Zdrav Vestn 2008; 77: 593–9 593 Strokovni prispevek/Professional article ENCIMI V LIKVORJU CEREBROSPINAL FLUID ENZYMES Matej Kravos1, Gregor Kralj2, Ivan Malešič3 1 Zasebna psihiatrična ordinacija dr. Matej Kravos, Trg svobode 26, 2310 Slovenska Bistrica 2 Medicinska fakulteta v Mariboru, Univerza v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor 3 Katedra za klinično biokemijo, Medicinska fakulteta v Mariboru, Univerza v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor Izvleček Izhodišča Bolniki in metode Rezultati Zaključki V Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) Maribor smo za leto 2006 hoteli ugotoviti število punkcij in spekter naročenih preiskav s poudarkom na encimski diagnostiki v lik-vorju. Možgani so zelo bogati z glutamat-dehidrogenazo (GLDH). Ker v literaturi ni podatkov o njegovi aktivnosti v likvorju, smo poskušali ugotoviti, ali obstajajo merljive aktivnosti GLDH. Poškodbe celic centralnega živčnega sistema (CŽS) povzročijo sproščanje encimov in dvig njihove aktivnosti v likvorju enako kot povzročijo poškodbe drugih tkiv sproščanje encimov v zunajcelično tekočino. Krvno-likvorska pregrada je normalno neprepustna za številne encime krvi, zato ugotovljene encimske aktivnosti v likvorju večinoma ne izvirajo iz krvi. GLDH je parenhimski encim in se nahaja v mitohondrijih vseh celic, v možganih pa v celicah nevronov in glije. Njegova znižana aktivnost v možganih lahko privede do degenerativnih okvar oziroma bolezni. V UKC Maribor je bilo opravljenih 1241 lumbalnih punkcij. Določanje beljakovin in glukoze je bilo opravljeno v vseh vzorcih. Izvršene ni bilo nobene encimske preiskave v likvorju. Do sedaj smo na aktivnost GLDH analizirali 71 likvorjev. Encimske aktivnosti so variirale od 0–340 nkat/L. Samo v petih primerih nismo ugotovili aktivnosti GLDH. Raziskava še poteka. V večini analiziranih likvorjev (92,96 %) smo ugotovili merljive aktivnosti GLDH. Največ (32,08 %) jih je bilo od oseb, obolelih z multiplo sklerozo in pri vseh smo ugotovili merljivo aktivnost GLDH. Podatek še ni objavljen v strokovni literaturi. Ugotovitev merljivih aktivnosti GLDH v likvorju je pomembna glede na njegovo specifično vlogo v možganih. Nadaljnje raziskave bodo ugotovile, ali so tudi diagnostično značilne za določene bolezni CŽS. Ključne besede lumbalna punkcija; likvor; encimska diagnostika; glutamat-dehidrogenaza; glutamat; multipla skleroza Abstract Background Our goal was to determine the actual amount of lumbar punctures and spectrum of analyses, particularly on enzyme diagnostics, ordered at the University Clinical Center Maribor in year 2006. As the brain is very rich on glutamate dehydrogenaze (GLDH) we also attempted to discover, if there is measurable GLDH activity in cerebrospinal fluid as there is no reliable data. Avtor za dopisovanje / Corresponding author: Dr. Matej Kravos, dr. med., spec. psih., Zasebna psihiatrična ordinacija, Trg svobode 26, 2310 Slovenska Bistrica; e-mail: mk4@siol.net 594 Zdrav Vestn 2008; 77 Brain cellular damage involves enzyme release and increases their activity in liquor in the same way as the damages of other tissues causes the enzyme release in extracellular fluids. As the haemathoencephalic barrier is normally nonpermeable for enzymes in blood does their activity in cerebrospinal fluid (CSF) mostly not derive from it. Results There were obtained 1241 lumbar punctures. Proteins and glucose were determined in all CSF samples. We did not determine any enzyme analyses in CSF. 71 CSF samples were analyzed for the presence of GLDH activity which varied form 0–340 nkat/L. Only in five CSF samples we did not find any GLDH activity. Research is still in progress. Conclusions We determined the measurable GLDH activity in the majority (92.96 %) of analysed cere- brospinal fluids. This is a completely new finding. Most of analyzed CSF (32.08 %) belongs to patients with multiple sclerosis and all had measurable GLDH activity. We conclude that determining of GLDH activity in CSF is an important tool for further investigations and probably an useful diagnostic help. Key words lumbar puncture; cerebrospinal fluid; enzyme diagnostics; glutamate dehydrogenase; glu- tamate; multiple sclerosis Uvod Laboratorijske preiskave likvorja Likvor je cerebrospinalna tekočina, ki se nahaja v prostoru med arahnoideo in pio mater.1 Načeloma naj bi likvor odvzeli v tri zaporedne epruvete. Vzorec mora biti čim prej analiziran, ker celice v lik-vorju hitro razpadejo zaradi hipotoničnosti tekočine in nizke vsebnosti beljakovin ter lipidov. Če vzorca likvorja ni možno analizirati v eni uri, ga je potrebno primerno shraniti. Vzorec je najprej podvržen štetju in diferenciranju celic ter pripravi citološkega razmaza, vse znotraj ene ure po odvzemu. Nato likvor centrifugiramo, preostanek pa lahko hranimo za biokemične preiskave v hladilniku največ 7 dni. Za bakteriološke preiskave moramo hraniti likvor pri 37 °C, za virološke preiskave pa pri vsaj –10 °C.1 Kot rutinske klinično-biokemične preiskave likvorja se izvajajo: organoleptični pregled, štetje celic, dife-renciranje levkocitov, določanje koncentracije glukoze, laktata, kloridov in beljakovin. Encimi v likvorju Poškodbe celic centralnega živčnega sistema povzročijo sproščanje encimov in dvig njihove aktivnosti v likvorju na enak način kot povzročijo poškodbe drugih tkiv sproščanje encimov v zunajcelično tekočino. Krvno-likvorska pregrada je normalno neprepustna za številne encime krvi. Tako encimske aktivnosti, ki jih ugotavljamo v likvorju, večinoma ne izvirajo iz krvi. Toda upanje, da bi v likvorju odkrili specifične encime iz možganskega parenhima ali pa iz struktur lik-vorskih prostorov, ki bi dali tudi bistveno boljše diagnostične možnosti odkrivanja bolezni centralnega živčevja, se na žalost še ni izpolnilo. V likvorju je bila ugotovljena aktivnost prek 30 encimov. Navajamo podatke o nekaterih diagnostično pomembnih encimih v likvorju: Laktat-dehidrogenaza (LDH) Laktat-dehidrogenaza (LDH) prehaja v likvor posredno prek krvno-likvorske pregrade iz možganskih celic in neposredno iz celičnih elementov likvorja. LDH je normalno tisočkrat aktivnejša v eritrocitih kot v lik-vorju.1 Zvišane vrednosti LDH so prisotne pri levkemijah, ki prizadenejo centralno živčevje, nadalje pri limfomih, metastatskih karcinomih, subarahnoidalnih krvavitvah in še posebej pri akutnem meningitisu. Tako naj bi bilo možno razlikovati bakterijski meningitis (porast do dvakrat) od virusnega (porast več kot trikrat) glede na porast LDH.1 Prav tako lahko služi kot prese-jalni test za neonatalno možgansko krvavitev.1 LDH je veliko bolj zvišana pri cerebralnem infarktu kot pri prehodnem ishemičnem napadu (TIA). Dobra zaznava ishemij naj bi šla na račun dolge razpolovne dobe LDH v likvorju. Aktivnost LDH korelira z mestom in obsegom cerebralnega infarkta ter jo lahko izmerimo kot napovedni označevalec med 8. uro in 4. dnevom.1, 4 Aspartat-aminotransferaza (AST) Aspartat-aminotransferaza (AST) je normalno prisotna v likvorju. Njena aktivnost je nižja od serumske in s starostjo narašča. V eritrocitih je aktivnost AST deset- do petnajstkrat višja, zato moramo biti previdni s hemoliziranimi in ksantokromnimi vzorci likvorja.1 Zvišano AST najdemo pri nekaterih bolnikih z možganskimi tumorji, cerebralnimi infarkti, udarninami, epilepsijo, po obsevanju centralnega živčnega sistema in/ali kemoterapiji.1 Aktivnosti AST so višje pri he-moragičnih infarktih kakor pri ishemičnih.6 Kreatin-kinaza (CK) Kreatin-kinaza (CK) tudi v možganih skrbi za tvorbo ATP kot energetskega vira. Zvišane vrednosti lahko najdemo pri bolnikih z akutno subarahnoidalno kr- Kravos M, Kralj G, Malešič I. Encimi v likvorju 595 vavitvijo, hidrocefalusom, cerebralnim infarktom, možganskimi tumorji in stanjih z zvišanim intrakranial-nim tlakom.1, 6 Zaradi večje specifičnosti je bolj uporabno določanje izoencimov (CK-BB, CK-MM, CK-MB, CK-mt). Možgansko tkivo vsebuje samo CK-BB ter mitohondrijsko CK (CK-mt), ki zajema 10 % CK aktivnosti možganov. CK-MM ali CK-MB sta verjetna posledica stika vzorca s krvjo. Pri poškodbah možganov bodo v likvorju prisotni CK-BB, lahko tudi CK-mt.1 Zvišane vrednosti CK v likvorju po srčnem zastoju nakazujejo slabo nevrološko okrevanje.7 Lizocim Lizocim je nizkomolekularni encim (14 300), ki kata-lizira depolimerizacijo mukopolisaharidov celične stene nekaterih bakterij. Praviloma njegove aktivnosti v likvorju ni ali je komaj zaznavna. Močno zvišane vrednosti so prisotne pri akutnem meningitisu, ki korelira s prisotnostjo beljakovin in nevtrofilcev v likvorju. Zvišane vrednosti lahko najdemo še pri virusnem meningitisu, cerebrovaskularnih boleznih, multipli sklerozi, intrakranialnih krvavitvah, epilepsiji, cerebralni atrofiji, sarkoidozi in tumorjih CŽS.1 Adenozin-deaminaza (AD) Adenozin-deaminaza (AD) katalizira ireverzibilno hi-drolitično deaminacijo adenozina v inozin in amoniak. Zvišano vrednost AD tako lahko najdemo pri tuberkuloznem in bakterijskem meningitisu, vendar ju med seboj ne moremo razlikovati. Kvečjemu ju lahko ločimo od aseptičnega meningitisa.1 Adenilat-kinaza (AK) Adenilat-kinaza AK je občutljiv označevalec cerebral-ne ishemije. Zvišane vrednosti AK v likvorju po operacijah na odprtem srcu nakazujejo možnost poškodbe možganskih celic.1 Acetilholin-esteraza (Ache) Acetilholin-esteraza obstaja kot možen označevalec Alzheimerjeve bolezni, pri kateri naj bi bila aktivnost v likvorju znižana.1 Beta-glukoronidaza Beta-glukoronidaza je lizosomalni encim, ki doseže zvišane vrednosti v likvorju pri bolnikih z neoplastič-nim in tudi infekcijskim meningitisom. Najvišja encimska aktivnost je bila ugotovljena pri adenokarci-nomih (75 %) in mielogeni levkemiji (60 %).1 Nevron specifična enolaza (NSE) Nevron specifična enolaza (NSE) je znotrajcelični encim (dimer) glikolize, ki pretvarja 2-difosfoglicerat v fosfoenolpiruvat. Poznanih je 5 izoencimov, med katerimi izoencim ?? imenujemo za nevron specifična enolaza, saj se nahaja v visokih koncentracijah v nevronih in perifernih nevroendokrinih celicah ter možganskih tumorjih. Zvišane vrednosti v likvorju in/ali serumu nakazujejo poškodbo nevronov. NSE se zato uporablja kot napovedni označevalec možganskih poškodb pri komi, anoksiji, poškodbi glave, encefaliti-su, akutnem cerebralnem infarktu, subarahnoidalni krvavitvi, epilepsiji in možganskih tumorjih. NSE je tudi histološki označevalec za umestitev možganskih tumorjev.1, 5, 8 Glutamat-dehidrogenaza (GLDH) V literaturi ni podatkov o aktivnosti GLDH v likvorju, čeprav so možgani bogati s tem encimom. Znižana aktivnost tega encima v možganih lahko privede do degenerativnih okvar oziroma bolezni. GLDH je encim, sestavljen iz polipeptidnih verig z molekulsko maso med 50.000 in 60.000. Sestavni del molekule je cink, ki je potreben za aktivnost encima. V človeških možganih je GLDH sestavljen iz štirih elektroforetsko različnih izoproteinov. Sicer pa GLDH obstaja v dveh katalitično delujočih izoobli-kah (vzdrževalna in za živčne celice specifična oblika), ki sta v možganih različno razporejeni. GLDH je parenhimski encim in se nahaja v mitohondrijih vseh celic. V možganih se nahaja v celicah nevronov in glije.9, 10 Funkcija GLDH je reverzibilna pretvorba glutamata v alfa-ketoglutarat in izločanje dušikovih spojin (NH4+): ADP in GDP Glutamat + NAD+ + H20^f alfa-ketoglutarat + NH/ + NADH + H+ ATP in GTP alfa-ketoglutarat + NH/ + H+ + NADPH GLDH» glutamat + NADP+ + H20 Encim aktivirajo visoke koncentracije oksidiranega ni-kotinamidadenindinukleotida (NAD+) in adenozin-5'-difosfata (ADP) v smeri nastajanja alfa-ketoglutarata ter reduciranega nikotinamidadenindinukleotidfosfa-ta (NADPH) in gvanozin-5'-trifosfata (GTP) v smeri nastanka glutamata. Visoke koncentracije NADH in oksidiranega nikotinamidadenindinukleotidfosfata (NADP+) ter alfa-ketoglutarata pa zavirajo delovanje GLDH. V serumu bi naj vsa GLDH izvirala iz hepatoci-tov.9, 11 Zvišana aktivnost GLDH v serumu odvisnih od alkohola in vrnitev aktivnosti serumske GLDH na normalno vrednost po prekinitvi uživanja alkohola sta specifična označevalca odvisnosti od alkohola. V serumu odvisnih od alkohola skoraj tretjina GLDH izvira iz endoplazemskega retikuluma, preostali del pa iz mi-tohondrijev jetrnih celic.12 V možganih je encim povezan z najmanj dvema izvoroma glutamata. V sinaptičnem delu živčnih končičev ima glutamat vlogo prenašalca (nevrotransmitor-ja), drugi del pa je udeležen v presnovi celic glije. GLDH se nahaja predvsem v podaljških astrocitov, ki obkrožajo živčne končiče. Verjetno igra encim ključno vlogo pri zaščiti postsinaptičnih membran pred nevrotoksičnimi učinki glutamata kot prenašalca. Glutamat se sprošča v sinaptično špranjo iz glutamatnih živčnih končičev in se veže na postsinaptične recep-torje. Iz sinaptične špranje se odstranjuje s ponovnim privzemom, predvsem v bližnje astrocite (glija), kjer se v večini pretvori v alfa-ketoglutarat z GLDH in manj deaminira z AST oziroma se pretvori v glutamin prek 596 Zdrav Vestn 2008; 77 glutamin-sintetaze. Očitno ima GLDH poseben pomen v mehanizmu glutamatnih sinaps. Živčni konči-či prejemajo tako nastala predhodnika glutamin in alfa-ketoglutarat iz astrocitov. Natančen mehanizem uravnavanja pretoka glutamata v astrocitih še ni znan. Nekateri avtorji ugotavljajo, da je GLDH v nevronih bolj odgovorna za sintezo glutamata iz glukoze kot pa za razgradnjo aminokislin.13, 14 Aktivnost možganske GLDH naj bi bila odvisna od razpoložljivega ADP in L-levcina, ne pa tudi od GTP, ki primarno vpliva na aktivnost vzdrževalne GLDH.13 Poleg tega GTP močno zavira GLDH z gena glud 1, medtem ko je izoencim GLDH z gena glud 2 neodzi-ven na GTP. Oba izoencima se popolnoma aktivirata z ADP, čeprav je osnovna aktivnost GLDH z gena glud 2 nižja od GLDH z gena glud 1. Sprememba odzivnosti je nastala z razvojem človeških možganov in je omogočila možganskim izoencimom primerno delovanje v stanjih, ko znotrajcelične strukture delujejo v bolj kislem območju in ko se v astrocitih poveča premena adenozin-5'-trifosfata (ATP) v ADP v času ekscitator-nih sinaptičnih prenosov. Razpolovna doba vzdrževalne izooblike GLDH je 3,5 ure, medtem ko je razpolovna doba za živčne celice specifične GLDH vsega pol ure.13, 15 Izgubo glutamatnih receptorjev in atrofijo možganskih predelov, normalno bogatih z glutamatom in posledično GLDH, predvsem v olivopontocerebelar-nih poteh, bazalnih ganglijih, hipokampusu in ostalih limbičnih strukturah, možganski skorji, očesnem živcu, lateralnem vestibularnem jedru, hipotalamusu in talamusu so odkrivali sočasno z raznovrstnimi nevrološkimi motnjami. Pojavljajo se predvsem pri bolnikih z mnogovrstno sistemsko atrofijo, kot so npr. olivopontocerebelarna atrofija (OPCA), motnje motoričnih nevronov, Parkinsonova in Alzheimerjeva bolezen. Znižanje aktivnosti toplotno stabilne GLDH opisujejo pri vseh naštetih boleznih, medtem ko toplotno labilne samo pri OPCA. Verjetno je vzrok v spremembi membrane mitohondrijev, posebno v sposobnosti ohraniti GLDH. Bolj izrazito je znižanje vezane (toplotno labilne) oblike.15, 16 Dolgotrajen si-naptični prenos, ki proži pogosto sproščanje gluta-mata iz nevronov, zahteva domnevno visoko aktivnost GLDH v olivopontocerebelarnih poteh. Potemtakem bi lahko povzročila največ poškodb toksičnost glutamata zaradi splošnega pomanjkanja GLDH v teh področjih.17 Vse oblike bolezni se razvijejo zaradi degeneracije glutamatnih postsinaptičnih nevronov. Pomanjkanje oziroma nizka aktivnost GLDH, posebno v celicah glije, predvidoma povzroči izrazito kopičenje glutamata v sinaptičnih špranjah, nev-roekscitotoksično degeneracijo postsinaptičnih nevronov in nato celično smrt. Pomanjkljiva razgradnja glutamata v sinaptičnih astrocitih lahko pretrga obnavljanje prenašalca (zaradi zmanjšane dostave predhodnikov) in povzroči izpraznitev zalog znotrajcelič-nega presinaptičnega glutamata.9, 17 Nevroni bolnikov z OPCA imajo znižano vsebnost glutamata. Bolniki z nizko encimsko aktivnostjo imajo delni presnovni blok oksidacije glutamata v alfa-ketoglutarat. Tako lahko sklepamo, da je znižanje znotrajceličnih zalog glutamata v nevronih posledica okvarjenega obnavljanja prenašalca. Čeprav velja prepričanje, da so glutamatni receptorji odgovorni za nevroekscito-toksičnost, pa ima njihova stimulacija lahko tudi neznan nevrotrofični učinek.18 Levkociti so celični model, ki v omejenem obsegu odseva spremembe v celotnem organizmu in omogoča posredno ugotavljanje presnovnih procesov v možganih. Pri bolnikih z raznovrstnimi nevrološkimi motnjami in degeneracijo več nevronskih sistemov so odkrili delno znižano aktivnost GLDH v levkocitih, kakor tudi v trombocitih, limfocitih, fibroblastih kožnih kultur in mitohondrijih mišičnih celic ter možganih umrlih ljudi.19 Aktivnost GLDH v levkocitih se s starostjo niža.20 Namen raziskave Ker v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor ne obstajajo podatki o letno opravljenih preiskavah lik-vorjev, smo si zastavili nalogo, da iz izvršenih laboratorijskih preiskav likvorjev ugotovimo število punkcij ter spekter preiskav, naročenih po oddelkih. Ugotoviti smo hoteli, ali se kateri od oddelkov odloča tudi za encimsko diagnostiko v likvorju. Ker so možgani zelo bogati z GLDH in ker ni podatkov o aktivnosti tega encima v likvorju, smo poskušali ugotoviti, ali obstajajo merljive aktivnosti GLDH v primerih punktiranih nevroloških bolnikov. Ugotavljali smo njihovo pogostnost glede na napotne in končne diagnoze. Material in metode V sodelovanju med nevrološkim oddelkom UKC Maribor in Psihiatrično bolnišnico Ormož poteka raziskava z naslovom »Aktivnost GLDH v likvorju in levkocitih v krvi«. Raziskavo je odobrila Komisija za medicin-sko-etična vprašanja v UKC Maribor 20. 9. 2006. Iz dostopnih podatkov v UKC Maribor smo pridobili število odvzemov in opravljenih laboratorijskih preiskav likvorjev v letu 2006. Podatki so bili zbrani v okviru študentske naloge za Dekanovo nagrado Medicinske fakultete v Mariboru v letu 2007. Likvor na aktivnost GLDH je bil preiskovancem odvzet v okviru rednih diagnostičnih postopkov na oddelku za nevrologijo UKC Maribor. Za določanje katalitične aktivnosti GLDH je bil po priporočilu nemškega združenja za klinično biokemijo (Deutsche Gesellschaft fuer Klinische Chemie – DGKC) uporabljen Dialabov komplet dveh reagen-tov.21 S to metodo smo določili referenčne vrednosti za našo populacijo v serumu in levkocitih: GLDH (serum): do 124,0 nkat/L (moški) oz. do 64,5 nkat/L (ženske) GLDH (levkociti): od 0,05–1,17 µkat/g22 Podatki so bili analizirani in grafično predstavljeni s pomočjo programskega sistema, ki se nahaja v programu Microsoft Office Excel 2003. Izračunani so bili osnovni statistični podatki: frekvenca, srednja vrednost, mediana, standardni odklon, najnižja in najvišja vrednost. Kravos M, Kralj G, Malešič I. Encimi v likvorju 597 Rezultati Število lumbalnih punkcij v UKC Maribor v letu 2006 V letu 2006 je bilo v UKC Maribor opravljenih 1241 lumbalnih punkcij. Določanje beljakovin in glukoze je bilo opravljeno v vseh vzorcih likvorja, medtem ko ni bilo izvršene niti ene encimske preiskave v likvor-ju. Na Sliki 1 so predstavljene vrste in število rutinskih biokemičnih preiskav, medtem ko je na Sliki 2 prikazan delež lumbalnih punkcij po oddelkih v UKC Maribor. Največ punkcij je bilo izvedenih na reanimacij-skem oddelku (45 %), sledijo nevrološki (12 %), nev-rokirurški (11 %), infekcijski (11 %), ortopedski (8 %) in otroški oddelek (6 %). Podatki o raziskavi o aktivnosti GLDH v likvorju V laboratoriju Psihiatrične bolnišnice Ormož je bilo od 21. 11. 2006 do sedaj analiziranih 71 likvorjev na aktivnost GLDH, in sicer pri 39 moških s povprečno starostjo 51,8 leta (od 22–80 let) ter 32 ženskah s povprečno starostjo 43,6 leta (od 18–72 let). % . 45 -f 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0=ra=o=ra NEV NKO INF ORT OTR OST REA = reanimacijski / reanimation NEV = nevrološki / neuro NKO = nevrokirurški / neurosurgical NF = nevrofiziološki / neurophysiological ORT = ušesa, nos, grlo / ears, nose, larynx OTR = otroški / children OST = ostali oddelki / rest of deptsn n = 1241 Delež je podan v odstotkih / Percentage share REA = reanimacijski, NEV = nevrološki, NKO = nevrokirurški, NF = nevrofiziolo-ški, ORT = ušesa, nos, grlo, OTR = otroški, OST = ostali oddelki REA = reanimation, NEV = neuro, NKO = neurosurgical, NF = neurophysiologi-cal, ORT = ears, nose, larynx, OTR = children, OST = rest of deptsn n = 1241 Delež je podan v odstotkih / Percentage share ~J 1239 examination li^_ sediment sediment ZI 51 1 | 50 eritrociti erythrocytes ~J964 Il7_ levkociti leucocytes ~^\ 963 | 13 laktat lactate ]22 0 |22 ^| 1241 beljakovine proteins L^_ - ~J1241 giocose | 18 - kloridi chlorides ~J223 |14 (209 I I I i i i bolnišnica + ambulanta hospital + outpatient clinic ambulanta outpatient clinic bolnišnica hospital Sl. 1. Vrste in število rutinskih biokemičnih preiskav likvorja v bolnišnici in ambulantah v UKC Maribor v letu 2006. Figure 1. The types and number of routine biochemical tests of CSF in inpatients and outpatients of University Clinical Center Maribor in the year 2006. Sl. 2. Delež biokemijskih preiskav likvorja po oddelkih UKC Maribor. Figure 2. The proportion of CSF biochemical tests in University Clinical Center Maribor according to different departments. Encimske aktivnosti so variirale od 0–340 nkat/L (ženske 0–134 nkat/L). Statistični podatki so podani v Razpredelnici 1. Aktivnost GLDH smo ugotovili pri 66 preiskovancih (92,66 %). V primerih, pri katerih nismo ugotovili encimske aktivnosti GLDH v likvorju, so preiskovanci oboleli z naslednjimi boleznimi: poliradikulitis, sum na tumorski proces, sum na multiplo sklerozo, vrtoglavica in poli-nevropatija. Tudi v serumih zdravih ljudi naše populacije v 21,99 % nismo odkrili aktivnosti GLDH.22 Deleži nevroloških bolezni, pri katerih smo ugotovili aktivnost GLDH v likvorju, so navedeni v Sliki 3. Namen raziskave je bil ugotoviti, ali obstaja aktivnost GLDH v lik-vorju. V vseh primerih potrjene multiple skleroze je bila potrjena aktivnost GLDH. Pogosteje smo jo ugotovili še pri glavobolu in poli-radikulonevritisu. Iz Razpredelnice 1 je razvidno, da so aktivnosti pri multipli sklerozi višje kot pri celokupnih oz. ostalih boleznih. REA 0 200 400 500 800 000 200 400 598 Zdrav Vestn 2008; 77 Razpr. 1. Statistični podatki o aktivnosti GLDH v lik-vorju (v nkat/L). Table 1. Statistical data about GLDH activity in CSF (in nkat/L). N No. X Mean value SO Mediana Najnižja Najvišja SD Median Lowest Highest Vse bolezni (s) All diseases (t) Vse bolezni (m) All diseases (m) Vse bolezni (ž) All diseases (f) 71 31,86 45,71 39 30 56,11 32 34,13 29,15 Multipla skleroza (s) 21 36,65 37,21 Multiple sclerosis (t) Multipla skleroza (m) Multiple sclerosis (m) Multipla skleroza (ž) Multiple sclerosis (f) 9 38,86 47,90 22 18 30 27 22 13 35,11 30,44 29,5 0 340 0 340 0 134 2 144 3 144 2 106 X = srednja vrednost, SO = standardni odklon, s = skupaj, m = moški, ž = ženske X = mean value, SD = standard deviation, t = total, m = male, f = female Trenutno ocenjujemo, da pozitiven GLDH test v vzorcu likvorja ni specifičen za multiplo sklerozo. Kljub temu smo prepričani, da je določanje aktivnosti GLDH v likvorju pomembno orodje za nadaljnje raziskave in morebiten pripomoček v diagnostiki bolezni centralnega živčevja. Razpravljanje in zaključki Ugotovili smo, da je bilo v UKC Maribor v letu 2006 opravljenih 1241 lumbalnih punkcij. Na večini oddelkov UKC Maribor se lumbalne punkcije opravljajo pri hospitaliziranih bolnikih po oddelkih, le za manjši del pa ambulantno. Spekter klinično-biokemičnih preiskav, ki so jih oddelki in ambulante naročali, je zelo širok. Razen rutinskih preiskav likvorja se na nekaterih oddelkih naročajo specifične preiskave, kot so npr. imunoglobuli-ni, transferin, protitelesa proti jedrni DNK (ANA) in še nekatere druge preiskave. Ugotovili smo, da v letu 2006 v UKC Maribor ni bilo opravljene nobene encimske preiskave likvorja, čeprav obstaja dovolj teoretičnih podlag, ki navajajo koristnost tovrstnih preiskav v diagnostiki. Na UKC Ljubljana opravljajo vse klinično-biokemične preiskave lik-vorja, tudi za Onkološki inštitut, v laboratoriju Infekcijske klinike brez rutinskih encimskih preiskav.23 Ugotovili smo, da večina likvorjev vsebuje merljive aktivnosti GLDH. O aktivnosti glutamat-dehidrogena-ze (GLDH) v likvorju ni podatkov v literaturi, čeprav so možgani bogati s tem encimom. Številni so podatki o patologiji znižanih aktivnosti GLDH v možganih. To lahko ugotovimo posredno z merjenjem GLDH v levkocitih, ki je gensko enaka možganski. Preiskavo smo kot prvi uvedli v Sloveniji. Menimo, da je že ugo- n = 66 / Delež je podan v odstotkih / Percentage shar Encefalitis / Encephalitis Cervikocefalni sindrom / Cervicocephal syndrome Prehodni ishemični napad / Transient ischemic attack Vrtoglavica / Vertigo Psihoorg. sindr., hipovitaminoza B12 / Psychoorg. syndr., hypovitaminosis B12 Diskusna hernija vratu / Hernia in neck Sum na tumor možganov / Brain tumor suspect Borelioza / Borreliosis Diabetična polinevropatija / Diabetic polyneuropathy Diskusna hernija, cervikobrahialni sindr. / Diskus hernia, Cervicobrachial syndrome Kranialni mononevritis multipleks / Cranial mononeuritis multiplex Demenca / Dementia Vestibularni sindrom / Vestibular syndrome Vinjenost / Drunkeness Hašimotov tireoiditis / Hashimoto's thyroiditis Psevdodemenca / Pseudodementia Poliradikulonevritis / Polyradiculoneuritis Senzorna polinevropatija / Sensory polyneuropathy Sumarna subarahnoidalna krvavitev / Subarachnoid hemorrhage suspect Možganskožilna kap / Brain stroke Spondilotična mielopatija / Spondylotic myelopathy Multipla skleroza / Multiple sclerosis Glavobol / Headache Poliradikulitis / Polyradiculitis 1,89 I 1,89 3,77 3,77 1,89 1,89 1,89 1,89 1,89 1,89 1,89 1,89 3,77 1,89 1,89 1,89 7,55 3,77 1,89 1,89 5,66 32,08 7,55 3,77 5 10 15 20 25 30 3 Sl. 3. Prikaz deleža nevroloških bolezni pri bolnikih z ugotovljeno aktivnostjo GLDH v likvorju. Figure 3. The portion of patients with neurological diseases who had ascertained GLDH activity in CSF. Kravos M, Kralj G, Malešič I. Encimi v likvorju 599 tovitev merljive aktivnosti GLDH v nativnem (nekon-centriranem) likvorju zelo pomembna glede na že dokazano važno vlogo GLDH v možganih. Raziskavo o GLDH v likvorju še nadaljujemo. Literatura 1. Kjeldsberg CR, Knight JA. Laboratory examination of amniotic, cerebrospinal, seminal, serous & synovial fluids. In: Body fluids. 3rd ed. Chicago: American Society of Clinical Pathologists; 1993. p. 103–9. 2. Anon. Klinični inštitut za klinično kemijo in biokemijo. Klinični center Ljubljana, 2008. Dosegljivo na: http://www.kclj.si/kikkb/ preiskave.htm. 3. Zilva JF, Pannall PR. Cerebrospinalna tekočina (likvor). In: Kli-nička kemija u dijagnostici i terapiji. II. prerađeno izdanje. Zagreb: Školska knjiga; 1984. p. 407. 4. Topić E. Likvorska dijagnostika u diferencijalnoj dijagnostici ce-rebrovaskularnih bolesti. Biochemia Medica 2001; 1-2: 48. 5. Osredkar J, Jerin A. Nevron specifična enolaza (NSE) pri cere-brovaskularnih boleznih. Biochemia Medica 2001; 1-2: 48–9. 6. Parakh N, Gupta HL, Jain A. Evaluation of enzymes in serum and cerebrospinal fluid in cases of stroke. Neurol India 2007; 50: 518–9. 7. Longstreth WT Jr, Clayson KJ, Chandler WL, Sumi SM. Cerebro-spinal fluid creatin kinase activity and neurologic recovery after cardiac arrest. Neurology 1984; 34: 834. 8. Olson AD. Head injury. Department of Neurology, Dekalb Medical Center, 2006. Dosegljivo na: http://www.emedicine.com/ neuro/topic153.htm. 9. Thomas L. Glutamat-dehydrogenase. In: Thomas L. Labor und Diagnose. 6. Aufl. Frankfurt/Main: TH – Books Verlagsgesellschaft Gmbh; 2005. p. 103–6. 10. Bais R, Panteghini M. Principles of clinical enzymology. In: Bur-tis CA, Ashwood ER, Bruns DE. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. 4th ed. St. Louis: Elsevier Saun-ders; 2006. p. 191–218. 11. Devlin TM. Textbook of biochemistry with clinical correlations. New York: Wiley & Sons Inc.; 2001. p. 784–5, 895–6. 12. Kravos M, Malešič I. Kinetics and isoforms of serum glutamate dehydrogenase in alcoholics. Alcohol 2008; 43: 281–6. 13. Plaitakis A, Zaganas I. Regulation of human glutamate dehydro-genases: Implications for glutamate, ammonia and energy metabolism in brain. J Neurosci Res 2001; 66: 899–908. 14. Chee PY, Dahl IJ, Fahien A. The purification and properties of rat brain glutamate dehydrogenase. J Neurochem 1979; 33: 53– 60. 15. Iwatsuji K, Nakamura S, Kameyama M. Lymphocite glutamate dehydrogenase activity in normal aging and neurological diseases. Gerontology 1989; 35: 218–24. 16. Lee WK, Shin S, Cho SS, Park J. Purification and characterization of glutamate dehydrogenase as another isoprotein binding to the membrane of rough endoplasmatic reticulum. J Cell Bio-chem 1999; 76: 244–53. 17. Plaitakis A, Berl S, Yahr MD. Neurological disorders associated with deficiency of glutamate dehydrogenase. Ann Neurol 1984; 15: 144–53. 18. Plaitakis A, Berl S, Yahr MD. Abnormal glutamate metabolism in an adult-onset degenerative neurological disorder. Science 1982; 216: 193–6. 19. Hugon J, Tabaraud F, Rigaud M, Vallat JM, Dumas M. Glutamate dehydrogenase and aspartate aminotransferase in leukocytes of patients with motor neuron disease. Neurology 1989; 39: 956– 8. 20. Kravos M, Malešič I. Glutamate dehydrogenase activity at neuroexcitotoxic glutamate development. European Psychiatry 2006; 21: S69. 21. Committee on Reference Systems for Enzymes. IFCC primary reference procedures for the measurement of catalytic activity concentrations of enzymes at 37 °C. Clin Chem Lab Med 2002; 40: 631–4. 22. Kravos M. Glutamat-dehidrogenaza kot označevalec sindroma odvisnosti od alkohola [doktorsko delo]. Ljubljana: Medicinska fakulteta; 2007. 23. Kobe JM, Malešič I. Algorithms of cerebrospinal fluid laboratory examinations in infectious diseases. Biochem Med 2002; 1-2, 27–34. Prispelo 2008-05-09, sprejeto 2008-08-13