l? o o u z o o z < l? o o t,,,,,,,,,,,I Q SLIKANJE DOJKE IN KONTROLA KAKOVOSTI Uredniki Miljeva Rener Tomaž Vargazon Maksimiljan Kadivec Nevenka Kofjac April 2001 Vol. 35 Suplement 1 Ljubljana ISSN 1318-2099 LifeRay -. ! , LlfeRay [B. MAGNUM Biopsijski Sistem za veckratno uporabo. Minimalna dimenzija. Maksimalna moc. terrania Lifelmaglng Dlvlslon LifeRay Mammo System: • LifeRay HM film • LifeRay FM film • Ufe ray UltraFine Mammo Intensifying Screen • LifeRay Mammo Cassette BIOPSY SYSTEMS TruGuide needle Omogoca tocno pozicijo pri veckratni biopsiji na istem anatomskem mestu. Iglo TruGuide se lahko uporabi z vecino biopsijskih sistemov BARD. Distributed by: Auremiq:,J. AmA=tl< Partizanska 109, Sežana 6210 MEDICAL SUPPLIES Tel.: 05-7341107 www. mark-medica!. it Fax: 05-7341441 auremiana@siol.net ADIOLOGY AND NCOLOGY .TI. Editorial office Radiology and Oncologtj April 2001 Institute of Oncology Vol. 35 Supplemenl 1 Zaloška 2 Pages 1-101 Sl-1000 Ljubljana ISSN 1318-2099 Slovenia LlDC 616-006 Phone: +386 1 4320 068 CODEN: RONCEM Phone/Fax: +386 1 4337 410 E-mail: gsersa@onko-i.si Aims and scope Radiology and Oncology is a joumal devoted to publication of original contributions in diagnostic mzd interventiozzal radiology, coznpulerized tomograplzy, u//rasound, magnetic resonance, nuclear medicine, radiotherapy, c/inical and experilllental oncology, radiobiology, radiophysics and radiation pralec/ion. Editor-in-Chief Editor-in-Chief Emeritus Gregor Serša Tomaž Benulic Ljubljana, Slovenia Ljubljana, Slovenia Executive Editor Editor Viljem Kovac Uroš Smrdel Ljubljana, S/ovenia Ljubljana, S/ovenia Editorial board Marija Auersperg Bela Fornet Maja Osmak Ljubljana, Slovenia Budapesl, Hungary Zagreb, Croalia Nada Bešenski Tttllio Giraldi Branko Palcic Zagreb, Croatia Trieste, Ilal y Vancouver, Cazzada Karl H. Bohuslavizlci Andrija Hebrang Jurica Papa Halllburg, Germany Zagreb, Croalia Zagreb, Croatia Haris Boka Laszl6 Horvat/z Dušan Pavcnik Zagreb, Croatia Pecs, Hungary Portland, USA Nataša V. Budi/zna Berta Jereb Stojan Plesnicar Ljubljana, Slovenia Ljubljana, S/ovenia Ljubljana, Slovenia Marjan Budi/zna Vladimir Jevtic Ervin B. Podgoršak Ljubljana, Slovenia Ljubljana, S/ovenia Montreal, Canada Malte Clausen H. Dieter Kogelnik Jan C. Roos Hamburg, Gerz11any Salzburg, Austria Amsterdam, Netherlands Clzristoplz Clemm Jurij Lindtner Slavko Šimunic Miinchen, Gemzany Ljubljana, S/ovenia Zagreb. Croalia Mario Corsi Ivan Lovasic Lojze Smid Lldine, Ilaly Rijeka, Croatia Ljubljar.a,Slovezzia Christian Dittriclz Marijan Lovrencic Bomt Stabuc Vienna, Austria Zagreb, Croalia Ljubljana, Slovenia Ivan Drinkovic Luka Milas Andrea Veronesi Zagreb, Croatia Houston, USA Aviano, Italy Gillian Ducltesne Metka Milcinski Živa Zupancic Melbourne, Australia Ljubljana, Slovenia Ljubljana, Slovenia Publisher Association of Radiology and Oncology Affilia ted wi th Slovenian Medica/ Associatio11 -Slovenian Association of Radiology, Nuclear Medicine Society, Slovenian Society far Radiotherapy and Oncology, and Slovenian Cancer Society Croatian Medica/ Association -Croatian Society of Radiology Societas Radiologorum Hungarorum Friuli-Venezia Giulia regional groups of S.I.R.M. (Italian Society of Medica/ Radiology) Copyright © Radiology and Oncology. Ali rights reserved. Reader for English Mojca Cakš Key words Eva Klemencic Secretaries Milica Harisch Mira Klemencic Design Monika Fink-Serša Printed by Imprint d.o.o., Ljubljana, Slovenia Published quarterly in 400 copies Ba11k account number 02010-0090006751 Foreign currency accou11t number 010-7100-900067 /4 NLB d.d., Podružnica Ljubljana Center, Ljubljana S. W.I.F. T. Code LJBASI2X Subscriptio11 fee far i11slitutions $ 100 (16000 SIT), individuals $ 50 (5000 SIT) The publication of this joumal is subsidized by the Ministry of Science and Technology of the Republic of Slove11ia. Indexed and abstracted by: BIOMEDICINA SLOVENICA CHEMICAL ABSTRACTS EMBASE / Excerpta Medica The Scientific World This joumal is printed 011 acid-free paper Radiology and O11cology is available 011 the internet at: http://www.onko-i.si/radiolog/mo.html .TI. Ljubljana, Slovenia [SSN 1318-2099 April 2001 UDC 616-006 Vol. 35 Supplement 1 CODEN: RONCEM KAZALO UVODNIK Nevenka Kofjac KONTROLA KAKOVOSTI Tehnologija mamografij Miklavcic L S1 Klinicna presoja kakovosti mamogramov Rener M, Hertl K, Guna F S7 Zagotavljanje kakovosti pri razvijanju mamogramov Miklavcic L S19 Naše izkušnje z dnevno kontrolo razvijanja filmov Novak G, Krajnc Z, Karat S S26 Vsakodnevna kontrola kakovosti mamografij Zdešar U, Karat S, Krajnc Z S30 Zakon o merilih kakovosti pri mamografiji Škrk D S37 POZICIONIRANJE Anatomija in histologija dojke Dahmane R, Car A S44 Mamografski videz normalne dojke Hert K, Rener M, Kadivec M, Podkrajšek M S51 Najpogostejše bolezni dojk in njihove mamografske znacilnosti Jancar B, Kocijancic I S60 Razlicne stiske ob mamografiji Vegelj Pirc M S68 ML, LM, XCC, rolled-on projekcije Hudales B, Kokot A, Špeh P S74 Dodatne projekcije (cleveage, tangencialna projekcija, slikanje vsadkov, moška dojka) Kokot A, Hudales B, Špeh P S81 Ciljana kompresija in povecava Špeh P, Kokot A, Hudales B S87 Stereotakticna biosija -cytoguide Novak G, Vargazon T, Jokan B S92 Radiology and Oncology is covered in Biomedici11a S/ovenica, Chemical Abstmcts, EMBASE / Excerpta Medica, a11d Tile Scientific World UVODNIK Slikanje dojke in kontrola kakovosti Spoštovani! Pred nami je zbornik predavanj III. Šole mamografske diagnostike, ki je pretežno namenjena diplomantom Oddelka za radiologijo Visoke šole za zdravstvo. V zadnjih nekaj letih se je v Sloveniji povecalo število rentgenskih mamografskih diagnostik, prav tako pa je tehnologija na podrocju zgodnjega odkrivanja obolenj dojk mocno napredovala. Vse to in pa zavedanje, kako pomembno je to posebno diagnosticno podrocje za kakovostno živ­ljenje žensk, zahteva od nas, ki delamo na tem podrocju, sprotno obnavljanje in dopolnjevanje znanja. Radiološki inženir ni odgovoren samo za izvajanje pravilne radiološke preiskave in tehnicne kontrole kakovosti rentgenograma in opreme. Enako pomemben je tudi primeren in korekten odnos do bolnice, saj lahko s pravilnim nacinom komunikacije pomaga bolnici ublažiti njeno sti­sko in strahove. Ne smemo pa pozabiti, da sama rentgenska slika brez dobrega timskega sode­lovanja z zdravnikom radiologom, ki je odgovoren za pravilno diagnozo, ne bi bila posebno ko­ristna. Ves trud, ki je bil vložen v pripravo mamografske šole ima en sam cilj; pridobiti cim vec zna­nja za kakovostno delo na diagnosticnem podrocju odkrivanja bolezni dojk. Vodja katedre za radiologijo Visoke šole za zdravstvo Nevenka Kofjac SPONZORJI ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA SCHERINGAG MEDITRADE d.o.o. INTEREXPORT LJUBLJANA d.o.o. MARK s.r.l. MEDINOVA d.o.o. ESL d.o.o. RTV LJUBLJANA Radio/ 011co/ 2001; 35(5uppl 1): 51-56. Tehnologija mamografij Lucijan Miklavcic Ortopedska bolnica Valdoltra, Ankaran, Slovenija Mamografija je specialna radiografska preiskava katere namen je diagnostika karcinoma dojke. S tehnicne plati mora zagotoviti dobro kontrastno locljivost sprememb v mehkih tkivih, dobro prostorsko locljivost mi/crokalcinacij in kontur nasploh (robovi, spikule); to dosežemo kadar je radiografski šum dovolj nizek, da v sliki ne zabriše teh podrobnosti 11101fološke vsebine. Kljucne besede: mamografija; tehnologija radiološka Cilj Mamografija je specialna radiografska prei­skava katere namen je diagnostika karcinoma dojke. S tehnicne plati mora zagotoviti dobro kontrastno locljivost sprememb v mehkih tki­vih, dobro prostorsko locljivost mikrokalcina­cij in kontur nasploh (robovi, spikule); to do­sežemo kadar je radiografski šum dovolj nizek, da v sliki ne zabriše teh podrobnosti morfološke vsebine.1, 2 Namen Obstajata dve indikaciji za mamografijo: dia­gnosticna preiskava (pri simptomnih pacient­kah, ki imajo klinicno pozitivnost) in preseje­valna mamografija (pri asimptomnih pacientkah, kjer ni klinicnih sprememb). Pri Naslov avtorja: Lucijan Miklavcic, Ortopedska bol­nišnica Valdoltra, Jadranska cesta 31, 6280 Ankaran, Tei: +386 66 462100; Fax. +386 66 527185; E-rnail: lucijan.rniklavcic@ob-valdoltra.si presejevalni mamografiji skušamo omejiti žarkovno izpostavitev asimptomne populaci­je, ki je bila vkljucena v skupino tveganja. Preiskavo moramo opraviti s takšnimi tehno­loškimi rešitvami, da je absorbirana doza zelo nizka, tudi število projekcij moramo omejiti (le polstranska projekcija).3A,5 Pri klinicni mamografiji pa je pristop drugacen -naspro­ten, prednost damo kvalitetno boljši tehniki slikanja, tako da je rešitev klinicnega proble­ma bolj zanesljiva, medtem ko žarkovna izpo­stavitev pacientke ni tako pomembna.6 Oprema Preiskavo opravimo na posebnem aparatu mamografu, na posebnih detektorjih slike -na mamografskih kasetah. Mamografski ge­nerator proizvaja žarke X nizke energije pri nizki napetosti v cevi. V posebni -mamografski rentgenski cevi, ki ima na anodni tarci namesto volframa mo­libden (ali rodij), izstopno okno za žarke X pa iz berilija (Z=5), se proizvajajo mehki žarki X. S2 Miklavcic L / Tc/1110/ogija 111a111ogmfij Mamograf je opremljen tudi s posebnimi filtri (razlicnih debelin molibdena in rodija, vcasih tudi drugih kovin), napravo za stiska­nje dojke, Bucky napravami (formata 18(24 cm in 24(30 cm), napravami za povecavo, za stereotakticno vodeno igelno biopsijo in vec koristnimi napravami, ki jih vseskozi 01nogo­ca napredovanje tehnologije.7, 8 , 9 Namesto mamografskih kaset z enoslojni­mi mamografskimi filmi so se v prejšnjih le­tih ponekod uporabljale xeroradiografske ka­sete (iz amorfnega selena). Xeroradiografijo so skoraj vsi opustili, ker so absorbirane doze pri tej preiskavi dokaj visoke. V nekaterih ustanovah uporabljajo name­sto mamografskih kaset kasete s folijami fo­stostimulabilnih fosforjev, digitalno sliko do­bimo z lasersko skenirno napravo, sliko pa shranimo na trdem disku delovne postaje. V naslednjih letih pricakujemo razcvet di­rektnih digitalnih ploskih detektorjev slike. Digitalna slika se bo tvorila v fiksno vstavlje­nem detektorju in se bo prenesla na trdi disk mamografskega racunalnika. Radiografske rešetke so ucinkovite v ma­mografiji odkar se uporabljajo organski mate­riali (namesto aluminija) za prosojne lamele radiografskih rešetk in je gostota lamel dovolj 11 12,13 visoka (preko 60 parov lamel/cm).10, , Generator Moderni mamografski generatorji so visoko­frekvencni generatorji (do 100 kHz), ki proi­zvajajo dobro usmerjeno napetost v cevi med 22 in 35 kV. Obicajno je najvišji tok v mamo­grafski cevi okoli 100 mA za vecje žarišce ma­mografske cevi (obicajno 0,3 mm) ter okoli 25 mA za manjše žarišce mamografske cevi (obi­cajno 0,1 mm). Manjše žarišce se samodejno vklopi pri namestitvi naprave za poveca­vo.1 , 14 Cev Sodobne mamografske cevi imajo rotirajoco anodo, ki omogoca najvecji tok v cevi okoli 100 mA za vecje žarišce (0,3 mm) in 25 mA za manjše žarišce (0,1 mm) pri napetosti v cevi od 22 do 35 kV. Izstopno okno za žarke X je iz berilijeve plošcice, ki prepušca tudi nizke energije emisijskega spektra žarkov X molib­denove anode (pri standardni radiografski ce­vi je izstopno okno za žarke X iz steklenega ovoja -pyrex stekla, takšno okno bi mocno filtriralo koristni del emisijskega spektra ma­mografske cevi). Standardni dodani filter ma­mografske cevi je iz molibdenove plošcice de­beline 0,03 mm. Pred vec leti so bile v uporabi tudi mamo­grafske cevi s tarco iz volframove anode, kjer se je uporabljal dodani filter aluminija takšne debeline, da je HVL izstopnega snopa pri napetosti v cevi 30 kV presegel 0,3 mm alu­minija. Dobro kontrastno locljivost tkivnih struktur na slikah mamografskih kaset smo dobili z nekoliko nižjimi napetosti v cevi z volframovo tarco v primerjavi s slikami, ki so bile narejene s cevjo, ki je imela molibdenovo tarco. Kadar pa smo namesto mamografske kasete uporabljali xeroradiografsko kaseto je bil izstopni snop mocneje filtriran z dodanim filtrom aluminija debeline od 1 do 2 mm, na­petost v cevi pa je bila med 40 in 50 kV (Tabela 1). Na tržišcu je že vec let ob mamografski ce­vi z molibdenovo anodo posebna mamograf­ska cev, ki ima ob molibdenovi tarci tudi tarco iz rodija. Znacilni emisijski spekter mamografske cevi radijeve tarce je pri­mernejši za slikanje gostejših dojk, ki so bolj pogoste pri mlajših in pri mastopaticnih pa­cientkah. V Tabeli 2 sta dodani tudi znacilni energiji Ka in K. volframove tarce (poševni znaki), ki se v mamografiji sploh ne moreta doseci, tako da volframova anoda pri nizkih napetostih v cevi, ki se uporabljajo v ma­mografiji oddaja le zvezni del emisijskega spektra. Radio/ Oncol 2001; 35(Suppl 1): S1-S6. Miklavcic L / Tehnologija 111n111ografij S3 Tabela 1. Izbira napetosti v cevi in dodanega filtra za dobro tehniko mamografskega slikanja na mamografske ozi­roma xeroradiografske kasete s cevjo z molibdenovo in volframovo anodo Receptor slike Anodna tarca Napetost v cevi Dodani filter Mamografska kaseta Molibden 25 do 35 kV 0,03 mm molibdena Mamografska kaseta Volfram 22 do 32 kV 0,5 mm aluminija Xeroradiografska kaseta Volfram 40 do 50 kV do 2 mm aluminija Tabela 2. Atomsko število Z in karakteristicna energi­ja dveh konic (Ka in K.) emisijskega spektra anode z molibdenovo, radijevo in volframovo tarco Anodna tarca z Ka K. Molibdenova tarca 42 17,4 keV 20,0 keV Radijeva tarca 20,2 keV 23,2 keV Volframova tarca 59,3 keV 67,2 keV mamografski filmi so v primerjavi z enosloj­nimi manj obcutljivi za spremembe parame­trov, ki vplivajo na kakovost pri razvijanju. Enoslojne filme moramo razviti v prirejenem razvijalnem aparatu, katerega ne potrebuje­mo pri nekaterih dvoslojnih mamografskih 14 1 5,16 filmih. 1 ,, Izbira tarcnega materiala in filtra je lahko dolocena z algoritmom, tako da ju program racunalnika samodejno doloci glede na debe­lino stisnjene dojke: molibdenova anoda in tanek filter iz molibdena se avtomaticno izbe­reta za mocno stisnjene dojke, za debelejše dojke pa se samodejno dolocijo drugacni po­goji slikanja vse do izbire radijeve tarce z naj­bolj debelim filtrom iz rodija. Pri kontrolni preiskavi pa tehnika slikanja ni nujno avto­maticna, bolje je, ce odlocitev inženirja ali ra­diologa temelji na oceni gostote žleznega tki­va iz predhodnih preiskav.1 , 14 Mamografski sistemi folija film Standardni mamografski sistem folija film je sestavljen iz ene folije, ki je v stiku z emulzi­jo enoslojnega filma. Folija in film sta v pose­bni kaseti, katere ohišje dobro prepušca žar­ke X nizke energije. V zaprti kaseti mora delovati mocna sila med površino folije in fil­ma, tako da je stik teh površin zelo dober. Dvoslojni mamografski sistemi folija film se lahko uporabljajo v presejevalni mamogra­fiji, kjer je pomembneje doseci nižjo dozo za populacijo, pri tem pa sprejmemo nekoliko slabšo prostorsko locljivostjo slike. Dvoslojni Rešetke Radiografske rešetke so ucinkovite v mamo­grafiji odkar se uporabljajo organski materia­li (namesto aluminija) za prosojne lamele ra­diografskih rešetk in je gostota lamel dovolj visoka (preko 60 parov lamel/cm). Bucky na­prava ni potrebna, ce je gostota lamel okoli 100 in vec parov lamel/cm, saj je slika tako gostih lamel nevidna in ne moti prikaza mi­krokalcinacij .17 Razmerje rešetke R je pri mamografski re­šetki okoli 5, te rešetke imajo dokaj nizek Bucky faktor (med 2 in 3). Zato sodobne ma­mografske rešetke prepušcajo dokaj dobro primarno sevanje, hkrati je razmerje S/P (med sipanjem in primarnim sevanjem) v izsto­pnem snopu žarkov X iz dojke dokaj nizko. Naprava za stiskanje in nastavitev Naprava za stiskanje dojke je sestavljena iz pomicne plošce, ki je prozorna in radiotrans­parentna. Pri stiskanju dojke je pomicna plošca vedno vzporedna z mamografsko ka­seto. Stiskanje dojke doziramo z elektricno ali pnevmatsko napravo, ki pomika kompre­sijsko plošco proti kaseti. Radio/ Oncol 2001; 35(Suppl1): S1-S6. S4 Miklavcic L / Tehnologija mamografij Slika stisnjene dojke je kontrastnejša, eks­pozicisjko bolj egalizirana in je pridobljena pri nižji incidentni ekspozicijski dozi. Cim tanjša debelino tkiv dosežemo tem boljša je jasnost prikaza sprememb: kontrast slike je višji, ker se faktor S/P zmanjša, zaradi sovpa­danja manj slojev tkiv pa je analiza slike olaj­šana. Verjetnost premikanja med ekspozijo je pri stisnjeni dojki zmanjšana in je zato moc­no zmanjšano število neuporabnih posnet­kov. Najbolje je, da stiskanje dojke omejuje pa­cientka sama do stiskalne sile, ki jo še prene­se. Pomemben podatek je tudi sila ali pritisk, ki deluje na dojko in debelina stisnjene dojke; radiološki inženir ali radiolog mora pred eks­pozicij o dojke z žarki X oceniti ali je dosežena kompresija res najvecja in jo primerjati s po­datki predhodnih slikanj. V digitalnih tehni­kah bi moral biti v DICOM sliki zapisan tudi ta podatek. 1 •14 Kolimator in vizirni svetlobni snop Sovpadanje kolimatorja za žarke X s svetlo­bnim vizirnim snopom omogoca preverjanje položaja dojke pred ekspozicijo z žarki X, ta­ko da bo cela dojka zajeta na sliki. Aparat mo­ra omogocati to tudi za posebne projektivne nastavitve, ki jih opravljamo redkeje. AEC (Automatic Exposure Control) Pomemben napredek v kvaliteti mamografije je bil dosežen z uveljavitvijo elektronske na­prave za avtomatsko ekspozicijo, ki doloca prekinitev ekspozicije z žarki X v trenutku kadar je kolicina ionizirajocega sevanja, ki je padlo na kaseto tolikšna, da bo crnitev filma optimalna (OD okoli 1,5). V vecini primerov gre za ionizacijske celice, ki merijo ionizacijo emergentnega ionizirajocega sevanja iz kase­te. Vcasih je potrebno prilagoditi nastavitve AEC naprave v odvisnosti od debeline ali ra­zlicne tkivne strukture dojke, tako da do­sežemo nekoliko daljše ali krajše ekspozicij­ske case (nastavitev AEC v pozitivne ali nega­tivne tocke, kjer je obicajno premik za eno tocko 0,1 log RE). Ponovljivost sistema AEC je posebno po­membna kadar delamo na oddaljenih delov­nih mestih, ce mamogramov ne razvijamo sproti.1•14 Absorbirana doza S spremembami razlicnih parametrov v tehni­ki slikanja lahko pomembno spremenimo ab­sorbirano dozo v žleznem tkivu dojke. Izbrani detektor slike (sistem folija film) ima obcutljivost, ki je dolocena s parametrom relativna hitrost sistema. Relativna hitrost je pri raznih sistemih folija film lahko zelo razli­cna, posebno ce primerjamo enoslojne in dvoslojne sisteme. Pri istem proizvajalcu je obicajno relativna hitrost dvoslojnih sistemov dvakrat višja v primerjavi z enoslojnimi; rela­tivna absorbirana doza pa je obratno sora­zmerna relativni hitrosti. V mamografija z rešetko so absorbirane doze mnogo višje, relativno povišanje doze doloca Bucky faktor: tako je relativno poveca­nje absorbirane doze enako Bucky faktorju, ki je obicajno med 2 in 3. Emisijski spekter rentgenske cevi zavisi od narave materiala v tarci anode (volfram, mo­libden, rodij), napetosti v cevi (22 do 35 kV ali do 50 kV pri volframovi tarci), svojstvenega filtriranja -materiala in debeline izstopnega okna (berilij ali pyrex steklo), dodanega filtri­ranja -materiala in debeline vseh dodanih fil­trov (obicajno molibden in rodij pri molibde­novi tarci in aluminij pri volframovi tarci). Absorbirana doza je nižja, ce uporabimo višjo napetost v cevi, saj dobimo snop, katere­ga emisijski spekter vsebuje vec višjih ener­gij, to pa zmanjšuje svojstveni kontrast. Nac­elno je znižanje kontrasta škodljivo, le v primeru visoke gostote žleznega tkiva (pri Rndiol Oncol 2001.; 35(5uppl 1): 51-56. Miklavcic L / Tehnologija 111a111ografij S5 mlajših in mastopaticnih pacientkah) do­sežemo koristne kvalitetne spremembe slike. V gostih dojkah je zaradi zmanjšanja svoj­stvenega kontrasta razširjeno obmocje ekspo­zicij z vidnim prikazom struktur na sliki. Na primer v zelo gostem žleznem tkivu mastopa­ticne dojke lahko prikažemo mikrokalcina­cije. Absorbirana doza je približno enaka ne glede na to ali smo izbrali manjše ali vecje žarišce mamografske cevi (razen pri zelo dol­gih ali zelo kratkih ekspozicijskih casih, kjer relativna hitrost sistema znižana). Mašcobno tkivo v dojki pomembno prispe­va boljši kontrastni locljivosti slike. Prikaz patoloških sprememb je jasnejši in je dosežen pri nižji absorbirani tkivni dozi, ce dojka vse­buje vec mašcobe. Mašcobno tkivo ima nam­rec višji HVL, torej prepušca vecji delež sno­pa žarkov X, pa tudi manj sekundarnega sevanja se sipa iz mašcobnega tkiva.1, 14 Neostrost slike Neostrost slike zaradi geometricne neostro­sti, ki je vzrok polsence (Ug), zavisi od faktor­ja povecave (M) in od dimenzije žarišca ma­mografske cevi (f). Ug = f (M-1) Geometricna neostrost omejuje uporabo po­vecave, ki je smiselna do faktorja povecave 2. Drugi vzroki neostrosti so še neostrost za­radi premika, ki je manj verjetna pri krajših ekspozicijskih casih pridobljenih s pravilno uporabo stiskalne naprave ter neostrost de­tektorja slike, ki zavisi predvsem od debeline ojacevalne folije.1, 14 Šum slike Glavni vzrok šuma slike je v statisticni fluktu­aciji absorbiranih fotonov, ki prispevajo tvor­jenju slike. Statisticne fluktuacije pri emisiji žarkov X iz rentgenske cevi definiramo kot kvantni šum. Pri prehodu mamografske te­lmike slikanja z industrijskimi filmi k tehniki slikanja na sistem folija film je bilo doseženo zelo visoko zmanjšanje absorbirane doze in vzporedno s tem zmanjšanje kolicine žarkov, ki so bili potrebni za pridobitev mamografske slike (faktor med 10 in 100). Ker pa industrij­ski film prepušca velik delež rentgenske sve­tlobe, ki vpada nanj in ker folija zelo dobro absorbira rentgensko svetlobo ni pomembnih sprememb v šumu slik. Gre torej za veliko ve­cjo absorbcijo žarkov X v foliji v primerjavi s filmom, ki je definirana v slikotvornem de­ležu rentgenske svetlobe kot QDE (Quantum Detection Efficiency). V sistemih folija film lahko zmanjšamo kvantni šum slik posredno z uporabo manj obcutljivega filma in z zvišanjem ekspozicij­skih pogojev.1,14 Literatura 1. Curry TS, Dowdey JE, Murry RC. Christe11se11's i11­troductio11 to tlze plzysics oj diag11ostic rar/iology. 3th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1984. 2. Eklund GW, Cardenosa G, Parsons W. Assessing adequacy of mammographic image quality. Radio­logy 1994; 190: 297-307. 3. van Dijck JA, Verbeek AL, Hendriks JH, Holland R. One-view versus two-view mammography in baseline screening far breast cancer: a review. Br J Radiol 1992; 65: 971-6. 4. Larsson LG. Controversies in screening with mammography. Acla 011co/ 1997; 36: 675-9. 5. Clark RA. Economic issues in screening mammo­graphy. A111 J Roezzlgenol 1992; 158: 527-34. 6. Mettler FA, Upton AC, Kelsey CA, Ashby RN, Ro­senberg RD, Linver MN. Benefits versus risks from mammography: a critical reassessrnent. Can­cer 1996; 77: 903-9. 7. Haus AG. Technologic improvements in screen­film mammography. Radiology 1990; 174: 628-37. Radio/ Oncol 2001; 35(Suppll): S1-S6. S6 Miklavcic L / Te/1110/ogija 111a111ografij 8. Vyborny CJ, Giger ML. Computer visi011 and arti­ficial intelligence in mammography. Am J Roe11tge­1lol 1994; 162: 699-708. 9. Nielsen B. Technical aspects of mammography. Curr Opin Radio/ 1992; 4: 118-22. 10. Kimme-Smith C. New and future developments in screen-film mammography equipment and techni­ques. Radio/ Ciin Nart/z Am 1992; 30: 55-66. 11. Schilling RB, Cox JO, Sharma SR. Advanced digi­tal mammography. J Digit I111agi11g 1998; 11(3 Suppl 1): 163-5. 12. Schmidt RA, Nishikawa RM. Clinical use of digital mammography: the present and the prospects. J Digit Imaging 1995; 8(1 Suppl 1): 74-9. 13. Cowen AR, Parkin GJ, Hawkridge P. Direct digital mammography image acquisition. Eur Radio/ 1997; 7: 918-30. 14. Rothenberg LN. Physical aspects of mammo­graphy. In Taveras Ferrucci Radiology. Diagnosis­I111aging-i11tervention Vol.1 Ch 9. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1996. 15. Haus AG, Yaffe MJ. Screen-film and digital mam­mography. Image quality and radiation "' "'"'. ,e,· (o• "'),.· 'V. Slika 2. Graficni prikaz rednega spremljanja ekspozicije (mAs) pri slikanju mamografskega fantoma (ACR mam­mography accreditation phantom) na dveh rnamografskih napravah na Onkološkem inštitutu v Ljubljani: Lorad M-IV in Philips Mamodiagnost. Radio/ Oncol 2001; 35(5uppl 1): 530-56. 1,6 > Q) 1,4 C: II.. >C.) 1,2 o C. ffl 1 + ++ + + o Lorad C: >C.) Q) II.. 0,8 C. > o 0,6 a. + Philips 0,2 o "-"-"-­ "­ <:::,<:::, <:::,<:::, <:::,<:::, <:::,<:::, <:::,<:::, <:::,<:::, ,:::, ..... ..... ..... ..._'),· ..._'),· ..._'),· ..._'),· .... . ,ei· Co· ,:::, ,:::, ..... ,:::, ,:::, ..... .... '\,'),· ..._,:::,• ,,,. .· 'V. ,,, ..._ ..... uporabljene tehnike (anodne napetosti in fil­tra). Po slikanju se na prikazovalniku napra­ve izpiše tokovni sunek (mAs), ki je merilo za ekspozicijo oziroma kolicino sevanja, ki ga je naprava izsevala. Ta je tudi osnova za izracun prejete doze. Pri preverjanju ekspozicije nas je nekoliko presenetilo njeno razmeroma veliko spremi­njanje od enega do drugega dneva. Ceprav, vedno slikajo isti objekt, razlikovanja vsako­dnevnih ekspozicij od povprecja (2 standar­dni neujemanjiji) dosežejo skoraj 10 % na no­vejši napravi in vec kot 15 % na starejši. Povprecna pocrnitev slik Primerna povprecna pocrnitev mamografskih slik je pomembna zaradi zahtevane kontra­ 2 Zdešnr U i11 sod./ Vsnkodnevnn kontroln kakovosti 111n111ogrnfii S35 stnosti slik. Povprecno pocrnitev izmerimo vedno na istem mestu na sliki fantoma in se tako izognemo morebitnim manjšim razlikam v strukturi fantoma. Pri povprecni pocrnitvi slik mamografske­ga fantoma je opaziti rahel dvig na obeh na­pravah. Ta je vecji pri strejši napravi, pri ka­teri je bila povprecna pocrnitev na zacetku nekoliko nižja (Lorad: 1,3 OD in Philips 1,2 OD). Ob koncu januarja pa se vrednosti pri­bližajo (Slika 3). Vsakodnevno spreminjanje povprecne pocrnitve na vsaki od naprav je ra­zmeroma veliko. Po priporocilih naj razliko­vanja glede na srednjo vrednost ne bi prese­gala 0,15 OD. Deloma bi variacije lahko znižali z uporabo ene same radiografske kase­te. Tudi tu lahko opazimo nekoliko vecjo va­riabilnost pri starejši napravi: standardno ra- Slika 3. Graficni prikaz rednega spremljanja povprecne pocrnitve slike marnografskega fantoma (ACR mammo­graphy accreditation phantom) na dveh marnografskih napravah na Onkološkem inštitutu v Ljubljani: Lorad M­IV in Philips Mamodiagnost. Pri obeh napravah je opaziti rahel trend dviganja povprecne pocrnitve, predvsem pa se vrednosti na obeh napravah približujejo. Radio/ Oncol 2001; 35(Supp/1): S30-S6. S36 Zdešar Ll i11 sod./ Vsakod11ev11a kontrola kakovosti 111a111ogrnfij zlikovanje od povprecja znaša 0,16 OD na Lo­radovi in 0,19 OD na Philipsovi napravi. Kontrast Kot merilo za kontrast je mogoce uporabiti ra­zliko v pocrnitvi dveh delov na sliki. Ce za to uporabljamo sliko mamografskega fantoma, poišcemo takšni dve podrocji, da bo razlika cim vecja. Vendar je pri slikah fantoma, ki ga uporabljajo na Onkološkem inštitutu, najvec­ja razlika mad pocrnitvama dveh podrocij (homogen del in simulacija tumorja) znašala le približno 0,10 OD. To pa je zaradi merilne negotovosti premalo, da bi bilo mogoce ta pa­rameter uporabiti kot dobro merilo za kon­trast. Zakljucek S preverjanjem kakovosti v mamografiji, kot ga poznajo razvite zahodne države, v Sloveni­ji šele zacenjamo. Za ucinkovit sistem nadzo­ra nad kakovostjo potrebujemo znanje in tudi dolocene izkušnje. Program preverjanja ka­kovosti mora imeti zelo jasne cilje oziroma namen, poleg tega pa mora biti program vsaj na zacetku zasnovan preprosto, tako da ne zahteva prevec dodatnega dela za osebje, ki ga bo izvajalo. Zelo pomembno je dobro do­kumentiranje podatkov, saj pripomore k ra­zumevanju delovanja opreme oziroma prica­kovanih in nepricakovanih neujemanj glede na spremljane parametre. Pogosto namrec ni­mamo na voljo univerzalnih standardov, po katerih bi izvajali meritve, in tudi ne vredno­sti, ki naj bi jih imeli merjeni parametri. Vse to si moramo izdelati sami. Pomembna je tu­di dobra povezava med zdravnikom inženir­jem radiologije in medicinskim fizikom, saj se vsak spozna na del sistema kakovosti in je zanj odgovoren. S programom preverjanja kakovosti je ra­diološki oddelek Onkološkega inštituta nare- Radio/ Oncol 2001; 35(Suppl 1): S30-S6. dil prvi vecji korak v smeri rednega nadzora kakovosti v mamografiji. Prvi rezultati bodo pomagali predvsem razumeti razliko med normalnim spreminjanjem delovanja opreme in vecjimi razlikovanji in trendi. Šola mamo­grafske diagnostike je odlicna priložnost za izmenjavo prvih izkušenj na tem podrocju. Literatura 1. European Commission. Europea11 guidlines far qua­lity assurance in 111n11111wgraphy screeni11g. Luxembo­urg, 1996. 2. Law J, Dance DR, Faulkner K, Fitzgerald MC, Ramsdale ML, and Robinson A. The co111111issioning and routine testing oj 111a111111ographic X-ray systems. The Institute of Physical Sciences in Medicine (York). Report No. 59, 2nd edition, 1994. Radio/ 011col 2001; 35(5uppl 1): 537-543. Zakon o merilih kakovosti pri mamografiji Damijan Škrk Zdravstveni inšpektorat Republike Slovenije, Ljubljana, Slovenija V Združenih državah Amerike so oktobra 1992 sprejeli Zakon o merilih kakovosti pri mamografiji. Zakon, ki je postavil temelje kakovostni mamografski dejavnosti, predpisuje postopke, s katerimi ustanove skrbijo za skladnost z merili kakovosti, in nacin pridobitve dovoljenja za opravljanje mamografske dejavnosti. Mi­nistrstvo za zdravje, ki je pristojno za izvajanje dolocil zakona, je pooblastilo Urad za hrano in zdravila za implementacijo zakona, izdajanje soglasij za delo pooblašcenih teles, ki preve1jajo kakovost mamografske de­javnosti in izdajo dovoljenj za opravljanje mamografske dejavnosti. Clanek želi predstaviti obseg in cilje Za­kona o merilih kakovosti pri mamografiji, ki bi jih lahko uporabljali kot vodilo pri pripravi mamografskih meril kakovosti v Sloveniji. Kljucne besede: mamografija; tehnologija, radiološka -zakonodaja; združene države amerike Uvod Leta 1992 je ameriški Kongres izdal Zakon o merilih kakovosti pri mamografiji (Mammo­graphy Quality Standards Act MQSA). Mini­strstvo, pristojno za zdravje, je za izvajanje za­kona junija 1993 pooblastilo Urad za hrano in zdravila (Food and Drug Administration ­FDA). Po dolocbah zakona morajo vse zdrav­stvene ustanove v Združenih državah Ameri­ke, ki opravljajo mamografsko dejavnost, za izvajanje le-te pridobiti dovoljenje. Februarja 1994 so kot predhodnica pravilnikom zacela veljati zacasna navodila za delo mamografskih ustanov in pooblašcenih teles za preverjanje kakovosti mamografske dejavnosti. Urad za Naslov avtorja : dr. Damijan Škrk, univ. dipl. fiz., Zdravstveni inšpektorat RS, Parmova 33, 1000 Lju­bljana, Slovenija. Tel.: +386 1 436 22 98; Fax: +386 1 436 33 51; E-rnail: damijan.skrk«ogov.si hrano in zdravila je marca 1994 izdal soglasje Združenju radiologov (American College of Radiology ACR) kot prvemu pooblašcenemu telesu za preverjanje kakovosti mamografske dejavnosti. Do oktobra 1994 so tako v vseh mamografskih ustanovah preverili kakovo­stno raven njihove dejavnosti. Tiste mamo­grafske ustanove, ki so izkazale skladnost s predpisanimi merili kakovosti, so zaprosile Urad za izdajo dovoljenja za opravljanje de­javnosti. Periodicne vsakoletne preglede ma­mografskih ustanov so inšpektorji Urada zac­eli opravljati januarja 1995. Urad je že februar­ja 1994, v casu ko so zacela veljati zacasna na­vodila, zacel pripravljati koncne razlicice pra­vilnikov. Aprila 1996 je objavil osnutke pravil­nikov ter predvidel devetdesetdnevno obdob­je, namenjeno pripombam in popravkom. Urad je v tem casu obravnaval približno 8000 predlogov, oktobra 1997 pa izdal koncne dolo­cbe pravilnika, ki so zacele veljati aprila 1999. S38 Škrk D / Zakon o lllerilih kakovosti pri mamografiji Merila kakovosti mamografske dejavnosti Mamografska dejavnost zajema rentgensko slikanje dojk, razvijanje in obdelavo mamo­gramov, njihovo razbiranje, interpretacijo, postavitev diagnoz ter z vsem naštetim pove­zane postopke zagotavljanja kakovosti. Zdravstvene ustanove morajo v procesu pri­dobivanja dovoljenja za opravljanje mamo­grafske dejavnosti izkazati, da so njihovi po­stopki v skladu z merili kakovosti.1, 2 Skladnost oceni eno od pooblašcenih teles, katerih naloga je pregled primerne usposo­bljenosti zdravstvenega osebja ter preverjanje ustreznosti opreme in izvajanja postopkov mamografske dejavnosti. Usposobljenost zdravstvenega osebja Osnova visoke kakovostne ravni mamografi­je je ustrezno izobraženo in usposobljeno zdravstveno osebje (zdravniki specialisti radi­ologi mamologi, radiološki inženirji in medi­cinski fiziki), ki redno skrbi za dodatno izpo­polnjevanje in pridobivanje dodatnih znanj. Zdravnik Slikovna diagnostika patoloških procesov v dojki je ena najzahtevnejših diagnosticnih metod, ki jo lahko opravljajo le izkušeni ma­mologi. Zdravnik mamolog je oseba, ki ima: koncano Medicinsko fakulteto, opravljen strokovni izpit, veljavno licenco Zdravniške zbornice, opravljen specialisticni izpit iz radiologije ali predpisano dodatno usposabljanje, ki obsega razbiranje, analiziranje in diagno­ sticiranje, izvedeno pod vodstvom zdrav­ nika eksperta mamologa, opravljeno dodatno usposabljanje in izo­ braževanje na podrocju metod mamograf­ ske diagnostike, osnov anatomije dojke, patologije in fiziologije, tehnicno-fizikal­ nih osnov mamografije in postopkov zago­ tavljanja kakovosti s poudarkom na po- Radiol On col 2001; 35(5uppl 1): 53 7-543. stopkih varstva pred ionizirajocim seva­njem, izkušnje, izhajajoce iz samostojnega ali skupinskega diagnosticiranja pod neposre­dnim nadzorstvom ali vodstvom eksperta mamologa, (vsaj 240 diagnoz v polletnem obdobju) in opravljeno dodatno usposabljanje za razbi­ranje mamogramov, narejenih z uporabo novih mamografskih tehnik (npr. digitalna mamografija). Za ustrezno pridobivanje dodatnih iz­ kušenj s samostojnim ali skupinskim delom pa se šteje, kadar mamolog na leto diagnosti­cira približno petsto mamogramov in izme­njuje spoznanja s klinicnimi zdravniki in cito­patologi. Radiološki inženir Rentgenska slikanja dojk opravljajo radio­loški inženirji, katerih osnovna strokovna izo­brazba in usposobljenost morata obsegati : diplomo radiološkega inženirja, strokovni izpit, veljavno licenco Radiološke zbornice, izobraževanje na podrocju anatomije dojk, fiziologije, metod in tehnik slikanja, po­stopkov za zagotavljanje kakovosti ter na­cine slikanja dojk s kirurško vstavljenim vložkom, opravljeno usposabljanje za izvajanje ma­mografskih preiskav pod neposrednim vodstvom in nadzorstvom eksperta in dodatno usposabljanje za vsako novo ma­mografsko metodo, preden jo radiološki inženir zacne samostojno uporabljati. Kot zadostno vzdrževanje usposobljenosti in pridobivanje dodatnih izkušenj pa velja, ce na leto izvede vsaj sto mamografskih sli­kanj in se udeležuje strokovnih srecanj in razprav. Medicinski fizik S pregledi mamografske opreme in progra­. mov zagotavljanja in preverjanja kakovosti skrbijo medicinski fiziki za ustrezno tehnicno Škrk D / Zakon o merilih kakovosti pri 111a111ogmfiji S39 in operativno raven mamografskih aparatur. Pred zacetkom samostojnega dela morajo imeti naslednja potrdila o izobrazbi, dodatnih usposabljanjih in delovnih izkušnjah diplomo naravoslovne ali tehnicne usmeri­ tve, vsaj magisterij znanosti, licenco ali dovoljenje, ki ga izda Društvo medicinskih fizikov ali Združenje radiolo­ gov in dokazuje usposobljenost za oprav­ ljanje pregledov medicinske opreme, izkušnje, pridobljene pri pregledu vsaj ene mamografske ustanove ali vsaj desetih ma­ mografskih aparatov pod neposrednim nadzorom eksperta medicinske fizike in dodatno usposabljanje na podrocju tehnic­ no-fizikalnih osnov novih aparatur, ki jih pregleduje. Kot vzdrževanje in pridobivanje potrebnih izkušenj za delo pa se šteje, ce pregleda vsaj dve mamografski ustanovi oziroma vsaj šest mamografskih aparatov v dveletnem obdobju ter se aktivno udeležuje strokovnih posvetov in srecanj. Ustreznost mamografslce opreme Merila, ki zagotavljajo ustrezno kakovostno raven radioloških aparatur, ki so namenjene zgolj mamografiji, upoštevajoc osnovne stan­darde, zahtevane za naprave, ki jih uporablja­jo v zdravstvu, so opisana v prispevku U. Zdešarja.3 Pri tem velja poudariti, da v mamo­grafski dejavnosti ne smemo uporabljati radi­ografske opreme, namenjene splošni radio­grafiji ali posebnim nemamografskim postopkom, vkljucno s prilagojeno oziroma modificirano opremo. Ustreznost postopkov za zagotavljallje kakovosti V programu zagotavljanja kakovosti pripada poleg administrativnih, izobraževalnih in pre­ventivnih postopkov osrednje mesto preverja­nju kakovosti. To je skupek tehnicnih postop­kov, ki jih odgovorni posamezniki v mamo­grafskih ustanovah izvajajo periodicno v ob­dobju enega leta, meseca ali dneva in tako spremljajo primernost in ucinkovitost vseh slikovnih programov in po potrebi uvajajo spremembe. O vseh izvedenih dejavnostih morajo imeti mamografske ustanove eviden­co, prav tako morajo dokumentirati tudi po­stopke o izvajanju predloženih ukrepov za od­pravljanje pomanjkljivosti, ce so bile le-te ugo­tovljene. Postopki preverjanja kakovosti ma­mografske opreme so podrobno predstavljeni v prispevkih U. Zdešarja4 in L. Miklavcica5 . Ustrezna klinicna kakovost 1namogramov in primerno vodenje dokumentacije Zakon o merilih kakovosti pri mamografiji natancno opredeljuje obseg in vsebino medi­cinske dokumentacije, postopkov obvešcanja preiskovank ter klinicno vrednotenje kakovo­sti mamogramov. Slednje je podrobno pred­stavljeno v prispevku M. Rener in K. Hertl.6 Zdravnik specialist mamolog po vsaki mamo­grafski preiskavi pripravi pisno porocilo ozi­roma izvid, ki vsebuje osebne podatke o prei­skovanki, datum preiskave, ime zdravnika in dognanja preiskave s koncno diagnozo, ki mora biti kategorizirana v eno od naslednjih skupin: negativno, benigno, verjetno beni­gno, sumljivo ali maligno oziroma zelo sumlji­vo. V primerih, ko na osnovi pridobljenih po­datkov izvida ni mogoce kategorizirati, ga mora mamolog oznaciti kot nepopolnega ter predlagati potrebne dodatne preiskave. Izvid, skupaj z navodili o potencialnih dodatnih po­stopkih, mora biti poslan napotnemu zdrav­niku najpozneje v tridesetih dneh po oprav­ljeni preiskavi. Ce je diagnoza kategorizirana v skupino sumljivo ali zelo sumljivo maligno, mora mamografska ustanova o tem obvestiti napotno zdravstveno ustanovo in zdravnika v najkrajšem možnem casu. Mamogrami in podatki o izvedenih prei­ skavah morajo biti shranjeni in dokumentira­ ni v zdravstvenih ustanovah vsaj pet oziroma deset let, ce je bil opravljen le en pregled. V Radio/ Oncol 2001; 35(5upp/1): 537-543. S40 Škrk D / Zakon o merilih kakovosti pri mamografiji tem casu lahko zaprosijo za shranjene podat­ke napotna zdravstvena ustanova, napotni zdravnik ali preiskovanka sama. Da bi zagotovili jasnost, nedvoumnost, za­nesljivost in tocnost diagnosticiranja, mora vsaka ustanova sprejeti in izvajati program revizije in ocenjevanja pravilnosti diagnoz. V primerih, ko so bila ugotovljena bolezenska stanja, pa mora omogociti njihovo sledljivost in korelacijo s citopatološkimi izvidi. V vsaki ustanovi morajo dolociti mamologa, ki skrbi za izvajanje vnovicnih pregledov ter vodi evi­dence za posamezne zdravnike in ustanovo kot celoto. Dovoljenje za izvajanje mamografske dejavnosti V procesu ocenjevanja skladnosti mamograf­ske dejavnosti s predpisanimi merili kakovo­sti, ki jo opravi za to pooblašceno strokovno telo, zdravstvena ustanova najprej izpolni pri­stopno vlogo s katero poda osnovne podatke o ustanovi, predloži potrebna dokazila ter placa pristojbine postopka. Predloženi dokumenti morajo vsebovati podatke o usposobljenosti in izobrazbi zdravstvenega osebja, porocilo o pregledu ustreznosti opreme, ki jo opravi me­dicinski fizik, rezultate dozimetricnih meritev, oceno slik fantoma, reprezentativne klinicne slike ter preostale podatke o izvajanju progra­mov kontrole kakovosti mamografske opre­me. Ce pooblašceno telo ugotovi, da osebje, oprema in postopki, ki se izvajajo v mamo­grafski ustanovi, ustrezajo zahtevam, ki jih predpisuje zakon, izda potrdilo, s katerim za­gotavlja, da mamografska ustanova opravlja svojo dejavnost v skladu s predpisanimi meri­li kakovosti. Urad za hrano in zdravila izda ali podaljša dovoljenje mamografski ustanovi, na osnovi potrdila pooblašcenega telesa in zago­tovitvi zdravstvene ustanove, da bo delovala v skladu z zakonsko opredeljenimi standardi, opravljala varno in strokovno mamografsko dejavnost, dovolila predvidene inšpekcijske Radio/ Onco/ 2001; 35(5uppl 1): 537-543. preglede, vodila predpisane evidence, doku­mentacijo in vse nove in spremenjene podatke posredovala v predpisanih casovnih okvirih. Dovoljenja za izvajanje mamografske de­javnosti so namenjena zdravstvenim ustano­vam in ne posameznim mamografskim apara­tom. Zato je za nove rentgenske aparate, ki jih v zdravstveni ustanovi želijo vkljuciti in upo­rabljati po tem, ko so že pridobili dovoljenje za mamografsko dejavnost, potrebno pre­dložiti le tehnicne podatke o napravi in kopijo pregleda delovanja aparata, ki ga opravi medi­cinski fizik, in katerega rezultati so skladni z zahtevami. Pozneje predložijo v oceno repre­zentativne klinicne mamograme in fotokopije porocil periodicnih pregledov aparature. Rentgenske aparate, za katere se ugotovi, da ne ustrezajo predvidenim merilom kakovosti, se izvzame iz delovanja zdravstvene ustanove. Glede na vrsto in naravo napak in pomanjklji­vosti ter postopke njihovega odpravljanja lah­ko z mamografskim aparatom še naprej dela­jo, takoj ko predložijo nacrt ukrepov, ali pa šele potem, ko so napake že odpravljene. Urad izda zacasno dovoljenje mamograf­ski ustanovi, ki prvic zaprosi za dovoljenje, ce sta izobrazba ter usposobljenost njenega zdravstvenega osebja ustrezni in ce ima usta­nova primerno mamografsko opremo. S tem se omogoci zacasno izvajanje mamografske dejavnosti in da možnost za pridobitev potre­bnih dokazov za izpolnjevanje pogojev za pri­dobitev dovoljenja. Zacasno dovoljenje se iz­da za obdobje šestih mesecev in ga lahko podaljšajo za najvec devetdeset dni, ce se iz­kaže, da je to za opravljanje mamografske de­javnosti na nekem podrocju priporocljivo in bi bila v nasprotnem primeru dostopnost za mamografske preiskave prevec okrnjena. Kadar pooblašceno telo ugotovi nepravil­nosti in nedoslednosti pri osebju, opremi ali postopkih, obvesti o tem zdravstveno ustano­vo in poda razloge za tako oceno ter ji naloži pripravo nacrta za odpravo napak. Obvestilo vsebuje tudi pouk o možnem ugovoru ali pri­tožbi, s katero lahko spodbijajo odlocitev po­ Škrk D / Znko11 o merilih kakovosti pri 111m11ogrnfiii S41 oblašcenega telesa. Kadar Urad zavrne izdajo dovoljenja, mora vlagatelju pojasniti tudi vzroke, zaradi katerih je prišlo do zavrnitve, in dati možnost za ugovor. Dovoljenje je veljavno tri leta, ce mamo­grafska ustanova izpolnjuje zahtevana merila kakovosti, ki se preverjajo med rednimi vsa­koletnimi inšpekcijskimi pregledi in dodatni­mi pregledi pooblašcenih teles. Veljavno do­voljenje za opravljanje mamografske dejav­nosti mora biti izobešeno v prostorih zdrav­stvene ustanove na vidnem mestu. Po treh le­tih mora ustanova ponoviti postopek za pri­dobivanje dovoljenja. Pristojbina za izvedbo postopka ocenjevanja kakovosti dejavnosti mamografske ustanove, ki jo izvede poo­blašceno telo, znaša 1200 USD za ustanovo z enim aparatom ter nadaljnjih 1050 USD za vsako dodatno napravo. Nadzorstvo Pregledi pooblašcenih teles Zdravstvene ustanove enkrat na leto pošiljajo pooblašcenim telesom porocilo o preverjanju kakovosti, ki ga izvaja medicinski fizik, in jih obvešcajo o vseh spremembah v zadnjem ob­dobju. Prav tako mamografske ustanove vsa­ko leto pošiljajo v pregled dva kompleta ma­mogramov z diagnozo iz skupine negativno. En komplet predstavljajo mamogrami dojke z vec mašcobnega tkiva in drugi z vec žleznega tkiva. Vsak komplet sestavljajo štirje mamo­grami z dvema projekcijama kraniokavdalno (CC) in poševno (MLO) obeh dojk. Pooblašce­na telesa tako vrednotijo kakovost poslanih slik fantomov in klinicnih mamografskih slik in opravijo primerjavo med razlicnimi mamo­grafskimi ustanovami ter o tem pripravijo po­rocila. Poleg obveznih pregledov dejavnosti ma­mografskih ustanov, ki potekajo vsaka tri le­ta, mora pooblašceno telo vsako leto pregle­dati še najmanj pet odstotkov mamografskih ustanov, v katerih periodicno preverja kako­vost dejavnosti. Polovico mamografskih usta­nov izbere na poljuben nacin, preostale pa na osnovi pred tem ugotovljenih napak, pritožb, pripomb uporabnikov ali drugih neskladnosti s predvidenimi merili kakovosti. Pred pregle­dom, med njim in po njem lahko pooblašceno telo zahteva, da mamografska ustanova pre­dloži v pregled mamograme, slike fantoma ali katero koli drugo dokumentacijo. Ce pooblašceno telo ugotovi, odkrije ali prejme dokaze, ki kažejo na neustrezno kako­vost klinicnih mamogramov oziroma katere­ga koli drugega vidika mamografske dejavno­sti, ki lahko resno ogrozi zdravje ljudi, mora najpozneje v dveh delovnih dneh o tem obve­stiti Urad za hrano in zdravila, uporabnik pa mora sprejeti ukrepe, s katerimi bo napake odpravil. Inšpekcijski pregledi Vsako mamografsko ustanovo vsaj enkrat v letu pregledajo inšpektorji Urada za hrano in zdravila, s cimer izvajajo tudi posreden nad­zor nad delom pooblašcenih teles. Med izva­janjem pregleda mora zdravstvena ustanova inšpektorju zagotoviti dostop do vseh apara­tov, naprav, podatkov in dokumentacije, za katere meni, da so nujni pri preverjanju, ali ustanova opravlja svojo dejavnost v skladu s predpisanimi merili. Inšpekcijski pregledi se opravljajo med rednim delovnih casom ali ob obojestransko usklajenih terminih. Kadar Urad za hrano in zdravila sumi, da mamograf­ska ustanova opravlja dejavnosti, ki ogrožajo zdravje ljudi, lahko izvede pregled kadar koli brez vnaprejšnjega obvestila.V ustanovah,v katerih so bile že ugotovljene nepravilnosti, lahko inšpekcija znova izvede pregled omeje­nega obsega. Inšpekcijski pregled obsega preverjanje, ali uporabljajo res le prijavlje­no mamografsko opremo, in ovrednotenje njenega delovanja, Rndiol Oncol 2001.; 35(S11ppl1.): S37-S43. S42 Škrk D / Zakon o merilih kakovosti pri mamografiji pregled dokazil, da opredeljene naloge izvaja le prijavljeno zdravstveno osebje, pregled vseh aktivnosti v sklopu preverja­nja kakovosti mamografske ustanove, pregled dokumentacij in evidenc mamo­grafske ustanove, pregled izbora poslanih klinicnih slik za postopek ocenjevanja, pregled utecenosti revizijskega sistema za oceno pravilnosti diagnosticiranja, preverjanje, ali so izvidi res poslani napo­tnim zdravnikom v predvidenem casu, preverjanje, ali so v ustanovi omogocili in upoštevali pripombe uporabnikov in pregled vseh parametrov, za katere se je pred tem pokazalo, da so neustrezni. Pristojbina inšpekcijskega pregleda je 1550 USD za eno mamografsko enoto ter na­daljnjih 200 USD za vsako dodatno napravo. Za inšpekcijski pregled omejenega obsega, ki je namenjen razjasnitvi problemov, odkritih ob prvem pregledu, mora ustanova doplacati še 880 USD. Urad za hrano in zdravila lahko v prime­rih, ko ugotovi, da dolocena zdravstvena usta­nova ni delovala v skladu s predpisanimi me­rili in je to lahko vplivalo na postavljeno diagnozo, zahteva, da o tem obvesti napotne zdravstvene ustanove in napotne zdravnike. Ce pa mamografska ustanova napak ne želi ali ne more odpraviti in s tem zagotoviti ustre­zne kakovosti mamografske dejavnosti, lahko Urad za hrano in zdravila poseže po nasle­dnjih zakonsko predvidenih ukrepih predložitev programa odprave pomanjklji­vosti, zacasna prepoved dela ali odvzem dovolje­nja, trajni odvzem dovoljenje ali prijava sodniku za prekrške oziroma de­narna kazen. Urad za hrano in zdravila lahko uvede pro­ gram, s katerim izbere reprezentativen vzorec mamografskih ustanov, ki ves cas delujejo v skladu s predpisanimi merili, in jih zacne pre­gledovati manj pogosto. Pri tem pa mora po- Radiol Oncol 2001; 35(5uppl 1): 537-543. skrbeti, da bo nova periodika pregledov še ve­dno zagotavljala predpisano visoko raven de­javnosti v teh ustanovah in možnost, da kate­ro koli ustanovo kadar koli izkljuci iz takega programa. Zakljucek Z analizo podatkov pooblašcenih teles, ki pre­verjajo kakovost mamografske dejavnosti, in podatkov, zbranih med inšpekcijskimi pre­gledi, Urad za hrano in zdravila ocenjuje in vrednoti vpliv dolocb Zakona o merilih kako­vosti pri mamografiji na raven mamografske dejavnosti. Leta 1992, pred uveljavitvijo zako­na, je le 89 odstotkov ustanov, ki so prosto­voljno pristopile k procesu preverjanja kako­vosti, izkazalo primerno kakovost slike fantoma. Pri tem moramo poudariti, da so bi­le ustanove, ki so se za to odlocile, med naj­boljšimi v državi. Trenutno 98 odstotkov vseh mamografskih ustanov zagotavlja zahtevano kakovost slike fantoma. Konec aprila 2000 je bilo v Združenih državah Amerike 9994 ma­mografskih ustanov, ki so pridobile dovolje­nje za opravljanje dejavnosti, od tega je imelo 9570 ustanov triletno dovoljenje, preostale pa zacasno. Urad za hrano in zdravila na podlagi poro­cil periodicnih inšpekcijskih pregledov razvršca mamografske ustanove v štiri skupi­ne glede na raven skladnosti s predpisanimi merili kakovosti. Skupina C povezuje ustano­ve, v katerih so bila ugotovljena neujemanja s predvidenimi merili kakovosti, ki lahko resno ogrozijo kakovost mamografske dejavnosti in je zanje predvidena odprava napak v roku pe­tnajstih dni. Skupina B predstavlja ustanove, kjer so bile prav tako odkrite pomanjkljivosti, ki lahko ogrozijo kakovost delovanje ustano­ve, vendar manj pomembne kot pri skupini C, kljub temu pa morajo zaceti izvajati ukre­pe za odpravo napak v roku tridesetih dni. V skupino A uvršcajo ustanove, v katerih so bi­le ugotovljene majhne nedoslednosti, ki bi­ Škrk D / Zako11 o l!lerilih kakovosti pri 111nl!logrnfiji S43 Tabela 1. Razvrstitev mamografskih ustanov v štiri skupine na podlagi periodicnih letnih inšpekcijskih pregledov, med katerimi so preverjali skladnost dejavnosti z merili kakovosti. Leto Število ustanov Brezhibne A B C 1995 4851 30,0 % 47,5 % 19,9 % 2,6 % 1996 8803 43,1 % 42,6% 12,6 % 1,7 % 1997 9448 55,9 % 30,7 % 12,5 % 0,9 % 1998 9297 58,2 % 21,8 % 18,9 % 1,1 % 1999 9537 58,5 % 16,2 % 23,6 % 1,7 % stveno ne vplivajo na kakovost same dejavno­sti; pricakuje pa se, da jih bodo odpravili do inšpekcijskega pregleda naslednje leto. V skupino brezhibne se uvrstijo mamografske ustanove, kjer ni bilo odkritih napak. Rezul­tati vsakoletnih inšpekcijskih pregledov z ra­zvrstitvijo mamografskih ustanov v posame­zne razrede so predstavljeni v Tabeli 1. Predstavljeni podatki inšpekcijskih pregle­dov kažejo, da se iz leta v leto povecuje delež ustanov, ki zagotavljajo ustrezno kakovost mamografskih rentgenskih naprav in izvajajo mamografsko dejavnost v skladu s predpisa­nimi merili. Strokovnjaki so enotnega mne­nja, da izvajanje dolocil Zakona o merilih ka­kovosti pri mamografiji vodi do tocnejših in pravilnejših razlag in diagnoz in s tem do boljših možnosti za zgodnje odkrivanje raka na dojki. Literatura 1. Mammography Quality Standards Act 2. Mammography Quality Standards Regulations 3. Zdešar U. Tehnicne zahteve za kakovostno mamo­grafsko opremo. Radio] Oncol 1999; 33 (Suppl 2): S9-S12. 4. Zdešar U. Zagotavljanje in preverjanje kakovosti v mamografiji. Radio! Oncol 1998; 32 (Suppl 7): S20­S26. 5. Miklavcic L. Zagotavljanje kakovosti pri razvija­nju mamogramov. Radio] Oncol 1999; 33 (Suppl 2): S24-S29. 6. Rener M, Hertl K. Klinicna presoja kakovostnih mamogramov. Radio! Oncol 1999; 33 (Suppl 2): S13-S23. Radio/ Oncol 2001; 35(5uppl1): 537-543. Radio/ 011co/ 2001; 35(5uppl 1): 544-550. Anatomija in histologija dojke Raja Dahmane1, Andrej Cor2 1 Visoka šola za zdravstvo, 2Inštitut za histologijo in embriologijo, Medicinska fakulteta, Ljubljana, Slovenija Dojki (mammae) sta parni kožni žlezi. Pri moškem ostaneta rudimentarni vse življenje, pri ženskah pa sta nerazviti pred puberteto, po puberteti rasteta in se diferencirata, najbolj sta razviti v zadnjih mesecih nosec­nosti in 1ned /aktacijo ter usahneta po menopavzi. Dojka je zgrajena iz žleznega parenhima in vezivne stro­me ter interlobularnega mašcobnega tkiva. Sestavlja jo 15 do 25 lobusov. Vsak lobus predstavlja sestavlje­no alveolarno žlezo z mlecnim izvodilom. Histološka slika dojke je drugacna v razlicnih starostnih obdobjih ženske, poleg tega pa se histološka slika spreminja pri ženskah v rodnem obdobju tudi med mesecnim ciklu­som. Posebej pomembno za razumevanje zasevanja tumorjev je poznavanje limfne drenaže dojke. Kljucne besede: dojka -anatomija in histologija Uvod Anatomija dojke kot tudi histološka slika tkiv, ki sestavljajo dojko, se spreminjata s sta­rostjo ženske, poleg tega pa se pri ženskah v rodnem obdobju dojka spreminja tudi med mesecnim ciklusom.1 Embriologija dojk Med 5. tednom fetalega razvoja se razvije ek­todermalna primitivna mlecna proga, ki pote­ka od pazduhe do dimelj. V podrocju prsnega koša tvori proga mamami greben, medtem ko preostala proga izgine.2 V 7. in 8. tednu ra­zvoja nastane v mamarnem grebenu zadebeli­tev in se pricne ugrezati v mezenhim prsne stene. Med 12. in 16. tednom se celice mezen­hima diferencirajo v gladke mišicne celice bradavice in areole. Približno v 16. tednu ra­zvoja se pojavi epitelijski brstic, ki se razvije v 15 do 25 epitelijskih prog. Ce raven testo­sterona ni povišana, se od 20. do 32. tedna epitelijske proge zacnejo kanalizirati in tvori­jo mlecna izvodila. Diferenciacija parenhima se zacne med 32. in 40. tednom nosecnosti, ko se razvijejo mocno razvejane lobularno-al­veolame strukture. Pri novorojenckih, ne gle­de na spol, izloca mlecna žleza zaradi stimu­lacije s hormoni placente in materinimi hormoni še 3 do 4 tedne po rojstvu. Nato pa mlecna žleza usahne in do pubertete ostane le kot sistem izvodil. Najpogostejša razvojna nepravilnost, vi­ dna pri obeh spolih, je akcesoma bradavica Naslov avtorja: mag. Raja Dahmane, dr.med., Visoka (polythelia), ki jo lahko najdemo kjerkoli na šola za zdravstvo, Poljanska 26a, 1000 Ljubljana, Slo­venija. crti med pazduho in dimljami. Redko se ra­ Dnhmane R in sod. / A11alomija in histologija doike S45 zvije tudi akcesorna mlecna žleza (polyma­stia), ki je ponavadi v pazdušnem podrocju. Hipoplazija pomeni slabo razvito mlecno žle­zo, ce pa te sploh ni, imenujemo to amastia. Ce tkivo mlecne žleze ni razvito, obstaja pa bradavica, imenujemo to amazia. Vse te priro­jene nepravilnosti so lahko eno-ali oboje­stranske.3 Anatomija dojk Dojka tehta pri zreli ženski od 30 do 500 gra­mov. Leži med 3. in 6. rebrom, njena bradavi­ca je v medioklavikularni crti (lega je seveda odvisna od velikosti). Velikost in cvrstost doj­ke sta v veliki meri odvisni od konstitucije žen­ske. Dojka leži na sprednji strani prsnega koša, tri cetrtine dojke (zgornji in medialni del) leži na veliki prsni mišici -m. pectoralis major, lateralni del pa na sprednji nazobcani mišici ­ m. serratus anterior (Slika 1). Spodnji del doj­ke leži deloma na sprednji nazobcani mišici in deloma na zunanji poševni trebušni mišici ­ m. obliquus externus abdominis ter na zgor­njem delu fascije preme trebušne mišice -m. rectus abdominis. Od mišic jo loci mocna fa­scija, ob kateri se žleza dobro premika.4 ž Limfna drenaža dojk Limfna drenaža dojk je še posebej pomem­bna. Mlecna žleza je povezana s približno pe­tintridesetimi bezgavkami. Obstajajo štiri ra­zlicne poti limfne drenaže dojke: rebro mala prsna mišica velika prsna mišica pektoralna fascija suspenzorni ligament retromamarni prostor globoka plast } super 1cm na f. . 1 Slika l. Shematicni prikaz dojke v mirovanju in med laktacijo (po Grayu). Radio/ Oncol 2001; 35(5upp/1): 544-550. S46 Dnhnwne R in sod./ Anntomijn in llistologijn dojke kožna limfna pot, aksilarna limfna pot, notranja torakalna limfna pot, posteriorna interkostalna limfna pot. Kožne limfne žile nimajo zaklopk in se pove­zujejo v povrhnji pletež, katerega žile prodira­jo v globino ter spremljajo široka izvodila žle­znih enot. Globoke limfne žile vsebujejo zaklopke. Kožne limfne žile zgornjega, medi­alnega in spodnjega dela dojke ter subareolar­nega pleteža se drenirajo v pazduho. Spodnji rob mlecne žleze se drenira v epigastricni ple­tež in v ovojnico preme trebušne mišice -va­gina m. recti abdomini (Gerotova pot) ter se izliva v subdiafragmalne in subperitonealne pleteže. Od tod se nadaljuje do globokih tre­bušnih bezgavk, kar odpira pot tumorskim zasevkom do jeter. A/csilame bezgavke drenirajo 75 % do 97 % limfnega toka dojke. Poznamo šest skupin aksilarnih bezgavk, ki ležijo pod kostokora­koidno fascijo, skupno z aksilarnimi krvnimi žilami in živci. Zunanje bezgavke mlecne žle­ze ležijo pod lateralnim robom velike prsne mišice od drugega do šestega rebra, skapular­ne bezgavke pa so ob subskapularnih žilah. Interkostobrahialni in torakodorzalni živci so tesno povezani s temi bezgavkami, zato jih moramo žrtvovati pri aksilarni resekciji. Naj­bolj tipljive so centralne bezgavke, ki ležijo v sredini pazduhe. Drenirajo najvecji del lim­fnega toka in v njih najpogosteje najdemo za­sevke tumorjev. Interpektoralne bezgavke (Rotterjeve bezgavke) ležijo med veliko in malo prsno mišico. Pri resekciji teh bezgavk moramo odstraniti tudi veliko prsno mišico. Bezgavke aksilarne vene ležijo ob lateralni, sprednji in spodnji strani te vene, od nje jih loci nežna fascija. Skupina subklavikularnih bezgavk je najbolj medialna skupina, leži na medialni in spodnji strani aksilarne vene. Vse aksilarne skupine bezgavk se drenirajo v sub­klavikularne bezgavke. Ce najdemo zasevke tumorja v subklavikularnih bezgavkah, je to znak, da je bolezen že napredovala, saj te bez- Rndiol O11col 2001; 35(5uppl 1): 544-550. gavke niso regionalne bezgavke dojke.S Lim­fa iz subklavikularnih bezgavk se izliva prek širokega limfnega voda v jugulo -subklavij­sko sticišce (angulus venosus). Notranja torakalna limfna pot drenira od 3 % do 25 % limfnega toka dojke. Limfne žile pro­dirajo skozi veliko prsno mišico in skozi med­rebrne mišice in se izlivajo v globoke bezgav­ke mlecne žleze. Te bezgavke ležijo ob notra­njem limfnem torakalnem deblu, ki vodi v ve­like vene, in to po razlicnih poteh: po duktu­su toracikusu, cervikalnih bezgavkah in ne­posredno v jugulo -subklavijsko sticišce. Posteriorna interkostalna limfna pot se drenira v posteriorne interkostalne bezgavke, ki ležijo ob kostovertebralnem sklepu. Histologija dojk Dojko sestavljajo žlezno tkivo tubuloalveolar­nega tipa (parenhim), vezivno tkivo, ki obda­ja žlezno tkivo (stroma), ter interlobularno mašcobno tkivo. Žlezno tkivo je razdeljeno na 15 do 25 lobusov, iz vsakega od njih vodi mlecno izvodilo -ductus lactiferus, ki se pro­ti bradavici razširi -sinus lactiferus. Vsak lo­bus je sestavljen iz vec lobulov. Lobuluse pri ženskah v rodnem obdobju sestavljajo števil­ne slepo zaprte veje -alveoli. Prsna bradavi­ca leži na vrhu dojke. Na njej se odpirajo mle­cna izvodila. Pokrita je s kožo brez dlak. Bradavica vsebuje številne lojnice, dišavnice ter senzorne živcne koncice (Ruffinijeva tele­sca, Krausejeve betice). Areola je cirkularna površina kože, ki obdaja bazo bradavice in meri v premeru 15-60 mm. Na površino areo­le se odpirajo velike lojnice -Montgomeryje­ve žleze. Pred puberteto predstavlja parenhim dojke rudimentaren sistem izvodil (Slika 2), ki jih v tem casu obdajata dve plasti epitelijskih celic. Bazalna plast je iz izoprizmatskih, površinska plast pa iz splošcenih celic. Zaradi povišane ravni estrogenov med puberteto sistem izvo­dil raste, stromalne celice pa se diferencirajo v Dahmnne R in sod. / Anntomija in histologija dojke S47 . -., _.,.,.-.. .. --: .;. ,).•,. .-f. . ' ·'l''' ','(· . ' ·:. -'i,,_' • • l ·,-•·, -.. ..-::. L. _," ' ·'' . ·,: · .'-.;j-j·-... ':..'' ,, • .-: ·. ,:': ' • • .. ,..,,., ' . .· ' . ,,-_,-' ,,.o >;,(.} , „ ",c!' ··' .,.. ··; • , J" • ' · ' '1 1 • H':,•,,.-. .. ·• -:'. • ' -·-,. ,. . . . .,,, ... ,, w , ,:; ll.'"' -···· .. , ••• •. ••'J' .,. ,, , ,... ·' , • ..:;.­ , ,,.. .•.. , -•• ., ,.,,w '" ... ,;. ,,,.,,, • .,,. -· ., .. "·•'' .. . •' , "•··' ,o . e ,J •• , .. · ,·: --. ,<'T.-, • /·, .• ·.· • ·'-'·.. ··. ,;•"" . -,,.-, ..,,• '· . " .. "" ,•: ., .... ." .,, .. ''-« p -., .,, .. ' ,f .,,., •• ,, ·-.. , rl,• ., " '"' ,:('·t°l 1 (\ ·-1 I..:-.:-,; . · . ... ..•. .. ·•-"ss:" . , ;•,,,., , ,' ·>' ,. .,. t··( t• .,,... . ,,7-,1,r,· ·­ .. , .... .,..,..-, .,, .. ,,' J -.-i.-'.:-C?l ,,, • '-"• ·'' · •..,. j0 -. .-12'J,.'!,;I..,..,_:,. /. . • ,,•"· • A ,___.!. • , •.• . ,-. ,.;__-i '·,.,. •-=••·hi', ••>,-'<'•' -• -• . S>'·,­ ' - · -·". . . - . · . _ . , , . _ Slika 2. Histološka slika mirujoce mlecne žleze po puberteti (hematoksili-eozin, pov. obj. 2,4 x). mašcobne celice. Pod vplivom hormonov se v alveolih diferencirajo trije tipi alveolarnih ce­lic: površinske celice ob lumnu (celice A), ba­zalne celice (celice B) in mioepitelijske celice.6 Takšna ostane dojka do nosecnosti. Med nosecnostjo je vidna intenzivna rast izvodil, lobulusov in alveolov pod vplivom hormonov rumenega telesca, placente in hi­pofiznega prolaktina. V prvih 3 do 4 tednih nosecnosti izvodila brstijo in se delijo ter tako nastajajo novi lobulusi (Slika 3). V 5. do 8. te­dnu nosecnosti se dojke opazno povecajo. V drugem trimesecju alveoli že vsebujejo kolo­strum, ki pa je še brez mašcob. V drugi polo­vici nosecnosti se dojka povecuje zaradi dila­tacije alveolov in hipertrofije mioepitelijskih celic, veziva in mašcobnega tkiva. Na zacetku drugega trimesecja alveoli, ne pa tudi izvodi­la, izgubijo površinske celice (celice A), preo­stala plast epitelijskih celic pa se diferencira v kolostrum secernirajoce celice. Ce pride do prezgodnjega poroda, je dojka pripravljena na laktacijo od 16. tedna nosecnosti naprej. Po porodu prolaktin skupaj še z nekateri­mi hormoni spremeni presekretorne epitelij­ske celice v sekretorne. Epitelijske celice po­stanejo visokoprizmatske z vakuolami v api­kalnem delu (Slika 4). Štiri do pet dni po po­rodu se dojke povecajo zaradi nabiranja mle­ka v izvodilih in alveolih. Prvi sekret je kolo­s trum, temu pa sledi prehodno in nato zrelo mleko.7 Mleko je raztopina laktoze, ki vsebu­je še beljakovine, mašcobe in minerale. Kolo­strum se od mleka razlikuje po tem, da vsebu­je veliko imunoglobulinov, to pa je pomem­bno za pasivno imunizacijo novorojencka. Laktacija traja po navadi 5 do 6 mesecev, na­to pa se pocasi zmanjšuje. Po koncu dojenja se dojka zmanjša zaradi zmanjšanja epitelij­skih celic, zmanjša pa se tudi njihovo število, vendar se alveoli in duktusi nikoli ne vrnejo v stanje pred nosecnostjo. Rndiol Oncol 2001; 35(5uppll): 544-550. S48 Dahmane R in sod. / Anatomija in histologija dojke Slika 3. Histološka slika dojke med nosecnostjo (hematoksili-eozin, pov. obj. 6,3 x). Slika 4. Histološka slika dojke med laktacijo (hematoksili-eozin, pov. obj. 40 x). Radio/ Oncol 2001; 35(5uppl 1): 544-550. Dah111ane R in sod./ Anatomija in histologija dojke S49 Slika 5. Histološka slika dojke po menopavzi (hematoksili-eozin, pov. obj. 16 x). V obdobju mesecnega ciklusa se zaradi spreminjajoce koncentracije spolnih hormo­nov pri ženskah v rodnem obdobju ciklicno spreminja tudi dojka. Estrogeni v prvi polovi­ci ciklusa spodbujajo proliferacijo epitelijskih celic. V drugi polovici mesecnega ciklusa pa progesteron povzroca dilatacijo mlecnih izvo­dil in diferenciacijo alveolarnih epitelijskih celic v sekretorne celice.8 Zatrdline, ki jih v dojki vcasih otipljemo v drugi polovici mese­cnega ciklusa, so posledica edema vezivnega tkiva. Po menstruaciji zaradi zmanjšane ravni spolnih hormonov sekrecijska aktivnost hitro izgine, zmanjšata se edem in število epitelij­skih celic.9 Odgovor epitelijskih celic na cikli­cne spremembe hormonov omogocajo estro­genski in progesteronski receptorji na epite­lijskih celicah dojke. V menopavzi pride zaradi znižane ravni spolnih hormonov do regresije tako epitelija kot tudi strome. Sistem izvodil ostane, toda lobuli se skrcijo in kolabirajo (Slika 5). Pove-ca pa se kolicina mašcobnega tkiva. Struktu­re, ki so se med spolnim dozorevanjem razvi­le zadnje, v menopavzi prve izginejo.10 Zakljucek Poznavanje normalne morfologije dojke in sprememb, ki se pojavljajo v razlicnih staro­stnih obdobjih ženske ter med mesecnim ci­klusom, je pogoj za natancno diagnostiko bo­lezenskih sprememb v dojki. Literatura l. Ciir A. Histološke spremembe dojke med mesec­nim ciklusom in v razlicnih starostnih obdobjih ženske. Med Razgl 1999; 38: 223-32. 2. Osborne MP. Brest development and anatomy. ln: Harris JR, Lippman ME, Marrow M, Hellman S. Oisease oj the breast. Phyladelphia: Lippincott; 1996. p. 1-14. Radio/ Oncol 2001; 35(5uppl1): 544-550. S50 Dahmane R in sod. / Anatomija in histologija dojke 3. Sadler TW. Langmans Medica/ Embriology. Baltimo­re: Williams and Wilkins; 1990. p. 349-51. 4. Williams PL. Gmy's anatomy. New York, Edin­burgh, London, Tokyo: Churchill Livingstone; 1995. p.417-24. 5. Haagensen DC. Disease oj the brenst. Philadelphia; WB Saunders, 1986. 6. McCarty KS, Nath M. Breast. ln: 5ternberg 5. Histo­logy far pathologisl. Phyladelphia: Lippincott-Raven Publisher; 1997. p. 71-82. 7. Dickson RB. Biochemical control of breast develo­pment. ln: Harris JR, Lippman ME, Marrow M, Hellman S. Disense oj lhe brenst. Phyladelphia: Lip­ pincott; 1996. p. 15-25. 8. Vogel PM, Georgiade NC, Fetter BF. The correlati­on of histologic changes in the human breast with the menstrual cycle. Arn J Patho/ 1981; 104: 23-34. 9. Fanger H, Ree HJ. Cyclic changes of human mam­mary gland epithelium in relation to the menstru­al cycle -an ultrastructural study. Cnncer 1974; 34: 574-85. 10. Stevens A, Lowe J. Hunwn histology. London: Mosby; 1997. p. 370-5. Radio/ Oncol 2001; 35(5uppl 1): 544-550. Radio/ Oncof 2001; 35(5uppl 1): 551-59. Mamo graf ski videz normalne dojke Kristijana Hertl, Miljeva Rener, Maksimiljan Kadivec, M Podkrajšek Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana, Slovenija Mamografski videz normalne dojke je pri vsaki ženski razlicen, ceprav imajo nekatere normalne anatomske strukture na mamogramu svojo znacilno podobo. Na kolicino žleznega, vezivnega tkiva in mašcobe ter na razme1je med njimi vpliva vec dejavnikov, na primer: starost ženske, menstrualni ciklus, nosecnost, hormon­ska substitucija. Kljucne besede: mamografija; dojka; dojka, bolezni Uvod Dojka je sestavljena iz 15 -20 lobusov. Lobus je sestavljen iz številnih lobulusov, ki so prek terminalnih ekstralobularnih duktusov pove­zani z glavnim mlecnim vodom. Le -teh je prav tako 15 -20 in se odpirajo v bradavico. Lobulus s terminalnim ekstralobularnim duk­tusom tvori terminalno duktalno -lobularno enoto ( TDLU) (Slikal,2). TDLU je osnovna žlezna enota, ki med lak­tacijo proizvaja mleko. Najpogosteje meri 1 ­2 mm in s starostjo atrofira. TDLU je najpogo­stejše mesto patološkega dogajanja. TDLU so obdani z mašcobo in vezivom. Podporo jim dajejo Cooperjevi ligamenti, ki izhajajo iz vezivnega tkiva med lobulusi in pripenjajo tkivo na kožo in pektoralno mišico. TDLU ....... ----... ... /-- Lobus Slika l. Dojko sestavlja 15-20 lobusov. En lobus se­ Naslov avtorja: Kristijana Hertl, dr. med., Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Zaloška 2, 1000 Lju­stavljajo številni TDLU, ki se z izvodili izlivajo v sku­bljana, Slovenia. Tei: 01 4321 195; Fax: 01 4314 180. pen mlecni vod. S52 Hertl K in sod. / Mmnogrnfski videz normalne dojke Duktuli ./1 (acini) * Extra Lobu! lobularni terminalni duktus Terminalna duktalno-lobularna enota (TDLU) Slika 2. TDLU. Patološke spremembe, ki vzniknejo iz TDLU 1: ciste fibroadenomi vecina karcinomov Patološke spremembe, ki vzniknejo iz vec­ jih duktusov: duktalna ektazija papilomi papilarni karcinom Mamografski videz normalne dojke A) koža B) podkožno (subkutano) mašcevje C) retromamarno mašcevje D) Cooperjevi ligamenti E) pektoralna mišica F) mlecni vodi G) areola, bradavica H) žile Rndiol Onco/ 2001; 35(Suppl I): S51-S9. I) bezgavke J) žlezno tkivo K) akcesorno žlezno tkivo Koža (Slika 3,4): normalna debelina kože variira od 0,8 -3 2 mm inframamarno lahko debelina preseže 3 mm {posebno pri starejših ženskah) podane mere so zgolj orientacijske, bolj pomembna je enako, simetricno zadebelje­na koža v obeh dojkah, brez vidnih ali ti­pnih patoloških sprememb (prvi pogoj je enaka in pravilna kompresija) 3 Hertl K in sod./ Mamogrnfs/ci videz nonnnlne dojke S53 D Slika 4. Normalne strukture dojke, vidne na rnarno­gramu. zelo pomembno je, da žarki padajo tangen­cialno na zadebeljeni del kože, sicer se sprememba mamografsko ne vidi Podlcožno, retromamamo mašcevje (Slika 3,4) mašcoba obdaja žlezno tkivo na meji proti koži in prsnemu košu pri mladi dojki so te plasti tanke, pri sta­rejših ženskah pa z involucijo žleznega tki­va postajajo širše vsaka zgostitev v teh podrocjih je sum­ljiva Coope1jevi ligamenti (Slika 3,4) izhajajo iz veziva okrog žleznega tkiva in ga pripenjajo na kožo in prsni koš najizrazitejši so v zgornjih kvadrantih (le­po vidno na MLO projekciji ) dajejo vtis skalopirane (valovite) sprednje konture žleznega tkiva Pektoralna mišica (Slika 3,4) prikazana je kot trikotna senca ob bazi doj­ke z vrhom, obrnjenim navzdol na pravilni MLO projekciji sega do višine bradavice v mišici in tudi v sami dojki so pogosto vi­dne normalne bezgavke Areola, bradavica (Slika 3,4) v predelu areole je koža normalno bolj za­debeljena (nad 3 mm) uvlecena ali splošcena bradavica na eni strani ali na obeh straneh ni vedno znak patološkega stanja (pomembno je kako dolgo so že prisotne te spremembe) vtis uvlecene bradavice je lahko posledica napacne kompresije mamografsko uvlecena bradavica je videti kot okrogla, gladko omejena masa, v kate­ro z obeh strani prehaja koža Mlecni vodi pri normalni, že involutivni dojki, so vidni v distalnem delu ko se usmerijo proti bra­davici (Slika 5) vodi, ki so obdani z periduktalno fibrozo, so izraziteje prikazani proksimalni del vodov ni viden Žile (Slika 3,4) vidne so kot trakaste zgostitve, ki potekajo v razlicnih smereh -pogosto je stena kalci­nirana Radio! Oncol 2001; 35(Suppll): S51-S9. S54 Hertl K in sod./ Mmnografski videz nor111nlne dojke dojki število in širina žilja je v grobem enaka v obeh dojkah (predpogoj je enaka kompre­sija) vsaka asimetrija v smislu prepricljivo po­vecanega števila ali širine žilja (1,4 : 1) je sumljiva in zahteva pojasnilo 3 Bezgavlce pogosto so že normalno vidne v pektoralni mišici ali v sami dojki merijo do 1,5 cm ali celo vec 3 mamografski videz normalne bezgavke je tipicen: limfno tkivo je ekscentricno, v hi­lusu bezgavke delno nadomešceno z Radio/ Oncol 2001; 35(5uppl 1): 551-59. mašcobo, kar daje videz lucence v ovalni zgostitvi (Slika 6,7) na mamogramu v normalno veliki bezgavki ni mogoce izkljuciti zacetne maligne infil­tracije (videz bezgavke z tipicnim mašcob­nim hilusom je pomembnejši od velikosti) 3 Žlezno tlcivo (Slilca 3,4) mamografski videz normalne dojke je izra­zito individualen in pri vsaki ženski druga­cen (nekateri avtorji ga primerjajo s prstni­mi odtisi) Hertl K in sod. / Mmnografski videz normalne dojke S55 odvisen je od razmerja med vezivnim, žle­znim tkivom in mašcobo znacilnosti: razporeditev tkiva je v obeh dojkah si­metricna involutivne spremembe so najprej na­vzoce v notranjih kvadrantih najpozneje pa v zgornjih, zunanjih kva­drantih (najpogostejše mesto karcino­ma) spreminjanje mlade, goste dojke v mašcobno preformirano dojko poteka pri ženskah razlicno hitro pri 30 % žensk tudi z leti ne pride do in­volucij e veziva in dojka ohrani gost, ne­pregleden videz Akcesomo žlezno tkivo najpogosteje leži v aksili, mamografsko pa je vidno v predelu pred pektoralno mišico ali v njej 4 najdemo ga v eni ali v obeh dojkah povezano je s preostalim žleznim tkivom ali pa je loceno prav tako je lahko mesto karcinoma (zato je pomemben dober prikaz tega dela !) Rentgenski videz normalne dojke je odvisen od: 1.) starostnega obdobja 2.) dneva menstrualnega ciklusa 3.) ev. nosecnosti 4.) ev. hormonske substitucije Normalna dojka v razlicnih starostnih obdobjih A) mladostno obdobje B) rodno obdobje C) postmenopauzalno obdobje A: Mlade dojke imajo znacilen gost, homo­gen in nepregleden mamografski videz, kar je posledica predvsem vecje kolicine vezivnega in žleznega ter relativno manj mašcobnega tkiva (Slika Sa). Razlikovanje posameznih struktur (tudi patoloških) v tako gosti dojki ni mogoce. Pri 30 % žensk tudi v poznejšem obdobju ne pri­de do atrofije vezivnega tkiva in dojka ves cas ostane gosta in nepregledna. 5 Kontraindikacije za mamografiranje mla­ dih žensk: gost in nepregleden mamografski videz dojk posledicno vecja obremenitev z rtg žarki (zvišani kV) vecja obcutjivost še razvijajocega se tkiva na rtg žarke relativno redek pojav karcinoma B: Mamografski videz dojk pri ženskah v ro­dni dobi je izrazito raznolik in individualen (Sli­ka 8 b,c). Pod vplivom razlicnih hormonov (estrogena, progesterona, prolaktina, STH, ACTH) pride do razvoja številnih novih TDLU.4 V rodnem obdobju se v vsakem menstrual­nem ciklusu menjuje proliferacija TDLU (po ovulaciji) z involucijo (po menstruaciji). Pri tem je proliferacija v višji starosti vedno šibkejša, prevladovati zacne involucija z nadomešca­njem žleznega in vezivnega tkiva z mašcobo. Mamografski videz dojke v rodni dobi 4: je pri vsaki ženski drugacen, zato ne more­mo govoriti o tipicnem videzu normalne dojke radiopacne (bele) zgostitve, vidne na ma­mogramu, predstavljajo predvsem žlezno in vezivno tkivo (intenzivnejše v zgornjih, zunanjih kvadrantih) posamezni TDLU so videti kot 1 -2 mm ve­like nodularne zgostitve med žleznim tkivom razpršeni otocki mašcobe so vidni kot radiolucentna (te­mna) podrocja Cooperjevi ligamenti so videti kot valovite, trakaste zgostitve, ki potekajo proti koži laktifericni duktusi (mlecni vodi) so vidni v distalnem delu, in sicer kot cevaste zgosti­tve, ki konvergirajo proti bradavici Radio/ Oncol 2001; 35(Suppll): S51-S9. S56 Hertl K in sod./ Mnmogrnfski videz nor111n/11e dojke Slika 8 a,b,c,d. Normalna dojka v razlicnih starostnih obdobjih (od mlade ženske levo zgoraj do starejše ženske desno spodaj). Rndiol Oncol 2001; 35(Suppl 1): S51-S9. Hertl K in sod./ Mmnografski videz normalne dojke S57 normalna varianta: akcesorno žlezno tkivo C: Z zmanjšano aktivnostjo ovarijev se že v premenopavzi, predvsem pa v postmenopa­vzi, vsakomesecna proliferacija TDLU zmanjšuje, prevladovati zacne involucija. Zmanjšuje se kolicina žleznega tkiva in vezi­va, relativno vec je mašcobnega tkiva, to pa omogoca vedno boljšo mamografsko pregle­dnost (Slika 9 d). 5 Do involucije najkasneje pride v zunanjih zgornjih kvadrantih in v retromamilarni regi­ji, zato ti deli dojke najdlje ostanejo mamo­grafsko slabše pregledni. Vsaka na novo nastala zgostitev v post-, pa tudi že v premenopavzalnem obdobju, je sumljiva. Z leti se mlada, gosta dojka spreminja, in to pri vsaki ženi drugace 6: v mašcobno preformirano dojko v mašcobno preformirano dojko z retroare­olarno periduktalno fibrozo v dojko, ki ohrani prvotno gostoto pred­vsem zaradi odsotne involucije veziva (pri 1/3 žena) Spreminjanje gostote dojke v zvezi z menstruacij­skim ciklusom Nekaj dni pred ovulacijo pride pod vplivom FSH-LH (folikel stimulirajoci hormon) do zvecane koncentracije estrogena, to povzroci hiperplazijo epitelnih celic in nastanek novih lobulusov.5 Poveca se pretok krvi skozi tkivo in pojavi se difuzen intersticijski edem, ki je vzrok za premenstrualno obcutljivost dojk. Ce do nosecnosti ne pride in se pojavi men­struacija, propadejo na novo nastali lobulusi, zmanjša se tudi intersticijski edem. Kontraindikacija za mamografijo v pre­ menstrualnem obdobju: zvecana obcutljivost in zaradi tega slabša stisljivost dojke ob preiskavi zvecana gostota dojke (zaradi razvoja no­vih lobulusov) in s tem slabša mamograf­ska preglednost Najprimernejši cas za mamografijo je ob­dobje od 6 -11. dne ciklusa. Po mnenju neka­terih avtorjev celo ves prvi del ciklusa.5 Nosecnost Pod vplivom hormonov pride do izrazite pro­liferacije žleznega tkiva, do hiperemije in in­tersticijskega edema v dojki. Sinteza mleka v žleznih celicah se pojavi v 2. polovici nosec­nosti. Omenjene spremembe povzrocijo ma­mografsko izrazito gosto in heterogeno dojko z grobo nodularnimi ali zabrisanimi zgostitva­mi, ki mocno zmanjšujejo diagnosticno vre­dnost mamografij. Podobne spremembe so lahko vidne pri mladi dojki. Žlezno tkivo je najrazvitejše v 8. mesecu nosecnosti. 5 mesecev po porodu oz. po pre­nehanju dojenja se pricne involucija žleznega tkiva in nadomešcanje z mašcobo. Indikacija za mamografijo v nosecnosti in med dojenjem je le mocan sum na karcinom ali krvav izcedek. V obdobju dojenja moramo mamografijo opraviti tik po dojenju, saj je dojka takrat manj gosta. Presejalne (screening) mamografije se med nosecnostjo in dojenjem ne opravljajo, tem­vec šele 3-6 mesecev po prenehanju dojenja.4 Substitucijska (nadomestna) hormonska terapija Prejemanje hormonske nadomestne terapije je v menopavzi potrebno zaradi : zmanjšanja postmenopavzalnih simptomov profilakse pred osteoporozo in ateroskle­ rozo Zaradi hormonske stimulacije pride do vnovicne proliferacije žleznega tkiva (Slika 9). Substitucija vpliva na diagnosticno vre­ dnost mamografije zaradi 4: vnovicna vecja gostota in obseg že delno atrofiranega parenhima (Slika 9) nastanka novih cist in fibroadenomov pri starejših ženah že obstojece ciste in fibroadenomi se lahko povecajo Radio! Oncol 2001; 35(Suppll): S51-S9. S58 Hertl K in sod./ Mmnogrnfski videz normalne dojke Slika 9. Videz dojke pred jemanjem hormonske nadomestne terapije in med njo. povecanja gostote parenhima, ki je lahko unilateralno ali bilateralno, difuzno ali fo­ kalno, enakomerno ali lisasto. Prenehanje hormonske substitucije spet povzroci involucijo žleznega tkiva (v pri­bližno 3 mesecih). Moška dojka Omenila bi še moško dojko, pri kateri je prav tako obcasno potrebna mamografija za izklju­citev patoloških sprememb. Moška dojka ima vse sestavine normalne ženske dojke, razen žleznega tkiva. Mamografsko je lahko vidna zgostitev v obliki lija z bazo proti pektoralni mišici (ki Radio/ Onco/ 2001; 35(Suppl 1): S51-S9. predstavlja duktuse in vezivo) ali pa je celo­tna dojka mašcobno preformirana. Zakljucek Na koncu bi ponovno povzela nekaj trditev na katere moramo misliti pri ocenjevanju ma­mograma: ni mogoce govoriti o tipicnem mamograf­skem izgledu dojke, saj se le-ta mocno ra­zlikuje od žene do žene v odvisnosti od sta­rosti, dneva menstrualnega ciklusa, ev. nosecnosti ali hormonske substitucije gostota in izgled normalne dojke je odvi­sna od razmerja med kolicino vezivnega in Hertl K in sod. / Mamogrnfski videz normnlne dojke S59 žleznega tkiva (radioopacne spremembe), ter mašcobo (radiolucentne spremembe) pri dobro pregledni dojki (mašcobno pre­formirani) je diagnosticna vrednost mamo­grafije visoka, pri gosti in nepregledni doj­ki pa se je potrebno zanašati predvsem na druge diagnosticne možnosti (UZ, MR). Literatura l. Sewell CW. Pathology of benign and malignant breast disorders.Radio/ Ciin Norih Am 1995; 33: 1067-80. 2. Wilson SA, Tucker AK. Patterns of breast skin thickness in normal mammograms. Ciin Radio/ 1982; 33: 691-3. 3. Homer MJ. Ma111111ogrnphic interpretntion. New York: McGraw-Hill; 1996. 4. Heywang SH, Schreer I, Dershaw DO. Dingnostic brenst i11laging. Stuttgart -New York: Thierne; 1997. 5. Barth V. Mn111111ogrnphy. Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag; 1994. 6. Tabar L. Diagnosis and in-depth differential dia­ gnosis of breast diseases. In: European seminnrs on dingnostic nnd interventionnl rndiology. Breast imaging nnd interventionnl procedures, Turku; 1996. Rndiol Onco/ 2001; 35(Suppll): 551-59. Radio/ Oncol 2001; 35(5uppl 1): 560-57. Najpogostejše bolezni dojk in njihove mamografske znacilnosti Breda Jancar, Igor Kocijancic Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana, Slovenija Radiološki inženir, ki se ukvarja z mamografsko diagnostiko, potrebuje osnovno znanje o boleznih dojk. To je zlasti pomembno pri dodatnih slikovnih diagnosticnih postopkih, ki zahtevajo timski pristop. Zato so v se­ stavku na kratko opisane najpogostejše bolezni dojk s Kljucne besede: dojka, bolezni; mamografija Uvod Že normalna anatomija in fiziologija dojke nam povesta, da je to organ, ki se v razlicnih življenskih obdobjih zelo spreminja. Spre­membe nastanejo zaradi delovanja hormo­nov, predvsem estrogena, progesterona in prolaktina, na žlezno tkivo dojke. Po koncani otroški dobi v dojkah postopo­ma dozorevajo vezivno, žlezno in mašcobno tkivo. Dozorevanje se nadaljuje vse do rodne­ga obdobja, ko se konca. V rodnem obdobju so opazne znacilne ciklicne spremembe, po­vezane z nihanjem hormonov v menstruacij­skem ciklusu, ko mesecno nastajata prolifera­cija in involucija žleznega tkiva in epitelija mlecnih izvodil. V nosecnosti je proliferacija žleznega tkiva najintenzivnejša, takrat se žlezno tkivo moc­no razraste, obenem pa je opazna involucija mašcobnega in vezivnega tkiva. Po preneha- Naslov avtorja: prim. Breda Jancar, dr. med, Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Zaloška 2, 1000 Lju­bljana, Slovenia. Tei: 01 4321 195; Fax:01 4314 180. poudarkom na njihovih mamografskih znacilnostih. nju dojenja se v prostorih med vezivnim tki­vom znova nalaga mašcevje, nastane posto­pna involucija žleznega tkiva. Obnovi se po­dobno stanje kot pred nosecnostjo, le vezivno tkivo se v celoti ne more vec nadomestiti. Na mamogramih mladih žensk vidimo le izrazito gosto tkivo, v katerem ni mogoce ra­zlikovati posameznih struktur ali morebitnih bolezenskih sprememb. V premenopavzalnem obdobju in v meno­pavzi žlezno tkivo postopno atrofira, nado­mesti ga mašcobno tkivo, zato govorimo o mašcobno spremenjeni dojki. Mamogrami dojk z vec mašcevja so dobro pregledni, na njih vidimo trabekularne strukture in morebi­tne bolezenske spremembe, naprimer maj­Ime karcinome. Žlezno tkivo sicer nikoli v ce­loti ne izgine in se lahko deloma znova razraste tudi postmenopavzalno, ce ženska prejema nadomestno hormonsko zdravljenje. Pri tako intenzivnem spreminjanju nekega organa lahko pricakujemo tudi razlicne bole­zenske spremembe, predvsem karcinome. Jnncnr B in sod./ Najpogostejše bolezni dojk in ryihove mn111ogrnfske znncifnosti S61 Patološke spremembe dojk Patološke spremembe dojk so zelo raznolike in jih v grobem delimo na benigne in maligne. Benigne spremembe so pogostejše, ne ogrožajo življenja, vendar lahko povzrocajo razlicne težave, nekatere od njih pa zahtevajo tudi zdravljenje. Maligne bolezni, med njimi je najpogo­stejši karcinom, pa ogrožajo življenje, pose­bno še, ce jih ne odkrijemo pravocasno. Mamografska diagnostika najbolj zane­sljivo odkriva patološke spremembe dojk, posebno karcinome. Druge slikovno diagno­sticne metode, kot so ultrazvocne (UZ), ma­gnetnoresonancne (MRI) in izotopne prei­skave, so nam lahko v veliko pomoc, vendar niso tako obcutljive in specificne kot mamo­grafija. Benigne spremembe dojk Displazije Najpogostejše benigne spremembe dojk so displazije, ki dejansko niso bolezen, ampak strukturne spremembe parenhima, ki nasta­nejo zaradi hormonskih motenj in se lahko pojavljajo pri mladih in starejših ženskah pred menopavzo. Razlikujemo dve osnovni skupini displazij. Proliferativne ali hiperplasticne spremembe z lobularno in duktalno epitelno hiperplazijo, pri katerih je tveganje za nastanek karcinoma povecano. Neproliferativne fibrocisticne spremembe brez epitelne hiperplazije, pri katerih ni opa­ziti povecanega tveganja za nastanek karci­noma. Displazije so najveckrat difuzne in oboje­stranske, redkeje so omejene na manjše dele parenhima. Diagnoza benignih displazij je pomembna predvsem zato, ker jih lahko spremljajo klini­ cni simptomi, kot so bolecine in napetost dojk, ali pa palpatorno nejasen izvid. Vse to zahteva mamografsko preiskavo za pojasni­tev diagnoze. Na mamogramih se displazije kažejo kot tkivo s povecano gostoto, lahko vsebujejo ra­zlicne vrste mikrokalcinacij, ki lahko posne­majo karcinom, ce so fokalne. Zaradi gostega tkiva so dojke klinicno in mamografsko slabo pregledne. Lahko vidimo goste nodularne in linearne zgostitve razlicnih velikosti in inten­zitete, ki so obicajno obojestranske, relativno enakomerne, simetricne in razporejene po ve­cjem delu dojk. Vcasih so navzoce okrogle ali lupinaste mikrokalcinacije, ki kažejo na beni­gnost, ali pa mikrokalcinacije, podobne ti­stim, ki se pojavljajo v karcinomih (maligne mikrokalcinacije). V takem primeru govori­mo o mikrocisticni displaziji ali adenofibrozi. Ce na mamogramih vidimo gosto, relativ­no homogeno, steklasto tkivo, ki nam ne do­voljuje razlikovanja podrobnosti, govorimo o sklerozantni adenozi. Tudi v takih primerih lahko najdemo mikrokalcinacije benignega ali malignega tipa. Vecji diagnosticni problem nam povzroca­jo omejene ali fokalne displazije, ki se mamo­grafsko kažejo kot fokalna asimetrija, struk­turna motnja, okrogle ali zvezdaste zgostitve in neznacilne ali celo sumljive mikrokalcina­cije. Nadaljnji diagnosticni postopki so najprej mamogafske projekcije pod razlicnimi koti, ki nam pokažejo spreminjajoco se obliko lezi­je, še veckrat pa nam problem reši mamo­gram, narejen s ciljano kompresijo, ki razma­kne in splošci tkivo. Z ultrazvocno preiskavo v gostem tkivu lahko odkrijemo karcinom. Ce tudi to ne zadošca, se odlocimo za citološko ali histološko stereotaksicno vodeno igelno biopsijo. Ciste Ciste spadajo v skupino fibrocisticnih nepro­liferativnih sprememb dojk in so najpogo­stejši tumorji v dojkah. Približno polovica vseh žensk med 30. in 40. letom starosti, pa Rndiof Oncof 2001; 35(5uppfl): 560-57. S62 Jancar B in sod./ Najpogostejše bolezni dojk in njihove mmnografske znacilnosti tudi starejše, imajo posamezne ciste ali vecje število cist razlicnih velikosti, od nekaj mm pa do vec cm. Ciste histološko predstavljajo lokalno razširitev terminalne duktalne lobularne eno­te (TDLU), ki je napolnjena s tekocino. Veci­noma ne povzrocajo težav, ce pa so vecje, lahko povzrocajo napetost in bolecine. Na otip so to gladkorobi, pomicni, elasticni tu­morji. Locimo enostavne ciste, ki so na mamo­gramih videti kot okrogli, ovalni, ostro ome­jeni tumorji. Vcasih so v celoti ali delno ob­dani z radiolucentnim robom, ki mu pravimo "halo znak". Ce so v gostejšem parenhimu, so njihovi robovi delno ali v celoti nejasni, ta­krat, posebno pri manjših in slabše polnjenih cistah, uporabimo slikanje s ciljano kompre­sijo, ki razmakne tkivo in jasno prikaže robo­ve. V steni ciste lahko nastanejo tanke polo­krogle ali obrocaste kalcinacije, ki so zanesljiv znak ciste. Pri vecjih cistah z neja­snimi robovi opravimo UZ, saj le tako lahko dobro locimo tekocinsko formacije od soli­dne. Komplicirane ciste so posamicne ali pa gre za skupek cist, pri katerih je prišlo do vnetja ali krvavitve iz stene. Robovi takih cist so ne­ostri tudi na dodatnih mamografskih projek­cijah. V teh primerih je UZ preiskava boljša od mamografije, ker potrdi cisto in lahko naj­de tudi redek intracisticni karcinom. Galaktocela Galaktocela je zastojna cista, izpolnjena z mlekom. Nastane med nosecnostjo ali lakta­cijo, redko tudi pri novorojenckih in majhnih otrocih. Mamografsko se kaže kot obicajna cista, vcasih pa vidimo tekocinski nivo v obliki vo­doravne crte med transparentno mlecno mašcobo in nemašcobno tekocino. Benigni tumorji Fibroadenom je najpogostejši benigni tumor dojk. Pojavlja se v vseh starostnih obdobjih, vendar je v pri­merjavi s cistami pogostejši pri mlajših žen­skah med 25. in 35. letom starosti, lahko ga najdemo tudi v puberteti in v zgodnji mlado­sti, po 40. letu je redek. Histološko je to pocasi rastoc fibroepitelni mešani tumor. Nastane zaradi motenj hor­monskega ravnovesja, predvsem zaradi nee­nakomernega izlocanja estrogena. Nosecnost in laktacija pospešita njegovo rast. Tumor obicajno regredira po menopavzi. Njegova navzocnost ne predstavlja povecanega tvega­nja za nastanek karcinoma. V skupino fibroadenomov prištevamo tudi fibrome, adenome in juvenilni fibroadenom (giant). Juvenilni fibroadenom se pojavlja v zgodnji mladosti, pred 20 letom starosti, raste hitro in doseže vecje velikosti, tako da vcasih izpolni celo dojko. Lociti ga moramo od filo­dnega tumorja (Cystosarcoma phyllodes), ki je v petih odstotkih maligen. Mamografsko sta si oba zelo podobna. Klinicno fibroadenomi ne povzrocajo težav. Na novo nastale fibroadenome lahko otipamo kot jasno omejene, elasticne, prema­kljive tumorje, starejše pa kot dobro omejene, grcaste, trde in premakljive tumorje. Mamografsko so mlajši fibroadenomi vi­dni kot ostro omejeni, ovalni, lobulirani ali okrogli tumorji. Vcasih vidimo okoli njih "ha­lo znak", podobno kot pri cisti. Starejši fibro­adenomi so zaradi krcenja vezivnega tkiva in centralne nekroze lobulirani, vcasih nepravil­nih oblik in ne povsem ostro omejeni. Pogo­sto pa deloma ali v celoti kalcificirajo. Kalci­nacije so dokaj tipicne, grobe, nepravilne, podolgovate, podobne pokovki in vecje od 2 mm. Ce so delno ali v celoti prekriti z gostim tkivom, je nadaljnji diagnosticni postopek enak kot pri cistah. Radio/ Onco/ 2001; 35(5uppl 1): 560-57. Jancar B in sod./ Najpogostejše bolezni dojk in njihove mmnogmfske znacilnosti S63 Papilomi Papilomi so benigni fibroepitelialni tumorji, ki rastejo v mlecnih vodih. Nekateri histo­loški tipi so prekancerozni, zato jih moramo kirurško odstraniti. Najveckrat ležijo intra­duktalno v subareolarnem podrocju, lahko so solitarni ali multipli. Klinicno je v 80 % zanje znacilen izcedek, ki je serozen, rumenkast, rjavkast ali krvav. Praviloma niso tipljivi, razen ce so veliki in so blizu površine. Citološki pregled izcedka je odlocilen za diagnozo. Mamografsko najveckrat niso vidni, s po­vecavo in ciljano kompresijo subareolarne re­gije pa vcasih lahko prikažemo drobno tu­morsko maso ali dilatiran mlecni vod. Duktografija pa prikaže intraduktalno spre­membo in jo tudi natancno lokalizira. Lipami Lipom je benigni mašcobni tumor, obdan s tanko kapsulo. Klinicno je to mehak, dobro omejen premakljiv tumor. Mamografsko se vidi kot radiolucentna sprememba, obdana s kapsulo, v njej vidimo drobna septa vezivne­ga tkiva. Redek benigni tumor je še adenofi­brolipomom ali hamartom, ki vsebuje inka­psulirano normalno mašcobno in žlezno tkivo. Benigne fibroze in mašcobna nekroza Najpogostejši vzrok za nastanek fibroznih sprememb in mašcobne nekroze so poškod­be, operativni posegi in stanja po vnetju. Posttravmatske fibroze in mašcobne ne­kroze se mamografsko kažejo kot zvezdaste spremembe, podobne karcinomu, vendar imajo na razlicnih projekcijah razlicen videz in scasoma postanejo manjše, pozneje lahko tudi kalcinirajo. Nekatere fibrozne spremem­be, tudi na razlicnih projekcijah ostajajo neja­sne, takrat moramo opraviti še histološko preverjanje. Intrama,narne bezgavke Manjše bezgavke, lokalizirane med parenhi­mom in vezivnim tkivom znotraj dojke, so pri mamografski preiskavi pogosto vidne. Obic­ajno so normalni del strukture dojke. Kažejo se v obliki kavnega zrna, lahko so ovalne ali okrogle in so ostro omejene. Vsebujejo manjšo ali vecjo svetlino, ki predstavlja mašcobni hilus. Najveckrat so v aksilarnem podaljšku dojke ali v zunanjem zgornjem kvadrantu. Ce so vecje in gostejše, moramo njihov hilus prikazati s ciljano kompresijo in povecavo. Vneija Vnetja ali mastitise delimo na: Puerperalni mastitis, ki nastane med nosec­nostjo ali dojenjem, je bakterijske etiologi­je, vnetje nastane zaradi zastoja mleka. Akutni nespecificni mastitis nastane zaradi vnetja razširjenih subareolarnih mlecnih vodov ali zaradi vnetja zaostalega izlocka pri duktalnih ektazijah. Vcasih nastane pri hematogenem bakterijskem razsoju in pri poškodbah dojke. Subakutni in kronicni mastitis se razvijeta iz nepravilno zdravljenega akutnega mastiti­sa. Možni so tudi abscesi in fistule. Kronicni nebakterijski mastitis se imenuje tu­di plasma celi mastitis in je v bistvu kronic­no granulomatozno vnetje. Nastane pri starejših ženskah zaradi zaostajanja izloc­ka v duktalnih ektazijah, ki zaradi pritiska povzroci atrofijo epitela in zato izlocek prehaja v periduktalno vezivo. Razvije se fibroza z retrakcijo parenhima in s številni­mi linearnimi kalcinacijami. Klinicno so pri akutnem mastitisu navzoci bolecina, rdecina, oteklina, povišana tempe­ratura dojke, koža dojke je edematozna, zade­beljena in kaže sliko pomarancaste kože. Mamografsko vidimo zadebelitev kože, ki je debelejša v predelu spodnjih kvadrantov in okoli areole, difuzno povecano gostoto in me- Radiol Onco/ 2001; 35(Suppll): S60-S7. S64 Jancar B in sod. / Najpogostejše bolezni dojk in njihove 111a11wgrnfske znacilnosti glicast edem parenhima, ki je izrazitejši okoli areole, retikularne in linearne zadebelitve ve­zivnega tkiva, skupaj s Cooperjevimi liga­menti. Z mamografijo ne moremo lociti vnetja od vnetne oblike karcinoma, razen ce vidimo karcinomsko jedro ali mikrokalcinacije; ta­krat je zelo verjeten karcinom. Absces in fistule Absces nastane zaradi lokalnega vnetja, kot posledica akutnega mastitisa ali zaradi razširitve vnetja iz torakalne stene, plevre ali pljuc. Klinicno je absces tipljiv kot nepremakljiv tumor, ki vcasih fluktuira, koža nad absce­som je lividna, modrikasta, opazni sta hipere­mija in bolecina. Fistule so kanalcki, ki se od­pirajo na koži ali bradavici, iz njih nenehno ali obcasno izteka gnojna vsebina. Mamografsko vidimo tumorsko zgostitev, ki je bolj ali manj nepravilno omejena proti okolici. Tumor obdaja edem in lokalno zade­beljena koža. Ce je v abscesu navzoc zracno tekocinski nivo, ne gre za nevarno bolezen, sicer moramo misliti na karcinom. Ultrazvoc­na preiskava lažje loci med abscesom in kar­cinomom, vendar je obcasno tudi tukaj potre­bna histološka potrditev, posebno ce je že nastopila delna organizacija abscesa. Granulomatozne spremembe Najpogostejši so granulomi tujka, ki jih naj­veckrat opazimo ob brazgotinah, nastanejo ob zaostalih šivih ali ostankih lokalizacijskih žick. Silikonske granulome vidimo ob silikon­skih protezah dojk. Kažejo se v obliki nezna­cilnih grobo kalciniranih zgostitev. Maligne bolezni dojk Med malignimi boleznimi dojk je dalec najpo­gosteši invazivni karcinom. Histološko razli- Radiol On col 2001; 35(5uppl 1): 560-5 7. kujemo vec vrst karcinomov, najpogostejši pa je invazivni duktalni, ki se pojavlja v pri­bližno 80 % vseh karcinomov. Drugi po pogo­stnosti je invazivni lobularni karcinom, ki ga najdemo v 15 % primerov. Klinicni znaki karcinoma so razlicni in so odvisni predvsem od velikosti, razširjenosti in histološkega tipa. Zacetnih karcinomov, manjših od enega centimetra, ni mogoce tipa­ti, zato je mamografska diagnostika bila in še vedno ostaja metoda izbora pri odkrivanju za­cetnih, klinicno še nemih rakov dojk. Edini neposredni ali primarni mamografski znak karcinoma je nepravilno omejena tumor­ska zgostitev s centralnim jedrom, razlicne velikosti, jasno je razpoznavna šele, ko do­seže velikost okoli enega centimetra. Številni so posredni ali sekundarni znaki, kot so asimetricne zgostitve tkiva, strukturne mo­tnje, mikrokalcinacije in spremembe kože. Pojavljajo se bolj zgodaj kot tumorsko jedro, vidni pa so tudi ob tumorskem jedru, ki je lahko skrito v gostem tkivu dojke in nas opo­zarjajo nanj. Ti znaki so obicajno zelo diskre­tni, zato so še posebaj pomembni dobra pozi­cijska in tehnicna kakovost mamogramov, natancno opazovanje in pravilna ocena prika­zanih sprememb. Opis tumorske zgostitve Tumorska zgostitev je prostorska lezija, vidna v vec projekcijah, mamografsko pa jo mora­mo dokazati vsaj v dveh. Maligna tumorska zgostitev ima lahko razlicne oblike, vse od oc­itno maligne pa do povsem benigne. Robovi malignega tumorja so lahko spikulirani, za­brisani, nejasni ali slabo omejeni, drobno lo­bulirani, lahko pa so tudi gladki in jasni. Tu­morska zgostitev lahko vsebuje polimorfne mikrokalcinacije. Gostota je obicajno višja ali pa enaka kot gostota okolnega žleznega tkiva. Jnncar B in sod. / Nnjpogostejše bolezni dojk in njihove mamografske znncilnosti S65 Karcinom s spikuliranimi robovi Invazivni karcinom, bodisi duktalni ali lobu­larni, je najpogosteje videti kot nepravilni spi­kulirani ali zvezdasti tumor z mikrokalcinaci­j ami ali brez njih. Spikule so trakasti podaljški, ki se s periferije tumorja širijo v okolico na vse strani. Ob tumorskem jedru so širši in se tanjšajo proti periferiji. Vecja je cen­tralna tumorska zgostitev, daljše so spikule. Spikulacija nastane kot posledica fibrozne reakcije tkiva zaradi širitve malignih celic v okolico. Tak spikulirani tumor imenujemo tu­di skirusni karcinom. Klinicno je tumor vecji kot na mamogramu, ker poleg tumorja tipa­mo tudi fibrozno reakcijo. Velik spikulirani tumor v mašcobno spre­menjeni dojki nam pri ocenjevanju mamogra­mov, ne dela težav. Ce pa je tumor majhen, je spikulacija vcasih slabše izražena, zato ga lah­ko zamenjamo z benignim tumorjem ali nor­malnim tkivom. Na posnetku s ciljano kom­presijo in povecavo lahko spikule postanejo jasno vidne. V gostem tkivu dojke je karci­nom težje opazen, zato moramo biti pozorni na retrakcijo parenhima, mikrokalcinacije, strukturne nepravilnosti in spremembe kože. Navzocnost mikrokalcinacij nam olajša delo in nas opozori, da je karcinom lahko ob­sežnejši kot mamografsko viden tumor. Ker so karcinomi lahko multicentricni, išcemo karcinomske znake tudi v ostalih delih dojke in v drugi dojki. Nekateri karcinomi se kažejo kot intenziv­na nepravilna, gosta, spikulirana ali lobulira­na zgostitev s številnimi strnjenimi mikrokal­cinacijami, drugi pa kot nežna, nejasno omejena, komaj vidna zgostitev. Okrogli ali nodularni karcinomi Okrogli ali nodularni karcinomi so redkejši kot spikulirani. Tumor v teh primerih kaže re­lativno dobro omejitev proti okolici, zelo red­ko pa je pravilno in dobro omejen. Pri pazlji­vem pregledu opazimo, da je vsaj manjši del roba neoster ali neraven, to je bolje vidno na posnetkih s povecavo. Nekateri imajo gladek rob, drugi so drobno lobulirani, drobno nazo­bcani ali imajo na delu roba formacijo, podo­bno kometovemu repu. Tudi okrogli karcino­mi so lahko razlicnih velikosti, od zelo majhnih pa do ogromnih, ki se razrašcajo po vsej dojki. Takšnih je približno 10% karcino­mov, povsem pravilne okrogle oblike pa le približno 2 %. Zato je treba vsako tumorsko zgostitev, pri kateri je del roba zabrisan ali ne­jasen in jo s standardnimi posnetki ne more­mo opredeliti, slikovno dodatno obdelati, po potrebi pa moramo opraviti tudi citološko ali histološko biopsijo. Difuzno rastoci karcinom Diagnostika difuzno rastocega karcinoma je težka, obicajno je veliko prej tipljiv kot ma­mografsko viden, posebno še, ce ne vsebuje mikrokalcinacij. Širi se divergentno med tki­vom dojke in ima mamografsko enako gosto­to kot sosednje tkivo. Povecana gostota in retrakcija tkiva posta­neta vidni šele, ko spremljajoca fibroza po­vzroci zgostitev tkiva in retrakcijo parenhima. Nanj nas opozarjajo mamografske spremem­be, kot so asimetrija tkiva v primerjavi s sose­dnjo dojko, na novo nastala zgostitev v pri­merjavi s prejšnjim mamogramom, izrazitejša zabrisanost ali zamegljenost ligamentarnih struktur (zaradi celicne infiltracije ali edema), zgostitve v podkožni regiji ali v retromamar­nem mašcevju, vse vrste retrakcij, tako kože kot parenhima, in zadebelitev Cooperjevih li­gamentov, ki se pricne v delu bliže bradavici. Ce so navzoce mikrokalcinacije malignega tipa, je diagnoza difuzno rastocega karcino­ma lažja. Pri diagnostiki nam pomagata tudi ultrazvocna preiskava in igelna biopsija. Vnetni karcinom Klinicno je dobro razpoznaven, ker opazimo oteklino, rdecino in povišano temperaturo kože. Radio/ Oncol 2001; 35(Suppll): S60-S7. S66 jnncnr B in sod. / Najpogostejše bolezni dojk in njihove manwgrnfske z11ncil11osti Na mamogramih vidimo zadebelitev kože cele dojke, zadebelitev trabekul v podkožnem in retromamilarnem delu in zameglitev vseh struktur parenhima. Ce so navzoci tumorsko jedro ali maligne mikrokalcinacije, je diagnoza jasna, sicer ga lahko zamenjamo z vnetjem ali difuznim kar­cinomom. Karcinorni in situ Ti karcinomi predstavljajo zacetne karcino­me, ki še ne prebijajo bazalne membrane in so lokalizirani znotraj duktusov ali lobulusov. Delimo jih na duktalni (DCIS) in lobularni karcinom in situ (LCIS). DCIS je najpogo­stejši in se na mamogramih kaže v obliki mi­krokalcinacij in strukturne motnje. Poznamo DCIS z visokim tveganjem iz katerega se v de­setih letih v 30 do 50 % primerov razvije inva­zivni karcinom, ponavadi vsebuje tipicne ma­ligne mikrokalcinacije in DCIS z nizkim tveganjem, ki vsebuje mikrokalcinacije, ki so morfološko podobne benignim. Pagetova bo­lezen (Mb. Paget) bradavice, ki je vidna kot razjeda ali ekcem, je oblika DCIS-a. Lobularni karcinom nima znacilnih mamo­grafskih znakov. Odkrijemo ga z biopsijo, ki jo naredimo zaradi drugih patoloških spre­memb. Preostale maligne bolezni dojk Ostali primarni tumorji dojk so še sarkomi in limfami. Oboji so dokaj redki, vendar so lim­fami pogostejši. Eni in drugi so vidni kot bolj ali manj ostro omejeni tumorji, ki nikoli ne vsebujejo mikrokalcinacij. Limfami lahko ra­stejo tudi difuzno, takrat vidimo povecano gostoto tkiva dojke in zadebeljeno kožo. Pri limfomih najveckrat opazimo tudi povecane in goste bezgavke, posebno v pazduhah. Metastaze Metastaze v dojkah nastanejo predvsem pri malignih melanomih, nekoliko redkejše so pri pljucnih karcinomih in hematoloških ma­lignih boleznih. Na mamogramih vidimo enega ali vec do­kaj dobro omejenih tumorjev, ki jih sprva ne locimo od benignih tumorjev ali cist. Da gre za metastaze posumimo, ce primerjamo ma­mograme iz krajših casovnih obdobij in vidi­mo, da so tumorji vecji in številnejši kot na prvih mamogramih. Spikulirane metastaze v dojkah so lahko metastaze karcinoma iz sosednje dojke in so mu podobne, drugace pa spikulirani tumor v dojki predstavlja novi primarni karcinom. Povzetek Pri diagnostiki karcinoma dojk moramo vsa­ko mamografsko vidno spremembo, bodisi tumorsko ali kakršno koli drugo, natancno ovrednotiti. Pomagamo si s številnimi doda­tnimi projekcijami, povecavo, ciljano kom­presijo, z ultrazvocno preiskavo in igelnimi biopsijami. Pozorni moramo biti predvsem na sekundarne ali posredne znake, kot so struk­turne nepravilnosti, mikrokalcinacije in asi­metricne zgostitve tkiva, ki so lahko edini znak zacetnega karcinoma. Zato je poznava­nje najpogostejših patoloških sprememb dojk pomembno za vse sodelujoce zdravstvene de­lavce. Priporocena literatura l. Guna F. Ultrazvocna diagnostika obolenj dojke. Rndiol Oncol 1998; 32(Suppl 7): S102-6. 2. Heywang-Koebrunner SH, Schreer I, Dershaw DD. Diagnostic brenst irnaging. Stuttgart: Thieme, 1997. 3. Jancar B. Mamografske spremembe v dojkah po operativnih posegih in radioterapiji. Rndiol Onco/ 1998; 32(Suppl 7): S121-6. Rndiol Oncol 2001; 35(5uppl 1): 560-57. Jancar B in sod./ Najpogostejše bolezni dojk in njihove mamografske znacilnosti 4. Kocijancic I, Rener M, Vidmar K. Simultaneous oc­ 6. Mavrin T. Metode v nuklearni medicini v diagno­ currence of fat necrosis and carcinoma after breast stiki raka dojk. Radio/ Oncol 1998; 32 (Suppl 7): injury in a traffic accident. Eur J Ultrnsound 2000; S66-9. 11: 213-6. 7. Ravnik D. Anatomija dojke. Radio/ Onco/ 1998; 5. Lee L, Stickland V, Wilson R, Roebuck E. Funda- 32(Suppl 7): S30-5. 111.entals oj ma111mography. London: Saunders, 1995. Radio/ Onco/ 2001; 35(5uppll): 560-57. Radio/ Oncol 2001; 35(5uppl 1): 568-573. Razlicne stiske ob mamografiji Marija Vegelj Pirc Oddelek za psihoonkologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana, Slovenija V clanku so opisani psihološki vidiki mamografije, pri cemer ne gre zgolj za izdelavo rentgenske slike, tem­vec za srecanje z žensko v stiski, ki potrebuje varnost, zaupanje in vzpodbudo. Za razumevanje in prepozna­vanje doživljanja žensk so poleg teoreticne razlage prikazani tudi nekateri klinicni primeri. V postopku ma­mografiranja je pouda1jen celoshii pristop, za kar je potrebno znati prepoznavati in razreševati tudi lashw doživljanje in lashie stiske. K/ucne besede: mamografija; dojka, bolezni -psihologija Uvod Vecinoma ženske vedo, da je zdravljenje raka uspešnejše, ce je bolezen odkrita v zgodnjem stadiju in da je mamografija pri tem zelo po­membna. Ceprav je koristna in potrebna pre­iskava, pa mnogim vzbuja strah. Mamografija ni zgolj rentgensko slikanje; za vsako žensko pomeni mnogo vec, vzpod­budi intenzivno custveno dogajanje in pre­mišljevanje. V predstavah vecine ljudi je te­sno povezana z rakom dojke. Ženske, ki so napotene na slikanje so zaradi tega pre­strašene, zbegane, z obcutki tesnobe in nela­godja. Stopnja prizadetosti je razlicna, vendar je v doloceni meri vselej prisotna ne glede na to, zakaj so ženske prišle na slikanje. Razlogi za mamografijo so zelo razlicni. Pri presejanju za zgodnje odkrivanje raka dojke so zajete ženske brez bolezenskih znakov. Naslov avtorja: prim. Marija Vegelj Pirc, dr. med., Od­delek za psihoonkologijo, Onkološki inštitut, Zaloška 2, 1000 Ljubljana, Slovenia. Vsaka zase upa, da bo mamografija potrdila, da nima raka; ali v nasprotnem primeru, da bo rak odkrit v zgodnjem stadiju razvoja. Ženske, ki opravljajo slikanje zaradi bolezen­skih znakov, so bolj prestrašene, ker menijo, da so to zagotovo že znaki raka; hkrati pa tu­di upajo, da bo preiskava pokazala, da ni nic hudega. Drugace spet doživljajo mamografijo ženske z rakom dojke, bodisi dojke po delni operaciji ali druge dojke. Strah zaradi raka in negotove prihodnosti je stopnjevan; marsika­tera pa se je zmožna celo bolj realno soociti z dejanskim stanjem. Dopolnilni diagnosticni postopki in cakanje na izide preiskav mocno stopnjujejo stisko. V mnogih primerih je po­leg ženske prizadeta njena celotna družina. Zaradi opisanega doživljanja je potrebna celostna obravnava, saj mamografija ni le te­hnicni postopek za izdelavo dobre rentgen­ske slike, temvec srecanje z žensko v stiski, ki potrebuje varnost, zaupanje in vzpodbudo. Pri tem je vloga radioloških inženirjev še po­sebej pomembna. Z razumevajocim vode­njem lahko olajšajo pot razreševanja stiske in Vegelj Pirc M/ Razlicne stiske ob mamografiji S69 soocanja z morebitno boleznijo. Ob tem pa morajo biti pozorni tudi na lastno doživljanje in vedenje v razlicnih situacijah. Razumevanje in prepoznavanje doživljanja žensk Tudi laicna javnost se prek medijev tekoce se­znanja s problematiko raka dojke pri nas in po svetu, kot tudi z najnovejšimi dosežki s podrocja odkrivanja in zdravljenja bolezni. Ženske so deležne raznih preventivnih akcij in zdravstvene vzgoje. Splošno je tudi znano, da postaja rak dojke vse bolj obvladljiva bole­zen. Pa vendar -strah ostaja ... Kadar se žen­ska sooci z možnostjo lastnega raka, doživi povsem novo izkušnjo, ki jo custveno mocno pretrese; v strahu si slika in doživlja grozljive dogodke, ki jo morda še cakajo. Mnogi zmo­tno mislijo, da se bodo ženske, ki so bile de­ležne razlicnih izobraževalnih programov ali ženske iz zdravstvene stroke laže soocale z boleznijo. Pri tem pa prezrejo dejstvo, da zdravi ljudje sprejemajo informacije o raku predvsem razumsko in manj prizadeto ob so­casni custveni obrambi "Saj to se meni ne more zgoditi." Zato je ob prvem odkritju zatrdline pri se­bi, pa ceprav le-ta predstavlja samo sum na raka, vsaka ženska zaskrbljena, prestrašena 2 in custveno zmedena.1, Mnoge opisujejo to izkušnjo kot zelo intenzivno doživetje: "V trenutku me je spreletela misel -to je rak in bilo mi je grozno." V saka ženska se odzove na svoj nacin, ki ga pogojujejo njene osebnostne lastnosti, pre­tekle izkušnje in prepricanja ter trenutne obremenjujoce življenjske okolišcine. Postopoma vstopajo v to intenzivno cu­stveno dogajanje prebliski razumskega oce­njevanja situacije in iskanja možnega ravna­nja. Nekatere se odlocijo, da bodo takoj poiskale pomoc pri zdravniku; pri tem pogo­sto odrinejo svoje strahove in se prepustijo strokovnjaku. Druge pa potrebujejo vec casa, da najprej uredijo svoja custva in odnose v okolju ter šele nato poišcejo pomoc pri zdrav­niku. To obdobje, ki ga oznacujemo kot "doba odlašanja;" je razlicno dolgo. Veckrat ga na­pacno tolmacijo, kot posledico nevednosti, brezskrbnosti ali malomarnosti. V resnici pa gre za cas intenzivnega custvenega dogajanja, ki ga je sprožilo doživetje eksistencne ogroženosti. Clovek je v takih trenutkih pre­plavljen s custvi. Za razumevanje situacije in za odlocitev potrebuje zato odmik, da se cu­stva nekoliko poležejo. Ta odmik omogocajo razlicne reakcije kot so: zanikanje, izrivanje iz zavesti, racionaliza­cija ali omalovaževanje težav. Zato ženske na vprašanje, zakaj niso takoj obiskale zdravni­ka, odgovarjajo kot npr.: "Mislila sem, da ni nic hudega in bo samo prešlo." "Bila sem sredi dela in sem pregled odložila." "Nisem hotela pokvariti družini pocitnic, zato nisem nikomur povedala in sem pocakala tri te­dne." Na prvi pregled k zdravniku prihajajo tako ženske z razlicno stopnjo predpriprave za so­2 ocanje z možnostjo rakave bolezni.Zdravnik mora resno upoštevati vse izražene strahove in skrbi ne glede na koncni izid preiskav. Z resnostjo in primernim optimizmom glede možnega zdravljenja se vzpostavlja zaupanje, ki je za nadaljnje vodenje nujno potrebno. Ženska potrebuje upanje in zaupanje. Pri tem nosi svoj delež odgovornosti vsak clan zdravstvenega tirna. Za ustrezen pristop je potrebno tenkocutno prepoznavanje trenutne stiske, katero skušajo ženske vcasih tudi pri­kriti z navidezno ravnodušnostjo, molcecno­stjo ali pretirano zgovornostjo in poudarja­njem, da jih prav nic ne skrbi. Ceprav je mamografija obremenjujoca preiskava za vsa­ko žensko, pa je treba pri vsaki posebej upoštevati specificne dejavnike, ki vplivajo na njeno doživljanje in vedenje. Predvsem pa je vedno potrebno upoštevati njeno stisko in Radio/ Oncol 2001; 35(Suppll): S68-S73. S70 Vegelj Pirc M/ Razlicne stiske ob mamografiji doživljanje ter verjeti njenim strahovom in pomislekom, ji dovoliti in dati možnost, da jih izrazi. Z razumevajocim odnosom bi lahko marsikateri ženski prihranili dodatne skrbi. "Ceprav sem že zdavnaj koncala zdravljenje, še vedno ne morem pozabiti, kako težko sem si izbori­la diagnozo. Ne vem zakaj mi zdravnik ni hotel ver­jeti. Res sem bila že prej nekajkrat pregledana in tu­di mamografirana, pa je bilo vedno vse v redu. Tokrat pa sem cutila drugace in imela sem zle slu­tnje. Zdravnik mi je po pregledu zatrjeval, da je vse v redu in da preiskave niso potrebne. Vztrajala sem, zato me je nejevoljen poslal na citološko punk­cijo in mamografijo; pri tem se mi je zdelo, da me ima za histericno. Punkcijo sem takoj opravila. Ko pa sem prišla na mamografijo, sem doživela pravi šok. Ne da bi me vprašal kako in kaj je z mano, me je gospod za mamografijo grobo zavrnil. Rekel mi je, da to ne gre kar tako, da imajo tudi oni pravico do dopusta. Delajo namrec zadnji dan in potem bo en mesec zaprto, zato naj pridem cez en mesec. Odšla sem in sama ne vem, kako sem preživela ti­sti mesec. Nato sta mamografija in citološki izvid potrdila mojo zlo slutnjo. Potem so me pa vzeli za­res, vendar nisem vec zaupala in poiskala sem zve­zo in odšla na zdravljenje v drugo ustanovo." Še enkrat naj poudarimo, da je custvena prizadetost žensk ob mamografiji zelo razlic­na, od povsem naravne zaskrbljenosti ob ca­kanju na izvide prek razlicnih stopenj anksi­oznosti (tesnobe), do depresije (duševne potrtosti). Anksioznost se lahko kaže le v obc­asnih napadih tesnobe, ali pa preide v tesno­bno stanje, ki se lahko stopnjuje z napadi pa­nicnega strahu. Razlicni avtorji 3 , 4 opisujejo anksioznost tudi pri nekaterih (25 %) zdravih ženskah, ki so opravile mamografijo v progra­mu presejanja. Približno po 3 mesecih se nji­hovo stanje povsem umiri. Medtem ko se pri nanovo odkritih rakih ali pri ženskah, ki sodi­jo v skupino z vecjim tveganjem za nastanek raka dojke po mamografiji anksioznost še po 3 mesecih mocno poglablja. Zaradi hujše an­ksioznosti in depresivnosti trpi vecina (2/3) žensk, pri katerih so bili potrebni dodatni di­agnosticni postopki in biopsija. Radio/ Oncol 2001; 35(5uppl 1): 568-573. "Ceprav me vsi tolažijo, da še ni vzroka za pre­plah, dokler ni izvidov, sem zelo prizadeta. Ne mo­rem se osredotociti na nobeno delo. Misel na raka me preganja na vsakem. koraku, ob tem me v prsih cudno stiska. Ponoci se zbujam v strahu, obcutim notranji nemir, vcasih mi srce mocno razbija in za­cne me kar dušiti." Kadar gre za ponovitev bolezni v isti ali drugi dojki so ženske praviloma še bolj anksi­ozne, lahko zapadejo tudi v hujšo depresijo in potrebujejo psihoterapevtsko pomoc in anti­depresivno medikametozno zdravljenje.2 "Nimarn moci, da bi se še enkrat borila, nimam vec zaupanja niti upanja v ozdravitev. Ob prvem zdravljenju so mi zagotavljali, da bo vse v redu po operaciji. Dobivala sem preventivno še kenwtera­pijo, pa vse skupaj ni nic pomagalo. Otopela sem, brezvoljna, izmucena in utrujena, bojim se trplje­nja in umiranja." Lahko je pa tudi povsem drugace. Tiste ženske, ki so se uspele po zdravljenju raka dojke dobro celostno rehabilitirati in uspele kljub negotovosti življenja z rakom bolj pol­novredno zaživeti, laže prebrodijo stisko ob ponovitvi bolezni. "Ko se mi je po 10. letih pojavil rak še na dru­gi dojki, mi je bilo hudo, ampak še zdalec ne tako, kot mi je bilo prvic. Takrat nisem o raku nicesar vedela, mislila sem, da se zaradi njega lahko samo umre. Zelo sem trpela, v možu nisem imela opore, otrok pa nisem želela obremenjevati. Zaradi depre­sije sem morala poiskati strokovno pomoc. Pot okrevanja je bila dolga in težka, vendar sem tudi s pomocjo skupine za samopomoc uspela premagati težave in se naucila gledati življenje v drugacni, lepši luci. Zdravnik me je obcasno pošiljal na ma­mografijo druge dojke, vendar me to ni obremenje­valo, ceprav sem se zavedala možnosti razvoja ra­ka tudi v drugi dojki. Ko mi je natancno pojasnil, da bo potrebno razjasniti, kaj se skriva v mojih mi­krokacinacijah in me poslal na "cito guide", sem si seveda želela, da bi bil izvid negativen. Zgodilo se drugace, izvid je bil -rale Prosila sem, naj me cim­prej operirajo. Imela sem sreco, rak je bil ugotov­ljen v zacehiem stadiju in dodatno zdravljenje ni bilo potrebno. Hitro sem okrevala." Vegelj Pirc M/ Razlicne stiske ob mamografiji S71 Postopek mamografiranja in potrebnost celostnega pristopa V procesu ugotavljanja in zdravljenja bolezni dojk se ženske srecujejo z razlicnimi strokov­njaki. Vsakdo na svoj nacin sooblikuje in za­znamuje njihovo pocutje, doživljanje in spre­jemanje odlocitev. Pri tem je tudi vloga radioloških inženirjev zelo pomembna, saj je mamografija za žensko zelo osebna preiska­va. Zato ji njeno izvajanje ne sme zapustiti neprijetnih obcutkov in strahu.5 Ceprav se na prvi pogled zdi, da je mamo­grafiranje zgolj tehnicni postopek s tocno do­locenimi pravili, pa gre dejansko za zelo ose­bno srecanje z žensko, ki je anksiozna in prestrašena, morda zelo obcutljiva, ranljiva in sramežljiva. Zato je potreben celostni pristop, kar pomeni, da se bolnici individualno prila­gajamo, upoštevajoc njeno trenutno stisko in probleme, s katerimi se sooca. Pri tem se moramo znati vživeti v njeno si­tuacijo; to pomeni, da prepoznavamo in po­doživljamo njena custva in razmišljanja. Spo­sobnost vživljanja (empatija) je bistvenega po­mena in jo je treba nenehno razvijati. Le tako lahko izberemo ustrezen nacin komunikacije. Za pristno in uspešno komunikacijo je po­trebno, da sta besedna in nebesedna komuni­kacija usklajeni. Besedna komunikacija daje informacije in je praviloma zavestno nadzoro­vana, kar pomeni, da izbiramo tako vsebino kot besede in stil izražanja. Nebesedna ko­munikacija pa poteka po razlicnih kanalih: z gibi obraza in oci, držo telesa, s spremenjeno­stjo glasu, z uporabo prostora, aparature. Ce so besedna sporocila neskladna se ljudje pra­viloma opredelijo za nebesedno sporocilo. Ženska, ki je pod custvenim stresom, je pri vseh informacijah še toliko bolj pozorna na nebesedni del komunikacije. Kadar je v hudi stiski (anksiozna, depresivna), se lahko zapre pred zunanjim svetom v tolikšni meri, da be­sed niti vec ne dojema. Ostane pa ji vtis sogo­vornikovih nebesednih sporocil, ki si jih ka­sneje po svoje razlaga. "Sploh ne vem, kaj mi je zdravnik takrat pove­dal, vem pa, da je bil zelo nervozen, kadil je in tu­di njemu je bilo hudo, ko mi je sporocal diagnozo. Najbrž mi ni vec pomoci. "Bojim se, kakšen bo izvid mamografije. Slika­nje so mi ponavljali; najbrž je kaj hudega, /cer je bil tehnik tako resen in redkobeseden." Morda porece kdo, da se je pri mamografi­ji nemogoce vsaki ženski posebej posvetiti, saj nemalokrat na preiskavo cakajo v dolgih vrstah in pri tem je cas za vsako zelo omejen. Prav zato je še toliko bolj pomembno, da po­znamo in razumemo njihove razlicne stiske; pokažemo empatijo in skrbno izvedemo prei­skavo. Že prijazen sprejem ženski zelo olajša pregled; ce jo poklicejo z imenom in pozdra­vijo z nasmehom. Pri izvajanju slikanja gre za zelo intimen odnos, za poseg v osebni pro­stor. Zato je pomembno, da radiološki inženir/ka ohranja spoštljiv odnos, tenkocu­tno zaznava obcutke zadrege in vsaki ženski zagotovi, da ohrani svoje dostojanstvo. Pred izvajanjem vsake preiskave je potre­bno ženski razložiti ves postopek in tudi pre­veriti, ce je pravilno razumela. Po koncani preiskavi pa jo je treba obvestiti, kdaj bodo rezultati in kako ji bodo sporoceni. Cakanje na rezultate je za vsako žensko ze­lo obremenjujoce in mocno stopnjuje njeno anksioznost.5 Spoštovati je treba dogovorjeni cas in vse cakalne dobe skrajšati na najmanjši možni cas. Ženska bi morala biti obvešcena tudi o razlogu za vsako zamudo. Informacije o rezultatih daje praviloma zdravnik, vendar ženske sprašujejo tudi druge clane tirna. Vca­sih tudi želijo, da jim radiološki inženir/ka še dodatno pojasni zdravnikovo razlago. V ko­munikaciji je pomembno usklajeno delovanje tirna, pri cemer vsak clan omeji svoj pristop v okvir lastnega delovanja glede na strokovno znanje in stopnjo kompetence. Neustrezna ali pomankljiva komunikacija stopnjuje anksioznost, in ženske se lahko ra­zlicno odzovejo. "Zdravljenje je sedaj že za mano, ceprav s 4-me­secno zamudo, za katero sem najbrž sama kriva. Radio/ Oncol 2001; 35(Suppll): S68-S73. S72 Vegelj Pirc M/ Razlicne stiske ob mamografiji Vseeno mislim, da sem ravnala prav, saj to je bilo grozno, kako so z mano ravnali. Šla sem namrec na kontrolno mamografijo, tako kot že nekajkrat poprej. Po slikanju sem morala pocakati, da preve­rijo, ce so slike v redu. Cakala sem zunaj, cez nekaj casa me je poklicala gospa na ponovno slikanje. Mislila sem si, da najbrž nekaj tehnicno ni uspelo in sem šla. Spet sem cakala kar precej casa in po­novno rne je poklicala na slikanje. Tokrat sem vprašala zakaj, pa me je kratko zavrnila, da je zdravnica tako narocila. Ubogala sem. Po daljšem cakanju je brez razlage sledilo še cetrto slikanje. Bi­la sem že vsa iz sebe. Med slikanjem sem gospo vprašala, ali ni tako pogosto slikanje, kar štirikrat v enem dopoldnevu, nevarno za raka. Ni mi odgo­vorila, samo pomenljivo me je premerila z ocmi, kot ceš, kako si neumna. Spet sem cakala zunaj. Cez nekaj casa mi je sporocila, da lahko grem do­mov, izvide bom prejela po pošti. Hotela sem še kaj reci, se pogovoriti, vprašati pa je že ni bilo vec, vrata so se spet zaprla. Ne vem, kako sem prišla domov in ne vem, kako sem preživela dneve, ko sem cakala na izvide. Bilo je grozno Potem je prišla pošta, naj pridem na ponovno slikanje s punkcijo. To me je cisto iztirilo. Pricakovala bi vsaj kakšno razlago, ali povabilo, naj pridem na pogovor k zdravnici, ne pa spet na slikanje. Popolnoma sem izgubila zaupanje, nisem se mogla vec vrniti. Po­iskala sem drugo rešitev, pot v drugo ustanovo." Doživljanje in stiske zdravstvenega osebja pri delu z bolniki Na odnos z bolnikom v pomembni meri vpli­vajo naše lastne predstave o raku, o smislu in namenu zdravljenja, o vrednosti življenja z boleznijo ter stališca do življenja in smrti nas­ploh. Tudi bolnik vnaša v ta odnos svoja sta­lišca. Bolj ko se predstave, doživljanja in pric­akovanja obeh strani razlikujejo in razhajajo, toliko bolj postaja medsebojni odnos obreme­njujoc.6 Ko se pri svojem delu soocimo z bolnikom, dobi vse pridobljeno strokovno znanje novo razsežnost. Pretrese nas spoznanje: "Saj to se lahko kadarkoli zgodi tudi meni ali komurkoli od mojih bližnjih." Zato se pocutimo dostikrat nemocne, vzbudil se nam je strah pred lastno boleznijo in smrtjo. Da bi delo z bolniki ustrezno pote­kalo, moramo v pravem casu ta strah prepo­znati, ker sicer nismo vec zmožni sprejemati bolnikovega strahu in mu pomagati. Pri mamografiji gre vecinoma za enkratna, kratkotrajna srecanja, vendar je ravno zaradi tega delo radioloških inženirjev še posebej obremenjujoce. Vsakodnevno se zvrsti veliko žensk; zaradi pomanjkanja casa se je težko vsaki, ki je v stiski, dovolj posvetiti. To lahko vzbuja obcutke nelagodja in nezadovoljstva. Ce clani tirna dobro strokovno sodelujejo, v cloveško razumevajocem vzdušju, si lahko nudijo tudi medsebojno podporo ob stiskah, s katerimi se srecujejo pri svojem delu. "Tako mi je bilo hudo, saj sem videla pri slika­nju, da gre zagotovo za raka dojke, pa ji nisem mo­gla nic reci. Bila je mlada mati, zelo prestrašena; cimprej je hotela vedeti, kaj bo z njo. Zdelo se mi je prav, da poprosim zdravnico, da se z njo pogo­vori. Razumela je mojo in njeno stisko in je bila ta­koj pripravljena pomagati." "Vedno znova sem v stiski, ko prihajajo ženske na igelno biopsijo (cito guide) pa sploh ne vedo, kako in zakaj. Napotni zdravnik jih ni poucil in jim ni obrazložil, zakaj je po mamografiji potrebna še ta preiskava. Mislim, da je tovrstno informira­nje dolžnost zdravnikov in bi jo morali vestno opravljati, zato se najveckrat umaknem v upanju, da bo zamujeno opravil zdravnik, ki bo izvedel preiskavo." Ob ustrezni strokovni obravnavi in doloce­ni stopnji avtoritete, je potrebno vedno znova vzpostavljati tudi primeren custven odnos, kar pomeni, da se znamo vživeti (t.im. empa­tija) in zacutiti stisko. Tak odnos daje ženski varnost, ji vzbuja zaupanje do preiskave in šciti njeno, z boleznijo (ali s sumom na raka) ogroženo samozavest. V procesu vživljanja pa obstaja nevarnost, da se prevec vživimo v bolnico, ali se z njo ce­lo poistovetimo (t.im. identifikacija.) Radio/ Onco/ 2001; 35(Suppl 1): S68-S73. Vegelj Pirc M/ Razlicne stiske ob mnmogrnfiji S73 "Tako mi je hudo. Kako kruto je lahko življenje, pri teh letih ... , pa je že zbolela za rakom. Toliko je stara kot jaz in prav tako ima dva otroka ... " Druga pogosta nevarnost je ta, da svoja doživljanja in strahove slikamo v bolnico (t.im. projekcija) in tako sploh vec ne zazna­vamo, kaj bolnica v resnici cuti. V casih ne zmoremo vzeti nase bremena, ki ga predstavlja prepletanje bolnikovih in naših razmišljanj ter custev. Ce pa se kljub te­mu vrinejo, jih podzavestno želimo premaga­ti, ali jim odvzeti smisel in težo z razumskimi razlagami (t.im. racionalizacija). "Diagnoze ji vendar ne smemo povedati, saj je ne bi prenesla." "Saj koncno mora vsalc clovek enkrat umreti." Zaradi enkratnosti vsakega odnosa, ki ga predstavlja prepletanje bolnikovih in naših razmišljanj ter custev, je potrebno vešcino empatije ves cas razvijati. To pomeni, da se ucimo spoznavati zakonitosti clovekovega psihicnega življenja in da stalno prepoznava­mo svoje custvene stiske in jih ustrezno preo­blikujemo. V ta namen delujejo skupine, kjer ob strokovnem vodenju dobivamo vpogled v lastna doživljanja, obenem pa medsebojna izmenjava bogati naše izkušnje in spoznanja. Take izkustvene skupine so marsikje po sve­tu že sestavni del strokovnega dela. Sklep Tudi pri diagnosticnih postopkih za ugotav­ljanje bolezni dojk (kot je mamografija) je po­treben celostni pristop. Da bi pri vsakodnev­nem delu znali upoštevati psihološke vidike in zakonitosti, pa je potrebno znanje in nene­hno izkustveno ucenje. Literatura l. Kaye R. Dober dan življenje! Ženske po operaciji raka na dojkah. Ljubljana: Forma 7; 1994. 2. Vegelj Pirc M. Psihosocialna rehabilitacija. V: Snoj M. Rak dojke. Ljubljana: Onkološki inštitut; 1998: 90-95. 3. Ellman R, Angeli N et al. Psychiatric morbidity as­sociated with screening for breast cancer. Brit J Cnncer 1989; 60: 781-4. 4. Dean C, Roberts M et al. Psyciatric morbidity after screening for breast cancer. J Epide1niol Cormnun H 1986; 40: 71-5. 5. Anon. Psycological considerations. In: Lee L, Stic­kland V et al. Fundmnentnls of 1nnmnwgrnphy. Lon­don: W.B. Saunders Company Ltd, 1995: 125-29. 6. Vegelj Pirc M, Radonjic Miholic V. Psihoonkologi­ja.V: Zbornik predavanj s podrocja onkologije za višje medicinske sestre. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1990: 181-92. Radio/ Onco/ 2001; 35(5uppl1): 568-573. Rndiol Oncol 2001; 35(5uppl 1): 574-580. ML, LM, XCC, rolled-on projekcije Brigita Hudales, Andreja Kokot, Patricija Špeh Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana, Slovenija V poglavju opisujem dodatne projekcije za slikanje dojke, med katere spadajo naslednje projekcije: stranska mediolateralna projekcija ML stranska lateromedialna projekcija LM pretirano medialna projekcija XCCM pretirano lateralna projekcija XCCL rolled-on ali zavrtena projekcija V praksi med opisanimi projekcijami najveckrat izvajamo ML projekcijo, sledita obe XCC projekciji. Pred izvajanjem projekcije vedno pripravimo kaseto ustreznega formata (18x24 ali 24x30), namestimo rent­gensko cev v ustrezen položaj in izberemo ush-ez1w ekspozicijo. Dojko poskušamo vedno dobro komprimi­rati. Pri projekcijah sta posebej pomembna natancnost in seveda tudi sodelovanje pacientke, kajti le oboje­shwwki trud da rezultat-kakovosten in diagnosticno uporaben rentgenogram; to pa je zelo pomembno za zgodnje odkrivanje sprememb na dojkah. Kljucne besede: mamografija; tehnologija radiološka Stranska projekcija Stranska projekcija se uporablja kot dodatna projekcija, kadar moramo za prikaz vidnih sprememb uporabiti dve projekciji, ki sta med sabo pravokotni oziroma se razlikujeta za devetdeset stopinj. Uporablja se tudi za prikaz neopredeljivih mikrokalcinacij ali pred intervencijskimi po­segi (lokalizacija z žico -za ugotavljanje nata­ncne lege patoloških sprememb). Poznamo dve projekciji: stranska mediolateralna projekcija ML stranska lateromedialna projekcija LM Naslov avtorja: Brigita Hudales, dipl.ing rad., Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Zaloška 2, 1000 Lju­bljana, Slovenia. Tei: 01 4321 195; Fax:01 4314 180. Stranska mediolateralna projekcija ML to projekcijo uporabljamo takrat, kadar so spremembe v lateralnih kvadrantih dojke, rentgensko cev obrnemo vodoravno, pacientko namestimo stransko k buckyu, tako da se z lateralnim robom toraksa doti­ka buckya, kaseto namestimo tako, da je njen zgornji rob v višini sprednje in zadnje aksilarne gube, vrh kompresorne plošce je tik pod klaviku­lo, rob kompresorne plošce pa se dotika sternuma, dvignemo ramo na strani slikane dojke, pokrcimo roko v komolcu, nadlaket po­ložimo na bucky, podlaket z zapestjem pa na rocko rentgenske cevi, Hudales B in sod./ ML, LM, XCC, rol/ed-011 projekcije S75 Slika l. Položaj pacientke pri ML projekciji. pazdušno jamo naslonimo na zgornji rob buckya in položimo svojo roko na pacient­kino ramo, s tem preprecimo morebitne premike v rami in pazdušni jami, z drugo roko primemo slikano dojko, jo dvignemo navzgor, potegnemo stran od to­ rakalne stene na bucky, palec naše roke sloni na torakalni steni, v tem položaju jo pritisnemo na bucky, pacientka s prosto roko potegne drugo doj­ko v stran, in tako jo umakne iz slikanega polja, prsna bradavica je v profilu, dojko stisnemo in jo podpiramo s palcem in roko, dokler ni dovolj komprimirana, poravnamo gube, slikamo in takoj po slikanju sprostimo kompresorij, ekspozicija je avtomatska, dojka mora pre­krivati ionizacijsko celico, rentgenski žarki prodirajo od medialnega skozi lateralni del dojke na rentgenski film, S76 Hudales B in sod. / ML, LM, XCC, rolled-on projekcije Slika 2. Položaj pacientke pri LM projekciji. Na rentgenogramu vidimo vse sestavne dele dojke, le pektoralna mišica je manj pri­kazana, s tem pa tudi bazalni in aksilarni de­li dojke. Lateromedialna projekcija LM ta projekcija se uporablja, kadar so spre­membe v medialnih kvadrantih, rentgensko cev obrnemo vodoravno, pacientko namestimo stransko k buckyu tako da se z medianim robom toraksa doti­ka buckya, zgornji rob buckya naj bo v višini juguluma, pacientka dvigne roko na strani slikane dojke, jo v komolcu pokrci, podlaket z za­pestjem položi na rocko rentgenskega apa­rata, pacientko potisnemo naprej, tako da je sternum tesno ob buckyu, nato pacientko narahlo rotiramo medial­no, Radio/ Oncol 2001; 35(Suppl 1): S74-S80. Hudnles B in sod. / ML, LM, XCC, rolled-on projekcije S77 primemo slikano dojko, jo dvignemo in potisnemo na bucky ter jo s palcem podpi­ramo dokler ni dovolj komprimirana, poravnamo gube, slikamo in takoj po slikanju sprostimo kompresorij prsna bradavica je v profilu, ekspozicija je avtomatska, dojka prekriva ionizacijsko celico, rentgenski žarki prodirajo od lateralnega skozi medialni del dojke na rentgenski film, lahko slikamo tudi na drugi nacin, kjer se pacientka z obema rokama prime za rocko cevi, iztegne vrat, glavo potisne mocno na­prej, brada se dotika gornjega roba buc­kya; nato nastavimo še dojko kot je opisa­no zgoraj. Na rentgenogramu vidimo vse sestavne dele dojke, le pektoralna mišica je manj pri­kazana, s tem pa tudi bazalni in aksilarni de­li dojke.Bradavica je v profilu, parenhim je raztegnjen. Pretirano lateralna in medialna projekcija Pretirano stranske projekcije uporabljamo za prikazovanje medialnega ali lateralnega kva­dranta dojke, kadar je pacientka mocnejše postave, ali pri lezijah, ki v osnovnih projek­cijah niso dovolj dobro prikazane. Med pretirani projekciji spadata: medialna XCCM projekcija lateralna XCCL projekcija Medialna XCCM projekcija Projekcija se uporablja za prikaz sprememb, ki ležijo zelo blizu torakalne stene medialno in jih ne uspemo prikazati na CC projekciji. rentgenska cev je obrnjena navpicno, kot znaša nic stopinj, cev je lahko obrnjena za pet stopinj medialno, pacientka je s sprednjo stranjo telesa obr­njena proti rentgenski cevi, Slika 3. Položaj pacientke pri medialni XCCM projekciji. Radio/ Onco/ 2001; 35(5upp/1): 574-580. S78 Hudales B in sod. / ML, LM, XCC, ro/led-on projekcije glavo obrnemo v stran proti medialnemu kvadrantu slikane dojke, nato pacientko obrnemo za petnajst sto­pinj, tako da je medialni kvadrant dojke bližje buckyu, stopimo za pacientko, z roko primemo me­dialni kvadrant dojke, jo potegnemo navz­pred in jo položimo na bucky, pacientka ima sprošceni rami, poravnamo gube, bradavica je v profilu in obrnjena lateral­no, ekspozicija je avtomatska, dojka prekriva ionizacijsko celico, nato dojko komprimiramo, eksponiramo in sprostimo kompresorij, rentgenski žarki prodirajo od zgornjega skozi spodnji medialni kvadrant na rent­genski film. Na rentgenogramu je dobro viden medial­ni kvadrant, prsna bradavica leži lateralno. Slika 4. Položaj pacientke pri lateralni XCCL projekciji. Rndiol O11col 2001; 35(5uppl 1): 574-580. Hudales B in sod. j ML, LM, XCC, rolled-011 projekcije S79 Slika 4a. Rentgenogram pri pravilni lateralni XCCL projekciji. Lateralna XCCL projekcija Projekcija se uporablja za natancnejšo opre­delitev sprememb, vidnih le v polstranski MLO projekciji, za opredelitev sprememb v aksilarnem delu žleznega tkiva in kot dopol­nilna projekcija, kadar standardni projekciji ne prikažeta dovolj lateralnega dela dojke. rentgenska cev je obrnjena navpicno, kot znaša nic stopinj, lahko je cev obrnjena za pet stopinj lateralno, pacientka je s sprednjo stranjo telesa obr­njena proti rentgenski cevi, glavo obrnemo stran od slikane dojke, nato pacientko obrnemo za petnajst sto­pinj, tako da je lateralni kvadrant dojke bližje buckyu, stopimo za pacientko, z roko primemo in dvignemo lateralni kvadrant dojke, dojko potegnemo naprej in stran od torakalne stene; bucky dvigamo dokler se ne dota­knemo hrbtišca zapestja, pacientka naj ima sprošceni rami, prsna bradavica je v profilu in leži medial­no, poravnamo gube, nato dojko komprimiramo, eksponiramo in sprostimo kompresorij, izberemo primerne kilovolte, ekspozicija je avtomatska, dojka prekriva ionizacijsko celico, rentgenski žarki prodirajo od zgornjega la­teralnega skozi spodnji lateralni kvadrant na rentgenski film. Na rentgenogramu je dobro viden lateralni kvadrant, prsna bradavica leži medialno. Rolled -on projekcija -zavrtena To je projekcija, ki se lahko uporablja pred ci­ljano kompresijo. Uporablja se tudi za nata­ncnejšo opredelitev lezije, vidne le v eni pro­jekciji, za razjasnitev zgostitve, vidne le v eni projekciji, ali v primeru vecjega števila forma­cij, kjer dolocamo lego vsake posamezne for­macije. rentgenska cev je obrnjena navpicno, kot znaša nic stopinj, pacientka stoji pred rentgensko cevjo, ro­ke in rame ima sprošcene in ob telesu, slikano dojko primemo in jo položimo na bucky, z eno roko primemo dojko na spodnji stra­ni, z drugo pa na zgornji strani, S80 Hudnles B in sod. / ML, LM, XCC, rol/ed-on projekcije J))) . ROLLED VIE CLOCKWISE COUNTERCLOCKWISE B )) \\ Slika Sa. Prikaz vrtenja dojke pri rolled -on projek­ciji. zgornji del dojke zavrtimo lateralno, spo­dnji del dojke pa istocasno medialno, v tem položaju dojko komprimiramo, eks­poniramo in sprostimo kompresorij, ekspozicija je avtomatska, dojka prekriva ionizacijsko celico, sledi še en posnetek, kjer gornji del dojke zavrtimo medialno, spodnji del dojke pa lateralno, po navadi delamo oba posnetka oziroma projekciji in oznacimo smer vrtenja dojke. Literatura l. Lee L, Stickland V, et al. Fundamentals of mamrno­grnphy. W.B. Saunders Company Ltd. London 1995 2. Wentz G. Mnmmography far tehnologists. Uniteds of America 1992 3. Wilson EA, Rickard MI, et. al. Positionong and qua­lity control nrnmmography today far rndiogrnphers. Australia 1992 Radio/ Oncol 2001; 35(5uppl 1): 574-580. Rndiol Oncol 2001; 35(Suppl 1): S81-S6. Dodatne projekcije (cleveage, tangencialna projekcija, slikanje vsadkov, moška dojka) Andreja Kokot, Brigita Hudales, Patricija Špeh Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana, Slovenija V prispevku so opisana specialna slikanja, ki jih uporabljamo pri mamografijah. Mednje sodijo: cleavage, tangencialna projekcija, slikanje vsadkov in moške dojke. Z natancno tehnicno izvedbo teh preiskav marsikdaj lahko rešimo nadaljno diagnostiko in operativno obde­lavo. Kljucne besede: mamografija; tehnologija radiološka Cleveage projekcija -dekolte Položaj pacientke položaj kompresijske plošce in kasete je vodoraven kot pri CC projekciji, le da sli­ kamo oba medialna dela obeh dojk hkrati pacientko obrnemo proti aparatu in jo pro­ simo, naj glavo obrne postrani, stopimo za pacientko in z obema rokama primemo obe dojki, tako da sta prsni bra­ davici v profilu, poskrbimo,da ima pacientka sprošceni obe rameni, s podlahtjo in z dlanjo ene roke podpremo obe dojki, ki morata biti rahlo privzdignje­ni od torakalne stene, z drugo roko prilagodimo višino aparata do hrbtišca roke, s katero podpiramo dojki, pacientko rahlo prislonimo k aparatu, Naslov avtorja: Andreja Kokot, dipl.ing.rad. Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Zaloška 2, 1000 Lju­ bljana, Slovenia. Tei: 01 4321195; Fax:01 4314180. ves cas stojimo za pacientko in s tesnim te­lesnim stikom poskrbimo, da se ne izma­kne, ko zacnemo s kompresijo, previdno odmaknemo roko,s katero smo podpirali dojki, in preverimo, ali sta prsni bradavici v profilu, dekolte mora biti namešcen na sredini ka­sete, pacientko prosimo, naj se z obema rokama prime za rocaja na obeh straneh aparata, komprimiramo toliko,da koža na dojkah rahlo pobledi, kožne gube, ki lahko nastanejo ob kompri­miranju, pogladimo, tako da kožo nežno izvlecemo izpod kompresorija proti tora­kalni s teni, prižgemo centrirno lucko in preverimo, ali ni morebitnih senc zaradi superpozicije na mamo gramu, fotocelica pri tej projekciji ni prekrita s tki­vom, zato moramo ekspozicijo rocno na­staviti S82 Kokot A in sod. / Dodatne projekcije tkivo pogosto ne prekrije fotocelice, zato moramo ekspozicijo rocno nastaviti. Pravilni posnetek Na pravilno eksponiranem posnetku dobimo lezijo, ki leži v bližini ali celo na površini kože. Moška dojka Tudi pri moški dojki je obcasno potrebna ma­mografija, da izkljucimo patološke spremem­be. Moška dojka vsebuje vse sestavine nor­malne ženske dojke razen žleznega tkiva. Potek slikanja Naredimo klasicno mamografijo s projek­cijo CC in MLO, priporocljivo pa je, da se Slika l. Pravilni rentgenogram pri cleveage projekciji. Pravilni posnetek Prikažemo medialni del obeh dojk in prostor med njima.Obe prsni bradavici sta v profi­lu,kar je vidno zlasti na manj eksponiranem mamo gramu. Tangencialna projekcija To projekcijo uporabljamo za prikaz kožnih kalcinacij ali lezij,ki ležijo v bližini ali celo na površini kože. Potek slikanja položaj kasete in pacientke je odvisen od tega, kateri del dojke bomo slikali, lahko si pomagamo s kompresijskim lopa­rckom, ki nam pomaga lokalizirati in ome­jiti slikovno polje, centralni žarek poteka navpicno na površi­no kože, tako da žarki zadenejo lezijo orto­gradno, Radio/ Oncol 2001; 35(Suppl 1): S81-S6. Kokot A in sod. / Dodatne projekcije S83 Slika Za. Pravilni rentgenogrami v MLO projekciji moške dojke. pri slikanju moške dojke namesto za krani­okavdalno odlocimo za kavdokranialno pro­jekcij o, s katero prikažemo vecji del paren­hima. Pri vecini moških je pektoralna mišica zelo razvita, dojke pa so majhne. Problem pred­stavljajo tudi dlake na prsnem košu, saj otežujejo neovirano komprimiranje dojke. Moškim je ob mamografiranju veckrat ze­lo neprijetno, saj je mamografija tipicno žen­ska preiskava. Zato moramo s posluhom za njihovo nelagodje poskrbeti, da bodo ob pre­iskavi kolikor je le mogoce sprošceni. Slikanje dojk z vsadkom Po kirurški rekonstrukciji s subkutano ma­stektomijo in vstavitvijo vsadka je v dojki le malo normalnega tkiva, ki je razporejeno okrog vsadka. Po lepotnih korekcijah z vstavitvijo vsadka pa je žlezno tkivo ohranjeno in prav tako raz­porejeno okrog vsadka. Ali je mamografija po takih posegih sploh mogoca in kako uspešna je, je v glavnem od­visna od vrste kirurškega posega ter vrste in lege vsadka. Pri obeh omenjenih kirurških korekcijah (subkutana mastektomija in lepotna korekci­ja) mamografijo uporabljamo le kot diagnosti­cno metodo in ne kot metodo za presejanje ( screening). Po lepotnih korekcijah, po katerih je v doj­ki navzoca normalna kolicina žleznega tkiva, razporejena okrog silikonskega vsadka, se po navadi uporabljajo 4 projekcije: Standardna CC projekcija Standarda MLO projekcija 2 modificirani projekciji: a) CC projekcija z iztisnjenjem vsadka b) MLO projekcija z iztisnjenjem vsadka 1) Standardna CC projekcija Nastavitev pacientke je enaka kot pri obi­ cajni CC projekciji.Razlika je le v tem, da : kompresija ne sme biti premocna, fotocelico ponavadi prekriva vsadek, zato moramo ekspozicijo nastaviti rocno, saj bi bila v nasprotnem primeru le ta preve­lika, prsne bradavice zaradi pooperativnih zara­stlin ne moremo vedno prikazati v profilu, vsadek je slabo stisljiv, to pa preprecuje tu­di kompresijo okoliških delov normalne dojke, ki so zato slabše prikazani, preden slikamo drugo dojko, moramo ve­dno preveriti, ali smo za prvi posnetek iz­brali pravo ekspozicijo. Pravilni posnetek silikonski vsadek vidimo kot belo liso, ki jo obkroža del tkiva, Radio! Oncol 2001; 35(Suppl1): S81-S6. S84 Kokot A in sod. / Dodatne projekcije tkivo, ki obkroža vsadek ni komprimirano, zato so detajli slabše razpoznavni, prsna bradavica je vcasih prikazana v pro­filu, leži centralno, kar vidimo na svetlejših slikah. 2) Standardna MLO projekcija Pozicioniranje je enako kot pri MLO pro­jekciji obicajne dojke, tudi razlike so enake kot pri opisani CC projekciji. Pravilni posnetek -silikonski vsadek na sliki vidimo kot belo li­so anteriorno ali posteriorno glede na pek­toralno mišico, -prikažemo samo del dojke in pektoralne mišice, -tkivo, ki obkroža vsadek, ni dovolj kompri­mirano, zato detajli niso dobro vidni, -pri manj eksponiranih slikah vcasih pri­kažemo bradavico v profilu. Radio/ Oncol 2001; 35(5uppl 1): 581-56. Slika 4. Rentgenogram pri MLO projekciji. 3) Modificirana CC projekcija z iztisnenjem vsadka slikamo v treh delih. a) medialni del (za prikaz medialnega dela dojke) b) predel bradavice (bradavica je na sredi­ni) c) lateralni del (za prikaz lateralnega dela dojke) Pri teh projekcijah komprimiramo samo tkivo, ki obkroža vsadek. S prsti obeh rok sti­snemo dojko, tako da vsadek izrinemo proti torakalni steni. S kompresijsko plošco nežno zdrsnemo ob spodnjem robu vsadka, ga še dodatno potisnemo nazaj ter normalno sti­snemo mehke dele dojke pred vsadkom. Ekspozicija je avtomatska, ce tkivo prekri­va fotocelico. V nasprotnem primeru le-to na­stavimo rocno. Kokot A in sod./ Dodatne projekcije S85 Slika 5. Rentgenogram pri modificirani CC projekciji. Pravilni posnetek na posnetku ne vidimo vsadka, niti njego­vega roba, prikažemo samo tkivo, ki obkroža vsadek, pri slikanju medialnega dela dojke leži bra­davica lateralno, pri slikanju predela bradavice leži bradavi­ca centralno, pri slikanju lateralnega dela leži bradavica medialno. 4) Modificirana MLO projekcija z iztisnenjem vsadka Projekcijo uporabimo, kadar želimo prika­zati samo tkivo, ki obkroža vsadek. Modifici­rani MLO projekcijo slikamo v dveh delih: a) zgornji del b) spodnji del a) Zgornji del Pacientko nastavimo kot za standardno MLO projekcijo. Med palca in preostale prste Slika 6. Rentgenogram pri modificirani MLO projekciji. obeh rok stisnemo pektoralno mišico in tkivo dojke nad prsno bradavico, ki jo skušamo na­staviti v profilu. S pomocjo kompresijske plošce še dodatno odrinemo vsadek ob tora­kalno steno, tako da stisnemo le tkivo, ki ga obkroža. Nežno komprimiramo. Od kolicine tkiva je odvisno, ali izberemo avtomatsko ekspozicijo ali le-to nastavimo rocno. Pravilni posnetek na sliki vidimo tkivo zgornjega kvadranta dojke, ne vidimo vsadka ali njegovega roba, prikažemo del pektoralne mišice, bradavica je v profilu. b) Spodnji del Uporabimo kompresijski loparcek, s kate­rim komprimiramo spodnji kvadrant doj­ke. Bucky spustimo toliko nižje, da spodnji del dojke namestimo na sredino. Slikanje po­teka enako kot za zgornji del. Radio/ Onco/ 2001; 35(5upp/1): 581-56. S86 Kokot A in sod. / Dodatne projekcije Opisanega postopka ne moremo upora­bljati pri kirurških rekonstrukcijah po subku­tani mastektomiji, saj je premalo normalnih struktur dojke. Z mamografijo lahko pri­kažemo le tiste dele dojke, ki niso prekriti z vsadkom. Literatura 1. Lee L, Stickland V, et al. Fu11dnme11tnls of mnmmo­grapliy. W.B. Saunders Company Ltd. London 1995 2. Wentz G. Mammograpliy far tehnologists. Uniteds of America 1992 3. Wilson EA, Rickard MT, et. al. Positionong nnd qun­ lihJ control 111a111111ogrnphy today far mdiogrnpliers. Australia 1992. 4. Heywang SH, Scheer I, Dershaw DD. Diagnostic brenst i111ngi11g. Stuttgart-New York: Thieme; 1997 Slika 7. Rentgenogram pri modificirnni MLO projekci­ji -spodnji del. Pravilni posnetek vidimo spodnji kvadrant dojke, inferiorno od vsadka, ne vidimo vsadka ali njegovega roba, bradavica je v profilu. Modificirani projekciji lahko uporabljamo pri približno 80 % preiskovanih žensk, pri 20% pa postopek zaradi fibroznih zarastlin in bolecin ni mogoc. Radio/ Oncol 2001; 35(5uppl 1): 581-56. Radio/ Oncol 2001; 35(Suppl 1): S87-S91. Ciljana kompresija in povecava Patricija Špeh, Andreja Kokot, Brigita Hudales Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana, Slovenija Ciljano lcompresijo in povecavo uporabljamo, lcadar želimo razjasnih sumljive nepravilnosh, ki so vidne na osnovnih mamogramih. Ciljana kompresija nam omogoci razmik tkiva, medtem ko povecavo najveckrat upo­rabljmno za boljši prikaz milcrokalcinacij. Vcasih pa obe kombiniramo. Kljucne besede: mamografija; tehnologija radiološka Uvod Ciljano kompresijo ali povecavo uporablja­mo, kadar želimo razjasniti sumljive nepravil­nosti, ki so vidne na osnovnih mamogramih. Da bi dobili visokokakovostne mamogra­me s ciljano kompresijo ali povecavo, potre­bujemo sodelovanje preiskovank. Pri doda­tnem slikanju so zelo prestrašene in nezaupljive, še zlasti takrat, kadar so bile po­klicane na dodatno slikanje po dolocenem ca­su. Zato nobena beseda o tem, kaj in kako bo­mo slikali, ne bo odvec. Preiskovanke bomo tudi seznanili s tem, kaj pricakujemo od njih. Nekatere preiskovanke so zelo radovedne in želijo videti svojo sliko ter poizvedujejo po diagnozi. S tem smo postavljeni v zelo nero­den položaj. Vsekakor se moramo izogibati kakršni koli razlagi, saj bi lahko bila napacna. To bi preiskovanke zavedlo in bi jim prav go­tovo povzrocilo dodatne strese. Naša naloga pa ostaja, da preiskovanke pomirimo in jim Naslov avtorja: Patricija Špeh, dipl.ing rad., Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Zaloška 2, 1000 Lju­bljana, Slovenia. Tei: 01 4321 195; Fax:01 4314 180. pojasnimo, da le radiolog na podlagi primer­jave s starimi mamogrami lahko poda mne­nje. Dolociti položaj lezije, predvsem ko ni ti­pljiva, je vcasih zelo težavno. Ce so dojke ve­like in obcutljive, je to še težje. Zato si mora­mo za ciljano kompresijo in povecavo vzeti vec casa, kajti le z natancnostjo in dosledno­stjo se bomo izognili veckratnim ponavlja­njem slikanja, s tem pa tudi stresom, tako za nas kot tudi za preiskovanko. Pri vsakem slikanju s ciljano kompresijo in povecavo preiskovanko zašcitimo s svince­nim gonadnim predpasnikom. Ciljana kompresija Ciljano kompresijo uporabljamo pri tipljivih in netipljivih lezijah. Tehnika ciljane kompre­sije nam omogoci razmik zgošcenega tkiva, ki se lahko prikaže kot normalno oz. le kot su­perpozicija. Pomaga nam tudi pri opredelitvi robov tumorja ter pri slikanju retromamilar­nega predela, ki je pri osnovni mamografiji slabše komprimiran. S88 Špeh P in sod. / Ciijana kompresija in povecava Delamo jo lahko v kateri koli projekciji. Obicajno v projekciji, v kateri je bila delana osnovna mamografija. Pri ciljani kompresiji potrebujemo poleg opreme za osnovno mamografijo tudi kom­presijski loparcek, ki nam zaradi manjše površine omogoci vecjo silo na dolocen pre­del dojke. Postopek Na negatoskopu si dobro ogledamo osnovni mamogram, na katerem je lezija, ki jo želimo bolje prikazati s ciljano kompresijo, vidna in oznacena. Na mamogramu dolocimo koordi­nate, pri cemer si pomagamo s trakom ali bo­lje s prsti, ki so naša merilna enota. Pri cilja­ni kompresiji tipljivih lezij dolocitev koordinat ni nujno potrebna, saj lahko lezijo otipamo. Dolocitev koordinat: globina lezije je razdalja od bradavice pra­ vokotno proti torakalni steni (prsti so vzporedno s torakalno steno), pravokotna razdalja lezije od navidezne cr­ te, ki doloca globino lezije; pri projekcijah CC lateralno ali medialno, pri projekcijah MLO pa nad ali pod ravnino bradavice (pr­ sti so pravokotno na torakalno steno). Pripravimo si mamograf. Izberemo veliki fokus in ekspozicijske parametre. Starejši mamografi imajo programe, pri katerih izbi­ramo le napetost. Novejši so popolnoma avto­matski, paziti moramo le na lego fotocelice. Na mamograf pritrdimo kompresijski lo­parcek in pravilno oznako. Glede na osnovni mamogram dolocimo kot rentgenske cevi. Preiskovanko namestimo v položaj za pro­jekcijo CC ali MLO. S prsti ali trakom doloci­mo koordinate na površini dojke, tako kot smo jih dolocili na osnovnem mamogramu. Podrocje, na katerem je lezija, namestimo pod kompresijski loparcek ter rahlo kompri­miramo (Slika 1). Ves cas smo z našim tele­som v tesnem stiku s preiskovankinim. Tako Radio/ Onco/ 2001; 35(Suppl 1): S87-S91. preprecimo izmikanje preiskovanke, do kate­rega pride zaradi kompresije, iz položaja, v katerega smo jo namestili. Gube, ki lahko na­stanejo pod kompresijskim loparckom, izrav­namo z nežnim potegom kože proti torakalni steni. Z vizirno lucko preprecimo superpozi­cijo pektoralne mišice ali rame na komprimi­rano podrocje. S pomocjo koordinat znova preverimo lego lezije v dojki in s flomastrom na površini kože zarišemo meje kompresij­skega loparcka. Primarni snop rentgenskih žarkov lahko omejimo na velikost kompresij­skega loparcka. Vendar tako izgubimo infor­macijo o okoliškem, nekomprimiranem tkivu in o odnosu do komprimiranega. Nato dojko mocno komprimiramo, dokler koža ne po­bledi. Takoj po slikanju dojko dekomprimiramo, to je pri novejših aparatih avtomatsko, saj je ciljana kompresija za preiskovanke zelo bo­leca. Pri ciljani kompresiji zelo majhnih dojk ali predelov, ki so na skrajnem robu dojke, težko komprimiramo tako mocno kot obicajno. S ciljano kompresijo dosežemo manjšo razdaljo med objektom in filmom, to pa iz­boljša ostrino, zmanjša kolicino sekundarne­ga sevanja ter izboljša kontrastnost. Tkivo se razpre. Doza sevanja je manjša kot pri osnov­ni mamografiji. Pravilni posnetek Lezija je prikazana v celoti na sredini polja kompresijskega loparcka. Komprimirano tki­vo je razprto in oznaceno z ustrezno pocrni­tvijo. Tkivo okrog loparcka je nekomprimira­no in nepregledno (Slika 2). Povecava Vsaka sumljiva sprememba je s povecavo bo­lje vidna. Najveckrat jo uporabljamo za boljši prikaz mikrokalcinacij, za dolocitev njihove­ga števila, razporeditve in oblike. Pri maligno­ Špeh P in sod. / Ciljnnn kompresijn in povecava S89 Slika l. Položaj preiskovanke pri ciljani kompresiji. mih pa lahko postanejo vidne nove. Povecava nam jasneje prikaže tudi robove ali obrise tu­morja. Pri povecavi ne uporabljamo radiografske rešetke. K dodatni opremi sodita povecevalni tubus, v katerem je kaseta s filmom ter kom­presijski loparcek, ki je lahko vecji ali manjši. Slednjega najveckrat uporabljamo, ko pri osnovni mamografiji dojka ni bila dovolj komprimirana, uporabljamo pa ga tudi, kadar so lezije oziroma mikrokalcinacije blizu tora­kalne stene. Vecjega uporabljamo za prikaz mikrokalcinacij, ki so po skupinah locirane po dojki. Tako se izognemo dvakratnemu sli­kanju, ker prikažemo dve skupini ali vec mi­krokalcinacij na istem filmu. Mikrokalcinacije slikamo v projekciji CC in ML. S povecanjem razdalje med dojko in fil­mom se zmanjša ostrina mamograma. Zato vedno uporabljamo mali fokus, katerega veli­kost je 0,1 mm. To podaljša ekspozicijski cas. Radio/ Onco/ 2001; 35(5uppl1): 587-591. S90 Špeh P in sod. / Ciljmrn kompresija in povecava Slika 3. Položaj preiskovanke pri povecavi. Zaradi dihanja, pri katerem se premika tudi dojka, je lahko mamogram zabrisan, zato mo­ra za jasnejšo sliko preiskovanka zadržati dih. Pri tem ne sme globoko vdihniti, kajti z razširitvijo prsnega koša bi lahko dojko izma­knila iz položaja, v katerega smo jo namestili. Doza sevanja je pri povecavi zaradi daljšega ekspozicijskega casa nekoliko vecja kot pri osnovni mamografiji. Postopek Pripravimo si mamografsko napravo. Odstra­nimo radiografsko rešetko in namestimo po­vecevalni tubus, ki poveca razdaljo med doj­ko in filmom in s tem poveca predel dojke, ki ga slikamo. Izberemo kompresijski loparcek. Preverimo oznake. Izberemo mali fokus ter dolocimo pravilno pocrnitev. Mikrokalcinaci­je so pri vecji pocrnitvi bolje vidne. Radio/ Oncol 2001; 35(Suppl 1): S87-S91. Slika 4. Pravilni posnetek pri povecavi. Namestitev preiskovanke v pravilni po­ložaj in dolocanje koordinat na mamogramu in na koži sta enaka kot pri slikanju s ciljano kompresijo (Slika 3). Pravilni posnetek Mikrokalcinacije oz. lezija so povecane z ustrezno pocrnitvijo, so jasno vidne ter na sredini polja kompresijskega loparcka. Pri slikanju mikrokalcinacij je mamogram neko­liko temnejši. Tkivo okrog kompresijskega loparcka je povecano, vendar slika ni ostra (Slika 4). Ciljano slikanje s povecavo Takšno vrsto slikanja uporabljamo predvsem takrat, ko želimo bolje prikazati tumor ali go­stejše tkivo, ki je vidno na osnovnem mamo­ Špeh P i,, sod. / Ciljnnn ko111presijn in povecnvn S91 gramu. Pomaga nam pri razlikovanju super­pozicije tkiv od prave tumorske mase. Pripomocki, ekspozicijski parametri in po­stopek priskave so enaki kot pri povecavi, le da pri ciljanem slikanju vedno uporabljamo manjši kompresijski loparcek. Preiskovanke, ki prihajajo na vnovicno sli­kanje, so zelo nezaupljive, zato se jim mora­mo posvetiti še bolj kot pri osnovni mamogra­fiji, saj bomo le tako dosegli najboljše rezultate. Literatura l. Lee L, Stickland V, et al. Fundamentnls of 111n1111110­graphy. W.B. Saunders Company Ltd. London 1995 2. Wentz G. Mn111111ogrnpl1y for tehnologists. Uniteds of America 1992 3. Wilson EA, Rickard MT, et. al. Positio11011g nnd qun­lity con/rol 111n1111110grnphy todny for rndiogrnphers. Australia 1992 Rndiol O11col 2001; 35(5upp/1): 587-591. Radio/ Oncol 2001; 35(5uppl 1): 592-5101. Stereotakticna biopsija -cytoguide Gregor Novak, Tomaž Vargazon, Beti Jokan Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana, Slovenija Rak dojke je v Sloveniji najpogostejši rak pri ženskah. Mamografija je pomembna pri zgodnjem odkrivanju raka v dojkah. Z mamografijo lahko odkrijemo rak dojke v zgodnjem ali celo preinvazivnem stadiju. Najzaneslivejša metoda, s katero pojasnimo naravo patološkega procesa, je odvzem tkiva in mikroskopska preiskava. Netipijive lezije, ki so vidne na mamografskih posnetkih, so dostopne stereotakticni biopsiji. Le­go tumo1ja in mesto punkcije nam izracuna racunalnik. Natancna in hitra markacija tumo1ja je odvisna od znanja in izkušenj inženi1ja radiologije. Na osnovi rezultatov citološke in (ali) histološke punkcije se opera­ter in radiolog odlocita za odstranitev tumorja. Radiolog markira /:umor z žico, barvilom ali radioaktivnim izotopom. Kljucne besede: dojka, novotvorbe -diagnostika; mamografije; biopsija; radiokirurgija Stereotakticna metoda Dojko pred slikanjem stisnemo s· posebnim kompresorijem, ki ima na sredini okno. Bese­da "stereotakticno" se uporablja zaradi dveh poševnih posnetkov, s katerimi slikamo doj­ko pod kotoma -15 ° in + 15 ° (ali -20 ° in +20 °) na isti film. Racunalnik izracuna lego lezije s pomocjo paralakse premika tumorja in dveh znanih tock, ki sta doloceni na posnetkih. V racunalnik vnesemo lego lezije v dveh projek­cijah, lego referencnih tock in dolžino igle. Radiolog uvede punkcijsko iglo, tocno lego le­te ugotovimo s ponovnima poševnima po­snetkoma na isti film. Stereotakticni nacin uvajanja igel uprablja­mo za: Naslov avtorja: Gregor Novak, dipl.ing.rad., Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Zaloška 2, 1000 Lju­bljana, Slovenia. Tei: 01 4321 195; Fax:01 4314 180. Citološke punkcije (fine-needle aspiration cytology biopsy) s tanko iglo vzamemo celice za analizo v citološkem laboratoriju. Histološke punkcije (core biopsy) odvzem tkiva za histološko analizo. Predoperativne lokalizacije markiranje netipljivega tumorja z žico, barvilom ali radioaktivnim izotopom. Citološka punkcija Pri citološki punkciji posesamo celice skozi tanko iglo. To tehniko imenujemo "aspiracij­ska biopsija s tanko iglo". Premer igle je 0,9 mm. Ker je tkivo dojke elasticno, mora ci­tološka igla prodreti vsaj 5 mm globlje, kot je izracunal racunalnik. Popravek naredimo ro­cno. Na iglo pritrdimo 10 ml brizgalko. Iglo premikamo v mestu vboda, hkrati pa z briz­ Novak G in sod. j 5/ereotakticna biopsija -cytoguide S93 galko ustvarimo podtlak s katerim povlecemo celice v iglo. Med premikanjem odlušcene ce­lice posrkamo v brizgalko. Izpihamo celice iz igle, kanemo kapljico dobljenega materiala na objektno stekelce in pazljivo napravimo ra­zmaz. Z nepravilnim ravnanjem lahko poško­dujemo ali unicimo celice. Na rob vsakega stekelca napišemo ime in priimek preisko­vanke. Veckrat v isti dojki punktiramo na dveh ali treh mestih, kar tudi oznacimo na vsakem objektnem stekelcu. Histološka punkcija Za razliko od citološke punkcije dobimo pri histološki biopsiji vecji vzorec ali stebricek tkiva, ki ga pregleda patolog. Pred biopsijo mesto vboda anesteziramo z lokalnim aneste­tikom. Stereotakticno uvedemo vodilno iglo debeline 13G (2,5 mm) do tumorja. Skozi vo­dilno iglo anesteziramo okolico tumorja, sledi punkcija z iglo za histološko biopsijo, ki je de­bela 14G (2,1 mm). Iz vsakega tumorja ali le­zije vzamemo štiri stebricke in jih položimo v formalin. Kadar punktiramo sumljive mikro­kalcinacije, stebricke kontrolno rentgensko slikamo. Stebricke tkiva slikamo s povecavo. Ekspoziciske pogoje izbiramo rocno, s tem, da nastavimo cim nižje kV (od 20 kV naprej) in med 20 in 30 mAs. Med preiskavo skrbimo za sterilnost. Po koncanem posegu vodilno in punkcijsko iglo zavržemo. Pred histološko biopsijo dolocimo globino (doseg) konice histološke igle-varnostna globina, ki še dopušca poseg. Vedno izberemo najkrajšo pot od kože do tumorja. Zapleti med posegom so lahko krvavitev, bolecina pri nezadostni anesteziji in vazova­galni kolaps. Po koncani preiskavi tišcimo vbodno mesto, da preprecimo krvavitev in hematom. Predoperativna lokalizacija Netipljivo lezijo v dojki, ki jo ugotovimo s sli­kovno diagnostiko, je potrebno pred ki­rurškim posegom oznaciti. Rentgensko vidne tumorje lokaliziramo stereotakticno; tumorje, vidne z ultrazvokom, pa pod ultrazvocnim nadzorom. V razvitem svetu oznacujejo tu­morje tudi z racunalniškim tomogramom ali z nuklearno magnetno rezonanco. Praviloma izberemo najkrajšo pot markacijske igle do tumorja. Kirurg skuša odstraniti le obolelo tkivo, zdravo tkivo pa ohraniti, saj je bolni­cam pomemben kozmeticni ucinek operacije. Na Onkološkem Inštitutu oznacujemo ne­ tipljive lezije v dojkah na tri razlicne nacine lokalizacija z markirno žico lokalizacija s sterilno suspenzijo živalske­ga oglja lokalizacija z radioaktivnim izotopom, ve­zanim na albumin Poleg že pri histološki biopsiji opisanih za­ pletov, so pri lokalizaciji možni še: potovanje lokalizacijske žicke, ki lahko za­ide celo v plevralno votlino kirurg sumljivega tkiva ne odstrani. Postopek predoperativne markacije je enak kot pri citološki punkciji dojke, le da ko­nico igle poglobimo, saj vecina kirurgov želi, da sega žicka skozi tumor, ki ga želi odstrani­ti. Vodilno iglo odstranimo, preden popusti­mo kompresijo dojke. Žico obložimo s steril­no gazo in jo pritrdimo na kožo; bolnici narocimo, naj roko cim manj premika. Dojko kontrolno slikamo v dveh projekcijah (ML in CC) z minimalno kompresijo, da preprecimo potovanje žice v dojki. Radioaktivni izotop ali suspenzijo žival­skega oglja vbrizgamo v sredino tumorja. Pred in med posegom upoštevamo nasle­ dnje zakonitosti: Pred posegom se moramo prepricati, v ka­terem kvadrantu leži lezija. Ce ne za­došcajo obicajne projekcije, si pomagamo z dodatnimi projekcijami (ML, XCC, zavr­tena itn.). Radio/ Oncol 2001; 35(5uppll): 592-5101. S94 Novak G in sod./ Stereolakticna biopsija -cytoguide Spremembe ne vidimo razlocno na stereo­ takticnih slikah-spremenimo projekcijo. Ugotovimo, ali je sprememba na obeh sli­ kah enaka. Vedno preverimo tocnost preiskave z dve­ ma nasprotnima si posnetkoma! Vedno poglobim iglo nekaj milimetrov vec, zaradi elasticnosti tkiva. Pri netocni lokalizaciji rocno popravmo položaj igle v dojki. Po koncani operaciji nam operater pošlje izrezani košcek tkiva. Preparat je pritrjen na Petrijevo posodo in stisnjen z naluknjano plošco, na kateri je oznacen koordinatni si­stem iz številk in crk. To skupaj z odstranje­no markirno žico znova rentgensko slikamo in lezijo oznacimo z iglo skozi luknjo v plošci. Pri odstranjenih mikrokalcinacijah preparat vedno slikamo s tehniko rentgen­ske povecave. Oznacen preparat skupaj z rentgenskim posnetkom pošljemo k pato­logu. Preparat slikamo z nizkimi kV (22 kV­25 kV) in avtomatsko izbiro mAs. Pri nejasnih strukturah in mikrokalcinacijah lahko slika­mo še s povecavo, kjer uporabimo mali fokus. Pri tem pazimo, da preparat prekriva ionizaci­sko celico. Na Onkološkem Inštitutu v Ljubljani opravljamo stereotakticne punkcije v sedec­em položaju bolnice, modernejši aparati pa omogocajo punkcije v ležecem položaju, kar je za preiskovanko in za preiskovalca-radio­loga, ugodnejše. Bolnice tudi ne ovira obraca­nje rentgenske cevi. Tumorji v dojki so dosto­pni z vseh smeri in vedno lahko izberemo najkrajšo pot. Izvedba preiskave Pacientka med preiskavo sedi, hrbet ji po­dložimo z blazino. Noge naj trdno ležijo na podstavku ali tleh. Preiskovalni stol omogo­ca, da preiskovanko položimo tudi v ležec po­ložaj. Pred zacetkom preiskave mora biti pa- Radiol Onco/ 2001; 35(Suppl 1): S92-S101. cientka seznanjena s potekom preiskave in morebitnimi zapleti med posegom. Dojko praviloma punktiramo v najkrajši razdalji med površino kože in lezijo. Naloga inženirja radiologije je, da lezijo natancno lo­kalizira. To je pomembno za kirurga, da z operativnim posegom doseže tudi dober ko­zmeticni ucinek. Najlažji nacin, da izmerimo, kje leži tumor, je s prsti. Pri kraniokavdalni projekciji izmeri­mo lego tumorja tako, da za izhodišcno tocko izberemo prsno bradavico. Na mamogramu izmerimo razdaljo (globino) od prsne bradavi­ce do tumorja, tako da prste položimo vzpore­dno z prsnim košem. Drugo razdaljo izmeri­mo od prsne bradavice do tumorja, tako da pr­sti ležijo pod pravim kot_om na prsni koš. Pri lokalizaciji v polstranski ali stranski pro­jekciji na mamogramu izmerimo razdaljo do tumorja (globino) tako, da so prsti vzporedno s prsno mišico. Drugo razdaljo izmerimo tako, da prste položimo pod pravim kotom na prsni koš. Sledi izmera lege, kjer leži tumor, na površini kože dojke. Mesto, kjer leži tumor, bo na namišljenem se križanju obeh sticnih tock. Sprememba, ki jo želimo prikazati mora biti na sredini slikanega polja. Stisnemo moc­no, vendar ne premocno, ker je dolžina prei­skave daljša, kot obicajno mamografsko sli­kanje in je za preiskovanko boleca. Preden naredimo stereotakticne posnetke, preverimo, ali je nemoteno gibanje retgenske cevi ob bolnici. Kaseto s filmi vlagamo in izvlecemo brez premikanja preiskovanke. Ra­diološki inženir se sam odloci v katero smer bo naredil prvi posnetek, praviloma najprej v tisto, ki je manj ugodna. Pacientka se med preiskavo ne sme premakniti. Ko slikamo desno dojko, obrnemo cev apa­rata v levo. Pacientka obrne glavo vstran in cev nagnemo v eno izmed smeri (-15 ° ali -20 ° -odvisno od tipa aparata). V tem položaju na­redimo prvi posnetek. Cev nato obrnemo v drugo smer (+ 15 ° ali +20 °) in naredimo drugi stereotakticni posne­tek. Slikamo na isti film s pomikom le tega v Novak G in sod. / Stereotakticna biopsija -cytoguide S95 smeri gibanja cevi. Po drugem posnetku ra­zvijemo film. Kadar leži sprememba na robu dojke, sta oba posnetka lahko razlicno pocrnjena. Vzrok so -X žarki, ki zadenejo ionizacijsko ce­lico neposredno, kar povzroci krajši cas slika­nja in svetlejšo sliko. Da se temu izognemo, naredimo prvi posnetek v tisti smeri, ko tkivo pokrije celo ionizacijsko celico. Pri drugem posnetku mAs nastavimo rocno. Sledi ocena posnetkov. Ce je iskana spre­memba na sliki in je na sredi polja, lahko na­daljujemo s preiskavo. S tankim svincnikom obrobimo željeno spremembo. Skozi sredino tumorja na obeh posnetkih potegnemo ravno crto. Ob tem preverimo, ali gre za isto spre­membo, ki jo želimo punktirati. Težja naloga je iskanje mikrokalcinacij. Pazimo, da so na obeh posnetkih enake po: Obliki. Velikosti. Ležijo na isti osi; kadar razdalja na Y osi ni enaka, pomeni, da se je preiskovanka pre­ maknila. Sredino spremembe oznacimo na obeh po­snetkih v -X osi. Obe morata ležati na ravni cr­ti, ki smo jo zarisali (Y os). Ce pride do odsto­panja, preverimo, ali je prišlo do napake pri iskanju. S pomocjo koordinatnega sistema oznacimo dve referencni tocki in tumor. Racu­nalnik ob doloceni dolžini igle izracuna položaj in nastavi igelno vodilo na mesto, iz katerega je mogoce doseci tumor, ki ga želimo punktirati. Igelno vodilo je sestavljeno iz zgornjega in spodnjega dela. Zbodemo z iglo in naredimo kontrolne posnetke. Ce smo z iglo v želj enem mestu postavimo spodnji del vodila v spodnji položaj. Konica igle mora ležati v spodnjem delu spremembe ali celo pod njo. Ker je dojka bolj elasticna, je potrebno iglo kljub izracunanih merah poglobiti za nekaj milimetrov. Popravek naredimo rocno. Radi­olog se odloci o stopnji korekcije glede na vu­lumen dojke in elasticno pomicnost kože. Pri punkciji iglo obicajno poglobimo za 5mm, pri markaciji z žico za 10 mm. Gibljivo vodilo za punkcijsko iglo je premi- cno v treh smereh: Lateralno: v -X osi. Navpicno: v -Z osi. Vodoravno: v -Y osi. Tehnicni problemi (napake) med preiskavo Napake se lahko pojavijo zaradi premika­nja pacientke med preiskavo. Zaradi dveh stereotakticnih polj (-20 ° in +20 °), je po­mebno, da je tumor prikazan na obeh po­snetkih. Ceprav je konica igle na pravem mestu ob vstavitvi markacijske žice, se gosto tkivo pomakne nekaj milimetrov v globino. To je lahko vzrok odstopanja tudi za nekaj cen­timetrov. Ce je dojka nepravilno nastavljena ali zavr­tena, tumorja ne najdemo na pricakova­nem mestu. Preslaba kompresija tkivo premalo razpre, zato tumorja ne vidimo. Zaradi slikanja pod kotom je lahko spre­menjen izgled tumorja. Tumor, slikan v polstranski projekciji, je lahko na stranskem posnetku premaknjen tudi v drugi kvadrant. Strukture v dojki (mikrokalcinacije) se lah­ko skrijejo ob napacnih ekspozicijskih po­gojih. Pri slikanju pride do neenakomerne pocr­nitve, kadar tumor leži na robu dojke in ne prekrije ionizaciske celice. Zaradi preslabe kompresije ali premikanja preiskovanke se lahko dojka med preiska­vo premakne. Zamenjamo strani filma in s tem napacno izmerjeno mesto punkcije. Pri odpravljanju napak upoštevamo: Korekcija asimetrije in vzpostavitev sime­trije na X -osi in korekcija napake. Korekcija napake na Y-osi. Korekcija globine na Z-osi. Radio/ Oncol 2001; 35(Suppll): S92-S101. S96 Novak G i11. sod. / Stereotaktic11.a biopsija -cytoguide Pred popravki izvlecemo iglo iz dojke. Var­nostno stikalo odpremo, kar omogoca pomik vodila po vseh treh oseh. Popravke izracuna radiolog v vseh treh oseh, za izracune pa ve­ljajo naslednja pravila: Na Z-osi: pomnožimo rezultat meritve z 3. Na X-osi: seštejemo ali odštejemo meritve, rezultat pa delimo z 2. Na Y-osi: meritve, ki smo jih dobili, obve­ljajo za popravke. Napacni pogoji pri ekspoziciji in napacno ravnanje lahko povzroci naslednje napake: Ce prekomerno povišamo napetost slika izgublja kontrastnost, mikrokalcinacije se Ocenjevanje in izracun napak Skice prikažejo primere, kako ocenimo in izracunamo prave vrednosti popravkov pri napakah. Položaj igle v dojki . '· ,/0 . . ' ; /1'. / ­ skrijejo (dojko slikamo pri 25 kV, ker so ta­krat mikrokarcinacije najbolj vidne). Ob prenizkih napetostih se prekomerno pojavljajo sekundarni žarki, kar prav tako skrije drobne mikrokalcinacije. Prah na ojacevalnih folijah lahko zamenja­mo za mikrokalcinacije. Prstni odtisi pri mastnih prstih otežijo iskanje. Ob poprejšnjem delu z fiksirjem, se na fil­mu pojavijo svetli artefakti. Ob poprejšnjem delu z razvijalcem, se na filmu pojavijo temni artefakti. Slika na filmu Konica igle je v centru Dojka leži na plošci in je vpeta v kompresori. Naredimo dva stereotakticna posnetka. Pri prvem posneteku (1 -sli­ka na filmu) je na filmu slika na levi strani, cev pa je obrnjena desno ob pacientki (1 -rtg cev). Pri drugem posnet­ku (2 -slika na filmu) je slika na desni strani filma, cev pa je obrnjena levo ob pacientki (2 -rtg cev). Na stereotak­ticnih posnetkih na obeh slikah vidimo iglo, ki leži na obeh slikah simetricno v tumorju. Popravki niso potrebni, nadaljujemo s preiskavo. Radio/ Oncol 2001; 35(Suppl 1): S92-S101. Novak G in sod./ 5tereotakticna biopsija -cytoguide S97 Položaj igle v dojki Slika na filmu . w{ij ' , \ '·,_ / ' '·,. / ' / ' ;.,;,_ \ ·, .•. \ •• ·,. \ \ \ .\ -+--Konica igle je na zgornjem robu Dojka leži na plošci in je vpeta v kompresorij. Naredimo dva stereotakticna posnetka. Pri prvem posneteku (1 -sli­ka na filmu) je na filmu slika na levi strani, cev pa je obrnjena desno ob pacientki (1 -rtg cev). Pri drugem posnet­ku (2 -slika na filmu) je slika na desni strani filma, cev pa je obrnjena levo ob pacientki (2 -rtg cev). Na obeh po­snetkih leži konica igle simetricno ob spodnjem robu tumorju (še vedno leži v tumorju). To je zelo pomembno pri lokalizaciji tumorjev. Popravki niso potrebni, nadaljujemo s preiskavo. Položaj igle v dojki Slika na filmu ' ' ·, S> 01 , i i \, ·,·,., i · , / ,,.,,. "' ·, o· ' ' o -+-Konica igle je na spodnjem robu Dojka leži na plošci in je vpeta v kompresorij. Naredimo dva stereotakticna posnetka. Pri prvem posneteku (1 -sli­ka na filmu) je na filmu slika na levi strani, cev pa je obrnjena desno ob pacientki (1 -rtg cev). Pri drugem posnet­ku (2 -slika na filmu) je slika na desni strani filma, cev pa je obrnjena levo ob pacientki (2 -rtg cev). Na obeh po­snetkih leži konica igle simetricno nad tumorjem v dojki. Pred nadaljevanjem preiskave iglo poglobimo, popravek je na Z-osi. Radio/ Oncol 2001; 35(5upp/1): 592-5101. S98 Novnk G in sod. / 5tereotnkticna biopsija -cytoguide Položaj igle v dojki Slika na filmu . . i] . '· /' -+-Konica igle gre skozi spodnji rob Dojka leži na plošci in je vpeta v kompresori. Naredimo dva stereotakticna posnetka. Pri prvem posneteku (1 -sli­ka na filmu) je na filmu slika na levi strani, cev pa je obrnjena desno ob pacientki (1 -rtg cev). Pri drugem posnet­ku (2 -slika na filmu) je slika na desni strani filma, cev pa je obrnjena levo ob pacientki (2 -rtg cev). Na obeh po­snetkih je igla simetricno pod tumorjem. Preden nadaljujemo preiskavo, iglo dvignemo. Popravek je na Z-osi. Položaj igle v dojki Slika na filmu .2 ,r \·, '. . -+-Konica igle je na desni strani tumorja Dojka leži na plošci in je vpeta v kompresori. Naredimo dva stereotakticna posnetka. Igla leži v dojki ob desni stra­ni tumorja. Na prvem posnetku (1 -slika na filmu) leži konica pod tumorjem, na drugem posnetku (2 -slika na fil­mu) pa leži konica igle na zgornjem robu tumorja. Tak nesimetricen odklon igle popravimo s korekcijo v levo. Po­pravek se je X-osi, nadaljujemo s preiskavo. Radio/ Oncol 2001; 35(5uppl 1): 592-5101. Novak G in sod. / 5/ereotakticna biopsija -cytoguide S99 Položaj igle v dojki Slika na filmu /:; . ,Y/J ' ·.,,.,,: _,. '· Konica igle je na levi strani tumorja in + pregloboko Dojka leži na plošci in je vpeta v kompresorij. Naredimo dva stereotakticna posnetka. Pri prvem posneteku (1-sli­ka na filmu) je na filmu slika na levi strani, cev pa je obrnjena desno ob pacientki (1 -rtg cev). Pri drugem posnet­ku (2 -slika na filmu) je slika na desni strani filma, cev pa je obrnjena levo ob pacientki (2 -rtg cev). Konica igle leži ob levi strani tumorja in je pregloboko. Na prvem posnetku (1 -slika na rtg filmu) leži konica igle na zgornjem ro­bu tumorja. Pri drugem posnetku (2 -slika na rtg filmu) pa je konica igle pod tumorjem. Nesimetricen odklon po­pravimo s korekcijo v levo, ter hkrati dvignemo iglo. Popravki so na X -osi in Z -osi, nadaljujemo s preiskavo. Odstopanja Postopek izracuna napake Izracun popravka na Z-osi: \t5 e • i -iY i j ! ! -Izmeri razdaljo med centrom tu­ morja in konico igle na obeh slikah (5mm) -Pomnoži rezultat s 3 (5 mm X 3 mm = 15 mm) Izracun je na projekciji kota 15 ° Iglo poglobimo za 15 mm. Radio/ Oncol 2001; 35(5uppll): 592-5101. S100 Novnk G in sod. / 5tereotnkticnn biopsija -cytoguide 1 Odstopanja i 1 1 1 . 1 .! i Popravek 5 mm poprave!< 5 mm Konica igle je na eni sliki pred zgornjim robom, na drugi sliki pa je pod spodnjim robom. Popravek je na X-osi in na Z-osi. Odstopanja 2 ; Popravek 5 mm ;Popravek 5 mm Postopek izracuna napake Izracun popravka na X-osi: Izmeri razdaljo od centra tumorja (8 mm in 2mm ) Odštej izmerjene vrednosti eno od druge (8mm-2mm ) Deli rezultat z 2 = (6 111111/2111111 3111111 ) Mesto vboda spremenimo za 3 mm v levo po X-osi. Po tem po­pravku pride do simetricnega odsto­panja; igla je na obeh slikah 5 mm nad zgornjim robom. Za popravek na Z-osi pogledamo zgornji popravek. Postopek izracuna napake Izracun popravkov na X-osi: Izmeri razdaljo od centra (8 mm in 2 mm) Seštej izmerjene vrednosti eno od druge (8 mm + 2 mm = 10 mm) Deli rezultat z številom 2 (10 mm/ 2 mm = 5 mm) Mesto vboda spremenimo za 5 mm v desno po X-osi. Po tej korek­ Konica igle je na eni sliki pred zgornjim robom, ciji ostaja teoreticno simetricno od­ na drugi sliki pa je pod spodnjim robom. stopanje; igla je na obeh slikah sko­ Popravek je na X-osi in na Z-osi. zi spodnji rob tumorja. Za popravke na Z-pogledamo prvi izracun. Rndiol Oncol 2001; 35(5uppl 1): 592-5101. Novak G in sod. / 5/ereotakticna biopsija -cytoguide S101 Zakljucek Literatura Preiskave dojke: mamografija in intervencij­ske preiskave so v rokah radiologa in radio­loškega inženirja. Izkušeni radiološki inženir je nepogrešljiv del tima in mora obvladati te­lmicno znanje posegov, intervencijske posege in biti seznanjen z osnovnimi patološkimi procesi v dojkah. S svojim kakovostnim de­lom ima radiološki inženir pomembno mesto v mamološki skupini. l. Gini W, Parsons WC, Mam,nography for radiologic technologists. Caledonia; McGraw-Hill, Inc; 1992. 2. Product informator; Stereotactic Biopsy. Applicati­on guide for 11,a111111ography. Federal Republic of Germany, 1996. 3. Junkermann H, von Fournier D, Prebiopsy localiza­tion of 11011palpable breast lesions. 4. Lee L, Stickland V, Wilson R, Roebuck E. Fu11da­111entnls of mmmnography; W.B. Saunders Company Ltd., 1995. Radio/ Oncol 2001; 35(5uppll): 592-5101. Ultravist® Magnevist® Levovist® SCHERING AG BERLIN Podružnica za Slovenijo Schering Dunajska 22 1000 Ljubljana Diagnostika _ tel. 01/ 300 10 50 Videti in razumeti fax: 01/ 433 83 26 e-mail: schering@schering.si LORAD StereoGuide multifunkcijska stereotakticna miza z integriranim biopsijskim vodilom in digitalno obdelavo slike LORAD M-IV. ---,-patentirana HTC™ visoko prepustna celularna rešetka obcutno izboljša kontrast in locljivost .,.,,....,,----,-digitalizirana stereotakticna biopsija z veliko natancnostjo punkcije -c------;----zašcitna konzola za operaterja z racunalnikom, multifunkcijskim zaslonom in integrirano signirno kamero -c------;----vsi premiki so motorizirani LO. Preseneca in hkrati navdušuje DENSONORM senzitometer-denzitometer s tockovnim in avtomaticnim odcitavanjem standardne in kalibrirane izvedbe mikroprocesorsko kontrolirani vmesnik in program za povezavo z racunalnikom MAMMO SYSTEM 1erilni fantom ALPHA merilni fantomi •ferencni dozimeter referencni dozimeter cvivalentni filtri mammo detail plošca pehamed Naj bo kontrola kvalitete s kvalitetno kontrolo INFORMACIJE IN PRODAJA Bratov Ucakar 80 1000 Ljubljana tel./fax: 01 50 78 767 GSM: 041 786 785 F-mr1il· P<;l0)<;iol.nPt d.o.o. .Barb interexport liubliana Mednarodna trgovina d.o.o. 1000 Ljubljana, Slovenska 54/VII, p.p. 502 Slovenija Telefon: 01 232 32 40, telefax: 01 231 20 61 ZASTOPAMO RADIOLOŠKI PROGRAM FIRME AGFA: rtg filmi za: modri program in zeleni program mamografijo laser imager multi spot kinofilmi -ekološke kemikalije rtg kasete in folije CURIX -signacijski printerji CURIX -razvijalni aparati -daylight komore -mešalci kemikalij -laserski tiskalniki -mrežni sistemi IMPAX (DYCOM komaptibilno) NOVOST: zobni program AGFA DENTIJS SCOPIX LR 5200 LASER IMAGER izjemno ostrino, 630 d.p.i. prostorska resolucijo 16 bitno crnobelo lestvico, možnost tiskanje diapozitivov 35 mm, uporabo razlicnih dimenzij filmov, DICOM kompatibilen. : : Program biopsijskih in punkcijskih igel iW.t. I' :_:· ti­ .'b ,' ,f' ,/' { # 0"11.••••m 1tJV 1 cer111ltdtolSO!il002 Zastopa in prodajo: indEN46D02 PROOUCTSERVICE . MEDINOV/\ d.o.o. Masarykova l 7 l 000 Ljubljana, Slovenija lel., fax.: 386 (O) l 43 29 278 .,,. • MEDITRADE¦ d.o.o . Vodovodna 100 1000 Ljubljana, Slovenija Tel.: 01 5894 600 Fax: 01 5684 340 www.meditrade.si Zastopamo: Radiološki program firme Kodak Medicinsko opremo firme Marconi CT, MRI, IM Negatoskope firme Ella Roloskopi firme Planilux Mamografska oprema firme Metaltronica