Zdrav Vestn 2007; 76: 397–403 397 Strokovni prispevek/Professional article NADZOR KRVNEGA TLAKA PRI BOLNIKIH Z ARTERIJSKO HIPERTENZIJO V SLOVENIJI BLOOD PRESSURE CONTROL IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION IN SLOVENIA Marija Petek-Šter, Igor Švab Katedra za družinsko medicino, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana Izvleček Izhodišča Preiskovanci in metode Rezultati Zaključki Povsod po svetu je nadzor krvnega tlaka nezadosten. Namen raziskave je bil ugotoviti, kakšen je nadzor krvnega tlaka pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo v Sloveniji. Uporabili smo vprašalnik, ki so ga izpolnjevali naključno izbrani zdravniki družinske medicine za vsakega od 20 zaporednih obiskovalcev ambulant z arterijsko hipertenzijo. Zbrani so bili podatki o 980 bolnikih z arterijsko hipertenzijo, ki so v septembru 2006 obiskali svojega zdravnika. Podatki o nadzoru krvnega tlaka so bili povzeti po zdravstvenem kartonu splošne medicine; upoštevani sta bili zadnji dve meritvi krvnega tlaka, izmerjenega v ambulanti pred obiskom, ki je služil za izbor preiskovancev. V vzorcu 980 bolnikov je bilo 47,4 % moških in 52,6 % žensk, ki so bili stari od 20 do 97 let (povprečno 62,3 leta, SD 11,9 leta). Ciljne vrednosti krvnega tlaka je dosegalo 388 (40,1 %) bolnikov z arterijsko hipertenzijo. Nasvet za spremembo življenjskega sloga je prejelo 927 (94,6 %) bolnikov. Z zdravili je bilo zdravljenih 968 (98,8 %) bolnikov. 668 (68,2 %) bolnikov je prejemalo kombinacijo dveh ali več različnih antihipertenzivnih zdravil. Najpogosteje uporabljena skupina zdravil so bili zaviralci renin-angiotenzinskega sistema pri 843 (86,0 %) bolnikih, 225 (23,2 %) bolnikov pa je prejemalo zaviralec angio-tenzinskih receptorjev. Pri 527 (53,8 %) bolnikih so bila med zdravljenjem antihiperten-zivna zdravila zamenjana. Zdravniki so ukrepali pri 430 (74,3 %) bolnikih z nenadzorovanim krvnim tlakom; za spremembo zdravljenja z zdravili so se odločili pri 252 (43,5 %) bolnikih. Pogostejše svetovanje nefarmakoloških ukrepov, bolj intenzivno zdravljenje z zdravili in prilagajanje zdravljenja bolniku je prineslo izboljšanje nadzora krvnega tlaka. Ključne besede arterijska hipertenzija; nadzor krvnega tlaka; Slovenija; zdravljenje; družinska medicina Abstract Background Patients and methods Blood pressure control is sub-optimal all over the world. The aim of the study was to find out about the quality of the blood pressure control in Slovenia. Randomly selected general practitioners fulfilled a questionnaire for each of the 20 consecutive attenders with arterial hypertension. We collected data for 980 patients with arterial hypertension, who attended their general practitioners in September 2006. Data about blood pressure control was taken from the medical record; we took into account the last two blood pressure measurements in the office before the visit in which we selected the study sample. Avtor za dopisovanje / Corresponding author: Asist. dr. Marija Petek-Šter, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana, e-mail: marija.petek-ster@mf.uni-lj.si, tel.: 031 60 77 52 398 Zdrav Vestn 2007; 76 Results In the sample of 980 patients there were 47.4 % male and 52.6 % female, who were from 20 to 97 years old (average 62.3 years, SD 11.9 years). The target blood pressure was reached in 388 (40.1 %) patients with hypertension. 927 (94.6 %) patients were given an advice on non-pharmacological measures. In 986 (98.8 %) patients antihypertensive drugs were prescribed. 668 (68.2 %) patients took a combined antihypertensive treatment. The most frequently prescribed drug classes were blockers of renin-angiotensine system in 843 (86.0 %) patients, 225 (23.2 %) patients took blockers of renin-angiotensine receptors. In 527 (53.8 %) patients antihypertensive treatment was changed during the treatment. Physicians performed at least one measure to improve blood pressure control in 430 (74.3 %) patients with uncontrolled hypertension; changes in drug treatment were made in 252 (43.5 %) patients. Conclusions More frequent advice on non-pharmacological measures, more intensive drug treatment and adaptation of treatment to patients lead to better blood pressure control. Key words arterial hypertension; blood pressure control; Slovenia; treatment; family medicine Uvod Arterijska hipertenzija je eden najpomembnejših in najpogostejših dejavnikov tveganja za srčno-žilno obolevnost in smrtnost. Prisotnost arterijske hiperten-zije poveča tveganje za srčno-žilni dogodek v povprečju za 2- do 3-krat in je odgovorna za 35 % vseh atero-sklerotičnih srčno-žilnih dogodkov1 in 49 % vseh oblik srčnega popuščanja.2 Dokazi o pomenu zniževanja visokega krvnega tlaka so nedvoumni. Znižanje diastoličnega krvnega tlaka za 5, 7,5 ali 10 mm Hg pomeni vsaj 34 %, 46 % oz. 56 % manj možganskih kapi in vsaj 21 %, 29 % oz. 37 % manj koronarne bolezni srca.3 Nadzor krvnega tlaka je eden ključnih dejavnikov v primarni preventivi srčno-žilnih bolezni,4 a je kljub temu nadzor krvnega tlaka nezadosten. V Združenih državah Amerike je imelo krvni tlak pod 140/90 mm Hg 29 % bolnikov z arterijsko hipertenzi-jo, v Kanadi 17 %, v petih evropskih državah (Velika Britanija, Nemčija, Švedska, Italija, Španija) pa do 10 % bolnikov z arterijsko hipertenzijo.5 Nadzor krvnega tlaka v Združenih državah Amerike je boljši kot v zahodnoevropskih državah predvsem zaradi nižjih vrednosti krvnega tlaka ob začetku zdravljenja in bolj agresivnega zdravljenja z zdravili.6 V Sloveniji imamo nekaj raziskav, ki so ugotavljale uspešnost nadzora krvnega tlaka; po podatkih epidemiološke raziskave iz leta 1985 je imelo nadzorovan krvni tlak (ob upoštevanju mejne vrednosti krvnega tlaka pod 140/90 mm Hg) 22 % bolnikov z arterijsko hipertenzijo,7 po rezultatih ankete, objavljene v letu 2001, izvedene med zdravniki splošne medicine, je le 9,1 % bolnikov z arterijsko hipertenzijo dosegalo tlak pod 130/85 mm Hg oz. pod 140/90 mm Hg za bolnike, stare 65 let ali starejše,8 kar je po mednarodnih in slovenskih smernicah, izdanih leta 1999, veljalo za dobro nadzorovan krvni tlak.9 Po podatkih raziskave o kakovosti vodenja bolnikov z arterijsko hipertenzijo v ambulantah splošne medicine, ki je bila izvedena leta 2003, je dosegalo ciljne vrednosti krvnega tlaka, opredeljene v smernicah iz leta 1999, 15,5 % zaporednih obiskovalcev ambulant z arterijsko hipertenzijo.10 Namen raziskave Namen raziskave je bil ugotoviti nadzor krvnega tlaka pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo v Sloveniji. Želeli smo: – ugotoviti delež bolnikov z arterijsko hipertenzijo, ki dosega ciljne vrednosti krvnega tlaka; – ugotoviti, na kakšen način in s katerimi zdravili zdravimo bolnike z arterijsko hipertenzijo; – ugotoviti, na kakšen način in v kolikšnem deležu bolnikov si zdravniki družinske medicine prizadevajo za doseganje ciljnih vrednosti krvnega tlaka takrat, ko le-ta ni dosežen. Preiskovanci in metode V raziskavi je sodelovalo 50 od 55 (90,1 %) naključno izbranih zdravnikov družinske medicine iz registra zdravnikov družinske medicine. Vsak zdravnik je med obiskovalci svoje ambulante zbral podatke o 20 zaporednih bolnikih z že znano arterijsko hipertenzijo ne glede na njeno etiologijo. Pogoja za vključitev v raziskavo sta bila še starost 18 let ali več in pristanek bolnika za sodelovanje v raziskavi. Zdravniki niso poročali, da bi kdo od bolnikov odklonil sodelovanje v raziskavi. 980 vprašalnikov je bilo ustrezno izpolnjenih, 20 vprašalnikov (2 %) pa je bilo tako pomanjkljivo izpolnjenih, da jih nismo mogli vključiti v raziskavo. Raziskava je bila retrospektivna; podatki, pridobljeni ob obisku, ki je služil za izbor preiskovancev, niso bili vključeni v raziskavo. Vir podatkov je predstavljal zdravstveni karton splošne medicine. Pripravili smo vprašalnik, ki so ga izpolnjevali sodelujoči zdravniki. Vprašalnik je vseboval podatke o bolniku (spol, starost, trajanje hipertenzije, pridruženi dejavniki tveganja), podatke o krvnem tlaku (trajanje hipertenzije, izhodiščne vrednosti krvnega tlaka, zadnji dve v ambulanti izmerjeni vrednosti krvnega tlaka pred obiskom, ki je služil za izbor preiskovancev, ciljna vrednost krvnega tlaka pri tem bolniku), podatke o zdravljenju arterijske hipertenzije (nefarmakološki ukrepi, Petek-Šter M, Švab I. Nadzor krvnega tlaka pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo v Sloveniji 399 zdravila) ter podatke o zdravnikovih ukrepih v primeru, ko krvni tlak ni bil dosežen. Vrednost krvnega tlaka smo opredelili kot povprečje zadnjih dveh v ambulanti izmerjenih in v zdravstveni karton zabeleženih vrednosti krvnega tlaka pred obiskom, ki je služil za izbor preiskovancev. Ciljne vrednosti krvnega tlaka pri bolniku (glede na priporočila Slovenskih smernic za arterijsko hiperten-zijo iz leta 200311) so bile: – < 140/90 mm Hg, – < 130/80 mm Hg za bolnike s sladkorno boleznijo ali prisotno proteinurijo, ki je manjša od 1 g/dan, – < 125/75 mm Hg za bolnike s hipertenzijo in prote-inurijo, ki je enaka ali večja od 1 g/dan. V primeru, da je bolnik prejemal stalno kombinacijo zdravil, smo to definirali kot kombinacijsko zdravljenje z zdraviloma v stalni kombinaciji. Povišan holesterol smo opredelili kot zdravljenja s hi-polipemiki ali celokupni holesterol ? 5 mmol/l (? 4,5 mmol/l v sekundarni preventivi ali ob prisotnosti sladkorne bolezni) ali povišan LDL: ? 2,5 mmol/l pri bolnikih v sekundarni preventivi ali pri sladkorni bolezni, pri ostalih bolnikih ? 3 mmol/l.12 Ukrep za izboljšanje nadzora krvnega tlaka smo opredelili kot kakršen koli poizkus zdravnika za izboljšanje nadzora krvnega tlaka ob zadnjih treh obiskih v ambulanti. Pred začetkom raziskave je vsak zdravnik dobil pisna navodila za izpolnjevanje vprašalnikov ter prilogo, v kateri so bile natančno definirane spremenljivke. Za dodatna vprašanja so bili zdravnikom na voljo odgovorni raziskovalci, ki so jih zdravniki lahko poklicali po telefonu ali jim vprašanje poslali po elektronski pošti. Zbrane podatke smo analizirali z verzijo 14 računalniškega paketa SPSS,. Prikazali smo povprečne vrednosti spremenljivk in standardne odklone (SD) ter uporabili Studentov t-test za primerjavo med neodvisnimi vzorci in test ?2 za ugotavljanje kvalitativnih razlik med vzorcema. Kot mejo statistične značilnosti smo uporabili vrednost p < 0,05. Rezultati Preiskovanci V raziskavi je sodelovalo 980 bolnikov z arterijsko hi-pertenzijo. Podatki o bolnikih z arterijsko hipertenzi-jo so navedeni v Razpr. 1. 805 (81,1 %) bolnikov s hipertenzijo je imelo pridružene sočasne bolezni in stanja. V Razpr. 2 so navedeni podatki o dodatnih dejavnikih tveganja za bolezni srca in ožilja in o že prisotni srčno-žilni bolezni. 205 (20,9 %) bolnikov je imelo že prisotno vsaj eno od oblik srčno-žilne bolezni (ishemično bolezen srca, ce-rebrovaskularno bolezen, periferno žilno bolezen, srčno popuščanje, nefropatijo). Zdravniki so glede na priporočila smernic za hiper-tenzijo pri svojih bolnikih navedli ciljne vrednosti krvnega tlaka, kot jih prikazuje Razpr. 3. V Razpr. 4 so prikazane povprečne vrednosti krvnega tlaka ob postavitvi diagnoze, povprečje zadnjih Razpr. 1. Podatki o bolnikih. Table 1. Patients’ data. Spremenljivka (N = število bolnikov) Variable (N = number of patients) Frekvenca, aritmetična sredina, razpon vrednosti, SD Frequency, mean, range, SD Spol – ženski (N = 969) 510 (52,6 %) Sex – female Spol – moški (N = 969) 459 (47,4 %) Sex – male Starost (N = 975) Age Kajenje (N = 889) Smoking Trajanje hipertenzije (N = 916)122,5 meseca (od 2 do 490, SD 91,3, modus 36 mesecev) 122.5 months (from 2 to 490, SD 91.3, modus 36 months) 167.6 mm Hg (od 125 do 250, SD 17,8) 62,3 leta (od 20 do 97, SD 11,9) 62.3 years (from 20 to 97, SD 11.9) 153 (17,2 %) Duration of hypertension Izhodiščni sistolični tlak (N = 907) Systolic blood pressure at baseline 167.6 mm Hg (from 125 to 250, SD 17.8) 100,8 mm Hg (od 66 do 140, SD 11,2) Izhodiščni diastolični tlak (N = 907) Diastolic blood pressure at 100.8 mm Hg baseline (from 66 to 140, SD 11.2) Razpr. 2. Pridruženi dejavniki tveganja oziroma že prisotna srčno-žilna bolezen pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo. Table 2. Concomitant risk factors or already established cardiovascular diseases. Spremenljivka (N = 980) Variable (N = 980) Število (delež) bolnikov Number (percentage) of patients Povišan holesterol High cholesterol 520 (53,1 %) Debelost Obesity 357 (36,4 %) Sladkorna bolezen Diabetes mellitus 201 (20,5 %) Diabetična nefropatija Diabetic nephropathy 24 (2,4 %) Mikroalbuminurija Microalbuminuria 39 (4,0 %) Srčno popuščanje Heart failure 50 (5,1 %) Atrijska fibrilacija Atrial fibrilation 50 (5,1 %) Periferna arterijska bolezen Peripheral arterial disease 45 (4,1 %) Ishemična bolezen srca Ischemic heart disease 108 (11,0 %) Možganska kap Stroke 38 (3,9 %) dveh meritev krvnega tlaka in povprečno znižanje krvnega tlaka. V Razpr. 5 je naveden delež bolnikov, ki so dosegali ciljne vrednosti sistoličnega, diastoličnega in obeh krvnih tlakov. V skupini diabetikov je bil ciljni krvni tlak dosežen le pri 12,0 % bolnikov. Razlika med doseganjem ciljnega krvnega tlaka pri bolnikih s sladkorno boleznijo in bolnikih brez sladkorne bolezni je bila statistično značilna (12,0 % vs. 47,0 %, p < 0,001). Ob predpostavki, da bi bil ciljni krvni tlak za obe skupini bolnikov pod 140/ 90 mm Hg, razlika ni več statistično značilna (p = 0,424). 400 Zdrav Vestn 2007; 76 Razpr. 3. Ciljne vrednosti krvnega tlaka. Table 3. Target blood pressure values. Razpr. 7. Antihipertenzivna zdravila v monoterapiji. Table 7. Antihypertensive drugs in monotherapy. Ciljna vrednost krvnega tlaka Target blood pressure Število (delež) bolnikov Number (percentage) of patients Skupina zdravil Drug classes Pod 140/90 mm Hg Less than 140/90 mm Hg Pod 130/80 mm Hg Less than 130/80 mm Hg Pod 125/75 mm Hg Less than 125/75 mm Hg Delež bolnikov Percentage of patients (N = 300) 743 (75,8 %) 212 (21,6 %) 25 (2,6 %) Razpr. 5. Doseganje ciljnih vrednosti krvnega tlaka. Table 5. Reaching the target blood pressure values. Spremenljivka (N = 967) Variable (N = 967) Število (delež) bolnikov Number (percentage) of patients Nadzorovan sistolični krvni tlak Systolic blood pressure controlled Nadzorovan diastolični krvni tlak Diastolic blood pressure controlled Nadzorovana oba tlaka Both blood pressures controlled 436 (45,1 %) 629 (65,0 %) 388 (40,1 %) Razpr. 6. Pogostnost svetovanja posameznih nefarma-koloških ukrepov. Table 6. Frequency of adviced non-pharmacological measures. Vrsta nefarmakološkega ukrepa (N = 980) Type of non-pharmacological measure (N = 980) Število (delež) bolnikov Number (percentage) of patients Zmanjšanje vnosa soli in zdrava prehrana Salt reduction and healthy food Redna telesna dejavnost Regular physical activity Zmanjšanje telesne teže Weight reduction Zmanjšanje vnosa alkohola Alcohol reduction Opustitev kajenja Stopping smoking Drugi nefarmakološki ukrepi Other non-pharmacological measures 778 (77,8 %) 732 (74,7 %) 608 (61,1 %) 167 (17,0 %) 164 (16,7 %) 120 (12,2 %) Zaviralec konvertaze ACE inhibitors Blokator beta Beta blockers Blokator angiotenzinskih receptorjev Blockers of angiotensin receptors Antagonist kalcijevih kanalčkov Calcium channel blockers Blokator alfa Alpha blockers Diuretik Diuretics Druga zdravila (centralno delujoča ...) Other drugs (centrally acting antihypertensives ...) 59,0 % 13,7 % 13,3 % 9,0 % 3,0 % 1,3 % 0,7 % Razpr. 8. Antihipertenzivna zdravila pri kombinacij-skem zdravljenju. Table 8. Antihypertensive drugs in combinational treatment. Skupina zdravil Drug classes Delež bolnikov Percentage of patients (N = 668) Zaviralec konvertaze ACE inhibitors Diuretik Diuretics Antagonist kalcijevih kanalčkov Calcium channel blockers Blokator beta Beta blockers Blokator angiotenzinskih receptorjev Blockators of angiotensin receptors Blokator alfa Alpha blockers Druga zdravila (centralno delujoča ...) Other drugs (centrally acting antihypertensives ...) Antagonisti aldosterona Aldosteron antagonists 68.6 % 67.7 % 35,6 % 35.6 % 27.7 % 14,0 % 3,0 % 2,0 % Razpr. 4. Krvni tlak ob postavitvi diagnoze, sedanjega krvnega tlaka ter razlike tlakov. Table 4. Blood pressure at baseline, current blood pressure and their differences. Spremenljivka Variable Povprečeni tlak ob postavitvi diagnoze (SD) Average blood pressure at baseline (SD) Povprečje zadnjih dveh izmerjenih vrednosti (SD) Average of the last two measurements (SD) Povprečno znižanje krvnega tlaka (SD) Average reduction in blood pressure (SD) Sistolični krvni tlak Systolic blood pressure Diastolični krvni tlak Diastolic blood pressure 167,6 mm Hg (17,8) 100,8 mm Hg (11,2) 139,3 mm Hg (14,1) 83,7 mm Hg (9,0) 28,3 mm Hg (19,8) 17,2 mm Hg (12,5) Zdravljenje arterijske hipertenzije Zdravniki so vsaj en nefarmakološki ukrep pri arterijski hipertenziji svetovali pri 927 (94,6 %) bolnikih. V Razpr. 6 je prikazana pogostnost posameznih nefar-makoloških ukrepov. Z zdravili je bilo zdravljenih 968 (98,8 %) bolnikov z arterijsko hipertenzijo. Bolniki, ki so prejemali zdra- vila, so prejemali od 1 do 6 različnih antihipertenziv-nih učinkovin, v povprečju 2,1 (SD 1,0) različnih anti-hipertenzivnih učinkovin. 668 (68,2 %) bolnikov je prejemalo dve ali več različnih antihipertenzivnih učinkovin, v povprečju 2,6 (SD 0,8) različne antihi-pertenzivne učinkovine. Število antihipertenzivnih zdravil, ki so jih bolniki prejemali, prikazuje Sl. 1. Petek-Šter M, Švab I. Nadzor krvnega tlaka pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo v Sloveniji 401 400 350 300 250 200 150 100 50 0 0 12 3 4 5 6 Število antihipertenzivnih učinkovin No. of antihypertensive medications Sl. 1. Število bolnikov glede na število antihipertenzivnih zdravil (N = 980). Figure 1. Number of patients according to the number of antihypertensive medications. Bolniki, ki so prejemali zdravila v monoterapiji, so bili zdravljeni z zdravili, ki jih prikazuje Razpr. 7. V Razpr. 8 so prikazana antihipertenzivna zdravila, ki so jih bolniki prejemali ob kombinacijskem zdravljenju. V Razpr. 9 so prikazani skupni deleži bolnikov (bolniki na monoterapiji in kombinacijskem zdravljenju), ki so prejemali zdravila iz posameznih antihipertenzivnih skupin. 843 bolnikov (86,0 %) je prejemalo zaviralce renin-angiotenzinskega sistema (zaviralce konvertaze in/ali blokatorje angiotenzinskih receptorjev), ki so najbolj predpisovana skupina zdravil. Od skupno 53 (5,4 %) bolnikov z ledvično prizadetostjo je zaviralce angiotenzinskih receptorjev prejemalo 27 (2,8 %) bolnikov. Stranski učinki zaviralcev konvertaze so bili ob upoštevanju omejitev predpisovanja zaviralcev angiotenzinskih receptorjev s strani zavarovalnice, indikacija za predpis zaviralcev angiotenzinskih receptorjev pri 198 (20,4 %) bolnikih. Pri 527 (53,8 %) bolnikih je bilo od same uvedbe anti-hipertenzivnega zdravila zdravljenje z antihiperten-zivnimi zdravili spremenjeno. Razpr. 9. Deleži bolnikov s posameznim antihiperten-zivnim zdravilom (bolniki na monoterapiji in kombinacijskem zdravljenju skupaj). Table 9. Percentage of patients taking each antihypertensive drug class (patients on monotherapy and combined treatment together). Skupina zdravil Drug classes Delež bolnikov Percentage of patients (N = 968) Zaviralec konvertaze ACE inhibitors Diuretik Diuretics Blokator beta Beta blockers Antagonist kalcijevih kanalčkov Calcium channel blockers Blokator angiotenzinskih receptorjev Blockers of angiotensin receptors Blokator alfa Alpha blockers Druga zdravila (centralno delujoča ...) Other drugs (centrally acting antihypertensives ...) Antagonisti aldosterona Aldosteron antagonists 65,4 % 47.1 % 28,8 % 27,4 % 23.2 % 10,8 % 2,4 % 1,2 % Bolniki so pred obstoječimi zdravili prejemali od 1 do 13 različnih antihipertenzivnih zdravil (povprečje 2,5, SD 1,7 zdravila, način 1 zdravilo). Ukrepi v primerih, ko krvni tlak ni bil zadovoljivo nadzorovan V Razpr. 10 so prikazani ukrepi, ki jih je izvedel zdravnik ob zadnjih treh obiskih v ambulanti, takrat, ko krvni tlak ni bil zadovoljivo nadzorovan (možnih je bilo več ukrepov). Razpr. 10. Ukrepi zdravnika, ko krvni tlak ni bil zadovoljivo nadzorovan. Table 10. Measures when blood pressure was uncontrolled. Ukrep (N = 579) Measure (N = 579) Število (delež) bolnikov Number (percentage) of patients Svetovana sprememba življenjskega sloga Advice on non-pharmacological measures Povišanje odmerka dosedanjega antihipertenzivnega zdravila Increase of dosage of current antihypertensive drug Dodano drugo antihipertenzivno zdravilo Added another antihypertensive drug Zamenjava antihipertenzivnega zdravila (prehod na drugo zdravilo v monoterapiji ali prehod na kombinacijo zdravil) Changing the drug (to a drug from other antihypertensive drug class or fixed combination) Prehod na kombinirano zdravilo Changing to the fixed combination Samokontrola krvnega tlaka Self-measurement of blood pressure Bolj redno jemanje zdravil Better compliance with treatment Pogostejše kontrole v ambulanti More regular follow-up 24-urno neinvazivno merjenje krvnega tlaka 24-non-invasive blood pressure measurement Napotitev k specialistu Referral to a specialist 263 (45,4 %) 133 (23,0 %) 112 (19,3 %) 46 (7,9 %) 30 (5,2 %) 26 (4,5 %) 23 (4,0 %) 9 (1,6 %) 4 (0,7 %) 4 (0,7 %) Kakršen koli ukrep za izboljšanje nadzora krvnega tlaka so zdravniki izvedli pri 430 (74,3 %) bolnikih, pri katerih krvni tlak ni bil zadovoljivo nadzorovan, za spremembo zdravljenja z zdravili pa so se odločili pri 252 (43,5 %) bolnikih z nenadzorovanim krvnim tlakom. Razpravljanje Ugotovili smo, da je imelo 40,1 % bolnikov z arterijsko hipertenzijo, ki obiskuje svojega zdravnika, nadzorovan krvni tlak. 98,8 % bolnikov je bilo zdravljenih z antihipertenzivnimi zdravili; več kot dve tretjini bolnikov je prejemalo kombinacijsko antihipertenziv-no zdravljenje. Zdravniki so pri treh četrtinah bolnikov z nenadzorovanim krvnim tlakom poizkušali izboljšati nadzor krvnega tlaka, vendar so le pri 43,5 % bolnikih z nenadzorovanim krvnim tlakom spremenili zdravljenje z zdravili. 402 Zdrav Vestn 2007; 76 V raziskavo smo vključili obiskovalce ambulant z arterijsko hipertenzijo, ki so bili izbrani naključno. Glede na podatek, da le polovica bolnikov z arterijsko hipertenzijo obiskuje svojega zdravnika,10 podatki o nadzoru hipertenzije veljajo le za obiskovalce ambulant in ne za celotno populacijo oseb z visokim krvnim tlakom. Ob predpostavki, da je polovica oseb z visokim krvnim tlakom zdravljena, polovica pa ne, bi bil ocenjen delež bolnikov, ki dosega ciljne vrednosti krvnega tlaka, v populaciji za polovico manjši, kar ustreza podatkom o nadzoru tlaka v drugih razvitih državah.5 Uporabili smo podatke iz zdravstvenega kartona splošne medicine. Zanesljivost v kartoteki zapisanih podatkov in prenosa podatkov iz kartoteke v vprašalnik je velika, srečujemo pa se predvsem s problemom pomanjkljivega beleženja, še posebej, če gre za priporočila in navodila, ki se nanašajo na spremembo življenjskega sloga ter anamnestične podatke.13 Delež bolnikov z nadzorovanim krvnim tlakom je bil večji, kot ga ugotavljata predhodni po podobni metodologiji izbora preiskovancev v Sloveniji narejeni raz-iskavi.8, 10 Večji delež bolnikov z nadzorovanim krvnim tlakom je verjetno posledica pogostejšega svetovanja nefar-makoloških ukrepov in pogostejše uporabe kombi-nacijskega zdravljenja z zdravili.6 Zdravniki so tudi pogosteje kot v preteklosti ukrepali v primerih, ko krvni tlak ni bil zadovoljivo nadzorovan, čeprav so še vedno pri manj kot polovici bolnikov spremenili zdravljenje z zdravili. Višji odstotki bolnikov z nadzorovanim krvnim tlakom, ki smo jih ugotavljali v naši raziskavi, so tudi posledica sprememb ciljnih vrednosti krvnega tlaka, ki so se glede na priporočila predhodnih smernic za večji del bolnikov zvišale. V naknadni analizi je bilo ugotovljeno, da je imelo v raziskavi, izvedeni leta 1999, krvni tlak pod 140/90 mm Hg 15 % moških in 18 %,14 v raziskavi, izvedeni leta 2003, pa je dosegalo ciljne vrednosti krvnega tlaka v skladu s slovenskimi smernicami iz leta 2003 26,5 % bolnikov.15 Nižje ciljne vrednosti krvnega tlaka je težje doseči, kar smo ugotavljali pri skupini bolnikov s sladkorno boleznijo, kjer je zaradi razlik v ciljnih vrednostih krvnega tlaka med bolniki s sladkorno boleznijo in bolniki brez sladkorne bolezni ciljne vrednosti dosegal pomembno nižji delež bolnikov. Večina bolnikov je prejela nasvet glede spremembe življenjskega sloga, kar je verjetno tudi posledica izvajanja preventivnih pregledov z namenom zmanjšanja tveganja za srčno-žilno obolevnost in umrljivost, ki se izvajajo na primarni ravni zdravstvenega varstva od začetka leta 2002.16 Večina bolnikov z arterijsko hipertenzijo, ki obiskuje ambulante družinske medicine, je bila zdravljena z zdravili, kar pomeni, da je le malokdaj mogoče nadzor krvnega tlaka dolgoročno vzdrževati le z nefar-makološkimi ukrepi. Podoben trend naraščanja deleža bolnikov, zdravljenih z zdravili, opažajo tudi v drugih razvitih državah, kjer je bilo z zdravili zdravljenih od 92 % do 96 % bolnikov.6 Glede na izhodiščno vrednost krvnega tlaka smo z zdravljenjem dosegli povprečen padec sistoličnega krvnega tlaka za 28,2 mm Hg in diastoličnega krvnega tlaka za 17,2 mm Hg, kar smo dosegli s kombina-cijskim zdravljenjem pri dveh tretjinah bolnikov, kakršen je tudi v raziskavi HOT17 ocenjen delež bolnikov, ki potrebuje kombinacijsko zdravljenje, da bi pri večini bolnikov dosegli ciljne vrednosti krvnega tlaka. Ob relativno veliki intenzivnosti zdravljenja z zdravili pa delež bolnikov z nadzorovanim krvnim tlakom ni dosegel v raziskavah ugotovljenega uspeha. Med verjetnimi vzroki za neustrezen nadzor krvnega tlaka je slabo sodelovanje bolnikov pri zdravljenju, zlasti pri zdravljenju z zdravili. Obstajata dva poglavitna vzroka za slabo sodelovanje pri zdravljenju z zdravili: dvom o koristnosti jemanja zdravil in prisotnost stranskih učinkov.18, 19 V raziskavi smo ugotovili, da je manj kot polovica bolnikov prejemala prvotno antihipertenzivno zdravljenje, pri ostalih bolnikih pa je bilo zdravljenje spremenjeno. Po podatkih raziskave o nadzoru krvnega tlaka, objavljeni leta 2001, so bili stranski učinki zdravil za zdravljenje visokega krvnega tlaka, če so bili prebrani s seznama, prisotni pri 63 % bolnikov z arterijsko hiper-tenzijo,8 kar pomeni, da so stranski učinki zdravil verjetno predstavljali poglavitni razlog za zamenjavo zdravil. Zaviralci renin-angiotenzinskega sistema so bila daleč najpogosteje predpisovana skupina zdravil. Velik delež bolnikov s posebnimi indikacijami predstavlja enega od razlogov za pogost predpis zdravil iz skupine zaviralcev renin-angiotenzinskega sistema, čeprav raziskovalci niso uspeli pojasniti trenda v predpisovanju novejših antihipertenzivnih zdravil zgolj s prisotnimi komorbidnostmi.20 Ugotovili smo, da zaviralce angiotenzinskih receptor-jev, katerih predpis se s strani plačnika Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) omejuje na skupino bolnikov z ledvično odpovedjo in na bolnike s stranskimi učinki zaviralci konvertaze,21 prejema skoraj četrtina bolnikov z arterijsko hipertenzijo. Večji delež bolnikov je zaviralce angiotenzinskih receptor-jev ob predpostavki, da zdravniki spoštujejo pravila ZZZS, prejemal zaradi stranskih učinkov zaviralcev konvertaze. Podatek o dobrih 20 % bolnikov s stranskimi učinki zaviralcev konvertaze govori, da se pri nas stranski učinki zaviralcev konvertaze pojavljajo le nekoliko pogosteje, kot je bilo ugotovljeno v obsežni retrospektivni raziskavi, kjer je bilo potrebno zdravljenje z zaviralci konvertaze zaradi stranskih učinkov prekiniti pri 19 % bolnikov.22 Najpogostejši stranski učinek zaviralcev konvertaze je suh, dražeč kašelj, ki se po zbranih podatkih iz različnih raziskav pojavlja pri 5 do 35 % bolnikih.23 V primeru, da je zdravljenje z zaviralci renin-angiotenzinskega sistema upravičeno, smernice o pojavu kašlja v primeru uporabe zaviralcev konvertaze priporočajo zamenjavo zaviralcev konvertaze z blokatorjem angiotenzinskih receptor-jev, pri čemer je pojavnost kašlja primerljiva s pojavnostjo kašlja pri drugih skupinah antihipertenzivnih zdravil.23 Zdravniki so pri treh četrtinah bolnikov z nenadzorovanim krvnim tlakom poizkušali izboljšati nadzor krv- Petek-Šter M, Švab I. Nadzor krvnega tlaka pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo v Sloveniji 403 nega tlaka. Ukrepi, ki so jih poizkušali, so se nanašali na izboljšanje življenjskega sloga pri bolnikih, spremembo zdravljenja z zdravili, izboljšanje sodelovanja pri zdravljenju in ugotovitve dejanskega stanja nadzora krvnega tlaka z izključitvijo učinka bele halje. Delež zdravnikov, ki niso storili ničesar za izboljšanje nadzora krvnega tlaka, se je zmanjšal,8, 10 kar kaže na večjo ozaveščenost zdravnikov o potrebi po doseganju ciljnih vrednosti krvnega tlaka, k čemur so morebiti prispevala prizadevanja za implementacijo smernic za hipertenzijo med zdravniki družinske medicine. Zaključki Nadzor krvnega tlaka v Sloveniji se je izboljšal; več bolnikov je prejelo nasvet glede nefarmakoloških ukrepov, povečal se je delež bolnikov na kombinacij-skem zdravljenju, zdravniki pa so v primeru nenadzorovanega krvnega tlaka ukrepali pogosteje kot v preteklosti. Več kot polovici bolnikov so bila antihipertenzivna zdravila med zdravljenjem zamenjana, najverjetneje zaradi stranskih učinkov zdravil, saj smo ugotavljali, da znaten delež bolnikov prejema zaviralec angioten-zinskih receptorjev, ki so ob upoštevanju pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja upravičeni šele ob stranskih učinkov zaviralcev konvertaze. Zahvala Zahvaljujemo se vsem v raziskavi sodelujočim zdravnikom ter njihovim bolnikom. V raziskavi so sodelovali naslednji zdravniki: Mohamed Abbas Jokhander, Andreja Margam-Čačič, Maja Pelcl, Marija Vode, Irina Pirjevec, Helena Fabris, Barbara Zor, Zlatko Čičigoj, Rosana Žveglič-Dimčič, Simona Ko-zina-Lovšin, Viviana Renko, Aleksandra Haring, Marinka Nose-Čerkez, Živa Trčič, Dušan Bavdek, Darinka Klančar, Tonč Žunter, Erna Sajovic, Robert Grbec, Nataša Poherc, Maja Pavlin-Klemenc, Andrej Škrinjar, Sonja Lovrić-Kise-lič, Jarmila Trček-Breznikar, Marjeta Zupančič, Simona Kaj-ba-Veninšek, Katerina Turk, Zlatko Pangerc, Majda Planin-šič, Aleš Blaznik, Stanka Kokotec-Brilej, Tomaž Slavič, Danica Rotar-Pavlič, Katerina Planinec, Ksenija Mijin-Steiner, Ines Glavan-Lenassi, Matjaž Roženberger, Blaž Mlačak, Nežka Dular, Alenka Aleksejev, Martina Hrovat, Nataša Ili-jevska-Nastasovska, Majda Masten, Aleksandra Jutreša, Rudolf Ladika, Stanislava Ban, Stevan Đorđevič, Jasna Dekle-va, Goran Šiljeg in Andrej Kravos. Sponzorju raziskave Aventis Pharma d.o.o. iz Ljubljane se zahvaljujemo za pomoč pri izvedbi raziskave. Literatura 1. Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor. Prevention and treatment. JAMA 1996; 275: 1571–6. 2. Levy D, Larson MG, Vasan RS, Kannel WB, Ho KKL. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA 1996; 275: 1557–62. 3. MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 1. Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies for the regression dilution bias. Lancet 1990; 335: 765–74. 4. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005; 365: 217–23. 5. Wolf-Maier K, Cooper RS, Kramer H, Banegas JR, Gianpaoli S, Joffres MR, et al. Hypertension treatment in five European countries, Canada and the United States. Arch Intern Med 2004; 43: 10–17. 6. Wang YR, Alexander GC, Stafford RS. Outpatient hypertension treatment, treatment intensification, and control in Western Europe and the United States. Arch Intern Med 2007; 167: 141– 7. 7. Jezeršek P, Accetto R, Cibic B, Dobovišek J, Kolšek B, Lapanja Z, et al. Šiška, a suburb of Ljubljana. In: Strasser T, Wilhelmsen L,. eds. Assessing hypertension control and management. Hypertension management audit project: a WHO/WHL study. Geneva: World Health Organisation, 1993. p. 43–53. 8. Accetto R, Žemva A, Dolenc P. Nadzor hipertenzije v Republiki Sloveniji. Zdrav Vestn 2001; 70: 279–83. 9. Accetto R, Dobovišek J. Slovenske smernice za obravnavanje bolnikov z arterijsko hipertenzijo. Ljubljana: Lek; 2000. 10. Petek-Šter M. Kakovost vodenja bolnikov z arterijsko hiperten-zijo v ambulantah splošne medicine v Sloveniji [Doktorska disertacija]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta; 2005. 11. Accetto R, Dobovišek J, Dolenc P, Salobir B. Slovenske smernice za obravnavo arterijske hipertenzije 2003. Zdrav Vestn 2004; 73: 507–17. 12. De Becker, Ambrosini E, Borch-Johnsen, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Executive summary. Eur Heart J 2003; 24: 1601–10. 13. Powell AE, Davies HTO, Thomson RG. Using routine comparative data to assess the quality of health care: understanding and avoiding common pitfalls. Qual Saf Health Care 2003; 12: 122–8. 14. Dobovišek J. Ali so potrebne smernice za spremembo zdravljenja z zdravili? Proti. In: XV. Strokovni sestanek sekcije za arterijsko hipertenzijo. Zbornik predavanj. Ljubljana: SZD, Sekcija za arterijsko hipertenzijo; 2006. p. 71–83. 15. Petek-Šter M. Kakovost vodenja bolnikov z arterijsko hiperten-zijo v ambulanti splošne medicine v Sloveniji. Kakovostna obravnava bolnika v družinski medicini: [kardiovaskularne bolezni, rak, nevrologija, dermatologija, pulmologija, delavnice]: zbornik predavanj: 32. srečanje delovnih skupin, Ljubljana, 26.–27. 5. 2006, (Družinska medicina, Supplement, 2006, 4, 2.) Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine: Zavod za razvoj družinske medicine; 2006. p. 5–12. 16. Navodila o spremembah in dopolnitvah navodila za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni. Ur. l. RS 10. 8. 2001: 6921–8. 17. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers GS, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, et al. Effect of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet 1998; 351: 1755–62. 18. Svensson S, Kjellgren KI, Ahlner J, Saljo R. Reasons for adherence with antihypertensive medication. Int J Cardiol 2000; 76: 157– 63. 19. Benson J, Britten N. Patients’ views about taking antihypertensi-ve drugs: questionnaire study. BMJ 2001; 326: 1314–9. 20. Greving JP, Denig P, van der Veen WJ, Beltman FW, Sturkenboom MC, de Zeeuw D, et al. Does comorbidity explain trends in prescribing of newer antihypertensive agents? J Hypertens 2004; 22: 2209–15. 21. Recept. Bilten o zdravilih iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Recept 2006; 4(2): 1–52. 22. Morimoto T, Gandhi TK, Fiskio JM, Seger AC, So JW, Cook EF, et al. An evaluation of risk factors for adverse drug events associated with angiotensin-converting enzyme inhibitors. J Eval Clin Pract 2004; 10(4): 499–509. 23. Dicpinigaitis PV. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough. ACCP Evidence-Based Practice Guidelines. Chest 2006; 129: 169S–173S. Prispelo 2007-02-28, sprejeto 2007-04-18