PLANINSKI VESTNIK
NA ROB ANALIZI NESREČ IN REŠEVALNEGA DELA V LETU 1995 __
KAJ SO VZROKI IN KAJ POSLEDICE
PRIMARNI IN SEKUNDARNI VZROKI
Najbrž je vzroke za nesreče mogoče deliti na primarne in sekundarne. Primarni vzroki so tisti, ki neposredno povzročijo nesrečo, sekundarni pa tisti, ki začnejo delovati potem, ko se je primarni vzrok že aktiviral. Mogoče je celo domnevati, da se sekundarni vzrok sploh ne bi udejanil. če ne bi začel delovati primarni vzrok. Za preventivno delovanje je torej poglavitnega pomena identifikacija primarnih vzrokov, čeprav tudi sekundarnih ne gre zanemarjati. Če je, na primer, padec posledica zdrsa zaradi neprimerne obutve, potem je primarni vzrok neprimerna obutev, zdrs je sekundarni vzrok (ali pa tudi prva posledica), končna posledica obeh pa je padec. Za preventivno delovanje je najbolj pomemben primarni vzrok, to je v tem primeru "neprimerna obutev«. Če odstranimo ta primarni vzrok, smo verjetno že preprečili nesrečo. Tudi znak .»zdrs« nam pove veliko premalo. Do zdrsa lahko pride na snegu, na travi, na razmočeni zemlji, na ¡lovki, na korenini in še kje. Največkrat pa je zdrs že posledica neke druge napake, ki jo lahko označimo za primarni vzrok. Popolno informacijo bi torej dali znaki »zdrs na travi«, »zdrs na snegu«, »zdrs zaradi alkohola« in podobno.
Zdrs kar tako, zdrs zaradi neustrezne obutve in zdrs zaradi alkohola so tri bistveno različne stvari z bistveno različnimi vzroki. Pri prvem zdrsu gre mogoče za neprevidneža ali nerodo, pri drugem za pomanjkljivo znanje ali za ignoranta, pri tretjem pa za zaskrbljujočo neodgovornost, V navedenih treh primerih gre za vrednostno popolnoma različne vzroke Če bi ponesrečenci, ki so zdrsnili, morali sami kriti stroške reševanja, bi za tretji primer morala biti najvišja tarifa Pravzaprav pa bi tretjim morali celo prepovedati hojo po gorah, kot je vinjenim voznikom prepovedana vožnja po cesti. Analiza vzrokov nesreč naj bi imela tudi konkretne posledice na izobraževalno delo vseh gomiških izobraževalcev, Če bi zdrsi nastajali zaradi nespretnosti. bi morali izobraževalci veliko vaditi hojo v različnem svetu, če pa bi zdrsi nastajali zaradi alkohola, bi morali veliko vaditi hojo v vinjenem stanju. Toda šalo na stran! Najbrž ni mogoče oporekati dejstvu, da ima samo natančna etimologija posamezne nesreče lahko največjo teoretično in praktično vrednost.
SILVO KRISTAN
Planinski vestni k je v letošnji junijski številki objavil izčrpno poročilo o nesrečah in reševalnem delu GRS v letu 1995 GRS gre zagotovo veliko priznanje za opravljeno delo. Priznanje pa zasluzi tudi Odbor za analizo nesreč, ki je to poročilo pripravil. Ob vsem spoštovanju do dela GRS in vsakoletne analize nesreč pa menim, da bi to analizo vendarle bilo mogoče izpopolniti in iz nje iztisniti še veliko več Menim, da je namen analize gorskih nesreč predvsem dvojen: prvič, gre za letno poročilo (bilanco) o delu GRS v preteklem letu, in drugič, analiza naj bi dala kar najbolj izčrpne, pa hkrati veljavne, zanesljive in objektivne podatke o vzrokih nesreč, iz katerih je mogoče povzeti veljavne napotke tako za posamezne bralce kot za vse izobraževalce gornikov. O prvem namenu nt kaj razpravljati. Podatki in analiza nesreč govorijo sami za sebe. Želeti je le, da bi tudi družba oziroma država to delo ustrezno vrednotila.
ZDRS IN PADEC
O drugem namenu pa je zagotovo potreben razmislek. Zdi se, da objavljeni podatki najbolje ne ustrezajo drugemu namenu. V prvi vrsti je mogoče oporekati uporabljeni klasifikaciji vzrokov nesreč. Ta je precej zmedena, nedosledna in ne ustreza temeljnim pravilom logične klasifikacije Eno od takšnih pravil zahteva, da se pojmi med seboj ne pokrivajo. Vzroki nesreč se med seboj torej ne bi smeli prekrivati. Vendar se, na primer, med seboj pokrivata »zdrs« in »padec« . Zdrs in padec sta tako tesno povezana, da ju je težko ločiti. Zdrsu lahko sledi padec. Če bi zdrs ostal samo zdrs in mu ne bi sledil padec, najbrž reševanje sploh ne bi bilo potrebno. Zato ob uporabljeni klasifikaciji ni mogoče vedeti, ali je bil vzrok za nezgodo zdrs ali padec. Zato tudi ni jasno, zakaj je pravzaprav nesreča nastala. Zmedo še povečuje nedosledna uporaba obeh znakov. V enem primeru je kot vzrok nesreče naveden »zdrs« (katerega posledica je najbrž bil padec), v drugem primeru je kot vzrok nesreče naveden »padec« (ki je bil lahko tudi posledica zdrsa) in v tretjem primeru sta navedena skupaj »padec in zdrs«. Bralec se upravičeno sprašuje, kaj je pravzaprav bil resnični vzrok pri konkretni evidentirani nesreči. Zgolj z oznako »padec« si torej prav veliko ne moremo pomagati pri preventivnem delu. Padec je namreč lahko že posledica spotika, zdrsa, odloma stopa, izgube ravnotežja, udarca padajočega kamenja, pa tudi alkohola, snežnega plazu in še česa. Padec je torej že posledica. ne pa vzrok. Zato nam znak »padec» o dejanskih vzrokih premalo pove Za praktično rabo bi bil predvsem zanimiv podatek, ki bi povedal, ZAKAJ je prišlo do padca. Popolnejšo informacijo bi torej dal znak »padec zaradi tega ali onega«.
DUŠEVNA IN TELESNA PRIPRAVLJENOST
Znak »neprimerna oprema« prav tako premalo pove Ne vemo namreč, za kateri del opreme gre. Moti tudi mešanje objektivnih in subjektivnih dejavnikov, ki so v interakciji (ali pa niso!) povzročili nesrečo. Takšna primera sta, na primer, »poškodovana pot, zdrs« in »pomanjkljivo markiranje, zdrs». »Poškodovana pot« in »pomanjkljivo markiranje« sta objektivna dejavnika, »zdrs« pa subjektivni. Težko je vzročno 417
PLANINSKI VESTNIK
povezati poškodovano pot z zdrsom, saj prav tako lahko zdrsnemo na nepoškodovani poti ali pa tam, kjer poti sploh ni. Obstaja celo hipoteza, da se na poškodovani poti poveča osredotočenost in pazljivost in je zato hoja varnejša.
Prav tako pomanjkljivo markiranje z zdrsom ni v vzročni zvezi, saj lahko zdrsnemo tudi na neoporečno označeni in vzdrževani stezi. Zdrs je zdrs, pa naj bo na označeni ali na neoznačeni stezi. Zelo dvomljiv je vzrok nesreče »duševna nepripravljenost«. Le kako je mogoče zanesljivo, objektivno in veljavno oceniti, koliko je kdo duševno pripravljen na turo? Tudi znak "telesna nepripravljenost" je lahko zelo relativen pojem, predvsem pa je zagotovo sekundarni vzrok. Primarni vzroki za primere, ki so ocenjeni kot telesna nepripravljenost, so lahko »napačna Izbira ture«, -napačno planiranje ture«, »izguba orientacije zaradi tega ali onega dejavnika- (zaradi česar se tura nezmerno podaljša) in podobno. Tudi zgolj samo oznaka «bolezen« ne pove veliko. Za evidenco GRS takšna oznaka morda zadostuje, za globljo in uporabnejšo analizo pa je pomanjkljiva. Zanimivo bi bilo namreč vedeti, ali je bolezen nastala v gorah ali jo je ponesrečeni že prinesel s seboj. Zanimiva bi bila ugotovitev, katere bolezni so pogostejše in kateri bolniki se tvegano podajajo v gore. Velika razlika je namreč, če reševalci pripeljejo v dolino bolnika z vnetim slepičem ali diabetika aH kardiovaskularnega bolnika. Vnetje slepiča je težko predvidevati, pri diabetiku in kardiovaskularnem bolniku pa je mogoče oblikovati ustrezno preventivno doktrino. Zato bi bilo smotrno, če bi statistik ob znaku »bolezen« v oklepaju navedel še vrsto bolezni.
ABSOLUTNO IN RELATIVNO
Zelo dvomljiv In najbrž zavajajoč je sklep, »da se pri aktivnostih, ki so razmeroma nevarne (alpinizem, turno smučanje), zgodi relativno malo nesreč.,. To kaže na dobro telesno in duševno pripravljenost in opremljenost udeležencev«. Obema trditvama preprosto ni mogoče verjeti, sploh pa je sklepna ugotovitev (o dobri telesni in duševni pripravljenosti) popolnoma neutemeljena. Povsem enako bi lahko trdili, da so »razmeroma nevarne« dejavnosti bolj vame, saj je vendar tam manj nesreč.
Izvirni greh je namreč v mešanju absolutnega in relativnega števila ponesrečencev v »zahtevnih« in »manj zahtevnih« dejavnostih. Manjše Število ponesrečencev v »razmerama nevarnih« dejavnostih je prav gotovo mogoče pripisati manjšemu številu udeležencev v teh dejavnostih, ne pa njihovi »telesni in duševni priprav-
418
Čistilna odprava na Everest
Skupina 15 šerp iz nepalsko alpinistične zveze NMA je znosila z navišje gore sveta 1800 kilogramov odpadkov (klsikove bombe, konzerv ne škatla, dele strmoglauljenega helikopterja, Aotore, itd.), pa tudi trupla, najdena na Južnem sedlu In v nlije postavljenih taborih. Na nepalskl strani gore je ostalo še okrog 15 ton odpadkov, zato tudi za prihodnje leto načrtujejo podobno akcijo.
Ijenosti In dobri opremljenosti«. Za neoporečen in veljaven sklep, kako je z nesrečami v »razmeroma nevarnih« in »razmeroma nenevarnih« dejavnostih, bi bilo treba upoštevati število udeležencev v obeh kategorijah. Če se namreč letno ponesreči, denimo, dvalnšestdeset »šodrovcev« in šestnajst alpinistov (na primer leta 1994) in pri tem upoštevamo število dejavnih v eni in drugI zvrsti, je relativno število ponesrečenih pri drugih zagotovo veliko večje, pa čeprav so »telesno in duševno dobro pripravljeni in opremljeni«.
Vzemimo primer, da je leta 1994 hodilo po gorskih poteh 50.000 oseb in plezalo 350 alpinistov. Ustrezen račun, pri katerem smo uporabili podatke iz razpredelnice »Število nesreč po dejavnostih«, nam pove, da se je na 22 alpinistov ponesrečil eden, pri tistih, ki so hodili po gorskih poteh pa se je ponesrečil eden na 806 oseb (!). Nadaljnji komentar najbrž ni potreben. Absolutne številke torej ne kažejo pravega stanja stvari. Za bilanco GRS najbrž ni pomembno, ali gre za absolutno aH za relativno število ponesrečenih med enimi in drugimi, za resno analizo vzrokov nesreč pa je to pomemben podatek.
Preprosto primerjanje absolutnega števila ponesrečenih v »razmeroma nevarnih« in «razmeroma nenevarnih« ali -manj nevarnih« dejavnostih torej nI dopustno. Polresnica, da je med alpinisti veliko manj nesreč kot med navadnimi gorniki, se že predolgo časa oznanja.
Izobraževalci pogrešamo tudi podatek, ki bi dal informacijo o deležu ponesrečenih na lahkih, zahtevnih in zelo zahtevnih označenih poteh. Če bi imali ta podatek, bi lahko strokovno utemeljeno zasnovali normative, koliko oseb lahko vodi en vodnik. Ti normativi so namreč nastali na pamet in ne temeljijo na empirično ugotovljenih dejstvih. Zato so neživljenjski in marsikje tudi škodljivi,
SKLEP
1.	Statistični podatki morajo dati zanesljive, objektivne in veljavne podatke vsem gorniškim izobraževalcem, pa tudi posameznikom, ki jih to zanima. Samo takšna statistična obdelava je polnovredna in največ koristna.
2.	Zdajšnjo statistično analizo bi bilo treba posodobiti, ker gornjega namena ne rešuje optimalno. Oporečna je predvsem klasifikacija vzrokov nesreč.
3.	Klasifikacijo bi bilo treba zasnovati po temeljnih načelih logičnega klasificiranja, med katerimi je najpomembnejša zahteva, da se posamezni pojmi (vzroki nesreč) ne smejo pokrivati. Natančno je treba ločiti posledice od vzrokov in jih ne zamenjevati. Treba bi bilo vpeljati izraz »primarni vzrok« in ločiti objektivne od subjektivnih vzrokov, ker med njimi ni zanesljive vzročne zveze. Sploh pa je delitev vzrokov na subjektivne in objektivne že dalj časa sporna.
4.	Pri ugotavljanju pogostosti nesreč v različnih dejavnostih je treba upoštevati število dejavnih oseb v eni ali drugi dejavnosti. Samo takšna obravnava nam lahko posreduje podatek, kolikšna je pravzaprav tveganost pri eni ali drugi dejavnosti.