Radiol 011col 1998; 32 Suppl 7: 92-65.
Diagnostika difuznih procesov v dojki: Problem goste dojke
Diagnosis of the diffuse processess in the breast: A problem of dense breast
Maksimiljan Kadivec, Kristjana Hertl, Tomaž Vargazon
Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana
Povzetek: S problemom goste dojke se pogosto srečujemo pri mamografski diagnostiki dojk. Čeprav sta se mamografska oprema in tehnika v zadnjem času izboljšali, je mamografsko gosta dojka še vedno diagnostični problem. Še vedno obstaja velik delež spregledanih karcinomov pri mamografsko gostih dojkah. Zato pri odkrivanju raka na dojki uporabljamo nove metode kot sta ultrazvok in magnetna resonanca ter radioizotopske metode.
Ključne besede: dojka, novotvorbe-diagnostika; mamografija; ultrasonografija dojk; magnetna resonanca slikovna; radioizotopi
Abstract: In mammographic diagnosing we often encounter a dense breast problem. Although the equipment and techniques in mammography have improved considerably in the recent years, the problem of establishing a diagnose in the dense breast with mammography has remained unsolved. There is a considerably great percentage of the carcinomas in the dense breast which mammography could not detect. Therefore, new methods in the detection of breast cancer, i.e. ultrasonography, magnetic resonance and radionuclide imaging, have been introduced.
Key words: breast neoplasms-diagnosis; mammography; ultrasonography, mammary; magnetic resonance imaging; radioisotopes
Uvod
Mamografsko so dojke goste, ne da bi bila koža zadebeljena v naslednjih primerih: v določenem živ/jenskem obdobju (npr. v mladosti), pri doječih ženskah, pri ženskah, ki dobivajo nadomestno hormonsko terapijo, pri ženskah z benignimi motnjami na dojkah.1
Bolezensko pa so dojke lahko goste difuzno ali omejeno, enostransko ali obojestran-
Naslov avtorja: asist.Maksimiljan Kadivec, dr.med., Onkološki inštitut, Oddelek za radiologijo, 1105 Ljubljana, Slovenija. Tel: +386 61 132 11 95; Fax: +386 61 131 41 80; E-mail: mkadivec@onko-i.si
sko in imajo zadebeljeno kožo: pri vneijih dojke, pri difuzno rastočem karcinomu in vnetnem karcinomu dojke in zelo redko, izjemoma v difuzni obliki pri obolenjih limfnega sistema (ne-Hodgkinovem limfomu, levkemiji, zelo redko pri Hodgkinovem limfomu), plazmoci-tonrn ter pri difuznih metastazah v dojkah. Dojka je lahko difuzno gostejša pri limfnem zastoju (po operaciji - odstranitvi pazdušnih bezgavk), pri venoznem zastoju, po obsevanju dojke.2'3
V tem sestavku bomo obravnavali predvsem mamografsko goste dojke pri patoloških procesih.
Diagnostika difuznih procesov v dojki: Problem goste dojke
S 93
Vnetni procesi v dojkah (mastitis)
Mastitis je pogosto povezan z vnetnim psev-dotumorjem (infiltratom, abscesom, granulomom). Ti lahko posnemajo maligne procese, predvsem vnetni karcinom. Patogenetsko in klinično razlikujemo poporodni mastitis, nepo-porodni mastitis, specifični granu/ornatozni mastitis, glivična in parazitska vnetja dojk.2
Akutni poporodni mastitis nastane med nosečnostjo in laktacijo. Navadno je bakterijski, infekcija se širi po mlečnih vodih in limfnih poteh, običajno zaradi zastoja mleka. Ob nepravilni terapiji lahko preide v subakutni ali kronični mastitis.3 Pri tem lahko nastanejo ab-scesi ali fistule. Je odporen na terapijo. Kronični nebakterijski mastitis se pogosto nepravilno imenuje »plasma celi mastitis«, čeprav navadno ne najdemo plazmatk v področju vnetja.1 V bistvu gre za kronični granulomatozni mastitis. Navadno nastane pri starejših ženskah in je odporen na terapijo. Nastane zaradi zastoja izločkov v dilatiranem mlečnem vodu in pronicanja izločkov v periduktalno oporno tkivo. Nastanejo »galaktooforiti« (podolgovate klacinacije) in popolna obliteracija mlečnega voda. Lahko pride do fibroznih sprememb in uvlečenja prsne bradavice.
Nepoporodni mastitis in subakutni mastitis je potrebno bolj skrbno spremljati in dia-gnosticirati kot akutni poporodni mastitis. Predvsem je potrebno izključiti vnetni karcinom. Če je mamila uvlečena ali zatipamo za-debelitev žleznega tkiva, moramo ugotoviti, ali ne gre za difuzno rastoč malignom.
Pri akutnem mastitisu učinek terapije navadno spremljamo z ultrazvokom in ugotavljamo, ali so nastali abscesi v dojki. Če zdravljenje ni učinkovito, naredimo mamografijo in prosto punkcijo dojke oziroma vnovični ultrazvočni pregled ter punkcijo dojke, vodeno z ultrazvokom.2'5 Pri akutnem mastitisu se pri mamografiji vidi zadebelitev kože (bolj v kav-dalnih delih dojke in okoli mamile). Gostota dojke je difuzno povečana, edem zabriše
strukture v dojki (najbolj ob mamili in za njo). Edem zajame vse podporno tkivo, tudi Cooperjev ligament. Absces se vidi kot slabo diferencirana zgostitev - formacija. Nobena sprememba pri mamografiji pa ni tako značilna, da bi lahko ločila akutno vnetje od vnetnega kar-cinoma dojke.1 Mikrokalcinacije pri mamografiji stopnjujejo sum, da gre za malignom.
Pri subakutnem ali kroničnem mastitisu je lahko pri mamografiji koža dojke zadebeljena, zgostitve leže subkutano ali prepektoralno, vidni znaki pa so: difuzna ali lokalizirana povečana gostota dojke, retrakcija mamile, nastanek brazgotin in fistul, za katere pa ni nujno, da so vidne v gosti dojki. Lahko nastanejo mamografsko značilne kalcinacije. Kalcinacije leže intraduktalno, v stenah mlečnih vodov ali ob njih. Oblike so različne: tanke in podolgovate, dolge nekaj mm; podolgovate s središčnimi lucencami - razredčitvami; okrogle; lahko so dolge ter sledijo vodom in njihovim strukturam (lahko so podobne malignim kalcinacijam). Če so navzoče kalcinacije, ki so značilne za mastitis, imenovan plasma cell, ob njih pa je vidna sumljiva formacija, porušena arhitektura ali uvlečena mamile, moramo nujno nadaljevati diagnostični postopek.2
Ultrazvočno se pri akutnem mastitisu vidi, da je koža zadebeljena, povečana je ehoge-nost v podkožju, ločljivost med podkožjem in žleznim tkivom pa je slaba. Pri akutnem mastitisu z ultrazvokom spremljamo učinek terapije, ugotavljamo nastanek abscesov. Pri subakutnem in kroničnem mastitisu lahko vidimo dilatirane vode, abscese ali fistule kot hipoe-hogene strukture.3 Pri magnetno resonanč-nem slikanju (MRS) se vnetne spremembe difuzno obarvajo s kontrastnim sredstvom. V akutni fazi je obarvanje srednjemočno do močno, včasih hitro ali pa počasno. V subakutni ali kronični fazi je obarvanje pozno in srednje intenzitete. Absces se ne opacificira s KS (kontrastnim sredstvom) v centru, stena pa se s KS dobro opacificira.2 Obarvanje s KS pri MRS ni značilno, zato z metodo MRS ne moremo ločiti vnetja od malignoma.4'5
S 94
Kadivec M in sod.
Diagnostični algoritem:
' akutno vneije: klinični pregled - terapija -spremljanje terapije z UZ - terapija neuspešna - mamografija - prosta tankoigelna punkcija;
• subakutno, kronično vnetje: klinični pregled - mamografija - UZ - tankoigelna punkcija sumljivih formacij, sprememb.
Difuzni karcinom in vnetni kamnom
Najbolj pogosto od vseh karcinomov raste v difuzni obliki lobularni karcinom in situ (Lobular carcinoma in situ - LCIS), ki je druga najpogostejša vrsta raka.
To je oblika karcinoma, ki ne raste prek bazalne membrane, zato ne metastazira.
Verjetnost, da se bo razvil invazivni karcinom, je pri LCIS večja. Po sedanji klasifikaciji LCIS ni pravi karcinom, ampak lobularna atipi-ja. Pogostnost LCIS je 0,8-6 %. Pogosto je mul-ticentričen (do 50 %) in obojestranski (30 %). Raste počasi, več let je lahko nespremenjen.2
Mamografsko so pri difuzno rastočem kamnoma lahko vidne difuzne mikrokalcinacije, difuzno povečana gostota dojke (le-ta je hi-perdenzna v primerjavi z nasprotno dojko), asimetrično povečana gostota v primerjavi z nasprotno stranjo, sprememba oblike dojke, zadebeljen Cooperjev ligament, porušena struktura dojke, zadebeljena koža.2
Vnetni karcinom dojke ima zelo slabo pro-gnozo. Lahko zraste katerekoli vrste raka na dojkah. Diagnozo pri nas postavimo s pomočjo tankoigelne proste punkcije dojke. Vidni so embolusi tumorskih celic v limfatičnih žilah. Zato se razvije edem, eritem, opazna pa je tudi povišana tamperatura dojke. Vnetnega karcinoma ne zdravimo kirurško, dokler se ne skrči po kemoterapiji in obsevanju. Mamografsko je pri vnehiem karcinomu koža zadebeljena, trabekule so zadebeljene v podkožju in tudi prepektoralno. Struktura je zabrisana zaradi edema. Ti znaki so podobni kot pri vnetju, zato je navzočnost značilnih
mikrokalcinacj pomemben znak malignosti.2
Ultrazvok je najpomembnejša diagnostična metoda, ki dopolnjuje mamografijo, je prvi v nadalnjem diagnostičnem postopku.6 Uporabljamo ga za ugotavljanje malignosti pri sumljivem palpatornem izvidu v mamografsko gosti dojki. Koža je zadebeljena, zadebeljen je Cooperjev ligament, vidne so edematozne spremembe v podkožju. Tekočinske kolekcije so lahko vidne ob intersticijskih septah. V pa-renhimu so lahko vidna jedra, ki nam olajšajo izbiro mesta punkcije.2,3
Pri magnehio resonančnem slikanju (MRS) dobimo difuzno obarvanje s KS v 10 -15 % primerov. Pri polovici primerov gre za difuzno rastoč malignom, v preostalih primerih pa za fibrocistično tkivo, včasih pa obarvanje vnetno spremenjenega tkiva. MRS ima pomembno vlogo v diagnostiki malignomov, vendar zaenkrat le kot dopolnilna metoda. Difuzno obarvanje s KS lahko pomeni, da gre za difuzno rastoč karcinom, vendar ga ne dokazuje. Tako obarvanje lahko povzroči tudi lokalno rastoči tumor, obdan z benignim tkivom, ki se dobro obarva.
Diagnostični algritem: klinični pregled - mamografija - ultrazvok - tankoigelna citološka punkcija ali histološka punkcija - kontrolna mamografija - MRS.
Obolenja limfatičnega tkiva v dojki
Malignomi v dojki, ki izvirajo iz limfatičnega tkiva so ne-Hodgkinov limfam, levkemija, redkeje Hodgkinov limfam; izredno redko pa so hematogenega izvora - plazmocitom.
Navadno so ta obolenja v lokalni obliki, le redko pa so v difuzni obliki. Mamografsko je pri difuzni obliki koža zadebeljena, potek tra-bekul nepravilen, zabrisan, dojka ima večjo gostoto. Včasih so povečane pazdušne bezgavke. Ultrazvočno je koža zadebeljena, neznačilno je difuzno zmanjšana ehogenost pa-renhima. MRS: Vidno je difuzno neznačilno obarvanje s KS. Diagnozo limfama ponavadi
Diagnostika difuznih procesov v dojki: Problem goste dojke
S 95
postavimo šele po citološki ali histološki punkciji.2
Diagnostični algoritem: klinični pregled -mamografija - ultrazvok - citološka ali histološka punkcija.
Metastaze
Metastaze so lahko fokalne, redko pa rastejo v difuzni obliki. Najbolj pogosto so v difuzni obliki pri ovarijskem karcinomu, ta oblika pa je možna tudi pri drugih malignomih. Mamografsko se kažejo kot zadebeljena koža, zade-belitev trabekul, difuzno asimetrično povečana gostota dojke. Metastaze karcinoma s kon-tralateralne strani so lahko razporejene v difuzni obliki. Ultrazvočno je vidna neznačilna zmanjšana ehogenost parenhima, koža je zadebeljena, Cooperjev ligament je hipoehogen in zadebeljen.2,3
Diagnostični algoritem: klinični pregled -mamografija - ultrazvok - citološka ali histološka punkcija.
Stanje po operaciji in obsevanju dojke
Skoraj vse bolnice, ki. so jim pri operaciji odstranili pazdušne bezgavke in ki so jih po operaciji obsevali, imajo po operaciji akuten limfedem dojke.7,8 Odvisno od intenzivnosti edema po operaciji je dojka lokalno ali difuzno gosta in zatečena. Tudi serom po operaciji lahko povzroči limfedem.2 Radioterapija povzroči dilatacijo žil, poškoduje kapilare, okvari mikrocirkulacijo. Poveča se transudacija, prav tako vnetje, nastane nekroza maščevja in fibroznega tkiva. To povzroči rdečino kože, njeno zadebelitev in edem cele dojke. V približno dveh letih te spremembe izginejo. Posledice obsevanja so brazgotine, kalcinacije, fibrozne spremembe.9 Mamografsko je dojka gosta, trabekule so zadebeljene, koža je zadebeljena. Če se difuzne spremembe v dveh letih ne zmanjšajo, pridejo diferencialno dia-
gnostično v poštev sekundarni mastitis, venska staza (odpoved srca, ekspanzivna formacija v mediastinumu ali v pazduhi), karci-nomska limfangioza.2 Difuzno rastoč recidiv je zelo težko diagnosticirati. Lahko je multicen-tričen kot karcinomska limfangioza ali kot difuzno rastoč drobno celični malignom. Gostota dojke se na mamografiji difuzno poveča. Več kot polovica difuzno rastočih recidi-vov nastane relativno zgodaj po operaciji, raste zelo hitro in nastane navadno pri mladih ženskah.2
V začetnem stadiju, je po radioterapiji na ultrazvoku vidna zadebelitev kože, povečana je ehogenost v podkožju, zmanjšana pa je ehogenost žleznega tkiva, normalna struktura parenhima je porušena. Po 1-2 letih se pojavijo fibrozne spremembe v obsevanem tkivu, kar se vidi kot difuzno povečana ehoge-nost tkiva dojke. Pri MR slikanju se 12 mesecev po obsevanju obsevano tkivo in brazgotina po operaciji ponavadi zmerno do dobro opacifitrata s KS. 12-18 mesecev po obsevanju je obsevano tkivo še vedno difuzno, vendar se pozno obarva s KS. Po 18 mesecih po terapiji se difuzno in zapoznelo obarvanje s KS vidi le v redkih primerih.
Diagnostični algoritem: klinični pregled -mamografija -ultrazvok - MRS (po 18 mesecih) - citološka ali histološka punkcija (če je zdravljenje neuspešno).
Kdaj slikamo mamografsko gosto dojko?
Gosta dojka pri asimptomatski bolnici brez dejavnikov tveganja
Pod 40. letom starosti ni potrebno presejanje, med 40.-50. letom in po 50. letu pa opravljamo mamografijo vsaki dve leti. Boljše je slikati vsako leto (npr. v ZDA), vendar zaradi finančnega položaja v državi in velikih stroškov pri presejanju priporočamo slikanje na dve leti. Pri teh bolnicah ultrazvok dojk in MR slikanje dojk nista indicirana.
S 96
Kadivec M ill sod.
Gosta dojka pri asimptomatski bolnici s povečanimi dejavniki tveganja:
Povečano tveganje obstaja pri že prebolelem karcinomu na dojki, ob histološko dokazani atipični hiperplaziji, ob karcinomu na dojki v družini - mati, sestra.
Pod 40. letom se za mamografijo odločamo v vsakem primeru posebej, odvisno od dejavnikov tveganja pri posamezni bolnici. Med 40.-50. letom pa priporočamo mamografijo vsako leto. Klinični pregled ima zelo pomembno vlogo, posebno če so dojke zelo goste. Kljub dejavnikom tveganja rutinsko ne opravljamo dodatnih diagnostičnih postopkov. Če je klinični izvid sumljiv, naredimo ultrazvočno preiskavo dojke in če je indicirano, še tan-koigelno punkcijo. MR slikanje ima največjo vrednost pri mamografsko gostih dojkah, kadar hočemo izključiti dodatna jedra v isti dojki ali v nasprotni.
Gosta dojka s pozitivnim palpatornim izvidom
Le za 20 % tipnih lezij se izkaže, da so maligne. Najprej napravimo mamografijo. Če so pri mamografiji vidne mikrokalcinacije, sumljiva zgostitev tkiva, sumljiva retrakcija, porušena struktura tkiva, sumljive spremembe v primerjavi s prejšnjimi mamografijami, napravimo ultrazvočno preiskavo dojke in tan-koigelno punkcijo sumljivih sprememb. Ob negativnem ultrazvočnem izvidu naredimo računalniško vodeno tankoigelno punkcijo pod rentgenskim nadzorom (cytoguide). MR slikanje ni prva metoda, ki dopolnjuje ma-mografijo pri gosti dojki. Primerno je pri brazgotinah in nejasnem palpatornem izvidu. Primerno je tudi takrat, kadar dobimo s preostalimi metodami nasprotujoče si rezultate. Mesto, ki se opacificira s KS, usmerjeno punktiramo pod nadzorom MR. Kadar je izvid pazdušnih bezgavk pozitiven, iščemo primarni tumor v dojki z dodatnimi metodami (UZ in MRS), če na mamogramih ne diferenciramo tumorske formacije v mamograf-sko gosti dojki.2,3
Zaključek
Kljub modernim diagnostičnim metodam kot sta ultrazvok (UZ) in magnetno resonančno slikanje (MRS), sta klinični pregled in mamografija še vedno osnova pri diagnosticiranju patoloških procesov v mamografsko gostih dojkah.9 Glede na starost bolnice in dejavnike tveganja ponavljamo klinični pregled in mamografijo in ob pozitivnem palpatornem izvidu oziroma sumljivih spremembah pri mamografiji dopolnimo diagnostični postopek z ultrazvokom, magnetno resonančnim slikanjem in punkcijo sumljivih sprememb v dojkah.
Literatura
1.	Jackson VP, Hendrick RE, Feig SA, Kopans DB. Imaging of the radiographically dense breast. Radiology/ 1993; 188: 297-301.
2.	Heywang SH, Schreer I, Dershaw DD. Diagnostik breast imaging. Stuttgart, New York: Thieme; 1997.
3.	Friedrich M, Sickles EA. Radiological diagnosis of breast diseases. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag; 1997.
4.	Heywang SH, Beck R. Contrast enalmced MRI ofthe breast. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag; 1996.
5.	Heywang SH. Contrast - enhanced magnetic resonance imaging of the. Invest Radiol 1994; 29: 94104.
6.	Jackson VP. The current role of ultrasonography in breast imaging. Radiol Clin N Am 1995; 33: 1161-71.
7.	Dershaw DD. Evaluation of the breast undergoing lumpectomy and radiation therapy. Radiol Clin N Am 1995; 33: 1147-61.
8.	Mendelson EB. Evaluation of the postoperative breast. Radiol Clin N Am 1992; 30: 107-39.
9.	Homer MJ. Mammographie interpretation. New York: McGraw-Hill; 1996.