Mnenje pulmologov o pomenu vdihovalnikov pri bolnikih z astmo ali KOPB 105 IzvIrnI znanstvenI članeK 1 Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani 2 Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo, Golnik 3 Zdravstveni dom Murska Sobota Korespondenca/ Correspondence: Mitja Košnik, e: mitja. kosnik@klinika-golnik.si Ključne besede: astma; KOPB; zdravstvena vzgoja; poslabšanje bolezni; generična substitucija Key words: asthma; COPD; health education; disease exacerbation; generic substitution Citirajte kot/Cite as: zdrav vestn. 2017; 86: 105–14. Prispelo: 12. 12. 2016 sprejeto: 28. 2. 2017 2472Metabolne in hormonske motnjezdrav vestn | marec – april 2017 | letnik 86Izvirni znanstveni članek Mnenje pulmologov o pomenu vdihovalnikov pri bolnikih z astmo ali KOPB Opinion of pneumologists on the importance of inhalers in patients with asthma or COPD Mitja Košnik,1,2 nadja triller,3 Julij Šelb2 Izvleček Izhodišče: Zdravila za astmo in KOPB se v glavnem uporabljajo v obliki inhalacij. Raziskavo smo naredili z namenom, da pridobimo mnenje izvedencev o tem, koliko je pri zdravljenju z vdihanim zdravilom pomemben vdihovalnik. Metode: K sodelovanju v anketi po načelih dvostopenjske delfske metode smo povabili vse člane Združenja pulmologov Slovenije. Rezultat vsakega odgovora smo prikazali z mediano in interkvar- tilnim območjem, s pomočjo katerih smo nato izrazili stopnje konsenza. Rezultati: H glasovanju je bilo povabljenih 176 zdravnikov. Na večino vprašanj jih je odgovorilo 49 (27,8 %). V drugem krogu je sodelovalo 42 oseb. Kar 33 od 41 anketirancev (80,5 %) je menilo, da je pri zdravljenju astme ali KOPB enako pomemben izbor zdravila in vdihovalnika. Pri izbiri vdihovalnika se anketirancem zdi pomembno, da je možno bolnika enostavno poučiti o načinu njegove uporabe. Anketiranci so se zelo strinjali s trditvijo, da bi bolnik prejel recept za vdihovalnik šele potem, ko bi ga strokovnjak usposobil za njegovo uporabo. Kot ustrezne osebe za usposabljanje bolnika o uporabi vdihovalnika se anketirancem zdijo (od najbolj do najmanj primerne) pulmolog, medicinska sestra, osebni zdravnik in farmacevt. 53,8 % anketirancev je menila, da bi se preverjanja bolnikovega znanja o uporabi vdihovalnika moralo izvajati ob vsakem obisku pri zdravniku. Anketiranci so menili, da bi zamenjava vdihovalnika brez posveta z zdravnikom lahko imela za posledico nepravilno uporabo vdihovalnika, slabo sodelovanje bolnika, več poslabšanj bolezni in slabši nadzor bolezni. Nekaj kon- senza z indiferentno mediano 4,5 so anketiranci dosegli glede trditve, da bi zdravnik moral predpisati vdihovalnik, ki je za družbo najcenejši. Zaključki: Slovenski pulmologi menijo, da je morebitna zamenjava vdihovalnika kritičen dogodek, ki mora biti usklajen z bolnikom in zdravnikom. Abstact Background: Medications for asthma and COPD are mainly used in the form of inhalations. A survey was performed to obtain the opinion of experts about the importance of inhalers in inhaled drug therapy. Methods: All members–pulmonologists of the Slovenian Respiratory Society were invited to partici- pate in the survey using a two-stage Delphi method. The result of each response were shown by the median and interquartile range, whereby we calculated the level of consensus. Results: 176 doctors were invited. Most questions were answered by 49 (27.8 %) participants. In the second round 42 doctors responded. As many as 33 out of 41 respondents (80.5 %) felt that in the treatment of asthma and COPD the selection of medicines and inhalers are equally important. When choosing an inhaler, it is crucial that it is simple to instruct the patients about its use. Respondents 106 zdrav vestn | marec – april 2017 | letnik 86 MetaBOlne In hOrMOnsKe MOtnJe highly agreed with the statement that patients should receive a prescription for inhaler only after they have been trained on how to use it. As appropriate persons for the training of patients on the use of inhalers the respondents recognized (from most to least suitable) pulmonologists, nurses, general practitioners or pharmacists. 53.8 % of respondents considered that the patient’s skill of the use of inhaler should be checked on every visit to the doctor. Respondents believed that replacing inhal- ers without consulting the treating doctor may result in incorrect use of the inhaler, poor patient compliance, more exacerbations of the disease and poorer disease control. Some consensus with an indifferent median of 4.5 was reached with regard to the argument that the doctor should prescribe the inhaler that is the cheapest for society. Conclusions: Slovenian pulmonologists believe that any change of inhaler is a critical event, which must be coordinated with the patient and the doctor. Uvod Zdravila za astmo in KOPB se v glav- nem uporabljajo v obliki inhalacij. Inha- lacija je namreč najbolj učinkovit način, kako doseči čim večjo koncentracijo zdravila v dihalnih poteh in se pri tem izogniti neugodnim sistemskim učin- kom (1,2). Za optimalen učinek zdravil je poleg izbire učinkovine pomembna tudi izbira vdihovalnika, saj je od le-te- ga odvisno odlaganje zdravila, velikost delcev in izkoristek zdravila (3,4). Vdi- hovalniki so dveh vrst: s potisnim pli- nom in z zdravilom v obliki praška. Pri prvem tipu vdihovalnika je pomembna dobra koordinacija med sprožitvijo vdi- hovalnika in začetkom vdiha. Pri dru- gem pa je pomembno, da je bolnik spo- soben ustvariti dovolj velik inspiracijski pretok, ki omogoči, da odmerek zdra- vila pride v pljuča. Seveda mora bolnik znati vdihovalnik pravilno uporabljati. Proizvajalci podobnih originalnih zdra- vil izdelujejo vsak svoj vdihovalnik. Iz- delovalci generičnih zdravil enaka zdra- vila ponujajo v različnih vdihovalnikih. S tem se sicer veča izbira zdravil, hkrati pa tudi možnost, da se kroničnemu bol- niku zdravilo predpiše v drugačnem vdihovalniku, kot ga je bil vajen. Posle- dica tega pa je lahko neoptimalno zdra- vljenje. Zelo malo je raziskav, ki bi preučevale vpliv vdihovalnika na učinkovitost zdra- vljenja. Tudi smernice za obravnavo ast- me in KOPB zelo malo govorijo o izbiri vdihovalnikov. Z namenom, da pridobijo mnenje ekspertov o tem, koliko je pri zdravlje- nju z vdihanim zdravilom pomemben vdihovalnik, so leta 2012 v Belgiji izve- dli anketo z uporabo Delfske metode (5) o pomenu vdihovalnika na obravnavo bolnika z astmo/KOPB-jem. Podobno anketo smo leta 2015 izvedli tudi med slovenskimi pulmologi. Metode Izbor anketirancev K sodelovanju smo povabili vse člane Združenja pulmologov Slovenije. Delfska metoda Delfska metoda temelji na doseganju konsenza. Pripravili smo dve vrsti vprašanj za- prtega tipa. Prvi tip vprašanj je bil tak, da so anketiranci izrazili stopnjo stri- njanja na vprašanje z 11-stopenjsko Li- kartovo lestvico, pri kateri »0« pomeni, da se anketiranec s trditvijo sploh ne strinja, »10« pa pomeni, da se s trditvijo popolnoma strinja (Priloga 1). Drug tip vprašanj je bil tak, da je ponudil nekaj možnih odgovorov, anketiranec pa je izbral odgovor, s katerim se je najbolj Mnenje pulmologov o pomenu vdihovalnikov pri bolnikih z astmo ali KOPB 107 IzvIrnI znanstvenI članeK Slika 1: Konsenzogram, ki prikazuje konsenz zdravnikov glede posameznega vprašanja v prvem (levo) in drugem (desno) krogu vprašanj. stopnje konsenza so označene z barvami. zelo dober konsenz rdeče; dober konsenz zeleno; nekaj konsenza modro. vprašanja, pri katerih konsenza ni bilo, so obarvana vijolično. Pri škatlastem grafu škatla predstavlja interkvartilno razdaljo. znotraj škatle je z vodoravno črto označena srednja vrednost, brki pa predstavljajo vrednosti do 1,5-kratnika interkvartilne razdalje.točke, ki ležijo izven območja 1.5-kratnika interkvartilne razdalje, so narisane kot samostojne enote. strinjal (Priloga 1 – vprašanja 11, 21, 26). Anketiranci so odgovarjali anonimno. Po prvem krogu ankete smo naredi- li analizo odgovorov in jo posredovali anketirancem skupaj s prošnjo, ali ob poznavanju srednje vrednosti in od- govorov vseh udeležencev anketiranec vztraja pri svojem odgovoru ali ga bi spremenil. Vsakemu anketirancu smo tudi poslali njegov odgovor iz prvega kroga ankete. Anketa se je izvajala preko spletne aplikacije. Anketiranci so bili k odgovo- ru na anketo dvakrat povabljeni z elek- tronsko pošto. Tisti, ki niso odgovorili, so bili potem še enkrat povabljeni s kli- cem po telefonu. V drugem krogu ankete so sodelovali le anketiranci, ki so odgo- vorili na prvi krog ankete. Analiza in vrednotenje rezultatov Rezultate smo analizirali z deskriptiv- no statistiko. Rezultat vsakega odgovora smo prikazali z mediano in interkvartil- nim območjem, s pomočjo katerih smo nato izrazili stopnje konsenza. Popoln konsenz pomeni, da so vsi anketiranci izbrali enak odgovor. Zelo dober kon- senz pomeni, da je 45–55 % odgovorov enakih mediani, ali da 75–85 % odgovo- rov v območju mediana ± 1. Dober kon- senz pomeni, da je 45–55 % odgovorov v območju mediane ± 1 ali da 75–85 % od- 108 zdrav vestn | marec – april 2017 | letnik 86 MetaBOlne In hOrMOnsKe MOtnJe govorov v območju mediana ± 2. Nekaj konsenza pomeni, da je 45–55 % odgo- vorov v območju mediane ± 2 ali da 75– 85 % odgovorov v območju mediana ± 3. Ostali rezultati pomenijo, da konsenza ni bilo. Rezultati V prvem krogu je bilo h glasovanju povabljenih 176 zdravnikov, ki opravlja- jo pnevmološko dejavnost v bolnišnicah ali ambulantah na sekundarni oziro- ma terciarni ravni. Na povezavo v elek- tronskem sporočilu je kliknilo 62 oseb (35,2 %). Glasovalo jih je 59, od tega je na večino sklopov odgovorilo 49 (27,8 %) članov Združenja pnevmologov Slove- nije. V drugem krogu je od povabljenih 49 zdravnikov, ki so odgovorili na večino vprašanj v prvem krogu, sodelovalo med 39 in 42 zdravnikov (odvisno od vpraša- nja) (79,6–85,7 %). Rezultate ankete prikazuje Slika 1. V drugem krogu ankete je 22,5–51,2 % zdravnikov spremenilo odgovor, vendar je bila večina sprememb majhnih. Le do 7,5 % zdravnikov je odgovor spremenilo iz strinjanja v nestrinjanje, ali obratno (Tabela 1). Kar 33 od 41 zdravnikov (80,5 %) je menilo, da je pri zdravljenju astme ali KOPB enako pomemben izbor zdravila in vdihovalnika. Konsenz pri tem vpra- šanju je bil zelo dober. Pri izbiri vdihovalnika se anketiran- cem zdi pomembno, da je možno bolni- ka enostavno poučiti o načinu uporabe vdihovalnika (mediana 10, zelo dober konsenz), bolnikova sposobnost, da pra- vilno uporabi vdihovalnik (mediana 10, zelo dober konsenz), priročnost in eno- stavnost uporabe vdihovalnika (mediana 10, zelo dober konsenz) ter kako dobro vdihovalnik pozna zdavnik (mediana 9, zelo dober konsenz). Manj je pomemb- Tabela 1: Število zdravnikov, pri katerih je odgovor na posamezno vprašanje med obema krogoma ostal enak/se je spremenil; če se je odgovor spremenil, je navedeno število zdravnikov, ki so odgovor spremenili iz »se strinjam« v »se ne strinjam« oziroma obratno. Vprašanje Nespremenjen odgovor Spremenjen odgovor Odgovor spremenjen preko nevtralne točke (%) Q121 26 14 0 Q122 31 9 0 Q123 24 16 1 (2,5) Q124 22 18 0 Q125 20 19 2 (5,1) Q126 28 11 0 Q127 23 16 1 (2,6) Q22 22 20 1 (2,4) Q231 26 15 0 Q232 20 21 1 (2,4) Q233 27 14 2 (4,9) Q234 22 19 5 (12,2) Q235 20 21 2 (4,9) Q24 24 18 3 (7,1) Q251 27 15 2 (4,8) Q252 24 18 1 (2,4) Q253 27 15 1 (2,4) Q254 22 20 5 (11,9) Q255 22 20 2 (4,8) Q31 25 17 3 (7,1) Q32 29 12 2 (4,9) Q331 24 17 1 (2,4) Q332 23 18 1 (2,4) Q333 27 14 3 (7,3) Q334 24 17 1 (2,4) Q335 24 17 1 (2,4) Q336 23 18 3 (7,3) Q337 22 18 3 (7,5) Q41 22 20 1 (2,4) Q42 29 10 2 (5,1) Mnenje pulmologov o pomenu vdihovalnikov pri bolnikih z astmo ali KOPB 109 IzvIrnI znanstvenI članeK no, kateri vdihovalnik bi izbral bolnik (mediana 7, nekaj konsenza). Nevtralen odnos imajo zdravniki do pomembnosti nizke cene vdihovalnika (mediana 6, nekaj konsenza) in do tega, ali je isti vdihovalnik možno uporabljati s katero koli zdravilno učinkovino (me- diana 6, dober konsenz). Večina (73,8 %) anketirancev meni, da so za usposabljanje bolnika za pravil- no uporabo vdihovalnika pomembnejša ustna navodila in praktični prikaz kot pa pisna navodila (nekaj konsenza). Ostali so bili mnenja, da sta oba načina enako primerna. Anketiranci so se zelo strinjali s trdi- tvijo, da bi bolnik prejel recept za vdiho- valnik šele potem, ko bi ga strokovnjak usposobil za njegovo uporabo (mediana 10, zelo dober konsenz). Kot ustrezne osebe za usposabljanje bolnika o uporabi vdihovalnika se anketirancem zdijo (od najbolj do najmanj primerne) pulmolog (mediana 10, zelo dober konsenz), me- dicinska sestra (mediana 10, zelo dober konsenz), osebni zdravnik (mediana 8, nekaj konsenza) in farmacevt (mediana 8, nekaj konsenza). Zdravniki so se zelo strinjali tudi s trditvijo, da bi bolnik prejel recept za vdihovalnik šele potem, ko bi pokazal, da zadovoljivo obvlada tehniko uporabe vdihovalnika (mediana 10, zelo dober konsenz). Kot ustrezne osebe za nadzor bolnika pri uporabi vdihovalnika se an- ketirancem zdijo (od najbolj do najmanj primerne) pulmolog (mediana 10, zelo dober konsenz), medicinska sestra (me- diana 10, zelo dober konsenz), osebni zdravnik (mediana 8, nekaj konsenza) in farmacevt (mediana 8, nekaj konsen- za). Glede pogostosti preverjanja bolni- kovega znanja uporabe vdihovalnika je 53,8 % anketirancev menila, da bi to mo- ralo biti ob vsakem obisku pri zdravniku, 26,9 % bi to preverjalo ob poslabšanjih bolezni ali bolnikovi pritožbi, ostali pa samo pri nekaj začetnih kontrolnih pre- gledih. Večji del anketirancev se ni strinjal s trditvijo, da je vdihovalnik enostavno zamenjati z drugim, tudi če ostanejo ak- tivne substance in odmerki enaki (medi- ana 2, nekaj konsenza), čeprav se 35,7 % anketirancev do te trditve ni opredelilo (odgovori 5–7 na lestvici od 0 do 10). Dober konsenz z mediano 0 so anketi- ranci dosegli glede vprašanja generične zamenjave, torej ali bi farmacevt v lekar- ni lahko izdal zdravilo v drugačnem vdi- hovalniku ob pogoju, da bi aktivne sub- stance in njihovi odmerki ostali enaki. Anketiranci so menili, da bi zamenjava vdihovalnika brez posveta z zdravnikom lahko imela za posledico nepravilno uporabo vdihovalnika (mediana 10, zelo dober konsenz), slabo sodelovanje bol- nika (mediana 10, zelo dober konsenz), zmanjšano količino zdravila, odloženega v pljuča (mediana 10, zelo dober kon- senz), več poslabšanj bolezni in slabši nadzor bolezni (mediana 10, zelo dober konsenz), nesmotrno rabo medicinskih virov (mediana 10, dober konsenz), bol- nikov dvom o zdravljenju in diagnozi (mediana 9, dober konsenz) in bolnikov dvom o novem vdihovalniku, če bi se pojavile težave (mediana 10, zelo dober konsenz). Nekaj konsenza z indiferentno me- diano 4,5 so anketiranci dosegli glede trditve, da bi zdravnik moral predpisati vdihovalnik, ki je najcenejši. Se pa niso strinjali (mediana 0, zelo dober kon- senz), da bi farmacevt moral izdati naj- cenejši vdihovalnik, ki vsebuje aktivno substanco, ki jo je predpisal zdravnik. Pri 18 od 33 vprašanj (54,5 %) se je v drugem krogu ankete konsenz izboljšal, pri ostalih pa je stopnja konsenza ostala enaka. 110 zdrav vestn | marec – april 2017 | letnik 86 MetaBOlne In hOrMOnsKe MOtnJe Razpravljanje V anketi so zdravniki, člani Združe- nja pnevmologov Slovenije, izrazili mne- nje, da sta pri zdravljenju astme in KOPB enako pomembna zdravilo in vdihoval- nik, preko katerega se zdravilo prejema. Pomembno je, da zna bolnik vdihoval- nik pravilno uporabljati. Podobno kot belgijski in španski kolegi (5,6), so tudi slovenski pulmologi menili, naj se bolni- ku zdravilo predpiše šele po tem, ko se ta nauči vdihovalnik uporabljati. Zato vdi- hovalnika ni enostavno zamenjati. Ne- kaj konsenza so zdravniki dosegli glede trditve, naj se bolniku predpiše zdravilo in vdihovalnik, ki je za družbo najcenej- ši, vendar se večinsko ne strinjajo, da bi zamenjavo vdihovalnika lahko izvedel farmacevt v lekarni po načelu generične zamenjave. Starejše metaanalize so pokazale, da pri pravilni uporabi vdihovalnika ni po- membnih razlik v klinični učinkovitosti zdravila glede na vrsto vdihovalnika (7). Vendar pa zna povsem pravilno upora- bljati vdihovalnike le majhen del bolni- kov. V raziskavo v Braziliji so vključili po 60 bolnikov z astmo in KOPB po tem, ko so opravili pregled pri zdravniku v terci- arni ustanovi (8). Skoraj vsi bolniki so ob vključitvi zatrdili, da obvladajo tehniko uporabe vdihovalnikov. Ko so bolniki pokazali, kako vdihovalnik uporabljajo, jih je 94,2 % naredilo vsaj eno napako. Več napak so naredili bolniki s KOPB. Nadalje so v metaanalizi 144 raziskav ugotovili, da zna povsem pravilno upo- rabljati vdihovalnike 26–33 % bolnikov, sprejemljivo 36–47 % in slabo 27–36 % bolnikov (9). Najpogostejše napake pri vdihovalnikih s potisnim plinom so bile motnje v koordinaciji sprožitve vdiho- valnika in vdiha (45 %), hitrost in globi- na vdiha (44 %) in dejstvo, da po vdihu bolniki niso zadržali sape (46 %). Pri vdihovalnikih z zdravilom v obliki pra- hu so bile najpogostejše napake dejstvo, da pred vdihom bolniki niso izdahnili do rezudualne prostornine (46 %), dej- stvo da po vdihu bolniki niso zadržali sape (37 %) ter napačna priprava vdiho- valnika (29 %). Seveda pa vse napake pri uporabi vdi- hovalnika niso kritične. Kritična napaka pomeni, da zaradi nje bolnik ne dobi nič ali pa dobi zelo malo zdravila. V italijan- ski multicentrični raziskavi so na 1.664 bolnikih ugotovili, da je kritično napa- ko naredilo 12 % bolnikov, ki so upora- bljali vdihovalnik s potisnim plinom in 35–44 % bolnikov, ki so uporabljali razne vrste vdihovalnikov z zdravilom v obliki prahu. (10) Napake so pogosteje naredili starejši bolniki in bolniki, ki ob pregle- dih niso bili deležni pouka o uporabi vdihovalnikov. Nepravilna uporaba vdi- hovalnikov je bila povezana s pogostej- šimi hospitalizacijami, obiskom urgence, potrebo po uporabi sistemskih gluko- kortikoidov in antibiotikov ter slabšim nadzorom bolezni. Podobno so bolniki z astmo, ki so nepravilno uporabljali in- halacijski glukokortikoid iz vdihovalni- ka s potisnim plinom, imeli statistično pomembno manj stabilno bolezen z več poslabšanji bolezni in večjo potrebo po olajševalcih (11). Pomemben sklep teh raziskav je, da ni dovolj bolnika vprašati, ali zna upora- bljati vdihovalnik, temveč je to treba ob kontrolnih pregledih preveriti. Táko je bilo tudi stališče slovenskih zdravnikov v naši raziskavi. Več kot polovica jih meni, da bi se tehnika uporabe vdihovalnikov morala preveriti ob vsakem kontrolnem pregledu. Zdravnikom se zdi medicinska sestra povsem ustrezna oseba za pouk in nadzor bolnikov glede znanja uporabe vdihovalnika. Seveda neoptimalna uporaba vdiho- valnikov ne pomeni, da bolnik ne dobi Mnenje pulmologov o pomenu vdihovalnikov pri bolnikih z astmo ali KOPB 111 IzvIrnI znanstvenI članeK nič zdravila. V raziskavi, pri kateri so zdravi prostovoljci vdihovali salbutamol iz vdihovalnika s potisnim plinom, so pokazali, da v pljuča ne pride nič zdravi- la le, če preiskovanec sproži vdihovalnik in ne vdahne, ali če takrat celo izdahne (12). Ostale napake ob uporabi vdihoval- nika pa privedejo do nižjega odlaganja aktivne učinkovine v pljučih. Tako na primer izdih do funkcionalne rezidu- alne kapacitete namesto do rezidualne prostornine zmanjša odlaganje zdravila v pljučih za približno četrtino. Takojšen izdih zmanjša odlaganje za približno 10 %, hiter vdih pa zmanjša za 25 % v pri- merjavi s počasnim vdihom. V podobni raziskavi so s pomočjo ra- dioaktivnega beklometazona primerjali delež zdravila, ki pri bolnikih s stabilno astmo ostane v pljučih pri pravilni in nepravilni uporabi vdihovalnika s po- tisnim plinom in z vdihom sproženega vdihovalnika (13). Pri pravilni tehniki je pri obeh tipih vdihovalnikov v pljučih ostalo približno 60 % odmerka zdravila. Če so bolniki sprožili vdihovalnik s poti- snim plinom pred začetkom vdiha, se je v pljuča odložilo 37 % odmerka zdravila, če pa so sprožili vdihovalnik sredi vdi- ha, se je v pljuča odložilo 50 % odmerka zdravila. Torej večino napak pri upora- bi vdihovalnikov lahko do neke mere prikrijemo z uporabo večjih odmerkov zdravil. Seveda pa večanje odmerkov zaradi slabšega izkoristka poveča ver- jetnost in stopnjo njihovih neugodnih učinkov. Eden od vzrokov za nepravilno upo- rabo vdihovalnika je lahko zamenjava le-tega brez poučitve bolnika o pravilni uporabi novega vdihovalnika. Tako so na primer v Veliki Britaniji analizirali posledice zamenjave vdihovalnika z in- halacijskim glukokortikoidom pri 824 bolnikih, ki so jim zamenjali vdihoval- nik brez posveta z zdravnikom in jih niso poučili o uporabi novega vdihoval- nika (14). Šlo je za 53 % zamenjav z vdi- hovalnika z zdravilom v obliki prahu na vdihovalnik s potisnim plinom. Bolniki, ki so jim brez posveta z zdravnikom za- menjali vdihovalnik, so imeli manj sta- bilno astmo in so potrebovali več olaj- ševalca. V Sloveniji so dobri pogoji za to, da se bolnik nauči dobro tehniko uporabe vdihovalnikov. Večina ambulant družin- ske medicine zaposluje diplomirano me- dicinsko sestro, ki je usposobljena tudi za zdravstveno vzgojo bolnika z astmo oziroma KOPB (15). Tudi mreža specia- listične pulmološke dejavnosti je precej široka, tako da je velik del bolnikov z ast- mo oziroma KOPB deležnih tudi obrav- nave pri specialistu (16). Priložnost za izboljšanje je tudi mreža farmacevtov v lekarnah. Na Japonskem so pokazali, da se z opolnomočenjem lekarniških far- macevtov, ki bolnike poučujejo o pravil- ni uporabi vdihovalnikov, lahko zmanjša število hospitalizacij zaradi poslabšanja KOPB (17). Zaključek Slovenski pulmologi menijo, da je za uspešno zdravljenje astme in KOPB vdi- hovalnik ravno tako pomemben kot ak- tivna substanca, ki je v njem. Morebitna zamenjava vdihovalnika je zelo pomem- ben dogodek, ki mora biti usklajen z bol- nikom in zdravnikom. Pred zamenjavo vdihovalnika je potrebno opraviti izo- braževanje bolnikov o njegovi uporabi. Zahvala Raziskavo je izvedlo Združenje pnev- mologov Slovenije. Izvedbo raziskave je podprlo podjetje AstraZeneca UK Limi- ted, Podružnica v Sloveniji, ki pa ni nič vplivalo na vsebino raziskave in članka. 112 zdrav vestn | marec – april 2017 | letnik 86 MetaBOlne In hOrMOnsKe MOtnJe Priloga 1. Anketna vprašanja. Q11. Če bi lahko vdihovalnik za zdravljenje astme ali KOPB izbrali neodvisno od aktivne substance, kako bi primerjali pomembnost izbire prvega in drugega? Odgovori: najpo- membnejša je izbira vdihovalnika; Oboje je enako pomembno; najpomembnejša je izbira aktivne substance. Q12. Kako pomembno je pri izbiri vdihovalnika, ko predpisujete zdravila za astmo ali KOPB, za vas vsako od naslednjih meril? (0–sploh ni pomembno/10–zelo je pomembno) 1. bolnika je enostavno poučiti o vdihovalniku 2. bolnikova sposobnost, da pravilno uporabi vdihovalnik 3. kaj bi izbral bolnik 4. prikladnost in enostavnost uporabe 5. vaše poznavanje vdihovalnika 6. zmerna cena 7. možnost uporabe s katerokoli aktivno substanco Q21. Kateri je najboljši način usposabljanja bolnika za pravilno uporabo vdihovalnika? Odgovori: Pisna navodila (priročnik); Ustna navodila in vizualni prikaz; Oba načina sta enako pomembna. Q22. V kolikšni meri se strinjate z naslednjo trditvijo: »Bolnik bi moral prejeti recept za vdihovalnik šele potem, ko ga je ustrezna oseba usposobila za njegovo uporabo«? (0–sploh se ne strinjam/10–popolnoma se strinjam) Q23. V kolikšni meri se vam zdi vsaka od naslednjih oseb ustrezna za usposabljanje bolni- ka o uporabi vdihovalnika, ko se bolniku predpiše zdravilo za astmo ali KOPB? (0–sploh ni ustrezna/10 – je povsem ustrezna) 1. pulmolog 2. zdravnik družinske medicine 3. medicinska sestra 4. farmacevt 5. starši (če gre za otroka) Q24. V kolikšni meri se strinjate z naslednjo trditvijo: »Bolnik bi moral prejeti recept za vdihovalnik šele potem, ko je pokazal, da zadovoljivo obvlada tehniko njegove uporabe«? (0–sploh se ne strinjam/10–popolnoma se strinjam) Q25. V kolikšni meri se vam zdi vsaka od naslednjih oseb ustrezna za nadzor bolnika pri uporabi vdihovalnika, ko se bolniku predpiše zdravilo za astmo ali KOPB? (0–sploh ni ustrezna/10 – je povsem ustrezna) 1. pulmolog 2. zdravnik družinske medicine 3. medicinska sestra 4. farmacevt 5. starši (če gre za otroka) Q26. Kako pogosto bi morali preverjati, če bolnik pravilno uporablja vdihovalnik? Odgovori: nikoli, preverjanje pravilne uporabe vdihovalnika ni potrebno; samo enkrat, na za- četku zdravljenja; Ob prvih dveh obiskih; Ob prvih treh obiskih; redno, vsak mesec po začetku zdravljenja; v primeru poslabšanj ali bolnikovih pritožb; Ob vsakem obisku Mnenje pulmologov o pomenu vdihovalnikov pri bolnikih z astmo ali KOPB 113 IzvIrnI znanstvenI članeK Literatura 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2014. Vancouver, GINA, 2016 [cited 2016 may 17]. Available from: http://www.ginasthma.org/. 2. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseases 2017 report [cited 2016 dec 4]. Available from: http://www.goldcopd.com/. 3. Brocklebank D, Ram F, Wright J, Barry P, Cates C, Davies L, et al. Comparison of the effectiveness of inhaler devices in asthma and chronic obstructive airways disease: a systematic review of the litera- ture. Health Technol Assess. 2001;5(26):1–149. 4. Ram FS. Clinical efficacy of inhaler devices conta- ining beta(2)-agonist bronchodilators in the treat- ment of asthma: cochrane systematic review and meta-analysis of more than 100 randomized, con- trolled trials. Am J Respir Med. 2003;2(4):349–65. 5. Ninane V, Brusselle GG, Louis R, Dupont L, Liistro G, De Backer W, et al. Usage of inhalation devices in asthma and chronic obstructive pulmonary di- sease: a Delphi consensus statement. Expert Opin Drug Deliv. 2014;11(3):313–23. 6. Plaza V, Calle M, Molina J, Quirce S,  Sanchis J,  Viejo JL, et al. External validation of the re- commendations of the multidisciplinary consen- sus about inhaled therapies. Arch Bronconeu- mol. 2012;48(6):189–96. 7. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, Anderson P, Dhand R, Rau JL, et al; American College of Chest Physicians; American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Device selection and outcomes of aerosol therapy: Evidence-based guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Chest. 2005;127(1):335–71. 8. Souza ML, Meneghini AC, Ferraz E, Vianna EO, Borges MC. Knowledge of and technique for using inhalation devices among asthma patients and COPD patients. J Bras Pneumol. 2009;35(9):824– 31. 9. Sanchis J, Gich I, Pedersen S; Aerosol Drug Ma- nagement Improvement Team (ADMIT). Sy- stematic Review of Errors in Inhaler Use: Has Patient Technique Improved Over Time? Chest. 2016;150(2):394–406. 10. Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, Cinti C, Lodi M, Martucci P, et al; Gruppo Educazionale Associa- zione Italiana Pneumologi Ospedalieri. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med. 2011;105(6):930–8. 11. Giraud V, Roche N. Misuse of corticosteroid me- tered-dose inhaler is associated with decreased asthma stability. Eur Respir J. 2002;19(2):246–51. Q31. V kolikšni meri se strinjate z naslednjo trditvijo: »Vdihovalnik je enostavno zamenjati z drugim, če ostanejo aktivne substance in odmerki isti«? (0–sploh se ne strinjam/10–po- polnoma se strinjam) Q32. V kolikšni meri se strinjate z naslednjo trditvijo: »Farmacevt lahko zamenja predpi- sani vdihovalnik, če ostanejo aktivne substance in odmerki isti (v primeru nove zakonodaje, ki bi dovolila farmacevtu, da zamenja vdihovalnik)«? (0–sploh se ne strinjam/10–popolno- ma se strinjam) Q33. V kolikšni meri se strinjate z vsako od naslednjih trditev: »Zamenjava vdihovalnika brez posveta z zdravnikom lahko privede do (0–sploh se ne strinjam/10–popolnoma se stri- njam): 1. nepravilne uporabe vdihovalnika 2. slabega sodelovanja bolnika 3. zmanjšanja količine zdravila, odloženega v pljučih 4. več poslabšanj–slabšega nadzora bolezni 5. nasmortne rabe medicinskih virov npr zdravnik bo moral bolniku ponovno posvetiti čas za razlago (na primer o uporabi novega vdihovalnika, razlogih za zamenjavo 6. bolnikovega dvoma o zdravljenju in diagnozi 7. bolnikovega dvoma o novem vdihovalniku v primeru težav Q41. V kolikšni meri se strinjate z naslednjo trditvijo: »Zdravnik bi moral predpisati vdi- hovalnik, ki je za družbo najcenejši«? (0–sploh se ne strinjam/10–popolnoma se strinjam) Q42. V kolikšni meri se strinjate z naslednjo trditvijo: »Farmacevt bi moral izdati najcenejši vdihovalnik, vsebujoč aktivno substanco, ki jo je predpisal zdravnik«? (0–sploh se ne stri- njam/10–popolnoma se strinjam) 114 zdrav vestn | marec – april 2017 | letnik 86 MetaBOlne In hOrMOnsKe MOtnJe 12. Hindle M, Newton DA, Chrystyn H. Investiga- tions of an optimal inhaler technique with the use of urinary salbutamol excretion as a measu- re of relative bioavailability to the lung. Thorax. 1993;48(6):607–10. 13. Leach CL, Davidson PJ, Hasselquist BE, Boudreau RJ. Influence of particle size and patient dosing te- chnique on lung deposition of HFA-beclometha- sone from a metered dose inhaler. J Aerosol Med. 2005;18(4):379–85. 14. Thomas M, Price D, Chrystyn H, Lloyd A, Williams AE, von Ziegenweidt J. Inhaled corticosteroids for asthma: impact of practice level device switching on asthma control. BMC Pulm Med. 2009;9:1. 15. Poplas Susič T, Švab I, Kersnik J. Projekt re- ferenčnih ambulant v Sloveniji. Zdrav Vestn. 2013;82(10):635–47. 16. Šuškovič S, Košnik M. Nove smernice za trajno zdravljenje KOPB. Zdrav Vestn. 2013;82(7):530– 532. 17. Takemura M, Mitsui K, Ido M, Matsumoto M, Ko- yama M,  Inoue D, et al. Effect of a network sy- stem for providing proper inhalation technique by community pharmacists on clinical outcomes in COPD patients. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2013;8:239–44.