Žilna nevrologija VII Klinična pot bolnika z možgansko kapjo Priročnik 7. Žilna nevrologija VII Klinična pot bolnika z možgansko kapjo Priročnik Kazalo 1. Akutna možganska kap – predbolnišnična obravnava 7 1.1 AMK - laiki 7 1.2 AMK- predbolnišnična obravnava 8 1.3 AMK - urgentni center 9 1.4 AMK med hospitalizacijo (in hospital stroke) 10 2. Ishemična možganska kap 11 2.1 IMK - kandidat za reperfuzijsko zdravljenje 11 2.2 IMK - po reperfuzijskem zdravljenju 12 2.3 IMK / TIA - etiološka opredelitev in zdravljenje 13 2.4 IMK / TIA - sekundarna preventiva in spremljanje 14 3. Subarahnoidna krvavitev 15 3.1 Sum na SAK - urgentni center 15 3.2 SAK - bolnišnična obravnava 16 3.3 SAK - spremljanje anevrizme 17 4. Znotrajmožganska krvavitev 18 4.1 ZMK - bolnišnična obravnava 18 4.2 ZMK - etiološka opredelitev in zdravljenje 19 5. Prehodni ishemični napad (TIA) 20 5.1 TIA - etiološka opredelitev in spremljanje 20 6. Obravnava nesimptomatičnega bolnika z 21 možganskožilno boleznijo 6.1 Nesimptomatična aterosklerotična zožitev 21 6.2 Nesimptomatična možganska anevrizma 22 7. Rehabilitacija po možganski kapi 23 7.1 Rehabilitacija po možganski kapi 23 Seznam kratic 25 1.1 AMK - laiki 7 Bolnik z nenadnim Bolnik z nenadnim GROM V2 glavobolom, motnjo zavesti Ukrepanje po principu ABC, nobenega uživanja hrane, tekočin ali zdravil Klic na številko 112! 1.2 8 AMK - predbolnišnična obravnava Bolnik z akutno nastalo nevrološko simptomatiko GROM V2 Ukrepi ABCD Ocena stanja in stabilizacija bolnika vzglavje 30° (višje le pri npr. dispneji), ciljni SpO >= 94 % 2 Nevrološka ocena uporabi lestvico ROSIER Zberi (dokumentiraj) ključne podatke! - čas nastopa simptomov ali zadnji čas brez simptomov - antikoagulacijska zdravila (vrsta, odmerki, čas zadnjega odmerka) -nedavne operacije, poškodbe, krvavitve - dosedanje funkcionalno stanje - kontakt svojcev Meritve - KS (ob glu < 3,5 mmol/l bolus i.v. glu) - KT - 12-kanalni EKG - periferna i.v. kanila 18G (“zelena”) transport Navaden Začetek simptomatike NE < 24 ur ali nihajoča nevrološka simptomatika DA Urgentni transport v najbližjo bolnišnico mreže TeleKap nujen klic konzultanta TeleKapi v primeru helikopterskega transporta ali direktnega transporta v terciarni center (sum na zaporo velike žile, motnje zavesti ...) Najava bolnika v urgentni center sprejemne bolnišnice dokumentacija časa in dogodkov Obravnava v sprejemni bolnišnici glej 1.3 IMK - kandidat za reperfuzijsko zdravljenje nevrologijo 1.3 AMK - urgentni center 9 Bolnik z akutno nastalo nevrološko simptomatiko GROM V2 Ukrepi pred sprejemom Ob najavi je treba prednostno zagotoviti zdravstveno osebje in CT-aparat Ukrepi ob sprejemu - triažiranje z rdečo oznako / nujna obravnava - ukrepi ABCD - stabilizacija bolnika - periferna i.v. kanila 18G (“zelena”) Zberi ključne podatke - čas nastopa simptomov ali zadnji čas brez simptomov- antikoagulacijska zdravila? (vrsta, odmerki, čas zadnjega odmerka) - nedavne operacije, poškodbe, krvavitve Čim več postopkov - dosedanje funkcionalno stanje izvedemo vzporedno! Krvnega tlaka ne nižamo. Nevrološka ocena Meritve in laboratorij konzultant mreže SpO , KS, INR 2 Radiološka diagnostika TeleKap) (hišni nevrolog ali - KT, srčni utrip, TT, -ocena po lestvici - odvzem krvi za - CT glave laboratorijske preiskave mRS in NIHSS CT ne pokaže krvavitve / CT pokaže demarkirano CT pokaže ZMK ishemije ishemijo CTA vratnih in znotrajlobanjskih arterij, CTP glej 4.1 ZMK - akutna obravnava glej 2.1 IMK - kandidat za Konzervativno zdravljenje reperfuzijsko zdravljenje - priporočen sprejem v EMK - takojšnja uvedba antiagregacijske terapije - previdno nižanje SKT ob vrednosti >220 mmHg nevrologijo 1.4 10 AMK med hospitalizacijo (in hospital stroke) Bolnik z akutno nastalo nevrološko simptomatiko GROM V2 med hospitalizacijo Ukrepi ABCD Ocena stanja in stabilizacija bolnika - vzglavje 30° (višje le pri npr. dispneji) - dodatek kisika pri SpO < 94 % 2 Klic konzultanta nevrologa oz. konzultanta TeleKapi (v primeru odsotnosti) Zberi (dokumentiraj) ključne podatke! - čas nastopa simptomov ali zadnji čas brez simptomov - antikoagulacijska zdravila (vrsta, odmerki, čas zadnjega odmerka) - nedavne operacije, poškodbe, krvavitve - dosedanje funkcionalno stanje - kontakt svojcev Meritve in laboratorij - KT, srčni utrip, TT, SpO > 94 %, KS, INR 2 - periferna i.v. kanila 18G (“zelena”) - odvzem krvi za laboratorijske preiskave (glukoza, hemogram s trombociti, INR/aPTT, sečnina, kreatinin, natrij, klor, kalij, CRP, troponin) Takojšnji bolnišnični transport na CT-aparat, ki omogoča slikanje po protokolu za AMK - lestvici mRS in NIHSS Nevrološka ocena CT glave CT ne pokaže krvavitve / ishemije CT pokaže ZMK CT pokaže - vzdrževanje SKT pod 140 mmHg- CTA vratnih in znotrajlobanjskih demarkirano - normalizacija koagulacije arterij, CTP ishemijo- posvet z nevrokirurgi glede vstavitve ZVD oz. operativne odstranitve hematoma glej 2.1 IMK - kandidat za glej 4.1 ZMK - bolnišnična reperfuzijsko zdravljenje obravnava nevrologijo 2.1 IMK - kandidat za reperfuzijsko 11 zdravljenje Bolnik z akutno IMK (CT ne pokaže krvavitve / ishemije) Dodatna diagnostika - CTA vratnih in znotrajlobanjskih arterij - CTP (obvezna ob preseženem časovnem oknu) Konzultacija hišnega nevrologa ali konzultanta mreže TeleKap DA ABSOLUTNE KONTRAINDIKACIJE ZA IVT - NOAK v zadnjih 48h, izjema je dokazana Absolutne neaktivnost zdravila v krvi ali reverzija kontraindikacije za IVT - antagonisti vitamina K z INR >1,7- prvi simptomi pred >4,5h; po oceni CTP/ dabigatrana z idarucizumabom (Praxbind) DA MR- DWI/FLAIR je lahko časovno okno podaljšano na 9 h - trombociti < 100 000/mm (ne čakamo na 3 NE izvid) - KT > 185/110 mm Hg - nedavna operacija, krvavitev, večja IVT poškodba - disekcija aorte, endokarditis - nujen sprejem v EMK - po IVT v prvih 24 h nobene antitrombotične terapije - ciljni KT < 180/105 mmHg 24h TROMBOLITIKI ZA IVT DA - TENEKTEPLAZA / Metalyse odmerek 0,25 mg/kg i.v. bolus, maks. 25 mg (ACI, M1/M2-proks, BA, Zapora velike arterije - ALTEPLAZA / Actilyse (alternativno zdravilo) odmerek 0,9 mg/kg, izjemoma V4) maks. 90 mg (10 % bolus, ostalo 1 h infuzija) DA - dobro funkcionalno invazivno zdravljenje urgentnem stentiranju < 140 mmHg - mRS =< 2 - kontrolni CT po 24 h ali ob poslabšanju stanje - posvet z interventnim radiologom ali če je bolnik v SB Kandidat za - spremljanje v EMK vsaj 24 h- ciljni SKT < 160 mmHg, po MeR nevrologijo 2.2 12 IMK - po reperfuzijskem zdravljenju Bolnik po IVT ali MeR Nadzor - zavest, zenice in ostali nevrološki status - vitalni znaki (KT, EKG, TT, SpO2) po protokolu; ciljni KT < 180/105 po IVT oz. < 160 mmHg po MeR, SpO >= 94 % 2 - nadzor vbodnega mesta ingvinalno Kontrolni CT glave NE - glede na izvid po 24 h Zapleti morebitni ukrepi in odločitev o premestitvi na navadni oddelek DA spodnjega uda, hude Na vbodnem mestu Nevrološko poslabšanje Sistemski zapleti - večji hematom - hud glavobol, slabost, - znaki ishemije bruhanje - povišanje NIHSS za > 2 bolečine angioedem večji padec - motnja zavesti po IVT ali porast KT Ukrepi Ukrepi - hemogram - posvet s hišnim Ukrepi Ukrepi - UZ vbodnega mesta z - klemastin - preveri vbodno nevrologom ali okolico 2-4 mg i.v., mesto in konzultantom na TeleKapi - CTA femoralnih arterij metilprednizolon nevrološki status - ponovitev CT-diagnostike- simptomatsko 125 mg, pp - simptomatsko - specifični ukrepi glede na sprejem v OIM - pp posvet z žilnim zdravljenje in vzročno izvid CT-preiskav RO III ukrepanje kirurgom nevrologijo 2.3 IMK / TIA - etiološka opredelitev 13 in zdravljenje Bolnik po IMK / TIA Sekundarna preventiva - ciljni RR < 130/80 mHg - ciljni LDL < 1,4 mmol/l - zdravljenje sladkorne bolezni - opustitev kajenja - antiagregacijska terapija (praviloma ob uvedbi AKZ opustimo) Obvezna osnovna diagnostika - CT ali MR glave - UZ ali CTA vratnih arterij - CTA znotrajlobanjskih arterij - EKG - laboratorij (lipidogram, KS, kreatinin, SR, CRP) Embolična kap kortikalna prizadetost ali Lakunarna kap neopredeljeno Ateroskleroza Kardioembolizem Napotitev k žilnemu Neopredeljena nevrologu (AF, umetna velikih arterij etiologija- pogoj: starost < 60 let zaklopka ...) in odsotnost dejavnikov tveganja Zdravljenje Dodatna diagnostika Zdravljenje - praviloma - Holter EKG - praviloma KAS ali TEA najmanj 24 h AKZ - TTE NE Kriptogena IMK DA Napotitev k žilnemu nevrologu in po potrebi diagnostika “mlada kap” nevrologijo 2.4 14 IMK / TIA - sekundarna preventiva in spremljanje Bolnik po akutnem obdobju IMK / TIA Specifično zdravljenje (posebne skupine Nespecifično zdravljenje bolnikov) (vsi bolniki) - praviloma antikoagulacijsko umetne srčne zaklopke ...) A. Kardioembolizem (AF, Sekundarna preventiva Spremljanje - antiagregacijska / - antitrombotična ambulanta antikoagulacijska terapija - kardiolog zdravljenje (izjemoma - statin konzervativno) - zdravljenje AH - zdravljenje SB - kirurško / endovaskularno - UZ kontrole-NAN/NNN-konzilij Nadzor dejavnikov tveganja / medikamentozno - KT < 130/80 mmHg znotrajlobanjskih arterij Spremljanje B. Zožitev vratnih / zdravljenje - LDL-h < 1,4 mmol/l Spremljanje - KS, HbA1c C. Bolezen malih žil - pri mlajših bolnikih - BMI, obseg pasu ... - nespecifično zdravljenje žilni nevrolog in MR glave D. Redki opredeljeni vzroki Organizacija spremljanja Spremljanje - kontrolni nevrološki (disekcija, vaskulitis, glede na patologijo žilni pregled 3 mesece trombofilija ...) nevrolog in/ali revmatolog in/ali po hospitalizaciji - specifično zdravljenje, če antitrombotična ambulanta - referenčne ambulante je indicirano - družinski zdravnik na redne intervale Spremljanje - diabetolog na redne E. Neopredeljen vzrok - žilni nevrolog intervale - mlajši bolniki konzilij za -amb. za hipertenzijo na zapiranje OOO redne intervale nevrologijo 3.1 Sum na SAK - urgentni center 15 Bolnik s sumom na SAK (nenaden hud glavobol, bruhanje ...) CT glave DA NE SAK potrjena Lumbalna punkcija CTA po presoji, če je od nastanka glavobola >= 6 ur - ABCD krvav likvor ali ksantokromija Ukrepi DA Enakomerno - SKT 140 - 160 mmHg - normalizacija koagulacije - nimodipin 2 mg/h i.v.- analgetik, antiemetik NE - nadzor vitalnih funkcij in nevrološkega statusa Razmisli o drugi diagnozi Žilni nevrolog ali konzultant TeleKapi - naredi načrt optimalne obravnave - skliče urgentni NNN-konzilij pp - za nadaljne ukrepe glej 3.2 SAK - bolnišnična obravnava 3.2 16 SAK - bolnišnična obravnava Bolnik s SAK Odkrita NE anevrizma DA Oskrba anevrizme - ciljni SKT pred oskrbo anevrizme 140-160 mmHg - korekcija koagulopatije Preventiva zapletov - vzglavje 30 stopinj - nimodipin 60 mg/4h po ali 2 mg/h i.v. 21 dni - evvolemija - preventiva GVT - normoglikemija Nadzor v OIM RO I-III - klinično (zavest, zenice, nevrološki status) - vitalni znaki (KT, EKG, SpO , TT) 2 - laboratorijsko spremljanje (hemogram, Na, K, Mg, KS, CRP/12-24 h v akutni fazi, nato pp) - TCD/TCCD na 24-48 h (CTA/CTP v primeru neizvedljivosti) - pp ICP Diagnostika ob poslabšanju: CT, CTA, CTP Vazospazem in zapoznela Zvišan Drugo (sistemske okužbe, znotrajlobanjski Hidrocefalus možganska ishemija motnje elektrolitov, tlak epileptični napadi, srčno-žilni zapleti ...) - inducirana hipertenzija- normovolemija Zdravljenje Zdravljenje Zdravljenje- ZVD Zdravljenje- akutno ZVD- osmoterapija- simptomatsko- kronično VPD- analgosedacija milrinon i.v. ali i.a. - normokapnija in - blokada stelatnega ggl prehodna hiperventilacija- endovaskularno- dekompresijska kraniektomija nevrologijo 3.3 SAK - spremljanje anevrizme 17 Bolnik po SAK DA Odkrita NE in oskrbljena anevrizma MRA TOF čez 3-8 mesecev CTA znotraj 1 tedna (DSA po presoji (DSA po presoji intervencijskega radiologa) intervencijskega radiologa) NE diagnostika Dodatna Odkrita možganska po presoji anevrizma nevroradiologa DA Sprememba Rekanalizacija / anevrizme DA NNN-konzilij povečanje anevrizme / nova anevrizma NE vsaj prvih 5 let na 1-2 leti MRA TOF Odločitev o nadaljnjem zdravljenju in spremljanju nevrologijo 4.1 18 ZMK - bolnišnična obravnava Bolnik z ZMK Ukrepi - KT vzdržuj v območju 130-150 mmHg - korigiraj motnje koagulacije - antiedematozno zdravljenje pp - analgetik, antiemetik Nadzor - klinično spremljanje (zavest, zenice in ostali nevrološki status) - vitalni znaki (KT, EKG, TT, SpO ) 2 - laboratorijsko spremljanje (hemogram, Na, K, KS, CRP/24 h v akutni fazi, nato pp) Ukrepanje glede na GCS - pri afazičnih bolnikih ocena po GCS ni relevantna, potrebna je ocena žilnega nevrologa < 8 8-13 > 13 - sprejem na OIM RO III- ABCD sprejem v EMK sprejem v EMK Posvet z nevrokirurgom glede ZVD, kirurške odstranitve, dekompresivne kraniektomije pp nevrologijo 4.2 ZMK - etiološka opredelitev in 19 zdravljenje Bolnik z ZMK Sum na sekundarni vzrok NE - starost < 45 let ali DA - starost 45-70 let in netipična lokacija za hipertenzivno ZMK Opredelitev etiologije glede na lokacijo hematoma in dejavnike tveganja hipertenzivna Primarna Cerebralna Neopredeljena amiloidna CTA etiologija krvavitev angiopatija hematoma ob potrebi MR glave Zdravljenje Normalen Možganska MR glave AVM, AVdF- dolgoročni CTA anevrizma po resorpciji po AKZ po nadzor AH hematoma resorpciji - terapija z AKZ ni priporočljiva glej 3.2 SAK NNN-konzilij - bolnišnična dogovor o Zdravljenje obravnava nadaljnji dolgoročni diagnostiki in terapiji nadzor AH Tumor, kavernom - usmerjeno Primarna zdravljenje, posvet krvavitev z nevrokirurgom Zdravljenje dolgoročni nadzor AH nevrologijo 5.1 20 Prehodni ishemični napad (TIA) Bolnik po TIA (dokler simptomatika ne izzveni v celoti, velja protokol 1.2 AMK - predbolnišnična obravnava) Napotitev v urgentni center v 24 h Pregled in osnovna diagnostika - nevrološki pregled - ocena ABCD2 - KT - lipidogram, KS - EKG - CT/CTA Sekundarna preventiva - ciljni LDL-h < 1,4 mmol/l - ciljni KT < 130-80 mmHg - CPAP ob obstruktivni nočni apneji Simptomatična NAN/ > 50-% DAPT NNN-konzilij v Pojasnjen DA ateroskleroza 7 dneh vzrok TIA kardioembolizem predpis AKZ napotitev v NE (AF, mehanska ali antitrombotično zaklopka itd.) korekcija AKZ amb. pod ZH Visoko tvegana ABCD2 LESTVICA (ABCD > 4 ali TIA Nizko tvegana Kategorija Merilo Točke ponavljajoča se TIA A - Age (starost) ≥ 60 let 1 TIA) < 60 let 0 B - Blood pressure Sistolični ≥ 140 mmHg 1 (krvni tlak ob ali diastolični ≥ 90 sprejemu) mmHg DAPT Antiagregacijska Nižje vrednosti 0 terapija C - Clinical Enostranska mišična 2 features (klinične šibkost značilnosti TIA) Motnje govora brez 1 mišične šibkosti Hospitalizacija Drugi simptomi 0 - Holter EKG vsaj 24 h D - Duration ≥ 60 minut 2 napotitev (trajanje - kardiolog- UZ srca 10–59 minut 1 k žilnemu simptomov) - diagnostika “mlada kap” nevrologu ZH < 10 minut 0 D - Diabetes Da 1 pri starosti < 60 let Ne 0 nevrologijo 6.1 Nesimptomatična aterosklerotična 21 zožitev Bolnik s potrjeno zožitvijo arterije NKA, VA ali ZLA Sekundarna preventiva MŽB - LDL < 1,4 mol/l - RR < 130/80 mmHg - opustitev kajenja - antiagregacijska terapija Obvezna dokumentacija - nevrološki pregled - pridružene bolezni - seznam kronične terapije - CTA ali MRA - UZ za NKA ali VA Pogoji za invazivno zdravljenje NE - mRS <= 3 Konzervativno - KPSS > 24 zdravljenje - pričakovano preživetje > 5 let DA Zožitev NKA Zožitev VA Zožitev ZLA >= 70 % zožitev NE Spremljanje obojestransko - UZ ali CTA/MRA zožitve -ponovna zožitev po TEA/KAS-nestabilen plak Spremljanje zožitve- UZ >=80% zožitev ali DA >=60% zožitev in NE -napredovanje zožitve Spremljanje >= 70 % zožitev - kontralateralna zožitve ACI, M1, BA, V4 zožitev/zapora - CTA/MRA NE DA konzilij DA NAN/NNN- nevrologijo 6.2 22 Nesimptomatična možganska anevrizma Bolnik z nesimptomatično možgansko anevrizmo Obvezna dokumentacija - nevrološki pregled - pridružene bolezni - seznam kronične terapije - CTA/MRA Konzervativni ukrepi - nadzor dejavnikov tveganja za MŽB - ciljni KT < 130/80 mmHg - opustitev kajenja Kandidat za - pričakovano preživetje invazivno zdravljenje NE- mRS < 3 Brez radiološkega spremljanja- KPSS > 24 >= 5 let Velikost anevrizme DA Povečano tveganje za SAK NE- anamneza SAK- rast ali pojav nove anevrizme >= 4 mm- pozitivna družinska anamneza DA DA NNN-konzilij mikrokirurško Znotrajžilno / NE Spremljanje - MRA/CTA čez 1 leto zdravljenje DA DA Rast / nova anevrizma Uvrstitev v čakalno vrsto NE Spremljanje - MRA čez 2 leti, nato vsaka 3 leta nevrologijo 7.1 Rehabilitacija po možganski kapi 23 Bolnik z MK Začetna ocena in stabilizacija Takojšnja vertikalizacija Odložena vertikalizacija - TIA - ZMK - mala IMK - SAK - > 2 dni stara IMK - IMK v razvoju - IMK po revaskularizaciji 24 h Rehabilitacija med hospitalizacijo pri večini v 48 h načrt izdela: - specalist FRM ali - nevrolog z rhb timom Urejena končna NE Aktivacija socialne namestitev končne namestitve službe in ureditev DA Pogoji za Nastanitev v DSO, NE nadaljevanje rehabilitacije doma - znaki funkcijskega izboljšanja - aktivno sodelovanje - motivacija DA Kandidat Zdravilišče NE URI Soča rehabilitacijo DA za hospitalno standard 4 hospitalna - prizadeto > 1 področje funkcioniranja rehabilitacija - mlajši, delovno aktivni Seznam kratic 25 AH arterijska hipertenzija AKZ antikoagulacijska zdravila/zdravljenje AMK akutna možganska kap AVdF možganska arteriovenska duralna fistula AVM možganska arteriovenska malformacija BA bazilarna arterija BMI indeks telesne mase CRAO zapora centralne retinalne arterije CRP C-reaktivni protein CT računalniška tomografija CTA računalniškotomografska angiografija CTP računalniškotomografska perfuzija DAPT dvojna antiagregacijska terapija DSA digitalna subtrakcijska angiografija EKG elektrokardiografija EMK enota za možgansko kap (v bolnišnici brez te enote oddelek intenzivne medicine RO I-II) ESUS embolična kap neznanega izvora (angl. Embolic Stroke of Undetermined Source) FRM fizikalna in rehabilitacijska medicina GCS glasgowska lestvica kome GROM V2 okrajšava za simptome možganske kapi: G – govor, R – roka, O – obraz, M – minuta, mudi se!, V2 – vid, vrtoglavica ICP znotrajlobanjski tlak IMK ishemična možganska kap INR internacionalno normalizirano razmerje IVT intravenska tromboliza KAS karotidna angioplastika s postavitvijo žilne opornice KPSS kratek preizkus spoznavnih sposobnosti KS krvni sladkor KT krvni tlak LDL lipoprotein majhne gostote LKW čas, ko je bil bolnik nazadnje viden popolnoma asimptomatski (angl. last known well) MeR mehanska revaskularizacija 26 MRA magnetnoresonančna angiografija MRA TOF magnetnoresonančna angiografija brez kontrasta mRS modificirana Rankinova lestvica MT mehanska trombektomija MŽB možganskožilna bolezen NAN-konzilij konzilij nevrologa, kardiokirurga in intervencijskega radiologa NGS nazogastrična sonda NIHSS lestvica ameriškega nacionalnega zdravstvenega inštituta za možgansko kap (National Institute of Health Stroke Score) NKA notranja karotidna arterija NMH nizkomolekularni heparin NNN-konzilij konzilij nevrologa, nevrokirurga in nevroradiologa NOAK ne-vitamin K oralni antikoagulant OIM RO I-III oddelek intenzivne medicine raven oskrbe I-III OOO odprto ovalno okno SpO vsebnost kisika v krvi 2 SAK subarahnoidna krvavitev SB sladkorna bolezen SKT sistolični krvni tlak SR hitrost sedimentacije eritrocitov TCD transkranialna dopplerska sonografija TEA trombendarteriektomija TIA prehodni ishemični napad TT telesna temperatura TTE transtorakalna ehokardiografija UZ ultrazvok VA vertebralna arterija VPD ventrikuloperitonealna drenaža ZH zelo hitro ZLA znotrajlobanjska arterija ZMK znotrajmožganska krvavitev ZVD zunanja ventrikularna drenaža Kolofon Urednici knjižice: Janja Pretnar Oblak , Simona Šteblaj Jezikovni pregled: Simona Škul Oblikovanje in priprava za tisk: Jakob Bekš Izdali in založili: Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Nevrološka klinika, UKC Ljubljana; Združenje nevrologov Slovenije - Slovensko zdravniško društvo; Katedra za nevrologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani Ljubljana, 2025. Kataložni zapis o publikaciji (CIP) pripravili v Narodni in univerzitetni knjižnici v Ljubljani COBISS.SI-ID 257396739 ISBN 978-961-7080-12-4 (Univerzitetni klinični center, Nevrološka klinika, PDF) 7.