51 VROŒINSKI OBLIVI Gordana Marin ček Gari ć, dipl. m. s. Snežana Umi čevi ć, dipl. m. s. Onkološki inštitut Ljubljana, ambulantna kemoterapija in dnevna bolnišnica gmarincek@onko-i.si sumicevic@onko-i.si IZVLE ČEK Vro činski oblivi so neželen u činek, ki ga spremljajo zardevanje, znojenje, mrzlica, razbijanje srca, no čno potenje in ob čutek tesnobe, ki lahko vodi v depresijo. Ve- činoma se pojavijo kot posledica zdravljenja raka dojke in prostate s hormonsko terapijo in citostatiki. Postopki za obvladovanje vro činskih oblivov so po smer- nicah PEP razdeljeni na farmakološke in ne farmakološke postopke. Z dokazi v praksi so podprti predvsem postopki, ki spadajo v prvo skupino, v drugo sku- pino sodijo postopki, za katere v praksi ni dovolj dokazov za u činkovitost, v tre- tjo in četrto skupino pa sodijo postopki, ki v praksi niso dokazali u činkovitosti ali pa celo niso priporo čeni za uporabo. Raziskave kažejo tudi velik u činek placeba na vro činske oblive. Med postopki, ki so se pokazali za naju činkovitejše, je hor- monsko nadomestno zdravljenje. Pri izbiri najboljšega na čina za obvladovanje vro činskih oblivov je pomembno, da so pacienti seznanjeni z vsemi tveganji in koristmi posameznega postopka. Pri lajšanju vro činskih oblivov ima pomembno vlogo tudi zdravstvena nega. Naloga medicinske sestre je predvsem svetovanje in informiranje pacientov o vzrokih za pojav vro činskih oblivov in na činih zdra- vljenja oziroma obvladovanja tega neželenega u činka. Klju čne besede: hormonsko zdravljenje, neželeni u činki, rak, postopki za obvla- dovanje vročinskih oblivov. Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi 52 UVOD Pojav vro činskih oblivov je opisan kot neželen u činek, ki se pojavlja oziroma ga ve čkrat beležimo predvsem pri motnjah delovanja hormonov in pri zdravljenju z le-temi. Delovanje hormonov poteka tako, da se hormoni tvorijo v eni celici, se izlo čijo in potujejo po krvnem obtoku do ciljnega organa, kjer se vežejo na dolo- čene receptorje in se tvori biokemi čna reakcija (Borštnar, 2014). Vro činski oblivi se ve činoma pojavijo pri ženskah v menopavzi, zato ta dva dogodka povezujemo, vendar pa ta pojav sre čujemo tudi pri boleznih razli čnega izvora. Vro činski oblivi se lahko pojavijo pri moški in ženski populaciji v vseh starostnih obdobjih. Bolezni, ki jih lahko spremljajo vro činski oblivi, so rak dojke in ginekološki raki, ki se pojavi- jo predvsem pri ženski populaciji. Moška populacija je obremenjena z vro činskimi oblivi pri pojavu raka prostate in testisov. Mešana populacija, ki se sre čuje s tem neželenim pojavom, zboleva za rakom š čitnice in malignim limfomom. Bolezni, ki niso rakavega izvora, kot so bolezni š čitnice, pove čana telesna teža, zvišan tlak in bolezni srca lahko prav tako kažejo znake vro činskih oblivov. V literaturi rakavih bolezni je pojav vro činskih oblivov opisan predvsem kot neželen u činek hormon- skega zdravljenja. Ukrepi, ki jih priporo čamo za lajšanje vro činskih oblivov, so pri vseh podobni. Pomembno je, da je pacient seznanjen s tem pojavom in pou čen o vseh ukrepih, ki ga pomagajo omiliti ali prepre čiti. Kot sopojav vro činskih oblivov se velikokrat pojavlja tudi slabo po čutje in nespe čnost, zato je zelo pomembno, da paciente vodi in spremlja izkušeno zdravstveno osebje, ki je pacientu v stro- kovno oporo. Kaj so vro činski oblivi? Vro činski oblivi so pojavi, ki jih najve čkrat sre čamo pri ženskah v menopavzi (kli- makteriju). Točen vzrok teh pojavov ni znan, predvideva pa se, da gre za disfunk- cijo v centru za termoregulacijo v hipotalamusu (Brockie, 2013). Do te disfunkcije pride zaradi nihanja ravni hormonov estrogena in progesterona, ki vplivata na hipotalamus. V literaturi so vro činski oblivi opisani kot nenaden ob- čutek toplote, ki se za čne v prsih in napreduje preko vratu v glavo (Brockie, 2013). Ta ob čutek lahko spremljajo zardevanje, znojenje, mrzlica, razbijanje srca, no čno potenje in ob čutek tesnobe, ki lahko vodi v depresijo. Pogostost, trajanje in inten- zivnost vro činskih oblivov je zelo razli čna. Finck et al. (1998) navajajo, da lahko vro činski oblivi trajajo od nekaj sekund do nekaj minut in se glede na intenzivnost razlikujejo od blagih do neznosnih. Ne- katere ženske imajo vro činske oblive le nekajkrat na mesec, medtem ko se druge pritožujejo, da se simptomi pojavijo vsako uro. Pojavljajo se lahko podnevi in po- no či (v obliki no čnega potenja). Brockie (2013) pravi, da je lahko no čno potenje tako obilno, da se mora ženska stuširati in zamenjati obleko, kar mo čno moti spa- nec in ima posledi čno škodljive u činke na ravni energije, razpoloženja, spomina in koncentracije. 53 Vro činski oblivi Vendar pa se z vro činskimi oblivi in no čnim potenjem ne sre čujejo samo ženske v klimakteriju, ampak tudi moški v andropavzi (moški menopavzi), ko pride do upa- da nivoja moškega spolnega hormona testosterona. Pogosto pa se z njimi sre ču- jejo tudi onkološki pacienti, ki se zdravijo za rakom dojke ali prostate, pa tudi za nekaterimi drugimi raki. V tem primeru so vro činski oblivi posledica uporabe ne- katerih zdravil in metod za zdravljenje raka in jih kot take uvrš čamo med nežele- ne u činke zdravljenja raka. Pojavljajo pa se lahko tudi pri nekaterih boleznih nera- kavega izvora, kot so bolezni š čitnice, zvišana telesna teža, zvišan tlak in bolezni srca. Ne glede na etiologijo nastanka imajo vro činski oblivi velik negativen vpliv na kakovost življenja. Vro činski oblivi kot posledica zdravljenja raka Zdravljenje z nekaterimi citostatiki in hormonskimi zdravili, ki jih uporabljamo za zdravljenje raka, lahko za časno ali trajno okvari delovanje spolnih organov. Pri ženskah lahko med zdravljenjem s citostatiki in hormonskimi zdravili pride do okvare jaj čnikov in posledi čno do prezgodnje menopavze. Ena izmed možnosti hormonskega zdravljenja raka je tudi kirurška odstranitev ženskih ali moških spol- nih žlez, posledica tega pa je trajna ablacija. HORMONSKO ZDRAVLJENJE RAKA DOJKE Ženski spolni hormoni estrogeni vplivajo na rast in delitev normalnih celic dojke, vplivajo pa tudi na rast tistih rakavih celic, ki vsebujejo hormonske receptorje (Borštnar et al., 2004). Če so prisotni hormonski receptorji, govorimo o hormon- sko odvisnem raku (Borštnar et al., 2004). Hormonske receptorje nosijo rakave ce- lice okoli dveh tretjin bolnic z rakom dojk. Tumorji starejših, postmenopavzalnih bolnic so pogosteje hormonsko odzivni kot tumorji predmenopavzalnih bolnic ( Čufer, 2004). S hormonskimi zdravili lahko pri teh pacientkah vplivamo na rast rakavih celic (Borštnar et al., 2004). Vrste hormonske terapije za zdravljenje raka dojke so (Borštnar et al., 2004): • antiestrogeni (tamoksifen, toremifen), • zavrto delovanje jaj čnikov (kirurška odstranitev jaj čnikov, obsevanje jaj čnikov, z zdravili povzro čena zavora jaj čnikov — agonisti LHRH), • zaviralci tvorbe spolnih hormonov (aromatazni zaviralci: anastrozol, letrozol, eksemestan), • progestini (medoksiprogesteron acetat, megestrol). Hormonsko zdravljenje ima vrsto neželenih u činkov, ki pa so odvisni od vrste hor- monske terapije. Nekateri so skupni za vse oblike hormonskega zdravljenja in so pravzaprav znak prezgodnje menopavze (Borštnar et al., 2004). Med bolj pogoste neželene u činke hormonskega zdravljenja štejemo vro činske oblive, potenje, mo- tnje v menstrualnem ciklu ali celo izostanek menstruacije. Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi 54 Ženske, pri katerih nastopi naravna menopavza in se koli čina estrogenov v krvi postopoma zmanjšuje (približno eno leto do treh let), obi čajno ob čutijo akutne menopavzalne težave kot blažje in manj mote če. Nenadno znižanje estrogenov zaradi prezgodnje menopavze pa pacientkam pogosto povzro či resne težave, kot so vro činski oblivi in no čno potenje (40—65 %), motnje spanja, pomnjenja in de- presije (40—45 %) ter disparevnijo (25—30 %) (Borštnar et al., 2004). Med hormonskimi zdravili za zdravljenje raka dojke vro činske oblive najpogoste- je povzro ča zdravilo Tamoksifen (antiestrogen), ki se ga uporablja kot dopolnilno sistemsko zdravljenje in za zdravljenje razširjene bolezni. Zdravila iz skupine zavi- ralcev aromataz povzro čajo vro činske oblive redkeje. HORMONSKO ZDRAVLJENJE RAKA PROSTATE Moški spolni hormoni (androgeni) pospešujejo rast in zasevanje celic raka prosta- te, zato lahko z zdravili, ki so antagonisti moških spolnih hormonov, zavremo nje- govo rast in zasevanje. Hormonsko zdravljenje se je izkazalo za zelo u činkovito pri kar 80 % pacientov z napredovanim rakom prostate in je zaradi tega zdravljenje prvega izbora. Hor- monsko zdravljenje raka na prostati imenujemo tudi androgena ablacija (odvzem androgenov), ki jo povzro čimo s kastracijo (kirurška odstranitev mod ali z daja- njem agonistov LHRH) in zdravili, ki zasedejo receptorje za androgene. Temelji na znižanju ravni androgenov ali pa zasedbi receptorjev, na katere se vežejo andro- geni, kar pripomore k po časnejši rasti raka prostate (Borštnar et al., 2007). Cilj hormonskega zdravljenja raka prostate je zaustaviti širjenje bolezni in dose či za- zdravitev. Poslužujemo se ga, dokler je z njim mogo če nadzorovati raka. To pri ne- katerih pacientih lahko traja tudi nekaj let (Šeruga, 2013). Vrste hormonske terapije za zdravljenje raka prostate so (Šeruga, 2013; Šeruga, 2014):  kastracija – znižanje ravni testosterona v krvi in tkivih, ki ga dosežemo s kirurško odstranitvijo mod ali z zdravili (LHRH-analogi in antagonisti);  blokada androgenih receptorjev v rakavi celici, ki jo dosežemo z antian- drogeni;  kombinacija kastracije in zavore androgenega receptorja (popolna an- drogena blokada). Tudi hormonsko zdravljenje raka prostate povzro ča vrsto neželenih u činkov. Ne- kateri pacienti so s hormonsko terapijo zdravljeni tudi ve č let, kar lahko vodi tudi v resne kroni čne zaplete (Šeruga, 2013). Ko se nivo testosterona v krvi zniža, lah- ko pride do motenj v razpoloženju, vro činskih oblivov, no čnega potenja, osteo- poroze, debelosti in ginekomastije (pove čanja prsi). Pove ča pa se tudi tveganje za nastanek oziroma poslabšanje sladkorne bolezni in sr čno-žilnih bolezni. Neželeni u činki medikamentoznega hormonskega zdravljenja ve činoma prenehajo po kon- 55 Vro činski oblivi čanem hormonskem zdravljenju, medtem ko je kirurška kastracija (obojestranska orhidektomija) nepovratna (Šeruga, 2014). Eden od neželenih u činkov hormon- skega zdravljenja raka prostate so tudi vro činski oblivi in no čno potenje. Vro činski oblivi se pri moških, ki se zdravijo s hormonsko terapijo, pojavljajo v 50 do 80 % (Baum, Torti, 2007). ZDRAVLJENJE S CITOSTATIKI Okvaro spolnih žlez in s tem povezane težave lahko povzro čajo tudi številni cito- statiki. Pri ženskah citostatiki povzro čijo prezgodnjo odpoved jaj čnika ali zmanj- šano rezervo jaj čnikov, pri moških pa je okvara spermatogeneze posledica de- lovanja citostatikov na hitro dele če se spermatogonije v modih (Bercko, 2014). Stopnja okvare spolnih žlez je odvisna od vrste citostatika oziroma citostatske she- me, skupnega odmerka citostatikov in pacientove starosti. Pri mlajših ženskah je možnost, da pride do nepovratne okvare, manjša, če pa se citostatiki uporabljajo pri ženskah, starih med 30 in 35 let, pa se kmalu po kon čani kemoterapiji razvi- je amenoreja in ovarijska odpoved (Meden-Vrtovec, 2007). Ribi č-Pucelj navaja, da kemoterapija povzro či prezgodnjo menopavzo in neplodnost v 40 do 68 % (Bo- šnjak, 2011). Postopki za obvladovanje vro činskih oblivov K ve čjemu odstotku preživetja pacientov z rakom dojke in prostate pripomoreta zgodnje odkrivanje in napredek v zdravljenju (Kaplan et al., 2011). A žal ima hor- monsko zdravljenje, ki je pri tem najbolj uspešno, tudi veliko neželenih u činkov. Čeprav ni povsem jasno, kaj lahko sproži vro činske oblive, obstaja nekaj uporab- nih na činov, s katerimi se da ublažiti te simptome. Na splošno se postopki za obvladovanje vo činskih oblivov delijo v dve širši skupi- ni, in sicer v farmakološke in nefarmakološke postopke. Oncology Nurses Society (ONS) je te postopke kategorizirala glede na težo dokazov in jih razvrstila v shemo PEP (Kaplan et al, 2011). Postopki v shemi PEP so tako razdeljeni v štiri skupine. V prvo skupino se uvrš čajo postopki, katerih dokazi podpirajo njihovo rabo v pra- ksi. V drugo skupino sodijo postopki, za katere ni zadostnih dokazov, ki bi potrdili u činkovitost ali neu činkovitost teh intervencijskih ukrepov v praksi. V tretjo sku- pino spadajo postopki, katerih dokazi opozarjajo, da so le-ti neu činkoviti. V četrti skupini pa so tisti postopki, ki z dokazi opozarjajo, da niso priporo čljivi za rabo v praksi. Farmakološki postopki so glede na težo dokazov uvrš čeni v prvo in drugo skupino, nefarmakološki postopki pa v drugo in tretjo skupino. SHEMA POSTOPKOV PO PEP SMERNICAH Dokazano u činkoviti postopki: v to skupino se uvrš ča uporaba Klonidina (zdravi- lo za zdravljenje hipertenzije), Ciproteron Acetata (antiandrogen), Gabapentina (zdravilo za zdravljenje epilepsije in perifernih nevropatskih bole čin) in Venlafaxi- na (zdravilo za zdravljenje depresije in anksioznih motenj). Ni dokazov za u činkovitost postopka: v to skupino se uvrš ča uporaba akupunktu- 56 Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi re, uporaba izvle čka rastline grozdnate svetilke (lat. Cimicifuga racemosa), imeno- vane tudi Black Cohosh, kognitivna vedenjska terapija, nadomeš čanje estrogena, uporaba Flouxetina (antidepresiv), hipnoza in hipnoterapija, uporaba magnezija, Mirtazapina (antidepresiv), Paroxetina (selektivni zaviralec ponovnega privzema serotonina), relaksacija, uporaba žajblja, uporaba Sertalina (antidepresiv), sveto- vanje, blokada zvezdastega gangliona, nadomeš čanje testosterona, dodajanje vi- tamina E, joga in uporaba Zolpidema (uspavalo). Neu činkoviti postopki: v to skupino se uvrš ča homeopatija in uživanje soje (vse- buje fitoestrogene). Postopki, ki niso priporo čljivi za uporabo: uživanje Tibolona (sinteti čni steroidni hormon). U činek placeba na vro činske oblive V mnogih raziskavah intervencij za obvladovanje vro činskih oblivov so ocenjevali tudi vpliv placeba na obvladovanje vro činskih oblivov. Kaplan et al. (2011, cit. po Boekhout et al, 2006) navajajo, da so v mnogih raziska- vah, kjer so udeleženci prejeli placebo, le-ti navajali pomembno zmanjšanje vro- činskih oblivov. Približno 25 % tistih, ki so prejeli placebo, je navajalo zmanjšanje vro činskih oblivov za 50 %, 15 % udeležencev pa je navajalo zmanjšanje vro čin- skih oblivov celo za ve č kot 75 %. Farmakološki postopki za obvladovanje vro činskih oblivov pri ženskah Zelo u činkovit na čin blaženja postmenopavznih težav pri ženskah je hormonsko nadomestno zdravljenje (HNZ). Poslužujemo se ga za lajšanje klimakteri čnih te- žav pri zdravih ženskah, pri katerih nastopi mena po naravni poti ali pa jo sproži zdravniški poseg. Pomeni dodajanje najmanjšega možnega odmerka estrogena, ki učinkovito, varno in s čim manj neželenimi u činki odpravlja znake pomanjka- nja estrogena. Pri tem se uporablja kombinirana hormonska terapija (estrogeni in progesteroni hkrati) (Borštnar, 2014). Obstajajo pa dokazi, ki kažejo na povezavo med estrogeni in rakom dojke, pa tudi nekaterimi drugimi raki. Borštnar (2014) navaja, da HNZ za 26 % zve ča tveganje za razvoj raka dojk, nekoliko pa pove ča tudi tveganje za raka materni čnega telesa, raka jaj čnikov in možgansko kap ter sr čni infarkt. Zato se uporabo HNZ-ja strogo odsvetuje bolnicam, ki se zdravijo ali so se v preteklosti zdravile zaradi raka dojk, ne glede na to, ali gre za hormonsko odvisnega ali hormonsko neodvisnega raka dojke. Za HNZ se odlo čimo pri tistih bolnicah, pri katerih so akutne menopavzne težave izražene do te mere, da jim onemogo čajo normalno življenje in delovanje ter v primeru, ko so bili neuspešno uporabljeni vsi na čini nehormonskega zdra- vljenja. Ženske, ki prejemajo HNZ, morajo opravljati redne mamografske pregle- de, pou čiti pa jih moramo tudi o nujnosti samopregledovanja dojk med pregledi ( Čufer, 2004). Za obvladovanje simptomov menopavze se lahko poslužujemo tudi 57 Vro činski oblivi nekaterih nehormonskih medikamentov (najpogosteje psihofarmakov), ki pa so obi čajno uspešni le pri bolnicah z blagimi ali zmernimi vazomotornimi težavami (Borštnar et al., 2004) Farmakološki postopki za obvladovanje vro činskih oblivov pri moških Tudi pri moških se za obvladovanje vro činskih oblivov lahko poslužujemo števil- nih možnosti hormonskega in nehormonskega medikamentoznega zdravljenja. Med nehormonske medikamente za obvladovanje vro činskih oblivov spadajo alfa- -adrenergi čni agonisti, antikonvulsanti in antidepresivi (Baum, Torti, 2007). Hormonsko zdravljenje vklju čuje jemanje manjših koli čin ženskih hormonov (estrogenov ali progesteronov). Na voljo so naslednji preparati (Baum, Torti, 2007): - transdermalni estrogenski obliži, ki lahko povzro čajo zatekanje prsi in otrdeva- nje bradavi čk; - Dietilstilbestrol (DES) – oralni preparat, ki je u činkovit pri 70 do 90 % moških in prav tako lahko povzro ča zatekanje prsi in otrdevanje bradavi čk; - Medroksiprogesteron acetat (MPA) – zelo u činkovit (v 94 %) preparat, podo- ben progesteronu v obliki injekcij, ki pa lahko povzro ča zastajanje teko čin in v redkih primerih poslabšanje kongestivnega sr čnega popuš čanja; - Megestrol acetat – sinteti čni derivat progesterona, ki je po delovanju zelo po- doben medroksiprogesteron acetatu, njegovi neželeni u činki pa so lahko mr- zlica, pove čanje telesne mase in v redkih primerih sindrom karpalnega kanala. Nefarmakološki postopki za obvladovanje vro činskih oblivov Za lajšanje vro činskih oblivov se poleg medikamentoznega zdravljenja lahko po- služujemo tudi ve č nefarmakoloških, bolj splošnih na činov, ki pa so prav tako lah- ko zelo u činkoviti. Stopnjo in mo č vro činskih oblivov ali potenja si lahko zmanjša- mo z nošenjem obla čil iz naravnih vlaken (npr. bombaž, lan) namesto iz sinteti čnih (npr. najlon, poliester, akril), ki zadržujejo telesno toploto. Priporo ča se obla čenje v ve č slojih, ki se jih po potrebi sle če ali oble če (navalu vročine obi čajno sledi ob ču- tek mraza), pomaga pa tudi akupunktura (Borštnar, 2014). Tudi sprememba prehrane lahko pripomore k zmanjšanju simptomov klimakteri- ja. Priporo ča se uživanje svežega sadja, zelenjave in žitaric, omejitev maš čob, slad- korja in soli. Svetuje se izogibanje vro čim napitkom, alkoholu in za činjeni hrani. Tudi kajenje cigaret lahko poslabša vro činske oblive, zato svetujemo zmanjšanje koli čine pokajenih cigaret ali še bolje, opustitev kajenja. Priporo čena je tudi redna zmerna telesna aktivnost, ki prav tako lahko pripomore k zmanjšanju vro činskih oblivov in potenja. 58 ZAKLJU ČEK Vro činski oblivi so neželen u činek, ki se lahko pojavi pri hormonsko odvisnih ra- kih kot posledica zdravljenja. Najve čkrat jih sre čamo pri raku dojke in prostate. Kot neželen u činek pa poznamo vročinske oblive tudi pri nekaterih nerakavih bo- leznih in v menopavzalnem obdobju. Prepre čevanje, zdravljenje in omilitev tega neželenega u činka je pomembno predvsem zaradi kvalitete življenja pacienta. Pa- cient mora biti seznanjen z neželenim u činkom, poznati možnosti zdravljenja in prepre čevanja oziroma omilitve vro činskih oblivov. Naloga zdravstvenega osebja je nuditi pacientom vso potrebno pomo č in podporo, ki je pomembna za dobro psihično in fizi čno po čutje pacienta. LITERATURA - Baum NH, Torti DC. Managing hot flashes in men being treated for prostate cancer. Geriatrics. 2007;62(11): 18—21. - Bercko Z. Po prebolelem raku do starševstva. Bonbon. Dostopno na: http://www.bonbon.si/default.asp?kaj=1&id=5737402 (15.5.2014) - Borštnar S, Čufer T, Kmetec A, Kragelj B, Ov čak Z, Sedmak B, eds. Rak prostate: kaj mo- rate vedeti. Ljubljana: Društvo za zdrava se čila; 2007: 32—5. - Borštnar S. Hormonsko zdravljenje raka. Informativna knjižica za bolnike. Ljubljana: Društvo onkoloških bolnikov Slovenije; 2014: 33—7. - Borštnar S. Hormonsko zdravljenje. In: Bračko M, Čufer T, eds. Rak dojke: kaj morate vedeti. Ljubljana: AstraZenica; 2004: 37—40. - Bošnjak D. Cilj je ozdraviti raka in ohraniti plodnost. Novi načini za zaš čito jajčnika pred škodljivimi posledicami obsevanja. Delo. Dostopno na: http://www.delo.si/druz- ba/znanost/cilj-je-ozdraviti-raka-in-ohraniti-plodnost.html (01.12.2011) - Brockie J. Managing menopause symptoms: hot flushes and night sweats. Nurs Stand. 2013; 28(12): 48—53. - Čufer T. Hormonsko zdravljenje invazivnega raka dojk. Onkologija. 2004;8(1): 25—8. - Finck G, Barton DL, Loprinzi CL, Quella S K, Sloan JA. Definitions of hot flashes in bre- ast cancer survivors. J Pain Symptom Manag. 1998;16(5): 327—33. - Kaplan M, Mahor S, Cope D, Keating E, Hill S, Jacobson M. Putting evidence into prac- tice: Evidence-Based Interventions for hot flashes resulting from cancer therapies. Cli- nical journal of oncology nursing. 2011;15(2): 149-57. - Meden-Vrtovec H. Prezgodnja menopavza: vzroki, diagnostika in zdravljenje. Zdrav. Vestn. 2007; 76: 551–7. - Šeruga B. Rak prostate: kaj mora vsakdo vedeti o tej bolezni. Ljubljana: Društvo onko- loških bolnikov Slovenije; 2013. - Šeruga B. Rak prostate: Vodnik za bolnike na poti okrevanja. Ljubljana: Društvo onko- loških bolnikov Slovenije; 2014; 27—8. Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi