–10 mg zvečer maks. 3x 20 mg dnevno Učinek predvidoma v 6–12 urah. svečka: 10 mg rekt.: 10–20 mg dnevno Učinek po 20–60 min. Učinek predvidoma v 8–12 h. Volumska odvajala (pri zaprtju zaradi opioidov nikoli v monoterapiji) trpotčeva semena MUCOFALK zr. za peroral. susp.: ena vr. (5 g zrnc): 3,25 g semenske lupine jajčastega trpotca po.: 5 g zrnc raztopimo v 150 ml vode 2–6x dnevno Potrebno uživanje velikih količin tekočine, drugače možno poslabšanje zaprtja. Učinek predvidoma v 2–4 dneh. 17 Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila Osmotska odvajala (pri zaprtju zaradi opioidov nikoli v monoterapiji) Donat Mg 1000 mg/l po.: individualno, na tešče, 3–8 dcl 30–37 oC (toplo) grenka sol (magnezijev sulfat heptahidrat) kristalinični prašek po.: 10–20 g v 250 ml vode peroral. razt.: laktuloza 10 mg/15 ml LACTECON (500 ml, 1000 ml) PROREKTAL (500 ml) PORTALAK (500 ml) po.: 15–45 ml (1–3 velike žlice) dnevno Učinek v 3–6 h. Vetrovi, krči, pozor pri diabetikih (laktuloza). Potrebno uživanje velikih količin tekočine (vsaj 1 liter dnevno). Učinek predvidoma v 48 h. Svečke – lubrikanti glicerol GLICERINSKE SVEČKE svečka: 1,71 g brezvodnega glicerola rekt.: 1–2 svečki dnevno Učinek predvidoma v 1–6 h. Samo za zdravljenje zaprtosti zaradi opioidov, ko običajno zdravljenje z odvajali ne zadostuje. Pred uporabo je treba izključiti zaporo črevesja (ileus). Zdravila za obvladovanje simptomov prebavil Periferno delujoč opioidni antgonist metilnaltreksonijev bromid RELISTOR razt. za sc. inj.: 12 mg/0,6 ml sc.: (maks. 1 odmerek vsak drugi dan 38–61 kg: 8 mg 62–114 kg: 12 mg) naloksegol MOVENTIG tbl: 25 mg po.: 25 mg na dan Klizme OSMOTSKE MINI KLIZME KLASIČNE FOSFATNE KLIZME 18 2–3 60 ml brizge • glicerinska klizma (85–% glicerol ) 120–150 ml • mešanica glicerinske 2–3 60 ml brizge klizme in Portalaka: 2/3 85–% glicerol + 1/3 Portalak sirup v skupni količini 120–150 ml • fosfatna klizma (Clyssie 120 ml) 120–240 ml • mešanica fosfatne in glicerinske klizme: 2–3 60 ml brizge 1/2 Clyssie + 1/2 85–% glicerol v skupni količini 120–150 ml Učinek predvidoma v 20 minutah. 2. 4. Zapora črevesja (ileus) Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila Nepopolna zapora črevesa metoklopramid REGLAN METOCLOPRAMIDE sc.: razt. za inj.: 1 amp (2 ml) = 10 mg 30 mg (izjemoma do 100 mg dnevno) ZARADI MOŽNEGA RAZVOJA TARDIVNE DISKINEZIJE JE UPORABA METOKLO­ PRAMIDA OMEJENA GLEDE DOZE (30 mg) IN ČASA TRAJANJA (5 DNI). V paliativni oskrbi je treba pri prekoračenju teh odmerkov pretehtati dobrobiti in morebitne zaplete. Popolna zapora črevesa (ileus) sc.: 5–15 mg dnevno haloperidol HALDOL razt. za inj.: 1 amp (1 ml) = 5 mg deksametazon DEXAMETHASON sc.: razt. za inj.: 1 amp (1 ml) = 4 mg 6–16 mg dnevno butilskopolamin BUSCOPAN BUTILSCOPOLAMINCARINOPHARM sc.: razt. za inj.: 1 amp (1 ml) = 20 mg 40–120 mg dnevno oktreotid SANDOSTATIN razt. za inj.: 1 amp (1 ml) = 0,1 mg; 0,5 mg sc.: 0,2–0,9 mg dnevno tbl., kaps.: 2 mg po.: 4 mg, nato 2 mg ob vsakem naslednjem tekočem odvajanju (maks. 16 mg dnevno) 2. 5. Driska Opioidni agonisti loperamid LOPACUT SELDIAR morfin OPIJEVA TINKTURA (1% morfina) peroral. razt.: 10 kaplj. = 3 mg Zaprtje, vetrovi, glavobol. NE UPORABLJAJTE PRI INFEKTIVNIH DRISKAH. po.: 10–33 kaplj. Sintetični analogi somatostatina oktreotid SANDOSTATIN razt. za inj.: 1 amp (1 ml) = 0,1 mg; 0,5 mg iv.: začetek z 0,25 mg, titracija 19 Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila Encimi trebušne slinavke Uporaba smiselna pri steatoreji, malabsorciji, po operativni odstranitvi trebušne slinavke. Amilaza, lipaza, proteaza KREON kaps.: 1 kaps.= 10.000, 25.000 enot zrnca: 1 odmerna žlička = 5.000 enot po.: 25.000–80.000 enot/obrok tbl.: 5 mg razt. za inj.: 0,2 mg/5 ml po.: 5-10 mg 3x dnevno iv.: 0,2 mg do 2-3x dnevno 2. 6. Krči Zdravila za obvladovanje simptomov prebavil trospijev klorid SPASMEX 20 Za zdravljenje spazmov gladkega mišičja gastrointes­ tinalnega trakta, žolčnika, žolčnih vodov in urogeni­ talnega sistema. 3. Zdravila za obvladovanje simptomov cžs 3. 1. Anksioznost Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila Sedacija, utrujenost, omotičnost, motnje koncentracije. Bezodiazepini lorazepam LORSILAN LORAM tbl.: 1 mg, 2,5 mg po., sl.: 0,5–5 mg/2–3x dnevno LORAZEPAM TEMESTA razt. za inj.: 1 amp (1 ml) = 2 mg sc., iv.: 0,5–5 mg oksazepam OKSAZEPAM tbl.: 10 mg alprazolam HELEX, XANAX, MAPRAZAX XANAX SR po.: tbl.: 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg začetna doza 0,25 mg zvečer, tbl. s podalj. sprošč.: (maks. vzdrževalni odmerek 2 mg/8 h) 1 mg medazepam ANSILAN kaps.: 5 mg, 10 mg po.: začetni odmerek 5 mg 2x dnevno (maks. 60 mg dnevno) bromazepam LEKOTAM LEXAURIN LEXILIUM tbl.: 1,5 mg, 3 mg, 6 mg po.: 1,5 mg 2–3x dnevno diazepam APAURIN tbl.: 2 mg, 5 mg, 10 mg po.: 2–5 mg 2–3x dnevno razt. za inj.: 10 mg/2 ml iv., sc.: 10 mg DIAZEPAM ALLGEN rektal. razt.: 5 mg, 10 mg rekt.: 10–20 mg, lahko ponovimo 10 mg midazolam DORMICUM MIDAZOLAM◊ tbl.: 7,5 mg, 15 mg po.: začetni odmerek 7,5–15 mg razt. za inj.: 1 amp (5 ml) = 5 mg 1 amp (10 ml) = 50 mg sc., iv.: začetni odmerek: sc.: 1–2,5 mg iv.: 1–2 mg Pri starejših ali oslabelih bolnikih, bolnikih, ki imajo okvaro po.: jeter ali ledvic, je 20–30 mg dnevno (maks. 60 mg dnevno, treba odmerke benzodiazepinov pri starejših maks. prilagajati. 30 mg) Prednost pri uporabi imajo lorazepam, alprazolam in midazolam TITRACIJA GLEDE NA RAZPOLOVNO DOBO ZDRAVILNE UČINKOVINE DO UČINKA ALI NEŽELENIH UČINKOV. 21 3. 2. Depresija Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila Zaviralci privzema Selektivni zaviralci privzema serotonina (SSRI) Utrujenost, mialgija, zaspanost, slabost, ataksija, nemir. citalopram CIPRAMIL, CITALOPRAM◊ tbl.: 20 mg po.: 20–40 mg dnevno (maks. 60 mg dnevno) escitalopram ESCITALOPRAM◊, CIPRALEX, CITAFORT, ECYTARA tbl.: 5 mg, 10 mg, 20 mg po.: 10 mg dnevno (maks. 20 mg dnevno) fluoksetin FLUOSETIN, FODISS, FLUOKSETIN tbl., disp. tbl.: 20 mg po.: 20 mg (maks. 60 mg dnevno) paroksetin PAROGEN, PAROKSETIN◊, PAROXAT, SEROXAT tbl.: 20 mg, 30 mg po.: 20–50 mg 1x dnevno (maks. 60 mg dnevno, pri starejših 40 mg dnevno) sertralin ASENTRA, tbl.: 50 mg, 100 mg ZOLOFT konc. za peroral. razt.: 20 mg/ml, 60 ml po.: 50 mg dnevno, lahko večamo po 50 mg v tedenskih intervalih do maks. 200 mg dnevno Pozor pri epilepsiji in ob okvari jeter je treba zmanjšati odmerek ali pogostost jemanja. Zdravila za obvladovanje simptomov cžs Neselektivni zaviralci privzema serotonina in noradrenalina amitriptilin AMYZOL tbl.: 10 mg, 25 mg po.: 10–25 mg zvečer, (maks. 150 mg dnevno v 3 odmerkih) Omotica, suha usta, nespečnost, glavobol, zamegljen vid, hiter srčni utrip, zastoj seča, zaprtje. venlafaksin ALVENTA EFECTIN ER kaps.: 37,5 mg, 75 mg, 150 mg po.: 75 mg 1x dnevno, (maks. do 375 mg dnevno) Zaspanost, nepravilen srčni utrip, zaprtje, vrtoglavica. Kontraindikacije: kronična srčna bolezen s tveganjem za aritmijo, neurejen krvni tlak, huda jetrna in ledvična insuficienca. duloksetin CYMBALTA DULOXETIN◊ DULSEVIA 22 kaps.: 30 mg, 60 mg po.: 60 mg dnevno, (maks. 120 mg dnevno) Slabost, zaspanost, nespečnost, vrtoglavica. Ime zdravila Oblika tianeptin COAXIL tbl.: 12,5 mg Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila po.: 12,5 mg 3x dnevno Želodčne bolečine, motnje prebave, motnje spanja, razbijanje srca. Melatonergični agonist MT1 in MT2, antagonist 5HT2 agomelatin VALDOXAN, AGOMELATIN◊ tbl.: 25 mg po.: 1 tbl dnevno, pred spanjem Antagonisti receptorjev α2, 5HT2 IN 5HT3 mirtazapin MIRZATEN tbl.: 30 mg, 45 mg po.: 15 mg 1x dnevno, odmerek titriramo do učinka (maks. 45 mg dnevno) Zaspanost, suha usta, povečanje apetita in telesne teže. trazodon TRITTICO tbl.: 150 mg po.: 75 mg, (maks. 300 mg dnevno) Zaspanost, ortostatska hipotenzija, motnje srčnega ritma, manj antiholinergičnih učinkov. tbl.: 10 mg, 18 mg, 36 mg, 54 mg po.: 20–30 mg 1x dnevno Primeren za uporabo pri bolnikih s pričakovano kratko dobo preživetja in hudimi znaki depresije. Psihostimulansi metilfenidat RITALIN CONCERTA Zaviralci monoaminske oksidaze V paliativni oskrbi se zaradi škodljivih interakcij z drugimi zdravili ne uporabljajo. 23 3.3. Delirij Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila HIPOAKTIVNI DELIRIJ Izogibajte se uporabi benzodiazepinov. Haloperidol uporabljajte le v nizkih odmerkih (do 5 mg dnevno). Atipični antipsihotiki imajo večji učinek. HIPERAKTIVNI DELIRIJ Nevroleptiki in sedativi (Uporabite kombinacijo nevroleptika in benzodiazepina, če je to možno.) haloperidol HALOPERIDOL◊ HALDOL HALOPERIDOL PRODES HALOPERIDOL NEURAXPHARM FORTE tbl.: 2 mg, 10 mg peroral. kaplj.: 2 mg/1 ml (30 ml), 10 mg/1 ml (30 ml) razt. za inj.: 1 amp (1 ml) = 5 mg po.: 0,5-3 mg/2x dnevno (1 mg = 10 kaplj. razt. s konc. 2 mg/ml), p.p. odmerek lahko ponovimo čez 2 h sc.: 0,5−3 mg/3x dnevno, p.p. odmerek lahko ponovimo čez 1 h, kont. sc. inf.: 2,5–5 mg dnevno Priporočajo se srednje visoki dnevni odmerki (5–20 mg dnevno). Zdravila za obvladovanje simptomov cžs levomepromazin NOZINAN 24 tbl.: 25 mg, 100 mg po.: začetni odmerek 1–2x 6.25 mg dnevno, lahko ponavljamo vsaki 2 h do umiritve razt. za inj.**: 1 amp (1 ml) = 25 mg sc.: začetni odmerek 25–50 mg dnevno, titriraj postopno (starejši bolniki polovični odmerek), običajni odmerki 50–300 mg dnevno Suha usta, ekstrapiramidna simptomatika (pozor pri Parkinsonovi bolezni), podaljšana QT doba. TITRACIJA DO UČINKA ALI NEŽELENIH UČINKOV. Odmerke ustrezno prilagodite pri starejših, kahektičnih – odmerki naj bodo manjši. Deluje kot široko spektralni antiemetik s sedativnim učinkom. Lahko številni neželeni učinki, kot npr. ortostatska hipotenzija, zato uporabljati v najnižjih delujočih odmerkih! UPORABA JE SMISELNA PRI DELIRIJU NEODZIVNEM NA HALOPERIDOL IN MIDAZOLAM. TITRACIJA DO UČINKA ALI NEŽELENIH UČINKOV. Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila promazin PRAZINE tbl.: 25 mg, 100 mg po.: 25–100 mg 3–4x dnevno, (maks. 300 mg dnevno) Ekstrapiramidni znaki, hipotenzija, antiholinergični učinki. risperidon RISPERDAL RISPERIDON RISPOLUX RISSET TORENDO–Q tbl.: 0,5 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg po.: 0,5–2 mg 1–2x dnevno + p.p., povečujemo vsak drugi dan za 0,5–1 mg dnevno, (maks. 10 mg dnevno) Manj pogost pojav ekstrapiramidnih znakov. po.: 2,5 - 5 mg/2-4 h (maks. 30 mg dnevno) Ekstrapiramidni znaki pri odmerkih več kot 10 mg, somnolenca, povečanje telesne teže, zaprtje, suha usta. orodisper. tbl. in filmi: 0,5 mg, 1 mg, 2 mg, peroral. razt. (100 ml): 1 mg/ml 1 kapalka = 3 ml = 3 mg olanzapin OLANZAPIN◊ ZOLRIX ZYPREXA tbl.: 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, orodisperz. tbl.: 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg i.m.: 10 mg praš. za razt. za im. inj.: 10 mg TITRACIJA DO UČINKA ALI NEŽELENIH UČINKOV. Odmerek povečujete maks. po 5 mg/dan. Pri močni agitaciji 2,5–7,5 mg/2–4 h po./sl. (maks. 30 mg dnevno). Antipsihotiki kventiapin KVELUX, KVENTIAX, KVENTIAPIN, LOQUEN, SEROQUEL tbl.: 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg, 300 mg 25-200 mg 1-2x dnevno 25 Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila Benzodiazepini lorazepam LORSILAN, LORAM tbl.: 1 mg, 2,5 mg po., sl.: 0,5–5 mg/2–3x dnevno Sedacija, utrujenost, omotičnost, motnje koncentracije. LORAZEPAM◊ TEMESTA razt. za inj. 1 amp (1 ml) = 2 mg sc., iv.: 0,5-2 mg/ 4-8 h + p.p. na 1 h UPORABLJAJTE SOČASNO S HALOPERIDOLOM. Kont. sc. inf.: 4–20 mg dnevno Pri starejših ali oslabelih bolnikih, bolnikih, ki imajo okvaro jeter ali ledvic je treba odmerke benzodiazepinov prilagajati. midazolam DORMICUM MIDAZOLAM◊ tbl.: 7,5 mg, 15 mg po.: začetni odmerek 7,5–15 mg razt. za inj.: 1 amp (5 ml) = 5 mg 1 amp (10 ml) = 50 mg sc., iv.: začetni odmerek 2,5–5 mg, ponovimo odmerek na 30 min. do učinka, nato kont. sc. inf. glede na potrebo 20–100 mg sc. dnevno TITRACIJA GLEDE NA RAZPOLOVNO DOBO ZDRAVILNE UČINKOVINE, DO UČINKA ALI POJAVA NEŽELENIH UČINKOV. Zdravila za obvladovanje simptomov cžs Benzodiazepini so zdravila izbora za globljo sedacijo pri bolniku s težko obvladljivim simptomom ob napredovali bolezni in obsmrtnem nemiru oz. kadar je cilj hitra umiritev. Previdnost pri iv. aplikaciji hipotenzija, tranzitorna apnea. 26 3.4. Epileptični napadi Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila sc., iv.: 2 mg Sedacija, utrujenost, omotičnost, motnje koncentracije. Benzodiazepini lorazepam TEMESTA LORAZEPAM razt. za inj.: 1 amp (1 ml) = 2 mg midazolam EPISTATUS peroral. razt. (5 ml): buk.: 10 mg 10 mg/ml DORMICUM MIDAZOLAM◊ razt. za inj.: 1 amp (5 ml) = 5 mg 1 amp (10 ml) = 50 mg sc., iv.: 5 mg, če napad vztraja, ponovimo na 10–20 minut do učinka oziroma kont. sc. inf.: 20–100 mg dnevno diazepam APAURIN razt. za inj.: 1 amp (2 ml) = 10 mg iv., sc.: 5-10 mg DIAZEPAM ALLGEN rektalna razt.: 5 mg, 10 mg rektal.: 10 mg, lahko ponovimo do 20 mg tbl.: 250 mg, 500 mg, 1000 mg iv.: začetni odmerek: 500 mg 2x dnevno (maks. 3000 mg dnevno) TITRACIJA DO UČINKA ALI NEŽELENIH UČINKOV. Antiepileptiki levetiracetam KEPPRA LEVETIRACETAM◊ MATEVER Somnolenca, glavobol, utrujenost in omotica. peroral. razt. (300 ml): 100 mg/ml razt. za inf. (5 ml): 100 mg/ml 27 4. Izguba telesne teže in apetita Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila Prehranska dopolnila s protivnetnim učinkom Prehranska dopolnila z večjimi odmerki omega 3 PROSURE okusi: banana, jagodičevje, vanilja, čokolada, kava peroral. susp.: plastenka 220 ml po.: 2x dnevno SUPPORTAN okusi: ananas, čokolada, kapučino, tropski sadeži peroral. susp.: plastenka 200 ml vsebine (pakirano 4 plastenke skupaj) po.: 2x dnevno Zelo redko, lahko gastrointestinalne motnje, če se jih prehitro zaužije, povzročajo drisko! Druga prehranska dopolnila ENSURE peroral. susp.: polna uravnotežena pločevinka 250 ml prehrana, okusi: čokolada po.: 1 pločevinko 2x dnevno ENSURE PLUS peroral. susp.: visokokalorična in tetrapak 220 ml visokobeljakovinska prehrana, okusi: banana, vanilja, čokolada, jagoda, kava po.: 1 tetrapak 2–3x dnevno Spodbujevalci apetita Kortikosteroidi Če v tednu dni ni učinka, zdravljenje prekinemo. deksametazon DEKSAMETAZON◊ tbl.: 4 mg, 20 mg sirup: 1 mg/1 ml po., sc., iv.: 4/8/16 mg dnevno, nato postopoma nižamo Izguba telesne teže in apetita razt. za inj.: 4 mg/1 ml metilprednizolon MEDROL SOLU–MEDROL 28 tbl.: 4 mg, 16 mg, 32 mg po.: 16/32/64 mg dnevno vehikel in prašek za inf.: 40 mg, 125 mg, 500 mg, 1000 mg sc., iv.: 20/40/125 mg dnevno Gastritis, ulkus, diabetes, zvišan krvni tlak, evforija, psihoza, nespečnost, proksimalna miopatija, ustna kandidiaza. Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila Progestageni Učinek nastopi po dveh tednih, je pa dolgotrajnejši kot pri kortikosteroidih tbl.: 160 mg Megestrol acetat MEGACE peroral. susp. (240 ml): 40 mg/ml, 10 ml = 400 mg po.: 160–800 mg dnevno, običajna doza 400 mg dnevno Retenca tekočine, povečano tveganje za nastanek trombemboličnih zapletov. Kanabinoidi (dokazi za uporabo z namenom izboljšanja apetita so šibki) dronabinol (THC – in kanabidiol (CBD) KANABINOIDNA SOLUCIJA 1:1 ali 1:2 po.: začetni odmerek: 3x 5–10 kaplj. (2,5 mg THC), običajni odmerek: 1 kaplj. (solucija 1:2) = 7,5–30 mg 0,25 mg dronabinola 0,5 mg kanabidiola peroral. kaplj.: 1 kaplj. (solucija 1:1) = 0,25 mg dronabinola 0,25 mg kanabidiola Bolniku je treba individualno prilagoditi odmerek, optimalni odmerek je tisti, kjer se kaže učinkovitost, neželeni učinki pa so sprejemljivi in ne motijo dnevne aktivnosti. Prokinetiki Primerni za bolnike z občutkom hitre sitosti, upočasnjeno peristaltiko in slabostjo; kontraindicirani pri zapori črevesja metoklopramid REGLAN METOCLOPRAMIDE tbl.: 10 mg peroral. razt. (120 ml): 1 mg/1 ml razt. za inj. 10 mg/2 ml po.: 10 mg 3–4x dnevno, (maks. 30 mg, izjemoma do 100 mg dnevno) sc., iv.: (maks. 30 mg izjemoma do 100 mg dnevno) Ekstrapiramidni znaki (pozor pri Parkinsonovi bolezni). ZARADI MOŽNEGA RAZVOJA TARDIVNE DISKINEZIJE je uporaba OMEJENA GLEDE DOZE (30 mg) IN ČASA TRAJANJA (5 dni). V paliativn oskrbi je treba pri prekoračenju teh odmerkov pretehtati dobrobiti in morebitne zaplete. 29 5. Zdravila za obvladovanje simptomov kože 5.1. Srbenje Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila Lokalni antihistaminiki dimetinden FENISTIL METIDA gel (30 g, 50 g): 1 mg/g dermalno: 2–4x dnevno namazati kožo peroral. kaplj. (20 ml): 1 mg/ml po.: 20–40 kaplj. 2–3x dnevno Antihistaminiki za sistemsko zdravljenje loratidin CLARITINE FLONIDAN tbl.: 10 mg po.: 10 mg dnevno sirup (120 ml): 1 mg/ ml cetirizin ZYRTEC LETIZEN CETIXIN tbl.: 10 mg Nesedirajoči antihistaminik, če po nekaj dnevih ni učinka, prenehajte. po.: 10 mg dnevno peroral. razt (60 ml): 1 mg/ml Antiemetiki ondansetron ZOFRAN ONDANSETRON tbl.: 4 mg po.: 4–8 mg 3x dnevno Centralno delovanje, primerno ob holestazi, uremiji ali srbenju zaradi opiatov. razt. za inj.: 4 mg/2 ml, 8 mg/4 ml Zdravila za obvladovanje simptomov kože Antidepresivi paroksetin PAROGEN PAROXAT SEROXAT tbl.: 20 mg, 30 mg po.: 10–20 mg dnevno Pogosto slabost, bruhanje in sedacija, po potrebi dodati še 5–HT3 antagonist. mirtazapin MIRZATEN tbl.: 30 mg, 45 mg po.: 15 mg dnevno, (maks. 45 mg dnevno) Uporabljajte ob srbenju zaradi uremije. Adsorbenti žolčnih kislin prašek: holestiramin RESINCOLESTIRAMINA 1 vr. = 4 g 30 po.: 4–8 g dnevno (maks. 36 g dnevno) 6. Bolečina 6.1. Neopioidni analgetiki Ime zdravila Oblika paracetamol CALPOL DALERON LEKADOL PARACETAMOL◊ tbl.: 500 mg, 1000 mg Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila Ne uporabljajte pri po.: 500–1000 mg/ 4–6h, hujši okvari jeter. (maks. 4 g dnevno) orodisperz. tbl.: 500 mg zrnca: vr = 5 g zrnc (500 mg paracetamola + 300 mg oz. 20 mg askorbinske kisline) sirup: 120 mg/5 ml, 250 mg/5 ml svečke: 500 mg rekt.: 500–1000 mg/ 4–6 h, (maks. 4 g dnevno) razt. za inf. (50 ml, 100 ml): 10 mg/ml iv.: 1000 mg v 15 min inf., (maks. 4 g dnevno) diklofenak NAKLOFEN, DICUNO tbl.: 25 mg, 50 mg po.: 50 mg 2–3x dnevno 75 mg 2x dnevno 100 mg 1x dnevno NAKLOFEN DUO, DICLO DUO, DICLO JET kaps.: 75 mg NAKLOFEN SR, OLFEN tbl./ kaps. s podalj. sprošč.: 100 mg VOLTAREN svečke: 12,5 mg, 25 mg rekt.: 50 mg 2–3x dnevno NEODOL PASSE razt. za inj.: 75 mg/250 ml (+ 30 mg orfenadrinijevega citrata) iv.: 250 ml raztopine (= 75 mg diklofenaka) v počasni infuziji (1,5–2 h), izjemoma 2 steklenici po 250 ml dnevno v presledku najmanj 8 h NAKLOFEN razt. za inj.: 75 mg/3 ml im.: 75 mg/1-2x dnevno Razjeda želodca in dvanajstnika, vpliv na delovanje ledvic, strjevanje krvi. 31 Ime zdravila Oblika ketoprofen KETONAL KETOPROFEN kaps.: 50 mg tbl.: 100 mg Pot vnosa in odmerjanje po.: 3x50 mg ali 2x100 mg ali 1x150 mg ali 1x200 mg dnevno kaps. s prirejenim sprošč.: 150 mg svečke: 100 mg rekt.: 1–2x 100 mg razt. za inj.: 1 amp (2 ml) = 100 mg iv.: v kratki (30–60 min) do dolgotraj­ni inf. (do 48 h). (maks. 200 mg dnevno) naproksen NALGESIN NAPROSYN tbl.: 275 mg, 550 mg 375 mg, 500 mg po.: 275–375 mg/6–8h 500–550 mg/12 h (maks. 1650 mg dnevno, največ 2 tedna) ibuprofen BRUFEN DIVERIN IBACUT IBUBEL IBUPROFEN◊ DOLIRIEF tbl.: 200 mg, 400 mg, 600 mg, 800 mg po.: 400–800 mg/4–6h, (maks. 2400 mg dnevno) tbl. s podalj. sprošč.: 800 mg peroral.prašek: 200 mg, 400 mg peroral. susp. (100ml, 200 ml): 20 mg/ml, 40 mg/ml svečke: 125 mg Bolečina kombinacija IBUPROFEN/ PARACETAMOL 32 razt. za inf.: 400 mg, 600 mg iv.: 400-600 mg/6-8h (maks. 1200 mg/ dan) tbl.: 200+500 mg po.: 1 tbl 3x dnevno (max. 6 tbl na dan) Neželeni učinki in opozorila Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila natrijev metamizolat METAMIZOL◊ ANALGIN po.: 500–1000 mg/ 6–8h, (maks. 4000 mg) Injicirati počasi (največ 1 ml/min) – možna hipotenzija ob hitrem injiciranju, možen pojav alergije in zavore kostnega mozga. tbl.: 500 mg peroral. kaplj.: 20 kaplj.= 500 mg metamizola razt. za inj.: 1 amp (5 ml) = 2,5 g sc., iv.: 2–5 ml (1–2,5 g), (maks. 10 ml (5 g) dnevno) 6.2. Srednje močni opioidi kombinacija paracetamol/ tramadol ZALDIAR DORETA TRAMADOL/ PARACETAMOL◊ ZARACET tbl.: 37,5 mg tramadola + 325 mg paracetamola 75 mg tramadola + 650 mg paracetamola po.: 1–2 tbl 3–4x dnevno, (maks. 300 mg tramadola + 2600 mg paracetamola dnevno) Slabost, omotica, potenje, bruhanje, zaprtje, glavobol, zaspanost, potenje. po.: 50 mg/4–6 h 100–200 mg/12 h, (maks. 400 mg dnevno, izjemoma do 600 mg pri onkoloških bolnikih) Slabost, omotica, potenje, bruhanje, zaprtje, glavobol, zaspanost, potenje. šum. tbl.: 37,5 mg tramadola + 325 mg paracetamola tramadol TADOL TRAMAL TRAMUNDIN TRAMADOL◊ kaps.: 50 mg tbl. s podaljš. sprošč.: 100, 150, 200 mg peroral. kaplj. (96 ml): 100 mg/ml, z odmerno črpalko 8 pritiskov = 1 ml = 100 mg sc., iv.: razt. za inj.: 1 amp (1 ml) = 50 mg 50–100 mg/6–8h, 1 amp (2 ml) = 100 mg (maks. 400 mg dnevno) kodein KODEINIJEV FOSFAT tbl.: 30 mg po.: 15–30 mg/4–6h, (maks. 240 mg dnevno) Zaspanost, zmedenost, halucinacije, slabost, bruhanje, zaprtje, glavobol, omotičnost, vrtoglavica. 33 6.3. Močni opioidi Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila po.: začetni odmerek 5–10 mg/4h + 10 mg p.p. INDIVIDUALNO ODMERJANJE Slabost, bruhanje, zaprtje, zmedenost, zaspanost, depresija dihanja. Morfin s takojšnjim sproščanjem SEVREDOL tbl.: 10 mg, 20 mg MORFINSKE/ ANALGETIČNE KAPLJICE peroral. razt. (20 ml): 20 mg/ml, 1 ml = 20 kaplj., 1 kaplj. = 1 mg MORFIN◊ (morfin klorid) razt. za inj.: 1 amp (1 ml) = 20 mg MORPHIN-HAMELN (morfin sulfat) 10 mg/1 ml, 20 mg/1 ml, 100 mg/5 ml, 200 mg/10 ml TITRACIJA DO UČINKA ALI NEŽELENIH UČINKOV. sc., iv.: začetni odmerek opiatno naivni: 2,5–5 mg/2–4h+ p.p. opiatno nenaivni: dnevni odmerek titriramo glede na potrebe z odmerki p.p. RAZMERJE ODMERKA MED po.:sc. ≈ 3:1 ORAMORPH 20 mg/ml peroralne kaplj. 20 ml Odmerek p.p. za prebijajočo bolečino je 1/6 dnevnega (24 h) odmerka. Odmerek p.p. lahko ponovimo, če ni želenega učinka: po. čez 30–60 min, sc. čez 20–30 min. Če ni učinka po dveh ponovitvah, ponovno razmislite o vzroku in se posvetujte. 1 kaplj. = 1,25 mg morfin sulfata Morfin z nadzorovanim sproščnjem MST CONTINUS tbl. s podaljš. sprošč.: 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg po.: 20–90 mg/12 h oz. glede na iztitriran odmerek opioida Tablete lahko uporabljamo tudi rektal. Bolečina hidromorfon PALLADONE 34 kaps. s podaljš. sprošč.: 4 mg, 8 mg, 16 mg po.: začetni odmerek je 4–8 mg dnevno oz. glede na iztitriran odmerek opioida INDIVIDUALNO ODMERJANJE Slabost, bruhanje, zaprtje, zmedenost, zaspanost, depresija dihanja. INDIVIDUALNO ODMERJANJE Zaprtje, utrujenost, omotica, slabost, bruhanje, sedacija, bronhospazem, začetni odmerek dispneja, depresija je 2–4 mg/12 h oz. dihanja, zmedenost, glede na iztitriran vrtoglavica, odmerek opioida retenca urina, srbenje, omotica, VSEBINO KAPSULE sinkopa, glavobol, LAHKO POTRESEMO suha usta. PO HLADNI, REDKI HRANI Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila po.: začetni odmerek: 50–100 mg/4–6 h (maks. 600 mg dnevno) INDIVIDUALNO ODMERJANJE tapentadol s takojšnjim sproščanjem PALEXIA tbl.: 50 mg tapentadol z nadzorovanim sproščanjem PALEXIA SR tbl. s podalj. sprošč.: 50 mg, 100 mg, 150 mg po.: začetni odmerek 100 mg–150 mg/12 h (maks. 500 mg dnevno) INDIVIDUALNO ODMERJANJE Slabost, bruhanje, omotica, glavobol. fentanil s takojšnjim sproščanjem podjez. tbl.: 100 µg, 200 µg, 300 µg, 400 µg, 600 µg 100–800 µg p.p. do 4x dnevno INDIVIDUALNO ODMERJANJE Utrujenost, omo­tica, zmedenost, zaprtje, suha usta, slabost in bruhanje, upočasnjenodihanje. transdermalni obliž: 12–12,5 µg/h, 25 µg/h, 37,5 ug/h, 50 µg/h, 75 µg/h, 100 µg/h. začetni odmerek 12–25 µg/h oz. glede na iztitriran odmerek opioida, menjava obliža na 72 h INDIVIDUALNO ODMERJANJE Obliže uporabljajte transdermalno le pri stabilni bolečini, učinek je počasen (prvih 24 h lahko bolnik potrebuje dodatno analgezijo), podaljšan učinek zadnjega odmerka. Do 25 % bolnikov potrebuje zamenjavo obliža že po 48 h. peroral. razt. (200 ml): 20 mg/ml ABSTRAL fentanil z nadzorovanim sproščanjem DUROGESIC EPUFEN 35 Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila buprenorfin TRANSTEC začetni odmerek je 35 µg/h oz. glede na iztitriran odmerek opioida, (maks. odmerek 140 µg/h), menjava obliža 2x tedensko INDIVIDUALNO ODMERJANJE Utrujenost, omotica, zmedenost, zaprtje, suha usta, slabost in bruhanje, upočas­ njeno dihanje. transdermalni obliž: 35 µg/h, 52,5 µg/h, 70 µg/h Obliže uporabljajte transdermalno le pri stabilni bolečini, učinek je počasen (prvih 24 h lahko bolnik potrebuje dodatno analgezijo), podaljšan učinek zadnjega odmerka. tbl. s podaljš. sprošč.: 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg po.: začetni odmerek 10–20 mg/12 h oz. glede na iztitriran odmerek opioida oksikodon/ nalokson TARGINACT tbl. s podaljšanim sproščanjem: 5/2,5 mg, 10/5 mg, 20/10 mg, 40/20 mg po.: začetni odmerek 5/2,5 mg do 10/5 mg/12 h oz. glede na iztitriran odmerek opioida (maks. 80/40 mg/ 12 h) metadon METADON◊ peroral. razt. (100 ml), priložena brizga: 10 mg/ml po.: začetni odmerek 5–10 mg/6–8h oz. glede na iztitriran odmerek opioida oksikodon z nadzorovanim sproščanjem CODILEK OXYCONTIN INDIVIDUALNO ODMERJANJE Utrujenost, omotica, zmedenost, zaprtje, suha usta, slabost in bruhanje, upočasnjeno dihanje. Utrujenost, omotica, zmedenost, zaprtje, suha usta, slabost in bruhanje, upočasnjeno dihanje. Bolečina Dolg razpolovni čas! 36 6.4. Dodatna zdravila za zdravljenje bolečine Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila Kanabinoidi (dokazi o učinkovitosti lajšanja bolečine so šibki) dronabinol (THC) in kanabidiol (CBD) KANABINOIDNA SOLUCIJA 1:1 ali 1:2 peroral. kaplj.: 1 kaplj. (solucija 1:1) = 0,25 mg dronabinola + 0,25 mg kanabidiola 1 kaplj. (solucija 1:2) = 0,25 mg dronabinola 0,5 mg kanabidiola po.: začetni odmerek: 5–10 kaplj. 3x dnevno (2,5 mg THC), običajni odmerek: 7,5 mg–30 mg dnevno Dokazi o učinkovitosti lajšanja bolečine pri bolnikih z rakom so šibki. Bolniku je treba individualno prilagoditi odmerek, optimalni odmerek je tisti, kjer se kaže učinkovitost, neželeni učinki pa so sprejemljivi in ne motijo dnevne aktivnosti. Kortikosteroidi Uporaba smiselna ob bolečini zaradi edemov, vnetja ali pritiska. deksametazon DEKSAMETAZON◊ tbl.: 4 mg, 20 mg sirup: 1 mg/1 ml po., sc., iv.: 4/8/16 mg dnevno, nato postopoma nižamo razt. za inj.: 1 amp (1 ml) = 4 mg metilprednizolon MEDROL tbl.: 4 mg, 16 mg, 32 mg SOLU–MEDROL vehikel in prašek za inf.: 40 mg, 125 mg, 500 mg, 1000 mg Gastritis, ulkus, diabetes, zvišan krvni tlak, evforija, psihoza, nespečnost, proksimalna miopatija, ustna kandidiaza. po.: 16/32/64 mg dnevno sc., iv.: 20/40/125 mg dnevno Dodatna zdravila za nevropatsko bolečino Triciklični antidepresivi amitriptilin AMYZOL tbl.: 10 mg, 25 mg po.: 10–25 mg zvečer, (maks. 75 mg dnevno) Suha usta, zaspanost, glavobol, zamegljen vid, hiter srčni utrip, zastoj seča, zaprtje. Duloksetin CYMBALTA DULOXETIN◊ DULSEVIA kaps.: 30 mg, 60 mg po.: 60 mg dnevno, (maks. 120 mg) Slabost, zaspanost, nespečnost, vrtoglavica. kaps.: 25 mg, 50 mg, 75 mg, 150 mg, 300 mg po.: začetni odmerek 2x25 mg, titracija do odmerka 2x150 mg Sedacija, zaspanost, vrtoglavica, glavobol. Antikonvulzivi pregabalin LYRICA PREGABALIN◊ 37 Ime zdravila Oblika gabapentin NEURONTIN kaps.: 100 mg, 300 mg, 400 mg tbl.: 600 mg karbamazepin TEGRETOL tbl.: 200 mg tbl. s podaljš. sprošč.: 400 mg Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila po.: začetni odmerek 300 mg 3x dnevno, postopoma po­ veču­­jemo odmerek, (maks. 3600 mg dnevno v treh deljenih odmerkih) Zaspanost, utrujenost, omotica, glavobol, slabost, bruhanje, nistagmus, ataksija, parestezije. po.: 100–200 mg v 1–2 odmerkih, (maks. 1200– 2000 mg dnevno v 2 odmerkih) Vrtoglavica, omotičnost, zaspanost, ataksija. klonazepam RIVOTRIL tbl.: 0,5 mg, 2 mg po.: začetni odmerek 0,5 mg zvečer, (maks. 4–8 mg v 2–3 odmerkih) Utrujenost, zaspanost, mišična oslabelost, omotica, vrtoglavica, ataksija. lidokain VERSATIS obliž: 5–% lidokainski obliž dermalno: 1–3 obliži za 12 h/ dan na boleče mesto, največ 3 obliži dnevno Obliže odstranimo po 12 h urah, v naslednjih 12 h urah ne smemo nalepiti novih. ketamin KETANEST ESKETAMIN◊ razt. za inj.: 25 mg/5 ml, 50 mg/2 ml sc.: 25–300 mg dnevno Nemir, halucinacije, zvišan krvni tlak. Dodajamo pomirjevala. Difosfonati Smiselna uporaba ob bolečini zaradi kostnih metastaz. razt. za inj.: 4 mg/100 ml ibandronska kislina BONDRONAT tbl.: 50 mg po.: 50 mg vsak dan konc. za razt. za inf.: 6 mg/6 ml iv.: 1–2 h inf., 6 mg na 4 tedne razt. za inj.: 120 mg sc.: 120 mg/4 tedne denosumab XGEVA Bolečina iv.: 15–min. inf. 4 mg na 4 tedne zoledronska kislina ZOMETA ZOLENDRONSKA KISLINA◊ 38 konc. za razt. za inf.: 4 mg/5 ml Kratkotrajna vročina in gripi podobno stanje z mrzlico, utrujenost, hipokalciemija, osteonekroza. 7. Umiranje • Predvidite pojav simptomov pri umirajočem – predpišite »vnaprej predpisana zdravila«. • Pomislite na najbolj optimalno pot vnosa zdravil – predvidite, da bo refleks požiranja ugasnil. Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila BOLEČINA Bolniki s hudo ledvično in/ali jetrno insuficienco potrebujejo prilagojene odmerke morfina ali odmerjanje v daljših časovnih intervalih. morfin SEVREDOL tbl.: 10 mg, 20 mg po.: začetni odmerek 5–10 mg/4h + 10 mg p.p. Slabost, bruhanje, zaprtje, zmedenost, zaspanost, depresija dihanja. MORFINSKE/ ANALGETIČNE KAPLJICE peroral. razt. (20 ml): 20 mg/ml, 1 ml = 20 kaplj., 1 kaplj. = 1 mg morfina sc., iv.: začetni odmerek opiatno naivni: 2,5–5 mg/2–4h + p. p. opiatno nenaivni: dnevni odmerek titriramo z ustreznimi odmerki p.p. TITRACIJA DO UČINKA ALI NEŽELENIH UČINKOV. MORFIN◊ (morfin klorid) razt. za inj.: 20 mg/1 ml MORPHIN-HAMELN (morfin sulfat) 10 mg/1 ml, 20 mg/1 RAZMERJE ODMERKA MED ml, 100 mg/5 ml, po.:sc. ≈ 3:1 200 mg/10 ml Odmerek p.p. za prebijajočo bolečino je 1/6 dnevnega (24 h) odmerka. Odmerek p.p. lahko ponovimo, če ni želenega učinka: po. čez 30–60 min, sc. čez 20–30 min. Če ni učinka po dveh ponovitvah, ponovno razmislite o vzroku in se posvetujte. DISPNEJA Uporaba kisika je smiselna le pri hipoksičnih bolnikih, katerim je že predhodna uporaba kisika zmanjševala občutek težkega dihanja. V takih primerih se priporoča aplikacija preko nosnega binazalnega katetra. Morfin SEVREDOL tbl.: 10 mg, 20 mg MORFINSKE/ ANALGETIČNE KAPLJICE peroral. razt. (20 ml): 20 mg/ml, 1 ml = 20 kaplj., 1 kaplj. = 1 mg MORFIN◊ (morfin klorid) razt. za inj.: 20 mg/1 ml, MORPHIN-HAMELN (morfin sulfat) 10 mg/1 ml, 20 mg/1 ml, 100 mg/5 ml, 200 mg/10 ml po.: začetni odmerek 2–5 mg/4h + 5 mg p.p. Slabost, bruhanje, zaprtje, zmedenost, zaspanost, depresija dihanja TITRACIJA DO UČINKA ALI NEŽELENIH UČINKOV. sc., iv.: začetni odmerek opiatno naivni: 1–2 mg/2–4 h + 1–2 mg p. p. opiatno nenaivni: dnevni odmerek titriramo z ustreznimi odmerki p.p. Odmerek p.p. za prebijajočo dispneo je 1/6 dnevnega odmerka morfina. Odmerek p.p. lahko ponovimo, če ni želenega učinka: po. čez 30–60 min, sc. čez 20–30 min. Če ni učinka po dveh ponovitvah, ponovno razmislite o vzroku in se posvetujte. 39 Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila NEMIR (Uporabite kombinacijo neuroleptika in benzodiazepina, če je možno.) haloperidol HALDOL HALOPERIDOL◊ tbl.: 2 mg, 10 mg peroral. kaplj.: 2 mg/1 ml (30 ml), 10 mg/1 ml (30 ml) Suha usta, ekstrapiramidna simptomatika (pozor pri Parkinsonovi bolezni), podaljšana QT doba. TITRACIJA DO UČINKA ALI NEŽELENIH UČINKOV. Odmerke ustrezno prilagodite pri starejših, kahektičnih – odmerki naj bodo manjši. razt. za inj.: 5 mg/1 ml sc.: 1,5−3 mg 3x dnevno, p.p. odmrek lahko ponovimo čez 1 h, kont. sc. inf.: 2,5 − 5 mg dnevno lorazepam LORSILAN LORAM tbl.: 1 mg, 2,5 mg po., sl.: 0,5–5 mg 2–3x dnevno UPORABLJAJTE SOČASNO S HALOPERIDOLOM. LORAZEPAM TEMESTA razt. za inj. 1 amp (1 ml) = 2 mg sc., iv.: 0,5–5 mg, v akutnih razmerah ponovimo odmerek čez 30 min. Kont. sc. inf.: 4–20 mg dnevno Pri starejših bolnikih, oslabelih, bolnikih, ki imajo okvaro jeter ali ledvic je treba odmerke benzodiazepinov prilagajat. midazolam DORMICUM MIDAZOLAM◊ tbl.: 7,5 mg, 15 mg po.: začetni odmerek 7,5–15 mg HALOPERIDOL PRODES HALOPERIDOL NEURAXPHARM FORTE razt. za inj.: 1 amp (5 ml) = 5 mg 1 amp (10 ml) = 50 mg sc., iv.: začetni odmerek sc.: 2,5–5 mg, ponovimo odmerek na 30 min do učinka, nato kont. sc. inf. glede na potrebo 20–100 mg sc. dnevno TITRACIJA GLEDE NA RAZPOLOVNO DOBO ZDRAVILNE UČINKOVINE, DO UČINKA ALI NEŽELENIH UČINKOV. HALDOL Umiranje po.: 1–1,5 mg 1–2x dnevno (1 mg = 10 kaplj. razt. s konc. 2 mg/ml), p.p. odmerek lahko ponovimo čez 2 h (maks. 3–5 mg dnevno) 40 Benzodiazepini so zdravila izbora za globljo sedacijo pri bolniku s težko obvladjivim simptomom ob napredovali bolezni in obsmrtnem nemiru oz. kadar je cilj hitra umiritev. Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila OBSMRTNO HROPENJE butilskopolamin BUSCOPAN BUTYLSCOPOLAMINCARINOPHARM razt. za inj.: 1 amp (1 ml) = 20 mg skopolamin SCOPODERM transdermalni obliž: 1 obliž sprosti 1mg skopolamina v 72 h, za zmanjševanje izločkov je potrebno uporabiti 1-4 obliže hkrati, za ušesom sc.: 10–20 mg/4–6 h do učinka oz. 40–120 mg dnevno Deluje kot periferni antiholinegik (ne prehaja v CŽS) – upočasnjuje peristaltiko in zmanjšuje sekrecijo. Zaspanost, zmedenost, meglen vid. POVIŠANA TELESNA TEMPERATURA paracetamol svečka: 500 mg rekt.: 500–1000 mg/ 4–6 h (maks. 4 g dnevno) natrijev metamizolat ANALGIN METAMIZOL◊ peroral. kaplj.: 20 kaplj.= 500 mg metamizola po.: 500–1000 mg/ 6–8 h (maks. 4000 mg) razt. za inj.: 1 amp (5 ml) = 2,5 g iv., sc.: 2–5 ml (1–2,5 g) (maks. 10 ml (5 g) dnevno) Injicirajte počasi (največ 1 ml/min). Možna hipotenzija ob hitrem injiciranju, možen pojav alergije in zavore kostnega mozga. 41 8. Dodatek 8.1. Zdravila, ki jih bolniku lahko predpišemo preko podkožne črpalke Ime zdravila Oblika Indikacija/odmerek Pot vnosa in Opombe Neželeni učinki odmerjanje in opozorila Osnovni analgetik: glede na potrebe Glej poglavje bolečina oksikodon OXYNORM OXYCODONE HYDROCHLORIDE Razt. za inj.: 10 mg/ml, 20 mg/2 ml Osnovni analgetik: glede na potrebe Glej poglavje bolečina ketamin KETANEST ESKETAMIN Razt. za inj.: 25 mg/5 ml, 50 mg/2 ml Nevropatska bolečina: 25–300 mg dnevno Glej poglavje bolečina lidokain 10–% lidokain Nevropatska bolečina: 2–3 mg/kg/h metoklopramid REGLAN, METOCLOPRAMIDE Razt. za inj.: 10 mg/2 ml Slabost, bruhanje, prokinetik: 20–100 mg dnevno Ne pri zapori črevesja! haloperidol HALDOL Razt. za inj.: 5 mg/1 ml Slabost, bruhanje, delirij: 2,5–5 mg dnevno Ekstrapiramidni znaki. Glej poglavje delirij butilskopolamin BUSCOPAN, BUTYLSCOPOLAMINCARINOPHARM Razt. za inj.: 20 mg/1 ml Obsmrtno hropenje, obstrukcija črevesja: 40–120 mg v 24 h Nesedativen midazolam DORMICUM, MIDAZOLAM◊ Razt. za inj.: 5 mg/ 5 ml, 50 mg/10 ml Anksioznost, mišični krči, epileptični napadi, obsmrtni delirij: titracija do učinka Anksiolitik: 5–10 mg dnevno Mišični relaksant: 5–20 mg dnevno Antiepileptik: 20–30 mg dnevno Sedativ: 20–80 mg dnevno deksametazon DEXAMETHASON◊ 4 mg/1 ml Obstrukcija črevesja, povišan intrakranilani tlak, slabost, bruhanje 2–16 mg v 24 h Gastritis morfin MORFIN◊ Razt. za inj.: 20 mg/1 ml Dodatek MORPHIN-HAMELN Razt. za inj.: 10 mg/1 ml, 20 mg/1 ml, 100 mg/5 ml, 200 mg/10 ml 42 8.2. Recepture Ime zdravila Oblika Analgetične kapljice (20 ml): 1 kaplj. = 1 mg morfina Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila Morphini chloridum plv. 0,4 g Sirupus simplex 2,6 g Aqua ad injectabilia 17,6 g M.f. sol. Da ad vitrum guttatorium No. I (unam) S: ___ kapljic po potrebi ob bolečini, do 6x dnevno. Deksametazon fosfat sirup 1 mg/ml: Dexamethason natrii phosphas plv. 0,11 g Aqua ad iniectabilia 3,0 ml SyrSpend SF PH4 ad 100 ml (98,65 g) M.f.sol. S. ___x dnevno ___ ml Kanabinoidna solucija: • dronabinol: kanabidiol (THC:CBD) 1:1 dronabinol 0,25 g kanabidiol 0,25 g miglyol ad 27,78 g M.f.sol. S: 3x dnevno 10 kaplj. (2,5 mg THC)–začetni odmerek. Titriraj!!! • dronabinol: kanabidiol (THC:CBD) 1:2 dronabinol 0,25 g kanabidiol 0,5 g miglyol ad 27,78 g M.f.sol. S: 3x dnevno 10 kaplj. (5mg THC) – začetni odmerek. Titriraj! 15-% Olivno olje v belobazi Olivae oleum 15,0 g Belobaza ad 100,0 g M.f.ung. 0,125-% Morfin sulfat v prontosan-x gelu Morphini sulfas 20 mg/ml 60 mg (3 ml) Prontosan-X gel ad 48,0 g M.f.ung. S. Večkrat na dan mazati direktno na maligno rano. 43 8.3. Primerljivi odmerki opioidov Ime zdravila Oblika 60 morfin po (mg) 30 tramadol (mg) 150 300 120 600 Pot vnosa 180 240 in 300 odmerjanje • • • Neželeni 360 420učinki 480 in opozorila • • • oksikodon (mg) • 30 60 90 120 150 180 210 240 hidromorfon (mg) 4 8 16 24 32 40 48 52 64 tapentadol (mg) • 150 300 450 • • • • • fentanil (mcg/h) 12,5 25 50 75 100 125 150 175 200 35 52,5 70 105 122,5 140 • • buprenorfin (mcg/h) • • odmerek ni na voljo ali se ne priporoča MORFIN po. : sc. = 3 : 1, sc. = iv., PRIPOROČEN REŠILNI ODMEREK MORFINA JE 10–15% DNEVNE (24 h) PORABE. 8.4. Antidoti za OPIOIDE nalokson (NEXODAL) 1 amp (1 ml)= 0,4 mg/ml Začetni odmerek: 0,1–0,2 mg naloksonijevega klorida iv. OPOZORILO: Če je treba, se dodatno uporabi odmerek 0,1 mg iv. ki se ponavlja na 2–3 min, dokler nista dosežena zadovoljivo dihanje in zavest. V naslednjih 1 do 2 h je lahko potrebno dodatno injiciranje, odvisno od vrste učinkovine, ki jo je treba antagonizirati (učinkovina s kratkotrajnim ali dolgotrajnim delovanjem), uporabljene količine ter časa in načina uporabe. za BENZODIAZEPINE flumazenil (ANEXATE) 1 amp (5 ml)= 0,5 mg flumazenila Začetni odmerek: 0,2–0,3 mg flumazenila. Dodatek OPOZORILO: Če ni želenega učinka, ponavljamo odmerke na 1 min po 0,1 mg do maks. 2 mg. 44 zdravila različnih farmacevtskih družb, katerih ime vsebuje generično ime * registrirana zdravila, ki niso na razpolago Ime zdravila Oblika vnosa in nujnihNeželeni učinki ** zdravila, ki v Sloveniji niso registrirana, so Pot pa na seznamu zdravil za uporabo v odmerjanje in opozorila paliativni medicini WHO–IAHPC ◊ Seznam uporabljenih okrajšav: Farmacevtska oblika zdravil: buk. tbl. bukalna tableta disp. tbl. disperzibilna tableta fiziol. razt. fiziološka raztopina inhal. razt. za nebulator inhalacijska raztopina za nebulator inhal. susp. pod tlakom inhalacijska suspenzija pod tlakom kaplj. kapljice kaps. kapsule konc. za peror. razt. koncentrat za peroralno raztopino kont. sc. inf. kontinuirana subkutana (podkožna) infuzija orodisper. tbl. orodisperzibilne tablete peroral. kaplj. peroralne kapljice peroral. razt. peroralna raztopina podjez. tbl. podjezična tableta praš. za inf. prašek za infundiranje praš. za peroral. razt. prašek za peroralno raztopino praš. za razt. za im. inj. prašek za raztopino za intramuskularno injiciranje razt. za inj. raztopina za injiciranje šum. tbl. šumeča tableta tbl. tableta tbl. s podalj. sprošč. tableta s podaljšanim sproščanjem vp. vpih vr. vrečka zr. za peroral. susp. zrnca za peroralno suspenzijo Pot vnosa zdravil: inhal. iv. im. po. rekt. sc. sl. inhalacije intravenozno intramuskularno peroralno rektalno podkožno (subkutano) sublingvalno Razno: amp. KT p.p. ampula kemoterapija po potrebi Merske enote: 1 mala žlička (čajna) = 5 ml 1 velika žlica = 15 ml 20 kapljic = 1 ml 45 Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 615.03:616-006-036.8-083 ZDRAVILA za podporno in paliativno zdravljenje / [avtorji Jožica Červek ... et al.]. - 4. izd. - Ljubljana : Onkološki inštitut = Institute of Oncology, 2021 ISBN 978-961-7029-39-0 COBISS.SI-ID 84176131 46 Ime zdravila Oblika Pot vnosa in odmerjanje Neželeni učinki in opozorila Izdal: Onkološki inštitut Ljubljana November 2021 Avtorji: Jožica Červek Mojca Simonič Godnič Maja Ebert Moltara Petra Tavčar Jernej Benedik Maja Ivanetič Pantar Nena Golob Marjana Bernot Jasenka Gugič Kevo Slavica Lahajnar Čavlović Recenzent: Branko Zakotnik Lektor: Amela Duratović Konjević Oblikovalka: Maja Licul Tiskar: Grafex d.o.o., Izlake 2500 izvodov Interna koda: PALIAT/2021/1 Knjižica je dosegljiva tudi v digitalni obliki na spletnih straneh: www.onko-i.si/za-javnost-in-bolnike/publikacije 47