Nova spletna stran SZD in učni portal ZV . 225 New website of the SZD and a learning portal of the ZV Saša Markovič Medicina in dentalna medicina: Učni portal Slovenskega zdravniškega društva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Medicine and dental medicine: Learning portal of the Slovenian medical society Martin Rakuša Three-dimensional ultrasound evaluation of tongue volume . . . . . . . . . . . . .228 Tridimenzionalna ultrazvočna evalvacija volumna jezika Urška Barbič, Ivan Verdenik, Maja Marolt Mušič, Nataša Ihan Hren Izdaja po Kellu skladnih krvnih komponent z namenom preprečiti anti-K senzibilizacijo pri ženskah v rodni dobi . . 237 Selecting K compatible blood components for transfusion can prevent anti-K immunization in women of childbearing age Andreja Hrašovec-Lampret, Irena Bricl Slovenska priporočila za vaginalni porod po carskem rezu . . . . . . . . . . . . . 244 Slovenian recommendations for vaginal birth after caesarean section Dzhamilyat Abdulkhalikova, Andreja Trojner Bregar, Tanja Premru Sršen Zdravljenje glavkoma in suho oko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Glaucoma therapy and dry eye Barbara Cvenel Sojini izoflavoni kot pristop prve izbire pri zdravljenju vazomotoričnih težav v menopavzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Soy isoflavones as a first-line approach to the treatment of vasomotor symptoms of menopause Mathias Schmidt, Karin Arjomand-Wölkart, Martin H. Birkhäuser, Andrea R. Genazzani, Doris M. Gruber, J. Huber,e Heinz Kölbl, Samo Kreft, Sepp Leodolter, Doris Linsberger, Markus Metka, Tommaso Simoncinig, Lucija Vrabič Dežman Prepoznava in zdravljenje solznega očesa . . 271 Diagnosis and treatment of watering eye Brigita Drnovšek Olup, Matej Beltram, Gregor Hawlina Informirano soglasje – pravica ali breme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .283 Informed consent – a right or a burden Borut Stražišar, Branka Stražišar Collagenous gastritis: A case report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Kolagenozni gastritis – Prikaz primera Marija Malgaj, Nina Zidar, Nejc Sever Odmevi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D-87 Obvestila . . D-96 Zdrav Vestn | april 2016 | Letnik 85 Odgovorna urednica / Editor-in-Chief: Ksenija Geršak Uredniki / Editors: Tit Albreht, Marta Cvijič, Petja Fister, Peter Jevnikar, Dragica Kosec, Saša Markovič, Damijan Miklavčič, Irena Mlinarič Raščan, Sara Mugerli, Maja Pohar Perme, Gregor Poglajen, Peter Pregelj, Nana Turk Izdajatelj / Publisher: © Slovensko zdravniško društvo (SZD) /Slovenian medical society (SZD) Uredniški odbor / Editorial board: Helena Burger, Milan Čižman, Mateja Dolenc-Voljč, Samo K. Fokter, Irena Hočevar-Boltežar, Radko Komadina, Mitja Košnik, David Neubauer, Davorina Petek, Pavel Poredoš, Martin Rakuša, Primož Rožman, Maja Šoštarič, Dušan Šuput, Katarina Šurlan Popovič, Veljko Vlaisavljević, Metka Volavšek Vodja uredništva / Head of the editorial office: Irena Perne, E-mail: vestnik@szd.si Lektor za slovenščino / Reader for Slovenian: Jože Faganel Lektor za angleščino / Reader for English: Olga Shrestha Prelom / Layout Rok Predan Skrbnik spletne izdaje / Online edition administrator Primož Svetek Naslov uredništva in uprave / Address of the editorial office and administration: 1001 Ljubljana, Dunajska 162, tel. +386 1 434 25 82, E-mail: vestnik@szd.si Predsednik SZD / President of the SZD: Pavel Poredoš Predsednik glavnega strokovnega sveta SZD/President of the main council of experts of the SZD Miran F. Kenda Podpredsednika SZD / Vicepresidents of the SZD Martin Bigec, Leon Herman Generalni in izvršni sekretar SZD/General and executive secretary of the SZD Radko Komadina, Matija Cevc Zdravniški vestnik je pri Ministrstvu za kulturo RS vpisan v razvid medijev pod zaporedno številko 549. Zdravniški vestnik je uvrščen v seznam časopisov, ki upoštevajo enotna merila za rokopise, namenjene objavi v biomedicinskih revijah. Zdravniški vestnik indeksirajo in/ali abstrahirajo: CCAB Abstracts, Scopus, Embase, DLib.si, Digitalna knjžnica Slovenije, COBISS, Ulrich’s Periodical Directory. Zdravniški vestnik izhaja mesečno, razen dvomesečne številke julij/avgust. Naročnina za člane SZD je vključena v članarino. Revijo sofinancira: Javna agencija za raziskovalno dejavnost RS (ARRS). Slovenian medical journal follows the Uniform Requirements for Manuscript Submitted to Biomedical Journals and is added on its Journal List. Issue frequency: Monthly, except bimonthly in july/august. Slovenian medical journal is the official publication of the Slovenian medical society. Tisk/Print Tiskarna Povše, Ljubljana Naklada/Circulation 4350. U VODNIK Nova spletna stran SZD in učni portal ZV New website of the SZD and a learning portal of the ZV Saša Markovič prof. dr. Saša Markovič, dr. med. T ako kot vse dobre ideje se je tudi ideja o Učnem portalu rodila v nevezanem pogovoru ob kavi Bilo je jeseni leta 2009 ali 2010, v Porto­rožu, na Tavčarjevih dnevih. Dr. Kamilo Lukanovič, s katerim sva klepetala ob kavici, je bil nad strokovnim programov Tavčarjevih dnevov navdušen. Obžalo­val pa je, da vsa ta odlično pripravljena predavanja o pomembnih novostih v interni medicine, sliši le omejeno števi­lo prisotnih slovenskih zdravnikov in da gredo diapozitivi po Tavčarjevih dnevih v “koš”. Ali ne bi bilo bolj primerno da bi se vsa predavanja objavila na spletu in bila tako dostopna vsem zdravnikom, je menil. Ideja je bila sijajna. Ker sem takrat že urejala Zdravniški vestnik, sem pri­nesla to novico na sestanek Uredništva ZV, kjer smo osnovno idejo še dopolni­li. Poleg diapozitivov s predavanj podi­plomskih izobraževalnih dogodkov vseh sekcij in združenj SZD, bi jih dopolnili še s preglednimi članki iz Zdravniškega vestnika in nacionalnimi smernicami. Izdelali smo vsebinsko zasnovo. Spletna stran naj bi se imenovala Učni portal slovenskega zdravnika. Vsebovala naj bi predavanja, smernice, opise primerov in članke, ki bi jih posamezna strokov­na združenja in sekcije SZD označila kot pomembna za izobraževanje zdravni­kov. Vsi prispevki naj bi bili opremlje­ni z vprašanji in ponujali odgovore ter možnost pridobivanja spletnih kreditnih točk. Slednje bi bilo potrebno urediti z Zdravniško zbornico. Kadar bi se v be­sedilu omenjalo zdravilo, naj bi program omogočil povezavo na SPC zdravila, ka­dar bi bil omenjen pomemben članek iz tuje revije, povezavo na referenco na PU-Bmed ali DOI, kadar pa bi bila omenje­na klinična študijo, povezavo na spletno stran študije ali clinicaltrial.gov. To je bil velik projekt, ki je poleg finančnih sred­stev zahteval tudi računalniško podporo in angažiranje članov uredništva. Bil pa je tudi velik organizacijski zalogaj, saj je zahteval podporo vseh sekcij in združenj SZD. Zagonska finančna sredstva nam je že v letu 2010 doniral Pfizer, vendar pa se je zataknilo prav na vseh področjih. Najprej nismo uspeli najti entuziasta, ki bi zagrizel v to delo. Odpovedala je tudi računalniška podpora, še posebej zato, ker smo hkrati pričeli vzpostavljati sple­tno aplikacijo za urejanje Zdravniškega vestnika. Naj torej skrajšam. Projekta nam ni uspelo uresničiti. Doslej. Ko so se v SZD odločili za prenovitev spletne strani Slovenskega zdravniškega društva, je bil Zdravniški Vestnik pova­bljen k sooblikovanju. Predstavili smo predlog za Učni portal in Glavni odbor SZD ter Strokovni parlament SZD sta ga podprla. Uresničenje projekta se je po petih letih od idejnega osnutka končno začelo. V sodelovanju s Studijem AV, ki je prevzel računalniško podporo, smo izdelali organizacijo spletne strani. Po­zvali smo vse sekcije in združenja SZD, da se priključijo projektu in imenujejo Nova spletna stran SZD in učni portal ZV UV ODNIK skrbnike spletne strani Učni portal. Na več sestankih smo izdelali dokončno “anatomijo” in vsebino Učnega portal. Poleg že opisanih vsebin je bil sprejet tudi predlog, da se uspostavi notranji zaprti forum za strokovne konzultacije. Ob teh pogovorih je postalo tudi očitno, da bo spletna stran potrebovala nek cen­traliziran nadzor, oziroma po analogi­ji revij neke vrste uredniški odbor. Ker pa bodo vsebine strokovno zelo različ­ne, ni mogoče, da bi Uredniški odbor (UO) deloval kot strokovni svet, kot je to v strokovnih revijah (“peer review”). Za ustreznost strokovnih besedil bodo odgovorni predsedniki ali predsednice strokovnih združenj ali sekcij, medtem ko naj bi UO skrbel predvsem za pra­vočasno osvežitev tekstov in za to, da se ne bodo pojavljale neprimerne vsebine. Zadolžitve UO smo opredelili s kratkim pravilnikom in izmed mladih kolegov, ki so jih delegirale sekcije in združenja iz­brali člane Uredniškega odbora. Sočasno so potekali pogovori z Zdravniško zbor­nico o povezavah med obema preno­vljenima spletnima stranema. Nekaj teh povezav je na spletu že urejenih, nekaj pa jih še čaka. Med njimi morda ni ne­pomebno neposredno vpisovanje licenč­nih točk v Licenčnik. Naša želja je bila, da bi se vsakemu zdravniku po uspešno opravljenem spletnem testu pridobljene točke kar avtomatsko zapisovale v nje­gov licenčnik. Po zadnjih informacijah naj bi računalničarji že iskali tehnične rešiteve za to povezavo. Poleg tega naj bi program omogočal tudi tiskanje potrdila o opravljenem testu. Slednji naj bi služil osebni evidenci zdravnika o številu pri­dobljenih licenčnih točk. Odprt je ostal še na Učni portal vezan portal o zdravi­lih, za katerega pa prav tako kaže, da ga bomo v bližnji prihodnosti udejanili. Toliko na kratko o zgodovini nasta­janja Učnega portala, ki vam ga danes predstavlja njegov glavni urednik dr. Martin Rakuša, dr. med., in vas vabi k sodelovanju. Vabilu k sodelovanju se pridružujemo tudi člani uredništva Zdravniškega vestnika, portalu pa želi­mo uspešno, kakovostno in dolgo življe­nje. U VODNIK Medicina in dentalna medicina: Učni portal Slovenskega zdravniškega društva Medicine and dental medicine: Learning portal of the Slovenian medical society Martin Rakuša dr. Martin Rakuša, dr. med, spec. nevrolog; odgovorni urednik Medicina in dentalna medicina: Učni portal SZ I nternetni izobraževalni portali so vse bolj priljubljena oblika učenja. Nekateri med nami že uporabljajo podobne tuje portale, kot je npr. Med­scape. S kratko raziskavo, ki smo jo iz­vedli pred kratkim, smo ugotovili, da bi pri nas skoraj vsak peti zdravnik upora­bil internetni učni portal. Takšen način učenja je še posebej priljubljen pri spe­cializantih.1 Hkrati s prenovo spletnih strani je SZD v sodelovanju z Zdravniškim ve­stnikom pripravilo učni portal.2 Namen učnega portala je trajno samostojno izobraževanje slovenskih zdravnic in zdravnikov. Portal je organiziran kot ele­ktronska revija z naslovom »Medicina in dentalna medicina: učni portal sloven­skega zdravniškega društva«. Na portalu bosta v slovenščini objavljeni dve vrsti prispevkov: pregledni članki in prikazi primerov. Ker želimo pospešiti živahno strokovno debato, smo predvideli tudi e-odgovore na posamezne članke. Vsi prispevki bodo recenzirani in vpisani v COBISS. Glavni prispevki bodo sestavljeni iz treh delov: članka, testa z več možnimi odgovori in razlage pravilnih ter nepra­vilnih odgovorov. Uspešno rešeni test bo nagrajen z licenčnimi točkami. S kre­ditnimi točkami bodo nagrajeni tudi avtorji in recenzenti prispevkov. V do­govoru z Medicinsko fakulteto Univer­ze v Ljubljani bodo habilitirani avtorji preglednih prispevkov pod določenimi pogoji prejeli še pedagoške točke. Drage bralke in bralci, vabimo Vas, vaše kolegice in kolege, da aktivno so­delujete pri oblikovanju učnega portala. Veseli bi bili, če bi člani posameznih sek­cij SZD vsake tri mesece prispevali vsaj en pregledni članek in en prikaz prime­ra. Uredniki tudi upamo, da bo zaživel forum s komentarji ob člankih. Vaše cenjene prispevke pričakuje­mo na elektronski naslov ucniportal@ szd.si. Več informacij je na voljo na http://www.szd.si/ucni-portal. Literatura 1. Rakuša M. Vseživljenjsko učenje - kako naprej? = Continuum Medical Education – how to proceed? Zdrav Vestn 2016; 85(4): D-87–88 2. Medicina in dentalna medicina -učni portal -SZD [Internet]. [cited 2016 Mar 24]. Available from: http://www.szd.si/ucni-portal. Medicina in dentalna medicina: Učni portal Slovenskega zdravniškega društva Stomatologija 1 Department of Maxillofacial and Oral Surgery, University Medical Centre Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana, Slovenia 2 Department of Obstetrics and Gynaecology, University Medical Centre Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana, Slovenia 3 Department of Radiology, Institute of Oncology, Zaloška , 1000 Ljubljana, Slovenia 4 Medical faculty, University of Ljubljana, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana, Slovenia Korespondenca/ Correspondence: Natasa Ihan Hren, e: natasa.ihan-hren@ mf.uni-lj.si Ključne besede: tridimenzionalno; ultrazvok; jezik; prostornina Key words: three-dimensional; ultrasound; tongue; volume Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn. 2016; 85: 228–36 Prispelo: 27. jan. 2016, Sprejeto: 24. maj 2016 Three–dimensional ultrasound evaluation of tongue volume Tridimenzionalna ultrazvočna evalvacija volumna jezika Urška Barbič,1 Ivan Verdenik,2 Maja Marolt Mušič,3 Nataša Ihan Hren1,4 Abstract Background: The purpose of this study was to find a three-dimensional (3D) ultrasound technique for tongue volume estimation, to compare male and female groups and to find the correlation be­tween tongue volume and body characteristics. Methods: 3D ultrasound was performed in a group of 14 men and a group of 18 women with normoc­clusion. The collected data were analysed by annexed software and the tongue volume was estimated. The repeatability as well as intra- and inter-rater agreement was determined by calculating intra-class correlation coefficient. The Student t-test was used to determine if there were significant differences in tongue volume and body characteristics between the male and the female groups. Pearson correla­tion coefficients were used to assess the relationship between tongue volume and body characteristics. Results: The 3D ultrasound estimation of tongue volume was highly repeatable in terms of good in­traclass correlation coefficients of repeatability (ICC: 0.997) as well as intra- and inter-rater reliabili­ties (ICC: 0.998 and 0.993 respectively). The male group were significantly taller, heavier and with higher BMI than the female group, and had significantly larger tongue volumes (mean of 89.2 cm3 in males vs. 67.2 cm3 in females). Only the body weights and BMIs in the male group correlated with the tongue volume. Conclusion: This study did demonstrate a valid and reproducible 3D ultrasound technique for tongue volume assessment. Izvleček Uvod: Namen študije je bil utemeljiti tridimenzionalno (3D) ultrazvočno tehniko za določitev volu­mna jezika, jih primerjati med moško in žensko skupino ter poiskati korelacijo med volumni jezika in telesnimi značilnostmi. Metode: 3D ultrazvočna preiskava je bila narejena pri 14 moških in skupini 18 žensk z normalno okluzijo. Zbrani podatki so bili analizirani z dodatnim računalniškim programom in izračunani volumni jezikov. Določili smo ponovljivost ter zanesljivost metode. Student-t test smo uporabili za določitev značilnih razlik volumnov jezika pri različnih telesnih značilnostih moške in ženske sku-pine. Pearsonov korelacijski koeficient je bil uporabljen za določitev odnosa med volumnom jezika in telesnimi značilnostmi. Rezultati: 3D ultrazvočno merjeni volumni jezika so se izkazali tako za dobro ponovljivo (korela­cijski koeficient ponovljivosti ICC: 0,997) kot tudi zanesljivo (ICC: 0,998 in 0,993) metodo. V moški skupini je bila značilno večja telesna višina, teža in večji BMI (angl. body mass indexom) kot v ženski skupini, pa tudi značilno večji volumni jezika (povprečno 89,2 cm3 pri moških vs. 67,2 cm3 pri žen­skah). Z jezičnim volumnom korelirata samo telesna teža in BMI pri moških. Zaključek: S to študijo smo dokazali zanesljivost in ponovljivost ultrazvočne metode za določanje volumna jezika. Background The tongue represents a powerful muscle force within the orofacial region and for years orthodontists have been theorising about the roles of tongue si­zes, postures and functions in the de­velopment of dental arches. Brodie1,2 in the 60’s hypothesised that dental arches’ forms and sizes were directly influenced by tongue sizes. That is why the deter­mination of tongue size is an important tool for research in the etiology of malo­cclusions and may later become impor­tant during clinical evaluations of pati­ents with malocclusions. There are many techniques for ton­gue size estimation. In the past, the al­ginate impression technique3 and plaster models4 were used for tongue volume estimation and the water displacement technique with the tongue at its most protruded position5 was used to me­asure tongue volume. Measurements were also made in vivo by direct measu­ring to assess the two-dimensional size of the tongue6 and a method was also presented of estimating tongue volume from the stretched length of the tongue at its most protruding position.4 Lateral cephalograms were used to assess the two-dimensional size of the tongue.7,8 Computerised tomography (CT),9 co­ne-beam computed tomography (CB­-CT)10 and magnetic resonance imaging (MRI)11 have been used for tongue volu­me measurements. At the moment, estimation of the tongue by MRI seems to be the more promising, being the most accurate and without any radiation side effects. Un­fortunately, it is also a time-consuming, expensive and not always available dia­gnostic tool. Two-dimensional ultrasound, being a non-invasive, radiation-free procedure, has been used for assessments of tongue functions such as swallowing12,13 and speech14 as well as for evaluating tongue thickness15,16 and estimation of tongue volume.17 It was for this reason that we focused our research on three-dimensional (3D) ultrasound imaging as another possi­ble tool for tongue volume estimation. 3D ultrasound has been accessible for approximately 20 years. This technolo­gy makes it possible to obtain a multi­-planar display of the investigated ana­tomical area or of certain pathology and perform more accurate analyses of them. 3D ultrasound has been already used for determining tongue position,18 during quantitative analysis of tongue protru­sion, grooving and symmetry in normal speakers and in partial glossectomee19 and also when estimating the sizes of tongue tumors.20 Methods The study was based on 32 healthy volunteers in whom normocclusions had been determined by clinical exami­nations and none of whom had previo­usly undergone any orthodontic treat­ment. The test group consisted of 14 men (age 24.7 ± 3.5 years) and 18 women (age 24.7 ± 2.2 years). The study was approved by the Medical Ethical Commission of the Republic of Slovenia. Informed con­sent was obtained from all subjects in­volved in the study. The height and body mass of each test subject was measured by the same calibrated scale using a hei­ght meter and on the same day of tongue ultrasound acquisition. Ultrasound of the tongue was carried out on subjects while sitting in upright positions with their heads fixed so that the Frankfurt horizontal was parallel to the floor. The subjects were instructed to be as relaxed as possible. The equipment used was the ultrasound apparatus Vo­luson 730 expert (GEMS Kretztechnik, Zipf, Austria)) and a 3D transducer (SRI 3 RAB 2–5L). The transducer was posi­tioned along the medial line under the chin and the 3D/4D mode setting (3D static render, max. quality, vol. angle 70o) for tongue assessment was selected. When the data was being recorded (not more than 5 seconds for each subject), the subject was asked to hold the tongue still in a relaxed position. Each tongue was recorded three times and two more distinctive ultrasound images were used for analysis (Fig. 1). Tongue volume was measured by GE Kretz 4D VIEW software (Kretztechnik Gmbh, Zipf, Austria) using application VOCAL II, by manual determination of the tongue outline, on twelve sections of the same tongue obtained by turning the tongue over 180 degrees around its ver­tical axis through the centre. Each step was taken by turning over 15 degrees. The outline of the tongue followed the curvilinear surface of the dorsum of the tongue, including the genioglossus mu­scle and following the boundary betwe­en the tongue and the floor of the mouth (Fig. 2 and 3). The volume of the outlined object (the tongue) was then calculated automatically with 4D VIEW software. SPSS for Windows version 18 (SPSS Inc., Chicago IL) was used for analysis. The accuracy of the measurement me­thod was determined by calculating the intra-class correlation coefficient (ICC). ICC values equal to 0 represent an agre­ement equivalent to that expected by chance, whilst 1 represents perfect agre­ement 21. For repeatability, ICC(2,1) was computed for two measurements taken at the same time by the same person. In­tra-rater agreement was determined by calculating ICC(3,1) for measurements of the tongue volumes made by the same investigator after one month. Inter-rater agreement was determined by calcula­ting ICC(3,1) from measurements taken by two different investigators on two dif­ferent images of the tongues of 10 ran­domly selected subjects. The Student’s t­-test was used to determine if there were Figure 2: Delineated any significant differences in tongue vo­tongue on an ultrasound lumes and body characteristics between image on central sagittal images. male and female groups. Pearson cor­relation coefficients were used to assess the relationships between the tongue vo­lume and different body characteristics (height, body weight, BMI). The results are considered to be significant at a 5 percent level (p < 0.05). Results First we evaluated the repeatability of the tongue volume measurement as well as the intra- and inter-rater agreement (Table 1). In Figure 4 the frequency of tongue volume was plotted indicating the gen­ders of the subjects. In both groups the tongue volumes approached normal di­stribution. Table 1: Accuracy of measurements as determined by intra-class correlation coefficient. I ZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK The mean tongue volumes of the fe­male and male groups together with body characteristics are listed in Table 2. The relationship between tongue vo­lume and body characteristics (body we­ight, body height and body mass index) for male and female groups separately as well as the whole group of subjects was determined by Pearson correlation. P values < 0.05 were judged to be statisti­cally significant (Table 3). As can be seen above, only body we­ight and consequently BMI in the male group correlated with the tongue volu­me. For the female group, this was not the case. The same is also demonstrated in Figure 5. Discussion Ultrasound investigation is a non­-invasive, harmless and not very time­-consuming technique and represents a possible innovative approach to tongue volume evaluation. An advantage of 3D ultrasound is also the possibility of col­lecting an unlimited amount of digital data, which can be saved for later use and processed with annexed software to measure or investigate different charac­teristics of interest. An ultrasound image provides a cle­ar image of tongue surface and makes it possible to distinguish tongue muscula­ture from the mouth floor musculatu­re.17,22 The image is not obscured by the teeth because the transducer is placed submentally and the beam is directed upward and bypasses the teeth.22 In our study, the lateral and front borders of the tongue as well as the dorsum and the caudal border of the tongue were easily determined when outlined on the saved images. However, difficulties appeared when determining the surface border of the radix of the tongue, where a hyoid bone presented a shadow and sometimes Three–dimensional ultrasound evaluation of tongue volume S TOMATOLOGIJA Figure 3: Delineated tongue on an ultrasound image of the same tongue as in Figure 2 on central coronal images. obscured the back border of the tongue on the sagittal images, while in some ca­ses the border was in front of the shadow and distinct. We could not find out what influences the position of the shadow. The use of 4D VIEW software makes it possible to determine quite easily the borders of the tongue on the saved ima­ges. It first requires delineating the bor­ders on 12 different images for the same tongue and then editing the contour on all 12 images. Nevertheless, we believe that it still takes less time in comparison with the technique of tongue volume as­sessment from MRI images.11 We would also like to point out the difference in body position during MRI and during ultrasound investigation, which could affect the measured volu­me of the tongue. The tonus of tongue Table 2: Dimensional characteristics of subjects. musculature in a supine position differs from the tonus of tongue musculature in an upright sitting position.23 Howe­ver, MRI probably makes it possible to distinguish more accurately the intrinsic and also some extrinsic tongue muscles. Then we looked whether the tongue volumes were normally distributed, to verify whether statistical methods for analyzing normally distributed data can be applied. The tongue volume distribu­tions in both groups approached normal distribution. As can be seen in Table 2, the male group was significantly taller, heavier and had higher BMI than the fe­male group and had significantly larger tongue volumes. Generally, the results of the estimated tongue volumes of our study are comparable to the findings of other studies. Liégeois et al.24 presented similar results for male and female gro­ups. The results of both studies are hig­hly comparable especially as the charac­teristics of the other groups (age, height and weight) are surprisingly similar to ours.24 Even the results of tongue vo­lume estimated from sagittal images in Lauder et al.11 research are comparable. Nevertheless, these results differ from the results of the Do et al.25 study, in whi­ch the tongue volumes of a group of pati­ents without sleep-disordered breathing were much larger (130 ± 20.47cm3). The differences occurred because anatomi­cal outlines differ as extrinsic tongue Values are means ± standard deviation. Statistical significance was determined by Student’s t-test. Zdrav Vestn | april 2016 | Letnik 85 Figure 4: Distribution of tongue volumes in muscles, mylohyoid and anterior bel­ females and males. ly of digastric muscle were included in the Do et al. study .25 Iida-Kondo et al.,26 who also included palate-pharyn­geal and palatoglossus muscles as well as a pharyngeal constrictor, had results that were comparable to those of Do et al..25 Wojtczak17 also determined larger tongue volumes but his group consisted of 12 obese and morbidly obese patients and it is not comparable with our group. He used 2D ultrasound and estimated biplane tongue volume by multiplying I ZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK 2D midsagittal area and tongue width.17 In his preliminary study he concluded that the BPTV method overestimates the tongue size compared to the 3D SUS method, which better detects the true geometry of the tongue but the error is relatively small. From his published ab­stract we could not recognize how he de­termined the tongue outline (geometry) or which tongue muscles he included, the positions of his subjects were supi­ne with the chin in perpendicular plane to the bed and they were asked to keep their tongues on the mouth floor.17 This leads to change in tongue muscle tonus and activity23, which probably affects the tongue volume. The supine position of his patients is understandable because of the purpose of pre-operative assessment of airway space to predict difficult intu­bation.17 When examining the correlation of body characteristics with the estimated tongue volume, the latter correlated with the body mass and consequently with the body mass index only in the group of male subjects (Table 3, Fig. 5). The exi­stence of such correlation would enable us to standardize the tongue volume on the basis of the characteristic. In contrast with other studies,24 the correlation be­tween body characteristics and tongue volume could not be proved in our fe­male group. Our study did not give re­asons for such absence. However, when we considered the male and the female Table 3: Correlation between body dimensions and tongue volume. Three–dimensional ultrasound evaluation of tongue volume Figure 5: Relationship between bodyweight and group as one group, the correlation be- tongue volume. tween tongue volume and weight could be seen but was weaker than the one mentioned above. Similar correlation was proven also by Lauder et al..11 The reason for the absence of strong correla­tion in our study could be in the relati­vely small sample. However, on the other hand, Iida-Kondo et al.26 also could not prove the correlation between tongue volume and BMI in a control group of healthy male subjects, while there was correlation in patients with obstructive sleep apnea syndrome.26 Looking critically at our work, we realize that what is missing is the asses­sment of method accuracy. More atten­tion should be given to how close to the real volume the estimated one is, what might be done with an ultrasound ima­ge of a cadaver’s tongue and measure­ments of the volume of ex-vivo tongues, but the problem of such research is the loss of normal muscle tonus. Another consideration is that if we relied on the accuracy of the presented MRI tongue volume estimation,11,26 in the future we could acquire MRI images of the tongu­es of some of our subjects and compare the estimated tongue volumes from MRI with the tongue volumes estimated from ultrasound images. Overall, we believe that our technique is accurate enough for a comparison of the tongue volume between two different groups of subjects, especially if we compare our estimated group tongue volumes with comparable groups from other studies.9,11,24 Relatively low-dose CB-CT scanners are now being widely used in dental practices for examining bone and dental structures during orofacial diagnosis. It was already being applied for investiga­ting soft tissues,27 as well as tongue po­stures28 and sizes.10 Uysal et al.10 did present a potentially useful and promi­sing method for tongue volume determi­nation by CBCT, but had artificially de­lineated ventral and posterior borders of the tongue at the cemento-enamel junc­tion of the lower first molars and premo­lars and probably this was the reason for the smaller tongue volumes they repor­ted.10 It might prove to be a non-inva­sive, reliable, cost-effective, and useful method for tongue volume assessment but still with low dose of radiation. Conclusions We can conclude that the method of 3D ultrasound estimation of tongue vo­lume proved highly repeatable in terms of good intra-class correlation coeffici­ents of repeatability as well as of intra- and inter-rater reliability. It could be useful in the future for comparing dif­ferent groups of dentofacial deformities, syndromes and obstructive sleep apnea patients, and to evaluate the influence of tongue volume on the development of dental arches and facial structures. Competing interests None of the authors have any com­peting interests in the manuscript. Authors’ contribution UB performed majority of ultraso­und measurements, with the support of MMM. Precise study design and statisti­cs were done by IV. The general idea and whole organisation was done by NIH and the article was also written by NIH. Acknowledgements: Ethical approval: Approved by the Ethics Committee of the Republic of Slovenia. Patient consent: Informed consent was obtained from all the subjects in­volved in the study. For published ima­ges also consent to publish was obtained from the involved subjects. Thanks to: George Yeoman for his proofreading. References 1. Brodie AG. Consideration of musculature in di­agnosis, treatment, and retention. Am J Orthod 1952; 38: 823–35. 2. Brodie AG. Muscular factors in the diagnosis and treatment of malocclusions*. Angle Orthod 1953; 23: 71–7. 3. Takada K, Sakuda M, Yoshida K, Kawamura Y. Re­lations between tongue volume and capacity of the oral cavity proper. J Dent Res 1980; 59: 2026–31. 4. Tamari K, Murakami T, Takahama Y. The dimen­sions of the tongue in relation to its motility. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991; 99: 140–6. 5. Bandy HE, Hunter WS. Tongue volume and the mandibular dentition. Am J Orthod 1969; 56: 134–42. 6. Oliver RG, Evans SP. Tongue size, oral cavity size and speech. Angle Orthod 1986; 56: 234–43. 7. Adesina BA, Otuyemi OD, Kolawole KA, Adeye­mi AT. Assessment of the impact of tongue size in patients with bimaxillary protrusion. Int Orthod 2013; 11: 221–32. 8. Vig PS, Cohen AM. The size of the tongue and the intermaxillary space. Angle Orthod 1974; 44: 25–8. 9. Lowe AA, Gionhaku N, Takeuchi K, Fleetham JA. Three-dimensional CT reconstructions of tongue and airway in adult subjects with obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1986; 90: 364–74. 10. Uysal T, Yagci A, Ucar FI, Veli I, Ozer T. Cone­-beam computed tomography evaluation of relati­onship between tongue volume and lower incisor irregularity. Eur J Orthod 2013; 35: 555–62. 11. Lauder R, Muhl ZF. Estimation of tongue volume from magnetic resonance imaging. Angle Orthod 1991; 61: 175–84. 12. Casas MJ, Seo AH, Kenny DJ. Sonographic exami­nation of the oral phase of swallowing: bolus ima­ge enhancement. J Clin Ultrasound 2002; 30: 83–7. 13. Ovsenik M, Volk J, Marolt MM. A 2D ultrasound evaluation of swallowing in children with unila­teral posterior crossbite. Eur J Orthod 2014; 36: 665–71. 14. Shawker TH, Sonies BC. Tongue movement du­ring speech: a real-time ultrasound evaluation. J Clin Ultrasound 1984; 12: 125–33. 15. Capilouto GJ, Frederick ED, Challa H. Measure­ment of infant tongue thickness using ultrasound: a technical note. J Clin Ultrasound 2012; 40: 364–7. 16. Van Den Engel-Hoek L, Van Alfen N, De Swart BJ, De Groot IJ, Pillen S. Quantitative ultrasound of the tongue and submental muscles in children and young adults. Muscle Nerve 2012; 46: 31–7. 17. Wojtczak JA. Submandibular sonography: asses­sment of hyomental distances and ratio, tongue size, and floor of the mouth musculature using portable sonography. J Ultrasound Med 2012; 31: 523–8. 18. Volk J, Kadivec M, Music MM, Ovsenik M. Three­-dimensional ultrasound diagnostics of tongue posture in children with unilateral posterior cros­sbite. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 138: 608–12. 19. Bressmann T, Thind P, Uy C, Bollig C, Gilbert RW, Irish JC. Quantitative three-dimensional ultraso­und analysis of tongue protrusion, grooving and symmetry: data from 12 normal speakers and a partial glossectomee. Clin Linguist Phon 2005; 19: 573–88. 20. Rebol J, Pšeničnik S. Prostorski ultrazvok glave in vratu = Three-dimensional ultrasound of the head and neck. In: Simpozij o tridimenzionalni ultraz­vočni preiskavi (3D UZ), Maribor, 3 oktober 2003. [Ljubljana]: Slovensko zdravniško društvo; 2003. p. . III-27–III-30. 21. Shrout PE, Fleiss JL. Intraclass correlations: uses in assessing rater reliability. Psychol Bull 1979; 86: 420–8. 22. Shawker TH, Sonies BC, Stone M. Soft tissue ana­tomy of the tongue and floor of the mouth: an ultrasound demonstration. Brain Lang 1984; 21: 335–50. 23. Pae EK, Lowe AA, Sasaki K, Price C, Tsuchiya M, Fleetham JA. A cephalometric and electromyo­graphic study of upper airway structures in the upright and supine positions. Am J Orthod Den­tofacial Orthop 1994; 106: 52–9. 24. Liegeois F, Albert A, Limme M. Comparison be­tween tongue volume from magnetic resonance images and tongue area from profile cephalo­grams. Eur J Orthod 2010; 32: 381–6. 25. Do KL, Ferreyra H, Healy JF, Davidson TM. Does tongue size differ between patients with and wi­thout sleep-disordered breathing? Laryngoscope 2000; 110: 1552–5. 26. Iida-Kondo C, Yoshino N, Kurabayashi T, Mata­ki S, Hasegawa M, Kurosaki N. Comparison of tongue volume/oral cavity volume ratio between obstructive sleep apnea syndrome patients and normal adults using magnetic resonance imaging. J Med Dent Sci 2006; 53: 119–26. 27. Stratemann S, Huang JC, Maki K, Hatcher D, Mil­ler AJ. Three-dimensional analysis of the airway with cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 140: 607–15. 28. Iwasaki T, Saitoh I, Takemoto Y, Inada E, Kakuno E, Kanomi R, et al. Tongue posture improvement and pharyngeal airway enlargement as secondary effects of rapid maxillary expansion: a cone-beam computed tomography study. Am J Orthod Den­tofacial Orthop 2013; 143: 235–45. Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino Korespondenca/ Correspondence: Andreja Hrašovec-Lampret, e: andreja. lampret@ztm.si Ključne besede: anti-K protitelesa; transfuzija K skladne krvi; hemolitična bolezen ploda in novorojenčka Key words: K alloantibodies; transfusion of K compatible blood; hemolytic disease of fetus and newborn Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn. 2016; 85: 237–43 Prispelo: 17. jul. 2015, Sprejeto: 13. maj 2016 Izdaja po Kellu skladnih krvnih komponent z namenom preprečiti anti-K senzibilizacijo pri ženskah v rodni dobi Selecting K compatible blood components for transfusion can prevent anti-K immunization in women of childbearing age Andreja Hrašovec-Lampret, Irena Bricl Izvleček Izhodišča: Anti-K senzibilizacija je poleg anti-D in anti-c senzibilizacije ena nevarnejših senzibi­lizacij, saj lahko v nosečnosti s K-pozitivnim partnerjem pride do razvoja hudih oblik hemolitične bolezni ploda in novorojenčka (HBPN), ki še vedno ostaja eden pomembnejših vzrokov za perina­talno obolevnost in tudi umrljivost. Nosečnice z eritrocitnimi aloprotitelesi vrste anti-K v serumu tako potrebujejo pogosta transfuzijska testiranja in ginekološke preglede med nosečnostjo ne glede na K-fenotip partnerja. Ker je vzrok anti-K senzibilizacije v večini primerov prejeta K-neskladna transfuzija krvi v preteklosti, lahko z izdajo K-skladnih krvnih komponent preprečimo anti-K senzi­bilizacijo pri ženskah v rodni dobi in jim prihranimo številna nepotrebna transfuzijska testiranja in ultrazvočne preglede v nosečnosti. Metode: Retrospektivno smo pregledali podatke za vsako nosečnico z novoodkritimi eritrocitnimi aloprotitelesi vrste anti-K, ki so bile vodene na Zavodu Republike Slovenije za transfuzijsko medi­cino (ZTM) v Ljubljani od leta 2004 do konca leta 2014. Zbrali smo podatke o K-fenotipu partnerja in podatke o transfuzijski zgodovini nosečnice. Podatke smo statistično obdelali in rezultate podali v tabelah in grafih. Rezultati: Pri obdelavi podatkov smo upoštevali le nosečnice z znanim K-fenotipom partnerja, kar pomeni, da smo iz analize izključili 14 % nosečnic. Podatke o transfuzijski zgodovini smo zbrali pri 39 % nosečnic. Vse so prejele transfuzijo krvi v preteklosti, od tega jih je 79 % zagotovo prejelo trans­fuzijo K-pozitivnih eritrocitov, ostalih 21 % nosečnic je prejelo transfuzijo krvi, za katero pa nimamo podatka o K-fenotipu eritrocitov, ki so jih prejele. Zaključki: Z izdajo K-skladnih transfuzij eritrocitov bi se 79 % nosečnic z anti-K senzibilizacijo, izognilo številnim nepotrebnim transfuzijskim testiranjem in ultrazvočnim pregledom v nosečnosti. Abstract Background: Beside RhD and c erythrocyte alloantibodies, Kell alloantibodies are among the most clinically important antibodies that can cause a severe hemolytic disease of the fetus and newborn (HDFN) in pregnancy, which still remains one of the major causes of perinatal morbidity and mor­tality. Therefore, pregnant women with erythrocyte alloantibodies anti-K need many prenatal test­ings and gynecological examinations, regardless of the partner’s K phenotype. Because the major cause for anti-K immunisation is transfusion of incompatible blood in the past, by selecting K com­patible blood for transfusion in women of childbearing age, we can prevent K immunization and many unnecessary prenatal testings and gynecological examinations in pregnant women. Method: We analysed retrospectively the data of pregnant woman with alloantibodies anti-K, which were followed in the Blood Transfusion Centre of Slovenia from 2004–2014. We collected the data of partner´s K phenotype and the woman´s transfusion history. The data were statistically analyzed with basic statistical methods and the results presented in tables and graphs. Results: The analysis included only pregnant women with known K phenotype of the partner, which means that 14 % of pregnant women were excluded from the analysis. Information about the transfu­sion history was collected in 39 % of pregnant women. All of them received blood in the past, 79 % of them definitely received transfusion of K-positive red blood cells. The remaining 21 % of pregnant women received blood transfusion for which we do not have information about K phenotype. Conclusions: By selecting K compatible transfusions of red blood cells, 79 % of pregnant women with anti-K immunization would avoid many unnecessary prenatal testings and gynecological ex­aminations during pregnancy. Uvod Ženska v rodni dobi se lahko imu­nizira na eritrocitne antigene zaradi iz­postavljenosti neskladnim eritrocitnim antigenom ob prejeti transfuziji krvi ali zaradi izpostavljenosti neskladnim plodovim eritrocitnim antigenom v no­sečnosti. Posledica imunizacije je razvoj eritrocitnih aloprotiteles, ki lahko v no­sečnosti povzročijo razvoj hemolitične bolezeni ploda in novorojenčka (HBPN). Eritrocitna aloprotitelesa razreda IgG, ki nastanejo v plazmi nosečnice kot po­sledica senzibilizacije, so sposobna pre­hajati preko posteljice v plodov krvni ob­tok, kjer se vežejo na plodove eritrocitne antigene, ki jih je podedoval od očeta, in povzročijo razpad – hemolizo plodovih eritrocitov ter zaradi tega anemijo.1 HBPN je še vedno eden pomembnih vzrokov za perinatalno obolevnost in umrljivost, zato v serumu vseh nosečnic aktivno oz. preventivno iščemo morebiti prisotna eritrocitna aloprotitelesa, ki jih dokazujemo z indirektnim Coombsovim testom (ICT). ICT naredimo vsaki no-sečnici do 12. tedna nosečnosti.2 Iščemo predvsem klinično pomembna eritrocitna aloprotitelesa, ki lahko povzročijo razvoj hude oblike HBPN. Mednje spadajo poleg protiteles krvnoskupinskega sistema ABO in Rh (aloprotitelesa anti-D, aloprotitelesa anti-c) tudi aloprotitelesa vrste anti-K. Eritrocitna aloprotitelesa vrste anti-K nastanejo kot posledica senzibilizacije, v prejšnjem stoletju pa so opisovali tudi primere naravno prisotnih anti-K proti­teles kot posledica okužbe z bakterijami Mycobacterium tuberculosis,3 E.Coli,4 Enterococcus faecalis,5 Morganella mor­gani6 idr. Krvnoskupinski sistem Kell je bil od­krit leta 1946, nekaj tednov po odkritju antiglobulinskega testa. Antiglobulinski test so sicer prvič opisali že leta 1945, ko so opisali postopek, s katerim so zaznali vezavo protitelesa na antigen, čeprav ni prišlo do neposredne aglutinacije. Da bi bila vezava protiteles na antigen vidna, so uporabili sekundarno protitelo, ki se je vezalo na primarna protitelesa in pri­peljalo do vidne reakcije – aglutinacije. Kot sekundarno protitelo so uporabili protitelesa proti človeškim globulinom, zato test poznamo tudi kot antihumani globulinski test (AGT) oz. Coombsov test, ki so ga leta 1946 Coombs, Mourant in Race uvedli v vsakdanjo prakso.7 Is­tega leta so pri gospe Kelleher, ki je ro­dila otroka s simptomi HBPN, prav s Coombsovim testom dokazali prvo pro­titelo razreda IgG. Odkrit je bil nov krv­noskupinski sistem Kell, ki je dobil ime po gospe Kelleher, novo odkriti antigen pa so poimenovali K (najpogosteje upo­ S RCE IN Ož ILJE do konca leta 2014, ki so bile vodene na ZTM v Ljubljani. Za vsako nosečnico z eritrocitnimi aloprotitelesi vrste anti-K smo skušali pridobiti podatke o K-feno­tipu partnerja in prejetih transfuzijah v preteklosti. Za pridobivanje potrebnih podatkov smo uporabljali informacijski sistem (IS) DATEC, ki ga na ZTM upo­rabljamo od leta 1990 dalje. Podatke smo statistično obdelali, rezultate pa podali v ustreznih tabelah in grafih. Rezultati V obdobju od leta 2004 do konca leta 2014 smo na ZTM vodili 83 nosečnic z eritrocitnimi aloprotitelesi vrste anti-K, od tega so pri 71. nosečnicah bila eritro­citna aloprotitelesa vrste anti-K odkrita prvič. Eritrocitna aloprotitelesa vrste an-ti-K smo našli pri 83 od 131000 nosečnic, kar približno ustreza prevalenci 1:1000. 16,17 V analizo smo vključili nosečnice z novoodkritimi aloprotitelesi vrste anti­-K. K-fenotip partnerja je bil določen pri 61 od 71 partnerjev (Tabela 1). 10 partnerjev nosečnic z eritrocitnimi alo­protitelesi vrste anti-K ni bilo testiranih, bodisi ker so bila eritrocitna aloprotite­lesa vrste anti-K odkrita po umetni pre­kinitvi nosečnosti, po porodu ali pa no­sečnica ni bila prepričana o očetovstvu (v teh primerih ne določamo K-fenotipa partnerja). Iz nadaljnje analize podatkov smo izključili 10 nosečnic, katerih K-fenotip partnerja ni bil znan. Pri nosečnicah z eritrocitnimi alo­protitelesi vrste anti-K, ki smo jih vklju­čili v nadaljnjo analizo, smo poiskušali pridobiti transfuzijsko anamnezo. Do podatkov o prejetih transfuzijah v prete­klosti smo prišli izključno s pomočjo IS DATEC (Slika 1, Tabela 2). Glede na dostopne podatke o transfu­zijski zgodovini smo pri 19 (79 %) noseč­nicah z znano transfuzijsko anamnezo potrdili, da so v preteklosti prejele ne­skladne, K-pozitivne eritrocite (Slika 2). Pri dveh nosečnicah z eritrocitnimi aloprotitelesi vrste anti-K in K-pozitiv­nim partnerjem se je razvila huda obli­ka HBPN, ki je zahtevala zdravljenje z intrauterinimi transfuzijami (IUT). Pri eni od nosečnic smo potrdili, da je bil vzrok senzibilizacije prejeta neskladna, K-pozitivna transfuzija eritrocitov v pre- Tabela 1: K-fenotip partnerjev nosečnic z eritrocitnimi aloprotitelesi vrste anti-K. Tabela 2: Dostopni podatki o transfuzijski anamnezi nosečnic z eritrocitnimi aloprotitelesi vrste anti-K in z znanim K-fenotipom partnerja. Zdrav Vestn | april 2016 | Letnik 85 Slika 2: Transfuzijska zgodovina nosečnic z eritrocitnimi aloprotitelesi vrste anti-K in znano transfuzijsko anamnezo. 79% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Prejele Prejela transfuzijo, K­pozitivno kri toda K­antigen krvi ni znan Transfuzijska anamneza teklosti. Za drugo nosečnico podatkov o transfuzijski zgodovini žal nismo imeli. Razpravljanje Dostopnost podatkov o transfuzijski zgodovini pri nosečnicah predstavlja ve­liko težavo pri statistični obdelavi podat­kov. V naši študiji smo pridobili podat­ke o transfuzijski zgodovini le pri 24/61 (39 %) nosečnic. Podatke smo pridobi­vali izključno iz IS DATEC, v katerem ni na voljo podatkov o izdanih krvnih komponentah pred letom 1990. Če bi želeli pridobiti popolne podatke o trans­fuzijski zgodovini pri vseh nosečnicah z eritrocitnimi aloprotitelesi vrste anti-K, bi predvidoma potrebovali podatke o iz­danih krvnih komponentah vsaj od leta 1966 dalje. Podatke o transfuzijski zgo­dovini smo lahko spregledali tudi zaradi spremembe priimka nosečnice ob poro­ki. Vse pogosteje se srečujemo tudi z nosečnicami, ki prihajajo iz tujih držav, pri katerih težko pridobimo ustrezne podatke o transfuzijski zgodovini. S podobnimi težavami sta se soočala tudi Lee in De Silva, ko so bili v njuni štu­diji, ki sta jo predstavila, odstotki pri­dobljenih podatkov o transfuzijski zgo­dovini precej podobni našim. Podatke o prejetih transfuzijah v preteklosti so pridobili pri 76/203 (37,4 %) nosečnic z eritrocitnimi aloprotitelesi vrste anti­-K.18 Zaradi pomanjkljivih podatkov o transfuzijski zgodovini pri slovenskih nosečnicah z eritrocitnimi aloprotitelesi vrste anti-K ne moremo podati zaneslji­vega odstotka anti-K senzibilizacij med nosečnicami, ki so posledica prejete ne­skladne, K-pozitivne transfuzije v prete­klosti. Najverjetnejši in najpogostejši vzrok anti-K senzibilizacije pri nosečnicah še vedno ostaja prejeta neskladna, K-pozi­tivna transfuzija krvi v preteklosti. Šte­vilni avtorji opisujejo, da je pri 80 %,19 88 %20 nosečnic z eritrocitnimi alopro­titelesi vrste anti-K vzrok senzibilizacije prejeta transfuzija krvi v preteklosti. Na podlagi naših podatkov o transfuzijski zgodovini smo pri 19/24 (79 %) nosečnic z eritrocitnimi aloprotitelesi vrste anti-K potrdili, da je vzrok senzibilizacije pre­jeta transfuzija neskladne, K-pozitivne krvi v preteklosti. Eritrocitna aloprotitelesa vrste anti­-K, ki jih odkrijemo v krvi nosečnice, lahko privedejo do razvoja hude oblike HBPN, ki se glede na stopnjo hemolize kaže kot anemija pri plodu, edemi, asci­tes, perikardialni izliv, plevralni izliv, v primeru težje oblike HBPN pa nastopi hidrops ploda, ki lahko povzroči tudi perinatalno smrt. Perinatalno prežive­tje pri hudi obliki HBPN, ki je posledica K-imunizacije, je manjše kot pri RhD­-imunizaciji. Nizozemska študija opisuje le 58-odstotno perinatalno preživetje pri hudi K-imunizaciji, pri RhD-imunizaciji pa kar 90-odstotno perinatalno prežive­tje. 21 V povprečju plod matere z eritro­citnimi aloprotitelesi vrste anti-K v 75 % ne potrebuje zdravljenja. Že v starejših študijah so opisovali, da zdravljenja ni potrebovalo tudi do 78 % plodov ali da od desetih K-pozitivnih novorojenčkov mater s protitelesi anti-K, v titru manj kot 32, nobeden ni bil prizadet zaradi hemolize.22,23 Na podlagi podatkov naše študije se je pri dveh plodovih (3 %) raz­vila huda oblika HBPN, ki je zahtevala zdravljenje z IUT. Z namenom preprečiti anti-K senzi­bilizacije pri ženskah v rodni dobi so v številnih evropskih državah (Velika Bri­tanija leta 2006, Nizozemska idr.) pričeli z izdajo K-negativnih eritrocitov vsem ženskam v rodni dobi. Tudi v Sloveniji je bil namen uvedbe izdaje K-skladnih eritrocitov vsem prejemnikom transfu­zij preprečiti anti-K senzibilizacije pri ženskah v rodni dobi. Glavno vodilo za uvedbo izdaje K-skladnih eritrocitov je bil primer hude oblike HBPN zaradi eri­trocitnih aloprotiteles vrste anti-K, ko je bilo potrebno tudi zdravljenje z IUT. Vzrok anti-K senzibilizacije pri nosečni­ci je bila prejeta transfuzija neskladnih, K-pozitivnih eritrocitov v preteklosti. Tako smo leta 2008 na ZTM in vseh ostalih transfuzijskih centrih v Sloveniji pričeli z izdajo ABO, RhD in K skladnih eritrocitov vsem prejemnikom transfu­zij.24 E Lee in M De Silva opisujeta, da z iz­dajo K-negativnih eritrocitov ženskam v rodni dobi preprečimo anti-K senzibili­zacijo in kar 82,1 % nosečnicam z anti-K protitelesi in K-negativnim partnerjem prihranimo nepotrebna transfuziološka testiranja in ginekološke preglede.18 Na podlagi podatkov pridobljenih v naši študiji, bi se z izdajo K skladnih eritro­citov nepotrebnemu transfuziološkemu testiranju in ginekološkim pregledom izognilo najmanj 78 % (18/23) nosečnic s K-negativnim partnerjem. Nosečnice z eritrocitnimi aloprotitelesi vrste anti-K in K-negativnim partnerjem zaenkrat še vedno redno vodila transfuziolog in gi­nekolog, ker se na podatke o očetovstvu ne moremo vedno zanesti. Številni strokovnjaki se z izdajo K­-negativnih/K skladnih eritrocitov žen­skam v rodni dobi še danes ne strinjajo. Razloge, zakaj je preprečevanje senzibili­zacije anti-K pri ženskah v rodni dobi ne­potrebno navajata Peter D. Issitt in David J. Anstee v knjigi Applied Blood Group Serology .25 Transfuzija K-pozitivnih eri­trocitov namreč povzroči senzibilizacijo le v 10 % primerov. Incidenca K-pozitiv­nih partnerjev je nizka, tj. 9 %, od tega je večina heterozigotov Kk. Torej je ver­jetnost, da bo plod K-pozitiven 50 % oz. med K-negativnimi nosečnicami s K-po­zitivnim partnerjem jih bo 4 ali 5 od 100 nosilo K-pozitivnega otroka. Če je plod K-pozitiven, lahko razvije HBPN zaradi protiteles anti-K, vendar v 75 % primerov ne potrebuje zdravljenja. Testiranje vseh darovalcev in prejemnikov transfuzije eritrocitov je tudi velik strošek za trans­fuzijsko ustanovo. V urgentnih situacijah pa lahko testiranje antigena K pri bolniku celo zakasni izdajo krvnih komponent. V Sloveniji se zakasnjeni izdaji krvnih komponent zaradi testiranja K antigena v urgentnih situacijah izognemo z izdajo K-negativnih eritrocitov (sicer skladnih v ABO in RhD), vsem bolnikom, ki še nimajo določenega K-antigena. Vse na­štete razloge dejansko potrjujejo že obja­vljene študije, vendar je primarni namen izdaje K-skladnih eritrocitov preprečiti razvoj hudih oblik HBPN zaradi eritro­citnih aloprotiteles vrste anti-K, ki so v velikem odstotku posledica „iatrogeno“ povzročene senzibilizacije zaradi prejete neskladne, K-pozitivne transfuzije krvi, ki jo lahko preprečimo. Zaključki Eritrocitna aloprotitelesa vrste anti-K so ena klinično pomembnejših eritro­citnih aloprotiteles, ki lahko povzročijo hude oblike HBPN. V veliki večini pri­merov nastanejo kot posledica preje­te neskladne, K-pozitivne transfuzije v preteklosti. V Sloveniji je vzrok anti-K senzibilizacije pri nosečnicah v 79 % pri­merov prejeta neskladna, K-pozitivna transfuzija krvi v preteklosti. Z izdajo K-skladnih krvnih kompo­nent zagotavljamo predvsem bolj varno transfuzijo v smislu preprečevanja anti-K senzibilizacije pri ženskah v rodni dobi in tako prihranimo nosečnicam tudi šte­vilna nepotrebna transfuzijska testiranja in ultrazvočne preglede v nosečnosti ter preprečimo razvoj hudih oblik HBPN, kadar je partner nosečnice K-pozitiven in je plod lahko ogrožen za razvoj HBPN. Literatura 1. Mollison PL, Engelfriet CP, Contreras M. Ha­emolytic disease of the fetus and the newborn. In: Mollison PL, Engelfriet CP, Contreras M. Mollison’s Blood Transfusion in Clinical Medi­cine. 11th ed. Oxford: Blackwell Science, 2005: 496–545. 2. Kamphuis MM, Lindenburg I, Van Kamp IL, Me­erman RH, Kanhai H, Oepkes D. Implementati­on of routine screening for Kell antibodies: does it imrpove perinatal survival?. Transfusion 2008; 48: 953–7. 3. Kanel GC, Davis I, Bowman JE. “Naturally-Occur­ring” Anti-K1: Possible Association with Myco­bacterium Infection. Transfusion 1978; 18: 472–3. 4. Marsh WL, Nichols ME, Qyen R, Thayer RS, Deere WL , Freed PJ, et al. Naturally Occurring Anti-Kell Stimulated by E. Coli Enterocolitis in a 20-Day-Old Child. Transfusion 1978; 18: 149–54. 5. Doelman CJA, Westerman WF, Voorst tot Voorst E van, MIEDEMA K. An anti-K apparently indu­ced by Enterococcus faecalis in a 30-year-old man. Transfusion 1992; 32: 790. 6. Pereira A, Monteagudo J, Rovira M, Mazzara R, Reverter JC, Castillo R. Anti-K1 of the IgA class associated with Morganella morganii infection. Transfusion 1989; 29: 549–51. 7. Coombs RR, Mourant AE, Race RR. In-vivo iso­sensitisation of red cells in babies with haemolytic disease. Lancet 1946 Feb 23; 1: 264–6. 8. Daniels G, Hadley A, Green CA. Causes of fe­tal anemia in haemolytic disease due to anti-K. Transfusion 2003; 43: 115–6. 9. Vaughan JI, Manning M, Warwick RM, Let-sky EA, Murray NA, Roberts IA. Inhibition of erythroid progenitor cells by anti-Kell antibodies in fetal alloimmune anemia. N Engl J Med 1998; 338: 798–803. 10. McKenna DS, Nagaraja Hn, O’shaughnessy R. Management of pregnancies complicated by anti­-Kell isoimmunization. Obstet Gynecol 1999; 93: 667–73. 11. Tuson M, Hue-Roye K, Koval K, Imlay S, Desai R, Garg G, et al. Possible suppression of fetal erythro­poesis by Kell blood group antibody anti-Kpa. Im­munohematology 2011; 27: 58–60. 12. Wagner T, Berer A, Lanzer G, Geissler K. Kell is not restricted to the erythropoetic lineage but is also expressed on myleoid progenitor cells. BJH 2000; 110: 409–1. 13. Wagner T,Resch B, reiterer F, Gassner C, Lanzer G. Pancytopenia due to suppressed hematopoiesis in case of fetal hemolytic disease of the newborn associated with anti-K supported by molecular K1 typing. J Pediatr Hematol Oncol 2004; 26: 13–5. 14. Akker ESA, Klumper FJCM, Brand A, Kanhai HHH, Oepks d. Kell alloimmunization in pre­gnancy: associated with fetal thrombocytopenia?. Vox Sanguin 2008; 95: 66–69. 15. Dunkel Schetter C, Tanner L. Anxiety, depression and stress in pregnancy: implications for mothers, children, rerearch, and practice. Curr opin Psychi­atry 2012; 25: 141–8. 16. Caine ME, Mueller-Heubach E. Kell senzitizati­on in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1986; 154: 85–90. 17. Tovey LAD. Haemolytic disease of the newborn: the changing scene. Br J Obstet Gyneacol 1986; 93: 960–966. 18. Lee E, De Silva M. Unlike Anti-c, Anti-K in pre­gnancy is more likely to have been induced by pre­vious transfusion; this can be prevented. Transfu­sion 2004; 44: 104A. 19. Pepperell RJ, Barrie JU, Pliegner JR. Significance of red-cell irregular antibodies in the obstetric pa­tient. Med J Aust 1977; ii: 453. 20. Mayne KM, Bowell PJ, Pratt GA. The significance of anti-Kell sensitization in pregnancy. Clin Lab Haematol 1990; 12: 379–385. 21. Van Kamp IL, Klumper FJ, Meerman RH, Oepkes D, Scherjon SA, Kanhai HH. Treatment of fetal anemia due to red-cell alloimmunization with in­trauterine transfusions in the Netherlands, 1988– 1999. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 731–7. 22. Walker RH. Relevance in selection of serologic tests for obstetric patient. In: Haemolytic Disease of the Newborn. Arlington, VA: Am Assoc Blood Banks, 1984: 173–200. 23. Strohm P, O’Shaughnessy R, Moore J, et al. Immu­nohematology 1991; 7: 40. 24. Pravilnik o transfuzijskih preiskavah in postopkih ob transfuziji, Ur l 9/2007. 25. Issitt PD, Anstee DJ. The Kell and Xk Blood Group Systems . In: Issitt PD, Anstee DJ. Applied blood group serology. 4th ed. Montgomery Scientific Publications, 1998: 609–53. 1 Splošna bolnišnica Izola, oddelek za ginekologijo in porodništvo, Polje 40, 6310 Izola 2 Porodnišnica Ljubljana, Klinični oddelek za perinatologijo, Šlajmerjeva 4, 1000 Ljubljana Korespondenca/ Correspondence: Tanja Premru Sršen, Porodnišnica Ljubljana, Klinični oddelek za perinatologijo, Šlajmerjeva 4, 1000 Ljubljana, e: tanja. premru@gmail.com Ključne besede: vaginalni porod; carski rez; priporočila; kontraindikacije; ruptura maternice Key words: vaginal birth; caesarean section; recommendations; contraindications; uterine rupture Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn. 2016; 85: 244–56 Prispelo: 23. mar. 2016, Sprejeto: 23. mar. 2016 Priporočila je sprejel RSK za ginekologijo in porodništvo dne 23. 05. 2014 in GSS SZD dne 10. 5. 2016. Izdaja 1/2016 Slovenska priporočila za vaginalni porod po carskem rezu Slovenian recommendations for vaginal birth after caesarean section Dzhamilyat Abdulkhalikova,1 Andreja Trojner Bregar,2 Tanja Premru Sršen2 Izvleček Delež carskih rezov pri nas in v svetu narašča. Najpogostejše indikacije za carski rez so stanje po carskem rezu, nepravilna vstava ploda, fetalni distres in kefalopelvino nesorazmerje. To povzro­ča nenehno naraščanje deleža nosečnic s predhodnim carskim rezom. Pri teh nosečnicah so brez dodatnih indikacij za ponovni carski rez v porodniško prakso vpeljali poskus vaginalnega poroda po carskem rezu. Poskus vaginalnega poroda pri nosečnici, ki je pred tem rodila s carskim rezom, priporočamo nosečnicam z znanim prečnim rezom v istmičnem delu maternice, pri katerih ni novih indikacij za carski rez in ne obstajajo kontraindikacije za poskus vaginalnega poroda ob stalnem nadzoru plodovega in ženskinega v varnem okolju porodnišnice, ki izpolnjuje vse pogoje za nujno ukrepanje v primeru zapletov. Svetovanje naj se začne že v 2. trimesečju nosečnosti po ultrazvočnem morfološkem pregledu ploda ter po pregledu dokumentacije nosečnice o kirurških posegih na ma­ternici. Vaginalni porod po carskem rezu naj se izvaja le v ustanovah, ki lahko zagotovijo pravočasni carski rez ali laparotomijo v primeru zapletov med porodom ali po porodu. Obvezno je skrbno nadziranje porodnice, spremljanje napredovanja poroda in neprekinjeno elektronsko spremljanje plodovih srčnih utripov. V prispevku so objavljena priporočila za vodenje vaginalnega poroda po carskem rezu. Abstract Caesarean section rates are on the increase in our country as well as worldwide. The most common indications for caesarean section are previous caesarean section, foetal malpresentation, fetal distress and prolonged or obstructed labour. All of them cause constant increase in the number of pregnant women with previous caesarean section. Attempted vaginal birth after caesarean section was intro­duced in obstetric practice for pregnant women with previous caesarean section, without any ad­ditional indications for caesarean section. Attempt of vaginal delivery after previous caesarean sec­tion is recommended to all pregnant women with prior history of an uncomplicated lower segment caesarean section, without new indications for caesarean section and with no contraindications for vaginal delivery, with careful monitoring of foetal and mother’s status. This should be performed in a safe hospital environment, where all the conditions are fullfiled for emergency actions in case of complications. Consultation of the mode of delivery should start early in the course of the antenatal care, soon after second trimester ultrasound scan and examination of the documentation of the pregnant woman on previous obstetric and/or gynaecological surgical procedures. Vaginal birth after a caesarean delivery should be conducted in institutions that can provide timely caesarean sec­tion or laparotomy in case of complications during or after childbirth. Careful intrapartum care of the mother, labour progress monitoring and continuous electronic foetal monitoring are mandatory. The recommendations for the management of vaginal birth after caesarean section are published in this article. Namen Namen priporočil je predstaviti tve­ganja in koristi vaginalnega poroda po carskem rezu v preteklosti (angl. vaginal birth after caesarean delivery – VBAC) ter podati praktične napotke za svetova­nje nosečnicam in vodenje vaginalnega poroda po carskem rezu. Ozadje V zadnjih letih število carskih rezov po vsem svetu narašča. Uvedba nepre­kinjenega snemanja plodovih srčnih utripov in sprožitev poroda pri prve­snicah ob predvidenem dnevu poroda vodita v vedno večje število porodov s carskim rezom. Najpogostejše indikacije za carski rez so: stanje po carskem rezu, nepravilna vstava, fetalni distres in ke­falopelvino nesorazmerje, kar povzroča nenehno naraščanje deleža nosečnic s predhodnim carskim rezom. Stališče iz leta 1950 »enkrat carski rez, vedno carski rez« pa še danes vpliva na naraščanje deleža porodov s carskim re­zom. Pri nosečnicah s predhodnim car-skim rezom, brez dodatnih indikacij za carski rez, so leta 1970 v porodniško pra­kso vpeljali poskus vaginalnega poroda po carskem rezu. Delež nosečnic, ki so po carskem rezu rodile vaginalno, je za­čel naraščati, ob tem pa so se začeli po­javljati tudi za tovrstne porode značilni zapleti, najpogosteje ruptura maternice. Strah pred zapleti je uspešnost vaginal­nih porodov po carskem rezu ponovno zmanjšal. Večina VBAC je uspešnih in poteka brez zapletov. Leta 2010 je National In­stitute of Health preučil porode pred­hodnim carskim rezom, njihove izide in zaplete ter opredelil dejavnike, ki so pripeljali do zmanjšanja deleža VBAC.1 Ugotovili so, da je VBAC primeren za mnoge nosečnice s predhodnim carskim rezom. Uspešen VBAC naj bi bil pove­zan z manjšo perinatalno obolevnostjo in umrljivostjo, na ravni populacije pa je VBAC povezan z zmanjšanjem števila carskih rezov. Zdravstvene organizaci­je po svetu so bile seznanjene z ugoto­vitvami o varnosti VBAC in pozvane, da ponudijo nosečnicam s predhodnim carskim rezom, možnost vaginalnega poroda, če izpolnjujejo vse pogoje za varni porod. Čeprav je VBAC prime­ren za številne nosečnice s predhodnim carskim rezom, nekateri dejavniki pove­čujejo tveganje za neuspeh vaginalnega poroda. Ta vodi v primerjavi z uspešnim VBAC v višjo perinatalno obolevnost in umrljivost. Zato je nujna individualna presoja o primernosti VBAC ob upošte­vanju nekaterih pomembnih dejavnikov z možnim vplivom na izid. Kontraindikacije za VBAC:2-5 1. Vzdolžni ali T-rez na maternici. 2. Predhodna histerotomija ali mio­mektomija s transmuralnim vstopom v maternično votlino ali z večjo po­škodbo miometrija. 3. Predhodna ruptura maternice. 4. Druge kontraindikacije za vaginalni porod (kot sta predležeča posteljica, nepravilna vstava). 5. Nestrinjanje nosečnice s poskusom vaginalnega poroda. Uspešnost VBAC:3,6,7 Uspešnost VBAC je 50–85 % in je od­visna od številnih dejavnikov. Pri pre­zgodnjem porodu je uspešnost VBAC enaka, verjetnost za rupturo maternice pa je manjša. Napovedniki uspešnega VBAC so:8-16 • vaginalni porod v preteklosti; • predhodni carski rez zaradi naključne indikacije (nepravilna vstava ploda, aktivna okužba z genitalnim herpe­som, predležeča posteljica); R EPRODUKCIJA ČLOVEKA • predhodni VBAC; • spontani začetek poroda. Napovedniki neuspešnega VBAC so:6,7,14,15,17-21 • predhodni carski rez zaradi distocije materničnega vratu, zastoja poroda, fetopelvinega nesorazmerja; • indukcija poroda; • BMI nosečnice > 30. Dejavniki, povezani z manjšo verjetnostjo za uspešen VBAC:6,7,16,20,22,23 • nosečnost nad 41 tednov; • porodna teža več kot 4000 g; • odsotnost epiduralne analgezije ob porodu; • predhodni porod s carskim rezom pred 37. tednom nosečnosti; • dilatacija materničnega ustja < 3 cm ob sprejemu; • manj kot 2 leti od prejšnjega poroda s carskim rezom; • starejša nosečnica; • nosečnice z majhno telesno višino. Epidemiologja V obdobju od leta 2007 do leta 2012 je bil delež carskih rezov v Sloveiji 17,4 %.24 Skupina nosečnic s predhodnim carskim rezom je k skupnemu deležu carskih re­zov prispevala 3,6 %. Delež ponovnih na­črtovanih carskih rezov je bil v skupini nosečnic s predhodnim carskim rezom 53,5 %.25 Prepoznavanje in ocenjevanje dokazov Priporočila so povzeta po SOGC (So­ciety of Obstetricians and Gynecologists of Canada): Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth,2 Royal College of Obstetricians and Gynecolo­gists (RCOG): Birth after previous cae­sarean birth,3 American College of Ob­stetricians and Gynecologists (ACOG): Vaginal birth after previous cesarean delivery,4 in Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Vaginal birth after caesarean section.5 Posame­zna priporočila so stopnjevana glede na razpoložljive študije ali mnenja strokov­nih skupin.26 V nadaljevanju so predstavljena in podrobneje obrazložena posamezna pri­poročila za VBAC. Svetovanje nosečnici s predhodnim carskim rezom tveganjih in koristih zanjo in za plod. Pomemben del načrtovanja poroda sta pregled dokumentacije in pripra­vljenost nosečnice na vaginalni po­rod. Svetovanje naj se začne že v 2. tri­mesečju nosečnosti po pregledu do­kumentacije in po UZ morfološkem pregledu ploda. Posebno pozornost namenimo tudi legi in vraščanju po­steljice.2,3 Zgodnje prepoznavanje pre­dležeče posteljice in njene morebitne Zdrav Vestn | april 2016 | Letnik 85 S TR OKOVNI ČLANEK vraščenosti je izjemno pomembno za ustrezno obravnavo in načrtovanje carskega reza v ustrezni porodnišnici. Dokončno odločitev o načinu poroda sprejmeta nosečnica in ginekolog v iz­brani porodnišnici pred predvidenim datumom poroda (PDP) v zadnjem mesecu nosečnosti. Načrtovanje poskusa vaginalnega poroda po carskem rezu Nosečnica s predhodnim carskim rezom, se posvetuje o načinu poroda z izbranim ginekologom. Dokončno od­ločitev o načinu poroda sprejmeta no­sečnica in ginekolog v izbrani porodni­šnici v zadnjem mesecu nosečnosti. Razpoložljivi podatki kažejo, da ima­jo nosečnice z vsaj 60–70 % verjetno­stjo za uspešen VBAC primerljivo ali celo manjšo maternalno in neonatalno obolevnost in umrljivost v primerjavi z nosečnicami s ponovnim carskim re­zom.17 Zato je izbira pravih kandidatk za VBAC ključnega pomena (čim manj na­povednikov za neuspešen VBAC in čim več napovednikov uspešnega VBAC).27 Vaginalni porod po enem predhodnem carskem rezu s prečnim rezom v istmič­nem delu maternice je za večino noseč­nic primeren, potrebna pa je individual­na presoja. Podpisani povzetek posveta noseč­nice z izbranim ginekologom je potreb­no priložiti materinski knjižici. Pred posvetom je potrebno pregledati do­kumentacijo o porodu s predhodnim carskim rezom in jasno zabeležiti vr­sto ter lokacijo reza na maternici. Če operativni zapisnik ni dosegljiv, rez na maternici označimo kot “neznan”. Za oceno verjetnosti za uspešen VBAC je pomembna tudi indikacija za predho­dni carski rez. V primeru predhodnih kirurških posegov na maternici (kot so miomek­tomija, histerotomija, histeroskopska re­sekcija pregrade) je prav tako potrebna natančna analiza dokumentacije pose­gov in mnenje operaterja o najprimer­nejši vrsti poroda. V dokumentaciji mora biti razvidno zabeležen pregled dokumentacije. Zapis naj vsebuje tudi ugotovitev o odsotnosti kontraindikacij za VBAC. Varnost Zaradi zagotavljanja varnosti lahko VBAC vodijo le v ustanovah, kjer lahko pravočasno opravijo carski rez ali laparotomijo v primeru zapletov. Nosečnica in njen izbrani ginekolog morata biti seznanjena z možnostmi izbrane porodnišnice za varno vode­nje VBAC. Vsaka porodnišnica mora imeti spre­jet standardni protokol ukrepanja in obveščanja pri morebitnih zapletih VBAC. Slovenska priporočila za vaginalni porod po carskem rezu R EPRODUKCIJA ČLOVEKA Poskus VBAC je povezan s tveganjem za rupturo maternice. Kljub temu, da je tveganje za rupturo majhno, dobrega izida vaginalnega poroda po carskem rezu ni vedno mogoče zagotoviti. VBAC naj zato poteka le v porodnišnicah, ki imajo zagotovljeno možnost hitrega ukrepanja v primeru zapletov – urgen­tnega carskega reza oz. laparotomije po porodu. Nujnost carskega reza pri rup­turi maternice je opredeljena kot “zelo nujna” (kategorija I),9,28 optimalni čas za pričetek urgentnega carskega reza ali laparotomije po porodu je 5–15 minut. Najdaljši dopustni časovni interval od postavitve suma na rupturo maternice do poroda otroka s carskim rezom oz. do pričetka laparotomije po porodu je 30 minut.8,28-32 Zaradi stopnje nujnosti je pri VBAC nujna neprekinjena do­stopnost ginekologa, porodničarja, pe­diatra, anesteziološke službe in ekipe v operacijski dvorani. Če porodnišnica naštetih pogojev ne more zagotoviti, je smiselna napotitev ali premestitev no­sečnice v ustanovo, ki lahko omogoči varen VBAC. Ob sprejemu porodnice za VBAC je potrebno o tem obvestiti vse člane ekipe, ki bodo udeleženi ob more­bitnih zapletih med porodom. Nadzor porodnice in ploda Porodnico, ki rojeva s predhodnim carskim rezom, moramo skrbno nad­zorovati. Zaželena je neprekinjenena prisotnost izkušene babice in obrav­nava po načelu ena babica na eno po­rodnico. Napredovanje poroda mora biti aktivno in pogosto spremljano, saj podaljšan porod poveča tveganje za ne­uspešen VBAC in rupturo maternice. Redno je treba spremljati simptome in znake morebitnih zapletov. Nosečnica naj ima stalno intravensko pot, original­ni izvid krvne skupine ter hemogram, star največ 14 dni. Zagotovljena mora biti dostopnost porodnišnice do krv­nih pripravkov. Epiduralna analgezija ni kontraindicirana. Obvezno je neprekinjeno snemanje plodovih srčnih utripov. Najbolj zane­sljiv prvi znak rupture maternice je su­mljiv ali patološki CTG zapis.6 Priporočila za spremljanje napredovanja poroda: Počasno napredovanje poroda pove­ča tveganje za rupturo maternice. Zaže­leno je porod dokončati najkasneje v 12 urah od pričetka aktivne faze poroda. 1. porodna doba: pričakovana dilata­cija materničnega vratu je 1 cm na 1–1,5 uro (po doseženi dilataciji maternične­ga vratu 3–4 cm), napredovanje poroda mora biti jasno označeno na partogra­mu. Stimulacija poroda z umetnim pre­drtjem plodovih ovojev je varna; možna je tudi stimulacija z oksitocinom, ki ga je potrebno postopno titrirati tako, da dosežemo 3–4 popadke v 10 minutah. Napredovanje poroda naj ocenjuje iz­kušena, po možnosti vedno ista oseba. Maksimalni odmerek oksitocina ni do-ločen, saj je izjemno težko ugotoviti tisti odmerek, pri katerem dejansko pride do poškodbe maternice pri pomembnem številu nosečnic. Nekatere študije so po­kazale, da odmerek oksitocina, ki prese- Zdrav Vestn | april 2016 | Letnik 85 S TR OKOVNI ČLANEK ga 20 mE/min poveča tveganje za ruptu­ro maternice za 4-krat.3 2. porodna doba: dolžina le-te naj ne presega 2 ur. • 1 ura za pasivno spuščanje glavice v porodnem kanalu; • največ 1 ura aktivnega pritiskanja pri nosečnici, ki še ni rodila vaginalno, in največ 30 minut pri nosečnici z vagi­nalnim porodom v preteklosti. Uporaba izhodnega vakuuma pri po­daljšani 2. porodni dobi naj ne bi bila povezana z večjim tveganjem za zaplete, kot sta ruptura maternice ali poporo­dna krvavitev, zato uporaba vakuuma ni kontraindicirana.11,33 3. porodna doba: rutinsko iztipanje maternice za oceno brazgotine po po­rodu s predhodnim carskim rezom ni potrebno, razen če za to obstajajo razlo­gi (defektna posteljica, sum na rupturo maternice).21 Koristi in tveganja VBAC v primerjavi z načrtovanim ponovnim carskim rezom Tako VBAC kot načrtovani carski rez imata določena tveganja za nosečnico in plod. Tveganja pri obeh načinih poroda so: krvavitev, okužba, poškodbe poro­dne poti, trombembolija, histerektomija in smrt.34 Večina vzrokov maternalne obolevnosti pri VBAC se pojavlja pri neuspešnih VBAC z nujnimi carskimi rezi.7,17,27,30,35 Tako imata VBAC in na­črtovani ponovni carski rez manjši delež zapletov kot neuspešen VBAC, dokon­čan z nujnim carskim rezom.21 Torej je tveganje za maternalno obolevnost po­vezano s tveganjem za neuspešen VBAC. Pri neuspešnem VBAC je večja po­javnost predvsem rupture maternice ali dehiscence brazgotine na maternici,7 ve­čja je verjetnost za histerektomijo, trans­fuzijo krvi in endometritis.9 Carski rez v preteklosti oz. brazgo­tina na maternici je pomemben dejav­nik tveganja za rupturo maternice med VBAC.21,36 Ruptura maternice je naj­resnejši zaplet VBAC. Gre za popolno pretrganje miometrija z ali brez izpada plodovih delov v abdominalno votlino matere, ki zahteva takojšnji carski rez oz. laparotomijo. Je redek zaplet VBAC, ki je povezan z visoko maternalno in neona­talno obolevnostjo in umrljivostjo, kot sta metabolna acidoza, hipoksična is­hemična encefalopatija.37 Najpogostejši klinični znak rupture maternice je spre­memba plodovih srčnih utripov–sumljiv ali patološki CTG zapis.6 Drugi znaki so lahko: prenehanje popadkov, nedosegljiv vodilni plodov del pri notranji porodni­ški preiskavi, bolečine v trebuhu (poseb­no, če bolečine vztrajajo izven popadka), krvavitev iz nožnice, hematurija, boleči­ne v prsih, ramenih, dispneja in srčno­-žilna nestabilnost. Vrsta in lokacija predhodnega reza na maternici vpliva na stopnjo tveganja za rupturo maternice.17,23,29,38 Inciden­ca ruptur po prečnem rezu v spodnjem segmentu maternice je 0,2–1,5 %, po vzdolžnem rezu v spodnjem segmentu 1–1,6 %, po T-rezu pa kar 4–9 %.2 Tve­ganje za rupturo maternice po carskem rezu v preteklosti se zmanjšuje s števi­lom uspešnih VBAC pri posamezni žen­ski. Rezultati številnih študij in metaa­naliz kažejo, da je relativno tveganje za rupturo maternice, maternalno obolev­nost in neonatalno obolevnost in umr­ljivost oz. hudo obolevnost v skupini žensk z VBAC večje kot v skupini no- Slovenska priporočila za vaginalni porod po carskem rezu R EPRODUKCIJA ČLOVEKA sečnic z načrtovanim carskim rezom, toda absolutno tveganje ostaja majh­no.21 Ultrazvočno merjenje debeline mio­metrija spodnjega segmenta maternice v 36.–38. tednu nosečnosti po nekaterih študijah lahko napove verjetnost rupture ali dehiscence maternice, vendar so za­radi nezadostnih dokazov potrebne do­datne raziskave.21,39,40 Ni jasnih dokazov, da je brazgotina po šivanju miometrija v dveh plasteh bolj čvrsta. Raziskave o pojavnosti de­hiscenc ali ruptur maternice po eno- ali dvoplastnem šivanju miometrija so dale nasprotujoče si rezultate.6 Koristi: VBAC, ki se zaključi z va­ginalnim porodom, ima v primerjavi z načrtovanim carskim rezom manj­še tveganje za zaplete z dihanjem pri novorojenčku.12,21,35 Druge prednosti uspešnega vaginalnega poroda so: manj­ša izguba krvi med porodom, manjša verjetnost poškodbe trebušnih organov in s tem manjša možnost okužbe, manj trombemboličnih dogodkov, krajša ho­spitalizacija, hitrejše in manj boleče okrevanje.27 Nosečnice, ki želijo roditi z načrtovanim carskim rezom, je potreb­no obvestiti, da lahko ponovni carski rez poveča tveganje za resne zaplete na maternici ali pa kot smo napisali (zaradi predhodnih operacij) v prihodnjih no­sečnostih.21 Nekateri od teh so: vrašče­na posteljica,37,41,42 poškodbe sečnega mehurja,43 črevesja ali sečevoda, ileus, histerektomija, transfuzija krvi, dalj­ša hospitalizacija, zdravljenje v enoti za intenzivno zdravljenje. Zato ima za žen­ske, ki načrtujejo veliko družino, VBAC še dodatne prednosti.41 Tveganja: ženske z neuspešnim VBAC imajo večje tveganje za endometritis in potrebo po transfuziji krvi.16,38 Neu­spešen VBAC ima dodatno za 1 % večje tveganje za endometritis ali transfuzijo v primerjavi z načrtovanim carskim re­zom. Primerjava deležev histerektomij, trombemboličnih zapletov in maternal-ne umrljivosti ni pokazala statistično pomembnih razlik med skupinama z VBAC in s ponovnim načrtovanim car-skim rezom.38 Pri ženskah z VBAC je večja pojavnost neonatalne obolevnosti in umrljivosti kot v skupini nosečnic z načrtovanim carskim rezom, predvsem zaradi večjega tveganja za hipoksično-is­hemično encefalopatijo pri neuspešnem VBAC.10,12,16,17,21,29,36,38 To tveganje bi domnevno lahko zmanjšali z načrtova­njem carskega reza v začetku 39. tedna nosečnosti, toda jasnih dokazov za to ni.10,38 Slovenski podatki pri VBAC ne kažejo večjega tveganja za neonatalno obolevnost in encefalopatijo, ki bi se ka­zala z nenormalnim ultrazvočnim izvi­dom glavice. Indukcija in stimulacija poroda Stimulacija VBAC z oksitocinom ni kontraindicirana, zahteva pa dosle­den nadzor porodnice in plodovega stanja. Pri indukciji VBAC z oksitocinom je tveganje za rupturo maternice večje, zato je potrebna dodatna pazljivost in tehten premislek. Indukcija VBAC s prostaglandinom E2 naj se zaradi večjega tveganja za rupturo maternice ne izvaja, razen v zelo redkih primerih in po ustre­znem posvetovanju. Zdrav Vestn | april 2016 | Letnik 85 S TR OKOVNI ČLANEK Inducirani porod se pri nosečnicah s poskusom VBAC pogosteje konča s carskim rezom kot porod s spontanim začetkom.6,7,11,13,16,44 Indikacije za in­dukcijo poroda morajo biti natančno določene in dokumentirane v porodnem zapisniku. Absolutno tveganje za rup­turo maternice pri induciranih porodih je majhno, relativno tveganje (posebej pri uporabi prostaglandinov) pa je v primerjavi s spontanim porodom po­večano;17,21,23,29,36,38,45 pri indukciji ali stimulaciji VBAC je tveganje za rupturo maternice povečano za 2- do 3-krat, tve­ganje za neuspešen VBAC in dokončanje poroda s carskim rezom pa za 1,5 krat.3 Napredovanje poroda se mora spremlja­ti aktivno in dovolj pogosto. Zaželeno je, da napredovanje poroda ocenjuje ista oseba. Zgodnje prepoznavanje in ukre­panje ob slabem napredovanju poroda pri VBAC lahko znižata delež zapletov. Indukcija poroda s PGE1 ali PGE2 pomembno poveča tveganje za rupturo ali dehiscenco maternice, zato se upora­ba pri VBAC odsvetuje.17,21,45 Razpoložljivi podatki podpirajo upo­rabo Foleyevega katetra za indukcijo po­roda pri VBAC.46,47 Dobre rezultate daje tudi indukcija poroda z amniotomijo. Pri uporabi teh metod niso našli stati­stično pomembnega povečanja deleža ruptur maternice v primerjavi z VBAC po spontanem začetku poroda, uspeh VBAC pa je v skupini žensk po indukciji s Foleyevim katetrom manjši. Ocenjujejo, da je tveganje za zaplete pri induciranih porodih večje kot pri sti­muliranih. Stimulacija poroda z amnio­tomijo in oksitocinom pri VBAC ni kon­traindicirana. Indikacija za stimulacijo poroda z oksitocinom mora biti posta­vljena po natančni oceni napredovanja poroda in po posvetu z nadzornim po­rodničarjem ter po pojasnilu porodnici. Nosečnost po dveh ali več carskih rezih v preteklosti Dosedanji podatki kažejo, da je VBAC pri nosečnicah po več kot enem carskem rezu v preteklosti po­gosto uspešen, vendar je povezan z večjim tveganjem za rupturo mater-nice. Po individualni obravnavi lah­ko porod vodijo le v porodnišnici s primernimi izkušnjami in z možno­stjo takojšnjega ukrepanja v primeru zapleta. Podatki o tveganjih pri VBAC po več kot enem carskem rezu so skopi. Razpo­ložljive študije kažejo na visoko stopnjo uspešnosti VBAC pri nosečnicah po več kot enem carskem rezu v preteklosti.6 VBAC naj bi bil uspešen 62–89 %, tvega­nje za rupturo maternice pa je do 3,7 %. Nosečnici po več kot enem carskem rezu v preteklosti priporočimo VBAC, če pri njej ne obstajajo dodatni neugodni de­javniki za uspešen VBAC. Po individu­alni obravnavi lahko porod vodijo le v porodnišnici s primernimi izkušnjami in z možnostjo takojšnjega ukrepanja ob zapletu. Slovenska priporočila za vaginalni porod po carskem rezu R EPRODUKCIJA ČLOVEKA Večplodne nosečnosti Sladkorna bolezen Rezultati dosedanjih študij kažejo, da je VBAC pri dvoplodni nosečnosti varen in učinkovit, uspešnost je v 69–84 %,6 obenem pa ni statistično pomembne­ga povečanja števila ruptur maternice, maternalne obolevnosti ter neonatalne obolevnosti in umrljivosti. Slabost teh študij je majhno število preiskovank; za oceno tveganja za redke zaplete (kot je ruptura maternice) bi bile potrebne študije z večjim številom preiskovank. Nosečnicam z dvojčki po enem carskem rezu v preteklosti, brez kontraindikacij za vaginalni porod in brez neugodnih dejavnikov za uspešen VBAC lahko pri­poročimo VBAC. Medenična vstava Nosečnice po carskem rezu v prete­klosti s plodom v medenični vstavi imajo boljše perinatalne in neonatalne izide ob ponovnem načrtovanem carskem rezu, zato se poskus VBAC odsvetuje.36 Zuna­nji obrat pri nosečnicah po carskem rezu ni kontraindiciran. Sladkorna bolezen ni kontraindika­cija za VBAC. Retrospektivne študije nosečnic s sladkorno boleznijo tipa 1 ali 2 ali z no-sečnostno sladkorno boleznijo kažejo podobne rezultate. Delež uspeha VBAC je sicer nekoliko manjši (67 %) v primer­javi z zdravimi nosečnicami, maternalna in neonatalna obolevnost pa sta enaki. Poskus VBAC pri nosečnicah s sladkor­no boleznijo je možen.21 Makrosomija Sum na makrosomijo ploda ni kon­traindikacija za VBAC. Pri makrosomiji ploda (> 4000 g) je verjetnost uspešnega VBAC manjša in se zmanjšuje z večjo težo ploda. Uspe­šnost VBAC se giblje v razponu 55–67 %, najmanjša je pri nosečnicah, ki še nikoli niso rodile vaginalno (< 50 %). Verje­tnost za rupturo maternice je pri takšnih nosečnicah nekoliko večja, po nekaterih študijah tudi do 3,6 %.48 Nosečnost po predvidenem datumu poroda Nosečnost po predvidenem datumu poroda ni kontraindikacija za VBAC. Zdrav Vestn | april 2016 | Letnik 85 S TR OKOVNI ČLANEK Uspešnost VBAC je po predvidenem datumu poroda (PDP) nekoliko manjša kot pred PDP, tveganje za rupturo ma­ternice pri VBAC po PDP ni pomembno večje; VBAC po PDP ni kontraindici­ran.21 Časovni interval med porodi Kratek časovni interval med predho­dnim carskim rezom in VBAC povečuje tveganje za rupturo maternice. Rezultati treh manjših študij kažejo na 2- do 3-krat večjo pojavnost ruptur maternice pri ča­sovnem intervalu, krajšem od 24 mese­cev.6,23 Neznana vrsta reza na maternici Pregledana mora biti vsa razpoložlji­va dokumentacija o carskem rezu v pre­teklosti, kot tudi tista o drugih posegih na maternici. Če je dokumentacija ne­dosegljiva, nam lahko anamnestični po­datki pomagajo ugotoviti najverjetnejšo vrsto reza.49,50 Večina sodobnih rezov v Sloveniji je prečnih, v istmičnem delu maternice, kar predstavlja nizko tvega­nje za rupturo maternice. Pri sumu na vzdolžni rez maternice oz. transmuralni vstop v maternično votlino med drugi­mi operativnimi posegi (miomektomi­je, histerotomije) nosečnici predlagamo porod z načrtovanim carskim rezom. Kadar je vrsta reza neznana, vendar je najverjetneje šlo za prečni istmični rez, lahko motiviranim nosečnicam ponudi­mo poskus vaginalnega poroda. Analgezija Epiduralna analgezija se lahko varno uporablja pri VBAC. Epiduralna analgezija je pri VBAC varna in včasih nosečnico celo spodbu­di k poskusu vaginalnega poroda.21,45 Ni trdnih dokazov, da bi epiduralna anal­gezija zmanjšala možnost uspešnega VBAC. Regionalna analgezija ne prikrije znakov rupture maternice, saj je najpo­gostejši znak rupture maternice sumljiv CTG zapis plodovega srčnega utripa. Načrtovanje naslednjega poroda po rupturi maternice VBAC je po predhodni rupturi ma­ternice kontraindiciran. Tveganje za ponovno rupturo mater-nice ali dehiscenco rane na maternici je med naslednjimi porodi 6 %. Če brazgo­tina sega v zgornji segment, je tveganje kar 32 %.3 Zato v takih primerih noseč­nicam priporočamo načrtovani carski rez pred začetkom prvih znakov poroda (pred 39. tednom nosečnosti). Slovenska priporočila za vaginalni porod po carskem rezu R EPRODUKCIJA ČLOVEKA Načrtovanje ponovnega carskega reza Dokazi objavljenih študij kažejo, da imajo novorojenčki, rojeni z na­črtovanim carskim rezom po 39. te­dnu nosečnosti, manjšo obolevnost dihal.21,51,52 Z ato tistim nosečnicam, ki imajo kontraindikacije za vaginal­ni porod ali se zanj ne odločijo, po­nudimo carski rez po zaključenem 39. Legenda tednu nosečnosti v primeru, kadar to ne ogroža zdravstvenega stanja noseč­nice in ploda. Zaključek Poskus vaginalnega poroda po car­skem rezu v preteklosti priporočamo nosečnicam, pri katerih ni novih indika­cij za carski rez in ne obstajajo kontra­indikacije za poskus vaginalnega poroda ob stalnem nadzoru plodovega in žen­skinega stanja v varnem okolju porodni­šnice, ki izpolnjuje vse pogoje za nujno ukrepanje v primeru zapletov. Priloge k članku (protokol, obvestilo za nosečnice in priporočila za VBAC) so dostopne v spletni verziji članka na sple­tni strani Zdravniškega vestnika. Literatura 1. National Institute of Health. NIH Consensus Development Conference Statement on Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. Vol. 115, No. 6, 2010 Jun. 48 p. 2. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) clinical practice guidelines. Gu­idelines for vaginal birth after previous caesarean birth. Guideline No. 155 (Replaces guideline No. 147), 2005 Feb: 164–174. 3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologi­sts (RCOG). Birth after previous caesarean birth. Green-top Guideline No. 45. 2015 Oct. 31 p. 4. American College of Obstetricians and Gyneco­ 5. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Vaginal birth after caesarean section (VBAC). MN09.12-V3-R14. 2009 Nov. 16 p. 6. Guise JM, Hashima J, Osterweil P. Evidence-based vaginal birth after Caesarean section. Best Practi­ce & Research Clinical Obstetrics and Gynaecolo­gy 2005;Vol. 19,No. I,117–130. 7. Dinsmoor MJ, Brock EL. Prediciting Failed Trial of Labor After Primary Cesarean Delivery. Obstet Gynecol 2004; 103: 282–6. 8. ACOG Committee Opinion no. 256: Committee on Obstetric Practice. Optimal goals for anesthe­sia care in obstetrics. Obstet Gynecol.2001 May; logists (ACOG). Practice bulletin No. 115. Vaginal 97(5 Pt 1):suppl 1–3. birth after previous cesarean delivery. 2010 Aug. Zdrav Vestn | april 2016 | Letnik 85 9. Pearson GA, Eckford SD. Quantification of risk of emergency caesarean during labour after one pre­vious caesarean section. J Obstet Gynaecol. 2013 Oct; 33(7): 692–4. 10. Fagerberg MC, Marsal K, Källen K. Neonatal out­come after trial of labor or elective cesarean sec­tion in relation to the indication for the previous cesarean delivery. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013 Jun. 11. Haumonté JB, Raylet M, Sabiani L, Franké O, Bre­telle F, Boubli L, d’Ercole C. Predictive factors for vaginal birth after cesarean section. J Gynecol Ob­stet Biol Reprod (Paris). 2012 Dec; 41(8): 735–52.38. 12. Lopez E, Patkai J, El Ayoubi M, Jarreau PH. Bene­fits and harms to the newborn of maternal attempt at trial of labor after prior caesarean versus electi­ve repeat caesarean delivery. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2012 Dec; 41(8): 727–34. 13. Shatz L, Novack L, Mazor M, Weisel RB, Dukler D, Rafaeli-Yehudai T, Israeli O, Erez O. Inducti­on of labor after a prior cesarean delivery: lessons from a population-based study. J Perinat Med. 2013 Mar; 41(2): 171–9. 14. Hruban L, Janků P, Ventruba P, Paúrová L, Tápa­lová V, Harastová A et al. Vaginal birth after pre­vious caesarian section–outcomes analysis 2007– 2010. Ceska Gynekol. 2012 Apr; 77(2): 127–32. 15. Madaan M, Agrawal S, Nigam A, Aggarwal R, Trivedi SS. Trial of labour after previous caesarean section: the predictive factors affecting outcome. J Obstet Gynaecol. 2011; 31(3): 224–8. 16. Oboro V, Adewunmi A, Ande A, Olagbuji B, Ezea­nochie M, Oyeniran A. Morbidity associated with failed vaginal birth after cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010 Sep; 89(9): 1229–32. 17. Odibo AO, Macones GA. Current concepts regar­ding Vaginal birth after Cesarean delivery. Curr Opin Obstet Gynecol 2003; 15: 479–82. 18. Bujold E, Gauthier RJ. Should we allow a trial of labor after a previous cesarean for dystocia in the second stage of labor? Obstet Gynecol. 2001 Oct; 98(4): 652–5. 19. Van der Merwe AM, Thompson JM, Ekeroma AJ. Factors affecting vaginal birth after caesarean section at Middlemore Hospital, Auckland, New Zealand. N Z Med J. 2013 Sep 27; 126(1383): 49–57. 20. Studsgaard A, Skorstengaard M, Glavind J, Hvid­man L, Uldbjerg N. Trial of labor compared to re­peat cesarean section in women with no other risk factors than a prior cesarean delivery. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013 Nov; 92(11): 1256–63. 21. Sentilhes L, Vayssiere C, Beucher G, Deneux-Tha­raux C, Deruelle P, Diemunsch P et al. Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French College of Gyne­cologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Ob­stet Gynecol Reprod Biol. 2013 Sep; 170(1): 25–32. 22. Bangal VB, Giri PA, Shinde KK, Gavhane SP. Va­ginal birth after cesarean section. N Am J Med Sci. 2013 Feb; 5(2): 140–4. 23. Parant O. Uterine rupture: prediction, diagnosis et management. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Pa­ris). 2012 Dec; 41(8): 803–16. 24. Verdenik I, Novak Antolič Ž, Zupan J. Perinatolo­gia Slovenica II. Slovenski perinatalni rezultati za obdobje 2002–11. Združenje za perinatalno medi­ cino SZD in Ginekološka klinika, UKC Ljubljana. Ljubljana, maj 2013. 25. Turkalj Z, Lučovnik M. Porast deleža carskih re­zov v slovenskih porodnišnicah: vpliv populacije nosečnic s predhodnim carskim rezom [specia­listična naloga]. Ljubljana: Ginekološka klinika; 2015. 26. Geršak K, Fras Z, Rems M. Ali vemo, kakšne mo­rajo biti dobre klinične smernice? Zdrav Vestn. 2016; 85(1): 6–14. 27. Tan PC, Subramaniam RN, Omar SZ. Labour and perinatal outcome in women at term with one pre­vious lower-segment Caesarean: a review of 1000 consecutive cases. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2007 Feb; 47(1): 31–6. 28. Royal Cornwall Hospitals, NHS Thrust. Clinical gudeline for emergency cesarean section. Dose­gljivo 2012 s spletne strani: http://www.rcht.nhs. uk/DocumentsLibrary/RoyalCornwallHospital­sTrust/Clinical/MidwiferyAndObstetrics/Emer­genc yC aesar ianS ec t ionC linicalGuidelinesFor. pdf16. 29. Lecerf M, Vardon D, Morello R, Lamendour N, Dreyfus M. Can we do a cesarean section in less than 30 min in unsuitable premises in order to fol­low the recommendations of the ACOG?. J Gyne­col Obstet Biol Reprod. 2013; 42: 393–400. 30. Pearson GA, Mackenzie IZ. Factors that influence the incision-delivery interval at caesarean secti­on and the impact on the neonate: a prospective cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;S0301–2115(13)00109–7. 31. Holmgren C, Scott JR, Porter TF, Esplin MS, Bard­sley T. Uterine rupture with attempted vaginal birth after cesarean delivery: decision-to-delivery time and neonatal outcome. Obstet Gynecol. 2012 Apr; 119(4): 725–31. 32. Naseem R, Sivalingam N. Understanding the De­cision-Delivery Interval in Cesarean Births. Do­segljivo s spletne strani: http://web.imu.edu.my/ ejournal/approved/eJournal_1.2_61–68.pdf. 33. Kessous R, Tirosh D, Weintraub AY, Benshalom­-Tirosh N, Sergienko R, Sheiner E. Second stage disorders in patients following a previous cesarean section: vacuum versus repeated cesarean section. Arch Gynecol Obstet.2013 Jun; 287(6): 1075–9. 34. Ecker JL. Once a pregnancy, alway a Cesarean? Rationale and feasibility of a randomized control­led trial. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 314–8. 35. Loebel G, Zelop CM, Egan JFX, Wax J. Maternal and neonatal morbidity after elective repeat Cesa­rean delivery versus a trial of labor after previous Cesarean delivery in a community teaching ho­spital. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2004; 15: 243–6. 36. Ofir K, Sheiner E, Levy A, Katz M, Mazor M. Ute­rine rupture: Risk factors and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 1042–6. 37. Sheiner E, Levy A, Katz M, Mazor M. Identifying Risk Factors for Peripartum Cesarean Hysterecto­my. J Reprod Med 2003; 48: 622–6. 38. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, Le­indecker S, Varner MW et al. Maternal and Peri­natal Outcomes Associated with a Trial of Labor after Prior Cesarean Delivery. The New England J of Medicine 2004; 351: 2581–9. 39. Valentin L. Prediction of scar integrity and vaginal birth after caesarean delivery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013 Apr; 27(2): 285–95. 40. Varner M. Cesarean scar imaging and prediction of subsequent obstetric complications. Clin Ob­stet Gynecol. 2012 Dec; 55(4): 988–96. 41. Pare E, Quinones JN, Macones GA. Vaginal birth after caesarean section versus elective repeat cae­sarean section: assessment of maternal downstre­am health outcomes. BJOG 2006; 113: 75–85. 42. Usta IM, Hobeika EM, Abu Musa AA, Gabriel GE, Nassar AH. Placetna previa-accreta: Risk factors and complications. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1045–9. 43. Phipps MG et al. Risk Factors for Bladder Injury During Cesarean Delivery. Obstet Gynecol 2005; 105: 156–60. 44. Al-Shaikh G, Al-Mandeel H. The outcomes of trial of labour after cesarean section following induc­tion of labour compared to spontaneous labour. Arch Gynecol Obstet. 2013 Jun; 287(6): 1099–103. 45. Deruelle P, Lepage J, Depret S, Clouqueur E. In­duction of labor and intrapartum management for women with uterine scar. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2012 Dec; 41(8): 788–802. 46. Sarreau M, Leufflen L, Monceau E, Tariel D, Vil­lemonteix P, Morel O, Pierre F. J Balloon catheter for cervical ripening on scarred uterus with unfa­vorable cervix: Multicenter retrospective study of 151 patients. Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2013 Aug 22. pii: S0368–2315(13)00157–9. 47. Ziyauddin F, Hakim S, Beriwal S. The transcervi­cal foley catheter versus the vaginal prostaglandin e2 gel in the induction of labour in a previous one caesarean section–a clinical study. J Clin Diagn Res. 2013 Jan; 7(1): 140–3. 48. Elkousy MA, Sammel M, Stevens E, Peipert JF, Macones G. The effect of birth weight on vaginal birth after cesarean delivery success rates. Am J Obstet Gynecol. 2003 Mar; 188(3): 824–30. 49. Grubb DK, Kjos SL, Paul RH. Latent labor with an unknown uterine scar. Obstet Gynecol 1996; 88: 351–5. 50. Lau TK, Chan F. Unknown uterine scars, un­known risks. AustNZJ Obstet Gynaecol 1994; 34: 216–7. 51. Premru Sršen T, Verdenik I, Babnik J. Vpliv po­roda z elektivnim carskim rezom na neonatalno respiratorno obolevnost med 34 in 39. tednom no­sečnosti v Sloveniji. Medicinski razgledi 2013; 52 suppl 2: 89–96. 52. Vidic Z, Blickstein I, Štucin Gantar I, Verdenik I, Tul N.Timing of elective cesarean section and neonatal morbidity: a population-based study.J Matern Fetal Neonatal Med. 2016 Aug; 29(15): 2460–2. 53. Fras Z, Robida A, Brubnjak-Jevtič V, Rems M, Jug B, Kersnik J, et al. Priročnik za smernice. Ljublja­na: Ministrstvo za zdravje; 2003. p. 1–32. 54. Harbour R, Miller J, Scottish Intercollegiate Gu­idelines Network Grading Review Group. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001; 323: 334–6. 55. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN grading system 1999–2012 [Internet]. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network, He­althcare Improvement Scotland; National Acade­my Press; 2014 [cited 2016 May 1]. Available from: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/an­nexoldb.html Nevrobiologija Očesna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Grablovičeva 46, 1000 Ljubljana, Slovenija Korespondenca/ Correspondence: izr. prof. Barbara Cvenkel, dr. med. e: barbara.cvenkel@ gmail.com Ključne besede: antiglavkomska terapija; glavkom; konzervansi; očesna površina; suho oko Key words: anti-glaucoma therapy; dry eye; glaucoma; ocular surface; preservatives Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn. 2016; 85: 257–63 Prispelo: 20. apr. 2016, Sprejeto: 12. maj 2016 Zdravljenje glavkoma in suho oko Glaucoma therapy and dry eye Barbara Cvenkel Izvleček Prevalenca suhega očesa (SO) je večja pri bolnikih z glavkomom kot pri starostno primerljivi popu­laciji brez glavkoma. Klinična slika SO je med posamezniki različno izražena in lahko pomembno poslabša kakovost življenja. Nastanek in poslabšanje SO povzročijo konzervansi v očesnih kapljicah, ki imajo toksičen in vnetni učinek, sama aktivna učinkovina in pomožne, farmakološko neaktiv­ne snovi ali ekscipienti. Največkrat se spremembe očesne površine kažejo kot površinski punktatni keratitis, nestabilnost solznega filma in alergijske reakcije. Bolniki so kljub prisotni okvari očesne površine pogosto brez simptomov. Vzrok za razhajanje med simptomi in znaki SO je deloma posle­dica zmanjšane občutljivosti roženice zaradi nevrotoksičnosti konzervansa benzalkonijevega klorida (BAK). Zato je pomembno, da pred in med zdravljenjem z antiglavkomskimi kapljicami pregledamo očesno površino in opravimo diagnostične teste SO tudi pri bolnikih brez simptomov. Antiglavkom­sko zdravljenje brez BAK in/ali brez konzervansov je na mestu pri hujših oblikah SO in alergiji na konzervanse, priporočljivo je pri zmerno hudi obliki SO, blefaritisu, bolnikih s simptomi, pred filtra­cijsko operacijo za zmanjšanje vnetja pred posegom, pri tistih s flouresceinskim barvanjem roženice 2. stopnje po Oxfordovi shemi in s skrajšanim razpolovnim časom solz. Abstract Patients with glaucoma have an increased prevalence of dry eye (DE) compared to age-matched population without glaucoma. Clinical presentation of DE varies among individuals and may signifi­cantly reduce quality of life. The onset and deterioration of DE is caused by the toxic-inflammatory effects of preservatives in eye drops, active substance itself, and added, pharmacologically inactive substances or excipients. Ocular surface changes most frequently include superficial punctate kera­titis, tear film instability, and allergic reactions. Despite the lack of symptoms, clinical signs may indicate ocular surface damage. The discordance between signs and symptoms is partly caused by decreased corneal sensitivity induced by neurotoxicity of the preservative benzalkonium chloride (BAK). Therefore, it is also important to evaluate ocular surface before initiating glaucoma therapy and during follow-up in asymptomatic patients. A preservative-free and/or BAK-free therapy is in­dicated in patients with severe DE and allergy to preservatives, and recommended in patients with DE of moderate severity, blepharitis, in symptomatic patients, before filtering surgery to reduce pre­operative inflammation, in those with moderate fluorescein staining of grade 2 according to Oxford scheme, and reduced tear film break-up time. Uvod Suho oko (SO) je bolezen očesne površine in solznega filma z značilnimi simptomi, motnjami vida in nestabil­nim solznim filmom, kar lahko povzro­či okvaro očesne površine. SO spremlja povečana osmolarnost solz in vnetje očesne površine.1 Je med najpogostejši­mi vzroki za obisk očesnega zdravnika in pomembno zmanjša kakovost življe­nja. Prevalenca SO pri odrasli populaciji N EVROBIOLOGIJA znaša 6–34 %, pri bolnikih z glavkomom in očesno hipertenzijo primerljive sta­rosti pa kar 59 %.2,3 Vzroki za povečano pogostost SO pri glavkomskih bolnikih so: starost, dolgotrajno zdravljenje s ka­pljicami, ki vsebujejo konzervans, glav­komske operacije in pridružene bolezni ter sistemsko zdravljenje (npr. parkinso­nizem, jemanje antiholinergičnih zdra­vil). 1. Vpliv antiglavkomskih zdravil s konzervansi 1.1. Konzervans benzalkonijev klorid Najpogostejši konzervans v očesnih kapljicah je benzalkonijev klorid (BAK) – kvarterna amonijeva spojina, ki deluje baktericidno in po odprtju stekleničke prepreči bakterijsko kontaminacijo. Za­radi svojega detergentskega učinka po­škoduje hidrofobno roženično pregrado in poveča prehajanje aktivne učinkovine v oko. BAK se dolgo zadržuje in kopiči v tkivih. Njegovo prisotnost na očesni po­vršini so izmerili še 168 ur po kapanju 1 kapljice (30 µl) 0,001 % BAK.4 BAK ima v koncentraciji, ki jih vsebujejo očesne kapljice (0,0040–0,025 %) citotoksični in vnetni učinek na očesno površino, ki se kaže z večjim izražanjem vnetnih ozna­čevalcev, povečano apoptozo, zmanjša­njem števila čašastih celic in metapla­stičnimi spremembami epitelnih celic veznice in roženice.4 Pri bolnikih s kro­ničnim antiglavkomskim zdravljenjem s konzervansi so ugotovili zmanjšano gostoto subbazalnih živcev v roženici, nevrotoksičnost BAK v koncentracijah 0,001 % pa so potrdili na roženicah ži­valskega modela.5,6 Topična terapija z očesnimi kapljicami s konzervansi pov­zroči morfološke in vnetne spremembe korneoskleralnega limbusa, ki prispeva­jo k SO pri glavkomskih bolnikih.7 BAK Tabela 1: Temeljna in dodatna merila za diagnozo hude oblike SO v klinični praksi.34 Neodzivnost na standardno Neodzivnost lahko kaže na bolj hudo “Standardno“ zdravljenje zdravljenje obliko SO, prisotnost vnetja. ni predpisano Zdrav Vestn | april 2016 | Letnik 85 S TR OKOVNI ČLANEK je pri novo zdravljenih osebah povzročil vnetje v sprednjem prekatu.8 Pri dolgo­trajni topični terapiji se BAK kopiči v očesnih strukturah. Na živalskem mo­delu so po 5-mesečnem kapanju 0,01 % BAK dokazali ne le kopičenje BAK na očesni površini, temveč tudi v trabeku­lumu in vidnem živcu, z vnetno infiltra­cijo tkiva in aktivacijo glia celic.9 1.2. Drugi konzervansi v antiglavkomskih kapljicah Polikvaternium-1 (Polikvad® PQ) je konzervans v travoprostu in fiksni kom­binaciji travoprost/timolol. PQ spada v skupino kvarternih amonijevih spojin, njegova molekula je 25-krat daljša kot molekula BAK in nima detergentske­ga učinka. Raziskave so pokazale, da so okvare očesne površine po kapanju travoprosta s PQ manjše kot pri travo­prostu z BAK, zato ga bolniki bolje pre­našajo.10,11 Nasprotno, pa druge razi­skave niso potrdile manjšega toksičnega in vnetnega učinka PQ v primerjavi z BAK.12,13 Benzododecinium bromid ima prav tako kot BAK detergentski učinek in se uvršča v skupino kvarternih amonije­vih spojin. Vsebuje ga timolol gel/raz­topina (Timoptic XE®) v koncentraciji 0,012 %.14 1.3. Pomožne snovi ali ekscipienti Ekscipienti so pomožne, farmako­loško neaktivne snovi, ki imajo v oče­snih kapljicah različno vlogo: kot pufri, antioksidanti, za povečanje topnosti in boljšega prehajanja aktivne učinkovine v oko. Analiza glavkomskih kapljic je pokazala, da so med njimi velike razlike v vsebnosti prostih radikalov in v pH.15 Prosti radikali povečajo oksidativni stres neodvisno od konzervansa in po­škodujejo očesno površino in so skupaj z nefiziološkim pH-jem raztopine vzrok za slabo prenašanje kapljic. Generič­na zdravila vsebujejo druge pomožne snovi kot originatorji, zato smernice Evropskega glavkomskega združenja opozarjajo, da je po zamenjavi origina­torja z generikom potrebno bolj skrbno spremljati glavkomske bolnike. Eksci­pienti lahko povzročijo enako okvaro očesne površine kot konzervansi. To so in vitro ugotovili za makrogolglice­rol hidroksistearat 40 (MGHS40), ki je v generiku latanoprostu (Monopost®, Thea) v 1000-krat večji koncentraci­ji kot v drugih kapljicah (originatorji) zaradi izboljšanja vodotopnosti latano­prosta.16 2. Suho oko pri glavkomskih bolnikih Klinična slika SO je različna, pov­zročijo jo lahko konzervansi, aktivna učinkovina in ekspicienti. Bolj ogroženi za nastanek SO so tisti bolniki, ki imajo večje število kapljic, tisti z dolgotrajnim zdravljenjem in večjo izpostavljeno­stjo očesne površine BAK.17 Simptomi SO so: pečenje, skelenje, občutek tujka v očesu, srbenje, solzenje, fotofobija in meglen vid po nanosu kapljic. Za ovre­dnotenje simptomov in težav pri dnev­nih aktivnostih se je uveljavil vprašalnik OSDI (angl. Ocular Surface Diseases In­dex Questionnaire), ki točkuje odgovore glede na pogostnost simptomov in raz­vrsti SO v blago, srednje hudo in hudo obliko.18 Najpogostejše spremembe oče­sne površine so površinski punktatni ke­ratitis (SPK), nestabilnost solznega filma in alergične reakcije. 2.1. Površinski punktatni keratitis (SPK) Prevalenca SPK pri bolnikih, ki kapa­jo kapljice s konzervansi, je 19–54 % in je N EVROBIOLOGIJA Slika 1: Oxfordova shema za oceno okvare očesne površine pri SO.21 statistično značilno večja kot pri bolni­kih, ki jemljejo kapljice brez konzervan­sa ali brez BAK.19,20 SPK lahko vključuje fine ali bolj grobe pikčaste okvare epite­la roženice, ki jih najbolje prikažemo s fluoresceinskim barvilom. Stopnjo epi­telne okvare lahko ocenimo s standardi­ziranimi klasifikacijami npr. z Oxfordsko shemo (Slika 1).21 Filamentozni keratitis je redkejši in je značilen za bolj napre­dovalo obliko SO. Nitaste spremembe, ki so pritrjene na očesno površino, so se­stavljene iz degeneriranih, odmrlih epi­telnih celic in mukusa. 2.2. Nestabilnost solznega filma Topično antiglavkomsko zdravljenje zmanjša izločanje solz, število čašastih celic, povzroči vnetje in spremeni mor­fologijo in delovanje meibomovih žlez. Te spremembe povzročijo nestabilen solzni film, ki ga določamo z razpolov­nim časom solz (angl. tear film break-up time, TBUT). Po jemanju fluoresceina določimo čas med zadnjim mežikanjem in pojavom prve temne lise v kobalto­vem modrem filtru (razpoka solznega filma). Vrednosti TBUT, krajše kot 10 sekund, nakazujejo nestabilen solzni film. Schirmerjev test brez anestetika meri refleksno in bazalno (maksimalno) iz­ločanje solz. Test ima slabo specifičnost in občutljivost pri glavkomskih bolnikih zaradi zmanjšane občutljivosti roženice in veznice. Disfunkcija meibomovih žlez pri­speva k nestabilnemu solznemu filmu. Kronično topično zdravljenje povzroči spremembe na robu vek (neraven rob, kongestija, zamašena izvodila meibomo­vih žlez), izgubo meibomovih žlez in po kakovosti spremenjen sebum.22 Hiperosmolarnost solz igra pomemb­no vlogo pri okvari očesne površine in je občutljiv kazalec stopnje resnosti SO.23 Zaradi stroškov nabave instrumenta za merjenje osmolarnosti solz (TearLab, San Diego, Kalifornija, ZDA) se preiska­va v klinični praksi malo uporablja. Pri bolnikih, ki so jemali več vrst kapljic s konzervansi, so izmerili večjo osmo­larnost solz, nasprotno pa je zamenja­va latanoprosta z BAK s tafluprostom brez konzervansa znižala osmolarnost solz.24,25 2.3. Alergične reakcije Nastanejo zaradi aktivne učinkovine, ekscipientov in konzervansov. Največ­krat so prisotne spremembe veznice in kože vek, ki se pojavijo takoj po uvedbi zdravljenja (tip I alergične reakcije) ali po več mesecih zdravljenja (tip IV aler­gične reakcije). Klinična slika je različ­na. Kaže se kot periorbitalni dermatitis, konjunktivitis vse do težje prepoznav­nega blefaritisa.4,26 Alergične reakcije na prostaglandinske analoge so redke, kontaktni dermatitis je pogostejši po te­rapiji z dorzolamidom in beta blokator­jem.26 Najpogostejše alergične reakcije, kontaktni dermatitis in folikularni ko­njunktivitis so opisani za brimonidin.27 Psevdopemfigoidna reakcija z brazgoti­njenjem veznice je redka. Opisana je bila Zdrav Vestn | april 2016 | Letnik 85 S TR OKOVNI ČLANEK pri sočasnem kapanju več vrst kapljic na dan.28 2.4. Suho oko po trabekulektomiji Po trabekulektomiji z delujočo filtra­cijsko blazinico imajo bolniki pogosto simptome SO. Nekatere filtracijske bla­zinice se postopno povečajo in zvišajo, zato lahko povzročajo težave, kot so bo­lečina, skelenje in pečenje. Čeprav ti bol­niki ne kapajo antiglavkomskih zdravil, imajo več povrhnjih okvar epitela (SPK) in skrajšan TBUT kot kontrolna skupi­na.29 Ugotovili so, da imajo bolniki s kro­ničnim antiglavkomskim zdravljenjem in po funkcionalni trabekulektomiji več simptomov SO, skrajšan TBUT in višjo osmolarnost solz v primerjavi s kontrol­no skupino.30 Morda uporaba mitomici­na C in 5-flourouracila pri trabekulekto­miji poškoduje matične limbalne celice in na ta način prispeva k SO.31 3. Korelacija med simptomi in znaki suhega očesa Bolniki, ki kapajo več kapljic na dan, imajo večjo okvaro roženičnega epitela in krajši TBUT.32,33 Vendar je korelaci­ja med simptomi in znaki SO slaba. Le 11 % bolnikov s simptomi SO, opredelje­nimi z OSDI je imelo vse 3 klinične te­ste (TBUT, Schirmerjev test in barvanje z lizamin zelenim barvilom) patološke.3 Vzrok za slabo povezanost med simp­tomi in znaki SO je hipostezija roženi­ce zaradi nevrotoksičnosti BAK. Zato je pomembno, da kljub odsotnim simpto­mom pri glavkomskih bolnikih vedno pregledamo očesno površino in oceni­mo stopnjo SO. Praktični algoritem pri­poroča temeljna in dodatna merila za opredelitev hude oblike SO, ki so prika­zana v Tabeli 1.34 Za hudo obliko SO so značilni simptomi (OSDI enak ali večji kot 33) in fluoresceinsko barvanje 3. sto­pnje ali več po Oxfordovi shemi. Kadar imajo bolniki manj simptomov (OSDI manj kot 33) zaradi hipostezije roženice in flouresceinsko barvanje 3. stopnje ter še 1 dodatno merilo (npr. TBUT) gre za hudo obliko SO. 4. Kdaj in komu kapljice brez konzervansa ali brez BAK Kakovost življenja je povezana s pov­prečnim odklonom (MD) vidnega polja boljšega očesa in se pomembno zmanjša pri zmernem do hudem izpadu vidnega polja na boljšem očesu. Če pa ima bolnik še SO, je vpliv SO na kakovost življenja primerljiv poslabšanju MD za 10 dB.35 V raziskavah so potrdili, da se simptomi in znaki SO zmanjšajo, če zamenjamo ka­pljice s konzervansom s kapljicami brez konzervansa.36,37 Kapljice brez konzervansa ali brez BAK so absolutno potrebne pri hudi obliki SO (3. stopnja ali več po Oxfordovi shemi), pri alergiji na konzervanse, ato­pičnem dermatitisu ali rozaceji. Priporo­čljive pa so pri bolnikih s simptomi, ble­faritisu, pred glavkomskimi operacijami za zmanjšanje vnetja pred posegom, sre­dnje hudi obliki SO, pri barvanju s flou­resceinom (2. stopnja po Oxfordu) in pri patološkem TBUT. Zaključki Prevalenca SO je večja pri glavkom­skih bolnikih. K temu prispeva kronič­no antiglavkomsko zdravljenje s konzer­vansi, ki imajo toksično-vnetni učinek na očesno površino. Zato bolnikom predpišemo čim manjše število učin­kovitih zdravil. Kadar je za zadovoljivo znižanje očesnega tlaka potrebno več učinkovin, s fiksnimi kombinacijami zmanjšamo izpostavljenost BAK. Tudi druge dodane snovi (ekscipienti) imajo lahko konzervansu podobne škodljive N EVROBIOLOGIJA učinke, ki so manj raziskani. Zaradi šib­ke povezanosti med simptomi in znaki SO, so pri glavkomskih bolnikih dia­ gnostični testi (fluoresceinsko barvanje in TBUT) ključni za opredelitev stopnje SO. Literatura 1. The definition and classification of dry eye dise­ase: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Wor­kShop (2007). Ocul Surf. 2007; 5(2): 75–92. 2. Bron AJ, Tomlinson A, Foulks GN, Pepose JS, Ba­udouin C, Geerling G, et al. Rethinking dry eye di­sease: a perspective on clinical implications. Ocul Surf. 2014; 12(2 Suppl):S1–31. 3. Leung EW, Medeiros FA, Weinreb RN. Prevalence of ocular surface disease in glaucoma patients. J Glaucoma. 2008; 17(5): 350–5. 4. Baudouin C, Labbe A, Liang H, Pauly A, Brignole­-Baudouin F. Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog Retin Eye Res. 2010; 29(4): 312–34. 5. Martone G, Frezzotti P, Tosi GM, Traversi C, Mit­tica V, Malandrini A, et al. An in vivo confocal microscopy analysis of effects of topical antiglau­coma therapy with preservative on corneal inner­vation and morphology. Am J Ophthalmol. 2009; 147(4): 725–35 e1. 6. Sarkar J, Chaudhary S, Namavari A, Ozturk O, Chang JH, Yco L, et al. Corneal neurotoxicity due to topical benzalkonium chloride. Invest Ophthal­mol Vis Sci. 2012; 53(4): 1792–802. 7. Mastropasqua R, Agnifili L, Fasanella V, Curcio C, Brescia L, Lanzini M, et al. Corneoscleral limbus in glaucoma patients: in vivo confocal microscopy and immunocytological study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015; 56(3): 2050–8. 8. Stevens AM, Kestelyn PA, De Bacquer D, Keste­lyn PG. Benzalkonium chloride induces anterior chamber inflammation in previously untreated patients with ocular hypertension as measured by flare meter: a randomized clinical trial. Acta Ophthalmol. 2012; 90(3):e221–4. 9. Brignole-Baudouin F, Desbenoit N, Hamm G, Liang H, Both JP, Brunelle A, et al. A new safety concern for glaucoma treatment demonstrated by mass spectrometry imaging of benzalkonium chloride distribution in the eye, an experimental study in rabbits. PLoS One. 2012; 7(11):e50180. 10. Sezgin Akcay BI, Guney E, Bozkurt TK, Topal CS, Akkan JC, Unlu C. Effects of Polyquaternium- and Benzalkonium-Chloride-Preserved Travoprost on Ocular Surfaces: An Impression Cytology Study. J Ocul Pharmacol Ther. 2014. 11. Ammar DA, Noecker RJ, Kahook MY. Effects of benzalkonium chloride-preserved, polyquad-pre­served, and sofZia-preserved topical glaucoma medications on human ocular epithelial cells. Adv Ther. 2010; 27(11): 837–45. 12. Marsovszky L, Resch MD, Visontai Z, Nemeth J. Confocal microscopy of epithelial and langerhans cells of the cornea in patients using travoprost drops containing two different preservatives. Pathology oncology research : POR. 2014; 20(3): 741–6. 13. Paimela T, Ryhanen T, Kauppinen A, Marttila L, Salminen A, Kaarniranta K. The preservative polyquaternium-1 increases cytoxicity and NF­-kappaB linked inflammation in human corneal epithelial cells. Mol Vis. 2012; 18: 1189–96. 14. Aydin Kurna S, Acikgoz S, Altun A, Ozbay N, Sen­gor T, Olcaysu OO. The effects of topical antiglau­coma drugs as monotherapy on the ocular surfa­ce: a prospective study. Journal of ophthalmology. 2014; 2014: 460483. 15. Lockington D, Macdonald EC, Stewart P, Young D, Caslake M, Ramaesh K. Free radicals and the pH of topical glaucoma medications: a lifetime of ocular chemical injury? Eye (Lond). 2012; 26(5): 734–41. 16. Smedowski A, Paterno JJ, Toropainen E, Sinha D, Wylegala E, Kaarniranta K. Excipients of pre­servative-free latanoprost induced inflammatory response and cytotoxicity in immortalized human HCE-2 corneal epithelial cells. J Biochem Phar­macol Res. 2014; 2(4): 175–84. 17. Rossi GC, Pasinetti GM, Scudeller L, Raimondi M, Lanteri S, Bianchi PE. Risk factors to develop ocular surface disease in treated glaucoma or ocu­lar hypertension patients. Eur J Ophthalmol. 2013; 23(3): 296–302. 18. Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, Hirsch JD, Reis BL. Reliability and validity of the Ocular Surface Disease Index. Arch Ophthalmol. 2000; 118(5): 615–21. 19. Aihara M, Otani S, Kozaki J, Unoki K, Takeuchi M, Minami K, et al. Long-term Effect of BAK-free Travoprost on Ocular Surface and Intraocular Pressure in Glaucoma Patients After Transition From Latanoprost. J Glaucoma. 2012; 21(1): 60–4. 20. Pisella PJ, Pouliquen P, Baudouin C. Prevalen­ce of ocular symptoms and signs with preserved and preservative free glaucoma medication. Br J Ophthalmol. 2002; 86(4): 418–23. 21. Methodologies to diagnose and monitor dry eye disease: report of the Diagnostic Methodology Subcommittee of the International Dry Eye Wor­kShop (2007). Ocul Surf. 2007; 5(2): 108–52. 22. Arita R, Itoh K, Maeda S, Maeda K, Furuta A, Tomidokoro A, et al. Effects of long-term topical anti-glaucoma medications on meibomian glands. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012; 250(8): 1181–5. 23. Sullivan BD, Whitmer D, Nichols KK, Tomlin­son A, Foulks GN, Geerling G, et al. An objec­tive approach to dry eye disease severity. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010; 51(12): 6125–30. 24. Labbe A, Terry O, Brasnu E, Van Went C, Baudo­uin C. Tear film osmolarity in patients treated for S TR OKOVNI ČLANEK glaucoma or ocular hypertension. Cornea. 2012; 31(9): 994–9. 25. Januleviciene I, Derkac I, Grybauskiene L, Paula­uskaite R, Gromnickaite R, Kuzmiene L. Effects of preservative-free tafluprost on tear film osmolari­ty, tolerability, and intraocular pressure in previ­ously treated patients with open-angle glaucoma. Clin Ophthalmol. 2012; 6: 103–9. 26. Baudouin C. Allergic reaction to topical eyedrops. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005; 5(5): 459–63. 27. Blondeau P, Rousseau JA. Allergic reactions to bri­monidine in patients treated for glaucoma. Can J Ophthalmol. 2002; 37(1): 21–6. 28. Thorne JE, Anhalt GJ, Jabs DA. Mucous membra­ne pemphigoid and pseudopemphigoid. Ophthal­mology. 2004; 111(1): 45–52. 29. Neves Mendes CR, Hida RY, Kasahara N. Ocular surface changes in eyes with glaucoma filtering blebs. Curr Eye Res. 2012; 37(4): 309–11. 30. Lee SY, Wong TT, Chua J, Boo C, Soh YF, Tong L. Effect of chronic anti-glaucoma medications and trabeculectomy on tear osmolarity. Eye (Lond). 2013; 27(10): 1142–50. 31. Lam J, Wong TT, Tong L. Ocular surface disease in posttrabeculectomy/mitomycin C patients. Clin Ophthalmol. 2015; 9: 187–91. 32. Mathews PM, Ramulu PY, Friedman DS, Utine CA, Akpek EK. Evaluation of ocular surface di­sease in patients with glaucoma. Ophthalmology. 2013; 120(11): 2241–8. 33. Pflugfelder SC, Baudouin C. Challenges in the clinical measurement of ocular surface disease in glaucoma patients. Clin Ophthalmol. 2011; 5: 1575–83. 34. Baudouin C, Aragona P, Van Setten G, Rolando M, Irkec M, Benitez Del Castillo J, et al. Diagno­sing the severity of dry eye: a clear and practical algorithm. Br J Ophthalmol. 2014; 30(7): 548–53. 35. van Gestel A, Webers CA, Beckers HJ, van Don­gen MC, Severens JL, Hendrikse F, et al. The rela­tionship between visual field loss in glaucoma and health-related quality-of-life. Eye (Lond). 2010; 24(12): 1759–69. 36. Jaenen N, Baudouin C, Pouliquen P, Manni G, Fi­gueiredo A, Zeyen T. Ocular symptoms and signs with preserved and preservative-free glaucoma medications. Eur J Ophthalmol. 2007; 17(3): 341–9. 37. Uusitalo H, Chen E, Pfeiffer N, Brignole-Baudou­in F, Kaarniranta K, Leino M, et al. Switching from a preserved to a preservative-free prostaglandin preparation in topical glaucoma medication. Acta Ophthalmol. 2010; 88(3): 329-36. 1 International Society for Phytosciences, Mattsies, Germany, 2 Institut Für Pharmazeutische Wissenschaften, Karl­Franzens-Universität Graz, Graz, Austria, 3 Gynaecological Endocrinonoly and Reproductive Medicine, Medical Faculty, University of Berne, Basel, Switzerland, 4 Department of Gynaecology and Obstetrics, European Society of Gynecology, University of Pisa, Pisa, Italy, 5 1st Department of Gynaeology and Obstetrics, University of Vienna, Wien, Austria, 6 Chair of Pharmacognostic and Phytochemical Laboratory, Faculty of Pharmacy, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia, 7 Division of Obstetrics and Gynadecology, Department of Clinical and Experimental Medicine, Universita Di Pisa, Pisa, Italy, and Sojini izoflavoni kot pristop prve izbire pri zdravljenju vazomotoričnih težav v menopavzi Soy isoflavones as a first-line approach to the treatment of vasomotor symptoms of menopause Mathias Schmidt,1 Karin Arjomand-Wölkart,2 Martin H. Birkhäuser,3 Andrea R. Genazzani,4 Doris M. Gruber,5 J. Huber,e Heinz Kölbl,5 Samo Kreft,6 Sepp Leodolter,5 Doris Linsberger,5 Markus Metka,5 Tommaso Simoncinig,7 Lucija Vrabič Dežman8 Izvleček Povezava med večjim privzemom izoflavonov in zmanjšano pogostnostjo menopavznih vročinskih valov so prvič opisali leta 1992 na podlagi manjše incidence vročinskih valov v državah, kjer zauži­jejo veliko soje1. Od takrat so predstavili številna klinična preskušanja z različnimi viri izoflavonov, vključno s sojo in črno deteljo, pri čemer je bil pri skoraj vseh študijah z ustrezno zasnovo izid v korist dodajanju izoflavonov.2 V podrobni oceni tveganja3 je bilo ugotovljeno, da številni podatki pri ljudeh ne kažejo domnevnih škodljivih učinkov iz možnega medsebojnega delovanja izoflavonov s tkivi v mlečnih žlezah, maternici in ščitnici, občutljivimi na hormone. Varnost so dokazali z dol­gotrajnim vnosom do 150 mg izoflavonov na dan, ki so jih uživali vsaj tri leta. Ugotovili so tudi, da velik vnos izoflavonov preprečuje pojav raka na dojki.4-7 Klinični izsledki kažejo na možne koristi izpostavljenosti izoflavonom med zdravljenjem raka na dojki s tamoksifenom ali anastrozolom. Abstract The link between higher uptake of isoflavones and a reduced frequency of menopause-related hot flushes were first described in 1992 based on a lower incidence of hot flushes in countries with high dietary soy intake1. Since then, a number of clinical trials with different sources of isoflavones, in­cluding soy and red clover, have been performed, and in almost all studies with an appropriate de­sign the outcome was in favour of isoflavone supplementation2. A detailed risk assessment3 revealed that a number of data in humans do not confirm the alleged adverse effect resulting from possible interaction between isoflavones and the hormone-sensitive tissues of the mammary glands, uterus and thyroid. Safety was demonstrated by long-term intake of 150 mg of isoflavones per day, which lasted at least three years. It was also found that a high intake of isoflavones prevented the occurrence of breast cancer4-7. Clinical findings indicate potential benefits of exposure to isoflavones during breast cancer treatment with tamoxifen or anastrozole. Regulativna mnenja oflavonov na zdravje žensk v menopav­ zi.3 V oceni je bila ugotovljena odsotnost Evropska agencija za varnost hrane je neželenih učinkov na dojke, maternico nedavno zaključila dolgo razpravo o kli-in ščitnico pri vnosu 35–150 mg izoflavo­ničnem pomenu hipotetičnih tveganj iz-nov na dan v obliki hrane ali dodatkov. 8 Slovenian Menopause Society, Kranj, Slovenia Korespondenca/ Correspondence: dr. Mathias Schmidt International Society for Phyto-Scienes, D-86874 Mattsies, Wartbergweg 15 e: Schmidt@ herbresearch.de Ključne besede: izoflavoni; fito-SERM; menopavza; vročinski oblivi; zdravljenje prvega reda Key words: isoflavones; phyto-SERM; menopause; hot flushes; first line treatment Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn. 2016; 85: 264–70 Prispelo: 11. apr. 2016, Sprejeto: 12. maj 2016 Izčrpni pregled še zlasti ni potrdil hipoteze učinka fito-estrogenov glede spodbujanja raka na dojki ali endome­triju po do 30-mesečnem dodajanju 150 mg izoflavonov na dan, kar prav­zaprav ni presenetljivo, saj izoflavoni niso fito-estrogeni, temveč fito-SERM, selektivni modulatorji estrogenskih re­ceptorjev. Aktivirajo estrogenski recep­tor beta in s tem ščitijo pred presežkom alfa-moduliranih estrogenskih receptor na proliferacijo celic. S to nedvoumno izjavo agencije EFSA lahko pozornost preusmerimo nazaj na učinkovitost pri­pravkov, ki vsebujejo izoflavone, proti motnjam v menopavzi. V poročilu iz leta 2011 je Severnoameriška družba za menopavzo (NAMS, North American Menopause Society) potrdila učinkovi­tost izoflavonov pri vročinskih valovih, kar je bilo dokazano pretežno pri belkah v zgodnji menopavzi, ki so imele vsaj šti­ri vročinske vale na dan.8 Ta izsledek je potrdil prejšnje priporočilo iz leta 2004 o spremembi življenjskega sloga, bodisi samega ali v kombinaciji z zdravili brez recepta, kot so izoflavoni, za zdravlje­nje žensk z blagimi vazomotoričnimi simptomi.9 Podobno je Mednarodna in avstrijska družba za menopavzo (Inter­national and Austrian Menopause So­ciety)10 objavila dokument s stališčem, v katerem so razpoložljive dokaze za učinkovitost izoflavonov proti blagim do zmernim menopavznim vročinskim valom ocenili kot dokaz stopnje I. Izofla­voni se priporočajo kot zdravljenje prve izbire kot alternativa hormonskemu na­domestnemu zdravljenju. Učinkovitost proti menopavznim vročinskim valom Učinkovitost sojinih izoflavonov je bila dokazana v kliničnih preskušanjih in potrjena v metaanalizah in pregle­dih.11-19 Učinek je očitno neodvisen od prehranskega vira izoflavonov: pozitivne rezultate so pridobili s hrano iz soje,20 sojo ali izvlečki iz črne redkve21-28 in z izoliranimi izoflavoni.29-34 Hooperjeva metaanaliza je razkri­la povprečno približno 20-odstotno izboljšanje menopavznih simptomov glede na učinek placeba.12 V eni od trenutno največjih metaanalizah o soji, ki jo je izvedel Taku et al. (2012),35 je vključenih 19 preskušanj s podatki o resnosti in/ali pogostnosti vročinskih valov. Ugotovljeno je bilo, da 6-teden­sko do 12-mesečno uživanje sojinih iz­oflavonov značilno zmanjša pogostnost vročinskih valov za več kot 20 % v pri­merjavi s placebom (95-% IZ, –28,38 do –12,86; p < 0,00001). Sojini izoflavoni so značilno zmanjšali tudi resnost vročin­skih valov za več kot 26 % v primerjavi s placebom (95-% IZ: –42,23 do –10,15, p = 0,001). Analiza je pokazala, da je bilo zmanjšanje pogostnosti vročinskih valov pri dlje časa trajajočih preskuša­njih (več kot 12 tednov) približno trikrat večje kot zmanjšanje pri manj časa traja­jočih preskušanjih. Dodatki izoflavona z več kot 18,8 mg genisteina (mediana za vse študije) je bila več kot dvakrat moč­nejša pri zmanjševanju pogostnosti vro­čih valov, kot so bili dodatki z manj ge­nisteina. Skoraj vse študije v metaanalizi so pokazale skladno zmanjšanje pogo­stnosti in resnosti vročinskih valov. Li et al. (2015) je ugotovil zelo podobne rezul­tate z analizo 16 študij učinkov sojinih izoflavonov na menopavzne vročinske valove.15 Največja odstotna sprememba zmanjšanja vročinskih valov s sojinimi izoflavoni je bila 25,2 % po izločitvi pla­cebo-učinka, kar je predstavljalo 57 % največjih učinkov estradiola (Emax­-estradiol = 44,9 %). Vendar pa je bil ča­sovni interval, ki so ga sojini izoflavoni potrebovali za doseganje polovice naj­večjega učinka, 13,4 tednov (pri estradi­olu so potrebni 3,09 tednov). Sojini izo­flavoni kažejo manj izrazit in počasnejši učinek pri manjšanju menopavznih vročih valov v primerjavi z estradiolom.Študije, v katerih so primerjali učinek izoflavonov na menopavzne vročinske valove, morajo trajati vsaj 12 tednov ali več, da lahko dosežejo svoj največji uči­nek. Učinek na kosti V študiji o zdravju „Singapore Chine­se Health Study“ so ugotovili za spol spe­cifično povezavo med sojo in tveganjem zloma kolka za ženske.36 V večini kli­ničnih preskušanj, izvedenih s sojinimi izoflavoni, so opazili zmanjšanje izgube mineralne kostne gostote (MKG) pri postmenopavznih ženskah. Več študij je pokazalo pozitiven učinek do 6 in 12 mesecev z uporabo študijskih spremen­ljivk MKG in biokemijskih označevalcev preoblikovanja kosti, in koristen učinek na postmenopazno izgubo kosti. Opazili so povečanje kostne mase ali zmanjšanje njene izgube, ocenjeno z MKG in mar­kerji preoblikovanja, vendar z nedosle­dnim zmanjšanjem označevalcev kostne resorpcije in povečanjem ali odsotno­stjo učinkov pri označevalcih tvorjenja kosti.37-40 Genistein je pokazal pozitiven učinek na kostno maso pri postmeno­pavznih osteopeničnih ženskah med 24 meseci.40 Genistein (54 mg/dan) in HT (1 mg estradiola, povezanega z 0,5 mg noretindronona) je povzročil poveča­nje MKG stegneničnega vratu in led­vene hrbtenice.40 Edina epidemiološka kohortna študija, posvečena povezavi med prehranskim vnosom soje in tvega­njem za zlom kosti je pokazala obratno sorazmerje med uživanjem hrane s sojo in stopnjo kostnih zlomov.41 Torej lahko sojini izoflavoni pod nekaterimi pogoji zavrejo kostno resorpcijo in zmanjšajo kostno izgubo. Dva sistematska pregleda in metaanaliza randomiziranih nadzo­rovanih preskušanj z uživanjem sojinih izoflavonov pri menopavznih ženskah je razkrila značilno izboljšanje MKG ledvene hrbtenice, značilno zmanjšanje urin-deoksipiridinolina kot označevalca kostne resorpcije, izboljšanje jakosti ko­sti in zmanjšanje tveganja zloma, ne pa tudi vpliva na serumsko alkalno fosfata­zo in osteokalcin kot označevalca tvorje­nja kosti.42 Vendar pa je treba še vedno izvesti vsaj 24-mesečne študije učinko­vitosti sojinih izoflavonov na kostno gostoto in randomizirana nadzorovana preskušanja za ugotavljanje zmanjšanje zlomov. Pozitivni učinki dolgotrajne uporabe Študija Zamora-Ros et al. (2013) s 334.850 Evropejkami, starimi od 35 do 70 let, ni pokazala povečanja tveganja za raka zaradi sojinih izoflavonov43. Metaanaliza Chen et al. (2014), v kateri je bilo ocenjenih 35 študij, je pokazala celo, da izoflavoni značilno zmanjšajo pred- in pomenopavzno tveganje za po­jav raka na dojki11. Kanadska razprava Boucher et al. (2013) je ugotovila, da je vnos velikih odmerkov dodatkov izofla­vona povezan z zmanjšanjem tveganja za raka na dojki4. Zaščitni učinek iz­oflavonov so opisali tudi v študiji Ver­heus et al. (2007) z dokumentiranjem podatkov za 383 nizozemskih žensk5 in v publikaciji Iwasaki et al. (2008), v katero je bilo vključenih več kot 24.000 japonskih žensk, starih od 40 do 60 let6. Pomembno je omeniti zlasti, da obsta­ja obratna povezava med vnosom ge­nisteina in tveganjem za raka na dojki: Wu et al. (2008) je izračunal zmanjša­nje relativnega tveganja za raka na doj­ki za vsakih 10 mg vnosa genisteina za 16 %.7 V nedavnem randomiziranem nadzorovanem preskušanju Alekel et al. (2015) je 224 žensk tri leta prejemalo 80 ali 120 mg izoflavona. Ta izpostavljenost ni povzročila sprememb v debelini en­dometrija ali stanju ščitničnih hormo­nov.44 Uporaba pri ženskah z rakom na dojki v anamnezi Nedavna, dvojno slepa, randomizi­rana 12-mesečna intervencijska študija s sojo pri doslej zdravljenih bolnikih z rakom na dojki in ženskah z velikim tveganjem ni razkrila neželenih učin­kov na gostoto fibroglandularnega tkiva dojke na MR-slikanju ali pri mamograf­ski gostoti dojk.45 Pri ženskah z rakom na dojki v anamnezi ali celo med zdra­vljenjem s tamoksifenom ali anastro­zolom ni znakov za kontraindikacijo pripravkov, ki vsebujejo izoflavone. So­razmerno nedavna raziskava kaže, da je izpostavljenost izoflavonom povezana z življenje podaljšujočim učinkom pri bolnikih z rakom na dojki.46,47 Shu et al. (2009) so ugotovili, da je vnos sojine hrane, izmerjen z vnosom sojinih belja­kovin in/ali sojinega izoflavona, obratno sorazmeren s smrtnostjo in ponovitvijo raka.47 Razmerje tveganja, povezano z največjim kvartilom vnosa sojinih belja­kovin, je bilo 0,67 (95 % IZ 0,52–0,84) za ponovni pojav v primerjavi z najnižjim kvartilom. Multivariatno prilagojene stopnje smrtnosti so bile 13,1 oz. 9,2 %, in petletna stopnja ponovitve je bila 13,0 oz. 8,9 % za ženske z najnižjim oz. najviš­jim kvartilom vnosa sojinih beljakovin. Večja izpostavljenost bolnikov z rakom na dojki izoflavonu je nedvomno izbolj­šala napoved izida. Izboljšana napoved izida je bila očitna pri ženskah z rakom dojke ER(-) in ER(+), pa tudi pri upo­rabnicah in neuporabnicah tamoksifena. Sojine beljakovine in izoflavoni korelira­jo s časom preživetja brez bolezni. Naj­boljši učinek so zabeležili pri približno 11 g sojinih beljakovin na dan ali s 30– 70 mg izoflavonov. Razlik med pred- in pomenopavznimi ženskami ni bilo. Ve­lika kontrolna študija primerov tudi ni pokazala vpliva na zdravljenje raka.48,49 V eni kohortni študiji s 1.954 bolniki z rakom na dojki so opazili zmanjšano stopnjo ponovnega pojava raka, ne pa tudi neželenega medsebojnega delova­nja s tamoksifenom.50 Študija je izrecno omenjala pozitivni učinek proti raku na dojki s pozitivnimi estrogenskimi receptorji, in s tem proti obliki raka, ki se zelo občutljivo odziva na estrogene s spodbujanjem rasti. Wu et al. (2007) je izvedel presečno študijo pri Američanih azijskega porekla z rakom na dojki, ki so bili uporabniki tamoksifena (n = 380), da preuči povezavo med vnosom soje in ravnijo tamoksifena in njegovih presnov­kov (N-dezmetil tamoksifen [N-DMT], 4-hidroksitamoksifen [4-OHT] in 4-hi­droksi-N-dezmetil-tamoksifen [endo­ksifen]) v obtoku51. Ugotovili so, da rav­ni tamoksifena ali njegovih presnovkov v serum niso povezane z vnosom soje, o katerih so poročali bolniki, in o ravnih izoflavonov v serumu. V študiji Kang et al. (2010) so ugotovili sinergijske učinke, ko so preučevali vpliv sojinih izoflavo­nov na zdravljenje raka na dojki z ana­strozolom: izpostavljenost izoflavonu ni vplivala na smrtnost zaradi raka dojke in je v 5,1-letnem obdobju spremljanja zna­čilno zmanjšala ponovni pojav raka na dojki.52 Ti izsledki enoznačno kažejo na možne koristi izpostavljenosti bolnikov z rakom na dojki izoflavonom z zdravlje­njem s tamoksifenom ali anastrozolom ali brez zdravljenja. Čeprav bi bile doda­tne študije dobrodošle, trenutni klinični podatki več ne upravičujejo nasvetov, da naj se bolniki z rakom na dojki ne izpo­stavljajo izoflavonu. Zaključki o izoflavonih in menopavznih vročinskih navalih: • Učinkovitost izoflavonov proti meno­pavznim vročinskim navalom je bila potrjena v neodvisnih metaanalizah in ima dokazno stopnjo Ia. • Učinek proti pogostnosti in resnosti vročih valov je približno 25 % boljši kot pri placebu in doseže 57 % učinka nadomeščanja estrogena. • Doseganje največjega učinka traja dlje kot pri zdravljenju z estrogenom. To je pomembno sporočilo, ki ga pre­nesite bolnikom. Pričakovati je mo­žno manj neželenih učinkov in večjo sodelovalnost bolnikov. • Za kosti je možno pričakovati doda­tne koristne učinke. • Velika izpostavljenost izoflavonom je povezana z zmanjšanjem tveganja za raka na dojki. • Dolgotrajne študije pri bolnikih z rakom na dojki kažejo prednosti pri izpostavljenosti soji, izražene kot iz­boljšanje pri stopnji ponovitve raka in izostanek neželenega medsebojnega delovanja zdravljenja s tamoksifenom in anastrozolom. Odvračanje izposta­vljanja bolnikov z rakom na dojki iz­oflavonu več ni potrebno. • Dolgotrajna varnost na hormone ob­čutljivih tkivih, kot so dojke, endo­metrij in ščitnica je neizpodbitna in jo je uradno potrdila Evropska agen­cija za varnost hrane (EFSA) pri iz­postavljenosti 150 mg izoflavonov na dan ter trajanjem vnosa do tri leta. Če povzamemo, lahko izoflavone pri­poročamo kot zdravljenje prve izbire pri naravnih menopavznih vročih navalih.53 Literatura * Translated Reprint with permission of the pu­blisher Taylor & Francis from: Schmidt M et al. Consensus: soy isoflavones as a first-line approach to the treatment of menopausal vasomotor com­plaints. Gynecol Endocrinol. 2016 Jun; 32(6): 427­ 30. doi: 10.3109/09513590.2016.1152240. Epub 2016 Mar 4. 1. Adlercreutz H, Hamalainen E, Gorbach S, Goldin B. Dietary phyto-oestrogens and the menopause in Japan. Lancet 1992; 339(8803): 1233. 2. Kurzer MS. Soy consumption for reduction of me­nopausal symptoms. Inflammopharmacol 2008; 16(5): 227–9. 3. EFSA Panel on Food Additives and Nutrient So­urces Added to Food (ANS). Risk assessment for peri- and postmenopausal women taking food su­pplements containing isolated isoflavones. EFSA J 2015; 13: 4246. 4. Boucher BA, Cotterchio M, Anderson LN, Kreiger N, Kirsh VA, Thompson LU. Use of isoflavone su­pplements is associated with reduced postmeno­pausal breast cancer risk. Int J Cancer 2013; 132(6): 1439–50. 5. Verheus M, van Gils CH, Keinan-Boker L, Grace PB, Bingham SA, Peeters PH. Plasma phytoestro­gens and subsequent breast cancer risk. J Clin On-col 2007; 25(6): 648–55. 6. Iwasaki M, Inoue M, Otani T, Sasazuki S, Kura­hashi N, Miura T, et al. Japan Public Health Cen­ter-based prospective study g. Plasma isoflavone level and subsequent risk of breast cancer among Japanese women: a nested case-control study from the Japan Public Health Center-based prospective study group. J Clin Oncol 2008; 26(10): 1677–83. 7. Wu AH, Yu MC, Tseng CC, Pike MC. Epidemio­logy of soy exposures and breast cancer risk. Br J. Cancer 2008; 98(1): 9–14. 8. NAMS. The role of soy isoflavones in menopausal health: report of The North American Menopause Society/Wulf H. Utian Translational Science Sym­posium in Chicago, IL (October 2010). Menopau­se 2011; 18(7): 732–53. 9. NAMS. Treatment of menopause-associated vaso­motor symptoms: position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2004; 11(1): 11–33. 10. Clementi W, Cross HS, Fischl F, Foth D, Freude G, Huber JS, et al. Konsensus: Phytoöstrogene. Frau­enarzt 2005; 46 (11): 996–9. 11. Chen MN, Lin CC, Liu C. Efficacy of phytoestro­gens for menopausal symptoms: a meta-analysis and systematic review. Climacteric 2015; 18(2): 260–9. 12. Hooper L, Ryder JJ, Kurzer MS, Lampe JW, Messi­na MJ, Phipps WR, et al. Effects of soy protein and isoflavones on circulating hormone concentrati­ ons in pre- and post-menopausal women: a sys­tematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2009; 15(4): 423–40. 13. Howes LG, Howes JB, Knight DC. Isoflavone the­rapy for menopausal flushes: a systematic review and meta-analysis. Maturitas 2006; 55(3): 203–11. 14. Lethaby A, Marjoribanks J, Kronenberg F, Roberts H, Eden J, Brown J. Phytoestrogens for menopau­sal vasomotor symptoms. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12:CD001395. 15. Li L, Lv Y, Xu L, Zheng Q. Quantitative efficacy of soy isoflavones on menopausal hot flashes. Br J Clin Pharmacol 2015; 79(4): 593–604. 16. Messina M, Hughes C. Efficacy of soyfoods and soybean isoflavone supplements for alleviating menopausal symptoms is positively related to ini­tial hot flush frequency. J Med Food 2003; 6(1): 1–11. 17. Messina M. Soy foods, isoflavones, and the health of postmenopausal women. Am J Clin Nutr 2014; 100(S1): 423S-30S. 18. Thomas AJ, Ismail R, Taylor-Swanson L, Cray L, Schnall JG, Mitchell ES, et al. Effects of isoflavo­nes and amino acid therapies for hot flashes and co-occurring symptoms during the menopausal transition and early postmenopause: a systematic review. Maturitas 2014; 78(4): 263–76. 19. Williamson-Hughes PS, Flickinger BD, Messina MJ, Empie MW. Isoflavone supplements conta­ining predominantly genistein reduce hot flash symptoms: a critical review of published studies. Menopause 2006; 13(5): 831–9. 20. Albertazzi P, Pansini F, Bonaccorsi G, Zanotti L, Forini E, De Aloysio D. The effect of dietary soy supplementation on hot flushes. Obstet Gynecol 1998; 91(1): 6–11. 21. Cheng G, Wilczek B, Warner M, Gustafsson JA, Landgren BM. Isoflavone treatment for acute me­nopausal symptoms. Menopause 2007; 14(3 Pt 1): 468–73. 22. Drapier Faure E, Chantre P, Mares P. Effects of a standardized soy extract on hot flushes: a multi­center, double-blind, randomized, placebo-con­trolled study. Menopause 2002; 9(5): 329–34. 23. Imhof M, Gocan A, Imhof M, Schmidt M. Impro­vement of menopausal symptoms by soy isofla­vones: A randomized, double-blind study. Planta Med 2008; 74(9): 928. 24. Lipovac M, Chedraui P, Gruenhut C, Gocan A, Kurz C, Neuber B, et al. The effect of red clo­ver isoflavone supplementation over vasomotor and menopausal symptoms in postmenopausal women. Gynecol Endocrinol 2012; 28(3): 203–7. 25. Mainini G, Torella M, Di Donna MC, Esposito E, Ercolano S, Correa R, et al. Nonhormonal mana­gement of postmenopausal women: effects of a red clover based isoflavones supplementation on climacteric syndrome and cardiovascular risk se­rum profile. Clin Exp Obstet Gynecol 2013; 40(3): 337–41. 26. Petri Nahas E, Nahas Neto J, De Luca L, Traiman P, Pontes A, Dalben I. Benefits of soy germ iso­flavones in postmenopausal women with contra-indication for conventional hormone replacement therapy. Maturitas 2004; 48(4): 372–80. 27. Scambia G, Mango D, Signorile PG, Anselmi An­geli RA, Palena C, Gallo D, et al. Clinical effects of a standardized soy extract in postmenopau­sal women: a pilot study. Menopause 2000; 7(2): 105–11. 28. Ye YB, Wang ZL, Zhuo SY, Lu W, Liao HF, Verbru­ggen M, et al. Soy germ isoflavones improve me­nopausal symptoms but have no effect on blood lipids in early postmenopausal Chinese women: a randomized placebo-controlled trial. Menopause 2012; 19(7): 791–8. 29. Crisafulli A, Marini H, Bitto A, Altavilla D, Squa­drito G, Romeo A, et al. Effects of genistein on hot flushes in early postmenopausal women: a rando­mized, double-blind EPT- and placebo-controlled study. Menopause 2004; 11(4): 400–4. 30. D’Anna R, Cannata ML, Atteritano M, Cancel­lieri F, Corrado F, Baviera G, et al. Effects of the phytoestrogen genistein on hot flushes, endome­trium, and vaginal epithelium in postmenopausal women: a 1-year randomized, double-blind, pla­cebo-controlled study. Menopause 2007; 14(4): 648–55. 31. D’Anna R, Cannata ML, Marini H, Atteritano M, Cancellieri F, Corrado F, et al. Squadrito F. Effec­ts of the phytoestrogen genistein on hot flushes, endometrium, and vaginal epithelium in post­menopausal women: a 2-year randomized, dou­ble-blind, placebo-controlled study. Menopause 2009; 16(2): 301–6. 32. Evans M, Elliott JG, Sharma P, Berman R, Guthrie N. The effect of synthetic genistein on menopause symptom management in healthy postmenopau­sal women: a multi-center, randomized, placebo­-controlled study. Maturitas 2011; 68(2): 189–96. 33. Han KK, Soares JM, Jr., Haidar MA, de Lima GR, Baracat EC. Benefits of soy isoflavone therapeutic regimen on menopausal symptoms. Obstet Gyne­col 2002; 99(3): 389–94. 34. Nahas EA, Nahas-Neto J, Orsatti FL, Carvalho EP, Oliveira ML, Dias R. Efficacy and safety of a soy isoflavone extract in postmenopausal women: a randomized, double-blind, and placebo-control­led study. Maturitas 2007; 58(3): 249–58. 35. Taku K, Melby MK, Kronenberg F, Kurzer MS, Messina M. Extracted or synthesized soybean is­oflavones reduce menopausal hot flash frequency and severity: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Menopause 2012; 19(7): 776–90. 36. Koh WP, Wu AH, Wang R, Ang LW, Heng D, Yuan JM, et al. Gender-specific associations between soy and risk of hip fracture in the Singapore Chi­nese Health Study. Am J Epidemiol 2009; 170(7): 901–9. 37. Atkinson C, Compston JE, Day NE, Dowsett M, Bingham SA. The effects of phytoestrogen isofla­vones on bone density in women: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr 2004; 79(2): 326–33. 38. Chen YM, Ho SC, Lam SS, Ho SS, Woo JL. Soy isoflavones have a favorable effect on bone loss in Chinese postmenopausal women with lower bone mass: a double-blind, randomized, controlled tri­al. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88(10): 4740–7. 39. Morabito N, Crisafulli A, Vergara C, Gaudio A, Lasco A, Frisina N, et al. Effects of genistein and hormone-replacement therapy on bone loss in early postmenopausal women: a randomized dou­ble-blind placebo-controlled study. J Bone Miner Res 2002; 17(10): 1904–12. 40. Marini H, Minutoli L, Polito F, Bitto A, Altavilla D, Atteritano M, et al. Effects of the phytoestro­gen genistein on bone metabolism in osteopenic postmenopausal women: a randomized trial. Ann Intern Med 2007; 146(12): 839–47. 41. Zhang X, Shu XO, Li H, Yang G, Li Q, Gao YT, et al. Prospective cohort study of soy food consump­tion and risk of bone fracture among postmeno­pausal women. Arch. Intern Med 2005; 165(16): 1890–5. 42. Wei P, Liu M, Chen Y, Chen DC. Systematic revi­ew of soy isoflavone supplements on osteoporosis in women. Asian Pac J Trop Med 2012; 5(3): 243–8. 43. Zamora-Ros R, Ferrari P, Gonzalez CA, Tjonne­land A, Olsen A, Bredsdorff L, et al. Dietary fla­vonoid and lignan intake and breast cancer risk according to menopause and hormone receptor status in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) Study. Breast Cancer Res Treat 2013; 139(1): 163–76. 44. Alekel DL, Genschel U, Koehler KJ, Hofmann H, Van Loan MD, Beer BS, et al. Soy Isoflavones for Reducing Bone Loss Study: effects of a 3-year tri­al on hormones, adverse events, and endometrial thickness in postmenopausal women. Menopause 2015; 22(2): 185–97. 45. Wu AH, Spicer D, Garcia A, Tseng CC, Hova­nessian-Larsen L, et al. Double-blind randomi­zed 12-month soy intervention had no effects on breast MRI fibroglandular tissue density or mam­ mographic density. Cancer Prev Res 2015; 8(10): 942–51. 46. Marini H, Bitto A, Altavilla D, Burnett BP, Polito F, Di Stefano V, et al. Breast safety and efficacy of genistein aglycone for postmenopausal bone loss: a follow-up study. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(12): 4787–96. 47. Shu XO, Zheng Y, Cai H, Gu K, Chen Z, Zheng W, et al. Soy food intake and breast cancer survival. JAMA 2009; 302(22): 2437–43. 48. Boyapati SM, Shu XO, Ruan ZX, Dai Q, Cai Q, Gao YT, et al. Soyfood intake and breast cancer survival: a followup of the Shanghai Breast Cancer Study. Breast Cancer Res Treat 2005; 92(1): 11–7. 49. Fink BN, Steck SE, Wolff MS, Britton JA, Kabat GC, Gaudet MM, et al. Dietary Flavonoid Intake and Breast Cancer Survival among Women on Long Island. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007; 16(11): 2285–92. 50. Guha N, Kwan ML, Quesenberry CP, Jr., Weltzien EK, Castillo AL, Caan BJ. Soy isoflavones and risk of cancer recurrence in a cohort of breast cancer survivors: the Life After Cancer Epidemiology stu­dy. Breast Cancer Res Treat 2009; 118(2): 395–405. 51. Wu AH, Pike MC, Williams LD, Spicer D, Tseng CC, Churchwell MI, et al. Tamoxifen, soy, and lifestyle factors in Asian American women with breast cancer. J Clin Oncol 2007; 25(21): 3024–30. 52. Kang X, Zhang Q, Wang S, Huang X, Jin S. Effect of soy isoflavones on breast cancer recurrence and death for patients receiving adjuvant endocrine therapy. CMAJ 2010; 182(17): 1857–62. 53. Schmidt M, Arjomand-Wölkart K, Birkhäuser MH, Genazzani AR, Gruber DM, Huber J, et al. Gynecological Endocrinology 2016 Mar 4: 1-4. Očesna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Grablovičeva 46, 1525 Ljubljana, Slovenija Korespondenca/ Correspondence: prof. dr. Brigita Drnovšek Olup, dr. med. t: +386 1 5221900 f: +386 1 5221960 e: brigita.drnovsek@ kclj.si Ključne besede: solzno oko; lakrimacija; epifora; transkanalikularna laserska dakriocistorinostomija Key words: watering eye; lacrimation; epiphora; transcanalicular diode laser-assisted dacryocystorhinostomy Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn. 2016; 85: 271–82 Prispelo: 20.apr. 2016, Sprejeto: 12. maj 2016 Prepoznava in zdravljenje solznega očesa Diagnosis and treatment of watering eye Brigita Drnovšek Olup, Matej Beltram, Gregor Hawlina Izvleček Izhodišča: Solzenje je v populaciji zelo pogost očesni pojav. Pri solzenju je na očesni površini priso­tna prevelika količina solz, ki se zato prelivajo preko roba veke na kožo vek in obraza. V osnovi solze­nje razdelimo na čezmerno izločanje solz ali lakrimacijo ter na premajhno odtekanje solz ali epiforo. Le pravilno prepoznavanje obeh pojavov lahko vodi do uspešnega zdravljenja pri številnih bolnikih. Metode: V članku je predstavljena anatomija in fiziologija solznega sistema, vzroki za lakrimacijo in epiforo, načini prepoznave in zdravljenja. Predstavljena je tudi laserska metoda zdravljenja epifore na Očesni kliniki v Ljubljani. Rezultati: Najbolj pogost vzrok epifore je zapora nazolakrimalnega voda, ki jo odpravimo s pose­gom dakriocistorinostomijo. Z minimalno invazivno različico te metode, transkanalikularno laser­sko dakriocistorinostomijo odpravimo solzenje v 85 % primerov. Zaključki: Pravilna diagnoza in zdravljenje solznega očesa sta pomembna zaradi vpliva solzenja na številne očesne procese. Nepravilno prepoznani vzroki in zdravljenje poslabšujejo bolnikovo kakovost življenja z zmanjšano ostrino vida in motenimi socialnimi stiki. V članku smo prikazali prispevek Očesne klinike v Ljubljani k uspešnemu zdravljenju epifore z lasersko transkanalikularno dakriocistorinostomijo. Abstract Background: Watering eye is a very common eye phenomenon. In watering eye an excessive amount of tears that are present on the surface of the eye, spill over the edge of the eyelid onto the skin of the eyelids and face. Basically, watering eye is divided into excessive tearing or lacrimation and lack of drainage of tears or epiphora. In many patients, only correct identification of both phenomena can lead to a successful treatment. Methods: The article presents the anatomy and physiology of the lacrimal system, causes for lacri­mation and epiphora, diagnostic tests and types of treatment. Laser treatment method for epiphora, which is performed at the Eye Hospital in Ljubljana is presented. Results: The most common cause for epiphora is nasolacrimal duct occlusion, which is treated by dacryocystorhinostomy. With the minimally invasive version of this treatment method, transcana­licular laser dacryocystorhinostomy, we are able to treat epiphora in 85 % of cases. Conclusions: Proper diagnosis and treatment of watering eye is important because of the impact of tearing on a number of eye processes. Incorrectly identified causes and treatment deteriorate patients’ quality of life with decreased visual acuity and disrupted social contacts. In the article we present the contribution of the Eye Hospital in Ljubljana to the successful treatment of epiphora by transcanalicular diode laser-assisted dacryocystorhinostomy. Uvod Solzenje je v populaciji zelo pogost očesni pojav. Pri solzenju je na očesni površini prisotna prevelika količina solz, ki se zato prelivajo preko roba veke na kožo vek in obraza. Zaradi neneh­nega brisanja solz se lahko pri bolniku pojavijo tudi vnetne spremembe na koži vek. V osnovi solzenje razdelimo na la­krimacijo ali čezmerno izločanje solz, ter na epiforo ali premajhno odtekanje solz. Lacrimacija nastane sekundarno zaradi povečanega izločanja solz pri normalnem delovanju ekskrecijskega (drenažnega) solznega sistema. Tako se lahko lakrimacija pojavi zaradi sekun­darnega refleksnega čezmernega izloča­nja solz pri očesnih vnetjih ali boleznih očesne površine.1 Nasprotno pa je epifora solzenje, ki se pojavi pri normalnem izločanju solz ob zapori v drenažnem solznem sistemu. Epiforo povzročijo motnje v delu odtoč­nega solznega aparata, kot so nepravilna lega solznih luknjic, zapora solznih poti od solznih luknjic do nazolakrimalnega voda pa tudi zaradi okvare solzne črpal­ke.1 Nepravilno prepoznavanje obeh po­javov lahko vodi v nepravilno zdravlje­nje pri številnih bolnikih. Anatomija in fiziologija solznega sistema Solzni sistem je sestavljen iz žleznega dela, ki skrbi za izločanje solz, in drena­žnega dela, ki skrbi za odtekanje solz v nosno votlino (Slika 1). Žlezni del Žlezni del je sestavljen iz solzne žleze (lat. glandula lacrimalis), ki leži v zgor­njem zunanjem delu očnice. Solzna žleza je sestavljena iz številnih acinusov (lobu­larnih grozdov sekrecijskih celic), ki se združujejo v postopno večje tubule in vode. Krčenje mioepitelnih celic, ki so sestavni del bazalne plasti acinusov, po­maga potiskati izloček v tubule in drena­žne vode.2 Solzna žleza je velika 20 × 12 × 5 mm. Stranski rog aponevroze mišice dvigo­valke veke (lat. aponeurosis m. levator palpebrae superior) deli žlezo na dva dela: večji orbitalni del in manjši palpe­bralni.3,4 Velikost solzne žleze se z leti zmanjšuje, med spoloma pa se ne razli­kuje.5 Večji orbitalni del leži posteriorno za orbitalnim pretinom in preaponevro­tičnim maščobim tkivom in anteriorno glede na aponevrozo mišice dvigovalke veke.3 Dva do šest sekrecijskih vodov iz orbitalnega dela žleze potuje skozi pal­pebralni del ali vzdolž njegove fibrozne ovojnice, kjer se združi z vodi iz pal­pebralnega dela, tako da skupaj tvorijo 6–12 vodov, ki se odpirajo 4–5 mm nad tarzusom v zunanji temporalni del zgor­njega vezničnega svoda (forniksa).2,6 Solzna žleza normalno ni ne vidna, ne tipna. Oživčuje jo solzni živec, ki ga se­stavljajo tako simpatična kot parasimpa­tična živčna vlakna. Poleg solzne žleze sodelujejo pri izlo­čanju solz tudi t. i. dodatne (akcesorne) solzne žleze. Wolfringove ležijo ob zgor­njem robu tarzusa zgornje veke, medtem ko Krausejeve solzne žleze ležijo v vrh­njem delu zgornjega in spodnjega ve­zničnega svoda.3,7 Solze se izločajo konstantno in tvori­jo solzni film, ki ga sestavljajo trije sloji: površinski, srednji in notranji. Naloge solznega filma so: zaščita roženice pred izsušitvijo, ohranjanje refraktivnih la­stnosti roženice, zaščita pred okužbo, omogočanje raztapljanja kisika iz zraka za oksigenacijo avaskularne roženice in zaradi hiperosmolarnosti solzega filma pomoč pri dehidraciji roženice.8 Površinski sloj je oljnat in vsebuje fosfolipide, holesterol in maščobne ki­sline. Izločajo ga Meibomove, Zeissove in Mollove žleze. Površinski sloj upoča­snjuje izhlapevanje solz. Srednji sloj je vodén in ga izloča sol­zna žleza ter dodatne, akcesorne sol­zne žleze. Njegova naloga je vlaženje zrkla, predvsem roženice. Roženica je prozorna in ohrani to lastnost le, če je primerno vlažna. Solze tudi čistijo oče­sno površino z izpiranjem drobnih tuj­kov in bakterij v nosno votlino. Vodeni sloj sestavlja kompleksna tekočina, ki jo v največjem deležu predstavlja voda, v njej pa je raztopljenih veliko topljen­cev, med drugim mucini, elektroliti in beljakovine. Raztopljene beljakovine so imunoglobulini, albumini, lizocim, laktoferin, transferin, histamin in gliko­proteini. Pomembni so za zaščito očesne površine pred različnimi patogeni in za vzdrževanje stabilnosti solznega filma. Sedem odstotkov izločene solzne teko­čine izhlapi, preostali del pa odteče v nos. Notranji sloj sestavljajo mukoprotei­ni. Izločajo ga čašaste celice v vezničnem epitelu. Notranji sloj pomaga razporediti solzni film enakomerno po očesni povr­šini in služi kot prepreka vdoru patoge­nih bakterij v roženico. Solzni film je debel približno 4–6 µm. Na površini ga zadržujejo mikrovili v ro­ženičnem epitelu. Vsako minuto se izloči 1–2 µl solz. Za ohranjanje pH-vrednosti solznega filma so pomembni bikarbo­natni in karbonatni ioni, ki so pufrsko aktivni in ohranjanjo pH v območju 7,3– 7,6, ko so oči odprte in na prbližno 6,8, ko so oči zaprte.8 Če solznemu filmu primanjkuje vo­dni sloj, se pojavi suho oko, kadar pa pri­manjkuje mucinski ali oljni del, se pojavi nestabilni solzni film, ki povzroči kom­penzacijsko čezmerno izločanje solz, t. i. paradoksno solzenje. Drenažni del Drenažni del solznega aparata se začne z 0,3 mm velikima odprtinama v medialnem delu veke, ki se imenujeta solzni luknjici (lat. punctum lacrimalis). Od notranjega očesnega kota sta solzni luknjici oddaljeni približno 6 mm.6,9 Solzni luknjici se razširita v ampulo, ki je visoka 2 mm in orientirana pravokotno na rob veke. Ampula se nato pravokotno usmeri v solzni kanalček (lat. canalicu­lus lacrimalis), ki poteka vzporedno z robom veke. Dolžina solznega kanalčka je 8–10 mm, premer pa 0,5–1,0 mm. Nje­govo notranjo površino tvori večplastni ploščatocelični epitel. Solzna kanalčka sta obdana s krožno očesno mišico (lat. m. orbicularis oculi)10 in se pri ljudeh v 90 % združita v skupni solzni kanal­ček.6,11 Rosenmüllerjevi valvuli tradicio­nalno pripisujejo funkcijo ventila med skupnim solznim kanalčkom in solzno vrečko, čeprav same strukture nekatere raziskave niso uspele dokazati.12 Solzna vrečka (lat. saccus lacrimalis) in nazolakrimalni vod (lat. ductus na­solacarimalis) sta del iste neprekinjene strukture. Oba sta v notranjosti pokrita z neciliarnim stebričastim epitelom. Sku­pna dolžina solzne vrečke je 12–15 mm v navpični in 4–8 mm anteriorno-posteri­orni smeri, medtem ko telo solzne vreč­ke meri v višino povprečno 10 mm. Svod solzne vrečke sega 3–5 mm nad medialni kantalni ligament.6 Solzna vrečka leži v vdolbini solzne vrečke (lat. fossa lacrimalis) in je s svo­jim medialnim delom tesno pritrjena na periost. Spodnji del vdolbine solzne vrečke je pri ženskem spolu ožji, kar je verjetno vzrok za večjo pogostnost zapo­re nazolakrimalnega voda pri ženskah.13 Nazolakrimalni vod v dolžini 12 mm potuje inferolateralno in rahlo posteri­orno do spodnje nosne školjke.14 Ustje Slika 1: Anatomija solznega sistema. Označen je sekrecijski del, ki ga predstavlja solzna žleza (1), ter drenažni del, ki ga sestavljajo solzni luknjici (2), solzna kanalčka (3), skupni solzni kanalček (4), solzna vrečka (5) in nazolakrimalni vod (6). Avtor slike: Igor Šivec Trampuž, dr. med. nazolakrimalnega voda se v spodnjem nosnem hodniku nahaja 25–30 mm po­steriorno, glede na stranski rob nosnice.9 Ob ustju nazolakrimalnega voda se na­haja Hasnerjeva valvula, ki se ob rojstvu v večini primerov spontano odpre.15 Zgornja in spodnja očesna veka ob mežikanju (krčenju krožne očesne mi­šice) delujeta kot brisalci – zapirata oko iz zunanje (lateralne) proti notranji (me­dialni) strani, kar omogoča enakomerno porazdelitev solz po površini očesa in usmerjeno drenažo k solznima luknjica­ma v notranjem očesnem kotu. Solze naj bi z očesne površine v dre­nažni solzni sistem odtekale po nače­lu solzne črpalke. Obstaja več teorij o solzni črpalki, vendar njeno delovanje še ni popolnoma razjasnjeno. Najpo­gosteje omenjena je Jonesova teorija, ki predvideva, da skrčenje pretarzalnih mišičnih vlaken krožne očesne mišice, med zapiranjem vek, stisne in skrajša solzne kanalčke ter tako potisne solze v solzno vrečko.6,16 Ob tem se, zaradi sočasnega krčenja globoke glave pre­septalne krožne mišice, solzna vrečka pomakne navzven, kar v njej ustvari podtlak, ki posrka solze iz kanalčkov v solzno vrečko. Jonesovi teoriji naspro­tujejo nekatere anatomske in fiziološke raziskave, ki so pokazale, da je za de­lovanje solzne črpalke med zapiranjem vek odgovoren mehanizem, ki temelji na pozitivnem in ne na negativnem tlaku.17-22 Z uporabo magnetnoreso­nančne dakriocistografije pa je Amrith s sod. celo dokazal, da se med zapira­njem vek prostornina solzne vrečke ne spreminja.23 Tako ostaja natančen me­hanizem delovanja solzne črpalke ne­pojasnjen. Na ustreznost drenaže solz vpliva­jo številni dejavniki, kot so npr. inten­zivnost izločanja solz, položaj vek, lega in prehodnost drenažnega sistema. Ob rojstvu ima npr. 2–5 % novorojenčkov zaporo v nazolakrimalnem vodu, zaradi česar se čezmerno solzijo. Zapora se z rastjo običajno spontano odpre. Pomembno je omeniti še, da preko drenažnega sistema v nosno sluznico pridejo tudi zdravila, ki jih dajemo topi­kalno v oko. Absorpcija iz nosne sluzni­ce je zelo dobra, zaradi česar imajo lahko taka zdravila (npr. blokatorji beta) moč­ne sistemske stranske učinke. Te lahko zmanjšamo, če bolniku naročimo, da med in po jemanju očesnih kapljic pri­tisne v medialni očesni kot ter za nekaj minut zapre oko. Vzroki za čezmerno izločanje solz – lakrimacijo Čezmerno izločanje solz ali lakri­macija se pojavi pri vnetjih očesa ali boleznih očesne površine. Pogosto se čezmerno izločanje solz pojavi pri ču­stvenih stresih ter pri draženju oči z di-mom, prahom, tujki in pri poškodbah očesne površine. Med pogostejše vzroke pa prištevamo še alergije, seneni nahod in migreno.10 Najpogostejši napaki pri prepoznavi pravega čezmernega izločanja solz sta sindrom suhega očesa in vnetje robov vek ali blefaritis. Suho oko zaradi pomanjkanja muci­na ali oljnega dela solznega filma lahko povzroči paradoksno solzenje. Diagnozo postavimo na podlagi opazovanja sol­znega meniska, ki je znižan, in poveča­nega debrisa v solznem filmu, ki ga opa­zimo pri pregledu z biomikroskopom. Ob tem je čas razpada solznega filma (angl. tear film break-up time, BUT) po­večan, navlažitev pivnika solz pri Schir­merjevem testu pa znižana. Pri blefaritisu opažamo zadebeljene in pordele robove vek, depozite na tre­palnicah, zaprta izvodila Meibomovih žlez, nenormalno sekrecijo iz Meibomo­vih žlez in penast izloček na robovih vek. Izostanek lipidnega sloja solznega filma povzroči, da solze s površine hitreje iz­hlapijo in tako pojav t. i. evoporativne oblike suhega očesa. Vzroki za zmanjšano odtekanje solz – epiforo Zmanjšano odtekanje solz povzročijo prirojene in pridobljene okvare v odvo­dnem, drenažnem solznem sistemu. Prirojeni vzroki Pri prirojenih vzrokih zapore sol­znih poti je lahko prizadet kateri koli del zgornjega (solzne luknjice, solzni kanalčki, skupni solzni kanalček) ali spodnjega drenažnega sistema (solzna vrečka, nazolakrimalni vod). V zgor­njem drenažnem sistemu so lahko vzrok epifore nenormalne solzne luknjice ali solzni kanalčki, preveliko število solznih kanalčkov oz. solzne fistule ter dakrio­liti. V spodnjem drenažnem sistemu pa lahko kot vzrok epifore opažamo pri­rojeno fistulo solzne vrečke, prirojeno dakriokelo, prirojeno intranazalno cisto, prirojen dakriocistitis, dakriostenozo in obrazne shize. Vzrok zapore solznih poti je lahko nenormalna embriogeneza z napako pri odprtju embrionalnih mem­bran ali striktura, ki omejuje normalno odtekanje solz. Najpogostejše mesto zapore solznih poti je zapora nazolakrimalnega voda pri Hasnerjevi valvuli pri iztočnem delu solznega sistema v nosu. Prirojena zapo­ra nazolakrimalnega voda se pojavlja pri približno 5 % novorojenčkov. Incidenca je višja pri otrocih s kraniofacialnimi ne­pravilnostmi in pri Downovem sindro­mu. Pri prepoznavi prirojenih vzrokov zapore solznih poti je pomembno, da izključimo ostale možne vzroke solze­nja, kot so nepravilna lega vek (prirojen entropij ali ektropij, telekantus, hiperte­lorizem ter kolobomi vek), nepravilno usmerjene trepalnice (distrihiaza) in ne­normalno delovanje solzne črpalke (pri­rojena okvara obraznega živca).10 Pridobljeni vzroki Pridobljena zapora v drenažnem sol­znem sistemu lahko povzroča epiforo, mukopurulentni izcedek, kronični ko­njunktivitis, bolečine, akutni in kronič­ni dakriocistitis ter celo celulitis, zaradi česar bolniki hitro obiščejo oftalmolo­ga. Slabše odtekanje solz lahko povzroči funkcionalna ali strukturna (anatomska) okvara, možna pa je tudi kombinacija obeh mehanizmov. Ločimo primarne vzroke zapore, ki so povzročeni z vne­tjem neznanega vzroka, ki vodi v braz­gotinjenje solznih poti in zaporo odtoka. Lahko pa gre za sekundarni vzrok zaradi okužb, vnetij, poškodb, malignih bole­zni, toksičnih substanc, obsevanja ali mehaničnih vzrokov. Slika 2: Pri prebrizgavanju in prehodu kanile v solzno vrečko ugotavljamo, ali gre za »trdi« (A) ali »mehki stop« (B). Avtor slike: Igor Šivec Trampuž, dr. med. Vzroki okužbe so lahko bakterije, virusi, glive ali paraziti. Najpogoste­je okužbe povzročajo Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus in S. pyoge­nes. Pogosto gre za mešane okužbe. Med vnetnimi vzroki so opisani Kawasaki­jeva bolezen, zunajorbitalni idiopatski psevdotumor, sarkoidoza, Wegenerjeva granulomatoza, cikatrikantni pemfigoid, Stevens-Johnsonov sindrom, Nicolas­-Febrejeva limfogranulomatoza, bolezen ščitnice, Sjögrenov sindrom in drugi. Zaporo drenažnega sistema povzročajo tudi atopične bolezni, vnetja sinusov in nosu, eksudativni rinitis in alergije. Ma­ligne bolezni so redke. Na te moramo pomisliti ob počasi nastali zapori dre­nažnega solznega sistema ter opažanju krvavitve ob poskusu prebrizganja. Za­poro drenažnega solznega sistema lahko povzročimo tudi iatrogeno ali pa se to povzroči mehanično z zunanjim priti­skom na solzni sistem ali z zaporo s tuj­kom, hematomom ali kamenčkom. Med toksičnimi substancami moramo pri za­pori solznih poti pomisliti na zdravljenje s citostatiki. Nenazadnje lahko zaporo povzroča še radio- in brahiterapija.10 Večina vzrokov ne ogroža vid, vendar je kljub temu epifora za bolnike resen problem, saj povzroča moten vid, očesno nelagodje, iritacijo kože vek in obraza ter motene socialne stike. Pomembno vlogo pri odtekanju solz ima tudi solzna črpalka. Ta postane ne­delujoča pri entropiju, ektropiju, izvi­hu (everziji) spodnje solzne luknjice, lagoftalmusu, retrakciji vek, sidromu ohlapnih vek, po nekaterih poškodbah, pri parezah (npr. Bellova pareza), ne­pravilnem zapiranju vek (imbrikaciji) in pri slabotnosti krožne očesne mišice po vbrizganju botulin toksina. V tem pri­meru govorimo o funkcionalni okvari v odtekanju solz, saj je drenažni sistem anatomsko prehoden.10 Prepoznava solznega očesa Za pravilno prepoznavo vzrokov solznega očesa je potrebna v prvi vr­sti dobra anamneza o pojavu solzenja, spremljajočih očesnih težavah, časov­ni opredelitvi, poškodbah, operacijah, zdravilih itd. Sledi zunanji očesni pre­gled, pri katerem moramo pogledati lego solznih luknjic, lego vek, izraščanje trepalnic, vnetja robov vek, ohlapnost vek, tipati solzno vrečko in ob pritisku nanjo ugotoviti, ali izteka tekočina (sol­ze, sluz, gnoj). Sledi natančen očesni pregled. S prostim očesom ali poveče­valnim steklom ocenimo veznico in ro­ženico in s tem bodisi prepoznamo ali izključimo vnetja, tujke, poškodbe idr. Z biomikroskopom pa oftalmolog pregle­da tudi vse ostale očesne strukture. Na ta način izključimo čezmerno izločanje solz zaradi vnetij ali draženja in moteno odtekanje solz zaradi slabe lege solznih luknjic. Sledijo testi, s katerimi lahko nato objektivno določimo, kje je zapora odte­kanju solz. Obstaja več testov, ki so lah­ko zelo enostavni ali pa taki, ki zahteva­jo določene naprave. Najenostavnejši je test izginotja barvila (fluresceina) z oče­sne površine (angl. dye disappearance test). Pri testu opazujemo, v kolikšnem času barvilo odteče po drenažnem sol­znem sistemu in ni več prisotno na očesni površini. Test se normalno izva­ja kot del primarnega Jonesovega testa. Kapljico fluoresceina pri tem damo v spodnji veznični svod in po 5 minutah opazujemo količino fluoresceina na oče­sni površini, ki se oceni z 0 do 4. Ocena z 0 pomeni, da barvilo ni več prisotno na očesni površini, medtem ko 4, da je v celoti ostalo na očesni površini. Če v ve­znični vrečki ostane malo ali nič fluore­sceina (pozitivni test), to pomeni, da je drenažni sistem najverjetneje prehoden. Če pa na očesni površini ostane večina barvila (negativni test), to nakazuje na delno ali popolno zaporo drenažne poti, pa tudi nepravilno delovanje solzne čr­palke. Test ne more razlikovati med fi­ziološkimi in anatomskimi vzroki za epiforo, prav tako z njim ne moremo do­ločiti mesta mehanske zapore drenažne poti. Test izginotja barvila je pozitiven (drenažni sistem je primeren) pri 95 % posameznikih brez simptomov in se je izkazal za bolj občutljivega kot primarni Jonesov test.24 Primarni Jonesov test (Jones I) je po­polnoma funkcionalni test in ga mora­mo izvajati v fizioloških pogojih. Bolnik mora biti vzravnan in mora normalno utripati z vekami. Fluorescein damo v veznično vrečko, nato pa po 2 in mor­da še po 5 minutah z bombažno palčko v nosu pod spodnjo nosno školjko preve­rimo, če je barvilo prispelo v nos. Test je možno izvesti tudi na način, da bolnika prosimo, da izpihne vsebino skozi nos in na robčku preverimo prisotnost kontra­sta. Negativni test Jones I podobno kot test izginotja barvila ne more razlikovati med fiziološkimi in anatomskimi vzroki za epiforo. V primeru negativnega testa Jones I izvajamo sekundarni test Jones II. Ta ocenjuje anatomsko prehodnost drena­žnega sistema. Pri testu najprej odstra­nimo ostanek barvila in nato nakapamo anestetične kapljice. Z uporabo brizge in kanile s fiziološko raztopino izperemo solzni kanalček in opazujemo preho­dnost drenažnega sistema. Test Jones II ocenjuje anatomsko prehodnost drena­žnih poti pri povišanem hidrostatskem tlaku. Ko je pozitiven, ne uspe ločiti med epiforo, ki je povzročena zaradi fiziolo­ške disfunkcije, in epiforo, ki jo povzroča delna anatomska zapora. V oftalmološki ambulanti pa za di­agnosticiranje zapore solznih poti naj­pogosteje uporabljamo prebrizgavanje. Pri tem ugotavljamo, ali gre za »trdi« ali »mehki stop« pri prehodu kanile v solzno vrečko (Slika 2). V primeru, da s kanilo zadanemo v lakrimalno kost, začutimo trdi stik (»trdi stop«), kar pomeni, da so solzne poti pred solzno vrečko prehodne. V primeru, da na poti do solzne vrečke obstaja zapora, pa to začutimo kot mehko podajanje tki­va (»mehki stop«). S prebrizgavanjem lahko nato natančneje določimo, kje se zapora nahaja. Pomembno opažanje pri prebrizgavanju je refluks sluzi iz solzne vrečke, ki najpogosteje pomeni zaporo nazolakrimalnega voda. S prebrizga­vanjem ugotovimo anatomsko zaporo solznih poti, ne moremo pa razlikovati fiziološke disfunkcije in delne anatom­ske zapore. V specializiranih ustanovah upora­bljamo za dodatno diagnostiko zapore tudi endoskopijo solznih poti. Občasno se pri diagnosticiranju zapore solznih poti izvaja še kontrastno slikanje ali da­kriocistografija, nuklearna lakrimalna scintigrafija, pa tudi računalniška tomo­grafija in magnetna resonanca. Zdravljenje solznega očesa Solzno oko zdravimo v odvisnosti od vzroka. Bolezni očesne površine in čezmerno solzenje (lakrimacijo) zdra­vimo navadno medikamentno. Pri tem Slika 3: Prikaz ročnika, katerega kanila vsebuje svetlini za optično vlakno in irigacijo. suho oko zdravimo s topikalnimi lubri­kanti, blefaritis pa z gretjem in čišče­njem robov vek, antibiotičnimi mazili, oralnimi tetraciklini in topikalnimi lu­brikanti. Motnje položaja vek, kot so ektropij ali entropij, izvih spodnje solzne luknji­ce, odpravimo z različnimi kirurškimi tehnikami. Primarno stenozo solznih luknjic od­pravljamo z dilatacijo z Nettleshipovim dilatatorjem ali s punktoplastiko. Pri sekundarni stenozi solznih luknjic, pa uporabljamo Zieglerjevo kavterizacijo, medialno konjunktivoplastiko ali učvr­titev spodnje veke. Delno zaporo solznih kanalčkov odpravljamo z intubacijo z različnimi stenti, pri popolni zapori pa opravlja­mo kanalikulodakriocistorinostomijo z intubacijo ali konjunktivodakriocistori­nostomijo (CDCR) z vstavitvijo Lester­-Jonesove cevke. Najpogostejši vzrok zapore solznih poti (zaporo nazolakrimalnega voda) odpravljamo pri otrocih z masažo, pre­brizganjem in sondiranjem, pri odraslih pa z različnimi oblikami dakriocistori­nostomije (DCR) ali intubacijo ter dila­tacijo z balonom. Prispevek očesne klinike k zdravljenju epifore Na Očesni kliniki Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana opravljamo vse posege za odpravljanje zapore sol­znih poti na vseh ravneh od solzne lu­knjice do nazolakrimalnega voda: punk­toplastiko, rekonstrukcijo kanalikulusov, konjunktivodakriocistorinostomijo z vstavitvijo Lester-Jonesovih cevk ter da­kriocistorinostomijo (DCR). Prav pri razvoju slednjega posega, ki je tudi najbolj pogost med prej našteti­mi, smo na Očesni kliniki UKCL aktivno sodelovali. Ob klasični metodi dakrioci­storinostomije ab externo, ki je v svetu najbolj razširjena metoda odprave zapo­re na ravni nazolakrimalnega voda, smo že leta 2000 v sodelovanju s Kliniko za otorinolaringologijo in cervikalno kirur­gijo UKCL pričeli med prvimi v Evropi opravljati transnazalno endoskopsko dakriocistorinostomijo (TE-DCR). Pri tej metodi se nova odprtina med solzno vrečko in nosno votlino napravi s pristo­pom preko srednjega nosnega hodnika. Z zgornje strani, tj. preko solzne luknjice in kanalčka, uvedemo optično vlakno, s pomočjo katerega presvetlimo medial-no steno solzne vrečke. Tako označimo ustrezno mesto na lateralni steni sre­dnjega nosnega hodnika, kjer odstrani­mo nosno sluznico in kost ter odpremo solzno vrečko. Za ustrezno hemostazo poskrbimo z anemizacijo nosne sluzni­ce ter kavterizacijo. Pri zadnjem koraku posega uvedemo silikonsko cevko sko­zi oba solzna kanalčka, konca cevke pa spnemo s kovinsko sponko ali zavežemo na nosni strani. Pomen cevke je v pre­prečevanju zaraščevanja dakriocistori­nostome in jo odstranimo po 2–3 mese­cih. Metodo smo uspešno uporabljali od leta 2000 do 2005. Izvedli smo 143 pose­gov na 126 bolnikih, stopnja uspešnosti Slika 4: Prikaz poteka kirurškega posega – transkanalikularne laserske dakriocistorinostomije. Pri posegu se novo odprtino med solzno vrečko in nosno votlino napravi na lateralni steni srednjega nosnega hodnika. Z zgornje strani, tj. preko solzne luknjice in kanalčka uvedemo optično vlakno (Slika zgoraj levo), s pomočjo katerega presvetlimo medialno steno solzne vrečke (Slika zgoraj desno). Tako označimo ustrezno mesto na lateralni steni srednjega nosnega hodnika. Preko solzne luknjice in kanalčka namesto optičnega vlakna za presvetlitev uvedemo kanilo ročnika, ki vsebuje optično vlakno za prenos laserske svetlobe, povezano na lasersko napravo (Slika spodaj levo). Z lasersko svetlobo odstranimo kostno tkivo in tako ustvarimo dakriocistorinostomo premera 5 mm (Slika posega je bila 78 %. Prednost te metode spodaj desno). je, da ne potrebujemo kožnega reza in se s tem izognemo pooperativni brazgoti­ni v področju notranjega očesnega kota, hkrati lahko odpravimo patološke spre­membe v nosnem področju, ki lahko po­membno vplivajo na prehodnost nazola­krimalnega voda. Tovrstne spremembe smo ugotovili pri 84 bolnikih: deviacijo nosnega pretina (pri 62 % vseh operira­nih bolnikov, od tega pri 98 % istostran­sko s stranjo zapore nazolakrimalnega voda), ter redkeje bulozno srednjo nosno školjko (3 %) ali nosno polipozo (1,5 %). Po drugi strani je za uspešen poseg po­trebna kirurška ekipa, ki združuje zna­nje iz lakrimalne in endonazalne kirur­gije, optimalno sta to kirurg oftalmolog in kirurg otorinolaringolog. Neuspešen poseg je bil pogosto povezan z zapletom. V literaturi so opisani različni zapleti te metode. Pri našem delu smo se srečevali z zarastlinami nosne sluznice (12 prime­rov), krvavitvijo po posegu, pri kateri je bila potrebna dodatno nosno tamponi­ranje (2 primera) ter tujek v solzni vrečki (1 primer). V novembru 2005 smo po dveletnih laboratorijskih fizikalnih in predkli­ničnih raziskavah uvedli novo metodo: transkanalikularno lasersko DCR (TCL­-DCR). V predkliničnem delu smo na kadaverskem živalskem tkivu določili varne in učinkovite laserske parametre za laser valovne dolžine 980 nm in 10 W moči. Ugotovili smo, da laserska ener­gija razreda velikosti 100 J zadošča, da predre do 5 mm debelo kost in ob tem ne povzroči pomembne toplotne okvare okolnega tkiva.25 Pri tem je bistvenega pomena hlajenje konice optičnega vla­kna, kar nam omogoča posebej za to raz­viti ročnik, katerega kanila vsebuje sve­tlini za optično vlakno in irigacijo (slika 3). Podobno kot pri metodi transnazalne endoskopske DCR tukaj preko solzne luknjice in kanalčka namesto optičnega vlakna za presvetlitev uvedemo kanilo ročnika, ki vsebuje optično vlakno, po­vezano na lasersko napravo. Iz nosne strani preverimo mesto načrtovane da­kriocistorinostome, ki ga presvetlimo. Svetlobo vodilnega žarka zamenjamo z lasersko svetlobo, ki odstrani kostno tkivo. Tako ustvarimo dakriocistorino­stomo premera 5 mm (Slika 4). Hemo­stazo zagotovimo z anemizacijo nosne sluznice, pri čemer uporaba kokainijeve­ga klorida ni potrebna. Na koncu pose­ga uvedemo silikonske cevke, kot je bilo prej opisano pri trasnazalni endoskopski DCR, in jih po 3 mesecih odstranimo. V obdobju od novembra 2005 do sep­tembra 2015 smo opravili 482 posegov na 442 bolnikih. Stopnja uspešnosti posega je 85 %. Analiza neuspešnih posegov je pokazala, da je ponovno zaprtje dakrio­cistorinostome najbolj pogosto poveza­no s predčasno izgubo cevk za intubacijo (42 bolnikov ali 9,5 %), drugi vzroki so bili manj pogosti (zarastline nosne slu­znice 12 bolnikov, poškodba solznega kanalčka 1 bolnik, krvavitev po opera­ciji 1 bolnik) ali neznani (16 bolnikov). Metoda je rezultat sodelovanja med do­mačo optoelektronično industrijo (Op­totek, d.o.o.) in Očesno kliniko UKCL, njen razvoj je podprl raziskovalni pro­jekt Ministrstva za šolstvo, znanost in šport L3–7352–0312–06. Bistvena prednost te metode je v nje­nem minimalno invazivnem pristopu: ni kožnega reza, kavterizacija nosne sluzn­ce ni potrebna, poseg je krajši, okreva­nje bolnikov hitrejše in z manj izrazitimi pooperativnimi bolečinami ter manj za­pleti. Poseg od leta 2009 opravljamo ve­činoma v lokalni anesteziji, kar omogo­ča tudi ambulatno obravnavo. Dodatno smo metodo razvijali z nekaj dodatnimi izboljšavami glede vrste silikonske intu­bacije (iz bikanalikuarne v zgornjo mo­nokanalikularno), debelino optičnega vlakna (iz 200 µm na 400 µm in nato na 600 µm), in oblike ročnika, kar je poseg poenostavilo tako, da ga lahko izvede en sam kirurg. Metodo uspešno upora­bljamo v vsakodnevni praksi, o čemer smo poročali na mednarodnih strokov­nih srečanjih in v literaturi.26 Metoda se postopno vse bolj mednarodno uvelja­vlja, tako da se vrstijo objave in študije z omembami pri nas razvite metode.27-43 Metode so se pri nas učili tudi strokov­njaki iz tujine. Zaključek Solzenje poslabšuje bolnikovo kako­vost življenja z zmanjšano vidno ostrino in motenimi socialnimi stiki. Pravilna diagnoza in zdravljenje solznega očesa sta pomembni zaradi vpliva solzenja na številne očesne procese. Le pravilno pre­poznavanje vzrokov solzenja lahko vodi do uspešnega zdravljenja pri številnih bolnikih. Z inovativnimi pristopi smo na Očesni kliniki v Ljubljani uveljavili sodobno minimalno invazivno zdravlje­nje epifore. Literatura 1. Kanski J J. Clinical Ophthalmology: a systematic approach. Sixth ed. Clinical Ophthalmology: a sy­stematic approach, ed. R. Edwards. Philadelphia: Butterworth Heinemann Elsevier; 2007. 2. Lemke B and Lucarelli MJ. Anatomy of the ocu­lar adnexa, orbit, and related facial structures, in Smith’s ophthalmic plastic and reconstructive sur­gery. St. Louis: Mosby; 1998. p. 3–78. 3. Dutton J, ed. The lacrimal systems, in Atlas of cli­nical and surgical orbital anatomy. Philadelphia: WB Saunders; 1994.: p. 140–142. 4. Morton AD , Elner VM, Lemke BN, White VA, et al. Lateral extensions of the Muller muscle. Arch Ophthalmol 1996 114(12): 1486–8. 5. Tamboli DA, Harris MA, Hogg JP, Realini T, Si­vak-Callcott JA. Computed tomography dimen­ sions of the lacrimal gland in normal Caucasian orbits. Ophthal Plast Reconstr Surg 2011 27(6): 453–6. 6. Jones LT. An anatomical approach to problems of the eyelids and lacrimal apparatus. Arch Ophthal­mol 1961; 66: 111–24. 7. Seifert P, Spitznas M, Koch F, Cusumano A. Light and electron microscopic morphology of accesso­ry lacrimal glands. Adv Exp Med Biol 1994; 350: 19–23. 8. Patel S, Blades KJ. The Dry Eye A Practical Appro­ach. London: Butterworth-Heinemann; 2003. 9. Whitnall S. The anatomy of the human orbit and accessory organs of vision. New York: Oxford University; 1932. 10. Cohen AJ, Mercandetti M, Brazzo B. The Lacrimal System: Diagnosis, Management, and Surgery. 2nd ed, ed. Switzerland: Springer; 2015.. 11. Lemke B. Lacrimal anatomy. Adv Ophthalmol Plast Reconstr Surg 1984; 3: 11–23. 12. Schaeffer J. The genesis and development of the nasolacrimal passages in man. Am J Anat 1912; 13: p. 1–23. 13. Groessl SA, Sires BS, Lemke BN. An anatomical basis for primary acquired nasolacrimal duct ob­struction. Arch Ophthalmol 1997; 115(1): 71–4. 14. Takahashi Y, Nakamura Y, Nakano T, Asamoto K, Iwaki M et al., Horizontal orientation of the bony lacrimal passage: an anatomical study. Ophthal Plast Reconstr Surg 2013; 29(2): 128–30. 15. Aubert E. The valves of the lacrymo-nasal pas­sages (Les Replis valvulaires des canalicules et du conduit lacrymo-nasal, etc.). Arch d’Ophthal 1908; 28: 211–236. 16. Jones LT, Wobig J. Surgery of the eyelids and lacri­mal system. Birmingham: Aesculapius; 1976. 17. Ahl NC, Hill JC. Horner’s muscle and the lacrimal system. Arch Ophthalmol 1982; 100(3): 488–93. 18. Ploman K., Engel A, Knutsson F. Experimental studies of lacrimal passageways. Acta Ophthalmol 1928; 6: 55–90. 19. Rosengren B. On lacrimal drainage. Ophthalmo­logica 1972; 164(6): 409–21. 20. Maurice DM. The dynamics and drainage of tears. Int Ophthalmol Clin 1973; 13(1): 103–16. 21. Doane MG. Blinking and the mechanics of the lacrimal drainage system. Ophthalmology 1981; 88(8): 844–51. 22. Becker BB. Tricompartment model of the lacrimal pump mechanism. Ophthalmology 1992; 99(7): 1139–45. 23. Amrith S, Goh PS, Wang SC, Lacrimal sac volume measurement during eyelid closure and opening. Clin Experiment Ophthalmol 2007; 35(2): 135–9. 24. Zappia RJ, Milder B. Lacrimal drainage function. 2. The fluorescein dye disappearance test. Am J Ophthalmol 1972; 74(1): 160–2. 25. Rahne I. In vitro osteotomije z diodnim laserjem 980 nm: priprava za minimalno invazivno kirurgi­jo solznih poti [magistrsko delo]. Ljubljana; 2009. 26. Drnovšek-Olup B; BeltramB. Transcanalicular di­ode laser-assisted dacryocystorhinostomy. Indian J Ophthalmol 2010; 58(3): 213–7. 27. Ayintap E, Buttanri IB, Sadigov F, Serin D, Ozsut­cu M, Umurhan Akkan JC, et al. Analysis of Age as a Possible Prognostic Factor for Transcanalicu­ lar Multidiode Laser Dacryocystorhinostomy. Jo­urnal of Ophthalmology 2014; 2014: 913047. 28. Derya K, Demirel S, Doganay S, Orman G, Cu­murcu T, Gunduz A. Endoscopic transcanalicular diode laser dacryocystorhinostomy: is it an alter­native method to conventional external dacryo­cystorhinostomy? Ophthal Plast Reconstr Surg 2013; 29(1): 15–7. 29. Dogan R, Meric A, Ozsütcü M, Yenigun A. Diode laser-assisted endoscopic dacryocystorhinostomy: a comparison of three different combinations of adjunctive procedures. Eur Arch Otorhinolaryn­gol 2013; 270 (8): 2255–61. 30. Eichhorn K, . Harrison AR. External vs. endonasal dacryocystorhinostomy: six of one, a half dozen of the other? Curr Opin Ophthalmol 2010; 21(5): 396–403. 31. Emmerich KH, Ungerechts R, Meyer-Rusenberg HW. Transcanalicular microendoscopic laser DCR: technique and results. Klin Monbl Augen­heilkd 2012; 229(1): p. 39–41. 32. Goel R, Garg S, Nagpal S, Kumar S, Kamal S. Na­so-cutaneous fistula following transcanalicular laser dacryocystorhinostomy. Saudi Journal of Ophthalmology 2013; 28(1): 69–71. 33. Goel R, Nagpal S, Kumar S, Kamal S, Dangda S, Bodh SA. Our experience with transcanalicular laser-assisted endoscopic dacryocystorhinostomy (TCLADCR) in patients of chronic dacryocy­stitis with deviated nasal septum. International Ophthalmology 2015; 35(6): p. 811–817. 34. Kaynak P, Ozturker C, Yazgan S, Karabulut GO, Akar S, Demirok A, et al., Transcanalicular diode laser assisted dacryocystorhinostomy in primary acquired nasolacrimal duct obstruction: 2-year follow up. Ophthal Plast Reconstr Surg 2014; 30(1): p. 28–33. 35. Kim SY, Paik JS, Jung SK, Cho WK, Yang SW, et al. No thermal tool using methods in endoscopic dacryocystorhinostomy: no cautery, no drill, no illuminator, no more tears. Eur Arch Otorhinola­ryngol 2013; 270(10): 2677–82. 36. Koch KR, Küher H, Cursiefen C, Heindl LM. Stellenwert der transkanalikulären Laser-Dak­ryozystorhinostomie in der modernen Tränenwe­gschirurgie. Der Ophthalmologe 2014; 112: 122– 126. 37. Lee S, Yen MT. Laser-assisted dacryocystorhi­nostomy: a viable treatment option? Curr Opin Ophthalmol 2011; 22(5): 413–8. 38. McClintic SM, Kim DY, Fingler J, Garcia S, Za­wadzki RJ, Morse LS, et al. Tissue Necrosis Tissue Necrosis Following Diode Laser-assisted Transca­nalicular Dacryocystorhinostomy. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 2015; 31(1): e18. 39. Robert MC, Maleki B, Boulos PR. Endocanali­cular laser dacryocystorhinostomy with mucosal flaps. Ophthal Plast Reconstr Surg 2013; 29(4): 294–7. 40. Taşkiran Çömez A, Karadag O, Arikan S, Gencer B, Kara S. et al., Comparison of transcanalicular diode laser dacryocystorhinostomy and external dacryocystorhinostomy in patients with primary acquired nasolacrimal duct obstruction. Lasers Surg Med 2014; 46(4) p. 275–80. 41. Tetikoglu M, Sagdik HM, Ozcura F, Aktas S. As­sessment of anterior suspended flaps modification for external dacryocystorhinostomy. J Craniofac Surg 2015; 26(3): 789–91. 42. Yener HI, Gul A, Caglar C, Ozcimen M. The ef­fectiveness of postoperative early ostium cleaning in transcanalicular diode laser-assisted dacryo­ cystorhinostomy. Ophthal Plast Reconstr Surg 2014; 30(6): 476–9. 43. Yildirim Y, Salihoglu M, Kar T, Altundag A, Tekeli H, Kaya A, et al. Postoperative Changes in Olfac­tory Function After Transcanalicular Diode Laser Dacryocystorhinostomy. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 2015; 31(2): 94. 1 ERUDIO, Ljubljana, Slovenija; 2 Onkološki inštitut v Ljubljani, Slovenija Korespondenca/ Correspondence: Borut Stražišar, e: borut.strazisar@guest. arnes.si Ključne besede: informirano soglasje; informirana privolitev; pacientove pravice; pravica do nevednosti Key words: informed consent; informed assent; patient’s rights; right not to know Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn. 2016; 85: 283–94 Prispelo: 6. apr. 2016, Sprejeto: 17. maj 2016 Informirano soglasje – pravica ali breme Informed consent – a right or a burden Borut Stražišar,1 Branka Stražišar2 Izvleček Informirano soglasje je institut, ki je bil sprva uveden v raziskovalni sferi zaradi preprečevanja zlorab pri raziskavah na ljudeh. Slabo stoletje kasneje pa je bil ta institut uveljavljen v medicini tudi zunaj raziskovalne sfere. Gre za temeljno človekovo osebnostno pravico, da odloča o svojem telesu in s tem tudi o posegih v svoje telo. Za odločanje so potrebne tudi kakovostne informacije. Soodločanje o načinu zdravljenja na podlagi kakovostnih informacij pa naj bi pripomoglo tudi k boljšemu izidu zdravljenja (bolnik bi bil tako bolj zainteresiran sodelovati pri samem zdravljenju). Praksa pa je pri­vedla do tega, da je informirano soglasje postalo zgolj del birokratizacije odnosa bolnik – zdravnik in pa izključno obramba pred morebitnimi tožbami. Ob upoštevanju ostalih negativnih učinkov na bolnika (npr. t. i. nocebo učinek) pa se resno zastavlja vprašanje o smiselnosti in ustreznosti infor­miranega soglasja. Prispevek daje nekatere predloge, ki razbremenjujejo odnos bolnik – zdravnik, hkrati pa bolniku omogočajo, da se sam odloča, v kakšnem obsegu bo uresničeval svoje pravice. Abstract Informed consent is a legal instrument that was introduced in the research area to prevent possible abuses in human research. Almost a century later it was also introduced in general medicine outside the research area. Its a basic human right to decide about one’s own body and thus also about pos­sible interventions to the body. For decision-making, quality information is necessary. Co-deciding on the type of medical treatment would also result in a better outcome of such treatment (the patient would be more interested to cooperate in the treatment process). in the present practice, informed consent is mere a part of bureaucratic doctor-patient relation as a mode to prevent possible lawsuits. Taking into account other negative impacts on the patient, (sc. nocebo effect) it is justified to ques­tion whether informed consent is adequate and reasonable. The article presents some proposals that improve doctor-patient relationship and enable the patients to decide themselves how and to what extent they would execute their rights regarding medical treatments. Uvod Pojasnilno dolžnost (informirano soglasje) je v pravni red Republike Slo­venije uvedel Zakon o zdravstveni de­javnosti leta 1992. To pravico je urejala četrta alineja 47. člena, ki je določala, da ima vsakdo pod enakimi pogoji in v skladu z zakonom pravico dati soglasje za kakršen koli medicinski poseg in da je predhodno obveščen o vseh možnih metodah diagnosticiranja in zdravlje­nja ter njihovih posledicah in učinkih. Izjema so bili nujni medicinski posegi pri osebah, ki zaradi zdravstvenega sta­nja niso bile sposobne odločati o svojih pravicah. Zakon o pacientovih pravicah iz leta 2008 je pravico pacienta do obve­ščenosti in njegovega sodelovanja v po­stopku zdravljenja podrobneje opredelil v 20.–22. čl. Kljub dolgemu obdobju ve­ljavnosti informiranega soglasja je sodne prakse na tem področju relativno malo (spletni iskalnik PISRS po sodni praksi sodišč ob uporabi iskanega pojma »in­formirano soglasje« najde okrog 35 sodb v dobrih 20 letih). Doba interneta in s tem prostega šir­jenja informacij ter novi postopki zdra­vljenja so odnos bolnik – zdravnik vse­binsko povsem spremenili. Tako imajo zdravniki danes opravka z dvema vrsta­ma bolnikov: • bolniki, ki imajo o svoji bolezni več informacij in vedenja kot lečeči zdravnik; • bolniki, ki se umaknejo in od zdrav­nika pričakujejo, da se bo slednji od­ločil namesto njih. Prav takšen odnos pa postavlja pod vprašaj tudi samo smotrnost pojasnil­ne dolžnosti ter podpisovanja obrazcev o soglasju bolnika k posegu. Ta prispe­vek se ukvarja zgolj z informiranim so­glasjem zunaj raziskovalne dejavnosti. V prispevku so najprej podana nekatera teoretična izhodišča v zvezi s pojasnil­no dolžnostjo ter informiranim soglas­jem. V nadaljevanju je podana ureditev omenjene problematike v slovenskem pravnem redu. Posebej so obravnavani problemi, ki izhajajo iz sprejete zakono­daje. Obravnavane so možne rešitve, ki bi, ob upoštevanju veljavne zakonodaje, poenostavile izvajanje pravic bolnikov na tem področju ter zmanjšale možnost tožb iz tega naslova. Namen prispevka je torej opozoriti na nekatere neskladnosti slovenskega pravnega sistema z novej­šimi mednarodnimi konvencijami. Pri­spevek pa poskuša podati tudi možne smeri drugačne interpretacije veljavne slovenske zakonodaje. Prispevek se tako osredinja predvsem na problematiko sedanjega izvajanje sistema pisne pri­volitve, ne pa na samo pravico bolnika, da odloča o svojem zdravljenju. Pravica odločanja o zdravljenju je namreč dolo­čena tako z mednarodnimi akti kot tudi v tretjem odstavku 51. člena Ustave Re­publike Slovenije. Nekatera teoretična izhodišča Zgodovinski razvoj informiranega soglasja Zgodovinsko se je informirano so­glasje razvilo kot oblika zaščite bolnikov pred posledicami novih metod zdravlje­nja ter terapije zaradi razvoja medicine ob koncu 19. stoletja. Prve zametke raz­prav o etiki raziskav v medicini najdemo v Nemčiji in Švici. V Švici je ledino na tem področju oral Lassa Oppenheim, profesor kriminologije na Baselski uni­verzi. Oppenheim je opozarjal, da dano soglasje bolnika še ne pomeni tudi prav­ne dopustnosti posledic zdravljenja. Na­sprotno, bolnik bi moral dati tudi soglas­je k možnim posledicam.1 V Nemčiji je ob koncu 19. stoletja de­loval zdravnik Albert Moll iz Berlina, ki je zanimiv zaradi pionirskega dela na področju vprašanj medicine in prava. Izdal je knjigo o zdravniški etiki, ki je za­jemala 600 primerov neetičnih raziskav ter hkrati poudaril pomen informirane­ga soglasja. Prvi je razvil teorijo o po­godbenem razmerju med zdravnikom in bolnikom. Po tej teoriji je bil zdravnik, po sklenitvi pogodbe, popolnoma za­vezan bolniku. Imel je pravico odločati, ali bo bolnika sprejel ali ne – izjema so bili nujni primeri. Bolnik je imel pravi­co do samoodločanja o zdravljenju. Po odločitvi o zdravljenju je moral bolnik dosledno spoštovani zdravnikova na­vodila, drugače je bilo možno razdreti pogodbo. Moll je razlikoval tudi med le­čečim zdravnikom in zdravnikom zdra­vstvenim svetovalcem. Lečeči zdravnik je dolžan govoriti resnico. Pri bolnikih ob koncu življenja naj bi resnico podale tretje osebe in ne lečeči zdravnik, saj naj bi slednji za bolnika ostal vir upanja in podpore.2 Na podlagi Mollovih teorij je Kraljevo disciplinsko sodišče 1898 tudi obsodilo prvega zdravnika, Alberta Ne­isserja, ki je zaradi testiranja seruma na sifilis z njim okužil več prostitutk.3 Pod vplivom primera Nisser pa je leta 1900 minister za verska vprašanja, izobraževanje in zdravje izdal okrožni­co vsem bolnišnicam in klinikam, da se zdravstveni posegi, ki niso namenjeni diagnosticiranju, zdravljenju ali imuni­zaciji, ne smejo izvajati, če oseba ni bila pred tem popolno seznanjena in dala svojega soglasja k takšnemu posegu, kar mora biti ustrezno dokumentirano tudi v zdravstveni dokumentaciji. Omenjena okrožnica je prepovedovala testiranje na umirajočih ter testiranje iz ekonomskih ali socialnih razlogov.3 ZDA so v pravno prakso uvedle po­jasnilno dolžnost v začetku 20. stoletja preko sodne prakse in sicer kot obliko fi­zičnega napada. Po sprejeti sodni praksi namreč vsak nepooblaščeni telesni stik z drugo osebo pomeni tudi fizični napad. Gre za pravico posameznika, da v celoti odloča o svojem telesu. Informirano soglasje v eksperimentu in vsakdanji praksi Grozote 2. svetovne vojne so maja 1946 privedle do sprejema Nurember­škega kodeksa. V 1. načelu je podal ob­veznost informiranega soglasja bolnika pri eksperimentu, v 9. načelu pa pravico bolnika, da kadarkoli odide iz eksperi­menta. Na podlagi tega kodeksa je 1961 SZO izdala Helsinško deklaracijo , ki je razmejila etične in neetične raziskave v medicini. Zaradi zlorab pri eksperimen­tiranju na področju medicine je leta 1978 nastalo Belmontsko poročilo, ki je vse­ • spoštovanje osebe: zaščita avtonomi­je ljudi, spoštljivo ravnanje z njimi in obveščanje bolnikov, kar je pogoj za obveščeno soglasje; raziskovalci mo­rajo biti resnicoljubni in ne smejo za­vajati, • dobronamernost/dobrodelnost (be­nevolence/beneficence) ter • pravičnost: pravična razdelitev stro­škov in koristi. V 70 letih je človekova integriteta po­stala del političnih pravic. V določbo 7. člena Mednarodnega pakta o državljan­skih in političnih pravicah je bila vnese­na prepoved znanstvenega in medicin­skega eksperimentiranja na ljudeh brez njihove svobodne privolitve.5 Razširitev teh pravic na celotno me­dicinsko področje pa pomeni Splošna deklaracija o bioetiki in človekovih pra­vicah iz leta 2005.6 Na evropski ravni je bila 1997 sprejeta konvencija o varstvu človekovih pravic in dostojanstva človeškega bitja v zvezi z uporabo biologije in medicine, to je Kon­vencija o človekovih pravicah v zvezi z biomedicino, ki je začela veljati 1999.7 Ta konvencija ureja t. i. poučeno privolitev v členih od 5–9. Temeljne usmeritve so: • za zdravstveni poseg je potrebna po­učitev bolnika ter bolnikova prosto­voljna privolitev ; • poučitev obsega namen in naravo po­sega ter tudi posledice in tveganja; • posebna ureditev velja za mladoletne osebe in osebe, ki niso sposobne pri­voliti; • poseg brez privolitve je dopusten le v nujnih stanjih; • upoštevati je potrebno predhodno iz­ražene želje. Pravica do informiranega soglasja bovalo etična priporočila in smernice na postaja tudi del sodne prakse Evropske­področju raziskav v medicini. To poroči-ga sodišča za človekove pravice. Tako se lo uvaja troje etičnih načel):4 je o pravici do informiranega soglasja omenjeno sodišče izrekalo v treh po­stopkih, in sicer:8 • Glass v. the United Kingdom (2000), • M.A.K. and R.K. v. the United King­dom (2005 in 2006) in • V.C. v. Slovakia (2007). V vseh omenjenih sodbah, se je so­dišče postavilo na stališče, da pomeni nenujni zdravniški oz. terapevtski poseg brez informiranega soglasja poseg v te­meljne pravice človeka.8 Omejitve informiranega soglasja V razprave o informiranem soglasju bolnika se kot antipod vriva tudi vpra­šanje terapevtskega privilegija. Terapev­tski privilegij je pravica zdravnika, da bolniku zamolči določene informacije. Terapevtski privilegij najdemo tako v omenjenih konvencijah kot tudi v naci­onalni zdravstveni zakonodaji. Omenje­na problematika kaže na to, da razmer­je zdravnik – bolnik vseskozi niha med paternalističnim odnosom ter odnosom dveh enakopravnih partnerjev. Vpra­šanje terapevtskega privilegija se tako vzpostavlja že v Hipokratovem Decoru­mu, kjer najdemo opozorilo na nevar­nost sporočati bolniku resnico o njego­vem zdravstvenem stanju.9 Kasneje pa je o tem vprašanju pisal tudi že omenjeni zdravnik Moll. Ureditev terapevtskega privilegija na zakonodajni ravni je moč zaznati po letu 1990, ko se na področju človekovih pravic začne uveljavljati na­čelo sorazmernosti. Pridobivanje informiranega soglasja je tako potrebno gledati v luči posame­znikove avtonomije in posameznikove koristi. Le celovito informiranje naj bi bolniku omogočilo razumeti njegovo najboljšo korist. Informirano soglasje naj bi omogočalo razumeti bolnikove moralne standarde ter njegove socialne norme. V primeru, da bolnik ni dovolj sposoben za sprejem odločitve, naj bi zdravnik ravnal v bolnikovem interesu ter po presoji, kaj bi bolnik dejansko iz­bral.10 Ameriška doktrina tako od leta 2006 namesto o terapevtskem privilegiju govori o odložitvi dajanja informacij; zdravnik mora oceniti količino informa­cij, ki jih je bolnik sposoben prejeti v do-ločenem trenutku, ostale informacije pa odložiti na kasnejši, bolj primeren čas. Informiranje mora biti tako prilagojeno bolnikovim potrebam in pričakovanjem v luči njihove prednosti.11 Z razvojem genetskega testiranja ter natančnejšim predvidevanjem poteka posameznih bolezni (tudi časovno) je pri bolnikih vse bolj prisotno uveljavlja­nje pravice do neinformiranosti. Gre za primere, ko se z genskim testiranjem lahko predvideva možnost razvoja dolo­čene bolezni, za katero pa še ne obstaja učinkovito zdravljenje. Seznanitev bol­nikov z razkritjem, da genska struktura kaže na visoko tveganje za določeno ne­ozdravljivo bolezen, lahko pomeni uni­čenje smisla njegovega življenja. Razlo­gi proti takšni pravici ležijo v filozofiji, opuščanju tradicionalnega paternalistič­nega pristopa ter načelu solidarnosti in odgovornosti za druge. Ob tem ne gre spregledati, da Evropska konvencija o človekovih pravicah v zvezi z biomedici­no iz leta 1997 v členu 10.2 že ureja tudi pravico do nevednosti. Torej je potrebno bolnikovo pravico do nevednosti gle­dati predvsem v luči njegove avtonomi­je – gre za t. i. pravico do informacijske samoodločbe.12,13 Omenjena pravica do nevednosti izhaja iz t. i. nocebo učinka, ki ga teorija pozna na področju upora­be zdravil. Dosledno opozarjanje na vse stranske učinke zdravila dejansko pov­zroči stranke učinke. Opisovanje, kaj se lahko dogodi, tako povzroči povsem drugačen izid kot v primeru, če teh opo­zoril ne bi bilo.14 Konflikt med pravico do informira­nega soglasja in paternalizmom pred­stavljajo tudi zdravniške enostranske odločitve o neoživljanju. Gre za prime-re, ko so terapije, namenjene ohranjanju življenja, jalove. Leta 1991 je Ameriško torakalno združenje opredelilo ukrep za ohranitev življenja kot jalov, če »razum in izkušnje ne kažejo, da bi ta znatno pri­speval k možnosti bolnikovega prežive­tja.« Čeprav je praksa jalovosti splošno razširjena, pa to stališče v teoriji ni splo­šno sprejeto. Za izognitev etičnim in tudi pravnim dilemam se je pojavil pojem »informi­ranega pristanka.« Za razliko od infor­miranega soglasja, kjer se od pacienta ali svojcev zahteva aktivno soodločanje, se pri »informiranem pristanku« zahte­va samo potrditev zdravniške odločitve. V terminalnih primerih je za svojce to veliko lažja odločitev kot pa aktivno so­delovanje pri odločanju za nadaljnja, za bolnika marsikdaj škodljiva oživljanja. Informirani pristanek bi se tako lahko uporabil v primerih, ko se zdravnik ne odloča za postopke, ki bi jih bolnik ali družina pričakovala (npr. oživljanje) ali v primeru, ko se ukinja uvedena terapija zaradi smeri poteka bolezni.15 Ob tem je potrebno opozoriti, da odločitev o ne­oživljanju oziroma nadaljevanju zdra­vljenja za vzdrževanje življenja implicite pomeni tudi odločitev za opustitev vseh uvedenih terapij. Dopustna je samo še nega s paliativnimi posegi, ki lajšajo tr­pljenje in bolečine.16 Ureditev v Republiki Sloveniji Pravico do informiranosti ter odlo­čanja o lastnem zdravljenju v Republiki Sloveniji sedaj ureja Zakon o pacien­tovih pravicah iz leta 2008 (Uradni list RS, št. 15/08). Ureditev tega vprašanja v zakonu (in tudi sodni praksi) odsto­pa od namena in cilja informiranega soglasja. Iz sedanje zakonske ureditve izhaja, da zakonodajalec informirano soglasje primarno pojmuje kot način varstva pacientove osebnosti. Iz zakona pa ne izhaja, da je informirano soglasje del pacientove pravice do soodločanja o njegovem zdravju s ciljem uspešnega zdravljenja. V zakonu je tako prevladal birokratski cilj nad terapevtskim. Zaradi takšnega pristopa zakon vzpostavlja vr­sto nejasnosti in nelogičnosti, na katere niti pacienti niti zdravstveno osebje niso pozorni. Vse te nejasnosti lahko pome­nijo vir tožb. Prvi večji problem predstavljata že obseg in vsebina danih informacij. Do­ločba 21. člena zakona postavlja zdrav­nika v funkcijo svetovalca. Zdravnik je dolžan bolniku dati vse potrebne in­formacije in seznam možnih načinov zdravljenja (vključno s svojimi pogledi in pomisleki). Bolnik pa bo iz seznama izbral njemu ljubi način zdravljenja. Do­ločba 26. člena zakona od zdravnika zah­teva povsem drugačen pristop. Zdravnik lahko poda le nevtralne informacije iz prvega odstavka 20. člena, ne sme pa pa­cientu (tudi na njegovo prošnjo) poda­jati svojih osebnih mnenj, pogledov ali stališč do posameznih oblik zdravljenja niti mu ne sme predlagati posega. Dosledno izvajanje določbe 26. člena Zakona o pacientovih pravicah zahteva izdelavo vnaprejšnjega načrta vseh pose­gov, ki se bodo na pacientu opravili od sprejema do odpusta v zdravstveno usta­novo. Za posege z majhnim ali srednjim tveganjem zadošča ustna ali konkulden­tna privolitev (npr. prihod v bolnišnico z napotnico za določen poseg). Za poseg z večjim tveganjem pa je potrebna pisna privolitev pacienta, ki mora biti podana na posebnem obrazcu. Upoštevajoč pra­vico pacienta do »menija«, pomeni to izdelavo variantnih načrtov zdravstvene oskrbe – torej bi v dosledni praktični iz­vedbi pomenilo izdelavo obsežne indivi­dualne študije. Naslednji problem je »pooblastilo« zdravnika iz 38. člena Zakona o paci­entovih pravicah v primeru, ko je paci­ent začasno nesposoben odločati o sebi. Zakon ne določa, za katere primere ne­sposobnosti gre (v nasprotju z ureditvijo iz 1992, kjer je bil naveden zdravstveni razlog). Splošna pravna domneva je, da popolno poslovno sposobnost prido­bimo z dopolnjenim 18. letom starosti. Vsaka omejitev poslovne sposobnosti se mora podvreči posebnemu nepravdne­mu postopku. Do zaključenega postop­ka se osebi lahko imenuje skrbnik (lahko pa tudi skrbnik za posebni primer v po­stopku pred CSD) ali pa velja omenjena domneva. Zakon o pacientovih pravicah zdravniku ne daje eksplicitnega poo­blastila za ugotavljanje pacientove ne­sposobnosti. Zakon govori samo o tem, kateri posegi in pod kakšnimi pogoji se lahko opravijo, če pacient ni sposoben odločati o sebi ali izraziti svoje volje. Tako je lahko vsak poseg, narejen v nuji, ko gre za omejeno možnost odločanja zaradi predhodne uporabe zdravil, ki vplivajo na voljo ali psiho pacienta, in ni soglasja pacienta, teoretično obravnavan pred Evropskim sodiščem za človeko­ve pravice. Avtorja želiva na tem mestu zgolj opozoriti na nujnost po jasnejši ureditvi omenjene problematike. Problem predstavlja opredelitev po­segov, povezanih z večjim tveganjem ali obremenitvijo. Ni namreč jasno, ali je potrebno pisno soglasje le za t. i. posege večjega tveganja (npr. pri izredno toksič­ni kemoterapiji) ali tudi za posege, pri katerih pri pacientih obstaja povečano tveganje za določen poseg (in gre za po­sege z običajnim tveganjem). Medicinska literatura praviloma govori o pacientih z povečanim tveganjem, medtem ko se iz­razu poseg s povečanim tveganjem raje izogiba. Glede na sodbe sodišč, ki se na­našajo tudi na vprašanje informiranega soglasja, je v Republiki Sloveniji sprejet termin poseg večjega tveganja. Na drugi strani pa zdravstvena praksa v Sloveni­ji zahteva pisno informirano soglasje za vsak poseg. Zakon vnaša določeno konfuznost tudi na področju pravice pridobiti drugo mnenje. Na eni strani zakon daje paci­entu pravico do popolne informiranosti, ki naj mu omogoči podati informirano soglasje. Hkrati pa mora pacient pravico do drugega mnenja (kot obliko dodatne osebne informiranosti) utemeljevati pri svojem lečečem zdravniku. Razpravljanje Institut informiranega soglasja, ki zrcali priznanje avtonomije bolnika in njegovih osebnostnih pravic, je zagotovo ena od pridobitev sodobne demokratič­ne družbe. Na drugi strani pa nedodela­ni sistem in omejena finančna sredstva v praksi povzročajo več problemov kot rešitev. Dejstvo je, da vzpostavljeni sis­tem nima v celoti priznane pacientove avtonomije. Problemi, ki jih prinaša in­stitut informiranega soglasja v vsakdanji medicini, so večplastni. Vprašanje objektivne informiranosti Temeljni problem je vprašanje do­segljivosti objektivne informiranosti. Popolno informiranost o svojem zdra­vstvenem stanju omejujejo razpoložljivi diagnostični izvidi (zaradi omejenega financiranja ali omejene tehnologije) in zdravnikovega znanja pri interpretaciji danih izvidov ter postavitvi diagnoze. Popolno informiranost bolnika o zdra­vljenju ali terapiji omejujejo zdravnikovo vedenje o razpoložljivih metodah, nje­govo subjektivno mnenje o uspešnosti ali neuspešnosti določenih posegov ali zdravljenju ter čas, ki ga ima zdravnik na voljo za posameznega bolnika. Zlasti ni realno možno objektivno informiranje o vseh možnostih zdravljenja. Nemogoče je, da bi lečeči zdravnik poznal vse mo­žnosti zdravljenja, ki se na svetu izvajajo za zdravljenje posamezne bolezni. Še več, metode zdravljenja, ki so uradno dosto­pne v eni državi, jih medicina v drugi dr­žavi lahko obravnava kot zdravilstvo. Na objektivno informacijo lahko vpliva tudi delovnopravna zakonodaja. Zdravnik, ki bi bolnika začel prepričevati, da njegova ustanova za določen poseg ni najboljša ali celo nevarna, bi se lahko hitro znašel v disciplinskem postopku zaradi kršitve delovnih obveznosti. Izvedba informiranega soglasja po zakonu bi pomenila, da bi se moral vsak zdravnik z bolnikom ukvarjati vsaj tri ure. Pri posegih s povečanim tveganjem pa bi ta postopek zahteval še bistveno več časa. Zakon namreč zahteva, da se pojasnilna dolžnost pri takšnih posegih opravi ustno in pisno. Po razgovoru bi moral zdravnik bolniku, v skladu z za­konom izdati neke vrste zapisnik, ki bi vseboval vse podane informacije (in ne samo izjavo, da so bile informacije po­dane). Pravno gledano torej v Republiki Sloveniji pojasnilne dolžnosti ne izvaja­mo v skladu z veljavno zakonodajo. Tudi uveljavljena praksa ne preprečuje mo­žnih tožb bolnikov ali njihovih svojcev iz naslova nespoštovanja informiranega soglasja. Bolnikova avtonomija Drugi problem predstavlja informi­rano soglasje in bolnikova avtonomija. Namen informiranega soglasja je aktiv­na vključitev bolnika v svoje zdravljenje. S tem naj bi zdravniki povečali interes bolnika za njegovo zdravje in s tem do­segli tudi ugodnejši izid zdravljenja. Za­konska ureditev informiranega soglasja deluje v nasprotni smeri, ker: • preobširna dokumentacija same­ga soglasja – obrazci vsebujejo vsa možna tveganja in ne tveganja, ki so vezana na točno določenega bolnika – zamegljuje dejanska tveganja in s tem tudi možnost bolnikovega kako­vostnega soodločanja; • opozarjanje na določene neželene stranske učinke pri sugestibilnih bol­nikih lahko dejansko sproži takšne učinke – (zanemarjanje t. i. nocebo učinka, ker se ne upošteva terapevtski učinek razmerja med zdravnikom in bolnikom);17,18 • da gre po splošnem mnenju za biro­kratsko zahtevo – zdravnik sprejema to kot obliko zaščite pred tožbo, bol­nik pa kot nujni obrazec, da do oskr­be pride; teorija in sodna praksa se ne ukvarjata s tem, ali obstaja tudi razu­mevanje informacije; • ni ločitve med lečečim zdravnikom in zdravnikom svetovalcem; • negira bolnikovo temeljno pravico do neodločitve – da torej odločanje o njem prepusti drugemu (torej zdrav­niku). Zakon zahteva, da mora bolnik soodločati. Vsebina informacij Tretji problem predstavlja vsebina informacij, do katerih je bolnik upravi­čen. Zakon namreč ne omogoča bolniku dostopa do informacij, ki dejansko vpli­vajo na njegovo odločitev – informacij o usposobljenosti osebja in ustanove. Gre zlasti za podatke o: • številu enakih posegov, ki jih lečeči zdravnik letno opravi; • številu enakih posegov, ki se letno opravijo v zdravstveni organizaciji; • času prve izvedbe enakega posega v zdravstveni organizaciji; • letnem številu zapletov pri enakih po­segih v zdravstveni organizaciji; • razliki med posegom z večjim tvega­njem in posegom pri bolniku s pove­čanim tveganjem; • uspešnosti predlagane oblike zdra­vljenja v zdravstveni organizaciji in pri lečečem zdravniku. Težave v vsakdanji praksi V vsakdanjem delu se zdravniki sre­čujejo z vrsto težav, ki jih prinaša biro­kratsko vsiljena logika informiranega soglasja. V nadaljevanju so podani neka­teri primeri iz vsakdanje prakse: 1. Pri bolnišnični obravnavi podpiše bolnik tri ali celo še več soglasij, če­prav je po veljavni zakonodaji možno in dopustno pridobiti le eno in eno­tno soglasje (soglasje k zdravstveni oskrbi, soglasje k operativnemu po­segu, soglasje k anesteziji, morebitno soglasje o neoživljanju …). Vsa ome­njena soglasja so obsežna (več kot eno stran) in natisnjena z drobnim tiskom. Bolniki jih praviloma podpi­sujejo, ne da bi jih prebrali. Sam po­stopek jemlje zdravnikov terapevtski in diagnostični čas za izključno biro­kratske potrebe. 2. V primeru, da eno od soglasij manj­ka, se kirurški poseg praviloma ne opravi, s čimer se ustvarjajo nepo­trebne čakalne dobe in večajo pritiski zavarovalnic in politike na zdravstve­no osebje. 3. Na posameznih področjih (npr. onkologija,nevrologija …) je marsik­daj obsežnost posega ter način pose­ga možno določiti šele, ko je bolnik na operacijski mizi. Dosledno spošto­vanje informiranega soglasja pomeni, da se izvede le dogovorjeni poseg, nato se bolnika zbudi in po pridobi­tvi njegovega soglasja opravi še drugi del posega. S tem se bolnik še enkrat izpostavlja tveganju posega, večajo se stroški zdravljenja in hkrati daljšajo čakalne dobe (poseg, ki bi v nadalje­vanju terjal dodatnih 30 minut, v po­novitvi traja več ur, s čimer se lahko dodatno obremenjuje enota intenziv­ne terapije …). 4. V primeru, da soglasje bolnika šteje­mo kot njegovo soodločanje pri zdra­vljenju, nastane zaplet v primeru, ko operater na mizi ugotovi, da poseg ni možen. V tem primeru zdravnik pri neizvedbi posega ravna v nasprotju z voljo bolnika. Bolnik ima namreč pravico, da tudi pri t. i. neoperabilno­sti zahteva izvedbo posega. 5. Sedanji sistem dejansko onemogoča bolnikovo pravico do nevednosti ozi­roma do zaupanja v izbranega zdrav­nika. Praksa je povsem paradoksalna. Zakonodaja z informiranim soglas­jem pričakuje dejavnega bolnika, ti pa so v praksi pogosto pasivni in pri­čakujejo, da bo zdravstveno osebje za njih skrbelo kot za otroke. Še več, bolniki večinoma sploh ne želijo pre­vzemati odločitev za svoje zdravljenje – celo bojijo se sprejemati takšne od­ločitve. Ni redka praksa, da zaradi ne­odločnosti bolnika, kljub pravočasni diagnostiki, rak postane neozdravljiv. Na drugi strani pa žalujoči, v prime­ru »neželenega izida«, dokazujejo, da bolniku ni bila dana možnost infor­miranega soglasja. 6. Zakonodaja ne ureja možnosti in­formiranega pristanka bolnika ali njegovih svojcev. Zdravnik se tako bolj ukvarja s problemom, kako bol­niku ali svojcem prikazati, da ni več možnih poti zdravljenja in da on ali svojci s tem soglašajo, kot pa s samo terapijo oziroma lajšanjem bolniko­vega stanja. Na drugi strani pa takšen odnos vzbudi neprijeten občutek, da so zdravniki »dvignili roke« in da bo bolnik obravnavan drugorazredno. Tudi svojci ali sam bolnik ne želijo sprejeti odločitve, naj se zdravljenje ne zaključi. Takšna ureditev v praksi vodi k dolgotrajnejši oskrbi v bolnici oziroma k še bolj problematično dol­gotrajnejši oskrbi v enotah intenzivne terapije. Za terapije se tako, brez re­sničnega učinka, uporabljajo draga zdravila. V praksi pa se zelo hitro za­briše meja, ali se poseg opravlja zaradi potreb bolnika ali z učnim namenom. Na drugi strani pa vsakdanja praksa pri paliativnih bolnikih že izvaja lo­giko informiranega pristanka. Bolnik in svojci so seznanjeni, da zdravljenje bolezni ni več možno, da pa bo bol­nik deležen paliativnega zdravljenja. Kljub temu, da bi moralo tudi glede tega obstajati informirano soglasje, tega v praksi nihče ne izvaja. 7. Problem nastane pri vprašanju oži­vljanja bolnikov, ki niso neozdravljivi – bolnik ali svojci (če slednji ne more izraziti svoje volje in želje) lahko iz­razijo voljo, da se posameznik ne oži­vlja. Oživljanje vedno pusti določene posledice – tudi pri manj ogroženih in manj bolnih (lahko tudi hujše mo­žganske poškodbe). Tako tudi pri teh obstaja realni interes po neoživljanju, zlasti ko bi oživljanje pustilo večje po­sledice. Pri doslednem spoštovanju zakonodaje bi o tem morala obstajati pisna izjava – torej izrecna pisna od­poved takšni metodi zdravljenja. V praksi se to ne izvaja, ker ni standar­diziranih obrazcev za takšno odloči­tev. Kljub podpisanemu soglasju pa svoj­ci v primeru, kadar pride do nepričako­vanega rezultata, dokazujejo pomanj­kljivost informacij, neobstoj soglasja za določeno zdravljenje ali poseg itd. Torej vsi »papirji« zdravnika ne varujejo pred tožbami in nepotrebnim izpostavlja­njem javnosti. Možne rešitve Na ravni zdravstvene ustanove Že ob vstopu v zdravstveno organi­zacijo bi moral biti bolnik obveščen, da zakon o pacientovih pravicah ureja nje­gove pravice. Zavedati se mora, da je na njem odločitev, ali bo pravice uveljavljal ali ne. Zdravstvena organizacija in njeno osebje je zgolj dolžno omogočati izvaja­nje pacientovih pravic ne pa vsiljevati iz­vajanja teh pravic. Mora se sam odločiti, katere pravice želi uveljavljati – kje torej želi biti informiran, v kakšnem obsegu in v kakšnem obsegu želi soodločati o svojem zdravljenju. V tem delu s pisno izjavo o navedenih vprašanjih izkaže svojo voljo glede aktivnega uveljavljanja svojih pravic. V preostalem delu se šteje, da zdravstveni organizaciji in njenemu osebju daje proste roke. Seznanjanje s tem dejstvom lahko poteka tudi preko obvestil ZZZS o pravicah zavarovancev. Podariti je potrebno, da v tem delu so­delovanje zdravnika ni potrebno. Gre za povsem administrativni postopek, ki ga lahko izvede sprejemno osebje. Izjemo od omenjenega pravila pred­stavlja vključitev v študije, uvajanje no­vih medicinskih ali terapevtskih metod, uporaba zdravil, ki niso registrirana, ali pa posegi s povečanim tveganjem, pri katerih je pisno informirano soglasje nujni predpogoj. Glede na mednarodne konvencije, ki urejajo pravice pacientov, se sicer zastavlja vprašanje dopustnosti sedanje slovenske ureditve, ki za posege s povečanim tveganjem zahteva obvezno pisno soglasje. Razprava o tem presega okvire tega prispevka. Prvotna odločitev bolnika bi bila tako nekje med njegovo pasivnostjo do zdra­vljenja ali pa večjo ali manjšo stopnjo sodelovanja. V primeru, da bi se bolnik odločil za soodločanje pri zdravljenju, njegova aktivna vloga zajema: • soodločanje o želenem cilju zdravlje­nja (npr. odstranitev dojke z ali brez rekonstrukcije, popolna ali delna amputacija,…)– odločitev o metodi zdravljenja, potrebnih posegih itd. v tem primeru prepušča zdravstvene­mu osebju; gre za rešitev, ki je v ve­ljavnem Zakonu o pacientovih pra­vicah, ki pa jo vsakdanja praksa, iz avtorjema neznanih vzrokov, sploh ne uporablja; • soodločanje o postopkih in metodah zdravljenja ter s tem tudi o cilju zdra­vljenja. Glede na navedeno bi lahko bolni­kovo pravico do soodločanja o svojem zdravljenju v praksi omejili na naslednje tri primere: • privolitev bolnika v celotni postopek zdravljenja – gre za milejšo obliko informiranega soglasja, saj bolnik ne želi prevzeti aktivne vloge (npr. zdravljenje hujših bolezni, paliativa). Takšna privolitev pomeni dovoljenje uporabe vseh sprejetih metod zdra­vljenja ter uporabo vseh registriranih zdravil. Bolnik bi imel opcijo izrecno prepovedati določene posege; • informirano soglasje za celotni po­stopek zdravljenja – obrazec določa predvidene posege in načine zdravlje­nja ter uporabo registriranih zdravil; • posamezna informirana soglasja za vsak poseg (sedanji sistem) – gre za največjo stopnjo bolnikove aktivno­sti. Omenjeni primeri niso uporabni za vse zdravstvene ustanove. Glede na tip bolnikov, vrste posegov in tudi »ustalje­ne načine zdravljenja« se bo zdravstvena ustanova sama odločila, katere možno­sti, poleg posameznega informiranega soglasja, bo še ponudila. Predstavljene rešitve je potrebno gledati v smeri poe­nostavljanja in ne dodatnih zapletanj. V primeru, da se bolnik odloči za so­odločanje o svojem zdravljenju, mora pred sprejemom odločitve biti tudi ustrezno informiran. Zakon sicer zdrav­niku oziroma ustanovi nalaga dolžnost informiranja, ne določa pa načina infor­miranja. Tako lahko informacije bolniku posredujejo zdravstveni zavodi, zava­rovalnice, zdravniki svetovalci ter tudi ostali dostopni viri v medmrežju. Bol­niku mora biti zagotovljena možnost in­formiranja, sam pa se odloči, v kakšnem obsegu želi biti informiran. Glede na vsebino informacij bi lahko ločili tri tipe: • Informacije, ki se nanašajo na sam poseg ali zdravljenje – gre za splošne informacije o tveganjih, stranskih učinkih, negativnih posledicah in drugih neprijetnostih posameznega medicinskega posega oziroma po­sameznega načina zdravljenja. Sem sodijo še posledice opustitve posame­znega medicinskega posega oziroma načina zdravljenja pri določeni dia­gnozi. Te informacije so lahko dosto­pne v obliki zloženk, na medmrežju ali v drugi obliki. • Informacije, ki se nanašajo na po­samezno diagnozo ter na prognozo posamezne oblike bolezni. Te infor­macije so lahko dostopne v obliki zlo­ženk, na medmrežju ali v drugi obliki. • Informacije, ki se nanašajo na zdra­vstveno stanje bolnika – gre za infor­macije, ki se nanašajo na dejavnike tveganja oziroma posebnosti posega, povezane z bolnikom. Te informacije pa poda lečeči zdravnik. Na ta način je bolniku omogočeno, da uresničuje svojo pravico do infor­miranosti, ni pa mu ta pravica vsiljena. Hkrati pa je zdravniku omogočeno, da se pri vsakem bolniku omeji zgolj na pojasnjevanje morebitnih odstopanj od splošno danih informacij. Vsekakor pa ima bolnik pravico, da terja pojasnila o dejanski možnosti nastopa posamezne­ga tveganja. Nujna bi bila ločitev med lečečim zdravnikom in zdravnikom svetoval­cem. Lečeči zdravnik ne sme in ne more biti objektivni zdravstveni delavec. Le­čeči zdravnik bolniku poda diagnozo in tudi izvaja terapijo. Zdravnik svetovalec bolnika seznanja z možnimi metodami zdravljenja in tveganji ter mu pomaga pri sprejemu odločitve. Vloga lečečega zdravnika in zdravnika svetovalca je v medsebojnem konfliktu. Lečeči zdravnik je zaradi osebne vpletenosti v zdravljenje vedno subjektiven. Zdravnik svetovalec pa z bolnikom ni povezan – svetuje na podlagi dokumentacije in pogovora z bolnikom. Končna vsebina obrazca za privolitev ali soglasje pa bi lahko nastala šele po razgovoru z zdravnikom. Šele tedaj se bolnik lahko odloči, h katerim posegom bo dal soglasje oziroma kateri posegi po­menijo odmik od dane privolitve. Lah­ko pa bolnik opredeli tudi posege, ki so izrecno prepovedani. To pa pomeni, da obrazci niso več statični, temveč se nji­hova vsebina lahko spreminja glede na želje in interes bolnika. Zakon namreč omogoča bolniku, da vseskozi spreminja svojo voljo. Dano soglasje ni in tudi ne more biti nepreklicno. Predlagana rešitev na področju so­glasji omogoča tudi bolnikovo pravico do nevednosti (in s tem mogoče bolj kakovostni preostanek življenja) ter mo­žnost, da se odreče pravici do odločanja o zanj psihično obremenjujočih vpraša­njih. S predlaganim načinom soglasij se rešuje tudi problem paliative in obreme­njevanja svojcev. Nujna bi bila tudi tipizacija obrazcev za neoživljanje. Bolnikom bi morala biti dana možnost, da prepovejo oživljanje. Na ravni zakonodaje Nujna bi bila tudi sprememba za­kona v delu, ki govori o začasni nemo­žnosti pacienta, da odloča o sebi. Zakon (v nekaterih primerih bi lahko bila to pravila ZZZS) bi moral podati določe­ne domneve oz. primere, ko se šteje, da obstaja takšna nemožnost. Druga rešitev pa bi bila, da bi takšne primere določala tričlanska komisija. Zaključek Iz navedenega izhaja, da je sedanja zakonska ureditev zaradi neaktivnosti glavnih akterjev privedla do popolne bi­rokratizacije razmerja bolnik – zdravnik. Namesto terapevtske dejavnosti sodobni zdravniki vse bolj posvečajo pozornost in svojo energijo v izpolnjevanje niza obrazcev, ki se z vsako reformo zdra­vstva samo povečujejo. Deloma bi lahko te probleme rešili že z drugačnim pri­stopom v zdravstvenih organizacijah (v sodelovanju s pristojnim ministrstvom). Deloma pa bi bilo potrebno stvari spre­meniti ob novi reformi zdravstvene za­konodaje. Tako bi bilo potrebno na novo urediti področje informiranega soglasja. Avtorjema se zastavlja vprašanje, zakaj je potrebno pisno soglasje bolnika k pose­gu s povečanem tveganjem, če je pacient namerno prišel v zdravstveno organiza­cijo prav zaradi tega posega. Zastavlja se tudi vprašanje, zakaj bi zdravnik ali zdravstvena organizacija morali pre­vzeti funkcijo zdravstvene zavarovalni­ce. Zdravstvena zavarovalnica namreč mora zavarovance obveščati o pravicah iz zavarovanja (in o tem kaj konkretno se plača) oziroma bi morale zdravstvene organizacije izrecno navesti samo pose­ge ali načine zdravljenja, ki jih ne krije zdravstveno zavarovanje. Zakon bi mo­ral uvesti obvezne informacije o dejan­skem izvajanju posameznih posegov ali načinov zdravljenja v posameznih zdra­vstvenih organizacijah. In končno bi za­kon moral uvesti tudi dolžnost bolnika, da se dosledno drži zdravnikovih navo­dil po izbranem posegu ali načinu zdra­vljenja. V primeru, da se zdravnik ne bi strinjal z izbranim načinom zdravljenja ali pa se bolnik ne bi držal navodil, bi se zdravnik moral takšnemu bolniku odpovedati. Res je, da že sedanja zakon­ska ureditev nalaga bolniku spoštovanje zdravnikovih navodil in tudi zdravniku daje pravico zavrniti zdravljenje. V pra­ksi pa se te določbe, deloma tudi zara­di njihove nedodelanosti, praktično ne izvajajo (npr. prizori pacientov s ciga­retami pred Onkološkim inštitutom). S predlagano rešitvijo bi v vsakdanji praksi dosegli več pozitivnih učinkov: • manj bi bilo odpadlih operacij zaradi interpretacij, kakšno soglasje je prav­zaprav dal bolnik; • učinek zdravljenja bi bil večji pri ti­stih, ki bi izrazili interes po soodlo­čanju ter s tem izrazili željo, da se aktivno vključijo v svoj postopek zdravljenja; • možnost tožb s strani svojcev premi­nulih iz naslova neinformiranosti bi se zmanjšala; • zmanjšal bi se psihični pritisk na bol­nike – sedanji sistem, v katerem je pri informiranem soglasju vedno našteta kot komplikacija tudi smrt, ne učin­kuje najbolj pomirjujoče. Na drugi strani pa zahteva, da se mora bolnik pisno izreči, da ne želi dati soglasja k posegu (še vedno pa želi imeti poseg) ustvarja lažni videz, da s se s takšno izjavo odpoveduje vsem pravicam. Predlagani pristop razbremenjuje tako zdravnika kot bolnika. Na eni stra­ni je dopuščeno bolniku, da se povsem nevsiljeno odloča o obsegu uveljavljanja svojih pravic. Na drugi strani pa zdrav­nik ohranja svojo terapevtsko vlogo in ne postaja birokrat. Predstavljeni sistem tudi pomeni določeno obliko obrambe pred možnimi tožbami zaradi nezado­stne informiranosti. Bolnik ima pravico do obveščenosti, to obveščenost pa lah­ko zdravstvena organizacija omogoča na različne načine. Literatura 1. Maehle AH. Doctors, Honour and the Law: Medi­cal Ethics in Imperial Germany. London: Palgrave Macmillan; 2009. 2. Maehle AH. God’s Ethicist’: Albert Moll and His Medical Ethics in Theory and Practice. Medical history 2012; 56(02): 217–236. 3. Vollman J, Winau R. Informed consent in human experimentaton before the Nuremberg code. BMJ 1996; 313: 1445–1447. 4. The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. Belmont Report [Internet]. 1978 [cited 5.1.2016]. Available from: http://videocast.nih. gov/pdf/ohrp_appendix_belmont_report_vol_1. p df;%20h t t p://v ide o c a s t.ni h.g o v/p df/o hr p_ appendix_belmont_report_vol_2.pdf http://vide­ocast.nih.gov/pdf/ohrp_appendix_belmont_re­port_vol_1.pdf http://videocast.nih.gov/pdf/ ohrp_appendix_belmont_report_vol_2.pdf . 5. UNCHR. International Covenant on Civil and Political Right [Interent]. 1966 [cited 7.1.2016]. Available from: http://www.unhcr-centraleurope. org/si/pdf/viri/pravni-dokumenti/mednarodno­-begunsko-pravo/mednarodni-pakt-o-drzavljan­ skih-in-politicnih-pravicah-1966.html« http:// www.unhcr-centraleurope.org/si/pdf/viri/pravni­-dokumenti/mednarodno-begunsko-pravo/med­narodni-pakt-o-drzavljanskih-in-politicnih-pra­vicah-1966.html . 6. Bioetika. Splošna deklaracija o bioetiki in člove­kovih pravicah UNESCO [Internet]. 2010 [ci­ted8.1.2016]. Available from: https://sites.google. com/site/bioetika2010/home/unesco; https://sites. google.com/site/bioetika2010/home/unesco. 7. Državni zbor. Konvencija o varstvu človekovih pravic in dostojanstva človeškega bitja v zvezi z uporabo biologije in medicine: Konvencija o člo­vekovih pravicah v zvezi z biomedicino. 1998. 8. ECHR. Health-related issues in the case-law of the European Court of Human Rights. Thematic re­ports. Strassbourgh; 2015. 9. Lukman H. Resnicoljubnost na področju medi­cinske etike. Revus 2010; (13): 11–24. 10. Schmitz D, Reinacher PC. Informed consent in neurosurgery—translating ethical theory into ac­tion. J Med Ethics 2006;(32): 497–498. 11. AMA. Opinion 8.082–Withholding Information from Patients [Internet]. 2006 [cited 5.1.2016]. S TR OKOVNI ČLANEK Available from: http://www.ama-assn.org/ama/ pub/physician-resources/medical-ethics/code­-medical-ethics/opinion8082.page?; http://www. ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/me­dical-ethics/code-medical-ethics/opinion8082. page? 12. Adorno R. The right not to know: an autonomy based approach. Journal of medical ethics. 2004; 30(5): 435–439. 13. Laurie G. 3 Privacy and the right not to know: a plea for conceptual clarity. In: Chadwick R, Levitt M, Shickle D, eds. The Right to Know and the Ri­ght Not to Know: Genetic Privacy and Responsi­bility. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2014. p. 38–51. 14. Wells RE, Kaptchuk TJ. o tell the truth, the whole truth, may do patients harm: the problem of the nocebo effect for informed consent. The Ameri­can Journal of Bioethics 2012; 12(3): 22–29. 15. Curtis RJ, Burt RA. Point: The Ethics of Unilate­ral “Do Not Resuscitate” Orders. CHEST. 2007; 132(3): 748–750. 16. Borsellino P. Limitation of the therapeutic effort: ethical and legal justification for withholding and/ or withdrawing life sustaining treatments. Multi­discip Respir Med 2015; 10(1): 1–5. 17. Miller FG, Colloca L. he placebo phenomenon and medical ethics: Rethinking the relationship between informed consent and risk–benefit asses­sment. Theoretical medicine and bioethics 2001; 32(4): 229–243. 18. Zech N, Seemann M, Graf BM, Hansen E. [No­cebo effects with the informed consent]. nasthesi­ologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmer­ztherapie: AINS 2015; 50(1): 64–69. 19. St. Salgo v. Leland Stanford etc. bd. trusteed, 317 P.2d 170, 560, 317 P.2d 170 [Internet].1957. [cited 16.1.2016]. Available from: http://www.leagle. com/de ci sion/1 95 7 7 1 4 154C a lApp2d560_1626/ SALGO%20v.%20LELAND%20STANFORD%20 ETC.%20BD.%20TRUSTEES« http://www.lea­gle.com/decision/1957714154CalApp2d560_1626/ SALGO%20v.%20LELAND%20STANFORD%20 ETC.%20BD.%20TRUSTEES 1 Inštitut za patologijo, Medicinska fakulteta Ljubljana 2 Klinični oddelek za gastroenterologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana Korespondenca/ Correspondence: Marija Malgaj, e: m.malgaj@gmail.com Ključne besede: odlaganje kolagena; hujšanje; dispepsija; anemija; nodularna želodčna sluznica Key words: collagen deposition; weight loss; dyspepsia; anemia; nodular gastric mucosa Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn. 2016; 85: 296–302 Prispelo: 24. mar. 2016, Sprejeto: 12. maj 2016 Collagenous gastritis: A case report Kolagenozni gastritis – Prikaz primera Marija Malgaj, Nina Zidar,1 Nejc Sever2 Abstract Background: Collagenous gastritis is a rare disease defined histologically by the subepithelial de­position of collagen bands thicker than 10 µm and the infiltration of inflammatory mononuclear cells in the lamina propria. There are approximately 60 reported cases of collagenous gastritis in the English literature. Case report: We present a 41-year-old female patient with weight loss, postprandial abdominal dis­comfort, early satiety, flatulence and a change in bowel habits. Her current laboratory investigation reports showed mild sideropenic anemia. Esophagogastroduodenoscopy and the corresponding his­tological examination showed findings, typical for collagenous gastritis. Gastric emptying scintigra­phy and SPECT/CT of the abdomen revealed gastroparesis. Conclusion: Collagenous gastritis is a diagnostically challenging disease and its exact etiology re­mains unclear. Even though collagenous gastritis is a histological diagnosis, the combination of other key clinical and endoscopic findings should prompt consideration of this entity. No safe and effective treatment has been established. Therefore, better understanding of the disease and study of a larger number of patients will help to establish diagnostic criteria and therapeutic strategies. Izvleček Izhodišča: Kolagenozni gastritis je redka bolezen, pri kateri najdemo v histološki sliki pomnoženo kolagenizirano vezivo pod epitelom (debeline vsaj 10 µm) in monojedrnocelični infiltrat v lamini propriji. V angleški literaturi je do sedaj opisanih približno 60 primerov kolagenoznega gastritisa. Prikaz primera: V prispevku je prikazan primer 41-letne bolnice, obravnavane zaradi hujšanja, ne­lagodja po jedi, prezgodnjega občutka sitosti, napenjanja in sprememb v odvajanju blata. Laborato­rijski izvidi so razkrili sideropenično anemijo. Izvida ezofagogastroduodenoskopije in pripadajoče histološke preiskave sta bila značilna za kolagenozni gastritis. Scintigrafija hitrosti praznjenja želod­ca in SPECT/CT trebuha sta pri bolnici odkrili še gastroparezo. Zaključek: Kolagenozni gastritis je diagnostično zahtevna bolezen, njegova etiologija pa ostaja ne­pojasnjena. Čeprav je diagnoza kolagenoznega gastritisa histološka, moramo nanjo pomisliti, če od­krijemo ključne klinične in endoskopske znake. Zaenkrat še ne poznamo varnega in učinkovitega zdravljenja. Za oblikovanje diagnostičnih meril in razvoj učinkovitega zdravljenja bi bilo potrebno boljše razumevanje bolezni in raziskave na večjem številu bolnikov. Background Collagenous gastritis (CG) is a rare disease defined histologically by the su­bepithelial deposition of collagen bands thicker than 10 µm and the infiltration of inflammatory mononuclear cells in the lamina propria.1,2 CG has similar histological characteristics as collageno­us colitis and collagenous sprue and are Figure 1: Nodular appearance of the stomach mucosa on gastroscopy. thought to be part of the same disease entity – collagenous gastroenteritides.1 While there are many published cases of collagenous colitis, there are only 60 re­ported cases of CG in the English litera­ture since the disease was first identified by Colletti and Trainer in 1989.1,3 In con­trast to collagenous colitis, the course of CG is unpredictable and the optimal tre­atment has yet to be defined. We present a patient with CG. Case report A 41-year-old Caucasian woman presented with a history of progressive weight loss, postprandial abdominal di­scomfort, early satiety, flatulence and a change in bowel habits. She has previo­usly been diagnosed with an eating di­sorder (anorexia nervosa) and has been treated by a psychiatrist with cognitive behavioral therapy. While her treatment was reported successful and she mana­ged to gain some weight and menstru­al cycle (although irregular) her other symptoms mainly persisted. She has not been maintained on any pharmacologi­cal therapy so far. She was referred to a gastroenterologist for further evaluation. On examination a decreased body mass index of 16.8 was found. Her la­boratory values showed a mild sidero­penic anemia. We diagnosed lactose intolerance (low lactase levels in duode­nal mucosa and a positive blood lactose tolerance test) and she was given proper diet counseling. We excluded celiac dise­ase and other immune-related disorders. Previously reported elevated total IgE levels were now normal. She underwent esophagogastroduodenoscopy, which showed nodularity (Fig. 1) and oedema of the gastric corpus and antrum. Duo­denal bulb mucosa exhibited a diffuse cobblestone appearance. Biopsies were taken from the stomach according to the Sydney protocol and from the duo­denum. Histological examination of ga­stric biopsies showed a thickened sube­pithelial layer in the corporal and antral mucosa (Fig. 2) with associated gastritis. The inflammatory infiltrate was predo­minantly lymphoplasmacytic. The sube­pithelial collagenous layer stained blue with Masson trichrome stain (Fig. 3) and was more than 20 µm thick, suggesting the diagnosis of CG. Immunohistoche­mistry for Helicobacter pylori was negati­ve. Histological examination of the duo­denal biopsies showed a non-specific chronic inflammation, but staining with Masson trichrome stain did not show a thickened subepithelial layer of connec­tive tissue. In addition to esophagoga­stroduodenoscopy, she also underwent colonoscopy: macroscopic appearance of the mucosa was normal, however, histological examination of the biopsy samples showed mild inflammation, but it was not diagnostic for collagenous co­litis. Furthermore, we performed gastric emptying scintigraphy and SPECT/CT of the abdomen, which revealed delayed emptying from the fundus and corpus of Figure 2: Increased collagenous fibrous tissue beneath the surface epithelium in the biopsy sample from the antral mucosa. Hematoxylin and eosin, orig. magn. 20x. the stomach, thus suggesting gastropare­sis. After reviewing the literature and excluding all potentially reversible fac­tors, which might influence and/or ca­use CG (e.g. immune-related disorders, specific drugs), we have decided to start a trial with a proton pump inhibitor for symptom relief. Treatment of side­ropenic anemia with oral iron supple­ments was ineffective, but was resolved after parenteral iron supplementation. Because of suspected gastroparesis she was also started on a short-term the­rapy with a prokinetic agent: first with metoclopramide and later with dom­peridone. She discontinued the use of both shortly after receiving each of them because of adverse effects. Over a few weeks of follow-up, her symptoms have not improved. She still complains of postprandial abdominal discomfort, while her weight is now stable. Because of the unclear natural history of CG and no standard therapy regimens, we have decided to do follow-up esophagoga­stroduodenoscopies with a histological examination of corresponding speci­mens before starting a more aggressive therapeutic approach (e.g. steroids). We plan to do the first follow-up endosco­pic investigation in about one year after the initial diagnosis. The lack of possi­ble etiopathogenic factors remains the main problem, which disables us to start causal treatment (e.g. treatment of concurrent immune-related disorders, discontinuation of certain drugs). Our current conclusion is that the patient’s symptoms and clinical findings are most likely multifactorial – a combi­nation of the relapsing eating disorder, functional gastrointestinal disorder (ir­ritable bowel syndrome), gastroparesis and CG. The correlation and causality between these entities, if any at all, is unclear and will be hard to prove. Mul­tidisciplinary approach will be needed in the future to form a proper treatment strategy. Discussion Etiology and pathogenesis of CG is unknown, but autoimmune mecha­nisms, drugs and infection have been postulated as possible etiopathoge­nic factors.2,4,5 CG has been descri­bed in patients with immune-related disorders, including celiac disease,6,7 Sjögren syndrome,8 systemic lupus erythematosus,9 common variable im­mune deficiency (CVID),10 lymphocytic gastritis, lymphocytic colitis and ulcera­tive colitis,2 Hashimoto thyroiditis and polymyositis,11 juvenile arthritis, rheu­matoid arthritis, Graves disease and dia­betes mellitus type 1.12 Collectively, these associations support the hypothesis that collagenous gastroenteritides might be related to immune mechanisms.13,14 A subset of CG cases may be attributed to drugs, such as olmesartan, an angioten­sin II receptor blocker,15 and venlaflaxi­ne, an antidepressant.12 Figure 3: Blue staining of the subepithelial fibrous tissue by Masson’s trichrome stain, orig. magn. 20x. Patients of a wide age range present with epigastric and/or abdominal pain, anemia, gastrointestinal bleeding, diar­rhea, nausea and vomiting, perforated ulcer, weight loss, abdominal distenti­on, fatigue, dyspepsia, retrosternal pain, constipation and dysphagia.1,12,16. Previ­ous studies have proposed two clinico­pathologic types of CG on the basis of patient’s age at disease onset:6,8,11 (a) pe­diatric type (18 years of age or younger) presenting with severe anemia, nodular gastric mucosa and isolated gastric di-sease;17 and (b) adult type with chronic watery diarrhea that is associated with diffuse collagenous involvement of the gastrointestinal tract.6 However, nota­ble exceptions exist and a broad varia­bility in clinical presentation, etiology, treatment and disease course has been reported.12 Within the most recent pu­blished papers, no statistically signifi­cant differences in clinical presentation or endoscopic findings among children and adults were seen.7,12 The characteristic endoscopic finding in CG is nodularity of the gastric cor­pus,1,12,18 but it is not seen in all cases. Interestingly, the nodular lesions repre­sent the undamaged mucosa, and the depressed areas surrounding the nodu­les are the result of inflammation with atrophic changes and collagen deposi­tion.18 The other endoscopic findings include mucosal erythema, erosions and exudate.1,12 The diagnosis of CG is made by hi­stology – in order to make a diagnosis it is necessary to take biopsy specimens according to the updated Sydney pro­tocol: two specimens from the antrum, two specimens from the corpus and one specimen from the incisura angularis. Especially in the early stages, the disea­se can be unevenly distributed over the gastric mucosa, thus it is important to take at least five specimens. Furthermo­re, additional biopsy samples must be taken from any macroscopically unusu­al regions. Histology shows distinctive findings: infiltration of chronic inflam­matory cells in the lamina propria, and the deposition of collagen bands thicker than 10 µm.2,19 The inflammatory cells include lymphocytes, plasma cells, and eosinophils. A recent study7 identified 3 distinct histological patterns of colla­genous gastritis: (a) an eosinophil-rich pattern (more than 30 lamina propria eosinophils per high-power field), (b) a lymphocytic gastritis-like pattern (at least 25 intraepithelial lymphocytes per 100 surface epithelial cells) and (c) an atrophic pattern (involves the gastric corpus with marked loss of the oxyntic glands, pyloric metaplasia and minimal ECL cell hyperplasia).12 Clinically, the lymphocytic gastritis-like pattern is beli­eved to be associated with celiac disease, collagenous sprue, and/or collagenous colitis.7 CG, collagenous colitis and collage­nous sprue are thought to be part of the same disease entity – collagenous ga­stroenteritides. Especially in adult type of CG, it is important to rule out the possible concurrent collagenous sprue or collagenous colitis, which can be done by histological examination of the duo­denal biopsies and colon biopsies obtai­ned during esophagogastroduodenosco­py and colonoscopy, respectively. Both were done in our patient and the histo­logic changes were not diagnostic for collagenous sprue or collagenous colitis. Inflammation causes gland atrophy and leads to the depressed mucosal pat­tern found on endoscopy.18 The diagno­stic pathological features are less marked in the nodular lesions.18 Several mucosal biopsies are therefore needed for correct diagnosis and careful mapping is requi­red for the follow-up of mucosal inflam­mation and the thickness of collagen deposits.1 Collagen deposition can be vi­sualized with Masson trichrome staining and tenascin immunohistochemistry.7 Collagen analysis has been performed in a few patients with CG and revealed the presence of collagen types III and VI.6,20­23 Type III collagen is released by subepi­thelial fibroblasts to repair damage cau­sed by inflammation. Therefore, collagen synthesis in CG is probably a reparative response.20 The thickness of the collagen deposits may increase with disease dura­tion; however, it may also be influenced by the location of the biopsy rather than the severity of the disease.2,6,11,24,25 Because of the small number of cases and the unknown etiology, no standard therapy has been established. Anti-sec­retory agents including proton pump inhibitors,4,9,11,17,19-22,25-32 and H2­-receptor antagonists,3,20,21,31,32 stero­ids,2,6,11,16,19,23,25,27,29,33 iron supplemen­tation14,17,19,20,24-26,34 and hypoallergenic diets8,11,20 have been tried with limited success. Other treatment modalities, such as sucralfate,3,11,21,27 mesalazi­ne,2,19,29 bismuth subsalicylate,29 furazo­lidone,3 sulfasalazine,6,35 azathioprine,16 and parenteral nutrition6,16,33 have also been tested. A few patients have shown improvement of the clinical symptoms but no randomized, controlled trials have been performed.1 In addition, the lack of symptoms does not necessarily correlate with the negative follow-up bi­opsies or vice versa.12 Also, the eradicati­on of Helicobacter pylori did not produce any therapeutic benefit.1 Further cases are needed to establish a standard thera­peutic strategy. The natural history of CG is also un­clear. Although regarded by many in­vestigators as a chronic but benign di­sorder, a 12-year follow up study of the first patient diagnosed with CG revealed progressive glandular atrophy, intesti­nal metaplasia, linear neuroendocrine hyperplasia and surface epithelial chan­ges interpreted as indefinite for dyspla­sia.21 This raises the possibility that CG may be a predisposing factor for gastric neuroendocrine tumors and adenocarci­noma. Although the course of CG rema­ins uncertain, none of the patients de­scribed in the recent studies developed dysplasia and/or invasive adenocarcino­ma.7,12 Moreover, there are known cases of CG which showed complete absence of collagen deposits,6,17 improvement of inflammation,6 or a moderate decrease in the thickness of subepithelial collagen deposits17 on biopsies obtained a few years after the initial diagnosis. Patients who recovered had been treated with: (a) steroid, sulfasalazine, and parenteral alimentation;6 (b) oral iron supplemen­tation and proton-pump inhibitors.17 However, in most cases, the collagen deposits remain unchanged or become thicker as a result of continued inflam­mation.1 There are number of potential pitfalls in diagnosing CG. Considering the rari­ty of this condition with respect to col­lagenous deposition at other gastrointe­stinal sites, CG may be underdiagnosed. Indeed, reassessment of prior biopsies in a recent study showed misdiagnosed or overlooked cases of CG.12 In these cases, a prominent subepithelial collagen layer was overlooked, but associated symp­toms, such as diarrhea and anemia, and gastric nodularity on endoscopy were present.12 Although CG is a histological diagnosis, the combination of other key clinical and endoscopic findings should prompt consideration of this entity. The other problem that can lead to misdia­gnosis is the fact that collagen deposition within the lamina propria can be seen in other conditions, such as ischemia and radiation-induced injury. However, in these cases the distribution of collagen is typically diffuse rather than subepi­thelial.36 Moreover, fibrin in the setting of an erosion or amyloid deposits aro­und blood vessels may be misdiagnosed as CG.12 Additional stains for collagen, such as Masson trichrome or immuno­histochemistry for tenascin, are of great use in these situations. Conclusion Collagenous gastritis is a rare and diagnostically challenging disease. Ga­stroenterologists and pathologists need to be aware of this condition, otherwise it can be easily overlooked. Even thou­gh CG is a histological diagnosis, the combination of clinical and endoscopic findings should prompt consideration of this entity. No safe and effective tre­atments have been identified. Therefore, better understanding of the disease and analysis of larger number of patients is needed to establish diagnostic criteria and to develop therapeutic strategies. Literature 1. Kamimura K, Kobayashi M, Sato Y, Aoyagi Y, Te­rai S. Collagenous gastritis: Review. World J Ga­strointest Endosc 2015; 7: 265–73. 2. Vesoulis Z, Lozanski G, Ravichandran P, Esber E. Collagenous gastritis: a case report, morpholo­gic evaluation, and review. Mod Pathol 2000; 13: 591–6. 3. Colletti RB, Trainer TD. Collagenous gastritis. Ga­stroenterology 1989; 97: 1552–5. 4. Kori M, Cohen S, Levine A, Givony S, Sokolovska­ia-Ziv N, Melzer E, et al. Collagenous gastritis: a rare cause of abdominal pain and iron-deficiency anemia. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 45: 603–6. 5. Jain R, Chetty R. Collagenous gastritis. Int J Surg Pathol 2010; 18: 534–6. 6. Lagorce-Pages C, Fabiani B, Bouvier R, Scoazec JY, Durand L, Flejou JF. Collagenous gastritis: a re­port of six cases. Am J Surg Pathol 2001; 25: 1174–9. 7. Arnason T, Brown IS, Goldsmith JD, Anderson W, O’Brien BH, Wilson C, et al. Collagenous gastritis: a morphologic and immunohistochemical study of 40 patients. Mod Pathol 2015; 28: 533–44. 8. Stancu M, De Petris G, Palumbo TP, Lev R. Col­lagenous gastritis associated with lymphocytic gastritis and celiac disease. Arch Pathol Lab Med 2001; 125: 1579–84. 9. Al-Kandari A, Al-Alardati H, Sayadi H, Al-Judai­bi B, Mawardi M. An unusual case of collagenous gastritis in a middle- aged woman with systemic lupus erythromatosis: a case report. J Med Case Rep 2014; 8: 278. 10. Daniels JA, Lederman HM, Maitra A, Montgo­mery EA. Gastrointestinal tract pathology in pa­tients with common variable immunodeficiency (CVID): a clinicopathologic study and review. Am J Surg Pathol 2007; 31: 1800–12. 11. Leung ST, Chandan VS, Murray JA, Wu TT. Col­lagenous gastritis: histopathologic features and as­sociation with other gastrointestinal diseases. Am J Surg Pathol 2009; 33: 788–98. 12. Ma C, Park JY, Montgomery EA, Arnold CA, Mc­Donald OG, Liu TC, et al. A Comparative Clini­copathologic Study of Collagenous Gastritis in Children and Adults: The Same Disorder With As­sociated Immune-mediated Diseases. Am J Surg Pathol 2015; 39: 802–12. 13. Gillett HR, Freeman HJ. Prevalence of celiac dise­ase in collagenous and lymphocytic colitis. Can J Gastroenterol 2000; 14: 919–21. 14. Park S, Kim DH, Choe YH, Suh YL. Collagenous gastritis in a Korean child: a case report. J Korean Med Sci 2005; 20: 146–9. 15. Rubio-Tapia A, Herman ML, Ludvigsson JF, Kel­ly DG, Mangan TF, Wu TT, et al. Severe spruelike enteropathy associated with olmesartan. Mayo Clin Proc 2012; 87: 732–8. 16. Wang HL, Shah AG, Yerian LM, Cohen RD, Hart J. Collagenous gastritis: an unusual association with profound weight loss. Arch Pathol Lab Med 2004; 128: 229–32. METABOLNE IN HORMONSKE MOTNJE 17. Hijaz NM, Septer SS, Degaetano J, Attard TM. Clinical outcome of pediatric collagenous gastri­tis: case series and review of literature. World J Gastroenterol 2013; 19: 1478–84. 18. Kamimura K, Kobayashi M, Narisawa R, Watana­be H, Sato Y, Honma T, et al. Collagenous gastritis: endoscopic and pathologic evaluation of the no­dularity of gastric mucosa. Dig Dis Sci 2007; 52: 995–1000. 19. Suskind D, Wahbeh G, Murray K, Christie D, Ka­pur RP. Collagenous gastritis, a new spectrum of disease in pediatric patients: two case reports. Ca­ses J 2009; 2: 7511. 20. Brain O, Rajaguru C, Warren B, Booth J, Travis S. Collagenous gastritis: reports and systematic revi­ew. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009; 21: 1419–24. 21. Winslow JL, Trainer TD, Colletti RB. Collageno­us gastritis: a long-term follow-up with the deve­lopment of endocrine cell hyperplasia, intestinal metaplasia, and epithelial changes indeterminate for dysplasia. Am J Clin Pathol 2001; 116: 753–8. 22. Kajino Y, Kushima R, Koyama S, Fujiyama Y, Oka­be H. Collagenous gastritis in a young Japanese woman. Pathol Int 2003; 53: 174–8. 23. Castellano VM, Munoz MT, Colina F, Nevado M, Casis B, Solís-Herruzo JA. Collagenous gastrobul­bitis and collagenous colitis. Case report and re­view of the literature. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 632–8. 24. Wilson C, Thompson K, Hunter C. Nodular col­lagenous gastritis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49: 157. 25. Dray X, Reignier S, Vahedi K, Lavergne-Slove A, Marteau P. Collagenous gastritis. Endoscopy 2007; 39 Suppl 1: E292–3. 26. Rustagi T, Rai M, Scholes JV. Collagenous gastro­duodenitis. J Clin Gastroenterol 2011; 45: 794–9. 27. Côté JF, Hankard GF, Faure C, Mougenot JF, Hol­voet L, Cézard JP, et al. Collagenous gastritis re­ vealed by severe anemia in a child. Hum Pathol 1998; 29: 883–6. 28. Freeman HJ. Topographic mapping of collagenous gastritis. Can J Gastroenterol 2001; 15: 475–8. 29. Leiby A, Khan S, Corao D. Clinical challenges and images in GI. Collagenous gastroduodenocolitis. Gastroenterology 2008; 135: 17, 327. 30. Jin X, Koike T, Chiba T, Kondo Y, Ara N, Uno K, et al. Collagenous gastritis. Dig Endosc 2013; 25: 547–9. 31. Tanabe J, Yasumaru M, Tsujimoto M, Iijima H, Hiyama S, Nishio A, et al. A case of collagenous gastritis resembling nodular gastritis in endos­copic appearance. Clin J Gastroenterol 2013; 6: 442–6. 32. Soeda A, Mamiya T, Hiroshima Y, Sugiyama H, Shidara S, Dai Y, et al. Collagenous gastroduode­nitis coexisting repeated Dieulafoy ulcer: A case report and review of collagenous gastritis and ga­stroduodenitis without colonic involvement. Clin J Gastroenterol 2014; 7: 402–9. 33. Billiémaz K, Robles-Medranda C, Le Gall C, Gay C, Mory O, Clémenson A, et al. A first report of collagenous gastritis, sprue, and colitis in a 9-month-old infant: 14 years of clinical, endosco­pic, and histologic follow-up. Endoscopy 2009; 41 Suppl 2: S233–4. 34. Ravikumara M, Ramani P, Spray CH. Collageno­us gastritis: a case report and review. Eur J Pediatr 2007; 166: 769–73. 35. Groisman GM, Meyers S, Harpaz N. Collagenous gastritis associated with lymphocytic colitis. J Clin Gastroenterol 1996; 22: 134–7. 36. Crowder CD, Grabowski C, Inampudi S, Sielaff T, Sherman CA, Batts KP. Selective internal radiati­on therapy-induced extrahepatic injury: an emer­ging cause of iatrogenic organ damage. Am J Surg Pathol 2009; 33: 963–75. Nesreča nikoli ne počiva Slika 1: Anestezijski aparat »Matjaž«. Pismo uredniku Stojan Jeretin N apaka na dovodu kisika na ur­gentnem centru bolnišnice v Novi Gorici je razburila sloven­sko javnost. Obravnava dogodka v me­dijih in pripisovanje krivde vsem mogo­čim osebam in podjetjem ni temeljilo na strokovni analizi in je povečalo nezaupa­nje ljudi v naš zdravstveni sistem. Pred­vsem je bilo očitno, da dogodka niso ko­mentirali tisti, ki bi po svoji izobrazbi in položaju morali poznati predpise in nor­mative za napeljave medicinskih plinov in anestezijskih aparatov. To so pred­stojniki anestezijskih oddelkov, vodje urgentnih centrov, vodje tehničnih služb bolnišnic in projektantov. V preteklosti so posamezni kirurški oddelki nabavljali takrat dosegljive ane­stezijske aparate, npr. Roth-Draeger, in opremjali operacijske prostore z jeklen­kami kisika. Nekih normativov ni bilo. Vsi so sprejemali načelo, da izdelovalec aparata skrbi za pravilno delovanje. Konec druge svetovne vojne je dal za­gon novi medicinski stroki anesteziolo­giji. V vseh večjih evropskih bolnišnicah so nastajale službe in oddelki za aneste­zijo, ki so potrebovali za svoje delo ane­stezijske aparate in respiratorje. V prvi fazi so nabavljali ameriške in angleške aparate (Foregger, Boyle, McKesson itd. in nemški Draeger). Za kisik in aneste­zijske pline so služile jeklenke z ustrezni­mi reducirnimi ventili. Te jeklenke so že imele ali specifične navoje ali pa jarem, ki naj bi onemogočali zamenjavo plinov. Priključki za anestezijsko obrazno ma­sko in endotrahealni tubus pa so bili raz­ličnih dimenzij, odvisno od izdelovalca aparata. Kirurška klinika je po vojni do­bila nekaj anestezijskih aparatov od UNRRA, ki je bil vsak zase dober. Leta 1964 so dobili domače anestezij­ske aparate – Matjaže, modificirane aparate Boyle, izdelek Elektromedici­ne Ljubljana na pobudo dr. Sobanove. Mariborska bolnišnica pa je v tem času nabavila 4 aparate Romulus Draeger. Nato pa je elekrostrojni klub TAM iz­delal nekaj narkoznih aparatov Alenka, modifikacijo Draegerjevih Sulla, nato pa D-87 Slika 2: Naročilnica za še izparilce za eter in bolnikove sisteme čiščenje in sterilizacijo. t. i. to and fro, nekaj let pozneje pa še re­spiratorje Lundia M.2 Vsi aparati so zaradi varnosti imeli standardizirane priključke za pline, raz­lične navoje za kisik in dušikov oksidul in adapterje, 15-milimetrski adapter za spoj s tubusom. 15-milimetrski adapter je bil na konferenci ISO v Londonu spre­jet kot standard. V Ljubljani je po ustanovitvi Cen­tralne anestezijsko reanimacijske službe (CARS) leta 1971 slednja prevzelia od kirurških klinik vse anestezijske aparate Matjaže. Narkozni aparati »Matjaž« niso ustre­zali osnovnim varnostnim predpisom, kar presenača, saj so nastajali ob sodelova­nju s strokovno sodelavko Elektromedi­cine in zdravnico anestezistko kirurške klinike. Nevarno je bilo predvsem dej­stvo, da priključki za kisik in dušikov oksidul niso imeli različnih navojev. Takoj so s pomočjo tehnične službe pre­delali vse anestezijske aparate, ki so bili na inventarju novo ustanovljene central-ne anestezijske službe in jih opremili s specifičnimi navoji za medicinske pline, ki niso dovoljevali zamenjave in uvedli standardni 15-milimetrski adapter za tu­bus.2 Predelavi se je izmaknil aparat na če­ljustni kirurgiji. Ostal je v inventarju kli­nike. Po več letih rabe je prišlo do zame­njave plinov. Mehanik tehnične službe, ki so ga poklicali, da zamenja jeklenko s dušikovim oksidulom, je bil prepričan, da je aparat opremljen s standardizirani­mi priključki. Nesrečni slučaj smo obrav­navali na konferenci skupaj s tehnično službo UKC Ljubljana in vodstvom toz­da Kirurgija.3 Zamenjava kisika z oksi­dulom je povzročila smrt bolnika. Obso­jen je bil tehnik, ki je pline priklopil, ne pa proizvajalec, ki bi moral poskrbeti za ustrezno opremo svojih aparatov. (glej zapisnik strok. kolegija). Strokovni kolegij anestezije4 je v so­delovanju s tehnično službo UKC pou­daril da: 1. Tehnična služba odgovarja (vzdržuje, nadzoruje in popravlja) za vse insta­lacije medicinskih plinov od stenske avtomatske sklopke do strojnice in vse naprave za tekoči kisik in pline v jeklenkah. 2. CARS (oddelek, služba za anestezi­jo) odgovarja za nego in vzdrževanje (kontrolo) aparatov in cevi do pri­ključka na steni ali stebru. 3. Tehnična dokumentacija za anestezij­ske aparate je na zahtevo proizvajal­cev omejena na navodila za upo-rabo. Proizvajalci ne dovolijo popravljati aparatov nepooblaščenim osebam, zato ne dajejo tehnične dokumenta­cije, ki bi presegala okvir pooblastil za popravilo, kot jih ima tehnična služba. Vsi proizvajalci anestezijskih aparatov imajo organiziran servis, ki na zahtevo ali po pogodbi opravi D-88 Zdrav Vestn | april 2016 | Letnik 85 Slika 3: Potrdilo oskrbovalne enote. preventivni pregled, vzdrževanje in popravilo. 4. Za delo z anestezijskim aparatom od­govarja zdravnik (specialist in speci­alizant), ki mora določen aparat po­znati in ga znati uporabljati. Prav tako mora zdravnik vedeti, kaj je njegova odgovornost in kako mora preizku­siti delovanje aparata. 0 tem govori članek prof. P. Laleviča na kongresu anesteziologov Jugoslavije v Opati­ji 6. 1. 1973. (izšlo tiskano) in nato še Strokovni kolegij CARS l. 1977, ki je obravnaval odgovornost zdravnika in natančno opisal način, kako ugo­tavljamo funkcijo anestezijskega apa­rata. Zapisnik je prejel vsak zdravnik specialist CARS in tudi sodišče ter tehnične službe. O anestezijskih apa­ratih so bila predavanja (l. 1978 ) in še nekaj skupnih sestankov Strokov­nega kolegija CARS in zastopnikov tehničnih služb. Dolžnosti zdravnika (anesteziologa specialista ali speciali­zanta), ki uporablja anestezijski apa­rat, so: a. Da si pri vstopu v op. blok ogleda manometer, ki je v steni vhodne­ga hodnika in kaže pritisk plinov, napeljanih v operacijski blok – O2 in N2O. b. V operacijskih sobah so stropni stativi, prav tako kažejo pritisk pli­ nov v sistemu (stenskem). Na ane­stezijskem aparatu sta manome­tra za O2 in N2O, ki kažeta pritisk plinov v anestezijskem aparatu. Zdravnik je dolžan te manometre pogledati. c. Če je aparat priključen na sten­sko napeljavo z varnostno sklop­ko, potem zdravnik ne odgovarja za priklop na plinsko omrežje, niti ne ugotavlja, ali je v cevi, ki je označena z O2 zares kisik (to je odgovornost tehnične službe). Če pa uporablja jeklenko, potem pa je zdravnik dolžan preveriti, ali je na aparat montirana pravilna jeklenka (posebni navoji onemo­gočajo pritrditev napačne jeklen­ke). Zdravnik pa odgovarja, če so uporabljali domače (prepovedane) adapterje, ki omogočajo priklop vsake jeklenke. d. Zdravnik mora preizkusiti delo­vanje aparata. To opravi tako, da odpre dotok kisika na pretočnem merilcu za O2 in opazuje merilec pretoka (plovček). Nato vzame v roko dihalni balon in z drugo roko zapre izhod iz bolnikovega sistema. Sistem se napolni, kar je znak, da kisik doteka. Sledi poiz­kus tesnitve. Če zdravnik stisne dihalni balon, mora pritisk v di­halnem sistemu porasti in osta­ti na določeni ravni – sistem je tesen. Pred začetkom anestezije mora zdravnik še pogledati, ali so dozirni izparilci za določene hlapljive anestetike izklopljeni (v položaju 0 %) in ali so napolnjeni z anestetikom. Za ostale aparate, dodatke anestezijskemu aparatu, kot so respiratorji, monitorji, vo­lumetri itd., ki niso obvezne se­stavine anestezijskega aparata ali bolnikovega sistema, pa prav tako velja, da jih mora pred uporabo D-89 Centralna anestezijsko reanimacjska služba Prijava smrtnega primera med anestezijo4 Dostaviti vodji CARS Priimek in ime pacienta: ___________________________________________ Umrl v: _________________________________________________________ Dne: _______________________ ob: ______________ javljeno: __________ Javil: dr. ____________________ dne: _____________ ob: ______________ Seznam dokumentacije: / / Anestezijski List / / Anketni list / / Kratek opis za MM konferenco / / Kopija popisa bolezni / / Kopija obdukcijskega zapisnika Opombe Slika 4: Obrazec za prijavo smrtnega primera. zdravnik preizkusiti na način, kot je opisan v navodilih. 5. Redno negovanje, vzdrževanje in kontrola aparatov za narkozo. Ane­stezijski aparati gredo redno (po she-mi) v oskrbovalno enoto CARS-a v II. kleti, kjer se aparat popiše na obrazec. (Slika 2) Ob prevzemu vnaša vse komponente aparata očisti, pregleda vse dele bol­nikovega sistema, zamenja tesnila, če je potrebno itd. Nato pa se preveri delovanje pretočnega merilca, fluo­teka in manometra v bolnikovem sistemu. Aparat gre nato v aseptor*, kjer se popolnoma sestavljen razku­ži. Po razkuževanju se pregleda če dela pretočni merilec, manometer in ali aparat tesni. Vsi podatki se vpiše­jo na obrazec. Vodi se tudi kartoteka za vsak aparat in sicer se vanj pisu­jejo popravila. Če se v oskrbovalni enoti odkrije okvara, se aparat ali popravi ali pa pokliče servis. Za po­pravila odgovarja tehnična služba in servis. Po opravljenem pregledu /servisu/ in dezinfekciji aparata je izdano potrdilo o pregledu aparata.3 (Slika 3) Kako postopati v primeru smrti bolnika med anestezijo3 Vsak primer smrti bolnika med ope­racijo se takoj javi v tajništvo oz. pred­stojniku oddelka. Predstojnik nato javi dogodek preiskovalnemu sodniku. V tajništvu so tudi obrazci, ki jih mora zdravnik takoj po dogodku izpolniti. Ob obrazcih so natančna navodila, kako in kateri podatki se naj zberejo. Z obrazcem je moral zdravnik, ki je vodil anestezijo, javiti vodji oddelka smrt bolnika. (Slika 4) Prijavi je sledila strokovna analiza in obravnava na klinični konferenci, (t. i. »morbidity mortality konferenci«) , ki je opredelila vzrok smrti, kot je prikazano v anketnem listu za primer smrti med anestezijo. (Slika 5) Aseptor – sterilizacija s plinom se ne uporablja več. Nadomešča jo površinsko čiščenje in razkuževanje. Vsak javljeni primer smrti med ane­stezijo je bil nato obravnavan na MM­-konferenci CARS-a. MM-konferenca ima v tem oziru več namenov: 1. Obveščanje zdravnikov CARS-a in drugih klinik o možnosti napak. 2. Kritična ocena dela zdravnika in mo­ralnoetična vzgoja. 3. S strokovno analizo primera se želijo izboljšati zdravljenje ali preprečiti po­dobni zapleti v prihodnosti. 4. Če se v diskusiji ugotovi, da je splo­šno poznavanje problematike, ki se je obravnavala pomanjkljivo, se sprejme sklep, da se organizira tečaj, seminar itd. 5. V primeru, da se ugotovi, da je šlo za napako, ali nepazljivost, se sproži di­sciplinski postopek. D-90 Zdrav Vestn | april 2016 | Letnik 85 Slika 5: Anketni list. Klinične bolnice Ljubljana Centralna anestezijsko reanimacijska služba Anketni list primerih smrti v med anestezijo To je znanstvena anketa, zato naj bodo odgovori točni. V kolikor obstoja nejasnost, to pripomnite. 1. Mat. št. Bolnika: _____________ Starost: _____________ Spol: _______________ Približna teža: _____________ Pričetek posega: _____________ Čas: ________________ Datum: _____________ Smrt nastopila: _____________ Kje: _________________ Čas: ________ Datum: ____________ 2. Klinična diagnoza: __________________________________________________________________ Stanje bolnika pred anestezijo: ________________________________________________________ Temperatura: ______________ Pulz: _____________ Frekvenca dihanja: __________ RR: _____________ a) splošno stanje ___________________________________________________________________ b) srce in krvni obtok ________________________________________________________________ c) pulmonalno _____________________________________________________________________ d) renalno _________________________________________________________________________ e) ostalo __________________________________________________________________________ 3. Operacija a) predvidena: ______________________________________________________________________ b) opravljena: ______________________________________________________________________ 4. Posebna predoperativna priprava: gastrična sukcija, izpiranje, glukoza, inzulin, dihalne vaje. 5. Premedikacija Dana ob: ______________ zadovoljiva nezadovoljiva Metoda indukcije: __________________________________________________________________ Metoda vzdrževanja: ________________________________________________________________ 6. Podrobni podatki o: a) administraciji medikamentov b) metodah reanimacije Prosim dodati kopijo anestezijskega lista. 7. Čas nastopa: Ura: a) začetek indukcije: __________ d) prvi znaki: __________ ura: __________ b) začetek operacije: __________ e) respiratorne komplikacije: ____________ c) konec operacije: ____________ f ) cirkulatorne komplikacije: ____________ g) prenehanje reanimacije: ____________________ 8. Ugotovitev sodne obdukcije: Priloži kopijo. 9. Primer je bil obravnavan na sestanku o morbiditeti in mortaliteti dne _____________ klasificiran kot: __________________________________ O primeri, kjer je skoraj sigurno, da je smrt nastopila zaradi anestetičnega agensa ali tehnike administracije, ali na kak drug način, ki je izključno v območju anestezije. O podobni primeri, vendar če obstoja dvom, ali je smrten izid izključno posledica anestezijskega agensa ali tehnike. O primeri, kjer je smrt nastopila zaradi kombiniranih vplivov anestezije in kirurškega posega. O primeri, ki gredo na račun kirurške tehnike npr.- močna krvavitev. O nepreprečljive smrti: npr. težko splošno stanje, ki bi tudi sicer končalo s smrtjo in pri katerih sta bili anestezija in kirurška tehnika ustrezni. O slučajne smrti, npr. pulmonalna embolija. O primeri, ki jih ni mogoče razjasniti, čeprav obstoja ustrezna dokumentacija. O primeri, ki jih ni mogoče razjasniti zaradi pomanjkanja podatkov. 6. Takoj se pregleda aparat, ki je bil upo-napake na aparatu ali v zvezi z apara­rabljen (če je prišlo do nesreče zaradi tom). D-91 Po končani obravnavi se izpolni an­ketni list za primer smrti med anestezijo. (Slika 5) Teh pravil niso vsi upoštevali, kot to kaže primer smrti bolnika ob indukciji v anestezijo leta 1981 v operacijski sobi 41. Anestezist/ka je pozabila odpreti dotok kisika in dušikovega oksidula v bolnikov sistem, v katerega zato ni pritekala mešanica O2/N2O. Bolnik je umrl zaradi hipoksije. Aparat je bi opremljen z mo­nitorjem kisika v bolnikovem sistemu, ki pa ni bil vklopljen. Kdo je bil nadzorni anesteziolog in ali je bil poklican in pri­soten, ni znano. Za dogodek je predstojnik izvedel posredno, ko so ga obvestili s tehnične službe, da so nekateri delavci tehničnih služb bili zaslišani, kasneje je tudi sam dal izjavo in mnenje o nesreči delavcu UJV. Po razgovoru z osebo iz UJV je bilo jasno, da so posamezni delavci KC le delno poznali problematiko in organi­zacijo varnosti pri delu v okviru stroke anesteziologije, obstoječo tehnično do­kumentacijo in vzdrževanje in kontrolo anestezijskih aparatov, respiratorjev itd. Do sodne obravnave ni prišlo. Komentar Za anestezijske aparate in respirator­je je skrbela oskrbovalna enota CARS-a. Zanimivo pa je, da so vsi (tehnične služ­be, zastopniki TOZD-a in tisti anestezisti, ki so bili pri ne­srečnih primerih soudeleženi), skušali prikazati nesrečne primere kot napake tehnične narave in kot posledice slabe­ga vzdrževanja aparatov. Tehnična, kon­strukcijska napaka je bila vzrok smrti le v enem primeru, ko je tehnik zamenjal jeklenko za N2O in jo privil na priklju­ček za kisik. Zamenjava je bila možna, ker anestezijski aparat Matjaž ni ustrezal varnostnim predpisom in standardom ISO, ki zahtevajo, da imajo priključki za kisik in anestezijske pline različne navo­je. CARS je takoj, ko je bila konstituira­na, dala opremiti vse anestezijske aparate z varnimi standardnimi priključki. Apa­rat »Matjaž«, ki ni bil inventar CARS, pa je ostal nespremenjen. Preseneča predvsem dejstvo, da sodi­šče ni zahtevalo mnenja izvedenca, ki je bil seznanjen s predpisi in normami za anestezijske aparate in je bil imenovan od zavoda za standardizacijo FLRJ za delegata (eksperta) na konferenci ISO v Londonu (internantional standard orga­nization) ISO/TC 121, ki je obravnavala standarde za anestezijske aparate in re­spiratorje.5 Tehnični delavec je bil obsojen na zaporno kazen. V bistvu pa je bil od­govoren tudi proizvajalec oziroma pro­jektant, ki bi moral poznati varnostne predpise in seveda strokovni sodelavec proizvajalca, ki bi moral; če že ne ob načrtovanju prvega prototipa, pa takoj, ko je zvedel za standarde ISO), poskr­beti, da se vsi anestezijski aparati Matjaž opremijo skladno s standardi ISO. Da je izdelovalec »Matjažev« imel strokovnega sodelavca, anesteziologa, potrjuje dopis iz arhiva CARS.2 Za varno delo z anestezijskimi aparati in monitorji je pomembno, da so redno servisirani in da se o tem vodi dokumen­tacija. Predvsem na velikih klinikah, ki imajo večje število operacijskih sob in anestezijskih aparatov, je nujno, da se aparati servisirajo in razkužijo v primer-no opremljeni oskrbovalni enoti. Temu pa nasprotujejo nekateri anesteziologi. To so posamezniki, ki jih delo v opera­cijskem bloku na več različnih področjih preveč obremenjuje in si zato iščejo stal­na mesta (zatočišča) pri raznih klinikah in z več ali manj enakimi posegi. Ti ne dovolijo, da se anestezijski aparat servisi­ra v oskrbovalni enoti in se vedejo tako, kot da je aparat njihova lastnina. To gre D-92 Zdrav Vestn | april 2016 | Letnik 85 tako daleč, da si je nek anesteziolog na svoj aparat nalepil sliko svojega hišnega ljubljenčka – kužka. V luči dogodkov v bolnišnici Dr. Franca Derganca v Novi Gorici bi bilo nujno, da se v okviru sveta za anestezi­jo RS dogovorijo za enotne postopke v primeru smrti med anestezijo in poskr­bijo, da bodo vsaj vodilni anesteziologi seznanjeni z varnostnimi standardi pri anesteziji. Reference 1. S. Jeretin Od etrove narkoze do anesteziologije, 4. Zapisnik sestanka zastopnikov tehnične službe, Univerza v Mariboru Med. fakulteta; Maribor varstva pri delu, TOZDa kir. službe in CARSa v 2006 zvezi s preiskavo, ki teče zaradi smrtnega primera 2. S.Jeretin. Začetki mariborske anestezije. Samoza-v operacijski sobi št 41 COB. 23.03.1981 idem. ložba. S. Jeretin, Ljubljana 2009 5. ISO/TC 121 Anaesthetic and respiratory 3. Zapisnik strokovnega kolegija CARS, 14.03.1979, equipment. osebni arhiv S. Jeretin D-93 Vseživljenjsko učenje – kako naprej? Continuum Medical Education – how to proceed? Martin Rakuša V seživljenjsko učenje je stalnica zdravniškega poklica. Z ozirom na zahteve Evropskega združe­nja medicinskih specialnosti (UEMS) lahko v prihodnjih letih pričakujemo povišanje števila zahtevanih kreditnih točk za podaljšanje licence.1 Če na hi­tro pogledamo izobraževalne dogodke na spletni strani Domus medica, lahko ugotovimo, da imamo v Sloveniji dovolj izobraževanj, s katerimi bi dosegli zah­tevano število točk.2 Vendar je večina izobraževanj povezana z neposrednimi (kotizacije) in posrednimi (odsotnost iz dela, prenočišča ipd.) stroški. Dopol­nitev utečenim oblikam bi lahko bilo učenje na daljavo preko spletnih porta­lov, kar je utečena praksa v tujini in pri nekaterih strokah v Sloveniji (družinska medicina). Ob nedavnem kongresu Sodobni pogledi na možgansko kap smo izvedli krajšo anketo o načinu učenja. V anketi je sodelovalo 57 udeležencev kongresa. Največ izpolnjenih anket so vrnili spe­cializanti (44 %), sledili so specialisti (35 %), zobozdravniki, medicinske se­stre, delovni terapevti ter fizioterapevti. Večina udeležencev je bila s kongresom zadovoljna (95 %), predavanja so ustre­zala njihovim pričakovanjem (88 %) in bila dovolj strokovna (95 %). Prav tako je bila velika večina zadovoljna z organi­zacijo kongresa (95 %) in izdano knjigo (93 %). D-94 Usmerjeno smo jih vprašali o priho­dnjih izobraževanjih. Očitno je, da je možganska kap zanimiva tema. Ponov­no bi se kongresa udeležilo 95 % vpraša­nih, in to že čez 2 leti (53 %). Skoraj 30 % bi si želelo kongres vsako leto. Na splo­šno vprašanje o načinu izobraževanja se je največ vprašanih odločilo za delavni­ce (35 %), nato pa za kongrese (21 %) ali kratka predavanja (21 %). Kot alternativo jih je 17 % izbralo učni portal na interne­tu. Zanimivo je, da je bila večina tistih, ki so se odločili za internetno izobraže­vanje, specializantov (70 %). Na koncu smo preverili znanje, ki so ga pridobili. Zadovoljni smo z znanjem o trombolizi. Okoli tri četrtine (72 %) vprašanih je pravilno odgovorilo, da lahko trombolizo pričnemo največ 4,5 ur po pričetku ishemične možganske kapi. Skoraj vsi so vedeli, da pri atrijski fibri­laciji aspirin ne zadošča za preprečitev ishemične možganske kapi (97 %). Težje je bilo vprašanje o vaskularni demenci. Približno dve tretjini (63 %) je pravilno odgovorilo, da strateški infarkt ni najpo­gostejši vzrok vaskularne demence. Rezultati omenjene ankete imajo tudi nekaj slabosti. Od 120 vprašalnikov smo dobili vrnjenih manj kot polovi­co (48 %). Večino odgovorov so podali specializanti, ki so verjetno bolj navajeni pridobivanja informacij preko interneta ter imajo bolj omeja finančna sredstva za kongrese. Zdrav Vestn | april 2016 | Letnik 85 Kljub temu naši rezultati kažejo trend razvoja vseživljenjskega učenja. Čeprav bi se ponovnega kongresa udeležila veli­ka večina vprašanih, to ni najbolj želena oblika učenja. V primerjavi z utečenimi oblikami izobraževanja, kot so kongresi in kratka predavanja, se je za internetno izobraževanje odločilo samo 4 % odstot­ke manj vprašanih. Še posebej med spe­cializanti izstopa učenje preko interneta. Učni portal ne more v celoti nadome­stiti kongresov, predavanj in delavnic, kjer lahko poslušalci neposredno komu­nicirajo s predavateljem ali kolegi. Ven­dar ima nekatere prednosti pred ostalimi oblikami izobraževanja. Vsak uporabnik si lahko izbere, kdaj in koliko se bo učil. Snov, ki je ni zadostno osvojil, lahko po­navlja. V našem primeru bi ponovno prebral ali poslušal predavanje o trom­bolizi in vaskularni demenci. Prav tako bi bil odstotek odgovorjenih anket višji. Za bolj natančno analizo želenih oblik izobraževanja bi potrebovali usmerjeno anketo na večjem vzorcu zdravnikov, od pripravnikov do specialistov. Kljub temu lahko pričakujemo, da bi dobro organi­zirani slovenski učni portal (npr. učni portal Slovenskega zdravniškega društva »Medicina in dentalna medicina–učni portal«) zasedel pomembno mesto pri izobraževanju zdravnikov.3 Literatura 1. UEMS–Home [Internet]. [cited 2016 Mar 15]. 3. Medicina in dentalna medicina–učni portal–SZD Available from: http://www.uems.eu/. [Internet]. [cited 2016 Mar 24]. Available from: 2. Domus medica [Internet]. [cited 2016 Mar 15]. http://www.szd.si/ucni-portal. Available from: http://www.domusmedica. si/#vsa-izobrazevanja. D-95 Slovensko zdravniško društvo, Združenje internistov Vabi zdravnike interniste in zdravnike osnovnega zdravstva na V. kongres in 28. strokovni sestanek Interna medicina 2016 30. september in 1. oktober 2016, Modra dvorana–Domus medica, Ljubljana , Dunajska cesta 162 Program Kaj: kongres in strokovni sestanek Kdaj: 30. september in 1. oktober 2016 Začetek: 7.00 Kje: Modra dvorana–Domus medica, Ljubljana , Dunajska cesta 162 Število slušateljev: ni omejeno Kotizacija: 200 € + DDV 180 € + DDV za prijave do 1. septembra 2016 Študentje in upokojenci ne plačajo kotizacije. Informacije in prijave: Prim. mag. Primož Vidali, dr. med, Šubljeva 33, 1234 Mengeš, t: 031 369 711, e: pvidali@siol.net www.zis-szd.si D-96 Zdrav Vestn | april 2016 | Letnik 85 Strokovni sestanek je namenjen zdravnikom internistom in zdravnikom osnovnega zdravstva. Predstavlje­ne bodo teme z vseh področij interne medicine Zdravniška zbornica Slovenije bo priznala udeležencem kreditne točke za stalno podiplomsko izobraževa­nje. Kotizacija Kotizacija je do 1. septembra 2016 180 € + DDV, po 1. septembru 2016 je kotizacija 200 € + DDV. Koti­zacija zagotavlja udeležbo na vseh predavanjih in satelitskih simpozijih ter ogled razstave proizvajalcev zdravil. Udeleženci prejmejo Zbornik predavanj. Plačilo kotizacije vsebuje tudi kosili, osvežitve in zajtrka v petek in soboto. Študentje in upokojenci ne plačajo kotizacije. Parkiranje Je možno na parkirišču Domus medica. Prijave Prijavnico pošljite na naslov: Združenje internistov SZD, Računovodstvo, Dunajska cesta 162, 1000 Ljubljana Kontaktna oseba: Prim. mag. Primož Vidali, dr. med, Šubljeva 33, 1234 Mengeš, Tel.: 031 369 711, Email: pvidali@siol.net www.zis-szd.si Odbor Združenja internistov SZD: Predsednik: Prim. mag. Primož Vidali, dr. med. Podpredsednika: Prof. dr. Igor Križman, dr. med., Karl Pečovnik, dr. med. Člani: Prim. Boris Cibic, dr. med. Doc. dr. Mitja Letonja, dr. med. Sonja Cimerman Steklasa, dr. med.Prim. Apolon Marolt, dr. med. Štefan Horvat, dr. med. Martin Šinigoj, dr. med. Primož Jovan, dr. med. Prim. dr. Ivan Žuran, dr. med. Dr. Stojan Kariž, dr. med. Za spletni portal: dr. Stojan Kariž, dr. med. Organizacijski odbor: Predsednik: Prim. mag. Primož Vidali, dr. med. Člani: Prof. dr. Zlatko Fras, dr. med. Prof. dr. Igor Križman, dr. med. Prof. dr. Radovan Hojs, dr. med Karl Pečovnik, dr. med. Urednik Zbornika: Prof. dr. Igor Križman, dr. med. D-97 Kaj: učna delavnica Kdaj: 17. junij 2016 Začetek: 9:00 Kje: Medicinska fakulteta, Taborska ulica 8, 2000 Maribor, OSCE, PL1 vhod 1 in 2 Število slušateljev: 20 Kotizacija: 120 € predavanja Informacije in prijave: Romana Grajner Medicinska fakulteta Taborska ulica 8, 2000 Maribor Tel: +386 2345 826 Fax: +386 2345 820 E-mail: romana.grajner@ um.si Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Katedra za ginekologijo in porodništvo Simulacija poroda Enodnevna učna delavnica Petek, 17. junij 2016 Medicinska fakulteta, Taborska ulica 8, 2000 Maribor, OSCE, PL1 vhod 1 in 2 Termin izvedbe učne delavnice: 9:00–20:00 ure Učna delavnica je objavljena na spletni strani  http://www.mf.uni-mb.si/index.php/sl/ucne-delavnice , z prijavnico. Za udeležbo, prosimo predhodno prijavo do zapolnitve mest z izpolnitvijo prijavnice. Splošne informacije Učna delavnic je namenjena za zdravnike specialiste in specializante ginekologije in porodništva, zdravnike specialiste in specializante družinske medicine, zdravnike specialiste in specializante urgentne medicine ter zdravnike pripravnike. Učna delavnica se bo izvajala z najsodobnejšo opremo: Simulator SimMom Simulator poroda Organizacijski vodja Red. prof. dr. Iztok Takač, dr. med., svetnik Strokovni vodja Doc. dr. Faris Mujezinović, dr. med. Kotizacija Za udeležence je kotizacija 120,00 EUR (vključen DDV Kotizacija vključuje: udeležbo na delavnici, potrdilo in organizirano kosilo. Število udeležencev Je omejeno do 20 mest. Potrdilo o udeležbi Prejmejo udeleženci ob zaključku srečanja. Kreditne točke SPI Učna delavnica je prijavljena pri Zdravniški zbornici za pridobitev kreditnih točk. Prijave in dodatne informacije Romana Grajner Medicinska fakulteta Taborska ulica 8, 2000 Maribor Tel: +386 2345 826 Fax: +386 2345 820 E-mail: romana.grajner@um.si Program učne delavnice D-98 Zdrav Vestn | april 2016 | Letnik 85 Kaj: VII. Slovenski simpozij in delavnica o kilah z mednarodno udeležbo simpozij 18. novembra 2016 Okvirni program Začetek: 8.30 Kje: UKC Ljubljana, predavalnica 1 Kaj: mednarodni simpozij Kdaj: 14.–17. september 2016 Začetek: 9:00 Kje: Grand hotel Union, Ljubljana Število slušateljev: ni omejeno Kotizacija: kotizacije ni Informacije in prijave: prof. dr. Bojan Vrtovec, dr. med. e: info@slo-heart.org Slovensko združenje za transplantacije srca in Center for Advanced Heart Failure, Memorial Hermann Heart & Vascular Institute, Houston Inovacije in novi načini zdravljenja srčnega popuščanja 14.–17. september 2016, Grand hotel Union, Ljubljana Simpozij je namenjen vsem zdravnikom, študentom medicine, medicinskim sestram, rentgenskim inže­nirjem, fizioterapevtom Strokovni odbor: prof. dr. Bojan Vrtovec, dr. med. in prof. Igor D. Gregorič, dr. med. Prijave prof. dr. Bojan Vrtovec, dr. med. e: info@slo-heart.org Kotizacija kotizacije ni D-99 Zveza društev – Slovensko zdravniško društvo vabi Strokovne sekcije in združenja SZD, zdravniška društva in posamezne člane, da pripravijo predloge za: Podelitev priznanj »Časni član SZD« Podelitev priznanja »Marka Gerbca« Podelitev priznanja »dr. Franca Derganca« Predloge za vsa priznanja Slovenskega zdravniškega društva bodo obravnavale komisije za posamezno priznanje pri SZD. Vsa priznanja bodo podeljena na XIV. kongresu Slovenskega zdravniškega društva, ki bo 14. in 15. oktobra 2016 v Ljubljani. Pravilniki za podelitev vseh treh priznanj so na voljo v tajništvu in spletni strani Slovenskega zdravniškega društva: http://www.szd.si Predloge za posamezno priznanje pošljite na naslov: Zveza društev–Slovenskega zdravniškega društva, Dunajska 162, 1000 Ljubljana ali tajnistvo@szd.si , najkasneje do 30.08.2016. D-100 Zdrav Vestn | april 2016 | Letnik 85 Kaj: Strokovno srečanje s praktičnimi učnimi delavnicami Kdaj: 26.– 29. september 2016 Začetek: 8:30 Kje: Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Predavalnica P17 Število slušateljev: Predavanja: 60 udeležencev Predavanja in delo z pacienti: 30 Kotizacija: 380 € predavanja in delo s pacienti 120 € predavanja Informacije in prijave: www.ukc-mb.si – Strokovna srečanja Slavica Keršič, posl. sek. Univerzitetni klinični center Maribor Ljubljanska ulica 5 2000 Maribor Tel: +386 2 321 2940 GSM: +386 51 420 741 Fax: +386 2 321 28 26 Email: slavica.kersic@ ukc-mb.si Univerzitetni klinični center Maribor, Klinika za ginekologijo in perinatologijo in Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Katedra za ginekologijo in porodništvo Strokovno srečanje s praktičnimi učnimi delavnicami 5. Mariborska šola praktične ultrazvočne diagnostike v ginekologiji in perinatologiji Pon. 26.– pet. 29. september 2016, Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Predavalnica P17, UKC Maribor, Ambulante za UZ diagnostiko za zdravnike specializante ginekologije in porodništva, specializante in specialiste družinske medicine, specializante in specialiste urgentne medicine, zdravnike pripravnike Organizacijski odbor red. prof. dr. Iztok Takač, dr. med., svetnik, predsednik izr. prof. dr. Darja Arko, dr. med., podpredsednica asist. dr. Milena Treiber, dr. med. doc. dr. Vilma Kovač, dr. med. Marija Rebolj Stare, dr. med. asist. Lucija Kuder, dr. med. asist. dr. Jure Knez, dr. med. Vesna Krajnc, univ. dipl. ekon. Romana Grajner, univ. dipl. ekon. Slavica Keršič, PS Andreja Šlag, PS Suzana Knuplež, PS Strokovni odbor doc. dr. Vida Gavrić Lovrec, dr. med., predsednica red. prof. dr. Igor But, dr. med., svetnik, podpredsednik izr. prof. dr. Milan Reljič, dr. med. doc. dr. Faris Mujezinović, dr. med. doc. dr. Maja Pakiž, dr. med. prim. Andreja Tekauc Golob, dr. med., IBCLC doc. dr. Miljenko Križmarić, univ. dipl. inž. el. Andraž Dovnik, dr. med. Nejc Kozar, dr. med. Sarah Dobnik, dr. med. Lara Lukman, dr. med. Število udeležencev: Predavanja: do 60 Predavanja in delo s pacienti: do 30 Zdravniška zbornica Slovenije podeljuje udeležencem 20 kreditnih točk. Kotizacija: 380,00 EUR (z vključenim DDV)–Kotizacija vključuje predavanje in delo s pacienti (učna delavnica), pogostitve med odmori 120,00 EUR (z vključenim DDV) – Kotizacija vključuje predavanja in pogostitve med odmori Prijave: www.ukc-mb.si – Strokovna srečanja Dodatne informacije: Slavica Keršič, posl. sek. Univerzitetni klinični center Maribor Ljubljanska ulica 5 2000 Maribor Tel: +386 2 321 2940 GSM: +386 51 420 741 Fax: +386 2 321 28 26 Email: slavica.kersic@ukc-mb.si D-101 Program D-102 Zdrav Vestn | april 2016 | Letnik 85 D-103 Kaj: srečanje Kdaj: 7. oktober 2016 Začetek: 9:00 Kje: Domus Medica, Ljubljna Število slušateljev: je omejeno Kotizacija: 50 € Informacije in prijave: Tel.: 01 563-41-50/ faks: 01 563-4155 E-naslov:info@truden­truden.si Združenje Fundacija »Doc.dr. Josip Cholewa« Gospa Barbara žnidaršič Dunajska 106 1000 Ljubljana Fondacija dr. J. Cholewa v sodelovanju z Medicinsko fakulteto Ljubljana, Medicinsko fakulteto Maribor, Univerzitetnim kliničnim centrom Ljubljana, Univerzitetnim kliničnim centrom Maribor in Onkološkim inštitutom Ljublana Diagnostika in zdravljenje zgodnjega raka 7. oktobra 2016, Domus Medica, Dunajska 162, Ljubljana. Spoštovana kolegica, spoštovani kolega, od 1950 leta se je število novo nastalih rakov pri moških povečalo za 6 krat in pri ženskah za 4 krat. Kljub večanju incidence se v zadnjih letih umrljivost zaradi raka zmanjšuje predvsem zaradi zgodnjega odkriva­nja in uspešnejšega zdravljenja. Ob 25. obletnici delovanja Fundacije smo v sodelovanju z zdravniki iz obeh medicinskih fakultet, obeh univerzitetnih kliničnih centrov in iz Onkološkega inštituta v Ljubljani pripravili simpozij o diagnostiki in zgodnjem zdravljenju najpogostejših oblik raka v Sloveniji. Udeležence simpozija želimo seznaniti s sodobnimi algoritmi diagnostike na vseh treh zdravstvenih nivo­jih, načinih zgodnjega zdravljenja in sledenja tovrstnih bolnikov. Prof.dr.Borut Štabuc,dr.med. Predsednik Fundacije Strokovno-organizacijski odbor: Borut Štabuc, Predrag Milenković (predsednika) Igor Bartenjev, Nina Gale, Irena Hočevar Boltežar, Viljem Kovač, Rado Janša, Stojan Potrč Marjeta Terčelj, Jožica Maučec Zakotnik, Janez Žgajnar Sekretariat Zvonka Truden, Mira Klemenčič, Melita Šušmelj Združenje Fundacija »Doc.dr. Josip Cholewa« Dunajska 106,1000 Ljubljana Davčna številka: 10685944 TRR: SI56 0203 3001 7879 431 Tel.: 01 563–41–50 Faks: 01 563–4155 E-naslov:info@truden-truden.si Program D-104 Zdrav Vestn | april 2016 | Letnik 85 Informacije Tel.: 01 563-41-50/ faks: 01 563-4155 E-naslov:info@truden-truden.si Združenje Fundacija »Doc.dr. Josip Cholewa« Gospa Barbara Žnidaršič Dunajska 106 1000 Ljubljana Prijave Prijava je možna s priloženo prijavnico ali na elektronski naslov : info@truden-truden.si ali po telefonu 01 563–41–50 Število udeležencev je omejeno. Vrstni red prijavljenih bo oblikovan po zaporedju prijav. Kotizacija Kotizacija je 50 EUR in vključuje udeležbo na predavanjih, zbornik predavanj, kosilo in prigrizke v odmo­rih ter parkiranje v garaži Domus Medicus. Kotizacijo nakazati na naslov: Združenje Fundacija »Doc.dr. J.Cholewa« Dunajska 106, 1000 Ljubljana Davčna številka: 10685944 TRR: SI56 0203 3001 7879 431 Kreditne točke Prošnja za doldelitev kreditnih točk je bila poslana na Zdravniško zbornico Slovenije. Med potekom simpozija bodo v spremljajočih prostorih predstavljena nekatera zdravila in drugi medicin­ski pripomočki. O fundaciji Fundacija »Docent dr. J Cholewa« je neprofitno, neinstitucionalno in nestrankarsko združenje posamezni­kov, ustanov in organizacij, ki želijo materialno spodbujati in poglabljati raziskovalno in izobraževalno dejavnost v onkologiji. D-105 Kaj: mednarodni simpozij Kdaj: 14. oktober 2016 Začetek: 9:00 Kje: Radisson Blu Plaza Hotel, Ljubljana Kotizacija: 200 € Informacije in prijave: Simona Oblak, Klinični oddelek za neonatolgijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva ulica 20, 1525 Ljubljana, Slovenija, T: +386 1 522 93 48, +386 1 5229274; F: +386 1 522 40 35. Email: simona. oblak@kclj.si Klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva ulica 20, 1000 Ljubljana, Slovenija, Društvo za pomoč bolnim novorojenčkom – Prvi koraki, Parmova ulica 14, 1000 Ljubljana, Slovenija Mednarodni simpozij Petek, 14. oktober in sobota, 15. oktober 2016, Radisson Blu Plaza Hotel, Ljubljana, Slovenija Cilj simpozija je aktivna izmenjava izkušenj o diagnostiki in terapevtskih postopkih pri novorojenčkih s kardiocirkulatornimi motnjami, motnjami v delovanju ledvic ter ravnovesju tekočin in elektrolitov med strokovnjaki različnih profilov, kot so: neonatologi, pediatrični kardiologi, nefrologi in drugi. Organiza­torji so ob domačih strokovnjakih povabili dr. Richarda A. Polina, uglednega profesorja iz Columbia Uni­versity College of Physicians and Surgeons in Direktorja Neonatalnega oddelka bolnišnice Morgan Stanley Children’s Hospital New York – Presbyterian. Profesor Polin je eden vodilnih strokovnjakov s področja neonatologije, avtor učbenikov in številnih raziskovalnih prispevkov. Organizacijski odbor Darja Paro Panjan, Petja Fister, Gregor Nosan, Aneta Soltirovska Šalamon, Jana Lozar Krivec, Manca Velkavrh, Domen Robek Kraj simpozija Radisson Blu Plaza Hotel Ljubljana, Bratislavska cesta 8, Ljubljana, Slovenija Uradni jezik Angleščina – Slovenščina Kotizacija Kotizacijo 200,00 €; (DDV je vračunan v ceno) prosimo nakažite na TR Univerzitetni Klinični Center št.: 0110 0603 0277 894, sklic na št.: 00 2993038–4413999. V namenu nakazila prosimo navedite »Neonatal­na  hemodinamika 2016, Ime in Priimek udeleženca«.Upokojenci in študenti imajo prost vstop. Prijava in dodatne informacije Prijavnica Izpolnjeno prijavnico prosimo pošljite po pošti, elektronski pošti ali faksu na naslov: Simona Oblak, Klinični oddelek za neonatolgijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljublja­na, Bohoričeva ulica 20, 1525 Ljubljana, Slovenija, T: +386 1 522 93 48, +386 1 5229274; F: +386 1 522 40 35. Email: simona.oblak@kclj.si Račun za kotizacijo Vam bomo izstavili po prejemu izpolnjene prijavnice. Dokazilo o plačani kotizaciji bo veljalo kot vstopnica za simpozij. Možnost plačila kotizacije bo tudi na kraju dogodka. V kotizacijo je vključena pravica do udeležbe na vseh predavanjih in razpravah, gradivo s povzetki predavanj, prigrizek, kava in pijača med odmori. Prijave zbiramo do 1. oktobra 2016. Licenčne točke Vloga za pridobitev licenčnih točk je v postopku pri Zdravniški zbornici Slovenije. Priporočamo, da si pravočasno rezervirate nočitev v Radisson Blu Plaza Hotel Ljubljana, Bratislavska cesta 8, Ljubljana, Slovenija. T: +38612430000. email: info.ljubljana@radissonblu.com D-106 Zdrav Vestn | april 2016 | Letnik 85 Program D-107 Kaj: simpozij Kdaj: 18. november 2016 Začetek: 8:30 Kje: Univerzitetna klinika Golnik Informacije in prijave: www.domusmedica.si www.kile.si www.hernia.si info@kile.si D-108 Zdrav Vestn | april 2016 | Letnik 85 VII. Slovenski simpozij in delavnica o kilah z mednarodno udeležbo Okvirni program D-109 Kaj: strokovni simpozij Kdaj: 7. oktober 2016 Začetek: 10:00 Kje: Ljubljana, Cankarjev dom, konferenčna dvorana M3 Število slušateljev: do 120 Kotizacija: 0 € Informacije in prijave: Barbara Uštar barbara.ustar@slovenija­transplant.si t: 01 300 68 60 f: 01 300 68 66 Zavod RS za presaditev organov in tkiv Slovenija-transplant Strokovni simpozij v okviru EDD 2016 Kako preseči pomanjkanje organov za zdravljenje s presaditvijo 7. oktober 2016, Ljubljana, Cankarjev dom, konferenčna dvorana M3 Osnutek programa Osnovni podatki o srečanju Datum strokovnega srečanja: 7 oktober 2016 Začetek (ura): 10:00 Kraj: Ljubljana, Cankarjev dom, konferenčna dvorana M3 Število udeležencev: do 120 Komu je namenjen: vsem zdravnikom in ostalim zdravstvenim delavcem Ime organizatorja strokovnega srečanja: Zavod RS za presaditev organov in tkiv Slovenija-transplant, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana Strokovni vodja: Ženja Tomažinčič, dr. med., DESA Kontaktna oseba: Barbara Uštar Naslov za pošiljanje prijav in informacije: barbara.ustar@slovenija-transplant.si Telefonska številka: 01 300 68 60 Faks: 01 300 68 66 Kotizacija Višina kotizacije: 0 EUR D-110 Zdrav Vestn | april 2016 | Letnik 85